Ma tej Ra ku ša1 nova mož nost zdrav lje nja os teo po ro ze na pri mar ni rav ni A NewPossibilityforOsteoporosisTreatmentinPrimaryCare iZvLeČeK KLJUČNE BESEDE: os teo po ro za, zdrav lje nje, zo le dron ska ki sli na Osteoporozajesistemskabolezenkosti,zznižanomineralnokostnogostotoinslabšoka- kovostjokosti,kivodivpovečanolomljivostkosti.Osteoporoznizlomipovečajoobolev- nostinumrljivost,sotudivelikojavnozdravstvenobreme.Predzdravljenjemmoramoizključiti sekundarnevzroke.Medzdravljenjemjetrebazagotovitizadostenvnosbeljakovin,kal- cijainuvestinadomeščanjevitaminaD.Zazdravljenjeosteoporozeuporabljamozdravila izskupineantiresorptivovinosteoanabolnozdraviloteriparatid.Učinkovitostjepogosto nižjazaradislabeadherence.Zoledronskakislinajenajmočnejšibisfosfonat,aplikacije sointravenozne,enkratletno.Učinkovitozmanjšatveganjezazlompriprimarniinsekun- darni osteoporozi.Dokazanotudipodaljšapreživetjepozlomukolka.Centrizaparente- ralnoaplikacijozdravilbodoomogočilizdravljenjezzoledronskokislinotudinaprimarni ravni. ABStrAct KEY WORDS: os teo po ro sis, treat ment, zo le dro nic acid Osteoporosisisasystemicdiseasewithdecreasedmineraldensityandlowerbonequa- lity,whichleadstoincreasedbonefragility.Osteoporoticfracturesleadtoincreasedmor- bidityandmortality,aswellasposeanenormousburdenforthepublichealthcaresystem. Priortotreatment,wehavetoexcludesecondaryosteoporosis.Duringtreatment,wehave toensureadequateintakeofprotein,calciumandsubstitutevitaminD.Wetreatosteo- porosiswithantiresorptivemedicationandteriparatide,whichisanosteoanabolic.Ef- ficiencyisreducedbylowadherencetothemedicationregimen.Zoledronicacidisthe mostpotentbisphosphonate;itisadministeredonceyearly,intravenously.Iteffectively reducesriskforfractureinprimaryandsecondaryosteoporosis.Italsoprolongslifeex- pectancyafterhipfracture.Centresforparenteraldrugapplicationwillalsoenablezo- ledronicacidtreatmentinprimarycare. 1 Asist. Ma tej Ra ku ša, dr. med., Kli nič ni od de lek za en do kri no lo gi jo, dia be tes in pre snov ne bo lez ni, In ter na kli ni ka, Uni ver zi tet ni kli nič ni cen ter Ljub lja na, Za loš ka ce sta 7, 1000 Ljub lja na; ma tej.ra ku sa @gmail.com 91Med Razgl. 2020; 59 Suppl 2: 91–5 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:14 Page 91 Ma tej Ra ku ša nova mož nost zdrav lje nja os teo po ro ze na pri mar ni rav ni92 poFRAX.Podogovorujevisokotveganje vsaj20%zaštirivrstenajpogostejšihos- teoporoznihzlomovin/alivsaj5%tvega- nje za zlomkolka.Vrednosti sonižjepri bolnicahzdravljenihzzaviralciaromataze, terpriantiandrogenemzdravljenju.FRAX nimožnouporabljatizapredmenopavzal- neženskeinmoškemlajšeod50let.Sla- bostivprašalnikaFRAXso,daneupošteva vsehdejavnikovtveganjazazlom,padcev, odmerkaalitrajanjazdravljenjaskortiko- steroidi,številainvrstezlomov(5). Predzdravljenjemosteoporozemoramo izključitisekundarnevzrokeindrugebolez- nikosti.Trebajeopravitiskrbnoanamnezo inkliničnipregledterdoločitihemogram, ravnikalcija,fosfata,kreatinina,alkalnefos- fataze(AF),aspartataminotransferaze(AST), alaninaminotransferaze(ALT)intirotropi- na(angl.thyroid sti mu la ting hor mo ne,TSH). Prizlomihvretencanaredimošeproteino- gramzaizključitevplazmocitoma.Primoš- kihskliničnimiznakihipogonadizmado- ločimocelokupnitestosteron(5). Medzdravljenjemjetrebazagotovitiza- dostenvnosbeljakovin(1 g/kgtelesneteže dnevno)dovoljvitaminaDinkalcija.Vpr- vemmesecusvetujemozapolnitevzalogvi- taminaD,bolnikiprejemajoholekalciferol 2.000mednarodnihenot(angl.in ter na tio - nal units, IU)nadan.Vzdrževalniodmerek je800–1.000 IU/dan.