Vegetarijanska prehrana pri otrocih -praktična navodila Vegetarian diet for children-practical guidelines Rok Orel, Marjeta Sedmak, Nataša Fidler Mis Klinični oddelek za gastroenterologijo, hepatologijo in nutricionistiko, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Bohoričeva 20,1000 Ljubljana Korespondenca/ Correspondence: prof. dr. Nataša Fidler Mis, univ. dipl. inž., Klinični oddelek za gastroenterologijo, hepatologijo in nutricionistiko, Pediatrična klinika, Bohoričeva 20, 1000 Ljubljana, t: 01 522 3739, e: natasa.fidler@kclj.si Ključne besede: vegetarijanci; vegani; otroci; vitamin B12; železo Key words: vegetarians; vegans; children; vitamin B12; iron Citirajte kot/Cite as: Zdrav Vestn 2014; 83: 169-81 Prispelo: 24. jan. 2013, Sprejeto: 17. okt. 2013 Izvleček Pediatrična stroka pri dojenčkih, otrocih in mladostnikih priporoča uravnoteženo mešano prehrano s hranili rastlinskega in živalskega izvora. Pediatri se občasno srečujemo z otroki, ki so hranjeni z enim od vegetarijanskih načinov prehrane, pri čemer so iz prehrane izključene določene vrste živil. Pri izogibanju vsem živilom živalskega izvora (meso, ribe, jajca, mleko in med pri veganih, presnojedcih in fruktarijancih) obstaja resno tveganje za pomanjkanje več hranil: železa, cinka, kalcija, joda in vitaminov B12, B2, A, D; maščobnih kislin «-3, zlasti dokozaheksaenojske kisline (DHA, C22: 6«-3), beljakovin in energije. Članek podaja pregled kritičnih hranil v prehrani vegetarijancev, laboratorijske preiskave, ki jih je treba opraviti za ugotovitev pomanjkanja hranil, ter praktična priporočila za vegetarijansko prehrano otrok. Abstract Paediatric profession recommends that infants, children and adolescents should have a balanced, mixed diet containing nutrients of plant and animal origin. Paediatricians are sometimes faced with children who are fed a vegetarian diet in which certain types of foods are excluded. The avoidance of all foods of animal origin (meat, fish, eggs, milk and honey in vegans, raw eaters and fruitarians) poses a serious risk due to the lack of several nutrients: iron, zinc, calcium, iodine, vitamins B12, B2, A, D, n-3 fatty acids, particularly docosahexaenoic acid (DHA, C22: 6W-3), proteins and energy. The article provides an overview of critical nutrients in the diet of vegetarians, the list of laboratory investigations that need to be carried out for determination of specific nutrient deficiencies, and practical recommendations for vegetarian diet in children. Uvod Izraz vegetarijanec izvira iz latinske besede „vegetus", ki pomeni čil, zdrav, svež, vitalen. V zahodni civilizaciji je prvi zagovarjal brezmesno prehrano starogrški filozof Pitagora. Poznamo več vrst vegetarijanske prehrane (Tabela 1). Strogi vegetarijanci (ve-ganci, presnojedci in fruktarijanci) se odrekajo uživanju živil živalskega izvora (mesu, ribam, rakom, školjkam, slanini in drugim maščobam živalskega porekla) in uporabi izdelkov iz živali (krznu, usnju, svili). Številna verstva, npr. hinduizem, budizem in ad-ventistična cerkev sedmega dne, zagovarjajo vegetarijanstvo. Razlogi za vegetarijanstvo so poleg verskih tudi ekonomski, estetski, filozofski, v novejšem času tudi strah pred bovino spongiformno encefalopatijo (BSE, bolezen norih krav) in ekološki.1-3 Pediatri se občasno srečujemo z otroki, ki so hranjeni z enim od vegetarijanskih načinov prehrane (Tabela 1). O značilnostih in morebitnih nevarnostih, ki jih taki načini prehrane predstavljajo za zdravje in razvoj otrok, je bilo veliko napisanega v sklopu vsakoletnega izobraževanja pediatrov z naslovom Derčevi dnevi.i'4"6 Uravnotežena mešana prehrana zagotavlja vso potrebno energijo, vsa makro- in mikrohranila za normalno zdravo rast in razvoj. V splošnem velja pravilo, čim bolj izključujoča je prehrana in čim mlajši je otrok, tem večja je verjetnost, da se pojavi pomembno pomanjkanje makro- ali mikrohranil v telesu. Kot posle- dica