Zdravila z ginkom (Ginkgo biloba)
Zdravila z ginkom (Ginkgo biloba)
Samo Kreft
POVZETEK: Ginko je priljubljeno parkovno drevo z znaœilno pahljaœasto oblikovanimi listi. Ginko pa je tudi ena izmed zdravilnih rastlin, o kateri obstaja najveœ kliniœnih raziskav. Uporablja se za dve skupini indikacij: za indikacije, ki se nanaøajo na delovanje moæganov (miselna sposobnost, spomin, okrevanje po prestani kapi), in za indikacije, povezane s prekrvitvijo nog (periferna arterijska okluzivna bolezen in obœasno øepanje - claudicatio intermittens). V preteklosti se je uporabljal skoraj izkljuœno pri starejøih ljudeh, danes pa vse bolj odkrivajo njegovo terapevtsko uporabnost tudi pri mlajøih ljudeh
Botaniœni opis in zgodovina
Za ginko pravimo, da je æivi fosil. Pred dvesto milijoni let, torej precej pred dobo dinozavrov, je na Zemlji uspevalo veœ vrst ginka ter njihovih bliænjih in malo manj bliænjih sorodnikov. O tej pestrosti nam danes priœajo le øe fosilizirani ostanki, dvokrpi ginko (Ginkgo biloba) pa je edina vrsta, ki je preæivela do danes. Ginko torej nima bliænjih sorodnikov. Je edini predstavnik svojega rodu, svoje druæine in svojega razreda. Spada med golosemenke, po sorodu so mu øe najbliæje iglavci in efedra.
Morda je k nazivu æivi fosil pripomoglo tudi dejstvo, da posamezno drevo lahko doseæe starost prek tisoœ let. Domovina ginka je Kitajska. V naravi je skoraj izumrl, zaradi njegove estetske in zdravilne vrednosti pa ga veliko gojijo v samostanskih in drugih vrtovih in parkih. V tradicionalni kitajski medicini uporabljajo liste ginka za zdravljenje astme in ozeblin, uporabljajo pa tudi ginkova semena. Kitajci imenujejo ginko Ya Chio, kar pomeni drevo z raœjimi nogami - njegovi pa-
Slika 1: List in nepravi plod ginka. Figure 1: Leaf and arilus of ginkgo.
hljaœasti listi namreœ spominjajo na raœjo plavut (slika 1). Latinsko (Ginkgo) in slovensko rodovno ime (ginko) pa izhajata iz japonøœine, kjer ga zaradi oblike in barve plodov imenujejo srebrna marelica -ginkyo (1). Vrstno ime (biloba, tj. dvokrpi) je dobil zato, ker so pahljaœasti listi preklani na dva dela.
V evropske parke je ginko priøel æe v 17. stoletju, za zdravljenje pa smo ga Evropejci zaœeli uporabljati øele pred pribliæno petdesetimi leti.
Kaj vsebuje ginko
Najpomembnejøe sestavine ginka so flavonoidi in terpeni. V njegovih listih so naøli okoli 40 vrst flavonoidov; najznaœilnejøe so dimerne oblike, ki so po tej rastlini dobile tudi ime, npr. bilobetin in ginkgetin
Med terpeni najdemo v ginku diterpene (ginkolid A, ginkolid B, ginkol-id C) in seskviterpene (bilabolid).
V  listih ginka je le 0,1 do 0,9 % terpenov. Za zdravljenje se uporablja obogatene standardizirane izvleœke, v katerih je 6 % terpenov in 24 % flavonoidov. S takønimi izvleœki je bila narejena veœina kliniœnih raziskav.
Med sestavinami ginkovih listov velja omeniti øe ginkolne kisline, ki lahko povzroœajo alergije. Pri proizvodnji rastlinskih zdravilnih pripravkov te kisline odstranijo, tako da je njihova vsebnost manj kot 5 ppm (2). Na ameriøkem træiøœu, kjer pripravke z ginkom, tako kot veœino pripravkov iz zdravilnih rastlin, træijo kot prehranska dopolnila, veœina pripravkov vsebuje veœ kot 500 ppm ginkolnih kislin, ena tretjina pripravkov pa celo veœ kot 25.000 ppm (3).