Ženskamnad50let in moškimnad70 let starosti svetujemo 1.200mg/dankalcija,mlajšimpa1.000mg/dan. Za zdravljenje osteoporoze uporabljamo zdravilaizskupineantiresorptivov(bisfos- fonati(BP),denosumab,selektivnimodu- latorjiestrogenskihreceptorjev),osteoana- bolno zdravilo (teriparatid) in stroncijev ranelat, ki spodbuja izgradnjo in zavira razgradnjokosti.Naprimarniravnisenaj- boljuporabljajoperoralniBP(alendronat, risedronat in ibandronat) in denosumab. Teriparatidsepredpisujepoindividualni obravnavinastrokovnemkolegijuKlinič- negaoddelkazaendokrinologijo,diabetes inboleznipresnoveUniverzitetnegaklinič- Uvod Osteoporozajesistemskabolezenkosti,ki sekaževznižanimineralnikostnigostoti (MKG)inslabšikakovostikosti.Značilnaje povečanalomljivostkosti(1).Gledenade- finicijoSvetovnezdravstveneorganizacije jeopredeljenakotznižanjeMKGza2,5stan- dardne deviacije (SD) glede na največjo vrednostvmladosti,zupoštevanjemrase inspola(2).Merimonadogovorjenihme- stihledvenehrbtenice,kolkainvratasteg- nenice,vdoločenihprimerihtudidistalne tretjinekoželjnice.Kakovostkostiocenimo zvprašalnikomFRAX,kijeprostodostopen nainternetu.Podatkisobilipridobljenivve- likihepidemiološkihraziskavah.Vprašalnik lahko uporabljamo neodvisno ali skupaj zmeritvijoMKG(3).Osteoporozodelimona primarnoinsekundarno.Primarnajepri- sotna pri ženskah po menopavzi in pri moškihvvišjistarosti.Sekundarnaosteo- porozajeposledicaendokrinihobolenj(hi- perkorticizem,hipertiroza,hiperparatiroidi- zem itd.), drugih obolenj (revmatoidni artritis,primarnabiliarnaciroza,kronična vnetnačrevesnabolezenitd.)inzdravil (glu- kokortikoidi,zaviralciaromataze,analogi gonadoliberina(angl.go na do tro pins re lea - sing hor mo ne, GNRH)itd.)(4).Najpogostej- šiosteoporoznizlomisozlomivretenc,kol- ka, proksimalne nadlahtnice in zapestja. Zlomipovečajoobolevnostinumrljivost, predstavljajopatudivelikojavnozdravstve- nobreme(2). ZdrAvLJenJe oSteoPoroZe Zaosteoporozozdravimobolnikezzniža- noMKGnadogovorjenihmestih.Polegnaj- nižje izmerjene T-vrednosti upoštevamo šestarostinspol,kineodvisnoodMKGvpli- vatanatveganjezazlom.Takozdravimovse ženske,kisostarevsaj70let,inmoške,ki so starivsaj80letinimajoT-vrednost≤–2,5SD. Če somlajši,mora biti T-vrednost nižja, vstarosti50let≤ –4,0 SD(5). Zaosteoporozozdravimovsebolnike zizračunanimvisokimtveganjemzazlom 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:14 Page 92 ta be la 1. Pro tiz lom na učin ko vi tost zdra vil za zdrav lje nje po me no pav zal ne os teo po ro ze, če jih da je mo s kal - ci jem in vi ta mi nom D, po po dat kih ran do mi zi ra nih, s pla ce bom kon tro li ra nih ra zi skav (5). + – do ka za na učin ko vi tost, – – ni po dat kov, HNZ – hor mon sko na do mest no zdrav lje nje. Učin ko vi na Zlo mi vre tenc ne vre tenč ni zlo mi Zlom kol ka alen dro nat + + + ri se dro nat + + + iban dro nat + +a – zo le dron ska ki sli na + + + HNZ + + + ra lok si fen + – – de no su mab + + + te ri pa ra tid + + – stron ci jev ra ne lat + + +a a  v pod sku pi ni bol ni kov (nak nad na ana li za) negacentraLjubljanainOddelkazaendo- krinologijo in diabetologijo Univerzitet- negakliničnegacentraMaribor.Dovoljen