• 
• 
• 
Slovensko združenje 
paliativne in hospic oskrbe 
o 
ONKOLOŠKI 
INŠTITUT 
LJUBLJANA 
Klinični oddelek za žilne bolezni, UKC Ljubljana 
Slovensko združenje paliativne in hospic oskrbe SZD 
Onkološki inštitut Ljubljana 
NA STIČIŠČU 
PA LIATIVNE OSKRBE IN 
KARDIOLOGIJE 
Ljubljana, 14.10.2016 
INSTITUTE 
OFONCOLOGY 
LJUBLJANA 

Strokovni odbor: 
Borut Jug 
Maja Ebert Moltara 
Darja Žnidaršič 
Organizacijski odbor: 
Marjana Bernot 
BorutJug 
Stanislav Malačič 
Maja Ebert Moltara 
Nataša Zlodej 
Darja Žnidaršič 
Urednik zbornika: 
Maja Ebert Moltara 
Organizator in izdajatelj: 
Klinični oddelek za žilne bolezni, UKC Ljubljana 
Slovensko združenje paliativne in hospic oskrbe 
Onkološki inštitut Ljubljana 
Ljubljana, 2016 

PROGRAM: 
NA STIČIŠČU PALIATIVNE OSKRBE IN KARDIOLOGIJE 
Registracija 
Uvodne besede 
Mag. Hugon Možina, dr.med., Maja Ebert Moltara, dr.med. 
Paliativna oskrba v Sloveniji 
Mag. Mateja Lapuh, dr.med., Slovenski koordinator za paliativno 
oskrbo 
Keynote lecture: Palliative care in cardiology 
Dr.Piotr Sobanski, dr. med., EAPC 
Kdaj aktivno zdravljenje srčno-žilnih bolnikov ne prinese več 
koristi? 
Dileme družinskega zdravnika v paliativni oskrbi srčnega in 
žilnega bolnika 
Asist.dr. Erika Zelko, dr.med. 
Kdaj aktivno zdravljenje srčnega bolnika ne prinese več koristi? 
Prof.dr. Miran Šebeštjen, dr.med. 
Kdaj aktivno zdravljenje žilnega bolnika ne prinese več koristi? 
Prof.dr. Aleš Blinc, dr.med. 
Diskusija 
Odmor 
Načela paliativne oskrbe pri srčno žilnih bolnikih 
Kdaj izklapljamo ICD? 
Dr. Jerneja Tasič, dr.med. 
Načela paliativne oskrbe srčnega bolnika 
Doc.dr. Borut Jug, dr.med., Dr. Tjaša Vižintin, dr.med. 
Naj zdravila ukinjamo? 
Prim. Matija Cevc, dr.med. 
Ko presaditev srca ni možna ... 
Doc.dr. Gregor Poglajen, dr.med. 
Srčno - žilne bolezni v starosti 
Dr. Boštjan Salobir, dr.med. 
Diskusija 
Zaključek 

Dileme družinskega zdravnika v 
paliativni oskrbi srčnega in žilnega 
bolnika 
Na stičiš,'u paliativne oskrbe in kardiologije 
Ljubljana, 14.10.2016 
Asist.dr.Erika Zelko,dr.med,spec. 
Nekatera orodja za pomoč v medicini 
• BMI (body mass index);
• BSA (body surface area);
• GCS (Glasgow Coma Scale);
• GFR (MORO Formula);
• CHA2D52-VASc Score for Atrial Fibri llation Stroke
Risk;
• Wells' Criteria for Pulmonary Embolism;
• Kalkulator ocene dejavnikov tveganja GVT.
• lnspra kalkulator odmerjanja
• Rheuma helper (20 orodij s področja revme)
Dileme 
• Kdo in kako?
• Bolnik- želje in pričakovanja
• Družina - želje in zmožnosti
• Lokalna skupnost - interes in možnosti
• Zdravstveni sistem: - organizacijski modeli
- timski pristop in
sodelovanje
- delitev dela
Causes o death - standardised death rate, EU-28, 2012 
(per 100 000 inhabitants) 
fJ;< -4r -... �-� 
-�.-.� !;I -
\b,>$("1�� ...... 
-� �,? -...- "' ��,d 'lft il:OC, .,:,f',l<! 
ll'.l9" � �-"" •�� I!\ 
n.i= w�� , 
.,,_,_ 
1'·,'Q � f"<'!i:p,,, cl'<ll,l'ii/l 'ltH% ��:#-...W.oid � � 'h�.
t
•t
t
,:..i,1, �._,e� l'er-l!!i!- -J��ri;s.<f 
�� !-."l>Ct��q � mi,_µ, _� 
Orodja za oceno 
• GSF-PIG (Gold Standards Framework/
Prognostic lndicator Guidance)
• SPICT (Supportive and Palliative Care
lndicators Tool)
• NECPAL- katalonsko orodje podobno SPICT

Kdaj se začne paliativna oskrba SŽB? 
• SPICTTM (Supportive and Palliative Care lndicators Tool)
kriteriji za SŽO:
a) NYHA Class III/IV
b) terapevtsko izčrpane možnosti zdravljenja
koronarnega obolenja z:
- dispnea ali bolečina v prsih v mirovanju ali ob 
minimalnem naporu 
c) Težka oblika periferne žilne bolezni, kjer
operativni poseg ni možen.
Primer 89 -letnega gospoda 
Srčno popuščanje z oslabljeno sistolično funkcijo levega prekata(EF LV 
20%,NYHA III-IV) 
lshemična srčna bolezen - trožilna 
St.p. PCI LAD + BMS (2008) 
St.p.POBA restenoze v stentu (2010) 
St.p.PCI LAD,LCX, IN RCA (2010) 
Mitralna regurgitacija 
Arterijska hipertenzija 
Hiperlipidemija 
Sladkorna bolezen tip 2 
Levokračni blok 
Kronična atrijska fibrilacija 
BHP 
St.p. ERCP zaradi holangitisa ob žolčnih kamnih 
Osteoartroza 
Anksiozna simptomatika 
Nespečnost 
89 - letni gospod 
• Kardiolog je pojasnil terapevtske možnosti.
• Gospod razume, da mu lahko le lajšamo
bolezen.
• Ima izdelan načrt kako naprej.
• Družinski pogovor.
• Hospitalizacijo sprejema samo v primeru, da
domači ne bi zmogli.
Prilagoditev domačega okolja 
• Stopnice
• Bližina kopalnice in stranišča
• MTP (voziček za prevoz oseb, dodatki za
kopalnico, ?plenic, postelja ... )
• Prehrana
• Zdravila
• Negovalka in patronažna služba
• Dodatek za tujo nego in pomoč
• Socialno-varstveni dodatek

The Doctor, Samuel Luke Fildes, 1891 
Namesto zaključka 
• Pomisli na možnost
paliativne obravnave!
• Vključi čim prej!
• Razmišljaj o kvaliteti
življenja!
Prilagoditev dela OIZ 
• Pogostejši obiski na domu
• Natančna in jasna navodila bolniku
• Koordiniranje dela patronaže in kontakt z
negovalnim osebjem
• Intenzivno sodelovanje z domačimi
• "Modra" izbira diagnostično - terapevtskih
ukrepov
• Skrb za kvaliteto življenja in človeško
dostojanstvo!

Napredovalo ali terminalno srčno popuščanje? 
Miran Šebeštjen 
KO za kardiologijo 
UKC Ljubljana 
Ljubljana, 14.10.2016 
� ?;:�t.;�� 
- --- --- ..,....._, �-·-__ ,., 
,. ..... -.. ....... ____ ..,,.., 
11-.- • .-i•· -•----..-
==�..: ::;:-.; ::.:::= ,: .::; _'- .... """- ' '·-··n,-- 1 ... -._ __ 
�=��-:-.. ::.7 � 
... ,.,...__� .. - -- "-- -
____ a_ ,. ,.. __ _ 
...... _ .. ....... ..... <.i-. ...... ----
=·�!..':: :=== =· 
::,:: ::.:::.:::.,�� --�--- --
�J�•:-
,;F=-�: .. ·��� 
--- .. ... �,:;..."J .. .,,..__ _ _ .__� 
-- -·-..- ·�-- .... _, 
-""'- -i.,.-- -•·---·· 
..., .... _ ....... __...._. .. _,_ ,,,... . .,_ 
:::-.: .. -:.-::..�-:..::..�::::. 
-,::;;=.;,_�-:_.,,.. .. ._� ........ i..r- Clinicians responsible for rnanaging 
patients with HF must frequently 
make treatment decisions without 
adequate evidence or consensus 
expert opinion. 
� 2016 f.SC Guidelines for the diagnosis and 
treatment of acute and chronic heart failure 
n.. Tad< FMCe fo,- dte dtaa,,c»is and t:rt"�of ac:uu and d'W'onic: 
heart wbe of the Eun,p«an Sodety of Cudi°"'SY (ESC) 
C>eve to ped with eh« ,pec;iaf QJ:o-tri'.b41tlon ol t1Je M ·u,i h,fu re 
Assodwo:n (HFA) ofthe ESC 
� •. • "-ct#�t'iiM:, .,._...__....(� ) {........,,.. 
A4rian A...V � (C:.-C� )(Tlw� ).kft'MD .A.IMr (�). 
�---('Sp.-). ..... G.F, �(UK),.�J.S.c:o.aH (UK),, 
V ..,__.F •� ,.,...---�ulott..,_...,,�). V�H-tN 
(Fkullt. EWA A.� (� Pbrila �( USA).Cedli& Ui,de( s-idan ). 
p,._ �{UK ).J,ofwt T, ,.,.,,, (� et. � ��-,). 
jidi.t,nl'. aifey(U K).�H.C- a-( �f' ). LukK. Li ioplt� ). 
�� ��,.._ H. � c- (Th.� ). 
Pfl#-u...,..,_,,.('Tht� 
Table 14.4 Palieflts with heart failure in w'-n end of 
lite care SMUld be COMidered 
.....,,_ bxlioral dodine {111,pd ni......., md � iil 
_.,_a
l
dlil)'Mi,cc 
--- .,.,,.,....,. ___ 'l'allf al•...,.,. "fXlin"I 
...... ......... n1-..,A wnawqiul dl.inpil5. 
Fmp,,n; -tohoopt,l«-- q>isodes af 
"' ... -delpil>,apllml"""""""-
...... .... __.nl�<lnWIDry -n.ilod<M. 
uniocadlem 
Clinial)' j,q,d to be doo,e 1D eni atlfo. 