Poleg teh je v ginkovih listih øe vrsta drugih neznaœilnih snovi, ki jih najdemo tudi v drugem rastlinskem materialu: fitosteroli (sitosterol, stigmasterol), fenolne kisline (øikimna kislina, vanilinska kislina, p-kumarna kislina), sladkorji, polisaharidi, beljakovine ...
Kakovostna zdravila z ginkom, ki so na voljo na evropskem træiøœu vsebujejo obogaten standardiziran suhi izvleœek listov ginka enega izmed dveh proizvajalcev (Egb 761 - Schwabe, Nemœija, in LI 1370 -Lichter Pharma, Nemœija). S takønimi zdravili so bile opravljene tudi praktiœno vse kliniœne raziskave.
izr. prof. dr. Samo Kreft, mag. farm., Univerza v Ljubljani, Fakulteta za farmacijo, Aøkerœeva 7, 1000 Ljubljana
farm vestn 2006; 57 219
Pregledni œlanki - Review Articles
Slika 2: Najpomembnejøe sestavine izvleœka iz ginka. Fig. 2: The main components of ginkgo extract
Mehanizem delovanja
Mehanizem delovanja uœinkovin iz ginka na celiœnem oziroma molekulskem nivoju øe ni poznan, biokemijske in farmakoloøke raziskave pa kaæejo na naslednje uœinke (2):
•    zmanjøevanje starostnega upadanja muskarinskih holinergiœnih receptorjev in poveœevanje prevzema holina v hipotalamusu
•    prepreœevanje ishemije in poveœevanje pretoka krvi skozi moæ-gane (prek dilatacije æil in inhibicije trombocitov (4);
•    regeneracija   nevronov   pri   nekaterih   modelnih   poøkodbah moæganov pri æivalih
•    antioksidativna aktivnosti in lovljenje radikalov.
Terapevtska uœinkovitost
Zdravila z izvleœkom ginkovih listov uporabljamo za vrsto razliœnih indikacij, pri vseh pa je mehanizem delovanja povezan s funkcijo æil. Predvsem naj bi ølo za dilatacijo æil, zmanjøanje viskoznosti krvi, vpliv na nevrotransmiterje in lovljenje kisikovih radikalov.
Najpomembnejøi indikaciji sta pojemanje spomina in koncentracije (tudi pri mladih), naslednje so vrtoglavica in tinitus, motnje v prekrvitvi okonœin, pa tudi drugi znaki motenj v prekrvitvi in delovanju moæganov, npr. nerazpoloæenje, obœutek strahu, glavobol in motnje spanja.
Pojemanje spomina in miselnih
Metaanaliza triintridesetih s placebom kontroliranih slepih rando-miziranih kliniœnih raziskav je pokazala (5), da rezultati niso povsem
konsistentni in ne omogoœajo dokonœnega sklepa, kaæejo pa na obetavne uœinke. Kadar so pri raziskavah merili uœinek ginka s pomoœjo zdravnikove ocene po lestvici CGI (clinical global improvement), ki so jo dihotomizirali na dva izida, tj. (1) izboljøanje in (2) ni izboljøanja oz. poslabøanje, je bilo razmerje obetov (odds ratio) za izboljøanje stanja pri uporabi ginka kar 15 (p = 0,0001) za 12-tedensko terapijo oz. 2 (p = 0,02) za 24-tedensko terapijo. Izboljøanje miselnih sposobnosti (kot numeriœna spremenljivka) pri terapiji z ginkom je bilo v primerjavi s placebom statistiœno znaœilno veœje samo v raziskavah, v katerih je terapija trajala veœ kot 12 tednov.
