Aleksandar Aničin1, Jan Bogataj2, Jure Urbančič3 endoskopska staplerska divertikulotomija Zenkerjevega žepa Endoscopic Staple-Assisted Diverticulotomy of the Zenker’s Pouch iZvleČek KLJUČNE BESEDE: Zenkerjev žep, staplerska divertikulotomija, endoskopija, disfagija IZHODIŠČA. Predstavljamo naše novejše izkušnje pri zdravljenju Zenkerjevega žepa s poudarkom na endoskopski staplerski divertikulotomiji. METODE. Od 21. maja leta 2004 do 30. junija leta 2022 smo na Kliniki za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirur- gijo v Ljubljani diagnosticirali Zenkerjev žep pri 45 bolnikih s težavami pri požiranju. Uveljavljen diagnostični postopek je predstavljal kontrastni rentgenski posnetek. Pri 31 bolnikih smo izpeljali endoskopsko staplersko divertikulotomijo Zenkerjevega žepa, pri čemer smo znižali skupni pretin med 3−6 cm globokimi Zenkerjevimi žepi in požiralni- kom za povprečno 2,5 cm. Odprti poseg je bil opravljen pri štirih bolnikih. REZULTATI. Po staplerski divertikulotomiji smo dosegli in tudi rentgenološko dokazali boljše poži- ranje pri 27 od 31 bolnikov. V 2 od 4 primerov z nezadovoljivim izidom smo kasneje endo- skopsko divertikulotomijo poglobili. Dolgotrajno izboljšanje požiranja je bilo doseženo pri treh izmed štirih bolnikov, zdravljenih z odprto operacijo. Pri dveh bolnikih (6,5 %) je po endoskopski staplerski divertikulotomiji prišlo do večjega zapleta. RAZPRAVA. Endoskopska staplerska divertikulotomija je varna in uspešna in verjamemo, da predstavlja zdravljenje izbire za večino bolnikov z Zenkerjevim žepom. Odprti poseg ostaja pomembna izbira v pri- merih, ko endoskopski postopek ni izvedljiv in tudi pri mlajših bolnikih z velikimi žepi. aBstraCt KEY WORDS: Zenker’s diverticulum, staple assisted diverticulotomy, endoscopy, dysphagia BACKGROUNDS. We present our recent experience in the treatment of Zenker’s diverti- culum with a focus on endoscopic staple-assisted diverticulotomy. METHODS. From May 21, 2004, to June 30, 2022, 45 patients with difficulty swallowing, were diagnosed with Zenker’s diverticulum, at the Department of Otorhinolaryngology and Cervicofacial Surgery in Ljubljana. The diagnostic gold standard was the contrast swallow X-ray image. We performed endoscopic staple-assisted diverticulotomy of the Zenker’s pouch in 31 patients, lowering the common septum in between 3 to 6 cm deep Zenker’s diverticulas 1 Doc. dr. Aleksandar Aničin, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; aleksandar.ancin@kclj.si 2 Jan Bogataj, dr. med., Grošelj-Matos otorinolaringologija, Cankarjeva cesta 3, 1000 Ljubljana 3 Asist. Jure Urbančič, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 147Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 147–153 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 147 and the esophagus for an average 2.5 cm. Transcervical operation was performed in four patients. RESULTS. After staple-assisted diverticulotomy, better swallowing was achie- ved and roentgenologicaly proven in 27 out of 31 patients. In two out of four cases with unsatisfactory outcome, a deeper endoscopic diverticulotomy was created later. A long- standing swallowing improvement was reached in three out of four patients treated with open surgery. After diverticulotomy two (6.5%) of the patients suffered from a major com- plication. DISCUSSION. Endoscopic staple-assisted diverticulotomy