Zdravniški vestnik GLASILO SLOVENSKEGA ZDRAVNIŠKEGA DRUŠTVA ZDRAV VESTN, LETNIK 66, MAREC 1997, str. 113-176, ŠT. 3 VSEBINA STROKOVNI PRISPEVKI Artrogeni zastojni sindrom pri bolniku z golenjo razjedo, B. Mlačak 113 Sotalol kot antiaritmik novejšega tipa, D. Vokač 117 Primerjava učinkovitosti cefpiramida (Tamicin®) in cefotaksima pri zdravljenju hudih bolnišničnih in izvenbolnišničnih okužb, I. Muzlovič, M. Jereb, B. Beovič, J. Tomažič, F. Pikelj 123 Zavrnjeni predlogi za nadomestno zdraviliško zdravljenje odraslih varovancev v območni enoti Ljubljana Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, A. Škrjanc, I. Švab 127 Dva sporadična primera legionarske bolezni v Celju, G. Lešničar 133 PREGLEDNI PRISPEVKI Ubikinon (koencim Q10), R. Pavlin 137 PISMA UREDNIŠTVU Ekonomika v zdravstvu - koristna sopotnica ali nujno zlo?, M. Česen 141 RAZGLEDI Nekrologi 147 Strokovna srečanja 148 Mednarodno sodelovanje 151 Delo SZD 152 Odmevi 159 Aktualni pogovori 159 Zdravniški vestnik pred 60 leti 164 Zanimivo je vedeti 164 Nove knjige 166 V tej številki so sodelovali 131 Oglasi 122, 132, 146, 168-176 Zdravniški vestnik Glavni urednik/Editor-in-Chief: J. Drinovec Odgovorni urednik/Responsible Editor: M. Janko Urednika/Editors: M. Cevc, P. Dolenc Uredniški svet/Editorial Council: P. Kapš (predsednik/president), I. Švab (namestnik predsednika/ vice-president), M. Bartenjev, J. Bedernjak, F. Dolšek, J. Drinovec, M. Janko, I. Kapelj, V. Kostevc-Zorko, F. Košir, M. Kotnik, S. Levak-Fiozjan, V. Petrič, A. Planinšek, A. Prijatelj, S. Rakovec, P. Rode, D. Rotar-Pavlič, B. Šalamun, Z. Turk, T. Vahtar, F. Verovnik, G. Voga, B. Voljč Uredniški odbor/Editoral Board: V. Dolenc, D. Ferluga, S. Herman, M. Jung, P. Kapš, D. Keber, M, Kordaš, M. Kožuh, I. Krajnc, G. Lešničar, M. Likar, D. Pokorn, S. Primožič, M. Rode, J. Trontelj, B. Žekš Tajnica uredništva/Secretary of the Editorial Office: K. Jovanovič Lektor za slovenščino/Reader for Slovenian: T. Korošec Lektor za angleščino/Reader for English: J. Gubenšek Naslov uredništva in uprave/ Address of the Editorial Office and Administration: 1000 Ljubljana, Komenskega 4, tel. (06l) 317-868 Tekoči račun pri/Current Account with LB 50101-678-48620 UDK 61+614.258(061.1)=863=20 CODEN: ZDVEEB ISSN 1318-0347 To revijo redno indeksirajo in/ali abstrahirajo: Biological Abstracts, Biomedicina Slovenica, BIOSIS, Medlars Zdravniški vestnik izhaja praviloma vsak mesec. Letna naročnina za člane SZD je vključena v članarino. To številko so financirali: Ministrstvo za znanost in tehnologijo in Ministrstvo za zdravstvo in Zavod za zdravstveno zavarovanje R Slovenije Po mnenju Urada vlade RS za informiranje št. 4/3-12-1388/95-23/294 šteje Zdravniški vestnik med proizvode, za katere se plačuje 5% davek od prometa proizvodov. - Tisk Tiskarna JOŽE MOŠKRIČ d. d., Ljubljana - Naklada 4100 izvodov The Journal appears regulary every month. Yearly subscription for members of the Slovene Medical Society is included in the membership amounting. The issue is subsidized by Ministry for Research and Technology, Ministry for Health - Printed by Tiskarna JOŽE MOŠKRIČ d. d., Ljubljana - Printed in 4100 copies Strokovni prispevek/Professional article ATROGENI ZASTOJNI SINDROM PRI BOLNIKIH Z GOLENJO RAZJEDO ARTHROGENIC CONGESTIVE SYNDROME IN PATIENTS WITH CRURAL ULCER BlažMlačak Zdravstveni dom Metlika, Cesta bratstva in enotnosti 73, 8330 Metlika Prispelo 1996-02-15, sprejeto 1997-02-17; ZDRAV VESTN 1997; 66: 113-6 Ključne besede: kronična venska insuficienca; golenja razjeda; artrogeni zastojni sindrom - pojavljanje; digitalna fotopleti-zmografija Izvleček - Izhodišča. Artrogeni zastojni sindrom je eden od najhujših zapletov pri kronični venski insuficienci (KVI). Cilj naše raziskave je bil ugotoviti pogostost pojavljanja artrogenega za-stojnega sindroma pri bolnikih z golenjo razjedo. Nadalje smo želeli ugotoviti dejavnike ogrožanja, ki so povezani s pojavom KVI. Metode. V skupini je bilo 38 bolnikov s KVI in golenjo razjedo med 48. in 87. letom starosti, od tega 29 žensk in 9 moških. Artrogeni zastojni sindrom, kot zaplet pri golenji razjedi smo diagnosticirali, če je bila gibljivost sklepa manjša od 15 stopinj v primerjavi z zdravo nogo ob istočasno normalnih vrednostih sistoličnih tlakov na stopalnih arterijah in če je bil obseg goleni v višini gležnja 2 cm večji od nasprotne strani na istem mestu. Razliko v zastopanosti dejavnikov ogrožanja za varikozo in KVI med testno in kontrolno skupino smo testirali s hi-kvadrat testom. Rezultati. A rtrogeni zastojni sindrom smo ugotovili pri 36,8% oseb z golenjo razjedo. Vsi bolniki so imeli patološko pletizmografsko krivuljo, medtem ko so bili rezultati preiskav pri vseh zdravih preiskovancih v mejah normale. 84% bolnikov je imelo zvečano telesno težo, 89,5% plosko stopalo, 55,2% je imelo stoječi poklic, 93% žensk je rodilo več kot enega otroka in pri 55,3% bolnikov smo ugotovili pozitivno familiamo anamnezo. V testni skupini je bilo v primerjavi s kontrolno skupino brez varic pomembno večje število oseb s pozitivno familiamo anamnezo (P < 0,01), z zvečano telesno težo, s ploskim stopalom in žensk, ki so večkrat rodile (P < 0,05). Zaključki. Raziskava kaže, daje artrogeni zastojni sindrom pogosti zaplet pri bolnikih z varikozno golenjo razjedo. Zato so potrebni preventivni ukrepi, s katerimi lahko učinkovito preprečimo razvoj golenje razjede in nastanek artrogenega zastojnega sindroma. Keywords: chronic venous insufficiency; crural ulcer; arthrogenic congestive syndrome - incidence; digital photoplethysmography Abstract - Background. Arthrogenic congestive syndrome is one of the worst complications of chronic venous insufficiency (CVI). This study aimed to establish the incidence of arthrogenic congestive syndrome inpatients with crural ulcer. Itfurther attempted to define risk factors connected with CVI. Methods. The research group consisted of 38patients, 29 female and 9 male, aged 48-87 years. They all had CVI and a crural ulcer. Arthrogenic congestive syndrome was diagnosed if the mobility of the joint was less than 15 degrees in comparison to the healthy leg while the systolicpressure in the artery of foot was normal, and if the circumference of the crus at the ankle was 2 cm larger than at the same spot of the healthy side. The difference in the number of risk factors for varicosis and CVI between the research and control groups was tested by Hi2. Results. Arthrogenic congestive syndrome was diagnosed in 36.8 patients with crural ulcer. Plethysmography showed a pathological linefor all patients, while the