335 STROKOVNI ČLANEK Medsebojni vpliv estrogenov in mikrobioma prebavil in rodil Avtorske pravice (c) 2023 Zdravniški Vestnik. To delo je licencirano pod Creative Commons Priznanje avtorstva-Nekomercialno 4.0 mednarodno licenco. Medsebojni vpliv estrogenov in mikrobioma prebavil in rodil Interaction of estrogens and the microbiome of the gastrointestinal and female reproductive tract Nika Troha,1,2 Tea Lanišnik Rižner3 Izvleček Mikroorganizmi v prebavilih imajo glede na izsledke nedavnih raziskav vlogo pri uravnavanju fizioloških presnovnih pro- cesov, energijskega ravnovesja, imunskega odgovora in ohranjanju celovitosti črevesnega epitela. Združbe mikroorganiz- mov, ki naseljujejo neko okolje oziroma ekološko nišo, imenujemo mikrobiom. S pomočjo estroboloma – bakterijskih genov, ki imajo sposobnost metaboliziranja konjugiranih estrogenov, ima mikrobiom črevesja zmožnost uravnavati ravni estrogenov v sistemskem krvnem obtoku. Estrogeni in drugi steroidni hormoni imajo pomembno vlogo pri uravnavanju sestave in funkcije mikroorganizmov, ki kolonizirajo rodila. Dosedanjim raziskavam je skupna ugotovitev, da je prevlada laktobacilov v ženskih rodilih povezana z ugodnim reproduktivnim in perinatološkim izidom. Motnje mikrobioma rodil kot tudi mikrobioma prebavil lahko tako preko delovanja estroboloma vplivajo na razvoj kroničnih vnetnih (endometrioza) kot tudi malignih ginekoloških bolezni (rak endometrija). Abstract According to recent findings, gut microorganisms play a role in physiologic processes such as regulating metabolism, en- ergy homeostasis, immune response, and maintaining intestinal integrity. Microbial communities that inhabit a particular environment, an ecological niche, are defined as microbiome. With the help of the oestrobolome, i.e., bacterial genes that can metabolize conjugated oestrogens, the gut microbiome can regulate oestrogen levels in the systemic ciculation. Oestrogens and other steroid hormones play an important role in regulating the composition and function of microorgan- isms that colonize the female reproductive tract. The dominance of Lactobacillus genus in the female reproductive tract is consistently associated with favourable reproductive and perinatological outcomes. Disturbances of both microbiomes and dysregulation of oestrobolome can lead to the development of chronic inflammatory (endometriosis) as well as ma- lignant gynaecological diseases (endometrial cancer). Zdravniški VestnikSlovenia Medical Journal 1 Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija 2 Ginekološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 3 Inštitut za biokemijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija Korespondenca / Correspondence: Nika Troha, e: nika0troha@gmail.com Ključne besede: estrobolom; estrogeni; ß-glukuronidaza; mikrobiota; disbioza; endometrioza Key words: estrobolome; estrogens; ß-glucuronidase; microbiota; dysbiosis; endometriosis Prispelo / Received: 28. 7. 2022 | Sprejeto / Accepted: 28. 3. 2023 Citirajte kot/Cite as: Troha N, Lanišnik Rižner T. Medsebojni vpliv estrogenov in mikrobioma prebavil in rodil. Zdrav Vestn. 2023;92(7– 8):335–44. DOI: https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3382 eng slo element sl article-lang 10.6016/ZdravVestn.3382 doi 28.7.2022 date-received 28.3.2023 date-accepted Obstetrics, gynaecology, andrology, reproduc- tion, sexuality Porodništvo, ginekologija, andrologija, reproduk- cija, spolnost discipline Professional article Strokovni članek article-type Interaction of estrogens and the microbiome of the gastrointestinal and female reproduc- tive tract Medsebojni vpliv estrogenov in mikrobioma prebavil in rodil article-title Interaction of estrogens and the microbiome of the gastrointestinal and female reproduc- tive tract Medsebojni vpliv estrogenov in mikrobioma prebavil in rodil alt-title estrobolome, estrogens, ß-glucuronidase, microbiota, dysbiosis, endometriosis estrobolom, estrogeni, ß-glukuronidaza, mikrobi- ota, disbioza, endometrioza kwd-group The authors declare that there are no conflicts of interest present. Avtorji so izjavili, da ne obstajajo nobeni konkurenčni interesi. conflict year volume first month last month first page last page 2023 92 7 8 335 344 name surname aff email Nika Troha 1,2 nika0troha@gmail.com name surname aff Tea Lanišnik Rižner 3 eng slo aff-id Faculty of Medicine, University of Ljubljana, Slovenia Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija 1 Division of Gynecology, University Medical Centre Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Ginekološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 2 Institute of Biochemistry, Faculty of Medicine, University of Ljubljana, Slovenia Inštitut za biokemijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija 3 336 PORODNIŠTVO, GINEKOLOGIJA, ANDROLOGIJA, REPRODUKCIJA, SPOLNOST Zdrav Vestn | julij – avgust 2023 | Letnik 92 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3382 1 Uvod S preučevanjem mikroorganizmov človeškega tele- sa, njihove fiziološke in patofiziološke vloge se v zad- njih letih ukvarjajo tako rekoč vsa področja medicine. Mikrobiom so združbe mikroorganizmov in njihove- ga okolja, vključno z njihovimi metaboliti, signalnimi molekulami in okoljskimi ter mikrobnimi strukturnimi elementi. Mikrobiota so bakterije, virusi, kvasovke, gli- ve, arheje in praživali, ki predstavljajo živi del mikro- bioma (1). V nedavnih letih so raziskovalci intenzivno preučevali mikrobiom prebavil (gastrointestinalnega trakta, GIT), pri čemer so dokazali njegovo presnov- no, prebavno in imunsko funkcijo (2,3). Na mikrobi- om GIT