Zdrav Vestn 2007; 76: 317–22 Pregledni prispevek/Review article JAVNO ZDRAVJE IN JAVNO ZDRAVSTVO PUBLIC HEALTH AND PUBLIC HEALTH SYSTEMS Bojanka Štern Zdravstveni dom Ljubljana, Preventivna enota CINDI, Slovenija, Ulica stare pravde 2, 1000 Ljubljana Izvleček Izhodišča Nova znanstvena spoznanja, pester družbeni razvoj ter pospešeno vključevanje v evropske strokovne in politične tokove so vplivali tudi na slovensko izrazje na področju zdravja prebivalstva, opredeljivk zdravja ter dejavnikov in odnosov v zdravstvenem sistemu. Če želimo s strokovnimi razlagami, predlogi in usmeritvami prispevati k razvoju učinkovitih politik, strategij in sistemov za zaščito in krepitev zdravja slovenskega prebivalstva, moramo izoblikovati celovit in sodoben strokovni jezik, ki bo zakonodajalcu, upravljavcem, izvajalcem in splošni javnosti omogočil natančno sporazumevanje doma in v mednarodnem okolju. Zdravje, opredeljivke zdravja in zdravstvene sisteme obravnavajo številne znanstvene discipline, zato je za njihovo razumevanje in proučevanje potreben transdisciplinarni pristop. Zaključki Ker se o slovenskem javnem zdravstvu v zadnjem času v različnih vrstah javnosti ostro krešejo različna mnenja, pogosto pa se razprave brezplodno končajo pri opredeljevanju in razhajanju v zvezi s temeljnimi pojmi, je prav, da stroka javnega zdravja predlaga celovit model opredelitev tudi na tem področju. Ključne besede javno zdravje; javno zdravstvo; strategije javnega zdravja; znanstveno področje javno zdravje; javna zdravstvena služba Abstract Background Contemporary scientific cognitions, the brisk societal development and the accelerated process of incorporation into the European professional and political streams have influenced Slovenian terminology referring to population health and health determinants, to actors and relations of the health system. If we were supposed to contribute to the development of effective policies, strategies and systems for health protection and promotion of the Slovenian population professionally, we would have to create a comprehensive and a modern language to enable a precise communication between the government, the health management, the health professionals and the general public in Slovenia and abroad. Many scientific disciplines deal with health, health determinants and health systems, therefore it is necessary to use the trans- disciplinary approach to understand and research the topic comprehensively. Conclusions Since some sharp discussions regarding Slovenian public health system, characterised by a usage of fruitless definitions and a lack of shared basic concepts have occured recently, it is necessary that the public health profession proposes a comprehensive model of definitions in this area, too. Key words public health; public health systems; public health strategies; science of public health; public health services Zdrav Vestn 2007; 76 Uvod Nov izraz javno zdravje prihaja v Slovenijo pod vplivom mednarodnih strokovnih in političnih tokov iz angleškega public health. Izraz niti v mednarodni niti v slovenski rabi ni enotno opredeljen in o »zadregah s prevodom« piše Premik že leta 2001.1 Množica opredelitev, ki jih za public health najdemo v anglosaški literaturi, usmerja k sklepu, da gre morda za nedorečenosti stroke. Toda na oblikovanje in razumevanje izraza javno zdravje/javno zdravstvo pomembno vplivajo tudi razlike v razvoju posameznih družbenih okolij in zdravstvenih sistemov. Pregled literature pokaže, da izraz public health in prevod javno zdravje uporabljajo/uporabljamo za opis vsaj treh različnih pojmov: zdravja prebivalstva, področja znanosti ter družbenih strategij varovanja in krepitve zdravja. Public health lahko prevajamo tudi kot javno zdravstvo, kadar opisujemo pojme v zvezi s formalno organizirano