Tinitus
Tinitus je obœutek zvenenja oz. piskanja v glavi ali v uøesih. Zarad narave te teæave je uœinek placeba zelo izrazit, terapevtski uœinek pa teæko merljiv. Opravljenih je bilo 12 kliniœnih raziskav vpliva ginka na tinitus, vendar so jih zaradi metodoloøkih nepravilnosti 10 izkljuœili iz metaanalize (6). Preostali dve raziskavi (7; 8) pa nista pokazali sig-nifikantne uœinkovitosti ginka pri odpravljanju tinitusa. Po opravljen metaanalizi je bila narejena øe ena kliniœna raziskava (9), ki je pokazala, da terapija z ginkom æe po 4 tednih zmanjøa obœutek zvenenja za 6 dB (pri placebu za 0 dB). Uœinek se s œasom zmanjøuje, tako da se zvenenja po 8 tednih zmanjøa le za 3 dB (pri placebu 1,3 dB). Uœinki niso veliki, so pa statistiœno znaœilni. Terapija z ginkom ne izboljøa sluha.
Akutna ishemiœna moæganska
Opravljenih je bilo 14 kliniœnih raziskav o vplivu izvleœka ginka na okrevanje po prestali akutni ishemiœni moæganski kapi. Pri øtirih so izvleœek ginka dajali intravensko, pri preostalih pa peroralno. Kljub metodoloøkim pomanjkljivostim teh raziskav je bila opravljena metaanaliza, ki je pokazala, da so obeti za izboljøanje pri terapiji z ginkom kar 2,66-krat veœji kot pri placebu (interval zaupanja 1,79 do 3,94) (10).
Periferna arterijska okluzivna bolezen (PAOB) je bolezen arterij, ki se pri bolnikih pogosto pojavlja v kombinaciji z boleznimi ven (varicami oz. krœnimi æilami), øe posebno pogosto pri sladkornih bolnikih (11). Eden prvih znakov te bolezni, ki se lahko konœa s smrtjo, je obœasno øepanje (claudicatio intermittens) (12). Opravljenih je bilo 11 rando-miziranih dvojno slepih in s placebom kontroliranih raziskav o vplivu izvleœka ginka na PAOB (13). Pri vseh devetih raziskavah, pri katerih so terapevtski uœinek merili z objektivno meritvijo razdalje, ki jo zmore prehoditi bolnik, je bilo izboljøanje veœje pri skupini, ki je jemala izvleœek ginka. Pri sedmih raziskavah je bila razlika statistiœno sig-nifikantna. Kliniœni pomen tega uœinka pa ni bil zelo velik, saj je bilo razmerje obetov pri vseh raziskavah manjøe od 2 (povpreœje 1,23). Meritve na ergometru s hitrostjo 3 km/h in z naklonom 12 % so pokazale, da je bila pri bolnikih, ki so jemali izvleœek ginka, prehojena razdalja za 34 m daljøa v primerjavi s placebo skupino (interval zau-
220 farm vestn 2006; 57
Zdravila z ginkom (Ginkgo biloba)
panja 26 do 43 m) (12). Povpreœna razdalja, ki so jo bolniki prehodili pred terapijo, je bila okoli 100 m in se pri placebo skupini ni spremenila.
Starostna degeneracija makule
Starostna degeneracija makule je oœesno obolenje, ki lahko hitro povzroœi izgubo vida.
Je najpogostejøi vzrok slepote pri starejøih ljudeh v zahodnem svetu
Opravljeni sta bili dve kliniœni raziskavi o vplivu izvleœka ginka na starostno degeneracijo makule (14). V prvo (15) je bilo vkljuœenih samo 20 bolnikov (10 placebo, 10 ginko), zanesljivost vida pa se je pri tistih, ki so jemali ginko, statistiœno znaœilno bolj izboljøala (razmerje obetov 36; p = 0,007). V drugi raziskavi (16), ki je bila veœja (n = 99) pa uœinek ni bil statistiœno znaœilen (p = 0,08), pokazal pa se je pomemben trend
deja, da z zdravili ne bi le zdravili oz. prepreœevali bolezni, ampak bi z njimi tudi izboljøevali sposobnosti zdravih ljudi, je zelo privlaœna. V øportu je poveœevanje fiziœnih sposobnosti z dopingom strogo prepovedano iz zdravstvenih in tudi etiœnih razlogov.