dolgotrajnega pomanjkanja sta zavrta rast in razvoj, zmanjša se odpornost pred okužbami, končna telesna višina in kognitivne sposobnosti so nižje, večja je nevarnost za pojav bolezni v sklopu metabolnega sindroma in nekaterih rakavih bolezni. Zato prehranske smernice Evropskega združenja za otroško gastroenterologijo, hepatologijo in prehrano (ESPGHAN) kot tudi slovenske smernice odsvetujejo izključujočo vegetarijansko ali vegansko prehrano za dojenčke. V primeru, da se starši ali mladostniki vseeno odločijo za eno od izključujočih oblik prehrane, moramo biti pozorni na pojav morebitnih pomanjkanj. Hranila, ki jih je v rastlinski hrani premalo ali jih sploh ni, moramo nadomestiti z obogatenimi živili ali s prehranskimi dopolnili. V članku smo se osredinili na praktična navodila glede prehrane in preiskav, ki jih lahko opravijo zdravniki na primarni ravni pri otrocih in mladostnikih, ki se prehranjujejo z vegetarijansko prehrano. Katerih snovi je v vegetarijanski in veganski prehrani premalo? Tveganje za prehransko pomanjkanje pri otrocih je odvisno od vrste vegetarijanske prehrane (čim bolj je omejeno uživanje živil živalskega izvora, tem večje je tveganje; Tabela 1) in časa uživanja vegetarijanske prehrane (čim mlajši je otrok, tem večje je tveganje; čim dlje kot je omejen izbor živil, tem večje je tveganje). Tveganje je pomembno pri hranilih, ki: (1) so izključno v živilih živalskega izvora; (2) so v živilih rastlinskega izvora v majhnih količinah in (3) se slabše vsrkavajo zaradi prisotnosti fitatov in oksa-latov v vegetarijanski prehrani oz. imajo slabšo biološko razpoložljivost (Tabela 2); tveganje se poveča, če starši odklanjajo nasvete zdravstvenega osebja in jemanje pre-hranskih dodatkov. Katere preiskave priporočamo opraviti na primarni ravni pri otrocih, ki se prehranjujejo z vegetarijansko hrano? Opravimo klinični pregled in meritve telesne mase, višine, izračun indeksa telesne mase ter oceno razvoja, vključno s primerjavo s standardi za odgovarjajočo starost. Otroci, hranjeni z zelo izključujočimi načini prehrane, lahko zaostajajo v pridobivanju telesne mase, rasti, stanju splošne prehranjenosti in v psihomotornem razvoju. Specifična pomanjkanja ugotavljamo z laboratorijskimi preiskavami. Krvne preiskave: kompletna krvna slika z diferencialno krvno sliko levkocitov (pozornost na makrocitozo eritrocitov in hiper-segmentiranost nevtrofilnih granulocitov ob pomanjkanje vitamina B12 ter mikrocitozo eritrocitov ob pomanjkanju železa), eritrocitov, ionogram, koncentracija alkalne fos-fataze, koncentracija celokupnih beljakovin in albuminov v plazmi, koncentracija železa, UIBC in TIBC, koncentracija vitamina B12 homocisteina, holotranskobalamina, vitamina D in folne kisline v plazmi. Merjenje koncentracije vitamina B12 v serumu je standardna metoda ugotavljanja pomanjkanja vitamina B12. Optimalno preverjanje statusa B12 pri vegetarijancih mora vključevati tudi merjenje koncentracije homocisteina, metil-malonske kisline (MMK) in holotranskoba-lamina (holoTC).12 Pomanjkanje vitamina B12 delimo v štiri stadije. V prvem in drugem stadiju je znižan le holoTC, kar pomeni, da so plazemske in celične zaloge vitamina B12 izpraznjene. V tretjem stadiju je zvišana še raven homoci-steina in MMK v plazmi oz. urinu. V četrtem stadiju se pojavijo tudi klinični znaki ob makrocitozi in znižani koncentraciji hemo-globina.12 Pomembno je, da status vitamina B12 preverjamo pri vseh, ki uživajo vegetarijansko hrano, saj se s pomanjkanjem vitamina B12, celo v tretjem stadiju, srečuje več kot 60 % vegetarijancev.12-13 Preiskave urina: urin na organske kisline. Prehransko svetovanje Vsrkavanje železa in cinka iz živil rastlinskega izvora je slabše kot iz živil živalskega Prehransko svetovanje obsega nasvete izvora. Biološka razpoložljivost železa iz veo prehrani, dodatkih za preprečevanje po- getarijanske prehrane (nehemsko; sadje, ze-manjkanja ter nasvete o nadomeščanju hra- legava, oreščki) je 10 »/o, iz mešane prehrane ml, za katere smo ugotovili pomanjkanje. (hemsko; meso, ribe, raki, školjke) 18 %, iz prehranskih dopolnil (Fe II sulfat) pa 20 %. 