Radiol 011col 1998; 32 Suppl 7: 66-65.
Metode v nuklearni medicini v diagnostiki raka dojk
Methods of nuclear medicine in breast cancer diagnosis
Tadeja Movrin
Oddelek za nuklearno medicino, Onkološki inštitut, Ljubljana
Povzetek: Mamografija in ultrazvok sta v svetu in pri nas metodi izbora pri odkrivanju raka dojke. Pri bolnicah z gostimi dojkami, s cistično spremenjenimi, s fibrozno displazijo in nekaterimi drugimi spremembami pa ti dve metodi nista več zanesljivi. Novejše raziskave kažejo, da je izotopna mamografija z 99mTc MIBI (methoxyisobutylisonitrile), ki temelji na biokemičnih in fizioloških osnovah tumorja, dovolj dobra preiskava, da bo ta vrzel zapolnjena.
Ključne besede: dojka; novotvorbe - diagnostika - scintigrafija; tehnecij
Abstract: Mammography and ultrasound are dominant modalities in evaluating patient suspected ojbre-ast cancer around the world and our country. But both oj them has been shown to be inaccurate in pati-ens with the dense breast or in the breast where significant architectural distortion has occurred. Recent reports indicate methoxyisobutylisonitrile (MIBI) that rely on biochemical and physiological characteristics oj tumor, to be promising in the evaluation oj the patiens whose mammograms are difficult to be evaluated.
Key words: breast neoplasms - diagnosis; radionuclide imaging; technetium
Uvod
V nuklearni medicini je bilo za odkrivanje raka dojke uporabljenih kar nekaj radiofarma-cevtikov. Že v zgodnjih osemdesetih letih opisujejo kostne agense, vezane na 99mTc, ki se kopičijo tudi v raku dojke.1-4 Zaradi majhne občutljivosti in specifičnosti niso prodrli v klinično uporabo.
201TI se uporablja za ugotavljanje prekrvitve miokarda. Prvič poročajo o njem kot o tu-morskem agensu že leta 1976. Nekaj let kasneje različni avtorji5,6 poročajo o palpabilnih tumorjih dojke, pri katerih je občutljivost me-
Naslov avtorja: Tadeja Movrin, dr. med., Onkološki inštitut, Oddelek za nuklearno medicino, Zaloška 2, 1105 Ljubljana, Slovenija.
tode z 201 T1 za primarni karcinom 96 %, specifičnost 92 %. Kasneje se je izkazalo, da to velja le za tumorje, večje od 1,5 cm v premeru, ter da dobro kopičijo 201 Tl tudi gostocelič-ni adenomi.
99mTc MIBI (2-methoxyisobutylisonitril) so začeli uporabljati v Združenih državah decembra 1990 za določanje perfuzije miokarda pri ishemični bolezni srca. Kmalu so odkrili, da z njim prikažejo tudi tumorje dojk, pljuč, kosti, obščitnic, ščitnice in možganske tumorje.
99mTc je s svojimi fizikalnimi lastnostmi -kratka razpolovna doba 6 ur, nizka energija 140 keV in s tem možnost uporabe velikih aktivnosti - idealen za nuklearno medicinske preiskave.
Metode v nuklenrni medicini v diagnostiki rnkn dojk
S 67
Mehanizem kopičenja
99mTc MIBI je liofilna molekula,7 katere distribucija je odvisna od mitohondrijskih in pla-zemskih membranskih potencialov in se tako fiziološko nabere v tkivih z veliko vsebnostjo mitohondrijev (srce, ledvici, jetra, vranica in skeletna muskulatura) ter patološko v tumorjih s pomnoženim številom mitohondrijev. Nekrotične celice 99111Tc MIBI ne kopičijo.
Potek preiskave
Posebna priprava bolnice ni potrebna. Preiskavo delamo do 15. dneva menstruacijskega ciklusa. Intravensko vbrizgamo 20 mCi (740 Mbq) 99111Tc MIBI v kubitalno veno, kontrala-teralno oboleli dojki. Če sta prizadeti obe, vbrizgamo radiofarmacevtik v nogo. Bolnico namestimo na trebuh na posebno mizo, kjer dojki prosto visita, med njima je svinčena pregrada. Tako kar najbolj ločimo tkivo dojke od torakalne stene, miokarda, jeter, vranice in druge dojke. Pet minut po vbrizgu pričnemo snemati najprej prizadeto dojko; snemamo deset minut v stranski projekciji s kamero gama, s kolimatorjem z visoko ločljivostjo, ki mora biti dojki čim bolj približan. Posnamemo še drugo dojko, nato bolnico obrnemo na hrbet. Roke ima dvignjene nad glavo. Posna-
memo še obe aksili in toraks iz anteroposteri-orne smeri (AP). Pri dvoglavi kameri je čas preiskave seveda krajši. Priporočena je računalniška obdelava slik.
