810 ZDRAV VESTN 2005; 74 Obseg znanja in storitve, katere bi želel opravljati, bi morali uskladiti v okviru specializacije iz družinske medicine (vsaj eno leto). Podiplomski tečaji ne morejo zadostiti tem pogo- jem. Družinski zdravnik z licenco za obravnavo žensk, otrok in mla- dostnikov bi moral ob svojem delu imeti dogovorjen obseg dela z najbližje geografsko ležečim specialistom ginekologom, pediatrom in specialistom šolske medicine. Preventivni programi in projekti, kot so CINDI in drugi, ki jih izvaja nacionalna zdravstvena politika, se morajo ustrezno vključiti tudi v področje pediatrije in šolske medicine in ne zgolj in izključno za odraslo populacijo. Vzpodbujati, posodabljati in krepiti je potrebno stroke na pri- marni ravni zdravstvenega sistema enakopravno in enakovre- dno. Nedopustno je že v zasnovi reforme protežirati eno stro- ko in zanemarjati ali celo ukinjati druge, ki so neposredno odgovorne za izvajanje zdravstvenega varstva žensk, otrok in mladostnikov. Od stanovskih organizacij, predvsem od Zdravniške zborni- ce Slovenije in Slovenskega zdravniškega društva, pričakuje- mo, da bo enakovredno in enakopravno zastopala vse stroke na primarni zdravstveni ravni, kot so socialna pediatrija, šol- ska medicina , dispanzerska ginekologija, medicina dela, pe- dopsihiatrija, ortodontija in tako dalje v luči zgodovinskega razvoja strok, njihovih strokovnih podlag in specifičnosti de- la in rezultatov. Od civilne družbe pričakujemo podporo in razumevanje. Kri- tično se naj izrazi o zadovoljstvu in pričakovanjih, o obstoje- čem primarnem zdravstvenem sistemu žensk, otrok in mla- dostnikov. Starši in občani naj bodo seznanjeni z ukrepi in nameni zdravstvene politike v luči reforme, ki jim ukinja ne- posredni dostop do specialistov pediatrov in šolske medici- ne in ženskam neposredno možnost do ginekologa. Nujno v Sloveniji potrebujemo Nacionalni inštitut za zdravje matere in otroka. Naloga Inštituta mora biti spremljanje ka- zalcev (indikatorjev) zdravja otrok in voditi nacionalni infor- macijski sistem za Otrokovo zdravje. Izvajati bi moral razisko- valno dejavnost s področja otrokovega zdravja in določati sku- pne normative in protokole dejavnosti. Socialna in preventivna pediatrija v Sloveniji potrebuje Kate- dro za socialno in preventivno pediatrijo. Nujno potrebuje- mo ustrezen učbenik socialne pediatrije, ki bo zvest strokov- ni posnetek naše dispanzerske in preventivne dejavnosti, uč- ni pripomoček za prihodnje strokovnjake na primarni ravni in temelj strokovne rasti. Naše poslanstvo ni samo ambulantna obravnava zunajbolni- šničnega zdravljenja otrok, ampak je daleč več od tega. Samo z ustreznim strokovnim, informacijskim in organizacijskim raz- vojem bomo kos tudi potrebam, ki jih otroci, mladostniki in mladostniki v današnjem svetu tudi imajo. Viri 1. Jeras J. Začetki pediatrične dispanzerske dejavnosti in šolske medicine na Slovenskem. Med Razgl 1983; Suppl 1: XIV. 2. Neubauer D. Povzetki zasedanja z letne skupščine CESP (Confederation of European Specialists in Pediatrics, Specialist Subsection of UEMS), Amster- dam, maj 2002 in Rhodes, maj 2003. Vsi dokumenti CESP, uporabljeni v tem prispevku, so na voljo pri Združenju za pediatrijo Slovenskega zdravni- škega društva. 3. Truden-Dobrin P, Brcar P. New trends in paediatric primary care organiza- tion National Institute of Public Health, Ljubljana, Slovenia. 14. Congress of the European Society for Ambulatory Pediatrics, Milano 2003. 