1 ZeLezo Viri železa rastlinskega izvora so polnozrna- Železo, vezano v hemski obliki, je po- ta žita, stročnice, zelena listnata zelenjava, membna sestavina snovi, ki sodelujejo pri oreščki, suho sadje (rozine) in obogatena prenosu in shranjevanju kisika (hemoglobin, žita. Zaradi nizke biološke razpoložljivosti mioglobin). Poleg tega pa je železo ključna železa iz živil rastlinskega izvora se pripo- sestavina beljakovinskih kompleksov prena- roča 1,8-krat višji vnos kot pri mešani pre- šalne verige elektronov v mitohondrijih.14 V hrani.18 Vsrkavanje železa poveča sočasno organizmu je največ železa vezanega na be- uživanje vitamina C (sadje, zelenjava) in ljakovino prenosa transferin in beljakovino hidroliziranje fitatov (namakanje ali kaljenje skladiščenja feritin.15 Pomanjkanje železa se fižola, žit, semen; vzhajanje kruha),19 zmanj- najpogosteje pokaže z mikrocitno hipokro- ša pa jo uživanje kave, kakava, fitatov (žita- mno anemijo. Pri hudem in dlje trajajočem rice in stročnice: sezam, soja, bob, beli fižo1, pomanjkanju pa sta motena tudi rast in ra- arašidi, pšenični otrobi), taninov (pravi čaj, zvoj s trajnimi posledicami, kot so nizka rast vino, granatno jabolko, kaki), vlaknin in kal- / 1 1 \ 20-22 ter znižane kognitivne in motorične sposob- cija (mleko). nosti.16 Prevelika koncentracija železa, zlasti Dodajanje železa. Pomanjkanje železa v obliki prehranskih dopolnil, ovira vsrkava- je najp°gostejša oblika pomanjkanja mikro- nje drugih mineralov in poveča celični oksi- hranil pri otrocih, še posebej pri vegetari- dacijski stres, kar lahko vodi v odpornost na janski, predvsem pa pri veganski prehrani. inzulin ter povišanje tveganja za sladkorno Tveganje za nastanek pomanjkanja železa bolezen tipa 2.17 lahko zmanjšamo z železom obogateno Tabela 1: PregLed dovoljenih živiL pri različnih načinih prehranjevanja (prirejeno po 7,s). Vrsta živil Meso živali Živila živalskega izvora Rastlinska živila meso in mesni izdelki ribe, raki, školjke, polži jajca mleko in mlečni izdelki med sadje zelenjava Mešana prehrana da da da da da da da Vegetarijanci pesko-vegetarijanci ne da da da da da da deLni-vegetarijanci občasnod da da da da da da Laktoovo-vegetarijanci ne ne da da da da da Lakto-vegetarijanci ne ne ne da da da da ovo-vegetarijanci ne ne da ne da da da veganci ne ne ne ne ne da da presnojedcia ne ne ne ne ne daa daa fruktarijanci ne ne ne ne ne da ne Makrobiotiki ne da ne ne ne da da d uživajo rdeče meso in perutnino > 1-krat/mesec in < 1-krat/teden; 8 a le surovo in sveže prehrano, kot je npr. zajtrk z žitnimi kašica-mi, obogatenimi z železom. Pri mikrocitni hipokromni anemiji predpišemo železo v obliki prehranskih dopolnil. Če na običajno nadomeščanje ni odziva, naredimo še dodatne laboratorijske preiskave (koncentracija železa, UIBC, TIBC) ter iščemo morebitne druge vzroke za pomanjkanje (npr. izguba s krvavitvijo). 2. Cink Cink sodeluje v presnovi kot sestavina ali aktivator številnih encimov. Telo ne vsebuje velikih zalog cinka, ki bi jih lahko mobiliziralo ob premajhni preskrbi, zato je potreben stalen vnos cinka. Pri hudem pomanjkanju cinka nastopijo zmanjšanje zmožnosti oku-šanja, pomanjkanje teka, dermatitis, izpadanje las, driska in nevropsihične motnje. Poleg tega se pojavljajo zaostajanja v rasti, motnje pri moškem spolnem razvoju in pri reprodukcijskih funkcijah, upočasnjeno celjenje ran in povečana občutljivost za okužbe kot izraz oslabljenosti imunskega siste-ma.23-24 Viri cinka so govedina, svinina, perutnina, jajca, mleko in sir/5 V rdečem mesu sta vsebnost in biorazpoložljivost cinka ustrezna. V vegetarijanski prehrani pa ima cink zaradi fitatov, kalcija, vlaknin in drugih zaviralcev nizko biološko razpoložljivost, zato so potrebe po cinku pri vegetarijansko hranjenih