I-101 Pregledni prispevek/Review article IMUNOHEMATOLOŠKA OBRAVNAVA ŠKODLJIVIH NEŽELENIH UČINKOV TRANSFUZIJE KRVI IMMUNOHEMATOLOGICAL EVALUATION OF TRANSFUSION REACTIONS Marjeta Maček, Marjeta Potočnik, Irena Bricl, Matjaž Urbajs, Primož Rožman Zavod RS za transfuzijsko medicino, Šlajmerjeva 6, 1000 Ljubljana Prispelo 2004-02-13, sprejeto 2004-03-10; ZDRAV VESTN 2004; 73: Suppl. I: 101–4 Key words: transfusion reactions; patient identification; immune haemolysis; AB0 blood group; direct antiglobulin test; antibody screening Abstract – Background. The decision, made by transfusion medicine specialist, for the extent of investigation of the trans- fusion reaction is based on the clinical course of transfusion reaction, reported by the patient´s physician. Immuno- haematological tests are used for testing of compatibility in red blood cells antigen and rarely also in platelet and leuco- cyte antigens. Evaluation of reported transfusion reactions includes repeated checking of patient identification, of issued component and of the compatibility in AB0 blood groups between the patient and the donors. In cases of suspected immune haemolysis, direct antiglobulin test and antibody screening is performed from the patient´s post- transfusion sample of blood. Whenever, due to the signs and simptoms of transfusion reaction and the results of testing, immune haemolysis is possible, additional immuno- haematological tests are done. Conclusions. Specialist of transfusion medicine determines the type of transfusion reaction regarding the clinical course, the response to the treatment and the results of checking and testing. The evaluation is finished with a report for the patient´s physician with further instructions. In addition, a report for the Consulting Service for Blood Component Users in Blood Transfusion Centre of Slovenia is issued. Described routine procedures of evaluation help us in the detection of the possible mistakes in the transfusion process and in the determination of the type of transfusion reaction. Ključne besede: transfuzijske reakcije; identifikacija bolni- ka; imunska hemoliza; krvna skupina AB0; direktni antiglo- bulinski test; presejalno testiranje na eritrocitna protitelesa Izvleček – Izhodišča. Transfuziolog se odloči za obseg pre- iskovanja neželenega škodljivega učinka transfuzije na osno- vi poročila o kliničnem poteku, ki ga poda lečeči zdravnik. Z imunohematološkimi preiskavami rutinsko preverjamo pred- vsem skladnost v eritrocitnih antigenih, redkeje pa v trombo- citnih in levkocitnih antigenih. Obravnava prijavljenih neže- lenih škodljivih učinkov transfuzije zajema ponovno prever- janje identifikacije bolnika, izdane komponente in skladno- sti v krvnih skupinah AB0 med prejemnikom in dajalcem. Pri sumu na imunsko hemolizo napravimo iz vzorca krvi, odvze- tega po reakciji, direktni antiglobulinski test in presejalno testiranje na prisotnost eritrocitnih aloprotiteles. Z dodatni- mi imunohematološkimi preiskavami nadaljujemo v prime- rih, ko je glede na simptome in znake reakcije ter dobljene izsledke imunska hemoliza verjetna. Zaključki. Transfuziolog glede na klinični potek, odziv na zdrav- ljenje in izsledke preverjanj in preiskav opredeli vrsto trans- fuzijske reakcije. Obravnavo zaključimo s pisnim obvestilom lečečemu zdravniku, ki vsebuje nadaljnja priporočila, ter po- ročilom o neželenem škodljivem učinku, namenjenem Služ- bi za svetovanje uporabnikom krvnih