299 farm vestn 2023; 74 VLOGA LEKARNIŠKEGA FARMACEVTA PRI OBRAVNAVI DEBELOSTI COMMUNITy PhARMACIST‘S CONTRIBUTION TO OBESITy MANAGEMENT AVTOR / AUThOR: Bojan Madjar, mag. farm. spec. Javni zavod Pomurske lekarne Murska Sobota, Kocljeva ulica 2, 9000 Murska Sobota NASLOV ZA DOPISOVANJE / CORRESPONDENCE: E-mail: bojan.madjar@pomurske-lekarne.si POVZETEK Lekarniški farmacevt ima lahko pri spopadanju z epidemijo debelosti pomembno vlogo. Razpolaga s celovitim znanjem o etiologiji bolezni, dejavnikih tveganja, preventivi, obvladovanju in zdravljenju de- belosti ter je ustrezno usposobljen za izvajanje os- novnih telesnih meritev, svetovanje glede zdravljenja z zdravili, kakor tudi uporabe drugih izdelkov. Z do- datnim usposabljanjem lahko pridobi kompetence za svetovanje o prehrani in telesni aktivnosti in tako samostojno ali v timu z drugimi strokovnjaki sode- luje v programih hujšanja. Program obvladovanja debelosti je lahko vključen v veljavne protokole za izvajanje drugih storitev, npr. farmacevtske skrbi pri sladkorni bolezni in arterijski hipertenziji ali pregleda uporabe zdravil. V okviru svetovanja glede uporabe zdravil ali drugih izdelkov nudi informacije pacien- tom in drugim zdravstvenim delavcem. Ocena pri- mernosti farmakoterapije v luči pridobivanja telesne mase in/ali zdravljenja debelosti je lahko del farma- koterapijskega pregleda. KLJUČNE BESEDE: čezmerna telesna masa, debelost, lekarna, sveto- vanje ABSTRACT The community pharmacist can play an important role in tackling the obesity epidemic. he has com- prehensive knowledge of the aetiology of the di- sease, risk factors, prevention, management and treatment of obesity and is sufficiently qualified to perform basic body measurements advise on drug treatment and the use of other products. With ad- ditional training, he can acquire the competence to advise on nutrition and physical activity and thus participate, either independently or in a team with other experts, in weight loss programmes. An obe- sity management programme can be included in existing protocols of other services, such as phar- maceutical care for diabetes and arterial hyperten- sion or medicines use review. The community pharmacist provides information to patients and other healthcare professionals on the use of medi- cines or other products. Assessing the appropriate- ness of pharmacotherapy, considering weight gain STROKOVNI ČLANKI 1 UVOD Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) je debelost raz- glasila za enega največjih javnozdravstvenih izzivov 21. sto- letja. Od leta 1997, ko je SZO debelost uvrstila med bolezni, se število debelih prebivalcev še naprej povečuje. Tudi v Sloveniji se je razširjenost debelosti leta 2019 pove- čala na 19,9 % (1). S hujšanjem običajno ne želimo doseči le izboljšanja počutja in doseganja pozitivne (telesne) sa- 300 farm vestn 2023; 74 ganja srčno-žilnih bolezni. Prevelika telesna masa poveča tudi tveganje za pljučne bolezni (npr. obstruktivna pljučna apneja), bolezni prebavil (npr. nealkoholna zamaščenost jeter ali gastroezofagealna refluksna bolezen), bolezni rodil (npr. sindrom policističnih jajčnikov) itd. (3). Te bolezni pri- pomorejo k skrajšanju življenjske dobe, slabši kakovosti ži- vljenja in invalidnosti (1, 2). Na razvoj debelosti vpliva preplet več dejavnikov, eden od njih so zdravila. Ob zdravljenju z nekaterimi zdravili se na- mreč lahko kot neželeni učinek izrazi pridobivanje telesne mase ali redistribucija telesne maščobe. Primer so neka- tera zdravila za zdravljenje sladkorne bolezni (npr. inzulin, sulfonilsečnine) ali srčno-žilnih bolezni (npr. nekateri anta- gonisti adrenergičnih receptorjev beta). Povečanje telesne mase in/ali lipodistrofijo lahko zaznamo pri zdravljenju z ne- katerimi zdravili z delovanjem na živčevje (npr. nekateri an- tidepresivi, antipsihotiki, antiepileptiki), pri zdravljenju z zdravili za zdravljenje infekcij s hIV in pri glukokortikoidih (5, 6). 