47 NA ČINI PREJEMANJA TAR ČNIH ZDRA VIL Damijan Slakan, dipl. zn. Ksenja Dobnik, univ. dipl. org., dipl. med. ses. Splošna bolnišnica Celje Oddelek za hematologijo in onkologijo, dnevna bolnišnica s.damjan@hotmail.com ksenija.dobnik@gmail.com IZVLE ČEK Tar čna zdravila v onkologiji delimo na dve obliki. Prva oblika so monoklon- ska protitelesa, zdravila biološkega izvora, ki jih bolnik navadno prejema intravensko ali v zadnjem času subkutano v podkožje. Druga oblika pa so manjše sintezne molekule, ki so ve činoma zaviralci tirozin kinaze. Ta zdra- vila so na voljo v peroralni obliki, zato jih bolnik lahko prejema doma. Tar č- na zdravila apliciramo na ve č na činov. Cilj tar čnega zdravljenja je vplivati samo na tumorske celice. Pri aplikaciji imajo medicinske sestre pomemb- no vlogo. Zato potrebujejo znanje in ustrezne spretnosti. Medicinska sestra mora poznati na čine aplikacij posameznih tar čnih zdravil, neželene u činke na čina aplikacije tar čnih zdravil in tudi podro čje zdravstvene vzgoje bolnika na tar čnem zdravljenju. Klju čne besede: tar čna zdravila, aplikacija tar čnih zdravil, medicinska se- stra UVOD Aplikacija (dajanje) zdravila je vnašanje zdravila v ali na organizem. Na čin uporabe zdravila, priprava in shranjevanje so navedeni v povzetku glavnih zna čilnosti zdravila (SmPC). Vsi povzetki glavnih zna čilnosti novejših tar č- nih zdravil, ki so registrirana po centraliziranem postopku, so tudi v slo- venskem jeziku ves čas na voljo na spletnem mestu Evropske agencije za zdravila (angl. European Medicines Agency, EMA). 48 Aplikacijo zdravil izvaja ali nadzoruje medicinsko osebje, izklju čno na pod- lagi naro čila zdravnika in v skladu s sprejetimi medicinskimi standardi in postopki. Poleg tega mora imeti zdravstvena organizacija ‒ bolnišnica spre- jete standarde, ki zagotavljajo varnost bolnikov in kakovost zdravljenja z zdravili (Mitrovi č, 2012). Za varno in u činkovito tar čno zdravljenje potrebujejo medicinske sestre zna- nje in ustrezne spretnosti. Medicinska sestra mora poznati zdravila, ki jih bolnik prejema. Mora se seznaniti z bistvenimi farmakološkimi lastnostmi zdravil, preden pristopi k izvajanju zdravljenja z zdravili ali u čenju bolnika za samostojno jemanje zdravil. V fazi ocenjevanja medicinska sestra ugo- tavlja, katero zdravilo je predpisano, zakaj je predpisano in kako ga dajemo (Raškovi ć Malnarši č, 2003). Bolnik se ob ustrezni zdravstveni vzgoji s strani medicinske sestre seznani s tar čnim zdravilom. Medicinska sestra mora vedeti, kakšni so lahko nežele- ni u činki posameznih tar čnih zdravil, znati mora ustrezno pripraviti tar čno zdravilo ( če tega ne opravlja bolnišni čna lekarna) in ga na ustrezen na čin aplicirati. Nato sledi ustrezen čas opazovanja bolnika, odvisno od posameznega tar č- nega zdravila. PERORALNO DAJANJE TAR ČNIH ZDRA VIL Za razliko od citostatikov, ki neselektivno delujejo na vse celice, delujejo tar čna zdravila na to čno dolo čeno tar čo v celici, ki naj bi bila prisotna samo v rakavih celicah ( Čufer, 2012). V grobem jih delimo na tar čna zdravila, ki so biološkega izvora, in tar čna zdravila kemi čnega izvora (npr. zaviralci tirozin kinaze). Medtem ko tar čna zdravila kemi čnega izvora obi čajno apliciramo v obliki