vplivajo prehranski dejavniki, uporaba zdravil, predvsem antibiotikov, zunanji patogeni, imunski in endokrini dejavniki, med njimi tudi spolni hormoni (2,4). Hkrati pa mikrobiom GIT z delovanjem t.i. es- troboloma pomembno uravnava proliferativne in vne- tne procese, povezane z estrogeni. Estrobolom sestavlja skupek bakterijskih genov, katerih produkti so sposob- ni presnavljati estrogene (2). Gre za bakterije, ki imajo encim ß-glukuronidazo, ki katalizira hidrolizo konjugi- ranih estrogenov v njihovo aktivno obliko, posledično pa omogočajo njihovo reabsorbcijo v sistemski krvni obtok (5). Glede na izsledke nedavnih raziskav tudi mikrobiomu prebavil (reproduktivnega trakta, RT) pri- pisujejo vlogo pri zaščiti pred okužbo s patogenimi bakterijami ter preprečevanju reproduktivnih in peri- natalnih zapletov (6). Neravnovesje mikroorganizmov v GIT kot tudi v mikrobiomu ženskega RT je povezano s slabšimi izidi nosečnosti, metabolnimi zapleti, endo- metriozo in malignimi boleznimi, čeprav mehanizmi medsebojnega delovanja teh dejavnikov zaenkrat še ni- so povsem poznani (2,4). 2 Estrobolom in njegova vloga v mikrobiomu prebavil in rodil 2.1 Mikrobiom prebavil Mikrobiom GIT je največji ekosistem v človeškem telesu, ki vsebuje več kot 500 različnih bakterijskih vrst in 150-krat več genov, kot jih ima celotno človeško te- lo (7,8). Črevesno epitelno pregrado vzdržuje zdrav in raznolik mikrobiom, v katerem prevladujejo bakterije debel Bacteriodetes, Firmicutes, Actinobacteria in Pro- teobacteria (9). Zdrav mikrobiom GIT pomeni pre- vlado bakterij iz debel Bacteroidetes in Firmicutes, pri čemer je povedno tudi razmerje teh bakterijskih debel (razmerje Firmicutes/Bacteroidetes, t.i. razmerje F/B). Ljudje s čezmerno telesno težo imajo višje razmerje F/B (2). Ker v GIT poleg prebave ogljikovih hidratov poteka tudi njihovo fermentiranje, je za črevesni mikrobiom ugodna prisotnost bakterij, ki so sposobne presnavlja- nja metabolitov teh procesov. Pri tem s pomočjo ome- njenih bakterij nastajajo kratkoverižne maščobne kisli- ne, kot je butirat, ki prispeva k vzdrževanju pregradne funkcije črevesja in izraža imunomodulacijske ter pro- tivnetne lastnosti (10). V metabolnem profilu mikro- bioma GIT (t. i. metabolomu) so torej kratkoverižne maščobne kisline, predvsem butirat, kazalnik ugodne mikrobiote. Neravnovesje mikroorganizmov nekega področja imenujemo disbioza, ki jo v primeru GIT lah- ko razumemo kot povečano rast morebitnih patogenih mikroorganizmov in izgubo celokupne mikrobne ra- znolikosti. Kazalnik disbioze GIT je povišano razmer- je F/B, ki vodi v vnetni odgovor in spremembo meta- bolnega profila GIT (9,11). Bakterije debla Firmicutes naj bi bile glede na izsledke raziskav učinkovitejše pri pridobivanju energije iz hrane kot debla Bacteroidetes, s čimer omogočajo učinkovitejšo absorpcijo kalorij in povečanje telesne mase (12). Disbioza črevesja je pove- zana tudi z zmanjšanjem povezav med celicami, kar vo- di v povečano prepustnost črevesne pregrade in s tem bakterijsko translokacijo (9). Bakterijska translokacija, ki je prehod viabilnih bakterij iz črevesja v mezenterič- ne limfne vode, vranico, jetra ali sistemski obtok, lahko vodi v razvoj sistemskih vnetnih stanj. Neravnovesje mikrobioma GIT je tako povezano z višjim tveganjem za razvoj vnetnih, avtoimunih in malignih bolezni (5,13). V nedavnih raziskavah so ugotovili, da se ra- znolikost mikrobioma GIT lahko povrne s presaditvijo fekalnega mikroboma po bariatričnih operacijah, saj so ti ukrepi zmanjšali vnetni odziv in spremenili lokalni metabolni profil (11,14). 2.2 Estrobolom Z dokazom o prisotnosti metabolitov steroidnih hor- monov in molekul imunskega sistema v mikrobiomu GIT so ugotovili njegovo pomembno imunomodula- cijsko in presnovno vlogo. Estrogeni nastajajo v jajčni- kih, nadledvičnici in maščobnem tkivu ter so v krvnem obtoku v veliki večini vezani na serumski globulin, ki ga za vezavo spolnih hormonov (SHBG) tvorijo jetra. Le manjši delež estrogenov se nahaja v prosti, tj. ne- vezani obliki (5). Najpomembnejše oblike endogenih 337 STROKOVNI ČLANEK Medsebojni vpliv estrogenov in mikrobioma prebavil in rodil estogenov pri ženskah so estradiol (E2, najpogostej- ša oblika pri ženskah pred menopavzo), estron (E1, ki prevladuje v pomenopavznem obdobju), estriol (E3, ki prevladuje med nosečnostjo) in estetrol (E4, ki se tvori le v jetrih ploda med nosečnostjo) (15). V jetrih poteka encimsko katalizirana konjugacija estrogenov in njiho- vih metabolitov s sulfatom ali glukuronsko kislino v vo- dotopne molekule, ki se izločajo z urinom ali žolčem v blato. Konjugirani estrogeni, ki se izločajo z žolčem, se lahko hidrolizirajo s pomočjo encima ß-glukuronidaza, ki ga vsebujejo nekatere bakterije v GIT. S hidrolizo se odstrani glukuronska kislina, tako da se estrogeni lahko ponovno absorbirajo v sistemski obtok, prosti estrogeni pa lahko ponovno delujejo na tarčna tkiva z vezavo na jedrne receptorje za estrogene alfa in beta in tudi mem- branske receptorje, ki se nahajajo v maternici, jajčnikih, dojkah, v GIT, možganih, maščobnem tkivu, kosteh in vrsti drugih tkiv (16,17). Estrobolom tako vpliva na kro- ženje estrogenov v sistemskem krvnem obtoku (Slika 1). Sestava mikrobioma GIT je odvisna od prehrane, načina življenja in uporabe antibiotikov, kar vpliva tudi na delo- vanje estroboloma (5). Pri disbiozi so ti fiziološki odzivi spremenjeni, kar lahko vpliva na razvoj srčno-žilnih bo- lezni, metabolnega sindroma in debelosti ter na razvoj od estrogenov odvisnih bolezni, kot so endometrioza, hiperplazija endometrija, rak dojke in endometrija (9). V ženskih rodilih je vloga estrogenov