3 ZDRAVLJENJE DEBELOSTI K zdravljenju debelosti pristopimo z namenom prepreče- vanja oziroma zdravljenja zapletov in spremljajočih bolezni. Z zmanjšanjem prevelike telesne mase pa se borimo tudi proti stigmatizaciji, izboljšamo dobro počutje, dosežemo pozitivno telesno podobo in s tem pozitivno samopodobo. K zdravljenju debelosti praviloma pristopamo stopenjsko. To vključuje: • spremembe življenjskega sloga (prilagoditev telesne de- javnosti, prehrane in vedenja), mopodobe, temveč tudi zmanjšanje tveganja za številne bolezni, ki jih debelost povečuje, npr. metabolni sindrom, srčno-žilne bolezni in druge. V prispevku so predstavljena izhodišča o debelosti, ki jih mora poznati farmacevt, ter pri- stopi zdravljenja, vključno z zdravili in drugimi izdelki. Pred- stavljene so tudi različne vloge lekarniškega farmacevta pri obravnavi debelosti in hujšanju. 2 OPREDELITEV DEBELOSTI IN POSLEDIC ZA ZDRAVJE Prehranjenost posameznika ocenjujemo z indeksom tele- sne mase (ITM), ki je razmerje med izmerjeno telesno maso (izraženo v kilogramih) in kvadratom izmerjene telesne vi- šine (izraženo v metrih na kvadrat) (2). V preglednici 1 pri- kazujemo kategorije prehranjenosti glede na ITM pri odraslih Evropejcih. Prevelika telesna masa zelo poveča tveganje za razvoj šte- vilnih nenalezljivih bolezni, kot so bolezni srca in ožilja, slad- korna bolezen in rak (3). S tveganjem za presnovne in srčno-žilne bolezni je povezano kopičenje maščobe v tre- bušni votlini, ki ga je mogoče dovolj dobro oceniti z obse- gom pasu (4). V preglednici 2 prikazujemo kategorije glede obsega pasu in priporočljivo ukrepanje za zmanjšanje tve- and/or treatment of obesity, may be part of the pharmacotherapy review. KEy WORDS: obesity, obesity management, community phar- macy, overweight VLOGA LEKARNIŠKEGA FARMACEVTA PRI OBRAVNAVI DEBELOSTI Preglednica 1: Kategorije prehranjenosti glede na indeks telesne mase pri odraslih Evropejcih (2). Table 1: Body mass index cut-off points in European adults (2). Kategorija prehranjenosti ITM (kg/m 2 ) Premajhna telesna masa < 18,5 Normalna telesna masa 18,5–24,9 Čezmerna telesna masa 25,0–29,9 Debelost ≥ 30 Debelost razreda I 30,0–34,9 Debelost razreda II 35,0–39,9 Debelost razreda III ≥ 40 • zdravljenje z zdravili, • kirurško zdravljenje (1). Spremembe življenjskega sloga (npr. prilagoditev prehrane z zmanjšanjem energijskega vnosa in povečanje telesne aktivnosti) vključimo v vseh primerih, ne glede na obseg prehranjenosti posameznika (vrednost ITM). Lahko gre za edini začetni pristop k hujšanju ali v kombinaciji z zdravili za hujšanje ali bariatrično operacijo (1). Debelost je kronična bolezen, zaradi česar je treba ukrepe za obvladovanje tele- sne mase izvajati vse življenje. To pomeni, da je potrebno v vsakdan uvesti in vzdrževati spremenjen način življenja. V Evropski uniji so za zdravljenje debelosti odobrena zdra- vila z naslednjimi učinkovinami: • orlistat (zaviralec lipaz), • naltrekson/bupropion (opioidni antagonist/zaviralec ponovnega privzema dopamina in noradrenalina), • liraglutid, semaglutid (analoga glukagonu podobnega peptida 1) (1). Trg ponuja številne izdelke z različnimi sestavinami, za ka- tere proizvajalci trdijo, da zmanjšajo absorpcijo hranil (npr. maščob, ogljikovih hidratov), apetit, telesno maščobo in maso ali povečajo metabolizem ali termogenezo (7). V na- daljevanju predstavljamo sestavine, za katere Urad za pre- hranska dopolnila (Office of Dietary Supplements), ki je del ameriškega Nacionalnega inštituta za zdravje (National In- stitutes of Health), navaja, da so v kliničnih raziskavah za- znali učinek na telesno maso (7): • Afriški mango (Irvingia gabonensis): naj bi zaviral adi- pogenezo in zniževal serumsko raven leptina. Pri uporabi odmerkov do 3,15 g na dan v obdobju 10 tednov ni po- ročil o varnostnih pomislekih. Malo manjših kliničnih razi- skav nakazuje na možno majhno zmanjšanje telesne mase in obsega pasu (7). • Beli fižol (Phaseolus vulgaris): Pripisujejo mu zaviranje absorpcije ogljikovih hidratov in zaviranje apetita. V od- merkih do 3 g ekstrakta na dan praviloma ne predstavlja tveganja za zdravje, v večjih odmerkih lahko povzroča glavobol in težave v prebavnem sistemu (npr. mehko blato, flatulenca, zaprtje). Nekaj kliničnih raziskav naka- zuje na majhen vpliv na telesno maso in maščobo (7, 8). • Fukoksantin: Poveča porabo energije in oksidacijo maščobnih kislin, zavira diferenciacijo adipocitov in kopi- čenje lipidov. V klinični raziskavi, kjer so 16 tednov upo- rabljali dnevni odmerek 2,4 mg, niso poročali o varnostnih