is safe and successful and we believe that it is the treatment of choice for most patients with Zenker’s diver- ticulum. The open technique remains an important alternative in cases where the endos- copic method is not feasible and in younger patients with large diverticula. Killianovim trikotnikom pogosteje nastane ZD, Kern in sodelavci pa, da nastanek ZD pogojuje motena gibljivost grla pri poži- ranju starejših oseb (3, 4). Bolniki z ZD težko požirajo, hrana se jim zatika v žrelu, se jim vrača nazaj iz ZD v usta, pri požiranju pa si pomagajo z nagibanjem glave, slišijo pretakanje v vratu (borborig- mi), hrana jim zateka v dihalno pot in imajo zadah iz ust. Pomembna izguba telesne mase ni značilna za ZD in nastane le pri zelo napredovali stopnji bolezni in zmeraj pri bol- nikih, ki imajo tudi druge bolezni oz. mot- nje, denimo motnje živčevja ali novotvorbe v področju zgornjih dihal in prebavil. Uveljavljen postopek za ugotavljanje ZD je kontrastno slikanje žrela in požiralnika v dveh prikazih, kar v novejšem času dopol- njuje tudi ocena požiranja z upogljivim endoskopom. Endoskopija s togim inštru- mentom je nujna pred odločitvijo o načinu zdravljenja, da izključimo sicer zelo redek rak v samem ZD ali bolj običajno novot- vorbo spodnjega žrela in požiralnika. ZD razvrstijo glede na dolžino v cm po Mortonu kot male (do 2cm), srednje (2–4cm) in velike, (daljši kot 4cm). Overbeekova raz- vrstitev za merilo uporablja vratna vretenca, medtem ko je pri Laheyevi razvrstitvi poleg velikosti ZD pomembno, v kolikšni meri je požiralnik stisnjen oz. odrinjen naprej. Zdravljenje bolnikov z ZD je predvsem kirurško. V novejšem času poskušajo pri bol- nikih z visokim tveganjem za kirurški poseg 148 Aleksandar Aničin, Jan Bogataj, Jure Urbančič endoskopska staplerska divertikulotomija … iZHoDiŠČa Prvi opis Zenkerjevega žepa (angl. Zenker’s diverticulum, ZD) je leta 1769 podal Ludlow iz Bristola, ki je bolniku s težavami pri poži- ranju kot zdravilo proti sifilisu predpisal pol funta živega srebra, dva tedna kasneje pa pri obdukciji našel živo srebro v vreči ob pre- hodu žrela v požiralnik (1). Čeprav so v lite- raturi takšen žep večkrat omenjali, so bolezen poimenovali šele po natančnem opisu Zenkerja in von Ziemssena iz leta 1877 (2). ZD povečini ugotavljajo pri prebivalstvu bele rase, je nekoliko pogostejši pri moških (razmerje moški proti ženske je 1,5 : 1) in se pojavlja skoraj izključno pri starejših. ZD je sluznično izbočenje, ki nastane v področju Killianovega trikotnika, kjer je mišična plast zadnje stene žrela najtanjša – nad prečnimi vlakni krikofaringealne mišice ter središčno in spodaj od poševnih vlaken tirofaringealne mišice. Že Zenker je nastanek ZD razlagal s pri- tiskom na žrelno sluznico nad krikofarin- gealno mišico, druge možne razlage so moteno zaporedje krčenja žrelnih mišic, nepopolna sprostitev krikofaringealne miši- ce, napetost ustja požiralnika, izguba prož- nosti krikofaringealne mišice, bolezen ske- letnih mišic ali atrofija zaradi prekinitve oživčenja krikofaringealne mišice, krč kri- kofaringealne mišice zaradi okvare osred- njega živčevja in kot posledica refluksne bolezni. Overbeek meni, da pri osebah z daljšim vratom in posledično tudi daljšim ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 148 vključno z vnetji medplučja in abscesi, zato endoskopska divertikulotomija zopet ni zaživela. V osemdesetih