dobro raziskana. V maternični votlini v proliferativni fazi menstruacijske- ga cikla spodbujajo proliferacijo endometrija in sintezo receptorjev za progesteron, kar pripravi endometrij na naslednjo sekrecijsko fazo. Homeostazo nožnice estro- geni uravnavajo preko povečanja epitelne debeline, viša- nja koncentracije glikogena, povečanega izločanja sluzi in posredno preko ugodnega učinka na vsebnost lak- tobacilov z zniževanjem nožničnega pH (18). Podobno delujejo tudi v GIT, kjer delujejo zaščitno na celovitost epitela in na njegovo pregradno funkcijo. Nasprotno pa so ugotovili, da lahko povečana koncentracija estradiola preko spodbujanja diferenciacije dendritičnih celic akti- vira vnetne citokine IL-6 in IL-8 ter povzroči polarizaci- jo celic T pomagalk v provnetne celične podvrste. Opi- sano imunsko stanje povzroča povečano permeabilnost črevesne pregrade in povzroča translokacijo bakterij, ki mu sledi lokalno ali sistemsko vnetje (19). Slika 1: Shematski prikaz delovanja estroboloma. Povzeto po Borella F, et al., 2021 (49). 338 PORODNIŠTVO, GINEKOLOGIJA, ANDROLOGIJA, REPRODUKCIJA, SPOLNOST Zdrav Vestn | julij – avgust 2023 | Letnik 92 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3382 O medsebojnem vplivu mikrobioma GIT na raven estrogenov v telesu in obratno v literaturi obstaja ved- no več dokazov, ki so podprti tudi z raziskavami pri človeku (Tabela 1). Nedavni izsledki Ervina in sodelav- cev so potrdili predpostavljeno delovanje estroboloma (5,9). Iz človeškega GIT so analizirali 35 bakterijskih ß-glukuronidaz in in vitro dokazali sposobnost reakti- viranja 2 konjugatov estrogenov, estron-3-glukuronida in estradiol-17-glukuronida v estron oz. estradiol (8). Predhodne raziskave so ugotavljale delovanje estroge- nov na mikrobiom GIT na posredni način. V raziskavi Korena in sodelavcev so ugotovili statistično značilno spremembo mikrobioma GIT v nosečnosti, predvsem v 3. trimesečju, ko estrogeni dosežejo najvišje ravni (20). Več raziskav je pokazalo, da je mikrobiom GIT žensk po menopavzi zelo podoben mikrobiomu GIT moških (21-23). Ena starejših raziskav pa je še ugotovila, da so imeli v primerjavi z ženskami pred menopavzo moški večjo vsebnost bakterijskih rodov Bacteriodes-Prevotel- la, kar kaže na hormonsko uravnavanje in morebitno spolno različnost mikrobioma (24). Flores in sodelavci so ugotovili, da so ravni estrogenov v urinu (pri moških in ženskah) močno povezane z bogatostjo in raznoliko- stjo znotraj vzorca fekalnega mikrobioma. V omenjeni raziskavi so ugotovili statistično značilno povezavo med ravnijo estrona in aktivnostjo ß-glukuronidaze v blatu preiskovancev, kar je potrjevalo hormonsko uravnavanje mikrobioma GIT (25). Avtor, leto Vzorec Metoda Glavne ugotovitve Mueller, 2006 n=230 preiskovancev in preiskovank iz 4 evropskih držav – Francije, Nemčije, Italije in Švedske. Pretočna citometrija in fluorescenčna hibridizacija in situ. Mikrobiom GIT pri moških je pogosteje kot pri ženskah vseboval bakterije rodov Bacteroides in Prevotella. S starostjo je naraščala številčnost družine Enterobakterij v mikrobiomu GIT. Koren, 2012 n=91 nosečnic različnih indeksov telesne mase, z ali brez gestacijsega diabetesa (vključeni tudi njihovi otroci) Sekvenciranje 16S rRNK vzorcev blata matere v prvem, tretjem trimesečju in en mesec po porodu ter vzorcev otrok do starosti 4 let. Opisana je bila statistično značilna sprememba mikrobioma GIT iz 1. v 3. trimesečje; z naraščanjem ravni serumskih estrogenov je bila povezana večja mikrobna raznolikost mikrobioma GIT med preiskovankami (raznolikost beta) in večja pojavnost Proteobakterij in Aktinobakterij. Večja raznolikost bakterij v blatu je obstajala še mesec dni po porodu pri materi in do starosti 6. mesecev pri otroku (nato je bil mikrobiom manj raznolik, podoben materinemu v 1. trimesečju). Flores, 2012 n=19 žensk pred menopavzo n=7 žensk po menopavzi n=25 moških Sekvenciranje 16S rRNK Estrogene in njihove metabolite v urinu in blatu so kvantificirani s tekočinsko kromatografijo v povezavi s tandemsko masno spektrometrijo. Ravni celokupnih estrogenov v urinu moških in žensk v pomenopavznem obdobju so bile povezane z večjo mikrobno raznolikostjo znotraj preiskovancev (raznolikost alfa) ter večjo bogatostjo (številkom bakterijskih vrst) mikrobioma GIT. Višja raven estrona v urinu je bila pri moških in ženskah v menopavzi povezana z večjo aktivnostjo fekalne β -glukuronidaze. S celokupnimi estrogeni v urinu so bili povezani nekateri taksoni razreda Clostridia. Fekalna β-glukuronidaza je obratno korelirala s celokupnimi fekalnimi estrogeni. Santos- Marcos, 2018 n=17 žensk pred menopavzo n=20 žensk po menopavzi n=39 moških 16S rRNK sekvenciranje. Mikrobiom GIT žensk v menopavzi je bil v primerjavi z ženskami pred menopavzo bolj podoben moškemu mikrobiomu. Opisana je bila statistično značilna razlika v raznolikosti beta mikrobiomov GIT preiskovanih skupin. Višje ravni estradiola v plazmi preiskovank so bile povezane z večjo pojavnostjo razreda Gammaproteobakterij in redu Micrococcales ter z nižjo pojavnostjo družine Prevotellaceae. Tabela 1: Pregled pomembnejših dosedanjih raziskav o vplivu estrogenov na mikrobioto gastrointestinalnega trakta (GIT) pri človeku. 