FIZIOLOŠKA MERILA 
• LVEF <30 % 
• Restriktivni vzorec polnitve 
• Povišan polnilni tlak LV 
• Povišani BNP 
KLINIČNA MERILA 
NYHA III-IV 
OBREMENITVENA ZMOGLJIVOST 
• V02 max <14 ml/kg/min 
• 6-minutni test hoje <300 m 
• Nezmožnost vsakodnevnih opravil 
Neodziv na standardno zdravljenje po 3 mesecih 
SetoguchiS etal.AmHeart.J 
2007 
+
1 
-, ' 
t 
• NYHA (III-IV) kljub optimalni terapiji
• LVEF$35%
Ochotno:;t h cmotolo5kih bolezni
Brez sladkorne bolezni
• Starost $65 let

Absolutne kontrai ndi k ac ij e 
Po te nc ia
l
no reverzibi ln i vzrok S
P 
Vel
i
ko ope r at
i
vno t veganje 
Ne dav n
i 
CVI 
Nesposo bnost oprav l janja z LVAD 
Spreml jajoče termi n al ne bolezni 
AAA<e 5 cm 
Akt iv no vnetje 
FEV
1
:s 11 
Multi organ ska odpoved 
Ab solutn e ko ntrai ndikacija za antikoagulantn o ter apijo 
Starost preJemnika > 70 let 
BMI >30 kg/m' 
Ireverzibilna plJučna hipertenzija (�5 Wood) 
Napredovala bolezen ledvic: serumski kreat inin > 350 µmol/1 
Napredovala KOPB 
Napredovala bolezen Jeter : serumski bilirubin> 50 µmol/1 
Aktivno maligno obolenje v zadnjih 5 letih 
Sladkorna bolezen s poznimi zapleti (nefropatija, nevropatija, 
retinopatija) 
Aktivno psihiatrično obolenje ali psihosocialne kontraindikacije 
Relat
i
vne kon trai ndikacij e 
Sta rost prejemni ka > 65 let. razen te n
i 
drugih de javn ikov 
tvega nja 
Kard ia lna kaheks ija BMl:o 21 kg/m
2 
(Ž-19 kg /m
2
J 
Morbidna d eb elost BMl<e 40 kg/m
2 
Mehanska ventilacija 
Na predoval a bolezen ledv ic serumsk
i 
k reatin in > 350 µ mo li
l 
Huda m
i
tralna stenoza al
i 
aortna insuficienca 
H
I
T 
• 50 letni bolnik prvi miokardni infarkt 2004-PCI
RCA
• 2007 PCI LAD zaradi NAP
• 2008 sprejet zaradi prve epizode SP
• Terapija: bisoprolol 10 mg, perindopril 8 mg,
spirinolakton 25 mg, ASA 100 mg, klopidogrel
75 mg, atorvastatin 40 mg in inzulin

Vitalni znaki: RR I fJO 72: f' 6(): sat <J, 'J➔
0
-'o : f1\II 26 
Plju(a: Pk:Halni izliv obo j estr ansk o 
Srce: rdni riten. nunnub.rJrn. �um mit ra lne 
insuticic:nce. 
Tn: buh: mehak. jdra 7 cm pod DRL 
(J ko ncinc: : obsežni cJcmi 
6\ 1\\T: 29fJ mt:tc:rm 
Stanje le malenkostno boljše 
Desnostranska srčna kateterizacija 
PAsist 63mmHg. PAdia 27 mmHg. PAsrednJi 34 mmHg PCWP 19mmHg 
Transpulmuni gradient 15 mmHg: CO 3.3 I/min CI 1 78 liminlm' 
PVR 4.5 Wood 

Vel ikokrat spremljajoče bo
l
ezn
i 
do loča jo kaj je napr edova l o in kaj 
term
i
na
l
no srčno popuš čanje, in to ni 
odv isno zgolj od funkcije mio karda 

KDAJ AKTIVNO ZDRAVLJENJE ŽILNEGA 
BOLNIKA NE PRINESE VEČ KORISTI 
Aleš Blinc 
KO za žilne bolezni, !K, UKC Ljubljana 
Na loge medici ne (AMAJEth;"'''' , ,,,.,1 
• (l.) Preprečuje bolezni in poškodbe ter ozavešča o varovanju zdravja. 
• (2.) Lajša bolečino in tr 1· ovzroča"o bolezni in poškodbe. 
• (3. 
znimi in poškodba 
os 
Kronična kritična ishemija uda 
Želja zdravnikov je uspešno zdraviti! 
Pri vsakem človeku/ pacientu se moramo na koncu 
sprijazniti s smrtjo! 
Primum non nocere! 
Operacija ne sme postati 
eksekucija! 
Ne smemo pasti v terapevtski nihilizem! 

Amputalu.1n us raxu �lar , zatv>,i 61,9 
Surgery_1988;104:667-72 
� 
-- ...-. 
-- Q.AU. 
-- -� 
O+- -� --� -�� 
o f? .. ,� 
M0NTHS POST..OP 
Yig. l. J,.,(r U1hlr ;' Hl t1J )'JA • ol kJou g• •�r,11 .,..,, '""' of „ut.• 
t; !O<-'J" 'i (..i nt pu ,.-1 ,nn ver5u, rev.a- K1.Jl,1 n,t-4ft•,. ,) 
Kaj pa, če anatomske razmere ne dopuščajo 
revaskularizacije? 
• Po algoritmu je pri kritični ishemiji z gangreno na vrsti amputacija . 
� 
• Pri hudo bolnem pacientu s kritično ishemijo uda, brez možnosti 
revaskularizacije, za katerega menimo, da amputacije ne bi preživel, 
se odločamo za paliativno zdravljenje. 
• Odloči tev o paliativnem zdravljenju naj bo praviloma konziliarna in 
vedno rtohrn rtnk11mentiran 0
. 
Revaskularizacijaprikronični 
kritičniishemiji rešujetudi 
starostnike nad SO. letom! 
30-dnevnaumr ljivost 
med revaskulariziranimi 
starostniki: 
KIRURŠKO 20% 
ENDOVASKUL 6% 
" .•• ·· ·,:.7..:;: ,·----
J Vasc Surg 2007;46:1198-207 
Umrljivost po podkolenski ali nadkolenski 
a m P Uta Ci j i (lnteract Cardiovasc Thorac Sur g. 2012; 14: S43-7) 
oc- komorbldnos-ti Umrljivost v 30dneh po , Umrijivos:t v letu dni po 
' amputaclJI spodnjq3 !.Idil amputaciji spodnjefao uda. 
l% 
' 
l"I 
26 
{"\ 
\V 
,o 
38 
53 
G) 
Ameriško združenje anestezilogov {ASA )je kandidate za operacijo glede na 
telesno stanje razdelila v S kategorij: 1- zdrav, 2- blaga sistemska bolezen, 3 -
resna sistemskabolezen,4-resna sistemskabolezen, kiogrofažfvljenje,S­
moribundenb olnik,kinebo preživel operacije(""""""'"''l�3:..<,mJ. 
Naloge medicine pri kritično bolnem, ki ima kronično kritično 
ishemijo brez možnosti revaskularizacije 
IAMAJ Eth;c� 2007;9: 407-9) 
• (1.) Preprečuje bolezni in poškodbe ter ozavešča o varovanju zdravja. 
• (2.@ša bolečino in trpljenje, ki ga povzročajo bolez]J::i n poškodbe. 
• (3.) Zdravi bolnike z ozarav1J1v1m1 001eznimi in poškodbami ter 
11,k11 ,nji-- lu ,h1iki--, ki jil1 1,i 11111 e 111\ -• 1111!1 nvili 
• (4.) Preprečuje prezgodnjo smrt in
� 

