ZDRAVSTVENO VARgryo ZDRAV VAR 2008 • LETNIK 47 • ŠTEVILKA 3 NEKROLOG Saška Roškar In memoriam: izr. prof. dr. Andrej Marušič (1965-2008) (101) UVODNIK Jan DeMaeseneer Kakšen naj bo odgovor evropskih sistemov kakovostnega primarnega zdravstvenega varstva na izzive 21. stoietja? (104) IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANKI Samo Pavlin, Igor Švab, Helena Kovačič Ugotavljanje in razvijanje ključnih področij usposobljenosti (kompetenc) zdravnikov kot izhodišče za modernizacijo Izobraževalnega programa (106) Marija Petek Šter Cepljenje proti gripi in pnevmokoku pri starostnikih v domovih starejših občanov (117) Helena Jeriček, Vesna PucelJ Z zdravjem povezano vedenje v šolskem obdobju - primerjava med letoma 2002 in 2006 (126) PREGLEDNA ZNANSTVENA ČLANKA Arijana Turčin, Blanka Kores Plesničar Sprejem in zdravljenje brez privolitve na oddelku za psihiatrijo UKC Maribor (137) Maša Serec Depresivnost pri bolnikih po doživetem miokardnem infarktu (143) PISMI UREDNIŠTVU Franc Strle, Janez Sketelj Odpornost mikroorganizmov proti antibiotikom ogroža dosežke medicine (149) Lijana Zaietel-Kragelj Petnajst let revije »Croatian IMedical Journal« in njen pomen za Slovenijo (151) POROČILO (156) CODEN ZDVAFY • UDK 613/614 + 628 • ISSN 0351 - 0026 Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije IVZ RS Institute of Public Healtli of the Republic of Slovenia Glavni urednik/Editor-in-Chlef: Igor Švab Odgovorna urednica/Responsible Editor: Marija Seljak Tehnična urednica/Technical Editor: Petruša Miholič Izdajatelj/Publisher: Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije Urednišld odbor/Editorial Board: Tit Albreht, Marjan Bilban, Ivan Eržen, Janko Kersnik, Vesna Kerstin Petrič, Niek Klazinga, Mitja Kos, Alenka Kraigher, Boris Kramberger, Richard Madeley, Jan de Maeseneer, Rado Pišot, Helena Ribič, Eva Stergar, Mirjana Ule, Lijana Zaletel-Kragelj Lektor za siovenščino/Reader for Slovenian: Jože Faganel Lektor za angleščino/Reader for English: Maja Dolanc UDK gesla in ključne besede/UDC and Key words: Petruša Miholič Naslov uredništva/Adress of the Editorial Office: Zdravstveno varstvo - Slovenian Journal of Public Health, Trubarjeva 2,1000 Ljubljana, p.p. 260, tel.: + 386 1 2441 518, faks: + 386 1 244 15 17 Elektronski naslov uredništva/E-mail Address: Zdrav. Var@ivz-rs.si Domača stran na Internetu/Internet Home Page: http://www.ivz.si/index.php?akcija=novica&n=1093 Transakcijski račun/Current Account: 01100-6030926242, UJP Zdravstveno varstvo izhaja praviloma štirikrat letno v nakladi 500 izvodov. Naročnino zaračunavamo z računom za predplačilo v začetku leta. Upoštevamo le pisne odpovedi do 1. decembra za naslednje leto. Vsako spremembo naslova sporočite uredništvu pravočasno. Revija Zdravstveno varstvo je pri Ministrstvu za kulturo RS vpisana v razvid medijev pod zaporedno številko 608. Naročnina z DDV/Subscription Rates with taxes included: delovne organizacije/institutions: 37,56 EUR študenti/students: 18,78 EUR tujina/for abroad: 50 EUR Gradivo navaja predvsem poglede avtorjev za katere ni nujno, da se ujemajo z načelnimi stališči stroke oziroma uredniškega odbora. Naklada: 500 Likovna oprema ovitka: Jurij Kocbek Tisk: Tiskarna knjigoveznica Radovljica Revijo Zdravstveno varstvo je na podlagi javnega razpisa finančno podprla Javna agencija za raziskovalno dejavnost Republike Slovenije. In memoriam izr. prof. dr. Andrej Marušič (1965-2008) Dragi Andrej, večkrat si mi rekel, da je Nikola Tesla, ki je pred časom dejal »Ako bu-dem imao sreče da ostvarim barem neke od svojih ideja, to če biti dobročinstvo za celo čovečanstvo« (Nikola Tesla, 1982), zate doslej največji mislec. Sprašujem se, ali je naključje ali usoda, da je ravno tvoj najljubši mislec povedal to, kar velja tudi zate. Imel si namreč to srečo, da si ustvaril vsaj nekatere od svojih idej. Idej, ki si jih imel na področju javnega (duševnega) zdravja, psihiatrije, psihologije, glasbe in še česa. Idej, ki so tako ali drugače za vedno zaznamovale slovensko in mednarodno javnost. Bil si vir porajanja novega: nepopustljiv, inovativen, trmast, vztrajen in pogumen pri zasledovanju in doseganju svojih ciljev. Jasno in brez ovinkarjenja si svoje zamisli delil z nami, tudi takrat, ko si naletel na dvignjene obrvi. A to te ni ustavilo. Vedel si, da bomo čez čas potrkali na tvoja vrata, zadovoljni, ker se nam je končno posvetilo, kaj si nam hotel povedati, ti pa nas boš sprejel s tvojim »No vidiš, sem ti rekel« nasmeškom. Poslušam glasbo zdaj, ko tole pišem, veš. CD od Mika. Spomnim se, kako sva se na enem od najinih prvih srečanj sproščeno pogovarjala o glasbi. Bil si presenečen, da poznam Stereo MC's. Ko bi ti vedel, kako presenečena sem bila šele jaz, da lahko s svojim bodočim šefom in mentorjem takole klepetam o glasbi. »Tega sem se naučil v Angliji. Tam imajo mentorji in študenti veliko bolj sproščen odnos kot tukaj«, si dejal. Bilo je sproščeno med nami, a verjetno se boš strinjal, da ravno zaradi tega včasih tudi malce napeto. Toda najlepše je bilo to, da je vsak zase vedel, da kljub občasnim trenjem lahko računa drug na drugega. Vedel si, kaj nam omogočaš in nudiš, saj si nam to tudi sam večkrat povedal. In, Andrej, zagotavljam ti, da smo to vedeli in izredno cenili tudi mi, čeprav včasih ni bilo videti tako. Kako si nas predstavljal svojim tujim kolegom po kongresih! Kako si nas vpletal v svoje projekte in načrte! Nas učil kliničnega dela! Kako te je zanimalo, kaj in kako razmišljamo mi, tvoji študentje! Kako zelo si verjel v nas, ko še sami nismo verjeli vase. Zares si bil drugačen od ostalih mentorjev. Se spomniš, kako smo pred sedmimi leti dneve in noči pisali prijavo za 5. evropski okvirni raziskovalni program? Se smejali, na trenutke jokali, a delali in se pomikali proti cilju. Končali smo ob 6h zjutraj. Vzel si zvezane verzije projekta in ključ nesel do vratarja Miloša, ki te je pozdravil: »Dobro jutro, vi ste že tukaj?«. Verjetno se še spomniš, kako si se mu začel smejati in si mu odvrnil: »Ne ŽE, ampak ŠE VEDNO«. Kmalu po tistem si nam poslal mail, v katerem si med drugim zapisal: »Zahvaljujem se vam za vse, kar ste naredile. Vikend, ki mi bo ostal v spominu celo življenje in še po njem«. Zaupam ti, da ti res ostaja v spominu. Bil si pravi vizionar in vedno si nas prehiteval. Z mislimi, besedami in dejanji. In nam ni bilo vedno jasno, kam ciljaš. In tudi tokrat si nas prehitel. Pravzaprav si prehitel samega sebe. In nam spet ni jasno, zakaj in kako. Verjamem pa, da tebi je. Kjerkoli že si ... dr. Saška Roškar HOW CAN EUROPEAN QUALITY PRIMARY HEALTH CARE SYSTEMS ADDRESS THE CHALLENGES OF THE 21ST CENTURY? Jan De Maeseneer1 Introduction The changing society in the 21st century, will confront health systems with important challenges. First of all there are the demographic and epidemiological developments. The percentage of older people in the population will continue to increase in all EU-mem-ber states in the period up to 2020 by 3 to 6 percentage points in most cases (1). At the same time, the percentage young people in the overall population will gradually decline. In 2003, the percentage of the population accounted for by children up to the age of 14 ranges from 14 or 15% in Italy, Spain, Greece, Slovenia and Germany, to 21% in Ireland and on Cyprus (2). In almost all EU-countries, this figure will fall by a further one to 4 percentage points between now and 2020. This demographic change will be accompanied by an epidemiological transition with increasing chronic illnesses, mental disorders, ^ Moreover, the socio-cultural developments will lead to individualisation and rising expectations of the public towards the health care system. Ethnic and cultural diversity will increase in Europe over the decades ahead. This will have implications for health problems presented to the health system. Within the European countries there are major social-economic inequalities in the likelihood of suffering illness and premature mortality: on average, people of high socio-economic status remain in good health 12 years longer than people of low socio-economic status (3). Scientific and technological developments will raise expectations (e.g. in the field of genomics) and home care technology will create new opportunities for community based ambulatory care. Finally, both political decision-makers and the public are increasingly concerned about the prevention of or the appropriate response to disease outbreaks and disasters. This will require "preparedness" of the health system (4). Health systems that want to be responsive to these challenges will have to take into account the following principles: relevance, equity (including accessibility), quality and efficiency. Quality of care In order to demonstrate their social accountability, health systems have to make clear how they strive for and achieve quality. Quality of care has 3 components: structure, process and outcome (5). Structure consists of 3 interrelated components: society, the individual and the health care system. For the health care system, organisational aspects (accessibility, continuity, comprehensiveness) and characteristics of health care providers (competence, empathy) affect quality of care. Process refers to all interventions and interactions between patients and providers. Process quality largely depends on adequate communication, medical decision making, and management of care. Guidelines, protocols and algorithms that underpin process are increasingly based on scientific evidence (6). Outcome is defined by how patient and doctor perceive health and disease, and this perception has shifted from problem-orientation to goal orientation (7). As a result - e.g. for a patient with chronic pulmonary disease - the patients' ability to participate in social life is more important than their change in long-function test. This consideration results in a range of relevant outcome indicators that can be measured, from signs and symptoms, physical functioning, quality of life, patient satisfaction and social equity. Improving quality will require, interventions at different levels of structure and process, and will need medical, contextual and policy evidence (6). How can European quality primary health care systems address the challenges? There is growing evidence that comprehensive primary health care systems are able to provide relevant, equitable, quality, cost-effective health care (8). Star-field at all find a rationale for the benefits for primary health care in greater access to needed services, better quality of care, a greater focus on prevention, early management of health problems and the role of 1Chairman European Forum for Primary Care [www.euprimarycare.org], Department of General Practice, and Primary Health Care, UZ - 1K3 - De Pintelaan 185, B-9000 Gent, Belgium Correspondence to: e-mail: jan.demaeseneer@ugent.be primary care in reducing unnecessary and potentially harmful specialist care. Primary health care should act as the first point of contact for the population, and is able to deal with more than 90% of all the presented problems, acting as a filter and helping patients to navigate in a cost-effective and high-quality way through the health care system. The primary health care team has an interdisciplinary composition, including family physicians, nurses, health promotion-workers, social workers, nutritionists, ^ and addresses the physical, psychological and social needs of patients, their families and the communities they live in. Through intersectoral cooperation, they may contribute to a "community diagnosis", illustrating the underlying structural problems that contribute to ill health. The role of primary health care in the process of clarifying the importance of social structures and in understanding the social determinants of health, may contribute to the transformation of the social quality of the lives of individuals and communities (9). There is a need for integration between public health and primary health care, because primary health care integrates in a comprehensive way the messages and interventions from the public health approach. Health systems should be organised in an intersectoral network, with crosslinks to environment, economy, work and education at the different institutional levels (national, province, district, ^). For primary health care, the full participation of the local community in the designing of services is of utmost importance, which requires a bottom-up approach. Such a primary health care system could contribute to eradication of diseases and, through its effect on social cohesion and empowerment, decrease the vulnerability of populations and strengthen communities in addressing the social determinants of health. Today the question arises how primary health care and family medicine can be best organised in the health care system? The debate is whether it should be in the private sector, or in the public sector. Certainly in Eastern Europe, there is an increasing tendency to establish private primary health care practices, with family physicians functioning in a fee-for-service system. Certainly, when out-of-the-pocket-payments by the patients at the point of service delivery are high, this model may affect negatively accessibility of the health care system. Advocates of private practice as the organisational model, emphasize the high degree of flexibility and patient orientation of this kind of service. Those who defend primary health care as a public service, stress the importance of a comprehensive interdisciplinary team-based approach, and the need for integration of preventive activities, having a focus not only at the health of the individual, but also at the population health. The evolution in Eastern Europe towards more private practices in family medicine is opposite to the fact in Western Europe, the family physician has switched from a private entrepreneur, towards a comprehensive health care provider, working in team and being socially accountable for a defined population or patient list at the level of e.g. continuity of care, quality of care, cost-effectiveness. For a public primary health are system to be performant, sufficient funding is needed, in order to attract skilled family physicians, nurses, and to assure their retention in the primary health care system. The European Forum for Primary Care (10) may offer the Platform to integrate experiences in designing Primary Health Care Systems in different European countries. Finally, addressing the challenges of the 21st century will require an empowered citizen and patient, enabled to take adequate decisions in relation to his or her health, underpinned by evidence based information. To integrate health promotion and patient empowerment in primary health care is therefore a very important topic, and I want to congratulate the organisers of the international conference "Quality of primary health care, the perspective of patients" (Ljubljana - 2829.03.2008) for having chosen this theme. References 1. Social and cultural Planning Office. The Netherlands in Europe. The Hague: Social and Cultural Planning Office, 2000. 2. Eurostat. People by age classes. Available 26.8.2004 on: http://europa.eu.int/comm/eurostat/newcronos. 3. Mackenbach JP, Kunst AE, Cavelaars AE, Groenhof F, Geurts JJ. Socioeconomic inequalities in Health. Lancet 1997; 349: 1655-959. 4. Health Council of the Netherlands. European primary care. Publication n°. 2004/20E. The Hague: Health Council of the Netherlands, 2004. 5. Donabedian A. The quality of care. How can it be assessed. JAMA 1988; 260: 1743-8. 6. De Maeseneer JM, van Driel ML, Green LA, van Weel C. The need for research in primary care. Lancet 2003; 362: 1314-9. 7. Mold J, Blake G, Becker L. Goal-oriented medical care. Fam Med 1991; 23: 46-51. 8. Star^ield B, Shi L, Macinko J. Contribution of Primary Care to health systems and health. The Millbank Quarterly 2005; 83(3): 457-502. 