komponent na Zavodu RS za transfuzijsko medicino. Opisani rutinski postopki obrav- nave nam omogočajo odkritje morebitnih napak v postopku transfuzije in so v pomoč pri opredelitvi vrste neželenega škod- ljivega učinka transfuzije. Izhodišča Transfuzija krvi v današnjem času predstavlja varen in učinko- vit način zdravljenja. Večinoma poteka brez zapletov, v neka- terih primerih pa jo spremljajo škodljivi neželeni učinki trans- fuzije (transfuzijske reakcije). Ti so lahko posledica napak na katerikoli stopnji verige transfuzijskega procesa, bolnikovega imunskega odziva ali neimunskih zapletov transfuzije (1). Z njimi se ukvarja tako zdravstveno osebje ob bolniku, ki mora škodljiv neželeni učinek transfuzije prepoznati, ustrezno ukre- pati in o njem poročati, kot tudi transfuziologi, ki prijavljene primere obravnavajo. Ti na osnovi poteka in odziva na zdrav- ljenje ob upoštevanju izsledkov imunohematoloških in drugih preiskav opredelijo vrsto neželenega škodljivega učinka trans- fuzije, predpišejo zdravljenje, priporočijo ukrepe za prepre- čevanje njihovega pojavljanja in o njih poročajo Službi za sve- tovanje uporabnikom krvnih komponent na Zavodu RS za transfuzijsko medicino. Transfuzijske reakcije razvrščamo na različne načine. Glede na čas nastanka jih delimo na akutne (< 24 h od začetka trans- fuzije) in odložene (> 24 h), glede načina nastanka pa na imun- ske in neimunske. Na osnovi simptomov in znakov reakcije, prikazanih v razpredelnici 1, jih delimo na take, pri katerih je hemoliza eritrocitov zaradi protiteles možna, in tiste, kjer ni verjetna (2). ZDRAV VESTN 2004; 73: I-101–4 I-102 ZDRAV VESTN 2004; 73: SUPPL I Glede na klinični potek neželenega škodljivega učinka trans- fuzije se transfuziolog odloči za obseg preverjanja podatkov in imunohematoloških ter drugih laboratorijskih preiskav. Raz- širjeno preiskujemo primere, ko sumimo, da je prišlo do imun- skega razpada eritrocitov. Kadar le-ta ni verjeten, nadaljnje preiskave niso potrebne. Z imunohematološkimi preiskavami rutinsko ugotavljamo neskladje v eritrocitnih antigenih med prejemnikom transfuzije krvi in krvodajalcem, v redkih pri- merih suma na posttransfuzijsko purpuro ali sindrom TRALI (angl. Transfusion-related acute lung injury) pa tudi v trombo- citnih oz. levkocitnih antigenih. Druge laboratorijske preiska- ve priporočimo lečečemu zdravniku pri hemolitičnih reakci- jah (spremljanje serumskega hemoglobina in hematokrita, in- direktni in direktni bilirubin, hemoglobin in hemosiderin v uri- nu, haptoglobin, urea in kreatinin, testi hemostaze, število trom- bocitov), pri anafilaktičnih reakcijah in pri septičnih transfuzij- skih reakcijah (mikrobiološke preiskave zaradi suma na bak- terijsko onesnaženje krvnih komponent) (3). Obravnava prijavljenih škodljivih neželenih učinkov transfuzije V prispevku predstavljamo način obravnave neželenih škodlji- vih učinkov transfuzije na Zavodu RS za transfuzijsko medici- no. Izpostavljene so imunohematološke preiskave, ki jih za opredelitev javljenih primerov najpogosteje uporabljamo. Že- limo odgovoriti na osrednje vprašanje, ali je transfuzijska reak- cija posledica imunske hemolize, intravaskularne ali ekstrava- skularne. Najprej zberemo podatke o bolniku (matični podatki, diagno- za, transfuzijska anamneza), o škodljivem neželenem učinku transfuzije krvi (datum, ura, vrsta simptomov in znakov, odziv na zdravljenje), o transfundirani komponenti (vrsta, starost, že dana prostornina) in zapišemo kontaktno osebo v bolnišnici. Vedno zaprosimo za vzorec bolnikove krvi, odvzet po transfuzi- ji, in transfuzijski sistem brez igle z ostankom komponente. Izje- mo pri tem predstavljajo alergijske reakcije, ki se kažejo izključno s kožno simptomatiko (srbenje, izpuščaj, urtikarija). Nadaljnja obravnava transfuzijskih reakcij poteka stopenjsko. 