Anevrizma trebušne aorte brez možnosti 
kirurškega zdravljenja 
• Avtomatično EVAR? 
• Flow modulator? 
Kaj pa bolniki, ki niso kandidati za kirurško zdravljenje? 
EVAR ali konzervativno zdravljenje (raziskava EVAR-2): 
lancet 2005;365: 2187-92 
Ni razlik v 
primerjavi s 
konservativnim 
zdravljenjem. 
Premer anevtizme 
I 
Letno tveganje ,artrpnja Letno tveganje rartflanja 
tnibušneaorte (anJ (%) po mna-analiz! l:r leta 
I 
!%) po podatldh iz leta 
2015 200011 
3,5 
4,1 
6,3 
3,3 
9,4 
24,0 
JVascSurg20l5;61:1606-12 5emi111nlervCardiol2000:5:29-33 
�,,..- •'l. ,.. 
_ ... , .. � .... . , ... .,. ... .. 
--.. --, .. ..., .. _ 
__ , ..... --....- .... ...... -
·-----•· ..... �· 
·"' ,.,,,., ... .,., .. 
'''#": ·• X"' 
.... ,. .,,.,, 
Je leta 2016 stanje drugačno kot 2005? 
Bolniki,randomiziraniv kirur�ko 
zdravljenje AAA ali EVAR: 
Značilno nižja umrljivost pri 
EVAR o po 30 dneh. 
Po;"::21etih ni velrazlik. 
JAmCollCardiolCardiovasc 
lnterv2012;S:1071-80 
• Približno 10% bolnikov z AAA 2 5,5 cm zaradi spremljajočih bolezni ni 
sposobnih za operacijo ov�,cSurg201s:61:1606-12). 
• EVAR je pogosto postavljen „off-label" {30%postavitevnezadostinajboljliberalnimkriterijem 
proir.ajakev) in ima še vedno tudi zaplete, (l-l2%sistemskihzapletov,kistrmo tpo80. letu!) 
(http// -L/PIQd•te,g,m/contHJW'.complic.,,1;ons--of-endovasg.,l..--abdgminal- a�c..,.pairl-
• Pojavnost raztrganja anevrizem trebušne aorte se je v zadnjem 
desetletju zmanjšala! (JVucSurg2015;61: 1606-12) 
-
1
-
• Tehtamo tveganje posega proti tveganju raztrganja anevrizme: 
• http://www.riskprediction.org.uk/pp-index.php 
-
1
-
:-

1¼!"�• """; '<t".J� ....-.-e � � 1"tpc hi>� ��u -� � 
•�-.,,s- a,j,:�'s,.. ·� � nco,,j; 
1----;--1-:-� .. ,1-;:D 
?!
� -��sc:,:,,-�w � 1� <-il� l!fd�f ,t'.ION 
1Ui!fte':'�-..o � � l7�edd "'�;.;..,-1 ;....,.9'?1T.l..;�h"�r"""1M ,. 
'$!:of�#.y • .l'I'! r,, �7...F *"' f:li-it <"r.)",rwd M-,,,. �� --• �.J'!l;I �
,.. , tt/f,,. 
..-W.:��e � f:t� /' ;1.,_. � -�">l!<Jb'!i!!.pe-,A 
� :� � swres a.-e .s prw/iaiOlt d � � � ;w,d 1ht 
'iOX �� to� � "f'lthe� -9'0UPIAl •thee.tJ�� � . 
5c:O'ff bt1tunic 0t�ar'l!�f:Jf)ftSsedas.,�-.f!O . !"�mortallit'.- faik 
N'>C.�e01" C!'��� �d difta 0Wfa ��� 
hn p:/{www .r�kpredict io n. org .uk/pp -1ndex.J?bp 
--= 
i=-·g 
- -c~===:::i ---..- r=- -�,
-= 
cs:JCE::I 
• Pri resno bolnem pacientu z asirnplorrn:tbku crnevriLmu lreUuš11e 
aorte dobro pretet,tajmo koristi in tveganja EVAR. 
• Odločitev o vrsti zdravljenja naj bo konziliarna in vedno dobro 
dokumentirana. 
--

2015 ESC Guidehnes fur the managemen t of palie nts with 
ventri cu l ar a«h ythm ias and the pre
v
ention of sudden cardiac 
death:cl 
� 
Detection 
Brady 
VT 
FVT 
1
Stimulatio 
7--- Burst
Ramp 

C ar dfo••scula r lmplantablo Eloctronft Devices (CIEOs) in 
patients nearing ond of Ufe or requesting withdrawal of therapy 
1 /f %,._ t_,,......,.,, � <IHl <IOorOrfoftH4 � t,y r11ot A.""'"1111 (�II({.,.� 
(A(() r � �IU! �,ki HlrlW)' (A,S) t.k "-fun1 �,idnif)o D/ �f"' �tftt 
� (I.ANN! fw""""1{;:i11JfH/t ,h�!"" (AHA}. !M f.,,...,. IMJ(f .b ) 1.t..i 
, h«vf.st-((HIA } -1 tlt# � ,1,t.f /',;a{J,rll�# V- 4u.,.-!.st1U,I (#'11.A/ 
V' «<n .· .,,,,: , "Jf' )1: � 'I":, . i,,fo� A ,, 
i�[' llj�• ,•:I ; ;�.t, 1f •. · ,�,.,. 1<�" l • It ,'.): •• 
• 11,,,t , I;,. 1110 )r""I �- ''•"'"" " ••;� ', 11 ,�ti · ,ij lfj'll :..., •• ,... 1• 
,;,,,. It:). '·r ': v:, ;1 ·• .-i " ,,_ i .. ..,�.01 i.;; i'tt, ··• 
�-- • ' �• l' l :� 11.J, "' 
EHRA Expert Consensus Suc e ment on the 
fflJJ\ilgement of cardiovascutar tmplanct.ble. 
eleuronic devlces in p;adenu nearing end 
of life or rcquesting witl>drawal of thtrapy 
� • • rP� l'·,D„-tO A,na, • , l ,.... n u, .....,_ ,,,....._.�_. --• , 
)oh'I A. r.-\i,..,.a...,,.o......,..., •.:s.a..t11"-"-' '.L.ot o,,,...-, '_ 
Mlc- lu.M GW. _. • D,-"ll H.o r,'. c- .. a.- .. • •, � hof � ·• 
r �Lot,l:,.w, ",,.,.lio.a k ut.a -.-fl ",G1l \lt ratt '• """'"-•"•"-"" 

,.,,.....,. ,n ,.. �.o -�-... - ., ... _ ... _... 
• ,n. - - -- .,,..,.,. -�-- ,_,.., __ _ 
... ,., _,, ,.. ,,,,, 
il·if::NH� 
';.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:: 
,,. ,., 110 
ISk-,,ri, VTOft jVToo IF-VT ◄Vf' Ga 
,,,._. 
J1•mm-r JZ'tt n'IR- f 
, . .,.... ,,,.,....- , . .,.... 
·- 1-· -
... JIUl!Sf•SCM ·-·
... ,..., 
... ,., ,., 
... ,., , ..
... OMJ ...u, 



Načela paliativne oskrbe pri srčnem bolniku 
Borut Jug, Tjaša Vižintin Cuderman 
Yliničn1 odd1,lel< z.a ži ln� boh,z:r 11 UKC Lju blj ana 
Oris 
• Umrljivost in hospitalizacije
• Simptomi in kakovost življenja
• Napredovalo srčno popušanje
• Paliativna oskrba
Oris 
• Umrljivost in hospitalizacije
• Simptomi in kakovost življenja
• Napredovalo srčno popušanje
• Paliativna oskrba
Prognoza: HFrEF & HFpEF 
L1fet ime Analysis of Hospitalizations and Surnval of 
Patienlii Newly Admitted \Vilh Heart Failure 
s.xihu ,i O,=. \ID Ja,t \ lil 'IU Pili> lbn..n ( \\ ,)t),IIJl<kn. MD l'hD 
f'tlfr C ,\,:.� n r,,1>: A� "-� MSc lbmd 1.c," :-.10 Uoupu s 1....x \10 l'hU 
Circ Heart Fail. 2012;5:414--421 
P < 0.001 
2 3 � f 1 
TlmetoOutll (years) 
Figure 1. AOJUSl!ld .wrvrva!C1.;N(j ey !eft v<!f'l!riet.i!arfunction: 
HF,EF versui. HFpEF. HFpEF ind,cates neact laif i.e 'Mih pie-­
served ejection fraction : HFtEF. heen failure witt> redtlced ejec­
tionfractiOn 

• L r• •--• .. ----
_.,._.._ __ --- ... - --
- - . __ __ _ , . . . .
Oris 
• Umrljivost in hospitalizacije
• Simptomi in kakovost življenja
• Napredovalo srčno popušanje
• Paliativna oskrh;:i

120 IntervencIJskIh raziskav 
44 spremlJalo kakovost ž1vlien1a 
27 kakovostnih 
• 2 predčasno zaklJuceni 
• 1 O poz1t1vnih 
• 15 negativnih 