4. Ostergren M. A strategy for children and adolescent health in the European region. ESSOP 2005. In: Grgurić J, Jovančević M, eds. Child health care durin the period of transition – ESSOP 2005; 2005 Jun 22-25, Šibenik, Croatia. Šibenik: European society for social pediatrics; 2005. 5. Katz M, et al. Primary Care Paediatrics (PCP) in Europe. Demography of Care and Forecast for the Profession. Pediatrics Vol 109 No 5, May 2002. 6. Macfarlan A. A perspective of social and preventive paediatric care in Eu- rope in 2005. In: Grgurić J, Jovančević M, eds. Child health care durin the period of transition – ESSOP 2005; 2005 Jun 22-25, Šibenik, Croatia. Šibenik: European society for social pediatrics; 2005. 7. Köhler L. Indicators for children’s health in Europe. In: Grgurić J, Jovančević M, eds. Child health care durin the period of transition – ESSOP 2005; 2005 Jun 22-25, Šibenik, Croatia. Šibenik: European society for social pediatrics; 2005. 8. Rigby M, Köhler L. European Union Community Health Monitoring Pro- gramme. Child health Indicators of Life and development (CHILD). Report to the European Commission. European Commission Directorate-Generale for Health and Consumer Protection, September 2002. PREDLOG NACIONALNE STRATEGIJE RAZVOJA PRIMARNE PEDIATRIJE V SLOVENIJI* Vesna Plevnik-Vodušek Članek predstavi predlog nacionalne strategije razvoja primar- ne pediatrije v Sloveniji. Nacionalna strategija je predstavlje- na iz štirih vidikov: financiranje, sodelovanje med posame- znimi ravnmi, zagotavljanje kakovosti in vodenje v osnovnem zdravstvu. Izhodišče za dobro dolgoročno strategijo splošne/družinske medicine in primarne pediatrije mora biti konsenz, ki smo ga v Odboru za osnovno zdravstvo pri Zdravniški zbornici Slo- venije dosegli februarja 2004 s sklepom: Zdravniki splošne/ družinske medicine, pediatri in specialisti šolske medicine naj se na primarni ravni v novo opredeljeni mreži razporedijo tako, da bodo lahko ustrezno oskrbeli tiste starostne skupine, za katere so se specializirali. Cilj vsakega zdravstvenega varstva je zagotoviti in vzdrževati zdravje čim večjemu številu prebivalstva glede na razpoložlji- va finančna sredstva, ki jih država ima oziroma jih je priprav- ljena nameniti za zdravstvo. Čim bolj je država socialno usmer- jena, tem več posluha ima za dobrobit vseh svojih državlja- nov, zato toliko več denarja namenja tudi zdravstvu. Koliko ga dejansko lahko nameni, je seveda odvisno od njenega bo- gastva (bruto družbenega proizvoda posamezne države). Za razliko od ostalih evropskih držav so se v Sloveniji zaradi večje zahtevnosti obravnave in dosežkov medicine v osnov- nem zdravstvu splošnim zdravnikom že v 50. letih prejšnjega stoletja pridružili pediatri, specialisti šolske medicine in gine- kologi. To se je zgodilo zahvaljujoč posluhu zdravstvenih po- litikov za argumente stroke, da posebne skupine prebivalstva potrebujejo dodatno zdravstveno varstvo. Pediatri in specialisti šolske medicine v osnovnem zdravstvu v Sloveniji že od samega začetka svojega delovanja otroka ce- lostno obravnavamo v bolezni in zdravju, izvajamo preven- tivno zdravstveno varstvo po aktivni metodi dela in svoje va- rovance obravnavamo v družini, šoli in vrtcu po načelih jav- nega zdravja. Iz tega sledi, da že desetletja tradicionalno delu- jemo kot »družinski zdravniki« za otroke in mladostnike. Zahvaljujoč dobri strokovni obravnavi naših otrok pediatri na svetovni