pomislekih. Zaenkrat je premalo raziskav iz- vedenih za trdne zaključke (9). • Garcinija (Garcinia cambogia): Zavira lipogenezo in zmanjša apetit. Poročani neželeni učinki: glavobol, sla- bost, simptomi zgornjih dihalnih poti, gastrointestinalni simptomi. Nekateri posamezniki, ki so uživali prehranska dopolnila z izvlečki garcinije, so razvili poškodbo jeter, za- radi kombinacije sestavin pa ni bilo povsem jasno, katera od sestavin je bila za to odgovorna (7). Izvedenih je bilo več kratkotrajnih kliničnih raziskav različne metodološke kakovosti, ki kažejo na malo ali nič vpliva na telesno maso (10). • Glukomanan: Poveča občutek sitosti in polnosti, po- daljša čas praznjenja želodca. V EU je potrjena zdrav- stvena trditev: »Glukomanan ob energijsko omejeni prehrani prispeva k zmanjšanju telesne teže«. Učinek se doseže, če se zaužije dnevno tri odmerke po 1 g z 1–2 kozarcema vode pred obroki in ob energijsko omejeni prehrani (11). Treba je opozoriti na nevarnost zadušitve (zaradi nabrekanja), do katere lahko pride pri ljudeh s te- žavami pri požiranju ali ob zaužitju z nezadostno količino tekočine. Svetuje se zaužitje z veliko vode, da snov do- 301 farm vestn 2023; 74 STROKOVNI ČLANKI Kategorija Spol Ukrep Moški Ženska Normalna vrednost < 94 cm < 80 cm ohranitev telesne mase Povišana vrednost 94–102 cm 80–88 cm zmanjšanje ali vsaj preprečitev nadaljnjega pridobivanja telesne mase Previsoka vrednost ≥ 102 cm ≥ 88 cm zmanjšanje telesne mase Preglednica 2: Kategorije ocene kopičenja visceralne maščobe glede na obseg pasu in priporočila glede ukrepanja za obvladovanje tveganja srčno-žilnih bolezni (2, 4). Table 2: Assessment categories of visceral fat accumulation by waist circumference and recommendations for action to manage cardiovascular disease risk (2, 4). seže želodec (12). Uporaba glukomanana lahko povzroči težave v prebavnem traktu, npr. napenjanje, zaprtje, dia- reja, flatulenca, nelagodje v trebuhu. Izsledki raziskav na- vajajo majhen učinek na telesno maso (7, 13). • Grenka pomaranča (Citrus aurantium): Glavna biološko aktivna spojina je sinefrin, ki je strukturno podoben pre- povedanemu efedrinu in ima zato tudi podobne stimula- tivne učinke. Deluje na centralni živčni sistem in je ponekod v Evropi (npr. na Švedskem) v odmerkih nad 20 mg/dan razvrščen kot zdravilo. Grenka pomaranča lahko nekoliko poveča porabo energije, lipolizo in nekoliko zmanjša apetit. Uživanje prehranskih dopolnil s sinefri- nom bi lahko povečalo tveganje za težave s srčno-žilnim sistemom (zvišan krvni tlak, tahikardije, aritmije, miokardni infarkt). Težave se povečajo ob sočasnem uživanju ko- feina, zato kombinacijo odsvetujemo. Izvedene so bile majhne klinične raziskave slabše metodološke kakovosti. Na podlagi teh lahko sklepamo na možno povečanje hi- trosti presnove v mirovanju in porabe energije, nepojas- njeni pa so rezultati glede učinka na telesno maso (7, 14). V farmakokinetični klinični raziskavi niso zaznali vpliva grenke pomaranče v obliki prehranskega dopolnila na CyP1A2, CyP2E1 ali CyP2D6. Glede vpliva na CyP3A4 so na voljo nasprotujoči si rezultati, kar si lahko razla- gamo z razlikami v aktivnih sestavinah različnih priprav- kov (15). • Hitosan: Pripisujejo mu lastnosti vezanja maščob v pre- bavnem sistemu. Spremljali so odmerjanje 0,24–15 g/dan, pri katerem so zabeležili občasne težave, predvsem v prebavnem sistemu (napihovanje, blaga slabost, zaprtje, slaba prebava, ipd.). Alergični na morske sadeže imajo lahko z alergijami povezane težave. Izvedene majhne kli- nične raziskave, večinoma slabe metodološke kvalitete, kažejo da hitosan veže zelo majhno količino maščob, kar ima majhen učinek na izgubo telesne mase (7, 16). • L-karnitin: Poveča oksidacijo maščobnih kislin. Poročali so o naslednjih neželenih učinkih: slabost, bruhanje, dia- reja, abdominalni krči, vonj telesa po ribah. Izvedenih je bilo nekaj kliničnih raziskav, kjer so izgubo telesne mase spremljali kot sekundarni izid. Možno je majhno zmanj- šanje telesne mase (7, 17). • Kofein: Stimulira centralni živčni sistem, poveča termo- genezo in oksidacijo maščob. Pri odraslih je uporaba v odmerkih do 400–500 mg na dan relativno varna. Pred- vsem v večjih odmerkih lahko povzroči nervozo, tesnobo, slabost, bruhanje, pospešeno