tablet, biološka zdravila, katerih u činkovina je biološka snov ali snov, pri- dobljena s postopkom, ki vklju čuje biološke sisteme, apliciramo kot infuzije ali subkutane injekcije (monoklonska protitelesa, epoetini, rastni dejavni- ki…) (Dragoš, 2013). Medicinske sestre so stalno strokovno odgovorne za pravilno aplikacijo predpisanega zdravila po na čelu 10P (Pušnik, 2012): 49 - pravi bolnik, - pravo zdravilo, - pravi odmerek, - na pravilen na čin, - ob pravem času, - pravilo informiranja, - pravilo pristanka, - pravilo opazovanja, - pravilo vrednotenja in - pravilno dokumentiranje. Predpisovanje zdravil je tradicionalna vloga zdravnika in vklju čuje številne strokovne dejavnosti, od jemanja anamneze, klini čne ocene bolnika in dia- gnostike do izbire ustreznega zdravljenja za ugotovljeno diagnozo. Predpi- sovanje zdravil je zato dejavnost, ki zahteva obširno in poglobljeno znanje patologije, patološke fi ziologije in farmakologije ( Čufer, 2012). Za uspešno zdravljenje je izredno pomembno dobro sodelovanje bolnikov, da vzamejo predpisano zdravilo ob predpisanem času. Nedavni pregled lite- rature je pokazal, da se bolnikovo upoštevanje navodil za ustrezno jemanje zdravil pri razli čnih vrstah zdravljenja raka giba med 40-100 % (Liewer, 2015). V nasprotju z intravenskim na činom zdravljenja, kjer je število prejetih od- merkov zdravila znano in zabeleženo, se je treba pri zdravljenju per os za- našati na bolnikovo sposobnost, da sledi zahtevam zdravljenja. Zdravstvena vzgoja bolnika in temeljita komunikacija sta pomembni, da bolniki razume- jo, zakaj in kako je treba jemati zdravila. Tudi pojav neželenih u činkov lah- ko zmanjša bolnikovo željo, da bi nadaljeval z zdravljenjem (Liewer, 2015). Sestavni del na črtovanja tar čnega zdravljenja je u čenje bolnika in svojcev o predpisanih zdravilih. Medicinske sestre imajo pri tem pomembno vlogo. U čenje je odvisno od predpisanega zdravila in od potreb bolnika. Bolniki imajo razli čne potrebe po u čenju, kar terja razli čne pristope s strani medicin- ske sestre. Cilj u čenja je, da bolnik pozna naziv zdravila, razume namen da- janja, na čin dajanja, pri čakovane rezultate in možne neželene u činke. Dobro razumevanje omogo ča varno in u činkovito samostojno jemanje zdravila in spremljanje možnih neželenih reakcij na zdravilo. Bolnika, ki bo zdravilo je- mal doma, medicinska sestra pou či, kako naj jemlje zdravilo, kako pogosto, 50 kako dolgo, kako naj shranjuje zdravilo in kaj naj naredi, če izpusti kakšen odmerek zdravila. Poleg tega bolnika seznani z možnimi interakcijami zdra- vila z drugimi zdravili ali s hrano (Raškovi ć Malnarši č, 2003). Primer tar čnega zdravila Medicinska sestra mora pri zdravstveni vzgoji bolnika o tar čnem zdravilu sorafenib (Nexavar ® ) povedati naslednje: priporo čen odmerek za odrasle je 400 mg (dve tableti po 200 mg) dvakrat na dan. Sorafenib je priporo čeno jemati brez hrane. Če namerava bolnik zaužiti mastno hrano, mora vzeti zdravilo najmanj eno uro pred obrokom hrane ali dve uri po njem. Tablete je treba pogoltniti s kozarcem vode. Zdravilo shranjujemo pri temperaturi do 25 °C (za shranjevanje niso potrebna posebna navodila), zdravilo shranju- jemo nedosegljivo otrokom (Nexavar ® ‒ povzetek glavnih zna čilnosti