results for all healthy examines were normal. Eighty-four percent of the patients were overweight, 89.5 wereflat in both feet, 55-2 had to stand at work, 93% of the women had had more than one child while a positive family history was established for 55.3% of the patients. In the research group, if compared with the control group, significantly more persons without varicose veins hadpositive family history (P<0.01), excessive weight and flat feet, while the women had had more than one child (P<0.05). Conclusions. The research indicated the arthrogenic congestive syndrome to be a frequent complication in patients with varicose crural ulcers. Therefore, some measures are indicated to prevent the development of crural ulcer and arthrogenic congestive syndrome. KVI - kronična venska insuficienca Uvod Razširjene povrhnje vene na spodnjih udih sodijo med najpogostejša bolezenska stanja zlasti pri ženskah v srednjem in poznem življenjskem obdobju. Bolezen je kronična in lahko napreduje do najresnejših kliničnih oblik, med katere sodi kronična venska insuficienca (KVI) z zapleti: ekcem, mikoze, kostna metaplazija v podkožju in artrogeni zastojni sindrom kot najhujša oblika prizadetosti. Glede na težo bolezenskega stanja KVI delimo v tri stadije: - I. stadij: Znaki zastoja v področju stopala (zastojne makule, pikčaste krvavitve, edem, corona phlebectatica paraplantaris) brez trofičnih sprememb. - II. stadij: Znaki zastoja s trofičnimi motnjami (hipodermitis, dermatoskleroza, liposkleroza) brez razjed. - III. stadij: Odprta ali zazdravljena golenja razjeda. V naši raziskavi so bili zajeti bolniki z odprto ali zazdravljeno golenjo razjedo, torej s spremembami, ki sodijo v tretji stadij KVI. Značilnost artrogenega zastojnega sindroma je zmanjšana gibljivost v skočnem sklepu, ki je posledica kroničnih vnetnih sprememb in fibrozacije kože, podkožja in sklepne ovojnice skočnega sklepa. Po določenem času stopalo zavzame položaj plantarne fleksije, to pa ima za posledico slabitev mišične črpalke goleni, zvečanje zastojnega venskega tlaka na periferiji in nadaljnji razvoj zapletov KVI (1). Cilj naše raziskave je bil ugotoviti pri bolnikih s KVI in golenjo razjedo število oziroma odstotek oseb z artrogenim zastojnim sindromom, kot tudi dejavnike tveganja, ki so povezani s pojavom varic, KVI in njeni zapleti. Hkrati smo na podlagi anamneze in kliničnega pregleda, fotopletizmografske krivulje in merjenja sistoličnega (perfuzijskega) tlaka na arterijah stopala s pomočjo ultrazvočnega Dopplerjevega detektorja ločili venski ulkus goleni od golenje razjede drugega vzroka. Sl. 1. Posnemanje pletizmografske krivulje s pomočjo digitalnega fotopletizmografa. Fig. 1. Registration of photoplethysmographic curve with digital photoplethysmograph. O jL. <=> d- 'fc. a*. X F' 8"» a t o — F'” let i~i ysm o o r~ ■=*. ¡r» I-» y Examination record; (Version 4.3) Name Date o'f birth Extremity Occlusion Date, Time Diagnosis Remark ...... .....AZU........ left L-. . riaht . . . ___/ye .......... /IS• /4. 4 60S vrws 'vmouc^ Preiskovanci in metode Raziskava je zajela 38 ambulantnih bolnikov z golenjo razjedo med 48. in 87. letom starosti, povprečna starost je bila 67 let, od tega 29 žensk in 9 moških. Od 47 pisno poklicanih bolnikov (ugotovljeni z epidemiološko raziskavo in ambulantnimi pregledi) se je na pregled odzvalo 38 preiskovancev. Preiskovanci so bili pregledani leta 1995 v časovnem obdobju enega meseca. V kontrolni skupini je bilo 46 preiskovancev brez golenje razjede, ki so bili obravnavani v epidemiološki raziskavi bolezenskih sprememb na venah spodnjih udov, ki je bila izvedena v zdravstvenem domu Metlika (2). Skupini sta bili primerljivi po starosti, spolu in zahtevnosti poklica oziroma na poklic vezano fizično aktivnost. Plosko stopalo smo ugotavljali s pomočjo plantograma in Bra-gardovega indeksa, ki predstavlja kvocient dolžine in višine sto-palnega loka. Dolžino stopalnega loka merimo od prvega meta-tarzofalangealnega sklepa do zadnje strani kalkaneusa, medtem ko višino loka merimo od sredine navikularne kosti do podlage. Vrednosti indeksa nad 3,3 so značilne za plosko stopalo. Debelost smo določali s pomočjo Queteletovega indeksa, ki je kvocient telesne teže, izražene v gramih, in kvadrata višine, izražene v centimetrih. Normalna vrednost indeksa znaša od 2,2 do 2,4, tako da so bile v skupino »debeli« uvrščene osebe z vrednostjo indeksa, večjo od 2,4. V naši raziskavi smo glede na način dela in na poklic vezano fizično aktivnost vse poklice razdelili v tri kategorije: »sedeče«, »stoječe delo« in »delo v gibanju« (2). Za merjenje venskega zastoja oziroma venske insuficience je bil uporabljen digitalni električni fotopletizmograf (model VD 10, podjetja Elcat, Wolfratshausen, Nemčija). Princip metode temelji na merjenju hitrosti ponovne polnitve ožilja kože in podkožja po aktivnosti mišične črpalke goleni. Kot posledica mišične aktivnosti pada venski tlak in žile v koži se praznijo, kar povzroči razsvetlitev kože oziroma najvišjo vre- M ui -S3- er. X «a? F" ut m p» "K est PPG 0 10 2Q Quantitative parameters : 30 40 To Vo 20 s 3.1 7. Venous refilling time Venous pump power SI. 2. Patološka krivulja pri bolniku z golenjo razjedo-1. > 25 sek. Fig. 2. Pathological curve by patient with crural ulcer- t. > 25 dnost pletizmografske krivulje. Po končanem programu fizične aktivnosti se vene ponovno počasi polnijo prek arterijskega sistema in to povzroči, da se pletizmografska krivulja povrne v izhodni položaj. Pri kronični venski insuficienci zaradi dodatnega venskega refluksa je polnitev ožilja hitrejša, časovno krajša od 25 sekund. Preiskavo izvedemo tako, da preiskovancu, ki sedi, 10 cm nad notranjim gležnjem namestimo sondo za merjenje (sl. 1, sl. 2, sl. 3). Bolnik mirno sedi eno minuto, medtem se meri prekrvitev v mirovanju. Sledi obremenitev z dorzalno fleksijo, ki je standardizirana z osmimi dvigi stopala v 15 sekundah po taktu v aparat vgrajenega metronoma. Po končani obremenitvi preiskovanec mimo sedi. Med temi postopki se registrira fotopletizmografska krivulja in čas ponovne polnitve po obremenitvi izpraznjenega ožilja. Pri digitalni FPG je celoten potek merjenja (prekrvitev v mirovanju, čas polnitve, analiza in shramba pletizmografske krivulje, izpis rezultatov in krivulje) elektronsko nadzorovan in voden. Za patološko vrednost imamo čas polnitve, ki je krajši od 25 sekund. Pri preiskovancu s časom polnitve, krajšim od 25 sekund oziro- Dig i ta 1. F5, l~i o Ht a — p x ethysmog r~ -.si p» H~i y Examination record: 225 (Version 4 Name Date of birth Extremity Occlusion Date, Time Diagnosis Remark B. H, ..... left f. right . .UJ-.