Zdľavstvena nega bolnĺka na onkološkem kiľuľškem zdľavljenju ob odpustu ĺz bolnišnice in pľĺ ambulantnĺ obľavnavi Helena leľaj Uľšič' Vesna ostľožnik Kiruľško zdravljenje je ena od osnovnih dejavnosti onkološkega inštituta. Glede na medicinsko diagnozo, stopnjo bolezni, klinično stanje bolnika in sprejete kliniěne pľakse je lahko opeľativno zdravłenje primaľno ali pa sledi pľedhodnemu obsevanju inlali zdrav|jenju s citostatiki. Redkeje so potľebne urgentne in paliative operacije. Pri progľamiranih operacijah je po ustľezni predoperativni pripľavi manj zapletov, s tem pa je tudi kľajše bivanje v bolnišnici, kar pa ne pomeni, da je bolnik brez ustreznega naďzora zdravnika in medicinske sestre. Bolnika odpustimo domov z ustreznimi ustnimi in pisnimi navodili, zdravniku in patronaŽni medicinski sestľi pa pošljemo odpustno pismo in odpustni dokument zdravstvene nege, saj je le na ta način mogoče bolnika varno odpustiti iz bolnišnice v zgodnjem poopeľativnem obdobju. Glede na potľebe je vsak bolnik obravnavan individualno v multidisciplinaľnem timu. Infoľmiľanje bolnĺkov K dobľi pripravi bolnika na operativni poseg vsekakoľ sodi dobra informiranost in ozaveščenost bolnika, pri kateľi je bistvena ustrezna komunikacija med zdľavnikom, medicinsko sestro in bolnikom. Dejavniki, ki vplivajo na informiranost bolnika, so: - obseŽnostinfoľmacij, - čas podajanja infoľmacij, - ľesničnostinformacij, - metode komunikacije, - omejitve v komunikaciji, - jezik. Pisne infoĺmacije (zloženke) so večjega pomena ođ verbalne komunikacije, saj bolnik v tem stresnem obdobju in strahu morda ne dojema naših navodil in nas Helena leľaj Uľšič, viš. med.ses., ET , Vesna ostľožnik dipl. m. s. o n ko lo š ki inštitut Ljub lj ana 20 )ne Sliši(. Pisne informacije pomagajo bolniku počasi dojeti in načrtovati odhod v bolnišnico, uskladiti sluŽbo, druŽino in socialno okolje. Pojavlja se jim veliko vprašanj glede potrebe operacije, pooperativnih zapletoĺ stľah jih je bolečine, anestezije, hospitalizacije, ... Na onkološkem inštitutu Ljubljana bomo zaradiźelje po čim boljši infoľmiranosti in s tem pripravljenosti bolnikov na operativni poseg začeli z učnimi urami, na katerih bomo bolnikom predstavili potek priprave na operacijo, jih ozavestili glede morebitnih zapletov in jim đali navodila, ki so poĺrebna ob odpustu bolnika. omogočeno bo tudi telefonsko svetovanje za bolnike pred opeľativnim posegom in po njem. Ciłi: - bolnik bo fizično in psihično pripľavljen na operativni poseg in bo seznanjen z osnovnimi infoľmacijami o poteku in načinu zdravljenja, - bolnik bo poučen o poteku kirurškega zdravljenja in ukĺepih za zmanjśevanje ali odpľavljanje zapletov pred operativnim posegom' _ bolnik bo poučen o pomenu pravočasnega prenehanja jemanja zdravil, ki lahko vplivajo na večje krvavitvę po operaciji, - bolnik bo poučen o primeľni higienski pripravi na operativni poseg, - bolnik bo poučen o osebnih pripomočkih, obleki in dokumentaciji' ki jo bo potreboval ob sprejemu in v času hospitalizacije, - bolnik bo imel možnost postavljanja vprašanj, izražanja strahov, misli, dvomov, Ž,ęlja, ... Pľiprava na opeľatiYni poseg Priprava na operativni poseg je psihična in fizična. - Psihična priprava bolnika je naloga vseh sodelujočih v zdľavstvenem timu (zdravnik, medicinska sestra, anesteziolog, anestezijska medicinska sestra, po