1. V imunohematološkem laboratoriju takoj po prispetju vzor- cev preverimo identifikacijo bolnika. Pregledamo skladnost matičnih podatkov na vzorcih njegove krvi, odvzetih pred in po transfuzijski reakciji, na izdanem transfuzijskem izvi- du in v računalniškem arhivu. Iz poročila lečečega zdravni- ka in izdanih izvidov oz. izdajnice preverimo, ali je bolnik v zadnjih 24 urah prejemal zanj izdane komponente krvi. S temi postopki želimo odkriti napake pri jemanju vzorcev in identifikaciji bolnika ter napake pri predtransfuzijskem testiranju, izdaji krvnih komponent ali pri njihovem trans- fundiranju. S pregledom prejšnjih določitev krvne skupine (KS) AB0 v računalniškem arhivu in s ponovnim določanjem KS AB0 bolnika iz vzorca krvi odvzetega po reakciji preverimo skla- dnost KS AB0 med bolnikom in dajalci. Zaradi neskladja KS AB0 se lahko razvije intravaskularna hemoliza, ki z visoko smrtnostjo sodi med najhujše škodljive neželene učinke transfuzije krvi (1, 4). Kadar simptomi in znaki škodljivega neželenega učinka transfuzije niso taki, da bi bila imunska hemoliza verjetna, z imunohematološkimi preiskavami ne nadaljujemo. 2. Kadar je imunski razpad eritrocitov možen, nadaljujemo s preiskovanjem. Makroskopsko ocenimo in primerjamo med sabo vidno hemolizo (vsebnost prostega hemoglobi- na) v centrifugiranih vzorcih krvi, odvzetih pred in po trans- fuzijski reakciji. Izsledek je pozitiven v primerih intrava- skularne imunske hemolize ali pri neimunski hemolizi. Na- to napravimo direktni antiglobulinski test (angl. Direct Co- ombs test: DCT) in presejalno testiranje na eritrocitna pro- titelesa (angl. Indirect Coombs test: ICT) iz vzorca krvi, odvzetega po reakciji. Z DCT ugotavljamo protitelesa (Pt), vezana na eritrocite, z ICT pa prosta, nepričakovana eritro- citna Pt v serumu bolnika. Če je DCT pozitiven, ga napravi- mo še iz vzorca pred reakcijo. Pozitiven oz. močneje pozi- tiven DCT po reakciji lahko pomeni, da so se nepričakova- na eritrocitna Pt bolnika vezala na transfundirane eritrocite dajalca, in kaže na ekstravaskularno hemolizo. Pri vredno- tenju rezultatov je treba upoštevati, da je negativen DCT lahko posledica kompletne hemolize transfundiranih eri- trocitov. Pozitiven ICT pomeni, da ima bolnik v serumu nepričakovana eritrocitna Pt. Le-ta lahko povzročijo imun- sko hemolizo transfundiranih eritrocitov, če je na njih ustre- zni antigen (Ag) (npr. v serumu bolnika Pt anti-K, na eritro- citih dajalca prisoten Ag K). Kadar pri transfuzijski reakciji ne pride do zvečanja tele- sne temperature ≥ 1 °C, mrzlice s tresenjem in/ali krči, dihalne stiske, šoka, zvečanja pulza nad 120/min, spremem- be diastolnega tlaka za ≥ 40 mm Hg in sistolnega za ≥ 30 mm Hg, ter ni znakov hemolize v vzorcu krvi, odvze- tem po reakciji, in v prvem vzorcu urina (ocenijo v bolni- šnici) ter smo izključili neskladje med bolnikom in dajal- cem v KS AB0, obenem pa sta DCT in ICT negativna, so hemolitični ali drugi resni škodljivi neželeni učinki transfu- zije krvi najverjetneje izključeni. V primerih, ko so izpol- njeni vsi našteti pogoji, nadaljnje preiskave niso potrebne. 