SOLA MAMOGRAFSKE DIAGNOSTIKE BREAST IMAGING COURSE Uredniki• Editors Miijeva Rener Tomaž Vargazon Maksimiljan Kadivec 1998 Vol. 32 Supplement 7 Ljubljana ISSN 1318-2099 UDC 616-006 CODEN: RONCEM m .m / •s .t1::1R v2J\111 .,,u ..,;tt, ., ".;.i1IDn1fNii \iID'. 1mtTI!11,li' >-iti UR1N;\ 1 /2 il±..L1 0000 ,lli.dt'. ..JE 1. ľ.2!1:lS± . filt sWill'nii 1 II;,;, AG :?i+fJ„0, ""'..sa'tr! d d\ \0cslb,,w," t«".x1i,;;;1,{fa""--+\&»z;,"'04t,,,JM,wĽ\/"'v;,:8\J 1"1A..sgt\\&,1;llidf; 1 This new screen film system provides the highest contrast images of any Kodak mammography system. The new components of this !atest mammography system from Kodak are: A new Kodak Min-R 2190 Screen A redesigned Kodak Min-R2 Cassette A compact Roomlight Film handling System for Mammography, The Kodak Miniloader 2000 Benefits: bnproved resolt,tion and contrast Access to processed images Vse informacije na: tel.: (061) 1894 600 http://www.meditrade.si E-pošta: info(a)meditrade.si RADIOLOGY AND ONCOLOGY Radiology and Oncologtj is a journal devoted to publication oj original contributions in diagnostic and interventional radiology, computerized tomography, ultrasound, magnetic resonance, nuc/ear medicine, radiotherapy, clinical and experimental oncologiJ, radiobiologi;, radiophysics and radiation protection. Editor-in-Chief Gregor Serša Ljubljana, Slovenia Executive Editor Viljem Kovac Ljubljana, Slovenia Editor-in-Chief Emeritus Tomaž Benulic Ljubljana, Slovenia Editorial board Marija Auersperg Be1a Fornet Maja Osmak Ljubljana, Slovenia Budapest, Hungary Zagreb, Croatia Nada Bešenski Tullio Giraldi Branko Palcic Zagreb, Croatia Trieste, Italy Va11couve1; Canada Karl H. Bohuslavizki Andrija Hebrang JuricaPapa Hamburg, Germany Zagreb, Croatia Zagreb, Croatia Haris Boka Laszl6 Horvath Dušan Pavcnik Zagreb, Croatia Pecs, Hungary Portland, USA Nataša V. Budihna Berta Jereb Stojan Plesnicar Ljubljana, Slovenia Ljubljana, Slovenia Ljubljana, Slovenia Marjan Budihna Vladimir Jevtic Ervin B. Podgoršak Ljubljana, Slovenia Ljubljana, Slovenia Montreal, Canada Malte Clausen H. Dieter Kogelnik Jan C. Roos Hamburg, Germany Salzburg, Austria Amsterdam, Netherlands Christoph Clemm Jurij Lindtner Slavko Šimunic Miinchen, Germany Ljubljana, Slovenia Zagreb, Croatia Mario Corsi Ivan Lovasic Lojze Šmid Udine, Italy Rije/ca, Croatia Ljubljana,Slovenia Christian Dittrich Marijan Lovrencic Borut Štabuc Vienna, Austria Zagreb, Croatia Ljubljana, Slovenia Ivan Drinkovic LukaMilas Andrea Veronesi Zagreb, Croatia Houston, USA Gorizia, Italy Gillian Duchesne Metka Milcinski Živa Zupancic Melbourne, Australia Ljubljana, Slovenia Ljubljana, Slovenia Publishers Slovenian Medical Association -Slovenian Association of Radiology, Nuclear Medicine Society, Slovenian Society for Radiotherapy and Oncology, and Slovenian Cancer Society Croatian Medical Association -Croatian Society of Radiologij Affiliated with Societas Radiologorum Hungarorum Friuli-Venezia Giulia regional groups oj S.I.R.M. (Italian Society oj Medica! Radiology) Correspondence address Radiologij and Oncologij institute oj Oncology Vrazov trg 4 51-1000 Ljubljana 5/ovenia Tei: +386 61 132 00 68 Tel/Fax: +386 61 133 74 10 Reader far English Olga Shrestha Design Monika Fink-Serša Key words Eva Klemencic Secretaries Milica Harisch Betka Savski Printed by Imprint d.o.o., Ljubljana, 5/ovenia Printed in 400 copies Bank account number 50101 678 48454 Foreign currency account number 50100-620-133-27620-5130/ 6 NLB -Ljubljanska banka d.d. -Ljubljana Subscription fee far institutions 100 $, individuals 50 $ Single issue far institutions 30 $, individuals 20 $ The publication oj this journal is subsidized by the Ministry oj Science and Technology oj the Republic oj 5/ovenia. According to the opinion oj the Govermnent oj the Republic oj Slovenia, Public Relation and Media Office, the journal Radiology and Oncology is a publication oj informative value, and as such subject to taxation by 5% sales tax. Indexed and abstracted by: BIOMEDICINA SLOVENICA CHEMICAL ABSTRACTS EXCERPTA MEDICA This journal is printed on acid-free paper Radiology and Oncology is now availab/e on the internet at: http;/www.onko-i.si/radiolog/rno.htm UVODNIK Prva šola mamografske diagnostike v Sloveniji Rak dojke je bolezen, ki med ženskami vzbuja strah in bojazen in je tudi najpogostejši mali­gnom. Pri ženskah, starih od 40 do 60 let, je rak dojke od vseh rakavih obolenj najpogostejši vzrok smrti. Obolelih žensk je tako v razvitem svetu kot tudi pri nas v Sloveniji vsako leto vec, zato je zelo pomembno zgodnje odkrivanje, ki nam omogoci uspešno zdravljenje. Število radiologov, ki kakovostno obvladajo zgodnjo diagnostiko raka dojke, je v Sloveniji malo, premalo za pokritje celotne populacije ogroženih žensk. Ob vsakodnevnem delu se je po­rodila ideja, da bi poskusili izobraziti in prenesti naše znanje in izkušnje na širšo skupino radio­logov, ki imajo veselje in željo za delo v mamoloških ambulantah. Program specializacije iz radi­ologije obsega majhno število ur iz mamološke diagnostike, vemo pa, da slikovna diagnostika patoloških procesov v dojki spada med najzahtevnejše diagnostice metode. Izkušen radiolog­mamolog mora temeljito poznati klasicne radiološke slikovne metode in obvladati zašcito pred ionizirazjocim sevanjem. Mamolog mora pregledati tisoc in vec mamogramov, da si pridobi iz­kušnje in da je možnost napake cim manjša. Koristni so tudi pogovori in izmenjava informacij s klinicnimi zdravniki in citopatologi. Brez povratne informacije pa bi bilo naše delo ohromljeno. V zbornik predavanj smo vkljucili najpomembnejša in najnovejša znanja s podrocja marno­logije, od osnovnega mamograma do najzahtevnejših diagnosticnih metod. Želimo, da bi zbor­nik vseboval osnovno teoreticno znanje za prihodnje radiologe-mamologe, s prakticnim poukom pa si bodo slušatelji pridobili prepotrebne izkušnje. V organizacijo šole smo vsi sodelavci vložili nemalo truda in upamo, da bo naš prvotni na­men, izobraziti doloceno število radiologov-mamologov, dosežen. Želimo, da bi šola postala tra­dicionalna in upamo, da so ji danes postavljeni trdni temelji. Dobre zamisli in nove ideje, kako izboljšati kakovost pouka, bomo v nasljedni šoli z veseljem upoštevali. Tomaž Vargazon 1.(;r ŠOLA MAMOGRAFSKE DIAGNOSTIKE Organizatorji: Onkološki inštitut & Katedra za onkologijo in radioterapijo, Katedra za radiologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani Teoreticni del: 8. -9. maj 1998, Ljubljana (Ljubljanski sejem d.d.) Prakticni del: teden dni, po razporedu od junija do decembra 1998; Ljubljana (Onkološki inštitut, Oddelek za radiologijo) Organizacijski odbor: asist. Maksimiljan Kadivec, dr. med. (predsednik); prof. dr. Zvonimir Rudolf, dr. med.; prof. dr. Vladimir Jevtic, dr. med.; Tomaž Vargazon, dr. med., Kristjana Hertl, dr. med.; Silva Kristancic, ekonomist. Strokovni odbor: Mi/jeva Rene1; dr. med. (predsednica); doc. dr. Tanja cufer, dr. med.; Franc Guna, dr. med.; doc. dr. Borut Gorišek, dr. med.; Breda Jancar, dr. med.; Edvard Mikelj, dr. med.; Tomaž Vargazon, dr. med.; doc.dr. Maja Žakelj, dr. med. Recenzenta: prof.dr. Vladimir Jevtic, dr. med.; doc. dr. Albert P. Fras, dr. med. Lektorica: Cvetka Šeruga -Prek, prof. Prevajalka: Mojca Cakš, prof. Sponzo1ji: Ljubljanski sejem d.d., Siemens d.o. Ljubljana, Philips d.o. Ljubljana, Kemofarmacija d.d., Ljubljanske mlekarne d.o.o., Medex Ljubljana, MM Surgical d.o.o. & USSC-AUTO SUTURE, Meditrade d.o., Schering Slovenia, Feršped d.d., Univerza! commerce d.o.o., Tehnounion d.d., Belinka d.d., Svilanit d.d. KAZALO TABLE OF CONTENTS Uvodnik- Prva šola mamografske diagnostike v Sloveniji Vargazon T 3 Epidemiologija raka dojk in presejanje Breast cancer epidemiology and screening Primic Žakelj M, Pompe Kirn V 7 Tehnologija mamografij Technology in mammography Miklavcic L 15 Zagotavljanje in preverjanje kakovosti v mamografiji Quality assurance and quality control in mammography Zdešar U 20 Klinicni pregled dojk Clinical examination of the breast Eržen D 27 Anatomija dojke Anatomy of the breast Ravnik D 30 Rentgenska anatomija normalne dojke Radiologic image of the normal breast anatomy Hertl K, Kadivec M, Vargazon T 36 Ultrazvocna anatomija dojke, instrumentacija in tehnika sonomamografije Ultrasound anatomy of the breast, instrumentation and technique of sonomammography GunaF 41 Citodiagnostika tumorjev dojke Cytodiagnosis of the breast lesions PogacnikA 45 Patologija malignih tumorjev dojke Pathology of malignant breast tumors Lamovec J 49 Rndiol Oncol 1998; 32 Suppl 7: 7-14. Epidemiologija raka dojk in presejanje Breast cancer epidemiology and screening Maja Primic Žakelj1 in Vera Pompe Kirn2 1Oddelek za epidemiologijo, 2Register raka za Slovenijo, Onkološki inštitut, Ljubljana Povzetek: Rak dojk je v Sloveniji napogostejši rak pri ženskah. Leta 1995 je za njim zbolelo 784 žensk (76,7/100.000), pricakujemo pa, da se bo v prihodnjih desetih letih incidenca še vecala. Delež rakov, odkri­tih v omejenem stadiju, se povecuje; leta 1995 je bilo takih 44 % vseh primerov. Ceprav se je preživeije bol­nic izboljšalo (67-odstotno S-letno relativno preživeije bolnic z rakom, odkritim v letih 1988-92), ostaja rak dojk pri ženskah na prvem mestu med vzroki smrti zaradi raka. Med dokazane nevarnostne dejavnike sodi­jo poleg spola in starosti še poprejšnji rak dojk, nekatere benigne bolezni dojk, družinska obremenitev, ioni­zirajoce sevanje, nekateri reproduktivni dejavniki in debelost. V primarni preventivi zaenkrat ni posebnih priporocil, so le splošna: vzdrževanje normalne telesne teže, pravilna prehrana, telesna dejavnost in zmer­nost pri piiju alkoholnih pijac. Ocenjujejo, da presejanje, redno mamografsko pregledovanje žensk po 50. le­tu starosti z dodatnim klinicnim pregledom ali brez njega, zmanjša umrljivost za rakom dojk med pregledani­mi za okrog 30 %. Populacijsko presejanje priporocajo vecinoma po 50. letu starosti. Problem raka dojk je mogoce reševati celostno, s primarno preventivo, zgodnjim odkrivanjem in dostopnosijo do ucinkovitega zdravljenja, predvsem pa z vlaganjem sredstev ija, kjer je raz111e1je med stroški in korisijo najugodnejše. Kljucne besede: dojka; novotvorbe -epidemiologija; dejavniki tveganja; množicni pregledi Abstract: Breast is the most frequent cancer site in Slovenian Jemale population. In the year 1995 there were 784 new breast cancer cases registered (76. 7 /100.000), the incidence is expected to increase in the next ten years. The percentage of cases diagnosed with localised disease is increasing; in the year 1995 it was 44 %. Despite the increasing survival (67 % relative survival of patients diagnosed in the years 1988­92), breast cancer is the leading cause of cancer-related cause of death in females. Besides age and sex, the established breast cancer risk factors include certain benign breast diseases, family history, ionising radiati­011, some reproductive factors and obesity. Primary prevention includes general recomrnendations for he­althy lije style, e.g. avoidance of obesity, diet, physical activity and moderate alcohol consumption. Regu­lar screening of women over 50 by mmmnography with or without clinical exa111ination is supposed to re­duce mortality among them for about 30 %. Population screening is generally recommended for women aged 50 and over. Breast cancer control could be achieved only by combined efforts directed into primary prevention and early detection, as well as by improving availability of effective treatment, and make inve­stments where they prove most cost-effective. Key words: breast neoplasms epidemiology; risk factors; mass screening Naslov avtorja: doc.dr Maja Primic Žakelj, Oddelek za epidemiologijo, Onkološki inštitut, Zaloška 2, 1105 Ljublja­na, Slovenija. Tei: +386 61 132 23 16; Fax: +386 61 131 41 80 S8 Pri111ic Žnkelj M i11 Po111pe Kim V Uvod Rak dojk (RD) je v razvitem svetu najpogo­stejši ženski rak. Ocenjujejo, da se bo število novih primerov po svetu povecalo s 794.000 v letu 1990 na blizu 1.000.000 leta 2000. Breme raka dojk se povecuje zaradi vecanja vpliva nevarnostnih dejavnikov (npr. vedno nižja starost ob menarhi, višja starost ob prvem po­rodu in ob menopavzi itd.), zgodnejšega od­krivanja in staranja prebivalstva.1 Groba stopnja incidence je bila v letih 1988-92 najvecja med belkami v ZDA, Švici, Franciji in Angliji (140-120/100.000), srednja v srednji Evropi in Španiji (75-55/100.000), najmanjša pa v Aziji in Afriki (25-7/ 100.000).2 Slovenija se je uvrstila v srednjo tretjino svetovne lestvice, tudi pri nas pa je RD najpogostejši ženski rak. Ker se bo breme RD tudi pri nas še povecevalo, so prikazane možnosti za cim ucinkovitejše obvladovanje te bolezni. Rak dojk v Sloveniji Po podatkih Registra raka za Slovenijo (Regi­stra) zajema rak dojk približno petino vseh rakov pri ženskah. Že od leta 1968 je najpo­gostejši ženski rak. Povprecna groba incidencna stopnja se je povecala od 27,4 na 100.000 žensk v obdobju 1961-65 na 70,9/100.000 v obdobju 1991-95. Leta 1995 je zbolelo za RD 784 žensk (76,7/100.000), 74 % po 50. letu starosti. Inci­denca se s starostjo povecuje, vendar najbolj med 30. (14,4/100.000 v starosti 30-34 let) in 50. letom starosti (123,3/100.000 v starosti 45-49 let), po 50. letu je vecanje manjše (190/100.000 žensk v starosti 65-69 let).3 Že vrsto let je na obmocju osrednje in za­hodne Slovenije RD vec kot dvakrat pogo­stejši kot v vzhodni Sloveniji.4 V letih 1988-95 je znašala groba stopnja incidence v Ljubljani in Tolminu prek 100/100.000 žensk (kumula­tivna stopnja 7-8/100), v bivših obcinah Šmarje, Sevnica, Ravne in Slovenske Konjice pa je groba stopnja incidence znašala manj kot 45/100.000 (kumulativna pa 3,5/100 ali manj). V prihodnjih desetih letih bo zaradi staranja žensk in zaradi obstojecih nevarno­stnih dejavnikov incidenca še narašcala. Za obdobje 1995-99 je izracunana napoved 4088,3 novih bolnic, torej povprecno okoli 1000 novih primerov na leto.5 Delež rakavih bolezni, odkritih v omeje­nem stadiju, se povecuje. Tako je bilo leta 1985 v omejenem stadiju odkritih le 36 % pri­merov, leta 1995 pa že 44 %. Število primerov, odkritih v stadiju in situ, je še majhno, leta 1995 jih je bilo le 23.3 Prvo zdravljenje se pricne v vec slovenskih bolnišnicah. Leta 1995 je bilo 60 % (432) bol­nic prvic zdravljenih na Onkološkem inštitu­tu, preostale pa najvec v bolnišnicah v Mari­boru (100), Celju (58) in Novi Gorici (48).3 Preživetje bolnic z invazijskim RD se ob povecevanju deleža omejene bolezni in ustre­znem zdravljenju bolnic tudi v Sloveniji po­stopno izboljšuje: relativno petletno prežive­tje zbolelih v letih 1963-67 je bilo 46-odsto­tno, v letih 1983-87 62-odstotno, v letih 1988­92 pa 67-odstotno.6 Ceprav se je preživetje bolnic izboljšalo, pa RD ostaja še vedno na prvem mestu med vzroki smrti zaradi raka med ženskami. Leta 1995 je za njim umrlo 375 žensk.3 Znani in domnevni nevarnostni dejavniki raka dojk Razlike v incidenci RD in umrljivosti za njim med raznimi svetovnimi podrocji, poveceva­nje incidence povsod po svetu in spremembe zbolevnosti pri priseljenkah s podrocij z manjšo ogroženostjo na podrocja z vecjo na­kazujejo, da na zbolevanje vplivajo dejavniki iz okolja in nacina življenja. Med dokazane nevarnostne dejavnike RD uvršcamo tiste, za katere se je izkazalo, da so povezani z RD v vecini epidemioloških razi­ Epide111iologija raka dojk i11 presejanje S9 skav, in za katere menimo, da je zveza vzroc­na. Mednje poleg spola in starosti vecina uvršca še poprejšnjega RD, nekatere benigne bolezni dojk, družinsko obremenitev, ionizi­rajoce sevanje, nekatere reproduktivne dejav­nike in debelost. Za številne druge pa še ni dokoncnega soglasja glede vprašanja, ali so povezave, ki so jih našli v nekaterih epidemi­oloških raziskavah, res vzrocne. Marsikatere od teh dejavnikov smo proucevali tudi v ana­liticnih epidemioloških raziskavah, ki so bile narejene v Sloveniji, bodisi samostojno ali pa v okviru mednarodnih raziskav.7-13 Dokazani nevarnostni dejavniki Poprejšnji rak dojk Ženske, ki so že bile zdravljene zaradi RD, so dva-do trikrat bolj ogrožene, da bodo ponov­no dobile raka, bodisi na isti dojki, ce ni bila v celoti operativno odstranjena, bodisi na drugi.10 Vecjo ogroženost lahko pripišemo istim dejavnikom, ki so sodelovali že pri nas­tanku prve bolezni. V analizi 8917 bolnic z RD, zbolelih v Sloveniji v letih med 1961-85, se je izkazalo, da je tveganje teh bolnic, da zbolijo za drugim primarnim rakom, za 80 % vecje kot v splošni populaciji. To vecje tvega­nje se je nanašalo predvsem na raka druge dojke, pljuc, maligni melanom, nemelanom­ski kožni rak, rak maternicnega telesa, jajcni­kov in šcitnice.12 Rak dojk v družini Ženskam, pri katerih je sorodnica prvega re­da (mati ali sestra) zbolela za RD, grozi dva­do trikrat vecja nevarnost, da bodo tudi same zbolele. Nevarnost je vecja, ce sta mati ali se­stra zboleli mladi in/ali na obeh dojkah. Tako je sorodnica bolnice, ki je pred menopavzo zbolela za rakom obeh dojk, kar devetkrat bolj ogrožena, da bo zbolela za to boleznijo.10 Dedni predispoziciji, podedovani okvari ge­nov, ki povecuje ogroženost z RD, pripisujejo 5 % vseh RD, njihov delež je vecji med mlaj­šimi. V zadnjih letih so odkrili okvare genov BRCAl in BRCA2.14 Poprejšnje benigne bolezni dojk Ogroženost je odvisna od vrste sprememb in je najvecja pri tistih z atipicno hiperplazijo. V nasprotju s fibroadenon:ii, ki vecinoma ne ve­cajo nevarnosti RD, multipli intraduktalni papilomi in fibrocisticna bolezen ogroženost povecujejo.10 Ionizirajoce sevanje Vpliv ionizirajocega sevanja na nastanek RD so proucevali pri ženskah, ki so preživele atomska napada na Japonskem, in tistih, ki so dobile vecje odmerke sevanja iz zdravstve­nih razlogov. Posledice so odvisne predvsem od starosti v casu izpostavljenosti. Najvecjo ogroženost so ugotovili pri tistih, ki so bile obsevane v casu menarhe.15 Reproduktivni nevarnostni dejavniki V številnih epidemioloških raziskavah, tudi slovenskih, so ugotovili, da so z RD bolj ogrožene ženske, ki so menstruacijo dobile mlade, izgubile pa so jo starejše. Ženske z menarho pri 15 letih ali pozneje naj bi bile za 23 % manj ogrožene z RD od tistih, ki so jo imele pred 12. letom; tistim, ki so imele me­nopavzo po 55. letu, pa naj bi grozila za 100 % vecja nevarnost RD, kot ce bi jo imele pred 45. letom. Tudi operativna odstranitev jajcni­kov in s tem umetna menopavza pri mlajših ženskah do 75 % zmanjšuje ogroženost z RD.10 Vpliv starosti ob menarhi in menopavzi nakazuje, da na nastanek RD vplivajo ženski spolni hormoni. Natancnega mehanizma nji­hovega vpliva ne poznamo; o tem je le vec po­dmen. Epidemiološke raziskave tudi kažejo, da na ogroženost z RD vpliva rodnost. Ženske, S 10 Primic Žakelj M in Pompe Kim V ki niso nikoli rodile, za 20 % do 70 % bolj ogroža RD kot tiste, ki so rodile.10 Med pomembnejšimi nevarnostnimi dejav­niki RD je starost ob prvem porodu. Podobno kot v drugih, se je tudi v zadnji slovenski štu­diji primerov s kontrolami izkazalo, da so ženske, ki prvic rodijo po 30. letu, za 70 % bolj ogrožene z RD od tistih, ki rodijo pred 20. le­tom starosti.10,11 Le v nekaterih raziskavah se je izkazalo, da je vecje število porodov zašcit­no in neodvisno od starosti ob prvem porodu. V zadnjih letih je zbudilo veliko zanimanje vprašanje o morebitnem prispevku spontane­ga, predvsem pa umetnega splava k ogrože­nosti z RD, vendar o tej morebitni zvezi še ni dokoncnega soglasja. V nekaterih študijah se je pokazalo, da umetni ali spontani splav ali pa obe vrsti splava povecujeta nevarnost RD, v nekaterih, da jo manjšata, ponekod, da ni­mata nobenega vpliva, spet v drugih študijah pa, da je za RD pomemben le splav pred pr­vim porodom.16 Debelost Ženske, ki so debele po menopavzi, naj bi bi­le za 20-100 % bolj ogrožene z RD kot tiste, ki imajo normalno telesno težo. Debelost naj bi bila nevarna zato, ker v mašcevju nastajajo estrogeni in je zato pri debelih raven teh hor­monov višja kot pri suhih. Pri debelih žen­skah se zmanjša tudi nastajanje globulina, ki veže spolne hormone, zato imajo vec prostih estrogenov. Nasprotno pa naj bi bile ženske, ki so debele pred menopavzo, manj ogrožene zRD.9 Domnevni in drugi dejavniki, ki jih preucujejo v zvezi z rakom dojk Oralni kontraceptivi in nadomestno zdravljenje menopavznih težav s hormoni Po letu 1980 so povzrocile zaskrbljenost ne­katere raziskave, v katerih so opazili vecjo ne­varnost RD pri ženskah, ki so jemale oralne kontraceptive in so zbolele mlade (pred 46. letom starosti). Pomembno je postalo vpraša­nje, ali ta vecja ogroženost spremlja ženske tudi v poznejše življenjsko obdobje, ko se po­vecuje osnovna ogroženost in bi zato lahko bile javnozdravstvene posledice jemanja kon­tracepcijskih tablet precej vecje. Zato je leta 1992 skupina epidemiologov v Kraljevem skladu za raziskovanje raka (Imperial Cancer Research Fund) v Oxfordu zaprosila vse av­torje dotedanjih epidemioloških raziskav o kontracepcijskih tabletah in RD, kohortnih raziskav in študij primerov s kontrolami, naj jim pošljejo osnovne podatke, da jih bodo enotno obdelali. Dobili so jih o vec kot 53.000 bolnicah z rakom dojk in 100.000 zdravih ženskah iz 54 raziskav; med njimi sta tudi dve slovenski.9•11 Izsledki skupne analize z veliko zanesljivostjo nakazujejo, da dolgoroc­nih posledic ni in da ženske, ki so kdajkoli je­male kontracepcijske tablete, najmanj 10 let po prenehanju jemanja niso nic bolj ogrožene z RD kot ženske, ki tablet niso nikoli jemale. Neznatno pa je nevarnost RD povecana v ca­su, ko ženske jemljejo tablete, in 10 let po­tem, ko so jih opustile. Majhen porast števila rakov, ki jih odkrijejo pri uporabnicah tablet, se pricne kmalu po zacetku jemanja, in nanj ne vpliva trajanje jemanja ali vrsta tablet. Ra­ki, ki jih odkrijejo pri jemalkah, pa so vecino­ma omejeni. Analiza zbranih podatkov ne more razlo­ žiti, zakaj se pojavi presežek rakov v casu je­ manja oralnih kontraceptivov. Gotovo ne gre za sprožitev novih sprememb v genih, temvec za pospeševalni ucinek. Ugotovitev, da so tu­ morji, ki jih odkrijejo pri jemalkah, manj na­ predovali, lahko kaže na to, da so jemalke ta­ blet bolj pozorne pri pregledovanju dojk in da bolezen odkrijejo prej v naravnem razvoju, kot bi jo, ce na dojke ne bi bile dovolj pozor­ ne. Danes nikakor ni mogoce ugotoviti, ali je presežek rakov med jemalkami posledica bio­ loškega ucinka ali le zgodnejše diag:noze.17 V letu 1997 so bili objavljeni tudi izsledki Epide111iologijn rnkn doik in presejn11je S 11 skupne analize 52.705 bolnic z RD in 180.411 zdravih žensk o hormonskem nadomestnem zdravljenju menopavznih težav. Podobno kot pri oralnih kontraceptivih se kaže neznatno vecje relativno tveganje RD pri ženskah v ca­su jemanja hormonov in v obdobju 1-4 leta po prenehanju jemanja.18 Dojenje Domneva o dojenju kot zašcitnem dejavniku pred RD je stara, vendar ne dokoncno potrje­na. Ceprav je dolgo veljalo, da dojenje ne spreminja ogroženosti z RD, v zadnjem casu pogosteje pišejo, da deluje zašcitno le v obdo­bju pred menopavzo.19 Prehrana Mednarodne korelacijske raziskave zbolevno­sti in umrljivosti za rakom dojk in porabe mašcob nakazujejo povezavo med mašcoba­mi in RD, izsledki analiticnih epidemioloških raziskav pa niso skladni. Zagovorniki vpliva mašcob domnevajo, da te delujejo kot promo­torji in da je škodljivi ucinek odvisen od se­stave mašcob. Pomembno naj bi bilo razmer­je med n-6 in n-3 nenasicenimi mašcobnimi kislinami. Tako naj bi ogroženost vecal pre­sežek linoleinske kisline, ki je v soncnicnem in koruznem olju. Hrana z veliko olivnega in ribjega olja naj ne bi bila nevarna,20 kar naj bi potrjevala tudi manjša incidenca RD v tipic­no sredozemskih deželah. V nekaterih razi­skavah se kaže zašcitna vloga zelenjave, po­nekod tudi sadja.21 Alkohol Številne analiticne epidemiološke raziskave in njihove metaanalize nakazujejo, da bi lah­ko bilo tudi pitje alkoholnih pijac povezano z RD. Vzrocnost te zveze še ni dokoncno pri­znana. Izsledki nedavno objavljene kohortne raziskave med 322.647 ženskami iz ZDA, Ni­zozemske, Švedske in Kanade kažejo, da so tiste, ki dnevno popijejo 30-60 g alkohola, za 40 % bolj ogrožene z RD kot abstinentke.22 Telesna dejavnost Predvsem pri odrašcajocih deklicah naj bi te­lesna dejavnost povzrocala poznejšo menar­ho ali pa pogostejše anovulatorne menstrua­cijske kroge in jih s tem varovala pred ka­snejšim RD. V odraslem obdobju pa 01nogo­ca, da telo vzdržuje energetsko ravnovesje in normalno telesno težo, s tem pa naj bi posre­dno vplivala tudi na ogroženost z RD.10 Drugi kemicni ali fizikalni dejavniki iz okolja V zvezi z RD preucujejo nekatere kemikalije, ki so jim ženske lahko izpostavljene v delov­nem ali bivalnem okolju. Najvec preucujejo organske klorove spojine, nekatere insektici­de (DDT) in poliklorirane bifenile, vendar nji­hova vloga ni pojasnjena.23 Prav tako ni poja­snjen morebitni škodljivi ucinek elektroma­gnetnih polj nizkih frekvenc in tudi silikon­skih vsadkov, ki so jih ženskam vstavili bodi­si iz kozmeticnih razlogov ali po rekonstruk­tivnih operacijah zaradi RD.24 Primarna preventiva raka dojk Reproduktivnim nevarnostnim dejavnikom RD se je težko ali nemogoce izogniti. K pre­precevanju RD pa lahko pripomorejo vzdrže­vanje normalne telesne teže (predvsem po menopavzi), pravilna prehrana, telesna dejav­nost in zmernost pri pitju alkoholnih pijac. Vec študij preverja morebitno ucinkovitost kemopreventive RD s tamoksifenom, retinoi­di in agonisti gonadotropine sprošcajocega hormona za kemopreventivo RD.25,26 Sekundarna preventiva -presejanje Sekundarna preventiva raka pomeni cim prejšnje odkrivanje raka ali njegovih predsto­ S12 Primic Žakelj M in Pompe Kirn V penj. Za zgodnjo diagnozo RD sta pomembna samopregledovanje in klinicni pregled dojk. V sekundarno preventivo sodi tudi preseja­nje, pregledovanje žensk z mamografijo, da bi med tistimi, ki so brez klinicnih težav, od­krili tiste, pri katerih je velika verjetnost, da imajo predinvazijsko ali zgodnjo invazijsko obliko raka. Merilo za ucinkovitost presejanja je zmanjšanje umrljivosti med redno pregle­dovanimi ženskami. 27 Vec kot cetrt milijona žensk iz ZDA, Šved­ske in Škotske je sodelovalo v randomizira­nih študijah presejanja z mamografijo z doda­tnim klinicnim pregledom dojk ali brez nje­ga, v povprecju vec kot 12 let. Študije so po­kazale, da redna mamografija po 50. letu sta­rosti zmanjša umrljivost za rakom dojk za pri­bližno 30 %. Vecinoma priporocajo, naj bi ženske v tej starosti hodile na mamografijo vsako drugo leto, ponekod po svetu (Šved­ska, Finska, Nizozemska, Anglija, Kanada, Avstralija) pa že imajo organizirane državne programe, v katerih ženske vabijo na preven­tivne preglede. Na populacijski ravni se zmanjšanje umrljivosti lahko pokaže le, ce je pregledan vecji delež ciljnega prebivalstva (okrog 70 %).27 Ucinkovitost presejanja žensk po 50. letu starosti je nedvomno potrjena in zato rutin­sko populacijsko presejanje priporocajo tudi v Evropski skupnosti.28 O tem, kolikšna je ucinkovitost presejanja pri ženskah med 40. in 50. letom starosti, še vedno tecejo številne razprave. Raziskave so pokazale, da je zmanj­šanje umrljivosti med njimi manjše, v povpre­cju 16-odstotno, z razponom ocen od 2-28 % in se pokaže šele po 10 letih ali vec po zacet­ku presejanja.29 Na osnovi metaanaliz rando­miziranih študij so ocenili, da redno preseja­nje 10.000 žensk, starih 40-49 let, podaljša življenje od 0-10 ženskam.29 Odgovoru na vprašanje, ali priporocati presejanje z mamografijo tudi ženskam med 40. in 50. letom starosti, je bilo namenjenih že vec strokovnih srecanj v tujini, zakljucki pa niso enotni. Presoja je namrec drugacna, ko gre za žensko kot posameznico, ki se za nasvet obrne na zdravnika, ali ko z javno­zdravstvenega vidika strokovne skupine oz. države sprejemajo splošna priporocila oz. odlocitve za dolocene skupine prebivalstva. Ob tem je treba poleg znanstvenih meril pre­tehtati predvsem eticni in tudi ekonomski vi­dik. Glede na to, da sta pred 40. letom starosti verjetnost bolezni in moc mamografije maj­hni, se zdi, da mlajšim od 40 let ni utemelje­no priporocati preventivne mamografske pre­glede. Prednosti in pomanjkljivosti presejanja Osnovna prednost presejanja je, da je bole­zen odkrita na zgodnji stopnji razvoja, s tem pa so vecje možnosti ozdravitve z manjšim ki­rurškim posegom, kar ima za ženske velik psihološki pomen. Med pomanjkljivostmi je na prvem mestu treba upoštevati, da je treba pregledati veliko število zdravih žensk, med njimi pa najdemo le nekaj tistih, ki imajo raka. Mnogim bo pre­gled svojevrstna travma, zlasti tistim z lažno pozitivnim in lažno negativnim rezultatom; psihološke težave in sicer minimalno ionizira­joce sevanje (predvsem ob priporocenem le­tnem pregledovanju žensk pred 50. letom sta­rosti) spet lahko ogrožajo zdravje. Kot vsaka druga presejalna preiskava tudi mamografija ni absolutno zanesljiva. Po ne­katerih ocenah se znajde med bolnicami z ra­kom dojk kar 10-15 % žensk vseh starosti, ki so jim manj kot leto poprej ob mamografiji zagotovili, da nimajo raka. Le nekatere od njih so žrtve hitro potekajoce oblike bolezni, ki je res nastala po preiskavi, vecina pa je že ob preiskavi imela tumor, vendar takega, da ga ni bilo mogoce videti na rentgenski sliki, posebej ce je dojka še gosta in zato manj pre­gledna. Za pravilen rezultat sta seveda po­membni tudi radiologova izkušenost in tehni­cna kakovost slike. Pri mlajših ženskah so dojke zaradi vpliva spolnih hormonov go­ Epide111iologija raka dojk i11 preseja11je S 13 stejše in manj pregledne, zato 10-25 % spre­memb ni vidnih na rentgenski sliki. Mogoce jih je zatipati, zato priporocajo, naj mamogra­fijo spremlja tudi klinicni pregled dojk.29 Mamografija lahko da tudi lažno pozitivne rezultate, ki so pogostejši med mlajšimi. Vsa­ka od 10-15 % žensk, ki jim z mamografijo ugotovijo sumljive spremembe in priporocijo nadaljnje preiskave, zato lahko pricakuje, da bo med tistimi (60-93 %), ki jim bodo te prei­skave zagotovile, da imajo le benigne spre­membe in ne raka. Do tega zakljucka bodo seveda morale prestati eno ali vec manj ali bolj bolecih biopsij in se spopasti z negotovo­stjo in strahom glede koncnega izvida.30 V organiziranih presejalnih programih imajo za vse postopke postavljena stroga me­rila kakovosti. Evropska komisija je na osnovi izkušenj iz presejalnih programov leta 1996 dopolnila Evropska priporocila za zagotavlja­nje kakovosti pri mamografskem presejanju, saj prednosti lahko odtehtajo morebitne ne­zaželene pomanjkljivosti le v primeru, ce se ta priporocila res upoštevajo.31 Ne glede na to, kako so organizirani pre­ventivni pregledi, jim morata slediti cim hi­trejša diagnosticna razjasnitev morebitnih sumljivih sprememb ter ustrezno in kakovo­stno zdravljenje. V Sloveniji se povecuje število mest, kjer je mogoce opraviti preventivni pregled dojk z mamografijo, vprašanje ucinkovite organizi­ranosti in izvajanja presejanja pa še vedno ni rešeno. Zakljucek Tako kot v vecini razvitega sveta tudi pri nas pricakujemo, da se bo breme raka dojk pove­cevalo. Problem je mogoce reševati samo ce­lostno, s primarno preventivo, zgodnjo dia­gnostiko in dostopnostjo do ucinkovitega zdravljenja, predvsem pa z vlaganjem sred­stev tja, kjer je razmerje med stroški in kori­stjo najugodnejše. Preživetje bolnic z RD se v Sloveniji pocasi povecuje. Po Evropi pa so glede preživetja precejšnje razlike. Raziskave kažejo, da se preživetje ne razlikuje le glede na znacilnosti tumorja in starost žensk ob diagnozi, temvec tudi glede na njihov družbenoekonomski po­ložaj ali glede na bolnišnico, kjer poteka zdravljenje. Na Škotskem so ugotovili, da je bilo petletno preživetje bolnic, ki so jih zdra­vili kirurgi, specializirani za zdravljenje RD, za 9 % boljše kot pri tistih, ki so jih zdravili drugi kirurgi.32 Tudi podatki Registra za ob­dobje 1988-92 nakazujejo razlike v petletnem preživetju bolnic glede na bolnišnico, v kateri so bolnico zaceli zdraviti. Ti izsledki opozar­jajo, kako je pri zmanjševanju umrljivosti za rakom dojk pomembna tudi kakovost zdrav­ljenja. Literatura 1. Forbes JF. The incidence of breast cancer: the glo­ba! burden, public health considerations. Se111 On­col 1997 ; 24(Suppl 1): 20-35. 2. Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J, Raymond L, Yo­ung J eds. Cancer incidence in five continents. JARC Sci Pul,/ 1997; 7: 143. 3. lncidenca raka v Sloveniji 1995. Ljubljana: Onko­loški inštitut Register raka za Slovenijo; 1998. 4. Pompe Kirn V, Japelj B, Primic Žakelj M, Volk N. Napoved i11cide11ce raka v Sloveniji do leta 2000 in 2010. Raziskovalno porocilo za prvo leto. Ljublja­na: Onkološki inštitut; 1997. 5. Pompe-Kirn V, Primic Žakelj M, Ferligoj A, Škrk J. Ze111ljevidi incidence raka v Sloveniji 1978-1987. Lju­bljana: Onkološki inštitut; 1992. 6. Pompe-Kirn V, Zakotnik B, Volj N, Benulic T, Škrk J. Preživefie bolnikov z rakom v Sloveniji. Ljubljana: Onkološki inštitut; 1995. 7. Ravnihar B, MacMahon B, Lindtner J. Epidemiolo­gic features of breast cancer in Slovenia, 1965­1967. Eur J Cancer 1971; 7: 295-306. 8. Ravnihar B, Siegel D, Lindtner J. An epidemiologic study of breast cancer and benign breast neoplasia in relation to the oral contraceptive and estrogen use. Eur J Ca11cer 1979; 15: 203-14. S 14 Primic Žakeli M in Pompe Kim V 9. Ravnihar B, Primic Žakelj M, Košmelj K, Stare J. A case-control study of breast cancer in relation to oral contraceptive use in Slovenia. Neoplas111a 1988; 35: 109-21. 10. Primic Žakelj M. Vpliv oralnih kontraceptivov na tveganje zbolevanja za rakom dojk v Sloveniji. Di­sertacija. Ljubljana: Medicinska fakulteta; 1994. 11. Primic Žakelj M, Evstifeeva T, Ravnihar B, Boyle P. Breast cancer and oral contraceptive use in Sloveni­an women aged 25-54. !ni J Cmzcer 1995; 62: 414-20. 12. Volk N, Pompe-Kirn V. Second primary cancers in breast cancer patients in Slovenia. Cancer Causes Control 1997; 8: 764-70. 13. Robertson C, Primic-Žakelj M, Boyle P, Hsieh CC. Effect of parity and age at delivery on breast can­cer risk in Slovenian women aged 25-54 years. lili J Cancer 1997; 73: 1-9. 14. Burke W, Daly M, Garber J, Botkin J, Ellis Khan MJ, Lynch P et al. Recommendations for follow-up care of individuals with an inherited predispositi­on to cancer. II. BRCAl and BRCA2. JAMA 1997; 277: 997-1003. 15. Committee on the Biological Effects of lonizing Radiations. Board on Radiation Effects Research. Comission on Life Sciences. National Research Council. Healt/1 effecls of exposure to low leve/s of io­11izi11g radia/ion. Washington: National Academy Press; 1990. (Beir V). 16. Weed DL, Kramer BS. Induced abortion, bias and breast cancer: why epidemiology hasn't reached its limit. J Natl Cancer Inst 1996; 88: 1698-9. 17. Collaborative Group on Hormona! Factors in Bre­ast Cancer. Breast cancer and hormona! contracep­tives: collaborative reanalysis of individual data on 53 297 women with breast cancer and 100 239 wo­men without breast cancer from 54 epidemiologi­cal studies. Lancet 1996; 347: 1713-27. 18. Collaborative Group on Hormona! Factors in Bre­ast Cancer. Breast cancer and hormone replace­ment therapy: collaborative reanalysis of data from 51 epidemiological studies of 52 705 women with breast cancer and 108 411 women without breast cancer. Lancel 1997; 350: 1047-59. 19. Newcomb PA, Storer BE, Lognecker MP, Motter­dorf R, Grrenberg ER, Clapp Rw et al. Lactation and a reduced risk of premenopausal breast can­cer. N E11gl] Med 1994; 330: 81-7. 20. Wynder EL, Cohen LA, Muscat CJ, Winters B, Dwyer JT, Blackburn G. Breast cancer: weighing the evidence for a promoting role of dietary fat. J Natl Cancer Insl 1997; 89: 766-75. 21. Potter JD, Steinmetz K. Vegetables, fruit and phytoestrogens as preventive agents. In: Stewart BW, McGregor D, Kleihues P. eds. Pri11ciples of ce­111opreve11tion. Lyon: International Agency for Rese­arch on Cancer; 1997; 61-90 (JARC Sci Pubi 139). 22. Bradbury J. Analysis implicates alcohol in breast cancer. Lancet 1998; 351: 575. 23. Wolff MS, Weston A. Breast cancer risk and envi­ronmental exposures. E11viro11 Heallh Persp 1997; 105: 891-6. 24. Brinton LA, Brown L. Breast implants and cancer. J Natl Cmzcer 111st 1997; 89: 1341-9. 25. Costa A, Formelli F, Chiesa F. Prospects of chemo­prevention of human cancers with the synthetic retinoid fenretinide. Cancer Res 1994; 57 (Suppl 7): 2032s-7s. 26. Cuzick J. Medicina] drugs with hormona] activity as chemopreventive agents. In: Stewart BW, McGregor D, Kleihues P. eds. Principles of ce111opre­ventio11. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 1997; 61-90 (JARC Sci Pubi 139). 27. Primic Žakelj M. Presejanje kot del nacionalnega programa za nadzorovanje raka dojk, maternicne­ga vratu in jajcnikov. In: Lindtner J ed. Detekciia ra­ka dojk._ Detekciia ginekološkega raka. 8. onkološki vi­kend. Smarješke toplice, november 1995. Ljublja­na: Slovensko zdravniško društvo; 1995. 28. Boyle P, Primic Žakelj M. Evropski kodeks proti ra­ku. Zdrav Vesin 1995; 64: 447-52. 29. National institutes of health consensus develop­ment panel. National institutes of health consen­sus development conference statement: breast cancer screening for women ages 40-49, January 21-23, 1997. J Natl Cancer Insl 1997; 89: 1015-26. 30.Maranto G. Should women in their 40s have mam­mograms? Sci A111 1996; 275: 79. 31. de Wolf CJ, Parry NM eds. E11ropea11 guidelines far qualily assurance in 11zan11110graplzy scree11i11g. L11xe111­b11rg: Office for Official Publications of the Europe­an Communities, 1996. 32. Gillis RC, Hole DJ. Survival outcome of care by specialist surgeons in breast cancer: a study of 3786 patients in the west of Scotland. Br Med J 1996; 312: 145-8. Radio/ Onco/ 1998; 32 Suppl 7: 15-9. Tehnologija mamografij Technology in mammography Lucijan Miklavcic Radiološki oddelek, Ortopedska bolnišnica Valdoltra, Ankaran Povzetek: Za optimizacijo tehnologije v mamografiji je potrebno kvantitativno preve1janje, ki ga mora obvladati radiolog. Menim, da masikateri radiolog, ki se ukvmja z mamografijo ne pozna zadovoljivo tega dela stroke. V prispevku so bile pregledno nakazane le tiste osnove, ki so po ,nojem mnenju najpomemb­nejše; nekatera podrocja so bila zaradi prostorske stiske namenoma izpušcena (priprave za kompresijo in pozicioniranje, naprava za avtomatsko ekspozicijo v radiografiji, kontrola in zagotavljanje kvalitete ma­mografa). Za poglobitev osnov in za specificne tehnicne rešitve se moramo posluževati s sodobnimi stro­kovnimi viri, ki so bogato zastopani v strokovni literaturi. Kljucne besede: mamografija; tehnologija radiološka Abstract: Optimization of technology in mammography requires of a radiologist that he is cornpetent also in quantitative 111onitoring. I may say that a number of radiologists dealing with ma111mography are not sufficiently acquainted with its technological background. The article is limited to presenting the basics which are, Jrom my viewpoint, most important; some of the fields oj interest were left out due to the lack oj space (compression preparations, positioning, an automatic exposure device, quality control and quality assurance of mammograms). In order to expand the knowledge oj the basics and to be efficient in solving specific technical problems, we need to consult up-to-date technica/ literature and other sources. Key words: mammography; technology, radiologic Uvod Mamografija je posebna radiografska prei­skava, ki omogoca prikaz mehkih tkiv dojke in njihovih patoloških sprememb za diagnos­tiko klinicno že ugotovljenih sprememb ali za screning. Za kontrastno locljivost mehkih tkiv mora marnografski sistem zagotavljati vi­soko kontrastnost anatomskih in patoana­tomski struktur dojke, za prikaz mikrokalci­nacij pa mora imeti dobro prostorsko !ociji- Naslov avtorja: Prim. mag. Lucijan Miklavcic, dr. med., Ortopedska bolnišnica Valdoltra, Radiološki oddelek, Jadranska c. 31, 6280 Ankaran, Slovenija. vost pri nizkem šumu slike. Naštete tehnicne zahteve moramo izpolniti pri kar se da nižji tkivni absorbirani dozi. Izpolnimo jih z izbiro primerne tehnicne opreme in potrošnih ma­terialov in z doslednim izvajanjem kontrole in zagotavljana kvalitete. V naslednjih stra­neh so pregledno prikazana temeljna stro­kovna izhodišca, ki so potrebna za razume­vanje optimizacije mamografske tehnologije. Kontrast tkiv Tkiva lahko locimo zaradi razlik pri atenuaci­ji snopa žarkov X. Razlike v atenuaciji tkiv S 16 Miklavcic L dojke ne bi omogocale njihove kontrastne locljivosti, ce bi uporabljali napetosti v rent­genski cevi, ki jih uporabljamo obicajno v radiografiji drugih anatomskih predelov. Za povecanje kontrastne locljivosti mora biti na­petost v cevi mamografa v intervalu med 22 in 35 kV. Zaradi tega posebnega napetostne­ga delovnega obmocja morajo biti nekateri deli mamografske cevi izdelani iz posebnih materialov anodna tarca (iz molibdena ali rodija, redkeje iz wolframa), izstopno okno za žarke X v ohišju cevi (vedno iz berilija) in fil­tri (iz molibdena ali rodija).1 Ucinkovito emisijo retgenskih žarkov in filtriranje snopa pri tako nizki napetosti v ce­vi dobimo le pri sodobni mamografski tehno­logiji. Emisijski spekter wolframove anode ni najbolj primeren, zato imajo mamografi anodno tarco najveckrat iz drugih materialov. Vecina mamografov ima anodno tarco iz mo­libdena, nekateri pa tudi iz rodija; v emisij­skem spektru anode iz teh materialov so mo­cno zastopane špice karakteristicne emisije. Karakteristicne špice imajo v radijevem emi­sijskem spektru višjo energijo (Ka=20,2keV, Kb=23,2keV) v primerjavi z molibdenovim (Ka=17,4keV, Kb=20,0keV). Rodijev emisijski spekter je primernejši za preboj žleznega tkiva v katerem je zmanjšan naravni kontrast tkiv zaradi zmanjšane vsebnosti mašcobnega tkiva ali pa kadar gre za obilnejše dojke.2•3 Zelo pomembno je, da imajo izbrane kom­binacije anodne tarce in filtra atenuacijo alu­minija HVL (razpolovna debelina) okoli 0,3 mm v izbranem napetostnem delovnem obmocju. Le takšen izstopni snop žarkov X nam omogoca primeren kontrast tkiv pri sprejemljivi absorbirani dozi tkiv.4 Radiografski prikaz kontrasta tkiv Radiografija je projektivna slika, ki jo dobi­mo s homogenim snopom žarkov X (ce izvza­memo nehomogenost snopa zaradi kvantne­ga šuma), ki se širijo premocrtno iz žarišca radiogene cevi proti slikanemu objektu. V naslednjih vrsticah bomo definirali nekatere kolicine, ki nam bodo služile za definiranje kontrasta.1 Žarki naj imajo doloceno intenziteto (10). Po prehodu skozi slikani objekt vpadajo na ploskovni detektor slike (sistem folija film). Zaradi razlik v atenuaciji, ki zavisijo od aten­uacijskih koeficientov in debelin posameznih tkiv, je razlicno oslabljena intenziteta emer­gentnega snopa žarkov X. Izberimo dve po­ljubni tocki (T1, T2) na ravnini ploskovnega detektorja in v teh dveh tockah izmerimo intenziteti izstopnega sevanja (11 ' 12). Delež prepušcanja žarkov skozi Tje F=Iifl1 skozi 1 1 0T pa je F=L/10 . Razmerje teh dve deležev 2 2 C=FifF2 =Iifl2 je neodvisno od 10 (10 se mamec v enacbi ne pojavlja) in kot je razvidno iz gornje razlage, uplivajo nanj le razlike vaten­uaciji, ki zavisijo od atenuacijskih koeficien­tov in debelin posameznih tkiv. Kolicina C je torej odvisna le od energijskega spektra inci­dentne rentgenske svetlobe in od strukture objekta.1 Obicajno raje uporabljamo desetiško loga­ritmicno vrednost tega razmerja log C = = logl1-logl2. Logaritmicno izražena kolicina C je namrec linearno sorazmerna crnitvi fil­ma (kar je kontrast radiografske slike ali radiografski kontrast); zato definiramo kolici­no logC za svojstveni (ali naravni) kontrast objekta.1 Vidno prikazan kontrast tkiv Ravnokar definiran svojstveni kontrast objek­ta logC=logl-logIje na radiogramu lahko 12 vidno prikazan kot radiografski kontrast, kadar sta absolutni vrednosti izstopnega se­vanja takšni, da film nanju razlicno reagira. Krvulja crnitve (HD krivulja sistema folija/ film) nam poda crnitev filma v odvisnosti od ekspozicije svetlobe, ki vpada nanj; naklon tangente na to krivuljo pa je sorazmeren reakciji filma.1 Te/1110/ogijn 111n1110grafij S 17 Pri logC=log2z0,3 gre za svojstveni kon­trast iz dveh tock objekta, ki ga dobimo pri razliki atenuacije iz dveh tock objekta za 1 HVL. Absolutno razmerje jakosti sevanja teh dveh tock je torej 2:1. Pri logC=log2112z0,15 gre za svojstveni kontrast iz dveh tock objek­ta, ki ga dobimo pri razliki atenuacije iz dveh tock objekta za 1/2 HVL. Absolutno razmerje jakosti sevanja teh dveh tock je torej 2112:lzl,41:1. Pri vecini sensitometrov je stopnicasta ekspozicija filma takšna, da je višina koraka (step) enaka 0,15z1/2 HVL.1 Neodvisno spremenljivko na HD krivulji crnitve filma -relativno ekspozicijo -dobi­mo z visoko natancnostjo in reproducibilnos­tjo z 21 stopnicnim sensitometrom (s kora­kom logC=0,15). Odvisna spremenljivka je opticna gostota (O), odcitamo jo z denzito­metrom. Opticna gostota je definirana kot -logP, kjer je kolicina P transparenca (prosoj­nost) enaka frakciji intenzitet med prepu­šceno in incidentno svetlobo. Takšna enota odvisne spremenljivke je bila izbrana, ker je linearno sorazmerna zaznavanju sive skale, gre torej za fiziološko enoto.1 Zaradi prakticnih razlogov je pri HD kri­vulji filma dolocen povprecni gradient crnitve filma (g) v predelu, kjer film maksimalno in linearno reagira. Povprecni gradient je defini­ran med tockama OL =0,45 in 01_ 1 =2,2 in zaje­ma torej interval DO=1,75. Izracunamo ga, tako da delimo interval 1,75 z razliko logC1 -c logCL. Kadar za ekspozicijo filma uprabljamo 21 stopnicni sensitometer (s korakom logC=0,15) so neposredno dolocene le te di­skretne vrednosti neodvisne in odvisne spre­menljivke, željene vrednosti odvisne (0,45 in 2,2) in neodvisne spremenljivke dolocimo z linearno interpolacijo. Povprecni gradient mamografskega filma je višji od povprecnega filma standradnih radiogafskih filmov, pri­merne so vrednost okoli 3, primerneje je tudi ce crnitev filma dosega višje vrednosti optic­ne gostote (okoli 4). Zaradi te znacilnosti po­trebujemo pri interpretiranju mamogramov spot vizor s hiperilumnacijo.5 Obcutljivost sistema folija film Obcutljivost sistema folija film je dolocena z logaritmom ekspozicije s katerim dosežemo crnitev filma za vrednost opticne gostote 1 nad osenom filma. Z dolocitvijo te tocke (z li­nearno interpolacijo na HD krivulji crnitve filma) nam je omogocena primerjava obcutlji­vosti med sistemi folija film, ki imajo razlicne oblike krivulj crnitve; ravno tako lahko sledi­mo spremembam obcutljivosti istega sistema folija film, kadar pride do sprememb v kvali­teti razvijanja.6•7 Program kontrole in zagotavljanja kvalitete Omejil se bom le na kontrolo kvalitete film­skega razvijalnega aparata, ker se mora izva­jati vsakodnevno pred pricetkom dela in ker se nanaša na predhodno definirane kolicine.6 V naši državi nimamo zakonske obveznos­ti za takšen program. Preprican sem pa, da je tudi strokovno (ne)znanje na tem podrocju vzrok za neizvajanje programa za kontrolo in zagotavljanje kvalitete. Ker nimamo lastnega programa, ga lahko povzamemo iz protoko­lov mednarodnih inštitucij ali inštitucij iz drugih držav. 