zdra- vila, 2015). Če bolnik jemlje tar čno zdravilo erlotinib (Tarceva ® ), je obi čajni odmerek 150 mg oz. 100 mg na dan (odmerek prilagodi zdravnik), bolnik jemlje zdra- vilo enkrat na dan. Način jemanja je enak, le odmerjanje se razlikuje od zdravila sorafenib (Tar- ceva ® ‒ povzetek glavnih zna čilnosti zdravila, 2015). Bolniki podobno jemljejo tudi ostala tar čna zdravila v obliki tablet. Kot vsa zdravila imajo lahko tudi tar čna zdravila neželene u činke. O tem naj bi bol- nike seznanili zdravnik, medicinska sestra in farmacevt. Če se pojavijo ne- želeni u činki, se morajo bolniki obrniti na svojega zdravnika, ki se odlo či, ali bo zmanjšal odmerek ali prekinil zdravljenje. Pomembno je, da bolnik jemlje zdravilo vsak dan ob približno enakem času, saj tako vzdržuje stalno vrednost zdravila v krvnem obtoku. Bolnik mora vedeti, kaj storiti, če je po- zabil vzeti odmerek zdravila. V edeti mora, da če je že skoraj čas za naslednji odmerek, pozabljenega odmerka ne vzame, ampak po čaka do naslednjega rednega odmerka. Ne vzame dvojnega odmerka, če je pozabil vzeti prejšnji odmerek. Pri tem so lahko v veliko pomo č t. i. dnevniki za bolnika, v katere bolniki poleg predpisanih odmerkov beležijo tudi neželene u činke ob zdravljenju. 51 PARENTERALNO DAJANJE TAR ČNIH ZDRA VIL Intravenska aplikacija Biološka zdravila so po svoji sestavi ve činoma proteini (beljakovine) ali gli- koproteini, zato jih bolniki najve čkrat prejemajo z injekcijami ali infuzijami, saj se tako izognemo prebavnemu traktu. Beljakovinska molekula je namre č občutljiva za prebavne sokove, zato se v prebavilih razgradi in izgubi svojo učinkovitost. Infuzije tar čnih zdravil bolniki prejemajo v bolnišnici. V Splošni bolnišnici Celje imamo pri obravnavi onkoloških bolnikov, ki pre- jemajo tar čna zdravila, dvojno preverjanje. Predpis zdravnika preveri far- macevt, farmacevtov izdelek pa potem preveri še diplomirana medicinska sestra. Vsi sodelavci tima s svojim podpisom zagotavljajo ustreznost pred- pisanega in apliciranega tar čnega zdravila. Za intravensko aplikacijo tar čnih zdravil je zna čilen po časen za četek s posto- pnim pospeševanjem. Pred aplikacijo nekaterih tar čnih zdravil je treba apli- cirati premedikacijo. Teh zdravil tudi ne smemo dajati kot hitro intravensko infuzijo ali bolus. Ta zdravila mora dajati zdravstveno osebje, usposobljeno za ukrepanje ob anafi laksiji; na voljo mora biti oprema za urgentno ukrepa- nje. Bolniki morajo biti pod nadzorom še vsaj nekaj časa po za četku prve infuzije in tudi po za četku nadaljnjih infuzij (odvisno od tar čnega zdravila) zaradi nevarnosti pojava simptomov, kot so zvišana telesna temperatura, mr- zlica in drugi simptomi, povezani z infuzijo. Prekinitev ali upo časnitev infu- zije lahko pomaga pri nadzoru teh simptomov. Ko simptomi izginejo, lahko z infuzijo nadaljujemo. Tar čna zdravila shranjujemo v hladilniku (2-8 °C) v originalni ovojnini za zagotovitev zaš čite pred svetlobo (Mabthera ® ‒ povzetek glavnih zna čilnosti zdravila, 2015). Primer tar čnega zdravila Pripravljamo jih razli čno, odvisno od tega, ali so v obliki praška ali pa bistre brezbarvne teko čine. Zdravilo rituksimab (Mabthera ® ) je bistra brezbarvna teko čina v sterilnih vialah za enkratno