86 Kaj mora medicinska sestra vedeti o sistemskem zdravljenju raka in zdravstveni negi? UKREPI ZA OMEJEVANJE TVEGANJA PRI DELU S CITOSTATIKI Simon Pavšek Povzetek Citostatike s stališča zdravljenja opredeljujemo kot zdravila. Enako jih obravnava tudi naša zakonodaja. Vendar jih moramo s stališča varnosti in zdravja pri delu obravnavati kot nevarne snovi, ki jim je izpostavljeno osebje pri uporabi, saj je večina citostatikov kancerogenih, teratogenih, mutagenih. Tveganje pred izpostavljenostjo citostatikom temelji predvsem na mutagenih, teratogenih in kancerogenih stranskih učinkih, poškodbah jeter, srca, ledvic ter kožnih sprememb pri predkliničnem preizkušanju zdravil na živalih in bolnikih, ki so bili zdravljeni s citostatiki v terapevtske namene. Izpostavljenost citostatikom predstavlja tveganje za osebje. Vendar do sedaj, niti pri nas niti po svetu, še ni točnih podatkov, kje je meja tveganja (koncentracija, čas izpostavljenosti posameznim citostatikom). Znano je, da se lahko tveganje močno zmanjša s tehničnimi in organizacijskimi ukrepi. Varno in zdravo delo lahko zagotovimo z: • dosledno uporabo ustrezne opreme, • dosledno uporabo osebne varovalne opreme, • doslednim izvajanjem zdravstvenih pregledov, • primernim teoretičnim in praktičnim usposabljanjem, • predvsem pa z zavedanjem, da delamo z nevarnimi zdravili. Ključne besede: citostatik, varno delo, tveganje, ukrepi Kaj je citostatik? Ko obravnavamo citostatike s stališča zdravljenja, jih opredeljujemo kot zdravila. Enako jih obravnava tudi naša zakonodaja. Vendar pa jih moramo s stališča varnosti in zdravja pri delu obravnavati kot nevarne snovi, ki jim je izpostavljeno osebje pri uporabi, saj je večina kancerogenih, teratogenih, mutagenih. Tveganje pred izpostavljenostjo citostatikom temelji predvsem na mutagenih, teratogenih in kancerogenih stranskih učinkih, poškodbah jeter, srca, ledvic ter kožnih sprememb pri predkliničnem preizkušanju zdravil na živalih in bolnikih, ki so bili zdravljeni s citostatiki v terapevtske namene. V mnogih zdravstvenih ustanovah so s številnimi študijami poskušali posredno oceniti izpostavljenost farmacevtov in medicinskih sester nekaterim citostatikom. študije so obsegale preiskave mutagenosti v urinu ali dokazovanje kromosomskih poškodb pri osebah, ki so pripravljale in aplicirale citostatike. študije so temeljile na verjetnosti povezave kancerogenosti z mutagenostjo ali kromosomskimi okvarami. Rezultati teh študij so se med seboj zelo razlikovali. Ta ko je veljavnost teh študij kot indikator poklicnega tveganja vprašljiva. Zato so nekateri raziskovalci v svojih študijah uporabili bolj neposredne metode za določanje meril, in sicer z ugotavljanjem prisotnosti citostatikov oz. njihovo koncentracijo v telesnih tekočinah osebja. Te študije so prikazale, da je prisotno tveganje za osebe, ki opravljajo delo z neprimernimi postopki Neželeni učinki sistemskega zdravljenja in zdravstvena nega priprave, brez ali z neprimerno opremo oz. zaščitnimi sredstvi, saj se z nižjo stopnjo upoštevanja varnostih meril povečuje koncentracija citostatikov v urinu oz. drugih telesnih tekočinah. Dejstvo je torej, da izpostavljenost citostatikom predstavlja tveganja za osebje. Vendar do sedaj niti pri nas niti po svetu še ni točnih podatkov, kje je meja (koncentracija, čas izpostavljenosti posameznim citostatikom). Vemo pa, da lahko izpostavljenost močno zmanjšamo s tehničnimi in organizacijskimi ukrepi. Ker "nevarna zdravila", kar citostatiki nedvomno so, ne spadajo pod Zakon o kemikalijah (Ur. list, št. 110/03 UPB 1 ), se