6•7•8 V primerjavi s klasicnim radiografskim fil­mom, ki ima nanešeno emulzijo na obeh po­vršinah, so obicajni mamografski filmi eno­slojni. Ker moramo na eni sami emulziji ma­mografskega filma doseci crnitve, ki so višje od crnitev, ki jih dosežemo na dveh emulzi­ radiografskega filma, je emulzija mamo­grafskega filma približno dvakrat debelejša od emulzije radiografskega filma. Zaradi tega je potrebno prilagoditi delovanje filmskega razvijalnega aparata, ki ga uporabljamo za razvijanje rentgenskih filmov. še bolje pa je, ce priskrbimo mamografski razvijalni aparat. Kljub optimizaciji mamografskega sistema z mamografskim razvijalnim aparatom je po­trebno dosledno vsakodnevno izvajanje iz­branega programa kontrole in zagotavljanja S 18 MiklnvcicL kvalitete. Namrec, zaradi specificnih karak­teristik enoslojnega mamografskega filma, že majhne spremembe v razvijalnem procesu povzrocijo pomembno degradacijo kvalitete .. . razv11anp. 9 Resolucija-šum-absorbirana doza in izbira sistema folija film Kvaliteta radiografske slike ne more doseci kvalitete idealne slike že zaradi dejstva, da lahko radiografijo opravimo s koncno viso­kim številom žarkov X. Sliko z idealno kvali­teto bi dobili le z neskoncnim številom foto­nov X, vendar bi bila doza neskoncno visoka. že ta izhodišca kažejo, da so prakticne rešitve kompromisne, kjer uporabimo primerno vi­soko število fotonov X, tako da so šum slike, resolucija, doza sprejemljivi za diagnosticno uporabo. Za natancne povezave med temi kvalitetni­mi karakteristikami bi bila potrebna zelo detajlna analiza teh kvalitetnih karakteristik (krivulja MTF, Wienerjevi spektri), ki je pre­obsežna, da jo bi tu predstavili. Izlušcimo pa lahko nekatere znacilnosti, ki so v praktic­nem pristopu k optimizaciji mamografskega sistema lahko zelo pomembne. Tako je mogo­ce zmanjšati prikazani šum na sliki z upora­bo manj obcutljivega filma (ob višji tkivni absorbirani dozi) ali z uporabo debelejše foli­je (z zmanjšanjem resolucije). Resolucijo sis­tema folija film najbolje izboljšamo, ce upo­rabimo tanjšo folijo (ob višji tkivni absorbira­ni dozi) ali kvalitetnejši, manj obcutljiv film (ob višji tkivni absorbirani dozi).7, 10-12 Neposredna radiografska povecava Direktna radigrafska povecava je specialna tehnika slikanja katere namen je boljši prikaz drobnih anatomskih struktur (kot so mikro­kalcinacije) ali boljši prikaz kontur vecjih anatomskih struktur na radiogramu (kot so fokalne sence, ki jih želimo natancneje anal­izirati). Dosežemo jo tako, da oddaljimo objekt slikanja od detektorja slike. Pri tem je fakor povecave (M) geometricno dolocen z razmerjem med razdaljama žarišce-film (FF) in žarišce-anatomska struktura (FO).1 Geometricno neostrost konture objekta pa doloca produkt med debelino fokusa (f) in (M-1). Sprejemljiva geometricna neostrost ne sme presegati ostalih neostrosti (predvsem neostrost folije), mora biti pod vrednostjo 0,1 mm. Zaradi tega je pri fokusu efektivnega premera 0,1mm najvišji smiselen faktor pove­cave 2.13 Z direktno radiografsko povecavo slikamo z ožje omejenim snopom žarkov X, tako da je izpostavljen žarkom X manjši volumen dojk iz katerega se sipa manjša kolicina sekundar­nega sevanja. Zaradi spremenjene smeri se­kundarnega sevanja in oddaljenosti dojke od kasete vecina sipanja, za razliko od primarne­ga sevanja, ne vpada na površino filma, kjer se tvori slika. Zato je nesmiselna uporaba ra­diografskih rešetk pri tehniki slikanja z di­rektno radiografsko povecavo.1 , 14 Mamografske rešetke Z razvojem moderne tehnologije radiograf­skih rešetk, ko so se namesto aluminija zaceli uporabljati organski materiali za prosojne rešetkine lamele, je postala smiselna uporaba rešetk tudi v mamografiji. Rešetkina lamela iz organskega materiala zadovoljivo prepušca primarni snopa žarkov iz mamografa, te zahteve aluminijeva rešetka gotovo ne izpol­njuje (HVL mamografskega snopa je okoli 0,3 mm Al). Ker je razmerje med sipanjem in pri­marnimi žarki v snopu (Si/Pr), ki vpada na mamografsko kaseto nizka v primerjavi z obicajnimi pogoji slikanja v radiografiji, hkra­ti pa gre za snop, ki ima nizko povprecno energijo, se v mamografiji uporabljajo rešet­ke, ki imajo nizko razmerje rešetke (R). Raz­merje rešetke praviloma ne presega vrednosti Tehnologijn nwlilogrnfij S 19 5, z njim dosežemo zadovoljivo znižanje raz­merja Si/Pr pri nizkem Bucky faktorju. 1, 15 Zakljucek Za optimizacijo tehnologije v mamografiji je potrebno kvantitativno preverjanje, ki ga mora obvladati radiolog. Menim, da masika­teri radiolog, ki se ukvarja z mamografijo ne pozna zadovoljivo tega dela stroke. V prispevku so bile pregledno nakazane le tiste osnove, ki so po mojem mnenju najpo­membnejše; nekatera podrocja so bila zaradi prostorske stiske namenoma izpušcena (pri­prave za kompresijo in pozicioniranje, napra­va za avtomatsko ekspozicijo v radiografiji, kontrola in zagotavljanje kvalitete mamogra­fa). Za poglobitev osnov in za specificne teh­nicne rešitve se moramo posluževati s sodob­nimi strokovnimi viri, ki so bogato zastopani v strokovni literaturi. Literatura 1. Curry TS, Dowdey JE, Murry RC. Christensen's i11troductio11 to the plzysics oj dingnostic rndiology. 3th ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 1984. 2. Thilander Klang AC, Ackerholm PH, Berlin IC, Bjurstam NG, Mattsson SL, MA.nsson LG, von Scheele C, Thunbcrg SJ. Influence of anode-filter combinations on image quality and radiation dose in 965 women undergoing mammography. Rndiolo­gy 1997; 203: 348-54. 3. Dcsponds L, Depeursinge C, Grecescu M, I-lessler C, Samiri A, Valley JF. Influence of anode and fil­ter material on irnage quality and glandular dose for screen-film marnmography. Plzys Med Biol 1991; 36: 1165-82. 4. Calicchia A, Gambaccini M, lndovina PL, Mazzei F, Pugliani L. Niobiurn/molybdenum K-edge filtra­ tion in mammography: contrast and dose cvalua­tion. Plzys Med Biol 1996; 41: 1717-26. 5. Hill SJ, Faulkner K, Law J, Starritt I-IC. Film view­ing conditions in mammography. Br J Rndiol '1997; 70: 409-n. 6. Nassivera E, Nardin L. Daily quality control pro­gramme in mammography. Br J Rndiol 1996; 69: 148-52. 7. Schueler BA, Gray JE, Gisvold JJ. A comparison of mammography screen-film combinations. Radiolo­g1; 1992; 184: 629-34. 8. Nassivera E, Nardin L. Quality control programmc in mammography: second leve! quality controls. Br J Radio/ 1997; 70: 612-8. 9. Eklund GW, Cardenosa G, Parsons W. Assessing adequacy of mammographic imagc quality. Rndiol­ogy ·1994; 190: 297-307. 10. Brink C, de Villiers JF, Lotter MG, van Zyl M. The influence of film processing temperature and tirne on mammographic image quality. Br J Radio/ '1993; 66: 685-90. n. Wojtasck DA, Tcixidor 1-lS, Govoni AF, Gareen IF. Diagnostic quality of mammograrns obtained with a new low-radiation-dose dual-screen and dual­emulsion film combination. /\111 J Roe11/gc110/ 1990; 154: 265-70. 12. Vyborny CJ, Loo LN, Doi K. The energy-depen­dent behavior of noise Wiener spectra in their low­frequency limits: comparison with simple theory. Rndiology 1982; 144: 619-22. 13. Huda W, Steinbach BG, Geiser WR, Belden CJ. Optimal technique factors for magnification mam­mography. /uvest Radio/ 1997; 32: 378-81. 14. Persliden ], Carlsson GA. Scattcr rejection by air gaps in diagnostic radiology. Calculations using a Monte Carlo collision density mcthod and consid­eration of molecular interference in coherent scat­tering. Phys Med Biol 1997; 42: 155-75. 15. Chan HP, Frank Pl-l, Doi K, lida N, Higashida Y. Ultra-high-strip-density radiographic grids: a new antiscatter technique for mammography. Rodiolog1; 1985; 154: 807-'l5. Rndiol Onco/ 1998; 32 Suppl 7: 20-6. Zagotavljanje in preverjanje kakovosti v mamografiji Quality assurance and quality control in mammography Urban Zdešar Zavod za varstvo pri delu, Ljubljana Povzetek: Mamografija je zaradi specificnih lastnosti sprememb v dojki, ki jih poskušamo odkriti, tehnic­no ena najbolj zahtevnih radioloških preiskav. Kakovostna mamografija ne pomeni samo dobrega mamo­gmma temvec tudi cim nižjo možno dozo sevanja, ki jo pri preiskavi prejme preiskovana dojka. Zato kri­teriji za ocenjevanje kakovosti poleg diagnosticnih zahtev vsebujejo tudi kriterije, ki se nanašajo na obse­vanost pacientk. Osnovni pogoji za kakovostno izvajanje mamografije so izurjeno osebje, ustrezna opre­ma in dobra organiziranost. Sem sodi tudi program preverjanja kakovosti. Ta je v prvi vrsti namenjen zdravniku, ki mu informacije s slike pomagajo dolociti diagnozo. Nekatere parametre kakovosti lahko pre­ve1ja1110 kar na samih mamogramih, fizikalno-tehnicne parametre, ki najbolj vplivajo tako na kakovost slik kot tudi na prejeto dozo, pa preverjamo z rednimi preskusi posameznih delov mamografskega diagno­sticnega sistema. V prispevku je opisanih nekaj preprostih preskusov, ki naj bi se izvajali pogosteje ( dnevno, tedensko), in našteta oprema, ki bi jo za to potrebovali. Kljucne besede: mamografija; preverjanje kakovosti Abstract: Due to specific properties oj changes in women breast, mammography is one oj the technically most demanding technique. Since high quality mammography does not mean Just high quality images but also lowest possible radiation dose to the breast, quality criteria includes criteria for images and criteria for patient exposure. High quality in mammography can be achieved with skilled personnel, proper equi­pment and good organization including quality control program. Quality control is primarily intended for doctors, who use images in diagnosis. Although some oj the quality parameters can be checked on real images, the most influencing physical and technical parameters are checked during regular tests oj diffe­rent parts oj the imaging chain. Some oj the tests that should be pe1formed more often (daily or weekly) and equipment needed for these tests are described. Key words: mammography; quality control Uvod Mamografija je tehnicno ena najbolj zahtev­nih radioloških preiskav. Zgodnje bolezenske spremembe v dojki, ki jih z mamografijo po- Naslov avtorja: Urban Zdešar dipl.ing.fiz., Zavod za varstvo pri delu, Bohoriceva 22a, 1001 Ljubljana, Slo­venija. skušamo odkriti, so precej manjše od tvorb, znacilnih za druge rentgenske preiskave, ali pa se radiografsko zelo malo razlikujejo od svoje okolice. Poleg tega se dojka radiografsko spreminja bolj kot katerikoli organ v telesu. Predvsem gre za spremembe v razmerju in razporeditvi žleznega in mašcobnega tkiva, ki so posledica menstrualnih ciklov, nosecnosti, Zagotavljanje in preve1janje kakovosti v mamografiji S 21 dojenja ali staranja. Kljub temu je mamografi­ja še vedno najboljša metoda zgodnjega odkri­vanja raka dojke. Ocenjujejo, da je mogoce s pomocjo kakovostne mamografije razlicne pa­tološke spremembe odkriti do dve leti prej, preden jih lahko odkrijemo z otipom.1 Mamografska slika (mamogram) je kako­vostna, ce lahko zdravnik s pomocjo informa­cij s slike z dobršno mero gotovosti ugotovi prisotnost ali odsotnost bolezenskih spre­memb v preiskovani dojki. Vendar samo ka­kovostna slika še ni dovolj. Ne smemo poza­biti, da gre za diagnostiko, pri kateri se upo­rablja rentgensko sevanje. Eno izmed temelj­nih nacel varstva pred ionizirajocim sevanjem je upravicenost njegove uporabe. Uporaba io­nizirajocega sevanja v medicini je upravicena samo, ce skupna korist, ki jo pricakujemo od uporabe, presega škodo, ki jo s tem povzroci­mo. Zato je zelo pomembno, da je mamo­gram narejen ob cim manjši dozi sevanja, ki jo med preiskavo prejme dojka. Predvsem je to pomembno pri preventivnem slikanju dojk (screeningu), saj gre v tem primeru za slika­nje žensk brez drugih znakov bolezni. Posledice slabe kakovosti mamogramov so lahko zelo resne. Slike, na katerih ni videti bolezenskih sprememb v dojki, ceprav te ob­stajajo, onemogocajo dovolj zgodnje odkritje bolezni in tako precej zmanjšajo možnost us­pešnega zdravljenja. Mamogrami, na katerih so vidni razlicni objekti, ki jih v dojki v resni­ci ni, pa lahko vodijo v drage in za žensko ne­prijetne dodatne preiskave. Slaba kakovost slik pomeni tudi vec ponovljenih slikanj in s tem vecjo sevalno obremenjenost pacientk in osebja ter nenazadnje višje stroške. Kakovost v mamografiji Kaj je kakovost v mamografiji? Komisija Evropske skupnosti je v letih med 1984 in 1996 izdelala kriterije kakovosti za najpogostejše rentgenske preiskave, med ka­terimi so tudi kriteriji za mamografijo (kopije v dodatku).2 Kriteriji vsebujejo: diagnosticne zahteve -gre za pomembne anatomske strukture, ki naj bodo na sliki vidne in pomagajo k zanesljivejši diagnozi. Pogosto so odvisne od pozicioniranja in te­lrnicnih lastnosti diagnosticnega sistema, preverjati pa jih je prakticno mogoce na vsaki sliki. Vendar so zlasti pri mamografi­ji diagnosticne zahteve delno povezane s patološkimi strukturami, ki v dojki (in ta­ko na mamogramu) niso nujno navzoce, tako da je ocena kakovosti mamogramov samo na podlagi slik nepopolna. Zato na­vadno za oceno kakovosti slik uporablja­mo antropomorfne fantome z objekti, s katerimi je mogoce bolj ali manj objektiv­no oceniti kakovost mamogramov; kriterije za obsevanost pacientov -so refere­ncne vrednosti kolicin, ki so merilo za pre­jeto dozo sevanja. Vrednosti so dolocene za povprecne paciente in jih preverjamo med temeljitejšimi pregledi rentgenskih aparatov. Pri mamografiji kot merilo za ob­sevanost pacientk uporabljamo vstopno kožno dozo, izmerjeno na antropomor­fnem fantomu, ali še pogosteje povprecno žlezno dozo; primere dobre radiografske te/111ike -so tehni­cne zahteve oziroma lastnosti rentgenske­ga aparata in druge opreme ter parametri, uporabljeni pri slikanju, ki omogocajo iz­polnitev diagnosticnih kriterijev in kriteri­jev obsevanosti pacientov. Komu je kakovostna mamografija namenjena? Izdelek mamografije je rentgenska slika, upo­rablja pa jo zdravnik, ki mu informacije s sli­ke pomagajo pri dolocanju diagnoze. Zato ka­kovostne mamograme potrebujejo predvsem zdravniki. Za ženske, ki jim je preiskava na­menjena, je pomembna predvsem tocnost di­agnoz, pomembno pa je tudi, da med prei­skavo niso bile izpostavljene sevanju bolj, kot bi bilo to potrebno. S 22 Zdešar U Kaj vpliva na kakovost 111a111ografije? Osnovni pogoji za visoko kakovost mamogra­fije so dobro izurjeno osebje, ustrezna opre­ma in dobra organiziranost. Osebje -Na kakovost mamografije vplivajo zdravnik, ki slike pregleduje, radiološki inženir, ki je pravzaprav edini v neposre­dnem stiku s pacientkami in je odgovoren za pravilno izbiro tehnike slikanja, in me­dicinski fizik, ki skrbi za fizikalno-tehnic­no plat preiskav. Za vse tri velja, da je ka­kovost njihovega dela povezana z ustrezno izobrazbo, spremljanjem novosti na svo­jem podrocju in izkušnjami. • Oprema -Zaradi specificnosti preiskave mora biti oprema za izvajanje mamografije namenjena samo mamografiji. Sem sodijo rentgenski aparat z vso pripadajoco opre­mo, filmi in ojacevalne folije, razvijalni av­tomat, negatoskop. Oprema mora biti tudi ustrezno nastavljena ter redno in pravilno vzdrževana. Organiziranost -Sem sodi predvsem vzpo­stavitev dobrega sistema zagotavljanja in preverjanja kakovosti. Preverjanje kakovosti Preverjanje kakovosti so konkretna opravila, s katerimi ugotavljamo, ali so posamezne la­stnosti izdelka (v našem primeru je to ma­mogram) in postopka, s katerim do njega pridemo, optimalne. Osnova preverjanja ka­kovosti je izbira parametrov, ki kakovost do­locajo, in jih je mogoce preverjati. S prever­janjem teh parametrov poskušamo ugotoviti morebitna odstopanja od optimalnih vredno­sti, še preden bi lahko znatno vplivala na ka­kovost. Ceprav na kakovost mamografije vpliva veliko razlicnih dejavnikov, je najpomem­bnejše stanje opreme. Zato pod pojmom pre­verjanja kakovosti v glavnem razumemo pre­verjanje fizikalno -tehnicnih parametrov si­stema (rentgenski aparat, filmi in ojacevalne folije, obdelava filmov, pogoji pri pregledova­nju slik). Preverjanje kakovosti v mamografiji se za­cne s prevzemnim preskusom. Gre za temeljit preskus diagnosticnega sistema pred zacet­kom dela, med katerim preverimo vse posa­mezne dele sistema. Hkrati že lahko doloci­mo vrednosti za posamezne parametre (refe­rencne vrednosti), ki jih bomo spremljali pri rednih preskusih. Pogostost preverjanja posa­meznega parametra je odvisna od verjetnosti, da se bo ta spremenil, in posledic te spre­membe oziroma njenega vpliva na kakovost. Zato moramo nekatere parametre (npr. foto­kemicno obdelavo filmov) spremljati vsak dan, za nekatere (npr. ujemanje nastavljene anodne napetosti s pravo vrednostjo) pa je dovolj vsakoletno preverjanje. Pogostejše te­ste (vsakodnevne, tedenske in mesecne) na­vadno opravljajo inženirji radiologije, bolj te­meljite preskuse pa fiziki ob polletnih in le­tnih preverjanjih ali po vecjih popravilih, ko je znova potreben temeljit preskus, podoben prevzemnemu. Kaj vse naj po predlogu Evropske skupno­sti vsebuje dober program preverjanja kako­vosti v mamografiji in kako pogosto naj se posamezni parametri preverjajo, je navedeno v Tabeli 1.3 Hkrati tabela vsebuje tudi primer­javo s trenutnim stanjem v Sloveniji. Iz tabele je razvidno, da lastnega programa preverjanja kakovosti zaenkrat nima niti ena diagnostika v Sloveniji in da je edino preverjanje tisto, ki ga opravimo med rednimi (zakonsko predpi­sanimi) pregledi rentgenskih aparatov. To dej­stvo je še posebej skrb vzbujajoce pri parame­trih, za katere Evropska skupnost predvideva vsakodnevna preverjanja. Še nekoliko teme­ljitejši so pri preverjanju kakovosti America­ni, ki imajo vpeljan sistem akreditiranja dia­gnosticnih centrov za preventivno mamogra­fijo. Eden od pogojev za akreditacijo je tudi izvajanje obširnega sistema preverjanja kako­vosti.4,5 Zagotavljanje in preverjanje kakovosti v mamografiji S 23 Tabela 1. Parametri, ki bi jih morali vsebovati programi kontrole kakovosti mamografskih RTG aparatov, pogostosti pre­vajanja in znacilne vrednosti ter tolerance. Povzeto po European Guidnes for QA in Mammography Screening. V stolpcu SLO so navedene pogostosti za parametre, ki jih merimo pri nas znacilna sprejemljiva zaželena Parameter pogostost SLO vrednst vrednost vrednost enota RTG aparat izvor RTG snopa • velikost gorišca p 12 0.3 mm · razdalja gorišce -film > 60 cm p 12 12 mm • kongruenca • pušcanje ohišja cevi p l2 <1 mCy/h • specificna ekspozicijska doza 6 12 40-75 >30 >40 µGy/mAs • specificna hitrost ekspozicijske doze 6 12 l0-30 > 7.5 > 10 mCy/s anodna napetost • ponovljivost 6 12 <±0.5 <±0.5 kV • tocnost (med 26 in 30 kV) 6 l2 <±1.0 <±1.0 kV • razpolovna debelina (HVL) 12 12 0.3-0.4 < 0.3 mm AI AEC* • sn;dnja nastavitev pocrnitve 6 12 '1 .3-1.8 < ± 0.15 <±0.15 OD • korak sistema nastavitve pocrnitve 6 0.15 < 0.20 <0.10 OD • ponovljivost (zaporedne ekspozicije) 6 12 <±5% <±2% mGy · ponovljivost (enake ekspozicije v 6 <± 0.20 <± 0.15 OD daljših csovnih presledkih) • kompenzacija sprememb debeline objekta t 12 <± 0.15 <±0.10 OD • kompenzacija sprememb anodne napetosti 6 <± 0.15 <±(J:10 OD kompresija • kompresijska sila 12 130-200 N • premik kompresijske naprave zaradi 12 <15 <15 111111 nesimetricne obremenitve • premik kompresijske naprave zaradi 12 <5 <5 mm simetricne obremcnilve Rešetka (Bucky) in kombinacija film -ojacevalna folija rešetka • faktor rešetke p <3 film -folija • razlike med enakimi kaselami (razlike 12 v ekspoziciji pri enakih pogojih) <±5% mGy • razlike v obcutljivosti enakih kaset 12 < 0.20 <(J.15 OD (razlika OD pri enakih pogojih) • stik filma z ojacano folijo 12 Fotokemicna obdelava filmov razvijalni avtomat· temperatura p 34-36 film • trajanje obdelave filma p 90 · senzitometrija d -lastni osen d > 0.15 < 0.20 <0.20 OD -hitrost d -kontrast d >2.6 2.8-3.2 • dnevna karakteristika d < 10% < 51ľ1 temnica d • artefakti 12 12 • pušcanje vidne svetlobe (dodatna 12 < + 0.02 < + 0.02 OD pocrnitev v 4 minutah)* • ustreznost temnicnih luci (dodatna p <+OJ < + 0.1 OD pocrnitev v 4 minutah)* Pogoji pri pregledovanju filmov negatoskop • svetlost • homogenost delovni prostor • razlike v svetlosti Lasnosti sistema kot celote • osvetljenost prostora • vstopna doza merjena na 45 mm fantomu • prostorska locljuvost merjena v referencni tocki • spreminjanje kontrastne slike • velikost najmanjših še vidnih objektov z nizkim ( 1.3%) kontrastom • trajanje ekspozicije * -pri skupni opticni gostoti 1.00 OD Opombe: p -pri prevzemnem preizkusu; 12 -letno; 6 polletno; t -tedensko; d dnevno. Vsi aparati morajo doseci sprejemljive vrednost, novi aparati pa morajo doseci zaželene vrednosti. S 24 Zdešnr LI Pogostejši preskusi Pri pogostejših testih preverjamo parametre, za katere je najbolj verjetno, da se bodo med delom spremenili in tako vplivali na kako­vos t. Gre za preprosto preverjanje njihove po­novljivosti oziroma za primerjanje njihovih trenutnih vrednosti z referencnimi, ki smo jih dolocili pri prevzemnem preskusu ali kate­rem od naslednjih temeljitih testov. Zato takšni preskusi ne zahtevajo veliko truda in casa, zelo pomembno pa je, da so dobro pri­pravljeni in evidentirani. V nadaljevanju so na kratko opisani pre­skusi, s katerimi preverimo najbolj kriticne dele mamografskega sistema in ki bi jih mo­rali glede na pogostost preiskav opravljati vsak dan oziroma teden. Natancnejše opise postopkov najdemo v literaturi6 , 7 , 8 , namen te kratke predstavitve pa je predvsem poudariti preprostost teh testov in uporabnost njihovih rezultatov. Senzitometricno preverjanje filmov Fotokemicna obdelava filmov (razvijanje in fi­ksiranje) je del rnarnografskega diagnosticne­ga sistema, pri katerem so spremembe najpo­gostejše. Zato obdelavo filmov v razvitih državah preverjajo vsak dan, za diagnostike, ki opravljajo preventivne mamografije, pa je vsakodnevno preverjanje obvezno. Kaj potrebujemo? senzitorneter (naprava s katero film osve­tlimo prek opticnega klina) • merilnik pocrnitve filmov (denzitorneter) Kako preskus izvedemo? V temnici s senzitornetrom film osvetlimo, ga razvijemo in izmerimo pocrnitve na do­ govorjenih znacilnih tockah na filmu. Vre­ dnosti primerjamo s tistimi, ki srno jih do­ bili pri prevzemnem preskusu. Rezultati: Vecja odstopanja od referencnih vre­dnosti pomenijo težave pri hranjenju (stari ali že delno obsevani filmi, slaba temnicna luc, ... ) ali obdelavi (težave z razvijalnim avtomatom, kemikalijami, ... ) filmov. Predlagana pogostost -vsak dan Preverjanje sistema kot celote (kakovost rnamogramov) Kakovost rnarnograrnov je odvisna od celo­tnega diagnosticnega sistema. Za objektivno oceno kakovosti rnamogramov pogosto upo­rabljamo prostorsko locljivost, kontrast in vi­dnost (dolocljivost) razlicnih objektov, ki naj bi bili cim bolj podobni tvorbam, ki jih lahko najdemo v dojki. Zanimajo nas predvsem tri vrste objektov: drobni visokokontrastni objekti, ki simuli­rajo rnikrokalcinacije, objekti z nizkim kontrastom (limfni vozli, majhni tumorji), tanki nitasti objekti, ki simulirajo nitaste izrastke malignih tumorjev; Kupiti je mogoce precej fantomov, ki vse­ bujejo omenjene objekte, kline za dolocanje kontrasta in objekte za dolocanje locljivosti na slikah. S pomocjo slik takšnih fantomov lahko ugotovimo, kakšne so skrajne zmožno­sti našega diagnosticnega sistema. Ce tako na sliki fantoma z lahkoto odkrijemo simulacije rnikrokalcinacij, velikosti 0.3 mm, lahko upraviceno pricakujemo, da borno takšne kalcinacije sposobni odkriti tudi na marno­gramih. Kaj potrebujemo? • mamografski fantom • merilnik pocrnitve (za dolocitev kontrasta) Kako preskus izvedemo? Fantom slikamo s standardnim postop­kom in na sliki poišcemo še vidne objekte. Kontrast dolocimo z merjenjem pocrnitev pod klinom. Oboje primerjamo z referenc­nimi vrednostmi. Rezultati: Rezultat preskusa je rentgenska sli­ka fantoma. Vecje razlike z referencno sli­ko pomenijo spremembo na enem od de­lov sistema. Vendar sama slika navadno še ne daje podatkov o tem, kje je do spre­membe prišlo, kar moramo poiskati z dru­ Zagotavljanje i11 preverjanje kakovosti v 111a111ografiji S 25 gimi preskusi. Prav tako pa slike, ki se bi­stveno ne locijo od referencne, še ne po­menijo, da vsi deli sistema delujejo opti­malno, ampak pomenijo le, da spremembe (ce so) še niso zelo velike. Predlagana pogostost -vsak dan Delovanje osvetlitvene avtornatike in sistema za avtomatsko izbiro tehnike slikanja Zanesljiva in dobro nastavljena osvetlitvena avtomatika (AEC -Automatic Exposure Con­trol) omogoca zelo natancno dolocitev pov­precne pocrnitve mamograma ne glede na se­stavo dojke in njeno debelino pri kompresiji. Modernejši mamografski aparati pa imajo vgrajene sisteme, ki s pomocjo kratke pre­dekspozicije avtomatsko izberejo tudi tehni­ko slikanja (predvsem gre za izbiro anodne napetosti). Pravilna pocrnitev filma zelo vpli­va na kontrast na slikah in tako na verjetnost, da bo mogoce odkriti objekte z zelo nizkim lastnim kontrastom. Delovanje obeh siste­mov lahko preverimo s primerjanjem pocrni­tev slik razlicno debelih plošc iz snovi s podo­bno sestavo, kot jo ima tkivo dojk (navadno uporabimo kar pleksi steklo). Kaj potrebujemo? • razlicno debele pleksi plošce • merilnik pocrnitve Kako preskus izvedemo? Preverjanje osvetlitve­ne avtomatike: Naredimo nekaj ekspozicij razlicno debelih plošc (npr. 3 cm, 4 cm, 5 cm) pri konstantni napetosti in z uporabo osvetlitvene avtomatike. Na slikah nato izmerimo povprecne pocrnitve in jih pri­merjamo z referencnimi vrednostmi oziro­ma med seboj. Na enak nacin lahko preve­rimo tudi sistem za avtomatsko izbiro te­hnike slikanja. Rezultati: Neenako pocrnjene slike pomenijo težave s sistemom avtomatske kontrole tra­janja ekspozicije ali izbire tehnike slikanja. Predlagana pogostost -enkrat tedensko Homogenost slik Nehomogenosti (artefakti) na slikah se lahko pojavijo zaradi razlicnih vzrokov (umazanija na kompresijski plošci, kasetah, poškodova­na ojacevalna folija, težave pri razvijanju ... ). Pokažejo se kot tocke, lise ali vecja podrocja na sliki, ki so svetlejša ali temnejša od okoli­ce. Navadno jih je na slikah lahko opaziti ozi­roma lociti od patoloških struktur, ceprav ob­staja tudi nevarnost, da nekatere artefakte za­menjamo za patološke strukture. Artefakti predvsem otežijo natancen pregled mamogra­ma, zato jih moramo cimprej odpraviti. Kaj potrebt1jemo? Uporabimo lahko slike, ki smo jih naredili ob preverjanju sistema AEC (zgornji preskus) Kako preskus izvedemo? Natancno pregledamo slike Rezultati: Vzroke za artefakte, ki jih najdemo na slikah, navadno z lahkoto najdemo (najpogosteje so posledica umazanije na enem od delov sisitema) in prav tako eno­stavno odpravimo. Predlagana pogostost -vsak dan Analiza neuporabnih in slabih slik V tem primeru ne gre za natancno definiran postopek, ampak za sistem nadzora nad na­pakami, ki zelo ucinkovito zmanjšuje njihovo število. Slabe in neuporabne slike glede na napako, uvrstimo v eno od vnaprej dolocenih kategorij (npr. film je nepravilno osvetljen, težave s pozicioniranjem, premikanje pacien­ta ... ) in po dolocenem casu oziroma številu opravljenih preiskav rezultate analiziramo. Tako zlahka ugotovimo, kakšne vrste napak so pogostejše, od tod sklepamo na njihov vzrok in ga poskušamo odpraviti. Iz opisov pogostejših preskusov lahko tudi povzamemo, kaj bi za osnovni program pre­verjanja kakovosti potrebovala vsaka mamo­grafska diagnostika: senzitometer in merilnik pocrnitve, • nekaj razlicno debelih plasticnih plošc, • mamografski fantom; S 26 Zdešar U Glede na stroške mamografskih rentgen­skih aparatov, razvijalnih avtomatov in druge potrebne opreme so stroški opreme za pre­verjanje kakovosti zanemarljivi, ce zmanjša­nja stroškov zaradi manjšega števila napak sploh ne omenjamo. Literatura l. FDA's Mammography lnspections. While some problems need attention, facility compilance is growing. Washington O.C., United States General Accounting Office, 1997. 2. European Commission. European guidlines on qu­ality criteria for diagnostic radiographic images. Luxembourg, EUR 16260, 1996. 3. European Commission. European guidlines for qu­ality assurance in mammography screening. Lu­xembourg, 1996. 4. Requirements for accrediting bodies and quality standards and certification requirements. Interim rules; 21 CFR Part 900: Federal Register 58 (243): 67558-67572, 1993. 5. Quality mammography standards. Fina! Rule; 21 CFR Parts 16 and 900: Federal Register 62 (217): 60614-60632, 1997. 6. NCRP Report No. 99. Quality assurance for dia­gnostic imaging equipment. Bethesda, NCRP, 1988; 7. The european protocol for the quality control of the physical and technical aspects of mammo­graphy screening. Luxembourg, European Com­mission, 1996; 8. Hendrick R.E., Botsco M., Plot M. Quality control in mammography. Radiologic Clinics of North America 1995, 33 (6). Radio/ 011co/ 1998; 32 Suppl 7: 27-9. Klinicni pregled dojk Clinical examination of the breast Darja Eržen Onkološki inštitut, Ljubljana Povzetek: Klinicni pregled je prva in najpomembnejša metoda v diagnostiki bolezni dojk. Vsebuje štiri Jaze: anamnezo, inspekcijo in palpacijo, zakljucek in zamejitev bolezni. Je osnova za odlocitev o nadaljn­jem postopku (nic, ponovne kontrole, biopsija ali kirurgija). Anamneza je usme1jena na iskanje dejavni­kov tveganja za rak dojke. Pri inspekciji in palpaciji smo pozorni na simetricnost dojk, bradavici, kožo dojk, izcedek, vozlicavost dojk, tumor, pazdušne in supraklavikularne bezgavke. Kljucne besede: dojka, bolezni-diagnostika; anamneza; fizikalne preiskave Abstract: Clinical examination is the first and most important method in diagnosing a breast disease. It comprises four phases: personal history, inspection and palpation, conc/usion and staging. The c/inical examination serves as a basis far the next steps to be ta/cen, i.e. no steps at ali, another examination, biopsy ar surgery. Personal history is focused on the detection oj breast cancer risk factors. In the next phase, the inspection and palpation, the lmast symmetry is checked, and the nipples, epidermis, dis­charge, if any, nodosity, tumor and the axilliary and supraclavicular lymph nodes are examined. Key words: breast disease-diagnosis; medica/ history taking; physical examination Uvod Klinicni pregled je prva in najpomembnejša metoda v diagnostiki bolezni dojk. Vsebuje štiri faze: anamnezo, inspekcijo in palpacijo, zakljucek in zamejitev bolezni. Je osnova za odlocitev o nadaljnjem postopku (nic, ponov­ne kontrole, biopsija ali kirurgija). Anamneza Anamneza je usmerjena na iskanje dejavni­kov tveganja za rak dojke, kot so: • Družinska obremenjenost, predvsem rak Naslov avtorja: Darja Eržen dr.med., Onkološki inšti­tut, Zaloška 2, 1105 Ljubljana, Slovenija. dojke po materini strani. Podatki iz ginekoleške anamneze (zgodnja rnenarha, pozna menopavza, nulipara, kasen prvi porod). Pri pregledu je treba upoštevati tudi: Starost -raka dojk do 20. leta skoraj ni, do 30. leta pa je izjemno redek. Cas v menstruacijskem ciklusu preisko­vanke med pregledom: najboljši cas za pregled je v sredini ciklusa, ko je v dojkah najmanj vozlov in so te najmanj bolece. Posebni primeri, na primer nosecnost -takrat je pregled dojk dosti manj zanesljiv. Najpogostejše težave, zaradi katerih pride-jo ženske k zdravniku na pregled dojk, so: • Bolecine v dojkah: bolecine med oz. pred S 28 Eržen D mesecmm perilom, bolecine, ki nimajo zveze z njim, in stalne bolecine v dojkah. Same bolecine v dojkah brez drugih zna­kov praviloma ne pomenijo nic slabega. Zatrdlina v dojki: zatrdlina v dojki, ki se spreminja (raste in se manjša), praviloma z menstruacijskim ciklusom, je navadno le mastopaticni vozel. Pri zatrdlini, ki pa se ne spreminja ali celo raste, moramo pomisliti na raka. Taka zatrdlina praviloma tudi ne boli. Izcedek: izcedek, podoben mleku ali sero­zen, iz obeh dojk, tudi nepovezan z dojen­jem, ni slab znak. Pomemben je tudi podatek o trajanju sim­ ptomov. Inspekcija in palpacija Inspekcija: bolnica sedi, pregledamo jo, ko ima roke ob telesu, nad glavo, na boku in ko­molce naprej (kontrahirane prsne mišice). Potrebna je dobra tangencialna luc. Palpacija: najboljši položaj je ležec, z roka­mi nad glavo, ko je dojka najbolj raztegnjena in zato najbolj pregledna. Vedeti moramo, da sega podrocje dojke od klavikule do submamarne gube ali celo pod njo. K pregledu dojk sodi tudi pregled pazdu­šnih in supraklavikularnih kotanj. Pri pregledu moramo biti pozorni na: Simetricnost in velikost dojk. Ena dojka je pogosto vecja kot druga, zato lahko v njej otipamo tudi vec tkiva Bradavici: ugreznjena bradavica, ki se ne da iztisniti, je obicajno znak malignega procesa, medtem ko je ugreznjena brada­vica, ki se da iztisniti, znak benignega pro­cesa. Roseca se bradavica je lahko le znak vnetja, medtem ko je razjedena bradavica bolj verjetno znak malignega procesa. Koža: retrakcija kože nad tumorjem je sko­raj zanesljiv znak za raka. Ta se ponavadi še okrepi ob dvigu rok. Edini proces, ki tu­di povzroca retrakcijo, je mašcobna ne­kroza. Rdecina: ce je omejena, boleca, pod njo pa je tipljiva fluktuacija in ima bolnica povi­šano temperaturo, je to znak vnetja. Difuz­na rdecina, ki je neboleca z edemom (po­marancasta koža), s tipljivim tumorjem ali brez njega, je znak lokalno napredovalega raka. Razjedena koža nad tumorjem je prav tako vecinoma znak lokalno napre­dovalega raka. • Izcedek: je lahko multiduktalen ali mono­duktalen. Monoduktalen izcedek (samo iz enega voda), ki je krvav ali pa serozen, je znak patološkega procesa v tem vodu. Ta je lahko znak raka. Vozlicavost: drobna ali groba, lahko tudi boleca, vecinoma difuzna, je znak benigne displazije. • Tumor: (ce obstaja), opisujemo: glede na lo­kalizacijo, velikost (v cm), obliko in pre­makljivost. Fibroadenomi in ciste so dobro omejeni in premakljivi; fibroadenomi so cvrsti, ciste pa fluktuirajo in so lahko bole­ce. Karcinomi so praviloma trdi, grcasti in slabo omejeni. Pazdušne in supraklavikularne bezgavke: Mehke bezgavke so normalno tipljive pri zelo suhih ljudeh. Trde in povecane bez­gavke so znak rakaste prizadetosti. Trde in povecane bezgavke v pazduhi, ki so zrasle med seboj ali z okolico, so znak regionalno napredovalega raka, medtem,ko so trde bezgavke supraklavikularno že znak razse­janega raka Zakljucek Na podlagi klinicnega pregleda lahko dosti­krat zakljucimo ali gre za bolezen ali ne. Na tej podlagi se nato odlocimo za nadaljne pre­iskave na primer za mamografijo -te ne nare­dimo, ce je bolnica premlada, prav tako ma­mografije ne opravimo v posebnih primerih, kot na primer v nosecnosti. Kadar odkrijemo tumor, vedno naredimo citološko punkcijo. Ce pa posumimo, da ima Klinicni pregled S 29 bolnica raka, naredimo tudi preiskave za za­mejitev bolezni. Ce izvid citološke punkcije pokaže,da gre za raka dojke, zacnemo ustre­zno zdraviti. Ce pa je izvid negativen ali neu­poraben, naredimo biopsijo in ob sumu na raka pošljemo preparat na histološko preiska­vo po metodi zmrzlega reza in na dolocitev hormonskih receptorjev. Zamejitev bolezni Klinicni pregled je osnova za klasifikacijo raka dojke, imenovano tumor nodus metasta­za (TNM), ta pa za dolocitev stadija bolezni. Literatura 1. Sabiston DC ed. Davis-Christop/zer textbook of surgery. Philadelphia: WB Saundres;1981. 2. Bland KI, Copeland EM eds. T/ze breast: T/ze co111pre­lzensive management of benign and malignant diseases. Philadelphia: WB Saundres; 1991. 3. Berger OH, Feig BW, Fuhrman GM eds, Tlze M.O. Anderson surgical oncology lrnnd book. Boston: Little, Brown and Company; 1995. 4. Fras AP ed. Onkologija. Ljubljana: Didakta; 1994. Radio/ Onco/ 1998; 32 Suppl 7: 30-5. Anatomija dojke Anatorny of the breast Dean Ravnik Inštitut za anatomijo, Medicinska fakulteta, Ljubljana Povzetek: V clanku je opisana makroskopska in delno mikroskopska anatomija dojke in mlecne žleze pri cloveku. Poglavju o razvojni anatomiji sledi opisna anatomija, kjer najdemo podatke o velikosti, obliki in topografiji žleze. Clanek opisuje zgradbo in ciklicne spremembe ter spremembe v nosecnosti in v starosti. V zakljucku je podan še pregled arterijske oskrbe in venske drenaže, opisane so regionalne bezgavke in mezgovni odtok ter oživcenje. Kljucne besede: dojka -anatomija in histologija Abstract: The article describes gross and subgross anatomy oj the human breast and mammary glands. The part on developmental anatomy is followed by descriptive anatomy where size, shape and position oj the gland are described. Structure oj the gland and its cyclic changes as well as changes in pregnancy are discussed. The article concludes with description oj arterial supply and venous drainage, regional lymplz nodes and lymphatic drainage and nerve supply. Key words: breast -anatomy and histology Uvod Mlecna žleza (glandula mammaria) je parna tubuloalveolarna modificirana žleza znojnica, ki lahko obcasno izloca mleko. V osnovi ohranja osnovne znacilnosti žleze znojnice, razvije pa se v podkožnem tkivu zgornje sprednje strani prsnega koša. Skupaj s kožo, ki jo pokriva, jo imenujemo dojka (mamma). Razvoj Proti koncu cetrtega embrionalnega tedna na­stane pri zarodkih obeh spolov na vsaki stra- Naslov avtorja: prof.dr. Dean Ravnik, dr.med., Inštitut za anatomijo, Medicinska fakulteta, Korytkova 2, SI­1000 Ljubljana, Slovenija. Tel.: +386 61 446 051; Fax: +386 61 140 33 26 ni telesa trakasta kožna zadebelitev, ki pote­ka od zasnove zgornjega do zasnove spodnje­ga uda. V šestem tednu pravimo tej zadebeli­tvi ektoderma mlecna crta, ki se z rastjo vriva v mezoderm, ki leži pod njo. Po osmem te­dnu se obmocje mlecnega grebena, ki nasta­ne iz mlecne crte, zreducira le še na odsek, ki leži v višini cetrtega medrebrja. Do konca no­secnosti poteka v tem podrocju proliferacija endotelijskih celic, ki kot kanalcki brstijo v podkožje. Takih kanalckov je od 15 do 20, pod vplivom estrogenih in gestagenih hormo­nov pa z brstenjem ustvarijo zasnovo žlezne­mu tkivu. Ob rojstvu pri obeh spolih zaradi mocnega hormonskega delovanja žlezi izboci­ta nad njima ležeco kožo in sta zato tudi rahlo tipljivi. Takoj po rojstvu lahko zaradi hitro spremenjene hormonske slike izlocata kolo­ A11a/0111ijn dojke S 31 strumu podobno tekocino (novorojenckovo ­carovniško mleko), kar po 2-3 tednih preneha in žlezno tkivo preide v stanje mirovanja do pubertete. Pri deklicah zacne v casu pubertete dotlej mirujoce žlezno tkivo, ki ga predstavljajo pre­dvsem izvodila s koncnimi brsticki, pod vpli­vom estrogena, prolaktina in rastnega hormo­na proliferirati. Izvodila rastejo v globino, na njihovih koncih pa nastajajo alveolarne za­snove, iz katerih se v nosecnosti razvije pra­vo, mleko izlocajoce žlezno tkivo. Socasno z rastjo izvodil in žleznega tkiva se veca tudi kolicina vezivnega in mašcobnega tkiva. Pre­dvsem vezivno tkivo s svojo razporeditvijo predstavlja vodilo, kam in v kakšni smeri bo­do rasli brsticki izvodil mlecne žleze. Velikost, oblika in lega Na velikost, obliko in lego dojke vplivajo ra­sni in individualni dejavniki, v veliki meri pa tudi funkcionalna aktivnost. Dojka je izrazito povecana med nosecnostjo in dojenjem, atro­firati pa zacne v postmenopavzalnem obdo­bju. Praviloma je poloblaste oblike, leva je na­vadno nekoliko vecja od desne. Nad steno pr­snega koša se boci kake 3-5 centimetrov, njen vzdolžni premer znaša od 10 do 12 centime­trov in je nekaj krajši od precnega. Žleza na­vadno tehta od 150 do 200 gramov, v casu do­jenja, ko se poveca, pa od 400 do 500 gramov. Dojko topografsko delimo na sedem po­drocij. V sredini je prsna bradavica, obmocje okoli nje pa centralni del, ki obsega obmocje areole. Prestali, konveksni del, delimo na štiri kvadrante: Zgornji in spodnji medialni ter zgornji in spodnji lateralni. Sedmi del je aksi­larni podaljšek (processus axillaris), del dojke oz. žleze, ki sega proti pazdušni jami. Površina žleze je konveksna in pokrita s subkutano fascijo kože, globoka stran pa ra­ hlo konkavna, saj se prilega mišicam pectora­ lis major in delno serratus anterior ter obliqu­ us externus abdominis (Slika 1). Mišice locu­jeta od žleznega tkiva povrhnja pektoralna fa­scija ter nad njo ležece rahlo vezivno tkivo, za­radi cesar je žleza po podlagi dobro gibljiva. Prostoru, ki ga zapolnjuje rahlo vezivo med žlezo in fascijo, pravimo retromamarna špra­nja. S pektoralne fascije potekajo proti veziv­nemu tkivu žleze vezivni mosticki (ligamenta suspensoria mammaria -Cooperjevi ligamen­ti), ki žlezo utrdijo na steno prsnega koša, mo­sticki pa v sami žlezi segajo do podkožja in tvorijo interlobarne vezivne pretine (septa in­terlobaria). Skeletotopicno leži mlecna žleza med drugim in šestim rebrom ter od paraster­nalne do medioaksilarne crte. V zgornjem la­teralnem kvadrantu je žleza podaljšana v Slika l. Lega dojke in mlecne žleze glede na mišice pr­snega koša. PM -m. pectoralis major, SA m. serratus anterior, OEA -m. obliquus externus abdominis, a -aksilarni podaljšek žleze. Figure 1. Position of the brenst a11d 111nmmnry gla11d 011 the thoracic musc/es. PM -pectoralis majo,; SA -serra/11s nnteri­01; OEA 0/1/iquus extern11s a/1domi11is, a nxillnry tni/. S 32 Ravnik D aksilarni podaljšek, ki sega preko stranskega robu mišice pectoralis major do pazduhe, kjer predira globoko pektoralno fascijo. Malo pod sredino dojke in lateralno od nje leži prsna bradavica (mamilla, papilla mam­maria), ki je konicne ali cilindricne oblike, na njenem vrhu in ob njem pa se odpira 15-20 mlecnih izvodil (ductus lactiferi). Izvodila so v bradavici obdana z gostim vezivnim tki­vom, žilami in krožno potekajocimi gladkimi mišicnimi celicami. Koža bradavice je pi­gmentirana, hrapava in zgrbancena, okoli nje je od enega do šest centimetrov širok pas mo­cneje pigmentirane kože, areola mammae. Tudi koža areole ni gladka, saj vsebuje 10-15 relativno velikih, s prostim ocesom vidnih žlez lojnic (gl. areolares, Montgomeryjeve žle­ze), med njimi pa radiarno potekajoca gladka mišicna vlakna, ki so sposobna nagubati površino areole in s tem izbociti prsno brada­vico. Bradavica in areola sta v primerjavi s kožo mocneje pigmentirani, pigmentacija pa je tako kot oblika in velikost dojke odvisna od rasnih in funkcionalnih dejavnikov. Brada­vica praviloma leži v višini cetrtega medrebr­nega prostora, toda lega je glede na izrazito variabilnost velikosti žleze oz. dojke dokaj nezanesljiva. Struktura Mlecna žleza je zgrajena iz epitelijskega dela, ki predstavlja žlezno tkivo (parenhim) ter ve­zivnega dela, ki daje žlezi oporo in cvrstost (stroma). Mlecno žlezo sestavlja 15-20 posameznih, razlicno velikih, bolj ali manj piramidasto oz. grozdasto oblikovanih žleznih elementov, režnjev (lobus), iz katerih vodijo do bradavice posamezna izvodila, ductus lactiferi. Pred od­prtjem na bradavici se vsako izvodilo razširi v sinus lactiferus ali ampulo, ki ima premer 1-2 milimetra, v casu laktacije pa se premer lah­ko poveca na 5-8 milimetrov. Razvojno se­stavlja vsak reženj žlezno tkivo, ki se je razvi-lo iz enega brsticka mlecnega izvodila, reženj pa se deli dalje, skladno s cepitvijo izvodil na manjše enote, v režnjice (lobuli). Ti imajo veci­noma premer 1-2 milimetra, vsak pa je z la­stnim izvodilom (ekstralobularni terminalni vod) povezan z izvodilom režnja. Lobulus z izvodilom imenujemo TDLU (terminal ductal­lobular unit) (Slika 2). Lobus še naprej deli­mo na intralobularni terminalni vod, ki se na­daljuje v ekstralobularnega, ter na slepo zapr­te acinuse, ki izvirajo iz intralobularnega ter­minalnega voda. V nasprotju z drugimi žlezami ta žleza ni obdana z lastnim vezivnim tkivom (kapsulo). Njeno vezivo (stroma), ki locuje posamezne režnje med sabo, se proti površini neposre­dno nadaljuje oziroma koncuje v podkožnem vezivnem tkivu, razen v podrocju aksilarnega podaljška žleze. Isto vezivo se s številnimi ve­zivnimi snopici nadaljuje v globino proti po­vrhnji pektoralni fasciji (suspenzorni-Cooper­jevi ligamenti) (Slika 3). Vezivo je kot celota razdeljeno v fino mrežje, ki ga poznamo kot interlobarne, interlobularne in intralobularne pretine (septa), ki locujejo posamezne žlezne elemente med sabo. Razen pod podrocjem bradavice in areole vsebujejo prostori med Slika 2. TDLU. 1 -ductus lactiferus, 2 -ekstralobularni terminalni vod, 3 -intralobularni terminalni vod, 4 -lo­bulus, 5 -acinus. Figure 2. TDLU. 1 -main duet, 2 -ekstmlobular ter111i11al duet, 3 intm/obular terminal duet, 4 -!obule, 5 -acinus. Allalo111ija dojke S 33 vezivnimi pretini poleg žleznega tkiva še vec­jo ali manjšo kolicino mašcobnega tkiva. Mašcobno tkivo leži predvsem znotraj inter­lobarnega in interlobularnega obmocja, v in­tralobularnem pa ga ni ali pa ga je zelo malo. Vezivno in mašcobno tkivo predstavljata veci­no prostornine nedojece dojke in ji dajeta tu­di obliko in velikost. Pri dojeci dojki se z br­stenjem mlecnih izvodil v globino poveca de­lež žleznega tkiva, socasno pa se mocno zma­njšuje delež vezivnega in mašcobnega tkiva. Ciklicne spremembe Od prve menstruacije do menopavze je dojka podvržena ciklicnim spremembam, ki poteka­jo skladno s ciklusom jajcnikov, se pravi, da v njej ciklicno prihaja do hipertrofije in atrofije žleznega tkiva in epitelija izvodil. V predmen­strualni fazi se parenhim žleze in dojka kot Slika 3. Zgradba dojke. 1 -lobus, 2 -lobulus (TDLU), 3 -ductus lactiferus, 4 -sinus lactiferus, 5 lig. suspenso­rium (Cooperjev ligament, interlobarni pretin), 6 -mašcobno tkivo, 7 -povrhnja pektoralna fascija, 8 m. pectoralis major. Figure 3. Structure of the breast. 