Adolescentna medicina 1. in 2. modul Urednici: Dušanka Mičetić-Turk in Bernarda Vogrin 1. MODUL 2. MODUL Posebnosti bio-psiho-socialnega Pristop k mladostnikom z razvoja v adolescenci debelostjo, motnjami prehranjevanja Komunikacija, pomen zaupnosti in motnjami hranjenja in pravica do samoodločanja ter Mladostnik s čustveno stisko in adolescent s kronično boleznijo samomorilno ogroženostjo in tranzicija Adolescentna medicina 1. in 2. modul Urednici: Dušanka Mičetić-Turk in Bernarda Vogrin J A N U A R 2 0 2 6 Naslov / Title © Univerza v Mariboru, Univerzitetna založba / Adolescentna medicina University of Maribor Press Podnaslov / Subtitle Besedilo / Text 1. in 2. modul © Avtorji in Mičetić-Turk, Vogrin (urednici), 2026 Urednici / Editors To delo je objavljeno pod licenco Creative Commons Priznanje avtorstva Dušanka MIČETIĆ-TURK 4.0 Mednarodna. I This work is licensed under the Creative Commons (Univerza v Mariboru, Medicinska fakulteta) Attribution 4.0 lnternational License. Bernarda VOGRIN Uporabnikom je dovoljeno tako nekomercialno kot tudi komercialno (Univerza v Mariboru, Medicinska fakulteta) reproduciranje, distribuiranje, dajanje v najem, javna priobčitev in predelava avtorskega dela, pod pogojem, da navedejo avtorja izvirnega dela. Recenzenti / Reviewers Vojko BERCE Vsa gradiva tretjih oseb v tej knjigi so objavljena pod lisenco Creative (Univerzitetni klinični center Maribor) Commons, razen če to ni navedeno drugače. Če želite ponovno uporabiti Tina BREGANT gradivo tretjih oseb, ki ni zajeto v licenci Creative Commons, boste (Center za izobraževanje, rehabilitacijo in usposabljanje Kamnik) morali pridobiti dovoljenje neposredno od imetnika avtorskih pravic. Matjaž HOMŠAK https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ (Ambulanta Čebelica d.o.o.) Nataša MARČUN VARDA ISBN (Univerzitetni klinični center Maribor) 978-961-286-801-7 (mehka vezava) 978-961-299-101-2 (pdf) Konferenca / Conference: Adolescentna medicina D0I https://doi.org/10.18690/um.mf.2.2023 Kraj in datum / Location and date 1. MODUL Maribor, Slovenija, Cena/ Price 10. 3. 2023-11. 3. 2023 Brezplačni izvod 2. MODUL Maribor, Slovenija, 16. 6. 2023-17. 6. 2023 Odgovorna oseba založnika / For publisher prof. dr. Zdravko Kačič, rektor Univerze v Mariboru Lektor / Language editing TAIA INT d.o.o Nasvet za citiranje / Recommended Reference Mičetić-Turk, D., Vogrin, B. (ur.). (2026). Adolescentna medicina: 1. in Grafika na ovitku / Cover graphics 2. modul. Univerza v Mariboru, Univerzitetna založba. doi: 10.18690/ Illustracija Jan Vogrin um.mf.2.2023 Založnik / Published by Univerza v Mariboru, Univerzitetna založba University of Maribor, University Press Slomškov trg 15, 2000 Maribor, Slovenija https://press.um.si, zalozba@um.si CIP - Kataložni zapis o publikaciji Izdajatelj / Issued by Univerzitetna knjižnica Maribor Univerza v Mariboru Medicinska fakulteta 616-053.2(082)(0.034.2) University of Maribor Faculty of Medicine ADOLESCENTNA medicina (konferenca) (2023 ; Maribor) Taborska ulica 8, 2000 Maribor, Slovenija Adolescentna medicina [Elektronski vir] : 1. in 2. modul : [konferenca http://mf.um.si/, mf@um.si : 1. modul Maribor, Slovenija, 10. 3. 2023-11. 3. 2023 : 2. modul Maribor, Slovenija, 16. 6. 2023- 17. 6. 2023] / urednici Dušanka Mičetić-Turk in Izdaja / Editon Bernarda Vogrin. - 1. izd. - E-zbornik. - Maribor : Univerza v Mariboru, Prva izdaja Univerzitetna založba, 2026 Vrsta publikacije Način dostopa (URL): https://press.um.si/index.php/ump/catalog/ E-knjiga book/828 Dostopno na / Available at ISBN 978-961-299-101-2 (PDF) https://press.um.si/index.php/ump/catalog/book/828 doi: 10.18690/um.mf.2.2023 COBISS.SI-ID 264681987 Leto izdaje / Year of issue Maribor, januar 2026 Kazalo 1. MODUL 2. MODUL Posebnosti bio-psiho-socialnega razvoja v Pristop k mladostnikom z debelostjo, adolescenci motnjami prehranjevanja in motnjami Komunikacija, pomen zaupnosti in pravica hranjenja do samoodločanja ter adolescent s Mladostnik s čustveno stisko in kronično boleznijo in tranzicija samomorilno ogroženostjo Adolescentna medicina – Uvod v fiziologijo uravnavanja nastajanje nove specialnosti telesne teže in patofiziologijo debelosti Dušanka Mičetić-Turk, Bernarda Vogrin 3 Andraž Stožer 35 Komunikacija z mladostniki in Vpliv črevesne mikrobiote na starši ter pomen zaupnosti razvoj debelosti Hojka Gregorič Kumperščak 11 Dušanka Mičetić-Turk, Sabina Fijan, Maja Šikić Pogačar 50 Pravica mladostnika do samoodločanja Debelost otrok in mladostnikov in in vloga zdravnika težava stigmatizacije Urh Grošelj 16 Irena Štucin Gantar, Bernarda Vogrin 57 Prehod mladostnikov in mladih Prvi stik z motnjami hranjenja, odraslih iz pediatričnega v čustveno stisko ali suicidalno zdravstveno varstvo odraslih na ogroženostjo. Kako ravnati? primarni ravni: pregled stanja po Melita Bokalič 68 svetu in v Sloveniji Irena Štucin Gantar, Marta Orehek Kirbiš, Navezovanje sočutnega stika z Mojca Ivankovič Kacjan, Bernarda Vogrin, mladimi in njihovimi skrbniki po Vesna Pekarović Džakulin 19 izgubi bližnjega Sabina Majerič 74 Tranzicija adolescentov s kronično boleznijo prebavil Petra Rižnik, Jernej Dolinšek 25 Poimenski seznam avtorjev po abecednem vrstnem redu Melita BOKALIČ, dr. med., spec. otroške in Prof. dr. dr. h. c. Dušanka MIČETIĆ-TURK, mladostniške psihiatrije, Univerzitetni klinični dr. med, spec. ped., v. svet., Univerza v Mariboru, center Ljubljana, Pediatrična klinika, Služba za Medicinska fakulteta otroško psihiatrijo Marta OREHEK-KIRBIŠ, dr. med., spec. druž. Izr. prof. dr. Jernej DOLINŠEK, dr. med., spec. med., CIRIUS Kamnik ped., Univerzitetni klinični center Maribor, Klinika za pediatrijo; Univerza v Mariboru, Medicinska Vesna PEKAROVIČ DŽAKULIN, dr. med., spec. fakulteta druž. med. in spec. MDPŠ, Diagnostični center Šentjur Izr. prof. dr. Sabina FIJAN, univ. dipl. inž. kem. tehn., Univerza v Mariboru, Fakulteta za Asist. dr. Petra RIŽNIK, dr. med., spec. ped., zdravstvene vede Univerzitetni klinični center Maribor, Klinika za pediatrijo Izr. prof. dr. Hojka GREGORIČ KUMPERŠČAK, dr. med., spec. otroške in mladostniške Prof. dr. Andraž STOŽER, dr. med., Univerza v psihiatrije, Univerzitetni klinični center Maribor, Mariboru, Medicinska fakulteta Klinika za pediatrijo; Univerza v Mariboru, Doc. dr. Maja ŠIKIĆ POGAČAR, univ. dipl. ing. živ. Medicinska fakulteta teh., Univerza v Mariboru, Medicinska fakulteta Izr. prof. dr. Urh GROŠELJ, dr. med., spec. ped., dr. Irena ŠTUCIN GANTAR, dr. med. spec. ped., Univerzitetni klinični center Ljubljana, Pediatrična Bolnišnica za otroke Šentvid pri Stični klinika, KO za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni; Univerza v Ljubljani, Asist. dr. Bernarda VOGRIN, dr. med., spec. Medicinska fakulteta, Katedra za pediatrijo ped., Univerza v Mariboru, Medicinska fakulteta; Pedenjped d.o.o. Mojca IVANKOVIČ KACJAN, dr. med., spec. ped., Zasebna otroška in šolska ambulanta Sabina MAJERIČ, mag. psih., Psihološke storitve za dobro življenje, Sabina Majerič s.p. VI Uvodnik Adolescenca je življenjsko obdobje burnega bio- Inštituta za adolescentno medicino in preventivno psiho-socialnega razvoja. Zaradi tega so adolescenti pediatrijo so zagotovljeni osnovni pogoji za razvijanje in mladi odrasli posebej ranljive skupine, ki jim mora stroke na dodiplomski in podiplomski ravni iz zdravstvena s stroka nameniti posebno pozornost . izobraževalnega in raziskovalnega vidika. Mednarodna zveza zdravnikov specialistov (UEMS) V okviru inštituta smo zasnovali načrt je sprejela stališče, da mora vsak zdravnik specialist, podiplomskega izobraževanja iz adolescentne ki dela z adolescenti in mladimi odraslimi (10-24 let) medicine, ki je namenjen specializantom in pridobiti osnovna znanja iz adolescentne medicine, specialistom pediatrije, družinske medicine, kirurških ki naslavljajo glavne posebnosti razvoja v adolescenci in internističnih strok, ter vsem ostalim zdravnikom, in iz tega izhajajočih specifičnih zdravstvenih potreb. ki bi želeli pridobiti dodatna znanja iz adolescentne Svetujejo tudi, da se vsebine iz adolescentne medicine medicine. Program je zasnovan na osnovi priporočil vključijo v vse specializacije, ki so v stiku z adolescenti UEMS in programa evropske šole adolescentne in mladimi odraslimi. medicine (Euteach, Lausane, Švica ter usmeritev V Slovenji do sedaj na področju adolescentne Svetovne zdravstvene organizacije (WHO). medicine nismo imeli sistematičnega izobraževanja. Medicinska fakulteta v Mariboru je prepoznala potrebo po tovrstnem izobraževanju. Z ustanovitvijo VII 1. MODUL Posebnosti bio-psiho-socialnega razvoja v adolescenci Komunikacija, pomen zaupnosti in pravica do samoodločanja ter adolescent s kronično boleznijo in tranzicija Petek 10.03. 2023 Sobota 11.03. 2023 14.00–14.30 Registracija 8.00–9.00 Celosten pogled na razvoj v 14.30–14.45 adolescenci z vidika zdravnika prvega Slavnostni nagovori stika (interaktivna uvodna delavnica 14.45–15.00 Uvod v adolescentno medicino z igro vlog) Dušanka Mičetić-Turk Bernarda Vogrin, Mojca Ivankovič 15.00–16.00 Kacjan Posebnosti adolescence z vidika razvoja možganov, diferenciacije 9.00–10.30 Interaktivne delavnice na temo spola in pubertetnega razvoja komunikacije in vloge zaupnosti Gregor Majdič z igro vlog ter delom v skupinah s 16.00–17.00 simuliranimi pacienti Pravica mladostnika do samoodločanja in vloga zdravnika Tanja Pristovnik, Bernarda Vogrin, Urh Grošelj Mojca Ivankovič Kacjan 17.00–17.15 10.30–10.45 Odmor Odmor 17.15–18.00 10.45–11.15 Tranzicija na sekundarni in Komunikacija z mladostnikom in starši ter pomen zaupnosti terciarni ravni Hojka Gregorič Kumperščak Petra Rižnik 18.00–18.45 11.15–11.45 Adolescent s kronično boleznijo na Adolescent s kronično boleznijo in pomen tranzicije primarni ravni ter pomen tranzicije Jernej Dolinšek in transferja Mojca Ivankovič Kacjan, 18.45–19.00 Razprava Marta Orehek – Kirbiš 19.00–20.00 Druženje 11.45–12.30 Kosilo 12.30–14.00 Interaktivne delavnice – komunikacija z adolescentom s kronično boleznijo in načrtovanje tranzicije Petra Rižnik, Marta Orehek- Kirbiš, Bernarda Vogrin, Vesna Pekarovič Džakulin, Irena Štucin Gantar 14.00–14.30 Evalvacija in zaključek prvega modula izobraževanja. 2 Adolescentna medicina – nastajanje nove specialnosti Adolescent Medicine – The Development of a New Specialty Dušanka Mičetić-Turk, Bernarda Vogrin Univerza v Mariboru, Medicinska fakulteta, Maribor, Slovenija dusanka.micetic@um.si, bernarda.vogrin1@um.si ISBN 978-961-286-801-7 DOI https://doi.org/10.18690/um.mf.2.2023.1 Izvleček Abstract Adolescentna medicina je hitro razvijajoča veja Adolescent medicine is a rapidly developing branch medicine, ki naslavlja specifične zdravstvene potrebe of medicine that addresses the specific health needs mladih na zahtevnem prehodu iz otroštva v odraslost. of young people during the challenging transition Mladostnika obravnava celostno s somatskega from childhood to adulthood. It treats the adolescent in psihosocialnega vidika ter pri tem upošteva in holistically from a somatic and psychosocial point of raziskuje različne vplive ožjega in širšega okolja. view, taking into account and researching the various Družbene spremembe so oblikovale spremembe influences of the immediate and wider environment. v načinu razmišljanja zdravstvenih delavcev in Social changes over the past century have shaped premik od tradicionalne in paternalistične vloge the way health workers think, marking a shift from in komuniciranja samo s starši do neposrednega their traditional role and parent-only communication obračanja in komuniciranja z mladostnikom. methods to a more direct form of contact and Raziskave, klinično delo in izobraževanje na področju communication with the teenager. Research, clinical adolescentne medicine vplivajo na vse boljše work, and education in the field of adolescent medicine zdravstveno varstvo in spodbujajo promocijo zdravja are paving the way for increasingly better healthcare med populacijo adolescentov in mladih odraslih. and health promotion amongst the adolescent and young adult population. Ključne besede: adolescentna medicina, nova Keywords: Adolescent medicine, new specialty, specialnost, mladostniki, komunikacija, zdravstveno adolescents, communication, healthcare varstvo 3 Dušanka Mičetić-Turk, Bernarda Vogrin Uvod enakovredna besedi najstniki (teens) – teenagers. Adolescentna medicina je subspecialnost medicine, Znanstveni napredek prejšnjega stoletja je močno ki se osredotoča na čustveno, fizično in vedenjsko prispeval k razumevanju sprememb, ki se dogajajo pri oskrbo oseb, ki so v adolescentnem obdobju burnega otrocih v puberteti, in omogočil razvoj adolescentne bio-psihosocialnega razvoja. Adolescenca je obdobje medicine. prehoda med otroštvom in odraslostjo. Začne se s Raziskave, ki opredeljujejo rast in fiziološki razvoj puberteto, s procesom fizičnega, psihološkega in v puberteti, so v tridesetih letih prejšnjega stoletja čustvenega razvoja, ki ga sproži kaskada endokrinih začeli Greulich in Pyle (4) in Stuart (5). Marshall in sprememb, ki vodijo do spolnega zorenja in Tanner (6, 7) sta v šestdesetih letih prejšnjega stoletja reproduktivne sposobnosti. dodatno opredelila standarde stopnje razvoja dojk in Mladostniško obdobje je stopnja raziskovanja sramnih dlačic pri deklicah in razvoj spolnih organov in oblikovanja lastne identitete, doseganja telesne, in sramnih dlačic pri dečkih. Raziskovali so čas začetka kognitivne in tudi čustvene zrelosti, iskanja priložnosti hitre rasti pri fantih in dekletih. V petdesetih letih in izpostavljenost različnim tveganjem, zato je to tudi 20. stoletja je rentgensko določanje kostne starosti obdobje ranljivosti, razvoja samozavesti, vedenja in bilo ugotovljeno kot dober kazalec fiziološke starosti življenjskega sloga, ki vpliva na zdravje ali razvoj in dragoceno diagnostično orodje za odkrivanje bolezni in pogosto celo na pomanjkanje dolgoročne pubertetnih nepravilnosti (8). vizije zdravega življenja. V šestdesetih letih prejšnjega stoletja so odkrili velike razlike med telesno sestavo fantov in deklet Puberteta in kdo je adolescent odkrili povezavo med odstotkom telesne maščobe (9). V sedemdesetih letih sta Frisch in McArthur (10) Kronološka opredelitev tega, kdo je mlad, kdo je otrok ali mladostnic in pojavom menarhe. kdo odrasel, se razlikuje od naroda in kulture. Svetovna V zadnjem obdobju nove generacije otrok se kažejo zdravstvena organizacija – SZO (angl. WHO) opredeljuje pospešena rast v višino in težo tako deklet kot dečkov ter adolescenta kot osebo med 10. in 19. letom starosti. zgodnejši pojav menarhe pri deklicah, kar pomembno V širšo opredelitev SZO za mlade sodijo posamezniki vpliva na ustanavljanje novih standardov za opredelitev med 10. in 24. letom. Razlika v starosti je povezana prezgodnje ali zapoznele pubertete (11, 12). predvsem s spoznanji nevroznanosti, ki je s sodobnimi Prav tako so odkritja, ki opisujejo glavne hormonske raziskovalnimi metodami pokazala, da možgani in dogodke, ki sprožijo vidne fizične spremembe v spoznavne funkcije zorijo še v dvajsetih letih (1). puberteti, prispevala k razumevanju rasti in razvoja Združeni narodi – ZN (angl. UN) za statistične mladostnika. Vzorce izločanja estradiola pri dekletih namene mlade opredelijo med 15. in 24. letom starosti. in vzorce izločanje testosterona pri fantih so v Uporaba 15. leta starosti kot spodnje meje za mladost sedemdesetih letih prejšnjega stoletja preučevali namesto 18. leta so statistični premisleki, saj so Boyar s sodelavci (13) in Zumoff s sodelavci (14). podatki zelo pogosto na voljo samo glede na starostne Ugotovili so, da povečanje tako gonadotropinov kot skupine, ki zajemajo pet let (2, 3). V številnih državah hormona rasti v zgodnji adolescenci predstavljata so določene zakonske določbe polnoletnosti običajno izrazit biološki indeks za prepoznavanje pubertete pri starosti 18 let ali več. (15, 16). Tudi odkritje, da povišane ravni serumske V številnih družbah adolescenco enačijo s alkalne fosfataze, verjetno kostnega izvora, korelirajo puberteto in ciklom fizičnih sprememb, ki dosežejo z najvišjo hitrostjo rasti mladostnika (17, 18, 19) vrhunec v reproduktivni zrelosti. V drugih družbah prispeva k razumevanju hitrosti rasti in rastnega je adolescenca razumljena v širšem smislu, ki zajema sunka. Na področju nevroendokrinega nadzora psihološke, socialne in moralne vidike ter strogo začetka pubertete so nove ugotovitve pomagale fizične vidike zorenja. razmejiti otroštvo od adolescence in tako začrtati V teh družbah se izraz adolescenca običajno nanaša področje adolescentne medicine. na obdobje med 10. in 20. letom starosti in je približno Preučevanje psihološkega, kognitivnega in 4 Adolescentna medicina – nastajanje nove specialnosti vedenjskega razvoja mladostnikov sega v začetek Najstarejša generacija je bila rojena v obdobju po 20. stoletja. Kot 'oče psihologije adolescence' se 1. svetovni vojni do leta 1945, t. i . vojna generacija ali vedno omenja G. S. Hall, ki je že leta 1904 opisal tradicionalisti. Ti so bili vzgojeni s trdno tradicionalno normalno adolescenco kot čas 'nevihte in stresa' (20). vzgojo, brez pohval in z veliko zadolžitvami. Zanje Številni psihologi so pomembno prispevali k našemu velja, da cenijo red in disciplino, spoštujejo avtoriteto razumevanju vedenjskega razvoja mladostnikov (21, in ji ne ugovarjajo, imajo delovne navade in veliko 22, 23). pridobljenega znanja in izkušenj ter prenašajo znanje Z biološkega vidika bi moralo biti mladostništvo na mlajšo generacijo. Zanje je veljal slogan: »Kdor ne najboljše obdobje v življenju. Večina telesnih in dela, naj ne je,« in pesem Adriana Celentana: »Chi non duševnih funkcij, kot so hitrost, moč, reakcijski čas in lavora non fa L'amore.« spomin, se najbolj razvijejo v najstniških letih in celo Naslednja generacija, rojena v obdobju 1946–1964, dosežejo največje vrednosti delovanja, kar se nato so otroci izobilja, t. i. baby boom generacija ali baby trudimo zadržati čim dlje tudi v odrasli dobi. Nove, boomerji – BB, doslej najštevilčnejša generacija. radikalne in različne ideje močno vplivajo na domišljijo. Odraščali so v času po drugi svetovni vojni, v času Najstniki imajo izjemno sposobnost premagovanja kriz. velikega gospodarskega razvoja in blaginje. Izobrazba Prav tako so sposobni v negativnih dogodkih najti nekaj je postala pomembna in temelj za nadaljnji razvoj. pozitivnega. Za mladino so značilne svojstvene oblike Delovne navade so pridobili od svojih staršev, vedenja in slog življenja, nepopolni socialni status pomembna vrednota pa jim je zaposlitev in kariera. ter idealni vrednotni pojmi mladostnosti v smislu Delo opravljajo v ekipi, so lojalni, želijo si socialne vitalnosti, duševne svežine in živahnosti. Na eni strani varnosti, predajajo se službi in karieri, otroke jim podaljševanje življenja v ekonomski odvisnosti od vzgajajo starši. Posamezniki generacije BB še danes staršev, po drugi pa čedalje hitrejše vstopanje skozi aktivno delujejo in usmerjajo razvoj na različnih vrata izkustev in spoznanj, ki so lastna odraslim, prelaga področjih. Baby boomerji so namreč navajeni na generacijo mladih velik 'nahrbtnik' pričakovanj, želja spreminjati svet: niso samo jedli, se oblačili, se in zahtev, ki so že prisotne v družbi in ki jih mladi s poročali, hodili v službo, začeli uporabljati računalnike svojo iskrivostjo, izvirnostjo in bistroumnostjo tudi sami ipd., temveč so spremenili industrijske sektorje, izzivajo in pričakujejo od sebe (24). finančne trge, tehnologije, delovna mesta ter seveda seksualne prakse in spolne vloge (25, 26). Generacije skozi čas generacijo pojavile nove vrednote, npr. ker je življenje V šestdesetih in sedemdesetih letih so se med to Niti poljudni niti akademski jezik ni posebej natančen kratko, ga je treba čim prej izživeti. Tako se pojavijo v svojih opredelitvah pojmov, kot so ' generacija', nove kulture in subkulture. To je obdobje 'otrok 'starostna skupina' in 'kohorta'. Široka uporaba izraza cvetja', hipijevskega gibanja, ki je spodbujalo veliko ' generacija' se večinoma nanaša na skupino ljudi, svobode, življenje v komunah, uporabo marihuane, rojenih hkrati. Beseda generacija izhaja iz latinske možnost splava. Zgodila se je t. i. seksualna revolucija besede genus, generis, n. – rod. Ta se uporablja za in velika svoboda v izražanju in načinu oblačenja, kar potomstvo oziroma posameznike, ki živijo v istem je prispevalo k postopni izgubi vrednot prejšnjega času, ali za življenjsko dobo rodu. Generacije si ne obdobja. delijo le adolescence, ampak tudi druga obdobja Generacija X, generacija rojenih v obdobju življenja, odraslost in starost. 1965–1976, je prva generacija, ki je začela delati Mladi so vedno bili pokazatelj časa in družbe, z računalniki. V času te generacije so se zgodile v katerih živimo. Danes vse živeče generacije različne dramatične spremembe in dogodki, kot so predstavljajo različne življenjske svetove in vrednote. brezposelnost, brezdomstvo, ekološke katastrofe, Tradicionalne vrednote počasi izginjajo in na površje kriminal, politične igre, zlomi borze in epidemija prihaja individualna etika življenja z drugačnimi Aidsa. Prvič se spoprijemamo z nasiljem v šoli in na moralnimi in etičnimi pogledi. televiziji. Za generacijo X velja, da je skeptična do 5 Dušanka Mičetić-Turk, Bernarda Vogrin politikov, avtoriteta jim ne pomeni veliko, jo izzivajo in vrednote, kot so pravičnost, skrb za naravo, ravnovesje kršijo. Večinoma so izobraženi, spoštujejo pravičnost, med službo in družino, avtonomno in samostojno težijo k samostojnemu delu in prilagodljivemu opravljanje nalog. Če so se milenijci dobro počutili pri delovnemu času, družijo se s prijatelji in družino. svojih starših, generacija Z ceni denarno neodvisnost, Zanje velja slogan: »Zakoni so, da se kršijo.« (25, 27). ki jim omogoči, da si poiščejo lastno domovanje in se Generacija Y, milenijci, je generacija rojenih v hitro osamosvojijo. obdobju 1977–2001. Imenovani so kot 'Echo boomers' Življenjske izkušnje mladih ljudi so se predvsem in so generacija, ki je na udaru poplave raznovrstnih v devetdesetih letih prejšnjega stoletja temeljito informacij in ogromnega znanstvenega napredka. spremenile. Družinska in prijateljska razmerja so Kar je za prejšnje generacije bilo 'science fiction', spremenjena, drugačne so izkušnje v izobraževalnem je za to generacijo dejstvo. Zrasli so v času spleta in sistemu in tudi težave, ki se nanašajo na zaposlovanje globalnega povezovanja. Zaradi permisivne vzgoje mladih. Ponudba in komercializacija prostega časa nimajo delovnih navad in socialnega občutka. Če je pomagala in spodbudila specifično izoblikovanje mladi predolgo nimajo odgovornosti, se nikoli ne bodo življenjskih slogov mladih, ki so postali zanimiva pravilno naučili upravljati svojega življenja ali skrbeti in pomembna tarča ekonomskih, prodajnih, za tiste, ki so odvisni od njih (22). Številni najstniki v oblikovalskih analitikov in strategij (22). Vrednote bogatih državah imajo veliko materialnih dobrin in med mladimi so se v devetdesetih letih premaknile le malo pomembnih odgovornosti. Tudi izolacija od od 'materialno-kariernih' k 'post materialnim- odraslih in odtujenost od staršev ima znane učinke. osebnostnim' vrednotam. Najstniki, ki preživijo malo časa s starši, bodo verjetno zdolgočaseni, nezainteresirani in egocentrični, vendar hitri v digitalni tehnologiji in zadovoljni v virtualnem Zgodovina in razvoj svetu. Pri svojem delu so večinoma sposobni, a brez adolescentne medicine delovnih navad in discipline. Glavna značilnost Vse te spremembe v načinu življenja in razumevanju milenijcev je, da so odraščali ob računalnikih, razvoja in potreb mladostnika so narekovale razvoj nove mobilnih telefonih in video igricah ter ob drugačnem discipline – adolescentne medicine. Prvo združenje načinu komunikacije in smislu identitete. Milenijci zdravnikov, ki skrbijo za mladostnike, se je pojavilo v so znani po svojem optimizmu glede prihodnosti in Angliji leta 1884. Zdravniki, ki so skrbeli za mladostnike nerealnih pričakovanj. Ker pri vsakem delu sprašujejo: v domovih, so se združili in organizirali Združenje »Zakaj je to treba? WHY?,« se imenujejo Y-gen. šolskih zdravnikov. Prvi dokument na temo adolescence Generacija Z, generacija rojenih po letu 2001, so v Index Medicusu navaja: Mladostništvo: njegova psihologija otroci in mladostniki, ki še obiskujejo izobraževalne in odnosi do antropologije, sociologije, seksa, kriminala, vere institucije, vrtce, šole in fakultete. Rodili so se med in izobraževanja (22). Prvi članek, ki opisuje ambulantni pametnimi telefoni, tablicami in plazmami. V program, v celoti posvečen adolescentom, je objavljen nasprotju z milenijci so to tehnologijo odkrili brez v reviji Archives of pediatrics (28). navodil za uporabo in ne da bi jih nekdo učil. Pri učenju Področje adolescentne medicine se je začelo so zelo samostojni. Za vsako vprašanje se obrnejo razvijati na začetku dvajsetega stoletja z delom G. S. na splet in gledajo učne video pripomočke. Zaradi Halla (22), razvojnega psihologa, ki je adolescenco velikega števila informacij imajo kratek spomin, zato trdno uveljavil kot posebno razvojno kategorijo. Bil je hitro pozabijo. To je popolnoma digitalna mladina, ki prvi, ki je predlagal ustanovitev področja adolescentne ima pridobljena različna znanja in pogosto tudi več medicine. Nova medicinska specialnost, posvečena diplom. Razlike med generacijami lahko vodijo do starostni skupini mladostnikov, se je pojavila šele v slabih odnosov. V sodobnih podjetjih, kjer se zaposluje petdesetih letih 20. stoletja kot veja pediatrije. nova generacija Z, prevladuje novi slog vodenja. Prvo medicinsko enoto, namenjeno izključno Pomemben jim je mentor, ki pristopa individualno mladostnikom v Združenih državah Amerike, je leta in zadovolji potrebe vseh generacij. Spoštujejo se 1951 ustanovil dr. J. Roswell Gallagher (29) v otroški 6 Adolescentna medicina – nastajanje nove specialnosti bolnišnici v Bostonu. V tistem času se je večina komisijski/specialistični izpit za zdravnike v Ameriki, zdravnikov o pacientovih zdravstvenih težavah ki želijo postati subspecialisti adolescentne medicine pogovarjala s starši, ki so le redko dovolili mladim, (32). da spregovorijo. Nasprotno sta dr. J. R. Gallagher in njegovo osebje vztrajala, da najstniški pacienti potrebujejo 'svojega zdravnika', ki bi paciente Razvoj adolescentne medicine v obravnaval ločeno od njihovih staršev, varoval njihovo Evropi – Evropska zveza zdravnikov zaupnost in bi skrbi in zaupanje najstnikov postavil specialistov (UEMS – Union Européenne na prvo mesto. des Médecins Spécialistes) Bostonska enota za mladostnike je bila namenjena Podobno kot v Ameriki je znanstveni napredek kot model drugim bolnišnicam v Severni Ameriki. pri raziskavah razvoja močno vplival na področje Do sredine šestdesetih let prejšnjega stoletja je v adolescentne medicine. Napredek, ki se je zgodil bolnišnicah v Združenih državah in Kanadi bilo pri obvladovanju kroničnih bolezni, različnih petinpetdeset (55) mladostniških klinik, do leta 2002 diagnostičnih tehnologijah, v farmakologiji pa je več kot polovica otroških bolnišnic v Združenih psihotropnih zdravil in hormonske kontracepcije državah imela enote za zdravstveno oskrbo najstnikov. ter na področju dragih zdravil in redkih bolezni ter Širitev zdravstvenih storitev za mladostnike je privedla onkološkega zdravljenja, je močno vplival na kakovost do ustanovitve Društva za adolescentno medicino leta življenja celotnega prebivalstva. 1968 in ustanovitve strokovne revije The Journal of Tudi v Evropi se je zgodilo zavračanje tradicionalnih Adolescent Health, ki je prvič izšla leta 1980 (28). verskih, delovnih in medčloveških vrednot s strani Sredi 20. stoletja so strokovne organizacije, kot so vse bolj neodvisne in rastoče mlade populacije v Ameriška akademija za pediatrijo (angl. American šestdesetih letih prejšnjega stoletja in povzročilo Academy of Paediatrics – AAP) in Ameriški kolegij spolno eksperimentiranje, nedosledne kontracepcijske zdravnikov (angl. American College of Physicians), prakse, široko uporabo prepovedanih drog, cigaret začele organizirati izobraževanja o zdravju in alkohola ter neuspeh v srednji in višji šoli. Tako mladostnikov. Prvi akademsko popoln program kot v Ameriki je tudi v Evropi postalo skrb vzbujajoče mladostniške medicine je v Bronxu uvedel Oddelek povečanje vzrokov smrti mladostnikov, ki jih je mogoče za mladostnike v Montefiore Medical Center / Albert preprečiti, kot so nasilje, avtomobilske nesreče in Einstein College of medicine. Program je vseboval samomori (32). področja medicinske, kirurške, ginekološke in Takšni vedenjski trendi so povezani z naraščanjem psihološke obravnave, vključno z zdravstveno službo spolno prenosljivih okužb, najstniško nosečnostjo, zavoda za pridržanje mladoletnikov, raziskovalno zlorabo prepovedanih snovi, nesrečami in nasiljem. laboratorijsko enoto in programom socialne Področje zdravstvene skrbi za mladostnike je psihologije (24). moralo razviti posebne interdisciplinarne veščine Leta 1978 je Delovna skupina za pediatrično za obravnavo edinstvenega prepleta kompleksnih izobraževanje, ki so jo oblikovala ameriška pediatrična zdravstvenih, razvojnih in psihosocialnih vprašanj, akademska društva, objavila poročilo, ki je dalo značilnih za mladostnika. Spoznali so, da skrb za pomen in legitimnost nastajajoči subspecialnosti mladostnike in mlade odrasle zahteva poglobljeno adolescentne medicine (30, 31). To poročilo je izobraževanje in specializacijo iz adolescentne omogočilo akreditacije programov usposabljanja in medicine, kot je v ZDA. K temu je prispevalo tudi pojav formalnih učnih načrtov za izobrazbo bodočih zmanjšanje števila šolskih zdravnikov, ki v okviru specialistov – klinikov in raziskovalcev na področju svoje specializacije iz šolske medicine skrbijo za adolescentne medicine. Leta 1979 je AAP organizirala odraščajočo populacijo. Oddelek za zdravje mladostnikov, ki je izvajal stalno Tako je leta 2019 Evropski odbor za pediatrijo medicinsko izobraževanje na področju mladostniške obravnaval vprašanja adolescentne medicine in medicine v okviru pediatrije. Leta 1991 je prvič uveden predlagal Mednarodni zvezi zdravnikov specialistov 7 Dušanka Mičetić-Turk, Bernarda Vogrin (angl. UEMS – European Union of Medical Specialists), prehranjevanje, dejavnosti, droge, spolnost, samomor/ da ustanovi Multidisciplinarni Odbor za adolescentno depresija, varnost). Zdravniki s pridobljenim medicino in zdravje (angl. Multidisciplinary Joint znanjem in veščinami nudijo oskrbo in zdravljenje Committee on Adolescent Medicine and Health – MCJ). različnih zdravstvenih stanj mladostnikov in mladih Odbor je bil ustanovljen istega leta. Člani Odbora so odraslih, ki vključujejo zlorabo prepovedanih snovi, predstavniki strokovnih in državnih organizacij s dermatološke težave – zlasti akne, športno medicino in področja pediatrije, dermatovenerologije, pediatrične ortopedske težave, menstrualne motnje, kontracepcijo, kirurgije, radiologije, javnega zdravja, pediatrične nenačrtovano nosečnost, spolno prenosljive bolezni, urologije, fizikalne in rehabilitacijske medicine, motnje hranjenja, zapoznelo ali prezgodnjo puberteto, endokrinologije, otroške in mladostniške psihiatrije osebnostne motnje, anksiozne motnje, depresijo, itd., ki jih vodi prof. Pierre-André Michaud iz Univerze bipolarno motnjo, shizofrenijo, odvisnost od drog, v Lausanni (Švica). alkohola in tobaka in drugo. Poleg tega znajo upoštevati Sprejeto je bilo stališče, da mora vsak zdravnik različne kulturne in pravne okvire v posameznih specialist, ki dela z adolescenti in mladimi odraslimi okoljih. (10–24 let), pridobiti osnovna znanja iz adolescentne medicine, ki naslavljajo glavne posebnosti razvoja v adolescenci, in iz izhajajočih specifičnih zdravstvenih Šolska in adolescentna poti. Prav tako je treba vključiti vsebine iz adolescentne medicina v Sloveniji medicine v vse specializacije, ki so v stiku z adolescenti Slovenska šolska medicina je z več kot 110-letno in mladimi odraslimi (AYA). Izobraževanje o vprašanjih tradicijo opravila pomembne razvojne korake, ki AYA naj postane del učnega načrta usposabljanja so prispevali zdravju in psihofizični blaginji šolskih katerega koli evropskega zdravnika. Sledi naj seznamu otrok. Do leta 2003 smo v Sloveniji imeli specializacijo ciljev usposabljanja in učnemu načrtu, kot ga je sprejel iz šolske medicine, ki je ponujala znanje in veščine UEMS na generalni skupščini aprila 2022 in spada v za zdravljenje mladih odraslih. Po ukinitvi je skrb program usposabljanja Euteach (www.euteach.com) za šolske otroke in mladostnike v celoti prevzela (33). Ta program obsega štiri glavne teme: specializacija iz pediatrije (35). Ta sicer vsebuje večino 1. Osnove učinkovite komunikacije z adolescenti. predpisanih vsebin s področja adolescentne medicine, 2. Seznanjanje z življenjskim slogom adolescentov a je bolj orientirana v somatsko medicino, medtem z namenom preprečevanja tveganega in zdravju ko za obravnavo čustvenih in duševnih motenj pri škodljivega vedenja ter iskanja in spodbujanja otrocih in mladostnikih ni v programu zadostnega zaščitnih dejavnikov. poudarka. Izkušnje kažejo, da mladi odrasli zaradi 3. Načela starosti prilagojenega zdravstvenega različnih razlogov ostajajo opredeljeni pri pediatrih pregleda. tudi po 19. letu. Pomembno vlogo pri širjenju znanja 4. Celostna skrb za kronične bolnike in učinkovit s področja adolescentne in preventivne medicine proces tranzicije od pediatra do zdravstvene službe ima Sekcija za šolsko, študentsko in adolescentno za odrasle (34). medicino pri Slovenskem zdravniškem društvu, ki je bila ustanovljena leta 1981 kot Sekcija za šolsko in Ta dokument navaja niz klinično usmerjenih celostnih visokošolsko medicino. Ime je spremenila leta 2013, ko ciljev, ki bi morali omogočiti evropskim specialistom je naslovu dodana še adolescentna medicina. Sekcija in izvajalcem osnovnega zdravstvenega varstva je članica evropskega združenja EUSUHM (angl. (pediatrom in družinskim zdravnikom) dodatna European Union for School and University Health znanja glede posebnih zdravstvenih potreb AYA. and Medicine) in sodeluje z IAAH (angl. International Priporoča se strukturiran psihosocialni intervju v Association for Adolescent Health). angleškem jeziku – HEEADSSS – home, education/ Zdravniki na vseh ravneh zdravstvenega varstva emloyment, eating, activities, drugs, sexuality, čutijo pomanjkanje znanja in veščin in programov na suicide/depression, safety (izobraževanje/zaposlitev, področju celostne zdravstvene obravnave adolescentov 8 Adolescentna medicina – nastajanje nove specialnosti in mladih odraslih. Hkrati so ob vsesplošni naslovom 'Posebnosti bio-psihosocialnega razvoja v preobremenjenosti in pomanjkanju zdravnikov prav adolescenci' in delavnicami na temo 'Komunikacija, adolescenti in mladi odrasli predstavniki generacije, pomen zaupnosti in pravica do samoodločanja ter ki jim zdravstven sistem odreka oskrbo. Pediatri adolescent s kronično boleznijo in tranzicija' je bil z licenco do 18 let niso kompetentni za njihovo izveden 10. in 11. 3. 2023. V juniju, septembru in zdravljenje, družinski zdravniki pa ne morejo sprejeti decembru 2023 sledijo naslednji izobraževalni moduli mladih odraslih. Prav tako nimamo izdelanih enotnih z aktualnimi temami iz adolescentne medicine. kliničnih poti za postopno predajo adolescentov iz pediatrične zdravstvene oskrbe na raven družinske medicine in v primeru kroničnih bolnikov k ustreznim Zaključek specialistom na sekundarni in terciarni ravni. Naslednje desetletje bo nedvomno prineslo številne Tako kot v drugih naprednih državah je za rešitev izzive. Znanost napreduje in nova spoznanja s pereče situacije na področju zdravja adolescentov področja nevroznanosti in nevrobiologije kažejo, da in mladih treba začeti z izobraževanjem zdravnikov zorenje nevrobiološkega razvoja med adolescenco že na dodiplomski ravni. Na ravni podiplomskega traja dlje, kot se je doslej mislilo. Ta sprememba izobraževanja pa je treba vzpostaviti tesno sodelovanje trenutnega razumevanja mladostnikovega razvoja bo med specialnostmi, ki naslavljajo ključne zdravstvene imela daljnosežne posledice. Tudi etičnim vprašanjem, težave mladih. Ta področja so pediatrija in družinska povezanimi z mladostniki, bo treba posvetiti veliko medicina, reproduktivno zdravje, pedopsihiatrija pozornosti. in psihiatrija, področje javnega zdravja ter številne Celotno področje adolescentne medicine se tako specialnosti, ki skrbijo za kronične bolnike. spoprijema s številnimi kompleksnimi izzivi. Ti Za dosego cilja vzpostavitve učinkovitega celostnega vključujejo zagotavljanje kliničnih storitev za hitro zdravstvenega varstva za adolescente in mlade smo 15. spreminjajočo se in kulturno raznoliko generacijo 4. 2022 na Medicinski fakulteti Univerze v Mariboru mladostnikov, nadaljnji razvoj in širitev programov ustanovili novo organizacijsko enoto – Inštitut za izobraževanja, usposabljanja in raziskovanja na adolescentno medicino in preventivno pediatrijo kot področju adolescentne medicine. Verjamemo, da so prvo institucijo, namenjeno adolescentni medicini v številni izzivi naslednjega desetletja v resnici velike naši državi. Pred nami je veliko izzivov, pedagoških priložnosti. in raziskovalnih, ki jih bomo s skupnimi močmi postopoma obvladovali in v skladu z evropskimi smernicami izvajali. Vodilni namen inštituta je dodiplomsko in podiplomsko izobraževanje ter povezovanje Literatura strokovnjakov, delujočih na različnih področjih 1. Adolescent Health. [cited 2023 June 16]., Available at: zdravstvenega varstva adolescentov in mladih. V https://www.who.int/health-topics/adolescent-health. okviru Inštituta smo zasnovali načrt podiplomskega 2. World development report. Development and the next izobraževanja iz adolescentne medicine, ki je generation. The World Bank, Washington, DC (2007). namenjen specializantom in specialistom pediatrije, 3. Our future. Invest in adolescent health now [cited 2023 June družinske medicine, kirurških in internističnih strok 16]. Available at: https://www.thelancet.com/pb-assets/ ter drugim zdravnikom, ki bi želeli pridobiti dodatna Lancet/stories/our-future/index.html. znanja iz adolescentne medicine. Program je zasnovan 4. Greulich, WW, Pyle, SI. Radiographic Atlas of Skeletal na osnovi priporočil UEMS in programa evropske šole Development of the Hand and Wrist, 2nd ed. Stanford University Press, Stanford, 1950. p. 1–256. adolescentne medicine (Euteach, Lausane, Švica) ter usmeritev Svetovne zdravstvene organizacije (SZO) adolescence. N Engl J Med. 1938; 234: 666–672. 5. Stuart, HC. Normal growth and development during in se izvaja v obliki modulov. Prvi dvodnevni modul z 6. Marshall, WA, Tanner, JM. Variations in pattern of pubertal changes in girls. Arch Dis Child. 1969; 44: 291–303. 9 Dušanka Mičetić-Turk, Bernarda Vogrin 7. Marshall, WA, Tanner, JM. Variations in the pattern of 24. Alderman, M., Rieder, J., Cohen, MI. The history of adolescent pubertal changes in boys. Arch Dis Child. 1970; 45: 13–23. medicine. Pediatric res. 2003; 54(1): 137–147. 8. Acheson, RM, Vicinus, JH, Fowler, GB. Studies in the 25. Šaponja, D. Mladina v sodobni družbi, generacijska reliability of assessing skeletal maturity from x-rays. modernizacija mladine skozi čas. Zbornik prispevkov 3. Greulich-Pyle atlas and Tanner-Whitehouse method strokovno srečanje: Obravnava mladostnika s psihozo, 2006. contrasted. Hum Biol. 1966; 38: 204–218. 26. Schirmacher, F. Zarota metuzalemov. Ljubljana: Vale-Novak, 9. Brozek, J. Body composition: models and estimation 2007; p. 621–629. equations. Am J Phys Anthropol. 1966; 24: 239–246. 27. Medgeneracijsko vodenje: Generacija X, Generacija Y, 10. Frisch, RE, McArthur, JW. Menstrual cycles: fatness as a Generacija Z … [cited 2023 June 16]. Available at: https:// determinant of minimum weight for height necessary for www.izza.si/medgeneracijsko-vodenje-generacija-x- their maintenance or onset. Science. 1974; 185: 149–151. generacija-y-generacija-z.html. 11. Wyshak, G., Frisch, RE. Evidence for a secular trend in age 28. Heald, F. History of adolescent medicine: a personal of menarche. N Engl J Med. 1982; 306: 1033–1035. perspective. Quality Medical Publishing: St. Louis, 1992. 