zdravstveni sceni glede trenutno priznanih kazal- cev zdravja že vrsto let dosegamo izvrstne rezultate. Umrljivost dojenčkov na 1000 živorojenih leta 2002. R Slovenija 3,83 Nizozemska 5,13 Velika Britanija 5,2 * Predlog nacionalne strategije primarne pediatrije je maja 2005 v imenu RSK za pediatrijo predstavila njegova predsednica Vesna Plevnik-Vodušek, dr. med., na konferenci »Strategija razvoja primarnega zdravstvenega varstva v Sloveni- ji«. Konferenco je organiziralo Ministrstvo za zdravje v sodelovanju z Evrop- skim uradom Svetovne zdravstvene organizacije, Evropskim observatorijem za spremljanje zdravstvenih sistemov in Katedro za družinsko medicino. 811 Precepljenost otrok leta 2002. R Slovenija 95% Nizozemska 96–97% Velika Britanija 83–91% Kljub za polovico nižjemu bruto družbenemu proizvodu so kazalci zdravja umrljivost dojenčkov (1), umrljivost otrok, mlaj- ših od 5 let (2), in precepljenost otrok (1) v Sloveniji, kjer je zdravstveno varstvo otrok na primarni ravni v rokah pediatra in specialista šolske medicine, boljši ali vsaj primerljivi s tisti- mi v zahodnoevropskih državah, v katerih za zdravstveno var- stvo otrok skrbijo splošni/družinski zdravniki. V nekaterih evropskih državah, kjer za otroke poleg pediatrov skrbijo tudi splošni zdravniki, s prospektivnimi študijami ugo- tavljajo, da pediatri bistveno redkeje napotijo otroka na bol- nišnično zdravljenje kot splošni zdravniki, prav tako jim pred- pišejo znatno manj zdravil (3). V Sloveniji osnovno zdravstveno varstvo kot enakopravni partnerji glede na vsebino dela izvajamo naslednji nosilci timov: splošni/družinski zdravniki (s specializacijo ali brez nje), pediatri, specialisti šolske medicine, ginekologi in zobo- zdravniki. Glede na to, da se je takšen sistem osnovnega zdravstva skozi čas izkazal za dobrega, tako po nudenju kakovostne, pravič- ne, dostopne in učinkovite zdravstvene oskrbe svojih varo- vancev kot tudi glede količine finančnih sredstev, ki jih drža- va porabi za njegovo delovanje, se je z Ustavo uzakonjeni si- stem obdržal vse do danes. Prednost tako organiziranega osnovnega zdravstva, ki smo ga v Sloveniji imeli že desetletja pred ostalimi evropskimi dr- žavami, bi morali izkoristiti, saj je strokovni predpogoj za ka- kovost, učinkovitost in varnost bolnika (4). Dobro izhodišče za daljnjeročno strategijo splošne/družinske medicine je konsenz, ki smo ga člani Osnovnega odbora pri Zdravniški zbornici dosegli leta 2004 s sklepom: Zdravniki splošne/družinske medicine, pediatri in specialisti šolske me- dicine naj se na primarni ravni v novo opredeljeni mreži raz- poredijo tako, da bodo lahko ustrezno oskrbeli tiste starostne skupine, za katere so se specializirali (5). Nacionalna strategija primarne pediatrije je predstavljena iz štirih, za razvoj osnovnega zdravstvenega varstva pomemb- nih vidikov: financiranje, sodelovanje med posameznimi ravn- mi, zagotavljanje kakovosti in organizacija pri upravljanju v osnovnem zdravstvu. Pri vseh strokah v osnovnem zdravstvu je vizija strategije iz vseh štirih vidikov globalno enaka, razli- ka je le vsebina našega dela. Predlogi financiranja v primarni pediatriji Glavna pomanjkljivost trenutnega financiranja v osnovnem zdravstvu je, da izhaja iz količine in ne stimulira kakovosti. Siceršnja delitev na glavarinski kurativni in preventivni del se zdi primerna. Predlog financiranja kurativne dejavnosti Osnova za financiranje naj bo glavarinski sistem, korigiran