Oris 
• Umrljivost in hospita lizacije
• Simptomi in kakovost življenja
• Napredovalo srčno popušanje
• Paliativna oskrba
Februar 2008: Pregled pri izbranem 
družinskem zdravniku 
S: Napredujoča dispneja (100 m hoje) 
O Zastoj nad pljuči, RR 90/50, reden pulz 55', 
TT 89 kg, otekanje v trebuh in noge 
Th 
- Bisopro lo l 1 O mg
- Ram ipril 1 O mg
- Sp irono lakton 25 mg
- lvabrad in 2 x 7. 5 mg
- Furosemid 40 mg p.p. 
- Atorvastatin 40 mg 
- Varfarin po shemi 
1. Ali lahko odpravimo
vzrok/pred pitator?
S Napredujoča d1spneja 
(100 m hoje) 
O ZastoI nad pljuči RR 
90/50. reden pulz 55'. TT 
89 kg otekanje v trebu h in 
noge 
Tl1. 
- Bisoprolol 1 O mg 
E1s. �J s111usni ritem tr. 55/m; n 
bra:::go tIna spodnJe 1n spredPJe 
stene_ obremenitev LV. QRS 9G ms 
R-:- , 3 pc zastOJ manJši plevrab 
12. liv oboiestransko 
Lab secnIna 20_ 1- kreatinin 156 
Na 133 CRP 4 . Hb 125 
Ero EDO 7 4 _ d1fu:na h1pok1nez11a 
LV LVEF 1 S-20', d1latac1Ia 
preddvorov 111 DV. umetna mitralna 
Vzroka ne moremo odpraviti v' 
Ni precipitatorja v' 
,nrnerna pljučna 
3 (44 mmHg + CVP.1 
terizaciJa delujoča 
1a LAD In 01 . RCA In 
bro polni ta preko 
- Aspinn 100 mg kolateral 
- NTG lts 0.4 mg/h/12h 6-m1nutnI test s hoJo 200 m 
Anamneza 
• 1980 (29 let) Ml spre dnje stene (trombol iza ):
hipertrig/iceridemija Or. an.
• 1990 (39 let) AP CABG LAD, RCA
• 2000 (49 letJ srčni zasto j (VF); ICD
• 2002 (52 le t) Ml zadn je stene: re-CABG LAD,
M1 in PDA MVR: SB II tbl
• 2004 (54 le t) VT na holter ju, ICD
• 2007 (57 let): CVI z lev ostransko prizade tostjo:
SB II insulin, KLB
Marec 2008: pregled pri kardiologu 
EKG s inus ni ritem . fr. 55/m in. brazg o tina s po d nje in 
s prednj e stene. o bre m enitev LV. QRS 90 m s 
RTG pc zas toj . manjši plevraln1 izliv ob o jestr ans ko 
Lab se čnina 20. 1 . kr eatinin 1 56: Na 133 CRP 4 Hb 125 
Ehc, EDO 7.4 d ifuzna hipok inezija LV LV EF 15 -20%. 
d ilatacija preddvorov in DV um etna m itr alna zaklopk a 
pr im erna . pljučna hipertenzija (44 mmHg + CVP) 
Sr čna kateter izacija: de lujoč a pr es adk a na LAD in 01 . 
RCA in LCX se dobro po lnita preko ko later al 
6-minutni test s ho )O: 200 m 
2. Ali lahko izboljšamo temeljno
zdravljenje? 
S Napredujoča dispneIa 
(100 m hoj e) 
O Zasto j nad pljuči. RR 
90/50. reden pulz 55· TT 
89 kg otekanje v trebuh in 
noge 
Th 
- Bisoprolol 1 O mg 
- Rami pril 1 O mg 
- S pironolakton 25 mg 
- lvabradin 2 x 7 .5 mg 
- Furosem1d 40 mg p.p 
- Atorvastatin 40 mg 
- Aspirin 1 00 mg 
- NTG lts 0.4 mg/h/12h 
:=-<G s1nL. sni riiem. fr 53,rr:n 
brazgct: na spod111 e rn sprednje 
stene ooren'e11Itev LV. ORS 9 ,: ·ri. s 
��� c: zastoI 111aniS1 olevraln1 
Temeljno zdravljenje: 
1.ACE-zaviralec v'
2.Blokator beta v'
3.Spironolakton v'
4.lvabradin v'
l.CX-s� dobro- p;lnita- prek� 
kolateral 
6-min utn1 test s h0J0 200 m 

3. Ali lahko izboljšamo simptomatsko
zdravljenje? 
S Napredujoča dispneja 
1 100 m hoje) 
O Zastoj n ad pljuči RR 
90/50 reden pulz 55' TT 
89 kg. otekanje v trebuh 1n 
noge 
Th 
- Bisoprolol 1 O mg 
- R amipn l 1 O mg 
- Spironolakton 25 mg 
- lvabrad,n 2 x 7 .5 mg 
- F urose m id 40 mg p.p. 
- Atorvastat,n 40 mg 
- As pirin 1 00 mg 
- NTG tis 0.4 mg/h/1 2h 
::..--:; 'S' ':GS r 1 r1tE: rn �r 55/mir: 
t.raz-; �J1 :r a spe;dnJe :n sp rE: Cr': JE: 
�tE:'7 e sore rr,E:n 1t e v LV ORS 9D rr·s 
R"'.'r_; r.:: zasto1 n-sa qš. p ti:;.v ralri1 
Temeljno zdravljenje: 
1.Diuretik 1'
2.Nitrat +
3.Digoksin?
,...,,.,_,,.. ... "'-''' '-"'-' '....,"' "-' ' 
LCX si:: dotJr') po lnita pre ko 
ko late:: rc:i: I 
6- rr:rJ iJ";: '. es '. s hoJO 200 m 
Napredovalo srčno popuščanje 
FI Z IOLOŠl".. A i.l ER IL A 
• L VEF<35½ 
• R es triktiv ni vzore c polnitv e 
• Pov išan polniln i tlak LV 
• Povišani BNP 
KLINICNi' IAERILA 
, 
N
KOr-,- s,� JNOW�C IJE 
• p 5l arost 
Sladkorna boleze n 
OB 
Mal,gnom 
OkuZba 
• 
V
< Ne obvladljiva bole ze n 
• 6-Je te rne dv,c/ plJut 
•
N i 
Ps1hološk1 zadri:k l 
Ne re ve rz1 bilna pljučna 
h1 pe rte nz1ia 
Ne odz1 v n a stanaardno zd�avl Je nie pc 3 !T,ese cih 
T 
Oris 
• Umrljivost in hospitalizacije
• Simptomi in kakovost življenja
• Napredovalo srčno popušanje
• Paliativna oskrba

Paliativna oskrba pri srčnem 
popuščanju: ovire 
• Potek: nepredvidljiv pri posameznem bolniku
• Percepcija
• Pacient in svojci
• Praksa in zdravniki
Dying or lung cancer or cardiac failure 
prospcctive qualitativc intenicw study of patients and 
their carers in the community 
!,,mC t.\ '.\lutr.ft. t..n � h· tl,o,, ..: l '.\taru,'11 K.. '1!d:il. . \lM.r1 \\ollh,. Th,:,d lknl<,,t,. lbrn CMN:'n 
a- t:o.&o.o:....,......,�.,,__ 
Loair- c.,,i«lail,w,r 
.c-., ........ ..... .i.-.-..,........-... ·�__,.....-,,i..,_.., ....... ..._ ........ !'-..!:....: ....... .,..,___ �==---�=-.-.......-.-
•-C-, �-...... -� - �� ........... ,..... 
:::=._-:!::!..._
.. 
:=:�-"'::!:.:. ...... � .. --
•S......."'--,t•� • fW!',....t� 
...... -�-•-""-_....,._ ...... ............. . ....,..-: ........ - ...... ----
· �-._..____ •--- -«w-M_.._ __ ... ..__ 
_ _..,....__. __.__.. 
.,.... ___ ,...,............ .,..,..._. __ _...,,_......,. .. � .. --
•f"-�� • .__._."'-'- .... --....... 
- � -�,..._ .... _,__, 
• u-.,._,,,,.a..__. __ P""ft'f.._•-•,-. 
-r 
Simptomi = z boleznijo povezana 
kakovost življenja 
• Utrujenost 74% 
• Dispneja 70% 
• Bolečina 54% 
• Zastojni znaki 40% 
• Motnje spanja 46% 
• Depresija in anksioznost 39% 
• lnapetenca 34% 
• Kaheksija 22% 