3. Za razširjeno preiskovanje se odločimo v primerih, ko transfuzijsko reakcijo spremljajo resni simptomi in znaki (našteti v prejšnjem odstavku) ali smo ugotovili znake hemolize v prvem vzorcu urina oz. v vzorcu krvi, odvze- tem po reakciji ali pa sta DCT in/ali ICT pozitivna (pred reakcijo pa sta bila negativna oz. DCT manj pozitiven). Za razlago pozitivnega DCT ali nastale hemolize zaradi ne- skladja v eritrocitnih Ag (AB0 in drugih) ponovno preveri- mo bolnikovo KS AB0 iz vzorca krvi, odvzetega pred reak- cijo, in KS AB0 dajalca iz vrečke koncentriranih eritrocitov ali njenega segmenta. Ponovimo tudi navzkrižne preizku- se (NP), ki smo jih prvič napravili že pred izdajo enot koncentriranih eritrocitov. Z NP izključujemo neskladje med eritrociti transfundiranih enot in bolnikovim seru- mom. Uporabimo vzorec krvi, odvzet po reakciji. Po po- trebi ugotavljamo nepričakovana Pt v bolnikovem serumu Razpr. 1. Simptomi in znaki transfuzijskih reakcij, kadar je imunska hemoliza možna in kadar ni verjetna. Table 1. Symptoms and transfusion reaction signs with possible/not probable immune hemolysis. Imunska hemoliza / Immune hemolysis Je možna / Possible Ni verjetna / Not probable – Porast telesne temperature za ≥ 1 °C med ali v dveh urah po začetku trans- fuzije pri prej afebrilnem bolniku. Body temperature elevation of ≥ 1 °C during the course of the 2 hours in previously afebrile patient. – Šok, hipotenzija, huda hrbtna bole- čina ali pekoča bolečina na mestu infuzije. Shock, hypotension, severe back pain or smarting pain at the infusi- on site. – Pojav nenormalnih krvavitev (po- membno pri anesteziranih bolni- kih). Uncontrollable bleedings (especi- ally important with patients having anaesthesia). – Kateri koli znak razpada eritrocitov (npr. hemoglobinurija). Any sign of the erythrocyte disinte- gration (e. g. hemoglobinuria). – Blag do zmeren porast telesne tem- perature brez drugih simptomov. Mild to moderate temperature ele- vation without other symptoms. – Urtikarija in/ali srbenje brez drugih simptomov. Urticaria and/or itching without ot- her symptoms. – Znaki volumske preobremenitve brez drugih simptomov. Circulatory overload signs without other symptoms. I-103 iz vzorcev pred in po reakciji z določenimi testi, ki so občutljivejši od presejalnega ICT (npr. dodatek encima), in določamo specifičnost Pt. Če je DCT po reakciji pozitiven oz. bolj pozitiven kot pred reakcijo, pride v poštev tudi tehnika elucije, pri kateri z eritrocitov najprej odstranimo Pt, nato pa jim določamo specifičnost. Pri bolnikih z eritro- citnimi protitelesi določene specifičnosti ponovno preve- rimo ustrezne Ag na transfundiranih eritrocitih. V ciljanih primerih nadaljujemo z dodatnimi preiskavami (absorbci- ja Pt, nevtralizacija Pt, titracija Pt, ugotavljanje hemolizinov anti-A in anti-B pri dajalcu, ICT in DCT dajalca, testiranje od zdravil odvisnih Pt idr.). Ostale preiskave za razjasnitev hemolitičnih transfuzijskih reakcij, kot so test poliaglutina- cije, Hamov test za diagnozo paroksizmalne nočne hemo- globinurije in Donath-Landsteinerjev test za diagnozo pa- roksizmalne hemoglobinurije zaradi ohladitev, pridejo v poštev v zelo redkih primerih (3, 5). Negativni izsledki serološkega testiranja ne izključijo do- končno imunske hemolize, kažejo pa na verjetni neimun- ski vzrok. V takem slučaju pazljivo pregledamo vrnjeno komponento oz. pripadajoče segmente, da ugotovimo