s starostnimi količniki, ob upoštevanju sprejetih normativov. Vzporedno bo s ciljem financiranja kakovosti potrebno izde- lati in nato vzdrževati klinične smernice za različne bolezni in stanja, ki se obravnavajo v primarni pediatriji. Za diagnostiko, zdravljenje in vodenje posameznih bolezni oziroma stanj bo- do morali biti izdelani protokoli obravnave, ki sodi na pri- marno raven. Temu bo nato sledilo plačilo. Ker gre za daljno- ročni proces, bi do njegove uresničitve bilo smiselno spre- meniti dosedanje financiranje kurative tako, da se glavarini v kurativi doda individualno nagrajevanje »dobre prakse«, ki pa jo je potrebno definirati. Financiranje preventivnega dela Način nagrajevanja preventivnega dela v primarni pediatriji – to je pavšal glede na starostno strukturo – se zaenkrat zdi sprejemljiv. Glede na dejstvo, da ob sedanjem financiranju preventivnih pregledov otrok in mladostnikov ni mogoče opraviti predvidenega obsega pregledov v zato predvidenem (in financiranem) času, je potrebno napraviti korekcijo vre- dnotenja preventivnih pregledov vsaj za 1/3. Potrebno pa bo ovrednotiti skupinsko zdravstvenovzgojno delo za posamezne skupine otrok in mladostnikov. Sodelovanje med različnimi ravnmi otroškega zdravstvenega varstva Načini sodelovanja med primarno in sekundarno zdravstve- no ravnijo, ki jo predlagajo mednarodni strokovnjaki, so pred- vsem telekomunikacija in osebna srečanja med posamezni- mi strokovnjaki primarne in sekundarne ravni ob nastalem zdravstvenem problemu (4). Ob dobro vzpostavljenem financiranju takšen način sodelo- vanja vodi v zdravstveno oskrbo, ki se kroji po meri posame- znega oskrbovanca. Specializant pediatrije se v času kroženja na Pediatrični klini- ki in pediatričnih oddelkih območnih bolnišnic spozna z na- činom dela vseh kliničnih oddelkov ter naveže oseben stik z vsemi njihovimi izvajalci. Preko telefonske in kadar je to potrebno osebne konzultacije s sekundarnimi oziroma terciarnimi pediatri se primarni pe- diatri skupaj dogovarjamo o nujnosti hospitalizacije oziroma ambulantne napotitve na sekundarno raven ter sproti o mo- rebitni možnosti diagnostične in terapevtske obravnave otro- ka na primarni ravni. Prek povratnih informacij lahko kako- vostno vodimo otroka tudi po odpustu iz bolnišnice oziroma po ambulantni obravnavi na sekundarni ravni. Ob takšni komunikaciji se poleg kakovostne obravnave otro- ka na primarni ravni izognemo nepotrebnim hospitalizacijam oziroma ambulantnim napotitvam na sekundarno raven. Po- leg prihranka stresa za otroka takšno kakovostno sodelova- nje med primarno in sekundarno ravnijo tako kratkoročno kot tudi dolgoročno za državno blagajno pomeni velik pri- hranek. Z izdelavo kliničnih smernic ter financiranjem individualne celostne obravnave po meri posameznega oskrbovanca bo komunikacija med primarno in sekundarno ravnijo postala še boljša. Zagotavljanje kakovosti v primarni pediatriji Izhodišče Izhodišče za kakovost v primarni pediatriji je izdelana mreža pediatrov po vsej državi. V ta namen je RSK za pediatrijo leta 2004 izdelal Akcijski plan razvoja pediatrov na primarni ravni in ga jeseni 2004 predstavil Ministrstvu za zdravje (6). Na osnovi podatkov o trenutnem kadrovskem primanjkljaju (predvsem v oddaljenih področjih) in glede na predvidene upokojitve bo morala Zdravniška zbornica Slovenije do leta 2013 razpisati 178 mest za specializante iz pediatrije. Povpreč- na starost primarnega pediatra je namreč