zato posledično tudi ne obravnavajo v njemu spodaj naštetih podrejenih predpisih, ki podrobno obravnavajo oz. postavljajo zahteve za ravnanje z nevarnimi kemikalijam: • Pravilnik o varovanju delavcev pred tveganji zaradi izpostavljenosti rakotvornim in/ali mutagenim snovem (Ur. list RS, št. 101/05) • Pravilnik o usposabljanju in preverjanju znanja delavcev, ki ravnajo z nevarnimi kemikalijami. (Ur. list RS, št. 22/01) • Pravilnik o varovanju zdravja pri delu nosečih delavk, delavk, ki so pred kratkim rodile ter doječih delavk (Ur. list RS, št. 82/03) • Pravilnik o razvrščanju, pakiranju in označevanju nevarnih pripravkov (Ur. list RS, št. 35/05). Kaj to pomeni? • Ni zahtev po varnostnih listih, • ni zahtev po navodilih za varno delo, • ni določenih mejnih vrednosti, • ni posebnih predpisov o usposabljanju, • ni zahtev po označevanju s simboli ali opozorili. Kljub temu, da naša zakonodaja citostatike ter ostala nevarna zdravila ne definira kot nevarno snov, jih moramo kot take obravnavati sami. Torej citostatiki so nevarne snovi. Za varno delo z njimi je treba uporabiti zgoraj naštete predpise, čeprav niso obvezujoči. Uporabimo jih lahko v internih predpisih, navodilih ali standardih. Kaj moramo spoznati pred rokovanjem s citostatiki? Katera zdravila so "nevarna"? Po definiciji Ameriške nacionalne ustanove za varnost in zdravje pri delu ( NIOSH - National Institut far Occupationoal Safety and Health) med nevarna zdravila spadajo tista, ki imajo eno ali več naslednjih lastnosti: 1. kancerogenost, 2. teratogenost, 3. strupen vpliv na razmnoževanje, 4. strupen vpliv na organe v nizkih koncentracijah, 5. genotoksičnost, 6. nova zdravila, ki imajo podobno strukturo kot zdravila, ki so že uvrščena med nevarna zdravila. Na seznamu nevarnih zdravil, ki ga ta ustanova redno obnavlja, se povečini pojavijo tudi vsi citostatiki. Katero zdravilo je kancerogeno, je možno preveriti na seznamu kancerogenih snovi Mednarodne organizacije za raziskovanje raka (IARC - lnternational Agency far Research on Cancer). 87 88 Kaj mora medicinska sestra vedeti o sistemskem zdravljenju raka in zdravstveni negi? V spodnji tabeli so našteta nevarna zdravila: 2B Mitomycin Mitotane Mitoxantrone HCI Oxaliplatin Oxytocin Pentamidine isethionate Pentostatin Perphosphamide Pipobroman Piritrexim isethionate Plicamycin Podoflilox Podophyllum resin 2B Neželeni učinki sistemskega zdravljenja in zdravstvena nega Docetaxel Doxorubicin , Dutasteride i Epirubicin Ergonovine/ methylergonovine Estradiol : Estramustine phosphate sodium Estrogens, esteri fied , Estropipate · Finasteride Floxuridine Fludarabine Fluorouracil 2A 3 3 Progesterone Progestins Raloxifene Raltitrexed Tacrolimus Thalidomide Thiotepa Topotecan Toremifene citrate Tositumomab Tretinoin Trifluridine • Ganciclovir Trimetrexate glucuronate ; Gonadotropin, chorionic . Goserelin Hydroxyurea , ldarubicin lfosfamide lmatinib mesylate .. . .. ... ....... ... . ......... ... ............... .,. .... 3 Vincristine sulfate 3 Triptorelin Uracil mustard Vinblastine sulfate 3 Vindesine Vinorelbine tartrate Zidovudine IARC - lnternational Agency far Research on Cancer - Mednarodna agencija za raziskovanje raka Skupina 1: snov (pripravek) je rakotvorna za človeka; Skupina 2A: snov (pripravek) je verjetno rakotvorna za človeka; Skupina 2B: snov (pripravek) je morda (verjetnost je manjša kot pri 2A) rakotvorna za človeka; Skupina 3: snov (pripravek) ni razvrstljiva kot rakotvorna za človeka. N: Snov ni na seznam IARC 89 90 Kaj mora medicinska sestra vedeti o sistemskem zdravljenju