12. Robič Pikel, T., Malus, T., Starc, G., Golja, P. Changes in the p. 15–18. growth and development of adolescents in a country in 29. Gallagher, JR. The origins, development and goals of socio-economic transition 1993–2013. Zdravstveno varstvo. adolescent medicine. J Adolesc Health Care. 1982; 3: 2020; 59(3): 164–171. 57–63. 13. Boyar, RM, Wu, RH, Roffwarg, H., Kapen, S., Weitzman, 30. Report by the Task Force on Pediatric Education. The Future ED, Hellman, L., Finkelstein, JW. Human puberty: 24-hour of Pediatric Education. Evanston: American Academy of estradiol in pubertal girls. J Clin Endocrinol Metab 1976; Pediatrics; 1978. 43: 1418–1421. 31. Cohen, MI. Importance, implementation, and impact of the 14. Zumoff, B., Bradlow, HL, Finkelstein, J., Boyar, RM, Hellman, adolescent medicine components of the report of the Task L. The influence of age and sex on the metabolism of Force on Pediatric Education. J Adolesc Health Care. 1980; testosterone. J Clin Endocrinol Metab 1976; 42: 703–706. 1(1): 1–8. 15. Boyar, R., Finkelstein, J., Roffwarg, H., Kapen, S., Weitzman, 32. Rieder, J., Alderman, EM, Cohen, MI. Adolescent medicine: E., Hellman, L. Synchronization of augmented luteinizing Emergence of a new specialty. Virtual Mentor. 2005; 7(3): hormone secretion with sleep during puberty. N Engl J Med 249–252. 1972; 287: 582–586. 33. EuTEACH – European training in effective adolescent care 16. Finkelstein, JW, Roffwarg, HP, Boyar, RM, Kream, J., Hellman, and health [cited 2023 June 16]. Available at: https://www. L. Age-related change in the twenty-four hour spontaneous unil.ch/euteach/en/home.html. secretion of growth hormone. J Clin Endocrinol Metab 1972; 34. 2022 Update from UEMS MJC on Adolescent Medicine and 35: 665–670. Health [cited 2023 June 16]. Available at: https://www. 17. Reiter, EO, Grumbach, MM. Neuroendocrine control uems.eu/news-and-events/news/news-more/2022-update- mechanisms and the onset of puberty. Annu Rev Physiol from-uems-mjc-on-adolescent-medicine-and-health. 1982; 44: 595–613. 35. Juričič, M., Mugoša, J. Adolescentna medicina in zdravje 18. Salz, JL, Daum, F., Cohen, MI. Serum alkaline phosphatase šolskih otrok in mladostnikov. VIII. Kongres šolske, activity during adolescence. J Pediatr 1973; 82: 536–537. študentske in adolescentne medicine Slovenije – Mladostnik 19. Bennett, DL, Ward, MS, Daniel, WA. The relationship of serum na prepihu časa – Zbornik prispevkov in izvlečkov. Ljubljana: alkaline phosphatase concentrations to sex maturity ratings Sekcija za šolsko, študentsko in adolescentno medicino pri in adolescents. J Pediatr 1976; 88: 633–636. SZD 2022: 68–79. 20. Hall, GS. Adolescence: Its Psychology and Its Relations to Anthropology, Sociology, Sex, Crime, Religion, and Education. Appleton and Company: New York, 1904, pp. 1–615. 21. Piaget, J., Inhelder, B. The Growth of Logical Thinking from Childhood to Adolescence. Basic, Books, New York, 1958, pp. 1–384. 22. Elkind, D. All Grown Up and No Place To Go: Teenagers in Crisis. Perseus Books, Cambridge; 1998. pp. 40–45. 23. Garmezy, N. Resilience in children’s adaptation to negative life events and stressed environments. Pediatr Ann. 1991; 20: 459–460. 10 Komunikacija z mladostniki in starši ter pomen zaupnosti Communication with Adolescents and Parents and the Meaning of Confidentiality Hojka Gregorič Kumperščak Univerzitetni klinični center Maribor, Klinika za pediatrijo, Univerza v Mariboru, Medicinska fakulteta, Maribor, Slovenija, hojka.kumperscak@ukc-mb.si ISBN 978-961-286-801-7 DOI https://doi.org/10.18690/um.mf.2.2023.2 Izvleček Abstract Komunikacija z mladostnikom in njegovimi starši je Communicating with adolescents and their parents is vedno izziv. Če prihajajo na pregled predvsem ali zgolj always a challenge. When young people come for an na pobudo staršev, so lahko odklonilni, celo sovražni examination primarily or exclusively at the initiative in bo brez poznavanja osnov komunikacije z njimi of their parents, they may have an uncooperative or težko izvesti tudi osnovni pregled. Pri delu z njimi je even hostile attitude. Without knowing the basics of pomembno poznati pravila verbalne komunikacije, how to communicate with them, it can be difficult to prav tako pa se tudi zavedati bogate neverbalne conduct even a basic examination. When working komunikacije, ki poteka med mladostnikom in with adolescents, it is important to know the rules of nami, ter našega kontratransferja. Pomen zaupnosti verbal communication and be aware of the rich non- je pri delu z mladostniki ključen, saj obstajajo verbal communication that flows between us and the okoliščine, kjer bo zaupnost treba kršiti, a ob tem adolescents, as well as the associated counter transfer. ne izgubiti zaupanja mladostnika. Zato se moramo The importance of confidentiality is crucial o pravilih zaupnosti pogovoriti na začetku pregleda. when working with adolescents, as there may be Komunikacije z mladostnikom se lahko naučimo. circumstances in which confidentiality will have Tako uspešno vodimo pregled in pogovor v smeri, ki to be violated, and this must be done without bo ustrezala vsem udeležencem. losing the trust of the patient. We must therefore discuss confidentiality rules at the beginning of Ključne besede: komunikacija, mladostnik, starši, the assessment. Ultimately, we must learn how to zaupnost, kontratransfer communicate with adolescents in order to successfully conduct an assessment and converse in a direction that will be satisfying for all parties involved. Keywords: communication, adolescents, parents, confidentiality, counter transfer 11 Hojka Gregorič Kumperščak Uvod nasvete, za katere niso prosili. Njihovih težav, ki jih Kljub različnim prepričanjem o ključnih dejstvih pri mladostniki obravnavajo kot najpomembnejše, se obravnavi mladostnika so študije ugotovile, da ima redkokdaj dotaknemo. Mladostniki želijo biti v središču ob strokovnem znanju bistven vpliv na (ne)uspešnost pogovora, prav tako pa želijo, da se jim informacije, obravnave mladostnika zdravnikov osebnostni slog ter vključno s slabimi novicami, podajajo v prisotnosti njegova splošna prepričanja o obravnavi mladostnika. njihovih staršev (6). Tako so najpomembnejše kakovosti zdravnika pri Nasprotno pa so v raziskavi Chenga s sodelavci obravnavi mladostnika: resnost, empatija in toplina (1, ugotovili, da želi kar 57 % mladostnikov obdržati svoje 2). Pomembno je, da je zdravnik mladostniku ne samo zdravstvene in nezdravstvene težave zaupne pred naklonjen, ampak ob njem tudi sproščen. Značilnosti, starši ter 69 % mladostnikov zaupne pred vrstniki kot so pesimizem, prevelik poudarek teoretičnih (7). Četrtina mladostnikov ni obiskala zdravnika prav konceptov ter pomanjkanje pristnega interesa in iz razloga, da starši ne bi izvedeli za njihove težave. zanimanja za mladostnika, botrujejo slabemu izidu Skrb vzbujajoče je, da je skoraj polovica mladostnikov zdravljenja (3). Nasprotno pa so značilnosti zdravnika, poročala o tem, da niso bili obveščeni o pravilih ki vodijo k optimalnemu zdravljenju, naslednje: zaupnosti (7). odprtost in sprejemanje, optimizem ter vzdrževanje pozitivne predstave mladostnika in radoveden ter Zaupnost pogovora in omejitve pristen interes spoznati mladostnika kot celostno osebnost in ne le v kontekstu njegove bolezni (4). Mladostniki so zelo občutljivi glede svoje zasebnosti. Narava odnosa med zdravnikom in bolniki nasploh je zaupna, vendar se tega mladostniki ne zavedajo, zato Kako komuniciramo z mladostnikom? jim je treba informacijo o zaupnosti pogovora podati že Ne glede na starost mladostnika se je treba zavedati, na začetku. Prav tako jih je treba na začetku pogovora da je komunikacija vedno odgovornost odraslih. Na obvestiti o omejitvi zaupnosti. Povedati jim je treba, začetku pogovora z mladostnikom je nujno doseči da smo v primeru ogroženosti njihove varnosti ali dogovor o sodelovanju, zaupanju ter zdravljenju. varnosti drugih dolžni o tem oddati prijavo ustreznim Komunikacija z mladostnikom je lahko velikokrat službam oziroma obvestiti starše. Na začetku pogovora težka in neuspešna. Mladostnik lahko iz različnih se tudi dogovorimo, na kakšen način lahko obvestimo razlogov zavrača sodelovanje tako pri pogovoru starše, če postane mladostnik nevaren sebi ali drugim. kot pri somatskem pregledu. V takih situacijah se Vsekakor pa moramo v primeru, da bomo informacije moramo zavedati, da nesodelovanje mladostnika ni o mladostniku delili z drugimi, mladostnika o tem namenjeno nam, temveč avtoritetam in odraslim. obvestiti, saj s tem ohranimo v odnosu spoštovanje in V takem primeru se je ustrezno aktivno spomniti, zaupanje. Tako 35. člen Zakona o pacientovih pravicah da so možgani mladostnikov podvrženi velikim navaja (8): spremembam tako na ravni nevrotransmitorjev kot • Šteje se, da otrok do 15. leta starosti ni sposoben sinaps in plastičnosti ter da biološke spremembe privolitve v medicinski poseg, razen če zdravnik v možganih mladostnikov pomembno vplivajo na glede na otrokovo zrelost oceni, da je za to njihovo zmožnost oz. nezmožnost komunikacije. sposoben, pri čemer se glede okoliščin, ki govorijo o Primerne in uspešne komunikacije z mladostnikom sposobnosti odločanja o sebi, praviloma posvetuje se lahko naučimo ter tako pomembno izboljšamo s starši oziroma skrbnikom. sodelovanje in zdravljenje mladostnikov (5). • Šteje se, da je otrok, ki je dopolnil 15. let starosti, Študija Levetowna s sodelavci je pokazala, da sposoben privolitve, razen če zdravnik glede na mladostniki opazijo našo/zdravniško komunikacijo otrokovo zrelost oceni, da za to ni sposoben, pri z njimi kot težavno (6). Na prvem mestu mladostniki čemer se glede okoliščin, ki govorijo o sposobnosti poudarjajo, da jih ne poslušajo in ne slišijo. Pravijo, da odločanja o sebi, praviloma posvetuje s starši smo do njih pokroviteljski, da pridigamo in nudimo oziroma skrbnikom. 12 Komunikacija z mladostniki in starši ter pomen zaupnosti 45. člen pa opredeljuje varovanje skrivnosti (8): Posebnosti dela z mladostnikom • (1) Zdravstveni delavci … so dolžni kot poklicno Mladostniki redko sami iščejo pomoč. Največkrat skrivnost varovati vse, kar pri opravljanju svojega so pripeljani v spremstvu staršev, s katerimi so poklica ali dela izvedo o pacientu, zlasti informacije pogosto v sporu. Če se bomo veliko pogovarjali s o njegovem zdravstvenem stanju, družinskih in starši na začetku pogovora, bomo težje navezali socialnih razmerah ter informacije v zvezi z stik z mladostnikom. Zato je priporočljivo, da se z ugotavljanjem, zdravljenjem in spremljanjem mladostnikom na začetku pogovora pogovarjamo bolezni ali poškodb (v nadaljnjem besedilu: brez prisotnosti staršev. Za individualen pogovor informacije o zdravstvenem stanju). z mladostnikom potrebujemo kar nekaj časa. V • (4) Pacient ima z dopolnjenim 15. letom starosti pogovoru mladostnik ne sme imeti občutka, da smo pravico pisno na obrazcu iz 27. člena tega zakona proti njemu, kot ima velikokrat občutek pri starših. ali ustno ob navzočnosti dveh polnoletnih prič Prav tako so mladostniki zelo občutljivi. Verjamejo, določiti, komu, kdaj in katere informacije o da so čudni, drugačni, in se počutijo izključeni. njegovem zdravstvenem stanju sme, mora ali Občutljivi so na pravičnost, kar velikokrat oteži ne sme zdravnik ali druga oseba, ki jo zdravnik pogovor. Ob koncu pogovora je priporočljivo obnoviti pooblasti, sporočiti, razen če zakon določa drugače. in razjasniti namen pregleda, kaj misli mladostnik in kaj so mu povedali starši (10, 11). Priporočila za pogovor z mladostnikom Prvi dve minuti pogovora sta lahko videti tako: Ȅ Mladostniku se predstavimo. Splošna priporočila za vzpostavitev odnosa na Ȅ Kratek splošen pogovor, pokažemo zanimanje začetku pogovora z mladostnikom so naslednja. Na zanj – od kod je, njegovi konjički. začetku pogovora se predstavimo ter razložimo potek Ȅ Dogovor o poteku pogovora: »Se najprej razgovora. Pogovor začnemo s splošnimi vprašanji pogovoriva sama ali želiš pogovor v o konjičkih, športu ali šoli. O teh temah se moramo prisotnosti staršev?« Ko zaključimo pogovor z seznaniti tudi sami. Pomembno je, da obravnavamo mladostnikom, ga lahko vprašamo: »Lahko še njihove komentarje, saj o marsikateri temi vedo starše vprašam za mnenje o tem/kako vidijo več. Nato se počasi premaknemo k resnejšim ter težavo?« potencialno ogrožajočim področjem, kot so alkohol, Ȅ Odločitev glede vrstnega reda pogovorov droge, spolnost in razpoloženje. Pri tem si lahko prepustimo mladostniku. Največkrat najprej pomagamo z vprašalnikom HEEADSSS (9). Pomembno povabimo na razgovor mladostnika, nato starše, je, da v pogovoru najprej raziskujemo tisto, kar skrbi nazadnje opravimo pogovor še skupaj (4, 10, 11). mladostnika, in ne tisto, kar skrbi starše. V pogovoru se izogibamo pridiganju in podajanju nasvetov, saj so mladostniki do tega zelo odklonilni. Čeprav so zapiski Poti komunikacije o pogovoru pomembni, obstaja splošno priporočilo, da Pri vseh starostnih skupinah bolnikov je treba se pisanju med samim pogovorom izogibamo, saj se v upoštevati ne samo verbalno, temveč tudi neverbalno nasprotnem primeru v mladostniku vzbudi občutek, govorico in svoj kontratransfer do bolnikov (4). Pri da nas ne zanima kot oseba, ampak le kot delo (10). mladostnikih pa je pozornost na neverbalno govorico Med pogovorom podajamo informacije o in kontratransfer še posebej pomembna. Verbalna mladostnikovem vedenju in ne o njem kot o osebi. Med komunikacija je zavestna in predstavlja to, kar pogovorom je treba biti pozoren na skrita sporočila, bolnik neposredno izrazi. Mladostniki velikokrat kaj je lahko v ozadju pritožbe, npr. o glavobolu ali trdijo, da česa niso rekli oz. da se ne spomnijo, da o menstrualnih bolečinah. Seveda je razgovor z so nekaj rekli. Zelo so občutljivi na neverbalno mladostnikom vedno razvojno usmerjen. Vedno telesno govorico zdravnika. Pri delu z njimi se postavljamo vprašanja in vodimo razgovor kronološki moramo zavedati svojega tona govora, obraznega in razvojni starosti primerno (10). izraza, mišljenja, interesa in pozornosti, ki jim ga 13 Hojka Gregorič Kumperščak namenimo, ter predvsem tega, kako vse to opazi in Ȅ »Ali kdaj čutiš potrebo, da bi se občuti mladostnik. Tudi sami moramo biti pozorni samopoškodoval?« na njihov čustveni ton, na njihovo vedenje, slog Ȅ »Ali si kdaj razmišljal, da tvojega življenja oblačenja in higieno, s čimer sporočajo o sebi in ni vredno živeti?« svojem zdravstvenem ter čustvenem stanju morebiti • Antisocialno ali delinkventno vedenje več, kakor so to zmožni sporočati z besedami (4). Ȅ »Če se ozreš v preteklost, ali si storil nekaj, Kontratransfer pomeni, kakšna čustva vzbuja v kar misliš, da je bilo precej nevarno?« nas mladostnik. Če nam je mladostnik simpatičen in pogovor z njim prijeten, ne bo težav pri komunikaciji. Če prejmemo odgovore, ki so skrb vzbujajoči, V nasprotnem primeru pa je lahko naš kontratransfer kažejo samopoškodovalno, samomorilno vedenje, do mladostnika pomemben dejavnik za neuspešen slabo ravnanje s strani odraslih, upoštevamo klinične pogovor in obravnavo mladostnika. Če pri obravnavi poti: Priporočila za obravnavo otrok in mladostnikov s mladostnika pri sebi odkrijemo čustva jeze, sovraštva, samomorilnostjo in samopoškodovalnim vedenjem v odklanjanja in nezainteresiranosti, je prav, da se pediatrični in nujni ambulanti, Osnutek priporočil za vprašamo, kaj v mladostniku nam je takšna negativna obravnavo otrok in mladostnikov s heteroagresivnim čustva vzbudilo. Mladostniki se lahko obnašajo vedenjem v pediatrični in nujni ambulanti, Priporočila obrambno, so tiho, lahko so tudi jezni. Ob tem lahko za obravnavo nasilja nad otrokom in mladostnikom zdravnik zaradi kontratransfernih impulzov čuti v pediatrični ambulanti, Nefarmakološki ukrepi pri potrebo po umaknitvi, grajanju ali celo kaznovanju heteroagresivnem vedenju v zdravstveni ustanovi in mladostnika. Ni primerno, da zdravnik pokaže jezo drugih (10, 11). ali razočaranje nad mladostnikom, ki pri pregledu ne sodeluje in je odklonilen. Takšni odzivi zmanjšajo verjetnost sodelovanja mladostnika. Zdravnik naj Pogovor s starši poskuša ostati optimističen in prilagodljiv v vseh Starši, ki so se udeležili razgovora s svojim situacijah, npr. tako, da odkrito nagovori mladostnika: mladostnikom, so največkrat tudi sami v stiski. »Vem, ni bila tvoja zamisel, da si prišel danes na Imajo občutke krivde iz različnih razlogov. Nekateri pregled, in razumem, da si jezen. Mogoče lahko so prepričani, da so za težave mladostnika krivi najdeva način, da bo pregled prijetnejši. Lahko se sami ali pa krivijo svoje partnerje ali svoje starše. potrudiva, da bo pregled hitreje minil.« Nekatere skrbi genetski vpliv morebitne starševske bolezni na mladostnika, saj so poučeni o tem, da pri Med pogovorom je z nekaterimi mladostniki treba nekaterih motnjah in boleznih genetski vpliv povečuje preveriti tudi posebna področja, kot so spolnost, verjetnost pojava neke bolezni. Pri razgovoru je treba droge, samopoškodovalno in samomorilno vedenje. biti pozoren tudi na morebitne starševske bolezni, ki Pomagamo si lahko z vprašanji HEEADSSS – lahko vplivajo na podajanje informacij o mladostniku. H ome, E Npr. depresivna mama bo pogosto podajala bolj ducation, E ating, A ctievities, D rugs, S exuality, S negativne informacije o mladostnikovem vedenju in uicide/depression and S afty from injury and violence (9). Navajamo samo nekaj primerov možnih vprašanj: telesnem stanju kot mama brez depresije. Pogosto se • Spolna identiteta in dejavnost pri svojem delu spoprijemamo tudi z ločenimi starši. Ȅ Po navadi je za mladostnika najbolje, da v obravnavo »Si imel kdaj romantične občutke?« Pri vprašanjih smo nevtralni glede spola. hitro vključimo oba starša (12, 13). • Zloraba drog in drugih psihoaktivnih snovi Sodelovanje s starši je možno le, če jim ne Ȅ Vprašanja o preteklih izkušnjah z drogami. pripisujemo krivde za stanje, v katerem je mladostnik. »Si že kdaj uporabil kakšno drogo?« Če vidimo starše kot krivce za nastalo situacijo ali • Samopoškodovalno vedenje, samomorilne misli bolezen, v kateri se je znašel mladostnik, se lahko ali vedenje sami vidimo kot boljši starši in rešitelji, kar nikakor ne prispeva k pozitivnemu reševanju mladostnikovih 14 Komunikacija z mladostniki in starši ter pomen zaupnosti težav. Mladostniki starše pogosto opisujejo in čutijo Literatura kot slabe, preveč pokroviteljske in ovirajoče za njihov 1. Wampold, BE, Mondin, GW, Moody, M., et al. A meta-analysis razvoj. Takšnega pogleda na starše kot zdravniki ne of outcome studies comparing bona fi de psychotherapies: smemo prevzeti. Vedeti moramo, da je mladostništvo empirically, 'all must have prizes'. Psychol Bull. 1997; čas, v katerem je normativno prisoten izjemno 122(3): 203–15. intenziven in turbulenten odnos starš – mladostnik. 2. Luborsky, L. (ur.). Therapeutic alliances as predictors of Tudi zelo ustrezni starši so lahko videti kot neprimerni psychotherapy outcomes: factors explaining the predictive ali celo patološki zaradi posledic stresa ob bolezni practice. Oxford: Wiley; 1994. success. The working alliance: theory, research, and oziroma težavah, ki jih ima mladostnik (4). 3. Pfäffl, F., Kächele, H. Müssen Therapeuten diagnostiziert Pozorni moramo biti tudi na odnos, ki ga imamo werden? Persönlichkeitsstörungen. 2000; 4: 88–94. kot zdravniki s starši. Pričakovanja staršev do nas 4. Foelsch, PA, Schlutter-Muller, S. et al. Adolescent identity so lahko zelo različna in velikokrat niso ustrezna. treatment. Zürich: Springer international publisching; 2014. Starši lahko zdravnika vidijo kot rešitelja, ki bo vse DOI: https://doi.org/10.1007/978-3-319-06868-8-. uredil in pozdravil. Starši lahko zdravnika vidijo kot 5. White, B., Viner, RM. Improving communication with tatu simpatije mladostnika. V tem primeru so starši adolescents. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2012; 97(3): 93– na zdravnika ljubosumni in zavistni ter z njim v 7. DOI: 10.1136/edpract-2011-300797. PMID: 22611123. tekmovalnem odnosu. Starši lahko v zdravniku in npr. 6. Levetown, M. American Academy of Pediatrics Committee hospitalizaciji vidijo možnost odlagališča mladostnika, on Bioethics. Communicating with children and families: kjer bo mladostnik ostal, dokler se težave ne rešijo, from everyday interactions to skill in conveying distressing in to brez njihovega sodelovanja. Ničesar od tega ne 10.1542/peds.2008-0565. PMID: 18450887. information. Pediatrics. 2008; 121(5): e1441–60. DOI: prispeva k boljšemu izidu zdravljenja mladostnika. 7. Cheng, TL, Savageau, JA, Sattler, AL, DeWitt, TG. Nasprotno, predstavlja lahko veliko težavo pri Confidentiality in health care. A survey of knowledge, obravnavi mladostnika. Zato je s starši o njihovih perceptions, and attitudes among high school students. pričakovanjih pomembno spregovoriti ob primernem JAMA. 1993; 269(11): 1404–7. DOI: 10.1001/ času ter jim povedati, da jih nikoli ne bomo krivili za jama.269.11.1404. PMID: 8441216. stanje, v katerem je mladostnik; in tudi o tem, da brez 8. Zakon o pacientovih pravicah. [cited 2023, May 8]. Available njihove pomoči in aktivne vključenosti mladostniku from: Zakon o pacientovih pravicah (ZpacP) (pisrs.si). ne bomo mogli pomagati (4). 9. HEEADSSS. The psychosocial interview for adolescents updated for a new century fueled by media. [cited 2023, May 8]. Available from: HEEADSSS 3.0: The psychosocial Zaključek interview for adolescents updated for a new century fueled by media (contemporarypediatrics.com). Premalokrat se pri svojem delu zavedamo, da smo 10. XXXII. srečanje pediatrov; 30.–31. marca 2023; Maribor, mladostnikom vzorniki. S pristnim interesom za Slovenija. [cited 2023, August 8]. Available from: UKC_ njihove težave smo lahko prva oseba v življenju, Srecanje_pediatrov_2023_ZBORNIK_zdravniki_2.pdf ki se resnično zanima zanje. Pri delu z njimi se (ukc-mb.si). moramo zavedati svojega tona govora, obraznega 11. Battelino, T. (ur). 34. izbrana poglavja iz pediatrije. Ljubljana: izraza, mišljenja, interesa in pozornosti, ki jim ga Medicinska fakulteta, Katedra za pediatrijo; 2023. p. 11–57. namenimo, ter predvsem tega, kako to opazi in občuti 12. Lempp, T., de Lange, D., Radeloff, D., Bachmann, C. The mladostnik. Neverbalne informacije in komunikacija Clinical Examination of Children, Adolescents and their so lahko bistveni pri obravnavi mladostnika, sploh pri Families. IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent mladostnikih, ki so občutljivi na morebitne zavrnitve. Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions Mental Health. Geneva: International Association for Seveda se z dobro komunikacijo naše delo šele začenja. 2012; A.5: 1–25. [cited 2023, May 8]. Available from: Kako obravnavamo mladostnika s samomorilnim, http://iacapap.org/wp-content/uploads/A.5-CLINICAL- samopoškodovalnim ali heteroagresivnim vedenjem, EXAMINATION-072012.pdf. lahko preberemo v najnovejših slovenskih priporočilih, 13. Richardson, BG. Working with challenging youth: Leassons napisanih leta 2023 (10, 11). learned along the way. Philadelphia: Brunner-Routledge, 2001. 15 Pravica mladostnika do samoodločanja in vloga zdravnika The Adolescent’s Right to Self-Determination and the Role of the Doctor Urh Grošelj UKC Ljubljana, Pediatrična klinika, KO za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni, Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Katedra za pediatrijo, Ljubljana, Slovenija, urh.groselj@kclj.si ISBN 978-961-286-801-7 DOI https://doi.org/10.18690/um.mf.2.2023.3 Izvleček Abstract Obdobje med otroštvom in odraslostjo (WHO ga The period between childhood and adulthood (defined opredeljuje od 10. do 19. leta starosti) je obdobje by the WHO as the ages between 10 and 19) is a hitre telesne, kognitivne in psihosocialne rasti, kar period of rapid physical, cognitive and psychosocial v pomembni meri vpliva na počutje, razmišljanje, growth, which has a significant impact on the odločanje in interakcijo s svetom okrog mladostnika adolescent's well-being, thinking, decision-making (mladostnice). Otroci in mladostniki so ranljiva and interaction with the world around them. Children skupina – potrebujejo drugačen način odločanja kot and adolescents are a vulnerable group and need to odrasli; njihova dobrobit mora biti zaščitena bolj kot make decisions in a different way than adults. As such, običajno. Otroci (mladostniki) imajo pravico sodelovati their well-being must be protected more than usual. pri odločanju o ključnih vidikih svojega življenja, Children (adolescents) have the right to participate tudi pri odločanju o zdravstveni obravnavi. Imajo in decision-making about key aspects of their lives, naraščajočo zmožnost odločanja in sodelovanja – including decisions about medical treatment. They njihova stališča se obravnavajo v luči njihove starosti in have an increasing capacity for decision-making zrelosti. Po zakonodaji pridobijo (ob presoji zdravnika) and participation, with their views considered in mladostniki uradno zmožnost odločanja po 15. letu light of their age and maturity. Under our legislation, starosti. Pediater oz. pediatrinja mora biti zagovornik adolescents acquire (at the discretion of a doctor) mladostnika: odločanje mora biti vedno v dobrobit formal decision-making capacity from the age of otroka (mladostnika). 15. The paediatrician must be first and foremost an advocate for the adolescent, and decision-making must Ključne besede: mladostnik, samoodločanje, ranljiva always be in the best interests of the child (adolescent). skupina, zmožnost odločanja, zakonodaja Keywords: Adolescent, self-determination, vulnerable group, decision-making capacity, legislation 16 Pravica mladostnika do samoodločanja in vloga zdravnika Uvod Pravica do sodelovanja pri odločanju Obdobje med otroštvom in odraslostjo (WHO ga Otroci (mladostniki) imajo pravico sodelovati pri opredeljuje od 10. do 19. leta starosti) je obdobje odločanju o ključnih vidikih svojega življenja (zdravje, hitre telesne, kognitivne in psihosocialne rasti, kar izobrazba, socialna sfera idr.). Imajo naraščajočo v pomembni meri vpliva na počutje, razmišljanje, zmožnost odločanja in sodelovanja (priporočilo Sveta odločanje in interakcijo s svetom okrog mladostnika1. Kot Evrope, 2012; Konvencija ZN o otrokovih pravicah; poudarja WHO, je mladostništvo tudi ključno obdobje Smernice Sveta Evrope o otroku prijazni zdravstveni za postavljanje temeljev dobrega zdravja v odraslosti: oskrbi, 2011): oblikujejo vedenjske vzorce – prehrana, telesna dejavnost, • Participacija je proces, kjer ima otrok pravico, uporaba psihoaktivnih snovi in spolnost – ki lahko možnost, prostor, priložnost in podporo, da lahko varujejo ali ogrožajo njihovo zdravje v sedanjosti in izrazi svoje poglede, da je slišan in da prispeva k v prihodnosti. odločitvi. Pri otrocih in mladostnikih je treba upoštevati vrsto • Njihova stališča se obravnavajo v luči njihove posebnosti. Večinoma so še odvisni od svojih staršev starosti in zrelosti. (oz. skrbnikov). Lahko slabše razumejo trenutno • To je treba upoštevati pri njihovi zdravstveni oskrbi, situacijo, lastni interes ali posledice svojih dejanj. ki mora otroka/mladostnika postaviti v središče. Imajo lahko slabšo zmožnost 'govorjenja v svojem imenu'. Starši so lahko anksiozni, pod stresom, žalujoči, pogosto potrebujejo pomoč pri ugotavljanju, Zakon o pacientovih pravicah kaj je v dobro njihovega otroka. Zato so otroci in V Sloveniji je pravna podlaga za sodelovanje otrok mladostniki ranljiva skupina – potrebujejo drugačen in mladostnikov pri odločanju v zvezi z zdravstveno način odločanja kot odrasli; njihova dobrobit mora biti obravnavo Zakon o pacientovih pravicah (35. člen). zaščitena bolj kot običajno. Določa, da kadar se otrok ni sposoben odločiti o Zdravnik pediater je zagovornik otroka in medicinskem posegu oziroma zdravstveni obravnavi, mladostnika, zato mora zagotoviti, da je odločanje se ta sme opraviti le, če ga dovolijo njegovi starši ali v dobrobit otroka (mladostnika). Kadar je otrok skrbnik oziroma skrbnica (v nadaljnjem besedilu: (mladostnik) zmožen izraziti svoj pogled, mu je treba skrbnik). Šteje se, da se otrok do 15. leta ni sposoben to omogočiti in ga tudi upoštevati. Interesi staršev odločiti, razen če zdravnik glede na otrokovo zrelost so pomembni (lahko vplivajo na odločanje), vendar oceni, da je za to sposoben, pri čemer se glede otrokova (mladostnikova) dobrobit prevlada. Približno okoliščin, ki določajo sposobnost odločanja o sebi, do 14. leta je večina mladostnikov zmožna razumeti praviloma posvetuje s starši oziroma skrbnikom. Šteje značilnosti svoje bolezni, sodelovati pri pogovorih se, da je otrok, ki je dopolnil 15 let, sposoben odločiti, o načrtu zdravljenja in izraziti svoje želje. Poteka razen če zdravnik glede na otrokovo zrelost oceni, da postopno naraščajoča avtonomija. Že pred tem, za to ni sposoben, pri čemer se glede okoliščin, ki praviloma po 7. letu, pa je otrok zmožen v pomembni govorijo o sposobnosti odločanja o sebi, praviloma meri razumeti situacijo, v katero je postavljen. posvetuje s starši oziroma skrbnikom. O tem odločata Pomembno je, da otroku pomagamo razumeti starša praviloma sporazumno. Za operativni ali drug situacijo, da iščemo strinjanje otroka s predlaganim medicinski poseg, povezan z večjim tveganjem ali ukrepom, da prisluhnemo skrbem, pomislekom in da večjo obremenitvijo, oziroma medicinski poseg, ki mu objektivno razložimo, kaj lahko pričakuje. utegne imeti pomembne posledice za otroka, se zahteva privolitev obeh staršev, za druge posege pa je praviloma dovolj, da z njimi soglaša starš, ki je prisoten. Otrok ima pravico, da se, kadar o njegovi zdravstveni obravnavi odločajo druge osebe, kolikor je mogoče, upošteva njegovo mnenje, če ga je sposoben 1 Besede, zapisane v moškem spolu, se po smislu nanašajo na oba spola. izraziti in če razume njegov pomen ter posledice. 17 Urh Grošelj Elementi veljavne privolitve Literatura po pojasnilu 1. WHO, Adolescent Health. Dosegljivo na: https://www.who. V skladu z navodili in razlago Sveta Evrope in int/health-topics/adolescent-health#tab=tab_1. drugimi dokumenti mora privolitev po pojasnilu 2. Svet Evrope, Health and Bioetchis. Dosegljivo na: https:// imeti naslednje elemente, da je veljavna: razlago, www.coe.int/t/dg3/healthbioethic/. razumevanje, prostovoljnost, zmožnost odločanja in 3. Konvencija Združenih narodov o otrokovih pravicah. privolitev. Dosegljivo na: http://www.pisrs.si/Pis.web/mednarodna Pogodba?id=UN-19891120/01M. • Razlaga – objektivna informacija od odgovornega zdravnika (značilnosti posega, posledice, 55/17, 177/20 in 100/22 – ZNUZSZS). 4. Zakon o pacientovih pravicah (Uradni list RS, št. 15/08, alternative, koristi/tveganja/bremena, odgovori na vprašanja; podano na razumljiv način; upoštevaje starost/zrelost). • Razumevanje – glede na starost, dovolj časa dovoliti, preveriti, se pogovoriti. • Prostovoljnost – odsotnost neželenih vplivov, vključno s strahom, bolečino, narobnimi prepričanji, napačno informiranostjo; če je odločitev nasprotna želji otroka – treba pojasniti, zakaj in kako bodo upoštevani strahovi, pomisleki. • Zmožnost odločanja – kognitivna sposobnost obdelave informacij za sprejem odločitve, klinični koncept ('kompetenca' – pravno veljavna zmožnost odločanja). • Privolitev – nujna je zmožnost odločanja in zakonska osnova; to je soglasje (assent) in potreba po dovoljenju staršev (parental permission). Zaključki Otroci (mladostniki) imajo pravico sodelovati pri odločanju o ključnih vidikih svojega življenja, tudi zdravstveni obravnavi. Imajo naraščajočo zmožnost odločanja in sodelovanja – njihova stališča se obravnavajo v luči njihove starosti in zrelosti. Po zakonodaji pridobijo (ob presoji zdravnika) mladostniki uradno zmožnost odločanja po 15. letu starosti. Dobre odločitve pa zaobsegajo upoštevanje vseh pomembnih vidikov; kadar je otrok oz. mladostnik zmožen izraziti svoj pogled, mu je treba to omogočiti in ga tudi upoštevati. Pediater mora biti zagovornik mladostnika: odločanje mora biti vedno v dobrobit otroka (mladostnika). Specifiko odločanja pri mladostnikih je treba upoštevati tudi pri raziskavah (otrok oz. mladostnik lahko zavrne sodelovanje v raziskavi). 18 Prehod mladostnikov in mladih odraslih iz pediatričnega v zdravstveno varstvo odraslih na primarni ravni: pregled stanja po svetu in v Sloveniji Transition Adolescents and Young Adults from Pediatric to Adult Health Care System at the Primary Health Care Level Irena Štucin Gantar, Marta Orehek Kirbiš, Mojca Ivankovič Kacjan, Bernarda Vogrin, Vesna Pekarović Džakulin Irena Štucin Gantar, Bolnišnica za otroke Šentvid pri Stični, Šentvid pri Stični, Slovenija, irena.stucin-gantar@bos-sentvid.si. Marta Orehek Kirbiš, CIRIUS Kamnik, Kamnik, Slovenija, marta.orehek@cirius-kamnik.si Mojca Ivankovič Kacjan, Zasebna otroška in šolska ambulanta, Mojca Ivankovič Kacjan, dr. med., spec. pediatrije, Lenart v Slovenskih goricah, Slovenija, pediatrijaivankovickacjan@gmail.com Bernarda Vogrin, Univerza v Mariboru, Medicinska fakulteta, Maribor, Slovenija bernarda.vogrin1@um.si Vesna Pekarović Džakulin, Diagnostični center Šentjur, Šentjur, Slovenija, vesna.pekarovic@siol.ne ISBN 978-961-286-801-7 DOI https://doi.org/10.18690/um.mf.2.2023.4 Izvleček izkušenj iz tujine in z upoštevanjem organizacije Število otrok s kronično boleznijo ali razvojno motnjo zdravstvenega varstva pri nas smo si začeli prizadevati tako v Sloveniji kot po svetu raste. Ocenjuje se, da delež za oblikovanje slovenskih smernic prehoda za AMO. dosega že od 15 do 30 %. V Sloveniji večina otrok in mladostnikov s kronično boleznijo živi doma, le manjši Ključne besede: tranzicija, mladostniki, mladi odrasli, delež je institucionaliziranih. Ko adolescenti in mladi kronična bolezen, primarna raven zdravstvenega odrasli (AMO) dosežejo določeno starost, preidejo iz varstva zdravstvenega varstva otrok v zdravstveno varstvo odraslih. Voden prehod je še posebej pomemben za Abstract AMO s posebnimi potrebami. Način in hitrost prehoda The number of children with chronic illnesses or od pediatra do družinskega zdravnika je še v večini developmental disorders is increasing in Slovenia and zdravstvenih sistemov siva cona. Tudi v Sloveniji across the world, with the estimated proportion already še nimamo oblikovanih smernic za načrtovanje in between 15 and 30%. Most children and adolescents izvedbo prehoda na nivoju primarnega zdravstva. with chronic illnesses live at home in Slovenia, with only V prispevku smo pripravili pregled smernic, ki že a small percentage institutionalised. When adolescents delujejo v zdravstvenih sistemih po svetu. Na podlagi and young adults (AYA) reach a certain age, they 19 Irena Štrucin et al. transition from paediatric to adult healthcare. A smooth zamenjave osebnega zdravnika in prenos obravnave transition is particularly important for AYA with special iz pediatrične/šolske v zdravstveno obravnavo za healthcare needs. The way and speed of transition from odrasle. Tranzicija pa je načrtovan, celosten proces a paediatrician to a family doctor is still a grey area in predaje mladostnikov/mladih odraslih v obravnavo most healthcare systems, and Slovenia does not yet have splošnemu/družinskemu zdravniku, ki se začne več let guidelines for planning and implementing this transition pred predajo pacienta, poteka kontinuirano in pri tem at the primary healthcare level. In this article, we present upošteva zdravstvene, psihosocialne in izobraževalne an overview of the guidelines already in place within potrebe mladostnikov ter zajema tudi transfer. healthcare systems worldwide. Based on experiences from abroad, and considering the organisation of healthcare in Slovenia, we have begun efforts to develop Adolescenti in mladi odrasli (AMO) s transition guidelines for Slovenian AYA. posebnimi potrebami/kroničnimi boleznimi AMO s posebnimi potrebami pediatri pogosto Keywords: transition, adolescents, young adults, dolgo časa zadržimo v svoji oskrbi in pozabimo na chronic diseases, primary health care level pomen prehoda. Toda za njih je zelo pomembno, da prehod opravimo na ustrezen način in ob pravem času. V primerih nenačrtovanega prehoda Uvod so AMO s posebnimi potrebami pogostejši obiskovalci urgentnih služb, imajo več poslabšanj V Sloveniji otroke in mladostnike obravnavamo na zdravstvenega stanja in so pogosteje hospitalizirani treh ravneh zdravstvene oskrbe specialisti pediatrije kot posamezniki, pri katerih je bil prehod speljan po in/ali subspecialisti posameznih vej pediatrije. vnaprej določenem načrtu. Nenačrtovane obravnave Specialisti družinske medicine, ki v nadaljevanju so pogosto parcialne, prisotno je podvajanje preiskav, prevzamejo obravnavo AMO, opozarjajo na številne njihovo zdravstveno stanje pa kljub večjemu številu pomanjkljivosti. Poudarjajo, da mladi ne razumejo obravnav ostaja nezadovoljivo urejeno (4, 5, 6). To v svojega zdravstvenega stanja, niti niso sposobni nadaljevanju še dodatno poslabša njihovo psihično zanj poskrbeti (1). Vzrok za to neskladnostjo med zdravje, saj se po rezultatih raziskav dvakrat starostjo in pričakovanim razumevanjem je v razliki pogosteje soočajo z depresijo, več imajo socialnih med pediatrično in odraslo zdravstveno oskrbo. težav, povišana je raven stresa, povezanega s smrtjo, Pediatrična oskrba ni osredotočena le na pacienta, telesno podobo, šolo in prihodnostjo. Nekateri od njih ampak na celotno družino, saj starši pogosto aktivno pa prav zaradi bolezni hitreje čustveno dozorijo in so sodelujejo pri načrtovanju zdravljenja s pomočjo bolj psihično zdravi (7). svetovanja predstavnikov multidisciplinarnega tima. AMO je treba omogočiti poglabljanje znanja o sebi Oskrba odraslih pa je osredotočena le na pacienta, in svojem zdravstvenem stanju ter s pomočjo različnih od katerega se pričakuje avtonomno odločanje brez metod razvijati veščine, da bodo znali izraziti svoje svetovanja drugih deležnikov (2). potrebe. Blum s sod. je leta 2015 prehod opisal kot Ker AMO v okviru družinske medicine niso deležni namenski, načrtovan proces, ki obravnava zdravstvene, takšne podpore, kot so je bili vajeni pri pediatru, se psihosocialne in izobraževalne/poklicne potrebe AMO pogosto zgodi, da se nehajo udeleževati zdravstvenih s kroničnimi zdravstvenimi težavami, ko prehajajo pregledov, kar povzroči poslabšanje njihovega iz zdravstvenega varstva otrok v zdravstveno varstvo zdravstvenega stanja. Eden glavnih vzrokov za opisano odraslih (8). Cilj je zagotoviti tako obliko zdravstvenega situacijo je pomanjkljivo načrtovanje prehoda in varstva, ki omogoča mladostniku, da brez prekinitve nezadostno usklajevanje med pediatri in družinskimi vodenja bolezni/stanja in z ustrezno usklajenostjo med zdravniki (3). področji preide v sistem odraslih. Mladostnike v tem Ko govorimo o prehodu, moramo ločiti med obdobju spodbujamo, da razvijejo ustrezne veščine transferjem in tranzicijo. Transfer je enkraten dogodek samozagovorništva, da pridobijo znanje, s katerim bodo 20 Prehod mladostnikov in mladih odraslih iz pediatričnega v zdravstveno varstvo odraslih na primarni ravni: pregled stanja po svetu in v Sloveniji lahko ohranili zdravje na najvišji stopnji glede na svojo 1. Kanadski model bolezen/svoje stanje in da bodo sposobni uporabljati Kanadsko združenje za adolescentno medicino zdravstvene storitve v sistemu odraslih. zahteva, da imajo vsi deležniki zdravstvenih storitev Mladostnik in družina morata poznati zdravstveno na vseh stopnjah obravnave pravico do storitev, ki stanje, razumeti osnove zdravljenja in imeti realna ustrezajo njihovi starosti in razvojni stopnji (12). pričakovanja za prihodnost (9). Samo izobraževanje Prehod opravijo s pomočjo ustrezno oblikovanega mladostnika o njegovem stanju sicer ne zagotavlja spletnega portala, ki sledi otrokovim potrebam in uspešnega prehoda, a brez tega bo mladostnik v zmožnostim. S programom krepijo pomoč družini in sistemu družinske medicine v slabšem položaju. istočasno poskušajo opolnomočiti mladostnika, da Priprave na prehod se začnejo že zgodaj v otroški dobi, bo postal čim bolj samostojen (če to njegova bolezen/ pri čemer zdravstvena ekipa spodbuja družine, da so njegovo stanje dopušča) in sam odgovoren za svoje informirani deležniki nege in zdravljenja otroka. Ko zdravje (13). V program so vključili cilje intervencije otrok prehaja v obdobje mladostništva, mu je treba tako za mladostnika, njegovo družino kot za izvajalce dati več odgovornosti in informacij. Pravno gledano zdravstvenih storitev (14). začnejo v Sloveniji mladostniki po 15. letu samostojno Kanadsko združenje za adolescentno medicino odločati o svojem zdravju. Sodelovanje med pediatri in je svoje smernice za prehod zasnovalo na stališčih, specialisti družinske medicine mora biti kontinuiran podprtih z dokazi, ki izboljšajo proces prehoda proces. Zelo pomembno je, da se v tem času vključijo (tranzicije) (15). tudi predstavniki zdravstvene nege in drugih inštitucij, ki skrbijo za izobraževanje o spolnosti, nevarnosti rabe 2. Model v ZDA prepovedanih in dovoljenih drog, za genetsko svetovanje, V skladu z objavljenimi smernicami iz leta 2018 načrtovalci izobrazbe in poklicnega usmerjanja (10). različnih ameriških združenj (American Academy of McGovern in sod. (11) so po pregledu literature Pediatrics, American Acadamy of Family Physicians ugotovili, da obstajajo dokazi, ki kažejo pozitivne in American College of Physicians) je nacionalno učinke uspešno izvedenega prehoda na zdravje, financiran center za prehod v zdravstvu Got Transition izobrazbo in zaposlovanje. Za natančnejšo opredelitev, predstavil šeststopenjski model z namenom kako načrtovani programi prehoda vplivajo na izide in olajšanja prehoda iz pediatričnega v zdravstveni stroškovno učinkovitost, pa je potrebno še nadaljnje sistem odraslih (16). Program je prosto dostopen za spremljanje in raziskovanje. Najpogostejši dejavniki, nekomercialno uporabo v zdravstvu na spletni strani ki onemogočajo uspešen prehod, so neustrezna www.GotTransition.org priprava na proces, neustrezne in nedosledne prakse, pretiran čustven odziv, povezan s postopkom prehoda, 3. Model prehoda v Nemčiji in nezadostna dosegljivost zdravnikov za odrasle. V Evropi z uvajanjem postopkov prehoda zaostajamo. V oktobru 2022 so bile v European Journal of Pregled smernic prehoda (tranzicije) prehoda za AMO s kroničnimi somatskimi obolenji. Pediatrics (17) objavljene nemške smernice glede iz zdravstvenega varstva otrok v Za bolezni s področja duševnega zdravja in razvojno- zdravstveno varstvo odraslih po svetu nevroloških stanj predvidevajo izdelavo prilagojenih V nadaljevanju predstavljamo smernice za izvedbo smernic. Skupina 22 nemških specialistov s področja tranzicije iz treh različnih okolij. Vsem je skupen obravnave AMO z različnimi kroničnimi boleznimi in poudarek na: trije predstavniki pacientov so sistematično pregledali • Fleksibilnosti in pomenu zagotoviti dovolj časa priporočila iz literature. V primerih ko dokazov ni za posamezne korake tranzicije trenutnim bilo možno najti, so priporočila oblikovali na osnovi sposobnostim AMO. skupnega mnenja po modelu Delphi. Priporočila so • Postopnem prenašanju odgovornosti skrbi za svoje pregledala in potrdila vsa večja nemška medicinska zdravje od staršev/skrbnikov na AMO. združenja in so prosto dosegljiva. 