jezabolniceinbolnike,kisoutrpeliosteo- poroznizlomvretenca,kolkaaliproksimal- nenadlahtnicepovsajenemletuzdravlje- njazantiresorptivi.Učinkovitostzdravilpri preprečevanjuzlomovjeprikazanavtabe- li1(5). Zo le dron ska ki sli na Zoledronska kislina (ZK) je najmočnejši BP.Učinkovitostzdravilajebiladokazana napopulaciji7.765pomenopavzalnihbol- nic,kisojihzdravilis5mgZKenkratlet- nozaobdobjetrehlet.Prejemalesotudi 1.000–1.500mg/dan kalcija in 400–1.200 IU/danvitaminaD.MKGjenaledvenihrb- teniciporaslaza6,71%,nakolkuza6,02%, innavratustegneniceza5,06%.Ugotovi- lisotudiznižanjetveganjazamorfološki zlomvretencaza70%,zlomkolkaza41%, nevretenčnezlomeza25%inzavseklinič- nezlomeza33%(6).Običajnozdravljenje zZKjetrileta,natoobičajnonaredimote- rapevtskipremor.Gledenaraziskavo,kjer soprimerjali616bolnic,kisojihzdravili zZKšedodatnatrileta,s617bolnicami, kisoprejemaleplacebo,sougotovili,daje Med Razgl. 2020; 59 Suppl 2: 93 šestletnozdravljenjesmiselnopribolnicah, ki imajopotrehletihnakolkuševedno T-vrednost≤ –2,5 SD,alipasoobzdravlje- njuimeleosteoporoznizlomvretenca.Po- daljšanošestletnozdravljenjezmanjšatve- ganjezamorfometričnezlomevretenc(7). ZKjeučinkovitatudipozlomihkolka.Bol- nikisobilivpovprečjuspremljani19me- secev.Dokazaliso,dasobolniki,kisopre- jeliZKv90dnehpozlomukolka,imeliza 30%nižjetveganjezazlomdrugegakolka, 46%zakliničnivretenčnizlomin27%za nevretenčnizlom.ZKjeedinozdraviloza zdravljenjeosteoporoze,kidokazanozniža umrljivost;tajeza28%nižjagledenasku- pino,zdravljenosplacebom.Predinfuzijo ZKrutinskonisomeriliravni25-hidroksi (25-OH)vitaminaD,vsakbolnikpajepre- jel50.000–125.000EvitaminaDperoral- noaliintramuskularno.Natopasopreje- mali1.000–1.500mgelementarnegakalcija in 800–1.200 IU vitamina D dnevno (8). ZKdokazanopreprečujeosteoporozopov- zročenozglukokortikoidi(GK).Napopula- ciji833bolnicinbolnikovsoprimerjaliZK z risedronatompri bolnikih, ki so preje- mali ekvivalentprednizolona7,5mg/dan. VenemletutrajanjaraziskavejeMKG sta- tističnopomembnoboljporaslapribolnikih 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:14 Page 93 Ma tej Ra ku ša nova mož nost zdrav lje nja os teo po ro ze na pri mar ni rav ni94 rAZPrAvA Zodpiranjemcentrovzaaplikacijoparente- ralnihzdravilseodpiramožnostzdravlje- njazzoledronskokislinotudinaprimarni ravni.Zalažjezdravljenjejepripravljenatr- gankassplošnimiinformacijamizazdrav- nika–predpisovalca,podatkizabolnika,kon- trolnimlistominopomnikomzavodenje bolnika. Opomnik zajema podatke glede predhodneterapije,pripravebolnika,zdravil, ki jih moramo uvesti pred zdravljenjem zZK,potrebnimilaboratorijskimipreiska- vamizavarnozdravljenje,navodilinadan aplikacijeinnadaljnjegazdravljenja. ZAKLJUČeK Osteoporozajepogostabolezen,posledica kateresolahkozlomi.Zlomipovečajoobo- levnostinumrljivostterpredstavljajoveli- kojavnozdravstvenobreme.Obstajajoučin- kovitazdravilazazdravljenjeosteoporoze, kiuspešnozmanjšajotveganjezazlom.Zo- ledronskakislinajenajmočnejšiBP,kise gaodmerjaenkratletno,potrebnajeparen- teralnaaplikacija.Zodpiranjemcentrovza aplikacijoparenteralnihzdravilsemožnosti zdravljenjaosteoporozenaprimarniravni lahkošeizboljša. zdravljenihzZKnaledvenihrbtenici;tako pribolnikih,zdravljenihdotrimesece (2,6% proti0,46%),kotpribolnikih,zdravljenih večkottrimesece(4,06%proti2,71%).Raz- likevpogostostizlomovnibilo(9). Zdraviloseapliciravobliki15-minut- neintravenskeinfuzijeenkratletno.Pred