mo- rebitne strdke, hemolizo, motnost oz. neprozornost in spre- membo barve. Na enak način pregledamo vzorec krvi, odv- zet iz vrečke. Preverimo tudi transfuzijski sistem in i.v. raz- topine, ki so jih infundirali sočasno s transfuzijo krvi, ter pogoje hranjenja in prenosa krvnih komponent. Pri pre- gledu vrnjene komponente, ki je povzročila zaplet, smo pozorni tudi na spremembe, ki kažejo na morebitno bak- terijsko onesnaženje komponente. Po potrebi pošljemo ustrezne vzorce na mikrobiološko testiranje. Pri septičnih transfuzijskih reakcijah priporočimo mikrobi- ološko testiranje (barvanje po Gramu, kultura, ugotavlja- nje endotoksinov) vzorcev bolnika in sumljivih komponent krvi. Pri sumu na anafilaktično reakcijo (hiter začetek, di- halna stiska, slabost, bruhanje, šok, izguba zavesti) lečeče- mu zdravniku priporočimo določitev serumske koncen- tracije IgA in haptoglobina. Kadar sumimo na sindrom TRA- LI, ki se kaže kot akutna dihalna stiska z nastankom pljučne- ga edema običajno v 6 urah po transfuziji, če je izključeno srčno popuščanje, določamo granulocitna in limfocitna Pt pri dajalcih in bolniku (6). Za diagnozo posttransfuzijske purpure ugotavljamo specifična trombocitna protitelesa v serumu bolnika in iz genomske DNK z genotipizacijo dolo- čimo njegove antigene HPA. Pri vseh obravnavanih primerih neželenih škodljivih učin- kov transfuzije zapisujemo podatke o bolniku, krvnem pri- pravku, kliničnem poteku transfuzije, izsledkih preverjanj in preiskav, o vrsti škodljivega neželenega učinka transfu- zije in priporočilih lečečemu zdravniku na poseben obra- zec in v računalniški arhiv. Opredelitev škodljivih neželenih učinkov transfuzije krvi Transfuziolog opredeli vrsto transfuzijske reakcije na osnovi izsledkov preverjanj in preiskav ob upoštevanju transfuzijske anamneze, kliničnega poteka reakcije in odziva na morebitno takojšnje zdravljenje. Možne opredelitve transfuzijskih reak- cij prikazuje razpredelnica 2.  Po opravljenih preiskavah poda transfuziolog lečečemu zdrav- niku mnenje, v katerem povzame potek, navede izsledke pre- iskav, opredeli vrsto neželenega škodljivega učinka transfuzi- je oz. njegovo povezanost s transfuzijo, priporoči ustrezno zdravljenje ter ukrepe za preprečevanje ponovnega pojavlja- nja, kot so strožje upoštevanje meril za transfuzijo, uporaba filtriranih, opranih ali obsevanih celičnih komponent, preme- dikacija, avtologni odvzem krvi, izbira posebnega dajalca in drugo. Kadar je potrebno, priporoči tudi nadaljnje klinično spremljanje bolnika in laboratorijskih znakov hemolize ali sve- tuje dodatne preiskave (8). Zaključek obravnave škodljivega neželenega učinka transfuzije Z opisanimi rutinskimi postopki preverjamo, ali je neželeni škodljivi učinek transfuzije posledica morebitnih nepravilno- sti, ki se lahko pojavijo na kateri koli stopnji v procesu transfu- zije od vene do vene. Izključujemo možne napake pri odvze- manju bolnikovih vzorcev krvi in naročanju, napake v transfu- zijski ustanovi kot tudi najpogostejše napake, ko se bolnikom transfundirajo napačne komponente (1). S ponovnim določa- njem KS izključujemo neskladje v AB0 med dajalcem in preje- mnikom, ki lahko zaradi akutne intravaskularne hemolize po- vzroči enega najhujših neželenih škodljivih učinkov transfuzije z možnim smrtnim izidom (1, 4). Z imunohematološkimi pre- iskavami nadaljujemo v vseh primerih, pri katerih je glede na klinični potek imunska hemoliza eritrocitov verjetna. Dodat- ne