21 Irena Štrucin et al. Tabela 1: Primerjava sistemov priporočenega postopka tranzicije v Kanadi, ZDA in Nemčiji Kanadski model Model v ZDA »GotTransition®« Model v Nemčiji Priporočena starost 10 let, lahko pa tudi že v času 12–14 let. Vsaj do 16. leta. Upošteva se otroka ob začetku postavitve diagnoze. posebnosti obolenja posameznika in postopka tranzicije pripravljenost glede na predhodno opravljen pogovor. Konec tranzicije Nekaj časa po popolni predaji Med 18. in 23. letom. 3–6 mesecev po Različno, ne sme biti postavljen strogo AMO družinskemu zdravniku. zadnji obravnavi v pediatrični ambulanti ob 18. rojstnem dnevu. po pridobitvi povratne informacije, da se je udeležil prve obravnave pri zdravniku za odrasle. Hitrost izvajanja Glede na zmožnosti Glede na oceno pripravljenosti na prehod, Pripravljenost in sposobnost za prehod tranzicije mladostnika, da sledi ki je pridobljena z izpolnitvijo vprašalnika se oceni glede na predhodno opravljen postopkom. tako od AMO kot njihovih staršev/skrbnikov. pogovor o naravi bolezni in potrebah, ki jih bolezen narekuje. Vodnik po poteku Spletni portal. 6-stopenjski model, integriran v elektronski Pisna priporočila. tranzicije zdravstveni karton. Izdelana elektronska in pisna priporočila ter obrazci za vsako stopnjo tranzicije, ki se lahko individualno prilagodijo glede na potrebe. Vključene osebe Mladostnik, njegova družina. Mladostnik, njegova družina. Mladostnik s kronično somatsko boleznijo, njegova družina. Področja, ki jih 1) razvijanje samospoštovanja 1) poznavanje svojega zdravstvenega stanja 1) spolnost in načrtovanje družine; obravnava postopek in identitete; in suverenost pri prepoznavanju potrebe po 2) ritem budnosti in spanja; tranzicije (2) spodbujanje avtonomije in zdravstveni storitvi; 3) kajenje, uporaba alkohola in neodvisnosti; 2) učenje, kako uporabljati zdravstvene ilegalnih substanc ter vpliv teh na (3) razvoj na spolnem področju, storitve; njihovo bolezen; načrtovanje družine; 3) razumevanje razlik med zdravstvenimi 4) zdravila, ki jih prejema; (4) doseganje psihosocialne sistemi za otroke in odrasle; 5) presejanje vpliva kronične bolezni stabilnosti; 4) ozaveščanje glede socialno-varstvenih na duševno zdravje; (5) usmerjanje v izobraževanje, pravic. 6) socialno-varstvene pravice in poklicno usmerjanje, možnosti zaposlitve; načrtovanje finančne 7) seznanitev z društvi pacientov in samostojnosti; njihovimi programi. (6) učenje praks za zdrav življenjski slog (prehrana, gibanje, spanje). Načini izvedbe Individualno svetovanje, psiho- 1) Med individualnim razgovorom 1) Izobraževanje pacienta in če je pedagoške skupine, kontrolni predstavitev načrta poteka tranzicije AMO potrebno, tudi staršev/skrbnikov tako seznami za osebje, bolnike in ter njegovemu staršu/skrbniku; o naravi bolezni kot o pomembnih starše, z oblikovanjem skupnih 2) od 14–16 leta starosti dalje redno vidikih bolezni. prehodnih ambulant ali s spremljanje pripravljenosti na tranzicijo v 2) Priprava strukturiranega povzetka pomočjo spletnih portalov. smislu samostojnosti v skrbi za svoje zdravje; zdravstvene zgodovine, ki zajema 3) v postopke tranzicije vključevanje vseh tako predhodni potek bolezni kot sodelavcev tima pediatrične ambulante psihosocialno komponento ter načrt glede na njihove kompetence; zdravstvenih obravnav v prihodnje. 4) priprava pisnega povzetka pomembnih 3) Med izvedbo transferja naj spremlja zdravstvenih podatkov s predlogom načrta AMO odgovorna oseba – običajno obravnav v prihodnje, ki ga AMO prenese socialni delavec. skupaj z zdravstveno kartoteko k zdravniku za odrasle; 5) ob koncu tranzicije nujno sodelovanje tima pediatrične in ambulante za odrasle. Izvajalci tranzicije Tim pediatrične in ambulante Celoten tim pediatrične ambulante, tim Postopek mora biti zastavljen družinskega zdravnika. ambulante za odrasle. interdisciplinarno: pediater, družinski zdravnik, koordinator prehoda, med. sestra, psiholog, socialni delavec. Prosto dostopni Ne Da, za nekomercialno rabo v zdravstvu na Ne konkretni predlogi za spletni strani www.GotTransition.org izvedbo tranzicije v drugih okoljih 22 Prehod mladostnikov in mladih odraslih iz pediatričnega v zdravstveno varstvo odraslih na primarni ravni: pregled stanja po svetu in v Sloveniji Načrtovanje in izvedba prehoda Literatura od pediatra do specialista 1. Patton JR, Tran LM. Transition assessment. Handbook of družinske medicine v Sloveniji Adolescent Transition Education for Youth with Disabilities. 2020; 101–19. V Sloveniji na nacionalnem nivoju še nimamo sprejetih smernic, ki bi urejale področje prehoda. Postopek 2. Rosen D. Between two worlds: Bridging the cultures of child prehoda je sicer uveden na posameznih področjih na 1995; 17(1): 10–6. health and adult medicine. Journal of Adolescent Health. nivoju specialistične obravnave na sekundarnem in 3. Scal P, Ireland M. Addressing transition to adult health care terciarnem nivoju. Na področju primarnega zdravstva for adolescents with Special Health Care Needs. Pediatrics. pa prehod v praksi še ne poteka. 2005; 115(6): 1607–12. Iz potreb in na podlagi izkušenj iz tujine smo članice 4. Zupanc ML. Models of transition. Seminars in Pediatric delovne skupine za šolsko medicino pri Odboru za Neurology. 2020; 36: 100853. osnovno zdravstvo pri Zdravniški zbornici Slovenije 5. Bloom SR, Kuhlthau K, Van Cleave J, Knapp AA, Newacheck pripravile in testirale predlogo, ki vsebuje nabor P, Perrin JM. Health Care Transition for youth with Special pomembnih zdravstveno-socialnih podatkov o AMO Health Care Needs. Journal of Adolescent Health. 2012; za izvedbo varnega prehoda in podaja usmeritve 51(3): 213–9. za zdravstveno obravnavo v prihodnje. Zavedajoč 6. Davis AM, Brown RF, Taylor JL, Epstein RA, McPheeters ML. Transition care for children with Special Health Care Needs. se kadrovskih in časovnih omejitev, s katerimi se Pediatrics. 2014; 134(5): 900–8. srečujemo v Sloveniji, do prenosa vseh podatkov v 7. Wolman C, Resnick MD, Harris LJ, Blum RW. Emotional elektronski karton, predlagamo pripravo povzetka well-being among adolescents with and without chronic zdravstvene kartoteke na primarni ravni samo za conditions. Journal of Adolescent Health. 1994; 15(3): posameznike s kompleksnimi zdravstvenimi ali 199–204. psihosocialnimi stanji. Predlagan format vprašalnika 8. Blum RWM, Garell D, Hodgman CH, Jorissen TW, Okinow je v fazi obravnave zdravniških združenj, ki pokrivajo NA, Orr DP, et al. Transition from child-centered to adult področje pediatrije in adolescentne medicine. Ob health-care systems for adolescents with chronic conditions. predstavitvi vprašalnika RSK za pediatrijo bo dana Journal of Adolescent Health. 1993; 14(7): 570–6. tudi pobuda za ustanovitev ekspertne skupine, ki bi 9. Reiss JG, Gibson RW, Walker LR. Health care transition: oblikovala smernice za načrtovanje in izvedbo prehoda Youth, family, and provider perspectives. Pediatrics. 2005; 115(1): 112–20. v Sloveniji. 10. McDonagh JE. Growing up and moving on: Transition from pediatric to Adult Care. Pediatric Transplantation. 2005; Zaključek 9(3): 364–72. 11. McGovern E, Pringsheim T, Medina A, Cosentino C, Shalash Po pregledu literature je razvidno, da ima uspešno A, Sardar Z, et al. Transitional care for young people with izveden postopek prehoda na primarni ravni pozitivne neurological disorders: A scoping review with a focus on učinke na sposobnost koriščenja zdravstvenega patients with movement disorders. Movement Disorders. sistema in posledično na zdravstveno stanje AMO s 2020; 36(6): 1316–24. kronično boleznijo. 12. Rosen DS, Blum RW, Britto M, Sawyer SM, Siegel DM. prosto dostopnih predlog, ki bi olajšale pripravo smernic Zaradi dodelanega sistema postopkov prehoda in Transition to adult health care for adolescents and young adults with chronic conditions. Journal of Adolescent Health. 2003; 33(4): 309–11. za slovenski prostor, avtorice članka predlagamo 13. Paone MC. Vancouver: Children’s & Women’s Health Centre zgledovanje po modelu »Got Transition®« (16). of British Columbia; 2000. Setting the Trac: A Resource for Uspešno izveden prehod ali vsaj priprava pisnega Health Care Providers. spremnega pisma s pomembnimi podatki bi lahko 14. Kaufman M, Pinzon J. Transition to adult care for youth with bil eden od merljivih kazalnikov kakovostnega dela v Special Health Care Needs. Paediatrics & Child Health. 2007; pediatrični/šolski ambulanti. 12(9): 785–8. 23 Irena Štrucin et al. 15. McManus M, White P, Barbour A, Downing B, Hawkins K, Quigley J, Scharfstein J, Scott E, Turchi RM. A Guideline for Transition From Paediatric to Adult Health Care for Youth with Special Health Care Needs: A National Approach. Pediatrics. 2018; 142(5): e20180257. 16. White P, Schmidt A, Shorr J, Ilango S, Beck D, McManus M. Six Core Elements of Health Care Transition™ 3.0. Washington, DC: Got Transition, The National Alliance to Advance Adolescent Health, July 2020. 17. Pape L, Ernst G. Health care transition from pediatric to Adult Care: An evidence-based guideline. European Journal of Pediatrics. 2022; 181(5): 1951–8. 24 Tranzicija adolescentov s kronično boleznijo prebavil Transition of Adolescents with Chronic Gastrointestinal Disease Petra Rižnik, Jernej Dolinšek Petra Rižnik, UKC Maribor, Klinika za pediatrijo, Maribor, Slovenija, petra.riznik@ukc-mb.si Jernej Dolinšek, Univerzitetni klinični center Maribor, Klinika za pediatrijo, Univerza v Mariboru, Medicinska fakulteta, Maribor, Slovenija, jernej.dolinsek@ukc-mb.si ISBN 978-961-286-801-7 DOI https://doi.org/10.18690/um.mf.2.2023.5 Izvleček vodi v neupoštevanje terapije, slabo nadzorovano Število bolnikov s kroničnimi boleznimi v razvitem bolezen s pogostimi poslabšanji, ki predstavljajo velik svetu narašča. Nekatere med njimi se razvijejo že v izziv za izvajalce zdravstvenih storitev. obdobju otroštva in mladostništva. Poleg bremena kronične bolezni in z njo povezanih zapletov je obdobje Ključne besede: dolescent, tranzicija, kronična mladostništva tudi čas, ko zdravstvena obravnava bolezen, celiakija, kronična vnetna črevesna bolezen prehaja od pediatra k internistu. Ob tem ne gre zgolj za premestitev bolnika od sistema, osredotočenega Abstract na otroka, do sistema, osredotočenega na odraslega, The number of patients with chronic diseases in temveč za kompleksen proces, ki se začne zgodaj v času the developed world is increasing. Some diseases obravnave pri pediatru in stremi k pripravi bolnika develop already in childhood and adolescence. In na sposobnost neodvisno skrbeti zase ter pomeni addition to the burden of chronic disease and its postopen prenos odgovornosti s starša na mladostnika. associated complications, adolescence is also a time Pediatrična oskrba se od oskrbe odraslih razlikuje of transition from the pediatric care to the adult care. predvsem po tem, da gre za multidisciplinaren pristop, Transition involves more than transfer of a patient ki je osredotočen na družino, in v večini primerov from a child-centered to an adult-centered healthcare zahteva tesno sodelovanje staršev, obravnava odraslih system. It's a complex process that starts early, with a pa je osredotočena na bolnika in je v glavnem nudena pediatrician guiding the patient toward independent s strani enega zdravnika, pričakuje pa se, da je bolnik self-care, gradually transferring responsibility from ob tem samostojen in neodvisen. parent to adolescent. Pediatric care differs from Uspešna tranzicija je pomemben del obravnave adult care primarily in that it is a multidisciplinary, mladostnika, saj pomaga normalizirati rast in razvoj, family-centered approach that, in most cases, requires spodbuja samostojnost, izboljša komplianco s terapijo close involvement of parents. In contrast, adult in zagotovi ustrezno okolje za kvalitetno nadaljnje care is patient-centred and is mainly provided by a življenje. Po drugi strani pa lahko neuspešna tranzicija single practitioner, but the patient is expected to be 25 Petra Rižnik, Jernej Dolinšek autonomous and independent. terapevtskega odločanja neposredno vključeni starši A successful transition is an important part of oz. skrbniki, do samostojne (odrasle) oskrbe, kar lahko treating an adolescent, as it helps to normalize growth pri mladem bolniku povzroči občutek izključenosti and development, promotes independence, improves in strahu. Tudi odnos vpletenih specialistov compliance with therapy and provides an appropriate lahko predstavlja oviro pri prehodu. Pediatrični environment for a quality future life. On the other hand, gastroenterologi in osebje (npr. medicinske sestre, a failed transition can lead to non-adherence and poorly dietetiki, psihologi) lahko potencialno prispevajo k controlled disease with frequent exacerbations that neuravnoteženemu odnosu, ki jih povezuje z mladimi represent a major challenge for healthcare providers. bolniki in njihovimi družinami, verjetno zaradi občutka 'ekskluzivnosti' v oskrbi (»bolnika poznam Keywords: adolescent, transition, chronic disease, bolje kot kdorkoli«). Možno pa je tudi, da zdravnik, celiac disease, inflammatory bowel disease ki skrbi za odrasle bolnike, morda nima izkušenj za vodenje mladostnika z boleznijo, ki se je začela v Uvod Drugi možni dejavniki, ki vodijo do neustrezne otroštvu (1). Vsaka kronična bolezen lahko negativno vpliva na otroka tranzicije, so nezadostno poznavanje bolnikove oz. adolescenta ter močno vpliva na bolnikov telesni anamneze s strani 'novega' gastroenterologa, in duševni razvoj. Mladostnik s kronično boleznijo mladostnikov odpor do sprememb, tesnoba v se mora spoprijeti z odgovornostjo za usklajevanje družini zaradi prehoda, nepripravljenost pediatra svojega socialnega življenja, šolskih obveznosti in gastroenterologa, da bi 'izgubil bolnika', ali celo težave rednih ambulantnih pregledov, ob tem pa mu lahko pri iskanju ustreznega strokovnjaka za predajo (1). Na primanjkuje kognitivnih in čustvenih sposobnosti, ki so podlagi vseh teh pomislekov je opredelitev idealne nujne za adherenco predpisani terapiji zaradi bolezni. starosti za tranzicijo mladostnika zahteven proces. Posledično je stopnja sledenja zdravljenju (uživanje Starost ob tranziciji se razlikuje glede na zemljepisno predpisane terapije) v adolescenci nižja kot v drugih lego in kulturo in se na primer lahko začne v starosti starostnih skupinah ali drugih razvojnih življenjskih 16 let, kot je to v Združenem kraljestvu in Avstraliji, ali obdobjih, saj lahko omejene življenjske izkušnje in pa v starosti 20 let, kot je značilno za Združene države občutek mladostniške 'nepremagljivosti' mladim Amerike (3). Proces tranzicije je najbolj smiselno bolnikom preprečijo, da bi popolnoma razumeli svoje začeti, ko je bolnik sposoben abstraktnega mišljenja dejansko zdravstveno stanje (1). in usmerjenosti v prihodnost. To se običajno začne v Ko mladostniki s kronično boleznijo odraščajo, času zgodnje adolescence bolnikov – v starosti od 10 je pomembno, da se njihova zdravstvena obravnava do 12 let, zaključek procesa tranzicije pa je po navadi neprekinjeno nadaljuje. Namenski, načrtovan med 18. in 23. letom (4). Priporočljivo je, da se pogovor prehod mladostnikov in mladih odraslih s kroničnimi o tranziciji začne pri mladostniku v starosti 12–13 let boleznimi iz sistema zdravstvenega varstva, in da je tranzicijski načrt pripravljen do starosti 14–15 osredotočenega na otroka, v sistem zdravstvenega let, dejanska predaja pa se nato zgodi v starosti 18 let varstva, osredotočen na odrasle, imenujemo tranzicija ali več (3). (2). To je dinamičen proces, ki stremi k zagotavljanju Ključni dejavniki, ki vplivajo na optimalno kontinuitete, koordinacije, prilagodljivosti in tranzicijo, so bolnikova telesna in čustvena zrelost, občutljivosti v multidisciplinarnem kontekstu in stopnja aktivnosti bolezni, upoštevanje navodil za tako stremi k izpolnjevanju mladostnikovih kliničnih, zdravljenje in stopnja avtonomije pri obvladovanju psihosocialnih in izobraževalnih potreb ter ob tem bolezni (1). Čeprav obstajajo splošna priporočila glede spodbuja njegove sposobnosti (1). organizacije prehoda s pediatrične na odraslo oskrbo, Ključni del v procesu tranzicije je predvsem ustreznih smernic za najprimernejšo metodologijo prehod iz modela oskrbe, osredotočenega na družino še vedno nimamo. V idealnem primeru bi moral (pediatrični), kjer so v proces diagnostičnega in pediater gastroenterolog na začetku adolescence 26 Tranzicija adolescentov s kronično boleznijo prebavil začeti s seznanjanjem bolnika in njegove družine o ki so specializirane za zdravljenje mladostnikove postopni tranziciji, da bi s tem mladostnika pripravil bolezni glede na geografsko lokacijo stalnega bivališča, na samostojnost pri zdravljenju kronične bolezni. Ta študija ali drugih želja mladostnika (1). Ko je tranzicija začetna indukcija bi morala vključevati tudi razvojnega zaključena, naj bi pediater gastroenterolog približno psihologa. Cilj seznanjanja bi bil, da bi bolniki in eno leto ostal na voljo za morebitne dodatne posvete njihove družine bili sposobni prepoznati simptome glede mladostnikove bolezni in zdravljenja (1). bolezni, značilnosti bolezni, njene zaplete in ustrezne Zdravstvene službe za odrasle pričakujejo, da načine zdravljenja, ob tem pa poznati tudi morebitne bodo odrasli bolniki sposobni skrbeti zase in so se stranske učinke predpisane terapije. Pomembni sposobni znajti v bolnišničnem okolju, a vsi pediatrični so tudi multidisciplinarni sestanki, na katerih bi o bolniki na to niso pripravljeni. Če bolnik v tranziciji bolnikovem stanju bili obveščeni ključni deležniki (1). ne premore ustrezne komunikacijske sposobnosti, so V sklopu tranzicije je pogosto spregledana razlika v prvi obiski pri internistu sprejemljivi tudi v spremstvu načinu obravnave pri pediatru in pri internistu, na staršev, a je treba v procesu tranzicije tako bolniku katero je mladostnika treba pripraviti. Obravnava kot staršem pojasniti, da to naj ne ostane dolgotrajna v zdravstvenih ustanovah za odrasle predvideva praksa. Prav tako je po tranziciji pomembno avtonomijo in je osredotočena na posameznika, ohranjanje dobrih odnosov z novim zdravnikom. medtem ko pediatrična obravnava v ospredje postavlja Številni bolniki in družine se bojijo, da zdravstveni negovanje in se osredotoča na družino. Med pediatri sistem za odrasle ne bo zagotovil dovolj velike podpore in internisti gastroenterologi je prisotna tudi različna in razpoložljivosti za nasvete, zato se spodbuja, da je usmerjenost, saj je pediatrična oskrba osredotočena internist dostopen in naklonjen bolnikovim zahtevam. na rast in razvoj, oskrba pri odraslih pa v nadzor raka, Mladostniki in mladi odrasli imajo lahko težave pri spolno funkcijo, plodnost in nosečnost. Napačna komunikaciji z zdravstvenimi delavci, zato morajo razlaga razlik med obravnavo odraslih in pediatrično biti izvajalci zdravstvenih storitev na začetku pogosto obravnavo lahko včasih povzroči nezadovoljstvo prilagodljivi in potrpežljivi v načinu komunikacije s bolnikov, družin in zdravnikov, saj internisti lahko temi bolniki. Lahka dostopnost je pomembna. Številni menijo, da bolniki niso pripravljeni, medtem ko mlajši bolniki raje uporabljajo e-pošto ali dostop do mladostnik lahko internista sprejema kot hladnega portala kot način komunikacije po telefonu (3). in manj vpletenega. Razprava o temeljnih načelih Da bi izboljšali proces tranzicije, je bilo predlaganih obravnave lahko pomaga podpirati razumevanje več modelov predaje, ki so vključevali koordinatorje prehoda (3). tranzicije, integracijo programa tranzicije v Naslednja stopnja tranzicije se začne, ko pediater standardne ambulantne preglede in vzpostavitev gastroenterolog meni, da je postal mlad bolnik tranzicijskih klinik, nimamo pa zadostnega števila samostojen pri obvladovanju bolezni in/ali je podatkov, da bi lahko ocenili, kateri od teh modelov je dosegel zrelost v starostnem razponu 16–20 let. Na najbolj učinkovit (5). Dejanski postopek predaje lahko tej točki bi morali vsi vpleteni strokovnjaki opraviti poteka na različne načine. V nekaterih okoljih pediater temeljito oceno, da bi se dogovorili o individualnem in internist gastroenterolog pregledata bolnika ob programu prehoda. Pediater gastroenterolog istem obisku, v drugih se pediatrični gastroenterologi mora kolegu internistu zagotoviti vso zdravstveno in internisti gastroenterologi sestanejo vsako leto dokumentacijo, v idealnem primeru v obliki, ki je in razpravljajo o bolnikih v prehodu. Ustanovijo se enostavna in omogoča učinkovit prenos podatkov o lahko tranzicijske klinike, kjer so zaposleni pediatri in bolniku med specialisti. V idealnem primeru bi morali internisti, kar lahko izboljša posredovanje informacij biti bolniki v času premestitve v remisiji bolezni. V in ustvarjanje zaupanja v novega zdravnika. V drugih nasprotnem primeru morajo vključeni strokovnjaki primerih lahko koordinator tranzicije spremlja bolnika sodelovati, da dosežejo remisijo v prehodnem obdobju. iz enega okolja v drugega. O relativnih prednostih Pediater gastroenterolog v procesu tranzicije preda vsakega sistema je mogoče razpravljati, resničnost informacije o gastroenteroloških enotah za odrasle, pa pogosto narekuje organizacijo zdravstvenega 27 Petra Rižnik, Jernej Dolinšek varstva določenih okolij in institucij. Ne glede na način preverjanjem glutenskih intestinalnih peptidov v urinu prenosa pa je pomembno predvsem to, da je prehod ali blatu bolnikov s celiakijo (10). Pomembno vlogo pri strukturiran in pričakovan (3). komplianci ima znanje mladostnika o svoji bolezni in njegova samostojnost pri njenem obvladovanju. Tranzicija bolnikov s celiakijo starostjo ob postavitvi diagnoze (8). Ugotovljeno je bilo, da se znanje o bolezni izboljša s Celiakija je ena najpogostejših kroničnih bolezni V nasprotju z nekaterimi drugimi kroničnimi prebavil in prizadene približno 1 % populacije (6, 7). boleznimi prebavil je proces prehoda s pediatrične na Večina bolnikov bolezen razvije v obdobju otroštva oskrbo odraslih bolnikov s celiakijo slabo opredeljen. (8). Edini način zdravljenja celiakije je vseživljenjsko Smernice Evropskega združenja za pediatrično upoštevanje stroge brezglutenske diete, s čimer gastroenterologijo, hepatologijo in prehrano preprečujemo nastanek zapletov, med katere spada priporočajo po normalizaciji seroloških kazalnikov tudi nastanek limfoma tankega črevesa (9). Glavni za celiakijo letno spremljanje, ki mora vključevati cilji spremljanja bolnikov s celiakijo v otroštvu so oceno simptomov in znakov, klinični pregled, serološke zagotavljanje upoštevanja brezglutenske diete, preiskave za celiakijo in druge preiskave krvi, če vzdrževanje normalne rasti in pubertetnega razvoja, smo ob diagnostiki zaznali specifična pomanjkanja spremljanje ustreznosti prehranskega statusa in oziroma odstopanja (12). Smernice za obravnavo zdravja kosti, izboljšanje kakovosti življenja in odraslih bolnikov s celiakijo prav tako priporočajo preprečevanje zapletov nezdravljene bolezni (10). letno sledenje bolnikov s serološkimi preiskavami (13), V nasprotju z zdravljenjem, ki temelji na zdravilih, vendar so odrasli bolniki s celiakijo pogosto vodeni stanja, ki zahtevajo dietno zdravljenje, zahtevajo zgolj pri družinskem zdravniku in ne pri internistu nenehni samonadzor. Pri bolnikih s celiakijo se gastroenterologu (10). Večkrat se zgodi tudi, da odrasli to začne že v osnovni šoli, saj morajo v določenih bolniki s celiakijo izgubijo stik z zdravstvenimi delavci situacijah otroci sami presoditi, ali je ponujena (14–16). Razlogi za to so različni, med njimi tudi hrana zanje primerna ali ne. Nekateri mladostniki se dejstvo, da za zdravljenje celiakije niso nujna zdravila šele, ko se zaradi študija ali dela odselijo od staršev, in torej bolnik ne potrebuje predpisovanja receptov. prvič spoprijemajo z nakupovanjem in pripravo Velja tudi, da pri velikem deležu bolnikov neadherenca brezglutenskih obrokov (3). Študije so pokazale, ne povzroča takojšnjih simptomov in lahko vodi da se pri otrocih in mladostnikih komplianca z mladostnike, ki imajo občutek nepremagljivosti, do brezglutensko dieto v času razvoja spreminja in da so lažnega občutka zdravja. Mladostniki in mlajši odrasli v obdobju mladostništva prehranski prekrški precej s celiakijo so lahko izgubljeni za nadaljnje spremljanje pogosti (11). Razlog so predvsem socialne situacije, tako pred kot med tranzicijo. Pokazano je bilo, da večina kjer so pritiski vrstnikov in posledično stigme zaradi bolnikov z diagnozo celiakije v otroštvu po prehodu v drugačnega prehranjevanja (npr. na šolskih izletih in ob odraslost ni deležna zdravniškega ali prehranskega srečanjih s prijatelji). Upoštevanje brezglutenske diete nadzora. Eden od razlogov je lahko tudi ta, da bolniki s se s starostjo lahko spreminja tudi, ker je v zgodnjem celiakijo z dobro adherenco in negativno serologijo niso otroštvu skrb za prehrano večinoma v rokah staršev, predani v obravnavo internistom gastroenterologom, ki skrbijo za pripravo obrokov, in otrok v ta proces saj se predpostavlja, da so zdravi tako s strani aktivno ni vključen. V času adolescence, ko se postopno zdravnikov kot s strani bolnikov (3, 10). V nekaterih osamosvajajo, pa se vedno več vključuje mladostnika v okoljih je tranzicija bolnikov s celiakijo nekonsistentna, pripravo obrokov in tudi nakupovanja hrane, kar lahko še posebej pri asimptomatskih bolnikih (14). ob neustrezni pripravi na to spremembo vodi v pogoste Proces tranzicije bolnikov s celiakijo se mora dietne prekrške in s tem slabšo kakovost življenja ter prilagajati potrebam vsakega posameznika in mora dolgoročne posledice na zdravje (8). Upoštevanje temeljiti na sodelovanju med osebnim pediatrom, brezglutenske diete lahko preverjamo z vprašalniki pediatričnim gastroenterologom, družinskim ali s posvetom pri dietetiku, v zadnjem času pa tudi s zdravnikom in internistom gastroenterologom. Model 28 Tranzicija adolescentov s kronično boleznijo prebavil prehoda od pediatra gastroenterologa do internista procesa predaje (26). gastroenterologa trenutno temelji na priporočilih na Prav tako je pomembno, da bolniki ob tranziciji podlagi kliničnih izkušenj in je odvisen od institucije poznajo svojo bolezen, njene značilnosti in razvoj, oziroma od lokalnih dejavnikov (8). Svetovano je, da da razumejo možnost zapletov, tveganje za okužbe je v sklopu tranzicije načrtovanih več pregledov, ki in razvoj karcinoma ter učinke bolezni in zdravil na bi jih opravila pediater gastroenterolog in internist plodnost in nosečnost (1). V zdravstvenih ustanovah gastroenterolog in se ob tem usmerila na oceno za odrasle je lahko drugačen tudi način dela, saj na kompliance z dieto, kakovosti življenja, znanja o primer endoskopske preiskave niso nujno izvedene bolezni in samostojnost bolnika (8, 17). v splošni anesteziji, prav tako pa se v 10-letnih Strukturiran prehod in redno spremljanje sta obdobjih oziroma ob hujši klinični sliki opravljajo pomembna za vzdrževanje stroge diete brez glutena kolonoskopije v namen iskanja malignih zapletov, s in pripomoreta k izboljšani kakovosti življenja v čimer morajo biti bolniki prav tako seznanjeni (1). odraslem obdobju (10, 18). Pomembno je tudi, da je mladostnik pripravljen prevzeti skrb zase, kar vključuje sprejemanje zdravih Tranzicija bolnikov s kronično sloga, upoštevanje terapije in nadzor simptomov. in informiranih odločitev glede prehrane, življenjskega vnetno črevesno boleznijo Dosledno uživanje zdravil je eden od znakov uspešne Pojavnost kronične vnetne črevesne bolezni (KVČB) skrbi zase. Mladostniki imajo več razvojnih razlogov pri otrocih v razvitem svetu v zadnjih letih narašča (3). za slabo adherenco, na primer zanikanje, občutek Incidenca in prevalenca KVČB z začetkom v otroštvu nepremagljivosti, prevzemanje tveganja, želja po sta najvišji v Severni Evropi in Severni Ameriki, posnemanju vrstnikov in slabo načrtovanje. Poleg najnižji pa v Južni Evropi, Aziji in Srednjem Vzhodu tega se zdi, da se adherenca razlikuje glede na (19, 20). Približno četrtina bolnikov s KVČB zboli pred resnost bolezni. Nekatere študije so pokazale, da 18. letom starosti (21–23). KVČB, diagnosticirana v imajo bolniki, ki prejemajo biološko terapijo, večjo otroštvu, se razlikuje od KVČB, diagnosticirane v adherenco kot tisti, ki so na primer zgolj na terapiji odrasli dobi, saj bolezen pri otrocih pogosteje poteka z derivati 5-aminosalicilne kisline (3). Mladostniki s v težji in bolj razširjeni obliki, ob tem pa se zaradi KVČB imajo povečano tveganje za depresijo in slabo kroničnega vnetja pojavi še tveganje za zaostanek komplianco z zdravljenjem, kar lahko vodi v relaps v rasti in zapoznelo puberteto (22, 24). Bolezen bolezni in poveča možnost pojava zapletov, ki bi jih torej mladostnika prizadene v obdobju rasti ter bilo mogoče preprečiti (5). spopadanja s hormonskimi spremembami, kar v Samostojna komunikacija z izvajalci zdravstvenih obdobju odraščanja povzroči dodatno breme. Pristop k storitev je veščina, ki je v času tranzicije ne obvladajo obravnavi mladostnika z novoodkrito KVČB je celosten vsi bolniki. Naloga pediatra je, da mladostnika in in zahteva obravnavo ekipe, kjer sodelujejo tudi v starše postopoma pripravi na samostojne zdravstvene KVČB usmerjena diplomirana medicinska sestra, preglede. Starši so lahko v času prehoda še posebej klinični dietetik in klinični psiholog (20, 25). zaskrbljeni. Tako večinoma želijo vsaj enkrat srečati Tranzicija mladostnika s KVČB v oskrbo internistu mladostnikovega novega zdravnika. Čeprav veliko gastroenterologu predstavlja ključno stopnjo v mladostnikov s kroničnimi boleznimi poroča, obravnavi otrok s KVČB, saj zahteva zrelost in veščine da sta podpora in sodelovanje njihovih staršev samoobvladovanja, ki pa jih vsi mladostniki ne pomembni komponenti uspešnega prehoda, je lahko dosežejo ob isti starosti. 'Idealen' bolnik za predajo je ob prisotnosti staršev o določenih tematikah (npr. mlad odrasli, pri katerem je bolezen v klinični remisiji, spolnost) težko razpravljati. Mladostniki lahko ob brez načrtovanja bližajoče se menjave terapije ali prisotnosti staršev prikrijejo nekatere simptome, da kirurškega posega (22). Pokazano je bilo, da je aktivna bi se izognili obtoževanju, ker jih niso pravočasno bolezen v času tranzicije povezana z neuspešno povedali, ali pa simptome zmanjšajo, da bi starši tranzicijo, zato predstavlja čas pomemben dejavnik ne bili v skrbeh. Samostojni pregled pri internistu 29 Petra Rižnik, Jernej Dolinšek gastroenterologu lahko pomaga ustvariti predstavo prepreči vrzeli v zdravstveni oskrbi in zagotovi fizično o pripravljenosti mladostnika na prehod, saj starši in duševno dobro počutje v tem zahtevnem obdobju. pogosto precenjujejo/podcenjujejo mladostnikove Na področju tranzicije obstaja v svetu precej razlik, sposobnosti (3). prav tako proces tranzicije za posamezne bolezni ni Trenutno nimamo univerzalno uveljavljenega natančno opredeljen, kar vodi v potrebo po nadaljnjih modela za tranzicijo bolnikov s KVČB. Nekateri raziskavah na tem področju. centri proces tranzicije organizirajo tako, da sta dva ambulantna pregleda organizirana ob prisotnosti tako pediatra kot internista gastroenterologa – prvi na pediatrični kliniki, drugi pa v centru za zdravljenje Literatura KVČB pri odraslih. Izkazalo se je, da je tak način predaje povezan z večjo učinkovitostjo predaje informacij in 1. Italian Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology s krepitvijo zaupanja v internista gastroenterologa Gastroenterologists and Endoscopists (AIGO), Italian Society and Nutrition (SIGENP), Italian Association of Hospital (22). Drugi modeli poleg skupne odrasle in pediatrične of Endoscopy (SIED), Italian Society of Gastroenterology ambulante vključujejo izmenične obiske, predhoden (SIGE), Elli, L., Maieron, R., Martelossi, S., Guariso, G., ogled ustanov za odrasle, tranzicijo s pomočjo Buscarini, E. et al. Transition of gastroenterological patients koordinatorja in ustanavljanje tranzicijskih klinik za from paediatric to adult care: A position statement by the bolnike z različnimi kroničnimi boleznimi (3, 25). Italian Societies of Gastroenterology. Dig Liver Dis. 2015 Sep; 47(9): 734–40. Na splošno velja, da naj bi se formalna tranzicija bolnikov s KVČB začela pri 16 letih, vendar je NA., Orr, DP et al. Transition from child-centered to adult 2. Blum, RW, Garell, D., Hodgman, CH, Jorissen, TW, Okinow, priporočljivo, da se priprave na tranzicijo začnejo health-care systems for adolescents with chronic conditions. že v starosti 12 let. Tranzicija naj bo postopna, ob A position paper of the Society for Adolescent Medicine. upoštevanju telesne in čustvene zrelosti, aktivnosti J Adolesc Health. 1993 Nov; 14(7): 570–6. bolezni, kompliance z zdravljenjem in samostojnosti 3. de Silva, PSA, Fishman, LN. The Transition of the pri obvladovanju bolezni. Svetuje se vsaj en kombiniran Gastrointestinal Patient from Pediatric to Adult Care. Pediatr obisk (pediater in internist gastroenterolog) v centru Clin North Am. 2017 Jun; 64(3): 707–20. za odrasle (število skupnih obiskov se lahko poveča 4. Kim, J., Ye, BD. Successful transition from pediatric to adult glede na bolnikovo stanje) (1). Dober proces tranzicije care in inflammatory bowel disease: what is the key? Intest Res. 2019 Jan; 17(1): 24–35. vodi v boljšo adherenco s terapijo in je ključnega pomena pri vzpostavitvi primernih vzorcev skrbi DeLozier, S., Burkhart, K. et al. Evaluating a Standardized 5. Shearer, JL, Perry, S., Lidyard, N., Apperson-Hensen, C., zase v prihodnosti (27, 28). Vzpostavitev dobro Transition of Care Process for Pediatric Inflammatory Bowel strukturiranega, bolniku prijaznega in preglednega Disease Patients. Children (Basel). 2020 Dec 4; 7(12): 271. načrta za tranzicijo vodi h kakovostnejšemu prehodu k 6. Singh, P., Arora, A., Strand, TA., Leffler, DA., Catassi, C., internistu gastroenterologu z manj relapsi in zapleti in Green, PH. et al. Global Prevalence of Celiac Disease: posledično redkejšimi kirurškimi ukrepi v poznejšem Systematic Review and Meta-analysis. Clin Gastroenterol življenju. Hepatol. 2018 Jun; 16(6): 823–836.e2. 7. Husby, S., Koletzko, S., Korponay-Szabó, I., Kurppa, K., Mearin, ML, Ribes-Koninckx, C. et al. European Society Zaključek Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Tranzicija mladostnika ali mladega odraslega bolnika Gastroenterol Nutr. 2020 Jan; 70(1): 141–56. Guidelines for Diagnosing Coeliac Disease 2020. J Pediatr s kronično boleznijo prebavil je lahko dolgotrajen 8. Zingone, F., Massa, S., Malamisura, B., Pisano, P., Ciacci, in zahteven proces. Z ustreznim načrtovanjem, C. Coeliac disease: factors affecting the transition and a pripravo in komunikacijo med pediatričnimi ekipami practical tool for the transition to adult healthcare. United in ekipami zdravstvene oskrbe odraslih je uspešno European Gastroenterol J. 2018 Nov; 6(9): 1356–62. tranzicijo odgovornega in samostojnega posameznika mogoče doseči. Učinkovit in dobro načrtovan prehod 30 Tranzicija adolescentov s kronično boleznijo prebavil 9. Packova, B., Kohout, P., Dastych, M., Prokesova, J., Grolich, 21. Philpott, JR, Kurowski, JA. Challenges in Transitional Care T., Kroupa, R. Malignant complications of celiac disease: a in Inflammatory Bowel Disease: A Review of the Current case series and review of the literature. J Med Case Rep. Literature in Transition Readiness and Outcomes. Inflamm 2022 Dec 12; 16(1): 460. Bowel Dis. 2019 Jan 1; 25(1): 45–55. 10. Kori, M., Goldstein, S., Hofi, L., Topf-Olivestone, C. Adherence 22. Corsello, A., Pugliese, D., Bracci, F., Knafelz, D., Papadatou, to gluten-free diet and follow-up of pediatric celiac disease B., Aloi, M. et al. Transition of inflammatory bowel disease patients, during childhood and after transition to adult care. patients from pediatric to adult care: an observational Eur J Pediatr. 2021 Jun; 180(6): 1817–23. study on a joint-visits approach. Ital J Pediatr. 2021 Jan 11. Czaja-Bulsa, G., Bulsa, M. Adherence to Gluten-Free Diet in 28; 47(1): 18. Children with Celiac Disease. Nutrients. 2018 Oct 4; 10(10): 23. Bihari, A., Olayinka, L., Kroeker, KI. Outcomes in Patients with 1424. Inflammatory Bowel Disease Transitioning from Pediatric to 12. Mearin, ML, Agardh, D., Antunes, H., Al-Toma, A., Auricchio, Adult Care: A Scoping Review. J Pediatr Gastroenterol Nutr. R., Castillejo, G. et al. ESPGHAN Position Paper on 2022 Oct 1; 75(4): 423–30. Management and Follow-up of Children and Adolescents 24. Sýkora, J., Pomahačová, R., Kreslová, M., Cvalínová, D., with Celiac Disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2022 Sep Štych, P., Schwarz, J. Current global trends in the incidence 1; 75(3): 369–86. of pediatric-onset inflammatory bowel disease. World J 13. Husby, S., Murray, JA, Katzka, DA. AGA Clinical Practice Gastroenterol. 2018 Jul 7; 24(25): 2741–63. Update on Diagnosis and Monitoring of Celiac Disease- 25. Brooks, AJ, Smith, PJ, Lindsay, JO. Monitoring adolescents Changing Utility of Serology and Histologic Measures: Expert and young people with inflammatory bowel disease during Review. Gastroenterology. 