trenutno med 50 in 55 let. Izobraževanje Na področju izobraževanja bo potrebno narediti naslednje: – postaviti mentorje učnih baz; – izobraževati študente in specializante; – uvajati učne delavnice za stalno podiplomsko izobraževa- nje specialistov; pomembna področja so klinična znanja iz posameznih področij; izdelava smernic; dodatna znanja, ki jih potrebuje pediater na primarni ravni, kakor na primer 142. SKUPŠČINA SZD 812 ZDRAV VESTN 2005; 74 komunikacijske veščine, psihosocialni razvoj otroka in jav- no zdravje. Spremljanje izvajanja kakovosti Za spremljanje izvajanja kakovosti bo potrebno: – imenovati zdravnike koordinatorje za kontrolo izvedbe pre- ventivnih programov in kurative po projektnem sistemu; – imenovati mentorje za stalno osebno izobraževanje. Raziskovanje Primarna pediatrija – tako kot vse stroke v osnovnem zdrav- stvu – nudi širok spekter možnosti številnih raziskav. Osredo- točili se bomo na: – raziskave zdravstvenega stanja po regijah in drugih značil- nostih; – raziskave vzrokov napotitev; – izdelava kazalcev kakovosti; – raziskave potreb uporabnikov. Informacijska podpora Ustrezna informacijska podpora za spremljanje zdravja zdrav- stvenega varstva otrok in mladostnikov ter za spremljanje iz- vajanja preventivnih programov bo na osnovi dobljenih po- datkov bistveno prispevala k dvigovanju kakovosti dela pri- marnih pediatrov. Organizacija in upravljanje v primarni pediatriji Primarni pediatri v R Sloveniji kot izbrani zdravniki v javni zdravstveni mreži delujemo kot državni uslužbenci ali kot kon- cesionarji znotraj zdravstvenih domov, zdravstvenih postaj in v zasebnih ordinacijah. Oboji otroka obravnavamo po tako imenovani »dispanzerski metodi dela«. Ena njenih značilnosti je celostna obravnava z neločljivo kurativno in preventivno dejavnostjo. Takšna or- ganizacija se je skozi čas izkazala kot strokovno kakovostna, učinkovita in finančno najsprejemljivejša. Ena od zahtev celostne obravnave otroka je tudi zagotavlja- nje 24-urnega zdravstvenega varstva. RSK za pediatrijo v so- delovanju z ministrom za zdravje, ZZZS in IVZ pripravlja pro- jekt dežurnih centrov za otroke in mladino (DCOM) za vso Slovenijo, ki bodo postavljeni ob bolnišnicah, s čimer bo – ob neposrednem sodelovanju primarne in sekundarne ravni – omogočena najbolj kakovostna zdravstvena oskrba naših otrok (7). Takšen način organizacije dela priporočajo tudi tu- ji strokovnjaki (4). Namen DCOM je izboljšati kakovost, organizacijo in dosto- pnost (kadrovsko, časovno, krajevno, finančno) zdravstvene- ga varstva otrok in mladostnikov na primarni ravni. Cilj DCOM je zagotoviti 24-urno zdravstveno varstvo otrok in mladostnikov s specialisti pediatri ob prvem stiku in ohraniti dostopnost specialistične dejavnosti na sekundarni ravni gle- de na potrebe obolevnosti otrok in mladostnikov z možnost- jo dnevne bolnišnične obravnave. Za dobro organizacijo stroke je potrebna tako navpična kot vodoravna povezava med posameznimi segmenti. Navpična povezava med pediatri primarne, sekundarne in terciarne rav- ni je dobra tako strokovno kot organizacijsko. Vodoravna povezava poteka prek stalnih strokovnih skupin za predšolske otroke, šolarje in neonatologijo, ki jih je imeno- val RSK za pediatrijo. Ta telesa skrbijo za zdravje mladih iz organizacijskega, svetovalnega, izobraževalnega in strokov- no doktrinarnega zornega kota. Aprila 2005 je bila v okviru Združenja za pediatrijo ustanovljena Sekcija za ambulantno