Nekateri8 priporočajo dodaten posnetek prizadete dojke eno do tri ure po vbrizgu. Benigne lezije naj bi bile po tem času bolj aktivne, maligne pa manj. Pri slednjih naj bi se radio-farmacevtik aktivno izločal iz tumorskih celic, vendar zaenkrat to še ni povsem dokazano.
Tomografski posnetki (SPECT) lahko pomagajo pri lokalizaciji lezije, po navedbah nekaterih avtorjev9 pa celo zmanjšajo občutljivost in specifičnost v primerjavi s planarnimi posnetki in jih ne priporočajo.
Ocenjujemo patološka kopičenja v dojkah in v aksilah. Jasno patološko kopičenje, omejeno v dojki oziroma v aksili, z veliko gotovostjo kaže, da gre za karcinom oziroma metastaze.
Klinična uporaba
Od leta 1990 naprej je bilo objavljenih veliko študij predvsem v ZDA in Evropi, od katerih je največja zajela 637 bolnic. Izotopno mamo-grafijo so primerjali z mamografijo, ultrazvokom, s citologijo in histologijo, nekateri še z magnetno resonanco in računalniško tomografijo (CT). Waxman8 je povzel rezultate petih največjih študij z največ primeri.9'14
Tabela l. Občutljivost in specifičnost MIBI pri diagnostiki malignih bolezni dojk. Table 1. Sensitivity nnd specificity for MIBI in the evnhinting ojbrenst mnlignnncy.
Skupaj	palp.	nepalp.	nenormalni Maligni(%)
	Se	Sp	Se	Sp	Se	Sp	palp.	nep.	
Taillefer in sod.9	92	94	NP	NP	NP	NP	44	21	72
Khalkali in sod.10	94	88	NP	NP	NP	NP	85	21	41
Kao in sod.11	84	87	84	87	NP	NP	38	NP	84
Waxman in sod.12	89	72	98	68	57	89	116	33	44
Dupont-Merck13	85	81	95	74	72	86	286	387	39
Palmedo in sod.14	88	83	100	80	25	90	40	14	44
Se - občutljivost, Sp - specifičnost, palp - palpabilen, nep - nepalpabilen, np - ni podatka
S 68
Mavrin T
V tabeli vidimo razpon občutljivosti od 84 % do 94 % in specifičnosti od 72 % do 94 %. Nekateri so ločili palpabilne lezije od nepalpabilnih; občutljivost pri palpabilnih je neprimerno višja od občutljivosti pri nepalpabilnih. Potrjenih malignomov je od 41 % do 84 %, kar je seveda odvisno od vključene populacije.
Na rezultate študij vplivata poleg tehnike snemanja, neoporečne opreme, korektne interpretacije scintigramov tudi izbor bolnic in ne nazadnje velikost lezije. Najmanjša še zaznavna lezija pri patološkem izvidu ma-mografije je bila velika 7 mm; po nekaterih avtorjih so manjše od 1 cm scintigrafsko vprašljive zaradi omejene občutljivosti aparature.
Waksman ugotavlja, da metoda ni dovolj zanesljiva za presejevanje raka dojke. Preiskava je relativno draga, če jo primerjamo z mamografijo. Če bi pri 100 palpabilnih mali-gnomih napravili le scintigrafijo z 99111Tc MIBI, bi jih zaradi negativnega izvida zgrešili pet -torej negativen izvid pri tipljivih tumorjih bolnici ne more prihraniti biopsije. Svetuje pa izotopno mamografijo pri naslednjih primerih kot dodatno diagnostično metodo po napravljeni mamografiji in ultrazvočni preiskavi (UZ).
1.	Mamografsko nepregledne dojke (velika gostota, malformacija, brazgotine, cistično spremenjene dojke) predvsem pri:
a)	genetski predispoziciji
b)	družinski predispoziciji
c)	hiperproliferativni dojki, ugotovljeni pri poprejšnji biopsiji
d)	že obsevani dojki (limfom, karcinom, drugi vzrok).
2.	Brazgotine znotraj dojk po poprejšnjem operativnem posegu.
3.	Slabo tipljivi tumorji, ki mamografsko ali ultrazvočno niso vidni.
4.	Tipljiv sumljiv tumor pri pacientkah, ki iz različnih osebnih razlogov odlašajo z biopsijo (da bi ob pozitivnem izvidu scintigra-fije bolnice prepričali o nujnosti zdravlje-
nja).