javnozdravstveno službo ali dogajanje v zdravstvenem sistemu. V tem primeru je prevajanje še težje, saj vsebinsko različnih zdravstvenih sistemov in služb ne moremo preprosto izenačiti v tem splošnem izrazu. Ob množici pomenov, ki jih z izrazi public health ter javno zdravje in javno zdravstvo lahko zajamemo, moramo biti pri prevajanju in opredeljevanju natančni. Za kakovostne razprave je potrebno uporabljati formalne ali strokovno uveljavljene opredelitve. V Sloveniji potrebujemo dodatne strokovne rešitve, ki jih je treba prilagoditi stvarnim okoliščinam, da bomo zagotovili njihovo smiselno uporabo. Pri oblikovanju celotnega modela opredelitev za strokovne in javne potrebe moramo upoštevati posebnosti razvoja in razmer v slovenski družbi in slovenskem zdravstvenem sistemu ter upoštevati tudi uveljavljen slovenski knjižni in strokovni pravni jezik. Tudi v mednarodnem sporazumevanju moramo vedno posebej pojasniti, kaj z uporabo izraza public health dejansko mislimo. Kratek pregled literature Slovar slovenskega knjižnega jezika izrazov javno zdravje in javno zdravstvo ne vsebuje.2 Slovar sodobnega angleškega jezika3 izraz public health opisuje v dveh pomenih, cit. »... je zdravstvena oskrba, ki jo zagotavlja vlada, in vključuje medicinsko oskrbo in javno higiensko službo (angl. cleaning services)« ter »… je zdravje vseh ljudi na določenem območju«. V prvi opredelitvi lahko približno prepoznamo javno zdravstveno službo, kot jo opredeljujemo pri nas, v drugi pa pojem zdravje prebivalstva. Nekateri pojma public health in population health opredeljujejo ločeno, kjer je public health, cit. »... znanost in veščina krepitve zdravja, preprečevanja bolezni in podaljševanja življenja s pomočjo organiziranega napora skupnosti; population health pa je, cit. »… zdravje skupin, družin in skupnosti …«.4 Strokovni razvoj na področju tradicionalnih javnozdravstvenih ved: socialne medicine, epidemiologije, higiene in zdravstvene ekologije pa tudi novejših javnozdravstvenih ved: ekonomije in poslovnih ved, informatike ipd., je dal izrazu public health širši po men. V sodobni literaturi najdemo mnogo različnih opredelitev. Pojmovanje izraza se spreminja in razvija v času in prostoru pod vplivom različnih vrednot, izročila in kultur ter drugih posebnosti družbenih in strokovnih okolij. De Jong navaja tri zgodovinska obdobja na področju javnega zdravja: staro javno zdravje (angl. old public health), kjer se človek obravnava izključno kot biomedicinsko bitje, novo javno zdravje (angl. new public health), ki razume človeka kot vedenjsko bitje in vključuje vpliv življenjskega sloga na razvoj bolezni, in sodobno javno zdravje (angl. modern public health), ki pojmuje človeka kot socialno bitje, ki v socialnem okolju gradi svoje zdravje in blaginjo ter je izpostavljen tudi boleznim. Sodobno javno zdravje po De Jongovem mnenju obsega več kot preprečevanje bolezni, obsega socialno-ekonomsko okolje in razlike med ljudmi ter kakovost zdravstvene oskrbe in sistemov za socialno varnost.5 Premik s sod. govori o tradicionalnem javnem zdravju in novem javnem zdravju v zvezi s področji, ki tvorijo znanost javnega zdravja, cit. »Tradicionalna ločena ožja področja javnega zdravja so se tako razširila in razvijala v novo javno zdravje, ki označuje celovita, med seboj povezana prizadevanja za izboljšanje zdravja, ter vključuje zdravstveno ekologijo, integrirano strategijo odpravljanja velikih zdravstvenih problemov, menedžment za zdravje ipd.