Simptomi = z boleznijo povezana 
kakovost življenja 
• Utrujenost
• Dispneja
• Bolečina
• Zastojni znaki
• Motnje spanja
• Depresija in anksioznost
• lnapetenca
• Kaheksija
DIURETIKI 
• Ome:Jit ev te koč 1nlsol1 
• Vetamo odmerek 
• Razdelimo odmerek 
· lnt ra vensko 
NITRATI 
OPIOIDI· 
INOTROPI 
KISIK 
om ejitev '/Ode in s01(1 
po c,tek ( Z dvignienim , 
nogami) 
Simptomi = z boleznijo povezana 
kakovost življenja 
• Utrujenost
• Dispneja
• Bolečina
• Zastojni znaki
• Motnje spanja
BENZODIAZEPINI 
ANTIDEPRESIVI 
ANALGETIKI 
LAKSATIVI 
PROKINETIKI 
Pogos t, majhni obrok i 
Počitek ( gibanje. če J e 
mo žno ) 
• Depresija in anksioznos 
Pomoč na domu 
Ps1hosoc1alna opor a 
• lnapetenca
( psihološki simpt om, najbolj 
1zpostavlJ en i s str ani 
• Kaheksija
-
Wt i<kmilicd 2.l �, udi.:s (1(, ltCr,. 6 Qfhi&f, qu.ifoy). indud ini;, 3756! �ni cirun"' �nd 4041 funilrarq,) �u!I, !�d ) · w ith .d.v3ncn! 
i::.mtt, but .,J,., m�i"" nelrt fai!ur� (CHFI. d1ronic ubm,..,, ;.. -c puim. ,n�ry dii.-.1.,t, (C(WD), H!\'f.' 1.lOS: "nd rnultip!e :,;J�m,it 
{MS), �n,oog mhtr <OO<! i,i,,"» - .\ ku,,u ul y, i� J"'-"m l ,nn � l\-ro ..,J.b o( dring �t !k:>mc {a::ld, r.nio (O R) 221, ')S% CI l .)! ru 3.71, Z 
• 2.98 . !' 1·Jluc: � O.OOJ;Chi' -• 20.)7, dcgce, of fo. • ,,,: fom (df) "-6. !'v:iluc , 0. 002 : 1
1 
- 71%: N:-.IT8 5. �%CI 3 t0 14 (w.- ,.:n uUI� 
wi th 1222 p;rr1ic:i 1unL'- thrn, ofhii;h qu .. :diiy)). In �dJitil:,n, r ... ,nti,"I' •rntnt',is J\o,,,.·,,J rviJnu:t oi Im:t!I b111 S1;l1is1icallr ,i
i; nific..m 
bcndici,; I clf«f5 „fho m ,: �lli . 11»-.: cm: <C'Mca.compi.n:J 10 ,J.SW.! aK on mhsdng <pup10m bu1:d,:n fut p.: u. knt � (r hrcc uWS. i;,,.-o of 
lugh qou.li9 ·. �nd ,me CHA with !.10? p.<nicipanu) md d '"' cff..a. on c.:m:g,•-.:< gri,:l\thrtt R<� fi. tw<> ,,{high qw.liir , �nd one Ul ,\ 
,.. ;, h 2113 a1,cgj ,·�1s ). fa'ffkno: on ,001- dfcc:1 i� crn:� (,oi,: ,iud ic:s) ;, in,;ond usi,,:. 
Simptomi= z boleznijo povezana 
kakovost življenja 
• Utrujenost
• Dispneja
• Bolečina
• Zastojni znaki
• Motnje spanja
• Depresija in anksioznost
• lnapetenca
• Kaheksija
Angina pecto ns 40-77% 
( me:taanal12a 200� ) 
Ustre zna obravnava go�;, , 
( G1bbons 2002J 
PROTIANGINOZNA TH 
ANALGETIKI/OPIOIDI 
REVASKULARIZZACIJA 
TENS 
Simptomi = z boleznijo povezana 
kakovost življenja 
• Utrujenost
• Dispneja
• Bolečina
• Zastojni znaki
• Motnje spanja
• Depresija in anksioznos
VEDNO PREVERI! 
Je morda si mptom 
posled ica neželenega 
uči nka zaradi 
zdrav i 1/i nterak ci j? 
( zlasti utruj enost . 
hipotenzija, omotičnost , 
zmedenost, inapetenca) 
CELOSTNI PRISTOP? 
• lnapetenca
Odpoved posamezne 
• Kaheksija
... naš bolnik 
• 201 O zamenjana baterija ICD
• Poskus zdravljenja z matičnimi celicami
• Še 1 x aplikacija levosimendana in 3x
dobutamina
• Zadnja hospitalizacija: 32 dni, zadnje 3 dni
prejemal MST 2x1 O mg
• 17. januarja 2012: črpalna odpoved,
apneja , asistolija; DNR
• Atorvastatin prejel še večer pred smrtjo

Zaključki 
ti.. Srčno popuščanje je končni stadij vseh srčnih 
bolezni - zelo slaba prognoza 
ti.. Potek pri posameznem bolniku težko 
predvidljiv 
ti.. Podaljševanje življenja in lajšanje simptomov 
se prepletata 
ti.. številna zdravila: temeljna zdravila + zdravila za 
lajšanje simptomov 
t!, Multidisciplinarni pristop 
t>.. Organizacijski vidiki? 

Naj zdravila ukinjamo? 
Umrli po poglavjih MKB-10 v Sloveniji (leto 
2013) 
• /IMl 
�,\l[GOl<IIEI 
IVfHlffOSTI 
(llJIJ',101(�1) 
Zd,,,.,..,11<.'tll Slalistitoi lelo�i, 20U. hn p,rJ www .rn , �,N (rn ,n nani<' hd,;,,,;c,,,.,,; -:,ptj< to::ru -i..,Df"' •lOll 
Hospitalizacije zaradi bolezni srca in ožilja 
na 1000 prebivalcev Slovenije (leto 2013) 
Moški (št. hosp. 23,2) 
• Nekaj slovenskih epidemioloških podatkov
• Polifarmacija in starost - je to težava?
• Koliko zdravil 
• Kakšna je korist/škoda 
• Racionalno predpisovanje
• Kaj pa opuščanje zdravil?
Umrli zaradi bolezni srca in ožilja v 
Sloveniji (leto 2013) 
Moški (št. umrlih 3.056) 
bl1,i',,1,,,,.,, ,t.1nscifr,i lc101>1s llJl,!, b!!p-f/ www.nn>. <if< l(publr Uope/.-d,a.-.t,eni-stati,s1 icffl !No pi<- ,0 13 
Je polifarmacija problem 

Preživetje švedske populacije starostnikov 
z ali brez polifarmacije* 
Moški Ženske 
* Polifarmacija je opredeljena kot sočasmi uporaba več kot 5 različnih zdravil 
število različnih zdravil, ki jih prejemajo 
bolniki s kratko preostalo življenjsko dobo 
> 
� 
o 
25 
25 
20 
15 
10 
6,1 
1 
,s S do8 9do 11 12do 14 �1S 
število različnih zdravil 
Vpliv demence in poprečnega števila 
zdravil na umrljivost 
6
0% 
50%/9"---_____........_,___ /4 6 
/ P=0,41 --,...-- --..--- ,,, -
20% 
- umrljivost(%) 
10% 
- Pop. št. zdravil 
<4 4.5 5.7 3-9 10-11 12-13 14-15 � 1 6 
ADEPTscore 
Pričakovana preostala leta življenja 
starostnikov z ali brez polifarmacije* 
Moški Ženske 
•Polifarmacijajeopredeljena kotsoČilsna uporaba večkot5različnihzdravi! 
Delež terminalnih bolnikov, ki jemlje preparate 
iz najpogosteje uporabljanih skupin zdravil 
80 
701 
Kaj nam povedo randomizirane 
klinične raziskave 

Delež NHF populacije, ki izpolnjuje vse 
vključitvene kriterije študij. 
-
Vse starosti 
ACE inhibitorji (SOLVD) 
VSI 17 (35 )t 
Moški 23(31 )t 
ženske 13 (23)tt 
Blokatorji /l (MERIT-HF) 
Vs, 13(22 )t 
Moški 17 (25) 1 
Ženske 11(21\t:I: 
Spironolaktoni (RALES) 
Vsi 25 
Moški 32 
Ženske 21' 
65-69 
32 
38 
27 
23 
26 
19 
31 
37 
24 
Starostnaskupina 
70-74 7S-79 80-84 2:85+ 
■ 
30 27 0(24)t O (1 9)1 <.0001 
35 30 0(27 )t O (22)t <.0001 
25 23 0(22) t O (17)t <.0001 
21 22 0(24)t O (22)t 
24 26 (26 )t 0(26)1 
18 21 0(22)1 O (20)t 
29 26 23 18 <0001 
35 31 28 24 <.0001 
23 22 20 16 <.0001 
Kohorta NHF in podskupine s sistolno disfunkcijo, 
ki so izpolnjevali vse vključitvene pogoje. 
Z-H M@iiii 
Vsi Moški ženske "' Moški ženske Vsi Moški 2:enske 
število oseb, k1 so izpolnjevali 
vklJuČitvene kriterije 
3579 
17% 
2002 
23% 
1557 5158 
13%· 25% 
2787 2371 2726 1495 1231 
32% 21%" 13% 17% 11%" Delež celotne kohorte 
Delež kohorte z okrnjeno 
sistolnofunkciJo 
38% 40% 35%" 55% 55% 54%t 25% 26% 23%t 
Nllf•National tleatt �ail,ue l'<oject (vkljtočenih 37,500 m.eb) 
'P.0001 cleclcn,,moške 
�L��:�t�d:: ' ;�t!�t Veritrrcular Dyshrnclion; llALES� RJndomized Aldactone Evalt<ation Sludy (RALES) ; MERIT-HF � M<,troprolol 
rn/lXRandom„ed lntervet>tionTrial inConr,estivelle,utF'a,l,ue 
Maso udi l ' A, IIJ"''"e.k l�. Wolfe P, ct .,l. MC»I hnsJHt.,liml olde< pe,son, <lo not rnc<>I the enrollmenl crimria Jo, clinbl 11ial, in heall lailure. Alnerican He.a,t l(,.MnJI 
Razhajanja med splošno populacijo in 
preiskovanci randomiziranih raziskav 
• Starost
• Razporeditev po spolu,
• Etiologija srčnega popuščanja,
• Komorbidnost,
• Funkcionalni razred NYHA,
• Sistol na funkciJa (LVEF)
• Motivacija
Razlike med preiskovanci kliničnih raziskav in splo
}
no
populacijo so tako velike, da izsledkov ni mogoce 
prenesti na populac1Jo 
lhede,s..., D. [hale, CIV. Niede,see, M. Noebauer l. Misonalct, l><>I"'''-'" hea,t f.;,lu,e pal"-'nfs ,n clinoc.,I U„I, "'"! thc •NI ,.,,M. In! 1 Caufol l01l;l68; !859-6� 
Starost in zdravje - pričakovana 
preostala leta življenja 