2019 Mar; 156(4): 885–9. transition to adult healthcare. Frontline Gastroenterol. 2018 14. Reilly, NR, Hammer, ML, Ludvigsson, JF. Green, PH. Jan; 9(1): 37–44. Frequency and Predictors of Successful Transition of Care 26. van den Brink, G., van Gaalen, MAC, Zijlstra, M., de Ridder, L., for Young Adults With Childhood Celiac Disease. J Pediatr van der Woude, CJ, Escher, JC. Self-efficacy did not predict Gastroenterol Nutr. 2020 Feb; 70(2): 190–4. the outcome of the transition to adult care in adolescents 15. Wessels, M., Dolinšek, J., Castillejo, G., Donat, E., Riznik, with inflammatory bowel disease. Acta Paediatr. 2019 Feb; P., Roca, M. et al. Follow-up practices for children and 108(2): 333–8. adolescents with celiac disease: results of an international 27. Fuller, MK. Pediatric Inflammatory Bowel Disease: Special survey. Eur J Pediatr. 2022 Mar; 181(3): 1213–20. Considerations. Surg Clin North Am. 2019 Dec; 99(6): 16. Kivelä, L., Hekkala, S., Huhtala, H., Kaukinen, K., Kurppa, K. 1177–83. Lack of long-term follow-up after paediatric-adult transition 28. McCartney, S., Lindsay, JO, Russell, RK, Gaya, DR, Shaw, I., in coeliac disease is not associated with complications, Murray, CD et al. Benefits of Structured Pediatric to Adult ongoing symptoms or dietary adherence. United European Transition in Inflammatory Bowel Disease: The TRANSIT Gastroenterol J. 2020 Mar; 8(2): 157–66. Observational Study. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2022 17. Ludvigsson, JF, Agreus, L., Ciacci, C., Crowe, SE, Geller, MG, Feb 1; 74(2): 208–14. Green, PHR et al. Transition from childhood to adulthood in coeliac disease: the Prague consensus report. Gut. 2016 Aug; 65(8): 1242–51. 18. Schiepatti, A., Maimaris, S., de Queiros Mattoso Archela Dos Santos, C., Rusca, G., Costa, S., Biagi, F. Long-Term Adherence to a Gluten-Free Diet and Quality of Life of Celiac Patients After Transition to an Adult Referral Center. Dig Dis Sci. 2022 Aug; 67(8): 3955–63. 19. Ye, Y., Manne, S., Treem, WR, Bennett, D. Prevalence of Inflammatory Bowel Disease in Pediatric and Adult Populations: Recent Estimates from Large National Databases in the United States, 2007–2016. Inflamm Bowel Dis. 2020 Mar 4; 26(4): 619–25. 20. Kuenzig, ME, Fung, SG, Marderfeld, L., Mak, JWY, Kaplan, GG, Ng, SC et al. Twenty-first Century Trends in the Global Epidemiology of Pediatric-Onset Inflammatory Bowel Disease: Systematic Review. Gastroenterology. 2022 Apr; 162(4): 1147–1159.e4. 31 2. MODUL Pristop k mladostnikom z debelostjo, motnjami prehranjevanja in motnjami hranjenja Mladostnik s čustveno stisko in samomorilno ogroženostjo Petek 16.06. 2023 Sobota 17.06. 2023 14.30 -15.00 Registracija in uvod 8.00-9.30 Komunikacija z mladostnikom z 15.00- 15.45 motnjo prehranjevanja in motnjo Fiziologija debelosti in stradanja Andraž Stožer hranjenja. Oblike pomoči pri motnjah hranjenja 15.45- 16.00 Vpliv črevesne mikrobiote Ana Jerman, Nika Lah, Lucija Erčulj, na razvoj debelosti Mojca Ivankovič Kacjan Dušanka Mičetić-Turk, Maja Šikić Pogačar 9.30- 9.45 Odmor 16.00 - 16.45 9.45 -11.00 Mladostnik s čustveno stisko Prvi stik z mladostnikom z motnjo in samomorilno ogroženostjo hranjenja, čustveno stisko ali v ambulanti prvega stika. samomorilno ogroženostjo. Komunikacijski izzivi in ukrepanje Kako ravnati? Ana Jerman, Nika Lah, Lucija Erčulj, Melita Bokalič Vesna Pekarović Džakulin 16.45- 17.30 Sistemske oblike pomoči mladostnikom s čustvenimi stiskami 11.00 -12.00 Prehransko svetovanje pri Kaj lahko naredim, da mi bo lažje in in motnjah hranjenja Barbara Ozbič Kirjakopulos, Irena Smernice za postvencijo v šoli pri in samomorilno ogroženostjo. motnjah prehranjevanja, debelosti samomoru učenca ali dijaka Štucin Gantar, Bernarda Vogrin Nuša Konec Juričič 12.00 -12.45 Kosilo 17.30-17.45 Odmor 12.45 -13.30 Navezovanje sočutnega stika z 17.45-18.30 mladimi in njihovimi skrbniki po Debelost otrok in mladostnikov in problem stigmatizacije izgubi bližnjega Sabina Majerič Irena Štucin Gantar, Bernarda Vogrin 18.30-18.45 13.30 -14.30 Samopomoč za zdravstvene delavce Sistemski pristopi k ali kako se razbremeniti? obvladovanju debelosti Tanja Pristovnik Polonca Truden Dobrin 18.45 -19.00 Perspektive obravnave debelosti 14.30-15.00 Evalvacija in zaključek modula. Martin Bigec 19.00-19.30 Komedija v medicini - stand-up predavanje Žan Trontelj 19.30- 20.30 Druženje 34 Uvod v fiziologijo uravnavanja telesne teže in patofiziologijo debelosti An Introduction to Physiology of Body Weight Regulation and Pathophysiology of Obesity Andraž Stožer Univerza v Mariboru, Medicinska fakulteta, Maribor, Slovenija, andraz.stozer@um.si ISBN 978-961-286-801-7 DOI https://doi.org/10.18690/um.mf.2.2023.6 Izvleček Zakon o ohranitvi energije velja za človeško telo odzivov na stradanje, ki jih je težko premagati. Zdravila enako kot za druge kompleksne sisteme. Energija se delujejo na osrednje mehanizme nadzora apetita ali na sprejema s hrano in pijačo in porablja s fizičnim delom periferne tarče, kirurški pristopi pa skušajo zmanjšati in toploto. Razlika med vnosom in porabo povzroči vnos ali izkoristek energije v hrani. v telesu pozitivno bilanco energije, kar dolgoročno pomeni povečanje zalog triacilglicerola v adipocitih. Ključne besede: uravnavanje telesne teže, fiziologija, Obstajajo številni dokazi, da vnos energije uravnavajo debelost, lipostat, preventiva, hujšanje, zdravljenje mehanizmi osrednjega živčnega sistema, ki se akutno odzivajo na vnos hrane in dolgoročno na velikost Abstract maščobnih zalog, pri čemer sta inzulin in leptin Conservation of energy applies to the human body as signalni molekuli, ki sodelujeta pri dolgoročnem much as to other systems. Energy is taken in through uravnavanju telesne teže. Poraba energije pri debelih food and drinks and used up through physical work ljudeh je v povprečju večja kot pri vitkih, kar je and heat. Differences between intake and consumption posledica večje vitke telesne mase pri debelih. Tako result in positive balance, which in the long term pri večini ljudi debelost nastane zaradi prekomernega results in increased levels of triacylglycerol in vnosa energije in ne zaradi pomanjkljive porabe adipocytes. Energy intake is regulated by the central energije. Debelost ima resne posledice za zdravje. nervous system responding acutely to food intake, and Nekatere od njih so posledica spremenjene presnove in the long term, to the size of fat stores, with insulin zaradi inzulinske rezistence, ki povzroča sladkorno and leptin being important signals involved in long- bolezen tipa 2 in aterosklerozo. Debelost zahteva term weight regulation. Energy expenditure in obese is intenzivne preventivne ukrepe, zdravi pa se z ustrezno higher than in lean people, due to a greater lean body dieto, zdravili ali s kirurškimi pristopi. Dietni pristopi mass in obese. Thus, obesity is caused by excessive morajo upoštevati naše razumevanje presnovnih energy intake, not by insufficient expenditure. Obesity 35 Andraž Stožer has serious health consequences. Some of these are due porabo. Zato so zaloge triacilglicerola v maščobnem to insulin resistance, which causes type 2 diabetes and tkivu edini dolgoročni blažilnik oziroma energijski atherosclerosis. Obesity requires intensive preventive pufer za neskladje med vnosom in porabo energije measures and can be treated with the appropriate (2). Z drugimi besedami, če energijski vnos stalno diet, medication, or through surgical approaches. presega porabo energije, se triacilglicerol kopiči v Every diet must take into account our understanding maščobnem tkivu. Pomembno vprašanje je, kako of the metabolic responses to starvation, which are natančno se energijski vnos in energijska poraba lahko difficult to overcome. Pharmacological agents act ujemata na dolgi rok. Veliko ljudi namreč vzdržuje on mechanisms of appetite control or on peripheral razmeroma konstantno telesno težo vse življenje. targets, while surgical approaches can decrease the Predpostavimo, da se od 25. do 75. leta starosti telesna intake or utilisation of energy. teža pri izbranem posamezniku spremeni za 15 kg. To je precej velika sprememba. Pri številnih ljudeh Keywords: body weight regulation, physiology, obesity, je ta sprememba veliko manjša. V povprečju naj bi v lipostat, prevention, fasting, therapy zahodnem svetu človek na leto pridobil več od izbranih 0,3 kg, in sicer tudi do 0,5 kg (3). To spremembo v teži lahko prevedemo v spremembo v zalogah energije v maščobnem tkivu. Maščobno tkivo ni samo iz Uvod: Energijska bilanca triacilglicerola. Njegova energijska gostota je zato približno 30 MJ/kg (če bi bilo v celoti iz triacilglicerola, Prvi zakon termodinamike pravi, da energije ni bi bila ta vrednost bližje 40 MJ/kg). To pomeni, da je mogoče ustvariti ali uničiti, lahko pa se pretvarja med bilo v odrasli dobi osebe neravnovesje med vnosom različnimi oblikami. Človeško telo je v energijskem in porabo energije 450 MJ presežka v 50 letih, kar po smislu naprava za sprejemanje kemične energije preprosti aritmetični metodi pomeni približno 24 kJ in pretvorbo te kemične energije z nadzorovano (6 kcal) na dan. Številnim ljudem v odrasli dobi uspe oksidacijo goriv v druge oblike kemične energije uravnovesiti vnos in porabo energije do približno 5 (npr. s sintezo skladiščnih spojin), v mehansko kJ (približno 1 kcal) natančno na posamezni obrok, delo in v toploto. Za človeško telo velja prvi zakon nekateri pa celo natančneje. To neverjetno natančnost termodinamike v enaki obliki in meri kot vsak drug si lahko ogledamo tudi z drugega zornega kota. Večina izoliran kompleksni sistem. Zato je količina sprejete ljudi vsak dan s hrano sprejme približno 10 MJ energije kemične energije po popravku za morebitne izgube ali 50 × 365 × 10 MJ (182.500 MJ) v celotni odrasli dobi enaka seštevku oddaje kemične energije, ki se je (približno 20 ton hrane). Neravnovesje med vnosom in porabila v biosinteznih reakcijah, mehanskega dela porabo znaša v izbranem primeru približno 300 MJ. To in toplote, morebitna preostala kemična energija pa pomeni neravnovesje med vnosom in porabo v višini se bo shranila. To lahko preprosto zapišemo kot: samo približno 0,3 % porabe, kar je zares neverjetno Shranjena energija lahko vključuje spremembo natančno (4). Znano je, da energijske vsebnosti shranjene toplote, tj. spremembo temperature posameznih obrokov do te stopnje natančnosti ne telesa, vendar je ta člen z daljšim obdobjem zaradi moremo oceniti, zato zagotovo morajo obstajati homeostatskih mehanizmov oziroma uravnavanja biološki nadzorni mehanizmi, ki uravnavajo energijski telesne temperature razmeroma konstanten. Iz vnos (s spremembami apetita), porabo energije ali pa ure v uro se vnos in poraba energije v splošnem ne oba. Eden tovrstnih bioloških mehanizmov je denimo ujemata, zato ima telo razvite strategije kratkoročnega leptin, o katerem boste več izvedeli v nadaljevanju. skladiščenja, kot sta glikogen in triacilglicerol, ki Pomembno se je tudi zavedati, da pri ljudeh obstajajo lahko blažita oziroma pufrata ta prehodna neskladja dodatni zunanji signali, kot sta tiščanje pasu v hlačah, med vnosom in porabo energije (1). Dolgoročno, tj. odsev v ogledalu ali odčitek na kopalniški tehtnici, v obdobju mesecev ali let, glikogenske zaloge, ki so ki lahko vplivajo na vzorec prehranjevanja ali vadbe, omejene, ne morejo blažiti neskladij med vnosom in zlasti v daljših obdobjih (1). Namen tokratnega 36 Uvod v fiziologijo uravnavanja telesne teže in patofiziologijo debelosti kratkega prispevka je dopolniti bralčevo znanje o preprečil 95 % motnje, tako da je preostala motnja uravnavanju vnosa in porabe energije in prikazati, samo 5 % celotne. Efektorski organi in odzivi kako razumevanje uravnavanja presnove na pričujoči so v tem primeru seveda termogeneza v rjavem način omogoča kritični pogled na ideje o telesni teži in maščevju, vazokonstrikcija žil v koži in drgetanje njenem uravnavanju, predvsem pa olajša racionalne skeletnih mišic. diagnostične in terapevtske odločitve (5). Kaj pa naj bi določalo to nastavitveno točko v primeru Uravnavanje vnosa energije že v petdesetih letih prejšnjega stoletja predstavil telesne teže? Britanski fiziolog Gordon Kennedy je Eksperimentalni dokazi o uravnavanju vnosa energije koncept t. i. 'lipostata', ki se odziva na velikost so na voljo že dolgo in prihajajo predvsem iz študij maščobnih zalog v telesu (6). Odkritje leptina leta na laboratorijskih živalih. Če podgane in miši od 1994 v skupini Jeffreyja Friedmana je povzročilo zgodnjega otroštva hranimo premalo, je njihova teža pravo eksplozijo raziskav na področju uravnavanja bistveno manjša kot pri kontrolnih živalih. Če jim nato vnosa energije (7). Leptin predstavlja hormonski dovolimo hranjenje po želji (lat. ad libitum), se njihova signal iz maščobnega tkiva. Njegova koncentracija v teža začne hitro povečevati, dokler ne doseže enake plazmi odraža velikost maščobnih zalog in sporoča vrednosti kot pri kontrolnih živalih podobne starosti. hipotalamusu, naj omeji vnos energije (in pri To je pred številnimi leti pripeljalo do koncepta majhnih živalih tudi poveča porabo energije) (8). t. i. 'nastavitvene točke' za telesno težo po zgledu Pot do odkritja leptina pa se je začela v 50. letih, ko nastavitvenih točk za temperaturo v sistemu povratne so v Jackson laboratories prepoznali dve liniji miši, zveze s termostatom ali za koncentracijo glukoze v ki postanejo zelo debele tudi na kontrolni dieti, to sistemu povratne zveze z glukostatom. sta liniji ob/ob (angl. obese) in db/db (angl. diabetic) (8). Danes je znano, da obstaja znotraj osrednjega Za očeta teorije negativne povratne zveze živčnega sistema več poti, ki uravnavajo vnos hrane veljata franc oski oče fiziologije Claude Bernard v pozitivni in negativni smeri. Nekatere od njih so (1813–1878) in ameriški fiziolog Walter Bradford povzete v nadaljevanju. Cannon (1871–1945). Prvi je določil, da človek ohranja življenje tako, da vzdržuje dinamično Obstajajo kratkoročne in dolgoročne homeostatske ravnovesje s spremenljivim zunanjim okoljem poti. Dolgoročni signali posredujejo informacije o in kljub spremembam v njem zagotavlja stalnost 'energijskem stanju' organizma v možgane. Precej svojega notranjega okolja. Drugi pa, da ohranjanje dobro pojasnjeni sta vlogi leptina in inzulina. Leptin notranjega okolja v območju, ki je optimalno za sporoča stanje maščobnih zalog, inzulin pa stanje življenje, imenujemo homeostaza. Homeostazo pa zalog ogljikovih hidratov. Ta dejavnika delujeta vzdržujejo t. i. negativne povratne zveze. Dodatno je po zapleteni poti v hipotalamusu, ki vključuje James Hardy (1904–1985) ugotovil, da homeostatski različne nevrotransmitorje in nevropeptide. Visoki mehanizmi vzdržujejo vrednosti fizioloških koncentraciji leptina in inzulina zavirata poti lakote parametrov tako, da dejanske vrednosti primerjajo in spodbujata poti sitosti. Če sta koncentraciji z nastavljenimi (angl. set point) in oblikujejo razliki leptina in inzulina nizki, se sitost zavre, spodbudi ustrezni odziv. Negativna povratna zveza deluje tako, pa se lakota. Izbrani ključni peptidi, ki sodelujejo v da v primeru telesne temperature termoreceptorji teh hipotalamusnih poteh, so: v koži in hipotalamusu sporočijo v hipotalamusni 1. Nevropeptid Y (NPY): je močan signal lakote; center za uravnavanje temperature vrednost vbrizganje NPY v možgane podgan povzroči dejanske telesne temperature. Če je ta prenizka takojšnje prehranjevanje. za 0,1 °C, oblikuje hipotalamus odziv v obliki 2. Peptidi, povezani s proopiomelanokortinom segrevanja za 1,9 °C, kar pomeni, da je potencialni (POMC): POMC je velik peptid, ki se cepi, tako da padec temperature bil za 2 °C, a je hipotalamus nastanejo številni biološko aktivni peptidi, med 37 Andraž Stožer njimi tudi ACTH in melanocite stimulirajoči hormon Zato večina debelosti pri ljudeh ni posledica okvare (MSH), ki je predstavnik družine melanokortinov. Za v izločanju leptina (kot je to vidno pri miših ob/ob). MSH so najprej ugotovili, da spodbuja proizvodnjo Ljudje se namreč iz nekega razloga kljub visoki kožnega pigmenta melanina, a deluje tudi na različne ravni leptina nanj ne odzovejo in ostajajo debeli. receptorje v hipotalamusu in zavira apetit. Eden Obstajajo pa tudi močni dodatni dokazi, da je ta sistem od receptorjev je receptor za melanokortine tipa 4 dejansko temeljnega pomena za človekovo energijsko (MC4R). Miši brez receptorja MC4R se prenajedajo ravnovesje. Skupina profesorja Stephena O'Rahillyja in postanejo debele. V zadnjem času so pri nekaterih je leta 1997 prvič poročala o mladem bratrancu in otrocih z zgodnjo debelostjo odkrili mutacije v sestrični, ki sta izjemno rastla in že od rojstva kazala receptorju MC4R. Kratkoročni signali prihajajo iz izrazito kompulzivno prehranjevalno vedenje (10). prebavnega trakta, jetrne portalne vene in jeter. Ko so izmerili njune plazemske koncentracije leptina, Povzročijo občutek sitosti, s čimer se obrok zaključi. so ugotovili, da leptina v plazmi ni. Zaporedje njunih Ti signali se delno prenašajo do hipotalamusa po genov za leptin je pokazalo, da sta oba homozigotna aferentnih vlaknih vagusnega živca, delno pa po za mutacijo s t. i. premikom bralnega okvirja v krvi. Obstajajo številni kandidati za hormone sitosti, genu za leptin, zaradi česar ne moreta proizvajati med katerimi so glukagonu podoben peptid-1 (GLP- funkcionalnega leptina. Bratranca in sestrično so 1), holecistokinin (CCK), pa tudi apolipoprotein- začeli zdraviti z rekombinantnim človeškim leptinom. AIV, ki se izloča iz v tankem črevesu kot sestavni Njuna telesna teža se je močno zmanjšala zaradi del hilomikronov. Grelin je peptid, ki se sprošča iz normalizacije prehranjevalnega vedenja. Pojavili želodca in spodbuja apetit, njegovo izločanje pa se pa so se tudi drugi koristni učinki, predvsem na poveča med postenjem in zmanjša po hranjenju. Z delovanje imunskega sistema in spolnih hormonov. uravnavanjem apetita povezan homeostatski sistem Zanimivo je, da se je pri njiju popravila oziroma je tudi sistem endokanabinoidov. Endokanabinoidi zvišala tudi koncentracija ščitničnega hormona, kar so lipidne molekule (vsebujejo arahidonsko kislino, utrjuje pomen povezave med leptinom in ravnmi npr. 2-arahidonil-glicerol), ki signalizirajo po ščitničnega hormona (11). Od takrat so odkrili več receptorjih, povezanih s proteini G, v možganih in družin z mutacijami v genu za leptin ali v genu za drugih tkivih. Kot njihovo ime nakazuje, so endogeni leptinski receptor. Kljub temu pa velja poudariti, da ligandi receptorjev, na katere delujejo aktivne sta to še vedno izjemno redka vzroka debelosti pri sestavine konoplje. Znano je, da konoplja povzroča ljudeh. Fenotip je pri vseh podoben. Pri starejših lakoto in endokanabinoidni sistem v hipotalamusu ljudeh vključuje spolno nezrelost, kar poudarja, da je sodeluje z leptinom. Obstajajo tudi podatki, da leptin poleg uravnavanja vnosa energije pomemben endokanabinoidi delujejo v perifernih tkivih in s tem signal tudi za reproduktivni sistem. Glede na povedano dodatno okrepijo učinke na apetit (9). V možganih ne moremo trditi, da pri človeku vnosa energije ne naj bi vnos hrane uravnavale tudi določene uravnavajo notranji mehanizmi, je pa očitno, da presnovne poti. Zaviralci sinteze maščobnih kislin, te mehanizme, tudi če delujejo normalno, zlahka denimo pri glodavcih, zmanjšajo vnos hrane. To naj nadvladajo nekateri drugi dejavniki in se razvije bi odražalo zvišanje koncentracije malonil-CoA v debelost. Obstajata dve glavni hipotezi o tem, zakaj nekaterih hipotalamičnih nevronih, ki so vključeni številni lahko postanejo in ostanejo debeli kljub v zgornje poti, in pomenilo signal sitosti. visokim plazemskim koncentracijam leptina. Prva poudarja stanje t. i. odpornosti na leptin po analogiji s Vprašanje pa je, ali sistemi, ki so jih večinoma opisali pojavom odpornosti na inzulin, ki ima svojo razlago na pri majhnih laboratorijskih živalih, delujejo tudi pri ravni molekularnih mehanizmov in jo je zato mogoče ljudeh. Ugotovili so, da so plazemske koncentracije kdaj v prihodnosti spremeniti ali zdraviti z zdravili. leptina pri debelih ljudeh skoraj vedno povišane v Druga poudarja, da je leptinski sistem predvsem signal primerjavi z vitkimi ljudmi, torej tudi pri ljudeh ostaja 'stradanja'. Po tej teoriji naj bi se leptinski sistem razvil prepričljiva pozitivna povezava z maso maščobe. predvsem za namene stradanja, ko se koncentracija 38 Uvod v fiziologijo uravnavanja telesne teže in patofiziologijo debelosti leptina zniža, to pa povzroči intenzivno željo po hrani in s tem na vnos energije (12). Nekateri še vedno (kot je razvidno tudi, kadar je sistem okvarjen). V zagovarjajo stališče, da trenutna epidemija debelosti normalnem življenju zahodnjaka, ko je hrana zlahka dokazuje, da ni močne genetske podlage, saj se naš na voljo, pa ta signal ne obstaja, v nasprotni smeri genski bazen v zadnjih 50 letih ni bistveno spremenil. pa naj bi po svoji naravi bil zelo šibek. Kombinacija To je napačno razumevanje. Geni se izražajo glede obeh teorij je trenutno prevladujoče soglasno mnenje na okolje. Če hrane primanjkuje, se v populaciji še o neučinkovitosti leptina pri debelosti. vedno pojavljajo gensko pogojene razlike v telesni teži, Skupina profesorja O'Rahillyja in drugi so prav vendar bo porazdelitev v smeri nizke telesne teže. Če tako našli otroke z debelostjo zaradi mutacij v drugih je hrane veliko in prevladuje sedeči način življenja, komponentah sistema lipostata. Najpogostejša je se bo porazdelitev premaknila proti težji polovici: še mutacija v receptorju za melanokortin 4 (MC4R). vedno pa bo vsaj do določene mere genetsko pogojeno, Ta okvara je vzrok za približno 5 % primerov kje je posameznik znotraj te porazdelitve. hude debelosti pri otrocih. Mutacije v genu za proopiomelanokortin (ki je predhodnik melanocite stimulirajočih hormonov, ki so ligandi MC4R, in tudi Uravnavanje porabe energije prekurzor ACTH) so prav tako našli pri zelo debelih Merjenje hitrosti presnove ima dolgo zgodovino. otrocih, skupaj z mutacijami v več drugih genih, ki so Verjetno je francoski kemik in fiziolog Antoine vključeni v povezane poti. Zato smo lahko prepričani, Lavoisier (1743–1794) prvi, ki je proučeval presnovno da tudi druge komponente lipostatskega sistema hitrost svojega asistenta Seguina. Obstajata dva delujejo pri ljudeh. Farmacevtska podjetja razvijajo osnovna pristopa. Iz telesa sproščeno toploto lahko farmakološke snovi, ki se vpletajo v te sisteme z izmerimo neposredno, tako da zgradimo posebno namenom zdravljenja debelosti. Poudariti velja, da izolirano komoro, katere stene vsebujejo naprave za so vse doslej odkrite monogenske mutacije vpletene merjenje sproščene toplote. V njih so lahko recimo v poti uravnavanja apetita in ne porabe energije. cevi, po katerih kroži voda. Zaradi oddane toplote Napačno pa bi bilo sklepati, da je večina debelosti se pojavi majhna temperaturna razlika med vodo, posledica mutacije enega gena; te so namreč še vedno ki vstopa, in vodo, ki izstopa iz sistema, kar pa je izjemno redek vzrok debelosti. Čeprav ima debelost pri treba natančno izmeriti. Druga možnost je, da stene človeku precej močno genetsko komponento (ocene vsebujejo veliko število termočlenov, ki se električno se razlikujejo, vendar nekatere domneve kažejo, da je odzivajo glede na temperaturo. Ta tehnika omogoča približno 70 % variance indeksa telesne mase (ITM) pri neposredno merjenje sproščanja toplote in je znana ljudeh genetsko pogojene), je ta večinoma poligenska, kot t. i. neposredna kalorimetrija. Neposredna torej posledica delovanja več genov hkrati. V zadnjem kalorimetrija zahteva razmeroma zapleteno opremo in času se je, tako kot v primeru sladkorne bolezni tipa se lahko uporablja le v pogojih, ki nekoliko omejujejo 2, začelo intenzivnejše iskanje t. i. kandidatnih genov. predmet raziskave, osnove pa so predstavljene v Posledično začenjamo odkrivati pogostejše različice spodnjem okvirčku. določenih genov pri določenih ljudeh. Izkazalo se je, da so mutacije v MC4R precej pogoste pri debelih Alternativni pristop nepraktični neposredni odraslih. Gen, imenovan FTO, so določili na podlagi kalorimetriji, ki jo je uporabil tudi že Lavoisier iskanja genov za sladkorno bolezen; izkazalo se je, da na Seguinu, pa je posredna kalorimetrija. Pri vpliva na telesno težo in le posredno na tveganje za tem se ocenjuje poraba energije na podlagi sladkorno bolezen tipa 2. Ljudje, ki so homozigotni meritev oksidacije goriv, ki se ocenjuje na podlagi za alel za visoko tveganje FTO, so v povprečju za 3 celotne telesne porabe O 2 in proizvodnje CO2. V kg težji od tistih, ki so homozigotni za alel z nizkim najpreprostejši obliki preiskovanec diha v vrečko, tveganjem. Še vedno ni znano, kako FTO deluje, katere vsebina se pozneje analizira za koncentracije vendar je močno izražen v hipotalamusu, dokazi pa O 2 in CO2. Dandanes je pogost pristop, pri katerem so večinoma v korist temu, da vpliva na izbiro hrane se namesti na glavo preiskovanca prozorna 'kapuca', 39 Andraž Stožer skozi katero se prepihuje zrak s pomočjo črpalke, V 24 urah neprekinjeno porabljamo energijo. Del te tako da se zbere ves izdihani zrak in se vsebnost O2 porabe predstavlja osnovne potrebe za preživetje. in CO2 v njem izmeri z analizatorji sproti na samem To so na celični ravni črpanje ionov skozi membrane iztoku zraka. Posredni kalorimeter se lahko izdela za vzdrževanje normalnega gradienta, obnavljanje tudi v obliki sobe, v kateri lahko preiskovanec beljakovin in drugih celičnih sestavin, na ravni živi relativno normalno tudi več dni. S časovne organov pa denimo črpanje krvi po tkivih in dihanje. perspektive se posredna kalorimetrija običajno Ta 'osnovna' raven presnovne dejavnosti je znana izvaja v obdobju od nekaj minut dihanja v vrečko do kot hitrost bazalne presnove. Bazalno presnovno nekaj dni življenja v komori. Tudi to ni popolnoma hitrost izmerimo po nočnem postu, v sobi z ugodno zadovoljivo za dolgoročno ocenjevanje porabe temperaturo, pri čemer je preiskovanec buden, vendar energije pri ljudeh, ki živijo normalno, vsakdanje počiva. V takšnih pogojih pridobimo zelo ponovljive življenje. Za to je treba uporabiti drugačno tehniko, meritve. Ko spimo, je hitrost presnove nižja od osnovne in sicer tehniko dvojno označene vode. To je hitrosti presnove, v vseh drugih obdobjih običajnega tehnika, ki omogoča oceno nastajanja CO2 v obdobju vsakdanjega življenja pa je večja. Poraba energije se 2–3 tednov. Energijsko porabo je sicer mogoče seveda poveča s telesno dejavnostjo. Poveča se tudi po razmeroma natančno oceniti že samo na podlagi obrokih. Povečanje stopnje porabe energije po obroku proizvodnje CO2. Ocena razmerja med proizvodnjo se je nekoč imenovalo specifično dinamično delovanje CO2 in porabo O2 ali t. i. respiratornega količnika pa hrane; danes se običajno imenuje s hrano povzročena omogoča zanesljivejši izračun. To se lahko izvede termogeneza ali DIT (angl. diet-induced thermogenesis, tako, da preiskovanec vodi t. i. dnevnik hrane in ga termogeneza pomeni nastajanje toplote). DIT uporabi za oceno razmerja med proizvodnjo CO2 in predstavlja energijske stroške prebavnega trakta, tj. porabo O2, kot če bi to hrano sežgali (količnik hrane prebavo, absorpcijo in presnovne stroške shranjevanja ali FQ). Skrita domneva je seveda, da je to razmerje goriv (npr. nastanek glikogena po neposredni poti iz približno enako tudi v človeškem telesu v razmerah glukoze vključuje na posamezno molekulo glukoze in vivo (respiratorni količnik, RQ ali respiratorno hidrolizo dveh visokoenergijskih fosfatov, enega ATP izmenjalno razmerje, RER) oziroma da se mu v in enega UTP). Skupno porabo energije v 24 urah tako obdobju dveh do treh tednov vsaj približa. Prednost lahko razdelimo na bazalno presnovo, energijske tehnike dvojno označene vode je, da omogoča stroške telesne dejavnosti in DIT. Telesna dejavnost merjenje energijske porabe pri osebah, ki živijo se od posameznika do posameznika zelo razlikuje, normalno življenje zunaj laboratorija. Preiskovanec kljub temu pa je največji prispevek v 24-urni porabi v laboratoriju prejme kozarec označene vode, nato energije pri večini ljudi bazalna presnova. Bazalna pa mora preprosto v določenih časovnih presledkih – presnova je zelo tesno povezana s količino nemastnega na primer enkrat tedensko – obiskati laboratorij ali vitkega tkiva v telesu oziroma s t. i. pusto telesno in oddati vzorec urina ali sline. Preiskovanec pri maso. Čim večja je pusta masa posameznika, tem tej metodi na začetku popije vodo, ki je označena s večja je (na splošno) njegova osnovna presnova. stabilnima neradioaktivnima izotopoma H in O, to Bazalno presnovo uravnavajo oziroma določajo tudi sta 2H in 18O. Težki kisikovi atomi vstopajo po reakciji hormoni, predvsem ščitnični hormon trijodtironin. encima karbonske anhidraze v molekulo CO2 in se z Med stradanjem ali pomanjkanjem hrane ščitnica izdihanjem te molekule izgubljajo iz telesa, delno pa izloča manj trijodtironina, bazalna presnova pa se izgubljajo iz telesa tudi znotraj vode (v slini, urinu, se zmanjša, kar je ključno upoštevati tudi v vseh vodni pari v izdihanem zraku). Te izgube se lahko programih za zmanjšanje telesne teže. Sodeč po natančno spremljajo s pomočjo sledenja atomu 2H. meritvah porabe energije pri otrocih s pomanjkanjem Ker se kisik izplavlja nekoliko hitreje in ker je razlika leptina, pri ljudeh, v nasprotju z laboratorijskimi v hitrostih eliminacije iz telesa sorazmerna hitrosti glodavci, leptin neposredno ne uravnava porabe nastajanja CO2, se lahko z metodo dvojno označene energije. Nedavne študije nakazujejo, da se ljudje vode oceni poraba energije. lahko med seboj precej razlikujejo v komponenti, ki 40 Uvod v fiziologijo uravnavanja telesne teže in patofiziologijo debelosti Tabela 1. Kategorije prehranjenosti pri odraslih glede na vrednost ITM. Telesna teža 165 cm Telesna teža 180 cm Kategorija prehranjenosti ITM (kg/m2) visoke ženske (kg) visokega moškega (kg) Premajhna telesna teža < 18,5 < 50 < 60 Normalna telesna teža 18,5–24,9 50–68 60–81 Čezmerna telesna teža 25–29,9 68–81 81–97 Debelost ≥ 30 > 81 > 97 Debelost razreda I 30–34,9 81–95 97–113 Debelost razreda II 35–39,9 95–109 113–129 Debelost razreda III ≥ 40 ≥ 109 ≥ 129 odraža neprostovoljno telesno dejavnost. Ta prispevek podpira vezivno tkivo, krvne žile itd. Tako ima debela se imenuje termogeneza brez telesne dejavnosti (angl. oseba hkrati tipično povečano tudi t. i. nemastno ali non-exercise activity thermogenesis – NEAT). Ljudje z vitko komponento. nizko stopnjo tovrstne aktivnosti imajo večje tveganje za povečano telesno težo. Vsebnost maščobe v telesu lahko izmerimo na več načinov. Izmerimo jo lahko tako, da posameznika Razvoj debelosti se upošteva vzgonski učinek zraka v pljučih. S stehtamo na zraku in nato še pod vodo, pri čemer Debelosti ne moremo opredeliti zgolj na podlagi telesne tem dobimo merilo za gostoto telesa, ki se lahko teže, saj ima lahko visoka vitka oseba enako telesno uporabi za izračun odstotka maščobe. Na različnih težo kot nižja in debela oseba. Belgijski astronom mestih na telesu lahko preprosteje izmerimo in oče sodobnih družboslovnih znanosti Adolphe debelino kožnih gub s pomočjo merilnika ali t. i. Quetelet (1796–1874) je leta 1869 opazil, da se je kalipra, ki 'stisne' kožo in podnjo ležečo maščobo. med veliko skupino posameznikov telesna teža gibala Kožne gube na določenih mestih lahko povežemo z približno sorazmerno s kvadratom višine. Tako je pri vsebnostjo telesne maščobe s pomočjo objavljenih osebah z enako telesno zgradbo razmerje med težo in tabel, ki temeljijo na primerjavi teh meritev na kvadratom višine približno konstantno. To razmerje velikem številu oseb z rezultati tehtanja pod vodo. je znano tudi kot indeks telesne mase, Queteletev Pri ocenjevanju stanja prehranjenosti je uporabna indeks ali t. i. ponderalni indeks (13). Fizikalna enota tudi metoda določanja obsega pasu in bokov in so kg/m2. Če je indeks telesne mase večji od zgornje bioimpedančna analiza, ki dovoljuje objektivno meje normalnega, to je 25, ima oseba prekomerno oceno sestave telesa. telesno težo, po drugi pa ima oseba premajhno telesno težo, če je indeks telesne mase nižji od spodnje meje Če ima posameznik prekomerno telesno težo ali je normalnega, tj. pod 18,5. Klasifikacijo prekomerne in debel, je znano, da je moralo obstajati obdobje, ko je prenizke telesne teže prikazuje tabela 1. bil njegov energijski vnos večji od njegove energijske Povečanje telesne mase pri debelosti je v veliki meri porabe. Temu obdobju pravimo tudi dinamično posledica kopičenja maščob. Pri debelosti se ne kopiči obdobje. Podobno velja za vsakogar v obdobju rasti, a triacilglicerol, temveč maščobno tkivo, v katerem je takrat seveda povečevanje telesne teže ne vodi v pojav tudi vitka masa, tj. citoplazma maščobnega tkiva, ki debelosti, ampak povečevanje velikosti organizma 41 Andraž Stožer zaradi normalne rasti. Za debelega posameznika ni vitki telesni masi. Pri debelih ljudeh je povečana tudi nujno, da je v obdobju, ko je debel, še vedno v stanju ta, saj predstavlja nemastne sestavine maščobnega pozitivne bilance energije, lahko je tudi v energijskem tkiva in drugih podpornih tkiv. Če je trenutno njihova ravnovesju in ima trenutno sicer povečano, a stabilno telesna teža stabilna, pomeni, da je njihova stopnja telesno težo. Takšnemu obdobju pravimo statično vnosa energije trenutno enaka stopnji porabe energije. obdobje. Obdobje pozitivne bilance pa je zagotovo Z drugimi besedami, če je povečana poraba energije, obstajalo enkrat ali večkrat v preteklosti. Pomembno je tudi vnos zagotovo večji od normalnega. Seveda so vprašanje v zvezi s pozitivno bilanco pa je, ali je bila to vse predpostavke za nazaj, a če imajo debele osebe pozitivna zaradi povečanega vnosa ali zmanjšane povišano hitrost porabe energije v trenutku, ko so porabe v primerjavi z ljudmi z normalno in stabilno že debele, je malo verjetno, da je njihova debelost telesno težo. Odgovor na to vprašanje zagotovo ni nastala zaradi zmanjšane porabe energije in se je ta enak za vse debele osebe. Če je odgovor zmanjšana šele potem povečala. Sporočilo takšnih študij je, da za poraba energije, pomeni, da bo imel posameznik tudi večino debelih ljudi najverjetnejši vzrok za debelost potencialno večje težave pri izgubi odvečne teže, ker ni v pomanjkljivi porabi energije, temveč v stopnji ima 'biološko' nizko hitrost presnove. Kot smo videli, vnosa energije, ki je večji od normalnega. Podobni se pri večini ljudi vnos in poraba energije dolgoročno so tudi zaključki študij okvar posameznih genov pri z veliko natančnostjo ujemata. Vzemimo za primer izrazito debelih otrocih in zdaj tudi iz študij skupnih osebo, ki je visoka 175 cm in ima telesno težo 90 kg, genetskih variacij in debelosti odraslih. Skoraj vsi torej indeks telesne mase predstavlja 29,4 kg/m2. tvegani geni so vpleteni v poti uravnavanja apetita Predpostavimo, da je to težo dosegla v 20 letih, začela in ne v poti uravnavanja porabe energije. Če je pri pa pri telesni teži 60 kg (indeks telesne mase je kom dodatno manjša poraba energije na enoto vitke 19,6 kg/m2). Prirastek je 30 kg maščobnega tkiva z mase zaradi pomanjkanja telesne dejavnosti ali zaradi energijsko gostoto približno 30 MJ/kg (kot prej), kar subtilnih genetskih sprememb, ki vplivajo na osnovno pomeni skupno neskladje med vnosom in porabo presnovo, se položaj lahko še poslabša. Zanimivo je, energije v višini 30 × 30 = 900 MJ ali 45 MJ na leto. da so razlike v porabi energije med vitkimi in debelimi To je povprečno približno 125 kJ na dan. Osnovni ljudmi precej velike in dosegajo do približno 20 %. vnos in poraba energije sta dnevno približno 10 MJ/ To je veliko več od razlike med vnosom in porabo dan (tj. količina, ki jo zaužijemo in porabimo), zato na podlagi preprostega zgornjega izračuna. Ko se je omenjeno neravnovesje v obdobju rasti telesne telesna teža nekoga poveča, se poveča tudi njegova teže v povprečju znašalo 1,25 % osnovnega vnosa. poraba energije (z vitko telesno maso), zato se mora Eksperimentalno ni metod, s katerimi bi lahko vnos povečati vnos že za ohranitev povečane telesne in porabo ocenjevali tako natančno, prav tako pa bi teže. To pa pomeni tudi, da je moralo biti začetno morali za pojasnitev, ali je kriv vnos ali poraba, meritve energijsko neravnovesje, ko telesna teža še ni bila zelo izvajati sproti več kot 20 let, ne pa, ko oseba pride do povečana, majhno. Sørensen je celo predlagal, da je to zdravnika s telesno težo 90 kg in pove, da je pred 20 mehanizem pozitivne povratne zveze ali začaranega leti tehtala 30 kg manj. kroga, pri čemer povečanje telesne mase še spodbuja Na to vprašanje lahko odgovorimo na nekoliko pozitivno energijsko ravnovesje (14). posreden način. Porabo energije debelih oseb so izmerili in primerjali s porabo energije vitkih oseb. Poleg motene regulacije vnosa energije so v V povprečju je precej znano, da imajo debeli ljudje preteklosti raziskovali še številne druge možne višje stopnje bazalne in skupne presnove kot osebe z vzroke debelosti. Tako so ugotovili, da pri debelosti normalno telesno težo. Na prvi pogled bi morala večja prebava, aktivnost saharaz, proteaz in lipaz poraba energije povzročiti vitkost in ne debelost. Sama prebavnega trakta in absorpcija niso biološko maščoba, to je triacilglicerol v maščobnem tkivu in pomembno boljši kot pri ljudeh z normalno telesno drugih tkivih, presnovno ni aktivna, se pa poraba težo. Ugotovili so, da je pri debelih ljudeh zmanjšan energije dogaja v drugih sestavinah telesa, to je v vstop glukoze v mišične celice, a to bolj kot posledica 42 Uvod v fiziologijo uravnavanja telesne teže in patofiziologijo debelosti Tabela 2. Kategorije prehranjenosti pri otrocih in mladostnikih glede na vrednost ITM v percentilih oziroma absolutnih vrednostih (upošteva se prej doseženo merilo). Kategorija prehranjenosti Razpon vrednosti BMI v percentilih (P) in BMI (glede na starost in spol) Premajhna telesna teža BMI < 5. P Normalna telesna teža 5. P ≤ BMI < 85. P Čezmerna telesna teža 85. P ≤ BMI < 95 P. Debelost 95. P ≤ BMI Huda debelost 120-% 95. P ≤ BMI ALI 35 kg/m2 ≤ BMI Debelost 2. stopnje 120-% 95. P ≤ BMI < 140-% 95. P ALI 35 kg/m2 ≤ BMI < 40 kg/m2 Debelost 3. stopnje 140-% 95. P ≤ BMI ALI 40 kg/m2 ≤ BMI inzulinske rezistence, ne kot vzrok debelosti. Kljub Pri odraslih opredelitev prekomerne telesne teže in večji porabi energije pri ljudeh s prekomerno telesno debelosti temelji samo na BMI oziroma so meje enake težo je morda z mrazom, predvsem pa s hrano za vse starosti znotraj odraslosti in za oba spola. spodbujena termogeneza pri teh ljudeh ali vsaj pri Opredelitev prekomerne telesne teže in debelosti nekaterih manjša, predvsem po zaužitju hrane. To pri otrocih in mladostnikih zaradi močne odvisnosti bi lahko bila posledica subtilnih razlik v ekspresiji telesne sestave od starosti in spola pri klasifikaciji odklopnih beljakovin UCP, pa tudi njihove regulacije upošteva tudi ta dejavnika. Po klasifikaciji Svetovne s strani leptina, tiroksina in kateholaminov. Pri zdravstvene organizacije (SZO) je pri otrocih, mlajših debelih posameznikih so ugotovili tudi, da je v od 5 let, prisotno tveganje za razvoj debelosti, ko maščevju povečana aktivnost encima lipoprotein je telesna teža glede na starost otroka večja od lipaze, ki skrbi za deesterifikacijo, s tem pa posredno 1 standardne deviacije (SD) nad srednjo vrednostjo, za privzem in shranjevanje triacilglicerolov iz prekomerna telesna teža je prisotna, ko je telesna lipoproteinov. Žal tudi pri tej presnovni spremembi teža glede na starost otroka večja od 2 SD nad srednjo ni znano, ali je vzrok ali posledica debelosti. Poleg že vrednostjo, debelost pa, ko je telesna teža več kot 3 SD omenjenih hormonov pa na tem mestu poudarimo nad srednjo vrednostjo. Za otroke in mladostnike, ki še, da se debelost pogosto pojavi po poškodbah so stari 5–19 let, e prekomerna telesna teža vrednost hipotalamusa in središča za sitost, kar je prvi opisal BMI, ki je več kot 1 SD nad srednjo vrednostjo BMI za Alfred Fröhlich (1871–1953) in nosi ime Fröhlichov določeno starost, debelost pa vrednost BMI, ki je več sindrom ali adipozogenitalna lipodistrofija (15). kot 2 SD nad srednjo vrednostjo (17). Nazadnje omenimo na tem mestu še vpliv fetalnega Po klasifikaciji ameriškega Centra za nadzor in in zgodnjega neonatalnega razvoja. Verjetnost preprečevanje bolezni se prekomerna telesna teža debelosti in sladkorne bolezni tipa 2 je večja pri in debelost v celotnem obdobju od rojstva do 19. leta otrocih, katerih matere so stradale med nosečnostjo določata na osnovi BMI glede na starost in spol, pri ali so sami stradali v prvih mesecih po rojstvu, pri čemer so meje prikazane v spodnji tabeli. Ameriška čemer naj bi največji dejavnik tveganja bilo stradanje akademija za pediatrijo opredeljuje še debelost 2. in 3. v prvih dveh trimesečjih pred rojstvom (16). stopnje glede na 120-% in 140-% BMI za 95. percentil v ustrezni starostni kategoriji in za ustrezen spol (18). 