«6 Zelo široko opredelitev je že leta 1920 podal Winslow, cit. »… public health je znanost in so veščine preprečevanja bolezni, krepitve zdravja in krepitve telesnega in duševnega zdravja s pomočjo organiziranih naporov skupnosti za varno okolje, obvladovanje nalezljivih bolezni, izobraževanje posameznikov na področju osebne higiene, organizacijo medicinskih in negovalnih storitev za zgodnje odkrivanje in zdravljenje bolezni ter razvoj socialnih orodij za zagotovitev ustreznih pogojev za življenjski standard vsakega posameznika, ki omogoča ohranjanje zdravja«.7 The Public health Data Standards Consortium navaja, da, cit. »… public health … bolj kot zdravstveno oskrbo, ki se osredotoča na zdravljenje posameznika, pomeni zdravje prebivalstva«.8 Derek Wanless pa predlaga, cit. »Public health je znanost in način preprečevanja bolezni, podaljševanja življenja in krepitve zdravja z organiziranimi napori družbe, organizacij, javnih in zasebnih, posameznikov in skupnosti in odločitvami, ki temeljijo na dobri obveščenosti.«9 Javno zdravje/javno zdravstvo kot strategija za zdravje Med mnogimi mednarodnimi opredelitvami pojma public health kot družbene strategije za zdravje lahko izluščimo pomembne razlike. Pri nekaterih je v ospredju družbena odgovornost za zdravje in opredeljivke zdravja, ki vključuje vladne dejavnosti (angl. provided by the government) pa tudi pomen t. i. civilne družbe oziroma skupnostnih prizadevanj za zdravje (angl. community efforts). Drugi, npr. Nut- beam,10 poudarjajo vse »procese omogočanja ljudem, Štern B. Javno zdravje in javno zdravstvo da prevzamejo nadzor nad svojim zdravjem«, kjer je posebej izpostavljen pomen lastne skrbi za zdravje. Nekateri v pojem izrecno štejejo zdravstveno oskrbo prebivalstva z medicinskimi storitvami,5 drugi jo izrecno izključujejo.8 Najpogosteje izraz v sodobni strokovni literaturi uporabljajo kot sopomenko za splet vseh organiziranih prizadevanj in dejavnosti zaščite in krepitve zdravja, preprečevanja bolezni ter podaljševanja in izboljšanja kakovosti življenja, ki potekajo v določeni družbeni skupnosti, in vključujejo vse ukrepe in dejavnosti za zaščito in krepitev zdravja in kakovosti življenja, ki jih izvajajo pristojne oblasti, različne javne službe, nevladne in druge organizacije, skupine prebivalstva in posamezniki, ki družbeno skupnost tvorijo. V tem smislu je javno zdravje/zdravstvo družbena zamisel in najširši splet organiziranih strategij za zaščito, krepitev in povrnitev zdravja ter podaljšanje in dvig kakovosti življenja posameznika in skupnosti. Tako se izkaže, da se opredelitev tujega izraza public health kot strategije za zdravje v najširšem smislu (kadar vanj štejemo tudi sisteme zdravstvene oskrbe prebivalstva) pokriva z opredelitvijo domačega izraza zdravstveno varstvo, kot ga v svojem 1. členu uporablja slovenski Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju iz leta 1992, cit. »Zdravstveno varstvo po tem zakonu obsega sistem družbenih, skupinskih in individualnih aktivnosti, ukrepov in storitev za krepitev zdravja, preprečevanje bolezni, zgodnje odkrivanje, pravočasno zdravljenje, nego in rehabilitacijo zbolelih in poškodovanih.«11 Tej opredelitvi sicer manjka izrecno izražen namen v zvezi s kakovostjo življenja, vendar je podobnost očitna. V danih okoliščinah, ko je izraz zdravstveno varstvo v Sloveniji formalno pa tudi z rabo uveljavljen, je njegovo nadomeščanje z izrazom javno zdravje/zdravstvo, ki ga za opis istega/podobnega pojma uporabljajo v tujini, vprašljivo. Javno zdravje kot strokovno področje Izraz javno zdravje uporabljamo tudi za označevanje znanstvenega področja oziroma spleta znanstvenih disciplin, s katerimi pridobivamo informacije in strokovno znanje ter proučujemo prebivalstveno zdravje in opredeljivke zdravja pa tudi politične in upravljavske sisteme za zaščito, krepitev in povrnitev zdravja. Podobno kot v medicini tudi na področju javnega zdravja najdemo, cit. »… science and art…«.9 Angl. art v slovenščino včasih prevajamo kot umetnost, namesto veščino, spretnost. Takšni prevodi so dvomljivi, saj ne gre za umetniški navdih, temveč za obsežno in kakovostno znanje, izkušnje