pediatrijo, ki bo povezovalno telo z EU združenjem ambu- lantnih pediatrov. Primarna pediatrija nujno potrebuje osrednjo institucijo, ki bo pod pristojnostjo MZ. Namen institucije je omogočiti ko- ordinacijo strokovnega dela, izobraževanja in raziskovanja, njen cilj pa je, da se vzpostavi strokovni nadzor na horizontal- ni ravni in omogoči učinkovito zastopanje interesov primar- ne pediatrije, po strokovni in organizacijski plati pri sodelo- vanju z različnimi sektorji in mednarodnimi institucijami. Na osnovi štirih, zgoraj opisanih vidikov strategije razvoja primarne pediatrije so bile oblikovane njene prednostne na- loge: – uresničitev akcijskega plana razvoja pediatrije na primarni ravni z izdelavo mreže pediatrov po vsej deželi; – realizacija 24-urnega zdravstvenega varstva otrok in mladost- nikov s postavitvijo DCOM; – postavitev centralne institucije za otroka in mladostnika; – računalniška podpora za delo pediatra; – uvajanje učnih delavnic za stalno podiplomsko izobraževa- nje pediatrov; – postavitev mreže mentorjev učnih baz za izobraževanje štu- dentov in specializantov; – imenovanje zdravnikov koordinatorjev za kontrolo izved- be preventivnih programov in kurative po projektnem si- stemu; – imenovanje mentorjev za stalno osebno izobraževanje pe- diatrov. Zaključki Dobrobit naših varovancev mora biti izhodišče strategije zdravstvene politike. Kar zadeva organizacijo primarne pedi- atrije, pediatri kot odvetniki naših otrok pozivamo na zdrav- stveno politiko, naj se izogne odločitvam, v katerih ne bo upo- števana ta osnovna premisa (8). Država mora z zakonskimi akti natančno opredeliti mesto pe- diatra na primarni ravni, v nacionalnem programu pa mora MZ z akcijskim planom in mrežo po vsej državi zagotoviti stro- kovno dostopno in pravično zdravstveno varstvo za otroško populacijo do 19. leta starosti. Strokovno edino sprejemljivo je, da za otroka tako v bolezni kot v zdravju skrbi en zdravnik – pediater. Ko bodo poleg pediatrov in ginekologov tudi zdravniki za obravnavo odrasle populacije v celoti specialisti, bomo na osnovni ravni imeli najkvalitetnejši kader za obravnavo naših varovancev. Slovenski pediatri Ministrstvu za zdravje RS dajemo pobudo, da organizacijsko shemo osnovnega zdravstvenega varstva glede na vrsto strokovnjakov, ki so nosilci timov, predstavi- mo drugim evropskim državam kot model za najbolj kako- vostno in – tako kratko- kot tudi dolgoročno – najracionalnej- šo obravnavo naših varovancev. Viri 1. http://hfadb.who.dk 2. World Health Chart 2004 www.gapminder.org 3. Neubauer D, Vidmar I. Poročilo o letni konferenci CESP. ISIS 2004, XIII: 101– 2. 4. Health Council of the Netherlands. European primary care. The Hague: Health Council of the Netherlands, 2004; publication no. 2004/20E. 5. Zapisnik 23. seje OOZ pri ZZS dne 12. 2. 2004, sklep št. 86/23-2004. 6. Brcar P, Plevnik-Vodušek V, Truden Dobrin P, Šoštarič-Likar K, Seher-Zupan- čič M. Predlog akcijskega plana razvoja zdravstvenega varstva otrok in mla- dostnikov na primarni ravni. Slovenska pediatrija 2004; 11: 127–39. 7. Bizjak R, Brcar P, Cetin-Lovšin I, Kolarič D, Lušič-Drobnič M, Lužnik Z, Mace- doni-Lukšič M. Akcijski plan razvoja zdravstvenega varstva otrok in mladost- nikov na sekundarni ravni. Slovenska pediatrija 2005; 2: 74–99. 8. Katz M, Rubino A, Collier J, Rosen J, Ehrich J. Demography of pediatric pri- mary care in Europe: Delivery care and training. Pediatrics 2002; 109; 788– 96.