ÇM4. yMVpsuJl cizuku s/K Muiscle F=‘i_impj Test : Quantitative parameters: Venous refilling time : To > 46 s Venous pump power : Vo = 11.9 7. SI. 3. Normalna pletizmografska krivulja po testu z manšeto- t. > 25 sek. Fig. 3. Normalplethysmographic curve after occlusion test- t. > 25 sec. kPa) nižji od sistoličnega tlaka na nadlaktu, ki smo ga registrirali v mirovanju. Gibljivost v skočnem sklepu smo določali v stopinjah s pomočjo kotomera, tako da smo izmerili maksimalno plantarno fleksijo in dorzalno ekstenzijo levega in desnega stopala (sl. 4). Seštevek maksimalne dorzalne ekstenzije in plantame fleksije smo imeli za gibljivost v skočnem sklepu. Obseg v višini gležnja smo merili s pomočjo merskega traku na bolni in zdravi nogi. Večji obseg goleni pri artrogenem zastojnem sindromu je posledica razraščanja vezivnega tkiva kože, podkožja in sklepne ovojnice. Artrogeni zastojni sindrom kot zaplet pri golenji razjedi smo diagnosticirali v primeru, da je bila gibljivost sklepa za 15 stopinj ali več manjša v primerjavi z zdravo nogo ob istočasno normalnih vrednostih sistoličnih tlakov na stopalnih arterijah, obseg goleni v višini gležnja bil 2 cm večji od nasprotne strani na istem mestu in če je bil čas polnitve to pri digitalni fotopletizmografiji krajši od 25 sekund. V literaturi se za določanje artrogenega zastojnega sindroma omenja meritev gibljivosti skočnega sklepa kot zadostno (5), medtem ko smo mi uporabili dodatna kriterija zaradi dokaza, da je zaplet posledica KVI. Poleg ugotavljanja dejavnikov ogrožanja za varikozo in golenjo razjedo smo želeli ugotoviti, ali je v omenjeni skupini pomembno večje število debelih, dedno obremenjenih, žensk, ki so večkrat rodile, oseb s ploskim stopalom ter preiskovancev s stoječim poklicem v primerjavi s skupino preiskovancev enake starosti brez varic. Sl. 4. Merjenje gibljivosti skočnega sklepa s pomočjo kotomera. Fig. 4. Measurement of ancle talocrural’sflexibility with protractor. ma s skrajšano pletizmografsko krivuljo, ponovno merimo čas polnitve po obremenitvi po predhodni namestitvi manšete di-stalno od insuficientne perforantne vene ali insuficientnega safe-nofemoralnega ali safenoparvalnega ustja, da izključimo subfas-cijsko KVI. Fotopletizmografsko krivuljo vrednotimo tako, da normalno trajanje časa polnitve pomeni, da je venski sistem noge zdrav, medtem ko normalizacija časa polnitve po preizkusu s pritiskom na varikozno veno (test z manšeto) pomeni, da je globinski venski sistem neoporečen (3). Periferno arterijsko okluzivno bolezen (PAOB) na spodnjih udih smo diagnosticirali z merjenjem sistoličnega krvnega tlaka s pomočjo ultrazvočnega Dopplerjevega detektorja. Sistolični tlak na nadlaktu smo merili s pomočjo živosrebrnega tlakomera po Riva-Rociju, medtem ko smo tlak na arterijah stopala merili s pomočjo ultrazvočnega Dopplerjevega detektorja v mirovanju in minuto po obremenitvi. Obremenitve z dviganjem na prste stopala smo standardizirali s tridesetimi dvigi v eni minuti, pri čemer je bila višina pete ob dvigu najmanj 5 cm (4). Za patološko vrednost PAOB smo imeli vrednost sistoličnega tlaka, izmerjenega po obremenitvi nad a. dorsalis pedis in a. tibialis posterior desne ali leve noge, ki je za najmanj 30 mm Hg (4,02 Rezultati Artrogeni zastojni sindrom smo ugotovili pri 14 ali 36,8% oseb z golenjo razjedo. Pri 3 ali 7,9% bolnikov smo s pomočjo ultrazvočnega Dopplerjevega detektorja diagnosticirali tudi periferno arterijsko okluzivno bolezen (PAOB). Vsi preiskovanci so imeli patološko pletizmografsko krivuljo oziroma čas polnitve krajši od 25 sekund. Po testu z manšeto je samo pri 4 ali 10,3% bolnikov nastopila normalizacija pletizmografske krivulje oziroma podaljšanje časa polnitve nad 25 sekund. Pogostnost dejavnikov ogrožanja pri varovancih z golenjo razjedo in pri kontrolni skupini je prikazana na tabeli 1. Tab. 1. Pogostost dejavnikov ogrožanja za KVI in varikozo pri preiskovancih z golenjo razjedo (ulkus goleni - N = 38j in pri kontrolni skupini (N = 46). Tab. 1. The frequency of risk factors for CVI at varicose veins in the group of patients with leg ulcer (leg ulcer - N = 38) and the control group (N = 46). Dejavniki ogrožanja Risk factors Ulkus goleni Leg ulcer Kontrolna skupina Control group Značilnost razlik Signification of diferences % % P < Zvečana telesna teža Increased body weight 84 54,3 0,05 Plosko stopalo Flat feet 89,5 65,2 0,05 Število nosečnosti >1 Number of pregnancy >1 93 60 0,05 Stoječi poklic Standing position at work 55,2 55,2 NS Dedni dejavniki Hereditary factors 55,3 10,9 0,01 Insuficienca venskih zaklopk Insufficiency of valves 4,4 0,01 Dermatitis hypostasica Dermatitis hypostasica 100 2,2 0,01 Gonarthrosis Gonarthrosis 17,8 19,6 NS Pri bolnikih z golenjo razjedo so bili dejavniki ogrožanja za KVI pomembno pogosteje zastopani kot pri kontrolni skupini: zvečana telesna teža, 84 : 54,3 (P < 0,05); plosko stopalo, 89,5 : 65,2 (P < 0,05); število nosečnosti večje od 1, 93 : 60 (P < 0,05); dedni dejavniki, 55,3 : 10,9 (P < 0,01): insuficienca venskih zaklopk, 100 : 4,4 (P < 0,01) in dermatitis hypostasica, 100 : 2,2 (P < 0,01). Razpravljanje Poleg dejavnikov ogrožanja za varice obstajajo specifični dejavniki ogrožanja za golenjo razjedo in zaplete, kot so funkcionalna nezadostnost venskih zaklopk, prebolela flebotromboza, kronične spremembe kože kot posledica nepravilnega in nezadostnega zdravljenja KVI, lokalne poškodbe kože in podkožja v področju venskega zastoja ter bolezni in stanja, ki poslabšajo hemodinam-ske razmere in klinično stanje, kot so degenerativne bolezni sklepov in gibalnega sistema, PAOB, nevropatije, imunske (va-skulitis), rakaste, nekatere alergične in infekcijske bolezni (6-9). Od omenjenih dejavnikov smo najpogosteje ugotavljali insufici-enco venskih zaklopk povrhnjih in perforantnih ven, vnetnode-generativne spremembe kože ter artrozo kolena in plosko stopalo. Pri artrogenem zastojnem sindromu ali vensko pogojeni peri-atropatiji (10, 11) je negibljivost v skočnem sklepu posledica sprememb podkožnega vezivnega tkiva in sklepne ovojnice pri bolniku z golenjo razjedo in primarno nepoškodovanem sklepu, torej gre za zaplet v tretjem stadiju KVI. Diagnozo lahko postavimo na osnovi kliničnih znakov, kot so golenja razjeda, oteklina, spremembe na koži in omejene gibljivosti stopala, ki se nahaja v položaju plantame fleksije. S pomočjo računalniške tomografije in magnetne resonance je možno ugotoviti značilne, ampak nespecifične spremembe na goleni in stopalu (1, 12). Etiopatogenezo bolezni pa je možno ugotoviti