in učinkovito delovanje verodostojnih strokovnjakov in strokovnih institucij. Zato bi javno zdravje lahko opredelili tudi kot »moralo, znanost in veščino preprečevanja bolezni, podaljševanja življenja ter krepitve zdravja in izboljšanja kakovosti življenja«, kjer se, cit. »… kvantitativni in objektivni znanstveni pristopi prepletajo s subtilnimi, subjektivnimi in kakovostnimi vrednotenji«.12 Podoben pogled na slovensko stroko javnega zdravja vsebuje tudi zapisano poslanstvo Slovenske šole za javno zdravje, ki so ga oblikovali Premik in sod., cit. »Poslanstvo Slovenske šole za javno zdravje je razvijati akademski center odličnosti, ustreznosti in inovativnosti na področju javnega zdravja, ki bo spodbujal visoke standarde na področju izobraževanja, komuniciranja in človeških vrednot. Šola podpira izobraževanje, raziskave in dejavnosti, namenjene izboljšanju zdravja prebivalstva (podaljševanju življenja in izboljšanju kvalitete življenja z uporabo multidisciplinarnih teoretičnih pristopov in njihovega prenosa v učinkovito medsektorsko prakso) v svojem in mednarodnem okolju, s posebno skrbjo za skupine prebivalcev, ki so prikrajšani in ogroženi.«13 V nadaljevanju dokumenta isti avtorji kot znanstveni temelj javnega zdravja navajajo biomedicinske in klinične raziskave v okviru naravoslovnih znanosti o boleznih (angl. Ilness Sciences) ter na drugi strani socialnomedicinske, vedenjske, socialne in okoljske znanosti ter organizacijska raziskovanja v okviru javnega zdravja kot zdravstvene znanosti (angl. Health Sciences).13 Podobne opredelitve najdemo tudi v drugih javnozdravstvenih izobraževalnih okoljih, npr., cit. »Znanost javnega zdravja je široko transdisciplinarno področje, ki se dotika mnogih drugih področij znanosti na področju zdravja, vključno z biomedicinskim in kliničnim raziskovanjem. Vsebuje vrsto specializiranih znanstvenih disciplin in uporablja raziskovalne metode s področja epidemiologije, statistike, biologije, fizike/kemije, psihologije in družbenih ved.«14 Pri tem pa je nujno treba posebej poudariti, da se na področju javnega zdravja nenehno odpirajo nova področja raziskovanja, ter z uporabo znanstvenih metod proučevanja sistematično, ponovljivo in dokazljivo ustvarjajo nova, transdisciplinarna vedenja in znanja, kar javnemu zdravju nedvoumno daje značaj posebne znanosti. O javnem zdravju kot kakovostni stroki pa lahko govorimo, kadar z uporabo znanstvenih dokazov prispevamo k uvajanju, izvajanju ali presoji politik, programov, projektov, ukrepov, življenjskega sloga ipd., s katerimi posamezniki oziroma skupnosti varujejo in krepijo zdravje ali oblikujejo sisteme zdravstvene oskrbe prebivalstva (angl. evidence-based decision making), pri tem pa odločitve temeljijo na presoji stvarnih dejstev (angl. informed decision making). Predvsem slednje pri prenosu t. i. dobrih praks oziroma strokovnih nasvetov iz tujine včasih spregledamo. Javno zdravje kot zdravje prebivalstva/družbe Besedno zvezo javno zdravje lahko v skladu z opredelitvijo zdravja Svetovne zdravstvene organizacije in opredelitvijo pojma javen v Slovarju slovenskega knjižnega jezika (»… ki je v zvezi z družbeno skupnostjo in ne posameznikom ...«)2 dobesedno razumemo tudi kot stanje telesnega, duševnega in socialnega blagostanja družbene skupnosti oziroma zdravje prebivalstva. Pri tem pa javno zdravje ni le vsota zdravja Zdrav Vestn 2007; 76 posameznikov, ki tvorijo družbeno skupnost, so tudi razlike v zdravju v tej skupnosti in tudi vse okoliščine in odnosi, ki vplivajo na zdravje prebivalstva. V najširšem smislu v javno/družbeno/prebivalstveno zdravje spadajo tudi dejavniki telesnega, ekonomskega, psihosocialnega in zdravstvenega okolja, ki vplivajo na zdravje (determinante/opredeljivke zdravja). Zdravstvo in javno zdravstvo Zdravstvo je pojem, ki