9. De Maeseneer J, Willems S, De Sutter A, Van de Geuchte I, Billings M. Primary Health Care as a strategy for achieving equitable care: a literature review commissioned by the Health systems Knowledgde Network. Available on 26.3.2008: http://www.who.int/social_determinants/resources/csdh_media/ primary_health_care_2007_en.pdf. 10. Available 26.3.2008 on: http://www.euprimarycare.org. KAKŠEN NAJ BO ODGOVOR EVROPSKIH SISTEMOV KAKOVOSTNEGA PRIMARNEGA ZDRAVSTVENEGA VARSTVA NA IZZIVE 21. STOLETJA? Jan De Maeseneer1 Uvodnik Uvod Družba sprememb 21 .stoletja postavlja zdravstveno varstvo pred vrsto pomembnih izzivov. Najprej gre za demografske in epidemiološke spremembe. Delež starejšega prebivalstva bo do leta 2020 v vseh državah članicah EU večinoma narasel za 3 do 6 odstotne točke (1) ob postopnem zmanjševanju deleža mladih. Leta 2003 se je gibal delež otrok, mlajših od 14 let med 14 in 15 % v Italiji, Španiji, Grčiji, Sloveniji in Nemčiji in 21 na Irskem in na Cipru (2). V skoraj vseh državah članicah EU se bo to število zmanjšalo do leta 2020 še za 4 odstotne točke. Te demografske spremembe bodo prinesle s seboj tudi drugačno epidemiološko situacijo s povečanim deležem kroničnih bolezni, duševnih obolenj itd. Poleg tega vodijo družbeno-kulturne spremembe v individualizacijo in večja pričakovanja javnosti v zvezi z zdravstvenim varstvom. V prihodnjih desetletjih se bo povečala etnična in kulturna raznolikost Evrope, kar bo prineslo s seboj tudi vrsto zdravstvenih problemov, s katerimi se bo srečeval sistem zdravstvenega varstva. Zaradi bistveno različnega družbeno-ekonomskega položaja so med posameznimi evropskimi državami velike razlike v stopnji obolevnosti in prezgodnje umrljivosti: tako posamezniki visoko na družbeno-ekonom-ski lestvici ostanejo zdravi kar 12 let dlje, kot tisti z nižjim družbenoekonomskim statusom (3). Z napredkom znanosti in tehnologije se bodo povečevala pričakovanja uporabnikov (npr. na področju genomike), tehnološki dosežki na področju oskrbe na domu pa bodo prinesli nove možnosti zdravstvene obravnave bolnikov zunaj zdravstvenih ustanov. Odločujoči v politiki in širša javnost se vedno bolj zavedajo, kako pomembno je preprečevanje bolezni oziroma pravilno ukrepanje ob izbruhih bolezni in nesrečah. Zato je nujna stalna pripravljenost sistema zdravstvenega varstva (4). Vsak zdravstveni sistem, ki se želi ustrezno odzivati na te izzive, mora upoštevati načela relevantnosti, enakosti (v dostopnosti), kakovosti in učinkovitosti. Kakovost zdravstvenega varstva Svojo družbeno odgovornost lahko zdravstveni sis- temi dokažejo s prikazom prizadevanj za kakovost in načina, kako kakovost dosežejo. Kakovost zdravstvene nege sestavljajo struktura, proces in izid (5). Struktura je sestavljena iz treh, med seboj povezanih, elementov; to so: družba, posameznik in zdravstveni sistem. Na kakovost nege vplivajo organizacijski vidiki (dostopnost, trajnost, celovitost) in značilnosti izvajalcev zdravstvene nege (usposobljenost, empatija). Proces obsega vse postopke in interakcijo med bolniki in izvajalci. Kakovost procesa je v veliki meri odvisna od ustrezne komunikacije, zdravnikovih odločitev in vodenja zdravstvene oskrbe. Smernice, protokoli in algoritmi, na katerih sloni proces, se v vedno večji meri oblikujejo na osnovi znanstvenih dokazov (6). Izid določa način bolnikovega in zdravnikovega zaznavanja zdravja in bolezni, to razumevanje pa je vse manj usmerjeno k problemu in vse bolj k cilju (7). Tako je npr. pri kroničnem pljučnem bolniku njegova zmožnost delovanja v družbenem življenju bolj pomembna kot izvidi testov pljučnih funkcij. Iz tega pristopa izhaja vrsta pomembnih izmerljivih kazalcev izida, od znakov in simptomov, telesne funkcije, kakovosti življenja, zadovoljstva bolnika do družbene enakosti. Kakovost lahko izboljšamo z ukrepi na različnih ravneh strukture in procesa, podani pa morajo biti tudi medicinski, kontekstualni in politični dokazi. (6) Kako se lahko evropski sistemi primarnega zdravstvenega varstva odzovejo na izzive? Vedno več je dokazov, da celoviti sistemi primarnega zdravstvenega varstva lahko ponudijo ustrezno, pravično, kakovostno in stroškovno učinkovito zdravstveno nego (8). Star^ield in sod. ugotavljajo, da morajo biti prednosti primarnega zdravstvenega varstva: lažja dostopnost do potrebnih storitev, boljša kakovost storitev, večji poudarek na preprečevanju bolezni, zgodnje zdravljenje in vloga primarnega zdravstvenega varstva v zmanjševanju števila nepotrebnih in potencialno škodljivih specialističnih storitev. Storitve primarnega zdravstvenega varstva predstavljajo prvi stik prebivalstva z zdravstveno os- 1Predsednik European Forum for Primary Care [www.euprimarycare.org], Department of General Practice, and Primary Health Care, UZ - 1K3 - De Pintelaan 185, B-9000 Gent, Belgium Kontaktni naslov: e-pošta: jan.demaeseneer@ugent.be krbo. Predstavljajo rešitev za kar 90 % zdravstvenih problemov, imajo zato vlogo filtra in bolnike na kakovosten in stroškovno učinkovit način usmerjajo skozi zdravstveni sistem. Zdravstveni tim sestavljajo strokovnjaki različnih področij: družinski zdravniki, medicinske sestre, strokovnjaki za krepitev zdravja, socialni delavci, strokovnjaki za prehrano. Vsi ti skupaj rešujejo telesne, duševne in socialne probleme bolnika, njegove družine in skupnosti, v kateri živi. Medsektor-sko sodelovanje pomembno prispeva k t. i. »skupnos-tni diagnozi» in opredeli strukturne vzroke obolevnosti. Vloga, ki jo ima primarno zdravstveno varstvo pri opozarjanju na pomen družbenih struktur in razumevanja družbenih determinant zdravja lahko prispeva k preobrazbi socialne kakovosti življenja posameznika in skupnosti (9). Nujno je povezovati javno zdravje in primarno zdravstveno varstvo in s tem integrirati vse javnozdravstvene ukrepe in napotke v primarno zdravstveno varstvo. Zdravstveni sistemi morajo biti organizirani v medsektorski mreži in povezani z okoljskim gospodarstvom, delom in izobraževanjem na različnih ravneh (pokrajine, okraji itd). Pri načrtovanju storitev primarnega zdravstvenega varstva je bistvenega pomena polno sodelovanje lokalne skupnosti, in sicer po načelu od spodaj navzgor. Takšen sistem primarnega zdravstvenega varstva lahko prispeva k izkoreninjanju bolezni, s tem, da prispeva k povezanosti in krepitvi moči v družbi, pa zmanjšuje ogroženost prebivalstva in pomaga skupnostim pri reševanju družbenih vprašanj zdravja. Danes se sprašujemo, kako najbolje organizirati primarno zdravstveno varstvo in družinsko medicino v zdravstvenem sistemu: v okviru zasebnega ali v okviru javnega sektorja? Vzhodnoevropske države težijo k ustanavljanju zasebne zdravstvene službe s plačljivimi storitvami družinskih zdravnikov. Jasno je, da bi visoke cene, ki jih bi morali za storitve plačevati bolniki sami, negativno vplivale na dostopnost zdravstvenega varstva. Zagovorniki zasebne prakse kot organizacijskega modela v zdravstvu poudarjajo visoko stopnjo fleksibilnosti takšnih storitev in njihovo usmerjenost k bolniku. Tisti, ki zagovarjajo javno primarno zdravstveno varstvo, pa se sklicujejo na pomen celostnega interdisciplinarnega timskega pristopa in povezovanja preventivnih dejavnosti, ki niso usmerjene le k zdravju posameznika, temveč k zdravju vsega prebivalstva. Razvoj v smeri zasebnega zdravstvenega varstva, ki smo mu priča v vzhodni Evropi, je v nasprotju s položajem v zahodnoevropskih državah. Družinski zdravnik se je iz podjetnika-zasebnika preobrazil v izvajalca celostnega zdravstvenega varstva, v člana tima, ki je družbeno odgovoren za določeno populacijo oz. skupino bolnikov, ob upoštevanju stalnosti, kakovosti in stroškovne učinkovitosti zdravstvenih storitev. Za uspešno delovanje javnega primarnega zdravstvenega varstva so potreba zadostna denarna sredstva, s katerimi je moč pritegniti k delu sposobne družinske zdravnike in medicinske sestre in jih zadržati v sistemu primarnega zdravstvenega varstva. Evropski forum za primarno zdravstveno varstvo (European Forum for Primary Care) (10) lahko ponudi platformo za povezovanje izkušenj pri oblikovanju sistemov primarnega zdravstvenega varstva v različnih evropskih državah. Ob zaključku bi poudaril, da bo naloge, ki jih prinaša 21. stoletje, mogoče reševati le s krepitvijo vloge prebivalstva, ki bo znalo na osnovi informacij, temelječih na znanstvenih dokazih, sprejemati prave odločitve v zvezi s svojim zdravjem. Povezovanje krepitve zdravja in krepitev vloge prebivalstva v primarnem zdravstvenem varstvu je zato zelo pomembna naloga in rad bi čestital organizatorjem mednarodne konference »Kakovost primarnega zdravstvenega varstva, perspektiva bolnika«, (Ljubljana, 28. - 29. marec 2008), da so za srečanje izbrali prav to temo. Literatura 1. Social and cultural Planning Office. The Netherlands in Europe. The Hague: Social and Cultural Planning Office, 2000. 2. Eurostat. People by age classes. Pridobljeno 26.8.2004 s spletne strani: http://europa.eu.int/comm/eurostat/newcronos. 3. Mackenbach JP, Kunst AE, Cavelaars AE, Groenhof F, Geurts JJ. Socioeconomic inequalities in Health. Lancet 1997; 349: 1655-959. 4. Health Council of the Netherlands. European primary care. Publication n°. 2004/20E. The Hague: Health Council of the Netherlands, 2004. 5. Donabedian A. The quality of care. How can it be assessed. JAMA 1988; 260: 1743-8. 6. De Maeseneer JM, van Driel ML, Green LA, van Weel C. The need for research in primary care. Lancet 2003; 362: 1314-9. 7. Mold J, Blake G, Becker L. Goal-oriented medical care. Fam Med 1991; 23: 46-51. 8. Star^ield B, Shi L, Macinko J. Contribution of Primary Care to health systems and health. The Millbank Quarterly 2005; 83(3): 457-502. 9. De Maeseneer J, Willems S, De Sutter A, Van de Geuchte I, Billings M. Primary Health Care as a strategy for achieving equitable care: a literature review commissioned by the Health systems Knowledgde Network. Available on 26.3.2008: http://www.who.int/social_determinants/resources/csdh_media/ primary_health_care_2007_en.pdf. 10. Pridobljeno 26.3.2008 s spletne strani: http://www.euprimary-care.org. UGOTAVLJANJE IN RAZVIJANJE KLJUČNIH PODROČIJ USPOSOBLJENOSTI (KOMPETENC) ZDRAVNIKOV KOT IZHODIŠČE ZA MODERNIZACIJO IZOBRAŽEVALNEGA PROGRAMA IDENTIFICATION AND DEVELOPMENT OF KEY COMPETENCES OF DOCTORS AS A STARTING POINT FOR MODERNIZING THE EDUCATIONAL PROGRAMME Samo Pavlin1, Igor [vab2, Helena Kovačič1 Prispelo: 26. 11. 2007 - Sprejeto: 27. 5. 2008 Izvirni znanstveni članek UDK 614.25:377.1 Izvleček Namen: Ugotoviti, v kolikšni meri študijski program splošne medicine v Sloveniji (Medicinska fakulteta, Ljubljana) vpliva na razvoj ključnih področij usposobljenosti (kompetenc) bodočih zdravnikov. Metode: Analiza relevantne literature; izvedensko vodena delavnica s skupino 'odličnih študentov' (N=9) zadnjih dveh letnikov splošne medicine na Medicinski fakulteti v Ljubljani. Rezultati: Študijski program splošne medicine v Ljubljani na podlagi rezultatov analize odgovorov anketiranih študentov, študentov ne pripravi v zadostni meri za: motivi^anje in vodenje bolnikov, sposobnost empatije (vživljanja) z ustrezno čustveno distanco, obvladovanje timskega dela, ne vpliva pa dovolj na razvoj komunikacijske usposobljenosti. Zaključek: Študij splošne medicine v Ljubljani bi moral posvečati več pozornosti razvoju od situacije odvisne usposobljenosti in socializiranju študentov v to obliko učenja. To bi bilo mogoče tako z uvedbo posebnih učnih predmetov kot z organiziranjem posebnih modulov v okviru izvajanja obstoječe študijske prakse. Ključne besede: študijski programi, splošna medicina, usposobljenost, kompetence, Slovenija Original scientific article UDC 614.25:377 Abstract Objective: To determine to what extent the general medicine training programme at the Faculty of Medicine, University of Ljubljana, Slovenia, impacts the development of key competences of future medical doctors. Methods: Analysis of relevant literature on key competences; expert workshop with the focus group of 'the best students' (N=9) in the last two years at the Faculty of Medicine in Ljubljana. Results: The survey results showed that training in general medicine at the Ljubljana Faculty of Medicine does not prepare students adequately for pr^oviding motivation and guidance to their patients, to feel empathy with some preservation of emotional distance, to manage team work and to master communication skills. Conclusions: General medicine training programme offered at the Ljubljana Faculty of Medicine should place greater focus on the development of situation-related competences and socialization of students. This goal can be achieved by enriching the present curriculum with new specialized subjects and by integrating new teaching modules into current teaching practices. Key words: study programmes, general medicine, competencies, Slovenia 1 Univerza v Ljubljani, Fakulteta za družbene vede, Kardeljeva ploščad 5, 1000 Ljubljana 2 Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Katedra za družinsko medicino, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana Kontaktni naslov: e-pošta: samo.pavlin@fdv.uni-lj.si 1 Uvod V sodobni družbi pri delu strokovnjakov ni več pomembno samo, kaj znajo, temveč tudi, kakšne značilnosti morajo imeti, da svoje delo lahko dobro opravljajo. V tem prispevku argumentacijo gradimo na predpostavki, da ima teoretično znanje medicine svoj smisel šele takrat, ko ga zdravniki uspejo nadgraditi s komunikativnostjo, z obvladovanjem stresa, motiviranjem drugih in ostalimi ključnimi področji usposobljenosti (kompe-tence), kar je značilno tudi za mnoge druge poklice. V tem kontekstu nas zanima, kdo nosi glavno odgovornost za razvoj omenjenih področij usposobljenosti (kompetenc): univerzitetni izobraževalni program ali pa skrbniki dodatnih izobraževanj ob delu, mentorji, lastna pobuda bodočih zdravnikov ali njihovi nadrejeni. Ne glede na razmerje, ki ga pri razvoju področij usposobljenosti (kompetenc) bodočih zdravnikov nosijo omenjeni akterji, smernice Bolonjske deklaracije (1) jasno opozarjajo, da profesionalno zdravniško znanje kot rezultat informacijsko-procesnega učenja ni edina naloga dodiplomskega študija splošne medicine. V nadaljevanju predstavljamo dva teoretska sklopa, kamor bomo umestili empirično raziskavo. Prvi teoretski sklop so sociološke teorije, ki se kritično sprašujejo, ali je temeljna vloga izobraževalnega sistema predvsem pravilno certificiranje, ali pa bolj priprava diplomantov na opravljanje dela. Drugi teoretski sklop pa so avtorji s področja analize usposobljenosti v sferi izobraževanja in dela. Razlagalna narava tega članka je osnova za vpogled v institucionalne mehanizme razvijanja usposobljenosti zdravnikov splošne medicine. 1.1 Pogled relevantnih sociolo{kih teorij Funkcionalistična paradigma sociologije profesij (2, 3) in teorija človeškega kapitala (4, 5) ugotavljata, da igra formalni sistem izobraževanja pri usposabljanju bodočih strokovnjakov ključno vlogo, še zlasti zaradi zgodnje socializacije bodočih diplomantov v poklic. Doktrina pozitivne funkcije izobraževalnega sistema je doživela ostre kritike že kmalu po tem, ko se je pojavila. Številni avtorji (6-8) so namreč opozorili, da se začne stroka, ki ima podporni izobraževalni sistem, ukvarjati sama s seboj v trenutku, ko doseže dovolj visoko stopnjo institucionalnega zaledja. Temu pritrjujeta certifikatna teorija (9) in teorija omrežij (10). Prva poskuša dokazati, da opravlja izobraževalni sistem predvsem funkcijo kontrole dostopa do trga dela, druga pa izobraževalne sisteme omeji na funkcijo generatorjev socialnih vezi. Danes večina avtorjev soglaša, da izobraževalni sistemi pozitivno vplivajo na razvoj področij usposobljenosti (kompetenc) posameznika in na njegovo pripravo za vstop v svet dela. Vendar pa ostaja vprašanje dometa tega vpliva še vedno zelo odprto. Na razvoj usposobljenosti poleg izobraževalnega sistema močno vplivajo tudi individualne značilnosti posameznika, še zlasti osebna stališča in predstave posameznikov o možnosti lastnega vplivanja na svojo usodo in kariero, tj. (samo)iniciativnost, (samo)motiviranost ter dovzetnost za iskanje izzivov (11). Zato lahko posamezniki iščejo razloge za kakovost zdravstvenih storitev pri dveh različnih in ne nujno povezanih virih. Prvi se nanaša na urejenost zdravstvenega sistema in organizacijske pogoje dela medicinskega osebja, drugi pa na zagotavljanje usposobljenosti zdravniškega osebja. V nadaljevanju bomo izhajali predvsem iz druge komponente in vloge, ki naj bi jo pri tem imel formalni izobraževalni sistem, ter se pri tem osredotočili na kompetenčni pristop (12). 1.2 Opredelitev podro~ij usposobljenosti (kompetenc) Usposobljenost (kompetenca) lahko opredelimo kot vidike znanja, motivov, samopodobe in vrednot posameznika, ki vplivajo na to, kako bo ta posameznik deloval v konkretni delovni situaciji (13). Ta definicija se še posebej dobro dotakne koncepta temeljnega oziroma ključnih področij usposobljenosti (kompetenc), ki vpliva na delovanje ostalih. Skupne so večjemu številu posameznikov, družbenih in poklicnih skupin. Iz te definicije izhaja Eurydicov (14) nabor ključnih usposobljenosti (komunikacija, delo z drugimi, reševanje problemov, računska pismenost, uporaba informacijske in komunikacijske tehnologije, učiti se učiti in druge) in nabor ključnih področij usposobljenosti (kompetenc) Evropske komisije (15) (sporazumevanje v maternem jeziku, sporazumevanje v tujem jeziku, matematična pismenost, znanost in tehnologija, digitalna usposobljenost, učenje učenja, medosebna, medkulturna, družbena in državljanska usposobljenost, podjetnost in kultura). Sporazumevanje je torej na vrhu lestvic področij usposobljenosti (kompetenc), ki jih navajajo številne evropske institucije. Sporazumevanje je poleg poslovanja ambulante in obvladovanja kliničnih veščin tudi temeljna veščina zdravnikov družinske medicine (16) in je prisotna predvsem med bolnikom in zdravnikom. S področja razvoja usposobljenosti v terciarnem izobraževanju predstavlja ključno raziskovalno dejavnost v evropskem raziskovalnem prostoru Re-fiexova3 raziskava (17). Celoten nabor te lestvice prikazujemo v Tabeli 1. 3Akronim izhaja iz naslova projekta: Research into Employment and professional FLEXibility. Tabela 1. Razširjeni nabor ključnih usposobljenosti (kompetenc), ki ga je v 6. okvirnem programu EU opredelil raziskovalni konzorcij Reflex. Table 1. Broadened set of key competences defined by the REFLEX project within the EU 6th Framework Program. a. Strokovnost in praksa na svojem področju Professional competence and skills in own field b. Znanje na drugih področjih (kar ni neposredno povezano z mojim delom) Knowledge of other disciplines (not directly connected with one's work) c. Zaznavanje razumevanja problema Ability to identify and understand the problem č. Sposobnost hitrega osvajanja novega znanja Fast acquisition of new knowledge d. Sposobnost učinkovitega pogajanja Effective negotiating skills e. Sposobnost dela pod stresom Ability to work under stress f. Pripravljenost zagrabiti priložnost Readiness to grasp an opportunity g. Sposobnost koordiniranje dejavnosti Skills to coordinate activities h. Sposobnost učinkovite uporabe časa Effective use of time i. Sposobnost produktivnega sodelovanja z drugimi (timsko delo) Productive cooperative work skill(team work) j. Sposobnost motiviranja drugih Ability to motivate others k. Sposobnost jasnega izražanja Ability to express oneself clearly l. Sposobnost vzpostavljanja lastne avtoritete pri drugih (postaviti se zase) Ability to assert one's authority (to stand up for one's rights) m. Sposobnost dela z računalnikom in internetom Computer and internet skills n. Sposobnost iskanja novih idej in rešitev Ability to search for new ideas and solutions o. Pripravljenost »premlevanja« lastnih idej in idej drugih Willingness to reflect on own and others' ideas p. Sposobnost predstavljanja produktov, idej ali poročil drugim Ability to present products, ideas or reports to others r. Sposobnost pisanja poročil, zabeležk in dokumentov Skills in report, notes and document writing s. Sposobnost pisanja in branja v tujem jeziku Reading and writing skills in a foreign language š. Sposobnost samostojnega in odgovornega dela Ability to independently perform responsible work t. Sposobnost navezovanja in vzdrževanja družbenih stikov Ability to initiate and maintain social contacts u. Sposobnost učinkovitega odločanja v težavnih situacijah Ability to make effective decisions in difficult situations Vir: Van der Velden in drugi, 2003; glej vir 17. Če raziskovalna in politična skupnost še zna ugotoviti ključna področja usposobljenosti (kompetence) bodočih strokovnjakov, pa je manj znanega o načinu, kako jih razvijati. Oblikujejo se namreč v delovni in socialni situaciji skozi prakso v daljšem obdobju in na različne načine. Mnoga od osebnostno pogojenih področij usposobljenosti se namreč začno pridobivati že v zgodnji mladosti v družini in v šoli, pri opravljanju poklica pa jih je možno razvijati večinoma glede na naravo delovnih nalog, zato je njihovo pridobivanje z razrednimi učnimi metodami lahko vprašljivo. Nekateri avtorji namreč opozarjajo (18), da je za razvijanje primerno predvsem situacijsko učenje oziroma primerno sodelovanje v praksi, vendar pa najbolj pogosto citirani modeli s področja nastajajoče teorije upravljanja znanja (19, 20) dokazujejo, da do najboljših učnih dosežkov in delovnih rezultatov vodi kombinacija informacijsko-procesnega kot tudi situacijskega učenja. 