339 STROKOVNI ČLANEK Medsebojni vpliv estrogenov in mikrobioma prebavil in rodil 3 Vpliv estrogenov na mikrobiom rodil 3.1 Mikrobiom nožnice V zadnjih desetletjih so številni raziskovalci preuče- vali sestavo mikrobiote v različnih predelih rodil. Najbolj raziskana je sluznica nožnice, vendar izsledki nedavnih raziskav kažejo, da so tudi druga področja, ki so doslej veljala za sterilna (npr. maternična votlina in zgornji del rodil), poseljena s številnimi mikrorganizmi (26,27). Bakterije so namreč dokazali v jajcevodih in folikularni tekočini tudi pri ženskah brez prej znane patologije jaj- cevodov, sterilna pa naj ne bi bila niti posteljica (28,29). Bakterijska raznolikost je ključna za homeostazo posa- meznega področja. Mikrobiom nožnice lahko glede na prisotnost prepoznanih bakterij razdelimo v 5 razredov bakterij oziroma bakterijskih stanj (angl. community state types, CST), ki jih označujemo z rimskimi številka- mi. V skupini CST I prevladuje Lactobacillus crispatus, v CST II Lactobacillus gasseri, CST III Lactobacillus iners, CST V Lactobacillus jensenii, skupina IV pa vsebuje več anaerobov, kot so Prevotella, Megasphaera, Atoponium in Dialister, ki porastejo na račun laktobacilov (29). Spolni hormoni neposredno vplivajo na imunski sistem in na mikrobno raznolikost rodil. Estrogeni pri tem spodbujajo proliferacijo in diferenciacijo vaginalnih epitelnih celic. Glikogen, ki se pri tem izloča iz epitel- nih celic, se s pomočjo laktobacilov nožnice pretvarja v mlečno kislino. Le-ta niža lokalni pH in preprečuje raz- rast patogenih bakterij. Nekateri laktobacili so sposobni izločati specifične proteine, imenovane bakteriocini, ki delujejo neposredno protivnetno in antibakterijsko (18). Z glikogenom obogateno okolje neposredno spodbuja rast in prevlado laktobacilov. Dosedanjim raziskavam je skupna ugotovitev pomembnosti zaščitne vloge laktoba- cilov v vseh anatomskih delih rodil. Prevlada laktobaci- lov je namreč povezana z ugodnim reproduktivnim in perinatološkim izidom (26,30). Višja raven estrogenov je povezana z debelejšo epitelno pregrado in njeno večjo prožnostjo. Sinergistični učinek prisotnosti laktobaci- lov v sodelovanju z estrogeni prispeva k zaščitni vlogi nožnice, k zaščiti zgornjih rodil pred spolno prenoslji- vimi boleznimi in drugimi okužbami. S tem pa poma- ga preprečevati zaplete v nosečnosti ter celo ščiti pred razvojem raka materničnega vratu in endometrija (31). Mikrobiom nožnice je v življenju ženske pod vplivom fizioloških hormonskih sprememb, pomembno vlogo pa imajo tudi eksogeni spolni hormoni. Pred menarho Avtor, leto Vzorec Metoda Glavne ugotovitve Ervin, 2019 Baza podatkov iz projekta Človeški mikrobiom Z uporabo aminokislinskih zaporedij za encime β-glukuronidaz, pridobljenih iz projekta Človeški mikrobiom, so avtorji ustvarili mrežo podobnih zaporedij (angl. sequence similarity network, SSN). Nastali SSN je obsegal 279 edinstvenih proteinskih zaporedij oziroma β-glukuronidaz, od katerih so jih 35 uporabili za in vitro preizkus njihovega delovanja. 17 od 35 preizkušenih encimov je kataliziralo odcep glukuronidnega ostanka z estron-glukuronida in 15 cepitve glukuronidnega ostanka z estradiol-glukuronida. Mayneris- Perxachs, 2020 n=44 žensk pred menopavzo n=45 žensk po menopavzi n=42 moških 16S rRNK sekvenciranje. Mikrobiom GIT žensk v menopavzi je bil v primerjavi z ženskami pred menopavzo bolj podoben moškemu mikrobiomu. Ni bilo satistično značilnih razlik v raznolikosti znotraj vzorcev ene preiskovanke ali med preiskovankami. Peters, 2022 n=295 žensk pred menopavzo n=1027 žensk po menopavzi n=978 moških »Shotgun« metagenomsko sekvenciranje. Mikrobiom GIT žensk v menopavzi je bil manj raznolik in bolj podoben moškemu mikrobiomu. Ženske v pomenopavznem obdobju so imele večjo številčnost mikroorganizmov s sposobnostjo vnosa sulfatov (sulfatnega prevoznega sistema) in zmanjšano številčnost mikrobne β-glukuronidaze. Legenda: n – število preiskovancev ali preiskovank; GIT – gastrointestinalni trakt. 340 PORODNIŠTVO, GINEKOLOGIJA, ANDROLOGIJA, REPRODUKCIJA, SPOLNOST Zdrav Vestn | julij – avgust 2023 | Letnik 92 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3382 mikrobioto nožnice sestavljajo mikroorganizmi, podobni kožni in črevesni mikrobioti. Pojavljata se tako aerobna in anaerobna flora, najpogosteje Prevotella, Enterobakterije (predvsem Escherichia coli), Streptokoki in Staphylococcus spp. (30). Prevlada laktobacilov nastopi po puberteti zara- di delovanja estrogenov in progesterona (32). Estrogeni spodbujajo proliferacijo nožničnega epitela, tvorbo znot- raj epitelnega glikogena, povišana koncentracija glikoge- na pa ustreza mikroorganizmom, ki fermentirajo gluko- zo, kot so laktobacili (18). Za začetek menstruacijskega cikla je značilna velika mikrobna raznolikost. Mikrobiom pa se nato stabilizira ob naraščanju serumskega estradio- la. Za proliferativno fazo menstruacijskega cikla je tako značilna nižja bakterijska raznolikost, vzpostavi pa se na- mreč prevlada laktobacilov, ki je povezana z razgradnjo nakopičenega glikogena in nastajanjem mlečne kisline, ki z nižanjem nožničnega pH preprečuje razrast patogenih bakterij (31). V menopavzi je upad estrogenov povezan z upadom laktobacilov v nožnici, mikrobna raznolikost pa je v tem obdobju višja kot v pred- in obmenopavzi. Na- domestno hormonsko zdravljenje v tem obdobju povrne kolonizacijo laktobacilov in tako zniža možnost razrasta patogenih bakterij (31,33). Spremembe mikrobne raznolikosti v nožnici so zna- čilne tudi za obdobje nosečnosti. Stanje disbioze oziroma spremenjeni mikrobiom nožnice, maternice ali postelji- ce lahko preko delovanja citokinov in kemokinov vpliva na proces ugnezditve in na potek nosečnosti (34,35). Tu- di v nosečnosti v mikrobiomu nožnice prevladujejo lak- tobacili. Ravni progesterona, estradiola in estriola so v nosečnosti dvakrat višje kot sicer ravni estrogenov med menstruacijskim ciklom (31). S trajanjem nosečnosti mikrobna sestava nožnice postaja vedno stabilnejša, ta- ko da je ob roku poroda raznolikost mikroorganizmov najnižja. Mikrobiom nožnice se v nosečnosti spreminja predvsem s premiki med bakterijskimi skupinami (CST), kjer prevladujejo L. vaginalis, L. jensenii, L. crispatus in L. gasseri. Premiki se dogajajo med bakterijskimi skupi- nami CST I, II in III, le redko se ob terminu v nosečnosti pojavljata CST IV-A in IV-B, ki sta skupini, kjer se na- hajajo bakterije, povezane z bakterijsko vaginozo (35). Povečana stabilnost mikrobioma nožnice v nosečnosti deluje zaščitno pred bakterijsko vaginozo in ascenden- tno okužbo rodil, ki sta dejavnik tveganja za prezgodnji porod, insuficienco cerviksa, horioamnionitis ter pre- zgodnji razpok plodovih ovojev (36,37). 