potrebi Stomateľapevt, fizioterapevt, psihoonkolog). Še posebno je potrebna dobľa psihična pripľava pri bolnikih' pri katerih bo operaclja pustila posledice v smislu spremenjene telesne podobe. - Fizična pripľava pomeni pripravo organizma na opeľativni poseg in anestezijo, da bi s tem zmanjšali moŽnost poopeľativnih zapletov. Potreben je pregled pľi operaterju in anesteziologu. Bolnik mora opraviti določene preiskave glede na zahtevnost in obseŽnost opeľativnega posega (RTG' EKG, pľeiskave kÍvi, urina, določitev kľvne skupine). Po potrebi opravi še izotopne pľeiskave, UZ' CT MR' citološko punkcijo, pregled pri internistu, ...). Pred operativnim posegom moľa bolnik dobiti ustrezen prehranski reŽim glede na vľsto operacije. Če je bolnik oslabljen ali izsušen, ga ustrezno prehransko dohranjujemo. 2t Na dan operacije mora biti bolnik higiensko pripravljen. Zaščitimo kľitične toćke za nastanek razjed zaradi pritiska, bolnik odstrani oĺtopedske pripo- močke (zobna proteza, očala, kontaktne leče) in nakit ter izprazni mehur. Na dan opeľacije mora biti Íeść, zaltije le pľemedikacijo po naročilu anesteziologa. Povijemo mu noge, saj s tem zmanjšamo moŽnost nastanka tromboze. Ambulantno opeľativno zdľavljenje in dnevni hospital Ambulantne opeľacije so planiľane in so primeľne za bolnike, ki potrebujejo manjši kirurški poseg in nirazloga zarađi katerega bi ostajali v bolnišnici' V zadnjem času težimo k vse kĺajšim leŽalnim dobam zaradi mnogih prednosti, ki jih le{a pľinaša. Dandanes izvajamo ambulantne operacije za posege, zakatere je še pred nekaj leti veljalo, da morajo biti bolniki po njih hospitalizirani. Zaradivse hitrejših odpustov iz bolnišnice teľ ambulantnih operacij se je skĺb za dobto pooperativno okľevanje pľeneslo iz bolnišnic na dom. Vse večjo vlogo za pľepre- čevanje akutnih zapletov imata družinski zďravnikin patronaźna medicinska sestra. Poopeľativni zaplet lahko dęfiniľamo kot vsak odmik od noľmalnega okĺevaqja ali povratka v normalno funkcijo. Določenih zapletov ne moremo preprečiti, drugim se skušamo izogniti s skĺbno predopeľativno pľipravo in svetovanjem (dihalne vaje' psihična priprava bolnikoĺ prenehanje kajenja, pľenehanjejemanja zďravil, ki vplivajo na strjevanje kĺvi, ustľezna podporna pĺehrana). Prednosti ambulantnih operacij so: - minimalna odsotnost iz normalnega življenja, - čim hitrejša vrnitev v dľuŽinsko okolje, - večje zadovoljstvo bolnikoĺ - manjša nevarnost bolnišničnih infekcij' - zmanjševanje čakalne dobe, - neodvisnost operacije od razpo|ožljivosti postelj, - fiksen datum operacije, - večje števiĺo obravnavanih bolnikov. Meľila primeľnosti bolnikov za ambulanIno operacijo so: - starost, - prehranjenost, - dihalna funkclja, - srčna funkcija, - spľemljajoča obolenja (hipertenzija, diabetes, ...). 22 Po opľavljenem ambulantnem operativnem posegu bolnik odleŽi v polintenzivni sobi, kjer se spremljajo njegove vitalne funkcije do pľedvidenega odhoda domov (fľekvenca in volumen dihanja, telesna temperatura, srčni utrip). Ko zdravnik odredi, bolnik lahko zapusti bolnišnico. Zapleti, do katerih lahko pľide doma, so: - Kĺvavitev: Bolnik moľa biti pozoren na operativni predel. Če opazi, dakłizamaka skozi obliŽ ali povoj, je potrebno ugotoviti obseg kĺvavitve in preprečiti nadaljnjo krvavitev. Izvaja se kompresija' Kot posledica kĺvavitve v podkoŽje lahko