s pomočjo fotopletizmografije, ki pokaže prisotnost motenega odtoka venske krvi. Logično je, da je pri vseh varovancih z golenjo razjedo najdena patološka fotopletizmografska krivulja, tj. čas polnitve je bil krajši od 25 sekund. Samo pri manjšem odstotku bolnikov se je po testu z manšeto podaljšal čas polnitve nad 25 sekund. Sklepamo, da se je pri ostalih bolnikih s skrajšanim časom polnitve po omenjenem testu razvila kombinirana KVI, tj. subfascijska in su-prafascijska venska insuficienca, ki se kaže s patološko pletizmo-grafsko krivuljo tudi po izključitvi insuficientnega povrhnjega venskega sistema (3). Pri 3 ali 7,9% bolnikov s tretjo stopnjo KVI smo ugotovili tudi PAOB. V tem primeru je verjetno šlo za mešani arterijsko venski ulkus. Najnovejše raziskave kažejo, da je 72% golenjih razjed venskih, 7% arterijskih in 15% mešanih (arterijskega in venskega izvora), 6% pa jih nastane zaradi drugih vzrokov (13). V naši raziskavi smo artrogeni zastojni sindrom ugotavljali z merjenjem obsega goleni in določanjem gibljivosti skočnega sklepa. Zaradi možnosti napake smo artrogeni zastojni sindrom ugotavljali v primeru, če je razlika v gibljivosti bila 15 stopinj ali večja, medtem ko nekateri avtorji poudarjajo, da je razlika 5 stopinj med obema stranema pomembna (5). Mi smo artrogeni zastojni sindrom ugotovili pri 36,8% varovancev oziroma 22,2% moških in 41,4% žensk z golenjo razjedo. Epidemiološke raziskave kažejo, da je zmanjšana gibljivost skočnega sklepa prisotna pri 30% moških in 64% žensk z golenjo razjedo (1). Rezultati o pogostosti pojavljanja artrogenega zastoj-nega sindroma so odvisni od starosti varovancev v preiskovani populaciji, spolne zastopanosti, prisotnosti drugih dejavnikov ogrožanja za golenjo razjedo, fizične aktivnosti bolnikov ter načina in vztrajnosti v zdravljenju posledičnih stanj KVI. Nekateri flebologi so ugotovili omejeno gibljivost skočnega sklepa že pri 4-6 tednov stari golenji razjedi (13). V naši raziskavi smo večinoma artrogeni zastojni sindrom ugotavljali po ponavljajočih se ulkusih, ki so trajali 6 tednov ali več. Na pogostost in stopnjo omejene gibljivosti skočnega sklepa vplivata tudi primernost zdravljenja in obseg fizične aktivnosti bolnika. Sodobno vzročno in funkcionalno usmerjeno zdravljenje KVI mora, če je le mogoče, izključiti dejavnike, ki vzdržujejo stanje venske hipertenzije kot osnovnega patogenetskega dejavnika za razvoj KVI. Pri motnjah v venski makrocirkulaciji je treba z operacijo, sklerozacijo ali z elastičnim povijanjem izločiti funkcionalno nezadostne venske segmente. Posledična stanja venske hipertenzije v koži in podkožju, kot so edem, dermatoliposklero-za, venska golenja razjeda, je treba zdraviti z elastičnim povijanjem in lokalnim zdravljenjem, da se prepreči nastanek artrogenega zastojnega sindroma. Zahvala Zahvaljujem se prof. dr. P. Poredošu iz Interne klinike Trnovo v Ljubljani za pripombe in dragocene nasvete, posebej pri opisu metodološkega dela prispevka in namena raziskave. Literatura 1. Schneller W. Pathophysiologie der venösen Makrozirkulation bei chronischer Veneninsuffizienz und arthrogenem Stavungasyndrom. Phlebol 1992; 21: 46-51. 2. Mlačak B. Epidemiologija patoloških stanja venske cirkulacije na području jedne Opčine. Magistrska naloga. Zagreb: Medicinski fakultet, 1979- 3. Blažek V, Schultz-Ehrenburg U. Fortschritte in der computerunterstutzten nichtinvasiven Gefassdiagnostik. Phlebol 1991; 20: 169-75. 4. Mahler F. Systolische Druckmessung nach Belastung. In: Kriessman A, Bollinger A, Keller M eds. Praxis der Doppler Sonographie. Stuttgart: G. Thieme, 1982: 32-9. 5. Kostier H, Heede G. Spitzfuss und autogene Sprunggelenkombilisierung. Phlebol Proktol 1990; 19: 80-9- 6. Baričevič J. Uvod v flebologijo. Ljubljana: Partizanska knjiga. 1975: 68-73- 7. Bunta S. Prispevek k preučevanju problematike t.i. »varikoznega sindroma« pri zaposleni populaciji v nekaterih panogah dejavnosti. Disertacija. Ljubljana: Medicinska fakulteta, 1972. 8. Mlačak B. Rizični faktorji v flebološki patologiji. Zdrav Vestn 1981; 50: 399-401. 9. Baričevič J. Vpliv statičnih anomalij na razvoj primarne varikoze. Disertacija. Ljubljana: Medicinska fakulteta, 1975. 10. Lentner A, Wittkopf-Baumann C, Wrobel K, Grifka J, Wienert V. Beweglichkeit im oberen und unteren Sprunggelenk bei fortgeschrittener chronischer Veneninsuffizienz. Phlebol 1994; 23: 145-55. 11. Henning K. Die venöse Periarthropathie des Fussgelenkes. Phlebol 1992; 21: 232-5. 12. Langer C. Das arthrogene Stauungassyndrom. Phlebol 1991; 20: 74-5. 13- Fakin B. Diferencialna diagnoza golenske razjede. Med Razgl 1993; 32: Suppl 2: 51-6. Strokovni prispevek/Professional article SOTALOL KOT ANTIARITMIK NOVEJŠEGA TIPA SOTALOL AS NOVEL ANTIARRHYTHMIC AGENT Damijan Vokač Oddelek za kardiologijo in angiologijo, Splošna bolnišnica Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor Prispelo 1996-02-03, sprejeto 1997-02-06; ZDRAV VESTN 1997; 66: 117-21 Ključne besede: motnje srčnega ritma; antiaritmik skupine III; zainralec adrenergičnih receptorjev beta; interval QT Izvleček — Izhodišča. Sotalolje antiaritmik novejšega tipa, sicer pa to zdravilo že dolgo poznamo in uporabljamo kot neselektivni zaviralec adrenergičnih receptorjev beta. Njegov učinek združuje zaviranje adrenergičnih receptorjev beta in podaljševanje re-fraktame dobe miokarda. Zaradi dvojnega farmakološkega učinka je sotalol antiaritmik z izjemnimi lastnostmi, saj preprečuje tako nadprekatne kot prekatne motnje srčnega ritma. Sotalol je biološko stabilna molekula, izloča se nespremenjen skozi ledvice, njegova razpolovna doba je 15 do 17 ur. Metode. Sotalol smo sprva uporabljali kot antiaritmik pri zdravljenju malignih prekatnih tahikardnih motenj ritma, v zadnjem času pa z njim zelo uspešno zdravimo najrazličnejše prekatne in nadprekatne tahikardije. Med prekatnimi oblikami tahikardij je njegova najpomembnejša indikacija trajna monomorfnaprekatna tahikardija; poleg vseh mogočih neobstojnih motenj razen tistih, ki nastanejo zaradi podaljšanega intervala QT. Pri zdravljenju nadprekatnih tahikardnih motenj ritma je najpomembnejša indikacija zdravljenje in preprečevanje preddvomega mi-getanja. Uporabnost in varnost sotalola so proučevali v mnogih kliničnih raziskavah, ki so v članku podrobno opisane. Posebej so poudarjeni stranski učinki zdravljenja, ki jih lahko na grobo razdelimo na tiste, ki jih povzroča zaviranje adrenergičnih receptorjev beta, in tiste, ki nastanejo zaradi čezmerno podaljšanega intervala QT. Zaključki. Sotalolje sodoben, učinkovit in razmeroma varen antiaritmik, ki ga lahko