Prebivalstvena piramida za leto 2011 
2011 
1� 
Delež oseb z omejitvami glede na starost 
% 
80 
7 3 6 
70 
577 
60 
so 
1 1 
40 
1 
30 
1
20 
i i 
10,7 
10 
1 
<15 14 -24 25 -44 45- 54 55 „54 65-69 70-74 75-79 >80 
Starost 
hgp;J/.,,,...h!!r,C9'1'/gdfale«/Fflt�1ityi,tml 
Nastop pešanja in umrljivosti pri 70-
letnikih po 5, 10 in 15 letih sprmljanja 
MdMi!MWMM--
Po S letih spremljania N,:340 N=339 
Brez omejitev 68% 70% 
Začetek pešanja 10% 18% 
Mortaliteta 22 12 <0.0001 
Po 10 letih spremljanja N: :p, 
N=J05 
Brez omejitev 35% 41% 
Začetek pešanja 14% 27% 
Mortaliteta 51% 32% <0.0001 
Po 15 letih spremljanja N=319 297 
Brez omejitev 14% 15% 
Začetek pešan ja 9% 22% 
Mortaliteta 77 % 64% <0.0001 
'><.hLJITi la1st,o K, A,ltonl K. l11"lr"'" 1r1 ,i,'11-/ ,H h'11k'S: ,\ ul,�"'""' "'"•"""' for Eh<' ,h1Hlic,1'Krn �I fr,11lty n��1e1,in diS,1bl"l rn11 mtcu,Y.li""ll"�lcs ,i!lulh. i<chf>\-. 
olGe1011tology,1<•IGetiatt1Csl007;,143J9J 
Prebivalstvena piramida za leto 2030 
- ·
2030 
·-
Značilnosti skupine 70-letnih preiskovancev, ki niso 
imeli ob vključitvi nobenih Življenskih omejitev (ac70S) 
UtruJenost pri dnevnih ,:1kt,vnost1h 
Manjkot 91etna izobrazba 
Nizki prejemki 
Bolezn, 
H1pertenz11a 
Sladkorna bolezen 
Srčni,nfarkt 
Bronhitis 
Osteoartroza �podnj1h okončin 
Perifeme obtočnemornje 
Komorb ;dnost 
Brezboiezni 
4-6 bolezni 
1:!1113.1.rmrm 
49 53 0,347 
33 53 <0,0001 
16 24 0,009 
27 35 0,030 
27 33 0,130 
0,008 
15 0,002 
37 38 0,846 
40 0,021 
22 23 
30 33 0,845 
27 24 
16 16 
',c0\1lt,-LJ""'1 K, A,_,.u1 K. !ir"'1ri�" in f1;idy,,c,.,..,,:,s, A subj,e(tiw> me.istue 10< tile i,1eonfi<ation ol fr,,illy 111ongnon d�,11,lc,I '"""m""'Y lrvmc ol1fi, .,1<,1�2A1cl1iw>, 
ol GL,OrilOIO�y,lrSJ lierr,llrrts 2Wl:4•: 8J-�j 
Dejavniki, povezani s smrtnostjo med slabotnimi 
starostniki, ki potrebujejo dolgotrajno oskrbo 
Dejavnik 
Moški spol 
75-79 
� 80 -8 4 
iJ1 <::85 
Odvisnost pri negi 
2 Delna odvisnost 
'� 
:o 
o 
Popolna odvistnost 
Maligne neop!azme 
Kongestivno srčno popuščanje 
KOPB 
Kronična ledvična bolezen ali odpoved 
li#Hn i4Ui+Mt·M 
1.4 (1.2-1.6) 
1.3 (1.1-1.7) 
1.6 (1.3-1.9) 
1.8 (l.5-2.1) 
1.3 (1.1-1.5) 
1.2 (1.0-1.4) 
1.6 (1.3-2.1) 
1.6 (1.3-1.9) 
1.7 (1.5-2.0) 
1.3 (1.1-1.6) 
1.6 (1.3-2.1) 
Mii· 

Preživetev po skupinah, ocenjenih s 
točkovnikom ogroženosti 
100 
90 
80 
� 70 
·E-- 60 
; � so 
0:: 
40 
30 
20 
10---- � ........ --r-� ....... �- ...... � ...... 
2 3 4 
čas do smrti (leta) 
11o1,= IIM, koh,HlJI P,esc,il,in� ror Patiem, \1/ilhJ Re<l„ce<1 Lile [<pe<WICy, c1;mcal Phd1111<1<olop,y?. ll>e<,,l"'lltb ll)()'l:85:lOJ-I 
Kako zdraviti ljudi s kratko 
pričakovano preostalo 
življenjsko dobo 
Model optimalnega predpisovanja zdravila 
Enoletno preživetje bolnikov s srčnim 
popuščanjem po odpustu iz bolnišnice 
-DekompenziranoSP 
50 
Št.•2981 B99 
50 
--- Pljučni edem 
----•Kardiogenišok 
----· HipertoničnoSP 
---·-·-·Desno5tran5koSP 
,o.._---�-- �-� so---r--........--�---, 
O 6 12 O 
Meseci po odpustu 
ASP•akutno srčno p<)p<Ji<•nje; AOCSl'-okutno po,lat>!inje kroničnega <rč""ga popuščanja ; Sl><s,lno popu!l.anje 
5 
Me>ecipoodpu,tu 
12 
Hatiola \IP. Follalh F, Niemineri MS, <:I ,,l. (har,ctc,i,ti<,. outcurne'.\, and predictots o1 rnortality ,lt l rnonlhs and l year in patielltS llospitali>ed for acute hearl failu<e. fur 
lrl<'attFail/OIO:l):H9-�R 
Težave pri predpisovanju optimalne 
terapije starostnikom 
• Malo študij o najpogostejši uporabljani terapiji pri 
starostnikih 
• Ni kriterijev za razločitev koristne od nepotrebne 
terapije za starostnike/zelo bolne 
• Ni dobrih podatkov o neželenih učinkih pri 
starostnikih/zelo bolnih 
• Zelo težko oceniti, katera zdravila smiselna in katera 
nepotrebna 
• Polifarmacija pogosto poslabša kvaliteto življenja 
Pregled zdravil 
Strukturirana, kritična preučitev predpisanih zdravil z 
namenom, da se s posameznikom: 
• Doseže dogovor o zdravljenju,
• Doseže najboljše možne učinke zdravil,
• Zmanjša število težav, povezanih z zdravili (neželenih
učinkov),
• Zmanjša neuporabo predpisanih zdravil.

Kaj je optimizacija zdravil? 
• K posamezniku usmerjen pristop za uporabo varnih in
učinkovitih zdravil s čimer se bolniku zagotovi najboljše
možne rezultate zdravljenja.
• Namenjena je tako ljudem, ki zdravila jemljejo redno, kot
tistim, ki jih ne. 
• Soodločanje je bistveni del z izsledki podprte medicine,
če se želi uporabiti najboljše razpoložljive podatke za
usmerjanje odločitev v skrbi za posameznega bolnika, pri
čemer se upošteva njihove potrebe, želje in vrednote.
Mcsh<ine> <>plirn;,,..tion: ,hcsa!c a1•I cffe<:t,v,:, <iWof rne<1ic1ne<, 10 C'flal>le thet>est1>0ssilJleou1Co'™": Natronal lnsi,tule tor Healtl1 and (are E,celleoce; 2015 
C,1ee,1ls,lf.h re1 .,L(ltll�I Evi��nce ha"-"1 mcalkine: a mowmenl ,o,,;,;,! BMJ J48.J7:15 
Temeljni principi ukinjanja zdravil-nadaljevanje! 
• Preveri trenutne indikacije za zdravila
• Naredi uskladitev med diagnozo in zdravilom
• Ponovno preveri če so izpolnjeni diagnostični postopki in kriteriji
• Zagotovi, da je za vsako potrjeno diagnozo izbrano primerno
zdravilo
• Ukini zdravila, za katera ni prave diagnoze oz. ki glede na diagnozo niso 
učinkovita 
• Opredeli potrebo po bolezensko specifičnih preventivnih
zdravilih
• Oceni klinični vpliv in potreben čas za terapevtsko korist zdravila
• Primerjaj ta čas s pričakovano življenjsko dobo
• Ukini preventivna zdravila, pri katerih čas do pričakovane koristi presega 
pričakovano življenjsko dobo 
Življenje omejujoča bol ezen, komorbidnost 
in 7rfr::l\1il::i 
• Pri obravnavi komorbidnosti pri življenje omejujoči
bolezni je potrebna skrbna presoja za uravnoteženje
koristi oz. neželenih učinkov,
• Hujšanje in druge sistemske spremembe zmanjšujejo
potrebo dolgoročnem zdravljenju in spremene
metabolizem zdravil,
• Z nekaterimi dolgoročnimi zdravili je potrebno nadaljevati
do smrti, druga pa je potrebno ob sistemskih
spremembah opustiti,
• Podatki o NNT nam lahko olajšajo odločitev o opustitvi
dolgoročne terapije,
• S slabšanjem prognoze bolezni se NNT zvišuje.
Temeljni principi ukinjanja zdravil 
• Zanesljivo oceni vsa uporabljana zdravila
• Oceni bolnikovo ogroženost za neželene učinke
• Ogrožen:
• �S zdravil } v • • • •• v v 
• Višja staro st { > 
75 let ) C: 
so
_
�
r
r sotn i vsi tnJe, zmanj saj stevilo 
• Zelo ogrožujoča zdravila 
z ravi <S 
• Oceni nevarnost toksičnosti (trenutno oz. prihodnjo)- ukini potencialno toksična 
zdravila (npr. kombinacija NSAID, diuretik in ACE inhibitor) 
• Oceni pričakovano življenjsko dobo
• Uporabi klinična prognostična pomagala za oceno (ob pričakovani 
življenj ski dobi <2 leti, je cilj ohranjanJe funkciona lnosti, izogibanje zapletov in 
kvalitete življenja, ne pa podaljševanje življenja) 
• Opredeli skupne cilje obravnave/zdravljenja
• Upoštevaj trenutno funkcionalno stanje in kvaliteto življenja
• Upoštevaj pričakovano življenjsko dobo 
Temeljni principi ukinjanja zdravil-nadaljevanje2 
• Oceni obseg koristi/škode zdravila
• S pomočjo predvidevanja uskladi ocene absolutne škode in
koristi 
• Ukini zdravila, pri katerih je absolutna škodljivost večja od koristi ; 
pri nejasni situaciji naj odloči bolnik 
• Oceni relativno koristnost posameznega zdravila
• Razvrsti zdravila glede na relativno koristnost od visoko do
malo koristnih glede na predvideno dobrobit, škodo in 
zapletenost spremljanja 
• Ukini zdravila, ki prinašajo malo koristi 
• Identificiraj zdravila za opustitev in pridobi bolnikovo
soglasje za ukinitev
• Uskladi seznam zdravil za ukinitev z bolnikovimi željami
• Ukini zdravila, ki jih bolnik nerad prejema 
Zaključki 
• Bolniki ob koncu življenja prejemajo izredno veliko
različnih zdravil 
• Rezultati kliničnih raziskav niso uporabni za splošno
populacijo 
• Pri odločanju o terapiji je potrebno upoštevati
prltakovano preostalo žlvljerisko dobo 
• Polifarmacija slabša kakovost življenja
• Pomemben element obravnave morata biti:
• Pregled zdravil
• Optimizacija terapije 
• Dogovor z bolnikom o nadaljnem zdravljenju