Uporaba ginka za izboljøevanje miselne funkcije je æe nekaj œasa aktualna, vendar raziskave øe niso dale jasnega odgovora (2) metaanaliza pa je øele v pripravi (4). Spodbudni so rezultati raziskave, ki je bila objavljena leta 2005 (17). V dvojno slepi raziskavi, kontrolirani s placebom, so na 52 prostovoljcih ugotavljali vpliv enkratnega odmerka (120 mg suhega izvleœka), na 40 prostovoljcih pa vpliv 6-tedenske terapije (120 mg suhega izvleœka na dan). V raziskavi akutne uporabe so bili testi miselne sposobnosti opravljeni øtiri ure po vzetem odmerku zdravila, v raziskave kroniœne uporabe pa po øestih tednih. Miselno sposobnost so testirali z naborom razliœnih standardiziranih in validiranih nalog, ki so jih prostovoljci reøevali 75 minut. S testom so med drugim merili pozornost, epizodni in delovni spomin (grafiœni in besedni), prilagodljivost in sposobnost naœrtovanja. Prostovoljci so sami ocenili tudi svoje razpoloæenje. Rezultati so pokazali, da akutni odmerek izvleœka ginka statistiœno znaœilno izboljøa reøevanje nalog pozornosti in prepoznavanja vzorcev, ne izboljøa pa sposobnosti reøevanja drugih tipov nalog. Kroniœna uporaba ginka ni vplivala na nobenega izmed testov.
Uporaba ginka v Evropi in po svetu
Zdravila z ginkom so v Nemœiji med petimi najbolj predpisovanimi zdravili (5). V ZDA so pripravki z ginkom (ki po tamkajønji zakonodaji niso zdravila, ampak prehranska dopolnila) na drugem mestu, takoj za pripravki z ameriøkim slamnikom (tabela 1) (18). Zanimiv je podatek iz turøke raziskave, ki so jo izvedli na populaciji øtudentov. Kljub temu da je ølo za mlade ljudi, se je ginko po pogostosti uporabe uvrstil na tretje mesto (za ameriøki slamnik in ginseng); gl. tabelo 2 (19)
Tabela 1: Deleæ ljudi, ki so pripravke iz zdravilnih rastlin uporabljali v zadnjih 12 mesecih (18).
	Æenske			Moøki			Skupaj
	20–44	45-64	65	20–44	45-64	65	
katerakoli rastlina	34,8	36,5	24,2	25,3	24,7	22,0	29,3
ameriøki slamnik	21,6	17,2	7,7	14,9	8,8	4,3	14,7
ginko	9,0	15,4	14,2	8,4	10,7	11,1	10,9
øentjan-æevka	6,0	6,9	2,7	2,9	3,4	1,9	4,4
kava-kava	2,2	2,1	0,6	1,5	1,2	0,7	1,6
palmeto	(samo moøki)			1,9	6,6	8,6	
druge rastline	5,2	6,6	4,5	3,6	3,3	3,2	4,6
Tabela 2: Deleæ øtudentov, ki so jemali pripravke iz posamezne zdravilne rastline (19).							
ameriøki slamnik
ginseng
ginko
œesen
zeleni œaj
øentjanæevka
ingver
aloja
lan
divji kostanj
baldrijan
korenina repinca
hidrastis
brusnica
gvarana
kamilica
kava-kava
Dong Quai (vrsta angelike)
38,6
36,4
32,8
20,8
19,8
16,5
15,2
8,7
6,8
6,2
5,2
4,9
3,9
3,6
2,9
2,6
2,3
1,3
Uporaba ginka v Sloveniji
Slovenski trg ginka je po obsegu prodaje majhen in se øe razvija. Ginko se pri nas uporablja predvsem pri starostnem pojemanju spomina. Sledimo sodobnim trendom v svetu, saj imamo na træiøœu poleg zdravila s 40 mg izvleœka zadnje leto na voljo tudi zdravilo z veœjim odmerkom (80 mg) za poveœanje koncentracije in spomina pri mlajøi aktivni populaciji.