1 -lobe, 2 -/obule (TDLU), 3 -d11c/11s lactiferus, 4 si1111s /acliferus, 5 -s11spensory (Co­oper's) ligameut, 6 fatty lissue, 7 -supe1ficial pectoral fa­scia, 8 -pectoralis major muscle. celota povecata na racun proliferacije epitelij­skih celic žleznega tkiva in mlecnih izvodil, povecanja svetline izvodil ter intersticijskega edema, ki je posledica povecane prekrvljeno­sti dojke v tem obdobju. V postmenstrualni fazi pride zaradi hitrega znižanja vrednosti hormonov v krvi do atrofije žleznega tkiva in izvodil ter regresije edema. To stanje traja do naslednje predmenstrualne faze. Nosecnostna hipertrofija in postlaktacijska involucija Dojka se zacne vidno vecati po drugem mese­cu nosecnosti, povecanje pa spremlja poveca­nje bradavice, areole in areolarnih žlez ter nji­hova vecja pigmentacija. Razlog za povecanje dojke je predvsem razrašcanje njenega žle­znega dela, saj pride do intenzivnega brstenja mlecnih izvodil in tvorbe lobulov in acinusov na njihovih koncih. Socasno z razrašcanjem žleznega tkiva prihaja do involucije mašco­bnega in vezivnega tkiva. Do razrašcanja izvodil prihaja predvsem v prvih šestih mese­cih, do intenzivne proliferacije žleznega dela pa v zadnjih treh. V drugi polovici nosecnosti dobijo mlecna izvodila in tudi žlezni deli sve­tlino, ki se povecuje proti koncu nosecnosti. Takoj po porodu izloca dojka mlezivo (colo­strum), pravo mleko pa šele drugi ali tretji dan po porodu. Po prenehanju dojenja pride do postopne atrofije žleznega tkiva, število in velikost lo­bulov, acinov in izvodil se vrne v prednosec­nostno stanje, v prostorih med vezivom pa se znova nalaga mašcobno tkivo. Vezivnega tki­va, ki ga je v casu nosecnosti nadomestilo žle­zno tkivo, telo ne nadomesti v celoti, zato po­stane dojka mehkejša in ohlapnejša. Zmanjša se tudi pigmentacija bradavice in areole, ven­dar ne v celoti. Starostna involucija V menopavzi prihaja do postopne regresije žleznega tkiva skladno s padajocim nivojem S 34 Rnv11ik D estrogena in progesterona. Lobuli atrofirajo, njihovo število se manjša, manjša se tudi koli­cina veziva med !obuli, prostor, ki so ga za­vzemali, pa zacne zapolnjevati predvsem ma­šcobno tkivo. Povecanje kolicine mašcobnega tkiva je relativno, saj nikoli ne nadomesti žle­znega tkiva v celoti. Arterijska preskrba Dojka ima bogato arterijsko mrežje, ki priha­ja, tako kot pri vecini žlez, iz vec virov. Rami mammarii mediales so veje notranje torakal­ne arterije (a. thoracica interna) in prihajajo do žleze preko drugega, tretjega in cetrtega medrebrnega prostora tik ob prsnici. Konkav­ni del žleze, ki leži na mišici pectoralis major, praviloma prehranjujejo mamarne veje spre­dnjih medrebrnih arterij (aa. intercostales an­teriores -rami mammarii), ki ravno tako pre­stopajo skozi drugi, tretji in cetrti medrebrni prostor. Rami mammarii laterales so veje late­ralne torakalne arterije (a. thoracica lateralis) oziroma njene pektoralne veje (rami pectora­les). Žlezo lahko prehranjujejo še veje torako­akromialne, torakodorzalne ali aksilarne arte­rije. Ne glede na izvor obstajajo številne ana­stomoze med posameznimi arterijami, ki pre­hranjujejo dojko in žlezno tkivo, tako da je infarkt žleze zelo redek. Žile potekajo z obro­bja proti središcu žleze, periferno od mamile globje, v podrocju pod njo pa bolj na povr­šini. Iz njih potekajo na eno stran radiarne veje proti areoli in mamili, kjer tvorijo anasto­motski krog, na drugo stran pa segajo veje v globino žleze, kjer kapilarno mrežje prehra­njuje žlezno tkivo ter stromo in mašcobno tkivo v njej. Venska drenaža Vene, v katere se drenira venska kri iz dojke, vecinoma spremljajo istoimenske arterije ter so pritoki vene azygos ali zgornje vene kave (v. cava superior). Delimo jih na povrhnje in globoke. Venska kri se iz podkožja drenira v ob­sežen povrhnji venski pletež, pod areolo pa vene spletajo mocan venski obroc. Oba sta še posebej dobro vidna ob koncu nosecnosti in v casu laktacije. Venska kri iz podkožja lahko delno odteka v pritoke zunanje jugularne ve­ne (v. jugularis externa), vecinoma pa v notra­nje torakalne in lateralne torakalne vene (vv. thoracicae int. in laterales). Povrhnji venski sistem je z anastomozami povezan z globoki­mi venami žleze, ki vensko kri drenirajo v in­terkostalne vene (vv. intercostales) ter preko njih v sistem notranje torakalne vene in vene azygos. Mezgovnice in bezgavke Mezgovnice se zacno v interlobularnem ve­zivnem tkivu ter se združujejo v povrhnji (plexus areolaris) in globoki (plexus fascialis) pletež, ki sta med sabo mocno povezana. Iz njiju tece mezga v vec smereh (Slika 4). V osnovi tece mezga iz medialnih kvadrantov v medialni smeri (para-in retrosternalne bez­gavke), iz lateralnih kvadrantov in aksilarne­ga podaljška pa v kraniolateralno smer (aksi­larne bezgavke). Iz pleteža v podrocju areole in mamile odteka mezga v obeh smereh. V aksilarno smer tecejo mezgovnice ob la­teralnih torakalnih žilah ter se zberejo v bez­gavkah ob aksilarni arteriji. Bezgavke v paz­dušni jami lahko razdelimo na tri ravni. Na prvi, spodnji ravni leže bezgavke ob stran­skem robu mišice pectoralis minor. Na drugi, srednji, leže bezgavke med medialnim in late­ralnim robom mišice pectoralis minor ter med njo in mišico pectoralis major (interpek­toralna skupina bezgavk). Na tretji, zgornji ravni leže bezgavke medialno od medialnega roba mišice pectoralis minor ter subklaviku­larne (infraklavikularne) in apikalne aksilar­ne bezgavke. V medialno smer tecejo mezgovnice iz doj­ A1111l0111ijn dojke S 35 ke skozi mišico pectoralis major in medrebr­ne prostore v parasternalne bezgavke, ki leže vzdolž notranjih torakalnih žil ter so tako po­vezane z mediastinalnimi bezgavkami. Mezgovni odtok iz kože sledi povrhnjim venam navzgor proti vratu, v medialni smeri preko mediane ravnine na kontralateralno stran ter navzdol proti trebušni steni. Oživcenje Dojko oživcujejo rami mammarii mediales in laterales, ki so veje medrebrnih živcev, in si­cer od 2. do 6. Živci vsebujejo senzoricno in simpaticno nitje. V dojko vstopajo na obodu Slika 4. Regionalne bezgavke dojke. 1 -prva raven, 2 druga raven, 3 -tretja raven, 4 -para-in retroster­nalne bezgavke, 5 -globoke vratne bezgavke. Figure 4. Regio1111/ lymph 11odes oj the brens/. 1 firsl le­ve/, 2 -second leve/, 3 third leve/, 4 -para-11111/ relrostcr­1111/ lymph 11odcs, 5 -dcep ccrvical ly111ph 11odes. in tecejo podkožno proti prsni bradavici. Obmocje prsne bradavice oživcuje predvsem ramus cutaneus 5. medrebrnega živca. Tam najdemo poleg Meissnerjevih telesc in Mer­klovih plošcic še številne proste živcne konci­ce. Simpaticno živcno nitje, ki spremlja so­matske živce, oživcuje gladko mišicje v žilni steni, predvsem pa gladko mišicje na obmoc­ju prsne bradavice in areole. Literatura ]. Drenckhahn D, Zenker W. Be1111i11glwff A11ato111ie. Miinchen-Wien-Baltimorc: Urban und Schwarzen­ berg; 1993. 2. Hamilton WJ. Texlbook of f-1111111111 Ana/011111 211d Edi­tio11. London and Basingstoke: The Macmillan Press; 1976. 3. Hollinshead WH. A1111/0111y ji1r s11rgeo11s: Vo/11111c 2 The Thorax, Abdo111e11 1111d I'e/vis. New York: A Hoe­ber-Harper Book; 1956. 4. Moore KL, Persaud TVN. The Deve/oping /-111111a11. C/i11ically Oriented E111bryology. Philadelphia, Lon­don, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo: WB Saun­dcrs Company; 1993. 5. Williams PL, Bannister LH, Berry MM, Collins P, Dyson M, Dussek JE, Ferguson MWJ. Gray's A1111­l0111y. New York, Edinburgh, London, Tokyo, Ma­drid and Melbourne: Churchill Livingstone; 1995. Radio/ Onco/ 1998; 32 Suppl 7: 36-40. Rentgenska anatomija normalne dojke Radiologic image of the normal breast anatomy Kristijana Hertl, Maksimiljan Kadivec, Tomaž Vargazon Oddelek za radiologijo, Onkološki inštitut, Ljubljana Povzetek: Mamografski videz normalne dojke je pri vsaki ženski razlicen. Na kolicino žleznega, vezivne­ga tkiva in mašcobe ter na razme1je med njimi, vpliva vec dejavnikov, na primer: starost ženske, menstru­alni ciklus, nosecnost, hormonska substitucija. V rodnem obdobju so pogoste benigne spremembe v dojki (benign /mast disorders). Vecina avto1jev jih šteje med normalne spremembe, ki jih je mogoce opredeliti le histološko. Mamografsko se kažejo najveckrat kot povecana gostota tkiva in lahko predstavljajo dife­ rencialno-diagnosticen problem. Kljucne besede: dojka anatomija in histologija; mamografija Abstract: Mammographic images oj normal breast taken from various women differ from one another. Severa/ factors, e.g. age, menstrual cycle, pregnancy, hormona/ replacement, etc., may influence upon the quantity oj the glandula1; connective and adipose tissues and the proportional relations among them. Du­ring the fertility period, breast benign disorders may often occur. According to the majority oj authors these changes are considered to be normal and can be categorised only histologically. On mammograms they are oftcn scen as a more dense tissue and as such may represent a problem in differential diagnosis. Key words: breast-anatomy and histology; mammography Natancno poznavanje anatomije dojke in patologije je "sine qua 11011" za vsako pra­vilno interpretacijo mamograma. H. Ingleby Uvod Dojka je sestavljena iz 15-20 lobusov. Lobus tvorijo številni manjši lobulusi, ki so prek ter­minalnih extralobularnih duktusov povezani s laktifernim duktusom. Le -teh je prav tako Naslov avtorja: Kristijana Hertl dr.med, Onkološki inštitut, Oddelek za radiologijo, Zaloška c. 2, 1105 Ljubljana, Slovenija. 15-20 in se odpirajo v bradavico. Lobulus s terminalnim extralobularnim duktusom tvori terminalno duktalno -lobularno enoto (TDLU).1 TDLU je osnovna žlezna enota, ki med laktacijo proizvaja mleko. Najpogosteje meri 1-2 mm in s starostjo atrofira. TDLU je naj­pogostejše mesto patološkega dogajanja. Patološke spremembe, ki vzniknejo iz TDLU:5 ciste adenoza hiperplazija fibroadenom vecina karcinomov Rentgenska analomiia 11or111nlne dojke S 37 Patološke spremembe, ki vzniknejo iz vec­ jih duktusov: duktalna ektazija papilarni • papilarni karcinom TDLU so obdani z mašcobo in vezivom. Podporo jim dajejo Cooperjevi ligamenti, ki izhajajo iz vezivnega tkiva med lobulusi ter pripenjajo tkivo na kožo in pektoralno mišico. Rentgenski videz normalne dojke je odvi­sen od: starosti ženske • dneva menstrualnega ciklusa morebitne nosecnosti morebitne hormonske substitucije Normalna dojka v razlicnih starostnih obdobjih a) Mladostno obdobje b) Rodno obdobje c) Postmenopauzalno obdobje a) Mlade dojke imajo znacilno gost, homogen in nepregleden mamografski videz, kar je posledica predvsem vecje kolicine vezivne­ga in relativno manj mašcobnega tkiva. Razlikovanje posameznih struktur (tudi patoloških) v tako gosti dojki ni mogoce. Pri 30 % žensk tudi v poznejšem obdobju ne pride do atrofije vezivnega tkiva in doj­ka ves cas ostane gosta in nepregledna.6 Razlogi, ki govorijo proti mamografiranju mladih žensk: • gost in nepregleden mamografski videz dojk, vecja obremenitev z rentgenskimi žarki (zvišani kV), vecja obcutjivost še razvijajocega se tkiva za rentgenske žarke, • relativno redek pojav karcinoma. b) Mamografski videz dojk pri ženskah v ro­dni dobi je izrazito raznolik in individua­len. Pod vplivom razlicnih hormonov (estrogena, progesterona, prolaktina, STH, ACTH) pride do razvoja številnih novih TDLU.4 V rodnem obdobju se v vsakem menstrual­ nem ciklusu menjuje proliferacija TDLU (po ovulaciji) z involucijo (po menstruaciji). Pri tem je proliferacija v višji starosti vedno šib­kejša, prevladovati zacne involucija z nado­mešcanjem žleznega in vezivnega tkiva z mašcobo. Mamografski videz dojke v rodni dobi:4 je pri vsaki ženski razlicen, zato ne more­mo govoriti o tipicnem videzu normalne dojke; zgostitve, vidne na mamogramu, prikazu­jejo predvsem žlezno in vezivno tkivo (in­tenzivnejše so v zgornjih, zunanjih kva­drantih); • posamezen TDLU je videti kot 1-2 mm ve­lika nodularna zgostitev; med žleznim tkivom razpršeni otocki mašcobe so vidni kot radiolucentna podro­cja; Cooperjevi ligamenti so videti kot valovite, trakaste zgostitve, ki potekajo proti koži; • laktifericni duktusi so vidni v distalnem delu kot cevaste zgostitve, ki konvergirajo proti bradavici; • normalna razlicica: akcesorno žlezno tki­vo. V rodnem obdobju so pogoste benigne spre­ membe dojke (benign breast disorders -BBD). Vecina avtorjev jih šteje med normalne spre­membe. Pojavljajo se pri 50-70 % žensk in predstavljajo kvalitativne in kvantitativne spremembe žleznega tkiva zaradi:4 hormonskega neravnovesja vpliva razlicnih hormonov na: 1) sekrecijo in retenco sekreta, 2) proliferacijo epitelija duktusov in lobolusov. Lokalizirane so v TDLU (parenhimu ali ve­zivu). Vse spremembe, ki se pojavijo pri tako S 38 Hertl K i11 sod. velikem številu žensk, je bolje opredeliti kot normalne razlicice.6 Na podrocju besedne opredelitve BBD vlada velika neenotnost. Po­samezni avtorji v zvezi z benignimi spremem­bami v dojki še vedno govorijo o 'mastopatiji, displaziji ali fibrocisticni bolezni'. Omenjeni izrazi oznacujejo histološko opredelitev spre­memb na ravni celice, kar pa z mamografijo ni prepoznavno.3, 6 Patologi delijo BBD na:4 • proliferativne (hiperplazija epitelija) -adenoze, sklerozantne adenoze -epitelijoze -atipicne hiperplazije • neproliferativne -ciste -duktalne ektazije Vseh naštetih oblik ni mogoce razlikovati ma­mografsko, temvec zgolj histološko. Mamografsko vidimo BBD kot:4 povecano gostoto tkiva -manjše ali vecje nodularne zgostitve (ponavadi difuzne, si­metricne, lahko pa tudi asimetricne, kar je diferencialno diagnosticni problem) kalcinacije: -posamezne, okrogle -razdrobljene, pikcaste (punktatne) -tea cup' -v obliki morul, rozet -neznacilne, malignim podobne kalcinacije (DD problem !) ciste. Kot sem že omenila je BBD histološka dia­gnoza. Z mamografijo ali UZ jo lahko le do­mnevamo.4 O tem, v kolikšni meri je mogoce na podlagi mamografsko vidnih sprememb sklepati na tveganje, pa so mnenja razlicnih 2,7,s,9 avtorjev deljena. 95 % BBD ne pomeni vecjega tveganja za razvoj karcinoma, le pri 5 % BBD je tveganje povecano (za štiri do petkrat pri atipicnih hi­perplazijah, 4 od ena do dvakrat pri sklerozan­tni adenozi, lobularni hiperplaziji in papilo­mih). 2 Mamografsko razlikovanje med starostno povzrocenimi spremembami in BBD je zabri­sano in nejasno. Spremembe so v obeh pri­merih lahko difuzne ali fokalne, simetricne ali redkeje asimetricne Povecana gostota dojke zaradi BBD po­vzroca nepreglednost in s tem vecjo možnost za spregledanje karcinoma. Vec avtorjev meni, da v mamografskem izvidu ni smiselno opisovati razlicnih tipov normalne dojke ali na BBD sumljive spre­membe, temvec je pomemben predvsem po­datek, da je dojka gosta in nepregledna. V ta­kem primeru zdravnik ve, da karcinoma z mamografijo ni mogoce izkljuciti. Za natanc­nejšo opredelitev patologije so pomembnejše druge metode (klinicni pregled, UZ, MR, po­gostejše kontrole).4 c) Z zmanjšano aktivnostjo ovarijev že v pre­menopavzi, predvsem pa v postmenopavzi se vsakomesecna proliferacija TDLU zma­njšuje, prevladovati zacne involucija. Zmanjšuje se kolicina žleznega tkiva in ve­ziva, relativno pa se povecuje kolicina mašcobnega tkiva, kar omogoca vedno boljšo mamografsko preglednost.6 Involucija najpozneje prizadene zunanje zgornje kvadrante in retromamarno obmocje, zato ti deli dojke najdlje ostanejo mamograf­sko slabše pregledni. Vsaka zgostitev, ki nastane na novo v ob­dobju po menopavzi ali že pred njo, je sumlji­va. Izjemi sta nadomestno zdravljenje s hor­moni in diabetes. S staranjem se mlada, gosta dojka pri vsa­ki ženski razlicno spreminja2 : v mašcobno preformirano dojko, v mašcobno preformirano dojko z retroare­ olarno periduktalno fibrozo, v dojko, ki ohrani prvotno gostoto pre­ dvsem ·zaradi odsotne involucije veziva (pri 1/3 žensk). Re11tge11ska a11ato111ija 11or111a/11e doike S 39 Spreminjanje gostote dojke v zvezi z men­strualnim ciklusom Nekaj dni pred ovulacijo pride pod vplivom FSH-LH (folikle stimulirajoci hormon) do po­vecane koncentracije estrogena, kar povzroci hiperplazijo epitelnih celic in nastanek novih lobulusov.6 Poveca se pretok skozi tkivo in pojavi se difuzen intersticijski edem, ki je vzrok za premenstrualno obcutljivost dojk. Ce do nosecnosti ne pride in se pojavi men­struacija, pride do involucije nastalih lobolu­sov in zmanjšanja intersticijskega edema. Kontraindikacije za mamografijo v pre­menstrualnem obdobju: povecana obcutljivost in zaradi tega slabša stisljivost dojke ob preiskavi, povecana gostota dojke zaradi razvoja no­ vih lobulusov. Najprimernejši cas za mamografijo je 6-11. dan ciklusa. Po mnenju nekaterih av­torjev celo cel prvi del ciklusa.6 Nosecnost Pod vplivom hormonov pride do izrazite pro­liferacije žleznega tkiva, do hiperemije in in­tersticijskega edema v dojki. Sinteza mleka v žleznih celicah se pojavi v 2. polovici nosec­nosti. Omenjene spremembe povzrocijo ma­mografsko izrazito gosto in heterogeno dojko, z grobo nodularnimi ali zabrisanimi zgosti­tvami, ki mocno zmanjšujejo diagnosticno vrednost mamografij. Podobne spremembe so lahko vidne tudi pri mladi dojki. Žlezno tkivo je najbolj razvito v 8. mesecu nosecnosti. 5 mesecev po porodu oz. po pre­nehanju dojenja se pricne involucija žleznega tkiva in nadomešcanje z mašcobo. Indikacija za mamografijo v nosecnosti in med dojenjem je le mocan sum na karcinom in krvav izcedek. V obdobju dojenja je ma­mografijo potrebno opraviti tik po dojenju, saj je dojka takrat manj gosta. Screening mamografije se med nosecnostjo in dojenjem ne opravljajo, temvec šele 3-6 mesecev po prenehanju dojenja.4 Substitucijska hormonska terapija Prejemanje hormonske terapije je v menopa­vzi potrebno zaradi: zmanjšanja postmenopauzalnih simpto­ mov in profilakse pred osteoporozo in ateroskle­ rozo. Zaradi hormonske stimulacije pride do po­novne proliferacije žleznega tkiva. Substitucija vpliva na diagnosticno vre­dnost mamografije zaradi:4 ponovno vecje gostote in obsega že delno atrofiranega parenhima nastanka novih cist in fibroadenomov pri starejših ženskah že obstojece ciste in fibroadenomi se lahko povecajo povecanja gostote parenhima, ki je lahko unilateralno ali bilateralno, difuzno ali fo­ kalno, enakomerno ali lisasto. Prenehanje nadomestnega zdravljenja s hormoni povzroci vnovicno involucijo žlezne­ga tkiva (v približno 3 mesecih). Znova bi po­udarila, da je povecanje gostote dojke ob hor­monskem nadomešcanju izjema pravila, po katerem ob vsaki na novo nastali spremembi v menopavzi posumimo na karcinom.4 Moška dojka Omenila bi še moško dojko, pri kateri je prav tako obcasno potrebna mamografija, da iz­kljucimo patološke spremembe. Moška dojka vsebuje vse sestavine normalne ženske dojke razen žleznega tkiva. Mamografsko je lahko zgostitev vidna v obliki lija z bazo proti pek­toralni mišici (ki predstavlja duktuse in vezi­vo), ali pa je celotna dojka mašcobno prefor­mirana. S 40 Hertl K in sod. Zakljucek Literatura Na koncu bi povzela nekaj trditev, na katere moramo misliti pri odcitavanju mamograma: ni mogoce govoriti o tipicnem mamograf­skem videzu dojke, saj se le-ta pri ženskah mocno razlikuje v odvisnosti od starosti, dneva menstrualnega ciklusa, morebitne nosecnosti ali hormonske substitucije; gostota in videz normalne dojke sta odvi­sna od razmerja med kolicino vezivnega in žleznega tkiva, ter mašcobo, obenem pa še od hkratne navzocnosti benignih spre­memb (BBD); • izrazov kot so mastopatija, fibrocisticna bolezen, displazija naj bi se radiolog izogi­bal, saj predstavljajo le histološko oprede­ljive spremembe tkiva; v izvidu je pomembno poudariti, ali je doj­ka gosta ali mašcobno preformirana, do­bro ali slabo pregledna; pri dobro pregledni dojki (mašcobno pre­formirani) je diagnosticna vrednost mamo­grafije visoka, pri gosti in nepregledni doj­ki pa se je potrebno zanašati predvsem na druge diagnosticne možnosti (UZ, MR). 1. Tabar L, Dean PB. Teaching atlas oj mammography. Stuttgart New York: Thieme; 1983. 2. Tabar L. Diagnosis and in-depth differential dia­gnosis of breast cacer. (ESDIR -Breast imaging and interventional procedures,Turku, Finland 1996). 3. Homer MJ. Mammographic interpreta/ion. New York: McGraw-Hill; 1996. 4. Heywang SH, Schreer I, Dershaw DD. Diagnoslic breas/ imaging. Stuttgart -New York: Thieme; 1997. 5. Sewell CW. Pathology of benign and malignant breast disorders. Radio/ Ciin Norih Am 1995; 33: 1067-80. 6. Barth V. Ma111111ography. Stuttgart: Ferdinand Enke Verlag; 1994. 7. Wolfe JN. Risk for breast cancer development de­termined by marnmographic parenchyrnal pattern. Cancer 1976; 37: 2486-92. 8. Wolfe JN, Albert S, Belle S, et al. Breast parench­ymal patterns and their relationship to risk for ha­ving or developing carcinorna. Radio/ Ciin Norih Am 1983; 21:127-36. 9. Tabar L, Dean PB. Marnmographic parenchyrnal patterns. JAMA 1982; 241:185-9. 10. Friedrich M, Sickles EA. Radiological diagnosis oj breast diseases. Berlin -Heidelberg -New York: Springer Verlag; 1997. Radio/ Onco/ 1998; 32 Suppl 7: 41-4. Ultrazvocna anatomija dojke, instrumentacija in tehnika sonomamografije Ultrasound anatomy of the breast, instrumentation and technique of sonomammography Franc Guna Oddelek za radiologijo, Onkološki inštitut, Ljubljana Povzetek: Na normalni ultrazvocni sliki dojke -sonomamogramu -locimo hiperehogeni kožni sloj, hipo­ehogeno podkožno mašcevje, ehogeno fibroglandularno plast, hipoehogeno nekonstantno retroglandu­larno mašcevje, za njim pa crtasto strukturirano mišicno tkivo. Za ultrazvocno preiskavo dojke potrebuje­mo vrhunski diagnosticni aparat z visokofrekventno (najmanj 7,5 Mhz) linearno ultrazvocno sondo z ve­likim vidnim poljem. Pregled opravimo tako, da preiskovanka leži na hrbtu, roko ima pod glavo, dojko pa preiskujemo od oboda proti bradavici in nazaj, tako da je vidno polje sonde pravokotno na radius dojke. Kljucne besede: ultrasonografija dojke instrumentacija -metode Abstract: On a normal sonomammogram, the fol/owing layers are seen, a hyperechoic cutaneous laye1. lzypoechoic subcutaneous Jat, echogenic fibroglandular layer, hypoechoic retroglandular Jat and striated muscular tissue. Breast sonography should be carried out by a top-quality diagnostic equipement with a high-frequency (oj at least 7.5 Mhz) ultrasound probe having a large field oj view. During the examina­tion the patient usually is lying, with ipsilateral arm under the head. The examination oj the breast starts frorn the outside towards the nipple in the middle and backwards, with scan plane oj the probe being throughout the examination perpendicular to the radius oj the breast. Key words: ultrasonography, mammary; instrumentation -methods Normalen sonomamogram Za ultrazvocno anatomijo nasploh bi lahko rekli, da povezuje klasicno sistemsko in apli­kativno topografsko anatomijo, saj je to slika rezov, ki pa niso zgolj pravokotni precni in vzdolžni, ampak poljubni, potekajo v kateri­koli smeri in pod katerimkoli kotom. Med samo preiskavo so ti rezi sprotni, razmeroma številni, praviloma nista niti dva na istem me- Naslov avtorja: Franc Guna, dr. med., Onkološki inštitut, Zaloška 2, 1105 Ljubljana, Slovenija. stu povsem enaka. Nemalokrat pride že med samo ultrazvocno preiskavo do oblikovnih, strukturnih in pozicijskih sprememb opazo­vanega dela, kar dodaja potem tovrstni nor­malni anatomiji še atribut fiziološke ali funk­cijske. Vse navedeno velja tudi za normalno ultrazvocno anatomijo dojke. Znano je, da ultrazvocno rezno sliko -ehosonogram -tvorijo odboji ultrazvoka na stiku dveh medijev, ki imata razlicno akusti­cno impedanco. Sonogram je zato toliko "pe­strejši", kolikor vec je takih stikov, in toliko S 42 Gu11n F natancnejši, kolikor višja je frekvenca ultraz­voka, s katerim opravljamo preiskavo. Iz sled­njega torej sledi, da je ultrazvocna anatomija normalne dojke natancnejša, ce opravimo preiskavo s sodobno visokofrekvencno son­do, kakor ce uporabljamo manj sodobno opremo. Na ehosonogramu normalne dojke1 lahko prepoznamo površinski hiperehogeni sloj, ki oznacuje kožo, pod njim je ponavadi nekaj mm debel hipoehogeni sloj mašcobe, globlje pa je žlezno tkivo v širšem pomenu besede, ki ga tvori "mreža" ehogenega fibroglandu­larnega tkiva, znotraj katere so vložki hipoe­hogenega mašcevja (Slika 1). To genuino eho­geno tkivo dojke sestavljajo vodi, okrog njih pa je videti tudi tanke hiperehogene linije opornega veziva -Cooperjeve ligamente. Razmerje med ehogenimi vodi in mašcobnim tkivom je odvisno od preiskovankine starosti: na vrhuncu fertilnega obdobja je ehogenega žleznega tkiva vec kot v menopavzi, ko pre­vladuje hipoehogeno mašcobno tkivo.2 Lu­men vodov lahko vcasih vidimo na obmocju areole. V žleznem sloju pogosto opazimo tudi v anteroposteriorni smeri potekajoce, zelo ozke hipoehogene linije -to so akusticne sence, ki jih dajejo Cooperjevi ligamenti. Za slojem žleznega tkiva vcasih zaznamo tanek sloj hipoehogenega mašcobnega tkiva, ki pa ni konstanten in je predvsem odvisen od preiskovankine konstitucije. Slika l. Normalna ultrazvocna slika dojke. Figure 1. A 11ormnl s0110grnm of the brenst. Paradoksalna je ugotovitev, da so podkož­na, intraglandularna in retroglandularna ma­šcoba ultrazvocno hipoehogene; drugod v te­lesu je namrec mašcoba hiperehogena. Globlje od retroglandularnega mašcobne­ga sloja je vidna ehogena linija pektoralne fascije, ki z ventralne strani prekriva prsno mišico, le-to pa prepoznamo po obicajni crta­sti strukturi mišicnega tkiva. Za prsno mišico zaznamo hiperehogene polmesecaste tvorbe z dorzalno akusticno senco -taka je ultrazvocna slika reber, ki jih zacetnik lahko na prvi pogled zamenja s tu­morjem. Ce tej strukturi sledimo, lahko ugo­tovimo, da njen potek ustreza poteku rebra. Globlje od reber leži in se z vsakim dihom premika hiperehogena plevra, ki je v stiku z nepregledno strukturo pljuc. Poseben ultrazvocni problem je prsna bra­davica, ki že posteriorno od kože daje akusti­cno senco in je torej ultrazvocno niti ne more­mo analizirati. K ultrazvocni anatomiji dojke smiselno sodijo tudi regionalne bezgavke. Te obicajno niso vidne, kot elipsoidne ali okrogle hipoe­hogene tvorbe pa jih zaznamo, kadar so obo­lele in je torej njihova struktura spremenjena. Predvsem jih išcemo ob pazdušnem žilju, ob poteku podkljucnicnega in vratnega žilja in tudi znotraj prsnega koša ob robu prsne kosti. Instrumentacija Za ultrazvocno preiskavo dojke potrebujemo vrhunsko instrumentacijo, saj je izvid pre­iskave lahko tako ali drugace odlocilen. 3 Osnovno orodje je linearna ultrazvocna son­da s frekvenco, ki znaša najmanj 7,5 Mhz, ali še bolje multifrekvencna sonda, ki generira skupaj z ultrazvocnim sistemom tudi višjo frekvenco ter tako daje visoko locljivost slike. Velikost vidnega polja sonde mora biti naj­manj 4,5 cm, še bolje pa je, ce velikost znaša 6 cm ali celo vec. Usmerjen pregled dolocene­ Ultrnzvoc11n ana/0111ija dojke, instru111e11tacijn i11 te/111ikn s011011w111ogrnfiie S 43 ga dela dojke je sicer možen tudi s sondami, ki imajo manjše vidno polje, kadar pa je potrebno pregledati celotno dojko, pa z manj­šo sondo vendarle tvegamo, da doloceno po­drocje uide preiskavi. Kvaliteten sistem, primeren za ultrazvocno preiskavo dojke, lahko dokaj hitro prepoz­namo po tem, da je na sonogramu vidna ostra meja med hiperehogeno kožo in hipoehogen­im podkožnim mašcevjem. To bližnje podroc­je ("near field") zmorejo dobro prikazati le najboljši ultrazvocni sistemi. Taki sistemi tu­di skoraj ne potrebujejo vec vmesne blazine, ki jo je sicer potrebno pri slabši instru­mentaciji vstavljati med sondo in kožo. Ko iz­biramo instrumentacijo za ultrazvocno pre­iskavo dojke pa poleg velikosti in frekvence sonde ter locljivosti sistema ne smemo poz­abiti, da mora biti skupaj s sondo na voljo tudi pripadajoce igelno vodilo s programsko izrisano punkcijsko linijo na sonogramu. Igel­no vodilo nam zagotavlja natancno in varno vodenje igle do izbranega mesta v dojki. To je pomembno zlasti tedaj, kadar je dojka razme­roma majhna, tvorba, ki jo želimo punktirati, pa blizu torakalne stene in s tem tudi zelo bli­zu obcutljive plevre. Postopek sonomamografije Za uspešno sonomamografijo je poleg pozna­vanja normalne in bolezenske strukture orga­na ter dobre instrumentacije potrebna tudi preiskovalna tehnika v širšem pomenu bese­de, ki zagotavlja kar najvecjo natancnost pre­iskave. K temu sodijo ustrezen položaj pre­iskovanke, pravilna nastavitev parametrov ultrazvocnega aparata in optimalen postopek preiskave. Med pregledom mora biti preiskovanka v takem položaju, ki dojko ali pa njen del kar najbolj eksponira. Najboljši sta hrbtna in bocna lega na ravnem ležišcu, roka na pre­ iskovani strani pa naj bo pod glavo. V hrbt­ nem položaju najlaže pregledujemo ultra­ zvocni sondi težje dostopno spodnjo polovico dojke, bocni položaj pa je posebej ugoden za preiskavo zunanje polovice dojke. Najmanj težav imamo pri zgornji polovici dojke, ki je pozicijsko najbolj eksponirana. Pri nastavitvi parametrov ultrazvocnega aparata moramo posebej paziti, da je fokus ultrazvocne sonde ves cas preiskave postavl­jen na globini opazovane strukture. Vidno polje naj bo nastavljeno na tolišno globino, da sonogram dojke izpolnjuje ves zaslon in ne na vecjo globino, ker je s tem slika po nepotrebnem rr:tanjša. Ostale parametre na­prave moramo nastaviti tako, da dobimo dobro crnobelo sliko, ki bo mašcobo v dojki prikazala hipoehogeno, žlezno tkivo pa ehogeno. Ultrazvocna preiskava dojke je še zlasti zapletena zaradi tega, ker na sonogramih ni orientacijskih struktur, po katerih bi lahko prepoznali podrocje, ki smo ga že pregledali, saj je notranja zgradba organa dokaj enovita. Edina mogoca orientacija je zato položaj son­de na koži dojke. Tako moramo hkrati z opa­zovanjem strukture dojke ves cas spremljati tudi pomikanje sonde po koži dojke, ker lahko le tako ugotovimo, kateri del pregledu­jemo in kateri je bil že pregledan. Sondo po­stavimo precno na radius dojke in jo pomika­mo od zunanjosti proti bradavici in nato v na­sprotni smeri, tako da je vsako tako podrocje pregledano dvakrat. Nato pomaknemo sondo po obodu dojke naprej v smeri urinega kazal­ca, vendar le toliko, da del vidnega polja son­de še vedno prekriva tudi že preiskano po­drocje. Tako preprecimo nastanek preiskoval­nih vrzeli in dojko zagotovo v celoti pre­gledamo. Seveda ni prav nic narobe, ce po potrebi opravimo še dodatne poljubne reze, in to zla­ sti tedaj, ko odkrijemo bolezenske spremem­ be ali bolezenske tvorbe, pri katerih skušamo ugotoviti tudi smer najvecjega premera. K ultrazvocni preiskavi dojke sodi tudi preiskava pazduhe, ni pa narobe, ce preišce­ mo podkljucnicno in nadkljucnicno podrocje, S 44 Guna F pripadajoco stran vratu, pa tudi pripadajoci del prsne votline ob robu prsne kosti. Pre­iskovanka ima ob tem roko pod glavo, z ultra­zvocno sondo pa preiskujemo pazduho pra­vokotno in vzdolžno glede na potek pazduš­nega, podkljucnicnega in vratnega žilja. Na koncu, ceprav ni najmanj pomembno, naj omenim še nepogrešljivo oznacevanje sonogramov. Ce pri kakšni drugi ultrazvocni preiskavi še lahko ugotovimo vsaj približno mesto reza, pa pri utrazvocni preiskavi dojke zaradi že omenjene enovite strukture organa to ni mogoce. Najbolje je torej, da sonogram oznacimo kar dvojno, tekstovno in ikonograf­sko, z natancno slikovno oznako položaja sonde. Le tako lahko sicer naporna preiskava dobi koncno uporabno vrednost.4 Literatura 1. Kaizer L, Fishell EK, Hunt JW, Poster S, Boyd NF. Ultrasonographically defined parenchymal pat­terns of the breast: relationship to mammographic patterns and other risk factors for breast cancer. Bil J Radio/ 1988; 61:118-24. 2. Teubner J. Echomammography: Technique and results. In: Friedrich M, Sickles EA, eds. Radiologi­eni diag11osis of breast diseases. Berlin: Springer; 1997. p. 118-28. 3. Jokich PM, Monticciolo DL, Adler YT. Breast ultra­sonography. Radio/ Ciin of N Am 1992; 30: 993­1009. 4 Hall FM. Sonography of the breast: Controversies and opinions, A111 J Roentgenol 1997 ; 169: 1635-6. Radio/ 011col 1998; 32 Suppl 7: 45-8. Citodiagnostika tumorjev dojke Cytodiagnosis of the breast lesions Ana Pogacnik Oddelek za citopatologijo, Onkološki inštitut, Ljubljana Povzetek: Aspiracijska biopsija s tanko iglo je tehnicno nezahtevna, hitra in zanesljiva predoperativna diagnosticna metoda lezi} v dojki, ki jo lahko izvedemo brez kakršnih koli poprejšnjih priprav. Obcutlji­vost in specificnost metode sta v rokah izkušenega citopatologa približno 90 odstotni, napovedna veljav­nost pozitivnega rezultata pa je okoli 99 %. Napacno pozitivni in tudi napacno negativni rezultati so red­lci, še posebno v primerih, ko citopatolog sam izvaja aspiracijsko biopsijo in interpretira spremembe. Kljucne besede: dojka; novotvorbe-patologija; citodiagnostika; biopsija aspiracijska Abstract: Fine needle aspiration biopsy (FNAB) oj the breast lesions is a rapid, cost-effective and re/iable preoperative diagnostic procedure, which does not require any previous preparatory procedures. In the hands oj experienced cytopathologist, the sensivity and specificy is approximately 90 %, while positive predictive value should be around 99 %. False positive and false negative results are rare; best results are achieved when the cytopathologist himself performs FNAB, prepares the smears, and also interpretes the microscopic findings. Key words: breast neoplasms-pathology; cytodiagnosis; biopsy, needle Uvod Med številnimi patološkimi procesi v dojki, ki se kažejo kot tumorji, je relativno le maj­hno število karcinomov, zato je aspiracijska biopsija s tanko iglo (ABTI) ena najbolj upo­rabnih predoperativnih diagnosticnih metod v diferenciaciji tipljivih lezij v dojki. Aspira­cijsko biopsijo sta že leta 1930 opisala Martin in Ellis, 1 vendar se njuna metoda ni uveljavila predvsem zaradi tega, ker sta uporabila debe­lo iglo. Aspiracijsko biopsijo s tanko iglo pa sta v petdesetih letih uvedla Franzen in Zaji­cek iz Stockholma in tudi prva objavila rezul- Naslov avtorja: Dr. Ana Pogacnik, dr. med., Oddelek za citopatologijo, Onkološki inštitut, Zaloška 2, 1105 Ljubljana, Slovenija. tate svojega dela.2 Z uporabo tanke igle se je metoda hitro razširila po onkoloških centrih v Evropi, medtem ko so se v ZDA zaceli zanjo navduševati šele v sedemdesetih letih. V zac­etku je imela metoda precej nasprotnikov, predvsem tistih, ki so dokazovali, da maligne celice pri posegu vnesemo v vbodni kanal ali pa zaidejo v krvne in limfne žile. Študije so dokazale, da je preživetje bolnic, ki so bile pred operacijo punktirane, enako preživetju tistih, ki niso bile punktirane.3 Prednosti ABTI pred kirurško biopsijo so predvsem: preprost nacin odvzema tkiva za preiskavo, nezahtevna tehnicna obdelava ma­teriala ter poceni in minimalna oprema. V številnih centrih je ABTI nadomestila intrao­perativno histološko preiskavo. S 46 Pogacnik A Zanesljivost citopatološke diagnoze Zanesljivost citopatološke diagnoze se po po­datkih iz literature precej razlikuje. Pri beni­gnih obolenjih se odstotek pravilnih diagnoz giblje med 50 in 98 %.4 Tako velike razlike na­stajajo iz naslednjih vzrokov: razlicna tolmacenja uporabnosti vzorcev za preiskavo, razlicna stopnja izkušenosti pri izvajanju ABTI in indikacij za preiskavo, razlicna izkušenost citopatologov. Nasplošno je pri benignih procesih vec ta­ko imenovanih neuporabnih oziroma neuspe­lih aspiracijskih biopsij kot pri malignih, kajti pri fibrozni mastopatiji, pri skleroziranem fi­broadenomu ali pri hipertroficnem mašco­bnem tkivu ne moremo pricakovati veliko epitela.5 Razlogi za nekonkluzivne diagnoze, kot so "sumljivo za karcinom", so razlicni: v vzorcu so sicer zelo atipicne celice, ven­dar jih je premalo za diagnozo; v tem pri­meru lahko ABTI ponovimo, ker od vnovi­cne punkcije pricakujemo boljši vzorec in dokoncno diagnozo; karcinom ima unimorfno citološko sliko, tako da iz vzorca ABTI ne moremo doko­ncno diferencirati procesa. Tudi pri benignih procesih lahko vzorec oznacimo kot "sumljivo za karcinom", zaradi izrazite atipije celic in jeder (povecanje in ra­zlicna velikost jeder), kar velja zlasti za fibroa­denome. Kadarkoli je citopatološki izvid sum­ljiv, je potrebna kirurška biopsija z intraope­ 6 rativnim histološkim preverjanjem procesa.5, Kljub omejitvam je citodiagnostika v ro­kah izkušenega citopatologa zanesljiva dia­gnosticna metoda. Napovedna veljavnost po­zitivnega izvida je skoraj 100 %, delež napac­no pozitivnih izvidov pa ne sme presegati 1 %.7-10 Drugacen, lahko tudi vecji problem, so napacno negativni izvidi (3 do 5 %). To so primeri, ko na podlagi same morfologije mali­gnih celic ne spoznamo karcinoma in jih zato napacno opredelimo za benigen proces ali pa pri aspiracijski biopsiji zgrešimo karcinom in aspiriramo celice iz okoliškega normalnega tkiva.11 Po podatkih iz literature je napacno pozitivnih in napacno negativnih izvidov manj v središcih, kjer citopatologi sami izva­jajo ABTI, delajo razmaze in diagnosticirajo procese.12 Mnenja o pomenu napacno nega­tivnih in napacno pozitivnih diagnoz so razli­cna. Pri prvih odložimo zdravljenje in lahko zamudimo ugoden trenutek zdravljenja, pri drugih pa bolnico izpostavimo prevec radi­kalnemu zdravljenju. Neizrazita morfološka slika dobro diferen­ciranih karcinomov je vzpodbudila citopato­loge, da so skušali najti bolj zanesljive para­metre, kot je subjektivna ocena morfologije celic. Merjenje kolicine DNA v jedrih se ni moglo uveljaviti v diferenciaciji benignih in malignih procesov, ker ima približno 20 % karcinomov enako kolicino DNA kot oko­liško normalno tkivo.13-15 Sedaj uporabljamo meritve DNA predvsem kot prognosticni de­javnik in le izjemoma kot pomoc pri diagnozi karcinomov, pri katerih zaradi nejasnih zna­kov malignosti nismo prepricani o diagnozi. Zapleti Z ABTI lahko pozrocimo hematom, kar obravnavamo kot manjši zaplet. Hematomom se izognemo s tem, da takoj po ABTI mocno pritisnemo na vbodno mesto in skušamo kompresijo vzdrževati nekaj minut. Resnejši zapleti, kot je pnevmotoraks, so prav tako izjemno redki in lahko nastanejo predvsem pri bolnicah z majhnimi dojkami, ko z iglo nehote pridemo v plevralni prostor. Tehnicna obdelava ABTI izvajamo z iglami z zunanjim premerom 0.7 do 0.8 mm (23-22 G) in z 10 ccm brizgal­ko, ki je vpeta v držalo. Ta nam omogoca, da s prsti ene roke fiksiramo tumor, z drugo roko Citoding11ostikn l1111101jev dojke S 47 pa punktiramo. Material, ki ga dobimo pri as­piraciji, izbrizgamo na objektno stekelce in ga z drugim stekelcem narahlo razmažemo. Izbira barvanja je odvisna od osebnih iz­kušenj in navad. Pri nas uporabljamo kot osnovno metodo barvanje po Giemsi, kot do­datno barvanje, ce imamo dovolj materiala, pa barvanje po Papanicolaouu. Za barvanje po metodi Giemsa preparate posušimo na zraku, preparate, ki jih bomo barvali po me­todi Papanicolaoua, pa fiksiramo v Delaune­yju. Preparate, posušene na zraku, lahko bar­vamo takoj ko so suhi ali pa cez nekaj dni, kar nam omogoca, da lahko take prepara te pošiljamo v preiskavo, ne da bi se kakovost preparata med pošilajnjem poslabšala. Ce pri ABTI dobimo tekocino, kar se veci­noma zgodi pri benignih cisticnih spremem­bah v dojki, to vsebino cetrifugiramo pri 800 g 10 min in iz sedimenta naredimo dva ra­zmaza; enega barvamo po metodi Giemsa, drugega pa po metodi Papanicolau. Ce nima­mo možnosti sedimentiranja, pošljemo v pre­iskavo aspirirano tekocino. Takojšnje razma­zovanje tekocine na objektno stekelce ni pri­merno, ker je v tekocini malo celic, ki pri po­casnem sušenju na objektnem stekelcu raz­padejo. Netipljive lezije v dojki Netipljive lezije v dojki, odkrite z mamografi­jo, lahko opredelimo na razlicne nacine. V nekaterih središcih zelo uspešno opravljajo vodene ABTI radiologi s pomocjo citopatolo­gov, 16 drugod, predvsem tam, kjer v strokov­ni skupini nimajo citopatologov, pa vodeno biopsijo z debelo iglo za histopatološko opre­delitev procesa, tretji pa zagovarjajo odprto biopsijo po lokalizaciji sprememb v dojki. Dokoncnega soglasja o tem, katera diagnosti­cna metoda je najboljša, ni, verjetno pa velja pravilo, da je najboljša metoda tista, za kate­ro imamo izkušene izvajalce in ki jo najbolj obvladamo.17 Literatura 1. Martin HE. Ellis EB. Aspiration biopsy. Surg GyJJe­col 0/Jstet 1934; 59: 578-89. 2. Zajicek J. Aspirntio11 biopsy cytology. Monographs in clinical cytology. Part I: Cytology of supradia­phragmatic organs. Basel: Karger; 1974. p. 136-94. 3. Berg JW, Robbins GF. A late look at the safety of aspiration biopsy. Ca11cer 1962; 15: 826-7. 4. Us-Krašovec M, Lamovec J, Golouh R. Aspiracijska biopsija tumorjev dojke. Zdrnv Ves/11 1982; 51: 549­53. 5. Lindholrn K. Breast. In: Orell SR, Sterrett GF, Wal­ters MNI, Whitaker D, editors. Mn1111nl a11d ni/os of fiJJe 11eedle nspirnlio11 c1;tology. Edinburg: Churchill Livingstone ]992; p. 132-66. 6. Pogacnik A. CitoJ1101fologijn fibronde11011w dojke [ma­gistrsko delo]. Zagreb; 1977. 7. Barrows GH, Anderson TJ, Larnbl JL, Dixon JM. Fi­ne needle aspiration of breast cancer. Relationship of clinical factors to cytology results in 689 pri­rnary malignancies. Cn11cer 1986; 51: 1493-98. 8. Ciatto S, Cecchini S, Grazzini G, Iossa Bartoli D, Cariaggi MP, Bulgaresi P. Positive predictive value of fine needle aspiration cytology of breast leasi­ons. Actn Ci;tol 1989; 33: 894-8. 9. Nicosia SV, Williams JA, Horowitz SA, Ku NN, Shabaik AS, Mela N, Reintgen OS, Cox CE. Fine needle aspiration biopsy of palpable breast lesi­ons. Review and statistical analysis of 187 5 cases. Surg 011co/ 1993; 2: 145-60. 10. Zajdela A,Ghossein NA, Pilleron JP, Ennuyer A. The value of aspiration cytology in the diagnosis of breast cancer: experience at the Fondation Curie. Cn11cer 1975; 35: 499-506. 11. PogacnikA. Mo1fološke znn6/nosti knrci1wma dojke v vzorcih aspiracijske /Jiopsije [doktorska disertacija]. Ljubljana; 1987. 12. Rocha PD, Nadkarni NS, Meneses S. Fine needle aspiration biopsy of breast lesions and histopatho­logic correlation. An analysis of 837 cases in four years. Acta Cytol 1997; 41: 705-12. "13. Auer GU,Caspersson TO, Wallgren AS. DNA con­tent and survival on mammary carcinoma. A11al Q111111I Cytol 1980; 2:161-5. 14. Cufer T, Bracko M, Goehde W, Lamovec J, Košmelj K, Pogacnik A, Us-Krašovec M. Correlation of DNA-Ploidy and estrogene and progesterone re­ S48 Pogac11ikA ceptor content in primary breast cancer. In: Benu­lic T, Serša G, Kovac V, eds. Adva11ces i11 Radiology nnd Oncology. Ljubljana: Radio! Iugosl; 1992. p. 280-3. 15. Us-Krašovec M, Bracko M, Cufer T, Goehde W, Košmelj K, Lamovec J, Pogacnik A. Flow-cytome­tric DNA Ploidy and clinicopathologic variables in primary breast carcinoma. In: Benulic T, Serša G, Kovac V, editors. Advance in Rndiology and 011­cology. Ljubljana: Radio! Iugosl; 1992. p. 27 5-9. 16. Ballo MS, Sneige N. Can core needle biopsy repla­ce fine needle cytology in the diagnosisof palpable breast carcinoma. A comaparative study of 124 wo­men. Cancer 1996; 78: 77 3-7. 17. Gabrielli M, Martella E, Maccarini PA, Piazza N, Conti GM, Pilato FP, Corcione L, Caruana P, Picco­lo P, Paolucci R. Stereotactic Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) of no palpable breast lesions: cyto­histological correlations. Acta Biomed Ateneo Par­mense 1994; 65: 5-15. Rndiol Onco/ 1998; 32 Suppl 7: 49-58. Patologija malignih tumorjev dojke Pathology of malignant breast tumors Janez Lamovec Oddelek za patologijo, Onkološki inštitut, Ljubljana Povzetek: Mo1jološka opredelitev tumorjev dojke po naceli/z moderne kirurške patologije tum01ja daje kliniku poleg osnovnih podatkov o naravi tumorja tudi pome111lme prognostic11e informacije. Pri karcino­mu dojke so med njirni na vrhu po111e111bnosti: stanje aksilarnilz bezgavk (pozitivne ali negativne bezgav­ke), stopnja malignosti tu11101ja, velikost twn01ja, ve1jetno tudi histološki tip. Z razvojem moderni/z te­ hnologij lahko tako patolog kot klinik uporabljata še mnoge nove 111etode, s katerimi opredeljujeta tumor tudi biokemicno in rnolekularno. Zaenkrat pa vse te nove opredelitve še ne dosegajo prognosticne veljave klasicnih m01jološkilz lastnosti. Prav zato pa mora patolog skrbno upoštevati priporocila in pravila o ob­delavi kirurškega vzorca, da lahko opredeli vrsto 11101jološlcih lastnosti, ki vsebujejo najvec napovedno veljavnih podatkov. V clanku govorin1 o osnovnih 11101joloških 111etodah, o posameznih pomembnejših tu­11101jih dojke ter o nekaterih novih bioke111icnih in molekularnih metodah v diagnostiki raka dojke. Kljucne besede: dojka; novotvorbe-patologija Abstract: The morphological classification oj breast tumors, in accordance to principles oj modern surgi­cal pathology, provides the c/inician not only with the basic data on the nature oj tumor lnd also witlz im­portant prognostic information.In the carcinoma oj the breast, such infor111atio11 are as follows: ly111plz node status (positive or negative lymph nodes), grade oj ma!ignancy, size oj the tumor and probably its histological type. The development oj new tec/111ologies enabled tlze patlzologist as we/1 as the clinicimz to use numerous new tools and methods to de termine a number oj biochemical and molecular characteri­stics oj the tumor. At tlzis moment, howeve1. the latter do not achieve the prognostic relevance oj classical morphologica/ features. Therefore, the pathologist should carefully follow the recomme11datio11s mzd gui­delines far lzandling and reporting surgica/ specime11s since 011/y by such means ali morphological featu­res giving most important prognostic information will /Je identified. In the article, some basic morp/10/0­gical 1nethods, severa/ important breast tumors, and a Jew bioche111ical and 1110/ecular 111ethods in the dia­gnostics oj breast cancer are discussed. Key words: malignant breast neoplasms-pathology Uvod Morfološka diagnoza je ena od najbolj kljuc­nih diagnosticnih opredelitev pri obravnavi Naslov avtorja: dr. Janez Lamovec dr.med., Onkološki bolnic s tumorjem doj.e. V primerjavi s tradi­ inštitut, Oddelek za patologijo, Zaloška 2, 1105 Ljub­ljana, Slovenija. cionalnim patologovim pristopom, ko je šlo S 50 Lomovec J vec ali manj le za dolocitev biološke vrste tu­morja, torej za njegovo uvrstitev med benigne ali maligne, je moderna obravnava istega pro­blema mnogo bolj kompleksna.1 Opredelitev tumorja kot benignega ali malignega sicer ostaja temeljna in najbolj bistvena morfo­loška in biološka opredelitev, vendar kliniku, ki bolnico zdravi, to ne zadostuje vec. V tem kratkem prikazu bom poskušal nanizati bi­stvene elemente v morfološki diagnostiki tu­morjev dojke, ki naj jih, po današnjem razu­mevanju, upošteva patolog. Morfološka diagnoza Biopsija s tanko iglo (aspiracijska biopsija s tanko iglo -ABTI) je v mnogih inštitucijah, tudi na Onkološkem inštitutu, prva in v veci­ni primerov edina predoperativna morfološka diagnosticna metoda pri tumorjih dojke;2 nje­na diagnosticna vrednost je nesporna. Iz­kušen citolog ne samo da biološko opredeli proces, ampak lahko dostikrat tudi uvrsti tu­mor, npr. karcinom, v to ali ono kategorijo. Kot pri drugih diagnosticnih metodah se tudi pri ABTI pojavljajo mnoge pasti, ki lahko za­vedejo citologa v napacno diagnozo; hkrati pa sam poseg lahko povzroci spremembe, ki v redkih primerih povzrocajo težave pri inter­pretaciji poznejše kirurške biopsije. Takšne spremembe so npr. z iglo nanešeni epitelijski otocki v stromi ali limfnih/krvnih prostorih.3 Kadar citološka diagnoza ni dokoncna, se kirurg odloci za intraoperativno preiskavo z metodo zmrzlega reza. Metoda je zelo zane­sljiva, 4 vendar v novejšem casu priporocajo njeno omejevanje, zlasti pri netipljivih tu­morjih dojke. Po priporocilih Združenja ameriških klinicnih patologov naj bi zmrzli rez pri tumorjih dojke izvajali le pri tipljivih tumorjih, vecjih od 1cm, ne pa pri netipljivih tumorjih, manjših od 1cm, in pri mamograf­skih kalcifikacijah brez jasnega tumorja.5 Glavni razlog za te omejitve je dejstvo, da tu­di z zmrzlim rezom vcasih ni mogoce posta­viti diagnoze in so za to potrebni definitivni rezi iz parafinskih blokov; v tkivu, preosta­lem po zmrzlih rezih, pa je lahko veliko arte­faktov. Pri majhnih tumorjih pa po zmrzlih rezih ne ostane vec dovolj tkiva za parafinski vklop -tocna histološka diagnoza pa je naj­pomembnejša zahteva, ki naj jo patolog iz­polni. Obdelava in evaluacija makroskopskega vzorca po dolocenih in uveljavljenih pravilih stroke sta osnovni pogoj za vse poznejše dia­gnosticne postopke.6 Tu naj omenimo le ob­vezno radiografijo vzorca pri netipljivih tu­morjih; mikrokalcinacije v radiografiranem vzorcu nam povedo, da je kirurg res ekscidi­ral pravo mesto. Prvo diagnosticno in prognosticno po­membno dejanje, ki je povezano z makro­skopskim pregledom vzorca, je dolocitev veli­kosti tumorja, vsaj v dveh premerih. Velikost tumorja je pomemben prognosticni dejavnik, ki mocno vpliva na 15-letno7 in tudi na 20-le­tno preživetje pri karcinomu dojke.8 Z mikroskopskim pregledom vzorca uvr­stimo tumor v eno od številnih kategorij; ob­stajajo razlicne klasifikacije, najbolj razširje­na je klasifikacija tumorjev dojke WH0.9 Povsem jasno je, da je opredelitev med beni­gnim in malignim tumorjem kljucnega pome­na, manj jasno je, ali je tip malignega tumor­ja, predvsem karcinoma, neodvisen progno­sticni dejavnik; novejša porocila so pritrdil­na.7J0-12 Kot kaže, ima najpogostejši histo­loški tip, infiltrativni duktalni karcinom ­IDC, najslabšo prognozo, mešani lobularni karcinom in medularni pa povprecno. Infil­trativni lobularni (ILC), mešani tubularni in mešani IDC (IDC + specialni tip) imajo dobro prognozo. Tubularni, kribriformni, mucino­zni in sekretorni karcinom pa imajo odlicno 7111 prognozo.V vecini objavljenih serij zaje­ma IDC približno 50 do 80 % vseh vrst karci­nomov, drugi najpogostejši tip, ILC, pa okrog 10-14 %_7 , n , 13 V naši domaci seriji, v kateri smo primerjali pogostost posameznih tipov karcinoma dojke v enem letu v dveh razlicnih l'nlologijn 111nlig11ilz /111110,jcv dojke S 51 desetletjih, je bila frekvenca IDC povprecno 70 %, ILC pa 10 %.14 Infiltrativni duktalni karcinom (IDC) ni eno­tna kategorija, pojavlja se v neštetih morfo­loških variacijah, vcasih s spremljajocim in­traduktalnim (in situ duktalnim) karcino­mom. Poskus približnega urejevanja teh vari­acij je dolocanje stopnje malignosti. Zelo popu­larna metoda gradacije IDC je metoda po Scarff-Bloom-Richardsonu, v Elstonovi