nastane hematom, kaľ bolnik čuti kot pritisk v predelu operativne rane. Prepoznamo ga po modľikasto - ľdeči oteklini v okolici rane. V vseh primerih je potrebna pľedčasna kontrola pri lečečem ali deŽurnem kiľurgu onkologu. - Infekcija rane: Infekcija se kaže s pordelo otęklino rane, ki je na otip topla in boleča. Lahko se pojavi povišana telesna temperatuľa, gnoj v rani, bolečina, '.. Zaradi moľębitne dehiscence rane in uvedbe antibiotika je potľebna predčasna kontrola pri lečečem ali dežuľnem kirurgu onkologu. - Nabiranje Seroma: Seľom je pooperativno nabiranje limfne tekočine (ki pa ne sme biti kĺi ali gnoj) v okolici rane. Potľębno ga je punktirati, zdravljenje ni nujno takojšnje - lahko odloŽimo za kakšen dan. - Dehiscęnca ranę: Do dehiscence ranę pride pogosto pľi inficiranih ranah. Takoj je potrebna kontľola pľi lečečem ali deŽurnęm kirurgu onkologu. Hospitalno opeľatiYno zdľavljenje Pri večjih operativnih posegih je hospitalizacija nekoliko daljša' a še vedno bistveno kľajša, kot je bila pred leti. Razlog Za to so novejše tehnike operativnih posęgov' pľedvsem na področju opeľacije dojke, malignega melanoma, rektuma, saľkomov mehkih tkiv. V pľeteklosti je prevladoval koncept ľadikalne kirurgije, ki predvideva odstranitev tumorja skupaj s celotnim prizadetim oľganom ter popolno odstranitev področnih bezgavk. Ta vrsta kirurgije je zagotavĺjala velik deleŽ bolnikov, ki so preŽiveli, vendarje zaradi obsežnosti operacije puščala veliko invalidnost in s tem slabšo kakovost Življenja. Danęs izvajamo modificirane ľadikalne posege, ki še vedno zagotavljajo enako ugodne ľezultate, puščajo pa manjšo invalidnost. Kiruľgija postaja vse bolj natančna in usmerjena na celotno odstranitev tumoľskega tkiva. Razvil se je koncept ohranitvene kirurgije. Seveda je ta način opeľacije uporaben predvsem pri razmeroma majhnih tumorjih, pľi večjih pa je še vedno potrebno odstraniti celoten organ. Tudi v takih primerih je s sodobnimi posegi ľekonstruk- tivne kiľurgije velikokrat mogoče nadomestiti izgubo posamęznega otgana, tako funkcionalno kot estetsko, kar pa vpliva tudi na samo kakovost Življenja naših bolnikov. Razvil se je koncept biopsije varovalne bezgavke, ki predvideva odstranitev samo ene (vaľovalne) bezgavke, izkaterc je mogoče sklepati o zajetnosti bezgavk v celotnem podľočnem limfnem bazenu. Če je rezultat biopsije varovalne bezgavke 23 pozitiven, potem menimo, đa so tudi druge bezgavke v podľočnem bazenu pozitivne, če pa je le-ta negativen, potem sklepamo, da so podľočne bezgavke negativne. Samo v pľimeru, da so področne bezgavke pozitivne, ođstľanimo vse bezgavke, sicer pa ne. Seveda pa moramo počakati na definitivni histološki izvid, ki ga bolnik dobi v petih do sedmih dneh po operativnem posegu. Šele tedaj lahko z gotovostjo govorimo o realnem stanju bezgavk. Le v majhnem odstotku se zgodi, da bezgavke, ki so bilę ľred opeľacijo rregativlre, dejansko niso. V tclll pľilltcľu je potrebna še ena opeľacija za odstľanitev bezgavk. V večini pľimeľov odstľanimo le eno bezgavko, kaľ močno zmanjša pooperativno invalidnost. Pľofilaktična kiľuľgija Że d,olgo je znano, da je v nekateľih dľuŽinah pogostejše zbolevanje zarađi določenih vľst raka' Zarudi dľuŽinske obremenjenosti se vedno pogosteje izvajajo genska testiľanja in gensko svetovanje. Nastanek dednega raka dojk in jajčnikov