1.3 Vpetost usposobljenosti (kompetenc) splo{nega zdravnika v slovenskem sistemu usposabljanja Po Standardni klasifikaciji poklicev (21) so temeljne naloge širše poklicne skupine zdravnikov naslednje: raziskovanje nepravilnosti in bolezni človeškega organizma, opravljanje pregledov in postavljanje diagnoz, predpisovanje in ugotavljanje zdravljenja, specialistično in kirurško zdravljenje bolezni, svetovanje in uporaba preventivnih medicinskim metod, priprava znanstvenih razprav in nadzorovanje drugih delavcev. Drugi opisi so v slovenskem okolju redki. Ugotovimo lahko, da področja usposobljenosti (kompetence) zdravnikov po končanem fakultetnem izobraževanju niso resno opredeljena niti v zakonodaji, razen v učnih načrtih fakultet. Tu je v zadnjih desetletjih prišlo do premika: namesto izključnega osredotočanja na znanje prihajajo v ospredje tudi veščine in stališča. Tako Medicinska fakulteta v Ljubljani v svojem gradivu prenovljenega študija zapiše, da je cilj pouka medicine izobraziti diplomanta, da se bo sposoben vključiti v nadaljnji proces samostojnega in vodenega izobraževanja na področju medicine v kateri koli od medicinskih dejavnosti, temeljna znanja pa mu omogočajo nadgradnjo v znanstvenoraziskovalnem delu. V tem času je potrebno osvojiti tako naravoslovno znanje za razumevanje delovanja človeškega organizma in nastanka bolezni ter za razlago učinkov zdravljenja kot tudi znanje za spoznavanje in zdravljenje bolezni (22). Ob tem naj bi bodoči diplomanti poleg poznavanja naravoslovnih ved pridobili tudi komunikacijsko in ostalo ključno usposobljenost. V opisanem kontekstu je malo znanega, kako je ključna zdravniška usposobljenost (kompetenca) sorodna z ostalimi strokami in v kolikšni meri naj k njihovem razvoju prispeva izobraževalni sistem. Opisana vprašanja so temeljno raziskovalno vprašanje tega prispevka. V nadaljevanju predstavljamo metodologijo, s pomočjo katere smo ključna področja usposobljenosti (kompetence) zdravnikov prepoznali in opisali v programu splošne medicine na Medicinski fakulteti v Ljubljani. 2 Metodologija Na osnovi predstavljenih teoretskih izhodišč nas zanima, v kolikšni meri učni program splošne medicine na Medicinski fakulteti v Ljubljani razvija tista področja usposobljenosti (kompetence), ki so za opravljanje zdravniškega poklica najbolj pomembna. Glavna metoda, s katero v tem prispevku iščemo odgovor na zastavljeno vprašanje, je ek-spertsko vodena delavnica z 9 'odličnimi'4 študenti Medicinske fakultete v Ljubljani. Metodo fokusne skupine, ki temelji na skupinskih intervjujih znotraj majhne skupine študentov, smo uporabili zato, da bi prišli do poglobljenega vpogleda v vlogo, ki jo ima izobraževalni sistem pri razvijanju področij usposobljenosti (kompetenc) pri študentih za opravljanje zdravniške stroke. 2.1 Metodološka omejitev Glavna šibkost metodološkega pristopa v opisanem primeru izhaja iz omejene izkušnje študentov pri vsakodnevni praksi zdravnikov. Kljub temu, da je pogled študentov na delo v zdravstvu vezan na študijski program, je tak vzorec za raziskovanje legitimen in na določen način še posebej zanimiv. Študentje so se večinoma osredotočili na tista področja usposobljenosti (kompetence), ki so povezana z delom zdravnikov in niso pod neposrednim vplivom delovnih razmer v delodajalski organizaciji (stres, pomanjkanje časa, delo z administracijo ipd). 2.2 Potek fokusnih intervjujev Na delavnici smo uporabili kombinacijo polstruk-turiranih in poglobljenih intervjujev, ki jih je na ravni skupine vodil moderator/strokovnjak s Fakultete za družbene vede. Rezultati tega pristopa temeljijo na principu »pristopa od spodaj navzgor«, ki je običajno vezan na manjšo skupino, v kateri je še mogoče voditi pogovor. Rezultate je v naslednji fazi po principu triangulacije (23) smiselno preveriti še s pomočjo anketnega vprašalnika na večjem vzorcu, kar bo predmet prihodnjega raziskovanja. Devet študentov zadnjih dveh letnikov, vključenih v raziskavo, aktivno sodeluje v poklicnem študentskem društvu. Poleg tega se v okviru študijskih dejavnosti vsi izbrani študentje pogosto srečujejo z zdravniško prakso. Zato lahko sklepamo, da so bili v času poteka intervjujev sposobni razmišljati o svojem izobraževalnem programu tudi s strani trga dela. Delavnica je bila razdeljena na naslednje korake, ki smo jih v uvodnem delu udeležencem tudi predstavili: a) določitev ključnih delovnih nalog; b) opis ključnih delovnih nalog; c) določitev zahtevanih področij usposobljenosti (kompetenc); č) opis zahtevanih področij usposobljenosti (kompetenc); d) analiza razhajanj med možnim in dejanskim stanjem razvijanja usposobljenosti (kompetenc) s pomočjo anketnega vprašalnika. 4Izbor študentov za fokusno skupino 'odličnih študentov' je opravil diplomant medicinske fakultete ob upoštevanju dveh meril: aktivno sodelovanje študentov v študentskem poklicnem društvu in njihov nadpovprečen študijski uspeh. Navedene korake, razen analize razhajanj med možnim in dejanskim stanjem razvijanja usposobljenosti (kom-petenc), smo izvajali s pomočjo informacijske tehnologije, ki je s projiciranjem gradiva na platno udeležencem omogočila sprotno spremljanje napredka, izvajalcem pa olajšala izvedbo in omogočila sprotno zapisovanje. Posamezni koraki so potekali v naslednjem vrstnem redu: prikazovanja rezultatov iskali konsenz udeležencev o posameznem opisu. V naslednjem koraku smo pregledali in izostrili vse zapise delavnic: popravili slovnične napake, dopolnili opise v skladu z opombami, izdelanimi na delavnicah, odstranili morebitna prekrivanja v zapisih. Ključni korak v tej fazi je bilo predvsem smiselno sintetiziranje rezultatov. a, b) Določitev in opis ključnih delovnih nalog zdravnika splošne medicine V prvem koraku delavnice so udeleženci delavnice z individualnim poročanjem oblikovali nabor ključnih delovnih nalog zdravnika splošne medicine, kot so jih razumeli na podlagi študijskega programa, praktičnih izkušenj ter neformalnih stikov. Ključne delovne naloge smo opredelili kot tiste, ki predstavljajo jedro zdravniškega dela ter imajo jasen začetek in konec. S procesnim razumevanjem nalog, ki izhajajo iz korenom več delovnih opravil, smo se izognili pretirani drobitvi, ki ne ponuja dobre podlage za razmislek o ključnih področjih usposobljenosti (kompetencah). Na koncu smo ponovno pregledali nabor nalog ter, kjer je to bilo mogoče, posamezne naloge združili. Poznavanje in razumevanje temeljnih nalog je nujen korak pri analizi področij usposobljenosti (kom-petenc). To velja tako za metodološke korake pri analizi dela kot tudi za interpretacijo rezultatov. c, č) Določitev zahtevanih področij usposobljenosti (kompetenc) Po opredelitvi ključnih nalog smo se lotili oblikovanja nabora in generiranja opisa zahtevanih področij usposobljenosti (kompetence). Najprej smo udeležencem ponovno predstavili pojem usposobljenosti (kompetence) in jih prosili, da v skupini razmislijo in zapišejo, katera področja usposobljenosti (kompetence) so po njihovem mnenju potrebna za opravljanje nalog. Po 15 minutah smo udeležence delavnice prosili, da v 'smeri urinega kazalca' individualno poročajo, katera področja usposobljenosti (kompetence) so identificirali. Pri tem smo sproti odpravljali morebitne nejasnosti v smislu pravilnega razumevanja samega pojma področij usposobljenosti (kompetenc), iskali skupni imenovalec v primeru ponavljanja istih področij usposobljenosti (kompetenc) pod različnimi imeni ter usklajevali različna poimenovanja. V nadaljevanju so udeleženci delavnice na predstavljen način opisali identificirana področja usposobljenosti (kompetence), pri čemer smo preko panelnega d) Analiza razhajanj med želenim in dejanskim (realnim) stanjem razvijanja področij usposobljenosti (kompetenc) v programu medicine Udeleženci delavnice so na list papirja z vnaprej pripravljeno prazno tabelo najprej iz projiciranega panela v prvi stolpec prepisali skupinsko ugotovljena področja usposobljenosti (kompetence). V naslednjem koraku pa so s pomočjo vprašalnika z ocenami od 1 do 5 ocenjevali razhajanja med želenim in dejanskim (realnim) stanjem razvoja v univerzitetnem programu medicine. Pri tem je evalvacija razvoja vedno temeljila na dveh vrednostih: oceni obstoječega (dejanskega) pridobivanja usposobljenosti ter oceni potrebnega (želenega) načina pridobivanja usposobljenosti. Vprašanje, povezano s stvarnim stanjem, se je torej glasilo: »V kakšni meri MF v Ljubljani pri študentih razvije izbrano usposobljenost?« Vprašanje, povezano z želenim stanjem, pa: »V kakšni meri bi po vašem mnenju morala MF v Ljubljani razviti izbrano usposobljenost?« Po koncu tega dela delavnice je sledil vnos podatkov, elementarna analiza podatkov (izračun razhajanj) ter priprava sinteznih grafov. 3 Rezultati Ključne naloge zdravnika splošne medicine Na podlagi delavnice z odličnimi študenti smo prišli do podobnih ugotovitev o tem, katere so temeljne naloge zdravnika, kot jih navaja Standardna klasifikacija poklicev. Študentje so na delavnici ugotovili naslednje ključne naloge: komunikacija z bolnikom, prepoznavanje bolezni, predpisovanje in izvajanje terapije, napotitev k specialistom, upravljanje zdravstvene ekipe, izobraževanje sebe in drugih ter izvajanje preventivne dejavnosti. Identifikacija in opis ključnih področij usposobljenosti (kompetenc) splošnega zdravnika V Tabeli 2 prikazujemo rezultate prve faze delavnice, ki se osredotočajo na identifikacijo in opis ključnih področij usposobljenosti (kompetenc) splošnega zdravnika. Tabela 2. Identificirana podro~ja usposobljenosti (kompetence) ter ^ompeten^ni opisi. Table 2. Identified competences and competence descriptions. Usposobljenost (kompetenca) Competence Opis Description Sposobnost nadgrajevanja in povezovanja teorije s prakso Ability to upgrade one's skills and integrate theory and practice Imeti dober pregled nad teorijo in jo poznati. Spremljati nova spoznanja in razvoj ter prenašanje tega v prakso. Broad understanding of theory. Being kept informed about the latest advances and developments, and able to apply this knowledge to practice. Vzpostavljanje profesionalnega partnerskega odnosa z bolnikom (in sodelavci) Building good partnership with patients (and colleagues) Sposobnost predstaviti bolezen in možnosti zdravljenja, razumevanje bolnikovih težav in pričakovanj ter vzdrževanje enakovrednega odnosa na človeški ravni. Pri tem ni diskriminacije. Poznati svojo vlogo tudi zunaj ambulante v vseh situacijah. Ability to present the disease and treatment modalities, to understand the patient's problems and expectations, to maintain the health professional/ patient relationship based on the principles of human equality, without discrimination. Knowing one's role in all situations outside a health facility. Sposobnost empatije z ustrezno ~ustveno distanco Ability ^o empathize yet with some preservation of emotional distance Pokazati bolniku, da razumemo njegove težave, a ne pustiti, da nas čustveno obremeni. Objektivno mu moramo nuditi pomoč v vseh okoliščinah. Znati ga razumeti in mu razložiti probleme. Displaying empathy for the patient, yet with some preservation of emotional distance. Being ready to help the patient under any circumstances;being able to understand the patient and explain his/her problems Motiviranje in vodenje bolnika (in zdravstvenega osebja) Motivating and guiding patients (and health care staff) Pokazati bolniku pot do tistega, kar je za njegovo zdravje najboljše. Spodbuditi bolnika k odločitvi za to pot. Advising the patient on how to make the best choices for his/her health. Encouraging and motivating them to follow the advice given. Komunikativnost Communicativeness Poslušanje, jasno izražanje, prijaznost in ustvarjanje dobrega počutja bolnika. Listening actively to the patient, maintaining honest and clear communication with him/her and making him/her feel comfortable and at ease. Dobronamerno altruisti~no razmi{ljanje Positive and altruistic disposition V vsakem trenutku ravnati tako, kot je najbolje za bolnika; skladno z etičnimi normami. Being committed to always do what is best for the patient by adhering to ethical standards of the profession. Obvladovanje timskega dela Team work managing skills Koordinacija, vodenje, sodelovanje, sposobnost učenja drugih. Coordination, leadership, cooperatio and teaching skills. Prena{anje doktrine Dissemination and transfer of professional l^nowledge and policy Učenje drugih kolegov. Teaching coleagues. Ustvarjanje novega znanja Acquiring new l^no^ledges Pripravljenost sodelovanja pri napredku medicine, pri zbiranju podatkov, raziskavah, študijah. Willingness to participate in the development activities, data collection and research. Ugotovljena področja usposobljenosti (kompetence) so v veliki meri skladne z naborom, ki so ga pri analizi zdravstvenih sistemov omenili tudi drugi raziskovalci v mednarodnem prostoru (24). Razhajanja pri razvijanju l0,=0001). Figure 2. Body image, a comparison of the 2002 and 2006 HBSC, by sex. 60% 50% 40% 55,7% 44,1% 30% 56,6% 20% 10% 1,3% dekleta/girls HBSC 2002 42,6% 25,2% 9,1% 3,7% 1,3% fantje I boys 40,2% 5,9% dekleta/giris HBSC 2006 □ mnogo presuho / much too thin □ malce predebelo I a bit too fat □ malce presuho I a bit too thin El mnogo predebelo I much too fat a ravno pravo I about the right size C=0,09; med vikendom:x2 =38,424; p<0,=0001; C=0,10) kot leta 2006 (med tednom: x2 =88,478; p<0,=0001; C=0,13; med vikendom:x2 =67,616; p<0,=0001; C=0,11) so statistično značilno najpogosteje redno zajtrkovali 11-letniki. Med letoma 2002 in 2006 opažamo statistično značilne razlike v pogostosti uživanja sadja (x - =30,528; p<0,=0001; C=0,06), in sicer se je v letu 2006 delež otrok, ki uživajo sadje večkrat dnevno, zmanjšal, z 22,3 % na 20,2 %, povečal pa odstotek tistih, ki jedo sadje enkrat dnevno s 16,7 % na 20,6 % (Tabela 4). Prav tako pa opažamo statistično značilne razlike med letoma 2002 in 2006 v pogostosti uživanja zelenjave ( X 2 = 16,902; p<0,01; C=0,04), in sicer se je v letu 2006 delež otrok, ki uživajo zelenjavo, zmanjšal z 9,5 % na 7,8 % večkrat dnevno ter s 16,2 % na 15,9 % enkrat dnevno, povečal pa odstotek tistih, ki jedo zelenjavo 5-do 6-krat tedensko, s 16,8 % na 18,4 % (Tabela 5). Izkazalo se je, da med letoma 2002 in 2006 ni statistično značilnih razlik glede dietnega vedenja, čeprav je bilo v letu 2006 v času ankete na taki ali drugačni dieti manj vprašanih (13,2 %) kot v letu 2002 (14,0 %), pri čemer so pogosteje na dieti dekleta kot fantje. Poleg tega je malo višji delež otrok, ki so s svojo telesno težo zadovoljni (leta 2006, 53,8 %, leta 2002 pa 52,1 %). Tabela 4. Pogostost uživanja sadja (HBSC 2002, n=3945, p<0,=0001; HBSC 2006, n=5096; p<0,=0001). Table 4. Fruit consumption frequency. Kako pogosto ješ sadje / How often do you eat fruits 2002 2006 Nikoli/ Never 1,5% 1,7% IVIanj l70 Graf 2. Starostna struktura. Graph 2. Age distribution. RAZDELITEV PO DIAGNOZAH HF20.0 EIF22.X SF23.X EIF25 SF31.X gF06.9 □ F06.X (Legenda: F20.0 Paranoidna shizofrenija, F22.x Blodnjave motnje, F23.x Akutne psihotične motnje, F25 Shizoafektivne motnje, F31.X Bipolarne motnje, F06.9 Psihoorganski sindrom, F06.x Ostale organsko pogojene psihične motnje) (Legend: F20.0 Paranoid schizophrenia, F22.x Dilusional disorders, F23.x Acute psychotic disorders, F25 Schizoaffectiv^e disorders, F31.x Bipolar disorders,F06.9 Psychoorganic syndrome, F06.x Other mental disorders due to brain damage, dysfunction, and physical disease) Graf 3. Razdelitev po diagnozah. Graph 3. Distribution by diagnosis. Bolniki so bili največkrat pripeljani v bolnišnico z rešilnim avtomobilom (s svojci ali brez), ali pa so jih pripeljali svojci (skupaj 81 primerov). V rešilnem avtomobilu in s spremstvom policije je bilo pripeljanih 28 bolnikov. Največ jih je bilo iz Maribora (52 bolnikov) ali mariborske okolice (50 bolnikov), nato pa iz koroške regije (19 bolnikov), iz Prekmurja pa 5 bolnikov. Hospitalizacije oz. zdravljenje bolnikov, ki so bili sprejeti brez privolitve, so v povprečju trajale 71,7 dni, kar je dvakrat dlje kot ostale hospitalizacije. Razlika v povprečni vrednosti je 34,2 dni. 4 Razpravljanje Veljajo ocene, da je v slovenskih psihiatričnih bolnišnicah okoli 10 % vseh hospitalizacij proti volji bolnikov. Žmitek je v letu 1993 poročal o 4,34-odstotnem deležu neprostovoljnih hospitalizacij na moškem oddelku Psihiatrične bolnišnice Begunje, Groleger pa poroča o 7 % sprejemov proti volji na Psihiatrični kliniki Ljubljana (7,8). Delež sprejemov in zdravljenj brez privolitve na Oddelku za psihiatrijo UKC Maribor, ki predstavlja 2 % vseh hospitalizacij, je torej nizek. Morda je razlog tega nesorazmerja različna interpretacija zahteve po prijavi bolnikovega nestrinjanja z zdravljenjem in bivanjem na varovanem oddelku sodišča. V nekaterih slovenskih psihiatričnih bolnišnicah imajo za odklonitev sprejema in zdravljenja že verbalno nestrinjanje bolnika, medtem ko na Oddelku za psihiatrijo velja za nestrinjanje dejstvo, kadar kljub ponovni zdravnikovi razlagi bolnik v 24 do 48 urah ne podpiše informiranega pristanka k sprejemu in zdravljenju. Samo verbalno nestrinjanje je ohlapnejša definicija, ki lahko delež bolnikov, ki se ne strinjajo s sprejemom in zdravljenjem, poveča. Za primerljivost podatkov v Sloveniji bi morali poenotiti