raka in zdravstveni negi? Kako citostatik prehaja v delovno okolje? Citostatiki prehajajo v neposredno delovno okolje zaradi: • uporabe neprimerne opreme in prostorov oziroma opreme, ki ne zagotavlja optimalnih pogojev dela, • nezgod oziroma poškodb embalaže, • pršenja pri pripravi, ko se pogosto kontaminira zunanjost ampul ali fiol, • poškodb aplikacijskega sistema. Pri tem se kontaminira zrak, delovne površine, tla, kljuke vrat ter ostala oprema. Tv eganju kontaminacije niso izpostavljeni le farmacevti, zdravniki in medicinske sestre, temveč tudi pomožno osebje - strežnice, delavci v pralnici ... Kakšne so možne poti vnosa nevarnih zdravil v telo? Možne poti vnosa citostatikov v telo so: • skozi pljuča: med pripravo in apliciranjem lahko pride do inhalacije nevarnih zdravil v obliki prašnih delcev in aerosola, • skozi prebavni trakt: do zaužitja lahko pride, če so bile roke ali hrana onesnaženi z zdravili, • preko kože in sluznic: do absorpcije lahko pride zaradi onesnaženja ob razlitju ali razsutju ter tudi pri kontaktu z onesnaženo površino, • preko injekcijske igle ob vbodu zaradi nezgode. Kakšna je ustrezna komora za pripravo kontaminacije? Nevarna zdravila se lahko pripravljajo le v biološko varni komori z vertikalnim zračnim pretokom razreda II tipa B2 ali B3. Ta vrsta komor zagotavlja maksimalno zaščito materiala pred biološkim onesnaženjem, preprečuje tudi izstop onesnaženega zraka v delovni prostor. Ves sistem filtracije je izveden s HEPA filtri. Priprava izven komor se lahko izvaja le izjemoma. Rok za validacijo komor, v katerih se redno pripravljajo nevarna zdravila, je 6 mesecev. Rok za validacijo komor, v katerih se občasno pripravljajo nevarna zdravila, je 12 mesecev. Ob validaciji se izvajajo redni servisi ter menjave vseh filtrov. Princip delovanja Kornora ima pod delovno površino vgrajene absolutne V filtre, ki so enake kvalitete kot absolutni delovni in izhodni filter. Kontaminiran zrak gre najprej skozi V filter in potem skozi delovni ali izhodni filter. Ker kontaminiran zrak prehaja skozi dva absolutna filtra pred ponovno vrnitvijo v okolje ali v delovni prostor, je ta tip komore najvarnejši za delo s strupenimi snovmi. Zrak prihaja v zračni tok komore skozi prednje pomično steklo in tako tvori zračno zaveso, ki preprečuje izhod kontaminiranega zraka v okolje. Ventilator potiska delovni in zunanji zrak skozi absolutne V filtre. 30 % tega zraka nato potiska v okolico skozi absolutni izhodni filter, 70 % pa ga prehaja skozi absolutni delovni filter v delovni prostor, kjer se vertikalno giblje proti perforirani delovni površini. Neželeni učinki sistemskega zdravljenja in zdravstvena nega Katero osebno varovalno opremo moramo uporabljati? Zaščitne rokavice (menjamo jih · vsake pol ure/ob onesnaženju) segati morajo do polovice nadlahti • .�,���x .. ··•··••·.• .. ·x· azlitj� P2 - filter omogoča zaščito pred lahkim prahom, razpršilom na vodni osnovi in druge razpršilne snovi pri koncentraciji delcev, ki presega mejno vrednost izpostavljenosti za 1 O-krat). P3 - filter omogoča zaščito pred lahkim prahom, razpršilom na vodni osnovi in druge razpršilne snovi pri koncentraciji delcev, ki presega mejno vrednost izpostavljenosti za SO-krat Kako ukrepati v primeru onesnaženja po telesu? Splošna pravila za ukrepanje: Glede na to, da se nekatera nevarna zdravila, predvsem citostatiki, izredno hitro absorbirajo skozi kožo, je pomembno hitro ukrepanje. če je koža onesnažena, je treba prizadeta področja hitro sprati z velikimi količinami tekoče mrzle vode. Mokra oz. onesnažena oblačila