otrocih do 50 % višje kot pri vsejedih. Namakanje ali kaljenje fižola, žit, semen ter vzhajanje kruha hidrolizira fitate in poveča vsrkavanje cinka.18 Dodajanje cinka. Nosečnicam, ki s prehrano ne zaužijejo dovolj cinka, ki kadijo, pijejo alkohol, uživajo droge, in nosečnicam, ki nosijo več plodov ali uživajo prehranska dopolnila z železom (vpliva na 50 % slabše vsrkavanje cinka) se svetuje uživanja cinka v obliki prehranskih dopolnil.2° Humano mleko vsebuje cink v ustrezni biološko razpoložljivi obliki, vendar je pri otrocih, ki se prehranjujejo z vegansko prehrano v starosti nad sedem mesecev starosti, potrebno dodajati cink ali hrano, obogateno s cinkom/6 3. Kalcij Zadosten vnos kalcija v otroštvu igra pomembno vlogo za normalno mineralizacijo kosti.6'28 Vir so zelena zelenjava z nizko vsebnostjo oksalatov (brokoli, ohrovt, kitajsko zelje), mineralne vode ter živila, obogatena s kalcijem: rastlinski napitki (sojin, rižev, mandljev), sadni sokovi in žita. Nizko biološko razpoložljivost ima kalcij iz oreščkov, suhih stročnic in zelenjave z visoko vsebnostjo oksalatov (npr. špinača). Ker je absorpcija kalcija odvisna od količine vitamina D, lahko ustrezen vnos vitamina D deloma nadomesti vsebnost kalcija v hrani.i9'29 Ker je kalcij izjemno pomemben mineral, ki igra ključno vlogo pri celičnih signalnih poteh in v številnih encimskih sistemih, je njegova koncentracija v plazmi natančno nadzorovana in uravnavana. Zato se tudi pri prenizkem prehranskem vnosu kalcija s pomanjkanjem v organizmu to ne izrazi z znižanjem njegove koncentracije v plazmi. Kalcij se črpa iz zalog v kosteh, kar se pokaže kot zmanjšana kostna mineralizacija (rahitis, osteopenija). Kot kompenzacijski mehanizem ob prenizkem prehranskem vnosu kalcija se zviša plazemska koncentracija dehidroksi kalciferola, kar odpira membranske kalcijeve kanale v nekaterih vrstah celic (gladkomišičnih celicah, adipocitih) s porastom medcelične koncentracije kalcijevih ionov. To privede do vrste za posamezna tkiva značilnih celičnih odzivov, kot so kon-trakcija gladko-mišičnih celic v steni arteriol (klinično se kaže z arterijsko hipertenzi-jo) in zvečana sinteza maščob ter zmanjšana lipoliza v adipocitih. Zato je pomanjkanje kalcija v prehrani dejavnik tveganja za pojav arterijske hipertenzije in metabolnega sindroma, morda pa tudi za pojav nekaterih vrst raka.3°-31 Dodajanje kalcija. Otroci in mladostniki, ki ne uživajo mleka, naj uživajo rastlinske napitke, obogatene s kalcijem, ne pa pijač z dodanim sladkorjem. Le te zaradi visoke vsebnosti fosfatov rušijo razmerje med kalcijem in fosforjem ter so povezane z zmanjševanjem kostne gostote, zaradi česar prihaja do zlomov kosti/1-22 4. Jod Jod je sestavni del ščitničnih hormonov. Prek jodtironindejodaz, ki vsebujejo selen in aktivirajo pretvorbo prohormona tiroksina (T4) v aktivni ščitnični hormon T3 in njuno razgradnjo, potekajo povezave s preskrbo s selenom.14 Izločanja joda s sečem se pogosto uporablja kot praktično merilo za ocenjevanje preskrbe z jodom.35'36 V nosečnosti se potrebe po jodu povečajo zaradi povečane ledvične prekrvitve in s tem povečanega izločanja joda s sečem. Nosečnice naj zato še posebej pazijo na zadosten vnos joda, ki se doseže šele pri dnevnem uživanju 230 ^g. Med dojenjem je treba nadomestiti z mlekom izločeno količino joda, zato se priporočen vnos joda zviša na 260 ^g/dan oz. 200 ^g/dan. Vsebnost joda v živilih je odvisna od vsebnosti joda v zemlji in od preskrblje-nosti domačih živali na kmetijah z jodom. Tako lahko prihaja do zelo velikih nihanj v vsebnosti. Veliko joda vsebujejo morske ribe in morski izdelki ter mleko in jajca, če se ustrezno hranijo živali. Pri skladiščenju in kuhanju se del joda izgubi. To velja tudi za jodirano kuhinjsko sol." Jodirana sol je pomemben vir joda v prehrani. V lastni študiji smo ugotovili, da se pri adolescentih v Sloveniji zadosten vnos joda doseže na račun čezmernega uživanja soli/7"8 