praktične pristope ob sprejemu bolnikov, kot je npr. enotni obrazec za pisni pristanek. V svojem poročilu iz leta 2001 je UEMS med ostalim podal kot evropsko povprečje 11 % hospitalizacij proti volji oz. zdravljenj brez privolitve (4). Od držav članic UEMS imajo najmanj takšnih zdravljenj v Estoniji (2,3 %), največ pa v Grčiji (80 %) (4). Tudi to kaže na različne interpretacije zakonskih, tehničnih ali tudi strokovnih razlag, kaj je sprejem in zdravljenje proti volji bolnika. Vsako leto je bilo sprejetih in zdravljenih brez privolitve več moških kot žensk. O razlogih za to lahko sklepamo le posredno (več simptomov agresije pri moških, različne socialne vloge moških in žensk, manj podpore in prepričevanja družine ipd.). Vsakdo z duševno motnjo je lahko sprejet in zdravljen brez privolitve, če za to obstajajo strokovni razlogi (»noben ni izključen«), vendar pa hkrati pomeni tudi to, da ne moremo a priori sklepati, kdo bo to. So sicer bolniki, ki so večkrat obravnavani brez privolitve, in v takšnih primerih lahko z večjo gotovostjo pričakujemo, da bo ob relapsu bolezni ponovno potrebna hospitalizacija proti volji, kar pa ni nujno, saj je bolnikovo psihično stanje med ostalim določeno tudi s fazo bolezni oziroma s spremembo njegovega sodelovanja pri zdravljenju (lahko gre le za blažje poslabšanje bolezni). Sprejem in zdravljenje brez privolitve sta zato nepredvidljivi kategoriji. V danem vzorcu so ponavljajoči se bolniki, ki niso dali privolitve v zdravljenje, bili prej izjema kot pravilo (vmes si pridobijo izkušnje, oziroma hospitalizacije ne doživljajo več tako negativno, če so bile pridobljene izkušnje ugodne). Morda so pozitivne izkušnje ob sprejemu ali pa tudi negativne izkušnje, kot sta že sama prijava posameznika sodišču, pogovor s sodnikom ali odvetniki, tudi razlog, da je bilo največ bolnikov, ki se s sprejemom in zdravljenjem niso strinjali, starih med 20 in 29 let, torej tistih, ki so bili šele na začetku nabiranja izkušenj z bolnišničnim psihiatričnim zdravljenjem. Da so izkušnje ob sprejemu v psihiatrično bolnišnico pomemben element nadaljnjega doživljanja potrebe po bolnišničnem zdravljenju hudih duševnih motenj, so pokazale tri študije, ki so ocenjevale subjektivno doživljanje prisilnih ukrepov ob hospitalizacijah v psihiatrični bolnišnici (Virginia State Hospital, Pennsylvania Community Hospital) s strani bolnikov, s strani njihovih svojcev ter s strani sprejemnih zdravnikov (6). Rezultati so pokazali, da je bila stopnja doživljanja prisile s strani bolnikov močno povezana z bolnikovim vtisom o pravičnosti dogajanja med sprejemom v bolnišnico. Če so imeli bolniki vtis, da je zdravstveno osebje ukrepalo zaradi resnične zaskrbljenosti zanje in če jih je spoštljivo ter dobronamerno obravnavalo, jih pri tem spodbujalo k izpovedi svojih vtisov, je bilo to povezano tudi z nižjo stopnjo občutka prisile tako pri prostovoljnih kot pri neprostovoljnih hospitalizacijah (6). Bolniki, ki so bili sprejeti in zdravljeni brez privolitve, so v povprečju bivali na oddelku dvakrat dlje kot ostali bolniki. To je deloma posledica izpeljave samega postopka zdravljenja proti volji, ki traja določen čas, ti bolniki pa, kot so pokazali naši rezultati, praviloma sodijo v skupino bolnikov s hudimi duševnimi motnjami, predvsem iz kroga shizofrenij, ko je rehabilitacija težja in traja dlje, ne glede na ukrep zdravljenja brez privolitve. Eden od glavnih simptomov psihotičnih motenj je tudi nekritičnost bolnikov do težav v svojem psihičnem stanju, torej tudi do potrebe po zdravljenju v bolnišnici. To potrebo so v našem vzorcu večinoma opazili bližnji svojci, prijatelji in izbrani zdravniki, ki so se na hude duševne težave tudi odzvali s privedbo bolnika v bolnišnico. Delež bolnikov, ki so sami prišli v bolnišnico in bili vanjo sprejeti brez svoje privolitve, je zanemarljiv. Po poročilu Psihiatrične sekcije UEMS je drugod po Evropi povprečno trajanje hospitalizacije proti volji od 1 dneva v Nemčiji do 73 dni na Finskem, medtem ko je razpon maksimalne hospitalizacije znašal med 90 in 730 dni (4). Podrobnejša statistična obdelava podatkov je bila zaradi nizkega števila tako obravnavanih bolnikov otežena, saj ni bilo mogoče pretirano drobljenje sicer reprezentativnega petletnega vzorca. Bolj reprezentativen vzorec, katerega analiza bi opredelila pomembne dejavnike ob sprejemu in zdravljenju proti volji, bi moral vključevati vse slovenske psihiatrične bolnišnice. Literatura 1. Involuntary commitment. Pridobljeno 25.10.2007 s spletne strani: http://www.absoluteastronomy.com/encyclopedia/I/In/Involun-tary_commitment. 2. Predlog Zakona o duševnem zdravju Republike Slovenije, 2008. 3. Involuntary treatment: The role of involuntary commitment. Pridobljeno 10.9.2007 s spletne strani: http://www.nmha.org./ position/ps36. cfm. 4. Report of the UEMS Section for Psychiatry: Psychiatric legislation in Europe 1998. Prague: UEMS Section, 2001. 5. Mental Health Declaration for Europe. Facing the Challenges, Building Solutions. EUR/04/5047810/6. Helsinki; 2005. 6. MacArthur Research Network on mental health and the law. The MacArthur Coercion study. Pridobljeno 3.9.2007 s spletne strani: http://www.macarthur.virginia.edu/coercion. 7. Žmitek A. Pregled neprostovoljnih hospitalizacij na moškem oddelku Psihiatrične bolnišnice Begunje v letu 1993. Pridobljeno 3.4.2008 s spletne strani: http://www.pb-begunje.si. 8. Groleger U. Strah pred psihiatrijo že od vedno. Pridobljeno 3.4.2008 s spletne strani: http://www.viva.si. 5 Zaključek Sprejem in zdravljenje bolnikov s hudimi psihotičnimi motnjami je vedno hud stres tako za posameznika kot za njegovo bližnjo okolico. Včasih je pri tem zaradi strokovnih razlogov potrebno omejeno in za čim krajši čas prekršiti osnovne človeške pravice do svobodne volje in gibanja. S tem lahko zavarujemo življenje tako bolnika, kot drugih, ob tem pa moramo ravnati humano in strokovno. DEPRESIVNOST PRI BOLNIKIH PO DOŽIVETEM MIOKARDNEM INFARKTU DEPRESSION IN POST-MYOCARDIAL INFARCTION PATIENTS Maša Serec1 Prispelo: 12. 3. 2008 - Sprejeto: 2. 6. 2008 Pregledni članek UDK 616.89:616.1 Izvleček Ishemična bolezen srca, ena od oblik je tudi miokardni infarkt, je v Sloveniji velik javnozdravstveni problem in je med prebivalci najpogostejši vzrok obolevnosti in umrljivosti. Poleg bioloških dejavnikov tveganja, kot so motnje v presnovi maščob, povišan krvni tlak in kajenje, so v zadnjih desetletjih avtorji v tujini odkrili tudi psihosocialne dejavnike tveganja z depresijo na čelu. Cilj pričujoče študije je ugotoviti, ali obstajajo med skupino bolnikov po infarktu in kontrolno skupino razlike v stopnji depresivnost. Vzorca 52 bolnikov in 52 po starosti in spolu primerljivih kontrolnih posameznikov smo primerjali na podlagi dosežkov na samoocenjevalni lestvici depresivnosti CES-D. Rezultati so pokazali, da je stopnja depresivne simptomatike v skupini bolnikov po infarktu statistično pomembno višja v primerjavi s kontrolno skupino. V skupini teh bolnikov je bila skoraj polovica bolnikov obremenjena z depresivnimi simptomi, v kontrolni skupini pa le desetina udeležencev. Največ bolnikov s povišano stopnjo depresivne simptomatike je bilo v obdobju pet let ali manj od infarkta. V luči tujih raziskav, v katerih so ugotovili, da je depresija najpomembnejši napovedni dejavnik smrtnosti bolnikov 6 mesecev po doživetem srčnem infarktu, so rezultati naše študije pomemben kazalec potrebe po odkrivanju in zdravljenju depresije med slovenskimi bolniki po miokardnem infarktu. Ključne besede: ishemična bolezen srca, miokardni infarkt, psihosocialni dejavniki tveganja, depresivnost Review article UDC 616.89:616.1 Abstract Ischemic heart disease, with myocardial infarction as one of its forms, is a major public health issue and the leading cause of morbidity and mortality in Slovenia. In addition to biological risk factors, such as lipid metabolism abnormalities, hypertension and cigarette smoking, research conducted in the last few decades has stressed the role of some psychosocial risk factors for ischemic heart disease, depression being the most important one among them. The aim of the study is to establish differences in the rate of depressive symptoms between the group of postinfarction patients and the corresponding control group. We analyzed self-reported scores of 52 postinfarction patients and 52 corresponding controls on the depression scale CES-D. The r^esults indicate a significantly higher rate of depression symptoms among postinfarction patients. While nearly one half of postinfac^ion patients suffered from depression symptoms, the depression prevalence in the control group was only ten percent. The vast majority of patients exhibiting major depressive symptoms belonged to the group of individuals who had sustained myocardial infarction five or less than five yea^rs previously. In the light of other studies, which implicate that depression is an important independent predictor of mor^ali^y within six months of myocardial infarction, the results of the present study stress the need for early identification and tr^eatment of depression among Slovene postinfarction patients. Key words: ischemic heart disease, myocardial infarction, psychosocial risk factors, depression 1Peričeva 2, 1000 Ljubljana Kontaktni naslov: e-pošta: masa.serec@gmail.com 1 Uvod Ishemična bolezen srca je vodilni vzrok umrljivosti v Sloveniji. Leta 2002 je povzročila 15 % vseh smrti (1). Framinghamska študija in druge sodobnejše študije kot najpomembnejše dejavnike tveganja za ishemično bolezen srca navajajo motnje v presnovi maščob, povišan krvni tlak v arterijah in kajenje (2). Z ukrepi za zmanjšanje tveganega vedenja na teh treh področjih (z bolj zdravim prehranjevanjem, uravnavanjem krvnega tlaka in s prenehanjem kajenja) raziskovalci niso prišli do zadovoljivega znižanja tveganja za koronarno bolezen (3). Tako se zdi, da imajo pomembno vlogo pri njenem razvoju tudi drugi biološki in psihosocialni dejavniki tveganja (4). Med slednjimi raziskovalci največ pozornosti posvečajo depresiji. Po epidemioloških študijah se pogostost vsaj blage depresije med hospitaliziranimi koronarnimi bolniki ocenjuje na 30 % (5), med bolniki po infarktu je depresiven vsak peti (6). Tako visoka prevalenca še posebej zaskrbljuje, če upoštevamo, da imajo bolniki s težjo obliko depresije kar petkrat večjo verjetnost, da umrejo v 6 mesecih po miokardnem infarktu (6). Tudi blažje oblike depresije, ki ne zadostujejo merilom klinične diagnoze, prispevajo k večjemu tveganju smrtnega izida 18 mesecev po doživetem srčnem infarktu. Zgodnje odkrivanje depresije in takojšen pričetek njenega zdravljenja pri teh bolnikih sta torej bistvenega pomena za zmanjševanje tveganja umrljivosti in ponovnih srčnih zapletov. Strokovnjaki si o vzročnem odnosu depresije in srčnih bolezni še vedno niso edini. Avtorji ugotavljajo, da so depresivni ljudje v primerjavi z nedepresivnimi zaradi kvarnih vplivov depresije na funkcije srca v življenju veliko bolj podvrženi obolevnosti ali celo umrljivosti za ishemično boleznijo srca (7). Po drugi strani je lahko večja izraženost depresivnih simptomov zgolj posledica doživetega srčnega infarkta. Bolniki so ob spoznanju, da so doživeli infarkt, prizadeti, saj se bojijo, da jim bo njihovo stanje preprečilo socialno in delovno udejstvovanje, poleg tega so povečini tudi izrazito črnogledi glede prihodnosti (8). Postavljeni so pred nove življenjske zahteve, ki terjajo obsežne prilagoditve - od spremembe prehranjevalnih navad, uvajanja telesne dejavnosti v svoje življenje, pa tudi do zmanjševanja stresa v svojem okolju. Depresija je torej zelo verjeten odziv na takšne spremembe in omejitve. Poleg tega lahko depresijo sprožijo tudi postopki zdravljenja koronarne bolezni z nekaterimi zdravili in večje operacije srca, ki lahko povzročijo funkcionalne poškodbe v možganih (9). Tretja možnost je, da obstaja nek tretji dejavnik, ki botruje sopojavnosti ishemične bolezni srca in depresije (npr. čezmerno pitje alkohola) (4). Raziskovanje vzročnih povezav vpliva na načrtovanje preventivne dejavnosti. Še prej pa je potrebno ugotoviti, ali depresivnost bremeni tudi slovenske srčne bolnike. Da bi opozorili na soudeleženost psihosocialnih dejavnikov pri ishemični bolezni srca in prispevali k učinkovitejšemu ukrepanju zoper smrtnost postin-farktnih bolnikov, smo v naši raziskavi iskali razlike v stopnji depresivne simptomatike med bolniki po infarktu in posamezniki brez koronarne bolezni. Na podlagi omenjene tuje literature smo predvidevali, da je med temi bolniki stopnja depresivne simptomatike bistveno višja kot med posamezniki iz kontrolne skupine. 2 Metode 2.1 Udeleženci V raziskavi je sodelovalo 52 bolnikov po infarktu (od tega 46 moških in 6 žensk) s povprečno starostjo 59,69 let (SD=8,57). Glede na spol vzorec ustrezno predstavlja populacijo bolnikov po infarktu, saj ženske pred menopavzo (zaradi varovalnega učinka estrog-enov) redkeje obolevajo za ishemično boleznijo srca kot moški, za nameček pa je umrljivost žensk zaradi miokardnega infarkta večja kot pri moških (10). V povprečju je od zadnjega srčnega infarkta pri bolnikih minilo 5,33 let (SD=4,79). Kontrolno skupino je sestavljalo 52 posameznikov (46 moških in 6 žensk), ki niso imeli srčne bolezni in so bili brez tveganja za koronarno bolezen ali pa je bilo to tveganje zelo majhno. Njihova povprečna starost je bila 59,71 let (SD=8,58). Tveganje za koronarno bolezen pri kontrolni skupini smo ocenjevali na podlagi kratkega vprašalnika o najpomembnejših dejavnikih tveganja. Posamezniki, za katere se je izkazalo, da imajo povišano tveganje za razvoj koronarne bolezni, v raziskavo niso bili vključeni (takšni so bili le štirje). Pri njih namreč obstaja večja verjetnost, da so oboleli za ishemično boleznijo srca in tega ne vedo (bolezen napreduje počasi, lahko tudi desetletja, preden bolniki občutijo simptome), ali da so že doživeli miokardni infarkt, ki pa je bil nem, torej ga niso zaznali. Bolnike smo izbrali v Društvu koronarnih bolnikov Gornja Radgona, od koder se jih je odzvalo 14 (približno četrtina), ostale bolnike (38) smo v vzorec vključili preko poznanstev. Statistična analiza je pokazala, da med bolniki, včlanjenimi v društvo, in bolniki, ki smo jih v raziskavo vključili preko poznanstev, ni pomembnih razlik glede starosti, spola, izobrazbe in časa, ki je pretekel od infarkta. Preko poznanstev smo nato izbirali tudi po starosti in spolu primerljivo kontrolno skupino. Zavedamo se, da tak način vzorčenja ni najbolj ustrezen in da je vzorec nagnjen k pristranosti. Udeležencem smo po pošti ali osebno dostavili anonimni vprašalnik s priloženo pisemsko kuverto in znamko ter jih prosili, da rešene vrnejo po pošti. V skladu z etičnimi načeli smo udeležence ustrezno seznanili z namenom in potekom raziskave. K vprašalniku je bilo priloženo spremno pismo z jasno opredeljenimi cilji raziskave in zagotovilom glede anonimnosti podatkov. Kot obveščeni pristanek na sodelovanje v raziskavi je štel vrnjen izpolnjen vprašalnik. 2.2 Pripomočki Lestvica depresivnosti CES-D (Center for Epidemiologic Studies Depression Scale) je kratka, samoocen-jevalna lestvica, namenjena ocenjevanju trenutne stopnje depresivne simptomatike v splošni populaciji (11). Izpeljana je bila iz seznama validiranih lestvic depresivnosti, in sicer Beckove lestvice depresivnosti (12), Zungove lestvice depresije (13), Minnesotskega multifazičnega vprašalnika osebnosti (14), Raski-nove lestvice (15) in Gardnerjeve čekliste simptomov (16). Glavne razsežnosti depresivne simptomatike, ki jih lestvica vključuje, so bile identificirane na osnovi klinične literature in faktorske analize. Eden od primarnih namenov uporabe CES-D je ocenjevanje prevalence depresije v velikih epidemioloških vzorcih. Uporabljajo pa jo tudi kot presejalni test za depresivne bolezni v medicinskem okolju. Sestavljena je iz 20 postavk, ki merijo poglavitne komponente depresivne simptomatike, kot so depresivno razpoloženje, občutki krivde in brezvrednosti, občutki nemoči in brezupa, psihomotorična upočasnjenost, izguba teka in motnje spanja. Posameznik s pomočjo štiristopenjske ocenjevalne lestvice določi, kako pogosto so se posamezni simptomi pri njem pojavljali v preteklem tednu. Rezultat je seštevek posameznih ocen in se lahko giblje med 0 in 60 točkami. Če posameznik doseže 16 točk ali več, lahko zaključimo, da se je pri njem pomembno pogosto pojavljala depresivna simptomatika (11). Vprašalnik tveganja za razvoj koronarne bolezni (17) vsebuje vprašanja o družinski preteklosti srčnih bolezni, krvnem tlaku, holesterolu, kajenju, indeksu telesne mase, sladkorni bolezni in telesni vadbi. Vsako vprašanje se vrednoti s točkami po različnih merilih. Seštevek točk pokaže stopnjo ogroženosti za razvoj koronarne bolezni. 2.3 Statistična analiza Da bi izračunali razlike med neodvisnima vzorcema (skupino postinfarktnih bolnikov in skupino posameznikov brez srčnega obolenja), smo najprej preverili, ali je porazdelitev rezultatov depresivnosti normalna. Kolmogorov-Smirnov test je pokazal, da distribucija ni normalna (p=,032), zato smo pri računanju razlik uporabili neparametrični Mann-Whitneyev U-test. Ker sta vzorca študije majhna, smo izračunali še Co-henovo velikost učinka (d), ki ni odvisna od velikosti vzorca. Za ugotavljanje vpliva časa, ki je pretekel od infarkta, na stopnjo depresivne simptomatike, smo uporabili korelacijski izračun. Tabela 1. Razlike v stopnji depresivne simptomatike med bolniki po infarktu in kontrolno skupino. Table 1. Differences in the rate of depressive symptoms between postinfarction patients and controls. M SD N Z p Depresivnost Depression Po infarktni Post- infarction pts 18,27 11,25 52 -3,67 ,000 Kontrola Controls 10,50 6,97 52 ž I 50 -o ^ i 40 0 1 I 30 H 8- i 20 'S .2. 10 H Po infarktu Kontrola Slika 1. Odstotek posameznikov s povišano stopnjo depresivne simptomatike v obeh skupinah. Figure 1. Proportion of individuals with increased rate of depressive symptoms in both groups. Slika 2. Razsevni graf razporeditve rezultatov depresivnosti glede na obdobje, ki je preteklo od infarkta. Figure 2. Scatterplot of depression scores in relation to the amount of time elapsed since infarction. 