povezujemo s prirojenimi mutacijami genov BRCA I in 2. Nosilka mutacijskega gena ima na izbiro: - pogoste kontľolne pregleđe - kemopľeventive (pľepľečevanje nastanka bolezni zzdľavíli), ki trenutno poteka le v okviru kliničnih ľaziskav. - kirurgĺio Jajčnik pľi Ženskah, staľejših od 40 let bilateralna odstľanitevjajčnikov injajcevodov. Dojka: bilateľalna mastektomija s takojšno ľekonstrukcijo. Pľed izvedbo teh opeľacij je potľebno daljše obdobj e za razmislek (6 mesecev), ker gÍe za iľeverzibilne in fizično ter psihično obľemenjujoče posege, ki pa ne nudijo popolne zaščite pred boleznijo. Fast tľack opeľacije V tujini se veđno bolj razvija Fast tľack pľogľam, kar pomeni hitro pooperativno okľevanje in kĺajšo hospitalizaciio. Velik poudarek je na sami pripravi na operativni poseg, predvsem na zdravstvenovzgojnem podľočju. Cili pľogľama je zmanjšati poopeľativne zaplete in pospešiti okľevanje teľ čimpľejšno vrnitev v domače okolje. Pľimeľ bolnĺšnice na Danskem - bolnikĺ po opeľaciji kolona: Pred operacijo se bolnik pogovori s kiľurgom glede operacije, nato še z anestezio- logom in medicinsko sestro, ki mu natančno posľeduje infoľmacije glede poteka spľejema in mu opiše sam potek hospitalizacije. 24 _ Dan pľed opeľacijo: bolnik normalno je še šest ur pľed opeľacijo in dodatno dobiva proteinske napitke. - Na dan operacije bolnike zyećer posedajo in so zunaj postelje za dve uri. Popijejo do 1000 ml tekočine, poleg tega zaužijejo še dva pľoteinska napitka' Na prvi pooperativni dan popijejo do 2 1 tekočine, zautíjejo običajno hrano (nič diete) in zrayen popijejo štiri proteinske napitke. odstrani se tudi urinski kateter' Na drugi pooperativni dan se odstrani epiduralni kateteĹ bolniki se normalno gibajo in prehranjujejo. Tretji pooperativni dan so bolniki po kosilu odpuščeni. _ osmi poopeľativni dan pridejo bolniki na kontrolo, poberejo se šivi. Kirurg se z njimi pogovori glede histološkega izvida. - Trideseti dan po operaciji pridejo bolniki na pogovor z medicinsko sestro, s katero se natančno pogovoľijo o pooperativnem okľevanju v domačem okolju od odpusta iz bolnišnice dalje ter o morebitnih teżavah, izkušłjah. Na onkološkem inštitutu Ljubljana smo začęli z vpeljevanjem Fast track pľograma. Velik poudarek je na področju dobľe prehranske pripľave pred operativnim posegom. Bolniki, ki so predvidenizavećje operacije, zaćnejo s pitjem proteinskih napitkov en teden pred operacijo' da bi ohranili pozitivno eneľgijsko ravnoteŽje in konstantno telesno teŽo, prav tako paje tudi Samo pooperativno okľevanje hitrejše in boljše. Glede pripľave črevesja (čiščenje) se Fast track progľam postopno vpeljuje, siceľ pa še vedno poteka standardni način pľipľave, s tem da bolniki pijejo proteinske napitke še en dan pľed operacijo. Vedno bolj izpostavljamo pomembnost informiľanja bolnika' pogovora, zdravstvene vzgoje, zato zaćenjamo s posvetovalnicami za zďravstyeno nego. TeŽimo k načelu, da se bolniki čim hitreje vľnejo v domače okolje, da so hospita|izacije čim kľajše. obravnavali smo Žę nekaj bolnikov po danskem Fast track programu, rezultati so bili različni. Klinične poti Klinična pot je multidisciplinaren načľt medicinske oskĺbe, ki natančneje opre- deljuje ključne korake oskĺbę bolnika z določenim bolezenskim stanjem. Primerna je kot način uvajanja nacionaĺnih kliničnih smernic v klinično