5.	Pred lumpektomijo pri morebitnem multi-fokalnem mamografsko nemem karcino-mu.
6.	Sledenje karcinoma po lumpektomiji (ostanki tumorja, evaluacija multifokalne-ga karcinoma).
7.	Bolniki z adenokarcinomom neznanega izvora v aksilarnih bezgavkah, kjer je mamografija negativna.
8.	Pri bolnicah s silikonskimi vložki.
9.	Evaluacija terapevtskega odziva pri vnetnih karcinomih oziroma inoperabilnih karcinomih dojke.
Preostale nuklearno medicinske preiskave pri raku dojke
Pozitronska emisijska tomografija z 18F fluo-rodeoxyglukozo (FDG - PET) naj bi bila ena najbolj uspešnih nuklearno medicinskih preiskav za odkrivanje raka dojke in njegovih metastaz. Temelji na celičnem metabolizmu glukoze. Wahl in sodelavci ter še nekateri15,16 v začetnih študijah poročajo o 100 % občutljivosti. Na preiskavo tako kot na scintigrafijo z MIBI ne vplivajo gostota dojk, brazgotine ali še druge že opisane spremembe. Ločili naj bi benigne od malignih lezij z visoko stopnjo si-gnifikance. Metoda mnogo obeta, vendar za nas zaenkrat ni dosegljiva.
Zaključek
Scintigrafija z 99111Tc MIBI ni uporabna kot edina diagnostična metoda za odkrivanje raka dojke, je pa koristen dodatek k drugim metodam v primerih, ko te ne dajejo dovolj jasnih rezultatov.
Literatura
l. Berg GR, Kalisther L, Osmond JD, et al. Techneti-um-99m pertechnetate scintygraphy as an aid in
Metode v nuklearni medicini v diagnostiki taka dojk
S 69
diagnosis of breast masses. Radiology 1973; 106: 441-4.
2.	Ross McDougall I, Pistenma DA. Contentration of Tc-99m diphosphonate in breast tissue. Radiology 1974; 112: 655-75.
3.	Schmitt GH, Holmes RA, Isitman AT, et al. A proposed mechanism for Tc-99m labeled polyphosphate and diphosphonate uptake by human breast tissue. Radiology 1974; 112: 733-5.
4.	Burnett KR, Lyons KP, Theron-Brown W. Uptake of osteotropic radionuclides in the breast. Sem Nucl Med 1984; 14: 48-9.
5.	Waxman AD, Ramanna L, Memsic LD, et al. Thallium scintigraphy in the evaluation of abnormalities of the breast. J Nucl Med 1993; 34: 18-23.
6.	Lee WW, Sax EJ, Mc Aneny DB, et al. A complementary role for thallium 201 scintigraphy with mammography in the diagnosis of breast cancer. J Nuc Med 1993; 34: 2095-100.
7.	Maffioli L, Steens J, Pauwels E, Bombardieri E. Aplication of 99m Tc - SESTAMIBI in Oncology. Tumori 1996; 82: 12-21.
8.	Waxman AD. The role of 99m Tc Methoxyisobut-ylisonitrile in Imaging Breast Cancer. Sem Nucl Med 1997; 27: 40-54.
9.	Palmedo H, Schomburg A, Grunwald F, et al. Technetium 99m MIBI Scintimammography for suspicious Breast Lesions. J Nucl Med 1996; 37: 62630.
10.	Tailler R, Robidoux A, Lambert R, et al. Technetium - 99m sestamibi prone scintimammography to detect primary breast cancer and axillary lymph node involvement. J Nucl Med 1995; 36: 1758-65.
11.	Khalkhali I, Cutrone JA, Mena I, et al. Technetium - 99m sestamibi scintimammography of breast lesions: Clinical and pathological follow up. J Nucl Med 1995; 36: 1784-9.
12.	Kao CH, Wang SJ, Yeh SH. Technetium - 99m MIBI uptake in breast carcinoma and axillary lymph node metastases. Clin Nucl Med 1994; 19: 898-900.
13.	Waxman A, Nagaraj N, Ashok G, et al. Sensitivity and specificity of Tc 99m methoxyisobutyleisoni-trile (MIBI) in the evaluation of primary carcinoma of the breast: Comparison of palpable and nonpal-pable lesions with mammography. J Nucl Med 1994; 35: 22P.
14.	Khalkhali I, Villanueva-Meyer J, Edell SL, et al. Diagnostic accuracy of Tc 99m sestamibi breast imaging in breast cancer detection [Abstract]. J Nucl Med 1996; 37: 74.
15.	Wahl RL, Cody R, Hutchins GD, et al. Primary and metastatic breast carcinoma. lnitial clinical evaluation with PET with the radiolabeled glucose analog 2-(F-IS)-fluorodeoxy-2-D-glucose (FDG). Radiology 1991; 179: 765-70.
16.	Crowe JP, Adler LP, Shenk RR, et al. Positron emission tomography and breast masses. Comparison with clinical, mammography and pathological findings. Ann Surg Oncol 1994; 1: 132-40.