Literatura
1.   Bilia AR  Ginkgo  biloba  L.  Workshop  report,     Fitoterapia 73 2002.276-279.
2.  Barnes J: Cognitive deficiency and dementia, The Pharmaceutical Journal, 2002; 269: 160-162.
farm vestn 2006; 57 221
Pregledni œlanki - Review Articles
3.  Kressmann S, Muller WE, Blume HH. Pharmaceutical quality of different Ginkgo biloba brands. J Pharm Pharmacol. 2002 May;54(5):661-9.
4.  Lee H, Birks J. Ginkgo biloba for cognitive improvement in healthy
individuals.   (Protocol)   The  Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004, Issue 1
5.  Birks J, Grimley Evans J. Ginkgo Biloba for cognitive impairment and dementia. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002.
6.   Hilton  M,  Stuart  E.  Ginkgo  biloba for tinnitus.   The Cochrane Database   of  Systematic   Reviews   2004,   Issue   2.   Art.No. CD003852.
7.  Drew S, Davies E. Effectiveness of Ginkgo biloba in treating tinnitus. British Medical Journal 2001;322:1-6.
8.  Morgenstern C, Biermann E. Long term therapy of tinnitus with Gingko biloba extract EGb 761 [Tinnitus-Langzeittherapie mit Ginkgo-spezialextrakt EGb 761]. Fortschritte der medizin 1997;115 (29):57-8.
9.  Morgenstern C, Biermann E. The efficacy of Ginkgo special extract
EGb 761 in patients with tinnitus. Int J Clin Pharmacol Ther. 2002 May;40(5):188-97.
10.  Zeng X, Liu M, Yang Y, Li Y, Asplund K. Ginkgo biloba for acute ischaemic stroke. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4.
11.  Mlaœak B, Rotar-Pavliœ D, Ivka B, Krajaœiœ B. Periferna arterijska okluzivna bolezen in krœne æile pri diabetikih, Zdrav. Vestn. 2004; 73: 885-7.
12.  Pittler MH, Ernst E. Ginkgo biloba extract for the treatment of intermittent claudication: a meta-analysis of randomized trials. Am J Med. 2000 Mar;108(4):276-81
13.  Horsch S, Walther C. Ginkgo biloba special extract EGb 761 in the treatment of peripheral arterial occlusive disease (PAOD)—a review based on randomized, controlled studies. Int J Clin Pharmacol Ther. 2004 Feb;42(2):63-72.
14.  Evans JR. Ginkgo biloba extract for age-related macular degeneration. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD001775.
15.   Lebuisson DA, Leroy L, Rigal G. [Traitement des degeneres-cences \maculaires seniles” par l’extrait deGinkgo biloba: etude preliminaire a double insu face au placebo]. La Press Medicale 1986;15:1556-58.
16.  Fies P, Dienel A. Ginkgo extract in impaired vision - treatment of visual impairment due to senile dry macular degeneration with the special extract EGb 761. Wiener Medizinische Wochenschrift 2002; 152:423-6.
17.  Elsabagh S, Hartley DE, Ali O, Williamson EM, File SE. Differential cognitive effects of Ginkgo biloba after acute and chronic treatment in healthy young volunteers. Psychopharmacology (Berl). 2005 May;179(2):437-46.
18.  Schaffer DM, Gordon NP, Jensen CD, Avins AL: Nonvitamin, non-mineral supplement use over a 12-month period by adult members of a large health maintenance organization. J Am Diet Assoc. 2003 Nov;103(11):1500-5.
19.  Ayranci U, Son N, Son O.: Prevalence of nonvitamin, nonmineral supplement usage among students in a Turkish university.BMC Public Health. 2005 May 16;5(1):47.
farm vestn 2006; 57