letih prejšnjega sto- letja so pri endoskopski divertikulotomiji začeli uporabljati laserski nož (7). Pri tej ina- čici divertikulotomije kirurg s pomočjo laserskega snopa prekine vsa vlakna kri- kofaringealne mišice, nadaljnji nižji prerez pa bistveno poveča tveganje za nastanek zapletov. O endoskopski staplerski diverti- kulotomiji so prvi poročali Collard in sode- lavci leta 1993 (8). Uporaba staplerja, napra- ve, ki reže in hkrati na oba roba prereza postavi vrsto sponk, je znatno zmanjšala incidenco zapletov (slika 1). MetoDe Od 21. maja leta 2004 do 30. junija leta 2022 smo na Kliniki za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo v Ljubljani pri 45 bolnikih z oteženim požiranjem posta- vili diagnozo ZD. Od tega je bilo 30 moških in 15 žensk. Pri sedmih bolnikih smo se odločili za opazovanje, pri enem bolniku smo naredili zgolj pregled žrela in poži- ralnika v splošni anesteziji za izključitev rakave bolezni, saj je bolnik zavrnil vsakr- šno kirurško zdravljenje sicer simptomat- skega ZD. Pri 34 bolnikih smo ocenili, da je bila potrebna endoskopska divertikulo- tomija ZD, ki zaradi značilnih patoana- tomskih razmer pri treh ni bila izvedljiva. Divertikulotomija je bila izpeljana pri 31 bolnikih. Dva izmed bolnikov z neugodni- mi razmerami za divertikulotomijo smo nadalje opazovali, enega pa operirali z odpr- tim posegom. Odprti poseg je bil potreben in izpeljan pri še treh bolnikih. Eden izmed bolnikov je bil deset let pred endoskopskim posegom že operiran z odprtim posegom. Povprečna starost bolnikov je bila 72 let, navajali so težko požiranje goste hrane, zati- kanje hrane in značilno vračanje koščkov hrane uro do dve po obrokih. Težave so se pri vseh bolnikih stopnjevale zlasti v zad- njem letu pred posegom. Globina ZD, izmer- jena s kontrastnim rentgenskim slikanjem, 149Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: težave omiliti z vbrizganjem toksina botu- linum v krikofaringealno mišico, krč kri- kofaringealne mišice pa poskušajo odpraviti tudi z zaviralci protonske črpalke. Ob koncu 19. stoletja je Wheeler opra- vil prvo uspešno divertikulektomijo, ki še danes velja kot uveljavljen kirurški poseg pri zdravljenju ZD. Poleg divertikulektomije običajno pri istem kirurškem postopku naredijo še prerez krikofaringealne mišice, kar se je zlasti v sedemdesetih letih prejš- njega stoletja izvajalo tudi kot povsem samostojen poseg. Nabor sodobnih kirurških možnosti odprtih posegov dopolnjujeta še uvihanje ZD (imbrikacija) in divertikulo- peksija, obe hkrati s prerezom krikofarin- gelane mišice, izbira postopka pa je seveda odvisna od velikosti ZD in starosti bolnika. Prvi, ki je endoskopsko prerezal sedlo med ZD in požiralnikom, je bil Mosher leta 1917 (5). Postopek endoskopske divertiku- lotomije je uspešno povrnil delovanje orga- na, a je bil kmalu opuščen zaradi visokega deleža resnih zapletov, saj vsak neoskrblje- ni globlji vrez pregrade med ZD in požiral- nikom predstavlja tveganje za prost iztok vsebine prebavne cevi v medpljučje. Po drugi svetovni vojni je Dohlman endo- skopsko divertikulotomijo obudil iz pozabe, vendar je za prerez uporabljal diatermični nož, ki naj bi na principu elektrokoagulaci- je »zapečatil« robove rane (6). Čeprav je sam poročal o redkih zapletih, so drugi z diater- mijsko divertikulotomijo beležili zaplete, slika 1. Stapler Endo GIA™ 30 in Weerdov laringoskop. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 12:59 Page 149 je znašala od tri do šest centimetrov, med- tem ko je stranska slika pri vseh bolnikih prikazala še utesnitev in odrinjenost začet- nega dela požiralnika naprej. Pri vseh bolnikih smo najprej v splošni anesteziji naredili natančen pregled žrela, grla, požiralnika in tudi samega ZD. Pri bol- nikih smo pri endoskopiji pogosto odstra- njevali ostanke neprebavljene hrane iz ZD. Sama sluznica ZD pa je bila v vseh prime- rih neprizadeta. Globina ZD pri endoskopiji je bila enaka kot pri rentgenološki preiskavi. Nato smo s pomočjo dvoperesnega larin- goskopa tipa Weerda prikazali sedlo oz. pre- grado med ZD in požiralnikom. Za prerez sedla smo uporabljali 30-milimeterski in 45-milimetrski endoskopski stapler, ki smo ga nameščali pod nadzorom 0°-ravnega endoskopa. Pred uvajanjem smo glavo sta- plerja obrnili tako, da je bila ravna stapler- ska čeljust obrnjena navzgor in upognjena navzdol. Ker smo potem ravno čeljust uva- jali v požiralnik in upognjeno v ZD, smo pri vsakem ugrizu/prerezu orodja pridobili nekaj milimetrov. Po vsakem staplerskem prerezu smo ponovno izmerili globino ZD in po potrebi naredili še en rez, v štirih pri- merih pa celo dva. Tako smo znižali pre- grado med ZD in požiralnikom v povprečju za 2,5 cm, kar je pomenilo več kot polovi- co globine celotnega ZD (slika 2). Poseg je povprečno trajal 50 minut. Odprti posegi so v povprečju trajali 135 minut. reZUltati Pri 2 izmed 31 bolnikov je bila po stapler- ski divertikulotomiji potrebna odprta ope- racija zaradi vnetja medpljučja, ki je bilo posledica predrtja dna ZD pri enem in popuščanja sponk v osrednjem delu sta- plerskega reza pri drugem (6,5 %). Oba sta okrevala brez posledic. Pri enem bolniku smo ob koncu posega opazili majhno pred- rtje dna ZD, ta je okreval s parenteralno pre- hrano in konzervativno terapijo. Po štirih divertikulektomijah s prerezom krikofa- ringealne mišice zapletov ni bilo. Pri enem bolniku je ob koncu anestezije prišlo do težav, povezanih z nezadostnim živčno- mišičnim prevajanjem, kar je bilo z ustrez- nim ukrepanjem odpravljeno, in delovanje dihal se je izboljšalo. Bolniki so po staplerski divertikuloto- miji pričeli s hranjenjem po naravni poti dan po posegu, po divertikulektomijah s pre- rezom krikofaringealne mišice pa v pov- prečju peti dan po operaciji. Pri 27 bolnikih smo dosegli lažje požiranje brez zatikanja in vračanja hrane. S kontrastnim slika- njem smo pri teh bolnikih po posegu bele- žili izboljšanje, saj je bila kontrastna teko- činska raven nižja in ZD bolj prazen kot pred posegom (slika 3), prav tako tudi ni bilo več odrinjenosti požiralnika naprej, zlasti sled- nje je bilo bistveno očitneje na videopos- netkih. V 12 mesecih po posegu je omenje- nih 27 bolnikov lahko še vedno učinkovito požiralo in tudi kasneje se ti bolniki niso ogla- sili na pregled. Pri dveh izmed štirih bolni- kov s slabšim subjektivnim in rentgenolo- škim izidom smo kasneje endoskopsko divertikulotomijo poglobili. Po divertiku- lektomijah s prerezom krikofaringealne miši- ce smo pri treh bolnikih dosegli dolgoročno izboljšanje požiranja. Četrti bolnik, pri kate- rem je bil prvotno predviden endoskopski, a nato zaradi izrazito obrnjenega grla izpe- ljan odprti poseg, je po šestih letih poročal o zmernih težavah, a se po opravljeni rent- genološki diagnostiki za endoskopijo pred morebitno vnovično operacijo ni odločil. 