prakso. Prednosti uporabe kliničnih poti so: skĺajšanje hospitalizacije, zmanjšanje stľoškov zdravstvene oskĺbe, izboljšanje kakovosti oskľbe, laŽji nadzor kakovosti, prepro- stejše izvajanje statističnih analiz, ugodnejši potek zdľavljenja, večje zadovoljstvo bolnikoĺ izboljšanje komunikacije med zdravniki in medicinskimi sestrami, zmanj š anj e č asa za izp olnj evanj e medicinske dokumentacij e' 25 Na onkološkem inštitutu Ljubljana se načrt kliničnih poti še ne vpeljuje, vendar pa se v pľihodnosti obeta, da jih bomo začeli uvajati, saj pridejo najbolj do izraza pri pogostih bolezenskih stanjih, katerih zdľavfienje je drago in terja multidisci- plinarno sodelovanje. Najboljši pľimer so kirurški posegi. Poopeľatĺvna zdľavsfvena nega Pooperativna zdľavstvena nega se nanaša na čas neposredno po operativnem posegu (bolnišnica) in na obdobje rehabilitacije v domačem okolju. V času hospitalizacije so bolniki pod nadzorom zdravnikov in medicinskih sester, ki skrbimo za čim boljše okrevanje, lajšanje bolečin, uravnavanje prebave, za ustrezno prehrano (diete) ter ustrezen vnos tekočin, nego rane, spľemljanje vitalnih funkcij in preprečevanje zapletov. Pređ odpustom bolnika v đomače okolje še dodatno izvajamo zdravstvenovzgojno delo, saj bo le dobro poučen bolnik mirno zapustil bolnišnični oddelek. Pľi starejših in slabo pokĺetnih bolnikih se preko onkološke socialne službe poveŽemo s patronaŽno sluŽbo, ki ji naročimo obisk, opišemo problem in postopek obravnave bolnika. Izpolnimo tudi obľazec obvestilo patronaŽni službi, kjer še pisno dokumentiramo navodila. Drenažna steklenica Zaradi hitľih odpustov iz bolnišnice večina bolnikov odhaja domov z drenażno steklenico s podtlakom' ki jo je potrebno dnevno menjati, beletiti je treba količino izloěka' da ob kontroli kirurg vidi dinamiko. opazovati je potľebno barvo in količino izceđka ter okolno mesto ob drenu. Pred odpustom bolnika naučimo menjave dtenaŽne steklenice. Če se bolnik ni sposoben le-tega naučiti in da nima v bliŽini svojcev, ki bi mu pri tem pomagali, moramo poskĺbeti, da obvestimo patronaŽno službo, ki ji predamo ustrezna navodila. Pľevez ľane Po potľebi v domačem okolju izvajajo pÍeyeze run patonaŽne medicinske sestľe. Način pteveza vedno odredi kirurg, medicinske sestre pa predamo natančna navodila patronažni sluŽbi. Pri prevezah ran na domu nastajajo teŽave zaradi manjše izbire sodobnih oblog, ki so v bolnišnicah na razpolago, v patronaŽni službi pa ne oZ. ne v zadostni količini in kakovosti. Bolniki se v domače okolje vračajo tudi z runami, ki se celijo peľ sekundam, pogoste pa so to tudi maligne ľane, ki zahtevajo sodobne obloge za pospešeno celjene, preprečevanje neprijet- nega vonja, zagotavljajo večjo mobilnost, pospešujejo granulacijo tkiva, ... Maligne 26 ľane so zabolnika lahko veliko breme, saj se ob tem srečuje zruzlićnimiteŽavami, ki ga še dodatno obremenjujejo (bolečina, neprijeten vonj, velika količina izloćka, srbeŽ, nekro za tkiv a, okužba rane). Bolečina obvladovanje bolečine je eden izmed bistvenih ciljev pooperativnega obdobja. Boleěina ovira gibanje, vpliva na bolnikovo razpoloŽenje, zadovo|stvo, na počitek in spanje. Bolniki po kirurškem zdľavljenju ođhajajo v domačo okolje z recepti za ustrezne analgetike, pri bolnikih z napreďovalo boleznijo in po določenih vrstah operacij (apuntacije okončin) pa