preiskave pridejo v poštev predvsem pri drugih resnih transfuzijskih reakcijah, kot so septične in anafilaktične trans- fuzijske reakcije ter sindrom TRALI. Kadar obstaja močan kli- nični sum, da so bolnikovi simptomi povezani s transfuzijo kr- vi, z negativnimi izsledki preiskav ne moremo dokončno iz- ključiti transfuzijske reakcije. Obravnavo zaključimo s Poročilom o neželenem škodljivem učinku transfuzije, ki jih zbiramo v Službi za svetovanje upo- rabnikom krvnih komponent na Zavodu RS za transfuzijsko medicino (9). Razpr. 2. Opredelitev transfuzijskih reakcij (7). Table 2. Definition of transfusion-related reactions (7). Transfuzijske reakcije / Transfusion reactions Akutne / Acute Neimunske / Nonimmune – hipotenzija ob uporabi inhibitorjev angiotenzinske konvertaze hypotensia when using inhibitors of the angiotensin conversion – volumska preobremenitev circulatory overload – hemolitična hemolytic – septična septic – zračna embolija air embolia – zapleti prehitre ali masivne transfu- zije (hipotermija, citratna toksič- nost, hiperkalemija, acidoza, itd.) complications related to too fast or massive transfusion (hypotermia, citrate toxicity, hyperkalemia, aci- dosis, etc.) Odložene (imunske in neimunske) / Delayed (immune and nonimmune) – aloimunizacija na eritrocitne oz. antigene HPA, HNA ali HLA aloimmunisation – hemolitična hemolytic – bolezen presadka proti gostitelju transplant vs. host disease – potransfuzijska purpura posttransfusion purpura – imunomodulacija immunomodulation – preobremenitev z železom iron overload Katerakoli druga reakcija v zvezi s transfuzijo Any other transfusion related reaction Povezava s transfuzijo ni verjetna (posledica bolnikovega kliničnega stanja) Relationship between transfusion and reaction not likely (result of patient’s clini- cal condition) MAČEK M, POTOČNIK M, BRICL I ET AL. IMUNOHEMATOLOŠKA OBRAVNAVA ŠKODLJIVIH NEŽELENIH UČINKOV TRANSFUZIJE KRVI Imunske / Immune – hemolitična hemolytic – vročinska nehemolitična / mrzlica febrile nonhemolytic / shivers – alergična allergic – anafilaktična anaphylactic – sindrom TRALI TRALI syndrome I-104 ZDRAV VESTN 2004; 73: SUPPL I Literatura 1. Love EM, Soldan K, Jones H et al. Serious hazards of transfusion (SHOT) Annual report 2000–2001; 35–50. 2. Issitt PD, Path FRC, FIBMS, Biol FI. Applied blood group serology. 4th ed. Durham: Montgomery Scientific Publications, 1998: 929–31. 3. Guidelines for the laboratory evaluation of transfusion reactions. Bethesda: American Association of Blood Banks, 2003: 1–9. 4. Sazama K. Reports of 355 transfusion-associated deaths: 1976 through 1985. Transfusion 1990; 30: 583–90. 5. Davenport RD. Hemolytic transfusion reactions. In: Popovsky MA. Transfu- sion reactions. 2nd ed. Bethesda: AABB Press, 2001: 1–19. 6. Engelfriet CP, Reesink HW, Brand A et al. Transfusion-related acute lung injury (TRALI). Vox Sang 2001; 81: 269–83. 7. Brecher ME. Technical Manual. Bethesda: American Association of Blood Banks, 2002: 586–9. 8. Potočnik M. Report on clinical transfusion practice and haemovigilance in Slovenia. Proceedings of the ESTM residential course: Basic clinical and organisational requirements for an effective haemovigilance, Sofia, 28.–30. 11. 2002: Sofia: ESTM, 2002: 175–6. 9. Pravilnik o vsebini vodene dokumentacije o uporabi krvi, krvnih priprav- kov in zdravil iz krvi, vključno z biotehnološkimi nadomestki za kri. Uradni list RS, 18. 7. 2003, št. 70; 10817–8.