koristno uporabljamo pri zdravljenju najrazličnejših tipov nadprekatnih in prekatnih tahikardnih motenj ritma. Njegov najresnejši zaplet je nevarnost razvoja polimorfne prekatne tahikardije tipa torsade de pointes; to je značilno za vse antiaritmike, ki podaljšujejo interval QT. Temu zapletu se lahko izognemo s preprečevanjem hipokaliemije in previdnim doziranjem zdravila. Odmerek naj ne presega 320 mg dvakrat na dan. Uvod Sotalol je sodoben, zelo uporaben antiaritmik in antifibrilatorno zdravilo za zdravljenje najrazličnejših motenj srčnega ritma. Veliko ga predpisujejo v Evropi in Ameriki. Leta 1993 je bil v ZDA registriran kot peroralni antiaritmik, predvsem za zdravljenje malignih prekatnih tahiaritmij. Sotalol je kemično dekstro-levo-4-(2-iso-propilamino-l-hidroksiletil)-metansulfonanilid HC1 ali race-mat d- in 1-izomera sotalola. Prvič je bil sintetiziran pred 30 leti. Takrat in kasneje so ga uporabljali predvsem v Evropi kot klasični nekardioselektivni zaviralec adrenergičnih receptorjev beta, Keywords: arrhythmia; group III antiarrhythmic; beta blocker; QT interval Abstract — Background. Sotalol is a novel antiarrhythmic agent known and utilised before as a nonselective beta adrenergic blocker. Its characteristic is the combination of the beta adrenergic blockade activity and the ability to increase cardiac refractoriness. This dual pharmacological profile enables unpredictive antiarrhythmic potential. After oral administration the bioavailability of sotalol is stable. It is mostly eliminated in an unchanged form, by renal excretion; its half life is approximately 15 to 17 hours. Methods. Although sotalol was initially utilised for the treatment of life threatening ventricular arrhythmias, it has also been found effective in suppression of various forms of ventricular and supraventricular tachyarrhythmias. The sustained monomor-phic ventricular tachycardia is the most important indication among ventricular tachycardias; it is also indicated in all other nonsustainedforms, with the exception of those tachycardias that are provoked by prolonged QT interval. The most important indication in the treatment of supraventricular arrhythmias is the prevention and control of atrial fibrillation. Efficacy and safety of sotalol has been fully examined in various clinical trials that are described in the article. The adverse effects are described and could roughly be divided into those caused by beta adrenergic blockade, and those resulting from excessive prolongation of the QT interval. Conclusions. Sotalol is a novel antiarrhythmic drug with beta blocking and refractory periodprolongation effects. It is relatively safe and effective for the treatment of many forms of cardiac supraventricular and ventricular tachyarrhythmias. As with other drugs which prolong QT interval, the occurrence of torsade de pointes is a serious side effect. This serious side effect can, in majority of cases, be prevented by avoiding hypokalemia and limiting the doses to no more than 320 mg twice daily. pozneje pa delno tudi kot antiaritmik. Leta 1965 je bil prvič opisan kot nekardioselektivni zaviralec receptorjev beta brez in-trinzične simpatične aktivnosti in brez lastnosti lokalnega anestetika. Nekaj let pozneje sta Kaufmann in Olson (1) opisala učinke sotalola na repolarizacijo in kontraktilnost mačje papilarne mišice in vitro. Že takrat sta opisala močan učinek sotalola na podaljšanje prekatnega akcijskega potenciala in domnevala, da je verjetno prav ta učinek vzrok za njegovo antifibrilacijsko delovanje. Te elektrofiziološke lastnosti sotalola so pozneje s poskusi potrdili Strauss in sodelavci (2). Za razliko od klasičnih zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta sotalol podaljša trajanje akcijskega potenciala srca, poveča refraktarno dobo in podaljša interval QT na površinskem elektrokardiogramu (3-5). Lastnosti sotalola Zaviralec adrenergičnih receptorjev beta Nekardioselektivne lastnosti sotalola kot zaviralca adrenergičnih receptorjev beta so potrdili v številnih raziskavah (4). Sotalol je racemat dveh stereoizomerov: d- in 1-sotalola. L-izomer 50-krat močneje zavira adrenergične receptorje beta kot d-izomer. Sotalol tako pri živalih kot pri človeku zavira adrenergične receptorje beta približno enako močno kot propranolol (2, 4). Kaufmanno-vi in Olsonovi poskusi so pokazali izrazito zaviranje adrenergičnih receptorjev beta na zajčjem sinoatrijskem vozlu oziroma si-noatrijskem predelu desnega preddvora, podobno kot pri pro-pranololu. Za razliko od propranolola je pri sotalolu prisoten pozitivni inotropni učinek, kar je bilo prvič dokazano na mačji papilarni mišici (1). Inotropne lastnosti Znano je, da imajo zaviralci adrenergičnih receptorjev beta negativno inotropno delovanje. Sotalol nima negativnega inotropne-ga delovanja. Nasprotno, na izoliranih preparatih srčnega tkiva so opazili celo nekoliko pozitivni inotropni učinek. Vedeti je treba, da je pozitivni inotropni učinek neodvisen od adrenergičnih mehanizmov. Najverjetneje je posledica podaljšanja akcijskega potenciala in s tem podaljšanja dobe za vstopanje kalcija v srčno celico, tako da je količina kalcija v celici povečana (1, 3). V klinični praksi je glede tega učinka potreben zmeren optimizem. Pri terapevtskih odmerkih sotalola prevladajo njegove negativne inotropne lastnosti, zato lahko podobno kot drugi zaviralci adrenergičnih receptorjev beta poslabša srčno popuščanje pri bolnikih s kongestivno srčno odpovedjo (6-8). Njegov hemodinamič-ni učinek si razlagamo kot rezultanto obeh nasprotnih mehanizmov: negativnega inotropnega delovanja zaradi zaviranja adrenergičnih receptorjev beta in nekoliko pozitivnega inotropnega delovanja zaradi podaljšanega akcijskega potenciala ter povečanega vstopa kalcija v srčno celico. Tip IH antiaritmične lastnosti (po Vaughan-Williamsovi klasifikaciji antiaritmikov) oziroma elektrofiziološki učinki Prve raziskave vpliva sotalola na repolarizacijske transmem-branske tokove je opravila Carmelietova skupina, ki je raziskala ionske mehanizme na prekatnih miocitih budre ter Purkinjeje-vih celicah ovce in zajca (9). Dokazali so, da d- in 1-sotalol približno enako učinkujeta na podaljšanje akcijskega potenciala. Preostali zaviralci adrenergičnih receptorjev beta nimajo te izjemne lastnosti. Sklepali so, da ima sotalol poleg lastnosti zaviralca adrenergičnih receptorjev beta tudi lastnosti antiaritmikov skupine III. Dokazali so, da je za podaljšanje akcijskega potenciala odgovorno zaviralno delovanje sotalola na časovno odvisne kalijeve kanale iK. Sotalol selektivno