tudi z epiduralnimi ali subarahnoidalnimi katetri, po katerih jim kontinuirano teče pľotibolečinska mešanica. Bolnika in svojce v protibolečinski ambulanti poučimo glede ravnaqja, moľebitnih zapletov in ukĺepov' Bolnik dobi pisna navodila, prav tako patronaźna sluŽba. Stome Nekatera ľakava obolenja in tudi druge bolezni zahtevajo operativni poseg, katerega posledica je dihalna, hľanilna ali izločalna stoma, ki bolniku docela spremeni telesno podobo. Ž'e takoj po opeľaciji bolnike' ki so fizično sposobni, ter Ąiihove svojce začnemo učiti ravnanja s stomo. Po Žęłi bolnika se dogovorimo za sľečanje z dobro rehabilitiranim stomistom - prostovoljcem. Pred odpustom domov dobi bolnik naľočilnico za ortopedske pľipomočke' ki jih brezplačno dobi v oľtopedskih trgovinah. Zaruďi nadaljevanja zdľavstvenę nege in bolnikove varnosti moramo ustno in pisno obvestiti patronaŽno medicinsko sestľo o bolnikovem prihodu domov in o njegovih zdľavstvenih potľebah' Pomemben dejavnik pľi ręhabilitaciji je bolnikova samoorganiziranost. Bolniki se vključujejo v društva' ki jim pomagajo, da se otľesejo občutka izločenosti, jim dajejo potľebno samozavest, omogočajo medsebojne stike in izmenjavo izkušenj. Zaključek Zdravstvena nega bolnika na onkološkem kiľurškem zdravljenju ob odpustu iz bolnišnice in pri ambulantni obravnavi je danes za medicinsko sestľo vedno večja odgovornost, ker bolniki odhajajo iz bolnišnice bistveno prej kot v preteklosti' Zaraditegaje potreben še večji poudarek na zdravstveni vzgoji in pisnih navodilih, ki so namenjena bolniku in medicinski sęstľi v osnovnęm zdravstvenem varstvu. 27 Upoľabljeni viľi in liteľatuľa: l. Hendeľson V. osnovna načela zdravstvene nege. Geneva, 199'7 2. Ivanuša A' ŻeleznikD. Standardi aktivnosti zdravstvene nege. Maribor,2002. 3. Kisner N et. al. Zdravstvena nega. Maribor, 2001. 4. Mlakaľ Mastnak D. UravnoteŽena varovalna prehrana. okno 2004; l: 36-3'7. 5' Saltcr M. Spľcmcnjcna tclcsna podoba' John Wilcy & Sons Ltd' 19BB. 6. Priročnik iz onkologije in onkološke zdravstvene nege. onkološki inštitut Ljubljana, 1995 in 2000. 'l. Zbonik: seminaľ v Laškem, 4' in 5. oktobeľ 1996. Ljubljana: Sekcija opeľacijskih medicinskih sester pri Zbornici zdľavstvene nege Slovenij e, 1996. 8. 15. onkološki vikend DruŽinski zdľavnik in ľak: zboľnik. Ljubljana: Kancerološko zďraž,enje Slovenskega zdravniškega društva: Zveza slovenskih društev za boj proti raku, 2000. 9. 17. onkološki vikend Novosti v onkologiii in smeľnice za obľavnavo bolnic z ľakom dojk in bolnikov z malignim melanomom: zbornik. Ljubljana: Kanceľološko zďtuŽenje Slovenskega zdravniškega društva: onkološki inštitut Ljubljana: Zveza slovenskih dľuštev za boj pĺoti raku, 2004. l0. Hajdinjak A. Sodobna zdľavstven a nega. Ljubljana, 2006. 11. Zbornik predavanj )ooÜX. podiplomskegatećaja kirurglje, od Í7. - 18. oktobra 2003. Ljubljana: Kiruľška klinika' Klinični center, 2003. 12. Visit / Seminar on >Fast - tľack Colonic Suľgery< Hvidovľe Hospital, Novembeľ 9-10' 2004. 13. Manley K, Bellman L (eds.). Surgical nursing: advancing pľactice. Edinburgh: Churchill Livingstone 2000. 14. Royal College of Nursing. Day surgery infoľmation. London: Royal College of Nursing, 2004. 15. KearneyN'RichaľdsonA(eds.).Nursingpatientswithcancer:pľinciplesand practice. Edinbuľgh, New Yoľk: Elsevier, Chuľchill Livingstone, 2006. 28