bitje srca in vpliva na vzo- rec spanja. Na voljo so rezultati kratkotrajnih kliničnih ra- ziskav, ki kažejo na morebiten majhen vpliv na telesno maso (7). • Konjugirana linolna kislina: Poveča lipolizo, zmanjša lipogenezo, pospešuje apoptozo v adipoznem tkivu. Po- ročali so o naslednjih neželenih učinkih: nelagodje in bo- lečine v prebavilih, zaprtje, diareja, zmehčano blato, dispepsija in možni neželeni učinki na lipide v krvi in ho- meostazo glukoze. Opisani pa so tudi primeri akutnega hepatitisa. Na podlagi več kliničnih raziskav sklepamo na majhen učinek na telesno maso in telesno maščobo (7, 18). • Krom: Naj bi spodbujal izgubo maščobe, preko manj- šega apetita vplival na manjši vnos hrane, zmanjšal raven lakote in željo po maščobah. Za priporočene vnose ni poročil o varnostnih pomislekih. Poročani neželeni učinki: glavobol, vodeno blato, zaprtje, šibkost, vrtoglavica, sla- bost, bruhanje in urtikarija (koprivnica). Rezultati več kli- ničnih raziskav različne metodološke kakovosti nakazujejo na minimalen učinek na telesno maso in tele- sno maščobo (7, 19, 20). • Malinovi ketoni: Vplivajo na presnovo maščob. Obstaja sicer raziskava na ljudeh, kjer so ugotavljali učinke iz- delka, ki je vseboval več sestavin s potencialnim vplivom na telesno maso, kar onemogoča trdne zaključke (21). • Probiotiki: Spremenijo črevesno mikrobioto, vplivajo na pridobivanje hranil in energije iz hrane ter porabo energije. Za zdrave posameznike ni poročil o varnostnih pomisle- kih. Poročani neželeni učinki: gastrointestinalni simptomi (npr. napenjanje). Klinične raziskave vpliva probiotikov na telesno maso so vključevale različne vrste probiotikov, največ raziskav je bilo na bakterijah iz rodu Lactobacillus. Rezultati kliničnih raziskav glede učinka na telesno maš- čobo, obseg pasu in bokov ter telesno maso, niso enotni (7, 22). • Zelena kava – ekstrakt (Coffea arabica, Coffea canep- hora, Coffea robusta): Zavira kopičenje maščobe in vpliva na presnovo glukoze. Poročali so o nekaj varnostnih po- mislekih pri odmerjanju do 200 mg/dan v trajanju do 12 tednov. Poročani neželeni učinki: glavobol in okužbe sečil (7). Izvedli so malo kliničnih raziskav, vse so bile metodo- loške slabe kakovosti. Ugotovitev raziskav je: možen maj- hen vpliv na telesno maso (23). • Zeleni čaj (Camellia sinensis): Poveča porabo energije in oksidacijo maščob, zmanjša lipogenezo in absorpcijo maščob. Uživanje zelenega čaja ni povezano s tveganji za zdravje. Kar pa ne velja za izvlečke, ki se zelo razlikujejo po kakovosti in vsebnosti polifenolnih snovi, imenovanih katehini. Ti lahko predstavljajo tveganje za zdravje, pred- vsem se dolgotrajno uživanje ali uživanje velikih odmerkov takih izdelkov povezuje s poškodbami jeter. Dnevna koli- čina zaužitega obroka živila z izvlečkom zelenega čaja naj 302 VLOGA LEKARNIŠKEGA FARMACEVTA PRI OBRAVNAVI DEBELOSTI farm vestn 2023; 74 ne preseže 800 mg (−)-epigalokatehin-3-galata. Poleg poškodb jeter so poročali o zaprtju, nelagodju v trebuhu, slabosti in povečanju krvnega tlaka. Izdelke z izvlečkom zelenega čaja odsvetujemo nosečnicam ali doječim ma- teram in otrokom, mlajšim od 18 let (24). Opravljenih je bilo več kliničnih raziskav dobre metodološke kvalitete s katehini iz zelenega čaja z ali brez kofeina. Možen je maj- hen učinek na telesno maso (25, 26). Navedeni vir (7) navaja poleg omenjenih še druge sestavine (beta-glukani, gvarjev gumi, Hoodia gordonii, indijska ko- priva (Coleus forskohlii), johimbin, kalcij, kapsaicin, piruvat, vitamin D), ki jih nismo navedli, ker rezultati raziskav niso potrdili vpliva na telesno maso ali (maloštevilne) raziskave ne zagotavljajo trdnih zaključkov. Čeprav rezultati nekaterih raziskav kažejo na možnost učinka na telesno maso, pa je ob tem potrebno upoštevati nekatera dejstva, npr. da so dosegljivi podatki o učinkovi- tosti izdelkov, ki vsebujejo te sestavine precej skopi, pa tudi da trditve o učinkovitosti pogosto slonijo na raziskavah na živalih ali laboratorijskih raziskavah (in vitro) (7). Maloštevilne raziskave na ljudeh imajo številne omejitve, recimo v veli- kosti vzorca, trajanju, primerni statistični analizi itd., kar po- membno omejuje moč dokazov. Poleg tega imamo na voljo bodisi podatke o učinkih ene sestavine in nobenih o kombinaciji z drugimi sestavinami ali obratno. V predsta- vljenih rezultatih ni vedno podrobno opisana sestava pre- izkušenih izdelkov (7). 