3 Rezultati Razlike v depresivnosti med skupinama so statistično pomembne. V skupini bolnikov po infarktu se pojavlja višja stopnja depresivne simptomatike. Cohenova velikost učinka za merjenje razlik znaša d=0,77, kar imamo za visok učinek. Odnos med depresivnostjo in obdobjem, ki je preteklo od infarkta, je nelinearen. Največja razpršenost rezultatov depresivnosti se pojavlja v obdobju prvih petih let po doživetem srčnem infarktu. V tem intervalu se pojavlja večina depresivnih posameznikov. Bolniki, pri katerih je od srčnega infarkta minilo več kot pet let, imajo manj izraženo depresivno simptomatiko. Korelacija med depresivnostjo in obdobjem, preteklim od infarkta, je negativna in statistično pomembna, T = -0,21 (p<,05). 4 Razpravljanje Stopnja depresivne simptomatike je po pričakovanjih izrazito višja v vzorcu bolnikov po infarktu v primerjavi z vzorcem kontrolnih posameznikov; najdene razlike so statistično značilne (Tabela 1). Cohenova velikost učinka (d=0,77) je prav tako zelo visoka, kar je dodaten kazalec povezanosti depresivnosti in miokardnega infarkta. Odstotek postinfarktnih bolnikov s povišano stopnjo depresivne simptomatike je v naši raziskavi še višji (40 %), kot ga navajajo v tuji študiji, kjer se giblje okoli 20 % (6). Nastale razlike gre po vsej verjetnosti pripisati uporabi različnih instrumentov za ocenjevanje depresivnosti - v pričujoči študiji je bil uporabljen samoocenjevalni vprašalnik, v tuji pa bolj zanesljiv diagnostični intervju. Višji odstotek depresivnih v naši študiji je lahko prav tako posledica različne opredelitve depresije v obeh študijah - v tuji gre za diagnozo klinične depresije, v pričujoči pa za stopnjo depresivne simptomatike v preteklem tednu. Okoli 20 % ljudi, ki dosežejo visoke rezultate na CES-D, namreč ni upravičenih do diagnoze »klinična depresija« (11), tako so torej merila za diagnozo klinične depresije strožja, temu primerno pa je manjše tudi število ljudi, ki jih izpolnijo. Kljub majhnemu vzorcu smo pa ugotovili, da je depresivnost med obravnavanimi bolniki močno razširjena. Medtem ko je imel povišano stopnjo depresivne simptomatike skoraj vsak drugi srčni bolnik, je bilo takšnih v kontrolni skupini zgolj 10 %. Gre za pomembno informacijo za načrtovanje obravnave bolnikov po infarktu, v katero bi bilo smiselno poleg običajnega zdravljenja vključiti tudi ocenjevanje in zdravljenje depresije za zmanjševanje tveganja za prezgodnjo smrt. V študiji smo raziskovali tudi vpliv časa, ki preteče od doživetega infarkta, na stopnjo depresivne simptomatike bolnikov. Na razsevnem grafu (Slika 2) vidimo, da so v veliki večini depresivni tisti srčni bolniki, pri katerih je od infarkta minilo pet let ali manj. Korelacija med depresivnostjo in obdobjem, preteklim od infarkta, je zatorej negativna (t = -0,21; p<,05). Sklepamo, da se bolniki na bolezen odzovejo z depresivnimi simptomi le neposredno po infarktu, kasneje pa se uspešno prilagodijo novim življenjskim okoliščinam in simptomi depresije pri njih izzvenijo. Po drugi strani pa je možno, da depresivni bolniki povečini ne preživijo več kot pet let po srčnem infarktu, kar se sklada z že obstoječo ugotovitvijo o povečani smrtnosti postinfarktnih bolnikov, ki so depresivni (6). Za bolj jasno razjasnitev tega problema predlagamo nadaljnje raziskave v obliki analize preživetja postinfarktnih bolnikov (spremljanje umrljivosti depresivnih in nedepresivnih srčnih bolnikov). Zaradi morebitne pristranosti pri vzorčenju in zaradi majhnosti vzorca moramo biti previdni pri posploševanju omenjenih izsledkov na celotno populacijo postinfarktnih bolnikov. V ta namen bo potrebno opraviti podobno študijo na večjem in bolj reprezentativnem vzorcu, ki ne bo obremenjen s pristranostmi, ki se jim v naši študiji nismo izognili (izbira bolnikov iz društva koronarnih bolnikov in preko poznanstev). Ker v Sloveniji še nimamo registra srčnih bolezni, s pomočjo katerega bi najlažje vzorčili bolnike po infarktu, bi bila najboljša možnost, da jih izberemo s kardioloških oddelkov splošnih bolnišnic po Sloveniji. Naslednja omejitev študije je korelacijska narava rezultatov, ki ne dopušča zaključkov o vzročni povezavi med depresivnostjo in ishemično boleznijo srca. V ta namen bi bile potrebne natančne prospektivne študije v izhodiščno zdravi populaciji, s katerimi bi lahko določili sosledje obeh bolezni. Vrednost študije je, da gre za prvo oceno depresivne simptomatike med bolniki po infarktu v slovenskem prostoru in je dobro izhodišče za nadaljnje raziskave na področju psihokardiologije. 5 Zaključek Bolniki po infarktu imajo (še posebej v zgodnjem obdobju) pomembno povišano stopnjo depresivne simptomatike, ki lahko glede na izsledke tujih študij poveča njihovo tveganje za ponovne srčne zaplete in umrljivost v obdobju pol leta po doživetem srčnem infarktu. V študiji smo ugotovili, da je depresivnost pri srčnih bolnikih najpogostejša v prvih petih letih po doživetem miokardnem infarktu. Pri njihovi obravnavi se je tako potrebno poleg običajnega zdravljenja osredotočiti tudi na zgodnje odkrivanje depresije in takojšen pričetek zdravljenja, in sicer čim prej po sprejemu bolnika v oskrbo. Zahvale Za sodelovanje pri izvedbi študije se zahvaljujem Društvu koronarnih bolnikov Gornja Radgona in vsem ostalim udeležencem, ki so privolili v sodelovanje. Prav posebej hvaležna sem dr. Marku Kolšku, dr. med., dr. Poloni Selič, univ. dipl. psih., dr. Igorju Švabu, dr. med. in dr. Valentinu Buciku, univ. dipl. psih., ki so me spodbujali pri nastajanju pričujočega dela. Literatura 1. World Health Organization. Death and Daly estimates by cause, 2002. Pridobljeno 5.3.2008 s spletne strani: http://www.who.int/whosis/mort/profiles/mort_euro_svn_slov-enia.pdf 2. Farmer, JA, Gotto, AM. Dyslipidemia and other risk factors for coronary artery disease. In: Braunwald E, editor. Heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1997: 1126-60. 3. MRFIT Research Group. Risk factor changes and mortality results. JAMA 1982: 1465-77. 4. Marušič D, Marušič A. Psihokardiologija: sočasna preventiva in obravnava koronarne bolezni ter duševnih motenj. Zdrav Var 2001; 40 (1/2): 55-60. 5. Lesperance F, Frasure-Smith N. Depression in patients with cardiac disease: A practical review. J Psychosom Res 2000; 48: 379-91. 6. Frasure-Smith N, Lesperance F, Talajic M. Depression following myocardial infarction. Impact on 6-month survival. JAMA 1993; 270 (15): 1819-25. 7. Anda R, Williamson D, James D, Macera C, Eaker E, Glassman A, Marks J. Depressed affect, hopelessness, and the risk of ischemic heart disease in a cohort of U.S. adults. Epidemiology 1992; 4: 285-94. 8. Horvat M. Miokardni infarkt: In: Kocijančič A, Mrevlje F, editors. Interna medicina, Ljubljana: DZS, 1998: 172-86. 9. McClelland RJ, Wilson AB. Psychiatric manifestation of organic illness. In: Murray R, Hill P, McGuffin P, editors. The essentials of postgraduate psychiatry. 3rd ed. Cambridge: Cambridge University Press, 1997: 362-97. 10. Poredoš P. Ateroskleroza: In: Kocijančič A, Mrevlje F, editors. Interna medicina, Ljubljana: DZS, 1998: 153-55. 11. Radloff LS. The CES-D scale: a self-report depression scale for research in the general population. Appl Psychol Meas 1977; 1: 385-401. 12. Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry 1961; 45: 561-71. 13. Zung WWK. A self-rating depression scale. Arch Gen Psychiatry 1965; 12: 63-70. 14. Hathaway SR, McKinley JC. The Minnesota Multiphasic Personality Inventory Manual. New York: Psychological corporation, 1983. 15. Raskin A, Schulterbrandt J, Reatig N, McKeon JJ. Replication of factors of psychopathology in interview, ward behavior and self-report ratings of hospitalized depressives. J Nerv Ment Dis 1969; 148(1): 87-98. 16. Gardner EA. The depression checklist. Neobjavljen rokopis: 1968. 17. Acceto R, Bulc M. Nevarnosti za srce in ožilje. Novo Mesto: Krka, 2005. ODPORNOST MIKROORGANIZMOV PROTI ANTIBIOTIKOM OGROŽA DOSEŽKE MEDICINE ANTIBIOTIC RESISTANCE OF MICROORGANISMS JEOPARDIZES ADVANCES IN MEDICINE Franc Strle1, Janez Sketelj2 Prispelo: 22. 5. 2008 - Sprejeto: 22. 5. 2008 Pismo uredništvu Na človeškem telesu in v njem je ogromno bakterij -ocenjujejo, da je pri odraslem človeku njihovo število približno 10-krat večje od števila njegovih celic. Večina bakterij je za človeka koristnih; v običajnih okoliščinah lahko le nekatere povzročijo bolezen. Obolelim ljudem in živalim dajemo antibiotike zato, da bi uničili bakterije, ki povzročajo okužbo. Ker antibiotiki ne delujejo le na te »ciljne« bakterije, ampak na vse, ki so nanje občutljive, povzroči vsako jemanje antibiotikov razdejanje med vsemi občutljivimi mikroorganizmi in zato poveča možnost za razrast bakterij, ki so proti uporabljenim antibiotikom odporne. Uporaba antibiotikov pa ne povečuje odpornosti bakterij le s selekcijo, marveč tudi z neposrednim vzpodbujanjem mikroorganizmom k tvorbi obrambnih mehanizmov, to je k nastanku bakterij, ki so proti uporabljenim antibiotikom odporne. Tako neugodno delovanje na ekologijo bakterij lahko opravičimo samo, kadar je uporaba antibiotika zaradi neposredne koristi za bolnika smiselna, npr. pri zdravljenju bakterijske okužbe človeka ali živali, v redkih okoliščinah tudi za preprečevanje bakterijskih okužb. Pri virusnih boleznih antibiotiki prav nič ne pomagajo, ostanejo pa neugodnosti: nepotrebni stroški (običajno za zavarovalnico), potencialni neugodni stranski učinki (za tistega, ki antibiotike jemlje) in škodljivi ekološki in javnozdravstveni vplivi (povečana možnost za pojav in razrast na antibiotike neobčutljivih bakterij). Tudi kadar je uporaba antibiotikov smiselna, je potrebna previdnost. Pomembno je, da uporabimo zdravilo s čim ožjim spektrom delovanja, to je antibiotik, ki po možnosti deluje le na bakterije, ki povzročajo bolezen, in ne na številne druge bakterijske vrste. Na področju odpornosti mikroorganizmov proti pro-timikrobnim sredstvom bo potrebnih za izboljšanje sedanjega stanja veliko naporov. Dobro je znano, da je pojav odpornosti mikroorganizmov proti antibiotikom, protivirusnim in protiparazitnim zdravilom tesno povezan z uporabo protimikrobnih zdravil: čim več jih uporabljamo, tem večja je odpornost. Če bi jih uporabljali le v primerih, ko je to res potrebno, bi se njihova poraba verjetno zelo zmanjšala; s tem bi upočasnili razvoj odpornosti oziroma bi se izognili številnim težavam, ki jih imamo sedaj. Odločitev, da protimikrobnih zdravil ne uporabljamo, kadar to ni smiselno (npr. da ne uporabljamo antibiotikov za »zdravljenje« nahoda oziroma virusnih okužb), je videti zelo preprosta in sama po sebi umevna, vendar jo je v praksi očitno zelo težko izvesti. Pomemben razlog razhajanja med načeli in prakso je prešibko strokovno znanje zdravnikov. To je povezano z omejenimi diagnostičnimi možnostmi za dokazovanje vzroka okužb, kar je deloma odraz finančnih pritiskov (naročajte čim manj preiskav!) ter pričakovanj bolnikov, da bodo ob vsaki bolezni, še posebno, če jo spremlja vročina, dobili antibiotik. Zdravniki, ki predpisujejo antibiotike, se pogosto ne zavedajo vpliva protimikrobnih zdravil na ekologijo mikroorganizmov. Deloma je to najbrž posledica enačenja protimikrobnih učinkovin z ostalimi zdravili, pri katerih so pomembni učinkovitost, neugodni stranski učinki in cena, ekoloških vplivov pa ni. Odpornost mikroorganizmov proti protimikrobnim sredstvom, ki se kaže predvsem kot odpornost proti antibiotikom, se v zadnjih letih poglablja. Nedvomno se bo še zaostrila in verjetno tudi razširila, saj se ji bo v prihodnosti zanesljivo pridružila še (bolj izrazita) odpornost proti protivirusnim, protiglivnim in protiparazitnim zdravilom. To zaskrbljujoče dejstvo je bilo razlog, da se je problemu odpornosti bakterij proti antibiotikom posvetil tudi Svet evropskih akademij znanosti (European Academies Science Advisory Council - EASAC). Po temeljitem proučevanju so strokovnjaki EASAC izdali knjižico o odpornosti mikroorganizmov proti antibiotikom in pripravili kratek povzetek, ki je namenjen javnosti. V sporočilu za javnost z naslovom "Mikrobi premagujejo medicino", ki so ga izdali 21. junija 2007, vodilni evropski znanstveniki svarijo, da lahko v prihodnosti pričakujemo vse več smrti zaradi doslej ozdravljivih bolezni in da se trendi ne bodo 1Univerzitetni klinični center Ljubljana, Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Japljeva 2, 1525 Ljubljana 2Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana Kontaktni naslov: e-pošta: janez.sketelj@mf.uni-lj.si spremenili, če ne bo več vlaganj v raziskave odpornosti bakterij proti antibiotikom. Poročilo, ki so ga pripravili pri EASAC, osvetljuje vse večji problem odpornosti mikroorganizmov proti antibiotikom, predvsem bakterij, kot so na meticilin odporen zlati stafilokok (angl. methicillin resistant Staphylococcus aureus, MRSA), Clostridium difficile in Escherichia coli, oziroma vse večji problem infekcijskih bolezni, kot so tuberkuloza, pljučnica in meningitis. Znanstveniki pozivajo Evropsko skupnost in države članice, da takoj podpre razvoj enostavnih in učinkovitih diagnostičnih pristopov za ugotavljanje in dokazovanje vzrokov okužb in izdatneje podpre farmacevtsko industrijo pri iskanju novih načinov zdravljenja. Poročilo tudi opozarja, da je nujno povečati zavedanje o pomenu tega resnega problema in izboljšati nadzor, da je potrebna bolj skrbna uporaba antibiotikov in bolj učinkovito preprečevanje širjenja odpornosti, kakor tudi, da sta nujni boljše sodelovanje in koordinacija v Evropi. Ocenjujejo, da so bolnišnične okužbe v Evropi vsako leto odgovorne za 175.000 smrti; številne smrti v bolnišnicah so posledica odpornosti mikroorganizmov proti antibiotikom. Prof. Volker ter Meulen, predsednik Leopoldinske akademije znanosti in predsednik delovne skupine EASAC, pravi: "Odpornost bakterij proti antibiotikom narašča. Zaskrbljeni smo, ker snovalci evropske politike ne naredijo dovolj, da bi spodbudili razvoj novih protibakterijskih zdravil in omogočili pretok informacij med državami članicami, kar bi bilo odločilno za ugotovitev pojava in oblik odpornosti. Vlaganja v raziskovanje in razvoj novih antibiotikov za farmacevtske tovarne niso posebno privlačna, saj so donosi zdravil za dolgotrajno zdravljenje kroničnih bolezni mnogo večji. Farmacevtske tovarne bi potrebovale spodbudo za nadaljevanje raziskav in razvoja na področju novih antibiotikov." Odpornost proti antibiotikom ni le problem bolnišnic in bolnikov, ampak zadeva vsakogar in lahko resno prizadene gospodarstvo. Obstaja nevarnost, da bi proti antibiotikom odporni mikroorganizmi vstopili v prehransko verigo, kakor tudi, da bi nizke koncentracije antibiotikov v hrani spodbudili odpornost bakterij pri uživalcih take hrane. Prof. Richard Moxon, član delovne skupine z Univerze v Oxfordu, pravi: "Ključnega pomena bo ponovno zgraditi evropsko akademsko infrastrukturo na področju mikrobiologije in kliničnih infekcijskih bolezni in se ob tem zavedati, da odpornost bakterij proti antibiotikom ni ozko vezana samo na medicino, saj lahko k večji odpornosti prispevajo tudi drugi dejavniki, kot npr. sociološke navade in razvade. Ena od težav je uporaba širokospektralnih antibiotikov za zdravljenje specifičnih, dobro opredeljenih okužb. V nekaterih evropskih državah je mogoč dostop do nekaterih antibiotikov celo brez recepta, kar povečuje možnost za njihovo nesmotrno uporabo. Potrebno je upoštevati številne dejavnike, ki lahko neposredno in posredno vplivajo na odpornost bakterij proti antibiotikom. Če želimo biti uspešni, bodo morale inštitucije Evropske skupnosti in oddelki vlad držav članic, ki so odgovorni za javno zdravje, okolje, industrijo in znanstveno raziskovanje, tesno sodelovati." Pri nadzorovanju trendov odpornosti v Evropi je izjemno pomembno zaznavanje in beleženje odpornosti. Skupina strokovnjakov pri EASAC poudarja, da je za koordinacijo nadzora in za zbiranje informacij držav članic odgovorna Evropska komisija. Tako koordinacija nadzora kot zbiranje informacij sta osnovna predpogoja za preprečevanje širjenja okužb z odpornimi mikroorganizmi. Na žalost so zbrani podatki zelo heterogeni, kar otežuje primerjavo med posameznimi državami. Vrsta in geografska umeščenost problemov odpornosti proti antibiotikom sta ključni za smotrno predvidevanje možnih vplivov odpornosti na gospodarstvo, za oceno potreb po spremembah v zdravstveni obravnavi in za načrtovanje oblike in načinov podpore raziskovanja odpornosti bakterij proti antibiotikom v Evropi. Delovna skupina EASAC poziva Evropsko komisijo, politike držav Evropske skupnosti, snovalce zdravstvenih, veterinarskih, prehranskih in razvo-jno-raziskovalnih strategij, a tudi njihove izvajalce k takojšnjemu in učinkovitemu ukrepanju. PETNAJST LET REVIJE »CROATIAN MEDICAL JOURNAL« IN NJEN POMEN ZA SLOVENIJO FIFTEEN YEARS OF THE »CROATIAN MEDICAL JOURNAL« AND ITS MEANING FOR SLOVENE READERS Lijana Zaletel-Kragelj1 Prispelo: 22. 5. 2008 - Sprejeto: 29. 5. 