43 Andraž Stožer Posledice debelosti škodljive učinke v drugih tkivih. Odpornost na inzulin Debelost je povezana s številnimi škodljivimi ni odvisna le od skupne količine telesne maščobe, posledicami za zdravje, katerih patofiziološke osnove temveč tudi od načina, kako je razporejena po telesu. so onkraj obsega tega prispevka. Debelost v evropskih Maščoba se lahko nabere predvsem okrog trebuha državah je verjetno odgovorna za približno 80 % in zgornjega dela telesa ali okrog bokov in spodnjega primerov sladkorne bolezni tipa 2, 55 % arterijske dela telesa. Prvi vzorec je tesneje povezan z inzulinsko hipertenzije in 35 % primerov ishemične bolezni rezistenco in s povečanim tveganjem za koronarno srca (19). Zato se v zaključku osredotočimo na nekaj srčno bolezen. Kljub temu imajo debele osebe ključnih presnovnih posledic debelosti, ki jih lahko običajno veliko maščobe v vseh regijah in razvitost razumemo kot osnovni vzrok z debelostjo povezanih odpornosti na učinke inzulina. Razporeditev maščobe bolezni (20). Številne presnovne spremembe pri v zgornjem delu telesa odraža kopičenje maščobnega debelosti izvirajo iz inzulinske rezistence. Zakaj se pri tkiva v trebuhu in podkožnem maščevju. Nekaj te debelosti pojavi inzulinska rezistenca, ni popolnoma maščobe znotraj trebuha ali visceralne maščobe v znano. Veliko sprememb v delovanju inzulina so mezenteriju in omentumu sprošča proste maščobne pokazali na živalskih modelih debelosti, kjer so kisline neposredno v portalno veno in s tem v jetra. opisali zmanjšanje števila inzulinskih receptorjev Domnevajo, da ima lahko povečan dotok maščobnih na celičnih membranah, zmanjšano aktivnost kislin v jetra posebne presnovne učinke, od katerih inzulinskih receptorjev in zmanjšano aktivnost in nekateri neposredno vodijo do posledic inzulinske spremembe znotrajceličnih presnovnih poti, zaradi rezistence (25). katerih je manjša občutljivost na inzulin. Pri ljudeh nobena od teh sprememb ni dovolj dobro dokazana. Najpomembnejši dejavnik tveganja za IR pri otrocih V zadnjih letih so se pojavili različni pogledi na je debelost, a obstajajo tudi drugi pomembni inzulinsko rezistenco. Presnovni pravi, da je inzulinska dejavniki tveganja. IR je večja pri otrocih rezistenca tesno povezana z odlaganjem maščob v afroameriškega in hispaničnega etničnega ozadja jetrih in mišicah. Morda preveč napolnjeni adipociti (26), fiziološko se poveča med puberteto, a se po njej ne morejo več ustrezno 'blažiti' priliva maščob v vrne na osnovno raven (27). Velik dejavnik tveganja obtok po vsakem obroku, zato te pristanejo v jetrih je pozitivna družinska anamneza za hipertenzijo, na napačnih mestih. Kopičenje maščob v tkivih, ki niso druge kardiovaskularne bolezni, sladkorna bolezen občutljiva na inzulin, razen v maščobnem tkivu, kar se tipa 2, gestacijski diabetes, sindrom policističnih imenuje ektopično odlaganje maščob, lahko povzroči ovarijev, nealkoholna jetrna bolezen (28). IR je motnje v inzulinski signalizaciji, morda s pomočjo pogostejša pri dekletih, po puberteti pa so za aktivacije nekaterih izooblik proteinske kinaze C (21). razvoj IR bolj ogroženi fantje oziroma moški (29). Drugo prepričanje je, da povečana masa maščobnega K razvoju IR prispeva tudi sedeč način življenja, kar tkiva izloča neki adipokin, ki naj bi bil odgovoren za je še posebej pomembno omeniti zaradi nedavne škodljive učinke v drugih tkivih (22). Sorodna možnost pandemije koronavirusa (30), hrana, bogata z je, da se izločanje adiponektina (presnovno-zaščitnega ogljikovimi hidrati, visok vnos fruktoze (sladkih adipoznega hormona) z naraščajočo maščobno maso pijač), dolgotrajno zdravljenje s kortikosteroidi in zmanjšuje, adiponektin pa naj bi v normalnih pogojih rastnim hormonom, ki sta antagonista inzulina, ključno prispeval k občutljivosti na inzulin (23). Morda prav tako pa velja upoštevati možnost razvoja IR je najbližji skupnemu soglasnemu mnenju pogled, pri prezgodaj rojenih otrocih in pri otrocih z nizko da sta debelost in odpornost na inzulin povezana s porodno težo oziroma znotrajmaterničnim zastojem stanjem kroničnega vnetja nizke stopnje v maščobnem rasti (31). in drugih tkivih (24). Maščobno tkivo pri debelosti infiltrirajo makrofagi, ki odstranjujejo ostanke odmrlih prevelikih adipocitov. Ti makrofagi lahko izločajo tako imenovane provnetne citokine, ki lahko povzročijo 44 Uvod v fiziologijo uravnavanja telesne teže in patofiziologijo debelosti Fiziološki vidiki hujšanja ko energijo pridobivamo predvsem iz hidratiziranih Debelost je, kot smo videli, posledica presežka vnosa glikogenskih zalog, vsak MJ porabe energije pomeni energije nad njeno porabo. Če želi debela oseba izgubo približno 240 g telesne teže; če jo pridobivamo shujšati, mora biti poraba energije nekaj časa večja predvsem iz maščob v maščobnem tkivu, pa pomeni od njenega vnosa. Alternativa je kirurški poseg, s vsak porabljen 1 MJ izgubo približno 33 g teže. katerim se odstrani nekaj odvečne maščobe. Seveda je Izguba teže, ki je bila najprej tako hitra, se upočasni. to sporočilo načeloma preprosto, a ga je izjemno težko Pri številnih ljudeh motivacija za nadaljevanje diete uresničiti v praksi. V nadaljevanju bomo razmislili, tako upade (34). Če se dieta iz kakršnega koli razloga zakaj je to težko, in si ogledali dieto s presnovnega omili ali prekine, je prvi odziv na večji vnos hrane vidika. Telo se je sposobno zelo dobro prilagoditi obnovitev glikogenskih zalog (s pripadajočo vodo), stradanju. V evoluciji je očitno bilo zelo pomembno, da zato se prvi izgubljeni kilogram tudi zelo hitro vrne. se je lahko čim bolj zmanjšal vpliv obdobij delnega ali Če povzamemo, mehanizmi telesa za zmanjšanje popolnega pomanjkanja hrane. Pri dieti je v ospredju porabe energije na najmanjšo možno raven med prav boj proti natančno uravnavanim mehanizmom stradanjem so v največjem možnem nasprotju z željo (32). Z zmanjšanjem vnosa hrane se znižajo ravni posameznika, da med stradanjem čim hitreje izgubi leptina in ščitničnega hormona, zmanjša pa se tudi karseda veliko telesne teže (35). Tako ne preseneča, hitrost presnove. Vnos hrane pa je treba seveda še da je uspeh hujšanja bistveno večji v primeru celostne zmanjšati, da se zniža pod raven te nižje porabe. Prav biopsihosocialne obravnave, ki vzdržuje visoko raven tako mehanizmi lakote, ki jih deloma povzroči znižanje motivacije in kompliance vključenih bolnikov (36). koncentracije leptina, vodijo do povečanja apetita. Poleg tega se ob izgubi telesne teže ob maščobni masi Poudariti velja, da je zaradi kompleksnosti zmanjša tudi vitka telesna masa. Ugotovili smo, da to težave debelosti, predvsem pa kompleksnosti zmanjša dnevno porabo energije. Enako neprijeten za njegovega zdravljenja, najboljša t. i. primarna vse, ki si želijo shujšati, je vzorec izgube telesne teže. preventiva ali preprečevanje nastanka debelosti. V času prvih 24 ur popolnega stradanja in nekoliko Povezava med nizko porodno težo in povečanim pozneje, če je pomanjkanje hrane le delno, se zaloge tveganjem za debelost, sladkorno bolezen tipa 2 glikogena v jetrih zmanjšajo skoraj na nič. Ta zaloga in srčno-žilne bolezni je botrovala oblikovanju obsega približno 100 g. Ker se glikogen shranjuje s hipoteze o razvojnih vzrokih za zdravje in bolezen približno trikratno lastno težo vode, bo približno 400 (angl. developmental origins of health and g izginilo v nekaj dneh ali v enem tednu ob samo disease – DOHaD). Težava te hipoteze je, da jo je delnem pomanjkanju hrane. Tudi mišični glikogen eksperimentalno izjemno težko proučevati, podatki se bo izčrpal s shranjeno vodo, kar bo povzročilo pa so večinoma omejeni na študije z opazovanjem nadaljnjo izgubo – morda 800 g. Tako se nekaj več kot in študije t. i. kvazieksperimentalnega tipa (npr. 1 kg izgubi relativno hitro, kar človeku, ki hujša, vzbudi nizozemska zimska lakota, kitajska lakota). V lažne upe o hitri preobrazbi. Dolgoročna presnovna zadnjih letih se nabira vedno več dokazov o tem, strategija telesa pa je, da se čim večji delež porabe da številni dejavniki v resnici vplivajo na t. i. energije pridobi iz maščob, ki jih imamo največ in ki so presnovni program v različnih tarčnih tkivih na energijsko najbolj goste, po specifični teži pa najlažje način, da to povečuje tveganje za razvoj omenjenih (33). Predpostavimo, da se po začetnem obdobju skoraj bolezni. Med temi dejavniki so nekateri, ki delujejo vsa energija pridobi samo še iz maščob. Predpostavimo na razvijajoči se plod že v maternici, predvsem tudi, da dnevna poraba energije človeka na dieti znaša epigenetske spremembe dednine staršev, motnje približno 9 MJ. Energijska gostota maščobnega tkiva je pri razvoju posteljice in v zgodnji organogenezi, približno 30 MJ/kg. Tako bo 1 kg maščobnega tkiva ob in dejavniki, ki delujejo po rojstvu, denimo popolnem stradanju izginil vsake 3–4 dni; ob prehrani prekomeren vnos hrane, kajenje in telesna s 4 MJ pa se bo teža zmanjšala za približno 1 kg na neaktivnost. Številni dejavniki delujejo na plod teden. Z drugega zornega kota velja, da v obdobju, in otroka skozi celotno obdobje, kot so škodljive 45 Andraž Stožer kemične spojine (organske klorove spojine, arzen, Fiziološka podlaga kirurškega in dioksin, pesticidi in bisfenol A) in stres matere farmakološkega zdravljenja debelosti (37, 38). Najsodobnejše smernice ugotavljajo, Zdravljenje debelosti zahteva stopenjski pristop, da otrok potrebuje približno 8.000 dni, da se ki vključuje spremembe življenjskega sloga razvije v odraslo osebo. Na razvoj v tem obdobju oziroma hujšanje, katerega fiziološko podlago smo vplivajo posamezne občutljive stopnje, ki zahtevajo predstavili v prejšnjem poglavju. Temu sledita starosti primerne in pogojno specifične podporne farmakološko in kirurško zdravljenje. Podrobna ukrepe, če želimo otrokom omogočiti, da v odrasli razlaga farmakoloških in kirurških mehanizmov za dobi izkoristijo svoje zmožnosti. Kot prednostna zdravljenje debelosti je onkraj okvirja tega prispevka naloga je že dlje časa prepoznano zdravje v (41). Na kratko naj poudarimo, da so pri t. i. bariatrični prvih 1.000 dneh od spočetja (torej nekje do ali presnovni kirurgiji osnovni mehanizma delovanja drugega leta starosti), zaenkrat pa je razmeroma zmanjšanje vnosa energije, dosega malabsorpcije pri zapostavljenih naslednjih 7.000 dni življenja, ki nezmanjšanem vnosu ali kombinacija obeh. Za pomoč zajemajo t. i. srednje otroštvo in mladostništvo. pri hujšanju se uporabljajo tudi različna zdravila, Ta zapostavljenost se kaže tudi v zanemarjanju katerih mehanizmi delovanja so predstavljeni v vlaganja v raziskave o teh starostnih skupinah nadaljevanju. in posledično pomanjkanju smernic. Za razvoj od 1.000. do 8.000. dneva življenja so bistvena V preteklosti se je v 30. letih 20. stoletja najprej vsaj tri obdobja in zanje specifični ukrepi: i) uporabljalo mitohondrijsko razklapljanje obdobje rasti in utrjevanja v srednjem otroštvu oksidativne fosforilacije z 2,4-dinitrofenolom. (5–9 let), ko so ključne ovire za razvoj okužbe in Podobno kot delovanje UCP1 v rjavem maščobnem podhranjenost, stopnja umrljivosti pa je višja, kot tkivu dinitrofenol omogoča, da se presnovna se je predvidevalo; ii) obdobje rasti mladostnikov energija razprši v obliki toplote brez nastanka ATP. (10–14 let), ko se hitro povečuje telesna masa Vendar so to strategijo hitro opustili zaradi smrtnih in nastanejo bistvene fiziološke in vedenjske primerov, ki jih je povzročilo hitro pregrevanje. V spremembe, povezane s puberteto, iii) obdobje rasti obdobju od 70. do 80. let so razvijali agoniste na in utrjevanja mladostnikov (15–19 let), ki prinaša adrenergičnih receptorjih ß3, kar naj bi povzročilo nadaljnjo rast in prestrukturiranje možganov, povečano lipolizo maščobnih celic, predvsem v povezano z raziskovanjem, eksperimentiranjem rjavem maščobnem tkivu. Čeprav se je že zgodaj in začetkom vzorcev vedenja, ki so vseživljenjski ugotovilo, da imajo odrasli ljudje zelo malo rjavega dejavniki zdravja. Razširitev naložb v ukrepe v maščevja, obstaja upanje, da bi ciljno delovanje na prvih 8.000 dneh življenja naj bi vključevala vsaj ta receptor lahko povečalo število rjavih adipocitov. dva bistvena svežnja, pri čemer prvi zajema potrebe Prav tako danes vemo, da imajo vsaj nekateri v srednjem otroštvu in zgodnjem mladostništvu s odrasli ljudje bistvene količine rjavega maščevja. pristopom, ki temelji predvsem na šolah, drugi pa To bo nedvomno ponovno spodbudilo zanimanje se osredotoča na starejše otroke in mladostnike za omenjene agoniste. Zdravljenje s ščitničnimi (15–19 let) s pristopom, ki vključuje tudi skupnost, hormoni se je prav tako uporabljalo za povečanje medije in zdravstvene sisteme. Pregled konkretnih porabe energije, vendar zvišujejo tudi arterijski ukrepov po starostnih skupinah presega okvirje tlak in povzročajo tremor, pri nižjih uporabljenih tega prispevka. Zainteresirani bralci naj posežejo odmerkih pa ščitnica zniža raven endogenega po originalnem viru. Med pomembnejše sodita izločanja do stopnje, da je skupna koncentracija zagotavljanje uravnotežene šolske prehrane in normalna. Trenutno se za zdravljenje debelosti v oblikovanje mladostnikom prijaznih zdravstvenih nekaterih državah še vedno uporablja sibutramin, storitev (39). Omemba oziroma poudarek slednjih v ki deluje tako, da poveča koncentracijo serotonina tem prispevku pa glede na sodobno krizo identitete (5-hidroksitriptamina), ki je nevrotransmitor in v v zdravstvenih sistemih nikakor ni naključna (40). možganih zmanjšuje apetit. Leta 2010 so ga v večini 46 Uvod v fiziologijo uravnavanja telesne teže in patofiziologijo debelosti držav umaknili s trga zaradi povečanega tveganja IR (43). Kadar spremembe življenjskega sloga ne za srčno-žilne dogodke in kap. zadostujejo, naj so v ospredju metformin, agonisti receptorjev za GLP-1 ali inhibitorji dipeptidil Tetrahidrolipstatin ali orlistat je kovalentni zaviralec peptidaze, zaviralci SGLT2 in orlistat ter sibutramin pankreasne lipaze. Če se zaužije s hrano, zavira (31, 44). serinsko aktivno mesto encima, da ta ne hidrolizira triacilglicerolov, s čimer se zavre prebava maščob v tankem črevesu. Tako se del maščob iz hrane Zaključek izloči z blatom in se ne absorbira v telo. Njegovo Normalna fiziologija homeostaze energijskih rezerv uporabo omejujejo neprijetni stranski učinki, je v osnovi preprosta, saj je v ospredju vzdrževanje kot so mastno, smrdeče blato, napenjanje, driska ravnovesja med vnosom in porabo energije. Iz in izguba lipidotopnih vitaminov. Kombinacija neravnovesja med obema izhaja etiologija debelosti, naltreksona in bupropiona zavira apetit s pomočjo ki jo je mogoče opredeliti kot kronično pozitivno osrednjih učinkov na hipotalamusni lipostat. Pri energijsko bilanco. V uravnavanje bilance pa tem je naltrekson antagonist opioidnih receptorjev so vpletene interakcije med številnimi geni in tipa µ, bupropion pa zaviralec ponovnega privzema molekularnimi potmi, ki jih kodirajo, vedenjskimi dopamina in noradrenalina. Kombinacija fentermina vzorci in motivacijo ter okoljskimi dejavniki, vključno in topiramata prav tako deluje s pomočjo inhibicije z lahko dostopnostjo do visokoenergijske hrane, apetita v lipostatu. Fentermin je analog amfetamina preoblikovanjem izobraževalnega sistema in delovnih in zavira ponovni privzem noradrenalina, natančen mest, načini transporta in kroničnim stresom. Poskusi mehanizem delovanja antikonvulziva topiramata terapije debelosti se neizogibno spoprijemajo z pa ni v celoti pojasnjen. Liraglutid je humani analog evolucijsko starimi in močnimi mehanizmi za GLP-1 in deluje kot agonist na receptorju za GLP- ohranjanje življenja v okoliščinah negativne energijske 1. Ker je GLP-1 fiziološki zaviralec apetita in vnosa bilance. Poznavanje osnov vzdrževanja normalne hrane, agonizem v lipostatu vodi v zaviranje apetita, telesne teže in glavnih patogenetskih mehanizmov, a natančen mehanizem delovanja liragultida ni znan. ki vodijo v razvoj debelosti, pa je ključno za racionalno Zaradi dodatnih ugodnih učinkov na trebušno slinavko obravnavo debelosti kot velike javnozdravstvene in tarčne organe se uporablja tudi za zdravljenje težave. sladkorne bolezni tipa 2. Na stopnji razvoja in v uporabi v nekaterih državah je še agonist na receptorjih MC4R setmelanotid, prav tako trojni zaviralec ponovnega Literatura privzema monoaminov tesofenzin, agonist GLP-1 semaglutid in dvojni agonisti na receptorjih za GLP- 1. Frayn, KN. Metabolic Regulation: A Human Perspective: 1 in GIP ter GLP-1 in glukagon (5). Wiley; 2013. 2. Frayn, KN, Coppack, SW, Potts, JL. Effect of diet on human Nedavni pregledni članek za terapijo debelosti 409–18. adipose tissue metabolism. Proc Nutr Soc. 1992; 51(3): in z njo povezane inzulinske rezistence ali že 3. Van Wye, G., Dubin, JA, Blair, SN, Dipietro, L. Adult obesity razvite sladkorne bolezni v pediatrični populaciji does not predict 6-year weight gain in men: the Aerobics priporoča večstopenjski pristop, pri čemer se začne Center Longitudinal Study. Obesity (Silver Spring). 2007; s spremembami življenjskega sloga, predvsem s 15(6): 1571–7. spremembo prehrane z več polnozrnatih izdelkov in 4. Speakman, JR, Levitsky, DA, Allison, DB, Bray, MS, de Castro, prehranskih vlaknin ter manj enostavnih sladkorjev JM, Clegg, DJ et al. Set points, settling points and some in maščobe (42). To naj spremlja povečanje telesne alternative models: theoretical options to understand how dejavnosti s kombinacijo aerobne in anaerobne genes and environments combine to regulate body adiposity. Dis Model Mech. 2011; 4(6): 733–45. vadbe (za moč) nizke intenzitete, pri čemer tip vadbe najbrž nima bistvenega vpliva na izboljšanje obesity: An update. Pharmacol Res. 2021; 169: 105649. 5. Cignarella, A., Busetto, L., Vettor, R. Pharmacotherapy of 47 Andraž Stožer 6. Kennedy, GC. The role of depot fat in the hypothalamic 21. Neeland, IJ, Ross, R., Després, JP, Matsuzawa, Y., Yamashita, control of food intake in the rat. Proc R Soc Lond B Biol Sci. S., Shai, I. et al. Visceral and ectopic fat, atherosclerosis, 1953; 140(901): 578–96. and cardiometabolic disease: a position statement. Lancet 7. Zhang, Y., Proenca, R., Maffei, M., Barone, M., Leopold, Diabetes Endocrinol. 2019; 7(9): 715–25. L., Friedman, JM. Positional cloning of the mouse obese 22. Frayn, KN. Obesity and metabolic disease: is adipose tissue gene and its human homologue. Nature. 1994; 372(6505): the culprit? Proc Nutr Soc. 2005; 64(1): 7–13. 425–32. 23. Fang, H., Judd, RL. Adiponectin Regulation and Function. 8. Cammisotto, PG, Levy, E., Bukowiecki, LJ, Bendayan, Compr Physiol. 2018; 8(3): 1031–63. M. Cross-talk between adipose and gastric leptins for 24. Kotas, ME, Medzhitov, R. Homeostasis, inflammation, and the control of food intake and energy metabolism. Prog disease susceptibility. Cell. 2015; 160(5): 816–27. Histochem Cytochem. 2010; 45(3): 143–200. 25. White, MG, Shaw, JA, Taylor, R. Type 2 Diabetes: The 9. Kunos, G., Osei-Hyiaman, D., Liu, J., Godlewski, G., Bátkai, Pathologic Basis of Reversible β-Cell Dysfunction. Diabetes S. Endocannabinoids and the control of energy homeostasis. Care. 2016; 39(11): 2080–8. J Biol Chem. 2008; 283(48): 33021–5. 26. Esquivel Zuniga, R., DeBoer, MD. Prediabetes in Adolescents: 10. Montague, CT, Farooqi, IS, Whitehead, JP, Soos, MA, Rau, H., Prevalence, Management and Diabetes Prevention Wareham, NJ et al. Congenital leptin deficiency is associated Strategies. Diabetes Metab Syndr Obes. 2021; 14: 4609–19. with severe early-onset obesity in humans. Nature. 1997; 27. Kelsey, MM, Zeitler, PS. Insulin Resistance of Puberty. Curr 387(6636): 903–8. Diab Rep. 2016; 16(7): 64. 11. Farooqi, IS, Matarese, G., Lord, GM, Keogh, JM, Lawrence, 28. Polidori, N., Mainieri, F., Chiarelli, F., Mohn, A., Giannini, C. E., Agwu, C. et al. Beneficial effects of leptin on obesity, T Early Insulin Resistance, Type 2 Diabetes, and Treatment cell hyporesponsiveness, and neuroendocrine/metabolic Options in Childhood. Horm Res Paediatr. 2022; 95(2): dysfunction of human congenital leptin deficiency. J Clin 149–66. Invest. 2002; 110(8): 1093–103. 29. Maffeis, C., Morandi, A. Body composition and insulin 12. Zhao, X., Yang, Y., Sun, BF, Zhao, YL, Yang, YG. FTO and resistance in children. European Journal of Clinical Nutrition. obesity: mechanisms of association. Curr Diab Rep. 2014; 2018; 72(9): 1239–45. 14(5): 486. 30. Nogueira-de-Almeida, CA, Del Ciampo, LA, Ferraz, IS, Del 13. Eknoyan, G. Adolphe Quetelet (1796–1874) – the average Ciampo, IRL, Contini, AA, Ued, FDV. COVID-19 and obesity man and indices of obesity. Nephrol Dial Transplant. 2008; in childhood and adolescence: a clinical review. J Pediatr 23(1): 47–51. (Rio J). 2020; 96(5): 546–58. 14. Sørensen, TI. Conference on “Multidisciplinary approaches 31. Mainieri, F., Tagi, VM, Chiarelli, F. Insulin resistance in to nutritional problems”. Symposium on “Diabetes and children. Curr Opin Pediatr. 2022; 34(4): 400–6. health”. Challenges in the study of causation of obesity. Proc Nutr Soc. 2009; 68(1): 43–54. 32. Cahill GF, Jr. Starvation in man. N Engl J Med. 1970; 282(12): 668–75. 15. Dimitri, P. Treatment of Acquired Hypothalamic Obesity: Now and the Future. Front Endocrinol (Lausanne). 2022; 33. Cahill GF, Jr. Fuel metabolism in starvation. Annu Rev Nutr. 13: 846880. 2006; 26: 1–22. 16. Roseboom, T., de Rooij, S., Painter, R. The Dutch famine and 34. Lim, EL, Hollingsworth, KG, Aribisala, BS, Chen, MJ, Mathers, its long-term consequences for adult health. Early Hum Dev. JC, Taylor, R. Reversal of type 2 diabetes: normalisation of 2006; 82(8): 485–91. beta cell function in association with decreased pancreas and liver triacylglycerol. Diabetologia. 2011; 54(10): 17. de Onis, M., Lobstein, T. Defining obesity risk status in the 2506–14. general childhood population: which cut-offs should we use? Int J Pediatr Obes. 2010; 5(6): 458–60. 35. Frayn, KN. Turning over our fat stores: the key to metabolic health Blaxter Award Lecture 2018. Proc Nutr Soc. 2019; 18. de Onis, M., Garza, C., Onyango, AW, Borghi, E. Comparison of 78(3): 398–406. the WHO child growth standards and the CDC 2000 growth charts. J Nutr. 2007; 137(1): 144–8. 36. Lean, MEJ, Leslie, WS, Barnes, AC, Brosnahan, N., Thom, G., McCombie, L. et al. Durability of a primary care-led weight- 19. Tsigos, C., Hainer, V., Basdevant, A., Finer, N., Mathus- management intervention for remission of type 2 diabetes: Vliegen, E., Micic, D. et al. Criteria for EASO-collaborating 2-year results of the DiRECT open-label, cluster-randomised centres for obesity management. Obes Facts. 2011; 4(4): trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019; 7(5): 344–55. 329–33. 37. Fall, CHD, Kumaran, K. Metabolic programming in early life 20. Kopelman, PG. Obesity as a medical problem. Nature. 2000; in humans. Philosophical Transactions of the Royal Society 404(6778): 635–43. B: Biological Sciences. 2019; 374(1770): 20180123. 48 Uvod v fiziologijo uravnavanja telesne teže in patofiziologijo debelosti 38. Fernandez-Twinn, DS, Hjort, L., Novakovic, B., Ozanne, SE, Saffery, R. Intrauterine programming of obesity and type 2 diabetes. Diabetologia. 2019; 62(10): 1789–801. 39. Bundy, DAP, De Silva, N., Horton, S., Patton, GC, Schultz, L., Jamison, DT et al. Investment in child and adolescent health and development: key messages from Disease Control Priorities, 3rd Edition. The Lancet. 2018; 391(10121): 687–99. 40. World Health Organization. Regional Office for E. Health and care workforce in Europe: time to act. Copenhagen: World Health Organization. Regional Office for Europe; 2022. 41. Buchwald, H. The evolution of metabolic/bariatric surgery. Obes Surg. 2014; 24(8): 1126–35. 42. Steffen, LM, Jacobs DR, Jr., Murtaugh, MA, Moran, A., Steinberger, J., Hong, CP et al. Whole grain intake is associated with lower body mass and greater insulin sensitivity among adolescents. Am J Epidemiol. 2003; 158(3): 243–50. 43. Angi, A., Chiarelli, F. Obesity and Diabetes: A Sword of Damocles for Future Generations. Biomedicines. 2020; 8(11). 44. Oude Luttikhuis, H., Baur, L., Jansen, H., Shrewsbury, VA, O’Malley, C, Stolk, RP et al. WITHDRAWN: Interventions for treating obesity in children. Cochrane Database Syst Rev. 2019; 3(3): Cd001872. 49 Vpliv črevesne mikrobiote na razvoj debelosti The Influence of Intestinal Microbiota on the Development of Obesity Dušanka Mičetić-Turk, Sabina Fijan, Maja Šikić Pogačar Dušanka Mičetić-Turk Univerza v Mariboru, Medicinska fakulteta, Maribor, Slovenija, dusanka.micetic@um.si Sabina Fijan, Univerza v Mariboru, Fakulteta za zdravstvene vede, Maribor, Slovenija, sabina.fijan@um.si Maja Šikić Pogačar, Univerza v Mariboru, Medicinska fakulteta, Maribor, Slovenija, maja.sikic@um.si ISBN 978-961-286-801-7 DOI https://doi.org/10.18690/um.mf.2.2023.7 Izvleček Abstract Svetovna zdravstvena organizacija – SZO (angl. The World Health Organization (WHO) has warned of 'WHO') opozarja na porast debelosti v Evropi. Že the rise of obesity in Europe. Already, almost a quarter skoraj četrtina prebivalcev evropske regije je debelih, of the inhabitants of the European region are obese, medtem ko ima prekomerno telesno težo skoraj while almost 60 percent are overweight. According to 60 odstotkov. Glede na poročilo SZO je debelih 20 the WHO report, 20 percent of Slovenians are obese, odstotkov Slovencev, 56 odstotkov pa ima povečano and 56 percent have excess body weight, of which telesno maso, od tega več moških kot žensk. V Sloveniji more are men than women. In Slovenia, in 2016, 30.5 je leta 2016 bilo 30,5 odstotka otrok, starih od pet do percent of children aged five to nine were overweight, devet let, s prekomerno telesno težo, predebelih z ITM and 14.6 percent were obese with BMI > 30 kg/m2 (1). > 30 kg/m2 pa 14,6 odstotka (1). Tako pretežkih kot Being overweight and being obese is more prevalent predebelih je več dečkov kot deklic. in boys than girls. Otroška debelost kot debelost odraslih povzročata Childhood obesity, like adult obesity, causes many številne komorbidnosti, vključno s hipertenzijo, comorbidities, including hypertension, fatty liver boleznijo zamaščenih jeter in sladkorno boleznijo disease, and type 2 diabetes. Children with obesity tipa 2. Otroci z debelostjo imajo drugačno sestavo show differences in gut microbiota composition in funkcijo črevesne mikrobiote v primerjavi z and function compared to children of normal otroki z normalno telesno maso. Raziskave v zadnjih weight. Research in recent years has shown that letih kažejo, da sta nenormalen razvoj in sestava the abnormal development and composition of the črevesnega mikrobioma oziroma disbioza z nizko intestinal microbiome, or dysbiosis with low levels stopnjo vnetja dejavnika razvoja prekomerne telesne of inflammation, can be factors in the development mase. Zato je prav otroštvo obdobje, ki nudi priložnosti of obesity. Therefore, acting during childhood offers za intervencije, ki oblikujejo mikrobiom v smeri opportunities for interventions that will shape the preprečevanja pojava debelosti. Zdravljenje disbioze in microbiome towards obesity prevention. By treating ponovna vzpostavitev ravnovesja v črevesni mikrobioti dysbiosis and restoring balance to the gut microbiota, lahko pomagata ohranjati normalno telesno maso. this can help maintain a normal body weight. Ključne besede: debelost, mikrobiota, vnetje, otroci, Keywords: obesity, microbiota, inflammation, mladostniki children, adolescents 50 Vpliv črevesne mikrobiote na razvoj debelosti Uvod Kaj je črevesna mikrobiota in njena vloga Debelost je svetovno zdravstvena in socialno- Preteklo desetletje so zaznamovale številne odmevne ekonomska težava (2). Opredeljujemo jo kot znanstvene raziskave s poudarkom na milijardi zdravstveno stanje, pri katerem se je presežek telesne mikroorganizmov, ki prebivajo v in na človeškem telesu maščobe nakopičil do tolikšne mere, da bi lahko imel in imajo pomembno vlogo za imunsko, hormonsko negativen učinek na zdravje in vodi do zmanjšane in presnovno zdravje gostitelja. Naseljujejo našo pričakovane življenjske dobe in povečanih težav z kožo, sluznice, telesne tekočine, dihala, prebavila in zdravjem. Ljudje se štejejo kot čezmerno prehranjeni, urogenitalni sistem. Ta humana mikrobiota je skupnost če njihov indeks telesne mase (ITM – razmerje med vseh mikroorganizmov, komenzalnih, simbiotskih maso v kg in kvadratom telesne višine v m) presega (ki živijo v medsebojni soodvisnosti s človekom in 25 kg/m2 (3). Prava epidemija prekomerne telesne teže mu ne škodujejo) in patogenih (ki lahko povzročijo in debelosti med otroki in mladostniki se je v zadnjih bolezen) mikroorganizmov. Tvorijo jo bakterije, glive, letih povečala zaradi splošnega pomanjkanja gibanja virusi, arheje, praživali in fagi (9). Celotno združbo med pandemijo koronavirusa in se pojavlja kot velika mikroorganizmov, ki živijo v prebavilih, imenujemo nevarnost za javno zdravje (4). Če se debelost pojavi črevesna mikrobiota. V svetlini črevesja jih zadržuje v zgodnjem obdobju življenja otrok in mladostnikov le tanka plast celic. Približno 70 odstotkov vseh in se ohrani do odraslosti, predstavlja resno breme imunokompetentnih celic človeškega organizma obolevnosti in umrljivosti. Zato je bistvenega pomena, je v prebavilih z namenom uničiti patogene da poznamo dejavnike tveganja za razvoj prekomerne mikroorganizme brez spodbujanja premočnega vnetja, telesne teže in debelosti. tolerirati lastno črevesno mikrobioto in alergene iz Črevesni mikrobiom je prepoznan kot eden hrane ter vzdrževati vnetje v fizioloških mejah brez ključnih okoljskih dejavnikov, ki prispeva k debelosti avtoimunske ali maligne alteracije. Število bakterij, s spremembo sestave, presnove in energijske ki kolonizirajo prebavila, je 10-krat večje od števila homeostaze (5). Disbioza in njeni simptomi se vseh celic človeškega organizma, njihovega genetskega pojavljajo tako pri mladostnikih kot pri odraslih materiala je 150- do 200-krat več, kot je humanega (6). Pomembni mehanizmi, s katerimi spremenjen genetskega materiala (9). črevesni mikrobiom prispeva k debelosti, vključujejo Izraz človeški mikrobiom uporabljamo za skupno vpliv na absorpcijo kalorij in presnovo ogljikovih poimenovanje vseh genov oz. dednih zapisov hidratov v prehrani, zmanjšano proizvodnjo mikroorganizmov, ki živijo v in na človeškem telesu kratkoverižnih maščobnih kislin (angl. 'SCFA'), (10). Kompleksna skupnost črevesne mikrobiote je povečanje ocetne kisline v krvi in induciranje sestavljena iz več kot 2000 vrst mikroorganizmov, ki inzulinske rezistence itd. (5). Na črevesno mikrobioto živijo z gostiteljem in se mu vse življenje prilagajajo. lahko vplivajo različni dejavniki, med katerimi je Te interakcije med gostiteljem in mikrobioto so tako prehrana ključna komponenta. S prehrano povzročena pomembne, da se je za človeka začel uporabljati izraz modulacija črevesne mikrobiote in nastali metaboliti holobiont oz. superorganizem, tj. hodeča skupnost lahko vplivajo na napredovanje debelosti (6). Obstaja vseh človeških celic in celic mikroorganizmov (11). veliko dokazov o povezanosti in vlogi prehranskega Čeprav je dolgo bilo znano, da v prebavni cevi vnosa in črevesne mikrobiote, njenimi metaboliti prebivajo bakterije, je njihovo preučevanje bilo v povezavi z debelostjo, a medsebojno delovanje zahtevno, saj je pred kratkim bila edina metoda, med prehranskim vnosom, črevesno mikrobioto in s katero bi lahko bakterije opredelili – metoda črevesnimi metaboliti še ni pojasnjeno. kultivacije. S to metodo so raziskovalci za posamezno Adolescenca je starostno obdobje, v katerem bakterijo nacepili vzorec blata na ustrezno gojišče in puberteta s hitro rastjo telesa prinaša fiziološke ga inkubirali, da so se bakterije dovolj razmnožile za spremembe, povezane s spolnim dozorevanjem (7, 8). nadaljnje raziskave. Približno 70 odstotkov bakterij v Tudi črevesna mikrobiota se v puberteti in adolescenci črevesju je nekultivabilnih, kar pomeni, da jih je zelo spreminja. težko ali jih celo ni mogoče gojiti v laboratorijskih 51 Dušanka Mičetić-Turk, Sabina Fijan, Maja Šikić Pogačar pogojih. Velik korak naprej se je zgodil z napredkom življenjski slog matere med nosečnostjo, njena metod širokospektralnega sekvenciranja (določanje prehrana, uživanje antibiotikov, pre- in probiotikov. zaporedja bakterijske deoksiribonukleinske kisline Zanimivo je, da matere s prekomerno telesno maso in – DNK) in masne spektrometrije, kar je omogočilo neprimerno prehrano prenašajo svojo mikrobioto na identifikacijo posameznih vrst bakterij in njihovih otroka. Ta mikrobiota se močno razlikuje od mikrobiote produktov neposredno iz vzorca blata brez uporabe žensk z normalno telesno maso. Mikrobiota debelih gojišč ter veliko raziskav na tem področju (12). Postalo mater vsebuje nižjo koncentracijo predstavnikov je očitno, da ima črevesna mikrobiota pomembno bifidobakterij in višje koncentracije bakterij iz rodov vlogo pri zdravju ljudi in vpliva na tveganje za razvoj Bacteroides, Staphylococcus in Clostridium (13). številnih kroničnih bolezni, vključno z debelostjo, Način poroda je prav tako pomemben za razvoj vnetno črevesno boleznijo, diabetesom tipa 2, srčno- mikrobiote. Vaginalni porod omogoča izpostavitev žilnimi boleznimi in rakom. Povezali so jo tudi z materinemu mikrobiomu, kjer prevladujejo duševnim zdravjem ljudi in celo avtizmom. laktobacili, in močno vpliva na razvoj imunskega sistema otroka. Pri otrocih, rojenih s carskim rezom, v V črevesni mikrobioti prevladujejo štiri debla bakterij prvih dneh prebavila poseljujejo bakterije iz materine (13): kože, bolnišničnega osebja, iz zraka in okolja. Ti otroci 1. Deblo Firmicutes (po novem Bacillota) sestavlja imajo precej manj bakterij v črevesni mikrobioti v grampozitivne bakterije z raznoliko fiziologijo prvih mesecih življenja. Vrste, ki prevladujejo pri (anaerobne, aerobne) in vključujejo komenzalne in novorojenčkih, rojenih z vaginalnim porodom, so iz koristne bakterije. Vključuje rodove Lactobacillus, rodov Prevotella, Lactobacillus in Atopobium. Črevesna Ruminococcus, Clostridium, Staphylococcus, mikrobiota novorojenčkov, rojenih s carskim rezom Enterococcus in Faecalibacterium. v sterilnih pogojih, je podobna mikrobioti materine 2. Deblo Bacteroidetes (po novem Bacteroidota) kože, v kateri prevladujejo bakterije iz rodov zajema gramnegativne bakterije, ki so široko Corynebacterium, Staphylococcus in Propionibacterium. razširjeni v okolju (tj. tla, morska voda in čreva Vse več je raziskav, v katerih so razkrili, kako drugačna živali). Primeri vključujejo rodova Bacteroides in črevesna mikrobiota vpliva dolgoročno na otrokovo Prevotella. zdravje. Otroci, ki so rojeni s carskim rezom, naj bi 3. Proteobakterije (po novem Pseudomonadota) bili bolj nagnjeni k alergijam, pri njih pa so verjetnejši sestavljajo razredi Gammaproteobacteria sladkorna bolezen tipa 1, debelost in celo avtizem (14). in Betaproteobacteria z gramnegativnimi Največji vpliv na razvoj mikrobiote ima prehrana. bakterijami, ki vključujejo širok nabor Doslej smo mislili, da je materino mleko sterilno. potencialnih patogenov. Primeri vključujejo Genotipizacija sevov iz materinega mleka je pokazala, rodova Escherichia in Pseudomonas. da je materino mleko pomemben vir bakterij, ki po 4. Deblo Actinobacteria (po novem Actinomycetota) črevesno-mlečni poti čez limfni sistem, povezan s je sestavljeno iz grampozitivnih bakterij z sluznico, endogeno prihajajo v mlečno žlezo (15). S raznoliko morfologijo. Primeri vključujejo rodove prihodom na mešano prehrano se razlike v sestavi Bifidobacterium, Streptomyces in Nocardia (13). črevesne mikrobiote dojenih in nedojenih otrok izničijo in mikrobiota postaja enaka mikrobioti Razvoj mikrobiote mikrobiote dojenčka. Novorojenčki s starejšimi brati odraslih. Struktura družine naj bi imela vpliv na razvoj Razvoj človeške mikrobiote vpliva od rojstva ne le na in sestrami imajo večje število bakterij. Prav tako zdravje novorojenčka, temveč tudi na zdravje v odrasli hišni ljubljenčki vplivajo na stabilnost mikrobiote dobi. Plod že v času nosečnosti pride v stik z mikrobi, (16). Uporaba antibiotikov v zgodnjem življenju ima vendar se intenzivneje naseljevanje njegovih prebavil pomemben vpliv na razvoj črevesne mikrobiote. Pri začne ob porodu skozi porodni kanal. dojenčkih izrazito spremeni sestavo mikrobiote, Za razvoj mikrobiote novorojenčka je pomemben zmanjša njeno raznolikost, poveča tveganje za razrast 52 Vpliv črevesne mikrobiote na razvoj debelosti bakterij Clostridioides difficile, zmanjša število pozitivnih zmernega sistemskega kroničnega vnetja in povzroča bifidobakterij in tudi komenzalnih bakterij. Določene nagnjenost k debelosti in sladkorni bolezni. Tretji vrste se po antibiotični terapiji nikoli ne vrnejo. mehanizem temelji na dejstvu, da lahko črevesna Nekatere se vrnejo, a ne v istem številu kot prej. Oblikuje mikrobiota uravnava gostiteljske gene, povezane s se nov ekosistem. Epidemiološke raziskave nakazujejo, shranjevanjem in porabo energije (23). da uporaba antibiotikov v zgodnjem življenju povečuje tveganje za nastanek alergijskih bolezni, prav tako sladkorne bolezni tipa 1 in debelosti (17). Z debelostjo povezane komorbidnosti Raznolikost črevesne mikrobiote se do tretjega leta pri otrocih in odraslih starosti dramatično spreminja in postaja zapletenejša. Debelost je pri otrocih povezana s hipertenzijo, Od petega leta je njena sestava in raznolikost boleznijo zamaščenih jeter, sladkorno boleznijo tipa 2, stabilnejša in podobna črevesni mikrobioti odraslih. apnejo, ortopedskimi motnjami in slabšim psihološkim Tipična črevesna mikrobiota odraslih je sestavljena iz zdravjem (24, 25). Iste sočasne bolezni najdemo pri približno šestih ali sedmih različnih bakterijskih debel, odraslih z debelostjo (26). Etiologija otroške debelosti med katerimi prevladujeta debli Bacteroidetes in je večfaktorska, vključno z okoljskimi, vedenjskimi, Firmicutes, redkeje Proteobacteria, Verrucomicrobia, genetskimi, prehranskimi, mikrobnimi in biološkimi Actinobacteria in Euryarchaeota (17). prispevki. Juonala et al. (2011) so pregledali 6328 oseb iz štirih prospektivnih kohortnih študij (2 iz Sestava črevesne mikrobiote pri debelosti in analizirali ITM od otroštva do 23. leta. Ugotovili so, Združenih držav Amerike, 1 iz Avstralije, 1 iz Finske) Manjša raznolikost črevesne mikrobiote je pri ljudeh, da je le 14,6 odstotka otrok z normalno težo razvilo ki uživajo t. i. zahodno prehrano (z visoko vsebnostjo debelost v odrasli dobi, medtem ko je 64,6 odstotka maščob, sladkorjev in živalskih beljakovin), povezana otrok s prekomerno telesno težo bilo debelih tudi v s povečanjem incidence debelosti, srčno-žilnih bolezni odrasli dobi. 82,3 odstotka debelih otrok je bilo debelih in presnovnega sindroma (18, 19). tudi v odrasli dobi (26). Debeli otroci, ki so ostali debeli Debeli odrasli imajo porušeno razmerje mikrobiote tudi v odrasli dobi, so imeli povečano verjetnost za iz debel Firmicutes/Bacteroidetes in več proteobakterij razvoj različnih srčnih in presnovnih dogodkov. Če pa v primerjavi s posamezniki normalne telesne mase je debeli otrok v odrasli dobi imel normalno telesno (20). Pri debelih otrocih so prav tako ugotovili razlike maso, se je njegovo tveganje vrnilo na raven tistih, ki v sestavi in funkciji črevesne mikrobiote v primerjavi so imeli normalno telesno maso vse življenje (26). Zato s sovrstniki z normalno telesno maso ter povečanje je zgodnje ukrepanje ključnega pomena za zmanjšanje provnetnih bakterijskih vrst (21, 22). Še vedno pa epidemije debelosti. ni popolnoma znano, v kolikšni meri spremenjena relativna številčnost mikroorganizmov v črevesni mikrobioti predstavlja dovolj spremenjeno okolje, da bi Prehranski modulatorji podpirala razvoj debelosti. Prav tako je treba pojasniti, črevesne mikrobiote v kolikšni meri lahko črevesni mikroorganizmi imajo Nedavni dokazi, predvsem raziskave na živalskih vzročno vlogo pri razvoju debelosti pri otrocih (23). modelih, kažejo, da črevesna mikrobiota vpliva na Obstaja več različnih predlaganih mehanizmov, ki absorpcijo hranil in uravnavanje energije (27). Tako bi razložili odnos med sestavo črevesne mikrobiote na živalskem modelu kot na človeku se je pokazalo, in razvojem debelosti. Prvi mehanizem se nanaša na da se sestava črevesne mikrobiote razlikuje pri vlogo črevesnih mikroorganizmov pri pridobivanju osebah z normalno telesno maso in debelih osebah energije iz neprebavljivih polisaharidov, kar gostitelju (28, 29). Zanimivo je, da črevesna mikrobiota debelih zagotavlja dodaten vir kalorij. Drugi se nanaša na ljudi vsebuje manj bakterij iz debla Bacteroidetes in sposobnost črevesnih bakterij, da modulirajo ravni več iz debla Firmicutes kot pri osebah z normalno lipopolisaharidov (LPS) v krvi, kar sproži nastanek telesno maso (30). Priporočajo se različni načini 53 Dušanka Mičetić-Turk, Sabina Fijan, Maja Šikić Pogačar Moduliranje črevesne mikrobiote Probiotiki Prebiotiki Postbiotiki Antibiotiki FMT Imunomodulacija Stimulirajo rast Uničenje Obnovitev Protitumorsko škodljivih raznolikosti probiotikov delovanje bakterij črevesne mikrobiote Preprečevanje Ščitijo črevesni Ščitijo črevesni Fermentacija kolonizacije epitelij epitelij Izboljšanje funkcije Preprečevanje črevesne kolonizacije pregrade Slika 1: Strategije, uporabljene za modulacijo črevesne mikrobiote, in mehanizmi delovanja Vir: lasten. spreminjanja črevesne mikrobiote, vendar doslej Danes je veliko raziskav usmerjenih na vlogo ni bilo konkretnih podatkov o vplivu katerega koli prebiotikov in probiotikov pri manipulaciji sestave prehranskega dejavnika, vključno s prebiotiki in črevesne mikrobiote, pozornost pa se namenja tudi probiotiki, na preprečevanje debelosti z modulacijo učinku različnih restriktivnih diet in telesne aktivnosti črevesne mikrobiote (31). na njeno sestavo. Prehrana, bogata s polnozrnatimi Mednarodna znanstvena organizacija za probiotike izdelki, poveča delež bifidobakterij in laktobacilov. in prebiotike, v angl. 