formalno ni opredeljen, v pogovornem jeziku pa ga lahko različno razumemo. Z uporabo izraza lahko v današnjem času označujemo zdravstveni sistem v najširšem smislu (angl. health system) – vse regulirane dejavnike in odnose, od oblikovanja politik in zakonodaje do izvajanja celotne poslovne dejavnosti na področju zaščite, krepitve in povrnitve zdravja v državi. Zdravstvo je po opredelitvi iz Slovarja slovenskega knjižnega jezika (vsaka op. p.) dejavnost, ki se ukvarja z zdravljenjem bolnikov in varovanjem zdravja.2 Dejavnost je »delo, delanje, vezano na posebno področje«, pa tudi »panoga, področje v okviru celotnega proizvajalnega procesa«.2 V zdravstveno dejavnost kot panogo bi v skladu z Uredbo o uvedbi in uporabi standardne klasifikacije dejavnosti (Uradni list RS, št. 2-38/2002) šteli vse registrirane poslovne dejavnosti oziroma vse registrirane poslovne subjekte, ki se ukvarjajo z zdravjem/zdravljenjem v Sloveniji, ne glede na to, ali se financirajo iz javnih ali zasebnih sredstev in ne glede na to, ali za svoje poslovanje potrebujejo koncesijo, in njihovo dejavnost formalnopravno regulira država. Sodobni slovenski sistem javnega zdravstva kaže značilnosti, ki jih v literaturi označujejo kot planirane zdravstvene sisteme.15 Planiranje se lahko nanaša samo na zbiranje, razporejanje in nadzor porabe javnih sredstev – sredstev proračuna in (obveznega) zdravstvenega zavarovanja. Lahko pa se dejavnost države in lokalnih oblasti razširi tudi na upravljanje različnih oblik dejavnosti, ki jih pri nas izvajajo javni zavodi. Gre za širši pojem sistemskega upravljanja, ki zajema vse odločitve in delovanje države in lokalnih skupnosti v javnem interesu in tudi delovanje negospodarskih javnih družb na področju zdravstva (v poslovni teoriji t. i. neprofitnih javnih podjetij) kot, cit. »… servisno dejavnost države in lokalnih skupnosti, ne pa tudi izvajanje njenih oblastnih funkcij.«16 (*, **) V Sloveniji formalni izraz javna služba pomeni dejavnost, s katero se zagotavljajo javne dobrine in jo označujejo naslednje značilnosti: * V mednarodnem kontekstu je ob ustrezni razlagi primerna uporaba angleškega izraza »public health system«. Kadar pa razpravljamo izključno o zdravstveni oskrbi prebivalstva iz javnih sredstev, je primerna uporaba angleške sopomenke »publicly-financed health care«. ** Mnogi sodobni evropski zdravstveni sistemi so na neki način planirani, kar pomeni, da uveljavljajo določene oblike sistemskoposlovnega upravljanja (če rečemo, da se v zdravstvenih sistemih »proizvaja« zdravstvena korist). Tako planiranje se v temelju razlikuje od t. i. centralnoplanskega pristopa, ki smo mu bili tudi v Sloveniji priče pred nekaj desetletji, ko zdravstveni sistem ni imel pravega stika z ekonomsko resničnostjo, kar v temelju onemogoča njegovo finančno vzdržnost, razvoj in končno tudi obstoj. – izvaja se v javnem interesu, – za njeno zagotavljanje je odgovorna država ali lokalna skupnost, – izvzeta je iz pravnega režima tržnih dejavnosti, ker ni proste konkurence, – izvaja se po posebnem javnopravnem režimu, ki določa: način izvajanja dejavnosti, razmerja med izvajalcem, uporabnikom in državo ali lokalno skupnostjo in način oblikovanja cen. Javna služba je dejavnost, ki jo kot javno službo določi zakon.16 Na področju negospodarskih javnih služb, kamor spada tudi zdravstvo, so za določanje, v kolikšni meri se bodo posamezne dejavnosti izvajale kot javne službe, pomembni zlasti motivi socialne politike. Z zagotavljanjem izvajanja teh dejavnosti in z njihovim financiranjem iz javnih sredstev država oziroma lokalna skupnost zagotavlja vsakemu državljanu vsaj minimalni obseg teh storitev ne glede na njegovo finančno stanje.16 V parlamentarni demokraciji se z volitvami lahko spreminja tudi politična volja kot posredni izraz javnega interesa, ki ni