3.2 Mikrobiom maternične votline Glede hormonskega uravnavanja mikrobiote endo- metrija še ni enotnega mnenja, saj si izsledki raziskav pogosto nasprotujejo. Zato še ni povsem znano, ali spol- ni hormoni enako vplivajo na maternično mikrobioto, kot na mikrobioto v nožnici (38). Moreno in sodelav- ci (2016) so preučevali morebitni vpliv hormonov na mikrobiom endometrija v postopkih zunajtelesne op- loditve. Endometrijske vzorce (aspirate endometrijske tekočine med prenosom zarodkov) so analizirali v prere- ceptivni fazi – dva dni po vrhu luteinizirajočega hormo- na (LH) – in v receptivni fazi – sedem dni po LH vrhu istega menstruacijskega cikla. Dokazali so, da je mikro- biom endometrija v obeh fazah izredno stabilen, bakte- rijska raznolikost endometrijske tekočine se namreč pri več kot 80 % preiskovank med fazama ni spreminjala. Zaključili so, da mikrobiom endometrija kljub znanemu vplivu hormonov na celice endometrija najverjetneje ni hormonsko nadzorovan med menstruacijskim ciklom oziroma v času endometrijske receptivnosti (39). Po drugi strani pa so Chen in sodelavci dokazali večji porast bakterij v nožnici in v maternični votlini v proliferativ- ni fazi menstruacijskega cikla, saj so ugotovili povečano številčnost biokemijskih metabolnih poti za presnovo pirimidinov in purinov, biosintezo aminoacil-tRNA in peptidoglikanov. V sekrecijski fazi naj bi prevlado- val metabolizem porfirina, arginina in prolina (26). To ugotovitev podpirajo tudi rezultati raziskave Khana in sodelavcev, ki so pokazali povečano število bakterijskih kolonij ob uporabi agonistov gonadotropin sproščujo- čega hormona (angl. gonadotropin-releasing hormone, GnRH), ki spremenijo hormonsko stanje endometrija. Delovanje GnRH vzpostavlja t.i. hipoestrogeno okolje, ki je bilo v tej raziskavi povezano z večjo mikrobno ra- znolikostjo (40). Rezultati pričajo o morebitnih cikličnih spremembah materničnega mikrobioma in morebitnem vplivu estrogenov nanj (26). 4 Povezava med mikrobiomom prebavil in rodil pri boleznih, odvisnih od estrogenov (primer endometrioze) Endometrioza je od estrogenov odvisna bolezen, pri kateri se tkivo, podobno endometrijskim žlezam in stro- mi, pojavi tudi zunaj maternice (41). Patogeneza endo- metrioze je najverjetneje multifaktorska, v literaturi pa se je nedavno uveljavila t. i. »hipoteza bakterijske kon- taminacije«, ki med možne vzročne dejavnike za razvoj endometrioze vključuje mikroorganizme, ki kolonizira- jo rodila (42). Pri bolnicah z endometriozo so namreč ugotovili, da je mikrobiom njihovih rodil bolj raznolik od kontrolne skupine, ugotovljena je bila tudi večja pre- valenca disbioze na različnih predelih rodil (Slika  2) (26). V menstruacijski krvi bolnic z endometriozo so 341 STROKOVNI ČLANEK Medsebojni vpliv estrogenov in mikrobioma prebavil in rodil Slika 2: Shematski prikaz mikrobne raznolikosti različnih delov rodil in diagnostične značilnosti mikrobioma pri neplodnih bolnicah z endometriozo v primerjavi z bolnicami brez endometrioze (A). Prikazane so krivulje ROC (angl. Reciever Operating Characteristics), ki prikazujejo diagnostične značilnosti mikrobioma nožnice (B), endometrija (C) in peritonealne tekočine (D). Povzeto po Chen et al., 2017 (26). Vzorci so pridobljeni iz kohorte 95 žensk v rodni dobi. Tortni diagram prikazuje mikrobne rodove v primerjavi z mediano relativno razširjenostjo rodov. Rodovi, ki predstavljajo manj kot 1 % mikrobiote, so označeni z »drugo« (angl. »other«). Rožnata paličica predstavlja 10^2 kopij v vzorcu glede na rezultate qPCR. Legenda: CL – spodnja tretjina nožnice; CU – posteriorni forniks nožnice; CV – cervikalni kanal; PF – peritonealna tekočina iz Douglasovega prostora; ET – endometrij; FLL in FRL – folikularna tekočina iz levega in desnega jajcevoda; AUC – površina pod krivuljo (angl. Area Under the Curve). CL 99.99% Lactobacillus Others 0.01% CU Lactobacillus 97.56% Others 2.44% CV PF ET FL Douglasov prostor Others 0.03% Lactobacillus 99.97% cervikalni kanal spodnji del nožnice zgornji del nožnice peritonealna tekočina endometrij folikularna tekočina Others 15.53% Pseudomonas 13.46% Vagococcus 13.26% Acinetobacter 11.7% Sphingobium 5.83% Comamonadaceae; other 5.72% Shewanella 5.6% Dysgonomonas 5.52% Delia 5.08% Tissierellaceae; other 3.95% Pseudomonadaceae; other 3.94% Arthrobacter 3.82% Erysipelotrichaceae; other 2.96% Sphingomonas 2.01% Erysipelothrix 1.63% Acinetobacter 18.27% Comamonas 11.49% Pseudomonas 9.9% Others 9.22% Pseudomonadaceae; other 9.1% Dysgonomonas 5.11% Vagococcus 4.84% Comamonadaceae; other 3.87% Delia 3.63% Arthrobacter 3.31% Sphingobium 3.1% Shewanella 1.81% Sphingomonas 1.81% Facklamia 1.78% Stenotrophomonas 1.74% Lactobacillus 1.69% Erysipelotrichaceae; other 1.65% Tissierellaceae; other 1.2% Micrococcaceae; other 1.18% Staphylococcus 1.11% Oxalobacte raceae; other 1.09% Erysipelothrix 1.08% Ochrobactrum 1.01% Achromobacter 1.01% Lactobacillus 30.6% Others 11.04% Pseudomonas 9.09% Acinetobacter 9.07% Sphingobium 