zdravljenjemzZKsvetujemozapolnitevza- log vitamina D, raven kalcija mora biti normalna.Ocenjujejo,dajepojavnosthipo- kalcemijeobupoštevanjunavodilmajhna (0,2%),simptomatskihprimerovhipokal- cemijepanisougotavljali.Preveritimora- motudiledvičnofunkcijo,sajjezdravljenje kontraindicirano,čejeocenaglomerulne filtracije(oGF)<35ml/min/1,73m2.Stranski učinkiZKsovečinomanenevarniinprehod- ni.Medpogosteštejemopovišanotelesno temperaturo, gripi podobne simptome, mrzlico,utrujenost,astenijo,bolečinepomi- šicahinkosteh,splošnoslabopočutje in reakcijonamestuinjiciranja.Občasnosepo- javijoperiferniedemi,žeja,reakcijaakutne fazevnetjainnekardiogenabolečinavpr- snemkošu.Zeloredkosepojavljataosteo- nekrozačeljustiinatipičnizlomkolka(10). 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:14 Page 94 Med Razgl. 2020; 59 Suppl 2: 95 LiterAtUrA 1. Ström O, Borg ström F, Ka nis JA, et al. Os teo po ro sis: Bur den, health care pro vi sion and op por tu ni ties in the EU: A re port pre pa red in col la bo ra tion with the In ter na tio nal Os teo po ro sis Foun da tion (IOF) and the Eu ropean Fe de ra tion of Phar ma ceu ti cal In du stry As so cia tions (EFPIA). Arch Os teo po ros. 2011; 6: 59–155. 2. As ses sment of frac tu re risk and its ap pli ca tion to scree ning for post me no pau sal os teo po ro sis. Re port of a WHO study group. World Health Or gan Tech Rep Ser. 1994; 843: 1–129. 3. Ka nis JA, Mc Clo skey EV, Jo hans son H, et al. Na tio nal Os teo po ro sis Gui de li ne Group. Case fin ding for the mana - ge ment of os teo po ro sis with FRAX—as ses sment and in ter ven tion thres holds for the UK. Os teo po ros Int. 2008; 19 (10): 1395–408. 4. Mir za F, Ca na lis E. Ma na ge ment of en do cri ne di sea se: Se con dary os teo po ro sis: Pat hophy sio logy and ma nage - ment. Eur J En do cri nol. 2015;173 (3): R131–51. 5. Koc jan T, Pre želj J, Pfei fer M. Smer ni ce za od kri va nje in zdrav lje nje os teo po ro ze. Zdrav Vestn. 2013; 82 (4): 207–17. 6. Black DM, Del mas PD, Ea stell R, et al. HORIZON Pi vo tal Frac tu re Trial. Once-yearly zo le dro nic acid for treatment of post me no pau sal os teo po ro sis. N Engl J Med. 2007; 356 (18): 1809–22. 7. Co sman F, Cau ley JA, Ea stell R, et al. Reas ses sment of frac tu re risk in wo men af ter 3 years of treat ment with zo le dro nic acid: When is it rea so nab le to dis con ti nue treat ment? J Clin En do cri nol Me tab. 2014; 99 (12): 4546–54. 8. Lyles KW, Colón-Eme ric CS, Ma ga zi ner JS, et al. HORIZON Re cur rent Frac tu re Trial. Zo le dro nic acid and clinical frac tu res and mor ta lity af ter hip frac tu re. N Engl J Med. 2007; 357 (18): 1799–809. 9. Reid DM, De vo ge laer JP, Saag K, et al. HORIZON in ve sti ga tors. Zo le dro nic acid and ri se dro na te in the preven - tion and treat ment of glu co cor ti coid-in du ced os teo po ro sis (HORIZON): A mul ti cen tre, doub le-blind, double- dummy, ran do mi sed con trol led trial. Lan cet. 2009; 373 (9671): 1253–63. 10. EMA: Pov ze tek glav nih zna čil no sti zdra vil [in ter net]. Lon don: Eu ro pean Me di ci nes Agency; c2005–2020 [citira no 2020 Jan 17] Do seg lji vo na: https://www.ema.eu ro pa.eu/en/do cu ments/pro duct-in for ma tion/ ac la sta-epar-pro duct-in for ma tion_sl.pdf. 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:14 Page 95