Pri veganih, ki ne uživajo jodirane morske soli ali morske zelenjave, lahko pride do pomanjkanja.39 Sojina semena, križnice in sladki krompir vsebujejo naravne goitrogene, ki zavirajo absorpcijo joda.40 5. Vitamin B12 Vitamin B12 (kobalamin) je kofaktor pri sintezi DNA in RNA. Pomanjkanje se najprej odrazi v tkivih s hitro celično delitvijo (kostni mozeg). Lahko se pojavijo hematološke motnje in trajne nevrološke okvare/1^2 Zaradi nepravilnosti v zorenju celičnih jeder se pojavi megaloblastna anemija, ki lahko zajame vse vrste krvnih celic, ne le eritrocitov. Celice so povečane, jedra velika, kromatin v njih razredčen. V krvni sliki lahko zaznamo povečan volumen eritrocitov (makrocitozo) in hipersegmentirana jedra granulocitov. Hematološke motnje so navzoče pri 70-90 % bolnikov s pomanjkanjem vitamina B12.43 Pri približno tretjini bolnikov pa je lahko prvi znak pomanjkanja vitamina B12 nevrološka okvara. Pride do demielinizacije živčnih vlaken z aksonsko degeneracijo in gliozo. Prizadeti so zadnji in stranski rogovi hrbtenjače, kar se klinično kaže z zmanjšanjem občutka za lego in s parestezijami v spodnjih udih, ki ob napredovanju degenerativnih sprememb zajame Tabela 2: HraniLa, ki jih v posamezni obLiki vegetarijanske prehrane Lahko ni dovoLj.3,9-11 Oblike vegetarijanske prehrane HraniLa Lakto-ovoa Lakto-b ovo-c veganskad ŽeLezo x x x x Cink x x x x KaLcij x x Jod x B12 (kobaLamin) x x B2 (riboflavin) x A x D x x x x Maščobne kisLine w-3, zLasti DHA x x x x Beljakovine x x x x Ne uživajo amesa in rib; bmesa, rib in jajc; cmesa, rib in mleka; dmesa, rib, jajc, mleka in medu. Zdrav Vestn | Vegetarijanska prehrana pri otrocih - praktična navodila tudi zgornje ude in trup. Pojavi se ataksija pri hoji, v poznejših fazah tudi spastična pareza. Pri dojenčku, ki še ne hodi, zgodnje stopnje okvare hrbtenjače težko opazimo. Vendar pa so lahko prizadeti tudi možgani. Pri starejših otrocih in odraslih se najprej pojavijo motnje spomina in razpoloženja, kasneje pa hude osebnostne spremembe in celo psihoza. Pri dojenčkih so tudi okvare možganov bolj prikrite. Otrok je sprva ne-razpoložen, razdražljiv in neješč, kasneje pa se pojavi letargija, lahko celo koma. Čeprav se večina sprememb v začetku ob ustreznem zdravljenju odpravi, pa lahko dalj časa trajajoče hudo pomanjkanje povzroči trajno sen-zorično-motorično in kognitivno okvaro. V skrajnem primeru je lahko izid celo smrten. V nevarnosti za pomanjkanje vitamina B12 niso le vegansko hranjeni otroci, ampak tudi in zlasti dojeni dojenčki mater, ki se že več let prehranjujejo vegansko, v starosti od 2 do 12 mesecev.3'44 Vir vitamina B12 so mleko in mlečni izdelki, jajca, meso, zlasti jetrca ter ribe/5 Dodajanje vitamina B12 je potrebno že pri dojenčku doječe matere veganke, ki ima mejne ali znižane vrednosti vitamina B12. Dojenčki mater vegank imajo že ob rojstvu nizke zaloge vitamina B12, zato je prisotno tveganje za pomanjkanje vitamina B12 z nevarnostjo razvoja trajne nevrološke prizadetosti še pred razvojem megaloblastne anemije. Pomanjkanju vitamina B12 se lahko izognejo z uživanjem rib ali mesa enkrat do dvakrat tedensko, z uživanjem obogatenih živil (npr. obogaten sojin ali rižev napitek; obogatena žita za zajtrk) ter s prehranskimi dopolnili/6 Dodajanje vitamina B12 ali uživanje obogatenih živil je potrebno pri dojenčkih, otrocih in mladostnikih, ki se prehranjujejo z vegansko ali makrobiotično prehrano.3 Alge chlorella v obliki tablet vsebujejo visoko vsebnost vitamina B12, čeprav je njegova biološka razpoložljivost nizka. Biološka razpoložljivost vitamina B12 iz kvasa, alg in multivitaminskih tablet je prav tako bistveno nižja kot iz živil živalskega izvora.45 6. Vitamin B2 Riboflavin je sestavni del koencimov fla-vinadenindinukleotida (FAD) in flavinmo- nonukleotida (FMN = riboflavinfosfat), ki kot sestavini dehidrogenaz in oksidaz igrata osrednjo vlogo v oksidativni presnovi. S hrano zaužijemo prosti