4 OPREDELITEV VLOGE LEKARNIŠKEGA FARMACEVTA PRI OBVLADOVANJU DEBELOSTI Lekarniški farmacevt se lahko v spopadanje z debelostjo vključi na različne načine in v različnih situacijah, npr. pri svetovanju glede uporabe zdravil in izdelkov v okviru izdaje zdravil, svetovanju glede hujšanja pri izvajanju programov farmacevtske skrbi ali drugih kognitivnih storitev, izvajanju programov hujšanja ipd. 4.1 PRI SVETOVANJU OB IZDAJI ZDRAVIL IN UPORABI DRUGIh IZDELKOV Lekarniški farmacevt se ob izdaji zdravil na recept, brez re- cepta ali prodaji izdelkov za ohranjanje zdravja ter sveto- vanju o njihovi uporabi vsakodnevno srečuje s problematiko debelosti oz. vplivom na telesno maso. Na lekarniškega farmacevta se pacient lahko obrne pri iz- biri zdravil in drugih izdelkov za hujšanje. Pacienta v takih situacijah seznani s pravilnim pristopom k hujšanju in ga usmeri na ustrezne programe hujšanja. Svetovalno vlogo lahko razširi tudi na opozarjanje pred pastmi zavajajočega oglaševanja ter nepremišljenim nakupom izdelkov (na spletu) dvomljive kakovosti. Bližnjico pri doseganju zasta- vljenega cilja glede telesne mase skuša marsikateri posa- meznik doseči s poseganjem ne le po neprimernih, pač pa tudi nevarnih ali nedovoljenih snoveh, kot so nikotin, od- vajala, diuretiki, amfetamini, kokain, 2,4-dinitrofenol idr. Tudi v prehranskih dopolnilih se lahko kot primesi pojavljajo ra- zlična odvajala, diuretiki ali živalsko ščitnično tkivo, ki pov- zročajo hude zastrupitve (27). Potencialnega uporabnika je potrebno opozoriti tudi na nevarnosti in odvrniti od upo- rabe ponaredkov registriranih zdravil. Pacienta, ki vztraja pri nakupu izdelkov, ki niso zdravila, je priporočljivo seznaniti z izzivi pri izbiri in uporabi teh izdel- kov: zelo malo vemo o učinkovitosti, po drugi strani pa je bila uporaba nekaterih izdelkov povezana s pomembnimi zdravstvenimi tveganji (7). Skrbi nas tudi prisotnost izdelkov z učinkovinami, ki so lahko prisotne samo v zdravilih, npr. sibutramin (27). Farmacevti moramo še posebno pozor- nost posvetiti morebitnemu neželenemu medsebojnemu delovanju različnih izdelkov z zdravili. Pri uporabi izdelkov, ki lahko vplivajo na absorpcijo v maščobah topnih vitami- nov in zdravilnih učinkovin (npr. hormonski kontraceptivi), je potrebno uporabnika opozoriti na potreben razmik v zau- žitju. Kar nekaj sestavin izdelkov za hujšanje lahko vpliva na krvni tlak (npr. izvleček zelenega čaja, kofein, sinefrin) ali serum- sko koncentracijo glukoze (npr. kapsaicin, konjugirana li- nolna kislina), zato moramo biti pozorni pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo in/ali s sladkorno boleznijo (7). Bojimo pa se tudi poškodb jeter, primerov ne najdemo samo v li- teraturnih podatkih iz tujine, pač pa so bili opaženi tudi v našem okolju. Opisani so bili namreč primeri poškodb jeter ob uporabi izdelkov, ki jih proizvajalec oglašuje kot pomoč pri hujšanju, npr. izvlečka zelenega čaja, garcinije, čaja na- vadnega vrednika, modrozelene alge in zelene kave (7, 28). Čeprav se hepatotoksičnost, glede na pogostost uporabe tovrstnih izdelkov, pojavlja relativno redko in njen vzrok ni povsem jasno opredeljen (možna hepatotoksičnost zaradi primesi, npr. težkih kovin), pa svetujemo previdnost, upo- rabo izdelkov zaupanja vrednega proizvajalca ter pozor- nost na morebitne znake in simptome jetrnih poškodb (npr. splošno slabo počutje, utrujenost in oslabelost, izguba apetita in hujšanje, slabost, rumeno obarvanje kože in očesnih veznic idr.). 