modi­fikaciji.15. Po tej metodi tockujemo stopnjo tvorjenja tubularnih struktur (1 do 3 tocke), stopnjo pleomorfizma celic (1 do 3 tocke) ter število mitoz na 10 velikih vidnih polj (1 do 3 tocke). Karcinom, ki zbere od 3 do 5 tock, je dobro diferenciran (gradus I), tisti s 6 do 7 to­ckami zmerno (gradus II) in oni z 8 do 9 toc­kami slabo diferenciran (Gradus III). Progno­sticna veljavnost stopnjevanja malignosti je bila že veckrat potrjena.16-17 Metoda je dovolj reproducibilna.18 Diskusija o tem, kolikšna je dejanska prognosticna vrednost gradacije 20 karcinomov dojke, pa še ni zakljucena.19­ Infiltrativni /obularni karcinom (ILC) je bio­loško dokaj poseben tip karcinoma dojke, ki ga odlikuje relativno kronicen potek in pre­dvsem poseben nacin metastaziranja, ki se lahko bistveno razlikuje od tistega pri IDC. ILC je naceloma drobnocelicni tip karcinoma, ki raste disociativno; gostota tumorskih celic je pri razlicnih tumorjih zelo razlicna. Pogo­sto ga spremlja in situ lezija (in situ lobularni karcinom). Tudi pri tem karcinomu lahko uporabljamo Scarff-Bloom-Richardsonovo stopnjevanje malignosti, ceprav je do nedav­nega prevladovalo nacelo, naj se ta nacin gra­diranja uporablja le pri duktalnem karcino­mu oziroma njegovih variantah. Velika vecina primerov ILC je po tej razvrstitvi 1. ali 2. sto­pnje malignosti. Tumor znacilno bolj pogosto kot IDC metastazira v peritonej in retroperi­tonej, votle abdominalne organe, notranje ge­ 23 nitalije in leptomeninge.21-Obstaja vec podtipov: klasicni, tubulolobularni, alveolar­ni, solidni in pleomorfni. Zadnje tri razlicice imajo slabšo prognozo.24 Pogostost bilateral- nosti bolezni pri ILC je vecja kot pri IDC.25 Duktalni karcinom in situ (intraduktalni kar­cinom DCIS) je karcinom, pri katerem kar­cinomske celice rastejo znotraj duktalnega si­stema, ne prerašcajo bazalne membrane in ne infiltrirajo strome. Tudi ta tip karcinoma je znan v številnih morfoloških variantah, ki so do nedavnega veljale le za morfološke za­nimivosti. V preteklosti je bil ta tip karcino­ma redek in je zajemal le kakšnih 0,8 do 5 % vseh karcinomov dojk; v obdobju mamografi­je pa se je istocasno s pogostejšim odkriva­njem majhnih tumorjev dojke povecalo tudi število primerov DCIS, ki zdaj v nekaterih se­rijah že dosega 15 do 20 % vseh karcino­mov. 26 Gre torej za pomemben tip karcinoma dojke, ki je zdaj v središcu zanimanja razi­skovalcev na podrocju karcinoma dojke. Ker kaže, da vsi razlicni tipi nimajo enake sposo­bnosti prehoda v invazivni tip karcinoma in s tem enake prognoze, jih skušamo uvrstiti v morfološko relevantne kategorije. Obstaja vec sistemov klasifikacij, najnovejši, ki ga predlagajo Holland in sod.27, se zdi zelo logi­cen, relativno reproducibilen in preprost. Po tem sistemu ocenjujemo dve lastnosti -sto­pnjo pleomorfizma tumorskih celic in sto­pnjo arhitekturne organizacije. Na ta nacin je DCIS razdeljen na tri skupine: dobro diferen­cirani tip, intermediarni in slabo diferencira­ni tip. Kot kaže, so mešani tipi redki, ceprav se obcasno pojavljajo.27 Študije z dolgoletnim sledenjem kažejo, da je ta nacin klasifikacije DCIS prognosticno smiseln.28 Obstajajo tudi korelacije med tipom DCIS in klinicno pre­ zentacijo -tako je npr. Pagetova bolezen ma­mile skoraj izkljucno povezana s slabo dife­renciranim tipom DCIS, slednjega pa tudi, mnogo pogosteje kot druge tipe, odkrijemo pri presejalni mamografiji.29 Slabo diferenci­rani tip DCIS je tudi redkeje pozitiven na ste­roidne receptorje ter pogosteje kot druga dva tipa vsebuje tumorsko supresivni gen p53 ter onkogen c-erb-B2, hkrati pa ga odlikuje vecja proliferativm1 aktivnost, ki jo lahko prikaže­mo z irnunohistokemijsko reaktivnostjo na S 52 Lamovec J antigen Ki67.30 Biološki potek DCJS in pro­gnosticno veljavnost opisane klasifikacije nam najbolje razkrivajo redke študije bioptic­nih vzorcev dojke, v katerih so bili spregleda­ni diskretni fokusi DCIS; v teh primerih bol­nice, razen zacetne biopsije, niso bile drugace zdravljene. V eni takšnih študij se je izkazalo, da so bolnice s slabo diferenciranim tipom DCIS doživele njegov recidiv ali recidiv inva­zivnega duktalnega karcinoma v 50 % prime­rov, tiste z dobro diferenciranim karcinomom pa le v okoli 14 % primerov. V tej študiji so kot diskriminacijsko lastnost ocenjevali le pleomorfizem tumorskih celic, doba sledenja pa je trajala od 1 do 28 let.28 Novejša konsen­zna konferenca ekspertov je potrdila smisel­nost gradiranja DCIS.31 DCIS je pogost spremljevalec IDC. Kaže, da obstaja paralelizem med diferenciacijo DCIS in IDC, redkejši so primeri neskladnosti v diferenciaciji med obema vrstama karcino­ma; biološki potek pa sledi diferenciaciji inva­zivnega karcinoma.32 To tudi dokazuje, da so mnoge prognosticne biološke in genetske la­stnosti v klonu neoplasticnih celic pri karci­nomu dojke dolocene že v preinvazivnem sta­diju bolezni ter da pri nastajanju invazivnega raka ne gre za progresijo v smislu poveceva­nja stopnje displazije tumorskih celic.33 V zvezi z razpravo o DCIS moram omeniti še entiteto imenovano duktalni karcinom in situ z lllikroinvazijo. Ta je definiran kot DCIS z mi­kroskopskimi žarišci invazivnega karcinoma ob enem ali vec duktusih, ki pa naj ne prese­ga vec kot 10 'X, površine pregledanega histo­loškega stekelca.34 Nova klasifikacija UICC definira minimalno invazijo kot takšno rast tumorskih celic v stromo, ki v nobenem žarišcu ne presega velikosti O,lcm.35 Ceprav biološki potek tega tipa karcinoma ni povsem jasen, kaže, da je po poteku bližji DCIS kot IDC. Ekscizijska biopsija pogosto pušca rezi­dualni tumor v preostalem tkivu dojke; kaže da je mastektomija brez dodatnega zdravlje­nja zadosten poseg.34 Infiltrativni duktalni karcinom z masivno in- tradukta/110 komponento je razlicica IDC z vec kot 25 % intraduktalne komponente, ki se širi tudi zunaj glavne tumorske mase.36-37 Tumor pogosteje lokalno recidira, soglasja o optimal­nem zdravljenju ni. Lobularni karcinom in situ (LCIS) ali lobular­na neoplazija je in situ neoplasticna lezija lo­bulusov; gre za solidno proliferacijo drobnih lobularnih celic brez invazije skozi bazalno membrano lobulusov oziroma duktusov. Le­zija je v veliki vecini primerov mikroskopska, odkrita v biopsiji, ki so jo napravili iz drugih razlogov, in ima znacilno morfologijo. Sta­lišca o pomenu te lezije še vedno niso cisto enotna, ceprav prevladuje stališce, da je po­memben kazalec za poznejši razvoj invaziv­nega raka; ta naj bi bil pri bolnicah, pri kate­rih so odkrili LCIS, približno desetkrat pogo­stejši kot pri ženskah brez obremenjujocih 39 faktorjev.38-Patolog mora znati locevati med LCIS in podobno Jezijo -atipicno lobu­larno hiperplazijo, pri kateri pa je podobno tveganje le od štirikrat do petkrat vecje,40 ter med LCIS in lobularno kancerizacijo, pri ka­teri gre za širjenje DCIS v lobularne enote. Poleg opisanih vrst karcinoma dojke ob­staja še vrsta drugih, redkejših tipov, na krat­ko naj omenimo le nekatere. Tubularni karci­110111 je redka oblika dobro diferenciranega duktalnega karcinoma, ki ima zelo dobro prognozo.41 Ima znacilno morfologijo; v nje­govi diferencialni diagnozi moramo pre­dvsem upoštevati nekatere vrste benignih fi­brocisticnih bolezni, zlasti adenozne tumorje s podrocji mikroglandularne adenoze. Pri loc­evanju se moramo vcasih zateci po pomoc k imunohistokemijskim preiskavam: kanalcki tubularnega karcinoma niso obdani z ele­menti bazalnih membran, npr. s kolagenom IV, v nasprotju z mikroglandularno adenozo. V tej zvezi naj omenimo še kategorijo mešane­ga tubularnega karcinoma, kot jo definirajo El­lis in sodelovci;11 po tej definiciji moramo v to skupino uvrstiti vse infiltrativne duktalne karcinome, ki vsebujejo elemente tubularne­ga karcinoma. Ta vrsta tumorja naj bi imela l'nlologijn 111nlig11i/1 lu11101jev doike S 53 boljšo prognozo kot obicajni IDC.11 Tumor, ki je soroden tubularnemu karcinomu in ki ima prav tako zelo dobro prognozo je kribriformni karcinom; 5-letno preživetje je 100 %, 10-letno le malo manj.42 Tumor z zelo dobro prognozo je tudi mucinozni karcinom, a le v cisti obliki. Gre za neuroendokrino programiran tip kar­cinoma, kar so dokazali z imunohistokemij­skimi raziskavami.43 Redek, a prognosticno prav tako zelo ugoden tip je sekretomi karci­nom, ki izloca alfa-laktalbumin. Moramo ga lociti od nekaterih drugih vrst infiltrativnih in neinfiltrativnih karcinomov, ki jih odlikuje sekretorna aktivnost, a nimajo drugih znacil­nosti tega tumorja.44 Medularni karcinom je poseben tip karcinoma dojke, ki ga oprede­ljujejo anaplazija tumorskih celic, sincicijski tip rasti, ekspanzivni robovi in gosta limfo­plazmocitna infiltracija strome. Gre za rela­tivno kontroverzno entiteto, ki ji pripisujejo zelo dobro45 ali pa le povprecno ugodno pro­gnozo.11 To neskladje delno pojasnuje slaba reproducibilnost morfološke diagnoze.46 Pa­pilarni karcinom je pogostejši v neinvazivni (in situ) obliki, a zelo redek kot invazivni tip.47 Glede na njegovo redkost ni zanesljivega zna­nja o njegovi prognozi. Pac pa je zanimiv za­radi nekaterih vidikov, ki zadevajo diferenci­alno diagnozo (problem locevanja benignih in malignih papilarnih lezij; problem psevdoin­vazije ob benignih papilomih) ter v zvezi z epidemiološkimi lastnostmi nekaterih beni­gnih papilarnih lezij. Multipli intraduktalni pa­pilomi, lezije, ki so vcasih težko locljive od pa­pilarnega karcinoma, so v nasprotju s solitar­nim benignim papilomom izraziti oznacevalci za kasnejšo malignost.48 Druga lezija, juvenil­na papilomatoza (Swiss-cheese mastopathy), je oblika fibrocisticne bolezni in ne prava papi­larna lezija. Zanimiva je zato, ker se pojavlja pri mladostnicah in je oznacevalec za morebi­tno maligno bolezen v dojki pri bolnicinih bližnjih sorodnicah.49 Pagetova bolezen mamile je posebna klinic­no-patološka entiteta, ki jo oznacuje spre­memba mamile, vecinoma kot ekcematozna rdecina: je intraepidermalni karcinom, ki ga skoraj vedno spremlja spodaj ležeci invazivni duktalni ali intraduktalni karcinom dojke. Patolog jo mora lociti od in situ skvamoznega karcinoma in malignega melanoma.50 Obstaja še nekaj tipov epitelijskih mali­gnih tumorjev, ki pa so zelo redki in jih tu ne obravnavamo. Maligni mezenhimski tumorji dojke so zelo redki, naj omenimo entiteto, znano pod ime­nom filodni tumor oziroma cistosarkoma filo­des. V veliki vecini primerov je tumor beni­gen, histološko podoben fibroadenornu, le da ima veliko bolj celularno strorno. V nekaterih primerih je mejno maligen in le redkokdaj ja­sno maligen, z možnostjo metastaziranja. Tu­ di maligni tumorji so, tako kot benigni, fibro­epitelijskega tipa, metastazira pa le maligno spremenjena stromalna komponenta, ki ima lahko videz enega od znanih vrst sarkoma. Problem patologa v zvezi s tem tumorjem je, da ni povsem jasnih kriterijev za razlikovanje tistih, ki bodo metastazirali, saj metastazira­joca komponenta ni vedno nedvoumno mali­gnega videza.51 Cisti sarkomi dojke so še veli­ko redkejši, omenimo naj le angiosarkom, sam po sebi zelo redek tip sarkoma, ki po mehkih tkivih in koži zraste še najpogosteje v dojki.52 Primarni maligni limfom dojke je ob mali­gnih epitelijskih in mezenhimskih tumorjih tretja kategorija raka dojke. To je redka oblika malignega tumorja dojke in je vecinoma viso­ko maligni limfom B. Vsaj nekateri tipi pripa­dajo posebni skupini limfomov MALT (muco­sa associated lymphoid tissue), ki jih oznacuje pocasna rast in relativno pozna diseminacija, dostikrat na druga mesta MALT.53 Lezija, ki jo kirurg zelo pogosto, ce ne naj­pogostejše, izreže iz dojke pa je fibrocisticna bolezen ali mastopatija. Sprememba je tako po­gosta, da so predlagali, naj se v njenem ime­nu beseda bolezen nadomesti z besedo spre­memba. Njena proliferativna razlicica -proli­ferativna fibrocisticna bolezen pa nosi razlicno, vecinoma manjšo stopnjo tveganja za vznik poznejšega raka dojke; ta je pri atipicni infra­ S 54 Lamovec J duktalni in intralobulanzi hiperplaziji, ki se lah­ko pojavljata v sklopu fibrocisticne bolezni, štiri do petkrat vecja kot pri ženskah brez de­javnikov tveganja.40 Hkrati lahko nekatere le­zije v okviru fibrocisticne bolezni tudi z mor­fološkega stališca povzrocajo diferencialno diagnosticne težave. Ocena ekscizijskih robov vzorca dojke Morfološka diagnoza, pa ceprav je še tako na­tancno opredeljena in prognosticno relevan­tna, ne pomeni prav veliko, ce je ne spremlja podatek o tem ali sta bili ekscizija ali resekci­ja zadostni, t.j. ali so kirurški robovi prosti, brez infiltratov tumorskega tkiva. Da pride­mo do tega podatka, moramo upoštevati do­locena pravila. Vzorec mora priti v roke patologa intak­ten; kirurg naj ga ne prereže! Njegova radove­dnost bo potešena pozneje, seveda v prid bol­nice. Kirurg naj vzorec ekscizijske biopsije orientira, najlažje z ligaturami. Patolog robo­ve vzorca obarva s tušem, jih osuši in šele po­tem prereže vzorec. Tuš na obarvani površini bo ostal na histoloških rezinah; tako bo pato­log lahko mikroskopsko ocenjeval radikal­nost ekscizije. Vzorce z nepalpabilnim tu­morjem moramo poprej radiografirati (glej zgoraj). Obstajajo razlicne tehnike rezanja in vzorcenja ekscizijskega vzorca.6 Število vzorcev, ki naj jih patolog vzame za histološki pregled, je odvisno od velikosti tu­morja; v zadnjem casu so zahteve po tumor­skem tkivu velike -vzorce tumorskega tkiva potrebuje biokemik za dolocevanje steroidnih receptorjev, del tkiva se odvzame za pregled s pretocno citometrijo, del tkiva se globoko za­mrzne za eventualne poznejše raziskave itd. Prvo vodilo pa je: razdajanje tkiva naj nika­kor ne gre na racun osnovne zahteve po hi­stološki diagnozi. Zanjo pa potrebujemo do­volj tkiva. Histološki pregled vzorca ne sme biti ome­jen le na pregled tumorja, ampak mora vkljuc­evati tudi pregled okolišnega tkiva dojke in pri mastektomijskih vzorcih tudi pregled ostalih kvadrantov. Tako lahko ugotovimo, ali obstaja­jo multifokalna oziroma multicentricna žari­šca tumorja ali oddaljena karcinomska limfan­gioza; ocenjujemo pa tudi spremembe netu­morskega tkiva -fibrocisticno bolezen itd. Pregled bezgavk Pregled aksilarnih ali regionalnih bezgavk je glede napovedi izida bolezni najpomembnej­še patologovo dejanje pri ocenjevanju bioptic­nega vzorca (ekscizijske biopsije, mastekto­mijskega vzorca). Prisotnost ali odsotnost meta­staz v aksilarnih bezgavkah je najpomembnejši samostojni prognosticni faktor pri karcinomu dojke. Hkrati pa je prognoza pri bolnicah, ki imajo zajete 1 do 3 bezgavke, bistveno boljša kot pri tistih, ki imajo metastaze v vec bez­gavkah.7•54-55 Patologu ne sme biti žal truda in casa, ki ga porabi za iskanje in izolacijo bezgavk. Molekularni oznacevalci pri karcinomu dojke V preteklih petnajstih letih smo bili prica ve­likemu razvoju v razumevanju molekularnih mehanizmov pri nastanku in širjenju raka, kar so med drugim omogocile tudi številne nove tehnologije in metode. Mnoge od njih uporabljajo tudi patologi, nekatere že pri ru­tinskem delu. Najbolj uporabljana, zares ru­tinska metoda v patologiji, je imunohistoke­mija. Z njo odkrivamo številne celicne antige­ne in proteine, ki se barvno prikažejo v jedrih ali citoplazmi celic. To metodologijo upora­bljamo tudi pri identifikaciji nekaterih novih dejavnikov, ki imajo doloceno vlogo pri na­stanku, proliferaciji in širjenju karcinomskih celic -taki so npr.epidermalni rastni faktor, onkogeni in njihovi produkti (c-erb B2, ras, c myc itd), produkti supresorskih genov, npr. Pnlologijn 111nlig11ih lw1101jev dojke S 55 p53, proliferacijska faktorja Ki67 in PCNA, 56 rnetaloproteinaze, katepsin D itd.7, Nedav­no so odkrili dva gena, ki dolocata, kakšna 57 bo obcutljivost za rak dojke -BRCA I in BRCA II;58 mutacija teh dveh genov je najbrž odgovorna za približno 2/3 vseh hereditarnih rakov dojke ali za 5 % vseh rakov dojke.59 Ce­prav implikacije tega odkritja še niso v celoti ovrednotene, gre najbrž za velik preboj pri ra­ziskovanju tumorjev v zadnjih desetletjih. In­tenzivno raziskujejo tudi vlogo kromosom­skih defektov pri širjenju in rnetastaziranju raka dojke.60 Dolocanje estrogenskih in progesteronskih receptorjev je že dolgo uveljavljena metoda; prognosticna "teža" teh dejavnikov še vedno ni povsem jasna. Prognosticni pomen hor­monskih receptorjev se zdi veljaven le v prvih petih letih, pri poznejšem preživetju se ta po­men izgubi.61 Pomembno je vedeti, da je irnu­nohistokernijsko dolocanje steroidnih recep­torjev prav tako natancno in zanesljivo kot biokemicno. 62 Pretocna citometrija Dolocanje ploidije celic in deleža celic v razli­cnih fazah celicnega ciklusa s pretocno cito­rnetrijo je tudi na Onkološkem inštitutu že rutinske metoda. Nekatere študije kažejo, da je podatek o deležu celic v fazi S morda pro­gnosticno pomembnejši kot podatek o sami ploidiji.63 V študiji o invazivnem karcinomu dojke iz Onkološkega in štituta podatek o ploidiji v rnultivariantni analizi ni nastopal kot samostojni prognosticni faktor.64 Razi­skovanje na tem podrocju še ni zakljuceno. Zakljucek Ob vsem povedanem, je ocitno, da je poglavi­tna vloga patologa pri diagnostiki raka na dojki ob sami histološki diagnozi tudi cim na­tancnejša prognostifikacija. To pa nam orno­ goca skrbna morfološka analiza vzorca, v no­vejšem casu pa tudi uporaba modernih me­tod. Ob vsem tem pa zdajšna dognanja kažejo, da še tako napredne, moderne in te­hnološko zahtevne metode ne prekašajo do­locitve standardnih prognosticnih dejavni­kov, kot so velikost tumorja, histološki gra­dus in prizadetost bezgavk.7 Tako npr. tudi kaže, da je natancno histološko gradiranje karcinoma dojke prognosticno pomembnejše kot dolocevanje indeksa DNA, frakcije faze S, estrogenskih receptorjev, epiderrnalnega rastnega faktorja, onkogena C-rnyc in protite­lesa na epitelijski mucin.10 To z drugimi bese­dami pomeni, da metode kirurške patologije, ce jih izvajamo po predpisih stroke, še vedno ohranjajo vlogo ene najpornembneših metod pri opredeljevanju in napovedovanju poteka rakaste bolezni. To pa seveda ne pomeni, da ne bo, morda ne v tako daljni prihodnosti, prišlo do zares revolucionarnih odkritij v mo­lekularni biologiji raka dojke, ki bodo v teme­lju spremenila naše dosedanje koncepte pa tudi prakticno delovanje na tem podrocju. Literatura l. Simpson JF, Page DL. Status of breast cancer pro­gnostication based on histopathologic data. A111 J Ciin Pnthol 1994; 102: S3-S8 . 2. Us Krašovec M, Golouh R, Lamovec J. Aspiracijska biopsija tumorjev dojke. Zrlrnv Ves/11 19 82; 51: 549­53. 3. Youngson BJ, Cranor M. Rosen PP. Epithelial dis­placement in surgical breast specirnens following needling procedures. A111 J Surg Pni/zof 1994; 18: 896-903 . 4. Holaday WJ, Assor D. Ten thousand consecutive frozen sections: A retrospective study focusing on accuracy and quality control. A111] Cli11 Pnt/10/ 1974; 61: 769-77. 5. Fechner RE. Frozen section exarnination of breast biopsies. Am J Ciin Pa/ho/ 1995; 103: 6-7. 6. Schnitt SJ, Connolly JL. Processing and evaluation of breast excision specimens: a clinically oriented approach. /\.111 J Ciin Pathol 1992; 98: 125-37. S 56 La111ovec j 7. Elston CW, Ellis 10 . Prognostic factors in breast cancer: handout. 20th international congress of the International Academy of Pathology, Hong Kong 1994. 8. Rosen PP, Groshen S. Factors influencing survival and prognosis in early breast carcinoma (TINO­MO-TININO): assessment of 644 patients with median follow up of 19 years. S11rg Cli11 N A111er 1990; 70: 937-62. 9. The World Health Organization Azzopardi JG, Chepick OF, Hartmann WH et al. The World He­alth Organization histological typing of breast tu­mors -second edition. ;\111 J Cli11 Pat/10/ 1982; 78: 806-16. 10. Page DL. Prognosis and breast cancer: recognition of lethal and favorable prognostic types. Am] Surg Pat/10/ 1991; 15: 334-49. 11. Ellis 10, Galea M, Broughton N, Locker A. Blamey RW, Elston CW. Pathological prognostic factors in breast cancer. II. Histological type. Relationship with survival in a large study with long-term fol­low-up. Histopat/10/ogy 1992; 20: 479-89. 12. Fisher ER, Anderson S, Redmond C, Fisher B. Pa­thologic findings from the National Surgical Adju­vant Breast Project Protocol B-06: 10-year patholo­gic and clinical prognostic discriminants. Ca11cer 1993; 71: 2507 -14. 13. Rosen PP, Oberman HA. Tumors of the mammary gland. Atlas of /u111or pathology. Third series. Fasci­cle 7. Washington DC; Armed Forces Institute of Pathology: 1993. 14. Zidar A, Lamovec J. Histologic types of breast car­cinoma: comparison of one year experience in two different decades. Pat/10/ Res Pracl 1987; 182: 579­80. 15. Elston CW. Grading of invasive carcinoma of the breast. In: Page DL, Anderson TJ eds. Diag11ostic hi­stopat/10/ogy of t/1e breasl. Edinburgh: Churchill Li­vingstone; 1987: 300-11. 16. Elston CW, Ellis 10. Pathological prognostic fac­tors in breast cancer. I. The value of histological grade in breast cancer: experience from a large study with long-term follow-up. Histopat/10/ogy 1991; 19: 403-10. 17. Page DL, Ellis JO. Histologic grading of breast can­cer: let's do it. A111] Ciin Pat/10/ 1995; 103: 123-4. 18. Frierson HF, Wolber RA, Berean KW et al. Interob­server reproducibility of the Nottingham modifica­tion of the Bloom and Richardson histologic gra­ding scheme for infiltrating dueta! carcinoma. A111 J Ciin Pat/10/ 1995; 103: 195-8. 19. Roberti NE. The role of histologic grading in the prognosis of patients with carcinoma of the breast. !s this a neglected opportunity? Ca11cer 1997; 80: 17 08-16. 20. Burke HB, Henson DE. Histologic grade as a pro­gnostic factor in breast carcinoma. Cancer 1997; 80: 1703-5. 21. Harris M, Howell A, Chrissohou M, Swindell RIC, Hudson M, RA Sellwood. A comparison of the me­tastatic pattern of infiltrating lobular carcinoma and infiltrating duet carcinoma of the breast. Br J Ca11cer 1984; 50: 23-30. 22. Lamovec J, Zidar A. Association of leptomeningeal carcinomatosis in carcinoma of the breast with in­filtrating lobular carcinoma: an autopsy study. Arc/1 Pathol Lab Med 1991; 115: 507 -10. 23. Lamovec J, Bracko M. Metastatic pattern of infil­trating lobular carcinoma of the breast: an autopsy study. J Surg O11col 1991; 28-33. 24. DiConstanzo D, Rosen PP, Gareen I, Franklin S, Lesser M. Prognosis in infiltrating !obular carcino­ma: an analysis of "classical" and variant tumors. Am J Surg Pat/1011990; 14: 12-23. 25. Broet P, de la Rochefordiere A, Scholl SM, et al. Contralateral breast cancer: annual incidence and risk parameters. J Cli11 O11col 1995; 13: 1578-83. 26. Schnitt SJ, Silen W, Sadowsky NL, Connolly JL, Harris JR. Dueta! carcinoma in situ (intraductal carcinoma) of the breast. N E11gl J Med 1988; 318: 898-903. 27. Holland R, Peterse JL, Millis RR et al. Dueta! carci­noma in situ; a proposal for a new classification. Se111i11 Diag11 Pat/10/ 1994; 11: 167-80. 28. Eusebi V, Feudale E, Foschini MP et al. Long-term follow-up of in situ carcinoma of the breast. Se111i11 Diag11 Pathol 1994; 11: 223-35. 29. Bobrow LG, Happerfield LC, Gregory WM, Sprin­gall RD, Millis RR. The classification of dueta! car­cinoma in situ and it's association with biological markers. Semin Diagn Pat/10/ 1994; 11: 199-207. 30. Zafrani B, Leroyer A, Fourquet A et al. Mammogra­phically-detected dueta! in situ carcinoma of the breast analyzed with a new classification. A study of 127 cases: correlation with estrogen and proge­sterone receptors, p53 and c-erB-2 proteins, and proliferative activity. Se111i11 Diag11 Pat/10/ 1994; 11: 208-14. 31. The concensus conference committee. Concensus conference on classification of dueta! carcinoma in situ. Cancer 1997 ; 80: 1798-1802. Patologija maliglliiI tu11zo1jev dojke S 57 32. Lampejo O!, Barnes DM, Smith P, Millis RR. Eva­luation of infiltrating dueta] carcinomas with a DCIS component: correlation of the histologic type of the in situ component with grade of the in­filtrating component. Semin Diagn Pat/10/ 1994; 11: 215-22. 33. Gupta SK, Douglas-Jones AG, Fenn N, et al. The clinical behavior of breast carcinoma is probably determined at the preinvasive stage (dueta! carci­noma in situ). Cancer 1997: 80: 1740-5. 34. Rosner D, Lane WW, Penetrante R. Dueta! carci­noma in situ with microinvasion: a curable entity using surgery alone without need for adjuvant the­rapy. Cancer 1991; 67: 1498-503. 35. TNM classification of malignant tumours. UICC. 5th ed. New York: Wiley-Liss; 1997. 36. Holland R, Connly JL, Gelman Ret al. The presen­ce of an extensive intraduct component following a limited excision correlates with prominent resi­dual disease in the remainder of the breast. J Clill OHco/ 1990; 8: 113-8. 37. Schnitt SJ, Connlly JL, Harris JR et al. Pathologic predictors of early local recurrence in stage I and stage II breast cancer treated by primary radiation therapy. Ca/lcer 1984; 53: 1049-57. 38. Page DL, Kidd TE Jr, Dupont WD, Simpson JF, Ro­gers LW. Lobular neoplasia of the breast: higher risk for subsequent invasive cancer predicted by more extensive disease. H11111 Pat/10/ 1991; 22: 1232­39. 39. Ottesen GL, Graversen HP, Blichert-Toft M, Zede­ler K, Andersen JA on behalf of the Danish Breast Cancer Cooperative Group. Lobular carcinoma in situ of the female breast: short-term results of a prospective nationwide study. A111 J Surg Pa/ho/ 1993; 17: 14-21. 40. Dupont WD, Page DL. Risk factors for breast can­cer in women with proliferative breast disease. New EHgl J Med 1985; 312: 146-51. 41. McDivitt RW, Boyce W, Gersell O: Tubular carcino­ma of the breast: clinical and pathological observa­tions concering 135 cases. A111 J Surg Pathol 1982; 6: 401-11. 42. Page DL, Dixon JM, Anderson TJ, Lee D, Stewart HJ. Invasive cribriform carcinoma of the breast. Histopat/10/ogy 1983; 7: 525-36. 43. Scopsi L, Andreola S, Pilotti S et al. Mucinous car­cinoma of the breast: a clinicopathologic, histoche­mical, and immunocytochemical study with speci­al reference to neuroendocrine differentiation. Am J Surg Pat/10/ 1994; 18: 702-11. 44. Lamovec J, Bracko M. Secretory carcinoma of the breast: light microscopical, immunohistochemical and flow cytometric study. Mod Pat/10/ 1994; 7: 475­9. 45. Ridolfi RL, Rosen PP, Port A, Kinne D, Mike V. Medullary carcinoma of the breast: a clinicopatho­logic study with 10 year follow-up. Cnllcer 1977; 40: 1365-85. 46. Gaffey MJ, Millis SE, Frierson HF Jr et al. Medul­lary carcinoma of the breast: interobserver variabi­lity in histopathologic diagnosis. Mod Pa/ho/ 1995; 8: 31-8. 47. Fisher ER, Palekar AS, Redmond C, Barton OB, Fi­sher B. Pathologic findings from the National Sur­gical Adjuvant Breast Project (Protocol No.4): VI. invasive papillary cancer. A111 J Clill Pathol 1980; 73: 313-22. 48. Papotti M, Gugliotta P, Ghiringhello B, Bussolati G. Association of breast carcinoma and multiple intraductal papillomas. A histological and imnrn­nohistological investigation. Histopathology 1984; 8: 963-75. 49. Rosen PP, Holmes G, Lesser ML, Kirme DW, Bea­tle EJ. }uvenile papillomatosis and breast carcino­ma. Ca,,cer 1985; 55: 1345-52. 50.Ashikari R, Park K, Huvos AG, Urban JA. Paget's disease of the breast. Cm,cer 1970; 26: 680-5. 51. Keelan PA, Myers JL, Wold LE, Katzmann JA, Gi­bney OJ. Phyllodes tumor: clinicopathologic revi­ew of 60 patients and flow cytometric analysis in 30 patients. Hum Pa//10/ 1992; 23: 1048-54. 52. Rosen PP, Kimmel M, Ernsberger D. Mammary an­giosarcoma. The prognostic significance of tumor differentiation. Cnncer 1988; 62: 2145-51. 53. Lamovec J, Jancar J. Primary malignant lymphoma of the breast: lymphoma of the mucosa-associated lymphoid tissue. Cancer 1987; 60: 3033-41. 54. Sharkey FE. Biological meaning of stage and grade in human breast cancer: review and hypothesis. Breast Cn/lcer Res Treni 1982; 2: 299-322. 55. Harris JR. Lippman ME, Veronesi U, Willett W. Medica! progress: breast cancer (second of three parts). N Engl J Med 1992; 327: 390-8. 56. Lippman ME. Oncogenes and breast cancer. N Ellgl] Med 1988; 319: 1281-2. 57. Miki Y, Swensen J, Shattuck-Eidens D et al. Isolati­on of BRCA1, the 17q-linked breast and ovarian cancer susceptibility gene. ScieHce 1994; 266: 66­71. S 58 Lamovec] 58. Wooster R, Neuhausen SL, Mangion Y et al. Loca­lization of a breast cancer susceptibility gene BR­CA2, to chromosome 13q12-13. Science 1994; 265: 2088-90. 59. Ponder B. Searches begin and end. Nature 1994; 371: 279. 60. Tsukamoto K, Ito N, Yoshimoto M, et al. Allelic loss on chromosome 1 p is associated with progres­sion and lymph node metastasis of primary breast carcinoma. Cancer 1998; 82: 17-22. 61. Hurliman J, Gebhard S, Gomez F. Oestrogen re­ceptor, progesteron receptor, pS2, ERD5, HSP27, and cathepsin D in invasive dueta! breast carcino­mas. Histopathology 1993; 23: 239-8. 62. Snead DRJ, Bell JA, Diwon AR et al. Methodology of immunohistological detection of estrogen recep­tor in human breast carcinoma in formalin-fixed, paraffin-embedded tissue: a comparison with fro­zen section rnethodology. Histopathology 1993; 23: 233-8. 63. Frierson HF Jr. Ploidy analysis and S-phase fracti­on determination by flow cytometry of invasive adenocarcinomas of the breast. Am J Surg Pat/10/ 1991; 15: 358-67. 64. Cufer T. Vpliv lastnosti primarnega raka dojk na kraj in cas razsoja pri bolnicah z rakom dojke -stadij I in II. Diss. Ljubljana, 1995. Radio/ 011col 1998; 32 Suppl 7: 59-65. Pregled slikovnih diagnosticnih metod pri boleznih dojk An outline of imaging techniques in diagnosis of breast diseases Maksimiljan Kadivec, Tomaž Vargazon, Kristjana Hertl Oddelek za radiologijo, Onkološki inštitut, Ljubljana Povzetek: Zgodnja dignostika raka na dojkah je zelo pomembna za prognozo bolezni. Zato z razlicnimi diagnosticnimi metodami skušamo cimprej odkriti raka na dojki. Te metode so klasicna mamografija, kse­romamografija, digitalna mamografija, slikanje dojk z magnetno resonanco, ultrazvok dojk, Dopplerski ultrazvok dojk, racunalniška tomografija dojk, digitalna subtrakcijska angiografija dojk, termografija dojk, nuklearno medicinske diagnosticne metode dojk, v razvoju je opticna mamografija (CT laser mam­mography, presvetlitvena mamografija). Kljucne besede: dojka, novotvorba-diagnostike Abstract: Early diagnosis oj the breast cancer is extremely important as regards the prognosis oj the dis­ease. In our endeavours to detect the disease as early as possible we use different diagnostic methods. These are: classic mammography, xeromammography, digital mammography, magnetic resonance imag­ing, ultrasonography, Doppler's ultrasonography, computer tomography, digital subtraction angiography, thermography, nuclear medicine diagnostic methods, and CT laser mammography, which is stili beeing developed. Key words: brest diseases-diagnosis Uvod Samo s pomocjo mamografije se je smrtnost zelo zmanjšala, predvsem pri ženskah, starih nad 50. Magnetno resonancna mamografija (MRM) se je razvijala zadnjih 10 let. Z uved­bo površinskih tuljav, uporabo razlicnih sekvenc in uporabo kontrastnega sredstva, sta se obcutljivost in specificnost metode povecali na 97%. Maligni tumorji se navadno hitreje in mocneje obarvajo s KS kot benigni tumorji.4 Z uvedbo MRM se je število biopsij Naslov avtorja: asist. Maksimiljan Kadivec, dr.med., Onkološki inštitut, Oddelek za radiologijo, Zaloška 2, 1105 Ljubljana, Slovenija. Tei: +386 61 132 11 95; Fax: +386 61 131 41 80; E-mail: mkadivec@onko-i.si zmanjšalo.1 Klasicne kseromamografije danes ne uporabljamo vec, pac pa ima prihodnost digitalna kseromamografija. Ob boljših detektorjih in boljši locljivosti racunalniških ekranov ima digitalna mamografija velike možnosti. V sedanjem casu je uporabna le pri stereotakticnih punkcijah, saj je najvecja površina, na kateri je locljivost dovolj dobra, 5 x 5 cm. Poleg klasicnega ultrazvoka, ki je glavna dopolnilna metoda k mamografiji, se vse bolj uveljavlja dopplerski ultrazvok dojk, še posebno ob uporabi ultrazvocnega kontrast­nega sredstva (Levovist). Obetavna je tudi opticna (presvetlitvena) mamografija oziroma racunalniška laserska mamografija, ki se v zad­njem casu pospešeno razvija. Prednost le-te S 60 Kladivce M in sod. je, da ne uporablja ionizirajocega sevanja, ampak svetlobo -laserski žarek kot sredstvo, s pomocjo katerega dobimo podatke za nas­tanek posnetka dojke. Racunalniška tomografi­ja, digitalna subtrakcijska angiografija dojk (DSA) in termografija dojk so metode, ki se v diagnostiki dojk niso uveljavile. Radioizo­topske metode kažejo velike možnosti v diag­nostiki obolenj na dojkah (mibi). Slikovne diagnosticne metode v diagnostiki dojke Slikanja imajo v medicini zelo pomembno vlogo v diagnosticnem postopku. Podatke do­bimo s pomocjo oddanih ali sprejetih elektro­magnetnih valovanj ali mehanicnih vibracij (ultrazvok). Osnova sodobnih slikanj v medicini so naslednji fizikalni pojavi: X žarki se absorbirajo v tkivih (rentgenske preiskave); radiofrekvencno žarcenje povzroci vzbur­ jenje dolocenih atomskih jeder (vodik) v magnetnem polju (slikanje z magnetno resonanco, ki temelji na magnetni reso­ nanci atomskih jeder); radioaktivni izotopi, ki se kopicijo v dolo­ cenih tkivih, oddajajo gama žarke (izotop­ sko slikanje); visokofrekvencno valovanje se glede na zgostitev in razredcitev snovi odbija nazaj k senzorju v oddajniku (ultrazvocni pregledi); tkiva spontano oddajajo infrardece žarcen­ je (termografija); svetlobni žarek -laserski žarek presvetli organ Vse metode slikanja, razen ultrazvoka, so v osnovi elektromagnetna žarcenja (valovan­ja), ki delujejo v razlicnih energetskih obmoc­jih. Ultrazvok (UZ) oziroma ultrazvocno sli­kanje temelji na zaznavanju vibracij, ki se proizvajajo v piezoelektricnem kristalu.5 Vrste preiskav Mamografija -klasicna Kseroradiografija dojk -kseromamografija • Digitalna mamografija • Slikanje dojk z magnetno resonanco (mag­netnoresonancna mamografija -MRM) Racunalniška tomografija dojk • Ultrazvok dojk • Dopplerski ultrazvok dojk • Angiografija dojk (DSA dojk) Termografija dojk Opticna mamografija (CT laser mamogra­phy) • Izotopska preiskava dojk Mamografija V primerjavi z drugimi radiološkimi preiska­vami so pri mamografiji zahteve glede teh­nicne opreme in kakovosti slike zelo stroge. Mamografija sodi med najzahtevnejše, najte­žje preiskave v klasicni radiologiji, predvsem zaradi strogih zahtev glede tehnike slikanja in nastavitve dojk.3 Kseroradiografija dojk -kseromamografija Kseroradiografija je zastarela metoda slikanja dojk, ki je v današnjem casu nic vec ne upo­rabljamo. Princip preiskave temelji na foto­prevodni plošci (s selenom prekrita alumini­jeva plošca, ki leži v kaseti), elektrostaticnih nabojih, rentgenskih žarkih in kserografskem razvijalnem postopku.6 Nastanek slike: pri kseroradiografiji je s selenom prekrita aluminijeva plošca v kaseti izpostavljena rentgenskim žarkom, ki preha­jajo skozi bolnika. Selen najprej naelektrimo z napetostjo od 1000 -1600 voltov, nato pa ga ispostavimo rentgenskim žarkom. Ko rtg žarki zadenejo selen, se le-ta razelektri. Od kolicine rtg žarkov, ki prehajajo skozi bolni­ka, je odvisna tudi napetost -naboj selena na plošci. Cim manjši je naboj, vec rtg žarkov je prešlo skozi organizem. Vecji naboj pa pome­ Pregled sliko1111ih diag11ostic11ih 111etod pri boleznih dojk S 61 ni, da je skozi tkivo prodrlo manj žarkov. Na­to sledi razvijanje: naboji na selenovi plošci naredijo latentno sliko (pozitivno nabiti delci). Toner (prah modre barve) ima negativ­en naboj. Delci modrega prahu se približajo plošci, prekriti s selenom, naredijo latentno sliko iz tonirnega prahu. Tonirni prah se v mocnem elektricnem polju prenese s plošce na plastificiran papir, slika se fiksira s toplo­to. Plošco ocistimo s krtacami -jo popolno­ma razelektrimo, nato pa jo znova enotno naelektrimo z želeno elektricno napetostjo.5 Kseroradiografska slika je videti kot foto­grafski pozitiv, medtem ko je mamogram ne­gativ. Na mamografskem filmu je debelejši del dojke svetlejši, medtem ko je na ksero­mamogramu debelejši del dojke temnejši za­radi debelejšega nanosa tonirnega prahu v tem podrocju. Ker je puder moder, so ta po­drocja bolj temno-modra v primerjavi z be­lim ozadjem papirja. V zadnjem casu pa je bil razvit sistem digi­talne kseroradiografije. Pri tej nabito selenije­vo plošco izpostavimo rtg žarkom, rezultate preberemo s mikroelektrometrom ali z laser­skim žarkom, signal okrepimo, ga shranimo in obdelamo v racunalniku. Prednost te meto­de je, da ima s tem sistemom digitalizirana slika zelo dobro locljivost.3, 7 , 8 Digitalna mamografija S pomocjo mamografije lahko diagnostici­ramo bolezni v dojki zato, ker s to diagnostic­no metodo lahko locimo in spoznamo drobne strukture, ki se po gostoti le malo locijo od okolice. Pri klasicni mamografiji uporabljamo mamografske filme, ki imajo veliko pros­torsko locljivost (15-20 lp/mm). Slabost takih filmov je omejeno dinamicno obocje (mak­simalno 1: 50), obcutljivi so tudi na premoc­no ali preslabo osvetlitev filma. To povzroca težave predvsem pri mamografsko gosti dojki.3 Prednosti digitalne mamografije so: • širše dinamicno obmocje dovoljuje vecje spreminjanje ekspozicij (npr. pri kasetah s fosforjem je dinamicno obmocje 1 : 40 000). Majhne razlike v kontrastih se bolje vidijo, razlike v kontrastih lahko okrepimo in na­pake zmanjšamo. Racunalniško obdelano, digitalizirano sli­ko lahko prenašamo na daljavo (teleradi­ologija), takšne slike lahko tudi lažje in bolje arhiviramo in obdelujemo.3, 9 Slika je hitreje dostopna za odcitanje. • Ne potrebujemo kaset, temnic, aparatur za razvijanje, filmov. Detektorji pri digitalizirani mamografiji so lahko fosforjeve kasete (storage phosphor screen). Na plošci je v tanki plasti nanesen BaFBr:Eu2+ na nosilni bazi. Svetloba, ki jo od­da fosforjeva plošca, se prek opticnega kabla prenese v fotopomnoževalnik in se pretvori v digitalno sliko. Prostorska locljivost pri plošci formata 18 x 24 cm je v tem sistemu 5 lp/mm (klasicna mamografija ima prostorsko loclji­vost 15-20 lp/mm).2 Drug sistem pa uporablja senzorje CCD (charge coupled devices, podobno kot v videokamerah).2 Ti senzorji spreminjajo po­manjšano sliko s fosforjevega zaslona v elek­tricni signal. Velikost slike pri takem sistemu je 5 x 5 cm -pri tej velikosti slike je tudi dob­ra prostorska locljivost, tako da lahko locimo mikrokalcinacije. V zadnjem casu ta sistem uporabljamo le za sterotakticne punkcije. Re­solucija je boljša kot pri uporabi fosforjevih kaset, vendar še vedno ne dosega prostorske locljivosti klasicne mamografije. Razviti so tudi sistemi, pri katerih uporabljamo selen kot ojacevalec slike. Selen so uporabljali že pri kseromamografiji. Za razliko od tonerja (modrega prahu) sliko neposredno bere digi­talni sistem, ki ima veliko obcutljivost in daje zelo kvalitetno sliko.3, 9 Slabost digitalne mamografije je še vedno v premajhni locljivosti pri slikanju cele dojke. Zaenkrat je mogoca zadovoljiva prostorska locljivost le na površini 25 cm2 (stereotaktic­na punkcija). Ovira pa so tudi televizijski za­sloni, ki imajo zaenkrat še premajhno loclji­ S 62 Kladivec M i11 sod. vost. Digitalna mamografija ima velike ra­zvojne možnosti v prihodnosti, ko bodo razvi­ti detektorji, ki bodo imeli manjše napake in ki bodo imeli manjši volumen (pixel size, okoli 50 mikronov).2, 3 , 9 Computer-Aided Diagnosis (CAD) je racu­nalniška analiza klasicnih mamogramov. Za­nimiva je pri velikih programih presejanja dojk, pri katerih so strogo doloceni kriteriji za mamografske projekcije, povecava slik mo­ra biti standardna, obrisi dojk gladki.2 Klasicne mamograme digitaliziramo, kolicina informacij je enaka kot na filmu.3 Vcasih je lahko malignom na slikah skrit. Diagnostik je lahko preobremenjen, utrujen in spregleda tumor. Racunalnik lahko bolj natancno pre­gleda celotno sliko, nikoli ne postane utrujen ali preobremenjen. Na koncu še vedno radi­olog odloca o tem, kaj je pomembno in kaj ne, priporoca nadaljni potek diagnostike.9 Diferncialna diagnoza je še vedno odvisna od radiologa. 3 CAD ima pri mamografijah dve glavni nalogi: detekcijo, klasifikacijo, poleg tega pripomore tudi k zmanisanju stroškov pri presejanju (screeningu). Ta sistem je lahko v veliko pomoc pri diag­ nostiki -študiju mikrokalcinacij in tumorjev. število spregledanih tumorjev se lahko zmanjša za 50%.2 Slikanje dojk z magnetno resonanco (magnetnoresonancna mamografija -MRM) Magnetno resonancno slikanje dojk z upora­bo kontrastnega sredstva je ob mamografiji najbolj obcutljiva dodatna metoda pri diag­nostiki obolenj ha dojkah. Zaradi omejene specificnosti preiskave jo uporabljamo le v tis­tih primerih, ko klasicne metode in punkcije ne dajo zadovoljivih diagnosticnih podatkov (negativne ali neuporabne punkcije, številna jedra, lokalizacija ob torakalni steni, implan­tatih v dojkah). Obicajno v diagnostiki obo­lenj dojk ne uporabljamo le MRM, zakljucke postavljamo le na podlagi skupne ocene ma­mogramov in MR slik.3 Kadar metodi upora­bljamo skupaj, dosežeta 95% obcutljivost. Indikacije: Za MRM z uporabo KS se odlocimo v nasled­njih primerih: Pri dojkah s silikonskimi implantati, ki so bili vstavljeni ob rekonstrukciji dojk zaradi karcinoma, kjer je velika možnost recidiva. V primeru, ko se tvorijo obsežne brazgo­tine (scars), fibrozne spremembe in je pre­glednost na mamografskem posnetku omejena. Na primer pri bolnicah, ki so imele že vec operacij na dojkah, pri bolni­cah, ki so prestale konzervativno terapijo majhnega karcinoma, brez obsevanja ali z njim. MRM s KS naj ne bi opravljali prej kot 3 mesece po operaciji oziroma pozneje kot 12-18 mesecev po obsevanju. MRM uporabimo pri mamografsko gostih dojkah pred operacijo, da izkljucimo vecje­drni malignom v isti ali drugi gosti dojki. Ne priporoca pa se te metode v naslednji primerih: Pri ženskah starih manj kot 35 let, ce ni zelo povecana možnost malignoma. Za diferencijacijo mikrokalcinacij. Izkljucitev malignoma v dojkah z znaki vnetja. MRM brezKS: Je glavna metoda za ugotavljanje poškodb na silikonskih protezah v dojkah. 3 Tehnicne zahteve: Preiskava s KS: V današnjem casu opravl­jamo slikanja dojk z magnetno resonanco na aparaturah, ki imajo moc magnetnega polja 1 -1,5 T2 (1 tesla = 104 gaussov -na polih ima Zemlja moc magnetnega polja 0,7 gaussa, na ekvatorju pa 0,3 gaussa).5 Debelina reza pri preiskavah dojk je od 2 -4 mm, da ne spre­gledamo majhnih karcinomov, ki rastejo vzporedno z mlecnimi vodi. Za prikaz takih Pregled slikov11ih ding11osticnih metod pri /Jolez11ih dojk S 63 karcinomov so najbolj primerne sekvence 3D (fast 3D gradient echo pulse sequences -hitra 3D pulzna zaporedja z gradientnim odmevom). Za boljši prikaz dolocenih podro­cij naredimo subtrahirane slike pred aplikaci­jo KS in po aplikaciji KS. Posebno moramo opozoriti preiskovanko, naj bo med preiskavo cim bolj pri miru. Preiskovanki damo tocna navodila, dojki cim bolj fiksiramo (posebni sistemi za kompresijo dojk). Zmanjšati mora­mo artefakte, ki nastanejo ob gibanju srca (npr. artefakte zmanjšamo, ce snemamo doj­ko v koronarni ravnini). Kolicina kontrastne­ga sredstva Gd-DTPA znaša od 0,1-0, 2 mmol/kg telesne teže. Preiskava brez KS: Uporabljamo tanke reze (2-5 mm). Posnetki morajo biti narejeni v vec ravninah (koronarni, transverzalni in po potrebi v sagitalni). Uporabljamo: kombinaci­jo pulznih zaporedij (pulse sequences); T2 obteženo slikanje z nasicenjem mašcobe (fat saturation); T1 -obteženo slikanje z nasicen­jem mašcobe ali brez njega; zaporedje -sekvenco, ki vzbudi vodikove atome samo v silikonu, tako da lahko locimo silikonsko pro­tezo ali izliv silikona iz proteze od vode v okolici proteze. Zmanjšati moramo artekfakte zaradi gibanja srca.3 Kontraindikacije: Kontraindikacije za preiskavo dojk z magnet­no resonanco so: srcni vzpodbujevalnik, sponke na možganskih anevrizmah, sponke po operacijah (ne delamo preiskave, ce je bila operacija izvedena 2 meseca pred preiskavo), v organizem vstavljene crpalke za aplikacijo zdravil in dolocene vrste umetnih srcnih zak­lopk, alergije na paramagnetno kontrastno sredstvo (le-te so zelo redke), resna jetrna ali 3 ledvicna insuficienca. 2, Diagnosticni kriteriji: MRM s KS: ocenjujemo obarvanost s KS, obliko in morfologijo obarvanja, hitrost obar­vanja in hitrost razbarvanja. Najpomembnejši znak malignosti je zane­sijivo in dobro obarvanje lezije s KS. Pri tem je pomembno, da se približno 10% karcinomov slabo obarva s KS. Tudi nekatere benigne spremembe (fibroadenomi, proliferativne benigne spremembe v dojkah, vnetja) se prav tako lahko obarvajo. Slabo omejena ali nepra­vilno omejena obarvana formacija ali obarvana formacija, ki sledi mlecnemu vodu, je sumljiva za karcinom. Podobno obarvanje pa lahko pokažejo tudi lokalne proliferativne spre­membe, adenoza, v redkih primerih lokalno vnetje ali mašcobna nekroza. Dobro omejeno lokalno obarvanje je znacilno za fibroadenom, ceprav to ne izkljucuje malignoma. Difuzno obarvanje je najbolj pogosto pri proliferatvnih spremembah v dojkah, kar pa ne izkjucuje difuzno rastocega ali vnetnega karcinoma v dojki. Hitro obarvanje lezije je zelo sumljivo za malignom, vendar pocasno obarvanje prav ta­ko ne izkljucuje malignosti (zapoznelo obar­vanje s KS se vidi pri 5% malignomov). Ce ne pride do obarvanja s KS, lahko z veliko verjet­nostjo izkljucimo invazivni karcinom -to pravilo ne drži v 1-2% primerov. Racunalniška tomografija dojk (CT) Pregled dojk z racunalniško tomografijo in uporabo kontrastnega sredstva ima 88% ­94% obcutljivost pri malignomih v dojkah (obcutljivost mamografije 77%). Doza obse­vanja je enaka kot pri kseromamografiji.1 Pri mamografsko gosti dojki je vidna vecja obar­vanost karcinoma v primerjavi z okoliškim tkivom. Ceprav je metoda zanesljiva, se v dia­gnostiki procesov v dojkah ni uveljavila (slaba stran je obremenitev z žarki, visoka doza kontrastnega sredstva -300 ml 30% jod­nega KS v 12 minutah, obenem ne pregledu­jemo obeh dojk, temvec le eno, potopljeno v vodno kopel). Ultrazvok dojk V zadnjem casu je ultrazvok dojk najpo­membnejša dopolnilna metoda v slikovni S 64 Kladivec M i11 sod. 3 diagnostiki dojk.1, S to metodo dobro locimo med tekocinsko in solidno formacijo, diferen­ciramo formacije v mamografsko gosti dojki, kar je posebej primerno za razjasnitev klin­icnih sumov pri mladih bolnicah.2 Zelo pri­meren je tudi za vodene intervencijske po­sege v dojkah. Dopplerski ultrazvok dojk V zadnjem casu postaja dopplerska ultra­zvocna preiskava dojk vse bolj pomembna. Za diagnosticiranje in oceno patološkega žilja v tumorski formaciji je potreben t.i. »Power Doppler« oziroma ultrazvocna angiografija in še modernejša oblika »tkivni Doppler«, ki zazna nizke hitrosti pretoka v krvnih žilah. V kombinaciji z uporabo ultrazvocnega kon­trasta (Levovista), ta preiskovalna metoda ve­liko obeta pri razpoznavanju patoloških for­macij oziroma maligne vaskularizacije v tu­morskih formacijah. Metoda naj bi bila po­membna pri spremljanju ucinka terapije (vaskularizacija v tumorju po terapiji).2 Angiografija dojk (DSA dojk) Angiografijo, ki so jo uporabljali v diagno­stiki tumorjev v dojkah, omenja le majhno število študij. Metoda ima visoko senzitivnost in specificnost, vendar je preiskava relativno zamudna in ima višjo dozo obsevanja. Pri klasicni angiografiji postavimo kateter v arterijo subklavijo ali arterijo mammarijo interno. Pri DSA postavimo kateter v zgornjo veno kavo. Karcinom se vidi kot podrocje z nepravilno strukturo žilja. V prvi polovici minute (bolus KS, 30 ml, Pigtail kateter -5F) se poveca koncentracija joda v tumorju, nato pa sledi slabše, enakomerno obarvanje, ki traja vec minut.1 Tennografija Termografija je metoda, ki ni primerna za diagnostiko obolenj v dojkah. Ne more difer­encirati malignega obolenja od benignega. Lažno negativna diagnoza malignoma, velike­ga manj kot 2 cm, je bila v klinicnih študijah postavljena v 50% primerov.1 Kriteriji za malignom na termografiji so: dvig temperature za 3 stopinje, vroca tocka (hot spot), nepravilna žilna struktura. Možnost termografije dojk je le v tem, da moramo ob vidnih termografskih sprembah nadaljevati diagnostiko z drugimi metodami. Negativni izvid termografije pa ni pomem­ben, saj ne pove nicesar. Opticna mamografija (presvetlitvena mamografija -PM) Prvi je zacel z opticno mamografijo M. Cut­tler, rezultate je objavil leta 1929. Izboljšanje metode sta objavila C. Gros s sodelavci 1972 in E. Carlsen 1982 leta. Odkar se je metoda izboljšala, potekajo klinicne študije za uved­bo metode v diagnostiko bolezni dojk. Prednost PM je v tem, da ne uporablja ioni­zirajocega sevanja, kar nam dovoljuje ponav­ljanje preiskave, je neinvazivna metoda, ne potrebuje kontrastnega sredstva, je dosti ce­nejša v primerjavi z MRM in pozitronsko emisijsko tomografijo. PM zaznava opticne lastnosti tkiv, cesar pa ne morejo zaznati pre­ostale diagnosticne metode. Dojko, katere debelina lahko znaša od 4 ­7 cm, presvetlimo z laserskim žarkom s pre­merom 2 mm, presvetljeno svetlobo zazna opticna nit s premerom 5 mm. Opticni ma­mogram -PM je prikazan na zaslonu racu­nalnika kot živa slika (real tirne). Preiskava traja tri minute. Prostorska locljivost dosedanjih aparatur je približno 1 cm, mogoce pa je zaznati manj­še lezije, ce je opticni kontrast dovolj velik. Prihodnost presvetlitvene mamografije je v veliki kontrastnosti, možnosti zaznavanja lezij, specificnosti. Slabost pa je slaba pros­torska locljivost, ki nastane zaradi razpršitve svetlobe v tkivu.10 Pregled slikov11ilz dingnostic11ih metod pri boleznih dojk Izotopske preiskave dojk Imajo prihodnost (mibi), cas bo pokazal v kolikšni meri se bodo uveljavile. Literatura 1. Kaiser WA, Diedrich K, Reiser M, Krebs D. Mod­erne Diagnostik der Ma111111n. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 1993. 2. Friedrich M, Sickles EA. Rndiologica/ dingnosis of breasl disenses. Berlin: Springer Verlag; 1997. 3. Heywang SH, Schreer I, Dershaw DD. Diagnostik brensl imaging. Stuttgart, New York: Thieme; 1997. 4. Pettersson H. A Globa/ Textbook of Rndiology. Oslo: The NICER Centennial Book; 1995. 5. Kadivec M. Slikanja v medicini. Prirocnik iz onko­loške zdravstvene nege in onkologijeza višje medi­cinske sestre.Ljubljana, Onkološki inštitut 1997, 74-80. 6. Wolfe JN. Xerorndiogrnplzy of t/ze brenst. Springfield: Charles C Thomas; 1972. 7. Weinreb JC, Newstead G. MR imaging of the breast. Radiology 1995; 196: 593-10. 8. Taveras JM, Ferrucci JT, Som PM. Radiology 1995; 8: 1-4. 9. Adler DD, Wahl RL. New methods for imaging the breast: techni•ues findings, and potential. Am J Roe11/genol 1995; 164: 19 -30. 10. Franceschini MA, Moesta KT, Fantini S. Fre·uency­domain techniques enhance optical mammogrphy: lnitial clinical results. Proc Na// Acnd Sci USA 1997; 94: 6468-73. Radio/ Onco/ 1998; 32 Suppl 7: 66-9. Metode v nuklearni medicini v diagnostiki raka dojk Methods of nuclear medicine in breast cancer diagnosis Tadeja Movrin Oddelek za nuklearno medicino, Onkološki inštitut, Ljubljana Povzetek: Mamografija in ultrazvok sta v svetu in pri nas metodi izbora pri odkrivanju raka dojke. Pri bolnicah z gostimi dojkami, s cisticno spremenjenimi, s fibrozno displazijo in nekaterimi drugimi spre­membami pa ti dve metodi nista vec zanesljivi. Novejše raziskave kažejo, da je izotopna mamografija z 99mTc MIBI (methoxyisobutylisonitrile), ki temelji na biokemicnih in fizioloških osnovah tumorja, do­volj dobra preiskava, da bo ta vrzel zapolnjena. Kljucne besede: dojka; novotvorbe -diagnostika -scintigrafija; tehnecij Abstract: Mammography and ultrasound are dominant modalities in evaluating patient suspected oj bre­ast cancer around the world and our country. But both oj them has been shown to be inaccurate in pati­ens witlz the dense breast or in the breast where significant architectural distortion has occurred. Recent reports indicate methoxyisobutylisonitrile (MIBI) that rely on biochemical and physiological characteri­stics oj tumor, to be promising in the evaluation oj the patiens whose mammograms are difficult to be evaluated. Key words: breast neoplasms -diagnosis; radionuclide imaging; technetium Uvod V nuklearni medicini je bilo za odkrivanje ra­ka dojke uporabljenih kar nekaj radiofarma­cevtikov. Že v zgodnjih osemdesetih letih opi­sujejo kostne agense, vezane na 99mTc, ki se kopicijo tudi v raku dojke.1-4 Zaradi majhne obcutljivosti in specificnosti niso prodrli v klinicno uporabo. 201 TI se uporablja za ugotavljanje prekrvi­tve miokarda. Prvic porocajo o njem kot o tu­morskem agensu že leta 1976. Nekaj let ka­sneje razlicni avtorji5 , 6 porocajo o palpabilnih tumorjih dojke, pri katerih je obcutljivost me- Naslov avtorja: Tadeja Mavrin, dr. med., Onkološki inštitut, Oddelek za nuklearno medicino, Zaloška 2, 1105 Ljubljana, Slovenija. tode z 201 TI za primarni karcinom 96 %, spe­cificnost 92 %. Kasneje se je izkazalo, da to velja le za tumorje, vecje od 1,5 cm v preme­ru, ter da dobro kopicijo 201 Tl tudi gostocelic­ni adenomi. 99111Tc MIBI (2-methoxyisobutylisonitril) so zaceli uporabljati v Združenih državah de­cembra 1990 za dolocanje perfuzije miokarda pri ishemicni bolezni srca. Kmalu so odkrili, da z njim prikažejo tudi tumorje dojk, pljuc, kosti, obšcitnic, šcitnice in možganske tu­morje. 99mTc je s svojimi fizikalnimi lastnostmi -kratka razpolovna doba 6 ur, nizka energija 140 keV in s tem možnost uporabe velikih ak­tivnosti -idealen za nuklearno medicinske preiskave. Metode v 1111k/enrni 111edici11i v diagnostiki rnkn dojk S 67 Mehanizem kopicenja 99111Tc MIBI je liofilna molekula,7 katere distri­bucija je odvisna od mitohondrijskih in pla­zemskih membranskih potencialov in se tako fiziološko nabere v tkivih z veliko vsebnostjo mitohondrijev (srce, ledvici, jetra, vranica in skeletna muskulatura) ter patološko v tumor­jih s pomnoženim številom mitohondrijev. Nekroticne celice 99111Tc MIBI ne kopicijo. Potek preiskave Posebna priprava bolnice ni potrebna. Prei­skavo delamo do 15. dneva menstruacijskega ciklusa. Intravensko vbrizgamo 20 mCi (740 Mbq) 99111Tc MIBI v kubitalno veno, kontrala­teralno oboleli dojki. Ce sta prizadeti obe, vbrizgamo radiofarmacevtik v nogo. Bolnico namestimo na trebuh na posebno mizo, kjer dojki prosto visita, med njima je svincena pregrada. Tako kar najbolj locimo tkivo dojke od torakalne stene, miokarda, jeter, vranice in druge dojke. Pet minut po vbrizgu pricne­mo snemati najprej prizadeto dojko; snema­mo deset minut v stranski projekciji s kamero gama, s kolimatorjem z visoko locljivostjo, ki mora biti dojki cim bolj približan. Posname­mo še drugo dojko, nato bolnico obrnemo na hrbet. Roke ima dvignjene nad glavo. Posna-memo še obe aksili in toraks iz anteroposteri­orne smeri (AP). Pri dvoglavi kameri je cas preiskave seveda krajši. Priporocena je racu­nalniška obdelava slik. Nekateri8 priporocajo dodaten posnetek pri­zadete dojke eno do tri ure po vbrizgu. Beni­gne lezije naj bi bile po tem casu bolj aktivne, maligne pa manj. Pri slednjih naj bi se radio­farmacevtik aktivno izlocal iz tumorskih celic, vendar zaenkrat to še ni povsem dokazano. Tomografski posnetki (SPECI) lahko po­magajo pri lokalizaciji lezije, po navedbah ne­katerih avtorjev9 pa celo zmanjšajo obcutlji­vost in specificnost v primerjavi s planarnimi posnetki in jih ne priporocajo. Ocenjujemo patološka kopicenja v dojkah in v aksilah. Jasno patološko kopicenje, ome­jeno v dojki oziroma v aksili, z veliko gotovo­stjo kaže, da gre za karcinom oziroma meta­staze. Klinicna uporaba Od leta 1990 naprej je bilo objavljenih veliko študij predvsem v ZDA in Evropi, od katerih je najvecja zajela 637 bolnic. Izotopno mamo­grafijo so primerjali z mamografijo, ultrazvo­kom, s citologijo in histologijo, nekateri še z magnetno resonanco in racunalniško tomo­grafijo (CT). Waxman8 je povzel rezultate pe­ 14 tih najvecjih študij z najvec primeri.9 - Tabela l. Obcutljivost in specificnost MIBI pri diagnostiki malignih bolezni dojk. Table 1. Sensitivity nnd specificity for M/BI in the evnlunti11g oj brenst 111nlig11n11cy. Skupaj palp. nepalp. nenormalni Maligni(%) Se Sp Se Sp Se Sp palp. nep. Ta illefer in sod. 9 NP NP NP NP 92 21 Khalkali in sod_lO 88 NP NP NP NP 85 21 41 11 Ka o in sod _ 84 87 84 87 NP NP 38 NP 84 Waxman in sod.12 89 72 98 68 57 116 33 44 Dupont-Merck13 85 81 74 72 86 286 387 Palmedo in sod.14 88 83 100 80 25 90 40 14 Se -obcutljivost, Sp -specificnost, palp -palpabilcn, nep -nepalpabilcn, np -ni podatka S 68 Mavrin T V tabeli vidimo razpon obcutljivosti od 84 % do 94 % in specificnosti od 72 % do 94 %. Nekateri so locili palpabilne lezije od nepalpabilnih; obcutljivost pri palpabilnih je neprimerno višja od obcutljivosti pri nepal­pabilnih. Potrjenih malignomov je od 41 % do 84 %, kar je seveda odvisno od vkljucene populacije. Na rezultate študij vplivata poleg tehnike snemanja, neoporecne opreme, korektne in­terpretacije scintigramov tudi izbor bolnic in ne nazadnje velikost lezije. Najmanjša še zaznavna lezija pri patološkem izvidu ma­mografije je bila velika 7 mm; po nekaterih avtorjih so manjše od 1 cm scintigrafsko vprašljive zaradi omejene obcutljivosti apa­rature. Waksman ugotavlja, da metoda ni dovolj zanesljiva za presejevanje raka dojke. Prei­skava je relativno draga, ce jo primerjamo z mamografijo. Ce bi pri 100 palpabilnih mali­gnomih napravili le scintigrafijo z 99111Tc MIBI, bi jih zaradi negativnega izvida zgrešili pet -torej negativen izvid pri tipljivih tumorjih bolnici ne more prihraniti biopsije. Svetuje pa izotopno mamografijo pri naslednjih prime­rih kot dodatno diagnosticno metodo po na­pravljeni mamografiji in ultrazvocni preiskavi (UZ). 1. Mamografsko nepregledne dojke (velika gostota, malformacija, brazgotine, cisticno spremenjene dojke) predvsem pri: a) genetski predispoziciji b) družinski predispoziciji c) hiperproliferativni dojki, ugotovljeni pri poprejšnji biopsiji d) že obsevani dojki (limfom, karcinom, drugi vzrok). 2. Brazgotine znotraj dojk po poprejšnjem operativnem posegu. 3. Slabo tipljivi tumorji, ki mamografsko ali ultrazvocno niso vidni. 4. Tipljiv sumljiv tumor pri pacientkah, ki iz razlicnih osebnih razlogov odlašajo z bio­psijo (da bi ob pozitivnem izvidu scintigra­fije bolnice prepricali o nujnosti zdravlje­ nja). 5. Pred lumpektomijo pri morebitnem multi­fokalnem mamografsko nemem karcino­mu. 6. Sledenje karcinoma po lumpektomiji (ostanki tumorja, evaluacija multifokalne­ga karcinoma). 7. Bolniki z adenokarcinomom neznanega izvora v aksilarnih bezgavkah, kjer je ma­mografija negativna. 8. Pri bolnicah s silikonskimi vložki. 9. Evaluacija terapevtskega odziva pri vne­tnih karcinomih oziroma inoperabilnih karcinomih dojke. Preostale nuklearno medicinske preiskave pri raku dojke Pozitronska emisijska tomografija z 18 F fluo­rodeoxyglukozo (FDG -PET) naj bi bila ena najbolj uspešnih nuklearno medicinskih prei­skav za odkrivanje raka dojke in njegovih metastaz. Temelji na celicnem metabolizmu glukoze. Wahl in sodelavci ter še nekateri15,16 v zacetnih študijah porocajo o 100 % obcutlji­vosti. Na preiskavo tako kot na scintigrafijo z MIBI ne vplivajo gostota dojk, brazgotine ali še druge že opisane spremembe. Locili naj bi benigne od malignih lezij z visoko stopnjo si­gnifikance. Metoda mnogo obeta, vendar za nas zaenkrat ni dosegljiva. Zakljucek Scintigrafija z 99111Tc MIBI ni uporabna kot edina diagnosticna metoda za odkrivanje ra­ka dojke, je pa koristen dodatek k drugim metodam v primerih, ko te ne dajejo dovolj jasnih rezultatov. Literatura l. Berg GR, Kalisther L, Osmond JD, et al. Techneti­um-99m pertechnetate scintygraphy as an aid in Metode v nllklenrni 111edicini v diag11ostiki raka dojk S 69 diagnosis of breast masses. Rndiology 1973; 106: 441-4. 2. Ross McDougall I, Pistenma DA. Contentration of Tc-99m diphosphonate in breast tissue. Radiology 1974; 112: 655-75. 3. Schmitt GH, Holmes RA, Isitman AT, et al. A pro­posed mechanism for Tc-99m labeled polyphos­phate and diphosphonate uptake by human breast tissue. Radiology 1974; 112: 733-5. 4. Burnett KR, Lyons KP, Theron-Brown W. Uptake of osteotropic radionuclides in the breast. Sem Nllcl Med 1984; 14: 48-9. 5. Waxman AD, Ramanna L, Memsic LD, et al. Thal­lium scintigraphy in the evaluation of abnormaliti­es of the breast. J Nuc/ Med 1993; 34: 18-23. 6. Lee WW, Sax EJ, Me Aneny OB, et al. A comple­mentary role for thallium 201 scintigraphy with mammography in the diagnosis of breast cancer. J Nuc Med 1993; 34: 2095-100. 7. Maffioli L, Steens J, Pauwels E, Bombardieri E. Aplication of 99m Te -SESTAMIBI in Oncology. Tumori 1996; 82: 12-21. 8. Waxman AD. The role of 99m Te Methoxyisobut­ylisonitrile in Imaging Breast Cancer. Se111 Nuc/ Med 1997; 27: 40-54. 9. Palmedo H, Schomburg A, Grunwald F, et al. Te­chnetium 99m MIBI Scintimammography for sus­picious Breast Lesions. J Nuc/ Med 1996; 37: 626­30. 10. Tailler R, Robidoux A, Lambert R, et al. Techneti­um -99m sestamibi prane scintimammography to detect primary breast cancer and axillary lymph node involvement. J Nucl Med 1995; 36: 1758-65. 11. Khalkhali !, Cutrone JA, Mena !, et al. Technetium -99m sestamibi scintimammography of breast le­sions: Clinical and pathological follow up. J N11cl Med 1995; 36: 1784-9. 12. Kao CH, Wang S], Ych SH. Technetium -99m MI­BI uptake in breast carcinoma and axillary lymph node metastases. Ciin Ntlc/ Med 1994; 19: 898-900. 13. Waxman A, Nagaraj N, Ashok G, et al. Sensitivity and specificity of Te 99m methoxyisobutyleisoni­trile (MIBI) in the evaluation of primary carcinoma of the breast: Comparison of palpable and nonpal­pable lesions with mammography. J Nuc/ Med 1994; 35: 22P. 14. Khalkhali I, Villanueva-Meyer J, Edell SL, et al. Di­agnostic accuracy of Te 99m sestamibi breast imaging in breast cancer detection (Abstract]. J Nucl Med 1996; 37: 74. 15. Wahl RL, Cody R, Hutchins GD, et al. Primary and metastatic breast carcinoma. lnitial clinical evaluation with PET with the radiolabeled glucose analog 2-(F-IS)-fluorodeoxy-2-D-glucose (FDG). Ra­diology 1991; 179: 765-70. 16. Crowe JP, Adler LP, Shenk RR, et al. Positron emis­sion tomography and breast masses. Comparison with clinical, mammography and pathological fin­dings. A1111 S11rg Onco/ 1994; 1: 132-40. Radio/ Onco/ 1998; 32 Suppl 7: 70-3. Analiza mamograma Analysis of the mammogram Kristijana Hertl, Tomaž Vargazon, Maksimiljan Kadivec Oddelek za radiologijo, Onkološki inštitut,Ljubijana Povzetek: Mamografija je rentgensko slikanje dojk. Pomembno vlogo ima predvsem pri odkrivanju maj­hnih in klinicno še netipijivih tum01jev. Videz malih karcinomov je veckrat neznacilen, navzoci so indi­rektni znalci malignosti, ki jih je mogoce pri površnem, nesistematskem pregledu in tehnicno slabem ma­mogramu zlahka spregledati. Pri tem je pomembno poznavanje normalnega videza dojke, saj le tako opa­ zimo sumljiva razlikovanja. Klucne besede: dojka; novotvorbe-diagnostika; mamografija Abstract: Mammography is radiography of the breast. It is an improtnnt tool in the detection of small tu­mors which cannot be clinically detected by palpitation. The mammogram nppearance of such small car­cinomas is often very atypical; indistinct symptoms of malignancy can easily be overloolced if the mam­mogram is carelessly and unsystematically analyzed and technically inappropriate. It is therefore very important to know how a healthy breast loo/cs like, in order to be able to detect the differences that are suspicious. Key words: breast; mmmnogram Uvod Pri analizi mamograma je potrebno osredoto­citi pozornost na vec stvari: 1. Tehnicno dober mamogram1 ,3,6 pravilen položaj dojke dobra kompresija visoka kontrastnost in resolucija pravilna ekspozicija Tehnicno in pozicijsko slabi mamogrami so pogosto vzrok za diagnosticne napake. Naslov avtorja: Kristijana Hertl, dr. med., Onkološki inštitut, Oddelek za radiologijo, Zaloška c. 2, 1105 Ljubljana, Slovenija. Pri pravilnem položaju dojke je v MLO (medio laterni oblique) projekciji prikazana:6 • pektoralna mišica do višine mamile s kon­veksno sprednjo konturo inframamarni kot jasen prikaz celotnega žleznega tkiva retromamarna plast mašcevja bradavica v profilu • odsotnost kožnih gub simetrija med levo in desno dojko Pri pravilnem položaju dojke v CC (cranio caudalni) projekciji je prikazana: pektoralna mišica ob bazi dojke retromamarna plast mašcevja jasen, nezabrisan prikaz žleznega tkiva la­teralno in medialno odsotnost kožnih gub Analiza 111a1110gm111n S 71 simetrija bradavica v profilu Pri pravilni ekspoziciji mamograma je mo­goce prikazati: predel kože le z uporabo dodatne svetlobe • obrise žilnih struktur tudi v gosti dojki ostre obrise vseh struktur v dojki (preisko­vanka se ne sme premikati) mikrokalcinacije do 0,2 mm 2. Prime1java s starimi mamogrami • zvezdaste ali okrogle spremembe ter kalci­nacije, vidne na starih mamogramih, še ne izkljucujejo možnosti malignoma (razlicna hitrost rasti tumorjev); pri ženskah v menopavzi je vsaka na novo nastala zgostitev sumljiva (izjema je hor­monska substitucija in diabetes).7 3. Ce odkrijemo sumljivo spremembo, mora­mo natancno pregledati še okolico in drugo dojko (možnost vec tumorjev hkrati). 4. Natancen, sistematski pregled obeh dojk a) obe dojki iste projekcije moramo pregledo­vati hkrati in primerjalno, predel za prede­lom; b) Tabar priporoca uporabo posebnih ocal, ki:2 • omejijo moteco svetlobo iz okolice, omogocijo, da usmerimo pozornost le na doloceno isto podrocje v obeh doj­kah, obenem omogocijo še povecavo; c) posebna pozornost velja dolocenim podro­cjem, v katerih normalno ni žleznega tkiva ali pa so zaradi razlicnih vzrokov nepregle­dna. Vsako povecanje gostote tkiva v teh podrocjih je sumljivo. Retromamarno podrocje (med zadnjim ro­bom žleznega tkiva in prsno steno). Medialna stran dojke, vidna na CC pro­jekciji (mesto najzgodnejših involutiv­nih sprememb -vsako povecanje zgo­stitve je sumljivo). Retroma111i/arno podrocje, ki je zaradi su­perpozicije mlecnih vodov, veziva in slabše stisljivosti, slabše pregledno). 5. Problem prepoznavanja (percepcije) sprememb v dojki Pri tem obstajata dve možnosti:3 radiolog opazi spremembo, a jo napacno opredeli, radiolog ne opazi spremembe (je ne prepo­zna, jo spregleda). Napacno opredelitev je mogoce izboljšati z izpopolnjevanjem znanja in z izkušnjami.10 Spregledanje sprememb pa je težje odpraviti, saj je percepcija zelo kompleksen pojem in je odvisna od številnih dejavnikov. Številni radi­ologi (predvsem v Evropi) prav zato priporoc­ajo dvojno odcitavanje mamogramov.5 Na izboljšanje prepoznavanja (percepcije) vpliva: zmanjšanje svetlobe v okolici negatoskopa negatoskop z možnostjo menjave intenzi­tete svetlobe in zamejitvijo le na podrocje rentgenogramov harmoniranje barve svetlobe v negatosko­pu in barve filma obvezna uporaba povecevalnega stekla (4x) • stalni okulisticni pregledi radiologa in ko­rekcija vida z ocali spocit, le na mamograme osredotocen ra­diolog!5 Mamografski videz normalne dojke: a) koža b) podkožno (subkutano) mašcevje c) retromamarno mašcevje d) Cooperjevi ligamenti e) pektoralna mišica f) mlecni vodi S 72 Hertl K i11 sod. g) areola, bradavica h) žile i) bezgavke j) žlezno tkivo k) akcesorno žlezno tkivo Koža: • normalna debelina kože variira od 0.8-3 mm;4 inframamarno lahko debelina preseže 3 mm (posebno pri starejših ženskah); podane mere so zgolj orientacijske, bolj pomembna je enako, simetricno zadebelje­na koža v obeh dojkah, brez vidnih ali ti­pljivih patoloških sprememb (prvi pogoj je seveda enaka in pravilna kompresija !);3 pomembno je, da žarki padajo pravokotno na zadebeljeni del kože, sicer se zadebeli­tev mamografsko ne vidi; Podkožno in retromamarno mašcevje: mašcoba obdaja žlezno tkivo na meji proti koži in prsnemu košu; pri mladi dojki so te plasti tanke, pri sta­rejših pa z involucijo žleznega tkiva posta­jajo širše; vsaka zgostitev v teh podrocjih je sumljiva; Cooperjevi ligamenti: izhajajo iz veziva okrog žleznega tkiva in ga pripenjajo na kožo in prsni koš; najizrazitejši so v zgornjih kvadrantih (le­po vidno na MLO projekciji); • dajejo vtis valovite sprednje konture žle­znega tkiva; porušena enakomerna valovitost sprednje konture je sumljiva. Pektoralna mišica: • prikazana je kot trikotna senca ob bazi dojke z vrhom, obrnjenim navzdol; na pravilni MLO projekciji je vidna do višine bradavice; v mišici in tudi v sami dojki so pogosto vi­dne normalne bezgavke. Areo/a, bradavica: v predelu areole je koža normalno bolj za­debeljena (nad 3 mm); • uvlecena ali splošcena bradavica na eni dojki ali na obeh je pogosto normalna (po­membna je casovna anamneza); vtis uvlecene bradavice je lahko posledica napacne kompresije, zato je zelo pomem­ben klinicni pregled pred mamografijo; mamografsko uvlecena bradavica je videti kot okrogla, gladko omejena masa, v kate­ro iz obeh strani prehaja koža. Mlecni vodi: pri normalni, že involutivni dojki so vidni v distalnem delu, ko se usmerijo proti bra­davici; • vodi, ki so obdani s periduktalno fibrozo, so izraziteje prikazani; proksimalni del vodov ni viden. Žile: vidne so kot trakaste zgostitve, ki potekajo v razlicnih smereh, njihova stena je pogo­sto kalcinirana; žile so lepše vidne v mašcobno preformira­ni dojki; število žil in širina žilja sta v grobem enaka v obeh dojkah (pogoj je enaka kompresija); vsaka asimetrija v smislu obcutno poveca­nega števila žil ali širine žilja (1,4: 1) je sumljiva in zahteva pojasnilo.3 Bezgavke: pogosto so že normalno v pektoralni miši­ci in v sami dojki; merijo do 1,5 cm ali celo vec;3 mamografski videz normalne bezgavke je A11alizn 111n111ogrn111n S 73 tipicen: limfno tkivo je ekscentricno, del­no nadomešceno z mašcobnim tkivom, kar daje videz lucence v ovalni zgostitvi; v rnamografsko normalno veliki bezgavki ni mogoce izkljuciti zacetne maligne infil­tracije (videz bezgavke je pomembnejši od velikosti).3 Žlezno tkivo: mamografski videz normalne dojke je izra­zito individualen pri vsaki ženski (nekateri avtorji ga primerjajo s prstnimi odtisi); odvisen je od razmerja med vezivnim, žle­znim in mašcobnim tkivom ter hkratne na­vzocnosti difuznih ali fokalnih benignih sprememb (BBD); • znacilnosti: -razporeditev tkiva je v obeh dojkah si­metricna, involutivne spremembe so najprej na­vzoce v notranjih kvadrantih, najpozne­je pa v zgornjih, zunanjih kvadrantih (najpogostejše mesto karcinoma), -spreminjanje mlade, goste dojke v ma­šcobno preformirano dojko poteka pri ženskah razlicno hitro, -pri 30 % žensk tudi z leti ne pride do in­volucije veziva in dojka ohrani gost, ne­pregleden izgled. Akcesorno žlezno tkivo: najpogosteje leži v aksili, mamografsko pa je vidno v predelu pred pektoralno mišico ali v njej,8 • navzoce je v eni dojki ali v obeh, • povezano je z ostalim žleznim tkivom ali pa je samostojno, akcesorno žlezno tkivo je lahko tudi mesto karcinoma! Literatura 1. Tabar L, Dean PB. Tencl,i11g atlas of 111n1111rwgrapi,y. Stuttgart-New York: Thieme; 1983. 2. Tabar L. Diagnosis and in-depth differential dia­gnosis of breast caccr. (ESDIR -Breast imaging and interventional procedures,Turku, Finland: 1996) 3. Homer MJ. Ma1111110grapl,ic i11terpretalio11. New York: McGraw-Hill; 1996. 4. Wilson SA, Tucker AK. Patterns of breast skin thickness in normal mammograms. Cli11 Radio/ 1982; 33: 691-3. 5. Anderson EDC, Muir BB, Walsh JS, Kirkpatrick AE. The efficacy of double reading mammograms in breast screening. Cli11 Radio/ 1994; 49: 248-51. 6. Carmichael JHE, Maccia C, Moores BM et al.(Study group on quality criteria development of the European commission): E11ropea11 g11ideli11es 011 quality criterin far diag11ostic radiographic images. Lu­xemburg: Office for official publications of the Eu­ropean communities, 1996. p. 22-5. 7. Viehweg P, 1-leywang-Kobrunner SH, Bayer U, Fri­edrich T, Spielmann RP. Vortauschung eines mam­makarcinoms durch diabetische mastopathy. Fortschr Ro11tge11s/r 1996; 164: 519-21. 8. 1-leywang SH, Schreer !, Dershaw OD. Diagnoslic !JrCast i111agi11g. Stuttgart, New York: Thieme; 1997. 9. Bird RE, Wallace TW, Yankaskas BC. Analysis of cancers missed at screening mammography. Rndio­Iogy 1992; 184: 613-7. 10. Linver ML, Paster SBP, Rosenberg RD, Key CR, Sti­dley CA, King WV. Improvement in mammo­graphy interpretation skills in a community radio­logy practice after dedicated teaching courses: 2­years medica! audit of 38,633 cases. Radiology 1992; 184: 39-43. 11. Barth V. Ma111111ograpi,ie. Stuttgart: Ferdinand Enke Verlag; 1994. Radio/ Oncol 1998; 32 Suppl 7: 74-81. Kalcinacije in mikrokalcinacije Calcifications and microcalcifications Miljeva Rener Oddelek za radiologijo, Onkološki inštitut, Ljubljana Povzetek: Dobra treijina karcinomov dojke vsebuje mikrokalcinacije, zaradi katerih jih pogosto odkrije­mo v zgodnjem, lahko celo v preinvazivnem stadiju, ko je prognoza še zelo ugodna. Najpomembnejša slikovna diagnosticna metoda je še vedno mamografija, ki jo v naši ustanovi pogosto dopolnjujemo s tankoigelno biopsijo pod vodstvom Citoguide-a, vcasih tudi z ultrazvokom. Radiolog, ki krmari med Scilo in Karibdo napacno pozitivnih in napacno negativnih izvidov, mora biti oborožen z dobršno mero znanja in izkušenj. Kljucne besede: dojka, novotvorbe-patologija-diagnostika; mikrokalcinacije; mamografija Abstract: Microcalcinations are typical far a good third of the breast carcinomas and, due to them, carci­nomas may be detected in a very early, pre-invasive stage, when the prognosis is still promising. The most essential image diagnostic method is mammography; at our Institute, we sometimes combine it with x-ray guided fine-needle aspiration biopsy ar US. Looking far the right decision between false positive and false negative examination results, is like navigating between Scylla and Charybda; therefore, a radi­ologist, has to be loaded with thorough knowledge and rich experience. Key words: breast neoplasms-patology-diagnosis; micrcalfications; mammography Uvod Od leta 1951, ko je Leborgne, uragvajski radi­olog, prvi porocal o pomenu kalcinacij kot o mamografskem znaku za malignom dojke, 1 se številni avtorji še vedno ubadajo z iska­njem »cudežnega kljuca«, ki bi omogocil za­nesljivo diagnozo. Tako so nastali številni, vendar zelo razlicni opisi mamografskih zna­cilnosti sumljivih mikrokalcinacij, z razlicni­mi priporocili za nadaljnji postopek. 2-13 Tako je na primer Egan spremenil prvotno mnenje, da obstajajo za malignom tipicne mikrokalci- Naslov avtorja: Miljeva Rener, dr. med., Onkološki inštitut, Oddelek za radiologijo, Zaloška 2, 1105 Lju­bljana, Slovenija. nacije, in priporoca operativno odstranitev vseh grupiranih pikcastih mikrokalcinacij, saj razlikovanje benignih od malignih ni mož­no.14 Podatkov o razmerju med operiranimi benignimi in malignimi spremembami ne smemo obravnavati loceno od drugih kazalni­kov kakovosti radiologovega dela; navajam jih le kot odsev razlicnih pogledov. Vec avto­rjev na primer meni, da zmanjšanje umrljivo­sti za rakom dojke opravicuje razmerje 10:1 in vec med operiranimi zaradi benignih spre­memb proti tistim, ki so bili operirani zaradi malignih sprememb.4J5, 16 Številni, zlasti ameriški avtorji, navajajo razmerje 4:1 do 3:1 17,18 za sprejemljivo.Med prvimi se je pricel z mikrokalcinacija­ Kalci11acije in 111ilcrokalci11acije S 75 mi sistematicno ukvarjati M. Lanyi, ki je pri­merjal mamografske izvide s histološkimi. V 15 letih (od 1974) je izboljšal svojo diagnos­ticno zanesljivost od prvotnih 13,8% do 69,2'Ľ,, število na novo odkritih karcinomov se ob tem ni bistveno spremenilo. Lanyi pravi: »Priporocanje operativne odstranitve vseh mikrokalcinacij brez izjeme je znak popolne nekompetence. «19 Radiolog mora ra­zlikovati benigne mikrokalcinacije acinarne­ga izvora od duktalnih, kajti acinarne mikro­kalcinacije so vzrok za najmanj 60% napacno pozitivnih izvidov in povod za številne nepo­trebne operacije. Vseh invazivnih, zlasti pa preinvazivnih karcinomov, ni mogoce odkriti, ker ne vsebujejo mikrokalcinacij. Nakljucna najdba karcinomov v bližini mikrokalcinacij benignega tipa ne opravicuje nekriticne oper­ativne odstranitve vseh mikrokalcinacij .19-21 Ob tako velikih razhajanjih radiologov se postavlja vprašanje, kako enotna so stališca patologov in v kolikšni meri je presoja mej­nih primerov subjektivna. Veliko pozornost je vzbudil clanek, ki ga je objavil Rosai v letu 1991: 5 patologov, ekspertov v diagnostiki raka dojke, se ni popolnoma strinjalo niti v enem samem primeru od 17. V tretjini prime­rov so iste preparate diagnosticirali kot hiper­plazijo brez atipije ali z atipijo ali pa za prein­vazivni karcinom (DCIS).22 Schnitt je leta 1992 porocal, da se je 6 ekspertov strinjalo z diagnozo noncomedo DCIS le v 20%, v 80% so iste preparate diagnosticirali kot hiper­plazijo, atipicno hiperplazijo ali DCIS. Popol­noma so se strinjali v 58% od vseh prime­rov.23 S podobnimi težavami se ubadajo citologi, ki za atipicne in neopredeljene citološke spre­membe priporocajo primerjavo citoloških izvidov s slikovno diagnostiko in klinicnim 24 izvidom -»trojni test«. Ocitno ne obstajajo zanesljivi mamograf­ski znaki za razlikovanje vseh mikrokal­cinacij benignega od malignega tipa. Za pre­cejšen del mikrokalcinacij lahko napovemo le verjetnost obstoja malignoma. Vendar, ce bi operirali vse mikrokalcinacije po vrsti, bi na­šli malignom v vsakem 10. do 20. primeru. Zaradi prevelikega števila diagnosticnih eks­cizij benignih sprememb lahko pride do 1 izgube zaupanja v mamografijo.2 Kakorkoli že, vseeno je odkrivanje mikr­okalcinacij pomembno, saj dobra tretjina kar­cinomov vsebuje mikrokalcinacije, zaradi ka­terih so odkriti v zgodnjem, pogosto neinva­zivnem stadiju. Domnevajo, da odkrivanje za­dnjih, zlasti »high grade« ali »risk type«, najvec prispeva k zmanjšanju umrljivosti.25, 26 Diagnosticne metode Mamografija Mamografija je še vedno najpomembnejša diagnosticna metoda za odkrivanje sumljivih mikrokalcinacij. Brez izvrstnih tehnicnih de­javnikov ne gre. Najpomembnejša sta dva: pravilna ekspozicija (premajhna ekspozi­cija je ena najpogostejših tehnicnih na­pak)27 in zadostna kompresija, ki izboljša ostrino in kontrast ter onemogoci premikanje, ki je tudi pogosta napaka.21,27 Seveda pa je pomembna celotna veriga. Še tako dober radiolog ne more nadomestiti sla­be tehnike in nasprotno. Za boljši prikaz posameznih mikrokalci­nacij in za najboljšo možno dolocitev obsež­nosti karcinoma so pomembni naslednji pos­netki: Posnetki v dveh projekcijah pokažejo, ali gre za gruco ali le superpozicijo povsem narazen ležecih mikrokalcinacij. Ne gre pozabiti, da je za dokaz kalcinacij v obliki »cajne skodelice« pomembna stranska in ne MLO projekcija. • Povecava v obeh projekcijah. Velikost fo­kusa naj ne presega 0,3 mm, optimalna pa je 0,1 mm ali manj.27 S povecavo bolje S 76 Re11er M prikažemo posamezne mikrokalcinacije, hkrati pa pri malignomih, za razliko od benignih procesov (fibroadenom, »plasma­cell mastitis«), postanejo vidne nove. Lupa za odcitavanje mamogramov naj ima najmanj 4x povecavo. Ustrezne razmere za delo -mir, zatem­nitev prostora, ustrezen negatoskop itn. Ultrazvok Cim manjše so mikrokalcinacije in cim bolj narazen ležijo, tem manj je verjetno, da bodo ultrazvocno vidne. Bolje jih vidimo, ce sondo premikamo zelo pocasi.28 Ce ležijo v tumorskem jedru, postanejo vidne kot drobne hiperehogene tocke, pogo­sto brez dorzalne akusticne sence. Zlasti z ra­dialno tehniko preiskave in s sondami z vecjo resolucijo (10 in 13 MHz) pri DCIS, ki so bolj napredovali, prikažemo neenakomerno raz­širjene hipoehogene vode, morda s posame­znimi drobnimi hiperehogenimi odboji v njih. Ce je intraduktalna proliferacija obsež­na, okolno hiperehogeno žlezno tkivo prekri­je ultrazvocne odboje mikrokalcinacij. Kadar­koli najdemo razširitev dela voda in drobne nepravilnosti stene, moramo upoštevati mož­nost intraduktalnega karcinoma. Ce prevladuje nekroticni drobir, je celo obmocje bolj hipoehogeno, zato primerjamo s sosednjimi kvadranti. 29 Ultrazvok ne more nadomestiti mamogra­fije za diagnostiko preinvazivnega in mikro­invazivnega karcinoma. Ce pa so spremembe vidne, je koristen za ultrazvocno vodeno tan­koigelno biopsijo. Magnetna resonanca Tudi ta metoda ni primerna za diferencialno diagnostiko mikrokalcinacij. Proliferativne spremembe dajejo podobno sliko kot DCIS. Le 80-85% preinvazivnega karcinoma se obar­va, vendar je obarvanje lahko neznacilno, za­poznelo ali difuzno.21 Tankoigelna biopsija in histološka biopsija Tankoigelna biopsija je uspešna zlasti v diag­nostiki slabo diferenciranih invazivnih karci­nomov (IDC), vcasih tudi DCIS. S histološko biopsijo pri nas nimamo dosti izkušenj. Kaže, da je diagnostika dobro diferenciranih DCIS tako za tankoigelno kot za širokoigelno oz. histološko biopsijo trd oreh.21, 30, 31 Analiza mamograma Dobra analiza je pomembna za odkrivanje in dolocanje obsežnosti malignomov in za raz­poznavo benignih sprememb. Lega mikrokalcinacij Najprej izlocimo vse artefakte: prstne odtise na filmu, prah na folijah in kasetah, razne maže in pudre ter deodorante na koži. V koži ležece mikrokalcinacije so znacilno okroglaste, poligonalne, z radiolucentnim središcem, razmerje med njimi je vedno enako.32 Po izlocitvi kožnih kalcinacij se osredotoci­mo na najpomembnejše kriterije, na osnovi katerih lahko sklepamo, kje so mikrokalcina­cije nastale. Razporeditev in oblika posameznih mikrokalcinacij Zunaj parenhima ležijo benigne mikrokalci­nacije Acinarne mikrokalcinacije. Vecina jih nas­tane zaradi benignih sprememb, kot so: mi­krocisticne (»blunt duet«) adenoze, mikro­cisticne mastopatije, sklerozantne adenoze in 20 33 fibroadenomi.19, , Duktalna lega. Mlecni vodi so izvor duktal­nega karcinoma, sekretornih kalcifikacij (»plasma-cel! mastitis«) in papilomov.19, Vcasih so mikrokalcinacije pri benignih fibrocisticnih spremembah acinarnega in duktalnega izvora.21 Knlci11acije in 111i/cro/cnlci11ncije S 77 Manj pomembni so drugi, spodaj navedeni kriteriji: Število rnikrokalci11acij Koliko mikrokalcinacij vsebuje gruca? Ali za diagnozo zadošca že ena sama sumljiva? Po­membno je število mikrokalcinacij v vohnn­nu tkiva -pri karcinomih so bolj gosto pose­jane.11 Narašcajoce število. Opisani so primeri ne­spremenjenih mikrokalcinacij v daljšem ca­sovnem obdobju, od 8 do 63 mesecev. Med 35 njimi je bilo vec DCIS, manj pa IDC.34, Postavlja se vprašanje, ali in, koliko casa lahko varno sledimo mikrokalcinacije? Dom­neva se, da lahko DCIS ostane nespremenjen vec let, vendar vedno obstaja možnost s Benigne kalcinacije in mikrokalcinacije V obliki tracnice kalcinirajo žile. Grobe kalcinacije, »popcorn« in bizarnih oblik, ce ležijo v ostro omejeni leziji, so v fibroadenomih in papilomih. Posebno pozorni moramo biti, ce ležijo kalcinacije v neostro omejeni masi gostote mehkih tkiv! Lupinaste kalcinacije: z radiolucentnim središcem kažejo na kalciniran hematom ali cisticno lipone­krozo; -z radioopacnim središcem in grobo lu­pino srecamo pri fibroadenomih, med tem ko tanka lupina pomeni kalcinira­no cisto.33 slikovno diagnostiko neugotovljive mikroin­Podolgovate, razporejene pretežno vzdolž vazije. 36 vecjih vodov, dokaj enakomerne velikosti, Izginjajoce kalcinacije in mikrokalcinacije vcasih z radiolucentnim središcem, vcasih naj ne bi bile indikacija za biopsijo, saj v obliki crke V ali Y -vse to je znacilno za pogosto izginejo pri benignih procesih.37 Po naših izkušnjah je ta znak redek, vendar je zaradi možnosti karcinoma zlasti pri gosti dojki indikacija za nadaljnjo obdelavo. Intenziteta mikrokalcinacij Nekateri obravnavajo razlicno intenziteto mi­krokalcinacij kot prevec subjektiven in nepo­novljiv znak,19 drugi pa ga zelo upoštevajo.38 Velikost mikrokalcinacij Velikost je še najmanj pomembna, saj se z rastjo tumorja tudi mikrokalcinacije vecajo.37 Povezava z zgostjem. Odsotnost jedra ne izkljucuje preinvazivnega in mikroinvazivnega karcinoma in nasprotno; vsako zgostje še ne pomeni, da gre za invazi­jo, ampak gre lahko za superpozicijo tkiv, reaktivne ali pa mastopaticne spremem­ be.21,39 »plasma-celi mastitis«. Simetricnost in obojestranskost podpirata diagnozo benignega obolenja. Posebno pozorni moramo biti na mono­segmentalno razporejene mikrokalcinacije, kajti vzrok zapore voda je lahko duktalni kar­cinom. Pozorni bodimo tudi, ce gre za manjše gruce nekoliko bolj pleomorfnih, morda tudi zelo drobnih mikrokalcinacij v obliki igle, ki jih vcasih težko razlikujemo od duktalnega karcinoma. Acinarno razporejene mikrokalcinacije na­stanejo pri mikrocisticni adenozi. Gruce so v obliki rozete ali morule in posamezne dosegajo velikost 5 mm. V vseh projek­cijah vsebujejo ovalne ali okrogle, približ­no enako velike mikrokalcinacije, ki so vcasih fasetirane, oblike diplokokov. Naj­pomembnejša znaka benignosti sta 20 38 monomorfija in enaka velikost.19, , Okrogle gruce so za karcinom velika izje-ma. 19 S 78 Re11er M Kalcinacije v obliki »caine skodelice« so tipicne za mikrocisticno mastopatijo. Tip­icna oblika teh kalcinacij je vidna samo v stranski projekciji. V kraniokavdalni pro­jekciji so videti amorfne, neostro omejene. Tudi te kalcinacije so pogosto obojestran­ske, ceprav obicajno ne povsem simetri­cne, oblika gruc pa je navadno ovalna ali okrogla. V njihovi bližini skrbno išcemo sumljive mikrokalcinacije in tumorske for­macije (kancerizacija lobulusov!). Ce jih ne najdemo, obstaja velika verjetnost, da so opisane spremembe benigne. Neopredeljene mikrokalcinacije Sem uvršcamo vse, ki niso tipicno benigne niti tipicno maligne, ker so: atipicno razporejene ali atipicne oblike, blago do zmerno pleo­ morfne, to je razlicnih velikosti in oblik. Precejšnje število neopredeljenih mikro­kalcinacij nastane zaradi benignih fibrocis­ticnih obolenj in so lahko duktalnega kot tudi lobularnega izvora. Lahko gre za zacetne kalcinacije fibroadenomov, za zacetni »plas­ma-celi mastitis«, mašcobno nekrozo, brazgo­tine. Seveda pa lahko tudi karcinomi dajo po­dobne mikrokalcinacije -predvsem dobro diferencirani, v manjšem številu pa tudi co­medo in situ in invazivni karcinomi. Odlocitev, kakšno diagnosticno pot bomo ubrali, mora biti dobro pretehtana in individ­ualna. Pri odlocanju se opiramo na starost, anamnesticne podatke in klinicni izvid. Pri starejših ženah obstaja vecja verjet­nost, da gruca neopredeljenih mikrokalci­nacij predstavlja benigen proces, kot pa pri premenopavzalni grupi, kjer so diferencialno 40-42 diagnosticne možnosti omejene.38, Anamnesticni podatki o obremenilnih dejavnikih so: družinska anamneza, podatki o morebitnih operacijah predvsem malignih, pa tudi nekaterih benignih obolenj na doj­kah, podatki o obsevanju prsnega koša z visokimi dozami43 itn. Klinicni izvid: tipljive spremembe, izcedek (iz enega ali vec vodov, barva izcedka), braz­gotine, uvlecenje kože, cedalje vecje uvlecen­je prsne bradavice, Mb Paget prsne bra­davice. Ce je le mogoce, primerjamo s starimi pos­netki. Detaljno analiziramo okolna tkiva. Išcemo asimetrijo, znake uvlecenja, zgostja. Ce ugotovimo, da so se mikrokalcinacije pojavile na novo ali, da so se pomnožile, po­meni to dodaten razlog za biopsijo, zlasti, ce gre za pacientko z obremenilnimi dejavniki. Ne pozabimo, da tudi benigna obolenja kalci­nirajo. Cedalje vecja radioopacnost zgostja ob mikrokalcinacijah je seveda tudi indikacija za biopsijo. Ko tehtamo, ali se bomo odlocili za pogo­stejše kontrole ali biopsijo, moramo upo­števati, da so mikrokalcinacije tudi pri mali­gnomih lahko vec let nespremenjene, zato naj bi bile kontrole dolgotrajne, vec kot 4 leta.44 Za kontrole naj bi se odlocali le, ce obstaja velika verjetnost, da gre za benigno spremembo. Lanyi, ki je sicer nasprotnik kontrol, dopušca kontrole klinicno nemih, pod 1 cm velikih gruc neznacilnih (samo nez­nacilnih!) mikrokalcinacij pri ženah, starejših od 65 let.19 Ce so neznacilne mikrokalcinacije razporejene polkrožno, se pri starejših ženah tudi lahko odlocimo za kontrolo, saj obstaja velika verjetnost, da gre za zacetne kalcinaci­je v fibroadenomu.38 Mikrokalcinacije malignega tipa Tipicna razporeditev: duktalna, trikotasta, s konico usmerjeno proti prsni bradavici, segmentna, asimetricna, Kalci11acije i11 111ikrokalci11acije S 79 • samo na enem mestu v samo eni dojki. Tipicna oblika posameznih mikrokalci­nacij: linearne, pleomorfne, to je neenakomerne velikosti in oblik, razvejane, oblike crke y, x, win granularne, pleomorfne, kot odkrušeno kamenje ali konica pušcice. Le približno 70% DCIS kalcinira.33 V približno polovici primerov gre za come­ do karcinom, ki je slabo diferenciran in bio­loško najbolj agresiven. Velika vecina (95%) comedo karcinomov kalcinira. Pogosto so mikrokalcinacije polimorfne, podolgovate, razvejane, grobo granularne. Razlika med ve­likostjo gruce mikrokalcinacij in dejansko ve­likostjo tumorja ponavadi ni vecja kot 2 cm, medtem ko pri dobro diferenciranih tumorjih pogosto vidimo samo vrh ledene gore.33A5-48 Razlika v velikosti je manjša, ce slikamo s pomocjo povecevalne tehnike. Posebno po­zornost namenimo predelu med mamilo in mikrokalcinacij ami. 45 Bolj drobne granulirane, manj polimorfne mikrokalcinacije so pogostejše pri bolje difer­enciranih karcinomih (solidni, kribriformni, mikropapilarni in »clinging«), ki kalcinirajo le v polovici primerov.33A5­ 49 Mamografski izvid naj bi obsegal podatke o: legi mikrokalcinacij in oddaljenosti od prsne bradavice, velikosti gruce, tipu mikrokalcinacij (o obliki posameznih delcev in razporeditvi) in podatke o morebitni zgostitvi tkiva.45 Cim natancnejša dolocitev velikosti tumo­ rja je pomembna, saj pomaga kirurgu pri odlocitvi o obsežnosti operacije. Z vecanjem tumorja (nad 1-2cm47 oz. 2,5cm48) se povecu­je verjetnost invazije, razsoja v obmocne bez­gavke in lokalnih recidivov, ki so brez dodat­nega zdravljenja v tretjini do polovici prime­rov invazivni.47-49 Pred operacijo lahko velikost vecjih neti­ pljivih gruc oznacimo tako, da vstavimo do štiri lokalizacijske žicke, vsako ob skrajni rob. S slikanjem preparata preverimo, ali so bile vse vidne spremembe odstranjene. Pred obsevanjem slikamo operirani predel s pomocjo povecevalne tehnike, ker tako laže opazimo preostale mikrokalcinacije. Zakljucek Število odkritih DCIS je pokazatelj kakovosti radiologovega dela, to je kvalitete slikovne diagnostike, pravilnega razpoznavanja spre­memb in pravilne nadaljnje diagnosticne obdelave. DCIS naj bi znašali vsaj 15% karcinomov, odkritih pri presejanju.25 Slikovne diagnostike mikrokalcinacij se ne moremo nauciti zgolj iz knjig in predavanj. Povratna informacija je najboljši ucitelj. Literatura 1. Leborgne R. Diagnosis of tumors of the breast by simple roentgenography, calcifications in carcino­mas. A111 J Roentgenol 1951; 65: 1-11. 2. Pricc JL, Gibbs NM. The relationship between microcalcification and in situ carcinoma of the breast. Ciin R.ndiol 1978; 29: 447-52. 3. Murphy WA, De Schryver-Kecskemeti K. Isolated clustred microcalcifications in the breast: Radio­logic-pathologic correlation. R.ndiology 1978; 127: 335-41. 4. Moskowitz M. The Predictive value of certain mammographic signs in screening for breast can­cer. Cnncer 1983; 51: 1007-11. 5. Prorok JJ, Trosile DR, Scarlato M, Rachman R. Excisional breast biopsy and roentgenographic examination for mammographically detected microcalcification. Amer J Surg 1983; 145(5): 684­6. 6. Hall FM. Mammography in the diagnosis of in situ breast carcinoma. R.ndiology 1988; 168: 279-80. 7. Luini A, Sacchini V, Galimberti V, Ferranti C, Cos­macini P, Farante G, et al. Preoperative localization and surgical approach in 344 cases of non-palpa­ble breast lesions. Eu J Surg Onco/ 1991; 17: 480-4. S 80 Re11er M 8. Ciatto S, Catarzi S, Morrone D, Roselli del Turco. Criteri di diagnosi differenziale delle microcalcifi­eazioni mamrnarie. Radio/ Med 1992; 83: 390-4. 9. Le Treut A, Barreau B, Kind M, Dilhuydy MH. Les microealcifications marnrnaires. J Radio/ 1992; 73: 527-41. 10. Evans AJ, Pinder S, Ellis 10, Path MRC, Sibbering M, Elston C, et al. Screening deteeted and syrnp­tornatic dueta! earcinorna in situ: Marnrnographic features with pathologic correlation. Radiology 1994; 191: 237-40. 11. De Lafontain B, Daures JP, Salicru B, Eynius F, Mihura J, Rouanet P, et al. Isolated clustred rnicro­calcifications: diagnostie value of mammography­series of 400 cases with surgical verification. Radi­ology 1994; 190: 479-83. 12. Griatsos J, Vassilopoulos PP, Kelessis N, Agelatou R, Apostolicas N. The prognostic significance of breast tumors microcalcifications. Eu J Surg 011co/ 1995; 21: 601-3. 13. Burell HC, Pinder SE, Wilson ARM, Evans AJ, Yeo­rnan LJ, Elston CW, et al. The positive predictive value of rnamrnographic signs: A review of 425 non-palpable breast lesions. Cli11 Radio/ 1996; 51: 277-81. 14. Egan RL, Me Sweenez MB, Sewell CW. Intrarnarn­mary calcifications without an assotiated rnass in benign and malignant diseases. Radiology 1980; 137: 1-7. 15. Moskowitz M. Costs of sereening for breast ean­cer. Radio/ Ciin N A1111987; 25: 1031-7. 16. Potchen EA, Bisesi MA, Sierra AE, Potchen JE. Marnrnography and rnalpractice. A111 J Roentgenol 1991; 156: 475-80. 17. Thompson WR, Bowen JR, Dorman BA, Pricolo VE, Shahinian TK, Soderberg CH Jr. Marnrno­graphic localisation and biopsy of nonpalpable breast lesions. Are/, Surg 1991; 126: 733-4. 18. Dershaw OD, Abramson A, Kinne D. Dueta! carci­noma in situ: Marnrnographic findings and clinical irnplications. Radiology 1989; 170: 411-5. 19. Lanyi M. Diagnostik lfllli Differentialdiag11ostik der Ma11111taverkalk1111ge11. Berlin: Springer Verlag; 1986. 20. Lanyi M. Differential diagnosis of microealcifiea­tions. In: Radiological diag11osis of breast diseases. Berlin: Springer Verlag; 1997. p. 89-136. 21. Heywang-Kobrunner SH, Schreer !, Dershaw OD. Diagnostic breast i111agi11g. Stuttgart: Thierne Verlag; 1997. 22. Rosai ] . Borderline epithelial lesions of the breast. A111 J Surg Pat/Jo/ 1991; 65: 518-29. 23. Schnitt SJ, Conolly JL, Tavassoli FA, Fechner RE, Kernpson RL, Gelrnan R, et al. Interobserver reproducibility in the diagnosis of dueta! prolifera­tive breast lesions using standardized criteria. A111 J Surg Patilol 1992; 16: 1133-43. 24. Vielh P. Working classification of breast cytology: The NCI recornrnendation. In: Updates in fine nee­24th dle aspiration of the breast. European Con­ gress of Cytology; 1997 Sep 21-24; Ljubljana, Slo­ venia. Ljubljana: Institute of Oncology; 1997. 25. De Wolf CJM, Perry NM, editors. The european guidelines for quality assurance in rnarnmography 2nd screening. ed. European Cornmission; 1996. (Europe Against Cancer). 26. Azavedo E, FalleniusA, Svane G, Auer G. Nuclear DNA content, histological grade, and clinical course in patients with nonpalpable rnammo­graphically detected breast adenocarcinomas. A111 J Ciin Oncol (CCT) 1990; 13: 23-7. 27. Bassett L. Mammographic Analysis of Calcifica­tions. Radio/ Ciin N A1111992; 30: 93-105. 28. Kenzel PP, Hadijuana J, Schoenegg W, Minguillon C, Hosten N, Felix R. Kann die hochaufloesende 13-MI-Iz-Sonographie die praoperative Lokalisa­tion und rnarkierung von Mikroverkalkungsgrup­pen erleichtern? RiiFo-Fortschr Rontg 1996; 165: 551-6. 29. Teubner J. Echomamrnography: technique and results. In: Radiological diag11osis of breast diseases. Berlin: Springer Verlag; 1997. p. 181-220. 30. Brenner RJ, Fajardo L, Fisher PR, Dershaw OD, Evans WP, Bassett L, et al. Pereutaneous core biop­sy of the breast: Effect of operator experience and nurnber of samples on diagnostic accuracy. Am J Roe11tge110/ l996; 166: 341-6. 