'The International Scientific Rezistentni škrob in ječmen povečata številčnost Association for Probiotics and Prebiotics – ISAPP' Ruminococcus spp., Eubacterium rectale in Roseburia (32) opisuje probiotike kot žive mikroorganizme, spp. Prebiotiki, bogati s fruktooligosaharidi (FOS), ki koristijo zdravju gostitelja ob konzumiranju v zmanjšujejo število Clostridium spp. in Enterococcus ustreznih količinah. Prebiotiki so neprebavljive spp. Živila, bogata s polifenoli (kot so sadje, semena, sestavine hrane, ki delujejo kot hrana za črevesno zelenjava, čaj, kakav in vino), so pomembna zaradi mikrobioto, spodbujajo rast probiotičnih bakterij in njihovega antioksidativnega delovanja. Uživanje tako vplivajo na zdravje (slika 1). Sinbiotiki so izdelki, polifenolov iz sadja, semen, vina in čaja vodi do ki vsebujejo pro- in prebiotike. Postbiotiki so produkti zmanjšanja patogenih vrst rodu Clostridium (C. metabolizma probiotikov s pozitivnim vplivom na perfringens in C. histolyticum). Zmerna do intenzivna biološke funkcije v organizmu. Psihobiotiki so prav telesna dejavnost izboljša raznolikost črevesne tako živi mikroorganizmi, ki v zadostni količini imajo mikrobiote, pozitivno vpliva na imunski sistem in pozitiven učinek na psihično zdravje ljudi. Fekalni zmanjša tveganje za razvoj kroničnih bolezni. Poleg transfer je transplantacija fekalne mikrobiote (FMT) tega so pri ljudeh, ki se vsakodnevno ukvarjajo z oziroma intervencija, pri kateri se fekalna mikrobiota zmerno telesno dejavnostjo, opazili večjo količino zdrave osebe prenese na osebo z disbiotično črevesno bakterij, ki proizvajajo butirat, kot sta družini mikrobioto (33). Erysipelotrichaceae in Lachnospiraceae. Telovadba 54 Vpliv črevesne mikrobiote na razvoj debelosti lahko tudi pozitivno vpliva na prepustnost prebavil vlogi črevesne mikrobiote pri razvoju in zdravljenju in gibljivost (34). debelosti. Dokazi iz poskusov na živalih kažejo, da probiotični dodatek z Lactobacillus curvatus HY7601 ali Lactobacillus curvatus HY7601 v kombinaciji z Lactobacillus plantarum KY1032 učinkovito zavira pridobivanje telesne teže Literatura in zmanjša maščobno tkivo pri poskusnih miših, ki 1. OECD/European Observatory on Health Systems and so bile 9 tednov hranjene z dieto z visoko vsebnostjo Policies, Slovenia: Country Health Profile 2021. State holesterola (35). V drugi študiji so isti znanstveniki Observatory on Health Systems and Policies, Bruselj; 2021. of Health in the EU, OECD Publishing, Paris/European hranili miši 8 tednov z visoko vsebnostjo maščob, da 2. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney bi najprej povzročili debelost. Nato so jih naključno Diseases. Overweight & Obesity Statistics|NIDDK. Published. razporedili v dve skupini, od katerih je ena prejemala September 2021. [cited 2023 May 16] Available from: Lactobacillus curvatus HY7601 in Lactobacillus plantarum https://www.niddk.nih.gov/health-information/health- KY1032 ali placebo. Obe skupini sta uživali prehrano statistics/overweight-obesity. z velikim deležem maščob 10 tednov. Ugotovili so, da 3. WHO (2020) Obesity. WHO – World Health Organization. [cited so imele miši v skupini, ki je prejemala probiotični 2023 May 26] Available from: https://www.who.int/topics/ obesity/en/#:~:text=Overweight%20and%20obesity%20 dodatek, za 38 % nižje pridobivanje telesne teže v are%20 defined,her%20height%20(in%20metres). primerjavi s placebom (36). Drugi probiotiki, ki kažejo 4. Vogel, M., Geserick, M., Gausche, R. et al. Age- and weight potencialno delovanje proti debelosti, so Pediococcus group-specific weight gain patterns in children and pentosaceus LP28 (37), Bacteroides uniformis CECT adolescents during the 15 years before and during the 7771 (38) in Akkermansia muciniphila. Akkermansia COVID-19 pandemic. Int J Obes. 2022; 46: 144–152. muciniphila je bakterija iz nove generacije probiotikov, 5. Skelton, J. Obesity. In Pediatric Gastrointestinal and Liver ki razgrajuje mucin in obilno kolonizira plast sluzi. Disease. Elsevier: Amsterdam: Elsevier; 2020. p. 135–147. Količina teh bakterij je v negativni korelaciji s telesno 6. Kansra, A.R., Lakkunarajah, S., Jay, M.S. Childhood and težo, njena vsebnost v črevesni mikrobioti pa se Adolescent Obesity: A Review. Front Pediatr. 2021; 8, zmanjša kot odziv na hrano z visoko vsebnostjo maščob 581461. (39). Dokazano je še, da ima probiotični bakterijski sev 7. Grummer-Strawn, L.M., Reinold, C., Krebs, N.F. Centers for Lactobacillus rhamnosus Disease Control and Prevention (CDC). Use of World Health GG (LGG) ugoden učinek na homeostazo glukoze (40). months in the United States. MMWR Recomm. Rep. 2010; Organization and CDC growth charts for children aged 0-59 59: 1–15. Zaključek 8. Lange, S.J., Kompaniyets, L., Freedman, D.S., Kraus, E.M., Porter, R., Blanck, H.M., Goodman, A.B. Longitudinal Trends in Črevesna mikrobiota je sestavljena iz milijarde Body Mass Index Before and During the COVID-19 Pandemic mikroorganizmov številnih bakterijskih vrst, ki so Among Persons Aged 2–19 Years-United States, 2018–2020. v črevesju in delujejo v simbiozi z nami. Določene MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2021; 70: 1278–1283. spremembe v sestavi tega kompleksnega črevesnega 9. Sonnenburg, J.L., Sonnenburg, E.D. Vulnerability of the ekosistema lahko prispevajo k razvoju nekaterih industrialized microbiota. Science 2019; 366: 1–8. bolezni. Prehrana lahko vpliva na sestavo črevesne 10. Zmora, N., Suez, J., Elinav, E. You are what you eat: diet, mikrobiote in ponuja orodje za zmanjšanje tveganja health and the gut microbiota. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2019; 16: 35–56. za razvoj bolezni, hkrati pa izboljša kakovost življenja in vpliva na podaljšanje življenjske dobe. Za holobionts: implications for prevention and therapy. 11. Van de Gauchte, M., Blottiere, H.M., Dore, J. Humans as omejitev epidemije debelosti je nujno preventivno Microbiome 2018; 6: 81. doi.org/10.1186/s40168-018- delovanje. Glede na to, da imajo otroci in mladostniki 0466-8. dinamično črevesno mikrobioto, medtem ko je 12. Durack, J., Lynch, S.V. The gut microbiome Relationships črevesna mikrobiota odraslih bolj statična, so otroci with disease and opportunities for therapy. J Exp Med. 2018; in mladostniki osrednja interesna skupina raziskav o 216(1): 20–40. 55 Dušanka Mičetić-Turk, Sabina Fijan, Maja Šikić Pogačar 13. Arumugam, M., Raes, J., Pelletier, E., Le Paslier, D., Yamada, 29. DiBaise, J.K., Zhang, H., Crowell, M.D., Krajmalnik-Brown, R., T., Mende, D.R. et al. Enterotypes of the human gut Decker, G.A., Rittmann, B.E. Gut microbiota and its possible microbiome. Nature. 2011; 473: 174–180. relationship with obesity. Mayo Clin Proc 2008; 83: 460–69. 14. Davila Aleman, F.D., Valenzano, D.R. Microbiome evolution 30. Ley, R.E., Turnbaugh, P.J., Klein, S., Gordon, J.I. Microbial during host aging. PLOS Pathog. 2019; 15(7): e1007727. ecology: human gut microbes associated with obesity. 15. Akagawa, S., Kaneko, K. Gut microbiota and allergic diseases Nature. 2006; 444: 1022–23. in children. Allergology Int. 2022; 71(3): 301–09. 31. Agostoni, C., Braegger, C., Decsi, T., Kolacek, S., Koletzko, 16. Huang, L., Chen, Q., Zhao, Y., Wang, W., Fang, G., Bao, Y. B., Mihatsch, W. et al. ESPGHAN Committee on Nutrition, Is elective cesarean section associated with a higher risk Role of Dietary Factors and Food Habits in the Development of asthma? A meta-analysis. J Asthma. 2015; 52: 16–25. of Childhood Obesity: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011; 17. Tamburini, S., Shen, N., Chih, Wu H., Clemente, JC. The 52(6): p. 662–9. microbiome in early life: implications for health outcomes. Nat Med. 2016; 22(7): 713–722. 32. Hill, C., Guarner, F., Reid, G., Gibson, G.R., Merenstein, D.J., Pot, B. et al. The International Scientific Association 18. Crovesy, L., Masterson, D., Rosado, E.L. Profile of the gut for Probiotics and Prebiotics consensus statement on the microbiota of adults with obesity: A systematic review. Eur scope and appropriate use of the term probiotic. Nat Rev J Clin Nutr. 2020; 74: 1251–1262. Gastroenterol Hepatol. 2014; 11: p. 506–14. 19. Turnbaugh, P.J., Hamady, M., Yatsunenko, T., Cantarel, B.L., 33. Wang, Y., Li, H. Gut microbiota modulation: a tool fort he Duncan, A., Ley, RE et al. A core gut microbiome in obese management of colorectal cancer. J Transl Med. 2022; 20: and lean twins. Nature. 2009; 457, 480–484. 178. 20. Del Chierico, F., Abbatini, F., Russo, A., Quagliariello, A., 34. Sohail, M.U., Yassine, H.M., Sohail, A., Al Thani, A.A. Impact Reddel, S., Capoccia, D. et al. Gut Microbiota Markers in of Physical Exercise on Gut Microbiome, Inflammation, and Obese Adolescent and Adult Patients: Age-Dependent the Pathobiology of Metabolic Disorders. Rev Diabet Stud. Differential Patterns. Front Microbiol. 2018; 9: 1210. 2019; 15: 35–48. 21. Bolte, L.A., Vila, A.V., Imhann, F., Collij, V., Gacesa, R., Peters, 35. Yoo, S.R., Kim, Y.J., Park, D.Y., Jung, U-J., Jeon, S-M., V. et al. Long-term dietary patterns are associated with pro- Ahn, Y-T. et al. Probiotics L. plantarum and L. curvatus in inflammatory and anti-inflammatory features of the gut combination alter hepatic lipid metabolism and suppress microbiome. Gut. 2021; 70: 1287–98. diet-induced obesity. Obesity. 2013; 21: 2571–8. 22. Gail, C. The Gut Microbiome in Pediatrics. In Pediatric 36. Park, D.Y., Ahn, Y.T., Park, S.H., Huh, C-S., Yoo, S-R., Yu, R. et Gastrointestinal and Liver Disease. Amsterdam: Elsevier; al. Supplementation of Lactobacillus curvatus HY7601 and 2020; p. 32–39. Lactobacillus plantarum KY1032 in diet-induced obese mice 23. dos Santos Pereira, C.M., Ferreira Rizzardi, K., Midori Castelo, P., is associated with gut microbial changes and reduction in Caldas Ferraz, F., Darrieux, M., Parisotto, T.M. Childhood Obesity obesity. PLoS One. 2013; 8: e59470. and Firmicutes/Bacteroidetes Ratio in the Gut Microbiota: A 37. Zhao, X., Higashikawa, F., Noda, M., Kawamura, Y., Matoba, Systematic Review. Child Obes, 2018; 14(8): 501–9. Y., Kumagai, T. The obesity and fatty liver are reduced by 24. Wu, G.D., Chen, J., Hoffmann, C., Bittinger, K., Chen, .YY., plant-derived Pediococcus pentosaceus LP28 in high fat diet- Keilbaugh, S.A. et al. Linking Long-Term Dietary Patterns with induced obese mice. PLoS One. 2012; 7: e30696. Gut Microbial Enterotypes. Science. 2011; 334: 105–108. 38. Gauffin Cano, P., Santacruz, A., Moya, A., Sanz, Y. 25. Skelton, J. Obesity. In Pediatric Gastrointestinal and Liver Bacteroides uniformis CECT 7771 ameliorates metabolic Disease. Amsterdam: Elsevier; 2020. p. 135–147. and immunological dysfunction in mice with high-fat-diet 26. Juonala, M., Magnussen, C.G., Berenson, G.S., Venn, A., induced obesity. PLoS One 2012;7:e41079. DOI: 10.1371/ Burns, T.L., Sabin, M.A. et al. Childhood Adiposity, Adult journal.pone.0041079. Adiposity, and Cardiovascular Risk Factors. N Engl J Med. 39. Everard, A., Belzer, C., Geurts, L. et al. Cross-talk between 2011; 365: 1876–85. Akkermansia muciniphila and intestinal epithelium controls 27. Reinhardt, C., Reigstad, C.S., Bäckhed, F. Intestinal diet-induced obesity. Proc Natl Acad Sci USA 2013; 110: microbiota during infancy and its implications for obesity. 9066–71. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009; 48: 249–56. 40. Kim, S.W., Park, K.Y., Kim, B., Kim, E., Hyun, C.K. Lactobacillus 28. Turnbaugh, P.J., Ley, R.E., Mahowald, M.A., Magrini, V., rhamnosus GG improves insulin sensitivity and reduces Mardis, E.R., Gordon, J.I. An obesity-associated gut adiposity in high-fat diet-fed mice through enhancement microbiome with increased capacity for energy harvest. of adiponectin production. Biochem Biophys Res Commun. Nature. 2006; 444: 1027–31. 2013; 431: 258–63. 56 Debelost otrok in mladostnikov in težava stigmatizacije Obesity in Children and Adolescents and the Problem of Stigmatization Irena Štucin Gantar, Bernarda Vogrin Irena Štucin Gantar, Bolnišnica za otroke Šentvid pri Stični, Šentvid pri Stični, Slovenija, irena.stucin-gantar@bos-sentvid.si. Bernarda Vogrin, Univerza v Mariboru, Medicinska fakulteta, Maribor, Slovenija bernarda.vogrin1@um.si ISBN 978-961-286-801-7 DOI https://doi.org/10.18690/um.mf.2.2023.8 Izvleček o nevarnostih in posledicah, poveznih s stigmo Debelost je kompleksno stanje bioloških, okoljskih debelosti, je za zdravstvene delavce nujno, saj lahko in splošnih družbenih dejavnikov. Zdravljenje pomembno vpliva na izhod zdravstvene obravnave. debelosti mora zato celostno naslavljati številne vidike otrokovega in mladostnikovega življenja in Ključne besede: mladostnik, debelost, družinska delovanja (družino, šolo in širše okolje), saj so se le obravnava, stigma, življenjski slog takšni modeli izkazali kot učinkoviti. V Sloveniji smo izdelali tristopenjski model zdravstvene obravnave Abstract otrok in mladostnikov s prekomerno telesno maso Obesity is a complex disease caused by biological, in debelostjo. Obravnave na primarni, sekundarni environmental, and general social factors. Treatment in terciarni ravni so medsebojno usklajene in se of obesity must thus holistically address numerous dopolnjujejo. Na primarni ravni se v Centrih za krepitev aspects of a child or adolescent’s life (family, school, zdravja izvaja Program družinske obravnave za zdrav the general environment), as only such models have življenjski slog. Program obravnava najpomembnejše proven effective. In Slovenia, we have created a three- elemente življenjskega sloga, prehrano, gibanje, level model of treatment for children and adolescents psihološki vidik, uporabo elektronskih medijev in who are overweight or obese. Treatments at the spanje. Vključena je vsa družina, dejavnosti pa so primary, secondary, and tertiary level are mutually tesno vpete v šolsko in lokalno okolje z namenom coordinated, and complement each other. At the opolnomočenja za trajno spremembo življenjskega primary level, health promotion centres carry out sloga. Podoben je pristop na sekundarni in terciarni the healthy family lifestyle intervention for children ravni, kjer nadgradijo diagnostiko in terapijo and adolescents with excess weight and obesity. sekundarnih zapletov debelosti. Stigmatizacija ljudi The programme addresses the most important z debelostjo je splošna družbena težava. Zavedanje lifestyle elements, those being nutrition, physical 57 Irena Štucin Gantar, Bernarda Vogrin activity, mental health, the use of electronic media, Uvod and sleep. The whole family participates, with the V Sloveniji zadnjih trideset let sistematično activities tightly interwoven with the educational spremljamo rast, telesno težo, debelino kožne gube and local environment, the aim being empowerment in telesni fitnes šolskih otrok in mladostnikov z for a permanent lifestyle change. The approach at letnimi preverjanji SloFit (Športnovzgojni karton). the secondary and tertiary level is similar, while Po vztrajnem naraščanju smo od leta 2010 beležili also including diagnostics and treatment regarding stagnacijo in postopen upad telesne mase (Tm). Po secondary complications of obesity. The stigmatisation letu 2019, ko so bili otroci in mladostniki zaradi of people with obesity is a widespread social problem. proti epidemičnih ukrepov prisiljeni v mirovanje, Health workers should be aware of the dangers and smo ugotavljali skrb vzbujajočo porast Tm (Slika 1). consequences of the stigma associated with obesity, Hkrati smo beležili bistven upad telesne zmogljivosti. as these can significantly impact the outcome of Največja porast Tm je bila zaznana pri mlajših šolarjih treatment. (Slika 2) (1). Keywords: adolescent, obesity, familial approach, stigma, life style Slika 1. Trendi sprememb telesne mase pri slovenskih šolarjih v obdobju 1991–2021. Vrednosti telesne mase so podane v centilih (1). Slika 2. Sprememba telesne mase fantov in deklet v OŠ med šolskimi leti 2018/19, 2019/20 in 2020/21. Vrednosti telesne mase so podane v centilih (1). 58 Debelost otrok in mladostnikov in težava stigmatizacije Word Obesity Federation je ocenila, da bo leta 2025 tkivo brez maščob, kostna masa), ki se uporablja število debelih otrok in mladostnikov med 5 in 19 let v denzitometriji (DXA). Pri otrocih in mladostnikih doseglo 206 milijonov in da se bo njihovo število do moramo upoštevati rast in razvoj, zato za oceno leta 2030 povzpelo na 245 milijonov. Večina teh otrok prehranjenosti uporabljamo percentilne krivulje živi v nerazvitih ali srednje razvitih deželah, čeprav v telesne višine (TV), telesne teže (TT) in ITM. V Sloveniji zadnjih letih tudi močno narašča prevalenca debelosti uporabljamo krivulje SZO (NICE), ki jih uporablja tudi v državah z visokim bruto družbenim proizvodom (2). Velika Britanija (5). Razmerje med obsegom pasu in V Evropi je pobuda za nadzor debelosti (Childhood telesno višino (OP/TV) > 0,5 se uporablja kot kazalnik obesity Surveillance Initiative – COSI) pri Svetovni trebušne debelosti tako v klinične kot v raziskovalne zdravstveni organizaciji leta 2019 objavila rezultate 21 namene (6). Merilo za določitev prekomerne evropskih držav, ki je ugotavljala prevalenco debelosti prehranjenosti za namen zdravljenja in ukrepanja je pri otrocih med 6 in 9 let. Delež otrok z izjemno ITM med 91. in 98. percentilom (p) za spol in starost. debelostjo ITM +3 SD je bil najvišji na Malti (5,5 %) in O debelosti govorimo, če je ITM nad 98 p. Za določanje najnižji na Švedskem in Moldaviji (1 %), v Sloveniji 3 %. stopnje debelosti lahko uporabimo z-vrednost, kar je Izjemno debeli otroci so tako v povprečju predstavljali ljudem težko predstavljiva statsitična mera, zato se v ¼ vseh otrok z debelostjo, kar je nakazovalo, da bo praksi raje uporablja razmerje otrokovega ITM/ITM treba zdravstvene kapacitete za obravnavo debelosti 98. p za otrokovo starost in spol. v Evropi razširiti. Razkorak v socialni razslojenosti zaznavamo tudi v Sloveniji. V mednarodni raziskavi, ki proučuje z zdravjem povezano vedenje v šolskem Kronično vnetje pri debelosti obdobju (HBSC), so leta 2020 prvič raziskovali Debelost je povezana s stalnim nizkotlečim vnetjem, vedenje šolarjev glede na samooceno blagostanja ki ga lahko izmerimo s povišano koncentracijo družine. V skupini s podpovprečno samooceno provnetnih citokinov in reaktantov akutne stopnje blagostanja družine je kar 52,8 odstotka ocenilo, v krvnem obtoku. Glavna razlika med sistemskim da so nekoliko ali močno predebeli, po ITM je bilo vnetjem, ki ga povzroča debelost, in klasično potjo prekomerno prehranjenih 33,7 odstotka, na dieti pa vnetja je vključenost maščobnega tkiva, ki izloča je bilo 26,6 odstotka mladostnikov. Več kot polovica adipokine. Te mikromolekule so vključene v avtokrino jih je v prostem času več kot štiri ure dnevno preživela in parakrino uravnavo porabe energije, občutljivost na sede (3). Vzroki otroške debelosti, ki nastane zaradi inzulin, vplivajo na metabolizem glukoze in maščob, preseganja kaloričnega vnosa nad porabo, so prikazani endotelno funkcijo … (7). Makrofagi v visceralnem na sliki 5. maščevju so predvsem M1 makrofagi in so vpleteni v vnetni odziv ter spodbujajo proizvodnjo drugih provnetnih citokinov (npr. TNF-α) (8). Po drugi strani Ugotavljanje prekomerne prehranjenosti pa so makrofagi, ki jih najdemo v vitkem maščevju, in debelosti pri otrocih in mladostnikih predvsem M2 s protivnetnim delovanjem. Provnetne Za ugotavljanje debelosti je splošno priznana mera molekule iz hormonsko aktivnega maščevja delujejo indeks telesne mase (ITM). ITM žal ne pokaže pri otroku na vsak organski sistem. Adiponektin in razporeditve maščobne in mišične mase, zato lahko leptin sta hormona, ki ju proizvaja maščobno tkivo. zgolj z določanjem te mere zgrešimo diagnozo v Leptin, znan kot hormon, ki zmanjšuje tek in se med primeru, ko je ITM povečan zaradi povečane mišične vnetjem povečuje, je tudi vpleten v imunski odziv mase pri treniranem posamezniku (4). Za natančnejšo Th1, ki vzdržuje stanje vnetja (9). Nasprotno pa opredelitev telesne sestave pri otrocih uporabljamo adiponektin zavira provnetno signalno pot in ščiti bioelektrično impedančno metodo, ki temelji na predinzulinsko rezistenco ter aterosklerozo. Njegova dvodelnem modelu (telesna maščoba, tkivo brez koncentracija se pri debelih ljudeh zmanjšuje. Visok vsebnosti maščevja), ki je preprosta za uporabo, a manj vnos predelane hrane in nizek vnos sadja in zelenjave natančna od tridelnega modela (telesna maščoba, sta ključna dejavnika pri razvoju prekomerne telesne 59 Irena Štucin Gantar, Bernarda Vogrin mase in debelosti pri otrocih, poleg tega pa je tak način vplivih določajo metabolni profil posameznika, začnejo prehrane sprožilec za vnetje (10, 11, 12). Raziskave delovati že znotraj maternice. Prehrana matere med kažejo, da lahko zahodni prehranski vzorci spremenijo nosečnostjo, debelost pri materi in očetu, pridobljena sestavo mikrobiote v črevesju, vplivajo na črevesno telesna masa med nosečnostjo vplivajo na porodno prepustnost in imunost ter spodbujajo protivnetne težo ter na pojav debelosti pri otroku. Tvorba IGF2 in odzive. Predelana hrana, bogata z maščobami, leptina, molekul, vpletenih v mehanizme nastanka sladkorji in dodatki ter revna z vlakninami, lahko debelosti pri otrocih, se spreminja pod vplivom negativno vpliva na zdravje tako, da spreminja sestavo epigenetskih sprememb. IGF2 je vtisnjen gen, kar mikrobiote v črevesju in prispeva k prekomernemu pomeni, da se lahko naenkrat izrazi le maternalni ali razvoju oportunih mikroorganizmov ali patogenih vrst pa le paternalni alel. Paternalna debelost je povezana (13). Predelana hrana je bogata tudi s soljo. Muller, s hipometalicijo znotraj IGF2, področja, ki določa, DN in sodelavci so pokazali, da sol dodatno potiska kateri alel se bo izrazil (18). Podoben metilacijski makrofage v provnetni fenotip (14). Posledice debelosti vzorec s povečano količino proteina IGF 2 v popkovni so zbrane na sliki 6. krvi in višjo porodno težo otrok je viden pri materah s povišanim ITM pred zanositvijo. Isti vzorec je prisoten Genetika in debelost enega leta, kar kaže, da je to trajajoč učinek stresnih še pri otrocih s prekomerno adipoznostjo v starosti ITM staršev ima veliko napovedno vrednost za dejavnikov. Leptin je hormonski mediator sitosti in debelost pri otrocih. Genetska obolenja, ki so povezana je povezan s prekomerno težo pri otrocih. Otroci in z debelostjo, delimo na sindromska in nesindromska. mladostniki s prekomerno telesno težo imajo prisotno Med sindromskimi so z debelostjo povezani Prader hipometilacijo na promotorskem delu leptina. Študije Willi, Bardet Biedl, Alstromov sindrom. Nesindromska kažejo, da imajo plodovi mater s prekomernim ITM genetska obolenja so večinoma poligenska, nekaj pa pred zanositvijo prisotna področja hipometilacije v je monogenskih, pri katerih so danes že razpoložljiva transkripcijskem delu za leptin (19, 20). Redna telesna tudi zdravila. Mutacija v melanokortinskem dejavnost matere vpliva na metilacijske procese pri receptorju 4 (MC4R) (15) je najpogostejša med njimi plodu, telesna aktivnost pri očetu pa na metilacijske in je povezana z zgodnjo morbidno debelostjo. Sledijo procese v samih spermijih (21). Če otrok prevzame mutacije, povezane s kodiranjem leptina in njegovega življenjski slog staršev s prekomernim vnosom receptorja (LEPR). Klinično se mutacija za kodiranje hranil in telesno nedejavnostjo, se vpliv epigenetskih leptina kaže kot huda debelost, nizka rast, hiperfagija, stresorjev na izraženje genov nadaljuje in stopnjuje. emocionalne težave in težje vključevanje v družbo Število mikrobov v prebavilih človeka je za faktor (16). Mutacije in hipermetilacija proópiomelanokortin 10 večje od števila vseh celic v telesu. Mikrobiota skrbi (POMC) povzročajo pomanjkanje alfa-melanocite- za fermentacijo vlaknin, ki so tudi njihovo osnovno stimulirajočega hormona. Pomanjkanje POMC je hranilo, sodeluje pri sintezi vitaminov in drugih avtosomno recesivna bolezen, ki se kaže z morbidno bioaktivnih snovi, ki se absorbirajo skozi črevesni epitel debelostjo z zgodnjim začetkom (17). Setmelanotide in vplivajo na številne imunske, živčne in endokrine (Imvivree) je snov, ki vpliva na signalizacijo poti v funkcije v telesu. Od rojstva pa do obdobja treh let možganih za sitost in se uporablja za zdravljenje je mikrobiom nestabilen z nizko diverziteto. Nato je monogenske debelosti. mikrobiom stabilnejši, a se še vedno razvija do konca adolescence (22). Antibiotična terapija lahko močno Epigenetika in mikrobiom poruši sestavo mikrobioma. Več študij je pokazalo, da so bili otroci mater, ki so bile zdravljene z antibiotiki Mnogo bolj kot genetski vzroki za debelost pa na pojav med nosečnostjo, pogosteje debeli ali s prekomerno debelosti vplivajo epigenetski dejavniki (prehrana, težo. Podobni so tudi rezultati preučevanja vpliva telesna dejavnost, stres …), ki določajo, kdaj se bo antibiotičnega zdravljenja v prvih treh letih življenja. določen gen začel izražati. Stresorji, ki po epigenetskih Če antibiotično zdravljenje moti normalno bakterijsko 60 Debelost otrok in mladostnikov in težava stigmatizacije kolonizacijo prebavil, dojenje deluje zaščitno. Raziskava pričakovanja in vodijo v še večja razočaranja in stiske v 12 različnih državah, ki je vključila 4.740 otrok, je ter neuspešnost pri zniževanju Tm. Sramotenje pokazala, da dojenje do konca prvega leta starosti ljudi z debelostjo vodi v še večjo potrebo po hrani zmanjša tveganje za debelost v starosti 10–11 let za 40 in v izogibanje fizični aktivnosti, opozarjajo v SZO v % (23). Mikrobiom mladostnikov s prekomerno telesno posebni publikaciji (25). težo sestavljajo drugi tipi bakterij kot pri normalno prehranjenih in imajo izrazito nižjo diverziteto. (24) Mikrobiom je pomemben tudi pri sintezi triptofana Stopenjska obravnava debelosti v Sloveniji in serotonina ter kratkoverižnih maščobnih kislin, Za namen klinične obravnave je bil sprejet dogovor molekul, ki vplivajo na zgodnji razvoj osrednjega za stopenjsko obravnavo otrok in mladostnikov živčnega sistema ter vplivajo na naše počutje. Poleg s prekomerno prehranjenostjo in debelostjo. Na pazljivosti pri zdravljenju z antibiotiki je ključnega primarni ravni so obravnavani otroci in mladostniki pomena raznovrstno uživanje vlaknin, s katerimi se s prekomerno prehranjenostjo brez zapletov in tisti, mikrobiota prehranjuje. pri katerih ITM hitro narašča. Če je med dvema preventivnima pregledoma ITM narasel za dve percentilni krivulji, se ukrepa, četudi je ITM še v Težava stigmatizacije oseb z debelostjo normalnih mejah za spol in starost. Na sekundarno Pristop k otroku in mladostniku z debelostjo zahteva raven se usmerjajo otroci in mladostniki z debelostjo veliko subtilnosti in razumevanja. S poenostavljanjem (ITM nad 98 p), na terciarno raven pa tiste s sumom na obravnave in obsojajočim odnosom lahko namesto hujše zaplete debelosti in s sumom za endokrinološke koristi naredimo nepopravljivo škodo, zato morajo ali genetske vzroke debelosti. Na primarni ravni biti vsi člani ekipe zelo dobro usposobljeni za pogovor. spremljamo še otroke in mladostnike z debelostjo, O pravilnem načinu komunikacije pa je treba ves čas ki so zaključili obravnavo na sekundarni ali terciarni ozaveščati tudi starše, učitelje, trenerje, medije in ravni, in tiste, ki to obravnavo zavračajo. Prvi stik z celotno družbo. otrokom s pridruženo debelostjo ima izbrani pediater, Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) je ki naredi začetno oceno z natančno anamnezo, opozorila na diskriminatoren družben odnos do pregledom in enostavnimi navodili. Če otrok ali ljudi z debelostjo (25). Stigma, povezana z debelostjo, mladostnik potrebuje dodatno obravnavo, ga pediater lahko vodi do izključevanja in marginalizacije ljudi z usmeri v lokalni Center za krepitev zdravja ali poletne debelostjo celo v taki meri, da se jim ne nudi ustrezna tabore, ki jih izvaja zdravilišče Debeli rtič, ali na zdravstvena oskrba, jih postavlja v neenak položaj pri sekundarno raven, po potrebi lahko neposredno na iskanju zaposlitve, pridobivanju izobrazbe itd. Ljudje terciarno raven. Bolnišnica za otroke (BOŠ) Šentvid pri z debelostjo so poročali o doživljanju stigme s strani Stični izvaja multidisciplinarno obravnavo podobno učiteljev, nadrejenih v službi, zdravstvenih delavcev, kot v Centrih za krepitev zdravja, le da so tu otroci in medijev in celo od svojih najbližjih, prijateljev in mladostniki tudi v celoti diagnostično obdelani (krvne družine. Ugotovljeno je, da imajo šolarji z debelostjo preiskave – hemogram, lipidogram, preverjanja jeter, kar za 63 odstotkov večjo možnost, da bodo žrtve raven vitamina D, po potrebi hormonski status, EKG, medvrstniškega nasilja kot njihovi vrstniki z normalno spirometrija, meritev sestave telesa z bioimpedančno Tm (26). Kar 68 % odraslih z debelostjo je poročalo o tehtnico Inbody 770, snemanje kardiorespiratornih stigmatizaciji s strani zdravstvenih delavcev. Ljudje, funkcij med spanjem, pregledi UZ). BOŠ tesno sodeluje predvsem ženske, ki doživljajo stigmo zaradi debelosti, s Kliničnim oddelkom za endokrinologijo, diabetes v večjem odstotku razvijejo motnje hranjenja. Nevarni in presnovne bolezni Pediatrične klinike v Ljubljani. so poenostavljeni nasveti: »Jejte manj in se več gibajte!« Taki nasveti ne upoštevajo kompleksnosti debelosti kot skupka bioloških, socialnih in okoljskih dejavnikov, ljudem z debelostjo pa povzročajo nerealna 61 Irena Štucin Gantar, Bernarda Vogrin Obravnava na primarni ravni vodi ekipo za izvajanje programa. Pediater nato Program družinske obravnave z multidisciplinarno povabi učenca s starši na individualni pregled, ki je ekipo za zdrav življenjski slog je plod dolgotrajnega namenjen predvsem motivaciji družine za vključitev sodelovanja številnih strokovnjakov in se opira na v program. Ekipa od pediatra pridobi usmerjeno domače in tuje izkušnje ter z referencami, podprtimi anamnezo (Tabela 1). Če starši podajo pisno izjavo za z dokazi. Trenutno je dosegljiv v 25 zdravstvenih vključitev, izpolnijo psihološki vprašalnik prednosti domovih na področjih, ki so najbolj obremenjena z in težav (SDQ) (28), prehranski vprašalnik (CBQ) (29) debelostjo. V ožji ekipi, locirani v Centru za krepitev in vprašalnik o življenjskem slogu ter izjavo za pogled zdravja (CKZ), so psiholog, kineziolog, dietetik in v športnovzgojni karton. Obravnave so usmerjene v diplomirana medicinska sestra. Vodja ekipe je spodbujanje petih poglavitnih področij življenjskega specialist pediater. Ekipa za obravnavo otrok in sloga otrok in mladostnikov (Slika 4). mladostnikov se na ravni ZD povezuje z ekipami v CKZ za odrasle in z družinskimi zdravniki. Slika 4. Ključna področja za spodbujanje življenjskega sloga otrok, mladostnikov in družin v programu Družinska obravnava za zdrav življenjski slog (29). Analiza športnovzgojnih kartonov in individualna Slika 3. preverjanja telesnih zmogljivosti s strani kineziologov Sestava ekipe za izvajanje programa Družinska obravnava za zdrav življenjski slog (29). so odličen pripomoček pri izvajanju gibalnih delavnic, da se lahko telesne obremenitve prilagodijo Otroke in mladostnike usmerjajo v obravnavo sposobnostim posameznikov. imenovani zdravniki šole ob rednih preventivnih S praktičnimi delavnicami udeleženci pridobivajo pregledih tretješolcev in šestošolcev. Odzivnost znanja in veščine izbire in priprave zdravih obrokov. učencev in dijakov na preventivne preglede je zelo Dietetiki na podlagi analize prehranskih vprašalnikov dobra, saj je bilo po podatkih NIJZ pred epidemijo svetujejo družinam na področjih, kjer so zaznali pregledanih do 98 odstotkov šolarjev in dijakov (27). priložnosti za izboljšanje prehranskih navad. Navodila, S tem pristopom je zagotovljeno načelo enakosti, saj ki jih podajajo, so preprosta in razumljiva, ob tem imajo vsi učenci dveh generacij osnovne šole možnost, pa je pomembna enotna komunikacija vseh članov da so identificirani in usmerjeni v ustrezno obliko ekipe. Sestavljanje zdravega krožnika se otroku in zdravljenja. Če učenec izpolnjuje pogoje za vključitev staršem razloži na preprost način: količina ogljikovih v program Družinske obravnave za zdrav življenjski hidratov je primerljiva z velikostjo otrokove pesti, slog, imenovani zdravnik šole obvesti pediatra, ki količina beljakovinskega živila (mesa ali zamenjave) 62 Debelost otrok in mladostnikov in težava stigmatizacije je primerljiva z velikostjo dlani brez prstov in debelino Zdravljenje z zdravili mezinca, toplotno obdelani zelenjavi pripadata dve Na začetku prispevka smo že omenili terapijo pesti ali polovica krožnika premera 26 cm, sveži za monogenske bolezni, povezane z debelostjo. zelenjavi v obliki solate pa skledica, ki jo lahko Pri mladostnikih, kjer se je multidisciplinarni objameta obe dlani. Obvezen dodatek je kozarec vode. pristop izkazal kot neučinkovit, lahko s pomočjo Za sladico si lahko privoščijo sadež velikosti pesti ali farmakoterapije dosežemo znižanje ITM ter košček peciva, ki se ujame med razprta kazalec in zmanjšamo posledice zapletov. Pri mladostnikih, sredinec. Pravilni sestavi zdravega krožnika otroci in starih od 12 do 18 let, je za zdravljenje debelosti mladostniki sledijo pri vseh petih obrokih, začenši z registriran liraglutid v odmerku 3 mg dnevno. zajtrkom. Liraglutid, ki se vbrizga v podkožje, spada v razred agonistov receptorjev za glukagonu podoben Cilji družinske obravnave za peptid-1, ki deluje na receptorje v hipotalamusu zdrav življenjski slog in zmanjšuje tek, upočasnjuje gibalno aktivnost želodca in zmanjšuje lakoto. V največji randomizirani Glavni cilj obravnave debelosti na vseh treh ravneh kontrolirani raziskavi z uporabo 3 mg liraglutida med je trajna sprememba življenjskega sloga otrok, mladostniki (od 12 do 18 let) s prekomerno telesno mladostnikov in njihovih družin. To lahko dosežemo maso, ki so bili istočasno vključeni v program zdravega z učinkovitimi motivacijskimi tehnikami, ki dosežejo življenjskega sloga, je bilo povprečna zmanjšanje ITM tako otroke, mladostnike in njihove družine. Otroci v primerjavi s placebom približno 5 % po enem letu brez pomoči staršev in okolja težko spremenijo zdravljenja (33). FDA je na začetku leta 2023 odobril svoj življenjski slog. Pomembno je, da vse tri ravni tudi uporabo semaglutida v odmerku 2,4 mg enkrat obravnave delujejo med seboj usklajeno in da je tedensko s podkožno injekcijo za zniževanje telesne možno preprosto prehajanje med ravnmi. Cilje mase pri mladostnikih, starih nad 12 let. V raziskavi dosežejo s postopnim in vztrajnim osvajanjem STEP TEENS, objavljeni v New England Journal of zdravih prehranskih in gibalnih navad ter z uspešnim Medicine, so mladostniki s prekomerno telesno maso, obvladovanjem psiholoških preprek. Med dosežene zdravljeni s semaglutidom 68 tednov, dosegli 16,1-cilje štejemo a) znižanje letnega prirastka na telesni % zmanjšanje ITM v primerjavi z 0,6-% povečanjem masi, b) znižanje indeksa ITM/ITM 98 p (pri otrocih z ITM pri tistih, ki so prejemali placebo. Obe skupini sta debelostjo), c) znižanje števila zapletov (zamaščenost bili vključeni v program za spremembo življenjskega jeter, dislipidemija, inzulinska rezistenca, izboljšanje sloga. Povprečna izguba telesne mase je bila 15,3 psihičnega počutja …) in d) subjektivno ocenjeno kg pri mladostnikih na semaglutidu, medtem ko izboljšanje kakovosti življenja. Zadnja raziskava so tisti na placebo pridobili 2,4 kg (34). V Sloveniji Cochrane je sicer pokazala, da so trenutne strategije medikamentozno zdravljenje poteka na Kliničnem za zniževanje debelosti otrok po svetu šibko ali oddelku za endokrinologijo, diabetes in presnovne nekonsistentno učinkovite (30), medtem ko je poročilo bolezni Pediatrične klinike, kjer za terapijo z zdravili iz leta 2011 (31) pokazalo, da je multidisciplinarni pri posamezniku odločijo na konziliju. pristop z vključevanjem vseh deležnikov (starši, učitelji, zdravstvo) učinkovit. Morbidno debelost s pridruženimi zapleti je težko zdraviti. Zato je nujno Zaključek usmeriti delovanje pediatrov in centrov za krepitev Debelost pri otrocih in mladostnikih je globalna težava. zdravja za vključevanje otrok s prekomerno telesno Pomembno je, da je preprečevanje debelosti otrok maso, saj raziskave kažejo dobro adherenco za tudi del politike države, ki lahko uravnava davke na spremembo življenjskega sloga v tej skupini (32). nezdrava živila in poskrbi za zahtevo po razumljivih oznakah na živilih, prepove reklamiranje nezdrave hrane in sladkih pijač ter poskrbi za zadostne površine, 63 Irena Štucin Gantar, Bernarda Vogrin namenjene varnemu gibanju za vse starostne skupine. obravnave ranljivim skupinam v predelih z največjo Zapleti debelosti povzročajo hudo obremenitev incidenco debelosti (35). Preprečevanje debelosti in zdravstvenega sistema. V Sloveniji imamo dobro zgodnje ukrepanje še pred pojavom zapletov lahko organiziran tristopenjski model obravnave debelosti dolgoročno prispeva k zdravju posameznikov, družbe otrok, čeprav so glede na prevalenco kapacitete, in k vzdržnosti zdravstvenih sistemov (36). Pomembno predvsem na primarni ravni, še podhranjene. S je, da se začne ukrepanje čim prej ter da se stalno stopenjsko obravnavo smo povečali dostopnost do zavedamo, da otroci niso le pomanjšani odrasli. Slika 5. Vzroki za nastanek debelosti pri otrocih. Vir: lasten. Slika 6. Posledice debelosti otrok. Vir: lasten. 