riboflavin ter FAD in FMN. Oba koencima se razcepita v zgornjem delu tankega črevesa. Prosti riboflavin se v nizkih koncentracijah aktivno resorbi-ra s kinetiko nasičenja, v visokih koncentracijah pa s pasivno difuzijo. Pomanjkanje riboflavina med drugim pripelje do motenj rasti, seboreičnega dermatitisa, vnetij ustne sluznice in jezika, ragad ustnih kotov in v hudih primerih do normocitarne anemije. Hudo pomanjkanje riboflavina ovira tudi presnovo piridoksina in niacina.14 Dobri viri riboflavina so mleko in mlečni izdelki, meso, ribe, jajca in polnozrnati izdelki.25 Vitamina B2 in B12 potrebujeta pozornost pri strogi veganski dieti, zlasti če je povišana raven homocisteina v plazmi/7 7. Vitamin A Vitamin A je bistven za rast, imunski sistem in razvoj celic in različnih tkiv. V obliki aktivnega metabolita retinske kisline uravnava rast in izgradnjo kože in sluznic ter s tem tudi njihovo delovanje. Poleg tega je al-dehid vitamina, retinal, pomemben za vid." Začetka pomanjkanja vitamina A ni mogoče zaznati s klinično-kemično diagnostiko, saj se koncentracija vitamina A v krvi homeo-statično uravnava v okviru normalnih vrednosti tudi, če so jetra skoraj popolnoma iz-praznjena.48 Prvi klinični znak pomanjkanja vitamina A je nočna slepota, ki lahko nastopi skupaj ali pa tudi šele po razvoju metaplazije ploščatega epitela v dihalnih sluznicah. Klasični znaki izrazitega pomanjkanja vitamina A so sprva rumenkasto zaroženele lise (na očesni veznici) v okviru kseroftalmije (izsu-šitve solznih žlez in očesne veznice). Sledita keratomalacija (tvorba razjed na roženici) s popolnim uničenjem sprednjega dela očesa in slepota. Če se hkrati pojavi oslabitev obrambnega sistema (motnje imunskega sistema zaradi pomanjkanja vitamina A), se lahko končajo s smrtnim izidom tudi okužbe, ki so običajno manj usodne. Stanja pomanjkanja vitamina A so v razvitih državah izjemno redka, razširjena po so v državah v razvoju, kjer so glavni vzrok slepote in velike smrtnosti otrok.14 Vegetarijanci, še posebno vegani, uživajo malo ali nič živil živalskega izvora, ki je edini vir vitamina A (retinol). V prehrano naj vključijo večje količine temnozelene in ru-meno-oranžne zelenjave in sadja, saj vsebuje visoke vrednosti ^-karotena, predstopnje vitamina A/9 Dodajanje vitamina A. Zaradi možne hipervitaminoze pri vitaminu A, ki je topen v maščobah, se priporoča uživanje prehran-skih dopolnil za doječe mame in njihove otroke v državah v razvoju, kjer je pomanjkanje vitamina A endemično.32-33 8. Vitamin D Vitamin D (kalciferol) je bistven za vsrkavanje kalcija. Sintetizira se v koži ob zadostni izpostavljenosti soncu. Pomanjkanje vitamina D povzroča motnje homeostaze kalcija in presnove fosfatov. Pri dojenčkih in otrocih hipovitaminoza D vodi do rahitisa, za katerega so zaradi motnje pri mineralizaciji kosti značilne deformacije skeleta in izrastline na hrustancih (rahitični rožni venec, noge na O, mehke lobanjske kosti, kva-dratasta lobanja). Drugi simptomi bolezni so zmanjšana moč mišic, zmanjšani mišični tonus in povečana občutljivost za okužbe. Pri odraslih izrazito pomanjkanje vitamina D pripelje do osteomalacije, za katero so značilni demineralizacija in procesi razgradnje polno razvitih kosti. Suboptimalna preskrba z vitaminom D prispeva k nastanku osteoporoze v starosti." Viri vitamina D so ribje olje, morske ribe (losos, slanik, sardele), margarina, jajčni rumenjak, v manjši količini tudi mleko in rastlinski napitki (sojin, rižev).25 Na trgu so tudi pripravki, ki vsebujejo okoli 400 mednarodnih enot (IE) (1 ^g vitamina D = 40 IE) v mililitru pripravka." Dodajanje vitamina D. Razširjeni strokovni kolegij za pediatrijo priporoča, da novorojencem po prvem tednu življenja, otrokom in mladostnikom, (ne glede na njihov način prehrane) dodajamo 400 enot vitamina D3 dnevno. Mladostniki lahko glede na svojo težo in višino prejemajo večje dnevne odmerke do končnega dnevnega odmerka, priporočenega za