več enoumno opredeljen. Kakšne so dejanske spremembe vrednostnega sistema, ki opredeljuje javni interes slovenskega prebivalstva, je vprašanje za družboslovna raziskovanja. Na področju zdravstva javno službo urejajo Zakon o zavodih, Zakon o zdravstveni dejavnosti, Zakon o lekarniški dejavnosti in Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju. Javnopravno in zasebnopravno izvajanje javne zdravstvene službe v Sloveniji Razvoj slovenskega zdravstva v obdobju po drugi svetovni vojni je do leta 1992 potekal tako, da bi ga v vseh njegovih razsežnostih lahko poimenovali javno zdravstvo – zdravstvena dejavnost je potekala izključno kot javna služba v javni zdravstveni mreži, izključno v javnih institucijah/zavodih in izključno za javna sredstva. Javni interes je bil enotno politično določen. Druge formalnopravne oblike izvajanja zdravstvene dejavnosti in dejavnosti zdravstvenega zavarovanja niso bile zakonsko dovoljene. Takšnih razmer zahodnoevropske države ne poznajo. S spremembo prevladujočih družbenih/političnih vrednot in razmer v Sloveniji pa tudi zaradi nastopa koncesionarstva in prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj moramo pojem javno zdravstvo v Sloveniji opredeliti na novo. Izrazi so ostali nespremenjeni, vsebine pojmov pa so se spremenile. Javne službe na področju zdravstvene dejavnosti lahko izvajajo osebe javnega prava (javni zavodi) ali osebe zasebnega prava s koncesijo (koncesionarji). Cit. »Koncesija je oblika privatiziranega izvajanja javne službe. Gre za pooblastilo, ki ga država ali lokalna skupnost da osebi zasebnega prava za izvajanje javne službe.«16 Z nastopom koncesijskih razmerij se vzpostavijo razmere, ko se v javni zdravstveni službi lahko ustvarjajo dobički, to je presežki iz dejavnosti, ki jih ni potrebno vračati v dejavnost. Pri koncesionarjih posa Štern B. Javno zdravje in javno zdravstvo meznikih to praviloma ne morejo biti posebej visoki dobički, saj so cene koncesionarjem določene; pa tudi koncesijska pogodba je enostranski akt (adhezijska pogodba), kar pomeni, da so njene sestavine določene s strani ene stranke, druga izjavi le voljo, da se z njo strinja.16 Za koncesionarstvo je sicer značilen tudi t. i. naravni monopol – pomeni, da obstajajo ovire v javni službi (npr. zemljepisne, omejena javna zdravstvena mreža ...), ki onemogočajo popolno konkurenco.17 Vstop novih koncesionarjev v zapolnjeno javno zdravstveno mrežo je praviloma nemogoč, ljudje pa tudi iščejo zdravstvene storitve bližje kraju bivanja. Koncesionarji so po definiciji podjetniki, saj izvajajo dejavnost za svoj račun. Vseeno pa obstaja razlika med zdravnikom koncesionarjem in klasičnim podjetnikom, katerega ključni cilj je po t. i. neoklasični teoriji firme samo ustvarjanje dobička.18 Zdravnika praviloma vodijo tudi moralne, profesionalne in formalnopravne norme kot ključne prvine vsakodnevne odločitvene paradigme. Izguba licence je instrument brez primere v drugih poklicih, čeprav se uporablja izjemoma in samo pri grobih kršitvah strokovnih pravil, Je pa določeno sistemsko varovalo tudi pred podjetniškim interesom v škodo bolnikov. Kadar delujejo tudi vse možne oblike nadzora (osebna in družbena etika, strokovni in formalnopravni nadzor), se ni bati za slabšanje kakovosti zdravstvene oskrbe slovenskega prebivalstva. To velja tako za zdravstveno dejavnost, ki se izvaja v javnih zavodih, kot za dejavnost, ki jo izvajajo koncesionarji.