5% Delia 2.41% Erysipelothrix 1.06% Erysipelotrichaceae; other 1.6% Sphingomonas 1.96% Tissierellaceae; other 2.12% Vagococcus 7.29% Comamonadaceae; other 4.92% Arthrobacter 3.89% Pseudomonadaceae; other 2.87% Shewanella 3.38% Dysgonomonas 3.72% 0 20 40 60 80 100 O bč ut lji vo st (% ) Specifičnost (%) 0001 80 60 40 20 0 20 40 60 80 100 O bč ut lji vo st (% ) Specifičnost (%) 0001 80 60 40 20 0 20 40 60 80 100 Specifičnost (%) O bč ut lji vo st (% ) 0001 80 60 40 20 B C DCervikalni kanal Endometrij Peritonealna tekočina AUC = 0,85 AUC = 0,83 AUC = 0,86 A 342 PORODNIŠTVO, GINEKOLOGIJA, ANDROLOGIJA, REPRODUKCIJA, SPOLNOST Zdrav Vestn | julij – avgust 2023 | Letnik 92 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3382 dokazali višjo vsebnost Escherichie coli v primerjavi z osebami kontrolne skupine. Lipopolisaharidi ali endo- toksini, ki se nahajajo v membrani po Gramu negativ- nih bakterij z vezavo na t.i. tollu podobne receptorje (angl. Toll-like receptors) sprožijo aktiviranje celic pri- rojenega in pridobljenega imunskega sistema in s tem prispevajo k stanju kroničnega vnetja (42). Zaradi ugo- tovljenih specifičnih bakterijskih skupin, ki se pogosteje pojavljajo v mikrobioti bolnic z endometriozo, je bila postavljena predpostavka o morebitnem mikrobiolo- škem kazalniku bolezni in diagnostični vrednosti ocene mikrobioma rodil (26,43). Poleg klinične pomembnosti bakterijske kolonizacije pri bolnicah z endometriozo je pomemben tudi vpliv zdravljenja z agonisti (GnRHa), ki povzročajo hipoestrogeno stanje. Slednje je kazal- nik morebitnega hormonskega uravnavanja mikrobi- oma maternične votline. Pri ženskah z endometriozo, zdravljenih z agonisti GnRHa, so namreč v endometriju ugotovili pomembno znižan delež laktobacilov in zvi- šan delež streptokokov, stafilokokov in enterobakterij (40). Zdravljenje z GnRHa s posledično nižjo ravnijo koncentracije estrogenov je po teh ugotovitvah dejavnik tveganja za subklinično bakterijsko okužbo, za katero pa so bolj dovzetne bolnice z endometriozo. Medsebojna povezava mikrobiomov v prebavilih in rodilih se zaradi vpliva mikroorganizmov črevesja na delež prostih estrogenov v telesu ženske kaže predvsem v boleznih in stanjih, odvisnih od estrogenov. Z uravna- vanjem ravni estrogenov s pomočjo črevesnih mikroor- ganizmov je tako njihova vloga v patogenezi endometri- oze možna. Po odcepu glukoronske kisline estrogeni v črevesju lahko preidejo v sistemski obtok in se prenesejo na distalna, od estrogenov odvisna mesta, kot so endo- metrij in endometriotična žarišča. Črevesni mikroorga- nizmi imajo na ta način sposobnost uravnavati homeos- tazo in hormonsko stanje tako v GIT kot v rodilih (44). Slednje so dokazali v študiji primatov s klinično ugoto- vljeno (spontano) endometriozo, pri katerih so ugoto- vili spremenjeni profil mikrobioma GIT, z večjim dele- žem vnetja črevesja in spremembo mikrobioma rodil, z nižjim deležem laktobacilov ter višjo koncentracijo po Gramu negativnih bakterij (45). V raziskavi na miših, ki so jim v prepono vbrizgali mišje endometrijsko tkivo in s tem sprožili razvoj endometrioze, so po 42 dneh vztra- janja endometriotičnih sprememb ugotovili spremenje- no sestavo mikrobioma GIT glede na prejšnje stanje. V tej skupini miši se je razmerje Firmicutes/Bacteroidetes skoraj podvojilo (45,46). V raziskavi, v kateri so miši po kirurški indukciji endometrioze in zdravljenju z an- tibiotiki (spremembe so se zmanjšale), prejele fekalno presaditev mikrobiote drugih miši z endometriozo, je bil opazen porast endometriotičnih sprememb in po- večan vnetni odziv (46,47). Spremembe v koncentra- ciji razpoložljivih estrogenov kot posledica delovanja estroboloma ob sočasni sprožitvi encimov za sintezo estrogenov in spremembah v izražanju receptorjev za estrogene, ki so značilne za endometriozo, lahko vodijo v disbiozo rodil. Le-ta pa je povezana tudi z boleznimi, kot sta bakterijska vaginoza ali okužba s povzročitelji spolno prenosljivih bolezni, ki znano vplivajo na vnetni citokinski odgovor in spremembo prepustnosti sluznic (4,48). Ob tem so pri disbiozi GIT značilne spremembe v tamkajšnjem metabolnem profilu, npr. s povišanimi ravnmi nevroaktivnih metabolitov, kot so serotonin, glutamat, že omenjene kratkoverižne maščobne kisline in gamaaminobutirične kisline. Ti metaboliti spodbuja- jo receptorje nevronov, vključno z nevroni GnRH, kar lahko pojasni povišano izločanje estrogenov v tem sta- nju disbioze (44). Za trdnejši dokaz povezav med tema mikrobiomoma pa so potrebne nadaljnje raziskave. 5 Zaključek Mikrobiom GIT igra pomembno vlogo pri uravna- vanju imunskega, hormonskega in reproduktivnega sis- tema ženske, pri čemer je ključno delovanje estrogenov. Ti zaradi delovanja estroboloma črevesnih mikroorga- nizmov vplivajo na mikrobiom rodil, katerega sestava je pomembna za ugoden reproduktivni in perinatalni izid. Zaščitni dejavnik rodil so prevladujoči laktobacili in s tem nizka raznolikost mikrobioma. Disbioza GIT kot tudi rodil je povezana s povečanim tveganjem za razvoj vnetnih bolezni in celo malignomov, povezana pa je tu- di z večjo dovzetnostjo za bakterijsko vaginozo, okužbo s spolno prenosljivmi boleznimi in zato neplodnostjo. Višje koncentracije krožečih estrogenov so lahko po- vezane s spremenjeno sestavo mikrobioma GIT, kar vidimo pri endometriozi (25). Obenem pa so estroge- ni pomembni imunomodulatorji, ki krepijo pregradno funkcijo črevesnega epitela in spodbujajo rast zaščitnih laktobacilov. Pri vzpostavitvi hipoestrogenega stanja npr. pri zdravljenju endometrioze z agonisti GnRH se na račun laktobacilov namreč poveča raznolikost mikroor- ganizmov znotraj maternice (40). Kljub naraščajočemu številu dokazov o povezavi med mikrobiomom GIT in mikrobiomom rodil so za obrazložitev morebitnih me- hanizmov hormonskega součinkovanja in medsebojne odvisnosti potrebne nadaljnje raziskave. Izjava o navzkrižju interesov Avtorici nimava navzkrižja interesov. 