31. Parker SH, Burbank F, Jackrnan RJ, Aucrernan CJ, Cardenosa G, Cink TM, et al. Percutaneous large core breast biopsy: A rnulti-institutional study. Radiology 1994; 193: 359-64. 32. Homer M], D Orsi CJ, Sitzman SB. Dermal calcifi­cations in fixed orientation: The tatoo sign. Radiol­ogy 1996; 192: 161-3. 33. Ta bar L. Breast imaging and interventional proce­dures. Turku: Esdir; 1996. 34. Lev-Toaff A, Feig SA, Saitas VL, Finke! GC, Schwartz GF. Stability of malignant breast rniero­calcifications. Radiologi; 1994; 192: 153-6. 35. Reynolds H. Stability of malignant breast rnicro­ Knlci11ncije i11 111ikroknlci11ncije S 81 ealcifieatios "Letter to the editor's". Rndiology 1995; 194: 914. 36. Priee JL, Gibbs NM. The relatioship between microcalcificatio and in situ carcinoma of the breast. Ciin Radio/ 1978; 29: 447-52. 37 Homer M. Mn111111ogrnphic i11/erprelntio11, n prncticnl nppronc/1. New York: MeGraw Hill; 1997. 38. Brenner RJ. Surveillanee mammography versus biopsy for probably benign breast lesions. ln: Brenst i111ngi11g todny n11d /011101-row. Santa Fe; 1997. 39. Kinke! K, Gilles R, Feger C, Guinebretiere JM, Tar­divon AMasselot J, et al. Focal areas of increased opacity in dueta! carcinoma in situ of the eomedo type: Mammographie-pathologie correlation. Rndi­ology 1994; 192: 443-6. 40. Hermann G, Janus C, Sehwartz IS, Papatestas A, Hermann DG, Rabinowitz JG. Oeeult malignant brast lesions in 114 patients: Relationship to agc and the presence of mieroealcifieations. Rndiology 1988; 169: 321-4. 41. Shaw AD, Gazel JC, Ford HT. The importanee of the non-palpable lesion in women under 50, deteeted by mammography on self-referral for sereening, symptorns or follow-up. Eu J Surg Oncol 1995; 21:284-6. 42. Wazer DE, Gage I, Homer M, Krosniek, Sehrnid C. Age-related differenees in patients with non palpa­ ble breast eareinornas. Cn11cer 1996; 78: 1432-7. 43. Dershaw DD, Yahalorn J, Petrek JA. Breast earcino­ma in wornen previously treated for Hodgkin dis­ease: Marnmographie evaluation. Rndiology 1992; 184: 421-3. 44. Hall F. Mammographie follow-up of clustred mieroealcifieation, "Letter to the editor's". A111 J Roe11tge1101 l995; 165: 1550. 45. Holland R, Hendriks JHCL, Verbeek ALM, Mravunae M, Sehuurmans Stekhoven JH. Extent, distribution, and mamographie -histologieal eor­relations of breast dueta! earcinoma in situ. Ln11cet 1990; 335: 519-22. 46. Holland R, Jan HC, Hendriks CL. Microcalcifiea­tions assoeiated with dueta! earcinoma in situ: Mammographie pathologic correlation. Se111i11 Ding11 Pnt/10/ 1994; 11: 181-92. 47. Frykberg ER, Bland KI. Overview of the biology and management of dueta! eareinoma in situ of the brcast. Cn11cer 1994; 74(1 Suppl): 350-61. 48. Dershaw DD, Abramson A, Kinne DW. Dueta] ear­cinorna in situ: Marnrnographic findings and clini­eal implieatios. Rndiology 1989; 170: 411-5. 49. Sehnitt SJ, Silen W, Sadowsky NL, Conolly JL, Harris JR. Dueta] careinoma in situ (intraductal eareinoma ) of the breast. N E11gl J Med 1988; 318 (14): 898-903. Rndiol 011co/ 1998; 32 Suppl 7: 82-6. Asimetrije dojk, strukturni nemir in zvezdaste lezije Asymmetric breast tissue, architectural distortion and stellate breast lesions Igor Kocijancic1, Miljeva Rener2 1 Klinika za pljucne bolezni in alergijo, Bolnišnica Golnik, 2 Oddelek za radiologijo, Onkološki inštitut, Ljubljana Povzetek: Opisali smo mamografske znacilnosti, diferencialno diagnozo in dodatne diagnosticne postop­ke pri mmnografslcih najdbah strukturnega nemira, asimetrij in zvezdastih lezi). Nakazali smo na korelacijo med klinicnimi in mamografskimi najdbami. Možnost malignoma je najmanjša pri asimetrijah, vecja pri strukturnih lezijah v kombinaciji z asimetrijo in najvecja pri zvezdastih lezijah. Kljucne besede: dojka, novotvorbe; mamografija; diagnostika diferencialna Abstract: The mammographic characteristics, differential diagnosis and additional diagnostic procedures in mammographic finding of architectural distortion, asymmetries and ste/late lesions have been described. The correlation between clinical and 111ammographic findings has been pointed out. The deve/­opment oj malignoma is least possible in asymmetries, more probab/e in architectural distortion in combi­nation with asymmetry and most possible in stellate lesions. Key words: breast neoplasms; mammography; diagnosis, differential Asimetrije dojk in strukturni nemir Vecina dojk ima na mamogramih precej si­metricno razporeditev gostote tkiva, tako žle­znega kot duktalnega, mašcobnega ali fibro­znega. Ce razporeditev tkiva na mamogramih ni simetricna brez drugega jasno vidnega vzroka (tumor, zvezdasta lezija), govorimo o asimetriji.1 Razlikujemo med asimetricnim tkivom dojke in Joka/no asimetrijo. Asimetricno tkivo je nor­malna razlicica, pri kateri gre za vec fibro- Naslov avtorja: mag. Igor Kocijancic, dr. med., Radio­loški oddelek, Bolnišnica Golnik, Klinicni oddelek za pulmologijo in alergologijo, 4204 Golnik, Slovenija. Tel. + 386 64 461 122; Fax. + 386 64 461 630. glandularnega ali duktalnega tkiva v eni dojki. Mamogramov z asimetricnim tkivom, brez drugih vidnih sprememb, je približno tri odstotke1 in ce je palpatorni izvid normalen, je verjetnost malignoma zelo majhna.1 Struk­tura dojke je normalna. Etiološko je asimetri­cno tkivo lahko posledica.2 neustrezne namestitve ali kompresije pri slikanju, superpozicije tkiva, asimetricno razvitih dojk, akcesorne dojke, kirurške redukcije tkiva dojke, neenakomerne involucije žleznega tkiva, mastopatije ali • ucinkov hormonske terapije. Asimetrije dojk, struk/11mi nemir in zvezdnsle lezije S 83 Fokalna asimetrija je dejanska, v dveh pro­jekcijah vidna zgostitev, ki mamografsko ne kaže znacilnosti tumorja. Mamografsko je slabo omejena od okolice, okroglaste oblike in je lahko v središcu gostejša.1 Etiološko gre lahko za:2 • tumor, mašcobno nekrozo, • fokalno fibrozo po poškodbi, kirurškem posegu ali vnetju. O strukturnem oz. arhitekturnem nemiru pa govorimo takrat, ko najdemo na mamogra­mih samo nepravilno, neenakomerno, neure­jeno ali porušeno zgradbo tkiva dojke, brez jasno vidnega jedra in jasno vidnih spikul. Lahko bi rekli tudi, da gre za motnjo v raz­poredu tkiva. Navzoce so lahko majhne spi­kule in šotorasta uvlecenja tkiva. Tkivo je po gostoti v tem primeru normalno.3 Zakljucek l. Pri oceni mamogramov z asimetrijo in strukturnim nemirom (brez drugih spre­memb) je zelo pomembna tehnicna ocena mamograma (ekspozicija, simetricna name­stitev in kompresija) in primerjava s prej­šnimi 111a111ogrami, ce so dosegljivi. Ce se je neka sprememba pojavila na novo, jo je bolje imenovati nova zgostitev in kot tako obravnavati.4 Dodatna slikovna obravnava obsega slikanje v dodatnih projekcijah, slikan­je s kompresijo in s povecavo. 2. V prid benignosti sprememb govorijo mul­tiple asimetrije, lokalizacija v zunanjih kvad­rantih, planarnost (plošcatost) in izodenznost spremembe ter videz mašcobe na mamogra­mih .5 Naštete znacilnosti seveda niso zane­sljiv mamografski kazalnik benignosti. 3. Pozitiven palpatorni izvid in diskretne spre­membe na mamogramu (asimetrija, struk­turni nemir) pomenijo bistveno vecjo ver­jetnost, da gre resnicno za skrit tumor, Jez­ijo ali vnetje. Tipljiv tumor seveda zahteva punkcijo spremembe. 4. Ce je hormonsko zdravljenje povzrocilo pro­liferacijo parenhima, formacijo cist ali fi­broadenomov, potem praviloma po ukini­tvi terapije opazujemo mamografski regres vidnih sprememb.3 5. Sama Joka/na asimetrija najverjetneje ne pomeni, da gre za tumor, vendar postane zelo sumljiva, ce je pridružen še strukturni nernir. V tem primeru je verjetnost malig­noma do 75%.5 Invazivni la/Julami karcinom se mamografsko kaže kot strukturni nemir v 30% in kot fokalna asimetrija v 27%.6 Zvezdaste lezije O zvezdasti leziji na mamogramih govorimo takrat, ko vidimo tanke, praviloma ravne cr­te, ki se širijo iz enega mesta (središca) v vec smeri. Sinonima za zvezdasto Jezijo sta tudi spikulirana lezija ali iregularna masa.7 Crte, ki se širijo iz središca, imenujemo spikule. Kadar na mamogramu opazimo zvezdasto strukturo, se moramo najprej odlociti, ali gre res za zvezdasto lezijo ali pa je mamografsko vidna sprememba posledica sumacijskega ucinka, to je superpozicije normalnega tkiva dojke (psevdozvezdaste lezije).2 Prave zvezdaste lezije so tiste, ki jih vidi­mo v dveh projekcijah, ce pa so posledica surnacije, so na dodatnih posnetkih (dodatne projekcije, posnetek s kornpresijo in s pove­cavo) videti kot normalen parenhim.2 Ko smo se odlocili, da gre za pravo zvez­dasto lezijo, sledi nadaljnja marnografska analiza središcnega dela lezije in spikul. Etiologija zvezdastih lezij karcinom dojke brazgotina oz. fibroza po operaciji sklerozna'duktalna hiperplazija mašcobna nekroza • hematom absces S 84 Kocin11cic I i11 Rener M Analiza središcnega dela lezije Središcni del lezije ima lahko gosto jedro -govorimo o "belem jedru'',2 ki v visokem od­stotku predstavlja karcinom, najpogosteje gre histološko za invazivni duktalni karcinom. Kadar so spikule brez jasnega središcnega jedra, govorimo o "crnem ali lucentnem jedru".2 V tem primeru preucimo naslednje možnosti: tubularni karcinom, ki nastane v skoraj 1/3 zvezdastih brazgotin (radia! scar), invazivni lobularni karcinom dojke (red­ ko), zvezdasta brazgotina kot posledica skle­ rozne duktalne hiperlazije, fibroza po operativnem posegu, posttravmatska mašcobna nekroza, hematom ali absces. Pri tem naj opozorim, da gre zgolj za didakticno razdelitev na lezije z jedrom ali brez njega, da se je v praksi pogosto težko odlociti, za kakšno vrsto lezije gre, in da je samo na osnovi mamografskega videza zvez­daste lezije zelo težko opredeliti naravo spre­memb. Tudi zvezdaste lezije z lucentnim je­drom lahko obravnavamo kot sumljive za ma­lignom, še zlasti v kombinaciji z mikroka\ci­nacijami.8,9 Analiza spikul Pri gostem "belem jedru" so spikule goste, individualno razlicne ravne crte, ki se iz jedra širijo v vse smeri. Videti so kot bodice mor­skega ježka. Njihova dolžina se povecuje sorazmerno z velikostjo tumorskega jedra.2 Histološko predstavljajo spikule desmo­plazijo kot reakcijo okoliškega tkiva ali kot posledico širjenja tumorja v okolico. Pri hipodenznem "crnem jedru" so spikule ponavadi videti kot v sveženj povezani pra­meni (videz brezove metle). Iz crnega jedra izhaja vec takih povezanih pramenov. Obsta­ja nesorazmerje med dolžino pramenov in majhnim središcnim delom.2 Histološko predstavljajo fibrozo. Za dobro mamografsko analizo zvezdastih lezij so pomembni anamneza in klinicni podatki o palpatorni spremembi, ki ustreza na mamo­gramu vidni leziji. Ce imamo v anamnezi stanje po operaciji ali po poškodbi, mora mamografska slika ustrezati mašcobni nekrozi. Mašcobna nekro­za se pojavi v nekaj mesecih po operaciji ali poškodbi, ce pa se podobna lezija pojavi po­zneje, jo moramo obravnavati kot malignom. Prava mašcobna nekroza ima svojo mamo­grafsko evolucijo -ka\cinira v središcu ali v okolici "jedra"; na zacetku so lahko te mikro­ka\cinacije zelo podobne malignim.5 Ce je ob klinicnih podatkih, da gre za stan­je po operaciji ali po poškodbi palpatorni iz­vid negativen in ce je centralna lezija na ma­mogramih "crna", gre verjetno za brazgotino. Ce je tumor klinicno tipljiv, je tudi ob ma­mografskem videzu mašcobne nekroze zelo sumljiv za malignom. Na površini ležece mašcobne nekroze so lahko vcasih tudi tipljive in bolece. Pri maš­cobni nekrozi ni nesorazmerja med velikostjo klinicno tipljivega in mamografsko vidnega tumorja. Mamografsko lahko zvezdaste spremembe bolje analiziramo s slikanjem v dodatnih projek­cijah, s slikanjem s kompresijo in s povecavo. Dodatne mamografske projecije so mediolat­eralna (ML) in zavrtena (ROLLED -ON).4 Dokoncna diagnoza je mogoca s citološko biopsijo klinicno tipljive spremembe. Ce lezi­ja klinicno ni tipljiva, je mogoca citološka (ultrazvocno "vodena" ali stereotakticna) ali histološka (stereotakticna) biopsija. Citološke punkcije so ponavadi kar uspešne; težje so citološko dokazljivi lobularni in vcasih tubu­larni karcinomi. V veliki vecini primerov zve­zdastih brazgotin je potrebna kirurška biopsi­ja za dokoncno diagnozo.10 Pri jasno vidnem tumorskem jedru se ni­koli ne smemo zadovoljiti z observacijo oz. kontrolno mamografijo. Opisane so namrec /\silile/rije dojk, s/ruk/umi 11c111ir i11 zvezdaste lezijc S 85 tudi vec let nespremenjene zvezdaste lezije, ki pa so bile po svoji naravi invazivni karci­nom.5 Zakljucek 1. Karcinorni dojk imajo najpogosteje videz zvezdastih lezij (skoraj 40 % vseh duktal­nih karcinomov so zvezdaste lezije). Zve­zdaste lezije so praviloma zelo sumljive in jih moramo obravnavati kot malignom, ra­zen ce obstajajo klinicni znaki, da gre za benigne spremembe. Tumorji zvezdaste oblike in s središcno nekrozo imajo zelo slabo prognozo.2 Ce v anamnezi ni opera­tivnega posega ali poškodbe, je zvezdasta lezija skoraj sinonim za malignom.5 2. Invazivni duktalni karcilzom ima jasno tu­morsko jedro, goste spikule, ki se širijo v vse smeri in se daljšajo sorazmerno z velikostjo jedra. Ko spikule dosežejo kožo oz. mišicevje, povzroce retrakcijo in zade­belitev kože.2 Diagnoza je mogoca le s tanlcoigelno ali kirurško biopsijo lllamografsko oz. UZ vidne spremembe. 3. Invazivni lobularni karcinom dojke je v zelo redkih primerih lahko videti tudi kot zvez­dasta lezija brez jedra (oz. s crnim jedrom). Nanj posumimo še zlasti ob pozitivnem klinicnem palpatornem izvidu in mamo­grafskem videzu zvezdaste lezije brez sre­dišcnega jedra.2 Ce palpatorni izvid ustreza mamografski spremembi, je potrebna histo­loška, v vecini primerov pa kirurška biopsija. 4. Fibrozne kirurške brazgotine imajo razlicen videz v razlicnih projekcijah in se scasoma zmanjšajo; tiste po obsevanju dojke pa praviloma ostanejo nespremenjene veliko­sti.3 Pomembna je anamneza, enako velja tudi za postravmatsko mašcobno nekrozo. 5. Zvezdasta brazgotina ("radia! scar") kot posledica fibrozne duktalne hiperplazije je brez gostega središcnega jedra, katerega velikost bi naj ustrezala dolžini spikul. V središcu so pogosto drobni lucentni pre- deli. Spikule so drugacne kot pri karcino­mu, najdaljše so tanke in dolge, tiste blizu središca pa številnejše in povezane. Ob spikulah so pogosto vzporedne lucentne crte, ki lahko celo prevladujejo. Nikoli ni videti retrakcije ali zadebelitve kože. Zara­di svoje plošcate oblike je fibrozna hiper­plazija jasneje vidna v eni projekciji kot v dveh. V pribižno 30% primerov je zvezdas­ta brazgotina samo mamografski oznace­valec mesta, kjer je mogoca proliferacija celic v duktalni ali lobularni karcinom in situ, zato je vedno potrebna biopsija vidne spremembe, ponavadi je doko1n.,1a diagnoza mogoca le s kirurško biopsijo.8-10· Vloga ultrazvoka Pri detekciji zvezdastih lezij, pri asimetriji in strukturnem nemiru: UZ preiskava je v vsakem primeru ustre­zna, vendar negativen ultrazvocni izvid pre­iskave dojk oz. benigen ultrazvocni videz necisticnih (solidnih) sprememb ne more iz­kljuciti manzografsko ali palpatorno sumljivega iz­vida. Majhni karcinomi so namrec lahko izoe­hogeni z žleznim tkivom, ce pa so hipoeho­geni, se lahko skrijejo v hipoehogenem maš­cobnem tkivu.3 Zato velja pravilo, da vsako UZ vidno spre­membo tudi pwzktiramo. UZ je smiselen pri zelo gostih dojkah, ven­dar je vcasih spremembe težko zaznati. Pri strukturnem nemiru je lahko edini ultrazvoc­ni znak za karcinom samo nepravilna raz­poreditev mašcobnih lobulov.3 Literatura 1. Kopans DB, Swann CA, White G, et al. Asymmet­ric breast tissue. Radiology 1989; 171: 639-43. 2. Tabar L. Breast imaging and interventional proce­dures. ESDIR Seminar; 1996 May 29; Turku, Fin­land; 1996. S 86 Kocjn11cic 1 i11 Re11er M 3. Heywang-Ki:ibruner SH, Schreer I, Dreshaw D. Diag11ostic breast i111agi11g. Stuttgart: Thieme; 1997. 4. Brenner RJ. Asymmetries of the breast tissue: work-up and evaluation. In: Breasl i11wgi11g today muf to111111orow; 1997 August 4-8; Santa-Fe, New Mexico; 1997. 5. Friderich M, Sickels EA. Radiological diagnosis of breas/ diseases. Berlin: Springer; 1997. 6. Newstead GM, Baute PB, Toth HK. Invasive lobu­Iar and dueta] carcinoma: Mammographic findings and stage at diagnosis. Radiology 1992; 184: 623-7. 7. Evans WP. Breast masses. Appropriate evaluation. In: Jackson VP, ed. Breast i11rngi11g. RCNA 1995; 33: 1085-107. 8. Greenstein Orel S, Evers K, Yeh IT, Troupin RH. Radia] scar with microcalcifications: Radiologic­pathologic correlation. Rndiology 1992; 183: 479-82. 9. Mitnick JS, Vazquez MF, Harris MN, Roses DF. Differentiation of radia! scar from scirrhous carci­noma of the breast: Mammographic-pathologic correlation. Radiology 1989; 173: 697-700. 10. Ciatto S, Morrone D, Catarzi S, et al. Radia! scars of the breast: Review of 38 consecutive mammo­graphic diagnoses. Radiology 1993; 187: 757-60. Radio/ Oncol 1998; 32 Suppl 7: 87-91. Okrogle lezije v dojki Round breast masses Tomaž Vargazon, Maksimiljan Kadivec, Kristjana Hertl Oddelek za radiologijo, Onkološki Inštitut, Ljubljana Povzetek: Prispevek obravnava znacilnosti okroglih, gladkorobih lezij v dojkah in diferencialno diagno­stiko le-teh. Avtor preglednega clanka skuša prikazati mesto radiologa in pomen radiološke diagnostike, ultrazvoka in intervencijskih posegov v dojki. Pri nekaterih okroglih lezijah mamografija zadošca za do­koncno diagnozo. Vecino okroglih lezij v dojkah, vidnih na standardnih mamogramih, pa je potrebno do­datno diagnosticno obdelati, redkokdaj pa se odlocimo za kirurško biopsijo ostrorobega okroglega tumorja. Kljucne besede: dojka; bolezni -diagnostika; mamografija; ultrasonografija dojk; radiografija inrevencij­ska Abstract: The artic/e describes the characteristics oj well-defined breasts lesions as well as their differen­tial diagnostics. The author oj this rewiew article tries refreshens the role oj radiologist and the signifi­cance oj radiologic diagnostics, ultrasound and other interventions in the breast. Sometimes, only mam­mography is enough to establish fina/ diagnosis. The majority oj oval breasts lesions, visible on standard mammograms have to be additionaly diagnostically treated; howeever the surgical biopsy oj well-defined oval tumors is se/dom made. Key words: breast diseases diagnosis; rnmmnography; ultrasonography, mammoradiography; inteven­ tions Uvod Okrogle ali ovalne ostro omejene lezije, vidne na mamogramih, so najverjetneje benigne.To velja tudi za rahlo lobulirane tumorske ma­se,številnejše,bolj grobe lobulacije pa so že 2 sumljive za malignom.1, Radiolog mora v di­agnostiki opredeliti na novo odkrite, nepalpa­bilne tumorske mase v dojki in opredeliti tu­mor. Ultrazvok dojke je dopolnilna diagnosti­cna metoda, ki jo mora obvladati radiolog, se­veda s poznavanjem intervencijskih posegov- Naslov avtorja: Tomaž Vargazon dr. med. Onkološki Inštitut, Oddelek za radiologijo, Zaloška 2, 1105 Lju­bljana, Slovenia. citološka in histološka biopsija pod ultrazvoc­nim ali rentgenskim nadzorom. Okrogle lezije v dojki lahko uvrstimo v šti­ ri kategorije: -nedvomno benigen tumor, viden na ma­mogramih v dveh projekcijah; -ostro omejena, verjetno benigna lezija v dojki, potrjena z dodatno rentgenološko obdelavo; -ostro omejena, verjetno benigna lezija, po­trebna je dodatna diagnosticna obdelava in sledenje tumorja v dolocenih casovnih razmakih; -sumljiva ostro omejena okrogla lezija; S 88 Vargazon Tin sod. Benigne lezije Benigne lezije, pri katerih za dokoncno dia­gnozo zadošcajo standardni mamogrami v dveh projekcijah: Intramamarno ležeca bezgavka je obicajno ostro omejen tumor z mašcobnim hilusom v središcu. Nodus je obicajno manjši od 1 cm in leži v zgornjem zunanjem kvadrantu, red­keje v preostalih kvadrantih.3 Hamartomi (ali adenofibrolipomi ali fibroa­denolipomi ali lipofibroadenomi) imajo tudi lahko znacilen "benigen" videz-ostro omejen tumor z zunanjo kapsulo. Vsebujejo celice tkiva normalne dojke (mašcoba in fibroglan­dularno tkivo), vendar je njihova razporedi­tev nepravilna in drugacna kot v preostalem delu dojke, poteka v obliki vrtinca.2, 4 Lipami so benigni tumorji z ostro omejeno tenko, kapsulo, v njih pa je mašcobno tkivo, brez fibroglandularnih zgostitev. Kalcinirana "oljna cista" ima znacilno kalci­nirano ovojnico, oblikovano kot jajcna lupina. Tipicni fibroadenom dobro omejen od okol­nega tkiva, z grobo, v obliki koruze pokovke (popcorn) oblikovano kalcinacijo v tumorju (obicajno na obrobju), tudi sodi v skupino be­nignih lezij v dojki. Mamografija je metoda izbora za diagno­stiko naštetih tumorjev. Standardni mamo­grami v dveh projekcijah zadošcajo za doko­ncno diagnozo, dodatna obdelava v teh pri­merih ni potrebna. Okrogle lezije v dojkah, pri katerih je nujna dodatna diagnosticna obdelava Najpogostejše okrogle lezije v dojkah so ciste ali pa fibroadenomi. Oboji so lahko okrogli, ovalni, samostojni ali številcnejši, lahko so le v eni ali pa v obeh dojkah. Praviloma so dobro omejeni od okolice, ponekod pa je razmejitev težja zaradi superpozicije okoliškega žleznega tkiva. Tudi gostota cist in fibroadenomov je praviloma enaka gostoti žleznega tkiva. 2 Ciste Ciste nastanejo kot posledica povecanja in di­latacije lobulusov ali laktifernega duktusa. Žlezno tkivo dojke je pod vplivom hormonov od pubertete do menopavze. Zaradi labilnosti tkiva ali hormonske stimulacije nastajajo v dojki patološki procesi, ki potekajo socasno, zaporedno in se ponavljajo. Rezultat teh pro­cesov je benigna displazija ali fibrocisticna bolezen ali nastanek cist. 5 Te enostavne ciste so obicajno številne, lahko nastajajo kadarko­li po puberteti, najvec med 30. in 50. letom. V menopavzi so redke. Njihova velikost je razli­cna, od mikrocist do velikih cist s premerom do 10 cm. Ciste se praviloma spontano zmanjšajo po menzesu, povecajo pa se pred menstruacijo. Lahko se razvijejo v postmeno­pavzalnem obdobju kot posledica nadome­stne terapije z estrogeni.2A,6 Komplicirane ciste so skupek ali konglo­merat cist, kjer s slikovno diagnostiko ali kli­nicnim pregledom najdemo vnetje, krvavitev ali tumorsko spremenjeno tkivo v steni ali lu­mnu ciste. Tudi cisticne votline s krvavkasto in nekroticno vsebino pri karcinomih imenu­jemo komplicirane ciste.1,2A Enostavne ciste vsebujejo bistro ali rumen­kasto tekocino ali transudat, obdane so z enoslojnim epitelom. Kalcinacije pripomore­jo k diferencialni diagnozi med cistami in fi­broadenomi. Vcasih vidimo tanek, kalciniran rob v obliki jajcne lupine v steni ciste. Redke­je je v cisticni vsebini kalcijeva usedlina -kalcijevo mleko. Diagnoza Pri klinicnem pregledu dojk ciste otipamo kot premicne tumorske mase z gladkimi ro­bovi. V casih so trde, cvrste, lahko pa tudi sti­sljive. Pri skupku vec cist ali konglomeratu, ob­danim z vnetnim tkivom je klinicno palpator­no razlikovanje med cistami in maligno rašco nemogoce.2 Okrogle lezi;e v dojki S 89 Ultrazvok je metoda izbora pri diagnostiki cist pri ženskah, ki so stare manj kot 35 let. Potrdi nam, ali je klinicno tipljiv tumor resni­cno cista. Ta je videti kot okrogla ali ovalna tumorska formacija z gladkimi robovi, napol­njena s tekocino, brez notranjih odbojev. Di­stalno od ciste je izrazita pospešitev ultrazvo­cnih valov. Skupek cist s tenkimi septami, nepravilno, neostrorobo steno z ultrazvocno vidnimi pol­nitvenimi defekti ali intracisticno tumorsko maso pa zahteva histološko ali citološko pre­verjanje.1,2 Pri ženskah, starih nad 35 let, še zlasti pa nad 40. letom starosti, sta za diagnostiko po­trebna tako mamografija kot ultrazvok. Rent­genski pregled lahko odkrije maligen tumor ob cisti. Ultrazvocno lahko spregledamo maj­hen ali neinvaziven karcinom.2 Rentgensko -mamografsko je cista videti kot okrogla ali ovalna homogena tvorba, ki je od okolice ostro omejena. Cista je lahko tudi delno ali pa v celoti prekrita s parenhimom dojke, videti je kot nespecificen tumor ali pa se v parenhimu "skrije" in je z rentgenskim posnetkom ni mogoce dolociti. Veckrat okoli cist vidimo tudi tanek (do 1 mm) radiolucen­ten rob -" halo-sign", ki je stisnjeno okoliško mašcobno tkivo. Tankoigelna aspiracija je dobra in poceni metoda za potrditev palpatorne diagnoze-ci­ste. Lahko jo napravi klinik ali radiolog, aspi­racija je diagnosticna in terapevtska. Kadar tumor po aspiraciji v celoti izgine, aspirat pa ima "benigen" videz -bister, prozoren ali ru­menkast, citološki pregled ni nujno potre­ben,1,2 mnenja razlicnih strokovnjakov o tem pa so deljena. Na Onkološkem Inštitutu v Ljubljani opravimo citološko preiskavo tudi pri takih aspiratih. Praviloma vsebino pošlje­mo na citološko preiskavo, ce je aspirat ciste rjavkaste ali crne barve ali pa je zgošcen in vsebuje beljakovine ali hemoglobinske raz­gradne produkte. Citološki pregled aspirata je nujen pri krvavkasti ali nekroticni vsebi­ 2,6 ni.1, Fibroadenomi Fibroadenomi so najpogostejši trdni benigni tumorji dojk, nastajajo med 30. in 50. letom starosti. Sestavljeni so iz vezivnega in žlezne­ga tkiva v razlicnih razmerjih, rastejo ob hor­monalni stimulaciji, zmanjšajo se v menopa­vzi. Redkeje so vecji od 3 cm. Veckrat so fi­broadenomi lobulirani zaradi razlicne hitrosti rasti posameznih sestavin.4, 6 Fibroadenomi zrastejo iz žleznega, fibrocisticnega tkiva doj­ke, iz sklerozantne adenoze. V fibroadenomu lahko najdemo tudi duktalno hiperplazijo, redko karcinom in situ ali pa invazivni karci­nom.2 , 6 Fibroadenom je benigen tumor, v redkih primerih (0,1 do 0,3 %) se lahko preo­brazi v malignega. 7 Kalcinacije so pogostejše v postmenopa­vzalnem obdobju, ko fibroadenomi degeneri­rajo; na rentgenskih posnetkih lahko vidimo razlicne oblike kalcinacij: -celotni fibroadenom lahko kalcinira, oko­ liškega tkiva ni videti; -groba, kot pokovka oblikovana kalcinacija na robu fibroadenoma; -tockaste kalcinacije; -linearne kalcinacije; -granularne, pleomorfne kalinacije, manjše od 2mm; Diagnoza Na rentgenogramih je fibroadenom videti kot ovalna, lobulirana ali okrogla omejena tvorba, ki je ostro locena od okoliškega tkiva. Tumor je lahko obdan tudi z lucentnim robom ("ha­lo-sign"). Fibroadenom je lahko delno prekrit z go­stim parenhimom dojke in je videti kot serni­konveksna zgostitev, vcasih pa je tudi v celoti prekrit in ga z mamogrami ni mogoce lociti. "Stari" fibroadenorni se skrcijo, postanejo nepravilni, nejasni in so diferencialno-dia­gnosticni problem. Pri mladih ženskah lahko fibroadenom mocno zraste, imenujemo ga "giant fibroade­ S 90 Vargazon Tin sod. noma". Histološka sestava je enaka kot pri majhnem fibroadenomu, možnost maligne preobrazbe je pri obeh enaka.2 Pri mamografsko tipicnem, kalciniranem fi­broadenomu dodatna diagnosticna obdelava ni potrebna. Pri mamografsko ostro omejenem, okro­glem, ovalnem ali rahlo lobuliranem tumorju je ta zelo pogosto benigen tumor -fibroade­nom (v 98 % primerov). Potrebno je mamo­grafsko sledenje tumorja po 6., 12., 24., in 36. mesecih.2 Za razlikovanje med tekocinsko formacijo in trdnim tumorjem je praviloma potrebna ultrazvocna preiskava. Fibroadenom ima ul­trazvocno znacilno podobo ovalnega tumorja, vzdolžna os je ponavadi vzporedna z ultra­zvocno sondo. Robovi so gladki, z akusticno senco ali brez nje, lahko tudi z dorzalno aku­sticno pospešitvijo. Fibroadenomi so pod sondo dobro pomicni in delno stisljivi. Ultrazvok nam vedno ne pojasni etiologije tumorske mase, potrebna je tankoigelna bio­psija, bodisi pod rentgenskim nadzorom (ste­reotakticna punkcija) ali s pomocjo ultrazvo­ka_S,9 Majhne in sklerozirane fibroadenome, ki so citološki punkciji težko dostopni, lahko dokažemo tudi z magnetno resonanco (T2 ob­težena slika s paramagnetnim kontrastnim sredstvom). 2 Redki dobro omejeni okrogli in ovalni tumorji v dojkah Solitarni intraduktalni papilomi povzrocijo ome­jeno razširitev duktusa, ki ga na mamogra­mih vidimo kot okroglo, ostro omejeno lezijo. Papilom povzroca tudi izcedek (bister, sero­zen, krvavkast) iz mamile. Dokažemo ga z duktografijo. Filoidni tumor-(cistosarkoma filoides) je maligni mezenhimski tumor, podoben fibroa­denomu. Vsebuje celularne in epitelne ele­mente, lahko tudi cisticne votline. Raste hi-tro, lahko tudi do velikosti 10 cm v premeru. Približno 5 % filoidnih tumorjev ima maligni potencial -možnost metastaziranja maligne stromalne komponente.2, 4 Na rentgenskih posnetkih je filoidni tumor videti kot okro­gla, ovalna, neznatno lobulirana tumorska formacija brez kalcinacij. 2 Primarni limfami v dojkah in tumorji me­zenhimskega tkiva (osteosarkomi, fibrosarko­mi, liposarkomi) so hitrorastoci tumorji, obic­ajno ostro omejeni, brez kalcinacij. Vcasih pri limfomih vidimo tudi posamezne spikulacije na robovih.1A Metastaze v dojkah so najbolj pogoste pri malignih melanomih, redkeje pri levkemiji, ovarialnem karcinomu, sarkomih mehkih tkiv ter pri gastrointestinalnih in genitouri­narnih malignomih. Te dobro omejene lezije ali tumorji so lahko posamezni ali pa številni v eni ali obeh dojkah in so lahko videti kot številne ciste ali fibroadenomi. Spikulacij in kalcinacij pri metastazah ne najdemo, izjema so kalcinacije pri metastazah ovarialnih tu­morjev (psamomatozne kalcinacije).4 Hematomi v dojkah so posledica travme, na mamogramih so na zacetku videti kot slabo omejene lezije, scasoma pa se hematom orga­nizira in postane dobro omejen od okolice. V njem se tu in tam pojavijo kalcinacije. Ultra­zvocno organiziran hematom je videti kot hi­perehoicna tumorska formacija. Karcinomi imajo izjemoma tudi obliko do­bro omejene okrogle ali ovalne lezije v doj­kah. Najpogosteši so mucinozni, sledijo me­dularni in papilarni karcinom. Redko so po­dobnega videza invazivni duktalni karcinom, duktalni karcinom in situ ter invazivni lobu­ 8,10 larni karcinom.4, Intracisticni papilarni karcinom je pravi­loma ostro omejen, invazivni pa je videti kot skupek ostro omejenih tumorjev, ki ležijo v celotnem kvadrantu dojke.2A Ultrazvocna preiskava ostro omejenega karcinoma obicajno pokaže hipoehoicno soli­dno tumorsko maso z akusticno senco ali brez nje in ponekod z neostrim robom. Taka lezija Okrogle lezije v dojki S 91 je vedno sumljiva za malignom, ki pa jo lahko zamenjamo s klasicnim fibroadenomom, saj ima ultrazvocno podoben videz.2 Zato je nuj­na citološka punkcija in verifikacija. Zakljucek Domala vse okrogle, ostro omejene lezije v dojkah, ki so vidne na mamogramih, lahko pojasnimo s standardimi rengenološkimi pre­iskavami, ultrazvokom, tankoigelno biopsijo pod ultrazvocnim ali rentgenskim nadzorom (stereotaksija). Pri preiskovankah pa je kljub dokazani be­nigni leziji vcasih potrebna še kirurška bio­psija. Nekatere bolnice se nelagodno pocuti­jo, vedoc da imajo tumor v dojki, teži jih strah pred rakom. Težko se sprijaznijo z opa­zovanjem v casovnih presledkih, ceprav natancno poucimo o naravi benignega tumor­ja. Te bolnice vedno želijo, da jim tumor od­stranimo, in pri njih je kirurška biopsija nuj­na. Za kirurško odstranitev tumorja se odloc­imo tudi pri preiskovankah, ki sodijo v skupi­no z velikim tveganjem. Sem sodijo preisko­vanke z obremenjujoco družinsko anamnezo, iz katere je razvidno, da je mati ali sestra obo­lela za rakom na dojki. Literatura 1. Homer MJ. Benign Iesions in the breast. In: Homer MJ. Ma111111ografic !11/erprelnlion. 2nd ed. New York: McGraw-Hill Comp; 1997. p. 83-110.' 2. Heywang-Kobrunner SH.,Schreer I., Dershaw DD. Benign breast disorders. In: Heywang-Kobrunner SH, Schreer !, Dershaw DD. Dingnostic Brensl Ima­ging. Stuttgart-New York:Thieme; 1997. p.141-92. 3. Meyer JE, Ferraro FA, Frenna TH. Mamographic Apearance of Normal Intramamary Lymph Nodes in Atypical Location. AJR 1993: 779-80. 4. Evans PW. Breast Mases Appropriate Evaluation, Thc Radiological Clinics of North America, Breasl I111agi11g, Number 6, Philadelphia: W. B. Saunders Company, November 1995 5. Us-Krašovec M. Citopatološka preiskava v diagno­stiki patoloških procesov v dojki.Zbornik: Diagno­stika raka dojk, Maribor 1996 6. Sickles EA .. Evaluation of Brest Mases, Brest Ima­ging Today and Tomorrow, Tlze Americnn Associati­011 of Plzysicinn Spccialists in Joint Sponsorslzip, New Mexico 1997 7. Sickles EA, Management of Probably Benigen Bre­ast Lesion, The Radiologic Clinic of North Ameri­ca, Breast I111aging, Numberl, Philadelphia: W.B. Saunders Company, Januar 1992 8. Parker SH. Needle Biopsy Techniques, The Radio­logic Clinics of North America. Brest Imnging, Number 1, Philadelphia: W. B. Sounders Com­pany, January 1992 9. Taveras J M. Ferrucci J T. Radiology, Diagnosis Imaging Intervention, 1, Inlroduction /o Breas/ I111n­gi11g. J.B. Lippincout Company 1995; p. 1-7 10. Tabar L. Breast Imaging and Interventional Proce­dures. ESDIR, Turku, Finland. May 29-31, 1996. Dl-D57 Radio/ Onco/ 1998; 32 Suppl 7: 92-6. Diagnostika difuznih procesov v dojki: Problem goste dojke Diagnosis of the diffuse processess in the breast: A problem of dense breast Maksimiljan Kadivec, Kristjana Hertl, Tomaž Vargazon Oddelek za radiologijo, Onkološki inštitut, Ljubljana Povzetek: S problemom goste dojke se pogosto srecujemo pri mamografski diagnostiki dojk. Ceprav sta se mamografska oprema in tehnika v zadnjem casu izboljšali, je mamografsko gosta dojka še vedno dia­gnosticni problem. Še vedno obstaja velik delež spregledanih karcinomov pri mamografsko gostih dojkah. Zato pri odkrivanju raka na dojki uporabljamo nove metode kot sta ultrazvok in magnetna resonanca ter radioizotopske metode. Kljucne besede: dojka, novotvorbe-diagnostika; mamografija; ultrasonografija dojk; magnetna resonanca slikovna; radioizotopi Abstract: In mammographic diagnosing we often encounter a dense breast problem. Although the equi­pment and techniques in mammography have improved considerably in the recent years, the problem oj establishing a diagnose in the dense breast with mammography has remained unsolved. There is a consi­derably great percentage oj the carcinomas in the dense breast which mammography could not detect. Therefore, new methods in the detection oj breast cancer, i.e. ultrasonography, magnetic resonance and radionuclide imaging, have been introduced. Key words: breast neoplasms-diagnosis; mammography; ultrasonography, mammary; magnetic resonan­ce imaging; radioisotopes Uvod Mamografsko so dojke goste, ne da bi bila koža zadebeljena v naslednjih primerih: v do­locenem živ/jenskem obdobju (npr. v mladosti), pri dojecih ženskah, pri ženskah, ki dobivajo nadomestno hormonsko terapijo, pri ženskah z benignimi motnjarni na dojkah.1 Bolezensko pa so dojke lahko goste difu­zno ali omejeno, enostransko ali obojestran- Naslov avtorja: asist.Maksimiljan Kadivec, dr.med., Onkološki inštitut, Oddelek za radiologijo, 1105 Lju­bljana, Slovenija. Te!: +386 61 132 11 95; Fax: +386 61 131 41 80; E-mail: mkadivec@onko-i.si sko in imajo zadebeljeno kožo: pri vneijih dojke, pri difuzno rastocem karcinomu in vne­tnem karcinomu dojke in zelo redko, izjemoma v difuzni obliki pri obolenjih limfnega sistema (ne-Hodgkinovem limfomu, levkemiji, zelo redko pri Hodgkinovem limfomu), plazmoci­tonrn ter pri difuznih metastazah v dojkah. Dojka je lahko difuzno gostejša pri limfnem zastoju (po operaciji -odstranitvi pazdušnih bezgavk), pri venoznem zastoju, po obsevanju 3 dojke.2, V tem sestavku bomo obravnavali pred­vsem mamografsko goste dojke pri patološ­kih procesih. Diag11ostika difuzni/1 procesov v dojki: Pro/Jle111 goste dojke S 93 Vnetni procesi v dojkah (mastitis) Mastitis je pogosto povezan z vnetnim psev­dotumorjem (infiltratom, abscesom, granulo­mom). Ti lahko posnemajo maligne procese, predvsem vnetni karcinom. Patogenetsko in klinicno razlikujemo poporodni mastitis, nepo­porodni mastitis, specificni granu/ornatozni ma­stitis, glivicna in parazitska vnetja dojk.2 Akutni poporodni mastitis nastane med no­secnostjo in laktacijo. Navadno je bakterijski, infekcija se širi po mlecnih vodih in limfnih poteh, obicajno zaradi zastoja mleka. Ob ne­pravilni terapiji lahko preide v subakutni ali kronicni mastitis.3 Pri tem lahko nastanejo ab­scesi ali fistule. Je odporen na terapijo. Kroni­cni nebakterijski mastitis se pogosto nepra­vilno imenuje »plasma celi mastitis«, ceprav na­vadno ne najdemo plazmatk v podrocju vne­tja.1 V bistvu gre za kronicni granulo111atozni mastitis. Navadno nastane pri starejših žen­skah in je odporen na terapijo. Nastane zara­di zastoja izlockov v dilatiranem mlecnem vo­du in pronicanja izlockov v periduktalno oporno tkivo. Nastanejo »galaktooforiti« (po­dolgovate klacinacije) in popolna obliteracija mlecnega voda. Lahko pride do fibroznih sprememb in uvlecenja prsne bradavice. Nepoporodni mastitis in subakutni masti­tis je potrebno bolj skrbno spremljati in dia­gnosticirati kot akutni poporodni mastitis. Predvsem je potrebno izkljuciti vnetni karci­nom. Ce je mamila uvlecena ali zatipamo za­debelitev žleznega tkiva, moramo ugotoviti, ali ne gre za difuzno rastoc malignom. Pri akutnem mastitisu ucinek terapije na­vadno spremljamo z ultrazvokom in ugotavlja­mo, ali so nastali abscesi v dojki. Ce zdravlje­nje ni ucinkovito, naredimo mamografijo in prosto punkcijo dojke oziroma vnovicni ultra­zvocni pregled ter punkcijo dojke, vodeno z ultrazvokom. 2•5 Pri akutnem mastitisu se pri mamografiji vidi zadebelitev kože (bolj v kav­dalnih delih dojke in okoli mamile). Gostota dojke je difuzno povecana, edem zabriše strukture v dojki (najbolj ob mamili in za njo). Edem zajame vse podporno tkivo, tudi Cooperjev ligament. Absces se vidi kot slabo diferencirana zgostitev -formacija. Nobena sprememba pri mamografiji pa ni tako znacilna, da bi lahko locila akutno vnetje od vnetnega kar­cinoma dojlce.1 Mikrokalcinacije pri mamogra­fiji stopnjujejo sum, da gre za malignom. Pri subakutnem ali kronicnem mastitisu je lah­ko pri mamografiji koža dojke zadebeljena, zgostitve leže subkutano ali prepektoralno, vi­dni znaki pa so: difuzna ali lokalizirana pove­cana gostota dojke, retrakcija mamile, nasta­nek brazgotin in fistul, za katere pa ni nujno, da so vidne v gosti dojki. Lahko nastanejo mamografsko znacilne kalcinacije. Kalcinacije leže intraduktalno, v stenah mlecnih vodov ali ob njih. Oblike so razlicne: tanke in podolgo­vate, dolge nekaj mm; podolgovate s sre­dišcnimi lucencami -razredcitvami; okrogle; lahko so dolge ter sledijo vodom in njihovim strukturam (lahko so podobne malignim kal­cinacijam). Ce so navzoce kalcinacije, ki so znacilne za mastitis, imenovan plasma cell, ob njih pa je vidna sumljiva formacija, porušena arhitektura ali uvlecena mamile, moramo nuj­no nadaljevati diagnosticni postopek.2 Ultrazvocno se pri akutnem mastitisu vidi, da je koža zadebeljena, povecana je ehoge­nost v podkožju, locljivost med podkožjem in žleznim tkivom pa je slaba. Pri akutnem ma­stitisu z ultrazvokom spremljamo ucinek te­rapije, ugotavljamo nastanek abscesov. Pri su­bakutnem in kronicnem mastitisu lahko vidimo dilatirane vode, abscese ali fistule kot hipoe­hogene strukture.3 Pri magnetno resonanc­nem slikanju (MRS) se vnetne spremembe di­fuzno obarvajo s kontrastnim sredstvom. V akutni fazi je obarvanje srednjemocno do mo­cno, vcasih hitro ali pa pocasno. V subakutni ali kronicni fazi je obarvanje pozno in srednje intenzitete. Absces se ne opacificira s KS (kontrastnim sredstvom) v centru, stena pa se s KS dobro opacificira.2 Obarvanje s KS pri MRS ni znacilno, zato z metodo MRS ne mo­remo lociti vnetja od malignoma.4•5 S 94 Kadivec M in sod. Diagnosticni algoritem: akutno vneije: klinicni pregled -terapija -spremljanje terapije z UZ -terapija neus­pešna -mamografija -prosta tankoigelna punkcija; • subakutno, kronicno vnetje: klinicni pregled -mamografija -UZ -tankoigelna punkci­ja sumljivih formacij, sprememb. Difuzni karcinom in vnetni karcinom Najbolj pogosto od vseh karcinomov raste v difuzni obliki lobularni karcinom in situ (Lobu­lar carcinoma in situ -LCIS), ki je druga naj­pogostejša vrsta raka. To je oblika karcinoma, ki ne raste prek bazalne membrane, zato ne metastazira. Verjetnost, da se bo razvil invazivni karci­nom, je pri LCIS vecja. Po sedanji klasifikaciji LCIS ni pravi karcinom, ampak lobularna atipi­ja. Pogostnost LCIS je 0,8-6 %. Pogosto je mul­ticentricen (do 50 %) in obojestranski (30 %). Raste pocasi, vec let je lahko nespremenjen.2 Mamografsko so pri difuzno rastocem karci­nomu lahko vidne difuzne mikrokalcinacije, difuzno povecana gostota dojke (le-ta je hi­perdenzna v primerjavi z nasprotno dojko), asimetricno povecana gostota v primerjavi z nasprotno stranjo, sprememba oblike dojke, zadebeljen Cooperjev ligament, porušena struktura dojke, zadebeljena koža.2 Vnetni karcinom dojke ima zelo slabo pro­gnozo. Lahko zraste katerekoli vrste raka na dojkah. Diagnozo pri nas postavimo s pomo­cjo tankoigelne proste punkcije dojke. Vidni so embolusi tumorskih celic v limfaticnih žilah. Zato se razvije edem, eritem, opazna pa je tudi povišana tamperatura dojke. Vnetnega karcinoma ne zdravimo kirurško, dokler se ne skrci po kemoterapiji in obsevanju. Mamografsko je pri vneh1em karcinomu koža zadebeljena, trabekule so zadebeljene v pod­kožju in tudi prepektoralno. Struktura je za­brisana zaradi edema. Ti znaki so podobni kot pri vnetju, zato je navzocnost znacilnih mikrokalcinacj pomemben znak malignosti. 2 Ultrazvok je najpomembnejša diagnosticna metoda, ki dopolnjuje mamografijo, je prvi v nadalnjem diagnosticnem postopku.6 Upora­bljamo ga za ugotavljanje malignosti pri sum­ljivem palpatornem izvidu v mamografsko gosti dojki. Koža je zadebeljena, zadebeljen je Cooperjev ligament, vidne so edematozne spremembe v podkožju. Tekocinske kolekcije so lahko vidne ob intersticijskih septah. V pa­renhimu so lahko vidna jedra, ki nam olaj­šajo izbiro mesta punkcije.2, 3 Pri magneh10 resonancnem slikanju (MRS) dobimo difuzno obarvanje s KS v 10 -15 % primerov. Pri polovici primerov gre za difu­zno rastoc malignom, v preostalih primerih pa za fibrocisticno tkivo, vcasih pa obarvanje vnetno spremenjenega tkiva. MRS ima po­membno vlogo v diagnostiki malignomov, vendar zaenkrat le kot dopolnilna metoda. Difuzno obarvanje s KS lahko pomeni, da gre za difuzno rastoc karcinom, vendar ga ne do­kazuje. Tako obarvanje lahko povzroci tudi lokalno rastoci tumor, obdan z benignim tki­vom, ki se dobro obarva. Diagnosticni algritem: klinicni pregled -ma­mografija -ultrazvok -tankoigelna citološka punkcija ali histološka punkcija -kontrolna mamografija -MRS. Obolenja limfaticnega tkiva v dojki Malignomi v dojki, ki izvirajo iz limfaticnega tkiva so ne-Hodgkinov limfam, levkemija, red­keje Hodgkinov limfam; izredno redko pa so hematogenega izvora -plazmocitom. Navadno so ta obolenja v lokalni obliki, le redko pa so v difuzni obliki. Mamografsko je pri difuzni obliki koža zadebeljena, potek tra­bekul nepravilen, zabrisan, dojka ima vecjo gostoto. Vcasih so povecane pazdušne bez­gavke. Ultrazvocno je koža zadebeljena, ne­znacilno je difuzno zmanjšana ehogenost pa­renhima. MRS: Vidno je difuzno neznacilno obarvanje s KS. Diagnozo limfama ponavadi Diag11ostikn dif11z11ih procesov v dojki: Problem goste doike S 95 postavimo šele po citološki ali histološki punkciji.2 Diagnosticni algoritem: klinicni pregled -mamografija -ultrazvok -citološka ali histo­loška punkcija. Metastaze Metastaze so lahko fokalne, redko pa rastejo v difuzni obliki. Najbolj pogosto so v difuzni obliki pri ovarijskem karcinomu, ta oblika pa je možna tudi pri drugih malignomih. Mamo­grajsko se kažejo kot zadebeljena koža, zade­belitev trabekul, difuzno asimetricno poveca­na gostota dojke. Metastaze karcinoma s kon­tralateralne strani so lahko razporejene v di­fuzni obliki. Ultrazvocno je vidna neznacilna zmanjšana ehogenost parenhima, koža je za­debeljena, Cooperjev ligament je hipoehogen in zadebeljen.2, 3 Diagnosticni algoritem: klinicni pregled mamografija -ultrazvok -citološka ali histo­loška punkcija. Stanje po operaciji in obsevanju dojke Skoraj vse bolnice, ki so jim pri operaciji od­stranili pazdušnc bezgavke in ki so jih po operaciji obsevali, imajo po operaciji akuten limfedem dojke.7, 8 Odvisno od intenzivnosti edema po operaciji je dojka lokalno ali difu­zno gosta in zatecena. Tudi serom po operaci­ji lahko povzroci limfedem.2 Radioterapija po­vzroci dilatacijo žil, poškoduje kapilare, okva­ri mikrocirkulacijo. Poveca se transudacija, prav tako vnetje, nastane nekroza mašcevja in fibroznega tkiva. To povzroci rdecino kože, njeno zadebelitev in edem cele dojke. V pri­bližno dveh letih te spremembe izginejo. Po­sledice obsevanja so brazgotine, kalcinacije, fibrozne spremembe.9 Mamografsko je dojka gosta, trabekule so zadebeljene, koža je zade­beljena. Ce se difuzne spremembe v dveh le­tih ne zmanjšajo, pridejo diferencialno dia­gnosticno v poštev sekundarni mastitis, ven­ska staza (odpoved srca, ekspanzivna forma­cija v mediastinumu ali v pazduhi), karci­nomska limfangioza.2 Difuzno rastoc recidiv je zelo težko diagnosticirati. Lahko je multicen­tricen kot karcinomska limfangioza ali kot di­fuzno rastoc drobno celicni malignom. Go­stota dojke se na mamografiji difuzno pove­ca. Vec kot polovica difuzno rastocih recidi­vov nastane relativno zgodaj po operaciji, ra­ste zelo hitro in nastane navadno pri mladih ženskah.2 V zacetnem stadiju, je po radioterapiji na ultrazvoku vidna zadebelitev kože, povecana je ehogenost v podkožju, zmanjšana pa je ehogenost žleznega tkiva, normalna struktu­ra parenhima je porušena. Po 1-2 letih se po­javijo fibrozne spremembe v obsevanem tki­vu, kar se vidi kot difuzno povecana ehoge­nost tkiva dojke. Pri MR slikanju se 12 mese­cev po obsevanju obsevano tkivo in brazgoti­na po operaciji ponavadi zmerno do dobro opacifitrata s KS. 12-18 mesecev po obseva­nju je obsevano tkivo še vedno difuzno, ven­dar se pozno obarva s KS. Po 18 mesecih po terapiji se difuzno in zapoznelo obarvanje s KS vidi le v redkih primerih. Diagnosticni algoritem: klinicni pregled -mamografija -ultrazvok -MRS (po 18 mese­cih) -citološka ali histološka punkcija (ce je zdravljenje neuspešno). Kdaj slikamo mamografsko gosto dojko? Gosta dojka pri asimptomatski bolnici brez dejavnikov tveganja Pod 40. letom starosti ni potrebno presejanje, med 40.-50. letom in po 50. letu pa opravlja­mo mamografijo vsaki dve leti. Boljše je slika­ti vsako leto (npr. v ZDA), vendar zaradi fina­ncnega položaja v državi in velikih stroškov pri presejanju priporocamo slikanje na dve leti. Pri teh bolnicah ultrazvok dojk in MR sli­kanje dojk nista indicirana. S 96 Kadivec M i11 sod. Gosta dojka pri asimptomatski bolnici s povecanimi dejavniki tveganja: Povecano tveganje obstaja pri že prebolelem karcinomu na dojki, ob histološko dokazani atipicni hiperplaziji, ob karcinomu na dojki v družini -mati, sestra. Pod 40. letom se za mamografijo odlocamo v vsakem primeru posebej, odvisno od dejav­nikov tveganja pri posamezni bolnici. Med 40.