303 farm vestn 2023; 74 STROKOVNI ČLANKI Znanje o delovanju in neželenih učinkih zdravil lahko far- macevt izkoristi za opozorilo pacientu glede pridobivanja telesne mase, kot neželenega učinka izdanega zdravila. Pristopiti mora zelo premišljeno, da pacientu ne vzbudi dvoma v zdravilo in ga s tem morebiti celo odvrne od upo- rabe zdravila. Ob izdaji mu lahko svetuje ukrepe, s katerimi bo zmanjšal vpliv zdravila na povečanje telesne mase. 4.2 V OKVIRU IZVAJANJA KOGNITIVNIh STORITEV V lekarnah že vrsto let izvajamo različne programe farma- cevtske skrbi. V Sloveniji se najbolj obširno izvajata farma- cevtska skrb pri hipertenziji in sladkorni bolezni. Vzdrževanje zdrave telesne mase je pomembno pri obeh boleznih. Ugo- tovitve Framinghamske raziskave kažejo, da je arterijska hi- pertenzija pri moških v kar 78 %, pri ženskah pa v 65 % povezana z debelostjo (29). Podobno sta prekomerna tele- sna masa in debelost pomembno povezani s tveganjem za razvoj sladkorne bolezni tipa 2. Z vprašalnikom FINDRISK ocenjujemo 10-letno tveganje za razvoj sladkorne bolezni tipa 2 in podatek o ITM in obsegu pasu lahko prispeva do 7 točk (od 26 možnih), pri čemer zbranih 7 točk ali več pred- stavlja že rahlo povečano tveganje (30). Tako ne preseneča, da je obravnavanje prekomerne telesne mase in debelosti vključeno v vse tri ravni programa farmacevtske skrbi pri hi- pertenziji in sladkorni bolezni (31). Čeprav je storitev pregled uporabe zdravil v osnovi name- njena svetovanju glede uporabe zdravil, pa lahko v okviru te storitve del časa farmacevt nameni svetovanju o nefarmako- loških ukrepih, med katerimi je tudi obravnava telesne mase. Na Delovni list magistra farmacije lahko zabeležimo podatek o ITM, v okviru pregleda zdravil magister farmacije preverja tudi težave, povezane z zdravili, kar lahko med drugim vklju- čuje tudi povečanje telesne mase zaradi zdravil (npr. nekateri antidepresivi, antipsihotiki, kortikosteroidi idr.), pravilno upo- rabo zdravil in obvladovanje bolezni. Primer je recimo nepri- lagojeno odmerjanje inzulina (posebno hitro delujočih oblik), ki vpliva na nihanje nivoja glukoze in pojav hipoglikemij, kar lahko prispeva k povečanju telesne mase (5). Farmacevt ima v okviru storitve farmakoterapijski pregled vpogled v zdravstveno dokumentacijo bolnika, vključno z opredeljenimi diagnozami in indikacijami predpisanih zdravil ter laboratorijske izvide, s čimer ima boljši pregled nad zdravstvenim stanjem bolnika. Pri bolnikih z visokim tve- ganjem za neželene posledice povečanja telesne mase ali ob visokem porastu telesne mase lahko z uporabo pres- novno bolj nevtralnih zdravil preprečimo ali odpravimo ne- želeno povečanje telesne mase in presnovne motnje, posebno kadar bolnik pridobivanja telesne mase ne obvla- duje in ga debelost ogroža (5, 6). Pri določenih boleznih, npr. sladkorni bolezni, lahko z ustrezno izbiro zdravil, ki vključuje tudi obravnavo debelosti, izboljšamo dejavnike tveganja za kardiometabolične bolezni in kakovost življenja (32). 4.3 PRI PROGRAMIh hUJŠANJA Pregled literature kaže, da lahko farmacevt sodeluje pri programih hujšanja, ki bodisi vključujejo samo lekarne (pro- gram izvajajo magistri farmacije in farmacevtski tehniki) ali pa je farmacevt del tima različnih strokovnjakov. V take time so poleg farmacevta običajno vključeni zdravnik specialist za prehrano, dietetik, fiziolog in vedenjski psiholog. Čeprav so se za uspešne izkazali različni programi, ne glede na način vključitve farmacevta, pa je iz različnih razlogov naj- bolj priporočljivo, da program izvajajo različni strokovnjaki (33). V primeru, ko izvaja program hujšanja farmacevt sa- mostojno (oz. ob pomoči farmacevtskega tehnika), ima pred sabo več izzivov. Med drugim mora pridobiti ustrezna znanja in veščine, npr. pridobivanje relevantnih podatkov o pacientu v sklopu fizične ocene (tehtanje, ITM, ocena tele- sne sestave, določanje vrednosti holesterola, merjenje krvnega tlaka ipd.), komunikacijske veščine, poznavanje pravil zdrave prehrane in svetovanja glede telesne aktivno- sti. Poleg časovne komponente se farmacevt sreča tudi z drugimi izzivi, npr. kako pridobiti paciente in kje najti vir fi- nanciranja (34). V Sloveniji so nekatere lekarne izvajale ali še izvajajo pro- grame hujšanja. Eden izmed teh modelov (model indivi- dualnega svetovanja pri obravnavi čezmerne telesne mase in debelosti v lekarni), ki so ga izvajali v javnem zavodu Celj- ske lekarne, je bil pred leti predstavljen v reviji Farmacevtski vestnik (35). Ne glede načina vključenosti farmacevta (vo- denje ali sodelovanje v programu hujšanja) rezultati raziskav v tujini in doma dokazujejo, da je lekarniški farmacevt pri izvajanju programov hujšanja lahko uspešen pri obravna- vanju čezmerne telesne mase in debelosti (36, 37). 