2008 Pismo uredništvu Verjetno večina strokovnjakov in raziskovalcev s področja javnega zdravja in družinske medicine v Sloveniji, pa tudi mnogi drugi, pozna kratico CMJ. Leta označuje ugledno medicinsko revijo, ki izhaja na sosednjem Hrvaškem - Croatian Medical Journal. Ker je revija pomembna tudi za Slovenijo, med drugim za razvoj javnega zdravja v Sloveniji, je prav, da širšemu krogu bralcev revije Zdravstveno varstvo to revijo nekoliko podrobneje predstavimo, še posebej zato, ker je nedavno praznovala pomembno obletnico - petnajst let delovanja (1). Revija je bila ustanovljena leta 1992 v burnih letih razpada Jugoslavije (1, 2) in je naslednica časopisa Acta Facultatis Medicae Zagrabiensis, ustanovljenega leta 1953. Zato tudi začne izhajati z letnikom 33 (3, 4). Prva redna številka je izšla februarja tega leta (5), čeprav so se priprave na ta dogodek začele bistveno prej (5), še pred izidom prve redne številke pa je izšel suplement o izkušnjah hrvaških zdravnikov v vojnih razmerah (5). Izraz ""dodatek" ni primeren, temveč izraz ""suplement". Gre za tehnični izraz, ki ima svoj pomen v omenjenem kontekstu. Njene ustanoviteljice in lastnice so vse štiri hrvaške medicinske fakultete - iz Zagreba, z Reke, iz Osijeka in Splita. Njen sedež pa je na Medicinski fakulteti v Zagrebu (6). Revija je nastala zato, da bi hrvaškim zdravnikom, ki so imeli pomembne podatke, a so bili nevešči oblikovati znanstvene prispevke, te omogočili dejansko tudi predstaviti (1). Še posebej je to postalo očitno, ko se je pozno poleti leta 1991 začela na Hrvaškem vojna (5). Revija tako predstavlja medicinsko raziskovanje manjših znanstvenih okolij in držav v razvoju (2) oz. raziskovanje na t.i. znanstveni periferiji (7). Delo in napredek revije ter prizadevanja in stremljenje uredništva po kakovosti in prepoznavnosti doma in v svetu, na žalost pa tudi krize, ki jih je revija doživljala od svojega nastanka dalje in jih še doživlja, se zrcalijo v uvodnikih k posamezni številki in na forumih za izmenjavo idej: - v prvem petletnem obdobju je revija izhajala štirikrat na leto (3). Trdo uredniško delo je počasi obrodilo sadove z rastočo mednarodno prepoznavnostjo, kar je kazalo na to, da si je revija uspela najti svojo »tržno nišo« v obilici drugih bolj ali manj sorodnih revij. V presojo za objavo v CMJ je začelo prihajati vedno več člankov iz tujine, prav tako pa so članke, objavljene v CMJ, začeli citirati v tujih revijah (8). Za leto 1995 so tako že lahko začeli izračunavati količnik vpliva, bolj znan pod imenom »impact factor« (8). To pa je potegnilo za seboj tudi spremembe v uredništvu samem. Uredniški odbor se je razširil na 35 urednikov iz 15 držav vseh celin sveta (8). Prepoznavnost odtlej ves čas vpliva na delo uredništva revije in prispeva k dvigu kakovosti (9). Na koncu tega obdobja se je zgodilo še nekaj pomembnega. CMJ je med prvimi začela uporabljati Enotna vodila za objavljanje prispevkov v biomedicinskih revijah (Uniform requirements for manuscript submission to biomedical journals) (10) že leta 1997 (8). Tem vodilom dosledno sledi še danes. Število revij, ki danes sledijo tem vodilom, je naraslo na nekaj manj kot 700 (11). Sledi jim tudi revija Zdravstveno varstvo. So zelo pomembna, saj se s tem vedno bolj usklajujejo standardi biomedicinskih revij po vsem svetu; v drugem petletju je prepoznavnost revije stalno naraščala. Leta 1998 so komaj po šestih letih delovanja uredniki upravičeno ponosno objavili, da je revijo začela indeksirati priznana knjižnica National Library of Medicine v bibliografski podatkovni bazi MEDLINE (12). Leto kasneje jo je začela indeksirati še podatkovna baza Thomson Scientific (9). Citiranost revije je odtlej večinoma le rasla (2, 13). V letu 1998 je bila vključena tudi v indeksiranje podatkovnih baz Institute for Scientific information ISI - Current Contents/Clinical Medicine in ISI Alerting Services (2). Vsebinsko se je uredništvo v drugem petletju obdobju še poglobilo v temo, kako lahko zdravniki 1Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Katedra za javno zdravje, Zaloška cesta 4, 1000 Ljubljana Kontaktni naslov: e-pošta: lijana.kragelj@mf.uni-lj.si prispevajo k spodbujanju miru in tlakujejo pot h globalnemu gibanju »through health to peace« (5). Koncept je bil kasneje vgrajen v dejavnosti Pakta za stabilnost (Stability Pact), katerih rezultat je mreža PH-SEE (Public Health Collaboration in South Eastern Europe). Temu je bila posvečena v začetku tretjega petletnega obdobja celotna druga številka iz leta 2002 z naslovom »Public Health and Peace« (14). Vedno bolj je začela postajati ta revija tudi revija raziskovalcev iz drugih držav v tranziciji, ne samo iz matične Hrvaške. Tako je lahko na koncu tega petletnega obdobja odgovorila na vprašanje »Kdo sploh potrebuje CmJ?«, ki si ga je zastavila na samem začetku izhajanja (5). V tem obdobju, ko se je tudi že končala vojna na Hrvaškem, se je uredništvo revije lahko začelo posvečati drugim pomembnim nalogam. Prvo od glavnih vodil in glavnih nalog, ki si jih je zastavilo uredništvo v tem obdobju, je bila odličnost in visoki standardi revije (5), drugo, a nič manj pomembno kot prvo, pa mentorstvo avtorjem in njihovo izobraževanje pri pisanju kakovostnih znanstvenoraziskovalnih prispevkov (2, 5, 15-17). V ta namen so organizirali posebna izobraževanja, ki so potekala tudi z mednarodno udeležbo strokovnjakov iz uglednih revij in združenj (Lancet, Bi-oMedCentral, Cochrane Collaboration, and Office for Research Integrity of the US Department of Health and Human Services) (5). Tema, ki se zelo pogosto pojavlja v CMJ v povezavi s tem, je revitalizacija akademske medicine. Še posebej pa so se posvetili vzgoji podmladka na Hrvaškem in začeli po vzoru revije British Medical Journal izdajati številke, posvečene študentskemu raziskovalnemu delu (5). Svoje delo z avtorji so predstavili tudi širši javnosti (18). Ob izobraževanju pa so ključnega pomena tudi jasna in nazorna navodila avtorjem, kako naj pripravijo članek za objavo v CMJ (19). S pomočjo intenzivnega dela na izobraževanju in vodenju piscev člankov so članki, objavljeni v CMJ, postali bistveno kvalitetnejši in s tem tudi bolj zanimivi za mednarodno raziskovalno javnost, kar je še pripomoglo k utrjevanju ugleda CMJ. CMJ je čisto na začetku tega drugega petletnega obdobja v letu 1997 začela izdajati tematske številke in jih odtlej izdaja vsako leto (1, 5). Prva tematska številka je imela naslov »Aging« in je bila del mednarodnih prizadevanj revije Journal of American Medical Association (JAMA), da bi sprožila objavo globalne tematske številke na temo staranja po vsem svetu. CMJ je bila ena od 97 revij iz 31 držav sveta (5), ki se je tega projekta udeležila. Leta 1999 je vidnost revije, po prosti dostopnosti polnega besedila člankov na spletni strani CMJ, močno narasla (3). V zadnjem letu te druge petletke, v letu 2001, pa je revija začela izhajati tudi pogosteje - namesto štirikrat šestkrat na leto (14). Ne smemo pozabiti omeniti, da je revija oziroma njeni uredniki postala članica mednarodnih združenj, kot so European Association of Science Editors, Council of Science Editors, in World Association of Medical Editors. V začetku leta 2002, ko je revija praznovala deseto obletnico svojega obstoja, je imela tako že veliko pokazati (5, 20); - v tretjem petletnem obdobju se je uredništvo CMJ posvetilo vrednotenju uredniškega dela, statističnemu izobraževanju avtorjev in urejanju formalnih odnosov med cMj in njenimi lastniki. Vrednotenje uredniškega dela je pomemben temelj dobrega urednikovanja, zato se je uredništvo lotilo tudi tega. Svoje raziskovanje, povezano s tem, so objavili v CMJ in drugih revijah (5). Še posebej jih je zanimalo dogajanje okoli količnika vpliva CMJ in kaj vpliva nanj (13, 21, 22). Pomemben korak k dodatnemu izboljšanju revije je bilo v začetku tretjega petletnega obdobja izoblikovanje skupine statističnih urednikov, ki so izdelali napotke in še danes pomagajo avtorjem, da na najbolj primeren način predstavijo svoje izsledke (5). Objavili pa so tudi prispevek o možnih napakah, ki jih avtorji lahko zagrešijo pri predstavljanju izsledkov (23). V tem obdobju pa so se lotili tudi formalnopravnega urejanja odnosov med revijo in njenimi lastnicami - štirimi medicinskimi fakultetami (1). Ta proces se je pospešeno začel odvijati v letu 2003 (6). CMJ je nastal namreč, podobno kot tudi veliko drugih manjših časopisov raziskovalcev, iz entuziazma in angažiranosti brez jasno opredeljenih vlog in odgovornosti njenih podpornikov. Razvoj je pokazal, da je nujno potrebno urediti tudi formalnopravni okvir delovanja revije, položaj CMJ oziroma njenega uredništva in njen odnos s svojimi lastnicami (6). Proces se je končal v letu 2004, ko so vse štiri medicinske fakultete podpisale sporazum o strukturi in delovanju CMJ, ki ščiti uredniško svobodo in odgovornost ter njeno trajnostno rast. Revija pa je po 12 letih delovanja končno dobila formalno vodstveno strukturo (1). Njena formalnopravna urejenost je danes lahko za zgled marsikateri drugi reviji, ki se podaja na podobno pot kot CMJ (6). Od leta 2007 dalje je CMJ na voljo tudi v prostem digitalnem arhivu biomedicinskih revij PubMed Central (1); - danes, ko je že v svojem četrtem petletnem obdobju, si je revija že dodobra utrdila svoj položaj med sorodnimi revijami. Količnik vpliva še vedno raste (13), indeksirajo pa jo Biosis, Current Contents/Clinical Medicine, ISI Alerting Services(SM), PubMed/MEDLINE, EMBASE/Excerpta Medica, Scopus, Thomson Scientific's, in Science Citation Index - Expanded (1, 3). Poleg tega pa je dobila tudi že dve ponudbi, da se pridruži revijam, ki izhajajo pod okriljem svetovno znanih založnikov za tovrstno periodiko (7). Na čelu revije vse od njene ustanovitve do današnjih dni je, skupaj s svojo življenjsko sopotnico Ano Maruši}, redno profesorico anatomije na Medicinski fakulteti v Zagrebu, Matko Marušic, redni profesor fiziologije na isti fakulteti. Njima gredo velike zasluge za ugled, ki ga ima revija v svetu. Urejanje revije je njuno življenjsko poslanstvo. CMJ pa ne izdaja le revije in njenih suplementov, pač pa tudi monografije, ki so zelo kakovostne in zanimive. Od leta 1996 dalje so jih izdali že precej, veliko od njih na temo medicina in vojna oz. mir (24-31). Slovenski raziskovalci smo CMJ »odkrili« nekje na sredini njenega drugega petletnega obdobja delovanja (14). Odtlej vsako leto objavljamo v njej vedno več, predvsem znanstvenih prispevkov. Število objavljenih prispevkov, pri katerih je prvi avtor iz Slovenije, se v obdobju 2003-2007 giblje letno med 4-16. Avtorji prihajajo predvsem s področja klinične in družinske medicine ter javnega zdravja, posamezni pa tudi s področja predklinične medicine. Število bi bilo še večje, če bi šteli zraven tudi prispevke, ki so nastali v sodelovanju slovenskih raziskovalcev s kolegi iz drugih držav (najpogosteje s kolegi s Hrvaške ter iz Bosne in Hercegovine). Možnost objavljanja v CMJ, spodbuja torej tudi naše mednarodno sodelovanje s kolegi iz tujine, predvsem sosednje Hrvaške. Udeležujemo pa se tudi izobraževanj, ki jih organizira CMJ in tako njihovo znanje prenašamo v Slovenijo (5). OPOMBA: mednarodnega sodelovanja ne spodbuja objavljanje, temveč možnost objavljanja in ne spodbuja le sodelovanja s kolegi s Hrvaške, temveč tudi s kolegi od drugod. Še posebej ima CMJ velik pomen za raziskovalce s področja javnega zdravja v Sloveniji, saj pripadamo »raziskovalni periferiji« v medicinski znanosti dvakrat - prvič, ker prihajamo iz male Slovenije, drugič, ker delujemo na področju javnega zdravja, ki je marsikje po svetu na obrobju medicine že samo po sebi. Realnost je takšna, da rezultati raziskovanja na področju javnega zdravja v Sloveniji ne zanimajo prav velikega števila bralcev, čeprav imamo kolegom doma in po svetu predstaviti veliko pomembnih izsledkov. Sama sem bila izjemno počaščena, ko sem bila leta 2005 povabljena k sodelovanju kot območni urednik. Pri tem delu spodbujam možne avtorje iz Slovenije k objavljanju člankov v CMJ, tistim pa, ki se obrnejo najprej name, prispevek pregledam in jim svetujem morebitne popravke in dopolnitve, v luči meril revije, v katero pošiljajo svoj prispevek. Občasno sem tudi recenzentka v objavo poslanih prispevkov. Seveda pa se CMJ ob vsej svoji uspešnosti spopada tudi z manjšimi in večjimi izzivi in problemi. Nekoliko podrobneje se bomo dotaknili le dveh. Prvi se je pojavil v letu 2007 in je bil v tem letu tudi že razrešen. Gre za dilemo, ali revijo voditi še naprej tako, kot jo je uredništvo vodilo od svoje ustanovitve dalje, ali sprejeti ponudbo in se pridružiti enemu od dveh velikih svetovnih založnikov medicinskih revij (7). Ponudbi obeh založnikov sta bili seveda vabljivi, vendar bi sprejetje ene ali druge za seboj potegnilo velike spremembe in tudi poseglo v načela in uredniško politiko. Najmanj, kar bi se spremenilo, bi bila dostopnost revije. Če bi se pridružili enemu od velikih založnikov, ne bi bila več na svetovnem spletu prosto in brezplačno dostopna. Dobrobit bi seveda zelo verjetno bila hitrejša rast količnika vpliva. Odločitev uredništva je bila, da ne ene ne druge ponudbe ne sprejme in ostane na svoji začrtani poti (7). Drugi problem pa je nastal prav tako v letu 2007, a je še ostal nerešen. V zadnjih nekaj mesecih se revija spopada s problemi nasprotovanja svoji uredniški politiki in morda tudi z vprašanjem svoje integritete. V zadnjih nekaj številkah CMJ so bili objavljeni številni prispevki, ki te probleme predstavljajo in razčlenjujejo (32-35), pa tudi odzive nanje (17, 36-45). Nanje pa se je odzvalo na različne načine tudi več drugih uglednih revij (46, 47), saj bi rade pomagale CMJ razrešiti nastalo krizo. Verjamemo, da ti problemi ne bodo ogrozili obstoja revije, saj je njena kakovost porok za to, po drugi strani pa na to kažejo tudi izkušnje drugih revij iz preteklosti. S podobnimi problemi so se namreč v preteklosti spopadale tudi v svetu izjemno ugledne medicinske revije, kot so JAMA, The New England Journal of Medicine in CMAJ (34, 47). To se je dogajalo prav v času, ko je CMJ začela postavljati formalnopravni okvir svojega delovanja (6). Verjamemo, da bo prav to pomagalo CMJ prebroditi krizo s čim manjšimi posledicami. Reviji CMJ in njenemu uredništvu še enkrat čestitamo za pomembno obletnico in za zavidanja vreden ugled v mednarodni znanstveni javnosti, ki ga je dosegla (1), prav tako pa želimo, da na zastavljenih temeljih nadaljuje svoj kakovosten in uspešen razvoj iz prvih petnajstih let. Literatura 1. Huic M. Fifteenth Anniversary of the Croatian Medical Journal: Still Moving Ahead. Croat Med J 2008; 49: 1-7. Pridobljeno 19.5.2008 s spletne strani: http://www.cmj.hr/2008/49/1/18293449.htm. 2. Marusic A, Marusic M. Small scientific journals from small countries: breaking from a vicious circle of inadequacy. Croat Med J 1999; 40: 508-14. Pridobljeno 19.5.2008 s spletne strani: http://www.cmj.hr/1999/40/4/10554353.pdf. 3. Marušic M, Martinic Blase E, Marušic A. Croatian Medical Journal at the Turn of the Millennium. Croat Med J 2000; 41: 5-27. Pridobljeno 19.5.2008 s spletne strani:http://www.cmj. hr/2000/41/1/10810164.pdf. 4. Marusic A, Misak A, Kljakovic-Gaspic M, Marusic M. Educatione ad excelentiam - ten years of the Croatian Medical Journal. Croat Med J 2002; 43: 1-7. Pridobljeno 19.5.2008 s spletne strani: http://www.cmj.hr/2002/43/1/11828550.pdf. 5. Marusic M, Bosnjak D, Rulic-Hren S, et al. Legal regulation of the Croatian Medical Journal: model for small academic journals. Croat Med J 2003; 44: 663-73. Pridobljeno 19.5.2008 s spletne strani: http://www.cmj.hr/2003/44/6/14652877.pdf. 6. Kljakovic-Gaspic M, Petrak J, Rudan I, Biloglav Z. For free or for fee? Dilemma of small scientific journals. Croat Med J 2007; 48: 292-9. Pridobljeno 19.5.2008 s spletne strani: http://www. cmj.hr/2007/48/3/17589971.htm. 7. Croatian Medical Journal. Official Website. Pridobljeno 19.5.2008 s spletne strani: http://www.cmj.hr/. 8. Marusic A, Batinic D. Reaching out from scientific periphery: five years of Croatian Medical Journal. Croat Med J 1997; 38: 1-2. Pridobljeno 19.5.2008 s spletne strani: http://www.cmj. hr/1997/38/1/marusic.htm. 9. Marusic M, Sambunjak D, Marusic A. Life of small medical journal - how bibliographical indexing and international visibility affected editorial work in Croatian Medical Journal. Croat Med J 2006; 47: 372-5. Pridobljeno 19.5.2008 s spletne strani: http://www.cmj.hr/2006/47/3/16758514.htm. 10. Internatonal Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). Uniform requirements for manuscript submission to biomedical journals. Pridobljeno 19.5.2008 s spletne strani: http://www. icmje.org/. 11. Internatonal Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). Journals that Follow URM. Pridobljeno 19.5.2008 s spletne strani: http://www.icmje.org/jrnlist.html. 12. Huth EJ MEDLINE Indexes the Croatian Medical Journal. Croat Med J 1998; 39: 1-2. Pridobljeno 19.5.2008 s spletne strani: http://www.cmj.hr/1998/39/1/9475798.htm. 13. Kovacic N, Huic M, Ivanis A. Citation analysis of the Croatian Medical Journal: the first 15 years. Croat Med J 2008; 49: 12-7. Pridobljeno 19.5.2008 s spletne strani: http://www.cmj. hr/2008/49/1/18293451.htm. 14. Croatian Medical Journal. Official Website. Pridobljeno 19.5.2008 s spletne strani: http://www.cmj.hr/archive.htm. 15. Marusic M, Marusic A. Good editorial practice: editors as educators. Croat Med J 2001; 42: 113-20. Pridobljeno 19.5.2008 s spletne strani: http://www.cmj.hr/2001/42/2/11259730.pdf. 16. Simunovic VJ, Petkovic M, Miscia S, Petrovic M, Stallaerts R, Busselmaier W, et al. Short history of a just mentorship and support. Croat Med J 2008; 49: 18-21. Pridobljeno 19.5.2008 s spletne strani: http://www.cmj.hr/2008/49/1/18293452.htm. 17. Zerem E, Delibegovic S. Prof. Marusic placed his editorial board at the disposal of the postgraduate students of Tuzla University School of Medicine. Croat Med J 2008; 49: 101. Pridobljeno 19.5.2008 s spletne strani: http://www.cmj. hr/2008/49/1/18293467.htm. 18. Marusic M, Markulin H, Lukic IK, Marusic A. Academic advancement of authors receiving tutoring from a medical journal. Teach Learn Med. 2006; 18: 126-9. 19. Guidelines for authors. Croat Med J 2008; 49: 137-49. Pridobljeno 19.5.2008 s spletne strani: http://www.cmj.hr/Guidelines/ Guidelines.pdf. 20. Mišak A, Petrak J, Pecina M. Scientific Biomedical Journals in Croatia. Croat Med J 2002; 43: 8-15. Pridobljeno 19.5.2008 s spletne strani: http://www.cmj.hr/2002/43/1/11828551.pdf. 21. Kovacic N, Misak A. What can be learned from impact factor of Croatian Medical Journal, 1994-2003?. Croat Med J 2004; 45: 13-7. Pridobljeno 19.5.2008 s spletne strani: http://www.cmj. hr/2004/45/1/14968446.pdf. 22. Kovacic N. Structure of the 2003 impact factor for Croatian Medical Journal. Croat Med J 2004; 45: 671-3. Pridobljeno 19.5.2008 s spletne strani: http://www.cmj.hr/2004/45/6/15578797.pdf. 23. Lang T. Twenty statistical errors even you can find in biomedical research articles. Croat Med J 2004; 45: 361-70. Pridobljeno 19.5.2008 s spletne strani: http://www.cmj. hr/2004/45/4/15311405.pdf. 24. Klain E. How I survived croatian homeland war [in Croatian]. Zagreb: Croatian Medical Journal, 1996. 25. Šitum M. Oranges and dead fish. Zagreb: Medicinska naklada, 2004. 26. Klain E. Psychotherapist in the croatian independence war. Zagreb: Medicinska naklada, 2004. 27. Marušic A, editor. Revitalization of academic medicine. Zagreb: Medicinska naklada, 2005. 28. Eldar R. Quality of care. Zagreb: Medicinska naklada,2005. 29. Šimunovic VJ, Sambunjak D, editors. The catalogue of knowledge and clinical skills. Zagreb: Medicinska naklada, 2007. 