-50. letom pa priporocamo mamografijo vsako leto. Klinicni pregled ima zelo pomem­bno vlogo, posebno ce so dojke zelo goste. Kljub dejavnikom tveganja rutinsko ne oprav­ljamo dodatnih diagnosticnih postopkov. Ce je klinicni izvid sumljiv, naredimo ultrazvoc­no preiskavo dojke in ce je indicirano, še tan­koigelno punkcijo. MR slikanje ima najvecjo vrednost pri mamografsko gostih dojkah, ka­dar hocemo izkljuciti dodatna jedra v isti doj­ki ali v nasprotni. Gosta dojka s pozitivnim palpatornim izvidom Le za 20 % tipnih lezij se izkaže, da so mali­gne. Najprej napravimo mamografijo. Ce so pri mamografiji vidne mikrokalcinacije, sum­ljiva zgostitev tkiva, sumljiva retrakcija, po­rušena struktura tkiva, sumljive spremembe v primerjavi s prejšnjimi mamografijami, na­pravimo ultrazvocno preiskavo dojke in tan­koigelno punkcijo sumljivih sprememb. Ob negativnem ultrazvocnem izvidu naredimo racunalniško vodeno tankoigelno punkcijo pod rentgenskim nadzorom (cytoguide). MR slikanje ni prva metoda, ki dopolnjuje ma­mografijo pri gosti dojki. Primerno je pri brazgotinah in nejasnem palpatornem izvi­du. Primerno je tudi takrat, kadar dobimo s preostalimi metodami nasprotujoce si rezul­tate. Mesto, ki se opacificira s KS, usmerjeno punktiramo pod nadzorom MR. Kadar je izvid pazdušnih bezgavk pozitiven, išcemo primarni tumor v dojki z dodatnimi metoda­mi (UZ in MRS), ce na mamog:ramih ne dife­renciramo tumorske formacije v mamograf­ 3 sko gosti dojki.2, Zakljucek Kljub modernim diagnosticnim metodam kot sta ultrazvok (UZ) in magnetno resonancno slikanje (MRS), sta klinicni pregled in mamo­grafija še vedno osnova pri diagnosticiranju patoloških procesov v mamografsko gostih dojkah.9 Glede na starost bolnice in dejavni­ke tveganja ponavljamo klinicni pregled in mamografijo in ob pozitivnem palpatornem izvidu oziroma sumljivih spremembah pri mamografiji dopolnimo diagnosticni posto­pek z ultrazvokom, magnetno resonancnim slikanjem in punkcijo sumljivih sprememb v dojkah. Literatura l. Jackson VP, Hendrick RE, Feig SA, Kopans OB. Imaging of the radiographically dense breast. Radi­ology 1993; 188: 297-301. 2. Heywang SH, Schreer I, Dershaw OD. Diag1wstik breast imaging. Stuttgart, New York: Thieme; 1997. 3. Friedrich M, Sickles EA. Radiological diag11osis of breast diseases. Berlin, Heidelberg, New York: Springer Verlag; 1997. 4. Heywang SH, Beck R. Con/rast e11a/}}}ced MRI of the breast. Berlin, Heidelberg, New York: Springer Ver­lag; 1996. 5. Heywang SH. Contrast -enhanced magnetic reso­nance imaging of the. I11vest Radio/ 1994; 29: 94­104. 6. Jackson VP. The current role of ultrasonography in breast imaging. Radio/ C/i11 N Am 1995; 33: 1161-71. 7. Dershaw DO. Evaluation of the breast undergoing lumpectomy and radiation therapy. Radio/ Ciin N Am 1995; 33: 1147-61. 8. Mendelson EB. Evaluation of the postoperative breast. Radio/ Ciin N Am 1992; 30: 107-39. 9. Homer MJ. Ma11m10graphic interpreta/ion. New York: McGraw-1-lill; 1996. Radio/ 011col 1998; 32 Suppl 7: 97-101. Nekaj napotkov za zacetnike Some guidelines for the beginners Miljeva Rener Oddelek za radiologijo, Onkološki inštitut, Ljubljana Povzetek: Medtem ko je odlo6tev o 111orebitne111 operativnem posegu pri tipljivih spremembah odvisna predvsem od klinicnega vtisa in se klinik vcasih odloca ne glede na izvide slikovne diagnostike, velja za netipljive spremembe, da se odlocamo predvsem glede na 111m110grajsko ugotovljeno stopnjo sumljivosti, vcasih ne glede na citološki ali celo histološki izvid. Seveda mora hiti radiolog seznanjen s šibkimi stran­mi vsake posamezne preiskave. Kljucne besede: dojka, novotvorbe; kirurgija; 111a111ograjija Abstract: While in rnse of palpable cl1t111ges in tlze breast, the decisio11 on surgical treatment pri111arily depe11ds upon the clinirnl exa111inafion and a cli11ician rnn draw a conclusion without taking account oj image diagnosis, in 11011-pnlpnble cl1t111ges in the brenst, the decision is based on the suspicio11 conjinned by 111t1mmogmp/1ic jindings, sometimes even witlzout considering cytologic or histologic jindings. A radi­ologist slzould, of course, be well ncquainted with the disndvantages oj n11y exa111i11ntio11 tec/znique. Key words: brenst 11eoplnsms-surgery; 111t1111111ography Tipljive spremembe Praviloma so tipljive spremembe domena ldi­nika, netipljive pa radiologa, vendar se obe podrocji prepletata. Vsako tipljivo spremembo moramo skrbno primerjati s slikovno diagnostiko. Ko primer­jamo lego, moramo upoštevati, da je položaj dojke pri slikanju drugacen od položaja pri klinicnem in tudi pri ultrazvocnem pregledu. Posebej moramo upoštevati spremembo lege pri slikanju v mediolatero-poševni (MLO) projekciji, tako da je najbolje, ce dolocimo le­go vidne spremembe s stransko projekcijo. Še posebno skrbno moramo preverjati, ali na po- Naslov avtorja: Oddelek za radiologijo, Onkološki inštitut, 1'105 Ljubljana, Slovenija. snetkih vidna sprememba res ustreza tipljivi spremembi in, ali se vse te spremembe uje­majo z ultrazvocnim izvidom. 1 Velika razlika v velikosti tipljive in mamo­g:rafsko vidne spremembe govori v prid mali­gnomu in nasprotno, ce vecja mamografsko vidna sprememba, na primer asimetrija, ni ti­pljiva, je bolj verjetno benigne narave ali gre celo za normalno :razlicico. Seveda so tudi iz­jeme: pri rnucinoznih in medularnih karci­nomih se tipljiva in vidna velikost ponavadi ujemata in jih tako zaradi mamografskega kot tudi ultrazvocnega videza kaj lahko za­menjamo za ciste ali benigne tumorje. Pri tipljivih in citološko dokazanih malig­nomih je najpomembnejša radiologova nalo­ga, da skuša cim bolje dolociti obseg tumorja in s tem pomagati kliniku pri odlocitvi o vrsti S 98 Re11er M zdravljenja in o obsežnosti operacije. Išcemo netipljiva jedra v istem kvadrantu (multi­fokalna) in v drugih kvadrantih (multicentric­na) v isti in tudi v drugi dojki. Ekstenzivna intraduktalna komponenta (EIC) je lahko precej bolj obsežna kot tipljivi tumor. Z vecanjem intraduktalne komponente se veca tudi verjetnost recidiva po ohranitvenem kirurškem posegu. 2 Posebno poglavje so metastatsko povecane bezgavke v aksili, katerih izvor išcemo v doj­kah. Razpoznava teh sprememb v dojkah je praviloma zelo težavna. Na mamografskih posnetkih so tumorji te vrste komaj vidni in nenavadnih oblik. Mamografijo moramo po­gosto dopolnjevati z ultrazvokom in s tanko­igelno citološko punkcijo vsake, ceprav le ne­koliko drugacne spremembe, kot je normalno tkivo. Na tem podrocju veliko obeta magnet­na resonanca. Tipljive spremembe obravnavamo drugace pri mlajših kot pri starejših ženskah. Pri žen­skah, mlajših od 30 let so najpogostejše spre­membe fibroadenomi. V naši ustanovi tipljive spremembe najprej punktira citolog. Ce gre za cisto, se diagnostika ponavadi zakljuci. Naslednji diagnosticni korak pri nejasnem palpatornem izvidu je ultrazvok. Vsako ultra­zvocno vidno lezijo razen tipicne ciste tudi ultrazvocno vodeno punktiramo. Ob negativ­nem, morda tudi neopredeljenem ultrazvo­cnem izvidu, vcasih in bolj 1z1emoma (upoštevaje izvid morebitne citološke punkci­je), odvisno od resnosti klinicnega vtisa, pri­zadeto dojko tudi slikamo, vendar ne pred 20. letom starosti, ko je verjetnost karcinoma izredno majhna, blizu nicle. Dojka je pri mlajših ženah res gosta in nepregledna, ven­dar mikrokalcinacije v tem starostnem ob­dobju do približno 40. leta pomenijo pred­vsem malignom.3A Po 35. letu se odlocamo najprej za mamo­grafijo, ki jo po potrebi dopolnjujemo s pre­ostalimi slikovnimi metodami. Za slikanje se odlocamo na osnovi klinicnega vtisa in obre­menilnih dejavnikov. Netipljive spremembe Pri ženskah z vecjimi obremenilnimi dejavni­ki naj bi priceli slikati dojke približno 10 let pred starostjo, ko je bližnja sorodnica obole­la, vendar, ce ni tipljivih sprememb, ne pred 25. letom starosti.s Bolnice, ki so bile zaradi Mb Hodgkin ob­sevane, naj bi priceli mamografirati 8 let po koncanem obsevanju.s Po 50. letu slikamo na 2 leti. O slikanju od 40. do 50. leta so mnenja še vedno deljena. Najbolje, da se o pogostnosti slikanja odloca­mo individualno. Mamografija Mamografija je zlasti po 50. letu starosti tre­nutno še vedno najboljša metoda za odkri­vanje zgodnjih karcinomov. Žal pa nobena diagnosticna metoda ni povsem zanesljiva. To velja tudi za mamografijo, ki je lahko v 15­25% napacno negativna. Še posebej to velja za goste, nepregledne dojke, v katerih tumor­ji lahko dosežejo vec kot 2 cm, ne da bi bili vidni. 6 Tako za tipljive kot za netipljive spremem­be veljajo podobni vzroki napacno negativne­7 8 ga mamograma., Sprememba ni zajeta na posnetek-zaradi posebne lege ali slabe pozicije pri slikanju. Slaba kakovost posnetka. Gosto tkivo dojke prekriva karcinom. Napake zaznave. Karcinoma ne moremo lociti od »normal­ nega« tkiva. Prve tri probleme lahko popravimo z bolj­šo tehniko, z dodatnimi posnetki, drugimi projekcijami,8, 9 vcasih z ultrazvokom. Ce ležijo lezije precej lateralno ali medial­no, poskušamo s »pretiranimi« (»exaggerat­ed«) kraniokavdalnimi (CC) projekcijami. • Za precej kranialno ležece spremembe je primerna »pretirano lateralna CC ali XCC« projekcija. Nekaj 1rnpolkov za zn,'elnike S 99 Za v spodnjih kvadrantih in medialno le­žece lezije je ustrezna »cleavage« projekci­ja. Lezije globoko v spodnjem notranjem kvadrantu zajamemo z modificirano po­ševno projekcijo, ko gredo žarki od super­olateralne v mediokavdalno smer (SIO). Zelo visoko, blizu torakalne stene ležece spremembe: ce aparat to dopušca, kavdo­kranialna (od spodaj) ali pa »lumpogram«, to je CC projekcija z usmerjeno kompresi­jo, ki zajame le tkivo zgornjih kvadrantov. • Za bolj površinsko ležece je primerna tan­gencialna projekcija. Za boljši prikaz po­drobnosti: usmerjena kompresija in pove­cava. Ce je lezija prekrita z gostim tkivom: »ro\led-on« projekcija, s katero zgornja in spodnja kvadranta dojke zavrtimo v na­sprotno smer. Glede na lego lezije naredimo še dodatne, nekonvencionalne projekcije. Med napake zaznave štejemo ocitno spre­ gledane karcinome, ki v literaturi dosežejo do tretjino števila intervalnih karcinomov in kar­cinome, ki jih zaradi komaj vidnih znakov kaj lahko spregledamo ali pa napacno inter­pretiramo.10,11 Napake zaznave lahko neko­liko izboljšamo z dobrimi delovnimi razmera­mi in z dodatnim izobraževanjem. Pomemb­no je tudi, da mamografij ne odcitavamo, ka­dar smo utrujeni ali se nam mudi, saj »urgen­tna« mamografija ne obstaja. Najpogosteje spregledani karcinomi ležijo v medialnih predelih dojk, za prsno bradavi­co in za žleznim tkivom.10 Razlicni avtorji navajajo razlicne oblike spregledanih karcinomov. Med njimi je nekaj difuzno rastocih karcinomov, nekaj cedalje gostejših zgostitev in nekaj takih karcino­mov, ki so benignega videza: naknadno ve asimetrije, solitarno razširjen mlecni vod ali vec vodov v bližini prsne bradavice, pikca­ste, enakomerno velike mikrokalcinacije in okrogle, ostro omejene okrogle lezije pri peri­in postmenopavzalnih ženskah.10,11 Kljub optimalno izpolnjenim zahtevam bo vedno ostal dolocen del karcinomov, ki p11 s sedanjimi metodami ni mogoce ugotoviti.7 Še posebej to velja za lobularni karcinom, ki tako preprede tkivo dojke, da na posnetkih ni videti niti posrednih znakov za malignom. Povprecna velikost pri presejanju odkritih intervalnih lobularnih karcinomov je v neka­terih raziskavah znašala približno 4,5 cm. 12 Radiolog, ki se ukvarja z mamografsko diag­nostiko, bi se moral zavedati te možnosti.7 Ultrazvok O dodatnih preiskavah, ki so potrebne za diagnostiko netipljivih sprememb, praviloma odloca radiolog. Za ultrazvok se odlocamo predvsem, ce skušamo razjasniti mamograf­sko vidne spremembe: asimetrije, okrogle lezije, strukturni nemir, ce spremembe zaradi posebne lege ne moremo zajeti na posnetek; vcasih se odlocimo za ultrazvok tudi pri mikrokalcinacijah, ce ležijo v gosti dojki. Ce na mamografskih posnetkih goste dojke ni videti patoloških sprememb, je najdba malig­noma pri klinicno normalnih dojkah možna, vendar redka.13,14 Vloga ultrazvoka je vcasih v diagnostiki netipljivih in tudi tipljivih sprememb kljucna, zato se moramo zavedati, da je ta preiskava mocno odvisna od kvalitete aparata in od znanja in izkušenj preiskovalca, ki ne sme pisati ultrazvocnih izvidov loceno, ne da bi svoje izvide primerjal z mamografskimi.13,14 Taka »dvotirna« diagnostika lahko po nepo­trebnem zavaja in vodi do nepotrebnih biop­sij ali celo do nepotrebnih zastojev v diagnos­tiki karcinoma. Tankoigelna in histološka biopsija Specificnost mamografije in ultrazvoka pove­camo z rentgensko (Citoguide) in ultrazvocno vodeno tankoigelno biopsijo. Za ultrazvocno vodeno punkcijo se odlocamo vedno, kadar S 100 Rener M je sprememba ultrazvocno vidna. Za rentgen­sko vodeno punkcijo se ponavadi odlocamo pri mašcobno spremenjenih dojkah, kjer so spremembe ultrazvocno teže prepoznavne. V poštev pride tudi, ce nismo prepricani, da mamografska sprememba ustreza ultrazvoc­no vidni leziji. Dolocene lege, na primer glo­boko ob torakalni steni in v bližini prsne bra­davice, so za rentgensko vodeno punkcijo neugodne. Klasifikacija Cim manjše so maligne spremembe, tem teže jih locimo od benignih sprememb in vcasih celo od normalnega tkiva. Uveljavlja se mne­nje, da lahko govorimo le o verjetnosti, da sprememba dolocene oblike predstavlja mali­gnom.1,7,16;17 Tako so nastale številne razvr­stitve, ki radiološke spremembe uvršcajo v stopnje od 1, to je jasno benignih sprememb, ki jih bomo samo kontrolirali, do 5, ali jasno malignih sprememb, ki jih moramo opera­tivno zdraviti. Vmes so neopredeljene spre­membe, ki jih moramo obravnavati individu­alno. Upoštevaje anamnezo, klinicne izvide in obremenilne dejavnike ter izvide citološ­kih in/ali histoloških punkcij, jih uvrstimo za kontrole ali operacijo. Naloga in obenem od­govornost radiologa je, da vse izvide poveže med seboj.18 Da lahko spremembo uvrstimo glede na stopnjo sumljivosti v posamezne kategorije, moramo dobro poznati zmožnosti vsake po­samezne preiskave. Z razvrstitvijo povemo kliniku mnenje o nadaljnjem postopku za sicer raznotere radiološke spremembe. Radiološka klasifikacija ne odvezuje klini­ka od nadaljnje diagnostike tipljivih spre­memb. O teh se klinik odloca po primerjavi s slikovno diagnostiko, vendar vcasih ne glede na radiološke izvide.19 Diagnostika netipljivih sprememb v doj­kah je izrazito skupinsko strokovno delo, ki zahteva izjemno dobro sodelovanje med radi­ologom, ki nosi odgovornost za celoten radio­loški del, klinikom, ki prvi pregleda žensko v ambulanti, citologom, kirurgom in patolo­gom. Bolnica mora biti seznanjena z vsemi možnostmi. Vloga radiologa z odcitanjem mamograma še ni koncana, temvec mora sodelovati v celotnem diagnosticnem postop­ku do histološke diagnoze in mora biti tudi seznanjen s svojimi rezultati.20, 21 Literatura l. Hall F. Sonography of the breast: Controversies and opinions. A111 J Roentgenol 1997; 169: 1635-6. 2. Mallek R, Mostbeck GH, Laseh AA, Kainz Ch, Baldt M, Czervenka K et al. Die extensiv intraduk­tale Komoponente von invasiven duktalen Mam­makarzinomen-Stellenwert der Mammographie. RiiFo-Fortsc/1r Rontg 1994; 160:163-7. 3. Hermann G, )anus C, Schwartz IS, Papatestas A, Hermann DG; Rabinowitz J. Occult malignant breast lesions in 114 patients: Relationship to age and the presence of microcaltifications. Radiology 1988; 169: 321-4. 4. Wazer DE, Gage I, Homer MJ, Krosnick SH, Schmid C. Age-related differences in patients with nonpalpable breast carcinomas. Cnncer 1996; 78: 1432-7. 5. Heywang -Koebrunner SH, Schreer I, Dershaw OD. Diagnostic breast imaging. Stuttgart, New York: Thieme; 1997. 6. Potchen EJ, Bisesi M, Sierra AE, Potchen JE. Mam­mography and malpractice. A111 J Roentgenol 1991; 156: 475-80. 7. Homer MJ. Mam111ogrnpl1ic interpretation. New York, St. Louis, San Francisco: Me Graw-Hill; 1997. 8. Sickles EA. Problem-solving mammography. In: Breasl imnging today and lomarrow: Santa Fe; 1997. 9. Sickles EA. Practical solutions to commmon mam­mographic problems: Tailoring the examination. Am J Roentgeno/ 1988; 151: 31-9. 10. Bird ER, Wallace TW, Yankaskas BC. Analysis of cancers missed a screening mammography. Radiol­ogy 1992; 184: 613-7. 11. Martin JE, Moskowitz M, Milbrath JR. Breast can­cer missed by mammography. A111 J Roentgenol 1979; 132: 737-9. Nekaj 11apolkov za zacetnike S 101 12. Holland R, Hendriks JHC, Mravunac M. Mammo­graphically occult breast cancer. Cancer 1983; 52: 1810-9. 13. Gordon PB, Goldenberg SL. Malignant breast masses detected only by ultrasound. Cancer 1995; 76: 626-30. 14. Jokich PM, Monticciolo DL, Adler YT. Breast ultra­sonography. Rado/ Cli11NA1111992; 5: 993-1009. 15. Adler D, Helvie M, Ikeda D. Nonpalpable, proba­bly benign breast lesions: Follow-up strategies after initial detection mammogeraphy. Am J Roentgenol 1990; 155: 1195-1201. 16. Monostori Z, Herman P, Carmody DP, Eacobacci TM, Capece N, Cruz VM et al. Limitations in dis­tinguishing malignant from benign lesions of the breast by systematic review of mammograms. Surg Gynecol Obstet 1991; 173: 438-442. 17. Hall FM, Storella JM, Silverstone DZ, Wyshak G. Nonpalpable breast lesions: Recommendation for biopsy based on suspicion of carcinoma at mam­mography. Radiology 1988; 167: 353-358. 18. Berg WA. When is core breast biopsy or fine-nee­dle aspiration not enough? Radiology 1996; 198: 313-5. 19. Edeiken S. Mammography and palpable cancer of the breast. Cnzzcer 1988; 61: 263-5. 20. Azavedo E, Svane G, Ringhertz H. The role of the radiologist in screening for nonpelpable breast tumors in Sweden. Jnvest Radiol 1991; 26: 174-8. 21. Fahardo L, Davis JR, Wiens JL, Trego DC. Mam­mography-guided stereotactic fine needlc aspira­tion cytology of nonpalpable breast lesions. Prospective comparison with surgical biopsy results. A111 J Roentge110l l990; 155: 977-81. Radio/ Onco/ 1998; 32 Suppl 7: 102-6. Ultrazvocna diagnostika obolenj dojke Ultrasound diagnostics of diseases of the breast Franc Guna Oddelek za radiologijo, Onkološki inštitut, Ljubljana Povzetek: Ultrazvocna preiskava dojke je komplententarna klinicnemu pregledu pri ženskah, ki so mlajše od petintridest let in imajo znamenja obolenja dojke, pogosto pa je dopolnilna tudi pri nekonkluzivnem mamografskem izvidu. Metoda zmore razlikovati med tekocinskimi in cvrstimi tvorbami v dojki, z dolo­ceno verjetnostjo pa tudi diferencirati cvrste tvorbe same. Posebej pomembno je locevanje benignih spre­memb od malignih, cemur pa se lahko z ultrazvocno preiskavo le bolj ali manj približamo. Predstavljeni so diagnosticni algoritem, parametri in /criteriji opredeljevanja bolezenskih sprememb. Kljucne besede: dojka, bolezni; ultrasonografija dojk Abstract: Ultrasound diagnostics oj breast diseases is a complementary teclmique to clinical examina­tion of women under 35 in whom symptoms oj a breast disease have been observed, as we/1 as to non­conclusive ma111111ograms. With this technique it is possible to distinguish between fluid and solid Jorma­tions in the breast and, to a certain degree oj probability, differentiate the solid ones. While the distinc­tion between benign and malignant changes is particularly important, the ultrasound examination allows more ar less only an approximate evaluation oj this distinction. Furthermore, the artic/e deals with diag­nostic algorithm, parameters and criteria far categorizing the sonographic changes. Key words: breasr diseases; ultrasonography, mmmnary Uvod Ob srecanju zdravnika z bolnikom in njegovo boleznijo je pred vsakim zdravljenjem nujno postaviti diagnozo in ce tega ni mogoce na­praviti zgolj s klinicnim pregledom, moramo izmed množice ponujenih preiskav izbrati prav tiste, ki so za obolelega ob domnevni bolezni najbolj primerne. Katerim ženskam in katerim obolenjem dojk je torej namenjena ultrazvocna preiskava -sonomamografija? Kot prva slikovna meto­da je namenjena vsem, ki so mlajše od pet- Naslov avtorja: Franc Guna, dr. med., Onkološki inšti­tut, Zaloška 2, 1000 Ljubljana, Slovenija. intrideset let ali pa so nosece in imajo klin­icno nepojasnjene "težave" z dojkami, bodisi da gre za tipljivo tvorbo ali bolecino v dojki, ki jo morda spremlja tudi rdecina kože. Starost­na meja ni postavljena zaradi let samih, tem­vec zato, ker do tega življenjskega obdobja v dojki prevladuje žlezno tkivo, znotraj katere­ga so spremembe ali tvorbe bolj vidne z ultra­zvocno preiskavo kot pa morda z rentgensko mamografijo. Podobno velja za nosecnost, pri cemer pa je še posebej pomembno, da ne uporabimo slikovne metode z ionizirajocim sevanjem. Sonomamografija pa je namenjena tudi ženskam, starejšim od petintrideset let, kadar ni mogoce dokoncno pojasniti spre­ Ultrazvocna diagnostika o/,o/e11j dojke S 103 memb, vidnih na rentgenskih mamogramih, pricakujemo pa, da bi bilo to možno s pomo­cjo te metode. Iz navedenega tudi sledt da je ultrazvocna preiskava dojk vedno dopolnilna, bodisi pri klinicnem pregledu bodisi pri neko­nkluzivni rentgenski mamografiji.1 Zmožnosti sonomamografije V preteklosti je veljalo mnenje, da je ultra­zvocna preiskava dojk namenjena predvsem razlikovanju med tekocinskimi in cvrstimi bolezenskimi tvorbami. Z razvojem sodobne instrumentacije, ki zmore vecjo locljivost, pa tudi z boljšim poznavanjem ultrazvocnih znacilnosti obolenj dojke lahko dandanes delno opredelelimo tudi cvrste tvorbe same.2 Pristop k preiskavi Normalna ultrazvocna anatomija dojke, in­strumentacija in tehnika preiskave so opisa­ne v drugem sestavku in jih zato na tem me­stu ne bomo obravnavali. Nekaj pa je vendar­le potrebno dodati: prav nic narobe ni, ampak je celo koristno, da sonolog obolelo dojko najprej orientacijsko klinicno pregleda (pri cemer mu lahko pomaga tudi preiskovan­ka), saj bo vcasih ugotovit da so spremembe bolj zaznavne klinicno kot pa ultrazvocno. Podoben pristop velja tudi, ko je sonomamo­grafija dopolnilna pri mamografiji: pred preiskavo je potrebno natancno poznati mamografski izvid in si ogledati spremembe na predstavljenih mamogramih. Sonomamografski diagnosticni algoritem in parametri V diagnostiki obolenj dojk je pomembno naj­prej odkrivanje, nato pa opredeljevanje med benignimi in malignimi spremembami, ce­mur se seveda tudi ultrazvocna diagnostika ni odrekla, ceprav je diferenciranje dostikrat bolj izraz želja kot pa možnosti. Sledec tradi­cionalnemu pristopu in seveda želji po opre­deljevanju, si bomo posebej ogledali sono­grafske pojave pri benignih, nato pa pri mali­gnih spremembah dojke, pri cemer pa je tre­ba takoj povedati, da meja med njimi veliko­krat ni ostra in da dober sonolog ne išce tiste­ga, kar si želi videti, ampak razmišlja in gleda diferencialno diagnosticno. Pri opisovanju in pozneje opredeljevanju bolezenskih tvorb v dojki moramo sistemati­cno registrirati dolocene parametre, iz katerih je potem možno, z omejeno verjetnostjo, tvorbe tudi diferencirati. Ti parametri se na­našajo na obliko, smer vzdolžne osi, omeji­tev, površino, notranjo strukturo, gibljivost in stisljivost tvorbe, skladnost ultrazvocno ugo­tovljenih dimenzij s klinicno ugotovljeno veli­kostjo tvorbe, pa tudi na spremljajoce pojave kot so pospešitev odbojev, dorzalna ter later­alna akusticna senca in spremenjena struktu­ra tkiva v okolici bolezenske tvorbe.3 Po obliki so bolezenske tvorbe okrogle, elip­soidne, lobulirane ali pa povsem nepravilne: • Vzdolžna os tvorb je lahko bolj ali manj vzporedna torakalni steni ali pa ima bolj ali manj anteroposteriorno smer. Omejitev od okolice je lahko ostra ali ne­ostra. • Površina (konture, obrisi) je lahko gladka ali pa nepravilna. Odboji so na gladki povrs1m mocnt na nepravilni površini pa šibkejši. Tvorbe so lahko ehogene kot žlezno tkivo, hipoehogene kot mašcobno tkivo ali po­vsem anehogene. Notranja struktura ehogenih tvorb je nadalje lahko uniformna ali pa heterogena. Benigne spremembe Ciste Z locevanjem tekocinskih od cvrstih tvorb se je pravzaprav zacela ultrazvocna diagnostika S 104 Gunn F dojke. To je tudi danes še vedno prva naloga sonomamografije. Enostavne ciste so aneho­gene, z dorzalno pojacanimi odboji in lateral­nimi refrakcijskimi sencami, ostro omejitvijo do okolice ter gladko površino, ki daje inten­zivne anteriorne odboje (Slika 1). Po obliki so okrogle, elipsoidne, lobulirane, znotraj vcasih tudi septirane, dostikrat stisljive in vedno po­micne. Kadar iz stene ciste prominira v notra­njost cvrsta tvorba, je treba pomisliti na papi­lom ali celo intracisticni papilarni karcinom. Fibrocisticnc spremembe (mastopatija) Mastopatija je tako zelo pogost pojav, da so deljena mnenja o tem, ali gre za pravo bole­zen dojk ali za regresivne spremembe. Sono­grafsko jo prepoznamo po izoehogenih, do­bro omejenih gomoljih žleznega tkiva, elipso­idnih in trakastih tvorbah hipoehogenega vezivnega tkiva, nekaj milimetrov velikih cis­tah z anehogeno vsebino pa tudi kot dobro omejene okrogle ehogene tvorbe, ki predstav­ljajo ciste z gosto vsebino (Slika 2). Posebna oblika so radialne brazgotine in kompleksne sklerozantne lezije, ki so mamografsko videti zvezdaste oblike, ultrazvocno pa so najvec­krat hipoehogene z nakazano dorzalno aku­sticno senco. Fibroadenomi Vecinoma so elipsoidne oblike, daljša os poteka vzporedno s torakalno steno. Od oko­lice so ostro omejeni, njihova površina je gladka in daje intenzivne odboje. Notranjost je hipoehogena in dokaj homogena (Slika 3). Dostikrat vidimo tudi lateralno refrakcijsko senco. So dobro pomicni, vcasih tudi kom­presibilni. Fibroadenomi lahko tudi kalcinira­jo in potem dajejo akusticno senco. Lipami Obicajno ležijo pod povrsmo v podkožnem mašcevju, so elipsoidne oblike, inkapsuli- Slika l. Cista v dojki. Figure 1. Cyst of 1/ze hren st. Slika 2. Cista z gosto vsebino fibrocisticna bolezen (mastopatija). Figure 2. Brensl cyst witlz i11spissnled co11/e11I fibrocystic disense (mnstopntlzy). rani, gladke povrsme, strukturno pa hipoe­hogeni ali tudi hiperehogeni. Abscesi Abscesi se manifestirajo kot hipoehogene tvorbe (tekocinske kolekcije) okrogle oblike in jih je težko razlikovati od cist z gosto vsebi­no ali celo od malignomov. KroJ1icni mastitis Obicajno ni drugih sprememb kot povecana ehogenost obolelega podrocja, ki pa je od zdravega tkiva neostro omejena. Vcasih je zaznati tudi zadebeljeno kožo. Wtrnzvoc11a diagnostika obole1U dojke S 105 Slika 3. Fibroadenorn. Figure 3. Fibroade11011111. Brazgotine Zaradi vse številnejših diagnosticnih in ter­apevtskih kirurških posegov na dojkah so po­goste tudi postoperativne brazgotine v preo­stalem tkivu. Ultrazvocno so zaznavne kot hi­poehogene tvorbe z dorzalno akusticno senco in so lahko podobne malignomu. Radialno potekajoce brazgotine so lahko tudi del ma­stopatije. Mašcobna nekroza Manifestira se kot hipoehogena tvorba, ki je v središcu anehogena. Maligna obolenja V zacetnem obdobju sonomamografije je vel­jalo mnenje, da so malignomi dojke okrogle ali nepravilno oblikovane hipoehogene tvor­be, ki so neostro omejene, imajo neravne obrise in dorzalno akusticno senco. To je le delno res. Danes vemo, da so malignomi lah­ko tudi ehogeni, obstajajo pa tudi taki, ki jih namesto akusticne sence spremlja dorzalna pospešitev odbojev. Smer vzdolžne osi je pri malignomih obicajno orientirana anteropos­teriorno oziroma proti torakalni steni, malig­nomi praviloma niso stisljivi (sonopalpacija) in tudi ne pomicni. Arhitektura okoliškega tkiva je dostikrat spremenjena. Raziskave in opazovanja so pokazala, da je ultrazvocni videz malignoma dojke odvisen od patološke slike, tako makroskopske kot tudi mikroskopske. Ugotovljeno je tudi, da obstaja korelacija med mamografskim in sonografskim videzom malignoma.4, 5 Neinvazivni intraduktalni karcinom Neinvazivni intraduktalni karcinom, ki se mamografsko manifestira z mikrokalcinacija­mi, praviloma nima sonomamografskega "ekvivalenta", kar pomeni, da ultrazvocno ni viden. Posredno lahko pomislimo nanj tedaj, kadar vidimo razširjene mlecne vode, ki pozi­cijsko ustrezajo mamografsko vidnim mikro­kalcinacij am. Invazivni duktalni karci110111 Tumor je sonomamografsko okrogle ali ne­pravilne oblike, vzdolžna os poteka proti tor­akalni steni (je "višji kot širši"), ima hipoe­hogeno središce in ehogeno, neostro omejeno periferijo. Mamografsko zvezdasti (bodicasti) malignomi Ultrazvocno so vidni tedaj, kadar so veliki vec kot pol centimetra. ceprav so histološko lahko razlicni, je njihov videz podoben: hi­perreflektivna periferija z dorzalno akusticno senco (Slika 4). S 106 Guna F "Okrogli" karcinomi Takšno mamografsko sliko dajejo medularni, mucinozni in intracisticni papilarni karcino­mi. Tudi ultrazvocno so ti tumorji okrogli, hipoehogeni, vcasih jih spremlja tudi dorzal­na pospešitev odbojev. Difuzni infiltrativni karcinom Nanj pomislimo tedaj, kadar vidimo difuzno spremenjeno strukturo žleznega tkiva, drugih ultrazvocnih fenomenov pa skorajda ne daje. Vnetni karcinom Ultrazvocno vidimo zadebeljeno kožo in maj­Ime tekocinske kolekcije znotraj žleznega tkiva.6 Obolele regionalne bezgavke Normalnih regionalnih bezgavk ultrazvocno skorajda ni mogoce videti, kadar pa so obo­lele, jih najpogosteje odkrijemo v pazduhi, ob poteku podkljucnicega žilja, pa tudi na vratu. Prepoznavne so kot hipoehogene okrogle elipsoidne ali pa povsem nepravilno obliko­vane tvorbe. Prihodnost sonomamografije Mesto sonomamografije v prihodnosti je od­visno od razvoja drugih slikovnih metod in pa seveda od nje same. Z razvojem instru­mentacije, ki omogoca vedno vecjo locljivost, se njena vloga vsekakor krepi. Z obcutljivo dopplersko metodo ugotavljanja krvnega to­ka v tumorjih dobimo vpogled v vaskular­izacijo, kar pa zaenkrat še nima prakticnega diagnosticnega pomena.7, 8 Ne nazadnje pa bi lahko enako kot za druge ultrazvocne pre­iskave rekli, da je toliko boljša, kolikor bolj je usposobljen sonolog, ki jo opravlja.9 Literatura l. Jokich PM, Monticciolo DL, Adler YT. Breast ultra­sonography. Radio/ Ciin N Am 1992; 30: 993-1009. 2. Stavros AT, Thickman D, Rapp CL, Dennis MA, Parker SH, Sisney GA. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant Iesions. Radiology 1995; 196: 123-34. 3. Teubner J. Echomammography: techique and results. In: Friedrich M, Sickles EA, eds. Radiologi­cal diagnosis of breast diseases. Berlin, Heidelberg, New York, Tokio: Springer; 1997. p.181-228. 4. Zonderland HM, Hermans J, Holscher HC, Schip­per J, Obermann WR. Breast imaging. Additional value of US to mammography: profit and loss. Eur Radio/ 1994; 4: 511-6. 5. Fornage BD, Toubas O, More! M. Clinical, mam­mographic, and sonographic determination of pre­operative breast cancer size. Cancer 1987; 60: 765­ 6. Nishimura S, Matsusue S, Koizumi S, Kashihara S. Architectural distortion of subcutaneous fascial Iayer in breast tumors: ultrasonographic evalua­tion. Llltrasound Med Biol 1992; 18: 815-20. 7. Cosgrove DO, Kedar RP, Bamber JC, Murrani BA, Davey JB, Fisher C et al. Breast disease: color doppler US in differential diagnosis. Radiology 1993; 189: 99-104. 8. Madjar H, Prompeler H, Kommoss F, Goppinger A. Ergantz der Farbdoppler die Mammadiagnos­tik? Radiologe 1992; 32: 568-75. 9. Hall FM. Sonography of the breast: controversies and opinions. Am J Roentgenol 1997; 169: 1635-6. Rndiol 011co/ 1998; 32 Suppl 7: 107-12. Intervencijski posegi v dojki Interventional procedures in breast Tomaž Vargazon, Kristjana Hertl, Maksimiljan Kadivec Oddelek za radiologijo, Onkološki Inštitut, Ljubljana Povzetek: Pregledni clanek o intervencijskih posegih v dojkah opisuje potek, indikacije in kontraindikaci­je pri razlicnih posegih v dojkah, ki jih opravljamo na Onkološkem Inštitutu v Ljubljani. Praviloma tako pri nas kot tudi v drugih ustanovah v svetu opravlja intervencijske posege izkljucno radiolog. Tako je ma­molog osrednja in kljucna osebnost multidisciplinarne rnamološke strokovne skupine, v kateri so še iz­kušen klinik, patolog, citolog in kirurg. Kljucne besede: dojka; bolezni; radiografija intervencijska Abstract: This article is a revision about interventions in breast, it describes the procedure, indications and contraindications in different breasts interventions made on Oncological Institut in Ljubljana. According to the regulations the interventions are made only by radiologist in our country, and it is the same procedure on otlzer institutes on the world. Tlzat is the reason that radiologist-mammologist is the central and key person oj mammological temn, composed by the experienced clinics, pathologist, cythologist and surgeon. Key words: breast diseases; radiography interventional Uvod Sodoben radiolog, ki se ukvarja s diagnostici­ranjem tumorjev v dojkah mora poleg klasic­ne radiologije -mamografije obvladati še celo vrsto dodatnih preiskav. Od neinvazivnih me­tod ima poleg rentgenskega slikanja najpo­membnejše mesto ultrazvok, v zadnjem casu pa tudi preiskava dojk z magnetno resonanco in racunalniškim tomografom. Intervencijska mamologija je danes samo­stojna veda, ki je temeljito spremenila doktri­no; želja in cilj mamologa je priti do dokonc­ne diagnoze lezije ali tumorja v dojki brez ki­rurškega posega. Rentgenolog -mamolog je Naslov avtorja: Tomaž Vargazon dr. med. Onkološki Inštitut, Oddelek za radiologijo, Zaloška 2, 1105 Lju­bljana, Slovenia. tako postal osrednja osebnost v skupini dia­gnostikov, ki se ukvarja z diagnosticiranjem tumorjev v dojkah. Mamolog mora temljito poznati klinicne probleme, seznanjen mora biti s patologijo in s terapijo tumorjev v dojki. Na Onkološkem Inštitutu opravljamo celo vrsto intervencijskih posegov: duktografije, tankoigelne biopsije, biopsije s široko iglo pod ultrazvocnim in rentgenskim nadzorom, oznacitev netipljivih tumorjev z žico pred ki­rurško ekstirpacijo. Duktografija Duktografija je preprosta in varna kontrastna preiskava laktifernih duktosov -mlecnih izvodil dojke. Napravimo jo pri preiskovan­ S 108 Vnrgnzo11 T i11 sod. kah, ki imajo spontani izcedek iz bradavice. Z duktografijo lahko z veliko zanesljivostjo pojasnimo vzrok izcedka ter mesto in obseg 2 intraduktalne lezije.1·Prvic je bila opisana leta 1937, uporabljali pa so jo bolj poredko zaradi pogostih zapletov po uporabi oljnega kontrasta.2 Preiskava je bila boleca, veckrat so nastajali abscesi in granulomi. Vodotopna kontrastna sredstva, ki jih danes uporablja­mo, so varna, preiskovanka nima bolecin med posegom, tudi poznejših zapletov ni opaziti.1• 2 Spontan mlecen izcedek iz dojke (galakto­reja), pri nosecih ali dojecih ženskah je lahko fiziološki, takrat duktografija ni indicirana.1 Duktografije ne napravimo pri preiskovan­kah, ki so preobcutljive na kontrastno sred­stvo. Tudi pri vnetjih s spremljajocim izced­kom se tega posega izogibamo Duktografijo napravimo pri bolnicah, ki imajo spontan serozen ali krvavkast izcedek iz dojke. Izcedek je lahko eno ali obojestran­ski, picel ali obilen, obcasen ali dolgotrajen.3 Sekrecijo iz dojke lahko izzovejo razlicni pa­tološki procesi, najpogostejši so papilarni, duktalne ektazije z vnetjem, fibrocisticne bo­lezni in karcinomi.1, 2 Poseg je dokaj enostaven; bolnica leži na hrbtu, z mocno halogensko lucjo osvetlimo bradavico. Z leco si lahko dodatno prikažemo in povecamo ustje secernirajocega izvodila. Bradavico in okolico ocistimo, v izvodilo vsta­vimo tenko iglo (25-30G) z zaobljeno konico in vbrizgamo približno 2ml vodotopnega kontrasta. Uporabne so igle iz limfografskega seta, igle za sialografijo ali pa igle za prebriz­gavanje solznega voda. Pri zelo ozkih izvodi­lih uporabimo dilatatorje. Pred injiciranjem iz brizge pazljivo iztisnemo zrak, zracni mehu­rcki v mlecnih vodih namrec lahko zavajajo pri natancni oceni rentgenogramov. Mehurc­ke kaj lahko zamenjamo z gladkorobimi in­traduktalnimi papilarni. Preiskovanko med vbrizgavanjem vcasih zaboli, poseg takoj koncamo. Prekinemo ga tudi, ko zacne kon­trast pritekati nazaj -refluks. Lokalna anestezija pred vbrizgavanjem obi­cajno ni potrebna, nekatere bolnice pa imajo zelo obcutljivo in boleco mamilo in se posega bojijo. Vbrizgamo jim lokalni anestetik za mamilo in po 10 minutah injiciramo kontrast. Ko smo vbrizgali kontrast, mamilo tesno prelepimo in napravimo klasicno mamografi­jo v dveh projekcijah, po potrebi pa še pošev­no projekcijo. Uporabno je tudi ciljano slika­nje s povecavo dolocenega sumljivega prede­la. Ocena rentgenogramov po aplikaciji kon­trastnega sredstva: -normalni duktalni sistem; duktalne ektazije -razširjeni mlecni vodi, pojav terminalnih cist, izcedek pri ektazi­jah ima 65 % bolnic;3 fibrocisticna bolezen -krvavkast izcedek se pojavi pri 4-7 % bolnic;3 polnitveni defekti so lahko papilarni ali karcinomi, po videzu na rentgenogramu jih ni mogoce razlikovati, potrebna je ki­rurška biopsija; -solitarni papilarni povzrocajo spontano se­krecijo v 50 %.1 Na mamogramih vidimo prekinitev mlecnega voda ali intraduktalni polnitveni defekt. Mlecni vodi, v katerih so papilomi, so pogosto zaviti in razširjeni, redkeje opazujemo nepravilnost stene na kateri je papilom. -Intraduktalni karcinomi imajo podoben vi­dez kot papilomi, pogosto opazujemo še periduktalno zatekanje kontrasta (ekstra­vazat), vcasih pa tudi odrinjen ali pa ovit mlecni vod okoli tumorja. Pri bolnicah z intraduktalnimi karcinomi se redko pojavi izcedek (11-13 %), lahko je serozen, krvav­kast ali gnojen.3 -Psevdolezije ali lažni polnitveni defekti so diagnosticni problem; krvni strdki, zracni mehurcki, delno stisnjen ali kontrahiran mlecni vod lahko simulirajo polnitveni de­fekt.1•2 -Prevec kontrasta, vbrizganega s pritiskom, zakrije manjše polnitvene defekte. Tudi povezave (komunikacije) z mezgovnicami l11/erve11cijski posegi v dojki S 109 ali pa venami, ekstravazati, so lahko posle­dica vbrizga prevelike kolicine kontrasta. Subareolarno zatekanje kontrasta vidimo pri travmaticni kanulaciji ali perforaciji mlecnega voda.2 Predoperativ11a oznacitev lczijc Pred operativnim posegom je pogosto nujna ponovitvena galaktografija z mešanico kon­trasta in metilenskega modrila, ki pripelje ki­rurga do intraduktalne lezije.4, 5 Ekscizijo je potrebno napraviti takoj po galaktografiji ker metilensko modrilo hitro difuzno prenica iz mlecnega voda v intersticij. Predoperativno oznacitev intraduktalne le­zije lahko napravimo tudi s sterilno 4 % sus­penzijo živalskega oglja v fiziološki raztopini ali pa z markacijsko žico, obe s stereotakticno metodo. Pnevmocistografija Pnevmocistografija je rentgensko -mamo­grafski pregled cist, ki jih pred slikanjem iz­punktiramo in napolnimo z zrakom. Na rent­genogramu so vidne notranje stene ciste in mogoci intracisticni tumorji. Razlikovanje med malignim tumorjem in papilomom v ci­stah z rentgenskim posnetkom ni mogoce. Po uvedbi ultrazvoka v diagnosticni algori­tem tumorjev v dojkah pnevmocistografija nima vec prakticne vrednosti. Na Onko­loškem Inštitutu v Ljubljani smo to preiskavo opustili. Igelne biopsije tumorjev v dojkah Želja in cilj sodobnega radiologa je, da bi po­stavil dokoncno diagnozo tumorja oz. lezij v dojki brez kirurškega posega. Radiolog je da­nes pomemben in uveljavljen clan skupine, ki se ukvarja z diagnosticiranjem tumorjev v dojkah. Mamografija je zelo pomembna pri zgo­dnjem odkrivanju raka v dojkah; vse bolj razširjena preslikavanja dojk so vzrok naklju­cnih na novo odkritih lezij, ki jih moramo di­agnosticno obdelati. V radiologovih rokah je odlocitev o vrsti biopsije -stereotakticna ali ultrazvocno vodena punkcija. Biopsija je maj­hen diagnosticen poseg pred kirurško eksci­zijo ali namesto nje. Perkutana igelna biopsija je cenejša, hitra in manj tvegana preiskava kot kirurški poseg. Tankoigelna biopsija Najzanesljivejša metoda, s katero pojasnimo in opredelimo naravo patološkega procesa, je odvzem tkiva in mikroskopska preiskava. Ki­rurški biopsiji se je pridružila tankoigelna bi­opsija brez aspiracije in aspiracijska biopsija s tenko iglo. Na Onkološkem Inštitutu upora­bljamo igle z debelino 22G (0,7mm). Dolžina igel je razlicna, obicajno uporabimo 10 ali 12 cm dolgo iglo. Pred pukcijo s tanko iglo lokal­na anestezija ni potrebna. Prekrvljene tumor­je praviloma najprej punktiramo brez aspira­cije, samo s pomikom igle v tumorju. Diagnosticna zanesljivost pri tankoigelni biopsiji je odvisna od izkušenosti radiologa, ki preiskavo opravi, pomemben je tudi ra­zmaz vsebine igle na objektnik. Najpomem­bnejši clan diagnosticne strokovne skupine je izkušen citopatolog. Podatki o specificnosti tankoigelne biopsije so v literaturi razlicni, porocajo o 53 do 99 % obcutljivosti metode, 6 96 do 100 % specificnosti.1, Pri razlicnih vrstah tumorjev je odstotek neuspelih biopsij razlicen, najnižji je pri kar­cinomih (do 4 %), veliko neuspelih biopsij je pri fibroadenomih (do 24 %).1, 7 Biopsija z debelo iglo V nasprotju s tankoigelno biopsijo nam bio­psija z debelo iglo omogoca histološko dia­ S110 Vargazon T i11 sod. gnozo tumorskega tkiva in dolocanje hor­monskih receptorjev. Rezultati študij biopsij z debelo iglo porocajo o 85-97 % obcutljivosti in 99 % specificnosti.1 To preiskavo smo na inštitutu uvedli leta 1998. Uporabljamo igle z debelino 14G (2,1mm), na drugih ustanovah pa uporabljajo tudi tanjše in debelejše igle, od 16 do 13G (1,5 do 2,5 mm). Pred biopsijo na mestu vboda kožo in pod­kožje anesteziramo z lokalnim anestetikom. Pod ultrazvocnim nadzorom ali stereotaktic­no do lezije ali tumorja pripeljemo vodilno iglo, ki je debela 13G. Skozi vodilno iglo oko­lico tumorja infiltriramo z lokalnim anesteti­kom. Sledi punkcija z iglo za histološko bio­psijo, ki je pritrjena na pištolo BARD MA­GNUM. Iz vsakega tumorja ali lezije vzame­mo štiri stebricke tkiva in jih položimo v fi­ksirno raztopino -formalin. Zapleti med posegom so lahko bolecina pri nezadostni anesteziji, praviloma pa mora biti vsaka biopsija neboleca. Vazovagalna reakcija s kolapsom je pogost zaplet, ker preiskovanka med preiskavo sedi. Krvavitev med posegom in po njem je obicaj­no obilna, po koncani preiskavi je potrebna dolgotrajna digitalna kompresija. Indikacije Histološka biopsija je indicirana pri lezijah, ki so po mamografskem videzu najverjetneje benigne.1 S tankoigelno biopsijo pri takih tu­morjih obicajno ne dobimo dovolj ustreznega tkiva za diagnozo. Histološka biopsija je po­trebna tudi pri nejasnih oz. nedefiniranih le­zijah in pri difuznih, v skupine razporejenih 8 mikrokalcinacij ah. 4, Kontraindikacije Absolutnih kontraindikacij ni, relativna kon­traindikacija so lahko motnje strjevanja krvi. Tudi nezmožnost bolnice, da sodeluje pri po­segu, ali pa strah pred posegom sta resni oviri za potek preiskave. Stereotakticna biopsija Netipljive lezije v dojkah, ki so vidne na ma­mografskih posnetkih, so dostopne stereotak­ticni biopsiji.1 Na Onkološkem Inštitutu v Ljubljani opravljamo stereotakticne punkcije v sedecem položaju bolnice, modernejši apa­rati pa omogocajo punkcije v ležecem po­ložaju na trebuhu, kar je za preiskovanko in za zdravnika, ki preiskavo opravlja, bistveno ugodnejše. Preiskovanki s kompresorijem pred slika­njem stisnemo dojko, v kompresoriju je na mestu, kjer leži lezija, okno. Slikamo v dveh poševnih projekcijah na isti film pod kotom 20 ali 15 stopinj. Racunalnik nam izracuna tocno lego s pomocjo paralakse premika lezi­je oz. tumorja in dveh znanih tock, ki sta že doloceni na obeh posnetkih. V racunalnik vnesemo lego lezij iz dveh projekcij, lego refe­rencnih tock in dolžino igle, ki jo uporabimo za punkcijo. Lega tumorja je tako dolocena s tremi osmi -vertikalno, horizontalno in glo­binsko. Po uvedbi igle skozi vodilo znova sli­kamo in preverimo, ali je konica na željenem mestu. Aparat nam dovoljuje rocno korekcijo v vseh smereh. Po naših izkušnjah je pred kontrolnim slikanjem vedno potreben še do­datni "rocni" popravek globine, ki je odvisen od velikosti dojke in globine lezije. Stereotakticni nacin uvajanja igle upora­bljamo za tankoigelne biopsije, punkcije s široko iglo za odvzem stebrickov tkiva in za predoperativne lokalizacije tumorjev z mar­kacijsko žico ali pa s sterilno raztopino žival­skega oglja. Ultrazvocno vodena punkcija Ultrazvocno vodena biopsija je preiskava, ki omogoca natancno diagnozo fokalnih lezij. Tumor ali lezija, vidna na mamogramu, mora biti jasno viden tudi z ultrazvokom. Prednost ultrazvocno vodene biopsije pred stereotakti­cno punkcijo je v natancni poziciji igle, ki ji /11/ervencijski posegi v dojki S 111 sledimo med uvajanjem v lezijo.9 Konico igle vidimo v leziji, po želji jo lahko premikamo in punktiramo na vec mestih. Ultrazvocno vo­dena biopsija je cenejša, preprostejša in za preiskovanko manj škodljiva (ni sevanja) od stereotaksije. Bolnica med posegom leži na hrbtu, roko položi za glavo. Kožo dojke ocistimo z dezin­fekcijskim sredstvom. Za citološko biopsijo ne anesteziramo z lokalnim anestetikom, pri histološki biopsiji pa je anestezija potrebna. Iglo uvajamo s pomocjo vodila, ki ga pred po­segom pritrdimo na sondo. Z nedominantno roko držimo sondo, z do­minantno uvedemo iglo. Ta je na ekranu vi­deti kot hiperehoicna linija, kadar pa igla ni vidna, nam lego oznaci premikanje tkiva ob igli. Punktiramo s podtlakom iz razlicnih mest v tumorju. Mocno prekrvljene tumorje punktiramo brez aspiracije, uvedemo iglo z mandrenom, ki ga izvlecemo, ko konica igle leži na želenem mestu. Za ultrazvocni pregled dojke in za inter­vencijski poseg uporabljamo linearno sondo s frekvenco 7,5 Mhz z vodilom za punkcijsko iglo. Prostorocnih "free hand" biopsij pod ul­trazvocno kontrolo na našem oddelku ne de­lamo. Z magnetno resonanco, z racunalniškim tomografom vodena tankoigelna biopsija Kadar je tumor v dojki viden z racunalniškim tomografom ali z magnetno resonanco, ga punktiramo tudi pod nadzorom enega ali drugega po aplikaciji kontrastnega sredstva. Ti posegi so zaenkrat še na stopnji raziskav in razvijajo, zato jih še ne uporabljajo rutin­sko. Zapleti Zapleti po tankoigelnih biopsijah so redki, vcasih po punkciji nastane hematom, ki se po nekaj tednih v celoti resorbira. Izredno redek, vendar neprijeten zaplet je pnevmotoraks. Kadar tumor ali lezija leži na bazi dojke, nam igla med punkcijo lahko zai­de v plevralni prostor. Pnevmotoraks se spon­tano resorbira v nekaj dneh. Po punkcijah redko opazujemo tudi infekcije, ki niso tera­pevtski problem. Predoperativna lokalizacija lezije v dojki z markirno žico Netipljivo lezijo v dojki, najdeno s slikovno diagnostiko, je potrebno pred kirurškim po­segom oznaciti z žico. Tumor, viden le z ultra­zvokom, lokaliziramo pod kontrolo ultrazvo­ka, rentgensko vidne tumorje pa s stereota­ksijo. Pred predoperativno lokalizacijo mora­mo natancno analizirati rentgenograme, lezi­ja mora biti vidna v dveh projekcijah.5 Kirurg pove, kakšen pristop in rez bo iz­bral, da bo najlaže prišel do tumorja in da bo postoperativna brazgotina cim manj vidna. Pri mladih bolnicah je pomemben kozmeticni ucinek operacije. Praviloma pa izberemo tak pristop, da po najkrajši poti pripeljemo iglo z žico do tumorja. Lokalna anestezija pred po­segom ni potrebna. Po odstranitvi igle ostane v tumorju ali ob njem lokacijska žica z zanko, ki preprecuje premikanje ali izpad žice. Pred operacijo je potrebna kontrolna mamografija, ki pokaže tocno lego žicne konice. Mamografija preparata Izrezani del dojke skupaj z žico znova rent­gensko slikamo. Preparat je pritrjen na Petri­jevo posodo in stisnjen z naluknjano plošco, na kateri je oznacen koordinatni sistem iz številk in crk. Na rentgenskem posnetku v koordinatno mrežo vpetega preparata tocno vidimo, kje v preparatu leži lezija, to z iglo skozi luknjo v plošci oznacimo in preparat obenem z rentgenskim posnetkom pošljemo k patologu. S 112 Vnrgnzoll T ill sod. Predoperativna lokalizacija lezije v dojki s sterilno suspenzijo živalskega oglja Sterilna suspenzija (4 %) živalskega oglja, ki jo pripravijo v lekarni, je dobro in poceni sredstvo za oznacevanje netipljivih tumorjev v dojkah.5, 10 Na mestu, kamor ga vbrizgamo, in v kanalu, kamor smo uvedli iglo, ostane še mesec dni po injiciranju; ne difundira v oko­liško tkivo. Zakljucek Vse klasicne standardne preiskave dojke -mamografija, ultrazvocna preiskava in vsi in­tervencijski posegi so v rokah modernega ra­diologa -mamologa, ki ima tako osrednjo vlogo v mamološki diagnostiki. Pri benignih lezijah je danes kirurški poseg odvec. Doko­ncno diagnozo lahko postavimo že s pravilno izbranim intervencijskim posegom ter s sode­lovanjem citologa ali patologa. Tudi pred na­crtovano operacijo verjetnega malignoma je verifikacija potrebna ali zaželena. Najbrž se bo razvoj intervencijske mamologije nadalje­val v še bolj radikalne posege v dojkah -in­tervencijske perkutane lumpektomije, ki bo­do diagnosticne in hkrati terapevtske. Literatura l. Heywang-Kobruner SH, Schreer !, Dershaw DD. Percutaneous biopsy methods. In: I-Ieywang-Kobruner SH, Schreer 1, Dershaw DD, eds. Diag­ nostik breast imaging, Thieme, Stuttgart, New York, 1997: p 101-20. 