uporabo, apirogena in brez konzervansov. Če je obarvana 52 ali vsebuje delce, zdravila ne uporabimo. Asepti čno odvzamemo potrebno koli čino zdravila in jo razred čimo, da dobimo izra čunano koncentracijo ri- tuksimaba v infuzijski vre čki, ki vsebuje sterilno apirogeno raztopino natri- jevega klorida za infuzijo (9 mg/ml) (vsa tar čna zdravila za iv. aplikacijo) ali 5-% raztopino D-glukoze v vodi (ne velja za vsa tar čna zdravila za iv. aplikacijo). Za mešanje raztopine vre čko rahlo obrnemo, tako da prepre čimo penjenje. Zdravilo je treba pred infuzijo vizualno podrobno pregledati zaradi prisotno- sti delcev in obarvanja. Neuporabljeno zdravilo ali odpadni material zavržemo v skladu z lokalnimi predpisi (Mabthera ® ‒ povzetek glavnih zna čilnosti zdravila, 2015). To velja za zdravila: ofatumumab (Arzerra ® ), cetuksimab (Erbitux ® ), beva- cizumab (Avastin ® ), panitumumab (Vectibix ® ), ipilimumab (Yervoy ® ), per- tuzumab (Perjeta ® ) (za red čenje ne smemo uporabljati 5-% raztopine D-glu- koze, ker je zdravilo v njej kemi čno in fi zikalno nestabilno), obinutuzumab (Gazyvaro ® ) (tudi ne red čimo v 5-% D-glukozi). Nekaj tar čnih zdravil je pripravljenih v obliki praška. Takšna zdravila re- konstituiramo z ustrezno koli čino vode za injekcije (uporaba drugih topil za rekonstitucijo ni dovoljena), da dobimo ustrezen odmerek. Pri rekonstituciji uporabimo sterilno brizgo, po časi injiciramo vodo za injekcijo v vialo, ki vsebuje liofi lizirano zdravilo (npr. Herceptin ® ), curek se usmeri na liofi lizi- ran prašek. Vialo rahlo vrtimo do raztopitve. Ne stresamo! Rahlo penjenje zdravila po rekonstituciji ni nenavadno. Vialo pustimo stati približno pet minut. Raztopljeno zdravilo (Herceptin ® ) je brezbarvna do ra- hlo rumena prozorna teko čina, ki mora biti brez vidnih delcev. Po izra čunu ustrezno koli čino raztopine odvzamemo iz viale in dodamo infuzijski vre č- ki, ki vsebuje 250 ml 0,9-% raztopine natrijevega klorida ne uporabljamo raztopin, ki vsebujejo glukozo. Vre čko je treba nežno obra čati in zmešati raztopino tako, da se izognemo penjenju. Ko je infuzija pripravljena, jo je treba takoj uporabiti. Na podoben na čin pripravljamo tudi zdravila brentu- ksimab vedotin (Adcetris ® ), trastuzumab emtanzin (Kadcyla ® ); za prepre- čitev napak pri dajanju zdravila je pomembno preveriti nalepke na vialah in tako zagotoviti, da je pripravljeno in uporabljeno zdravilo res zdravilo trastuzumab emtanzin (Kadcyla ® ) in ne zdravilo trastuzumab (Herceptin ® ) 53 (Herceptin ® ‒ povzetek glavnih zna čilnosti zdravila, 2015). Za vsa tar čna zdravila velja, da je pripravljeno raztopino zdravila treba upo- rabiti takoj. Zdravilo ni namenjeno shranjevanju po rekonstituciji in razred- čitvi, razen če je postopek potekal v nadzorovanih in validiranih asepti čnih pogojih. Če zdravila ne uporabimo takoj, sta čas in pogoj shranjevanja od- govornost uporabnika. Rituksimab ‒ pripravljena infuzijska raztopina zdravila je fi zikalno in ke- mi čno stabilna 24 ur pri temperaturi 2-8 °C in nato še 12 ur pri sobni tem- peraturi. Trastuzumab ‒ raztopina zdravila za infuzijo, ki vsebuje raztopino 0,9-% natrijevega klorida za infuzijo, fi zikalno in kemi čno stabilna 24 ur pri tem- peraturah, ki ne presežejo 30 °C. Po infuziji je prav tako pomembno opazovanje bolnika zaradi pojava simp- tomov, kot so zvišana telesna temperatura, mrzlica in drugi simptomi, pove- zani z infuzijo. Pri trastuzumabu (Herceptin ® ) morajo biti bolniki pod nadzorom vsaj šest ur po za četku prve infuzije in dve uri po za četku nadaljnjih infuzij. Podobno velja za druga tar čna zdravila. Subkutana aplikacija V zadnjem času tudi nekatera monoklonska protitelesa lahko apliciramo subkutano. To jim poleg ve čkratne koncentracije zdravila v manjšem vo- lumnu omogo ča encimski sistem, ki olajša prehod velikih in kompleksnih struktur monoklonskih protiteles skozi matriks podkožja (Liewer, 2015). Z dobro tehniko injiciranja lahko naredimo bolnikovo izkušnjo manj bole čo in se izognemo nepotrebnim zapletom. Za vse subkutane injekcije je enako kot za intravensko aplikacijo pomem- bna uporaba asepti čnih postopkov, kamor sodi umivanje rok pred za četkom priprave in aplikacije zdravila ter uporaba rokavic. Najpogostejše mesto za podkožno dajanje zdravil je predel stegna. Kot aplikacije ponavadi znaša 45° (Hunter, 2008). 54 Nova oblika protiteles trastuzumaba (Herceptin ® ) in rituksimaba (MabThe- ra ® ) za subkutano aplikacijo je v primerjavi z obliko za intravensko aplika- cijo enostavnejša za uporabo (fi ksen odmerek, čas aplikacije). Podkožna oblika obeh tar čnih zdravil vsebuje humano hialuronidazo, en- cim, ki ga uporabljamo za pove čanje disperzije in absorpcije so časno daja- nih subkutanih zdravil (Herceptin ® ‒ povzetek glavnih zna čilnosti zdravila, 2015). Primer tar čnega zdravila Trastuzumab (Herceptin ® ) ‒ 5 ml raztopine, ki vsebuje 600 mg u činkovi- ne, pripravimo v 10-ml injekcijski brizgi po Luerju. Pripravek je fi zikalno in kemi čno stabilen 48 ur pri temperaturi 2-8 °C in nato še 6 ur pri sobni temperaturi (najve č 30 °C). Mesto injiciranja je treba menjavati med levim in desnim stegnom. Ponovne injekcije damo najmanj 2,5 cm oddaljeno od prejšnjega mesta injiciranja in nikoli na podro čja, kjer je koža pordela, ima modrice, je nežna ali trda. Med zdravljenjem s subkutano obliko zdravila Herceptin ® je treba druga zdravila, ki jih prav tako dajemo subkutano, injici- rati na druga mesta. Bolniki morajo biti pod nadzorom šest ur po prvem inji- ciranju zdravila in dve uri po nadaljnjih aplikacijah zaradi možnosti reakcij, povezanih z aplikacijo zdravila. Zdravilo apliciramo 2-5 minut (Herceptin ® ‒ povzetek glavnih zna čilnosti zdravila, 2015) Rituksimab (MabThera ® ) ‒ vsi bolniki morajo predhodno prejeti polni od- merek zdravila MabThera ® v obliki intravenske infuzije. Zato lahko zdravilo MabThera ® za podkožno injiciranje bolniki dobijo le pri drugem ciklusu ali nadaljnjih ciklusih zdravljenja. Pred vsako uporabo zdravila mora bolnik vedno dobiti premedikacijo, ki obsega antipiretik in antihistaminik, npr. pa- racetamol in difenhidramin. Bolniku injekcijo injiciramo izklju čno v trebuh, ne v predele kože, ki je pordela, podpluta, ob čutljiva, otrdela, prav tako ne v predele kože, kjer so znamenja ali brazgotine. Zdravilo injiciramo približno pet minut. Po aplikaciji zdravila bolnika opazujemo še vsaj 15 minut. Daljši čas opazovanja je primeren za bolnike, pri katerih je tveganje za preob čutlji- vostne reakcije