30. Santa Barbara J Medicine and peace. Zagreb: Medicinska naklada, 2007. 31. Marušic M, editor. Principles of research in medicine. Zagreb: Medicinska naklada, 2008. 32. Marusic M. Threats to the integrity of the Croatian Medical Journal. Croat Med J 2007; 48: 779-85. Pridobljeno 19.5.2008 s spletne strani: http://www.cmj.hr/2007/48/6/18074411.htm. 33. Marusic M. Threats to the integrity of the Croatian Medical Journal: an update. Croat Med J 2008; 49: 8-11. Pridobljeno 19.5.2008 s spletne strani: http://www.cmj.hr/2008/49/1/18293450.htm. 34. Marusic M, Marusic A. Discussing the future of the journal. Croat Med J 2008; 49: 158-60. Pridobljeno 19.5.2008 s spletne strani: http://www.cmj.hr/2008/49/2/18461669.htm. 35. Hoey J Crisis at the Croatian Medical Journal: considering a proposal for its destruction. Croat Med J 2008; 49: 1613. Pridobljeno 19.5.2008 s spletne strani: http://www.cmj. hr/2008/49/2/18461670.htm. 36. Correspondence. Reactions to the Editorial: Marusic M, Marusic A. Threats to the integrity of the Croatian Medical Journal. Croat Med J 2008; 49: 98-107. Pridobljeno 19.5.2008 s spletne strani: http://www.cmj.hr/2008/49/1/4901.htm. 37. Bassnett S. An Outsider's Perspective: Is It too Much to Hope that the University of Zagreb Be the Engine of Positive Social Change and Transparent Governance Rather than the Last Bastion of Cronyism?. Croat Med J 2008; 49: 98-99. Pridobljeno 19.5.2008 s spletne strani: http://www.cmj.hr/2008/49/1/18293463.htm. 38. Berkow R Croatian Medical Journal Is the Medical Voice of Croatia to the World. Croat Med J 2008; 49: 99. Pridobljeno 19.5.2008 s spletne strani: http://www.cmj.hr/2008/49/1/18293464.htm. 39. Callaham M, Sahne P, Winker M, Overbeke J, Habibzadeh F, Ferris L. World Association of Medical Editors: Support for the Croatian Medical Journal's Editorial Independence. Croat Med J 2008; 49: 100. Pridobljeno 19.5.2008 s spletne strani: http://www. cmj.hr/2008/49/1/18293465.htm. 40. Fenderson BA Croatian Medical Journal Should Be a Source of Great Pride to Croatia and Neighboring Countries in Europe. Croat Med J 2008; 49: 101. Pridobljeno 19.5.2008 s spletne strani: http://www.cmj.hr/2008/49/1/18293466.htm. 41. Freeman P, Robbins A. Rare Courage against a Sadly Less Rare Occurrence. Croat Med J 2008; 49: 102-103. Pridobljeno 19.5.2008 s spletne strani: http://www.cmj. hr/2008/49/1/18293468.htm. 42. Mark C, Kerans ME. Thanking the Croatian Medical Journal for Providing a Model of High Editorial Standards. Croat Med J 2008; 49: 103. Pridobljeno 19.5.2008 s spletne strani: http://www. cmj.hr/2008/49/1/18293469.htm. 43. Santa Barbara J There Should Be Attempt at Dialogue with Editors Rather than Frontal Attack. Croat Med J 2008; 49: 104. Pridobljeno 19.5.2008 s spletne strani: http://www.cmj. hr/2008/49/1/18293470.htm. 44. Seitz HJ Ongoing Strong Development of Science and Culture in Croatia Is Impressive. Croat Med J 2008; 49: 105. Pridobljeno 19.5.2008 s spletne strani: http://www.cmj. hr/2008/49/1/18293471.htm. 45. Viličic D. Only When Complete Evidence Is Published, Can the Public and Scientific Community in Croatia Make a Fair Judgment. Croat Med J 2008; 49: 106. Pridobljeno 19.5.2008 s spletne strani: http://www.cmj.hr/2008/49/1/18293473.htm. 46. Vučkovic-Dekic LN. Safe-guarding Good Scientific Practice - Is It Worth It?. Croat Med J 2008; 49: 106-107. Pridobljeno 19.5.2008 s spletne strani: http://www.cmj.hr/2008/49/1/18293472.htm. 47. Vogel G. Croatian editors fight with medical school over journal's fate. Science 2008; 320: 304-5. Pridobljeno 19.5.2008 s spletne strani: http://www.sciencemag.org/cgi/content/full/320/5874/ 304a. 48. Sibbald B, Flegel K. Integrity at the Croatian Medical Journal. Can Med Assoc J, May 2008; doi:10.1503/cmaj.080741. Pridobljeno 19.5.2008 s spletne strani: http://www.cmaj.ca/cgi/rap-idpdf/cmaj.080741v2?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RES ULTFORMAT=&fulltext=croatian+medical+journal&andorexactf ulltext=and&searchid=1&FIRSTINDEX=0&sortspec=date&reso urcetype=HWCIT. SIMPOZIJ PNEVMOKOKNE OKUŽBE LJUBLJANA, 8. MAJ 2008 SYMPOSIUM ON PNEUMOCOCCAL INFECTIONS Mirjana Stantič Pavlinič1, Melita Pavlinič1 Poročilo Pred kratkim je potekalo strokovno srečanje o pnevmokoknih okužbah v organizaciji Inštituta za varovanje zdravja v Ljubljani. Udeležili so se ga člani Sekcije za preventivno medicino pri Združenju za infektologijo in pediatrijo Slovenskega zdravniškega društva. Predstavljene so bile epidemiološke in klinične značilnosti pnevmokoknih okužb, njihovo zdravljenje ter možnosti preprečevanja bolezni. Pri izbiri učinkovitih preventivnih ukrepov je vsekakor pomembno tudi dejstvo, da je med otroki do 5. leta veliko število zdravih klicenoscev, zato je prenos patogena s splošnimi preventivnimi ukrepi težko izvajati. Praviloma je vir okužbe oseba s pnevmokoki v zgornjih dihalih (prof. Franc Strle). Prenos okužbe je kapljični, sledi lokalna invazija v obliki: • brezsimptomatske okužbe z ustvarjanjem protiteles in imunosti; • vstopa v okolna tkiva dihal z možnostjo izčiščevanja ali nadaljnjega širjenja v dihalih (bronhitis, pljučnica, sinusitis, otitis); • razsoja preko krvi ali limfe (meningitis, peritonitis, septični artritis, endokarditis, sepsa, prikrita bak-teriemija). Povečano tveganje za težko in invazivno pnevmoko-kno bolezen ugotavljamo pri starostnikih, bolnikih s kroničnimi boleznimi (pljučne, srčne, sladkorne, jetrne) in pri alkoholikih. Prav tako se pojavlja tudi pri osebah z okrnjeno imunostjo, vključno z rakastimi bolniki in bolniki, okuženimi s HIV, pri varovancih domov starejših občanov in v drugih zaprtih kolektivih. Pojavlja se tudi pri aplenijah, pri osebah s polževim vsadkom in pri živčnomišičnih boleznih. Cepimo tudi prejemnike krvotvornih matičnih celic ali notranjih organov ter pri sumu na likvorsko fistulo. Za bolnike, ki jih je Program imunoprofilakse in kemoprofilakse v Sloveniji opredelil kot bolnike s tveganjem, je plačnik stroškov cepljenja Zavod za zdravstveno zavarovanje. Potrebo po cepljenju ugotavlja zdravnik ustrezne specialnosti. Med dejavnike tveganja za pnevmokokne okužbe uvrščamo tudi nizko starost in odsotnost dojenja. Preprečevanje okužbe je še posebej pomembno za bolnike s kroničnim bronhitisom in za ostalo prebivalstvo v času gripe in drugih virusnih okužb. Takrat namreč okvare dihalnega epitela pospešujejo možnost nastanka invazivne bolezni. Čeprav je za pnevmokokne okužbe značilna pestra klinična slika, se smrtni primeri ob ustreznem zdravljenju pojavljajo praviloma le pri določenih oblikah bolezni: pri pnevmokoknem menigitisu odraslih znaša smrtnost 20 - 30 % in pri otrocih 5 - 10 %, pri sepsah okoli 20 % pri odraslih in < 1% pri otrocih in pri pljučnicah 5 % pri odraslih in < 1 % pri otrocih. Meningitis, bakteriemijo oz. sepso uvrščamo med invazivne pnevmokokne okužbe, ostale oblike bolezni pa med neinvazivne. Po oceni Svetovne zdravstvene organizacije je leta 2005 zaradi pnevmokokne bolezni po svetu umrlo okoli 1,6 milijona ljudi. Pri bolnikih se pojavljajo pljučnice, akutna vnetja srednjega ušesa, sinusitisi, meningitisi, konjuktivitisi, cervikalni limfadenitisi, epiduralni abscesi, sepse, endokarditisi, septični artirtisi, peritonitisi, perikardi-tisi, okužbe rodil idr. Po podatkih, ki jih je zbrala dr. Lejko Zupanc Tatjana, je v primerih bakteriemične pnevmokokne pljučnice pri odraslem prebivalstvu smrtnost visoka. Pljučnice v Sloveniji zdravimo s cefuro-ksimom, penicilinom, cefotaksimom, ceftriaksonom in z amoksicilin/klavulonsko kislino. Odpornost Streptococcusa pneumoniae na antibiotike, predvsem na penicilin, redno spremljamo (prof. dr. Milan Čižman). Odpornost je višja pri sevih, ki so se osamili pri otrocih (30 % ali več v zadnjih letih v primerjavi z okoli 10 % pri odraslih). Problematika visoke odpornosti pnevmokokov je kljub zmanjšanemu ambulantnemu predpisovanju antibiotikov pereča. Sibila Unuk, dr.med., iz UKC Maribor je predstavila primere pnevmokoknih okužb, ki potrjujejo pojavljanje pnevmokoknih meningitisov več mesecev po kranioocerebralni travmi. V Sloveniji smo do sedaj cepili predvsem ostarelo prebivalstvo s polisaharidnim 23-valentnim pnevmoko-knim cepivom, namenjeno tako otrokom nad 2 letoma starosti kot tudi odraslemu prebivalstvu. Cepili smo hkrati s cepljenjem proti gripi. Trudimo se povečati delež precepljenosti, ki še ni dosegel nekaterih razvitih držav. V zadnjih letih veliko pričakujemo od konjugiranih pnevmokoknih cepiv na področju zaščite dojenčkov in malih otrok do 2. leta starosti. V Sloveniji je v te namene 1Zavod za zdravstveno varstvo Ljubljana, Zaloška 29, 1000 Ljubljana Kontaktni naslov: e-pošta: dr.stantic@yahoo.com že dve leti na voljo cepivo, ki vsebuje polisaharidne antigene 7 serotipov pnevmokoka. Na svetovnem trgu so navzoča 7-, 9-, 11- in 13-valentna konjugirana pnevmokokna cepiva, ki so se po dosedaj opravljenih študijah in izkušnjah po svetu izkazala kot učinkovita in varna. Študije, opravljene v ZDA v obdobju petih let, so pokazale, da rutinsko cepljenje dojenčkov s konjugiranim pnevmokoknim cepivom zmanjšuje incidenco pnevmokoknih invazivnih okužb za več kot 77 %. Pri vsem prebivalstvu pa je teh okužb za 10 % manj. Poročajo tudi o znižanju incidence nosilstva pnevmokoka v nazofarinksu. V Nemčiji, kjer tudi več let cepijo s 7- valentnim konjugiranim pnevmokoknim cepivom otroke, mlajše od 2 let, ugotavljajo, da letno prihranijo okoli 113 milijonov evrov. Del tega zneska je prihranek, ki je posledica učinka kolektivne imunosti pri odraslih (doc. dr. Alenka Kraigher). Danska, Francija, Italija, Nizozemska, Norveška, Luksemburg, Velika Britanija, Grčija in Belgija so tudi uvedle cepljenje vseh otrok v prvih letih življenja s pnevmokoknim cepivom. Nekatere evropske države, med njimi tudi Slovenija, zaenkrat ponujajo v svojih obveznih imunizacijskih programih cepljenje le za skupine prebivalstva s tveganjem, potekajo pa tudi različne strokovne priprave in epidemiološke študije na množično cepljenje. V teku je večletna epidemiološka študija kroženja najpogostejših serotipov invazivnih pnevmokokov (dr. Metka Paragi in sod.). Ugotavljajo delež ujemanja prosto krožečih serotipov pri otrocih v različnih starostnih skupinah s tistimi, ki so prisotni v pnevmokoknih cepivih. Tipizacija pnevmokokov je pokazala, da so najpogosteje izolirani serotipi na našem ozemlju 14, 7F, 4, 23F, 18C, 19F, 7F in 9V. Ugotavljajo več kot 80-odstotni delež ujemanja s krožečimi serotipi in 7-valentnim cepivom ter 100-odstotno ujemanje z 13-valentnim cepivom. Ocenjujemo, da v Sloveniji vsako leto zdravimo tisoče pljučnic ter še večje število otitisov in drugih okužb. Stroške antibiotičnega zdravljenja, spremljanja odpornosti na antibiotike, zdravljenja stranskih učinkov antibiotičnega zdravljenja, bolniškega staleža in hospitalizacije lahko zmanjšamo z ustreznimi ukrepi. Upajmo le, da se odpira še ena možnost za zmanjšanje oz. racionalizacijo stroškov v zdravstvu z uvajanjem in nadaljevanjem cepljenja proti pnevmokoknim okužbam. Strokovna javnost je z velikim zanimanjem spremljala potek simpozija. Pričakovanja so velika, izzivi pa, upajmo, uresničljivi. Svetovna zdravstvena organizacija meni, da je vključevanje cepljenja otrok v obvezni rutinski program predvsem nujno v državah z visoko smrtnostjo med otroki v prvih letih življenja. Nujna je nadaljnja natančna mikrobiološka opedelitev bolezni in epidemiološko spremljanje pojavnosti bolezni in smrtnosti pri nas. Tudi po uvedbi cepljenja je treba zagotoviti epidemiološko spremljanje vpliva cepljenja oz. učinkovitosti programa. Načrtujemo tudi izobraževanje o ekonomskem vrednotenju tovrsnih programov. Ob dejstvu, da je na voljo cepivo, s katerim lahko učinkovito zmanjšamo število vseh pnevmokoknih okužb, kot tudi klicenoštvo, je uvedba sistematičnega cepljenja dojenčkov zelo smiselna. Paradoks strupa Kemikalije kot prijatelji in sovražniki Knjiga britanskega profesorja biokemijske toksikologije Johna Timbrella bo v slovenskem prevodu izšla septembra 2008 pri Inštitutu za varovanje zdravja RS Cena knjige v prednaročilu je 30 eur, po izidu 15. 9. 2008 pa bo 35 eur. Kemikalije v sodobnem načinu življenja igrajo zelo pomembno vlogo. Možno jih je uporabljati koristno in varno, vseeno pa skoraj ne mine dan brez srhljivih zgodb o kemijskih nevarnostih, ki prežijo na nas v hrani, doma in v okolju. Knjiga Paradoks strupa na poljuden način razkriva vzroke za nastanek strupenih kemikalij in opisuje razloge, zakaj različne okoliščine in odmerki spremenijo zdravilno oziroma koristno kemikalijo v škodljivo. Knjiga na dobrih 300 straneh prikaže, da na eni strani ni varno vse, kar je naravno in da na drugi strani ni nevarno vse, kar je naredil človek. S pregledom številnih primerov (tragična katastrofa v Bopalu in zalivu Minamata, glivna okužba rastlin, ki je sprožila čarovniške procese v Salemu ter smrtno strupene ribe napihovalke, ki so hkrati priznana kulinarična specialiteta) poskuša avtor toksikologijo, vedo o strupih in varni uporabi kemikalij, približati širši javnosti. Knjigo bo v slovenščini z namenom osveščanja bralcev o pomenu koristnih in škodljivih učinkov različnih kemikalij ter kot prispevek k promociji kemijske varnosti izdal Inštitut za varovanje zdravja RS. Slovenska izdaja knjige je posvečena nekdanjemu, žal mnogo prezgodaj preminulemu direktorju Inštituta za varovanje zdravja RS, prof. dr. Andreju Marušiču. Knjigo lahko naročite pri Sabini Janškovec v tajništvu Centra za zdravstveno ekologijo IVZ RS, tel: 01 2441 426 vsak delavnik od 10. - 12. ure oziroma na elektronski naslov sabina.janskovec@ivz-rs.si. Prednaročila sprejemamo do vključno 15. 9. 2008. NAVODILA SODELAVCEM REVIJE ZDRAVSTVENO VARSTVO Navodila so v skladu z Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. Popolna navodila so objavljena v N Engl J Med 1997; 336: 309-15 in v Ann Intern Med 1997; 126: 36-47 in na spletni strani http://www.icmje.org. Uredništvo sprejema v obdelavo samo članke, ki še niso bili in ne bodo objavljeni drugje. Dele članka, ki so povzeti po drugi literaturi (predvsem slike in tabele), mora spremljati dovoljenje avtorja in založnika prispevka, da dovoli naši reviji reprodukcijo. Pri znanstvenih in strokovnih prispevkih morajo biti naslov, izvleček, ključne besede, tabele in podpisi k tabelam in slikam prevedeni v angleščino. Če prispevek obravnava raziskave na ljudeh, mora biti iz besedila razvidno, da so bile raziskave opravljene v skladu z načeli Helsinško-Tokijske deklaracije. Če delo obravnava poskuse na živalih, mora biti iz besedila razvidno, da so bili opravljeni v skladu z etičnimi načeli. Avtorji, ki so v objavo poslano raziskovalno delo opravili s pomočjo nekega podjetja, naj to navedejo v spremnem pismu. Tipkopis Prispevke pošljite na naslov uredništva: Inštitut za varovanje zdravja, Zdravstveno varstvo, Trubarjeva 2, SI 1000 Ljubljana. Pošljite 3 kopije tipkanega besedila z različico na disketi (CD) in originalne slike. Besedila naj bodo napisana z urejevalnikom Word for Windows. Prispevek naj bo natisnjen na belem pisarniškem papirju z dvojnim razmikom. Robovi naj bodo široki najmanj 25 mm. Znanstveni članki naj imajo naslednja poglavja: uvod, metode, rezultati, razpravljanje in zaključek. Ostale oblike člankov in pregledni članki so lahko zasnovani drugače, vendar naj bo razdelitev na poglavja in podpoglavja jasno razvidna iz velikosti črk naslovov. Poglavja in podpoglavja naj bodo številčena dekadno po standardu SIST ISO 2145 in SIST ISO 690 (npr. 1, 1.1, 1.1.1 itd.). Priporočljiva dolžina prispevka je za uvodnik od 250 do 700 besed; za pismo uredništvu, poročila, recenzije knjig in drugo 250 do 1250 besed; za znanstveni članek od 2000 do 4500 besed. Prispevku naj bo priloženo spremno pismo, ki ga morajo podpisati vsi avtorji. Vsebuje naj izjavo, da članek še ni bil objavljen ali poslan v objavo kakšni drugi reviji (to ne velja za izvlečke in poročila s strokovnih srečanj), da so prispevek prebrali in se z njim strinjajo vsi avtorji. Naveden naj bo odgovorni avtor (s polnim naslovom, telefonsko številko in elektronskim naslovom), ki bo skrbel za komunikacijo z uredništvom in ostalimi avtorji. Naslovna stran Obsega naj slovenski in angleški naslov članka. Naslov naj bo kratek in natančen, opisen in ne trdilen (povedi v naslovih niso dopustne). Navedena naj bodo imena piscev z natančnimi akademskimi in strokovnimi naslovi ter popoln naslov ustanove, inštituta ali klinike, kjer je delo nastalo. Avtorji morajo izpolnjevati pogoje za avtorstvo. Prispevati morajo k zasnovi in oblikovanju oz. analizi in interpretaciji podatkov, članek morajo intelektualno zasnovati oz. ga kritično pregledati, strinjati se morajo s končno različico članka. Samo zbiranje podatkov ne zadostuje za avtorstvo. Izvleček in ključne besede Druga stran naj obsega izvleček v slovenščini in angleščini. Izvleček znanstvenega članka naj bo strukturiran in naj ne bo daljši od 250 besed, izvlečki ostalih člankov naj bodo nestrukturirani in naj ne presegajo 150 besed. Izvleček naj vsebinsko povzema in ne le našteva bistvene vsebine dela. Izogibajte se kraticam in okrajšavam. Napisan naj bo v 3. osebi. Kadar je prispevek napisan v angleškem jeziku, bo izvleček objavljen v slovenskem jeziku. Izvleček znanstvenega članka naj povzema namen dela, osnovne metode, glavne izsledke in njihovo statistično pomembnost ter poglavitne sklepe. Navedenih naj bo 3-10 ključnih besed, ki nam bodo v pomoč pri indeksiranju. Uporabljajte izraze iz MeSH - Medical Subject Headings, ki jih navaja Index Medicus. Praviloma naj bo izvleček oblikovan v enem odstavku, izjemoma v večih. Kategorijo prispevka naj predlaga avtor, končno odločitev pa sprejme urednik na osnovi predloga recenzenta. Reference Vsako navajanje trditev ali dognanj drugih morate podpreti z referenco. Reference naj bodo v besedilu navedene po vrstnem redu, tako kot se pojavljajo. Referenca naj bo navedena na koncu citirane trditve. Reference v besedilu, slikah in tabelah navedite v oklepaju z arabskimi številkami. Reference, ki se pojavljajo samo v tabelah ali slikah, naj bodo oštevilčene tako, kot se bodo pojavile v besedilu. Kot referenc ne navajajte izvlečkov in osebnih dogovorov (slednje je lahko navedeno v besedilu). Seznam citirane literature dodajte na koncu prispevka. Literaturo citirajte po prilo,enih navodilih, ki so v skladu s tistimi, ki jih uporablja ameriška National Library of Medicine v Index Medicus. Imena revij krajšajte tako, kot določa Index Medicus (popoln seznam na naslovu URL: http://www.nlm.nih.gov). Navedite imena vseh avtorjev, v primeru, da je avtorjev šest ali več, navedite prvih šest avtorjev in dodajte et al. Primeri za citiranje literature: primer za knjigo: 1. Premik M. Uvod v epidemiologijo. Ljubljana: Medicinska fakulteta, 1998. 