zavira hitro sestavino kalijevega ionskega toka in ne učinkuje na njegovo počasno sestavino (9, 10). Podaljšanje akcijskega potenciala je neodvisno od njegovega zaviranja adrenergičnih receptorjev beta. Sotalol podaljšuje akcijski potencial na človeških prekatnih celicah in tudi na Purkinjejevih vlaknih, pri čemer je učinek na slednja nekoliko večji. Sotalol ima tudi dinamične lastnosti, torej različno učinkuje na podaljšanje akcijskega potenciala glede na osnovno srčno frekvenco, kar je razumljivo zaradi zaviranja iK kalijevega toka. To pomeni, da ima manjši učinek na podaljšanje akcijskega potenciala pri višjih srčnih frekvencah, iz česar lahko sklepamo, da ima nekoliko manjši učinek na podaljšanje refraktarnosti med tahikardijo. Pojav je znan pod imenom inverzna odvisnost (11). Klinična elektrofiziologija Pričakovano in dokazano je, da sotalol zmanjšuje frekvenco sinusnega ritma, podaljšuje interval QT, vpliva na prevodnost AV-vozla. Poleg tega sotalol povečuje efektivno refraktarno dobo His-Purkinjejevega sistema brez pomembnih podaljšanj HV-do-be, podaljšuje efektivno refraktarno dobo preddvorov prekatov ter podaljša antero- in retrogradno refraktarno dobo prekatnega prevodnega sistema oziroma Kentovih vlaken (12). Pri bolnikih z ektopično prekatno aktivnostjo dosežemo zmanjšanje kronotropne rezerve do polovice že pri plazemski koncentraciji 0,8 pg/ml, medtem ko je za ustrezno podaljšanje intervala QT potrebno 2,6 pg/ml. Pri bolnikih z normalnim ledvičnim delovanjem je minimalni antiaritmični odmerek 80 do 160 mg na dan, razdeljen v dva enaka odmerka. Odmerek se lahko glede na učinek povečuje do 640 mg na dan (16). Pri odmerkih nad 640 mg na dan lahko podaljševanje intervala QT za več kot 100 ms privede do nagnjenja za razvoj polimorfne prekatne tahikardije tipa torsade de pointes. Največji priporočljivi interval QT pri zdravljenju s sotalolom je 500 ms (5, 17). Farmakokinetika sotalola Najpomembnejše farmakokinetične lastnosti sotalola so navedene v tab. 1. Oralno zaužiti sotalol se skoraj popolnoma absorbira iz prebavil. Njegova biološka uporabnost je 90- do 100-odstotna. Plazemska koncentracija doseže vrh dve do štiri ure po zaužitju. Razmerje med danim odmerkom in plazemsko koncentracijo je skoraj linearno. Sotalol se ne veže na plazemske beljakovine, se ne presnavlja in se v nespremenjeni obliki izloča z urinom. Razpolovni čas izločanja je okrog 15 ur in je odvisen od ledvičnega delovanja. Pri bolnikih s končno ledvično odpovedjo je razpolovni čas bistveno daljši (tudi do 41 ur), zato je treba pri takšnih bolnikih odmerek prilagoditi ter skrbno nadzorovati elektrokar-diogram in stranske učinke. Če pride do zastrupitve s sotalolom, ga odstranimo iz organizma s hemodializo (4, 13). Za podaljšanje refraktame dobe so potrebni večji odmerki kot za zaviranje adrenergičnih receptorjev beta (14, 15). Tab. 1. Farmakokinetične lastnosti sotalola, prirejeno po Ruffyju (3) in Hohnloserju (4). Tab. 1. Pharmacokinetics of sotalol adapted from Ruffy (3) and Hohnloser (4). Čas dosega največje plazemske koncentracije po oralnem odmerku Time of plasma concentration after oral dose 2-3 ure 2-3 hours Absorpcija iz prebavil Absorption from GIT skoraj 100% nearly 100% Biološka uporabnost Bioavailability 90-100% Presnovki Metabolites 0 Vezava na plazemske beljakovine Binding to plasma protein 0 Razpolovni čas plazemske koncentracije zdravila Apparent plasma half-life of elimination 12-17 ur 12-17 hours Biotransformacija Biotransformation 0 Izločanje nespremenjenega zdravila skozi ledvice Unchanged renal elimination >90% Klinična uporabnost sotalola Sotalol pri ishemičnem miokardu V številnih raziskavah so proučevali, kako sotalol učinkuje na ishemični miokard, posebno po miokardnem infarktu. Cobbe in sodelavci so primerjali učinke zdravljenja z d- in 1-sotalolom in z metoprololom (zaviralcem adrenergičnih receptorjev beta brez antiaritmičnih učinkov skupine III) (18). Učinke sotalola so proučevali 8 dni po miokardnem infarktu in dokazali, da sotalol podaljša refraktamo dobo v predelu infarkta bistveno bolj kot v zdravem predelu brez ishemije in na ta način uspešno preprečuje prekatne motnje ritma, ki so posledica upočasnjenega prevajanja aktivacije v področju s pretežno okvarjenimi miokardnimi vlakni, torej prekatnih motenj tipa re-entry. Tega učinka pri meto-prololu niso opazili, saj metoprolol tako kot tudi neselektivni zaviralci adrenergičnih receptorjev beta ne vpliva na podaljševanje refraktarne dobe (18, 19). Da zaviranje adrenergičnih receptorjev beta ugodno antiaritmogeno učinkuje na bolnike po miokardnem infarktu, je splošno znano in je bilo večkrat prepričljivo dokazano. Vendar gre pri tem za nespecifične učinke zaviranja adrenergičnih receptorjev beta na aritmije, nastale po mehanizmu spodbujene aktivnosti iz robnih, delno ishemičnih predelov (20) . Glede na to, da ima sotalol tudi antiaritmične učinke skupine III, je pričakovati veliko širši obseg antiaritmičnega delovanja kot pri običajnih neselektivnih zaviralcih adrenergičnih zaviralcev beta. Sotalol lahko uporabljamo za preprečevanje ishemično pogojenih prekatnih motenj ritma, ki so bodisi vezane ali izolirane. Predvsem želimo preprečiti nastanek malignih oblik, bodisi zaradi spodbujene aktivnosti ali mehanizma ponovnega vstopa (re-entry mehanizem). Lahko ga uporabljamo za preprečevanje nadprekatnih motenj ritma, kot so preddvorno migetanje ali pred-dvorne tahikardije, ki bi lahko poslabšale klinično sliko. V eni od najzgodnejših raziskav so primerjali učinek 320 mg sotalola enkrat na dan s placebom pri 1456 bolnikih po miokardnem infarktu. Umrljivost po sotalolu je znašala 7,8%, po placebu pa 8,9% (21) . Sotalol je torej relativno vama oblika zaviranja adrenergičnih receptorjev beta po miokardnem infarktu, vendar pa ne priporočamo rutinskega dajanja namesto preostalih zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta. Priporočamo ga samo za zdravljenje specifičnih bolnikov (22). Najpomembnejše kontraindikacije za uporabo sotalola po miokardnem infarktu so: majhen iztisni delež (pod 45%; velja za vse zaviralce adrenergičnih receptorjev beta), poinfarktni AV-blok 2. stopnje ne glede na vrsto, simpto-matska bradiaritmija in hipotenzija. Nadprekatne tahiaritmije in sotalol Zaradi zaviranja adrenergičnih receptorjev beta in podaljševanja akcijskega potenciala oziroma refraktarne dobe lahko pričakujemo, da bo sotalol dober antiaritmik za zdravljenje najrazličnejših oblik nadprekatnih tahiaritmij. Številne raziskave so pokazale, da peroralno zaužiti sotalol uspešno konvertira in preprečuje