150 Aleksandar Aničin, Jan Bogataj, Jure Urbančič endoskopska staplerska divertikulotomija … slika 2. S staplerjem prerezano sedlo med Zenkerjevim žepom in požiralnikom. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 150 raZPrava Endoskopska staplerska divertikulotomija traja manj časa kot odprti poseg, bolniki zelo hitro pričenjajo s prehrano po naravni poti, čas bolnišnične obravnave je prav tako krajši, v nekaterih ustanovah poseg opra- vijo tudi v sklopu dnevne oskrbe (9). Raziskave v dosegljivi literaturi poročajo o nižji incidenci zapletov (10–31 %) in zelo nizki umrljivosti (0–1 %) pri endoskop- skem staplerskem postopku, medtem ko pri divertikulektomiji s prerezom krikofarin- gelane mišice znaša skupna incidenca zapletov 4–47%, umrljivost pa 0–9,5% (10). V nasprotju s pričakovanji, da bo uporaba endoskopskega postopka omejena na bol- nike z manjšimi ZD, sedaj nekateri poročajo o skoraj enaki dolgoročni učinkovitosti endoskopskega staplerskega postopka in odprtega posega pri ZD, večjih od 3 cm (88% proti 97%), medtem ko naj bi bila dol- goročna učinkovitost endoskopske metode ravno pri manjših ZD razmeroma slabša (57 % proti 98 %) (11). Isti avtorji poročajo o popolnoma enaki učinkovitosti obeh postopkov, vsi pa se strinjajo, da je incidenca zapletov manjša in tudi operacijski čas kraj- ši pri endoskopski staplerski metodi (9–11). Dejstvo je, da je po odprtem kirurškem posegu delež bolnikov z ostankom ZD in tudi težavami znaten (do 23 %), odstotek resnih zapletov po operaciji pa sorazmer- no visok (13 %). Kakor poročajo avtorji iz Munstra, izvajanje prereza krikofaringelane mišice ne vpliva na izid (12). Tudi v novej- ši literaturi se avtorji strinjajo glede pri- merljive učinkovitosti endoskopskih pri- stopov (staplerskega ter laserskega) in odprtega pristopa. Višina ostale pregrade med ZD in požiralnikom po divertikuloto- miji se prav tako ni izkazala kot pomemb- na (13). Večina avtorjev meni, da je odprti kirurški poseg upravičen predvsem pri bolnikih, pri katerih endoskopska operacija ni izvedljiva (13, 14). Sami smo z endo- skopsko divertikulotomijo pri bolnikih z ZD dosegli očitno izboljšanje požiranja z rentgenološko potrditvijo. 151Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: slika 3. Slikanje žrela in požiralnika s kontrastnim sredstvom pred in po staplerski divertikulotomiji. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 151 Zastavimo si lahko vprašanje, kdaj bi bolniku svetovali endoskopski staplerski in kdaj odprti kirurški poseg z divertikulek- tomijo in morebitnim prerezom krikofa- ringelane mišice. Nesporno je, da so pri tem odločanju pomembne lastnosti ZD in teža- ve, ki jih ta povzroča, enako kot rentgeno- loška potrditev teh težav, vključno z zate- kanjem hrane v dihalno pot. Odločitev je še posebej težka ob majhnih ZD in sorazmer- no hudih subjektivnih težavah, ko je temelj- no vprašanje, ali operacijo sploh opraviti, šele nato pa se pojavi vprašanje, katero. Takrat je smiselna endoskopija žrela in požiralnika za izključitev morebitnega raka- vega obolenja. Ob odkritju dobro omejenega ZD, ki je globok več kot 20 mm, s stapler- skim vrezom ali v nasprotnem primeru brez njega. Prav tako je v tem procesu odloča- nja zelo pomembno tudi splošno stanje bolnika z njegovo pričakovano življenjsko dobo in prisotnostjo morebitnih pridruže- nih bolezni. Praviloma