343 STROKOVNI ČLANEK Medsebojni vpliv estrogenov in mikrobioma prebavil in rodil Literatura 1. Berg G, Rybakova D, Fischer D, Cernava T, Vergès MC, Charles T, et al. Microbiome definition re-visited: old concepts and new challenges. Microbiome. 2020;8(1). 2. He S, Li H, Yu Z, Zhang F, Liang S, Liu H, et al. The gut microbiome and sex hormone-related diseases. Front Microbiol. 2021;12:711137. DOI: 10.3389/fmicb.2021.711137 PMID: 34650525 3. Blumberg R, Powrie F. Microbiota, disease, and back to health: a metastable journey. Sci Transl Med. 2012;4(137). DOI: 10.1126/ scitranslmed.3004184 PMID: 22674557 4. Qi X, Yun C, Pang Y, Qiao J. The impact of the gut microbiota on the reproductive and metabolic endocrine system. Gut Microbes. 2021;13(1):1-21. DOI: 10.1080/19490976.2021.1894070 PMID: 33722164 5. Plottel CS, Blaser MJ. Microbiome and malignancy. Cell Host Microbe. 2011;10(4):324-35. DOI: 10.1016/j.chom.2011.10.003 PMID: 22018233 6. Plesniarski A, Siddik AB, Su RC. The microbiome as a key regulator of female genital tract barrier function. Front Cell Infect Microbiol. 2021;11:790627. DOI: 10.3389/fcimb.2021.790627 PMID: 34976864 7. Kwa M, Plottel CS, Blaser MJ, Adams S. The Intestinal Microbiome and Estrogen Receptor-Positive Female Breast Cancer. J Natl Cancer Inst. 2016;108(8). PMID: 27107051 8. Ervin SM, Li H, Lim L, Roberts LR, Liang X, Mani S, et al. Gut microbial β-glucuronidases reactivate estrogens as components of the estrobolomethat reactivate estrogens. J Biol Chem. 2019;294(49):18586- 99. DOI: 10.1074/jbc.RA119.010950 PMID: 31636122 9. Baker JM, Al-Nakkash L, Herbst-Kralovetz MM. Estrogen-gut microbiome axis: physiological and clinical implications. Maturitas. 2017;103:45-53. DOI: 10.1016/j.maturitas.2017.06.025 PMID: 28778332 10. Rivière A, Selak M, Lantin D, Leroy F, De Vuyst L. Bifidobacteria and butyrate-producing colon bacteria: importance and strategies fortheir stimulation in the human gut. Front Microbiol. 2016;7:979. DOI: 10.3389/ fmicb.2016.00979 PMID: 27446020 11. Markle JG, Frank DN, Mortin-Toth S, Robertson CE, Feazel LM. U. Rolle- Kampczyk, M. von Bergen, K.D. McCoy, A.J. Macpherson, J.S. Danska, Sex differ-ences in the gut microbiome drive hormone-dependent regulation of autoimmunity. Science. 2013;339(6123):1084-8. DOI: 10.1126/ science.1233521 PMID: 23328391 12. Krajmalnik-Brown R, Ilhan ZE, Kang DW, DiBaise JK. Effects of gut microbes on nutrient absorption and energy regulation. Nutr Clin Pract. 2012;27(2):201-14. DOI: 10.1177/0884533611436116 PMID: 22367888 13. Francescone R, Hou V, Grivennikov SI. Microbiome, inflammation, and cancer. Cancer J. 2014;20(3):181-9. DOI: 10.1097/PPO.0000000000000048 PMID: 24855005 14. Damman CJ, Miller SI, Surawicz CM, Zisman TL. The microbiome and inflammatory bowel disease: is there a therapeutic role for fecalmicrobiota transplantation? Am J Gastroenterol. 2012;107(10):1452- 9. DOI: 10.1038/ajg.2012.93 PMID: 23034604 15. Gruber CJ, Tschugguel W, Schneeberger C, Huber JC. Production and actions of estrogens. N Engl J Med. 2002;346(5):340-52. DOI: 10.1056/ NEJMra000471 PMID: 11821512 16. Paterni I, Granchi C, Katzenellenbogen JA, Minutolo F. Estrogen receptors alpha (ERα) and beta (ERβ): subtype-selective ligands and clinicalpotential. Steroids. 2014;90:13-29. DOI: 10.1016/j. steroids.2014.06.012 PMID: 24971815 17. Prossnitz ER, Barton M. The G-protein-coupled estrogen receptor GPER in health and disease. Nat Rev Endocrinol. 2011;7(12):715-26. DOI: 10.1038/ nrendo.2011.122 PMID: 21844907 18. Amabebe E, Anumba DO. The Vaginal Microenvironment: The Physiologic Role of Lactobacilli. Front Med (Lausanne). 2018;5:181. DOI: 10.3389/ fmed.2018.00181 PMID: 29951482 19. Gomez A, Luckey D, Taneja V. The gut microbiome in autoimmunity: sex matters. Clin Immunol. 2015;159(2):154-62. DOI: 10.1016/j. clim.2015.04.016 PMID: 25956531 20. Koren O, Goodrich JK, Cullender TC, Spor A, Laitinen K, Bäckhed HK, et al. Host remodeling of the gut microbiome and metabolic changes during pregnancy. Cell. 2012;150(3):470-80. DOI: 10.1016/j.cell.2012.07.008 PMID: 22863002 21. Peters BA, Lin J, Qi Q, Usyk M, Isasi CR, Mossavar-Rahmani Y, et al. Menopause is associated with an altered gut microbiome and estrobolome, with implicationsfor adverse cardiometabolic risk in the Hispanic Community Health Study/Study of Latinos. mSystems. 2022;7(3):e0027322. DOI: 10.1128/msystems.00273-22 PMID: 35675542 22. Santos-Marcos JA, Rangel-Zuñiga OA, Jimenez-Lucena R, Quintana- Navarro GM, Garcia-Carpintero S, Malagon MM, et al. Influence of gender and menopausal status on gut microbiota. Maturitas. 2018;116:43-53. DOI: 10.1016/j.maturitas.2018.07.008 PMID: 30244778 23. Mayneris-Perxachs J, Arnoriaga-Rodríguez M, Luque-Córdoba D, Priego- Capote F, Pérez-Brocal V, Moya A, et al. Gut microbiota steroid sexual dimorphism and its impact on gonadal steroids: influencesof obesity and menopausal status. Microbiome. 2020;8(1):136. DOI: 10.1186/ s40168-020-00913-x PMID: 32951609 24. Mueller S, Saunier K, Hanisch C, Norin E, Alm L, Midtvedt T, et al. Differences in fecal microbiota in different European study populations in relationto age, gender, and country: a cross-sectional study. Appl Environ Microbiol. 