5 SKLEP Farmacevt ima lahko pri preprečevanju in zdravljenju de- belosti pomembno vlogo. Pacienta lahko opozori na zdrav- stvena tveganja, ki jih debelost povečuje. Pri izdaji zdravil 304 VLOGA LEKARNIŠKEGA FARMACEVTA PRI OBRAVNAVI DEBELOSTI farm vestn 2023; 74 lahko prepozna tista, ki lahko povečajo telesno maso, in pacientu svetuje ustrezne ukrepe, s katerimi bo ta neželeni učinek izničil ali vsaj omilil. Svetuje mu lahko glede pravilne uporabe zdravil za hujšanje, kakor tudi pri izbiri morebitnih drugih izdelkov za pomoč pri hujšanju. Izkušnje iz tujine, pa tudi Slovenije, kažejo, da lahko uspešno izvaja pro- grame hujšanja. 6 LITERATURA 1. Janež A, et al. Strokovna priporočila za zdravljenje debelosti z zdravili, Ljubljana: Slovensko osteološko društvo, 2022. 2. Durrer Schutz D, Busetto L, Dicker D, Farpour-Lambert N, Pryke R, Toplak H, et al. European Practical and Patient- Centred Guidelines for Adult Obesity Management in Primary Care. Obes Facts. 2019;12(1):40–66. 3. Finer N: Medical consequences of obesity. Medicine 2015;43:88-93. 4. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice, European Heart Journal (2021)42: 3227–3337. 5. Verhaegen AA, Van Gaal LF. Drugs Affecting Body Weight, Body Fat Distribution, and Metabolic Function – Mechanisms and Possible Therapeutic or Preventive Measures: an Update. Curr Obes Rep 10(2021):1–13. 6. Groti Resman K. Zdravila, ki povzročajo debelost, V: Brvar M. 5. slovensko srečanje o klinični farmakologiji – varna uporaba zdravil, Slovensko zdravniško društvo - Sekcija za klinično toksikologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana - Center za klinično toksikologijo in farmakologijo; Ljubljana, 2017: 4–70. 7. Dietary Supplements for Weight Loss - Fact Sheet for Health Professionals. National Institutes of Health. Dosegljivo na: https://ods.od.nih.gov/factsheets/WeightLoss- HealthProfessional/ Datum dostopa: 11.6.2023. 8. Onakpoya I, Aldaas S, Terry R, Ernst E. The efficacy of Phaseolus vulgaris as a weight-loss supplement: a systematic review and meta-analysis of randomised clinical trials. Br J Nutr 2011;106: 196–202. 9. Abidov M, Ramazanov Z, Seifulla R, Grachev S. The effects of Xanthigen in the weight management of obese premenopausal women with non-alcoholic fatty liver disease and normal liver fat. Diabetes Obes Metab 2010;12: 72–81. 10. Chuah LO, Ho WY, Beh BK, Yeap SK. Updates on Antiobesity Effect of Garcinia Origin (-)-HCA. Evid Based Complement Alternat Med. 2013;2013:751658. 11. UREDBA KOMISIJE (EU) št. 432/2012 z dne 16. maja 2012 o seznamu dovoljenih zdravstvenih trditev na živilih, razen trditev, ki se nanašajo na zmanjšanje tveganja za nastanek bolezni ter na razvoj in zdravje otrok Dosegljivo na: https://eur- lex.europa.eu/legal-content/SL/TXT/PDF/?uri=CELEX:02012R0 432-20170501, Datum dostopa: 1.8.2023. 12. Henry DA, et al. Glucomannan and risk of oesophageal obstruction. BMJ 1986; 292: 591–592. 13. Onakpoya I, Posadzki P , Ernst E. The efficacy of glucomannan supplementation in overweight and obesity: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. J Am Coll Nutr. 2014;33(1): 70–78. 14. Stohs SJ et al. A review of the human clinical studies involving Citrus aurantium (bitter orange extract) and its primary protoalkaloid p-synephrine. Int J Med Sci (2012); 9: 527–538. 15. Stockley’s Herbal Medicines Interactions, Revised on: 22-Jun- 2023, Dosegljivo na: https://www.medicinescomplete.com/ 16. Moraru C, Mincea MM, Frandes M, Timar B, Ostafe V. A Meta- Analysis on Randomised Controlled Clinical Trials Evaluating the Effect of the Dietary Supplement Chitosan on Weight Loss, Lipid Parameters and Blood Pressure. Medicina (Kaunas). 2018 Dec 12;54(6):109. 17. Pooyandjoo M, Nouhi M, Shab-Bidar S et al. The effect of (l-) carnitine on weight loss in adults: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Obes Rev (2016) 17: 970–976. 18. Namazi N, Irandoost P , Larijani B et al. The effects of supplementation with conjugated linoleic acid on anthropometric indices and body composition in overweight and obese subjects: a systematic review and meta-analysis. Crit Rev Food Sci Nutr (2019); 59: 2720–2733. 19. Onakpoya I, Posadzki P , Ernst E. Chromium supplementation in overweight and obesity: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Obes Rev (2013) 14: 496–507. 