je treba takoj odstraniti. če je curek zašel v oči, jih je treba takoj temeljito izpirati z vodo ali izotonično raztopino najmanj 1 O minut, nato je treba prizadetega takoj odpeljati k okulistu. če je onesnaženo večje področje telesa, je treba osebo napotiti na pregled k zdravniku medicine dela. Zdravstveno varstvo Preventivni zdravstveni pregledi medicine dela se morajo opravljati pred nastopom na delo ter nato obdobno. Roki za obdobne preglede so: • najmanj na 1 leto za osebe, ki pripravljajo citostatike več kot polovico delovnega časa, • za preostale na 2-3 leti. Osebju, ki pripravlja citostatike, je namenjeno tudi posebno varstvo, saj delajo s snovmi: • ki lahko povzročijo okvare na plodu, • ki lahko povzročijo raka, • ki lahko povzročijo dedne genetske okvare. Vsako osebo, ki pripravlja citostatike, mora delodajalec takoj premestiti na drugo delovno mesto v primeru, da je noseča, doji (oz. je pravkar rodila), kakor tudi v primeru, ko pisno obvesti delodajalca, da načrtuje rojstvo. Pravilnik o varovanju zdravja pri delu nosečih delavk, delavk, ki so pred kratkim rodile, ter doječih delavk podaja naslednje definicije: • noseča delavka je vsaka noseča delavka, ki o svojem stanju z zdravniškim potrdilom obvesti delodajalca. Nosečnost se šteje od časa seznanitve delodajalca z nosečnostjo do poroda; 91 92 Kaj mora medicinska sestra vedeti o sistemskem zdravljenju raka in zdravstveni negi? • delavka, ki je pred kratkim rodila, je tista delavka, ki je rodila pred manj kot 12 meseci in ki o svojem stanju z zdravniškim potrdilom obvesti delodajalca, • doječa delavka je tista delavka, ki doji otroka in ki o svojem stanju z zdravniškim potrdilom obvesti delodajalca. Zaključek Varno in zdravo delo si lahko zagotovimo: - z dosledno uporabo ustrezne opreme, - z dosledno uporabo osebne varovalne opreme, - z doslednim izvajanjem zdravstvenih pregledov, - s primernim teoretičnim in praktičnim usposabljanjem, - predvsem pa se moramo zavedati, da imamo opravka z nevarnimi zdravili. Literatura 1. ASHP Tehnical Assistance Bul letin on Handling Cytotoxic and Hazardous Drugs. Am J Hosp Pharm. 1990; 47: 1033-1049. 2. Brošura - Merkblatt M 620 "Sichere Handhabung von Zytostatica". April 2000 3. IARC Monographs on the Evolution of Carcinogenic Risks to Humans. Complete list of Agents, mixtures and Exposures Evaluated and their classificationc. July 2004 4. NIOSH - Preventing Occupational Exposures to Antineoplastic and other Hazardous Drugs in Healthcare Settings. July 2004 5. OSHA work - practice guidelines for personal deling with cytotoxic (antineoplastic) drugs. Am J Hosp Pharm. 1986; 43: 1193-1204. 6. Pravilnik o razvrščanju, pakiranju in označevanju nevarnih snovi (Ur. list RS, št. 35/05). 7. Pravilnik o usposabljanju in preverjanju znanja delavcev, ki ravnajo z nevarnimi kemikalijami. (Ur. list RS, št. 22/01 ). 8. Pravilnik o varovanju delavcev pred tveganji zaradi izpostavljenosti rakotvornim in/ali mutagenim snovem (Ur. list RS, št. 101/05). 9. Pravilnik o varovanju zdravja pri delu nosečih delavk, delavk, ki so pred kratkim rodile, ter doječih delavk (Uradni list RS, št. 82/03). 1 O. QuapoS 2000 - Quality Standard for the Oncology Pharmacy Service. Januar 1999. 11. SIST EN 420:2003 - Varovalne rokavice - splošne zahteve in preskusne metode 12. Standard zdravstvene nege Onkološkega inštituta Ljubljana - varno rokovanje s citostatiki; Služba za zdravstveno nego. 13. Zakon o varnosti in zdravju pri delu (Uradni list RS, št. 56/99). 14. Zakon o kemikalijah - prečiščeno besedilo (Uradni list RS, št. 110/03)