ve čje. Preden bolnik odide, ga pou čimo, da svojega zdravnika nemudoma obvesti, če se pojavijo naslednji simptomi: težave z dihanjem, otekel jezik ali grlo, 55 bruhanje ali neenakomerno bitje srca, saj so ti lahko pokazatelj alergijske reakcije ( MabThera ® ‒ povzetek glavnih zna čilnosti zdravila, 2015). Za vsa navedena zdravila velja, da jih je treba dajati pod natan čnim nadzo- rom izkušenega zdravnika in v okolju, kjer so vsi pripomo čki za oživljanje nemudoma na voljo. Ker so nova tar čna zdravila v uporabi šele kratek čas, še nimamo popol- nih podatkov o njihovi toksi čnosti, zlasti kasni toksi čnosti ob dolgotrajni uporabi teh zdravil. Poznavanje neželenih u činkov zdravljenja, tako s strani zdravnikov, medicinskih sester, farmacevtov in nenazadnje tudi bolnika sa- mega, je nujno, saj lahko le tako nekatere neželene u činke prepre čimo oziro- ma jih pravo časno in pravilno zdravimo. Pravilno podporno zdravljenje iz- boljša kakovost življenja bolnikov med zdravljenjem in po njem ter omogo či dokončanje optimalnega specifi čnega zdravljenja pri vsakem posameznem bolniku ( Čufer, 2012). ZAKLJU ČEK Tar čna zdravila so pomembna za zdravljenje nekaterih bolezni. Seveda pa imajo kot vsa zdravila tudi ta svoje prednosti in slabosti. Zato je pomemb- no, da bolniki o svoji bolezni in zdravljenju vedo čim ve č. Pri informiranih bolnikih lažje vzpostavimo dobro sodelovanje, ki vpliva na izid zdravljenja. Tar čna zdravila imajo lahko tudi hujše neželene u činke, ki jih moramo hitro prepoznati in ob njihovem pojavu nemudoma ukrepati. Cilj tar čnega zdravljenja je dose či čim boljše terapevtske u činke zdravil in zmanjšati neželene u činke. Zdravljenje s tar čnimi zdravili mora biti varno in zanesljivo. Pri apliciranju tar čnih zdravil se ravnamo po pravilu desetih P-jev. Medicinska sestra združuje pomembna farmakološka znanja z bistve- nimi lastnostmi posameznega bolnika in tako zagotavlja varno in u činkovito uporabo tar čnih zdravil . Pri zdravljenju doma je pomembno, da se bolnik zaveda pomena jemanja tar čnih zdravil za njegovo zdravje ter da ve, na koga se mora obrniti ob neželenih u činkih. Le dobro obveš čen bolnik bo to zmogel, zato imajo me- dicinske sestre izjemno vlogo pri zdravstveni vzgoji bolnikov na tar čnem zdravljenju. 56 LITERATURA Čufer T. Prepre čiti kar se prepre čiti da, in zdraviti kar se zdraviti da. ISIS, 2014; 9-10. Čufer T. Zagotavljanje varnosti bolnikov pri dolgotrajnem sistemskem zdravljenju raka. In: Kvas A, Lokajner G, Požun P , Sima Đ. Predpisovanje zdravil – izziv medicinskim sestram za prihodnost? Zbornik prispevkov. Ljubljana: Društvo medicinskih sester , babic in zdravstvenih tehnikov, 2012;103-110. Dragoš M, Germovnik T, Abazovi ć M. Biološka zdravila (O pravilni in varni uporabi zdravil) SFD knjižica 2013. Dostopna na: http://www.sfd.si/modules/catalog/products/prodfi le/knjiži- ca2013 www.pdf (2.2015). Graši č Kuhar C. Neželeni u činki hormonskega in biološkega zdravljenja. In: Kotnik M, Dura- tovi ć A, Lokar K, Bernot M. Kaj mora medicinska sestra vedeti o sistemskem zdravljenju raka in zdravstveni negi?; zbornik predavanj. Ljubljana: Onkološki inštitut (institute of Oncology), 2009; 64- 71. Herceptin ® - povzetek glavnih zna čilnosti zdravila. Dostopno