2. Mahy BWJ. A dictionary of virology (2nd ed.). San Diego, Academic Press, 1997. primer za poglavje iz knjige: 3. Urlep F. Razvoj osnovnega zdravstva v Sloveniji zadnjih 130 let. In: Švab I, Rotar-Pavlič D, editors. Dru,inska medicina, Ljubljana, Zdru,enje zdravnikov dru,inske medicine, 2002: 18-27. 4. Goldberg BW. Population-based health care. In: Taylor RB, editor. Family medicine. 5th ed. New York: Springer, 1999: 32-6. primer za ~lanek iz revije: 5. Barry HC, Hickner J, Ebell MH, Ettenhofer T. A randomized controlled trial of telephone management of suspected urinary tract infections in women. J Fam Pract 2001; 50: 589-94. primer za ~lanek iz revije, kjer avtor ni znan: 6. Anon. Early drinking said to increase alcoholism risk. Globe 1998; 2: 8-10. primer za ~lanek iz revije, kjer je avtor organizacija: 7. Women's Concerns Study Group. Raising concerns about family history of breast cancer in primary care consultations: prospective, population based study. BMJ 2001; 322: 27-8. primer za ~lanek iz suplementa revije z volumnom, s {tevilko: 8. Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of nickel corcinogenicity and occupotionol lung cancer. Environ Health Perspect 1994; 102 Suppl 2: 275-82. 9. Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women's psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol 1996; 23 (1 Suppl 2): 89-97. primer za ~lanek iz zbornika referatov: 10. Sugden K. et al. Suicides and non-suicidal deaths in Slovenia: Molecular genetic investigation. In: 9th European Symposium on Suicide and Suicidal Behaviour. Warwick : University of Oxford, 2002: 76. primer za magistrske naloge, doktorske disertacije in Pre{ernove nagrade: 11. Bartol T. Vrednotenje biotehniških informacij o rastlinskih drogah v dostopnih virih v Sloveniji. Doktorska disertacija. Ljubljana, Biotehniška fakulteta, 1998. primer za elektronske vire: 12. Mendels P. Textbook publishers extend lessons online. Pridobljeno 23.9.1999 s spletne strani: http://www.nytimes.com/li-brary/tech/99/09. Tabele Naj bodo natipkane v besedilu prispevka na mestu, kamor sodijo. Tabelo naj sestavljajo vrstice in stolpci, ki se sekajo v poljih. Tabele oštevilčite po vrstnem redu, vsaka tabela mora biti citirana v besedilu. Tabela naj bo opremljena s kratkim naslovom. Pojasnjene naj bodo vse kratice, okrajšave in nestandardne enote, ki se pojavljajo v tabeli. Slike Morajo biti profesionalno izdelane. Pri pripravi slik upoštevajte, da gre za črno-beli tisk. Slikovno gradivo naj bo pripravljeno: • črno-belo (ne v borvoh!); • brez polnih površin, nomesto tego je trebo izbroti šrafure (če gre zo stolpce, t. i. tortice oli zemljevide); • v linijskih grofih noj se posamezne linije prov toko ločijo med seboj z različnim črtkonjem oli različnim označevanjem (s trikotniki, z zvezdicami...), ne po z borvo; • v grofih noj bo ozodje belo (tj. brez ozodjo). Črke, številke oli simboli no sliki morojo biti josni, enotni in dovolj veliki, do so berljivi tudi no pomanjšani sliki. Ročno oli no pisolni stroj izpisano besedilo v sliki je nedopustno. Oddojte originale slik oz. fotografije. Prosimo, do slik ne skenirote somi. No zodnji stroni fotografije noj bo nopisono zaporedno številko fotografije, ime pisco in noslov člonko, v dvomljivih primerih noj bo označeno, koj no sliki je zgoroj oz. spodoj. Slike, norisone v računalniških programih, noj bodo posnete v originalnem programu no disketi. Fotografije iz rentgenogronov in diapozitivov noj priskrbi ovtor som. Vsoko sliko moro biti navedeno v besedilu. Besedilo k sliki noj vsebuje noslov slike in potrebno rozlogo vsebine. Sliko noj bo razumljivo tudi brez bronjo ostolego besedilo. Pojasniti morote vse okrojšove s slike. Uporobo okrojšov v besedilu k sliki je nedopustno. Besedilo k slikom noj bodo nopisono no mestu pojovljonjo v besedilu. Fotografijam, no koterih se lohko prepozno identiteto bolniko, priložite pisno dovoljenje bolniko. Merske enote noj bodo v sklodu z mednarodnim sistemom enot (SI). Kraticam in okraj{avam se izogibajte, izjemo so mednarodno veljavne oznoke merskih enot. V naslovih in izvlečku noj ne bo krotic. No mestu, kjer se krotico prvič pojovi v besedilu, noj bo izroz, ki go nodomeščo, polno izpison, v nadaljnjem besedilu uporobljono krotico novojojte v oklepaju. Uredni{ko delo Prispelo grodivo doje uredništvo v strokovno recenzijo in jezikovno lekturo. Po končanem uredniškem delu vrnemo prispevek avtorju, do popravke odobri in upošteva. Popravljeni čistopis vrne v uredništvo. Med redakcijskim postopkom je zagotovljeno tajnost vsebine prispevka. Avtor dobi v pogled tudi prve, t. i. krtočne odtise, vendor no tej stopnji upoštevamo somo še popravke tiskovnih nopok. Krtočne odtise je trebo vrniti v treh dneh, sicer menimo, do ovtor nimo pripomb. Zo objovo prispevka prenese ovtor avtorske provice no Inštitut zo vorovonje zdrovjo Republike Slovenije kot izdojoteljo revije. Kršenje avtorskih in drugih sorodnih provic je koznivo. Prispevkov ne honoriromo. Avtor dobi le izvod revije, v koteri je objavljen njegov člonek. Rokopisov, slik in disket ne vračamo. INSTRUCTIONS TO THE AUTHORS OF THE SLOVENIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH Instructions are in accordance with the Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. Complete instructions are published in N Engl J Med 1997; 336: 309-15 and in Ann Intern Med 1997; 126: 36-47 and on the URL address: http://www.icmje.org. Editorial board accepts only articles, that have not been and will not be published elsewhere. Parts of the article, summarized after other sources (especially illustrations and tables) should include the author's and publisher's permission to reproduct them in our Journal. If the contribution deals with experiments on humans it should be evident from the text that the experiments were in accordance with the ethical standards of the Helsinki-Tokio Declaration. When the work deals with experiments on animals it should be evident from the text that they were performed in accordance with the ethical principles. Authors whose submitted research work was performed with the support of a company, should indicate this in the accompanying letter. Manuscript Send the manuscripts to the editorial address: Zdravstveno varstvo, Inštitut za varovanje zdravja, Trubarjeva 2, SI 1000 Ljubljana. Send 3 copies of typed or printed text with a copy in electronic form (on a disk) and original illustrations. Manuscripts should be written in Word for Windows word processor. Contribution should be typed or printed on white bond paper and double-spaced with margins of at least 25 mm. Scientific articles should be divided into following headings: Introduction, Methods, Results, Discussion and Conclusions. Other types of articles and review articles can be designed differently, but the division in headings and subheadings should be clearly evident from the size of characters in the titles. Headings and subheadings should be numbered decadally by standard SIST ISO 2145 and SIST ISO 690 (e. g. 1, 1.1, 1.1.1 etc.). Recommendable length for editorial is 250 to 700 words; for letter to the editor, report and book review 250 to 1250 words; for research article 2000 to 4500 words. Manuscript should be accompanied by an accompanying letter signed by all authors. It should include the statement that the article has not yet been published or sent for publication to some other journal (this is not required for abstracts and reports from professional meetings), and that the manuscript has been read and approved by all the authors. Name, address, telephone number and e-mail address of the responsible author, who will be responsible for communication with the editors and other authors should be cited. Title page The title page should carry the Slovene and English title of the article, which should be short and concise, descriptive and not affirmative (statements are not allowed in the title). Names of authors with concise academic and professional degrees and full address of the department, institution or clinic where the work has been performed should be cited. Authors be should qualified for authorship. They should contribute to the conception and design resp. analysis and interpretation of data, they should intelectualy draft resp. revise the article critically and approve the final version of the contribution. The collecting of data solely does not justify the authorship. Abstract and Key Words The second page should carry the abstract in Slovene and English. The abstract of the scientific article should be structured and of no more than 250 words, the abstracts of other articles should be unstructured and of no more than 150 words. The abstract should summarize the content and not only enumerate the essential parts of the work. Avoid abbreviations. Abstract should be written in third person. When the paper is written in English language, the abstract will be published in Slovene. The abstract of a scientific article should state the purpose of the investigation, basic procedures, main findings together with their statistical significance, and principal conclusions. 3 - 10 key words should be cited for the purpose of indexing. Terms from the MeSH - Medical Subject Headings listed in Index Medicus should be used. The abstract should normally be written in one paragraph, only exceptionally in several. The author should propose the cathegory of the article, but the final decision is adopted by the editor on the base of the suggestion of the professional reviewer. References Each mentioning of statements or findings by other authors should be supported by reference. References should be numbered consecutively in the same order in which they appear in the text. Reference should be cited at the end of the cited statement. References in text, illustrations and tables should be indicated by Arabic numerals in parentheses. References, cited only in tables or illustrations should be numbered in the same sequence as they will appear in the text. Avoid using abstracts and personal communications as references (the latter can be cited in the text). The list of the cited literature should be added at the end of the contribution. Literature should be cited according to the enclosed instructions that are in accordance with those used by U. S. National Library of Medicine in Index Medicus. The titles of journals should be abbreviated according to the style used in Index Medicus (complete list on the URL address: http://www.nlm.nih.gov). List the names of all authors, if there are six authors or more, list first six authors than add et al. Examples for literature citation: example for a book: 1. Premik M. Uvod v epidemiologijo. Ljubljana: Medicinska fakulteta, 1998. 2. Mahy BWJ. A dictionary of virology (2nd ed.). San Diego, Academic Press, 1997. example for the chapter in a book: 3. Urlep F. Razvoj osnovnega zdravstva v Sloveniji zadnjih 130 let. In: Švab I, Rotar-Pavlič D, editors. Družinska medicina, Ljubljana, Združenje zdravnikov družinske medicine, 2002: 18-27. 4. Goldberg BW. Population-based health care. In: Taylor RB, editor. Family medicine. 5th ed. New York: Springer, 1999: 32-6. example for the article in a journal: 5. Barry HC, Hickner J, Ebell MH, Ettenhofer T. A randomized controlled trial of telephone management of suspected urinary tract infections in women. J Fam Pract 2001; 50: 589-94. example for the article in journal with no author given: 6. Anon. Early drinking said to increase alcoholism risk. Globe 1998; 2: 8-10. example for the article in journal with organization as author: 7. Women's Concerns Study Group. Raising concerns about family history of breast cancer in primary care consultations: prospective, population based study. BMJ 2001; 322: 27-8. example for the article from journal volume with supplement, with number: 8. Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of nickel corcinogenicity and occupotionol lung cancer. Environ Health Perspect 1994; 102 Suppl 2: 275-82. 9. Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women's psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol 1996; 23 (1 Suppl 2): 89-97. example for the article from collection of scientific papers: 10. Sugden K. et al. Suicides and non-suicidal deaths in Slovenia: Molecular genetic investigation. In: 9th European Symposium on Suicide and Suicidal Behaviour. Warwick : University of Oxford, 2002: 76. example for master theses, doctor theses and Prešeren awards: 11. Bartol T. Vrednotenje biotehniških informacij o rastlinskih drogah v dostopnih virih v Sloveniji. Doktorska disertacija. Ljubljana, Biotehniška fakulteta, 1998. example for electronic sources: 12. Mendels P. Textbook publishers extend lessons online. Pridobljeno 23.9.1999 s spletne strani: http://www.nytimes.com/li-brory/tech/99/09. Tables Type or print on the place in the text where they belong. Tables should be composed by lines and columns which intersect in fields. Number tables consecutively. Each table should be cited in the text and supplied with o brief title. Explain all the abbreviations and non-stondord units in the toble. Illustrations Illustrations should be professionally drown. When preparing the illustrations consider the block-ond-white print. Illustration material should be prepared: " In block-ond-white (not in color!); " Surfaces should hove no tone-fills, hatchings should be chosen instead (in cose of bor-chorts, so colled pie-chorts or mops); " In linear graphs the individual lines sjould olso be separated by various kinds of hatching or by different markers (triangles, asterisks^), but not by color; " Graphs should hove white background (i. e. without background). Letters, numbers or symbols should be cleor, even ond of sufficient size to be still legible on o reduced illustration. Freehand or typewritten lettering in the illustration is unocceptoble. Submit original drawings resp. photographs. You ore requested not to scon the illustrations by yourself. On the bock of the photograph the consecutive number of photograph, author's nome ond the title of article should be written, ond in unclear coses the top resp. the bottom should be indicated. Figures, drown in computer programmes should be copied in original programme (software) on o disk. Photographs of X-roy films ond slides should be provided by author himself. Eoch figure should be cited in the text. Accompanying text to the illustration should contain its title ond the necessary explanation of its content. Illustration should be intelligible olso without reading the article. All the abbreviations from the figure should be explained. The use of abbreviations in the occomponying text to the illustration is unocceptoble. Accompanying texts to illustrations should be written in the place of their appearing in the text. If the identity of the potient con be recognized on the photograph, o written permission of the potient for its reproduction should be submitted. Units of Measurement Should be in occordonce with International System of Units (SI). Abbreviations Avoid abbreviations, with the exception of internotionolly volid signs for units of measurement. Avoid abbreviations in the title ond abstract. The full term for which on abbreviation stands should precede its first use in the text, abbreviation used in further text should be cited in parentheses. Editorial work The received material is submitted by the editorial boord to professional reviewer ond reader (language editor). After this editorial procedure, the contribution is sent to the author for approval ond consideration of corrections. The finol copy is thon ogoin submitted to the editorial boord. During the editorial procedure, the secrecy of the contribution content is guaranteed. Author receives in consideration olso the first print, but ot this stoge corrigenda (printing errors) only ore to be considered. Proofreadings should be returned in three doys, otherwise it is considered thot the author hos no remarks. When the manuscript is accepted for publication, the author assigns copyright ownership of the material to the Institute of Public Health of the Republic of Slovenio os the publisher. Any violation of the copyright will be legally persecuted. Contributions ore not remunerated. The author receives one copy of the issue in which the article is published. Manuscripts, illustrations ond disks will not be returned. VARSTVO SLOVENIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH ZDRAVVAR2008 • YEAR47 • No 3 NECROLOGY Saška Roškar In memory: Assoc. Prof. Andrej Marušič, PhD (1965-2008) (101) EDITORIAL Jan De Maeseneer How can European quality primary health care systems address the challenges of the 21st century? (102) ORIGINAL SCIENTIFIC ARTICLES Samo Pavlin, Igor Švab, Helena Kovačič Identification and development of key competences of doctors as a starting point for modernizing the educational programme (106) Marija Petek Šter Influenza and pneumoccocal vaccination of elderly nursing home residents (117) Helena Jeriček, Vesna PucelJ Health behaviour in school-aged children - comparison between years 2002 and 2006 (126) REVIEW ARTICLES Arijana Turčin, Blanka Kores Plesničar Admission and treatment without consent at the Maribor department of psychiatry (137) Maša Serec Depression in post-myocardial infarction patients (143) LETTERS TO THE EDITOR Franc Strle, Janez Sketelj Antibiotic resistance of microorganisms jeopardizes advances in medicine (149) Lljana Zaietel-Kragelj Fifteen years of the »Croatian lUledical Journal« and its meaning for Slovene readers(151) REPORT (156) CODEN ZDVAFY • UDK 613 / 614 + 628 • ISSN 0351 - 0026 IVZ RS institut za varovanje zdravja republike slovenije