preddvorno migetanje (23-25). Intravensko dan sotalol je dokaj zadovoljivo zdravilo za konverzijo preddvornega migetanja in plapolanja v sinusni ritem. Sung in sodelavci poročajo, da je intravensko dani sotalol uspešno konvertiral 33% epizod atrijske fibrilacije in 20% atrijske ondulacije (26). Za preprečevanje preddvornega migetanja zadošča 80 mg sotalola dvakrat na dan, kar je bilo dokazano v raziskavi, kontrolirani s placebom, na 300 bolnikih po aortokoronarni premostitvi (27). Sotalol tudi uspešno ohranja sinusni ritem po elektivni elektrokardioverziji preddvornega migetanja oziroma plapolanja in je v tem uspešnejši od kinidina (28). Ista raziskava je pokazala, da je bilo pri bolnikih, zdravljenih s sotalolom, po ponovnem preddvornem migetanju delovanje prekatov bistveno bolj usklajeno oziroma evritmično kot pri skupini bolnikov, ki so dobivali kinidin. Sotalol preprečuje reentrantne oblike tahiaritmij zaradi podaljševanja refraktarnosti, kar se je pokazalo tudi pri bolnikih z dvojnim AV-prevajanjem oziroma sindromom WPW (Wolff-Parkinson-White). Številne raziskave kažejo, da zavira anomalne AV-stike in uspešno kontrolira ortodromne oblike atrioventrikularne tahikardije (29, 30). Treba je poudariti, da tudi tukaj sotalol ni selektiven za posamezen del AV-makroreentrantnega kroga in da ne-selektivno upočasnjuje prevajanje v vseh njegovih segmentih: AV-vozlu, prekatu, Kentovi poti in preddvoru. Enako kot pri atrioventrikularni nodalni reentrantni tahikardiji sotalol upočasni prevajanje po hitri in počasni poti. Glede na dokajšnjo labilnost omenjene tahikardije to običajno zadošča in v tem je uspešnejši od metoprolola (10, 30). Poudariti je treba, da zadnji dve obliki nadprekatnih tahikardij na splošno slabo zdravimo tudi z drugimi antiaritmiki in da je zaradi slabe kontrole ali pa tudi kot primarno zdravljenje danes bolj priporočljivo zdravljenje z radio-frekvenčno ablacijo. Prekatna tahikardija Z vidika klinične elektrofiziologije moramo razlikovati neobstojne in obstojne oblike monomorfne prekatne tahikardije. Pri neobstojni monomorfni prekatni tahikardiji gre za obliko, ki vključuje vsaj tri zaporedne prekatne utripe, ne traja dlje kot 30 sekund in spontano preneha (31). Obstojna monomorfna prekatna tahikardija traja dalj časa (več kot 18 vezanih kompleksov med programirano stimulacijo), zato je običajno potrebna konverzija v sinusni ritem. Pri tej obliki so študije potrdile uspešnost zdravljenja s 160 do 320 mg sotalola dvakrat na dan. Uspešnost je nihala od 34 do 71%. Za razliko od klasičnih zaviralcev natrijevih kanalov je sotalol uspešno preprečeval kompleksne prekatne neobstojne tahikardije pri bolnikih z normalnim in zmanjšanim iztisnim deležem levega prekata (32-38). Pri obstojni obliki monomorfne prekatne tahikardije (OMPT) so antiaritmične lastnosti tipa III in beta zaviralne lastnosti sotalola izjemna kombinacija, zato je pri zdravljenju te oblike bolezni uporaba sotalola še posebej uspešna. Številne raziskave so potrdile, da je sotalol zelo uporaben za zdravljenje bolnikov s kronično ponavljajočo se OMPT iz različnih vzrokov in s tem za preprečevanje z njo povezane nenadne srčne smrti. Pomen betazaviral-nega učinka pri OMPT je bil potrjen v prospektivni raziskavi Steinbecka in sod. (38). Pri večini raziskav se kot uspešnost pojmuje klasična neinducibilnost s programirano stimulacijo oziroma elektrofiziološko raziskavo v opazovanem obdobju dveh let. V znani raziskavi ESVEM (Electrophysiologic Study Versus Electrocardiographic Monitoring) so proučevali 486 bolnikov s spontanimi in inducibilnimi OMPT (39, 40). Pojavljanje ponovnih OMPT pri bolnikih, zdravljenih s serijskim randomiziranim preskušanjem zdravil (imipramina, meksiletina, pirmenola, pro-kainamida, propafenona, kinidina in sotalola), se ni razlikovalo glede na vrsto testiranja z elektrofiziološko raziskavo ali z ambulantnim monitoringom, vendar sta tveganje in izbira načina testiranja bolnikov stvar razpravljanja. V omenjeni raziskavi je bil sotalol edino zdravilo, pri katerem je bilo mogoče sklepati na zmanjšanje umrljivosti (p = 0,07) (41). Primerjava sedmih anti-aritmikov (v glavnem zaviralcev natrijevih kanalov) v isti raziskavi je pokazala, da je tveganje, da bo nastopila izzvana OMPT, manjše pri bolnikih, ki so dobivali sotalol, kot pri bolnikih, ki so dobivali druge antiaritmike. Verjetnost za pojav izzvane OMPT je bila pri bolnikih, zdravljenih s sotalolom, neprimerno manjša kot pri zdravljenju z drugimi antiaritmiki (p < 0,001) (41). Omenjeno raziskavo je treba previdno interpretirati, saj je šlo za zelo izbrano in številčno omejeno skupino bolnikov in ni bilo prave placebo skupine. Nekatere novejše klinične raziskave so potrdile enako varnost oziroma supresijo kronične ponavljajoče se OMPT tako ob jemanju sotalola kot amiodarona (35, 37). V obeh raziskavah sta proučevali manjše skupine bolnikov (30, 40) s koronarno boleznijo. Uspešnosti zdravljenja so testirali z elektrofiziološkimi raziskavami. V obeh raziskavah so bili rezultati zdravljenja s sotalolom primerljivi z rezultati zdravljenja z amiodaronom, vendar pa so imeli bolniki, zdravljeni s sotalolom, več stranskih učinkov (npr. bradikardijo in zmanjšanje iztisnega deleža levega prekata), zato je bila potreba po zamenjavi zdravila večja. Stranski učinki pri zdravljenju s sotalolom Stranski učinki so v bistvu potencirani glavni učinki zdravila, se pravi zaviranja adrenergičnih receptorjev beta in učinkov anti- aritmikov skupine III (tab. 2). Pogostnost stranskih učinkov je odvisna od kliničnega stanja bolnikov in od terapevtskega odmerka zdravila. Glavni vzroki za prenehanje zdravljenja s sotalolom so po Ruffyju (42) hipotenzija, bradikardija, vrtoglavica, depresija, prebavne težave in motnje vida. V največji raziskavi stranskih učinkov, ki je temeljila na bazi podatkov firme Bristol Myers Squibb o 1288 bolnikih, zdravljenih s sotalolom, je bilo treba popolnoma prenehati zdraviti 16% bolnikov (22). Stranski učinki so bili naslednji: dispneja pri 3,9% bolnikov, utrujenost pri 3,6%, bradikardija pri 2,4% in vrtoglavica oziroma omotica pri 2,3% bolnikov. V isti raziskavi sta bila najresnejša stranska pojava, ki sta potencialno ogrožala bolnike, sinusna bradikardija in hipotenzija. Pomemben stranski učinek dolgotrajnega zdravljenja je poslabšanje klinične slike pri že prisotnem kroničnem kongestiv-nem srčnem popuščanju. Pri omenjeni skupini bolnikov je bilo pred začetkom zdravljenja prisotno srčno popuščanje z iztisnim deležem pod 45% in anamnestični podatki o izraženih kongestiv-nih kliničnih znakih. Tab. 2. Predstavitev