odraslo populacijo (1.000 enot dnevno).53 9. Maščobe, maščobne kisline w-3 in w-6 ter w-3 LCP Potrebe po maščobah se v času nosečnosti in dojenja ne povečajo in prispevajo do 30 % dnevnega vnosa energije. Čezmerno uživanje maščob lahko povzroči pretiran občutek sitosti in slabost. Bistvenega pomena je ustrezna sestava maščob^4 Prevladujejo naj rastlinska olja: oljčno olje (vir enkrat nenasičenih maščobnih kislin), orehovo olje, sojino olje, olje oljne repice (vir esenci-alnih maščobnih kislin linolne (Ci8:2w-6) in a-linolenske kisline (Ci8:3«-3)).25 Humano mleko vsebuje esencialni maščobni kislini ter pogojno esencialne dolgoverižne večkrat nenasičene maščobne kisline (angl. long chain polyunsaturated fatty acids, LCP), npr. DHA in arahidonsko kislino (C20:4^-6; AA). Delež DHA v humanem mleku vegetarijank je bistveno nižji kot pri vsejedih.55-57 Prehranski dodatki vplivajo na maščobno--kislinsko sestavo humanega mleka^8-60 Koncentracije eikozapentaenojske kisline (C20:5«-3; EPA) in DHA v krvi vegetarijancev so nižje kot pri vsejedih.61 Morske ribe vsebujejo w-3 LCP, ki so pomembne za razvoj ostrine vida, rast in psihomotorični razvoj.62 Ugodno vplivajo na sestavo plazemskih maščob, znižujejo krvni tlak in upočasnijo sintezo prostaglandinov.63 Vegetarijanci zaužijejo premalo maščobnih kislin w-3.61 Priporočamo jim uživanje orehov, orehovega, repičnega in lanenega olja, avo-kada (viri a-linolenske kisline) in mikroalg (vir DHA). Prehranski vnos a-linolenske kisline (ki jo vsebujejo rastlinska olja), pre-kurzorja DHA, je mnogo manj učinkovit za nalaganje DHA v možganih kot uživanje DHA.54 Dodajanje DHA. Za nosečnice, doječe matere, ki ne uživajo vsaj dveh obrokov morskih rib na teden, vključno z mastnimi ribami, priporočamo dodatek vsaj 200 mg DHA na dan v obliki kapsuli 10. Beljakovine Pomanjkanje beljakovin lahko povzroči izgubo mišične mase, zaostanek v rasti, zmanjšanje odpornosti, oslabitev srca, dihal, v skrajnih primerih celo smrt. Živalske beljakovine vsebujejo vse potrebne aminokisline za izgradnjo novih beljakovin, rastlinskim beljakovinam (npr. v sadju, zelenjavi, žitih, oreščkih) pa primanjkuje ena esencial-na aminokislina ali več. Omejujoča aminokislina pri koruzi, rižu in pšenici je lizin, pri stročnicah (soja, leča) pa metionin.64 Viri rastlinskih beljakovin so lahko razpršeni v dnevu in bodo pokrili potrebe organizma po teh aminokislinah/5 Viri rastlinskih beljakovin so fižol, oreščki in cela zrna. Vegani naj vsak dan uživajo raznolika rastlinska ži- vila, ki vsebujejo beljakovine, da zagotovijo aminokisline za izgradnjo beljakovini Pomembni napotki pri pogovoru s starši Prehrana nosečnic in doječih mater Nosečnicam in doječim materam se priporoča vsaj 200 mg DHA na dan v obliki morskih rib ali dodatkov.^ Pri doječi materi na laktovegetarijanski prehrani naj se preveri koncentracija vitamina B12, železa in vitamina D v serumu ter metilmalonske kisline v urinu. Noseča in doječa mati na veganski prehrani in dojenček potrebujejo dodatek vitamina B12/'6y Tabela 3: Priprava kosila za dojenčka vegetarijanca: zelenjavno-krompirjeva vegetarijanska kaša (prirejeno po 26-68'74-75). Od 5. do 7. meseca Sestavine in priprava (Pomembno: Ne dodajamo niti soli niti sladkorja!) 20-30 g Meso (telečje, piščančje, puranje, kunčje) (delni veaetarijanci>; morske ribe (sardele, skuše, slanik, sardine, losos)6 (delni-, Peskovegetarija"ci, makr-°bi°tiki> jajčni rumenjak6 (pesko-, delni-, lakto-ovo-, ovovegetarijanci); Če neuživajo mesa, rib in/ali jajc: > STROČNICE (SOJA (TUFU, SEJTAN), GRAH, LEČA, FIŽOL, BOB, ČIČERIKA, VOLČJI BOB); y ŽITA, OBOGATENA Z ŽELEZOM. Stročnice namakamo čez noč, nato vodo odlijemo in skuhamo v majhni količini vode, narežemo in spasiramo. 90-100 g Zelenjavo (korenček, bučke, cvetačo, kolerabo, brokoli, bučo, koromač, špinačo) operemo in narežemo na drobno. 