"""--•·.•-·-· 
1-•--

> 
uvod 
Vitamin D deri<iency ls a prcdictor of reduad 
surviva.l in pa tie.nts wid, heart failure; "litarnin O 
supplementation improves out:corne 
-_:.::: .. , ·=�
=
·--·­
' �� -
� 
; . �= 
. 
rned1h. amentozni uk1 epi 
pr·idru/ena obolenJa 
1notropno zdravljenje 
mehanična c:irkulatorna podpora 
perkutan1 posegi na zaklopkah 
La ključek 
(J 
-.,., ..... , ----- ··--·-.. --- .. _____ ,..._,;,_. __ _____ .... ,_,, .. _.. .... ___ "--
rm4-•-• ...,....S QOt ......,.., __ n 
. fn:a:.ftttl_,.\r.inlneftG...,inam2d rn: d� � � 
1,y ;,......., ;;i ...._ n.;;&,.i '-<""B"'il'..,._...._ 
.... ---• - --p- - p-�--p� --
--- _____________ _.._.....,.. 
- _p __ ... __ �_..,,. ____ _ 
..,_, ....... _. __ __ ·✓•- __ ...... _ 
- ·--�·-·--- .. --.,-- __ ,; __ _ 
_ ,.. __ ,,,,.,._..,.... _ ____ 
t: 
;._ �- -- ··- ! � 
\ .. 'ldtt �!.Jcfl.�t--htlfc:d.kmailn 
�<Kh.ltm<� 
1 

uvod 
r r ed1 hamc nt. 01ni uh.
r
·ep
i 
pridr u ie na obolenJa 
ele h tros tirn ulac1Ja 
inotropno .'dravljenw 
perkutan
, 
poseg
, 
na zaklopkah 
1akl Jucek 
••u _ _._. _______ •--
--•---- -·--
() 
"�:.__ u 
1 
,-� · 
• • C !) •· 
■ 
i Jt•O "'I · 
� 
, 
!i

,,_.._. ... ,. m, ,_ .. UJ) 
- ·-
- ... ._ -· ·--
.... . .. ..,. ... 
.... .... - ...
- .. - ...
- ... . ... ...
... .,. - ...
'"' 
. .. - ...
... ... ... ,uo 
.... ... "' ou 
.. � . .. . ... . ...
...... .. .. "" 11.U 
..... .... ... ...
'" ..... ..,. ""' .... ... .... .... 



Srčno - žilne bolezni 
v starosti 
As.dr. Boštjan Salobir, dr.med. 
Center za geriatrično medicino 
Interne klinike 
Univerzitetni klinični center 
Spremembe žilne stene s starostjo 
Debelina intima-media (od 20 do 90 leta zveča za 3x, ni neposredno 
znak arterioskleroze) 
Togost arterij (zmanjšana komplianca žile) 
Hitrost pulznega vala 
Odbiti valovi 
Pulzni tlak 
Funkcija endotela 
- Vazoreaktivnost 
- Vnetje 
- Permeabilnost 
- Endotelijska disfunkcija 
• celično staranje 
• Angiogeneza 
Ob bolezni so spremembe bolj izražene 
Lakatta EG, Najjar SS, Schulman SP, Gerstenblith G. Chapter 102. Aging and Cardiovascular Disease in the Elderly. 
In: Fuster V, Walsh RA, Harrington RA.eds. Hurst's The Heart, 13e. New York, NY: McGraw-Hill; 2011 
Starostne spremembe srca: telesna 
aktivnost 
• Poveča zmogljivost
• Poveča mišično maso
• Gostoto kapilar
• Porabo kisika v mišicah
• Mitohondrijske encime
Oksidacijsko kapaciteto mišic
Zniža laktat
• Zmanjša nastanek kisikovega dolga ob aktivnosti
Starost in srčno žilne bolezni 
• S starostjo narašča pogostnost arterijske
hipertenzije, koronarne bolezni srčnega
popuščanja in možganske kapi
• Starostne in bolezenske spremembe žilja
skupaj z načinom življenja in genetsko
predispozicijo določajo prag nastanka, težo,
prognozo in odgovor na zdravljenje
lakatta EG, Najjar SS, Schulman SP, Gerstenblith G. Chapter 102. Aging and Cardiovascular Disease in the Elderly. 
Jn: Fuster V, Walsh RA, Harrington RA.eds. Hurst's The Heart, 13e. New York, NY: McGraw-Hill; 2011 
Starostne spremembe srca: struktura 
in funkcija 
• Adaptacija na spremembo žil: zvečana debelina
stene LV, manjša hitrost kontrakcije miokarda,
daljša kontrakcija srca, zvečan LA, večji vpliv atrija
na diastolično polnjenje,
• Manjši porast frekvence srca, manjši porast EF z
le zmernim porastom LV ED volumna
• Zmanjšan učinek avtonomnega sistema na fr srca,
kontraktilnost, arterijski afterload
• Zmanjšana maksimalna aerobna kapaciteta
• Zmanjšano število prekurzorskih celic miokarda
lshemična bolezen srca 
Prevalenca ishemične bolezni srca ob obdukciji 50~70% v osmi dekadi 
Vse pojavne oblike AKS imajo večjo smrtnost in slabše izhode kot pri mlajših 
Akutni koronarni sindrom (ACS) ZDA - starejši od 75 let: 6 % populacije in več kot 
60% ACS mortalitete pri starejših od 
Večja verjetnost srčnega popuščanja, kardiogenega šoka, večjih krvaitev 
ACS pri starejših: Atipična prezentacija in atipični ekg in zakasnitev pri diagnozi in 
zdravljenju 
Starost napovedni dejavnik za smrtnost po Ml, za srčno popuščanje, atrijsko 
fibrilacijo, 
Pri starejših mortaliteta povezana z elektromehanično dissociacijo, pri mlajših od 
65 let predvsem ventrikularna fibrilacija 
PCI boljša kot tromboliza, pri fibrinolizi na starost več komplikaciji 
Zgodnji PC1 boljši kot PC! po stabilizaciji 
Terapija: Beta blokatorji, ACE (All blokator), Aspirin, dvojna blokada, antagonist 
aldosterona, previdnost pri agresivnih postopkih 
Več krvavitev pri starejših po aspirinu, po dvojni blokadi (aspirin in klopidogrel), kar 
poveča nevarnost večje krvavitve, Ml, revaskularizacije in tromboze stenta 
Lakatta EG, Najjar SS, Schulman SP, Gerstenblith G. Chapter 102. Aging and Cardiovascular Oisease in the Elder!y. 
In: Fuster V, Walsh RA, Harrington RA.eds. Hurst's The Heart, l3e. New York, NY: McGraw-Hill; 2011 