2. Cardenosa G, Eklund GW. lnterventional proce­dures in breast imaging part 2: ductography, cyst aspiration, and pneumocystography and fine-nee­dle aspiration radiology 1, J.B. Lippincott Compa­ny Philadelphia: 1995. 3. Takeda T, Matsui A, Sata Y. Nipple discharge cytology in mass screening for breast cancer. Acta C11tol 1990; 34: 161-3. 4. Tabar L. Diagnosis and-in depth diferential diag­nosis of breast cancer (ESDIR-Breast lmaging and lnterventional Procedure s, Turku, J 996. 5. Tabar L, Dean PB, Pentek Z. Galactography: the diagnostic procedure of choice for nipple dis­charge. A111 J Radio/ 1983; 149: 31-8. 6. Parker SH, Stav ros TA, Dennis MA, Needle Biopsy Techniques. In: Jackson V. The radiologic clinics of North America. Vol 3 No 6 Philadelphia: W.B. Saunders Comp, 1995: p 1171-86. 7. I--!ogg JP, Harris KM,Skolnik ML. The role of ultra­sound-guided needle aspiration of breast masses. J Ultms Med 1988; 14:Suppl 1: 13-21. 8. Dowlatshashi K Yaremko ML, KluskensLF, Jokich PM. Nonpalpable breast lesions: findings of stereotaxic needle-core biopsy and fine-needle aspiration cytolo6,y. Radiology 1991; 185:639. 9. Fornage DB, Faroux MJ, Simotos A. Breast masses: ultrasound guided fine needle aspiration biopsy. Radiology 1987; 162: 409-14. 10. Canavese G, Catturich C, Vecchio D. Pre-operative localization of non-palpable lesion in breast cancer by charcoal suspension. Eur J Surg OHco/ 1995; 21: 47-9. Rndiol 011col 1998; 32 Suppl 7: 113-7. Potek in prognoza raka dojk Course and prognosis of breast cancer Tanja Cufer Onkološki inštitut, Ljubljana Povzetek: Rak dojk je najpogostejša vrsta raka pri ženskah. Medtem ko je bila bolezen še v zacetku tega stoletja neozdravljiva, danes s kombinacijo kirurškega, obsevalnega in sistemskega zdravljenja ozdravimo vec kot polovico bolnic. Na prognozo in potek raka dojk znacilno vpliva razši7jenost oziroma stadij bolezni ob zacetku zdravljenja. Bolnice z vecjimi tummji in še zlasti bolnice s prizadetimi pazdušni111i bezgavkami imajo slabši izid bolezni. Na potek bolezni in prognozo vplivajo še druge lastnosti tumorja, na primer pato­histološka vrsta s stopnjo malignosti, navzocnost hormonskih recepto1jev, proliferntivna sposobnost celic in drugo. Na potek in izid bolezni znacilno vpliva tudi zdravljenje. Sodobne kirurške tehnike, ki jih kombi­niramo z obsevanjem, omogocajo boljšo lokalno kontrolo bolezni ob manj obsežnih kirurških posegih. Pri vec kot polovici bolnic je danes mogoce ohraniti dojko. Dopolni/na sistemska terapija ob lokal11e111 zdrav­ljenju pa omogoca boljšo sistemsko kontrolo bolezni in znacilno izboljša preživetje bolnic z operabilnim ra­kom dojk. Metastatski rak dojk je danes še vedno neozdravljiva bolezen, vendar pa je bolezen mogoce zaz­ draviti za daljše casovno obdobje. Pricakujemo, da bosta uvedba novih, ucinkovitejših nacinov zdravljenja in odkrivanje bolezni v zgodnejših stadijih še naprej izboljševala prognozo bolnic z rakom dojk. Kljucne besede: dojka; novotvorbe -zdravljenje; prognoza Abstract: Breast cancer is the most frequent cancer of females. W!zile at the begi1111ing of the 20th cen­tury this disease was stili considered incurable, presently more than 50 % of breast cancer patients can be cured by a combiJ111tion of surgery, irradiation 1111d clzemotherapy. The prognosis nnd course of brenst cancer are significmztly influenced by tlze stage of tlze disense at the beginning of tlzerapy. Pntients with larger tumors, and particulnrly those with nxillary lymplz node involvement, lwve a worse prognosis. Tlze course of disease mzd pntient's prog11osis are further influenced by other tumor chnracteristics, such as p11tl10histological type nnd grade of nwlignnncy, presence of hormone receptors, proliferative potentinl of cel/s, mzd others. Last but not lenst, tlze course and outcomc of the disease are also sig11ificantly i11flue11­ced by tlzerapy. Advnnced surgical techniques in conzbi1111tion with radiotlzerapy ena/Jle a better local control of tile disease to /Je aclzieved by /ess exte11sive surgery. Nowndays, breast preservation is feasible in more than II lznlf of ali patients. Adjuvnnt chemotherapy together with local treatnzen/ ennbles a better systemic control of the disease and significantly improves the survivnl of patients with operable /mast cancer. So far, metastatic brenst cancer is still considered incurable, howeve1; t/ze disease can be succes­sfully lzeld u11der control for II longer period of time. It is expected tlzat tlze prognosis of breast cancer pn­tients wi/1 be furtlzer improved by new, more effective trentment modnlities, as well as liy organized scre­ ening associated witlz the enrlier brenst cancer detection. Key words: breast neoplnsms; tlzerapy; prognosis Naslov avtorja: doc. dr. Tanja Cufer, dr. med., Onkološki inštitut, Zaloška 2, 1105 Ljubljana, Slovenija. S 114 Cufer T Uvod Rak dojk je najpogostejša vrsta raka pri žen­skah ne le pri nas, ampak tudi v razvitem sve­tu Evrope in Amerike. Incidenca bolezni že nekaj desetletij narašca in znaša v Sloveniji približno 70 primerov na 100.000 žensk. Inci­denca bolezni strmo narašca po 40. letu sta­rosti in doseže svoj vrh med 60. in 69. letom, ko zacne pocasi upadati. V Sloveniji zboli na leto povprecno 700 žensk. Bolezen je zelo redka pri moških. Vsako leto zboli v Sloveniji za rakom dojk le okoli 10 moških.1 Medtem ko je bila bolezen še v zacetku te­ga stoletja povsem neozdravljiva, danes s kombinacijo kirurškega, obsevalnega in si­stemskega zdravljenja ozdravimo vec kot po­lovico bolnic z rakom dojk. Rezultati raziska­ve, narejene pri 800.000 bolnicah, ki so zbole­le za rakom dojk v obdobju 1978-1985, so po­kazali, da je 5 let preživelo od 44 % do 76 % bolnic. Preživetje bolnic je bilo v razlicnih de­lih Evrope razlicno, odvisno je bilo predvsem od razširjenosti bolezni ob prvem zdravljenju ter od dostopnosti zdravljenja v posamezni državi.2 Relativno S-letno preživetje bolnic, ki so zbolele za rakom dojk v Sloveniji v primer­ljivem obdobju (1978-1982), znaša okoli 59 %, kar je zadovoljivo.3 Do izboljšanja preživetja je v zadnjih desetletjih prišlo predsem zaradi izboljšanih nacinov zdravljenja in manj zara­di nižjih stadijev bolezni ob pricetku zdravlje­nja. Upamo, da bodo presejalni programi v prihodnje tudi pri nas prispevali k vecjem de­ležu bolnic z nižjim stadijem bolezni ob zac­etku zdravljenja in da se bo zato preživetje bolnic z rakom dojk v Sloveniji še izboljšalo. Razširjenost bolezni Na prognozo in potek raka dojk v veliki meri vpliva razširjenost bolezni ob zacetku zdrav­ljenja. Razširjenost bolezni opredelimo po TNM razvrstitvi, na podlagi katere nato dolo­cilno stadij bolezni po UICC-ju (Union Inter­nationale Contre le Cancer).4 Razlicne sto­pnje T-ja pomenijo velikost tumorja v dojki, N pomeni s klinicnim pregledom ugotovljena prizadetost pazdušnih bezgavk, M pa z dia­gnosticnimi preiskavami ugotovljene zasevke bolezni (Tabela 1). Na podlagi TNM razvrsti­tve nato dolocimo stadij bolezni (Tabela 2). Stadij bolezni znacilno vpliva na prognozo bolezni pri posamezni bolnici; višji kot je sta­dij slabša je prognoza. Seveda pa obseg bole­zni vpliva tudi na zdravljenje. Pri bolnicah s stadijem I-IIIa govorimo o operabilnem raku dojk, pri bolnicah s stadijem IIIb o raku, ki je lokalno napredoval in pri bolnicah s stadijem IV o razsejanem raku dojk. Prognoza in potek bolezni se pri teh skupinah bolnic zelo razli­kujeta. Tabela l. TNM razvrstitev raka dojk Table 1. TNM dislribution of breast ca11cer TO= netipljiv tumor T1 = tumor, velik do 2cm T2 = tumor, velik 2-5cm T3 =tumor> 5cm T4a = tumor vrašca v torakalno steno T4b = tumor vrašca v kožo T4c = T4a + T4b T4d = vnetni rak dojk NO = brez povecanih bezgavk Nl = tipljive premakljive bezgavke v istostranski aksili N2 = tipljive, med seboj zrasle bezgavke v istostranski aksili N3 = tipljive parasternalne bezgavke MD = brez zasevkov v oddaljenih organih Ml = zasevki v oddaljenih organih Napovedni dejavniki Na prognozo bolezni pa ne vpliva le klinicno dolocen stadij bolezni, temvec v še vecji meri ob patomorfološkem pregledu izmerjena veli­kost tumorja in ugotovljena prizadetost paz­dušnih bezgavk. Število prizadetih pazdušnih bezgavk je še vedno najmocnejši napovedni dejavnik raka dojk. Bolnice s prizadetimi paz­dušnimi bezgavkami imajo znacilno slabšo Potek in prognoza raka dojk S115 Tabela 2. Rak dojk -stadij po UICC Table 2. Breast cn11cer-stages by UJCC classificntion Stadij!: T1 N0M0 Stadij II: TO, Tl, T2 Nl M0 T2, T3 N0M0 Stadij Illa: T3 Nl M0 Tvsak N2 M0 Stadij lllb: T4 NvsakM0 Tvsak N3 M0 Stadij IV: T vsak N vsak Ml prognozo od bolnic z neprizadetimi. Še vec, vecje kot je število prizadetih bezgavk, slabša je prognoza bolnic, ne glede na preostale na­povedne dejavnike, kot je npr. velikost tu­morja v dojki. Po kirurškem zdravljenju se bolezen ponovi kar pri treh cetrtinah bolnic s prizadetimi pazdušnimi bezgavkami in le pri slabi tretjini bolnic z neprizadetimi pazdušni­mi bezavkami.5 Na prognozo bolnic z opera­bilnim rakom dojk vplivata tudi s patomorfo­loškim pregledom tkiva ugotovljena patohi­stološka vrsta tumorja in stopnja malignosti.6 Najpogostejši invazivni rak dojk je invazivni duktalni rak, za katerim zboli dve tretjini bol­nic, le tretjina zboli za redkejšimi, a progno­sticno ugodnejšimi vrstami, kot so: lobularni, mucinozni, tubularni, medularni rak in dru­gi. Tudi vse bolnice z invazivnim rakom dojk nimajo enake prognoze. Na podlagi patohi­stološke stopnje malignosti tudi med temi vr­stami raka locimo biološko agresivnejše od manj agresivnih tumorjev. Na razvoj in potek raka dojk znacilno vpli­va tudi navzocnost hormonskih receptorjev v tkivu raka dojk.6 Pri raku dojk je tumor pogo­sto hormonsko odvisen. Hormonska odvi­snost celic raka dojk napoveduje boljšo dife­renciacijo celic in s tem boljšo prognozo bol­nic. Bolnice s hormonsko odvisnimi tumorji se tudi bolje in v vecjem deležu odzivajo na hormonsko zdravljenje. Raki bolnic v pome­nopavznem obdobju so v veliko vecjem de­ležu hormonsko odvisni od rakov bolnic, ki še niso v menopavzi. Poleg zgoraj naštetih, nesporno ugotovlje­nih napovednih dejavnikov, pa kaže, da na prognozo in razvoj bolezni znacilno vplivajo tudi druge biološke lastnosti prvotnega tu­morja oz. rakastih celic. Najpomembnejši de­javniki so vsebnost razlicnih encimov razgra­dnje -proteaz, onkogenov, ki nadzorujejo de­litev celic, rastnih dejavnikov, ki vplivajo na rast tumorskih celic in tvorbo ožilja v tumorju in zasevkih, ter še druge lastnosti (Tabela 3). Vsi ti dejavniki opredelijo razvoj in izid bole­zni pri posamezni bolnici. Tabela 3. Napovedni dejavniki pri raku dojk Table 3. Prognostic factors far breast cancer Dejavniki z dokazano napovedno vrednosijo: Prizadetost pazdušnih bezgavk Velikost tumorja Histopatološki tip tumorja s stopnjo malignosti Hormonski receptorji Dejavniki z verjetno napovedno vrednosijo: DNA ploidija Proliferativna aktivnost tumorja (faza S, Ki67, ciklin Dl) Onkogeni in supresorski geni (p53, nm 23, bel 2) Rastni dejavniki in njihovi receptorji (EGF, erb-B2) Proteoliticni encimi (katapsini, uPA/PA!l, stromelizin) Dejavniki angiogeneze Zdravljenje Na razvoj in izid bolezni znacilno vpliva tudi zdravljenje. Vecino bolnic z rakom dojk da­nes zdravimo s kombinacijo kirurškega, ob­sevalnega in sistemskega zdravljenja (Tabela 4). Medtem ko je bil rak dojk še konec prejšnjega stoletja neozdravljiva bolezen, je danes ozdravljiv pri vec kot polovici bolnic. Razvoj kirurgije ter anestezije v zacetku tega stoletja je omogocil obsežne kirurške posege (Halstedova radikalna mastektomija), s kate­rimi je bilo mogoce ozdraviti vec kot tretjino S 116 CuferT Tabela 4. Zdravljenje raka dojk Table 4. Treatmenl far breasl ca11cer Kirurško zdravljenje Radioterapija Sistemsko zdravljenje: Citostatska terapija Hormonska terapija bolnic. Poznejši razvoj je pokazal, da je enako uspešno zdravljenje z manj radikalnimi ki­rurškimi posegi (modificirana radikalna ma­stektomij a), po katerih je invalidnost manjša. Z uvedbo radioterapije v sredini tega stoletja se je ucinkovitost zdravljenja še povecala. Kombinacija kirurškega zdravljenja in obse­vanja omogoca boljšo lokalno kontrolo bole­zni ob manj obsežnih kirurških posegih. Pri vec kot polovici bolnic z rakom dojk, zlasti pri bolnicah z manjšimi tumorji, danes za oz­dravitev ni vec potrebno odstaniti dojke. Zdravljenje je enako ucinkovito, ce odstrani­mo le tumor z ustreznim varnostnim robom zdravega tkiva (parcialna mastektomija, kva­drantektomija) in dojko obsevamo. Danes je mogoce pri vecini bolnic z manjšimi tumorji ohraniti estetsko dojko, ne da bi ogrozili ucin­kovitost zdravljenja. 7 Ucinkovitost zdravljenja se je v 70-tih letih še izboljšala z uvedbo sistemskega zdravlje­nja. Rak dojk je bolezen, ki se dobro odziva na obe vrsti sistemskega zdravljenja, tako ci­tostatsko kot hormonsko. Pri zdravljenju raka dojk so se izkazali za ucinkovite številni cito­statiki, za najucinkovitejše pa še vedno velja­jo sheme CMF (ciklofosfamid, metotreksat, 5­fluorouracil) ter kemoterapevtske sheme, ki vsebujejo antraciklinska antibiotika doksoru­bicin ali epidoksorubicin. 7 V hormonski tera­piji ima še najpomembnejše mesto antiestro­gen tamoksifen. Pri bolnicah, ki še niso v me­nopavzi, se je izkazala za ucinkovito tudi ka­stracija (kirurška, obsevalna ali medikamen­tozna z agonisti LHRH), pri pomenopavznih pa so ucinkoviti progestini (medoksiprogeste­ron acetat, megestrol) ter inhibitorji sinteze spolnih hormonov, aromatazni inhibitorji. Potem ko se je sistemska terapija izkazala za ucinkovito pri zdravljenju metastatske bole­zni, so jo v 80-ih letih zaceli uporabljati kot dopolnilno zdravljenje operabilnega raka dojk. Ker se pri polovici bolnic z operabilnim rakom dojk po lokalnem zdravljenju (kirurški poseg, obsevanje) po vec letih pojavijo odda­ljeni zasevki, so domnevali, da bo dopolnilno sistemsko zdravljenje unicilo morebitne mi­krozasevke in tako izboljšalo preživetje bol­nic z operabilnim rakom dojk, kar se je res zgodilo. Kemoterapija znacilno izboljša pre­živetje zlasti pri bolnicah pred menopavzo. Hormonska terapija pa je ucinkovita zlasti pri bolnicah po menopavzi.7 Zato danes veci­no bolnic z operabilnim rakom dojk ob ope­raciji zdravimo z dopolnilno sistemsko terapi­jo. Dopolnilne sistemske terapije morajo biti deležne predvsem bolnice s slabšo prognozo bolezni, torej bolnice s prizadetimi pazdušni­mi bezgavkami, z vecjimi tumorji, negativni­mi hormonskimi receptorji, kajti verjetnost razsoja bolezni je pri teh bolnicah najvecja.8 Bolnice, pri katerih je rak dojk lokalno na­predoval, danes zdravimo prav tako s kombi­nacijo sistemskega zdravljenja, kirurškega posega in obsevanja. V skupino, pri kateri je rak dojk lokalno napredoval, sodijo tumorji, ki vrašcajo v kožo in/ali tkivo, ležece pod doj­ko, in jih je zato nemogoce radikalno operira­ti. V isto skupino sodi tudi vnetni rak dojke. To vrsto raka dojke sicer še vedno uvršcamo med rake dojk, ki so lokalno napredovali, ce­prav ima prav vnetni rak povsem drugacen potek in prognozo od preostalih lokalno na­predovalih rakov dojk. Vnetni rak dojke se kaže v obliki rdecine ter pomarancaste kože, ki nastane kot posledica zamašitve limfnih žil dojke z biološko zelo agresivnimi tumorskimi celicami, ki v veliki meri prehajajo v limfne žile. Prognoza bolnic z vnetnim rakom dojk je zelo slaba. Ko smo te bolnice zdravili le s kirurškimi posegi, jih je 5 let preživelo manj kot 10 %. Danes vse bolnice z vnetnim rakom dojk zdravimo najprej s sistemsko terapijo, Potek in prognoza rnkn dojk S 117 kajti te bolnice ogrožajo predvsem mikrome­tastaze. Šele nato zacnemo lokalno zdraviti s kirurškimi posegi in/ali obsevanjem. S takim nacinom zdravljenja se je 5-letno preživetje teh bolnic mocno izboljšalo in znaša okoli 40 %. Prav tako s kombinacijo sistemske terapi­je, ki ji pozneje pridružimo še lokalno terapi­jo, zdravimo vse preostale bolnice, pri katerih je rak lokalno napredoval. Metastatski rak dojk je danes še vedno ne­ozdravljiva bolezen, vendar pa lahko bolezen pri veliki vecini bolnic s sistemsko terapijo in paliativnim zdravljenjem zazdravimo tudi za daljša casovna obdobja. Nemalo je bolnic z metastatskim razsojem raka dojk, ki jim so­dobno zdravljenje omogoca vecletno kvalite­tno življenje. Mnogo teh bolnic lahko danes, po zaslugi ucinkovitih zdravil za zdravljenje same bolezni, še zlasti pa ucinkovitih zdravil za podporno in simptomatsko zdravljenje, opravlja svoje delo ter se povsem normalno vkljucujejo v vsakodnevno življenje. Zakljucek Rak dojk danes ni vec neozdravljiva bolezen. K uspešnemu zdravljenju so v zadnjih dese­tletjih najvec pripomogli: razvoj kirurške in obsevalne tehnike, uvedba ucinkovitega si­stemskega zdravljenja in predvsem kombina­cija vseh teh treh nacinov zdravljenja. Z uvedbo novih, ucinkovitejših nacinov sistem­skega zdravljenja kot so visokodozna kemote­rapija, terapija z monoklonalnimi protitelesi in imunska terapija, se bo ucinkovitost zdrav­ljenja v v naslednjih letih zagotovo še iz­boljšala, presejalni programi pa bodo poma­gali odkrivati bolezen v nižjih stadijih. To pa pomeni, da se bomo lahko uspešno borili proti tej bolezni, ki bo v prihodnjem stoletju brez dvoma prizadela veliko število žensk pri nas in po vsem svetu. Literatura 1. Incidenca raka v Sloveniji 1994. Ljubljana: Onko­loški inštitut -Register raka za Slovenijo; 1997. 2. Berrino F, Sant M, Verdecchia A, Capocaccia R, Hakulinen T, Estevc J, cds. Survival of mnca pali­en/s in Europe. The Eurocare study. Lyon: JARC Sci Pub! 1995; 132. 3. Pompe Kirn V, Zakotnik B, Volk N, Benulic T, Škrk J. Cancer palienfs in S/ovenia 1963-1990. Ljubljana: Onkološki Inštitut; 1995. 4. Sobin LH, Wittekind Ch, eds. TNM c/assificalion of 111alig1innl 111,nours. 4th ed. Gcneva: UICC; 1997. 5. Donegan WL. Prognostic factors: stage and recep­tor status in breast cancer. Ca11cer 1992; 70:1755­64. 6. Cufer T. Prognostic factors in breast cancer. Radio/ 011co/ ·1995; 29:311-7. 7. Dickson RB, Lipprnan ME. Cancer of thc breast. In: DeVita VT Jr, l lclrnan S, Rosenberg SA, edi­tors. C1111ccr: pri11ciples mul prnclicc of 011rnlogy. 5th ed. Philadelphia: JB Lippincott; 1997. p. ·154·1 -6-16. 8. Goldhirsch A, Wood WC, Senn HJ, Glick JH, Gel­ber RD. Fifth international confcrence on adjuvant thcrapy of breast cancer, St. Gallen, March 1995. International consensus panel on the treatrncnt of prirnary breast cancer. Eur J Cn11cer '1995; 31A: 1754-9. Radio/ Oncol 1998; 32 Suppl 7: 118-20. Kirurški posegi pri raku na dojki Surgical procedures in breast cancer Marko Snoj Onkološki inštitut, Ljubljana Povzetek: V clanku so predstavljene sodobne kirurške in ostale metode v zvezi z zdravljenjem raka doj­ke. Omenjene so naslednje kirurške metode: totalna mastektomija, reselccija dojke in aksilarna disekcija. Uporabljamo jih v razlicnih stadijih bolezni. Posebno pozornost clanek posveca operabilnim stadijem bo­lezni. Kljucne besede: dojka; novotvorbe-kirurgija; mastektomija Abstract: Modem surgical procedures and concepts dealing with breast cancer are presented. Surgical procedures are total mastectomies, breast excisions and axillary dissection. They are used in different sta­ges of disease. Especially operable stages are discussed. Key words: breast neoplasms-surgery; mastectomy Uvod Rak dojke je eden najbolj pogostih vrst raka. Raka dojke relativno lahko preiskujemo z ra­zmeroma preprostimi preiskovalnimi meto­dami, saj se najveckrat pojavlja kot tipljiva sprememba v dojki, ki jo pacientka sama opazi. Prav zato se je zdravljenje te vrste raka zacelo že zelo zgodaj v zgodovini medicine. Sodobno zdravljenje raka dojke se je zacelo 1890. leta, ko je W.S. Halsted opisal svojo pr­vo radikalno mastektomijo. V celoti je odstra­nil tkivo dojke s kožo, z veliko in malo prsno mišico in vsebino pazduhe. Pozneje je posta­vil tudi tezo, da se rak dojke širi centrifugal­no in postopoma zajema okoliške strukture in nato metastazira po obstojecem limfatic­nem sistemu. Menil je torej, da je rak dojke Naslov avtorja: doc. dr. Marko Snoj, dr. med., Onko­loški Inštitut, Zaloška 2, 1105 Ljubljana, Slovenija. Tei: +386 61 323 063; E-mail:: msnoj@onko-i.si predvsem lokalna bolezen, zato je priporocal obširne kirurške posege, s katerimi so odstra­nili celotno dojko in tudi fascije okolnih mišic in nekatere mišice v celoti.1 Pozneje se je pod njegovim vplivom razvila razširjena radikalna mastektomija, ki je obsegala tudi odstranitev kostnih struktur prsnega koša, bezgavk su­praklavikularne kotanje in bezgavk ob arteriji mamariji interni. Posledice vseh teh naporov, ki so bili usmerjeni k cimbolj korenitim ki­rurškim posegom, so bile velike kozmeticne in funkcionalne invalidnosti. Zato so skladno z napredkom na podrocju radioterapije in ke­moterapije zaceli razmišljati, da bi lahko z do­dajanjem enega ali obeh nacinov zdravljenja lahko zmanjšali kirurški obseg operacije. Ta prizadevanja so rodila novo "biološko" hipo­tezo, 2 ki obravnava raka dojke kot primarno sistemsko bolezen. Obseg kirurških posegov se je zmanjšal, zacela se je doba resekcij doj­ke in odstranitev pazdušnih bezgavk. Kirurški posegi pri raku na dojki S 119 Oblike kirurškega zdravljenja raka dojke Danes kirurško zdravljenje raka dojke obse­ga:3 totalne mastektomije (popolne odstranitve tkiva dojke s pripadajoco kožo, lahko z ve­liko in/ali malo prsno mišico) delne resekcije dojke (odstanitev dela doj­ke: lahko je kvadranta -kvadrantektomija ali pa odstranimo tumor z najmanj 1 cm ši­rokim varnostnim robom -tumorektomija) aksilarno disekcijo -odstranitev pazduš­ nih bezgavk (ce je le mogoce, odstranjuje­ mo vse tri ravni bezgavk do vtocišca vene subklavije v prsni koš). Kirurško zdravljenje raka dojke se razliku­ je glede na zacetni stadij bolezni. Raka dojke lahko torej delimo na:4 neinvazivne vrste raka dojke (Stadij O) invazivne vrste raka dojke stadija I, II ("operabilni" rak dojke) • vrste raka dojk, ki so lokalno napredovale (Stadiji III A in III B) metastatski rak dojke (Stadij IV) Pri neinvazivnih vrstah raka dojke ima ki­rurgija kljucno vlogo pri preprecevanju širje­nja bolezni ali njene ponovitve. V tem stadiju bolezni delamo delne resekcije dojk ali total­ne mastektomije brez odstranitve pazdušnih bezgavk. Pri invazivnih "operabilnih" vrstah raka dojke kirurgija na eni strani zagotavlja delen nadzor nad boleznijo, na drugi strani pa lah­ko z njo pridobimo pomembne podatke za nadaljne zdravljenje. Poleg mastektomije ali resekcije dojke vedno še odstranimo paz­dušne bezgavke. Patohistološki podatki o ve­likosti tumorja, njegovi stopnji diferenciacije, hormonskih receptorjih ter o morebitnem številu zajetih bezgavk so tisti, ki pomagajo pri odlocitvi o morebitnem vkljucevanju si­stemskega zdravljenja po koncanem kirurš­kem posegu. Pri tistih vrstah raka dojk, ki so lokalno napredovale, je v ospredju sistemsko zdrav­ljenje, kirurgija pa ima svojo vlogo pri lokalni kontroli bolezni. Ce se odlocimo za operativ­ni poseg na dojki, je le ta takšen, da zagotav­lja najvecjo možno radikalnost. Pri metastatskem raku dojke se za kirurški poseg na dojki praviloma ne odlocamo, razen ce so lokalni zapleti takšne narave, da jih lah­ko obvladamo samo s kirurškim posegom (krvavitve, razpad tumorja, vnetja v okolici tumorja). V zadnjem casu je kirurško zdravljenje ze­lo napredovalo, zlasti pri stadiju "operabilne­ga" raka dojk. Teh bolnic je tudi najvec. Ra­zvoj je potekal od klasicne Halstedtove opera­cije, pri kateri smo odstranjevali dojko z veli­ko in malo prsno mišico ter pazdušne bezgav­ke, prek modificirane radikalne mastekomije po Pateyju. Tu je bil poseg podoben prejšnje­mu, le da nismo odstranjevali velike prsne mišice. Pri zadnjih modifikacijah totalne ma­stektomije, pa odstranjujemo samo tkivo doj­ke s pripadajoco kožo in aksilarne bezgavke na vseh treh ravneh. Vzporedno z razvojem na podrocju total­nih mastektomij so se zacele razvijati tudi de­lne resekcije dojke, ob katerih smo odstranje­vali tudi pazdušne bezgavke. Ker so dokazali, da resekcije dojke ne morejo zagotoviti take lokalne kontrole kot mastektomije, so k re­sekciji dojke vedno dodali tudi obsevanje doj­ke in s tem izenacili lokalni nadzor, ki ga je omogocala mastektomija. Razvoj kirurških posegov k bolj omejenim, delnim, je bil nujen, saj kljub vecjim posegom preživetja niso bila daljša, nastali pa so števil­ni spremljajoci zapleti, obenem pa je poseg povzrocil precejšnjo telesno iznakaženost. Moderna kirugija raka dojke zato poizkuša doseci popolnost pri lokalni odstranitvi bole­zni, ob socialno sprejemljivi kozmetski in funkcionalni iznakaženosti. Prav kirurgija ra­ka dojke ustvarja koncepte, po katerih se rav­najo in jih s pridom posnemajo tudi pri osta­lih vejah onkološke kirurgije. Poleg terapevtskih kirurških posegov pri raku dojke uporabljamo številne kirurške po­ sege tudi pri diagnostiki raka dojke. S 120 Snoj M Literatura 1. Halstedt WS. The results of radical operative for the cure of cancer of the breast. Tr Alll SA 1907; 25: 61-79. 2. Fisher ER, Gregorio RM, Fisher B. The pathology of invasive breast cancer: A syllabus derived from findings of the national surgical adjuvant breast project (protocol no.4). Cancer 1975; 36: 1-85. 3. Farrar WB, La Valle GJ, Kirn JA. Breast cancer. In: McKenna RJ, Murphy GP, editor. Cancer Surgery. Philadelphia: JB Lippincott; 1994. p.209-60. 4. Carlson RW, Goldstein LJ, Gradishar WJ, Lichter AS, McCormick, Moe RE, Theriault RL. NCCN Breat cancer practice guidelines. Oncology 1996; 10: 47-75. Radio/ Oncol 1998; 32 Suppl 7: 121-6. Mamografske spremembe v dojkah po operativnih posegih in radioterapiji Changes in mammogram after surgery and radiotherapy of the breast Breda Jancar Oddelek za radiologijo, Onkološki Inštitut, Ljubljana Povzetek: Po koncani terapiji primarnega karcinoma dojke s konzervirajocim kiruršin1 posegom in z ra­dioterapijo, nastanejo v dojki spremembe, ki jih lahko zamenjamo z recidivnim ali nanovo nastalim karci­nomom. S poznavanjem pooperativnih in poobsevalnih sprememb, vidnih na mamogramih in s poznava­njem njihove casovne dinamike, ter uporabo vseh razpoložljivih mamografskih tehnik pa lahko z mamo­grafijo zelo zgodaj odkrijemo recidiv.Ce ga pravocasno zdravimo, s tem omogocimo dolgotrajno preživetje bolnic ali celo njihovo popolno ozdravitev. Kljucne besede: dojka; novotvorbe kirurgija -radioterapija; pooperativne komplikacije; mamografija Abstract: The changes which develop in the breast ajter the completed thcrapy oj primary breast carci­noma by surgery and radiotherapy may easily be confounded with residual ar a second primary carcino­ma. A radiologist who is skil/cd in identifying post-operative and post-irradiation changes on mammo­ grams and knows well thcir time-related dynamics and is, at thc same tiine, also a good expert in ap­plying ali teclmiques so far available in marmnography, can detect a rcsidual tumor in its most early sta­ge. If it is treated in tirne, at lcast longer survival is secured to the patients with the personal history oj breast cancer ar their complete remission. Key words: breast neoplasms; surgery -radiotherapy; postoperative complications; mammography Uvod Vecje število preventivnih mamografskih pre­gledov dojk s sodobnimi in visoko kvalitetni­mi mamografskimi aparaturami in pripomoc­ki, je v zadnjih letih tudi v Sloveniji omogoci­lo odkrivanje karcinomov v zgodnejših stadi­jih. Zdravljenje teh karcinomov ne zahteva vec radikalnih operativnih posegov, temvec naj- Naslov avtorja: Breda Jancar, dr. med., Onkološki in­štitut, Zaloška 2, 1105 Ljubljana, Slovenija. veckrat zadostuje manjši, konzervirajoci po­seg, kot je tumorektomija ali kvadrantekto­mija, katerima sledi pooperativno obsevanje. Posledice takšnega nacina zdravljenja so vi­dne na mamogramih, pooperativne spre­membe pa seveda nastanejo tudi pri ki­rurških biopsijah zaradi benignih bolezni. Tu­morjem podobne mase, strukturne motnje, fibroza, edem, zadebelitev kože in distroficne kalcinacije so navzoce po vsakem kirurškem 1 posegu.Te spremembe v prvem letu po ope­raciji deloma regredirajo in se spremenijo, ter S 122 Jancar B postanejo stabilne,2 vendar, ce pa operativne­mu posegu sledi obsevanje, pa spremembe ostanejo veliko bolj izražene in trajajo dalj ca­sa.3 Pomembno je, da radiolog dobro pozna nastale spremembe, ki so dokaj podobne znakom malignoma in njihovo casovno dina­miko, ker le tako lahko pravocasno odkrije morebitni recidivni karcinom. Nic manj pomembna pa ni njegova vloga pri nacrtovanju nacina zdravljenja, saj je po­drobna analiza predoperativnega mamogra­ma najveckrat odlocilna pri izbiri terapije. Vloga radiologa pri odlocitvi za konzervirajoci operativni poseg S konzervirajocim operativnim posegom, ki mu sledi obsevanje, dosežemo boljši kozmeti­cni ucinek in s tem boljše psihofizicno pocu­tje pacientke. Ob upoštevanju indikacij in kontraindikacij za tak nacin zdravljenja, je preživetje enako, kot po radikalnih mastekto­mijah.4,5 S predoperativno mamografijo dolocamo natancno velikost tumorja, razširjenost mali­gnoma in njegovo lokalizacijo znotraj dojke in tudi morebitno prizadetost sosednje dojke. Velikost tumo1ja Tumor ne sme biti vecji od 5 cm, kar mamo­grafsko lahko natancneje izmerimo, kot pri klinicnem pregledu. Palpatorno je tumor lah­ko vecji zaradi fibrozne reakcije in edema v okolici ali manjši, zaradi netipljivih spre­memb ob jedru, lahko je tudi v celoti neti­pljiv. Ce je netipljiv, preoperativno opravimo tu­di njegovo lokalizacijo s tanko žico. Razširjenost malignoma Malignom je lahko multifokalen, kar pomeni, da se v enem kvadrantu nahaja vec jeder, ali multicentricen, ce se vec jeder nahaja v razli­cnih kvadrantih. Multicentricni malignomi zahtevajo radikalno mastektomijo, pri multi­fokalnih pa v dolocenih primerih še vedno lahko izberemo kot zacetno terapijo konzer­virajoci poseg. Posebno pazljivi moramo biti pri duktal­nih karcinomih in situ, ki lahko zajemajo ve­liko vecji del dojke, kot je videti na mamogra­mu, ker ni nujno, da se v vseh njegovih delih nahajajo mikrokalcinacije ali drugi znaki ma­lignosti. Lokalizacija znotraj dojke Pri tumorju, ki je lokaliziran retroareolarno, moramo odstraniti mamilo in areolo, zato je kozmeticni rezultat, posebno pri manjših doj­kah, nezadovoljiv, na kar moramo opozoriti pacientko. Malignom v obeh dojkah Ce je malignom tudi v sosednji dojki, konzer­virajoci nacin zdravljenja ni primeren.6 Preparatna mamografija Po operativnam posegu obicajno mamografi­ramo histološki preparat, posebno v prime­rih, ce je bil tumor predoperativno lokaliziran z žico in ce je vseboval mikrokalcinacije. S to mamografijo ugotavljamo, ali je bil tumor od­stranjen v celoti, patolog pa lažje najde lezijo v preparatu.7 Pooperativni mamogram Kadar nismo prepricani, da so bile mikrokal­cinacije ali tumor odstranjeni v celoti, mam­mografiramo prizadeto dojko kmalu po ope­raciji, vsekakor pa pred pricetkom obsevanja. Mamografijo opravimo približno dva tedna po operaciji, ko se bolecine in edem umirijo Mamografske spremembe v dojkah po operativnih posegih in radioterapiji S 123 in bolnica lažje prenese kompresijo. Ce ugo­tovimo ostanke tumorja ali vecjo grucico mi­krokalcinacij, (vec kot pet), je potrebna reeks­cizija. Pri dveh do treh mikrokalcinacijah, ki sicer lahko predstavljajo ostanek tumorja, re­ekscizije ne opravljamo, ker menimo, da bo 9 obsevanje steriliziralo ostanke tumorja.8, Te posnetke potrebujemo tudi kot primerjavo s poznejšimi mamogrami za ugotavljanje na novo nastalih kalcinacij. Pooperativne in poobsevalne mamografske spremembe Razdelitev sprememb Spremembe, ki nastanejo v dojki po konca­nem zdravljenju, v grobem razdelimo na lo­kalne, ki so vidne na mestu operativnega po­sega in so posledica operacije, in na difuzne, ki jih pripisujemo obsevanju. Lahko jih tudi razdelimo na akutne, ki na­stanejo neposredno po operaciji in obseva­nju, tiste, ki scasoma regredirajo, ter kronic­ne, ki ostajajo do konca življenja, vecina pa je podobnih recidivnemu karcinomu.9 Za njihov cim natancnejši prikaz uporabi­mo vse potrebne projekcije in dodatna slika­nja, predvsem pa tangencialno slikanje in ra­zlicne poševne projekcije, lokalno kompresijo in povecavo. Za razlikovanje med trdno in te­kocinsko formacijo uporabimo ultrazvok. V veliko pomoc nam je tudi pravilno casovno sledenje nastajajocim spremembam, pozna­vanje nacina operacije, anamnesticni podatki in klinicni izvid. Primerjava mamogramov iz razlicnih casovnih obdobij povecuje zaneslji­vost pravocasnega prepoznavanja recidivnih ali novih karcinomov. Analiza mamografskih sprememb Pricakovane in najpogostejše so naslednje spremembe: tumorske mase • asimetricna zgostitev tkiva • strukturne motnje zvezdaste formacije zadebelitve kože difuzni ali fokalni edem kalcinacije Tumorske mase Tumorske mase opažamo v operiranemu pre­delu, najveckrat gre za tekocinske formacije, kot so hematom ali serom, mašcobno nekro­zo ali fibrozo. Obicajno so ovalne, precej goste, dobro omejene, lahko pa kažejo nepravilne in spi­kulirane robove. Na stranskem posnetku pod kotom 90°, lahko v hematomih in seromih vi­dimo slojevitost. Ce smo v dvomih, ali gre za tekocinsko ali trdno formacijo, opravimo še ultrazvocno preiskavo. Na kontrolnih mamogramih po šestih, dvanajstih in osemnajstih mesecih,postane tumorska masa bolj diskretna, manj gosta, predvsem pa precej manjša.V tem casu se te­kocina resorbira, zato postane sprememba podolgovata, slabo omejena, spreminja se v zvezdasto spikularno formacijo, iz nje se ra­zvija brazgotina. Med spikulami vidimo sve­tline oz. radiolucentne predele, ki oznacujejo mašcobno tkivo, kar je eden od znakov beni­gnosti, ceprav nezanesljiv, ker se pojavlja tudi pri infiltrirajocem lobularnem karcinomu, ka­teri nima vedno središcnega jedra. Razvoj brazgotine je koncan po 12. do 18. mesecih. Asimetricna zgostitev tkiva in strukturne motnje z zvezdastimi spikulacijami To so spremembe, ki oznacujejo tvorbo braz­gotin v parenhimu, na mestu operacije. Izra­zita in bolj jasna brazgotina v parenhimu je vidna ob koncu prvega leta. Najprej moramo lociti zgostitev zaradi za­debeljene kože kot posledico ekscizije, od zgostitve v parenhimu. Pomagamo si tako, da S 124 }allCnr B brazgotino na koži oznacimo z nalepljeno žico in slikamo v dveh ortogonalnih projekci­jah, kar jasno loci kožne spremembe od pa­renhimskih.11 Asimetricna zgostitev v parenhimu je sla­bo omejena, zvezdasta, kaže spikulirane ro­bove. Palpatorno deluje kot induracija tkiva. Radiolucentni predeli med fibroznimi trakci oz. spikulami, so mašcobno tkivo, ujeto v fi­brozne spremembe in kažejo, da gre za pa­renhimsko brazgotino. Spikule segajo vse do kože in povzrocajo njeno retrakcijo. Vsi znaki so zelo podobni karcinomu. Razvijajoca se brazgotina se v enem do dveh letih skrci in zmanjša pri nekaterih pa­cijentkah lahko ta proces traja dalj casa. Na recidivni karcinom posumimo, ce po­staneta asimetricna zgostitev in strukturna motnja izrazitejši, vecji in se v brazgotini ali ob njej pojavijo nodusi. Edem Po benignih biopsijah in lumpektomijah zara­di karcinoma, je prva dva meseca navzoc edem dojke, ki nato pocasi izgine. Pri bolni­cah, ki so imele istocasno disekcijo aksilarnih bezgavk in pri tistih, ki so bile pooperativno obsevane, je edem veliko bolj izražen, ob­sežnejši in traja precej dalj casa. Nahaja se v parenhimu, subkutisu in v koži. Edem parenhima se kaže kot difuzno pove­cana gostota in zadebelitve trabekul. Subkuta­ni edem, ki ga povzrocajo razširjene mezgov­nice in intersticialna tekocina, se kaže v obliki zadebeljenih crt, ki se širijo proti koži, edem kože pa se kaže kot zadebeljena koža. Spre­membe so najizrazitejše v periareolarnem de­lu, v spodnjem in medialnem delu dojke.11 Pri zelo izraženemu edemu je dojka homo­geno gosta in bela. Klinicno je dojka poveca­na. Edem se v prvem letu zmanjšuje, ob kon­cu drugega leta obicajno ni vec viden, stanje se stabilizira. Obenem se dojka tudi klinicno zmanjša in normalizira. V manjšem številu bolnic, lahko ostane manjši edem, ki se ka­že,kot grobe linearne trabekule in zadebeljeni intersticialni elementi. Vzrok tega edema so poškodovane mezgovnice in motena drenaža limfe proti aksili. Ce po stabilizaciji znova nastane edem, posumimo na novi karcinom ali limfaticno diseminacijo karcinoma. Predhodno moramo izkljuciti edem, ki lahko nastane pri konge­stivnih srcnih boleznih ali edem zaradi izrazi­tejše motnje drenaže limfe. Zadebelitev kože Difuzna zadebelitev kože je posledica edema. Koža dojke je obicajno debela manj kot 2 mm, nekoliko debelejša je v spodnjih delih, blizu inframamarne gube in okoli bradavice. Po obsevanju lahko doseže debelino enega centimetra, v periareolarni regiji pa celo vec. Tako kot parenhimski edem, se tudi edem kože najdlje zadržuje v periareolarni regiji in v spodnjih delih dojke. Oba se pojavita hkrati in hkrati tudi regredirata. Po dveh do treh le­tih postane debelina kože normalna. Lokalna zadebelitev kože je posledica ope­rativnega posega in tvorbe brazgotine. Kalcinacije Kalcinacije, ki se pojavljajo po eksciziji in ob­sevanju so najrazlicnejših oblik, velikosti in so tudi razlicno razporejene. Nastajajo v brazgotini, nekroticnem tkivu, mašcobni nekrozi, ki nastane skoraj po vsa­kem kirurškem posegu, tudi po biopsiji, na zaostalih kirurških šivih in v recidivnem kar­cinomu. Pojavljajo se od šestih mesecih, pa vse do petega leta po koncani terapiji.12,13 Po obliki in velikosti so lahko tipicno beni­gne, to so okroglaste, obrocaste, vecje linear­ne, debelejše plošcate, oglate, razlicnih ne­pravilnih oblik in kot kalcinirane oljne ciste. Po obliki maligne mikrokalcinacije, to so predvsem grucaste, manjše linearne, razveja­ne in polimorfne, lahko predstavljajo benigne pooperativne spremembe, vendar jih mamor­ Ma111ograf,ke spre111e111be v dojkah po operativnih posegih in radioterapiji S 125 gafsko ne locimo od recidivnega karcinoma, zato v tem primeru opravimo biopsijo. Recidivni karcinom Cim zgodnejše odkritje recidivnega ali nove­ga karcinoma s pomocjo mamografije v zdra­vljeni dojki je pomembno zato, ker je progno­za preživetja bolnic z recidivnim intraduktal­nim-invazivnim karcinomom, manjšim od 2 cm, zelo dobra.14,15 Dejavniki, ki povecujejo možnost nastan­ka recidivnega karcinoma so: navzocnost in­vazivnega karcinoma z ekstenzivno intraduk­talno komponento, obsežen cist intraduktalni karcinom in neustrezno zdravljenje prvotne­ga karcinoma.16 Recidivi se lahko pojavi že po štirih mese­cih, vendar so v prvem letu po zdravljenju redki. V povprecju se pojavljajo po osemnaj­stih do štiriindvajsetih mesecih po terapiji in pozneje.4 Praviloma se recidivi, ki se pojavljajo bolj zgodaj, to je v prvih 34 mesecih, pojavijo na mestu prvotnega karcinoma in imajo njegove znacilnosti, poznejši recidivi pa so kjer koli v dojki, takrat lahko predstavljajo tudi novona­stali karcinom. Mamografske spremembe, pri katerih po­sumimo na recidiv, so: l. grucaste mikrokalcinacije 2. nepravilna spikulirana masa 3. trden tumor z nejasnimi robovi 4. strukturne motnje 5. dobro omejena, vendar rastoca masa 6. asimetricna zgostitev tkiva V teh primerih je najbolje opraviti cito­loško ali histološko preverjanje. Mamografsko sledenje po konzervirajoci terapiji: Podatki o tem,kako pogosto naj si sledijo ma­mografske kontrole, so razlicni od ustanove do ustanove. Nekateri avtorji priporocajo, naj bo bazicni mamogram opravljen šest mese­cev po koncani terapiji, naslednje kontrole naj si slede v razmiku šestih mesecev vse do 36 meseca po zakljuceni terapiji, nato pa sle­dijo vsakoletne kontrole.17, 11 Drugi avtorji opravljajo mamografske kontrole enkrat na leto, ker menijo, da so po šestih mesecih spremembe še tako neznacilne, da mamo­grafska kontrola ni dovolj zanesljiva. Seveda pa so zato klinicni pregledi pogostejši.5 Literatura 1. Dershaw DD, McCormick B, Cox L, Osborne MP. Differentiation of benign and malignant local tu­mor recurrence after lumpectomy. A111 J Rowtgenol 1990; 155: 35-8. 2. Brenner RJ, Pfaff JM. Mammographic changes af­ter excisional breast biopsy for benign disease. Am J Roe11tge11011996; 167: 1047-52. 3. Mendelson EB, Tobin CE. Imaging the breast after radiation and surgery. In: Friedrich M, Sickles EA, editors. Radiological diagnosis of breast diseases. Ber­lin: Springer; 1997. p. 299-318. 4. Greenstein Orel S, Troupin RH, Patterson EA, Fowble BL. Breast cancer recurrence after lumpec­tomy and irradiation: role of mammography in de­tection. Radiology 1992; 183: 201-6. 5. Sadowsky NL, Semine A, Harris JR. Breast ima­ging: a critical aspect of breast conserving trea­tment. Cancer 1990; 65: 2113-8. 6. Dershaw DD, Evaluation of the breast undergoing lumpectomy and radiation therapy. Radio/ Ciin N A111er 1995; 33: 1147-60. 7. Stomper PC, Davis SP, Sonnenfeld MR, Meyer JE, Greenes RA, Eberlein TJ. Efficacy of specimen ra­diography of clinically occult noncalcified breast lesions. A111 J Roe11tgenol 1988; 151: 43-7. 8. Gluck BS, Dershaw DD, Liberman L, Deutch BM. Microcalcifications on postoperative mammo­grams as an indicator of adequacy of tumor excisi­on. Radiology 1993; 188: 469-7 2. 9. Di Piro PJ, Meyer JE, Shaffer K, Denison CM, Fren­na TH, Rolfs AT. Usefulness of the routine magni­fication view after breast conservation therapy for carcinoma. Radiology 1996; 198: 341-4. S 126 Jancar B 10. Kessler M, Westhaus R, Bohmert H, Untch M, Wendt T. Mammography after conservative the­rapy for breast cancer. Eur Radio/ 1993; 3: 419-28. 11. Mendelson EB. Evaluation of the postoperative breast. Radio/ Ciin N Amer 1992; 30: 107-38. 12. Rebner M, Pennes DR, Adler OD, Helvie MA, Lichter AS. Breast microcalcifications after lum­pectomy and radiation therapy. Radiology 1989; 170: 691-3. 13. Davis SP, Stomper PC, Weidner N, Meyer JE. Sutu­re calcification mimicking recurrence in the irradi­ated breast: a potential pitfall in mammographic evaluation. Radiology 1989; 172: 247-8. 14. Kurtz JM, Amalric R, Brandone H, Ayme Y, Spitali­er J-M. Results of wide excision for mammary re­ currence after breast-conserving therapy. Cancer 1988; 61: 1969-72. 15. Kurtz JM, Amalric R, Brandone H, Ayme Y, Jacque­mier J, Pietra J-C, et al. Local recurrence after bre­ast-conserving surgery and radiotherapy: frequ­ency, tirne course, and prognosis. Ca11cer 1989; 63: 1912-7. 16. Dershaw OD. Mammography in patients with bre­ast cancer treated by breast conservation (lumpec­tomy with or without radiation). Am J Roentgenol 1995; 164: 309-16. 17. Hassell PR, Olivotto IA, Mueller HA, Kingston GW, Basco VE. Early breast cancer: detection of re­currence after conservative surgery and radiation therapy. Radiology 1990; 176: 731-5. Za podrobne informacije vas prosimo, da se obrnete na: Schering AG Podružnica za Slovenijo Dunajska 22, Ljubljana telefon: 061 133 80 14 telefax: 061 133 83 26 S širokim izborom naših inovativnih produktov lahko pri delu z modernimi tehnologijami dobite najvec. Schering ve kako, pa ce gre za MRI, Rtg-žarke ali ultrazvok. SIEMENS Rešitve po meri Mammomat 3000 modular Mammomat 3000 modular • univerzalni sistem za vse vrste mamografije • optimizacija doze in kompresije z OPDOSE in OPCOMP sistema • modularna zgradba zagotavlja posodabljanje sistema • servis v Sloveniji z zagotovljenimi rezervnimi deli in garancijo • izobraževanje za uporabnike SIEMENS d.o.o. Dunajska 22 1511 Ljubljana Telefon 061/1746 100 Telefaks 061/1746 135 SEJEM MEDILAB 6. mednarodni s.j em medicinske in laborator.jske tehnike) materialov, farmacevtike, rehabilitac.jskih izdelkov in storitev GOSPODARSKO RAZSTAVIŠCE V LJUBLJANI, OD 27. DO 30. 1 O. 1998 LJUBLJANSKI SEJEM Liublianski seiem d.d., Dunajska l O, p.p. 35 58, l 001 Ljubljana, Slovenija tel. +38 6/6 1/173 5331, 131 7200 ca C: ca Instructions for authors Editorial policy of the journal Radiologij and Oncology is to publish original scientific pa­pers, professional papers, review articles, case reports and varia (editorials, reviews, short communications, professional information, book reviews, letters, etc.) pertinent to diag­nostic and interventional radiology, computer­ized tomography, magnetic resonance, ultra­sound, nuclear medicine, radiotherapy, clini­cal and experimental oncology, radiobiology, radiophysics and radiation protection. The Editorial Board requires that the paper has not been published or submitted for publication elsewhere: the authors are responsible for ali statements in their papers. Accepted articles become the property of the journal and there­fore cannot be published elsewhere without written permission from the editorial board. Papers concerning the work on humans, must comply with the principles of the declaration of Helsinki (1964). The approval of the ethical committee must then be stated on the manu­script. Papers with questionable justification will be rejected. Manuscript written in English should be submitted to the Editorial Office in triplicate (the original and two copies), including the illustrations: Radiologij and Oncologij, Institute of Oncology, Vrazov trg 4, SI-1000 Ljubljana, Slovenia; (Phone: +386 61 132 00 68, Tel./Fax: +386 61 133 74 10, E-mail: gsersa@onko-i.si). Authors are also asked to submit their manu­scripts on a 3.5" 1.44 Mb formatted diskette. The type of computer and word-processing package should be specified (Word for Win­dows is preferred). Ali articles are subjected to editorial review and review by independent referee selected by the editorial board. Manuscripts which do not comply with the technical requirements stated herein will be returned to the authors for cor­rection before peer-review. Rejected manu­scripts are generally returned to authors, how­ever, the journal cannot be held responsible for their loss. The editorial board reserves the right to ask authors to make appropriate changes in the contents as well as grammati­cal and stylistic corrections when necessary. The expenses of additional editorial work and requests for reprints will be charged to the authors. General instructions• Radiology and Onco­logy will consider manuscripts prepared according to the Vancouver Agreement (N Engl J Med 1991; 324: 424-8, BMJ 1991; 302: 6772; JAMA 1997; 277: 927-34.). Type the manu­script double spaced on one side with a 4 cm margin at the top and left hand side of the sheet. Write the paper in grammatically and stylistically correct language. Avoid abbrevia­tions unless previously explained. The techni­cal data should conform to the SI system. The manuscript, including the references may not exceed 15 typewritten pages, and the number of figures and tables is limited to 4. If appro­priate, organize the text so that it includes: Introduction, Material and Methods, Results and Discussion. Exceptionally, the results and discussion can be combined in a single sec­tion. Start each section on a new page, and number each page consecutively with Arabic numerals. Title page should include a concise and informative title, followed by the full name(s) of the author(s); the institutional affiliation of each author; the name and address of the cor­responding author (including telephone, fax and e-mail), and an abbreviated title. This should be followed by the abstract page, sum­marising in less than 200 words the reasons Instntctions far authors for the study, experimental approach, the major findings (with specific