64 Debelost otrok in mladostnikov in težava stigmatizacije Tabela 1. Vodič po usmerjenih vprašanjih za pediatre v primeru obravnave otroka s prekomerno telesno maso ali debelostjo. Perinatalno obdobje in Materina debelost pred zanositvijo, nosečnostna sladkorna bolezen, prekomeren obdobje dojenčka porast telesne mase med nosečnostjo, kajenje, zastoj rasti ploda, otrok s preveliko ali prenizko porodno maso, trajanje dojenja (polno/delno), okvirni razvojni mejniki. Otrokova dosedanja Bolezni, operacije, poškodbe, uporaba zdravil (glukokortikoidi, psihotropna anamneza zdravila …), pri adolescentih podatki o kajenju, zlorabi alkohola in drog. Trenutno stanje: se zadihajo pri vadbi, vrtoglavica ... Podatki o spanju (trajanje, smrčanje, zbujanje, nočno hranjenje, nokturija), omejeno gibanje ali bolečina zaradi ortopedskih težav, dekleta (menarha, poraščenost, akne). Družinska anamneza Antropometrične mere, dislipidemija, SB, povišan krvni tlak, kardiovaskularne bolezni, genetski sindromi. Socialno stanje Etnična pripadnost, izobrazba in zaposlitev staršev, informacija o družini, s kom otrok živi. Starost, ko je telesna masa Sprožilci (ločitev, nov sorojenec, bolezen v družini, smrt družinskega člana …). začela naraščati Podatki o prehrani otroka Število obrokov in kje otrok je (šola, pred TV-jem …), število in sestava prigrizkov, količina sladkih napitkov, vprašanje o pozitivni prehranski anamnezi (sadje, zelenjava, stročnice, ribe …), velikost obrokov. Podatki o gibanju Do 5 let 3 ure intenzivnega gibanja/dan, pozneje vsaj 60 min/dan, od tega 20–30 visoko intenzivnega (merilo npr. ne more govoriti med izvajanjem). Podatki o količini tekočine/ 30 ml/kg Tm nesladkane tekočine dnevno. dan Podatki o urah sedenja/ Za otroke do 2 let 0, 2,6 leta 1 ura, nad 6 let 2 uri največ uporabe zaslonov. Spanje: dan, uporabi zaslonov, količina, zbujanje, jutranja utrujenost, smrčanje. spanju Ocena psihološkega stanja Šolski uspeh, ADHD, medvrstniško nasilje, prenajedanje, depresija. Motivacija PREPROSTI KRATKOROČNI CILJI ZA VSO DRUŽINO (redni obroki brez prigrizkov, obrok naj poteka za mizo, vsaj en skupni družinski obrok, odstranitev prigrizkov iz domače kuhinje, povečanje časa za gibanje, urejanje spalnih navad, zmanjšanje sedečega časa …; vprašamo, kaj od tega bodo najlažje osvojili). Literatura 3. Jeriček Klanšček, H., Roškar, M., Pucelj, V., Zupanič, T., 1. Starc, G., Strel, J., Kovač, M., Leskošek, B., Sorić, M., Jurak, Koprivnikar, H. et al. Neenakosti v zdravju in z zdravjem G. ŠVK 21 – Poročilo o telesnem in gibalnem razvoju otrok povezanimi vedenji med mladostniki v času pandemije in mladine v šolskem letu 2020/21, Ljubljana: Fakulteta za covida-19, 2020, Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno šport 2021. Dosegljivo 1. 5. 2023 na URL: https://www.slofit. zdravje, 2021. Dosegljivo 1. 5. 2023 na URL: https://www. org › letna-porocila. nijz.si/sl/z-zdravjem-povezana-vedenja-v-solskem-obdobju. 2. Lobstein, T. Obesity prevention and the global syndemic: 4. Ross, R., Neeland, IJ, Yamashita, S., Shai, I., Seidell, J., Challenges and opportunities for the World Obesity Magni, P., Santos, RD et al. Waist circumference as a vital Federation. Obesity Reviews. 2019; 20(S2): 6–9. sign in clinical practice: a Consensus Statement from the IAS and ICCR Working Group on Visceral Obesity. Nat Rev Endocrinol. 2020 Mar; 16(3): 177–189. 65 Irena Štucin Gantar, Bernarda Vogrin 5. NICE guidelines. Obesity: identification, assessment 18. Nilsson, P. M., Tuomilehto, J., Rydén, L. The and management. London, National Institute for metabolic syndrome – What is it and how should it be Health and care Excellence, 2006. Dosegljivo 1. 5. managed? Eur. J. Prev. Cardiol. 2019; 26: 33–46. doi: 2023 na URL: http://www.nice.org.uk/guidance/cg189/ 10.1177/204748731988640. chapter/1recommendations#ftn.footnote_4. 19. Houde, A. A. et al. Leptin and adiponectin DNA methylation 6. Sheng, G., Qiu, J., Kuang, M., Peng, N., Xie, G., Chen, Y., levels in adipose tissues and blood cells are associated with Zhang, S. et al. Assessing temporal differences of baseline BMI, waist girth and LDL-cholesterol levels in severely obese body mass index, waist circumference, and waist-height ratio men and women. BMC Med Genet. 2015; 16(1). in predicting future diabetes. Front Endocrinol (Lausanne) 20. McSwegin, PJ, Plowman, SA, Wolff, GM, Guttenberg, GL. The 2022; 13: 1020253. Published online 2023 Jan 6. doi: validity of a one-mile walk test for high school age individuals. 10.3389/fendo.2022.1020253PMCID: PMC9852880. Meas Phys Educ Exerc Sci 1998; 2: 47–63. 7. Dahlman, I., Elsen, M., Tennagels, N., Korn, M., Brockmann, 21. Fandy, TE, Carraway, H., Gore, SD. DNA demethylating B., Sell, H., Eckel, J., Arner, P. Functional annotation of the agents and histone deacetylase inhibitors in hematologic human fat cell secretome. Arch Physiol Biochem. 2012; malignancies. The Cancer Journal. 2007; 13(1): 40–8. 118(2): 84–91. 22. Rönn, T. et al. A six months exercise intervention influences 8. Murano, I., Barbatelli, G., Parisani, V., Latini, C., Muzzonigro, the genome-wide DNA methylation pattern in human adipose G., Castellucci, M., Cinti, S. Dead adipocytes, detected as tissue. PLoS Genet. 2013; 9(6): e10035. crown-like structures, are prevalent in visceral fat depots 23. Ma, J., Qiao, Y., Zhao, P., Li, W., Katzmarzyk, PT, Chaput, JP, of genetically obese mice. J Lipid Res. 2008 Jul; 49(7): Fogelholm, M., Kuriyan, R., Lambert, EV, Maher, C., Maia, J., 1562–8. Matsudo, V., Olds, T., Onywera, V., Sarmiento, OL, Standage, 9. Galgani, M., Procaccini, C., De Rosa, V., Carbone, F., M., Tremblay, MS, Tudor-Locke, C., Hu, G.; ISCOLE Research Chieffi, P., La Cava, A. Leptin modulates the survival of Group. Breastfeeding and childhood obesity: A 12-country autoreactive CD4+ T cells through the nutrient/energy- study. Matern Child Nutr. 2020 Jul; 16(3): e12984. doi: sensing mammalian target of rapamycin signaling pathway. 10.1111/mcn.12984. Epub 2020 Mar 5. PMID: 32141229; J Immunol. 2010 Dec 15; 185(12): 7474–9. PMCID: PMC7296809. 10. Hooper, L., Abdelhamid, A., Bunn, D. Effects of total fat intake 24. Ihekweazu, FD, Versalovic, J. Development of the Pediatric on body weight. Cochrane Database Syst Rev. 2015; (8): Gut Microbiome: Impact on Health and Disease. Am J CD011834. Med Sci. 2018 Nov; 356(5): 413-423. doi: 10.1016/j. 11. Danford, CA, Schultz, C., Marvicsin, D. Parental roles in amjms.2018.08.005. Epub 2018 Aug 21. PMID: 30384950; the development of obesity in children: Challenges and PMCID: PMC6268214. opportunities. Res. Rep. Biol. 2015; 6: 39–46. 25. Weight bias and obesity stigma: considerations for the 12. Hardy, LL, Bell, J., Bauman, A. Association between WHO European Region. World Health Organization – 2017. adolescents’ consumption of total and different types of Dosegljivo 1. 5. 2023 na URL: https://apps.who.int/. sugar-sweetened beverages with oral health impacts and 26. Browne, N. Weight bias, stigmatization, and bullying of obese weight status. Aust N Z J Public Health. 2018; 42: 22–26. youth. Bariatr Nurs Surg Patient Care 2012; 7(3): 107–15. 13. Christ, A., Latz, E. The Western lifestyle has lasting effects on 27. Sistematični pregledi otrok in mladostnikov. Podatkovni portal metaflammation. Nat Rev Immunol. 2019; 19(4): 267–268. NIJZ. Dosegljivo na: http://nijz.si › podatkovni-portal-0. 14. Müller, DN, Wilck, N., Haase, S., Kleinewietfeld, M., Linker, 28. Vprašalnik prednosti in težav (SDQ). Dosegljivo 1. 5. RA. Sodium in the Microenvironment Regulates Immune 2023 na URL: https://www.sdqinfo.org/py/sdqinfo/ Responses and Tissue Homeostasis. Nat Rev Immunol. 2019 b3.py?language=Slovene. Apr; 19(4): 243–254. 29. Truden Dobrin, P., Jurak, G., Kotnik, P., Vogrin, B., Klemenčič, 15. Chung, WK. An overview of mongenic and syndromic S. et al. Družinska obravnava za zdrav življenjski slog: izvajanje obesities in humans. Pediatr Blood Cancer. 2012; 58(1): nadgradenj pri preventivnih pregledih otrok in mladostnikov: 122–8. priročnik za izvajalce. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno 16. Koves, IH, Roth, C. Genetic and Syndromic Causes of Obesity zdravje, 2021. and its Management. Indian J Pediatr. 2018; 85(6): 478–85. 30. Wolfenden, L., Jones, J., Williams, CM, Finch, M., Wyse, RJ, doi: 10.1007/s12098-017-2502-2. Kingsland, M., Tzelepis, F., Wiggers, J., Williams, AJ, Seward, 17. Koves, IH, Roth, C. Genetic and Syndromic Causes of Obesity K., Small, T., Welch, V., Booth, D., Yoong, SL. Strategies to and its Management. Indian J Pediatr. 2018; 85(6): 478–85. improve the implementation of healthy eating, physical doi: 10.1007/s12098-017-2502-2. activity and obesity prevention policies, practices or programmes within childcare services. Cochrane Database Syst Rev 2016; 10: CD011779. 66 Debelost otrok in mladostnikov in težava stigmatizacije 31. Waters, E., de Silva-Sanigorski, A., Hall, BJ, Brown, T., Campbell, KJ, Gao, Y., Armstrong, R., Prosser, L., Summerbell, CD. Interventions for preventing obesity in children. Cochrane Database Syst Rev 2011; 12(12): CD001871. 32. Lee, EY, Kang, B., Yang, Y., Yang, HK., Kim, HS., Lim, SY, Lee, JH, Lee, SS, Suh, BK, Yoon, KH. Study time after school and habitual eating are associated with risk for obesity among overweight Korean children: a prospective study. Obes Facts 2018; 11: 46–55. 33. Kelly, AS, Auerbach, P., Barrientos-Perez, M. et al. A randomized, controlled trial of liraglutide for adolescents with obesity. N Engl J Med 2020; 382: 2117–28. 34. Weghuber, D., Barrett, T., Barrientos-Pérez, M., Gies, I., Hesse, D., Jeppesen, OK, Kelly, AS, Mastrandrea, LD, Sørrig, R., Arslanian, S. For the STEP TEENS Investigators. Once- Weekly Semaglutide in Adolescents with Obesity. N Engl J Med. 2021; 384(15): 1382–1392. 35. Truden Dobrin, P., Jurak, G., Kotnik, P., Vogrin, B., Klemenčič, S. et al. Klinični pregled za ugotavljanje stanja prehranjenosti in oceno telesne zmogljivosti otrok in mladostnikov; izvajanje nadgradenj pri preventivnih pregledih otrok in mladostnikov: priročnik za izvajalce. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje, 2021. 36. Obesity. Global Health Observatory Online Database. World Health Organization – WHO: Geneva, Switzerland, 2021. Dosegljivo 1. 5. 2023 na URL: https://www.who.int/data/gh. 67 Prvi stik z motnjami hranjenja, čustveno stisko ali suicidalno ogroženostjo. Kako ravnati? First Contact with Eating Disorders, Emotional Distress or Suicidal Ideation. How to Act? Melita Bokalič Univerzitetni klinični center Ljubljana, Pediatrična klinika, Služba za otroško psihiatrijo, Ljubljana, Slovenija, melita.bokalic@kclj.si ISBN 978-961-286-801-7 DOI https://doi.org/10.18690/um.mf.2.2023.9 Izvleček Abstract Duševne motnje pri mladih so pogoste. Pri 10–22 % Mental disorders are common amongst the youth, mladostnikov lahko diagnosticiramo kar eno ali več with 10-22% of young people meeting the criteria duševnih motenj. Med najpogostejšimi so čustvene to be diagnosed with one or more mental illnesses. motnje, kamor prištevamo tudi motnje hranjenja z Emotional disorders are amongst the most common, najbolj skrajno obliko anoreksije nervoze, ki zaradi including eating disorders, with anorexia nervosa the visoke stopnje smrtnosti pri obravnavi zahteva most extreme form as it requires special attention in posebno pozornost. Posebno pozornost zahteva tudi treatment due to its high mortality rate. The treatment obravnava suicidalnega mladostnika, saj samomor of suicidal youth also requires special attention, as predstavlja drugi najpogostejši vzrok smrtnosti med suicide is the second most common cause of death mladimi. Pričujoč prispevek je lahko v pomoč pediatru amongst young people. The present paper may be na primarni ravni pri začetni obravnavi in odločitvi of assistance to the primary care pediatrician in the glede nadaljnjih napotitev pri opisanih duševnih initial assessment and decision-making process with težavah. regard to further referrals for the above-described mental health problems. Ključne besede: čustvene motnje, anksiozne motnje, Keywords: emotional disorders, anxiety disorder, depresivna motnja razpoloženja, motnje hranjenja, depressive disorder, eating disorders, anorexia anoreksija nervoza, suicidalno vedenje nervosa, suicidal behaviour 68 Prvi stik z motnjami hranjenja, čustveno stisko ali suicidalno ogroženostjo. Kako ravnati? Uvod upad funkcionalnosti pri otroku ali mladostniku (npr. Pediatri se na primarni ravni pogosto srečujejo ostajanje doma, neobiskovanje šole itd.), je nujna z izzivom prepoznave in začetne obravnave napotitev v regionalno klinično-psihološko in/ali duševnih težav pri mladih, saj so težave na področju pedopsihiatrično ambulanto. duševnega zdravja mladih zelo pogoste. Večinoma Med čustvene motnje prištevamo še depresivno se bo vsak mladostnik večkrat v življenju srečal motnjo razpoloženja, ki je pri otrocih redkejša s takšno ali drugačno čustveno stisko. 10–22 % (približno 1–2 %), značilno pogosteje pa se pojavlja v otrok in mladostnikov pa čustvene stiske doživlja adolescenci (5 %) (5). Za depresijo v mladostniškem tako intenzivno, da pomembno vplivajo na njihovo obdobju je značilna povečana razdražljivost, ki se meša funkcioniranje. Tako jim lahko diagnosticiramo eno, z občutki žalosti in jeze, ter upad interesov. Ob blažji pogosto pa več duševnih motenj, ki se pojavljajo sliki depresije je treba pozorno spremljati družine z sočasno (1). Med najpogostejše duševne motnje v razbremenitvijo mladostnika (podpora in zmanjšanje adolescenci prištevamo čustvene motnje – anksiozne stresnih dejavnikov), ob katerem si lahko po enem motnje, depresivna motnja razpoloženja, funkcionalne do dveh mesecih obetamo izboljšanje stanja (5). Če motnje in motnje hranjenja (2). Ob hudi čustveni stiski se stanje ne izboljša ali pri mladostniku prepoznamo se pogosto razvije tudi suicidalno vedenje, ki potrebuje hujše simptome depresije s pomembnim upadom posebno pozornost zdravstvenih delavcev in pravilno funkcionalnosti, je nujna napotitev v regionalno nadaljnje ukrepanje. Članek povzema osnovne pedopsihiatrično ambulanto za dodatno obravnavo značilnosti čustvenih motenj, predvsem anksioznih in uvedbo medikamentozne terapije. motenj in depresivne motnje razpoloženja, ter O funkcionalnih motnjah govorimo, kadar se pri podrobnejši pregled motenj hranjenja in suicidalnega mladostniku pojavijo ponavljajoči se telesni simptomi vedenja z navodili za nadaljnje ukrepanje. (npr. bolečine, disfagija, nevrološki izpadi, konvulzije, itd.), ki jih ne moremo potrditi z diagnostičnimi preiskavami. Življenjska prevalenca funkcionalnih Čustvene motnje motenj pri mladostnikih je 12% (6). Določeni Čustvene motnje imenujemo tudi internalizirane mladostnikih so ranljivejši za pojav funkcionalnih motnje, saj otroci svojo stisko obračajo navznoter, motenj, dejavniki tveganja so ženski spol, prisotnost kar je nasprotno od motenj vedenja, kjer otroci funkcionalnih motenj v družini, izhajanje iz nižjega svojo stisko obračajo navzven in se kaže predvsem družbeno-ekonomskega statusa, obstajajo pa tudi z agresivnim vedenjem. Pogosto pa se čustveno- pomembne razlike med različnimi kulturami (6). vedenjska simptomatika tudi prepleta. Za čustvene Ob sumu na funkcionalno motnjo pri mladostniku je motnje so značilni žalost, ki se pogosto meša z jezo ključno dobro sodelovanje različnih strokovnjakov in razdražljivostjo, visoka raven tesnobe, strah z s področja telesnega in duševnega zdravja. Zelo izogibanjem stresnim situacijam ter številni telesni pomembno je, da se družini že ob postavitvi suma na simptomi, ki se lahko razvijejo do funkcionalnih motenj funkcionalno motnjo predstavi možnost psiholoških (t. i. somatizacijske oz. somatoformne motnje) (2). dejavnikov za nastanek simptomov, da do staršev Najpogostejše čustvene motnje so in mladostnika ohranjamo spoštljiv donos ter da anksiozne motnje strokovnjaki iz različnih področij med seboj dobro , z življenjsko prevalenco do 32 % (3). Anksiozne motnje delimo na različne podtipe, ki se sodelujemo (6,7). značilno pojavljajo v različnih razvojnih obdobjih – separacijska anksioznost, različne specifične fobije, Motnje hranjenja socialna anksioznost, selektivni mutacizem, generalizirana anksioznost z ali brez agorafobije Med čustvene motnje prištevamo tudi motnje ter panična motnja (4). Za anksiozne motnje je hranjenja, saj je v ozadju značilno prisotna boljše ali značilno izogibanje situacijam, ki anksioznost slabše prepoznana čustvena stiska. Motnje hranjenja sprožijo. Če je izogibanje tako izrazito, da povzroči so 10-krat pogostejše pri dekletih kot pri fantih, 69 Melita Bokalič Tabela 1: Stopnja ogroženosti pri motnjah hranjenja – prirejeno po Junior MARSiPAN Guidelines (8) Stopnja ogroženosti pri motnjah hranjenja Visoko Zmerno visoko Zmerno Nizko tveganje tveganje tveganje tveganje ITM in izguba telesne ITM < 0,4.p ITM med 0,4. in 2.p ITM 2.–9.p ITM > 9.p teže Izguba več kot 1 kg/ Izguba 0,5–1 kg/ Izguba teže do 0,5 kg/ Ni izgube teže v teden, vsaj 2 tedna teden, vsaj 2 tedna teden, vsaj 2 tedna zadnjih 2 tednih Kardiovaskularni Fr. pulza < 40/min Fr. pulza med 40 in Fr. pulza med 50 in Fr. pulza > 60/min status 50/min 60/min Prisotnost aritmij, ki Občasne sinkope ali blaga ortostatska niso sinusnega izvora hipotenzija Spremembe EKG Podaljšano obdobje Podaljšano obdobje QT z nesinusno QT bradikardijo ali tahikardijo Znaki EKG za elektrolitsko neravnovesje Stanje hidriranosti Huda dehidracija: Zmerna dehidracija, Blaga dehidracija oligurija, suha usta, periferni edemi zmanjšan turgor, vdrta zrkla, tahipneja, tahikardija Elektrolitske Hipokaliemija, Hipokaliemija, spremembe hiponatriemija, hiponatriemija, hipokalciemija, hipokalciemija, hipofosfatemija, hipofosfatemija hipoglikemija, hipoalbuminemija Odnos do hrane Popolno zavračanje Huda restrikcija Zmerna restrikcija, Prenajedanje hrane hrane – bruhanje purgativno vedenje Odnos do zdravljenja Nasilje nad starši, Slab pogled v težave Delni pogled v Delni pogled v povezano s s hranjenjem, težave, pokaže težave, motiviran za hranjenjem brez motivacije za nekaj motivacije za zdravljenje zdravljenje, upira zdravljenje se spremembam, povezanim s pridobivanjem teže Telesna aktivnost Neustavljiva Težko nadzira Zmerna Brez (več ur na dan) (1–2 uri dnevno) Samopoškodbe in Zastrupitve, suicidalne Pasivne suicidalne Samopoškodovanje, suicidalno vedenje misli z visokim misli ne da bi pri tem umrl tveganjem Psihiatrična Psihoza OKM, depresija komorbidnost 70 Prvi stik z motnjami hranjenja, čustveno stisko ali suicidalno ogroženostjo. Kako ravnati? saj prizadenejo kar 3–4 % mladostnic (8). Motnje Ko se prvič srečamo z mladostnikom s čustveno hranjenja lahko razdelimo na restriktivne motnje, stisko, je nujno, da opredelimo prisotnost misli na smrt za katere je značilno stradanje in so pogostejše pri in prisotnost samopoškodbenega vedenja. Vprašanja dekletih pred puberteto, ter na purgativne motnje postavljamo stopenjsko. Tako najprej povprašamo po s prenajedanjem in posledičnim bruhanjem (ali počutju in morebitnih občutkih obupanosti, potem drugimi purgativnimi vedenji), ki so pogostejše pri pa vprašamo, ali so prisotne tudi misli na smrt in adolescentkah. Anoreksija nervoza kot najskrajnejša po preteklih poskusih samomora. Pomembno je oblika motenj hranjenja, ki jo opredeljuje huda opredeliti, ali so pasivne misli na smrt ali aktivno podhranjenost (ITM pod 10. percentilo za spol in načrtovanje samomora. Ob načrtovanem poskusu starost), je znana kot psihiatrična motnja z najvišjo samomora je mladostnika in starše treba takoj napotiti stopnjo smrtnosti, zato je nujna posebna pozornost na urgentni pedopsihiatrični pregled. V primeru pri zgodnji prepoznavi ter usmeritev v nadaljnjo pasivnih misli na smrt pa z mladostnikom in starši multidisciplinarno obravnavo z ustrezno stopnjo sklenemo antisuicidalni dogovor ter mladostnika nujnosti glede na telesno ogroženost, izraženost usmerimo v redno obravnavo (8). Kot pomoč pri psihopatologije motnje hranjenja in pridruženih oceni suicidalnosti si lahko pomagamo z mednarodno duševnih motenj (Tabela 1) (8). uveljavljenimi lestvicami, npr. C-SSRS (Tabela 2) (11). Ob visokem in zmerno visokem tveganju Samopoškodbeno vedenje, ne da bi pri tem umrl, naj se pediater vedno posvetuje s konziliarnim ni nujno stanje, je pa pomembno, da o tem obvestimo pedopsihiatrom glede nadaljnje obravnave. V starše ter z mladostnikom in starši sklenemo primeru akutne telesne ogroženosti je nujna dogovor, da se bo mladostnik v primeru želje po urgentna napotitev na somatski pediatrični samopoškodovanju zatekel k staršem oziroma si bo oddelek za stabilizacijo telesnega stanja ter posvet sam pomagal s t. i. stop tehnikami za razbremenitev s konziliarnim pedopsihiatrom glede nadaljnje čustvene stiske (10). obravnave. Ob zmernem do nizkem tveganju lahko pediater začne voditi družine, ki naj temelji na delu s starši, ki prevzamejo skrb za hranjenje otroka. Zaključek Vodenje mora biti na začetku pogosto, vsaj dva- do Mladostniki se pogosto spoprijemajo s čustvenimi štirikrat na mesec, z rednim spremljanjem telesne težavami, ki se kažejo z različnimi simptomi – teže, ob urejenem jedilniku in stabilni telesni teži pa je anksioznost, depresija, funkcionalne motnje, motnje spremljanje postopoma lahko redkeje. Če se v dveh do hranjenja in/ali suicidalno vedenje. Pogosto se štirih obiskih hranjenje ne vzpostavi, se družina napoti simptomi med seboj tudi prekrivajo oz. se pojavljajo v ambulantno multidisciplinarno obravnavo motnje sočasno. Vsak mladostnik s čustvenimi težavami ne hranjenja, in sicer v UKC Ljubljana ali UKC Maribor. potrebuje nadaljnje strokovne obravnave. Pogosto zadostuje že psihoedukacija tako mladostnika kot staršev in ustrezna razbremenitev zunanjih Suicidalno vedenje dejavnikov tveganja. Če pa so pri mladostniku prisotne Posebno pozornost pri obravnavi čustvenih stisk poglobljene težave z upadom funkcionalnosti ali bolj moramo nameniti tudi suicidalnim tendencam, ki izraženi simptomi motnje hranjenja ali suicidalnega so pri mladostnikih pogoste. Glede na študijo iz leta vedenja, pa je nujna podrobnejša ocena stanja ter 1997 je imelo v Sloveniji kar 40 % mladostnikov ustrezna napotitev v nadaljnjo obravnavo. misli na smrt, 10 % je poizkušalo izvesti samomor (9). Dokončnih samomorov je med mladimi veliko manj. Kljub temu pa samomor predstavlja drugi najpogostejši vzrok smrtnosti med mladimi in je za smrtmi zaradi prometnih nezgod (10). 71 Melita Bokalič Tabela 2: Samomorilna ogroženost – prirejeno po Columbia- Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS) (11) COLUMBIA – SUICIDE SEVERITY SCALE Primarno presajanje SAMOMORILNA OGROŽENOST Postavite vprašanja, ki so podčrtana in poudarjena! Najprej zastavite vprašanji 1 in 2. Zadnji mesec 1. Želja po smrti: Oseba goji želje o svoji smrti, ali si želi umreti, ali za večno zaspati in se ne več zbuditi. DA NE Ali si kdaj želel/a, da bi bila mrtva ali da bi zaspal/a in se nikoli več zbudil/a? 2. Samomorilne misli: Oseba razmišlja o končanju življenja, samomoru: »Razmišljal/a sem, da bi se kar DA NE ubila.«, brez misli o načinu samomora oz. brez načrtov o samomoru. Si tudi pomislil/a na to, da bi se ubil/a? Če je na vprašanje 2 odgovor DA, postavite še vprašanja 3, 4, 5, in 6. Če je na vprašanje 2 odgovor NE, pojdite neposredno na vprašanje 6. 3. Samomorilne misli z načinom (brez konkretnega načrta in namena izvedbe): Oseba razmišlja o samomoru in vsaj enem načinu, kako bi to izvedla. Nima pa izdelanega konkretnega načrta glede časa, prostora in podrobnosti izvedbe samomora ter nima namena samomora izvršiti: »Razmišljal/a sem, da bi vzel/a prevelik odmerek DA DA zdravil, vendar nikoli nisem naredil/a načrta, kdaj in kako bi to naredil/a. Pravzaprav ne bi tega naredil/a.« Si razmišljal/a o tem, KAKO bi storila samomor? 4. Samomorilni namen brez konkretnega načrta: Aktivne samomorilne misli z namenom, da bi dejanje izvedel. DA NE Ali si ob samomorilnih mislih imel/a tudi resničen namen, da bi samomor izvedel/a? 5. Samomorilni namen s konkretnim načrtom: Delno ali popolno izdelan samomorilni načrt z razmišljanji oz. namenom, da ga tudi izvede. DA NE Ali si začel/a oz. že izdelal/a podrobnosti načrta, kako bi se ubil/a? Ali nameravaš načrt izpeljati? 6. Samomorilno vedenje: Kadarkoli v življenju Ali si kadarkoli v življenju storil/a karkoli ali si se na kakršenkoli način DA NE pripravljal/a na to, da bi končal/a svoje življenje? Primeri: zbiral/a ali skušal/a pojesti tablete, pridobil/a orožje, razdajal/a svoje V zadnjih 3 mesecih stvari, napisal/a poslovilno pismo, stal/a na strehi, da bi skočil/a, se poskušal/a smrtno poškodovati, … DA NE Če je odgovor DA, postavite dodatno vprašanje: Je bilo to v zadnjih 3 mesecih (ali že dlje časa nazaj)? Postopanje: Rumena barva: Napotitev v ambulantno obravnavo k pedopsihiatru ali psihologu. Oranžna barva: Obvestimo starše, napotimo v obravnavo pod zelo hitro, če starši ne morejo zagotoviti varnosti, pa pod nujno. Rdeča barva: Napotitev na urgentni pedopsihiatrični pregled oz. na hospitalizacijo na varovani oddelek. 72 Prvi stik z motnjami hranjenja, čustveno stisko ali suicidalno ogroženostjo. Kako ravnati? Literatura 1. NHS Digital Data Publications Mental Health of Children 10. Drobnič Radobuljac, M. Samomorilno in samopoškodovalno and Young People Surveys. Mental Health of Children and vedenje brez samomorilnega namena v otroštvu in Young People in England 2022 – wave 3 follow up to the mladostništvu. V: Zbrana poglavja iz otroške in mladostniške 2017 survey. psihiatrije, Del 3, Nevrorazvojne motnje, motnje hranjenja, England. 2022. [internet] [cited 2023 Jun 2]. Available from https://digital.nhs.uk/data-and-information/ čustvene, anksiozne in vedenjske motnje. Ljubljana: publications/statistical/mental-health-of-children-and- Medicinska fakulteta, Katedra za psihiatrijo; 2018. p. 95– young-people-in-england/2022-follow-up-to-the-2017- 103. survey. 11. The Columbia Lighthouse Project. Columbia-Suicide Severity 2. Liu, J., Chen, X., Lewis, G. Childhood internalizing behaviour: Rating Scale [internet] [cited 2023 Jun 2]. Available from analysis and implications. J Psychiatr Ment Health Nurs. https://cssrs.columbia.edu/the-columbia-scale-c-ssrs/ 2011 Dec; 18(10): 884–94. translations/. 3. Kessler, RC, Avenevoli, S, Costello, EJ et al. Prevalence, persistence, and sociodemographic correlates of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication Adolescent Supplement. Arch Gen Psychiatry 69(4): 372– 380, 2012. 4. Taylor, JH, Lebowitz, ER, Silverman, WK. Anxiety Disorders. V: Martin, A., Bloch, MH, Volkmar, FR, editor. Lewi‘s Child Adolescent Psychiatry. Philadelphia; 2018. p. 1419–45. 5. Drobnič Radobuljac, M. Depresija v otroštvu in mladostništvu. V: Zbrana poglavja iz otroške in mladostniške psihiatrije, Del 3, Nevrorazvojne motnje, motnje hranjenja, čustvene, anksiozne in vedenjske motnje. Ljubljana: Medicinska fakulteta, Katedra za psihiatrijo; 2018. p. 84–94. 6. Fiertag, O, Taylor, S, Tarreen, A, Garralda, E. Somatic symptom, bodily distress and related disorders in children and adolescents. In: Rey, JM, Martin, A (eds). IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health. Geneva: International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Proffessions; 2019. [internet] [cited 2023 Aug 14]. Available from https://iacapap.org/english. html. 7. Markič, V. Disociativne. V: Somatizacijske in somatoformne motnje v otroštvu in mladostništvu. Zbrana poglavja iz otroške in mladostniške psihiatrije, Del 4, Psihotične motnje, motnje v razvoju osebnosti, identitete in govora, odvisnosti. Ljubljana: Medicinska fakulteta, Katedra za psihiatrijo; 2018. p. 52–56. 8. Anderluh, M. Motnje hranjenja v otroštvu. V: Zbrana poglavja iz otroške in mladostniške psihiatrije, Del 3, Nevrorazvojne motnje, motnje hranjenja, čustvene, anksiozne in vedenjske motnje. Ljubljana: Medicinska fakulteta, Katedra za psihiatrijo; 2018. p. 48–61. 9. Tomori, M., Rus-Makovec, M., Stergar, E. Suicidalna ideacija pri slovenskih srednješolcih. Psihološka obzorja. 1997; 6(3): 15–33. 73 Navezovanje sočutnega stika z mladimi in njihovimi skrbniki po izgubi bližnjega Making a Compassionate Connection with Youth and Their Caretakers After the Loss of a Loved One Sabina Majerič Psihološke storitve za dobro življenje, Sabina Majerič s.p., Maribor, Slovenija, sabina@zivljenjejelahkodobro.com ISBN 978-961-286-801-7 DOI https://doi.org/10.18690/um.mf.2.2023.10 Izvleček Abstract Pediatrične ambulante in ambulante družinske Although paediatric and family medicine clinics medicine so za mnoge mlade, ki se spoprijemajo z are the first places many young people and their izgubo bližnjega, in njihove skrbnike prvi prostor, caregivers look to for support after losing a loved one, kjer iščejo oporo po izgubi bližnjega, čeprav se mnogi many doctors still do not feel adequately prepared zdravniki še vedno ne počutijo dovolj pripravljeni to talk to and support the bereaved appropriately. na pogovor z žalujočimi in velikokrat ne vedo, kako With this article, based on international research, naj bi se ob tem ustrezno odzvali. S tem prispevkom we want to empower doctors using basic guidelines želimo na osnovi mednarodnih raziskav zdravnike for compassionate management and preparation opolnomočiti z osnovnimi usmeritvami za sočutno for individual and joint conversations on the topic of vodenje in pripravo na individualne in skupne loss with the bereaved, paying particular attention pogovore na temo izgube z žalujočimi, pri čemer to adolescents and their caregivers as one of the največ pozornosti posvečamo mladostnikom in most vulnerable and frequently overlooked groups. njihovim skrbnikom kot eni izmed ranljivejših in We conclude this article by highlighting the role mnogokrat spregledanih skupin. Prispevek končujemo of paediatricians and family doctors in providing z izpostavitvijo vloge pediatrov in družinskih comprehensive support for the bereaved in the zdravnikov pri zagotavljanju celostne opore žalujočim Slovenian health care system, both now and in the znotraj slovenskega zdravstvenega sistema zdaj in v future. prihodnosti. Ključne besede: žalovanje po izgubi, komunikacija, Keywords: bereavement, communication, doctors, zdravniki, mladostniki, podpiranje družin adolescents, supporting families 74 Navezovanje sočutnega stika z mladimi in njihovimi skrbniki po izgubi bližnjega Uvod usmeritve za uspešnejše vodenje individualnega Pediatrične ambulante in ambulante družinske in skupnega pogovora na temo izgube z mladimi in medicine so za mnoge družine, ki se soočajo z njihovimi skrbniki (tabela 1). Prispevek končujemo izgubo bližnjega, prvi prostor, kjer iščejo oporo, če v z izpostavitvijo vloge zdravnikov pri zagotavljanju procesu žalovanja zaznavajo izzive (1). Pri tem številni celostne opore žalujočim družinam in idejami za njeno skrbniki, ki poleg lastnega spoprijemanja z izgubo vpeljavo v klinično prakso prihodnosti. skrbijo tudi za otroke in mladostnike, izpostavljajo, da je treba nadgraditi komunikacijo ter zagotavljanje Ustvarjanje sočutnega odnosa za lažje čustvene in duhovne opore v ambulantah (2). Želijo obravnavanje izgube ob prvem stiku si namreč, da bi jim zdravniki svetovali, kako se lotiti teme smrti z mladimi in kako naj jim nudijo Sočutna in jasna komunikacija je pomembna pri podporo. Prav tako velikokrat potrebujejo nasvet o srečevanju z vsakim pacientom (3), toda v obdobju, tem, kje poiskati dodatno oporo, čeprav malokrat ko osebe v svoje življenje poskušajo integrirati prosijo zanj, če teme prvi ne načne zdravnik (3). Pri izgubo svojih bližnjih in je njihovo duševno zdravje tem družinski zdravniki, ki že dlje časa delajo v praksi, še posebej ranljivo, je zagotovitev aktivnega poslušanja v kar 96 % prepoznajo nudenje opore žalujočim kot in prostora, kjer lahko žalujoči v svojem tempu delijo del kakovostne klinične prakse (4), vendar se mnogi svojo zgodbo in dobijo odgovore na vprašanja, še hkrati počutijo nepripravljeni na pogovor z žalujočimi pomembnejše (11). Žalujočim namreč pomaga pri in velikokrat ne vedo, kako naj bi se ustrezno odzvali prilagajanju na stres, ki je posledica velikih sprememb (5). Kot dodatne izzive pri tem izpostavljajo predvsem po izgubi (9). pomanjkanje časa, virov in izobraževanja na to temo V tem času se tako močno spremeni tudi odnos (4). To pomeni, da znotraj zdravstvenega sistema lahko do zdravnika. Zaupanje vanj postane v veliki meri izgubljamo pomembno priložnost za zagotavljanje odvisno od tega, ali pacient oceni, da ga zdravnik sliši podpore žalujočim (6). in upošteva ter pokaže, da vidi njegovo bolečino in Ob tem zavedanju in dejstvu, da je komunikacija gre v odnosu med njima za več, kot le zagotavljanje med zdravstvenimi delavci in družino še leta povezana fizičnega zdravja in nadaljnjega delovanja v družbi (8). z uspešnostjo prilagoditve na izgubo (1, 7, 8), želimo Pri tem zelo pomaga, če zdravnik ob prvem stiku v tem prispevku zdravnike opremiti s praktičnimi s pacienti in periodično v njihovem nadaljnjem napotki za navezovanje sočutnega stika z mladimi, odnosu jasno izpostavlja in poudarja, da je pripravljen ki so izgubili bližnjega, in njihovimi skrbniki. Izraz prisluhniti stiski in bo vesel, če z njim delijo večje mladi pri tem v prispevku zajema otroke, mladostnike spremembe v življenju, kot so večji prehodi in izgube v in mlade odrasle, ki so v procesu žalovanja velikokrat družini. Pri vzbujanju občutka sprejetosti in slišanosti spregledani (9). Še posebej se osredotočamo na ob obravnavanju izgube se je ob izrekanju sožalja, komunikacijo z mladostniki. To so po definiciji uporabi imena pokojnika, povabilu k izpostavljanju Svetovne zdravstvene organizacije posamezniki med trenutnih izzivov, vprašanj ter povabilu, da žalujoči, 10. in 19. letom (10), pri katerih je žalovanje zaradi če želijo, z zdravnikom delijo svoje zgodbe o pokojniku spremljajočih razvojnih sprememb pogosto lahko (12), za podporno izkazalo npr. vprašanje: »Mi lahko napačno interpretirano kot stres, tesnoba, depresija, poveste, kako lahko danes najbolje nudim oporo nihanje razpoloženja ali vedenjske težave. Za to vam/vaši družini?« (13). Žalujočim je prav tako zelo skupino žalujočih je tako izjemno pomemben odprt, pomembno, da jim potrdimo, da smo zaznali, kako sočuten in konkreten način podajanja informacij ter obširna je njihova bolečina, kar lahko naredimo nudenja podpore (3). samo s čuječo prisotnostjo ob njihovi bolečini bodisi Na osnovi mednarodnih raziskav in dela z v tišini bodisi z besedami (npr. »Vidim, da vam je žalujočimi v Sloveniji zato podajamo praktične izjemno težko, čeprav si ne morem predstavljati, kako napotke za vzbujanje občutka odprtosti, sočutja boleča je takšna izguba.«) (14). Čeprav je žalujočim in varnosti med pogovorom o izkušnji izgube ter torej izjemno pomembno zlasti, da jim je zdravnik 75 Sabina Majerič pripravljen prisluhniti (8), je lahko zelo podporno njih in izpostavimo, da je mnogim žalujočim v oporo, tudi, da zdravnik nagovori največje mite in strahove, če se pogovorimo z vsakim posebej. Pri določanju ki žalujoče velikokrat odvrnejo od delitve svoje stiske. zaporedja skupnega in individualnega pogovora S tem namreč povečamo verjetnost, da bodo žalujoči sledimo potrebam posamezne družine in pristopu, ob večjih stiskah ponovno poiskali oporo (15). ki je za nas najbolj prenosljiv v prakso (14). Med prvim pogovorom o žalovanju je zato smiselno Iz skupnega pogovora z žalujočimi lahko namreč na kratko izpostaviti, da gre skozi proces žalovanja dobimo veliko dodatnih informacij, ki nam pomagajo vsak drugače, s svojim tempom in na svoj način ter pri usmerjanju nadaljnjega pogovora. Z opazovanjem da ta proces ni linearen. To pomeni, da vsak pacient načina komunikacije med mladimi in njihovimi sam določa, koliko bo z zdravnikom delil in kdaj, ter skrbniki ter z osredotočenostjo na različne izzive, ki jih da si lahko vzame čas, saj ni samo enega pravilnega izpostavljajo, lahko namreč bolje ocenimo dejavnike načina žalovanja (14). tveganja za zapleten potek žalovanja in predvidimo, Še en način za spodbujanje samorazkrivanja je, da kakšna je potreba po usmeritvi k dodatni strokovni zdravnik povpraša pacienta o njegovih dosedanjih podpori (12). Pomembna izguba je namreč za izkušnjah z odpiranjem strokovnjakom (13) in da posameznika zmeraj stresna izkušnja, toda na različne nato, če tako iskreno čuti, izpostavi, da so v njegovi nivoje stresa se glede na drugačne dosedanje izkušnje, ambulanti vedno dobrodošle tudi solze in vsa čustva različne odnose s pokojnikom in drugačne osebnostne – tudi npr. jeza, krivda in strah, ki jih žalujoči pri sebi lastnosti različno odzivamo (18). pogosto težko sprejmejo. Nobeno čustvo namreč ni Tako odrasli kot mladi lahko imajo pogosto težave z samo po sebi slabo in pacient z deljenjem svoje stiske vzpostavljanjem nove vloge in identitete. Te težave so zdravniku pomaga najti najboljšo oporo zase ter še posebej prisotne pri mladostnikih, ki so v obdobju, boljše razumevanje, namesto da bi ga obremenjeval. ko to vzpostavljajo. Pojavi se lahko tudi čustvena Nekateri žalujoči namreč mislijo, da z deljenjem otopelost, izogibanje priznavanju resničnosti izgube svojih resničnih čustev zdravnika in svoje bližnje in opomnikom nanjo ali na drugi strani popolna obremenjujejo ali pa jih tako želijo zaščititi pred preplavljenost z izgubo in močno hrepenenje po obširno bolečino, ki jo doživljajo. Še vedno je namreč ponovni združitvi s pokojnikom. Pogosta je tudi močno razširjen tudi mit, da odpiranje teme izgube močna čustvena bolečina (žalost, jeza, krivda, tesnoba, stvari le dodatno poslabša (14), čeprav veliko raziskav strah pred ponovno izgubo in druga neprijetna (1, 3, 7, 16) nakazuje, da ima odprta komunikacija z čustva). Bolečina se ob tem pri otrocih in v zgodnjem zdravnikom ter družino glede izzivov, potreb in čustev mladostništvu velikokrat še kaže v igri, imajo težave za rezultat manj zmedenosti, več zaznane opore in s koncentracijo in različne vedenjske težave, pri lažjo prilagoditev na izgubo. nekaterih pa se pojavljajo tudi psihosomatske bolezni, težave s spanjem ali vedenjska regresija v Vodenje pogovora z mladimi in njihovimi tudi potem, ko je bilo to že odpravljeno). V srednjem predhodna razvojna obdobja (npr. močenje postelje skrbniki: Na kaj biti pozoren, kaj in poznem mladostništvu pa lahko zasledimo tudi izpostaviti in čemu se izogibati? sproščanje frustracije v obliki agresije in občasno Če imamo po vzpostavitvi prvotnega stika priložnost tudi druga tvegana vedenja (tvegana spolna vedenja, za skupen pogovor z mladimi in njihovimi skrbniki, je hitra, nepremišljena vožnja, zatekanje k alkoholu in pomembno, da ga strukturiramo na način, ki bo tako drogam), težave z reintegracijo (konflikti v prijateljskih v mladih kot v njihovih skrbnikih vzbujal občutek, in družinskih odnosih, socialna izolacija, pomanjkanje da so upoštevani in da lahko zaupajo (12). Pri tem je želje po sodelovanju v nekdanjih zanimanjih, obojim pomembno, da so neposredno nagovorjeni in načrtovanju prihodnosti). Pojavijo se lahko težave da se v pogovoru sledi njihovim potrebam in tempu s koncentracijo in izpolnjevanjem obveznosti (17). Zato je smiselno, da pred podajanjem natančnih doma in v šoli, težave s spanjem, nezdravi vzorci informacij povprašamo o preferencah vsakega izmed prehranjevanja ter celo občutki nesmiselnosti življenja 76 Navezovanje sočutnega stika z mladimi in njihovimi skrbniki po izgubi bližnjega in samopoškodovalno vedenje (14, 16). Vse to lahko užitka, ki pogosto ni vezano na specifične misli o nekem nakazuje, da je smiselno poiskati dodatno podporo dogodku ali osebi, temveč na občutke manjvrednosti. (bližnji, šola, strokovna podpora s področja žalovanja) Pri pacientih, ki le žalujejo, lahko občasno vidimo tudi za mlade in njihove skrbnike, čeprav se jih večina na prijetna čustva in humor, ki pri pacientih z depresijo izgubo sčasoma uspešno prilagodi tudi samostojno niso pogosti. Tudi samospoštovanje je med žalovanjem (14). Posebej pomembno je, da usmeritev k strokovni pogosto ohranjeno, kar pa ne velja za veliko depresivno podpori predlagamo, če se stiska pri mladih ne motnjo. Če so zaničljive misli o sebi pri žalovanju že zmanjšuje 6 mesecev ali več po izgubi ter 12 mesecev prisotne, so po navadi vezane na umrlega, npr. kadar ali več po izgubi pri odraslih ali se pacienti, ne glede umrlega nismo dovolj obiskovali ali mu povedali, da ga na čas, pretečen od izgube, v svoji bolečini, čustvih imamo radi. Čeprav je pri obeh stanjih zaslediti večjo in izzivih počutijo ujeti ter škodijo sebi ali drugim. verjetnost za samomorilne misli, bodo pri žalovanju te Takojšnja usmeritev k dodatni strokovni pomoči je pogosteje vezane na razmišljanje o ponovni združitvi tako nujna tudi v primeru zaznavanja samomorilne z umrlim, pri depresivni motnji pa na občutke lastne ogroženosti (19). ničvrednosti in v prepričanje, da si življenja ne Usmeritev k dodatni strokovni podpori je zaslužimo (22). pomembna tudi ob morebitnih znakih velike Možnost dodatne strokovne podpore je pri tem depresivne motnje in posttravmatske stresne motnje, vsem žalujočim smiselno na kratko predstaviti med ki sta najpogosteje zabeleženi in raziskovani duševni individualnimi pogovori in se nato o njej pogovoriti motnji s področja duševnega zdravja žalujočih (20). še skupaj. Pri tem je pomembno upoštevati, da imajo Ta zadnja je lahko tudi vzrok, da posamezniki ne žalujoči zaradi močnih čustev, ki jih lahko zajamejo odpirajo te teme in se izogibajo pogovorom o izgubi. med pogovorom, in pogoste zmedenosti kmalu po Simptomi posttravmatske stresne motnje, ki spremlja izgubi omejeno kapaciteto sprejemanja informacij. žalovanje, pogosto vključujejo: podoživljanje (npr. Zato je smiselno, da jim seznam lokalne opore, ki je žive predstave trenutka smrti bližnjega), izogibanje na razpolago, damo v pisni obliki in se osredotočimo (izogibanje mislim in čustvom, povezanim s smrtjo) in predvsem na poslušanje in vprašanja, ki jih zastavijo pretirano občutljivost (ko ima posameznik občutek, da sami (12). je od smrti bližnjega nenehno na preži). Pojavljajo se Da jih k temu spodbudimo, se med pogovorom lahko občutki tesnobe, strahu, razdražljivost, povečan izogibamo zaprtim vprašanjem (razen v primeru, ko srčni utrip, slaba koncentracija, znojenje in čustvena potrebujemo natančne informacije za globljo oceno nihanja in nočne more, povezane z dogodkom smrti njihovih potreb) in se v primeru, da jih žalujoči sami (21). Pri nekaterih žalujočih se posttravmatski stres ne uporabijo, izogibamo trditvam, ki v žalujočih lahko pri tem sicer pojavi, vendar kasneje upade in ne traja vzbudijo občutek, da ne upoštevamo njihove velike več kot en mesec, prav tako pa pomembno ne omejuje izgube, kot so: »Čas zaceli vse rane«; »Vem, kako vam človekovega življenja in delovanja. Če se to ne zgodi, je«; »Saj bo bolje«; »Zdaj je na boljšem kraju« ipd. (14). torej ne govorimo o prehodu v posttravmatsko stresno Vprašanja žalujočih bodo pri tem v želji po motnjo (21). normalizaciji lastne izkušnje zaradi pomanjkanja Velik izziv je lahko tudi razlikovanje pričakovanega kakovostnih informacij o procesu žalovanja velikokrat procesa žalovanja od depresivne motnje, vendar kljub vezana na vprašanje: »Ali se to dogaja le meni?