na http://www.ema.europa.eu/ docs/sl_SI/document_library/EP AR__Product_Information/human/000278/WC500074922. pdf (2.2015). National Cancer Institute. Targeted cancer therapies, 2014. Dostopno na: http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/Therapy/targeted ( 2.2015). National Cancer Institute. Precision medicine and targeted therapy, 2014. Dostopno na: http://www.cancer.gov/cancertopics/treatment/types-of-treatment/targeted-therapy (2.2015). National Cancer Institute. Targeted agent active against HER2- positive breast cancer:Questions and answers, 2014. Dostopno na: http://www.cancer.gov/newscenter/qa/2008/alttoqa (2.2015). American Cancer Society. Targeted therapy, 2013. Dostopno na: http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/003024-pdf.pdf (2.2015). 57 American Cancer Society. Types of targeted therapies used to treat cancer, 2014. Dostopno na: http://www.cancer.org/treatment/treatmentsandsideeffects/treatmenttypes/targetedtherapy/ targeted-therapy-types (2.2015). Hunter J. Subcutaneus injection technique. Nurse Stand, 2008;22 (21:41-4). Jezeršek Novakovi ć B, Pajk B, Sistemsko zdravljenje raka. In: Novakovi ć S, Ho čevar M, Je- zeršek Novakovi č B, Strojan P , Žgajnar J. Onkologija: raziskovanje, diagnostika in zdravlje- nje raka. Ljubljana: Mladinska knjiga, 2009; 156-183. Liewer S, Huddleston ANN. Oral targeted therapies; managing drug interactions euhancing adherence and optimizing medication safety in Lyphoma petientsExpert. Rev expert Rev Anti- cancer Thev, 2015; 1-12 (epub ahead of print). Mabthera ® - povzetek glavnih zna čilnosti zdravila. Dostopno na; http://www.ema.europa.eu/ docs/sl_SI/document_library/EP AR__Product_Information/human/000165/WC500025821. pdf (2.2015). Mati či č D. Ciljajo na tar če biološka oziroma tar čna zdravila v onologiji, 2013; 26- 32. Do- stopna na: http://www.nasa-lekarna.si/uploads/media/NL77.pdf(1.2015). Mitrovi č S. Ravnanje z zdravili- nadzor, priprava in dajanje. In: Kvas A, Lokajner G, Požun P, Sima Đ. Predpisovanje zdravil – izziv medicinskim sestram za prihodnost? Zbornik pri- spevkov. Ljubljana: Društvo medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov, 2012; 59-67. Nexavar ® - povzetek glavnih zna čilnosti zdravila. Dostopno na; http://www.ema.europa.eu/ docs/sl_SI/document_library/EP AR__Product_Information/human/000690/WC500027704. pdf (2.2015). Pušnik D. Koliko »P-jev« (pravil) je potrebnih za varno dajanje zdravil. Utrip glasilo Zbor- nice zdravstvene in babiške nege Slovenije- Zveze društev medicinskih sester, babic in zdra- vstvenih tehnikov Slovenije, 2012;20 (11) 22-23. Raškovi ć Malnaršič R. vloga medicinske sestre pri izvajanju medikamentozne terapije. Obzor Zdr N 2003; 37: 229 - 232. Dostopno na: http://www.obzornikzdravstvenenege.si/Ce- loten_clanek.aspx?ID=7cecde00-e145-4b19-94c5-749185c90194. (1.2015). 58 Snoj N, Čufer T. Biološko in tar čno zdravljenje karcinomov. Onkologija /novosti, 2007. Do- stopno na: http://www.onkoi.si/fi leadmin/onko/datoteke/dokumenti/Onkologija_1_2007_23. pdf (12. 2014). Tarceva ® - povzetek glavnih zna čilnosti zdravila. Dostopno na; http://www.ema.europa.eu/ docs/sl_SI/document_library/EP AR__Product_Information/human/000618/WC500033994. pdf (2.2015).