* V našem sistemu ima vse mehanizme za formalnopravno urejanje področja javne zdravstvene službe v rokah parlament, končno besedo pri sklepanju pogodb za javna zdravstvena sredstva pa vlada. Dokler tudi zasebnopravno izvajanje javne zdravstvene službe temelji na adhezijskih pogodbah, bi morala biti situacija obvladljiva. Za zdravstveni sistem pa so neugodna vsa stanja, ki kažejo značilnosti t. i. trga prodajalcev, kjer lahko zaradi velikega presežka povpraševanja nad ponudbo tržne pogoje v celoti določajo ponudniki, pa tudi kartelna povezovanja (posebna oblika tržnega monopola, kjer poslovni subjekti z interesnim povezovanjem izkrivljajo mehanizme tržne konkurence in krepijo svoj tržni položaj) ali celo t. i. totalni monopol, kjer kupec nima več vpliva na tržne pogoje ponudnika. Proti takim oblikam izkrivljanja konkurence se borijo vsi sodobni političnoekonomski sistemi; še posebej je tako povezovanje škodljivo na zdravstvenih trgih. V tem primeru namreč kupujemo t. i. esencialne storitve – storitve, ki jih moramo kupiti, saj so potrebne za preživetje. Zelo pomembne spremembe pa se v javnem zdravstvu dogajajo tudi na področju zdravstvenih zavarovanj, kjer se včasih kar agresivno krepijo tendence za večjo liberalizacijo trga. Praksa kaže, da so liberalni * Oblika nadzora, ki pri koncesionarju posamezniku izrecno manjka, je opredeljena v 1. točki 76. člena Zakona o zdravstveni dejavnosti, cit. »… interni strokovni nadzor, ki ga izvajajo … odgovorni za strokovnost dela v zavodu«, pri čemer pa se kakovost te oblike notranjega nadzora tudi med zavodi razlikuje. trgi zdravstvenih zavarovanj bolj ali manj nedovzetni za individualno in kolektivno etiko in solidarnost. Šteje le kapitalski dobiček. Tudi raziskave potrjujejo, da se s takimi rešitvami veča nevarnost za povečanje razlik v zdravju.19, 20 V segmentu prostovoljnih zavarovanj je potrebna posebna previdnost, saj so posledice za zdravje prebivalstva laični javnosti težko razumljive; izkušnje pa kažejo, da je ureditev področja prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj v Sloveniji tudi težko obvladljiva. Ker je dostopnost in kakovost sistema zdravstvene oskrbe prebivalstva, ki jo najbolj določajo razmere v zdravstveni dejavnosti in v dejavnosti zdravstvenih zavarovanj, pomembna opredeljivka zdravja prebivalstva,21 mora stroka javnega zdravja – z dokazi podprtimi trditvami – spregovoriti tudi o tem. Javnozdravstveni glas bi se moral pri teh vprašanjih slišati prav tako glasno kot ekonomski, pravniški ali celo aktuarski glas; strokovni jezik je zato potrebno poenotiti. Sklep Zdravje je ena temeljnih prvin našega življenja, saj zadovoljuje potrebo po preživetju in kakovostnem življenju. V zgodovini so se mnoge znanstvene discipline ukvarjale s proučevanjem in metodami zaščite, krepitve in povrnitve zdravja. Med njimi imajo pomembno vlogo biomedicinske oziroma klinične znanosti, ki se ukvarjajo z zdravjem posameznika, enako pomembne pa so znanosti, ki se ukvarjajo s populacijskim zdravjem in dejavniki, ki vplivajo na zdravje, in jih v sodobni literaturi imenujemo javno zdravje. Temeljni izziv sodobnih zdravstvenih sistemov, ki se financirajo iz obveznih dajatev, in jih lahko opredelimo z izrazom javno zdravstvo, je maksimirati zdravstveno korist ob ohranjanju načel solidarnosti, enakosti in pravičnosti ter finančne vzdržnosti. Na ta vprašanja moramo tudi v Sloveniji najti ustrezne odgovore tako na področju stroke javnega zdravja kot na področju oblikovanja učinkovitih politik in strategij javnega zdravja in javnega zdravstva. V sodobnih razmerah strokovno področje javnega zdravja pridobiva nov pomen in potrebuje nov zagon, saj se z razvojem družbe v Sloveniji odpirajo pomembna vprašanja urejanja javnih zdravstvenih politik in javnih zdravstvenih služb. Temeljno poslanstvo stroke javnega zdravja je nenehno in vztrajno prizadevanje za zdravje vsakega posameznika in vsega prebivalstva ter zmanjševanje razlik v zdravju v vsakršnih družbenih razmerah, neke vrste »realni zdravstveni egalitarizem«. Stroka bi morala razviti notranje potenciale za strokovno, nestrankarsko in razumniško sporazumevanje z vsako demokratično izvoljeno oblastjo, ki deluje po načelih