« temu obstaja nekaj kazalnikov, ki nam lahko pomagajo Občutek drugačnosti in osamljenosti v tej izkušnji je pri oceni tveganja in odločitvi, ali je posameznika namreč zelo pogost (11) in lahko vodi tudi do manjše nujno usmeriti k dodatni opori (19). V splošnem tako povezanosti in konfliktov v družinah (13). velja, da v procesu žalovanja prevladujejo občutki Ob tovrstnih vprašanjih lahko kot učinkovit prvi praznine in izgube, ki sčasoma postajajo šibkejši in se korak v normalizacijo procesa uporabimo pogoste vračajo v nenadnih valovih, povezanih s spominjanjem izkušnje med žalovanjem drugih žalujočih, saj imamo na izgubo. Pri depresiji pa prevladuje nenehno kljub individualnosti tega procesa v žalovanju veliko depresivno razpoloženje in pomanjkanje sreče ali skupnega. V oporo pa je lahko tudi predstavitev 77 Sabina Majerič žalovanja kot individualnega, spremenljivega procesa, zaskrbljenosti, da so s svojimi dejanji povzročili smrt. ki nima točno določenega roka trajanja ali faz in kjer Takrat je pomembno, da jim razložimo, da smrti niso je dovoljeno vse, kar ne škodi nam ali drugim in nam povzročili oni, vendar se kljub temu včasih lahko pomaga ponovno zaživeti, ko smo na to pripravljeni. počutijo tako. Predlagamo lahko, da naj takrat ta Pomembno je izpostaviti tudi, da največja stiska in doživljanja delijo tudi s svojimi skrbniki, ki lahko bolečina sčasoma v večini primerov upadeta, vendar pomagajo najti dodatno oporo, čeprav ni nujno, da se lahko žalovanje ob pomembnih dogodkih, kot so jih popolnoma razumejo. Pri tem smo zlasti pozorni, rojstni dnevi, obletnice, večje spremembe v življenju in da ne uporabljamo metaforičnega jezika, da redno drugi dogodki, ki nas spominjajo na pokojnika, vrača. preverjamo njihovo razumevanje in da iskreno To pa ne pomeni, da je z našim procesom žalovanja povemo, če ne najdemo pravih besed ali odgovora na kaj narobe. Pomembno je le, da razmislimo, kako si vprašanje. Našo iskrenost in pripravljenost poslušati bomo na konstruktiven način pomagali skozi te težje bodo namreč mladi zaznali in cenili bolj kot nasvete, trenutke in čustva (23). za katere ne prosijo (14). Zavedanje tega je pri zdravnikih pomembno Osredotočanje na sprostitev in povezovanje s tudi zato, ker si pacienti mnogokrat želijo, da bi jim pacientom je zaradi tendence k odmikanju še toliko zdravniki predstavili nekaj načinov za samopomoč (3, pomembnejše med 13. in 19. letom (17). Pri sprostitvi 13). Primer učinkovitih in enostavnih tehnik so dihalne lahko pomagamo z omogočanjem premikanja po vaje, spodbujanje gibanja za sproščanje napetosti, prostoru, zaposlitvijo rok (npr. žogica za stiskanje) ali vaje čuječnosti, pogovor z bližnjimi ter zapisovanje spodbuditvijo dihalnih vaj. Gre namreč za učinkovite misli in čustev v dnevnik (23). Primeri dobre prakse, načine za sproščanje napetosti, zaradi katere mladi ki jih izpostavljajo žalujoči, so tako zdravniki, ki se včasih težko prepoznajo posamezna čustva (14). seznanijo s primeri teh vaj in jih pokažejo ali pa Pomagamo jim lahko tudi z opisovanjem tega, kar imajo v ambulanti seznam podpornih knjig na temo prepoznamo mi, a pri tem upoštevamo njihov tempo žalovanja za različna razvojna obdobja (3, 14). (npr. Zdi se mi, da ti je neprijetno/si jezen, se motim? Kako ti lahko v tem trenutku pomagam, kaj bi ti ta Samostojen pogovor z mladimi: Pogoste teme, ki se pojavijo v pogovoru z pogovor olajšalo? Se o čem ne želiš/želiš pogovoriti?) (12). Na kaj biti pozoren, kaj izpostaviti mladostniki, so namreč občutki, da jih starši in drugi in čemu se izogibati? ne razumejo, ter pomanjkanje oseb in okolij, kjer bi o Pogovor, ki ga samostojno izvedemo z mladimi, je tem lahko odprto govorili (3, 17). Raziskava M. Weber zelo odvisen od njihove starosti in pomembno je, da in sodelavcev (16) celo kaže, da starši ne zaznajo poznamo razvojne značilnosti spoprijemanja z izgubo poslabšanja komunikacije in zdravstvenega stanja ter pogosta vprašanja in ovire v različnih razvojnih mladostnikov tako močno kot mladostniki sami. obdobjih, čeprav sočasno sledimo tudi individualnosti Če želimo odprt, iskren pogovor z njimi, je tako vsakega posameznika (18). pomembno, da na začetku individualnega pogovora Celostno razumevanje ireverzibilnosti in koncepta razjasnimo, da tega, kar se bomo pogovarjali, brez smrti se pri tem pri otrocih pojavi okrog 8. leta, so njihovega dovoljenja ne bomo delili s starši, razen pa zanje še vedno lahko značilni intervali kratkih v primeru, ko bi bili ogroženi oni ali kdo drug, toda obdobij močnih reakcij in občutij, povezanih z izgubo, še takrat se bomo o tem prej pogovorili z njimi. ter obdobij, ko se zdi, da se ni nič zgodilo. Med 8. in Izpostavimo lahko tudi, da z nami nobena tema ni 12. letom lahko nato že razmišljajo tudi o dolgoročnih tabu (17). Če kljub temu ni nobenega vprašanja ali učinkih, ki jih bo imela izguba nanje, in so njihove delitve in iz govorice njihovega telesa sklepamo, da skrbi lahko že povezane tudi s tem (velikokrat se jih omejujeta sram ali strah, lahko z njimi delimo, kaj bojijo npr. tudi dodatnih izgub bližnjih). Nekateri se so pogosti izzivi drugih mladostnikov, in jih vprašamo, usmerijo predvsem na to, kaj se zgodi s telesom potem, če se tudi oni srečujejo s čim podobnim. Tako morda ko nekdo umre, pogosti pa so tudi občutki krivde in laže vidijo, da niso sami v tem, in se odprejo (13, 16). 78 Navezovanje sočutnega stika z mladimi in njihovimi skrbniki po izgubi bližnjega Pogovor lahko poskusimo spodbuditi tudi z tako, da povprašamo o odnosu z umrlim in siceršnji vprašanji: »Kaj ti je trenutno najtežje, kaj so tvoji komunikaciji z različnimi družinskimi člani. Družine, izzivi doma/v šoli?«; »Si želiš, da bi ti skrbniki/jaz/ ki dobro delujejo, po izkušnji izgube namreč v večini šolski delavci nudili oporo kako drugače?«; »Česa si primerov načrtno namenjajo čas komunikaciji o želiš manj/več?«; »Je kakšna stvar, ki jo teže deliš z čustvih, smrti in izgubi ter o njih govorijo odprto, k drugimi, in bi o tem govoril_a z mano?«; »Kakšen je čemur lahko skrbnike poskusimo spodbuditi. Tisti bil tvoj odnos s pokojnikom?«; »Želiš z mano deliti skrbniki, ki so zelo osredotočeni na mlade, se namreč kak spomin nanj?« Pri tem ves čas uporabljamo teme velikokrat dotikajo samo bežno, v želji, da bi jih imena ljudi v njihovem življenju in si njihove zgodbe zaščitili pred bolečino. Toda to v mladih velikokrat naknadno tudi zabeležimo, da jih lahko ob naslednjem vzbudi dodatno zmedenost, stisko in občutke srečanju o njih ponovno povprašamo in s tem skrbimo osamljenosti (7). za kakovosten odnos (14). Izzivi so pogosti še pri tistih družinah, ki so imele Če pogovor vseeno ne steče, je smiselno poudariti, s pokojnikom zapleten odnos. Pogosto se pojavi zelo da si imajo pravico vzeti svoj čas in povprašati, če objektiven pogovor o smrti ali pa družine nihajo med želijo, da jim za domov damo seznam virov pomoči, izogibanjem tej temi in nenačrtovanimi močnimi namenjene specifično njim (npr. seznam knjig, izbruhi čustev, kar lahko pomeni, da mladi ne dobijo anonimnih telefonov za podporo v stiski, spletnih dovolj varnega okolja za spoprijemanje s svojimi klepetalnic s podporo strokovnjaka, spletnih čustvi (7). podpornih skupnosti ipd.) (12). S tem, ko informacije Da bi omogočili čustveno podporno okolje za mlade, ponudimo v obliki vprašanj, namreč podpiramo je skrbnike poleg razvojnih značilnosti žalovanja in njihova občutka samoučinkovitosti in samostojnosti, razumevanja koncepta smrti smiselno seznaniti še ki sta kljub potrebi po slišanosti v mladostniških letih s tem, kako pomembno je soočanje z lastnimi čustvi, posebej pomembna (16). Ob koncu pogovora pa je potrebami in odnosom do žalovanja (14). smiselno vključiti zahvalo za iskrenost, zaupanje in Mladim je namreč odziv skrbnika velikokrat pripravljenost na sodelovanje v tem težkem obdobju, vzor (19) za njihovo lastno spoprijemanje, hkrati saj jih s tem spodbujamo, da se bodo oglasili tudi v pa si mnogokrat želijo potrditve, da bo z njihovim prihodnje (14). skrbnikom vse v redu in da ne bodo ostali sami. Bolje kot bo torej skrbnik poskrbel zase, bolj konstruktivno Samostojen pogovor s skrbniki: bo lahko v oporo mladim, in manjša je verjetnost, da kot se bo soočal s svojimi čustvi, večja je verjetnost, da Na kaj biti pozoren, kaj izpostaviti bodo mladi prehitro prevzeli odgovornosti odraslih. in čemu se izogibati? Po izgubi staršev je npr. zelo pogosta parentifikacija Tudi skrbniki si tako kot mladi po izgubi bližnjega od otroka oz. mladostnika, ko preživeli starš v njem zdravnikov želijo, da ti prisluhnejo njihovim skrbem, išče čustveno oporo, otrok pa velikokrat prevzame vprašanjem in stiski ter nanje odgovorijo s konkretnimi odgovornosti odraslih in opusti razvojno ustreznejše usmeritvami in jasno komunikacijo, ki ni polna aktivnosti (npr. igro, druženje z vrstniki) (12). Da žargona. Kljub temu se v nekaterih vidikih njihove zmanjšamo verjetnost za ta pojav, je pomembno, da potrebe razlikujejo. V pogovoru s skrbniki se je tako se s skrbnikom pogovorimo o njegovih izzivih ter virih treba osredotočiti zlasti na dve stvari: njihove lastne psihološke in druge opore (npr. opore pri vsakodnevnih potrebe in njihovo vlogo pri podpiranju mladih (3). opravilih in skrbi za mlade). Čeprav je iskreno deljenje Posebno pozornost je smiselno nameniti svojih čustev, potreb in odgovornosti – na razvojno komunikaciji med obema generacijama, saj se v ustrezni ravni – v odnosu do mladih zelo dobrodošlo, raziskavah (npr. 7, 13, 16) kaže kot pomemben je pomembno, da si skrbniki zagotovijo tudi oporo dejavnik pri uspešnosti spoprijemanja mladih z odraslih, s katerimi lahko delijo svojo stisko in izzive, izgubo. Pomembne informacije za spodbujanje ki jih ne morejo popolnoma deliti z mladimi (14). konstruktivne komunikacije lahko dobimo npr. Skrbniki pri tem velikokrat želijo tudi osnovne 79 Sabina Majerič usmeritve za vzgojo. V splošnem lahko v takem podporno literaturo) (16). primeru z njimi delimo, da je mnogim mladim pri Če opravimo daljši pogovor, kjer podamo več prilagajanju v oporo, če jim skrbniki pomagajo z informacij, je pomembno, da na koncu ponovno ohranjanjem rutine in discipline ter hkrati spodbujajo izpostavimo, da se lahko z morebitnimi dodatnimi razvojno ustrezne aktivnosti in prostor za čustva (12). vprašanji tudi naknadno obrnejo na nas ali na Pri tem veliko skrbnikov naleti na izziv, da mladi predstavljene vire opore, in se jim zahvalimo za (predvsem mladostniki) z njimi ne odpirajo teh tem, iskrenost (14). saj se bolj zanesejo na vrstnike. Tukaj lahko pomagamo tako, da to izkušnjo normaliziramo in poudarimo, da je pri nudenju opore mladostniku najpomembnejše, Dolgoročna opora žalujočim družinam: da odkrito pokažemo svojo pripravljenost na nudenje Vloga zdravnika zdaj in v prihodnosti opore, mu pri tem dovolimo svobodo odločanja in Čeprav se v tem prispevku dotikamo navezovanja odgovarjamo na njegova vprašanja (npr. »Če se želiš sočutnega stika in je ta še posebej pomemben ob kdaj pogovarjati o tem, ali imaš kakšno vprašanje, prvem stiku z žalujočimi oz. takrat, ko so zdravniki bom tukaj zate. Če odgovora ne bom poznal, ti ga nekakšni vratarji sistema za njihovo nadaljnjo oporo, bom poskušal pomagati poiskati. Ne želim si, da greš se pot žalovanja za paciente še dolgo (če sploh kdaj) skozi to bolečino sam.«). Poleg tega lahko mladim ne bo končala. Temo izgube bo treba v družini in s pomagamo pri postopnem nihanju med žalovanjem tem občasno tudi v ambulanti odpirati vedno znova, in skrbjo za sedanjost ter prihodnost. Nekaterim saj se bodo njeno razumevanje in posledice nenehno je tako v oporo, da skrbniki predlagajo aktivnosti, spreminjali. Tudi ko celoten fokus družine ne bo več ki jim omogočajo nadaljnje upoštevanje odnosa z usmerjen na žalovanje, bo izguba občasno velik del izgubljeno osebo, in so pripravljeni obujati spomine njihovega življenja. To pomeni, da se bodo zdravniki na izgubljeno osebo. Tako namreč dobijo potrditev, lahko tudi mesec, leta in desetletja po izgubi srečali z da je bil njihov odnos z njo pomemben in da ne bo odzivi in boleznimi, povezanimi z izgubo. pozabljen. Hkrati pa je dobrodošel tudi pogovor o Izguba bližnjega namreč s seboj prinese tudi veliko trenutnih potrebah, ki niso vezane na izgubo, in o sekundarnih izgub (16). Nekatere se bodo pokazale že iskanju aktivnosti, ki omogočajo postopno vračanje v v letu po izgubi (npr. otožnost, ki nenadoma spremlja vsakdanje življenje in skrb za prihodnost. Pri tem je praznike ali rojstne dneve), druge bodo v življenja pomembno, da ne gre za prisilo. Tudi če mladostnik trenutno mladih žalujočih prišle leta kasneje (14). v frustraciji soočanja s kopico sprememb skrbnikovo Primer takih sekundarnih izgub so trenutki, ki jih oporo zavrne, se namreč začne zavedati, da lahko te otroci mladih, ki danes iščejo oporo pri zdravniku ali druge aktivnosti predlaga, ko bo pripravljen nanje zaradi izgube starša, ne bodo mogli imeti z dedkom (14). Taka komunikacija namreč lahko vodi do bolj ali babico, ali stres ob zavedanju, da stari starš ne bo prosocialnega vedenja ter do manj konfliktov in težav z prisoten ob otrokovih največjih dosežkih (16). delovanjem v domačih in šolskih vlogah, ki jih skrbniki Zato je pomembno, da se zdravniki zavedajo pogosto izpostavijo kot izziv (16). dolgoročnosti tega procesa in da, kolikor zmorejo, Če skrbniki izrazijo zanimanje, je smiselno, da poskusijo ponuditi tudi dolgoročnejšo oporo. To lahko jim zdravnik na kratko predstavi tudi vedenja, ki pri npr. pomeni, da naslednji redni pregled načrtujejo mladostnikih lahko kažejo na potrebo po dodatni opori v času okrog obletnice izgube ali v obdobju pred oz. obravnavi stiske (popolna samoizolacija, opuščanje večjo spremembo v življenju. Nekateri zdravniki osebne higiene, že predstavljeni znaki zapletov v npr. že sledijo tudi večjim sprožilcem žalovanja, žalovanju ali duševnih motenj ipd.). Smiselno jih kot so obletnice, ter mladim in njihovim skrbnikom je povprašati tudi o virih pomoči za mlade, ki jih že pošljejo e-pošto ali jih pokličejo, da jim povedo, da poznajo v svoji okolici, in jim predstaviti dodatne so se spomnili nanje in jih zanima, kako so (12). vire pomoči (npr. podporne skupine, kjer se lahko Podoben odziv je podporen tudi, ko skrbnikom in/ mladi družijo s posamezniki s podobno izkušnjo, ali ali mladostnikom pomagamo najti drugo oporo in 80 Navezovanje sočutnega stika z mladimi in njihovimi skrbniki po izgubi bližnjega Tabela 1: Strnjen pregled splošnih usmeritev za vodenje pogovorov in nudenje opore po izgubi. SKUPEN POGOVOR Z POGOVOR S POGOVOR MLADOSTNIKI STARŠI/SKRBNIKI PRIPRAVA Pregled informacij, ki so Pregled razvojnih značilnosti Pregled pogostih izzivov v NA na razpolago o izgubi in razumevanja smrti, procesa žalovanju odraslih glede na SREČANJE predhodnih izzivih družine žalovanja in pogostih izzivov. razvojno obdobje otroka/ ter njenih članov, podporne Priprava prostora (možnost mladostnika, za katerega literature ter seznama gibanja, pripomočki za skrbijo, ter viri opore za primernih virov pomoči. sproščanje, seznam dodatnih odrasle. virov pomoči za mladostnike). TEMATSKE 1. Izrekanje sožalja, validiranje 1. Izrekanje sožalja, validiranje 1. Izrekanje sožalja, validiranje IZTOČNICE bolečine in izražanje zanimanja bolečine, spremljanje bolečine ter nagovarjanje za njihove skupne zgodbe/ neverbalne komunikacije ter pogostih strahov (npr. trenutne izzive/strahove/ nagovarjanje pogostih strahov normalizacija doživljanj, vprašanja. (npr. zaupnost, normalizacija detabuizacija). doživljanj, detabuizacija). 2. Preverjanje preferenc glede 2. Izražanje zanimanja za skupnega/samostojnega 2. Izražanje zanimanja za njihove zgodbe/izzive/strahove/ pogovora in količine informacij. njihove zgodbe/strahove/ vprašanja, vezana na izgubo in 3. Izpostavitev pogostih sedanjost/prihodnost. vprašanja, vezana na izgubo in sedanjost/prihodnost. mitov, izzivov, značilnosti 3. Pogovor o vzgojnih in kompleksnosti procesa 3. Dopustitev lastnega tempa izzivih, nudenju opore in žalovanja. pacienta in spodbujanje prepoznavanje potreb vseh vpletenih z neposrednim 4. Pogovor o pomembnosti vprašanji. Po potrebi tudi nagovarjanjem posameznikov. opore za skrbnika in virih (po) zrcaljenje opaženih čustev, moči, ki jih pri sebi že zaznava. 5. Pogovor o možnostih za 4. Preverjanje razumevanja jezikom in odprtimi pogovora z nemetaforičnim najstnika/otroka. predstavitev pogostih izzivov skrbnikov (predlogi za skupno samopomoči. 6. Ocenitev potrebe po nagovarjanje izgube). medsebojno oporo mladih in drugih najstnikov in tehnik 5. Preverjanje razumevanja. 4. Preverjanje razumevanja. strokovni opori, predstavitev 6. Ocenitev potrebe po virov dodatne opore in 5. Ocenitev potrebe po preusmeritvi k dodatni izražanje pripravljenosti na strokovni opori, pogovor o opori, predstavitev virov kasnejša vprašanja. virih (po)moči, ki jih pri sebi že dodatne opore in izražanje zaznavajo, predstavitev virov 7. Zahvala za iskrenost, pripravljenosti na kasnejša dodatne opore in izražanje sodelovanje in zaupanje. vprašanja. pripravljenosti na kasnejša 7. Zahvala za iskrenost, vprašanja. sodelovanje in zaupanje. 6. Zahvala za iskrenost, sodelovanje in zaupanje. PO Zapis pomembnih informacij; Zapis pomembnih informacij; Zapis pomembnih informacij; SREČANJU sledenje pogostim sprožilcem podporni klic/e-mail ob podporni klic/e-mail ob in prilagajanje termina pomembnih sprožilcih; pomembnih sprožilcih, preventivnih srečanj. Skrb poizvedba o dodatnih poizvedba o dodatnih zase. vprašanjih in rezultatih iskanja vprašanjih in rezultatih iskanja dodatne opore. Skrb zase. dodatne opore. Skrb zase. Opomba: Navedeno zaporedje tematik in njihovo obširnost je treba prilagajati situaciji, individualnim potrebam ter željam žalujočih. 81 Sabina Majerič nekaj časa po tem povprašamo, kakšna je bila njihova 5. Foggin, E., McDonnell, S., Cordingley, L., Kapur, N., Shaw, izkušnja in ali še kaj potrebujejo. Pri tem se žalujoči J., Chew-Graham, C. A. GPs’ experiences of dealing with zavedajo, da je čas zdravnikov zelo omejen, toda mnogi parents bereaved by suicide: A qualitative study. Br J poudarjajo, da jim tak odziv resnično pokaže, da imajo org/10.3399/bjgp16X686605 Gen Pract. 2016; 66(651): 737–746. DOI: https://doi. trdno podporno mrežo tudi potem, ko večina okolice gre naprej (13). Dolgoročna socialna opora pa je A., Sutton, E. idr. Parental perspectives on the grief and 6. Harrop, E., Goss, S., Longo, M., Seddon, K., Torrens-Burton, povezana s pozitivnimi zdravstvenimi izidi (1, 11, 16). support needs of children and young people bereaved during Prvi korak k zagotavljanju celostne opore žalujočih the COVID-19 pandemic: qualitative findings from a national mladih in njihovih skrbnikov je tako, da tudi (bodoče) survey. BMC Palliat Care. 10; 21(1): 1–10. DOI: https://doi. slovenske zdravnike seznanimo s pomembnostjo org/10.1186/s12904-022-01066-4 poznavanja kompleksnosti procesa žalovanja 7. Kopchak Sheehan, D., Burke Draucker, C., Christ, G. H., in načinov za sočutno ter jasno komunikacijo z Murray Mayo, M., Heim, K., Parish, S. Telling adolescents a parent is dying. J Palliat Med. 2014; 17(5): 512–520. DOI: žalujočimi. Da se bodo usmeritve laže prenesle v https://doi.org/10.1089/jpm.2013.0344 prakso, pa je pomembno zdravnikom na sistemski 8. Sajan, M., Kakar, K., Majid, U. Social interactions while ravni zagotoviti tudi možnost psihološke opore in grieving suicide loss: A qualitative review of 58 studies. supervizije. The Family Journal. 2021; 30(3): 401–410. DOI: https:// doi.org/10.1177/10664807211052492 9. Cohen, H., Samp, J. A. Grief communication: Exploring Zaključek disclosure and avoidance across the developmental Družinski zdravniki in pediatri na področju opore spectrum. West J Commun. 2017; 82(2): 238–257. DOI: https://doi.org/10.1080/10570314.2017.1326622 žalujočim delujejo kot pomembni vratarji širšega 10. World Health Organization. Adolescent health. Dostopno na: podpornega sistema družbe. Da bodo v prihodnosti https://www.who.int/healthtopics/adolescent-health (4. 3. 2023) lahko zagotavljali kakovostno oporo, je pomembno, da 11. Vedder, A., Boerner, K., Stokes, J. E., Schut, H. A. W., Boelen, jih sistemsko opolnomočimo z znanjem s tega področja P. A., Stroebe, M. S. A systematic review of loneliness in (14). To je namreč lahko ključna razlika med tistimi bereavement: Current research and future directions. družinami, ki se v procesu žalovanja počutijo same in Curr Opin Psychol. 2022; 43: 48–64. DOI: https://doi. nerazumljene, ter opolnomočenimi družinami, ki se org/10.1016/j.copsyc.2021.06.003 lahko na izgubo laže prilagodijo. 12. Mosher, P. J. Everywhere and nowhere: Grief in child and adolescent psychiatry and pediatric clinical populations. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2018; 27(1): 109–124. Literatura 13. Sisk, B. A., Schulz, G. L., Blazin, L. J., Baker, J. N., Mack, J. DOI: https://doi.org/10.1016/j.chc.2017.08.009 1. Hoffmann, R., Kaiser, J., Kersting, A. Psychosocial outcomes W., DuBois, J. M. Parental views on communication between in cancer-bereaved children and adolescents: A systematic children and clinicians in pediatric oncology: A qualitative review. Psychooncology. 2018; 27(10): 2327–2338. DOI: study. Support Care Cancer. 2021; 29(9): 4957–4968. DOI: https://doi.org/10.1002/pon.4863 https://doi.org/10.1007/s00520-021-06047-6 2. Ó Coimín, D., Prizeman, G., Korn, B., Donnelly, S., Hynes, 14. Schonfeld, D. J., Demaria, T. Supporting the grieving child G. Dying in acute hospitals: Voices of bereaved relatives. and family. Pediatrics. 2016; 138(3): 1–14. DOI: https://doi. BMC Palliat Care. 2019; 18(1): 1–16. DOI: https://doi. org/10.1542/peds.2016-2147 org/10.1186/s12904-019-0464-z 15. Döveling, K. »Help me. I am so alone.« Online emotional 3. Warnick, A. L. Supporting youth grieving the dying or self-disclosure in shared coping-processes of children death of a sibling or parent: considerations for parents, and adolescents on social networking platforms. professionals, and communities. Curr Opin Support Palliat Communications. 2015; 40(4): 403–423. DOI: https://doi. Care. 2015; 9(1): 58–63. DOI: https://doi.org/10.1097/ org/10.1515/commun-2015-0018 SPC.0000000000000115 16. Weber, M., Alvariza, A., Kreicbergs, U., Sveen, J. Family 4. Jensen, J., Weng, C., Spraker-Perlman, H. L. A provider-based communication and psychological health in children survey to assess bereavement care knowledge, attitudes, and and adolescents following a parent’s death from cancer. practices in pediatric oncologists. J Palliat Med. 2017; 20(3): Omega: J. Death Dying. 2019; 83(3): 1–19. DOI: https:// 266–272. DOI: https://doi.org/10.1089/jpm.2015.0430 doi.org/10.1177/0030222819859965 82 Navezovanje sočutnega stika z mladimi in njihovimi skrbniki po izgubi bližnjega 17. Bell, C. J., Zimet, G. D., Hinds, P. S., Broome, M. E., McDaniel, A. M., Mays, R. M. idr. Refinement of a conceptual model for adolescent readiness to engage in end-of-life discussions. Cancer Nurs. 2018; 41(2): 1–19. DOI: https://doi. org/10.1097/NCC.0000000000000465 18. Sijbrandij, M., Kunovski, I., Cuijpers, P. Effectiveness of internet-delivered cognitive behavioral therapy for posttraumatic stress disorder: A systematic review and meta-analysis. Depress Anxiety. 2016; 33(9): 783–791. DOI: https://doi.org/10.1002/da.22533 19. Boelen, P. A. Symptoms of prolonged grief disorder as per DSM-5-TR, posttraumatic stress, and depression: Latent classes and correlations with anxious and depressive avoidance. Psychiatry Res. 2021; 302: 1–8. DOI: https:// doi.org/10.1016/j.psychres.2021.114033 20. Wagner, B., Rosenberg, N., Hofmann, L., Maass, U. Web- Based Bereavement Care: A Systematic Review and Meta- Analysis. Front Psychiatry. 2020; 11: 1–13. DOI: https://doi. org/10.3389/fpsyt.2020.00525 21. Eddinger, J. R., Hardt, M. M., Williams, J. L. Concurrent treatment for PTSD and prolonged grief disorder: Review of outcomes for exposure- and nonexposure-based treatments. Omega: J. Death Dying. 2019; 83(3): 446–469. DOI: https://doi.org/10.1177/0030222819854907 22. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. Arlington, VA: American Psychiatric Association; 2017; p. 126–127. 23. Majerič, S. Razvoj, implementacija in evalvacija intervencije za krepitev duševnega zdravja žalujočih. [Magistrsko delo]. Maribor: S. Majerič; 2022; p. 85–109. 83 [9-valentno cepivo proti humanim papilomavirusom, rekombinantno] EDINO CEPIVO PROTI HPV, KI VKLJUČUJE 9 TIPOV HPV6 POMAGAJTE SVOJIM PACIENTOM PRI ZAŠČITI PRED RAKOM IN BOLEZNIMI, KI JIH POVZROČA 9 TIPOV HPV1-5 Širši obseg kritja bolezni zaradi več tipov HPV (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 in 58)6 Pomagajte pri zaščiti pred več tipi HPV, ki povzročajo:1-5 primerov raka materničnega vratu ~90% ~90% 1 primerov genitalnih bradavic2 primerov raka zunanjega spolovila ~90% ~85% 3,a primerov vaginalnega raka4,a ~90% do 95% primerov analnega raka 5,a a Vsi primeri raka zunanjega spolovila, vaginalnega in analnega raka niso povzročeni s HPV. S HPV je povezanih približno 30 % raka zunanjega spolovila od 70 do 75 % vaginalnega raka in od 85 do 90 % analnega raka.3,4,5 PRED PREDPISOVANJEM, PROSIMO, PREBERITE CELOTEN POVZETEK ZNAČILNOSTI ZDRAVILA, KI GA DOBITE PRI NAŠIH STROKOVNIH SODELAVCIH ALI NA SEDEŽU DRUŽBE! Viri: 1. de Sanjose S, Quint WGV, Alemany L, et al. Human papillomavirus genotype attribution in invasive cervical cancer: a retrospective cross-sectional worldwide study. Lancet Oncol. 2010;11(11):1048–1056. 2. Garland SM, Steben M, Sings HL, et al. Natural history of genital warts: analysis of the placebo arm of 2 randomized phase III trials of a quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, and 18) vaccine. J Infect Dis. 2009;199(6):805–814. 3. de Sanjose S, Alemany L, Ordi J, et al. Worldwide human papillomavirus genotype attribution in over 2000 cases of intraepithelial and invasive lesions of the vulva. Eur J Cancer. 2013;49(16):3450–3461. 4. Alemany L, Saunier M, Tinoco L, et al. Large contribution of human papillomavirus in vaginal neoplastic lesions: a worldwide study in 597 samples. Eur J Cancer. 2014;50(16):2846–2854. 5. Alemany L, Saunier M, Alvarado-Cabrero I, et al. Human papillomavirus DNA prevalence and type distribution in anal carcinomas worldwide. Int J Cancer. 2015;136(1):98–107. 6. Povzetek glavnih značilnosti zdravila GARDASIL 9. Merck Sharp & Dohme, inovativna zdravila d.o.o., Ameriška ulica 2,1000 Ljubljana, telefon: 01/520 42 01, faks: 01/520 43 50. Izdelano v Sloveniji, julij 2023. SI-GSL-00079 EXP. DATE: 07/2025. Samo za strokovno javnost. SKRAJŠAN POVZETEK GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILA zaradi tega tipa HPV. Cepljenje ni nadomestilo za redne presejalne teste Pred predpisovanjem, prosimo, preberite celoten povzetek glavnih materničnega vratu. Ker učinkovitost nobenega cepiva ni 100-odstotna značilnosti zdravila! in ker cepivo Gardasil 9 ne ščiti pred vsemi tipi HPV oziroma pred Ime zdravila: GARDASIL 9 suspenzija za injiciranje; GARDASIL 9 okužbami s HPV, prisotnimi v času cepljenja, redni presejalni pregledi suspenzija za injiciranje v napolnjeni injekcijski brizgi devetvalentno materničnega vratu ostajajo ključnega pomena in jih je treba izvajati v cepivo (rekombinantno, adsorbirano) proti humanim papilomavirusom. skladu z lokalnimi priporočili. Pri osebah z okvarjeno imunsko Sestava: 1 odmerek (0,5 ml) vsebuje približno odzivnostjo zaradi agresivnega imunosupresivnega zdravljenja, genetske 30/40/60/40/20/20/20/20/20 μg L1 proteina humanega papilomavirusa okvare, okužbe z virusom humane imunske pomanjkljivosti (HIV) ali tipa 6/ 11/ 16/ 18/31/33/45/52/58. L1 protein v obliki virusu podobnih drugih vzrokov odziv na cepljenje morda ne bo dosežen. Pri osebah s delcev je pridobljen s tehnologijo rekombinantne DNA na celični kulturi trombocitopenijo ali katero koli motnjo strjevanja krvi je potrebna kvasovk in adsorbiran na amorfni aluminijev hidroksifosfat sulfat kot previdnost, saj se po dajanju cepiva v mišico lahko pojavi krvavitev. adjuvans (0,5 miligrama Al). Terapevtske indikacije: Cepivo Gardasil 9 Podatkov o varnosti, imunogenosti ali učinkovitosti, ki bi podpirali je indicirano za aktivno imunizacijo oseb od 9. leta starosti dalje proti zamenljivost cepiva Gardasil 9 z dvovalentnimi ali štirivalentnimi cepivi predrakavim lezijam in rakom materničnega vratu, vulve, nožnice in proti HPV, ni na voljo. Uporaba z drugimi cepivi: S cepivom Gardasil 9 se anusa, ki jih povzročajo tipi HPV, vsebovani v cepivu, in genitalnim lahko cepi sočasno s kombiniranim obnovitvenim cepivom proti davici bradavicam (Condyloma acuminata), ki jih povzročajo specifični tipi (d) in tetanusu (T) ter oslovskemu kašlju [acelularno, komponentno HPV. Cepivo Gardasil 9 je treba uporabljati v skladu z uradnimi cepivo] (ap) in/ali otroški ohromelosti [inaktivirano cepivo] (IPV) (cepiva priporočili. dTap, dT-IPV, dTap-IPV) in pri tem ne pride do nobenih pomembnih Odmerjanje in način uporabe: Pri posameznikih od 9. do vključno 14. leta starosti ob prejemu prve injekcije se cepivo Gardasil 9 navzkrižij med odzivi protiteles na katero koli komponento katerega koli lahko aplicira v skladu z 2-odmerno shemo cepljenja. Drugi odmerek cepiva. Uporaba s hormonskimi kontraceptivi kaže, da uporaba cepiva je treba aplicirati med 5. in 13. mesecem po prejemu prvega hormonskih kontraceptivov ni vplivala na tipsko specifične imunske odmerka. Če je drugi odmerek cepiva apliciran prej kot v 5 mesecih po odzive na cepivo Gardasil 9. Cepljenje s cepivom Gardasil 9 je treba Cepivo Gardasil 9 se lahko aplicira v skladu s 3-odmerno shemo uporablja. Podatki pri nosečnicah iz obdobja trženja cepiva ne kažejo na malformacijsko ali feto/neonatalno toksičnost cepiva Gardasil 9 pri prejemu prvega odmerka, je treba vedno aplicirati še tretji odmerek. odložiti do konca nosečnosti, v obdobju dojenja pa se ga lahko shemo cepljenja (0., 2. in 6. mesec). Drugi odmerek cepiva je treba učinkov. Varnostni profil cepiva Gardasil 9 iz kliničnega preskušanja, kjer je cepivo Gardasil 9 prejelo 640 oseb, starih 27 do 45 let, in 570 oseb, aplicirati vsaj 1 mesec po prejemu prvega odmerka in tretji odmerek vsaj starih 16 do 26 let, je primerljiv med obema starostnima skupinama. 3 mesece po prejemu drugega odmerka. Vse tri odmerke cepiva je treba Najpogosteje opaženi neželeni učinki cepiva Gardasil 9 so bili neželeni dati v obdobju 1 leta. Varnost in učinkovitost cepiva Gardasil 9 pri učinki na mestu injiciranja in glavobol. Ti neželeni učinki so bili po navadi otrocih, mlajših od 9 let nista bili dokazani. Cepivo je treba aplicirati blagi ali zmerni. V enem izmed kliničnih preskušanj, v katerem je bilo intramuskularno. Cepiva Gardasil 9 se ne sme injicirati intravaskularno, vključenih 1.053 zdravih mladostnikov, starih od 11 do 15 let, so pri subkutano ali intradermalno. Cepiva se v isti injekcijski brizgi ne sme sočasnem cepljenju s prvim odmerkom cepiva Gardasil 9 in mešati z nobenim drugim cepivom ali raztopino. Kontraindikacije: obnovitvenim odmerkom kombiniranega cepiva proti davici, tetanusu, Preobčutljivost na zdravilne učinkovine ali katero koli pomožno snov. mesece po prejemu drugega odmerka. Vse tri odmerke cepiva je treba kliničnih preskušanjih je cepivo Gardasil 9 skupno prejelo 15.776 oseb (10.495 oseb starih od 16 do 26 let, in 5.281 mladostnikov starih od 9 dati v obdobju 1 leta. Pri posameznikih, starih 15 let ali več ob prejemu do 15 let). Le malo oseb (0,1 %) je uporabo prekinilo zaradi neželenih prve injekcije, je treba cepivo Gardasil 9 aplicirati v skladu s 3-odmerno vsaj 1 mesec po prejemu prvega odmerka in tretji odmerek vsaj 3 uporabi med nosečnostjo. Povzetek varnostnega profila cepiva: V 7 cepljenja (0., 2. in 6. mesec). Drugi odmerek cepiva je treba aplicirati Osebe s preobčutljivostjo po predhodni uporabi cepiva Gardasil 9 ali oslovskemu kašlju in otroški ohromelosti poročali o več primerih reakcij na mestu injiciranja (otekanje, pordelost), glavobola in zvišane telesne cepiva Gardasil/Silgard, ne smejo prejeti cepiva Gardasil 9. Povzetek temperature. Razlike so bile < 10 %, v večini primerov pa je šlo za posebnih opozoril, previdnostnih ukrepov, interakcij in neželenih neželene učinke blage do zmerne intenzivnosti. Ostali pogosti neželeni učinkov: Z namenom izboljšanja sledljivosti bioloških zdravil je treba učinki so bili: zelo pogosti (≥ 1/10): glavobol, na mestu injiciranja: jasno zabeležiti ime in številko serije uporabljenega zdravila. Tako kot pri bolečina, oteklost, eritem; pogosti (≥ 1/100 do < 1/10): omotica, vseh cepivih, ki se jih injicira, je treba vedno zagotoviti, da bosta v navzea, zvišana telesna temperatura, utrujenost, na mestu injiciranja: primeru redke anafilaktične reakcije po aplikaciji cepiva na voljo srbenje, hematom. Ostali pomembni neželeni učinki so bili: anafilaktične ustrezno zdravljenje in nadzor. Po katerem koli cepljenju ali celo pred reakcije (pogostnost neznana), sinkopa, ki jo včasih spremljajo tonično- njim se lahko pojavi sinkopa (omedlevica), včasih povezana s padcem. klonični gibi (občasni). Prosimo, preberite celoten Povzetek glavnih Spremlja jo lahko več nevroloških znakov, kot so prehodne motnje vida, značilnosti zdravila glede popolne informacije o neželenih učinkih. Od parestezije ali tonično-klonični gibi udov med okrevanjem. Zato je treba zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli cepljene osebe po cepljenju opazovati približno 15 minut. Pri osebah, ki domnevnem neželenem učinku zdravila na Javna agencija Republike imajo akutno hudo bolezen z zvišano telesno temperaturo, je treba Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke, Sektor za cepljenje odložiti. Tako kot velja za vsa cepiva, tudi cepivo Gardasil 9 farmakovigilanco, Nacionalni center za farmakovigilanco, Slovenčeva morda ne bo zaščitilo vseh cepljenih oseb. Cepivo ščiti le pred boleznimi, ulica 22, SI-1000 Ljubljana, Tel: +386 (0)8 2000 500, Faks: +386 (0)8 ki jih povzročajo tipi HPV, proti katerim je cepivo namenjeno. Zato je 2000 510, e-pošta: h-farmakovigilanca@jazmp.si, spletna stran: www. treba previdnostne ukrepe za preprečevanje prenosa spolno prenosljivih jazmp.si. Režim predpisovanja/izdaje: Predpisovanje in izdaja zdravila bolezni še naprej izvajati. Cepivo je namenjeno samo za profilaktično je le na recept, zdravilo pa se uporablja samo v javnih zdravstvenih uporabo in nima učinka na aktivne okužbe s HPV ali na potrjeno klinično zavodih ter pri pravnih in fizičnih osebah, ki opravljajo zdravstveno bolezen. Cepivo je namenjeno samo za profilaktično uporabo in nima dejavnost. Imetnik dovoljenja za promet z zdravilom: Merck Sharp & učinka na aktivne okužbe s HPV ali na potrjeno klinično bolezen. Pri Dohme B.V. Waarderweg 39 2031 BN Haarlem Nizozemska. Datum osebah, ki so v času cepljenja že okužene z določenim tipom HPV, ki ga priprave besedila: 12. maj 2023. Samo za strokovno javnost. cepivo vsebuje, cepivo Gardasil 9 ne prepreči sprememb, ki nastanejo Merck Sharp & Dohme, inovativna zdravila d.o.o., Ameriška ulica 2,1000 Ljubljana, telefon: 01/520 42 01, faks: 01/520 43 50. Izdelano v Sloveniji, julij 2023. SI-GSL-00079 EXP. DATE: 07/2025. Samo za strokovno javnost. NEŽNO IN BLAŽI ZGAGO POMAGA PRI DRISKI UČINKOVITO IN NEUREJENI PREBAVI st ODPRAVI ZAPRTJE noav no j ov ok tr a s o z am 01 S Na voljo v lekarnah. www.waya.si -0352 -0 86 B A Prehransko dopolnilo ni nadomestilo za uravnoteženo in raznovrstno prehrano. -W SI 89 POVZETEK Adolescentna medicina 1. in 2. modul DUŠANKA MIČETIĆ-TURK (ur.) Univerza v Mariboru, Medicinska fakulteta, Maribor, Slovenija dusanka.micetic@um.si BERNARDA VOGRIN (ur.) Univerza v Mariboru, Medicinska fakulteta, Maribor, Slovenija Univerzitetni klinični center Maribor, Maribor, Slovenija bernarda.vogrin1@um.si S pričujočo publikacijo želimo študentom medicine, zdravnikom Ključne besede: in drugim zdravstvenim delavcem približati posebnosti razvojnega Adolescentna medicina, obdobja v adolescenci. Komunikacija prilagojena stopnji zrelosti, podiplomsko izobraževanje, upoštevanje načela zaupnosti in spoštovanje pravice mladostnika predavanja, do samoodločanja ter tranzicija so osnovna načela adolescentne delavnice, medicine, ki so zajeta v prvem modulu. Drugi modul obravnava področja zbornik duševnega zdravja, čustvenih motenj, samomorilne ogroženosti, motenj hranjenja in debelosti. Vsa omenjena stanja v času po epidemiji Covid 19 dosegajo epidemične razsežnosti. Upamo, da bo publikacija v pomoč zdravstvenim delavcem pri razumevanju in zgodnjem odkrivanju čustvenih in duševnih motenj mladostnic in mladostnikov ter zmanjševanju stigme, ki je v tradicionalnih okoljih še kako prisotna. ISBN (e-knjiga, pdf): 978-961-299-101-2 DOI: https://doi.org/10.18690/um.mf.2.2023 URL: https://press.um.si/index.php/ump/catalog/book/828 Zahvala Zahvaljujemo se predavateljem, profesorjem Medicinske fakultete, Univerze v Mariboru in Univerze v Ljubljani, študentom medicine ter številnim zunanjim sodelavcem, ki so sodelovali pri izvedbi izobraževanja in pripravi zbornika. 90 92