2006;72(2):1027-33. DOI: 10.1128/AEM.72.2.1027- 1033.2006 PMID: 16461645 25. Flores R, Shi J, Fuhrman B, Xu X, Veenstra TD, Gail MH, et al. Fecal microbial determinants of fecal and systemic estrogens and estrogen metabolites:a cross-sectional study. J Transl Med. 2012;10(1):253. DOI: 10.1186/1479-5876-10-253 PMID: 23259758 26. Chen C, Song X, Wei W, Zhong H, Dai J, Lan Z, et al. The microbiota continuum along the female reproductive tract and its relation to uterine-relateddiseases. Nat Commun. 2017;8(1):875. DOI: 10.1038/ s41467-017-00901-0 PMID: 29042534 27. Koedooder R, Mackens S, Budding A, Fares D, Blockeel C, Laven J, et al. Identification and evaluation of the microbiome in the female and male reproductivetracts. Hum Reprod Update. 2019;25(3):298-325. DOI: 10.1093/humupd/dmy048 PMID: 30938752 28. Aagaard K, Ma J, Antony KM, Ganu R, Petrosino J, Versalovic J. The placenta harbors a unique microbiome. Sci Transl Med. 2014;6(237). DOI: 10.1126/scitranslmed.3008599 PMID: 24848255 29. Ravel J, Gajer P, Abdo Z, Schneider GM, Koenig SS, McCulle SL, et al. Vaginal microbiome of reproductive-age women. Proc Natl Acad Sci USA. 2011;108(Suppl 1):4680-7. DOI: 10.1073/pnas.1002611107 PMID: 20534435 30. Franasiak JM, Scott RT. Endometrial microbiome. Curr Opin Obstet Gynecol. 2017;29(3):146-52. DOI: 10.1097/GCO.0000000000000357 PMID: 28266933 31. Kaur H, Merchant M, Haque MM, Mande SS. Crosstalk between female gonadal hormones and vaginal microbiota across various phasesof women’s gynecological lifecycle. Front Microbiol. 2020;11:551. DOI: 10.3389/fmicb.2020.00551 PMID: 32296412 32. Huang B. The changing landscape of the vaginal microbiome. Biodiversity (Nepean). 2015;9(5):965-76. 33. Vitali D, Wessels JM, Kaushic C. Role of sex hormones and the vaginal microbiome in susceptibility and mucosal immunityto HIV-1 in the female genital tract. AIDS Res Ther. 2017;14(1):39. DOI: 10.1186/s12981- 017-0169-4 PMID: 28893284 344 PORODNIŠTVO, GINEKOLOGIJA, ANDROLOGIJA, REPRODUKCIJA, SPOLNOST Zdrav Vestn | julij – avgust 2023 | Letnik 92 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3382 34. Bardos J, Fiorentino D, Longman RE, Paidas M. Immunological role of the maternal uterine microbiome in pregnancy: pregnancies pathologiesand alterated microbiota. Front Immunol. 2010;10:2823. DOI: 10.3389/ fimmu.2019.02823 PMID: 31969875 35. Romero R, Hassan SS, Gajer P, Tarca AL, Fadrosh DW, Nikita L, et al. The composition and stability of the vaginal microbiota of normal pregnant women isdifferent from that of non-pregnant women. Microbiome. 2014;2(1):4. DOI: 10.1186/2049-2618-2-4 PMID: 24484853 36. Solt I. The human microbiome and the great obstetrical syndromes: a new frontier in maternal-fetalmedicine. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2015;29(2):165-75. DOI: 10.1016/j.bpobgyn.2014.04.024 PMID: 25242582 37. Peelen MJ, Luef BM, Lamont RF, de Milliano I, Jensen JS, Limpens J, et al.; PREBIC Biomarker Working Group 2014–2018. The influence of the vaginal microbiota on preterm birth: A systematic review andrecommendations for a minimum dataset for future research. Placenta. 2019;79:30-9. DOI: 10.1016/j.placenta.2019.03.011 PMID: 31047708 38. Baker JM, Chase DM, Herbst-Kralovetz MM. Uterine microbiota: residents, tourists, or invaders? Front Immunol. 2018;9:208. DOI: 10.3389/ fimmu.2018.00208 PMID: 29552006 39. Moreno I, Codoñer FM, Vilella F, Valbuena D, Martinez-Blanch JF, Jimenez- Almazán J, et al. Evidence that the endometrial microbiota has an effect on implantation success orfailure. Am J Obstet Gynecol. 2016;215(6):684- 703. DOI: 10.1016/j.ajog.2016.09.075 PMID: 27717732 40. Khan KN, Fujishita A, Masumoto H, Muto H, Kitajima M, Masuzaki H, et al. Molecular detection of intrauterine microbial colonization in women with endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016;199:69-75. DOI: 10.1016/j.ejogrb.2016.01.040 PMID: 26901400 41. Rižner TL. Estrogen metabolism and action in endometriosis. Mol Cell Endocrinol. 2009;307(1-2):8-18. DOI: 10.1016/j.mce.2009.03.022 PMID: 19524121 42. Khan KN, Fujishita A, Hiraki K, Kitajima M, Nakashima M, Fushiki S, et al. Bacterial contamination hypothesis: a new concept in endometriosis. Reprod Med Biol. 2018;17(2):125-33. DOI: 10.1002/rmb2.12083 PMID: 29692669 43. Leonardi M, Hicks C, El-Assaad F, El-Omar E, Condous G. Endometriosis and the microbiome: a systematic review. BJOG. 2020;127(2):239-49. DOI: 10.1111/1471-0528.15916 PMID: 31454452 44. Jiang I, Yong PJ, Allaire C, Bedaiwy MA. Intricate Connections between the Microbiota and Endometriosis. Int J Mol Sci. 2021;22(11):5644. DOI: 10.3390/ijms22115644 PMID: 34073257 45. Bailey MT, Coe CL. Endometriosis is associated with an altered profile of intestinal microflora in femalerhesus monkeys. Hum Reprod. 2002;17(7):1704-8. DOI: 10.1093/humrep/17.7.1704 PMID: 12093827 46. Yuan M, Li D, Zhang Z, Sun H, An M, Wang G. Endometriosis induces gut microbiota alterations in mice. Hum Reprod. 2018;33(4):607-16. DOI: 10.1093/humrep/dex372 PMID: 29462324 47. Chadchan SB, Cheng M, Parnell LA, Yin Y, Schriefer A, Mysorekar IU, et al. Antibiotic therapy with metronidazole reduces endometriosis disease progression inmice: a potential role for gut microbiota. Hum Reprod. 2019;34(6):1106-16. DOI: 10.1093/humrep/dez041 PMID: 31037294 48. Plesniarski A, Siddik AB, Su RC. The microbiome as a key regulator of female genital tract barrier function. Front Cell Infect Microbiol. 2021;11:790627. DOI: 10.3389/fcimb.2021.790627 PMID: 34976864 49. Borella F, Carosso AR, Cosma S, Preti M, Collemi G, Cassoni P, et al. Gut Microbiota and Gynecological Cancers: A Summary of Pathogenetic Mechanisms andFuture Directions. ACS Infect Dis. 2021;7(5):987-1009. DOI: 10.1021/acsinfecdis.0c00839 PMID: 33848139