humanizma. (Tega ne kaže razumeti, kot da je politično delovanje strokovnjaka –posameznika nelegitimno ali neprimerno.) Velja tudi obratno – demokratična in človeškemu dostojanstvu predana oblast bi morala podpirati pokončno javnozdravstveno stroko ter v takšni stroki prepoznati potencial za napredek v javnem zdravstvu in javnem zdravju. Zdrav Vestn 2007; 76 Ker je nedvoumen jezik nujna prvina vsakega kakovostnega osebnega, družbenega in strokovnega sporazumevanja, je potrebno zapletenost strokovnega izrazja, ki izvira iz množice znanstvenih področij javnega zdravja, obvladati, o teh vprašanjih večkrat strokovno spregovoriti ter oblikovati model, ki bo primeren za sporazumevanje doma in v tujini. Literatura 1. Premik M. Potreba po slovenski šoli za javno zdravstvo. Zdrav Vestn 2001; 70: 121–4. 2. Bajec A, ed. Slovar slovenskega knjižnega jezika. Ljubljana: DZS, 1994. 3. Summers D, Gadsby A. Longman dictionary of contemporary English. 3rd ed. Harlow: Longman; 1995. 4. The New Zealand Health Strategy: Full text version. Dosegljivo na http://www.moh.govt.nz/moh.nsf/0/15f5c5045e7a1dd4cc 256b6b0002b038? Vpogled 5. 1. 2007. 5. De Jong AFH. Priorities for health promotion. 3rd ADEPT course »Public health in the European Union; 2002 Sept 23 – Oct 11; Noordwijkeerhout: Nederland. 6. Premik M, Bilban M, Zaletel-Kragelj L, Artnik B. Slovenska šola za javno zdravje. Ljubljana: Medicinska fakulteta; 2004. 7. Winslow CEA. The untilled fields of health promotion. Science 1920; 51: 23. 8. Public Health Data Standards Tutorial – Glossary of Terms. Dosegljivo na: http://www.phdatastandards.info/knowresources/ tutorials/glossary.htm#P, vpogled 5. 1. 2007. 9. Wanless D, Jones N, Anderson R, Bowley F, Gupta S, Hall J, et al. Securing good health for the whole population: Final report. London: Crown; 2004. 10. Nutbeam D. Health promotion glossary. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 1985 (dokument ICP/HBI 503 [GO 4]). 11. Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju 1992. Ur l RS 9/92, 13/93, 9/96, 29/98, 77/98, 6/99, 56/99, 99/01, 42/02, 60/02, 11/03, 126/03, 62/05, 76/05, 100/05, 21/06, 38/06, 114/06. 12. Štern B. Evalvacija v promociji zdravja. In: Zaletel-Kragelj L, ed. Cvahtetovi dnevi javnega zdravja: Zbornik prispevkov. Ljubljana: Medicinska fakulteta, Katedra za javno zdravje; 2006. 13. Premik M, Bilban M, Zaletel Kragelj L, Artnik B. In: Premik M, eds. Slovenska šola za javno zdravje: Strokovne podlage za ustanovitev. Ljubljana: Medicinska fakulteta, Katedra za javno zdravje, 2004. 14. Danish Graduate School in Public health. Definition of Public Health Sciences. Dosegljivo na: http://www.phdpubhealth.dk/ omforskerskolen_en/profil/, vpogled 6. 1. 2007. 15. Saltman BR, Von Otter C, eds. Implementing planned markets in health care. Philadelphia: Open University Press, 1995. 16. Virant G. Pravna ureditev javne uprave. Ljubljana: Visoka upravna šola, 1998. 17. Normand Ch, Weber A. Social health insurance: A guidebook for planning. Geneva: WHO; 1994. 18. Rebernik M. Oris nekaterih tem sodobne podjetniške ekonomike. Maribor: Ekonomsko poslovna fakulteta; 1996. 19. Woolhandler S, Himmelstein DU. National health insurance. Liberal benefits conservative spending. Dosegljivo na: http:// www.commondreams.org/views02/0525-06.htm 20. Hurley J, Vaithianathana R, Crossley TF, Cobb-Clark D. Parallel private health insurance in Australia: A cautionary tale and lessons for Canada. (National Health Research and Development Program of Health Canada, grant #6606—06-2000/2590194). Dosegljivo na: http://www.canadiandoctorsformedicare.ca/AustraliaHurleyParallelPrivateHealthInsuranceinAustralia.pdf 21. Reinhardt EU. Quality in consumer-driven health systems. Int J Qual Health Care 1998; 10: 385–94. Prispelo 2007-02-02, sprejeto 2007-03-18