bi bolniku z rent- genološko potrditvijo hudih težav, ki jih povzroča ZD, brez pridruženih bolezni in s sorazmerno dolgo pričakovano življenjsko dobo svetovali odprti kirurški poseg. Večini ostalih bolnikov pa endoskopsko staplersko operacijo, vendar je končna odločitev zme- raj odvisna tudi od samega bolnika in nje- gove odločitve v odprtem pogovoru s kirur- gom. Na podlagi naših izkušenj in poročil drugih avtorjev, uspešnosti postopka, nižje incidence zapletov, krajšega trajanja pose- ga in hospitalizacije ter razmeroma visoke povprečne starosti bolnikov menimo, da predstavlja endoskopski staplerski prerez postopek izbora pri večini bolnikov z ZD. Odprti poseg ostaja pomembna izbira v pri- merih, ko endoskopski postopek ni izved- ljiv, ter pri sorazmerno mlajših bolnikih z velikimi ZD. 152 Aleksandar Aničin, Jan Bogataj, Jure Urbančič endoskopska staplerska divertikulotomija … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 152 literatUra 1. Ludlow A. A case of obstructed deglutition from a preternatural bag formed in the pharynx.Med Observations and Inquiries. 1769; 3: 85–101. 2. Zenker FA, von Ziemsen H. Krankheiten des Oesophagus. In: von Ziemssen H, ed. Handbuch der speciellen Pathologie und Therapie. Leipzig: FC Vogel; 1877: 1–87. 3. van Overbeek JJ. Meditation on the pathogenesis of hypopharyngeal (Zenker’s) diverticulum and a report of endoscopic treatment in 545 patients. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1994; 103 (3): 178–85. 4. Kern M, Bardan E, Arndorfer R, et al. Comparision of upper esophageal sphincter opening in healthy asymp- tomatic young and elderly volunteers. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1999; 108 (10): 982–9. 5. Mosher H.P. Webs and pouches of the oesophagus, their diagnosis and treatment. Surg Gynecol Obstet. 1917; 25: 175–87. 6. Dohlmann G, Mattson O. The endoscopic operation for hypopharyngeal diverticula: A roentgencinematographic study. AMA Arch Otolaryngol. 1960; 71 (5): 744–52. 7. van Overbeek JJ, Hoeksema PE, Edens ET. Microendoscopic surgery of the hypopharyngeal diverticulum using electrocoagulation of carbon dioxide laser. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1984; 93 (1): 34–6. 8. Collard JM, Otte JB, Kestens PJ. Endoscopic stapling technique of esophagodiverticulostomy for Zenker’s diver- ticulum. Ann Thorac Surg. 1993; 56 (3): 573–6. 9. Gross ND, Cohen JI, Andersen PE. Outpatient endoscopic Zenker diverticulotomy. The Laryngoscope. 2004; 114 (2): 208–11. 10. Ernster JA. Zenker Diverticulum. eMedicine; c1994–2022 [internet]. [Citirano 17. 01. 2008]. Dosegljivo na: http://emedicine.medscape.com/article/836858-overview#a12. 11. Gutschow CA, Harmoir M, Rombaux P, et al. Management of pharyngoesophageal (Zenker’s) diverticulum: Which technique?. Ann Thorac Surg. 2002; 74 (5): 1677–83. 12. Colombo-Benkmann M, Unruh V, Krieglstein C, et al. Cricopharyngeal myotomy in the treatment of Zenker’s diverticulum. J Am Coll Surg 2003; 196 (3): 370–7. 13. Shah RN, Slaughter KA, Fedore LW, et al. Does residual wall size or technique matter in the treatment of Zenker’s diverticulum? Laryngoscope. 2016; 126 (11): 2475–9. 14. Verdonck J, Morton RP. Systematic review on treatment of Zenker’s diverticulum. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2015; 272 (11): 3095–107. 153Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 153