lshemična bolezen srca 
NSTE ACS večina je starejših od 65 let, manjše upoštevanje navodil, večja 
mortaliteta pri starejših vsaj deloma zaradi slabšega upoštevanja smernic 
Dvojna antiagregacijska terapija zmanjša število dogodkov, je pa tudi več 
krvavitev 
Zgodnje invazivno ukrepanje je umestno tudi pri starejših, zmanjša 
smrtnost in pogostnost nesmrtnih Ml, hospitalizaciji in izboljša kvaliteto 
življenja 
Kronična koronarna bolezen: vedno več PCI in CABG, boljši izhodi 
Pri malo komorbidnostih dobri izhodi tudi pri osemdesetletnikih 
Starost napoveduje upad kognicije po op 
Prospektivna študija pri 75 let starih in starejših z blago angino: boljša 
kvaliteta življenja in manj smrti, Ml, hospitalizacij za nestabilno AP, 
Prospektivna študija pri 75 let starih in starejših z rezistentno angino 
pokazala boljšo kvaliteto življenja in manjšo smrtnost po revaskularizaciji 
(PCI ali CABG) 
Aritmije 
Supraventrikularne in ventrikularne aritmije so pogoste pri starostnikih 
Pogosto sočasno tudi druge bolezni 
- PljuCl\a embolija, perikarditis, miokardni infarkt, hipertiroza, anemija, hipoksija, elektrolitske motnje in 
vnetja 
- Sprožilci: bolečina v prsih, obremenitev, kajenje, kofein,elektrolitske motnje,zdravila, alkohol 
Atrijska fibrilacija in undulacija povezani s strukturnimi spremembami 
8%nad80let 
Verjetnsot se veča s starostjo, srčnim popuščanjem, okvaro zaklopk, diabetesom, hipertenz.ijo, po 
kapi 
Posledice motnje ritma so lahko poslabšanje srčnega popuščanja, ishemija miokarda, embolizacija 
Ci!ji zdravljenja pri AF, AU, preventiva kapi, kontrola fr in tudi ritma, če je mogoče 
Aspirin, varfarin, dabigatran, rivaroksaban 
Nevarnost krvavitve je velika, se veča s starostjo 
Kontrola frekvence: diltiazem, verapamil, b-blokatorji, pri sistolični disfunktiii pa še digitalis in 
amiodaron. 
Ablacija AV nodusa in vstavitev PM 
Kontrola ritma: brez ishemije: propafenon, fiecainid, z ishemijo sotalol, s srčnim popuščanjem 
dofetilid, amiodaron pri vseh. 
Kateterska ablacija ob pulmonalanih venah 
Ventrikularne aritmije: podoben pristop kot pri mladih, za LV disfuncijo Starejši manjši cost-benefit 
Poteki bolezni in smrt 
r1 ... 
Srčno popuščanje 
Skoraj 10% starejših od 80 let ima srčno popuščanje 
Skupna končna pot za večino bolezni srca 
Visoka smrtnost, morbiditeta, povezani stroški 
Starost ni dovolj za nastanek srčnega popuščanja, poveča pa verjetnost 
dodatnega poslabšanja 
Srčno popuščanje z ohranjenost sistolično funkcijo/s sistolično disfunkcijo 
Vedno iskanje sprožilnega dejavnika za poslabšanje 
iskanje komorbidnosti 
Th: beta blokator, ACE inhibitor, diuretik, digitalis za sistolično disfunkcijo, 
Defibrilatorji, resinhronizacija, LV asist device 
Prilagajanje bolniku, preverjanje kompliance, pomoč, izobraževanje 
Vzroki nekompliance: socialna izolacija, finance, nezmožnost transporta, 
slaba prehrana, zmanjšana toleranca za zdravila, komorbidnosti in 
komplekesn plan zdravil 
Bolezni zaklopk 
Pri starejših od 75 let v ZDA 
- 9,3 % mitralna regurgitacija 
- 2,8% aortna stenoza, večkrat signifikantna, razvoj je lahko 
hiter,prisotno vnetje 
Aortna stenoza 
- Asimptomatski vodenje brez op 
Preživetje po op aortne stenoze 
- Med 80 in 84 let mediana 6,8 let 
- Nad 85 let mediana 6,2 leti 
Perkutani poseg TAVI uspešen - a velik del ponovnih sprejemov in 
smrti zaradi komorbidnosti 
Popravilo mitralne zaklopke ob regurgitaciji 
Antikoagulantna terapija pri mehanskih zaklopkah 
Starost in prognoza 
• S staranjem se obolevnost in smrtnost večajo
• Izhodi zdravljenja so slabši
• Razlike med posamezniki določajo preživetje pri
isti starosti
• Izhod bolezni je povez,:rn
- Predhodnimi boleznimi
- Omejitvami (krhkostjo)
• Nezmožnostmi 
• Deficiti 
- Socialnimi možnostmi

Krhkost (opredelitev) 
Geriatrični sindrom 
- zmanjšanje funkcionalnih rezerv 
- zmanjšano sposobnost reagiranja na zunanji stres 
- Zmanjšano sposobnost za odpravo posledic stresa 
Povezana z neugodnimi zdravstvenimi izidi 
- funkcionalni upad (mobilnost, nezmožnosti dnevnih aktivnosti) 
- institucionalizacija (D50, hospitalizacija) 
- padci 
- morta liteta 
Pogostnost krhkosti narašča s starostjo 
Verjetnost prehoda iz manjše v večjo krhkost je večja kot obratno 
Celovita geriatrična ocena 
• Elementi celovite geriatrične ocene:
- prehrana, moč, ravnotežje, vzdržljivost, mobilnost,
telesna aktivnost, kognicija, čustvovanje, socialna
mreža
• Ukrepanje večfaktorsko
- Vpliv na smrtnost
- Obolevnost
- Nezmožnosti
Kriteriji za vključitev bolnika s srčnimi 
popuščanjem v paliativno oskrbo 
Primarni dejavniki: 
Simptomi ponavljajoče srčne odpovedi ali angina v mirovanju, 
ali neugodje že ob najmanjši aktivnosti (NYHA IV) 
Doseženo izčrpano optimalno zdravljenje z diuretiki in 
vazodilatatorji (ACE inhibitorji) 
Sekundarni dejavniki: 
Iztisna frakcija je enaka ali< 20% 
Simptomatske aritmije 
Zastoj srca v preteklosti in reanimacija 
Nerazložena sinkopa 
Kardiogena možganska embolija, npr.: embolični CVI srčnega izvora 
HIV 
Klinične značilnosti krhkih bolnikov 
Padci 
Delirij 
Deficiti, ki se spreminjajo 
Utrujenost 
Izčrpanost 
Izguba telesne teže 
Nizka telesna aktivnost 
Zmanjšana dnevne aktivnosti 
Zmanjšana moč stiska roke 
Obseg stegna 
Sarkopenija 
Mobilnost, hitrost hoje 
Ravnotežje 
Motnje senzibilitete 
4D-paliativen pristop k obravnavi 
bolnikov z neozdravljivo boleznijo 
• Fizični simptomi
• Socialna obravnava
• Psihološki simptomi
• Duhovna obravnava
Paliativna oskrba. Ebert Moltara. Onkologija 2014:18: 53-55 
Razlike obravnave napredovale 
maligne bolezni in benigne s slabim 
potekom 
• Prognoza benigne bolezni je manj natančna
• Benigna bolezen ima lahko nepričakovan
potek
• Bolnik ni seznanjen s prognozo, čeprav ve,
kakšno bolezen ima

Potek paliativne oskrbe 
• Ocena prognoze
• Odločanje glede zdravljenja
• Sporočanje svojcem
• Izobraževanje glede pričakovanega poteka bolezni in načina
zdravljenja
• Soglasje z bolnikom in s svojci glede nadaljnjega zdravljenja
• Možnosti za ukrepanje
- Bolnica
• Koordiniran odpust-družinski sestanek
• Možnosti za ukrepanje po odpustu
- Doma
- oso
• Zgodnja ambulantna obravnava
Seattle heart failure model 
Ljudje ne marajo govoriti o smrti 
• Vnaprejšnja želja: o smrti je neprijetno govoriti
• Poslušanje bolnikov
• Vprašanja o življenju
• Kako hočemo živeti
• Strahovi, skrbi, cilji bolnika
• f-'omagat1 IJudem izraziti prioritete in razmerja
• Ugotovimo, kdo je bolnik in prilagoditev zdravljenja
njegovim vrednotam in ciljem
• Omogočiti da se bolniki pogovarjajo s svojimi bližnjimi
• Treniranje osebja
Vprašalniki za preživetje pri srčnem 
popuščanju 
• Seattle heart failure model napove 1, 2, in 3
letno preživetje pri bolnikih s srčnim
popuščanjem na osnovi kliničnih,
farmakoloških, laboratorijskih podatkov ter 
podatkov o uporabi naprav (PM, ICD, ipd)
Vprašalnik za začetek 
pogovora z bolnikom 
o paliativni negi
Congestive heart failure indications far 
considering palliative care. 
Davidson PM, Macdonald PS, et al End stage 
heart failure patients. Palliative care in gena ral 
practice. Australian Family Physician 2010; 
39:916-920 
(,-meda! 
Oskrba na koncu življena 
• Pogovorimo se prej
• Prestaviti temo bolniku in svojcev
• Kdo bo odločal za bolnika
• Katere želje, vrednote in verovanja naj vodijo
odločitve
• Željena stopnja obveščenosti bolnika in družine
• Kaj bolnikom naj bolj ustreza
• Pregled dokumentov
• Pogovor glede možnih odločitev in posledic

Spoštovanje izbire pri načrtovanju nege 
ob koncu življenja po Gundersen Health 
Spoštovanje želja bolnikov izboljša oskrbo bolnikov in jo prilagodi 
njihovim željam 
Prilagojena oskrba vodi do 
- Boljše funkcije bolnikov 
- Pravočasno zdravljenje simptomov 
- Pravočasno zdravljenje, uporabo paliativne oskrbe ter oskrbe v hospicu 
Bolniki in svojci so bolj zadovoljni z nego 
Zmanjšajo se moralne dileme 
Izboljšana komunikacija vodi do bolj zdravega žalovanja po smrti 
bolnika 
Bolniki si ne žele umreti v intenzivnih enotah, potrebuje več podpore 
če bolniki izrazijo svoje želje jim lahko ustrežemo, zmanjšamo 
uporabo dragih oblik zdravljenja, od katerih bolniki nimajo koristi, niti 
jih ne cenijo. 
http://www.gundersenhealth.org/respecting-choices/news-media-and-research/why-implement-RC 
Zakaj ni vključenih več bolnikov s 
srčnim popuščanjem 

Sponzorji prireditve: 
och 
ANIGEN
®
Pioneering science delivers 
vital medicines
™
1n't PharmaSwiss
Choose More Ufe