40-60 g Krompir, riž, koruzo (polenta, koruzne testenine), ajdo (ajdova kaša), proso (prosena kaša), amarant (psevdo žito), kvinojo, kostanj, tapioko, rožičevec/rožiči (rožičeva moka), oves brez glutena, testenine*, pšenico*, rž*, ječmen (ječmenova kaša, ješprenj)*, oves*, piro (plevnata pšenica)*, tritikalo (križanec med pšenico in ržjo)*, kamut (prvobitna vrsta pšenice)* (bio-žitne kašice za dojenčka, OBOGATENE Z ŽELEZOM*; testenine*) krompir olupimo, narežemo, kuhamo skupaj z zelenjavo v pari ali v majhni količini vode ali juhe, v kateri smo kuhali meso/ribe/stročnice. 30-45 g Sadni sok (jabolčni ali ribezov ali z vitaminom C obogateni sok: VSAJ 40 mg VITAMINA C/100 ml SOKA, ali pasirano sadje) dodamo zelenjavi in spasiramo. 16-20 gro Rastlinsko olje (olje oljne repice ali sojino olje ali olivno olje). 6 Po 6. mesecu starosti * Vsebuje gluten (ne pred 4. in ne po 7. mesecu starosti, optimalno med 6. in 7. mesecem starosti, ko se dojenček še doji.75 roDVOJNA KOLIČINA OLJA (pri vsejedih dojenčkih se ga doda 8-10 g) 176 Zdrav Vestn | februar 2014 | Letnik 83 Navodila za prehrano pri dojenčkih, ki se prehranjujejo z vegetarijansko prehrano Starše je potrebno seznaniti, da je vegetarijanska prehrana lahko ustrezna, če se pravilno načrtuje in izvaja, ter če pokrije potrebe (referenčne vrednosti) za vnos hranilnih snovi, upoštevajoč njihov biološki izkoristek glede na starost otroka. Pri dojenih dojenčkih je treba od 6. meseca dalje zagotoviti dodatek železa in zadostno energijsko gostoto obrokov z dodajanjem rastlinskih olj. Posebej je treba paziti na zadosten vnos kalcija, vitamina B12 ter na zadostno energijsko gostoto obrokov. Nedojeni dojenčki naj uživajo prilagojeno mlečno formulo, izjemoma sojino mleko po 6. mesecu starosti. Rastlinski napitki niso primerni. Pri uvajanju mešane prehrane je treba zagotoviti nadaljnje dojenje ali najmanj 500 ml začetne formule na dan. Dojenček lahko od dopolnjenega šestega meseca dalje uživa stročnice ali tofu (obogaten z železom in vitaminom B12). V prvih 6 mesecih, ko se dojenček izključno prehranjuje z mlekom, naj bo dojen oz. dobiva: mlečni nadomestek na osnovi kravjega mleka (pesko-, lakto-ovo- in lak-tovegetarijanci) oz. adaptirano sojino mleko (ovo-vegetarijanci in vegani). Uvajanje dopolnilne (komplementarne, mešane, čvrste) prehrane ne priporočamo pred 17. tednom in ne po 26. tednu starosti. Uvajanje naj bo postopno, in sicer en nov obrok na mesec: a. zelenjavno-krompirjeva vegetarijanska kaša (kosilo) (Tabela 3);68 b. mlečno-žitna kaša (večerja) (Tabela 4) in Tabela 4: Priprava mLečno-žitne kaše za vegetarijan c. žitno-sadna kaša (malica) (Tabela 5).69 Od 10. meseca starosti dojenček postopno začne dobivati prilagojeno družinsko prehrano s petimi gostimi obroki dnevno: • materino mleko ali mlečni nadomestek (od 11. meseca dalje lahko tudi: sojin jogurt, sojin sir (tofu), tempeh (s fermen-tacijo pridobljeni proizvod iz sojinih zrn, znan predvsem v indijski kuhinji), pše-nično meso (sejtan)26 in kruh; • žitno-sadna kaša (žitni del: žitne kašice obogatene z železom, brez dodanega sladkorja, za izboljšanje vsrkanja železa dodatek sadnega soka, obogatenega z vitaminom C) ali kruh (ali krekerji ali toast) ali žitne kašice, obogatene z železom, in sadje; • zelenjavno-krompirjeva in tofu kaša; • žitno-sadna kaša ali kruh ali žita in sadje; • mlečno-žitna kaša ali kruh (ali krekerji ali toast), mlečni nadomestek in sadje 26,69-73 Je. Priprava kosila za dojenčka, ki se prehranjuje vegetarijansko ali vegansko, ima naslednje značilnosti (v Tabeli 3 označeno z veliki tiskanimi črkami): meso, jajca in/ali ribe nadomestimo oz. dopolnimo s stročnicami, ki jih v prehrano dodajamo postopno, saj lahko dojenčka napenjajo; žitne kašice morajo biti obogatene z železom; dodamo sadni sok, obogaten z vitaminom C ter dvojno količino rastlinskega olja kot ga sicer dodajamo pri mešani prehrani. Omejiti je treba uživanje surove nepredelane hrane, saj je biološka izkoriščenost hranil iz nje manjša. Starši naj vodijo prehranski