20. Tsang C, Taghizadeh M, Aghabagheri E et al. A meta-analysis of the effect of chromium supplementation on anthropometric indices of subjects with overweight or obesity. Clin Obes (2019) 9: e12313. 21. Lopez HL, Ziegenfuss TN, Hofheins JE, Habowski SM, Arent SM, Weir JP , et al. Eight weeks of supplementation with a multi- ingredient weight loss product enhances body composition, reduces hip and waist girth, and increases energy levels in overweight men and women. J Int Soc Sports Nutr 2013;10: 22. 22. Suzumura EA, Bersch-Ferreira ÂC, Torreglosa CR, da Silva JT, Coqueiro AY, Kuntz MGF, Chrispim PP , Weber B, Cavalcanti AB. Effects of oral supplementation with probiotics or synbiotics in overweight and obese adults: a systematic review and meta- analyses of randomized trials. Nutr Rev. 2019 Jun 1;77(6):430-450. 23. Onakpoya I, Terry R, Ernst E. The use of green coffee extract as a weight loss supplement: a systematic review and meta- analysis of randomised clinical trials. Gastroenterol Res Pract. 2011;2011:382852. 24. UREDBA KOMISIJE (EU) 2022/2340 z dne 30. novembra 2022 o spremembi Priloge III k Uredbi (ES) št. 1925/2006 Evropskega parlamenta in Sveta glede izvlečkov iz zelenega čaja, ki vsebujejo (-)-epigalokatehin-3-galat. Dosegljivo na: https://eur- lex.europa.eu/legal-content/SL/TXT/PDF/?uri=CELEX:32022R2 340&from=EN. Datum dostopa: 4.8.2023. 25. Jurgens TM, Whelan AM, Killian L, Doucette S, Kirk S, Foy E. Green tea for weight loss and weight maintenance in overweight or obese adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 12. Art. No.: CD008650. 26. Dostal AM, Samavat H, Espejo L, Arikawa AY, Stendell-Hollis NR, Kurzer MS. Green tea extract and catechol-O- methyltransferase genotype modify fasting serum insulin and plasma adiponectin concentrations in a randomized controlled trial of overweight and obese postmenopausal women. J Nutr 2016;146:38-45. 27. Mavrič A, Brvar M. Zastrupitve, ponaredki in interakcije zdravil za hujšanje, V: Brvar M. 10. slovensko srečanje o klinični farmakologiji – varna uporaba zdravil, Slovensko zdravniško društvo - Sekcija za klinično toksikologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana - Center za klinično toksikologijo in farmakologijo; Ljubljana, 2023:108 – 114. 305 farm vestn 2023; 74 STROKOVNI ČLANKI 28. Ribnikar M. Jetrna okvara zaradi prehranskih dopolnil, V: Brvar M. Toksikologija 2021: prehranska dopolnila, Slovensko zdravniško društvo - Sekcija za klinično toksikologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana - Center za klinično toksikologijo in farmakologijo; Ljubljana, 2021:63–68. 29. Acceto R. Arterijska hipertenzija, 7. razširjena in dopolnjena izdaja, Lek, 2014. 30. Martinc B. Farmacevtska skrb pri bolniku z arterijsko hipertenzijo in sladkorno boleznijo – primeri iz prakse. V: Tuš M. Prepoznavanje in zdravljenje izbranih bolezni srca in ožilja: strokovno izpopolnjevanje za magistre farmacije v letu 2022. Ljubljana; Lekarniška zbornica Slovenije, 2022:187 –206. 31. SOP Program farmacevtske skrbi pri hipertenziji in sladkorne bolezni, Lekarniška zbornica Slovenije, 2016. 32. Lingvay I, Sumithran P , Cohen RV, le Roux CW. Obesity management as a primary treatment goal for type 2 diabetes: time to reframe the conversation. Lancet. 2022 Jan 22;399(10322):394-405. 33. Naeem S. Role of Pharmacists in Obesity Management, Journal of Pharmacy Practise and Community Medicine, 2017,3(3):191–193. 34. O’Neal KS, Crosby KM, What is role of the Pharmacist in Obesity Management? Curr Obes Rep (2014) 3:298–306. 35. Cvirn Novak M, Mrhar A. Vloga lekarniškega farmacevta pri obvladovanju čezmerne telesne mase, Farm. Vestn., 2010;61:117–212. 36. Rosenthal M, Ward LM, Teng J, Haines S. Weight management counselling among community pharmacists: a scoping review. Int J Pharm Pract. 2018 Dec;26(6):475-484. 37. Cvirn Novak M. Vloga lekarniškega farmacevta pri obvladovanju čezmerne telesne mase in debelosti : magistrska naloga. Magistrsko delo. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, 2012.Dosegljivo na: http://www.ffa.uni- lj.si/fileadmin/datoteke/Knjiznica/magistrske/2012/Cvirn_Novak_ Mateja_mag_nal_2012.pdf. Datum dostopa: 4.8.2023. 306 VLOGA LEKARNIŠKEGA FARMACEVTA PRI OBRAVNAVI DEBELOSTI farm vestn 2023; 74