najpogostejših stranskih učinkov sotalola, prirejeno po Ruffyju in sodelavcih (3). Tab. 2. Most frequent side effects of sotalol adapted from Ruffy et al. (3). Kardiovaskularni Nekardiovaskularni Cardiovascular Noncardiovascular Bradiaritmije Utrujenost Bradyarrhythmias Fatigue Srčno popuščanje in dispneja Vrtoglavica, omotica Congestive heart failure and dyspnea Dizziness Hipotenzija Glavobol Hypotension Headache Proaritmija, polimorfna ventrikulama tahikardija, torsade de pointes Navzea, bruhanje, driska Proarrhythmia, polimorphic ventricular tachycardia, torsade de pointes Nausea, vomiting, diarrhoea Najnevarnejša zapleta pri zdravljenju s sotalolom sta poslabšanje obstoječe aritmije ali pojav nove aritmije (42, 43). Vsi antiaritmiki, ki podaljšajo interval QT v elektrokardiogramu, lahko povzročijo polimorfno obliko prekatne tahikardije oziroma torsade de pointes (17). Soyka in sodelavci (22) opisujejo ta zaplet samo pri 1,9% bolnikov, številne manjše raziskave pa navajajo veliko večji odstotek, posebno če je bil odmerek zaradi slabega učinka neustrezno povečan. Mahmarian (7) ga opisuje kar pri 7,4% bolnikov, pri čemer je prisotnost hipokaliemije zaradi dodatnih diuretikov (hidroklorotiazida ali furosemida) zelo pomemben dejavnik (44, 45). Večina proaritmogenih znakov se pojavi nekako 7 dni po začetku zdravljenja. Vzrok tako pogoste polimorfne tahikardije je razlika v povečani disperziji v refrak-tarnosti glede na bazično in tisto pri višjih srčnih frekvencah QT/QTc, ki pri drugih antiaritmikih skupine III (npr. pri amiodaronu) ni tako izražena (5, 35). Opisani so primeri zastrupitve. Pri večini bolnikov je zadostovalo opazovanje, pospešena diureza, kontrola in korekcija elektrolitov ter spontana eliminacija po teh ukrepih. Pri ledvičnem odpovedovanju pride v poštev hemodializa (45). Zaradi opisanih stranskih učinkov, posebno proaritmogenih, je treba zdravilo dajati zelo previdno, posebej bolnikom z zmanjšanim iztisnim deležem levega prekata in anamnestičnimi podatki o kongestivni simptomatiki. Pri bolnikih z obstojno monomorfno prekatno tahikardijo (OMPT) ne glede na hemodinamično toleranco je treba elektrofiziološko zdravljenje in spremljanje uspešnosti zdravljenja s kontrolnimi elektrofiziološkimi raziskavami, izjemoma s kontrolnimi holterskimi posnetki, saj gre za najresnejšo obliko tahikardne motnje srčnega ritma (39, 40). Če se pojavijo omotice ali presinkope, je treba najprej pomisliti na bradikardijo ali na polimorfno prekatno tahikardijo tipa torsade de pointes. Razprava in zaključek Sotalol ni novo zdravilo, šele v zadnjem času pa so odkrili ves razpon učinkov, od katerih je najpomembnejši antiaritmični učinek skupine III. Zaradi teh ugotovitev lahko sotalol kljub temu pojmujemo kot novejši antiaritmik. Delovanje sotalola je kombinacija zaviralnih učinkov na adrenergične receptorje beta in učinkov antiaritmičnega delovanja skupine III oziroma podaljšanja refraktarne dobe miokarda. V tem se sotalol bistveno razlikuje od vseh drugih zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta. V primerjavi z drugimi antiaritmiki, posebno s tistimi iz skupine I, sotalol uspešneje preprečuje ponovne aritmije, posebno pri prekatnih tahiaritmijah in po preživelem srčnem zastoju. Hemo-dinamični učinek zaviranja adrenergičnih receptorjev beta in podaljšane refraktarnosti omogoča uporabo sotalola tudi pri bolnikih z lažjo obliko srčnega popuščanja; seveda je pri teh bolnikih potrebna previdnost. Kljub temu da smo to zdravilo sprva uporabljali za zdravljenje prekatnih tahikardij, ki ogrožajo bolnikovo življenje, ga danes uporabljamo tudi za zdravljenje nadprekatnih aritmij. Od nadprekatnih motenj ritma sta glavni indikaciji za zdravljenje s sotalolom preddvorno migetanje in plapolanje. Kot pri vseh antiaritmikih, ki podaljšujejo interval QT, je polimorfna prekatna tahikardija oziroma torsade de pointes resen stranski učinek oziroma zaplet. Dokaj uspešno se mu lahko izognemo z ustreznim odmerjanjem zdravila (ne več kot 640 mg na dan) in s preprečevanjem hipokaliemije. Literatura 1. Kaufmann AJ, Olson CB. Temporal relation between long-lasting aftercontractions and action potentials in cat papillary muscles. Science 1968; 161: 293-5. 2. Strauss HC, Bigger JT, Hoffman BF. Electrophysiological and beta-receptor blocking effects of MJ 1999 on dog and rabbit cardiac tissue. Circ Res 1970; 26: 661-78. 3. Ruffy R. Sotalol. J Cardiovasc Electrophysiol 1993; 4: 81-98. 4. Hohnloser SH, Woosley RL. Sotalol. N Engl J Med 1994; 331: 31-8. 5. Cui G, Sen L, Sager P, Uppal P, Singh BN. Effects of amiodarone, sematilide, and sotalol on QT dispersion. Am J Cardiol 1994; 74: 896-900. 6. Anderson IL, Askins IC, Gilbert EM et al. Multicenter trial of sotalol for suppression of frequent, complex ventricular arrhythmias: a double-blind randomised, placebo-controlled evaluation of two doses. J Am Coll Cardiol 1986; 8: 752-62. 7. Mahmarian JJ, Verani MS, Hohmann T et al. The hemodynamic effects of sotalol and quinidine: analysis by use of rest and exercise gated radionuclide angio graphy. Circulation 1987; 76: 324-31. 8. Singh SN, Chen YW, Cohen A et al. Relation between ventricular function and antiarrhythmic responses to sotalol. Am J Cardiol 1989; 64: 943S-3S. 9. Carmeliet E. Electrophysiologic and voltage clamp analysis of the effects of sotalol on isolated cardiac muscle and Purkinje fibres. J Pharmacol ExpTher 1985; 232: 817-25. 10. Kirschenbaum HL, Rosenberg JM. Clinical experience with sotalol in the treatment of cardiac arrhythmias. Clin Ther 1994; 16: 346-64. 11. Hondeghem LM, Snyders DJ. Class III antiarrhythmic agents have a lot of potential but a long way to go: reduced effectiveness and dangers of reverse use dependence. Circulation 1990; 81: 686-90. 12. Nademanee K, Feld G, Noll E, Hendrikson JA, Singh BN. Effect of sotalol class II/x I antiarrhythmic agent on conduction and refractoriness of His Purkinje system in man. J Am Coll Cardiol 1985; 5: 438 (abstract). 13. Schnelle K, Garrett ER. Pharmacokinetics of the beta adrenergic blocker sotalol in dogs. J Pharm Sci 1973; 62: 362-75. 14. Nattel S, Feder Elituv R, Matthews C, Nayebpour M, Talajic M. Concentration dependence of class III beta adrenergic blocking effects of sotalol in anaesthetised dogs. J Am Coll Cardiol 1989; 13: 1190-4. 15. Ho DS, Zecchin RP, Cooper MJ, Richards DA, Uther JB, Ross DL. Rapid intravenous infusion of d-1 sotalol: time to onset of effects on ventricular refractoriness, and safety. Eur Heart J 1995; 16: 81-6. 16. Antonaccio MJ, Gomoll A. Pharmacology, pharmacodynamics and pharmacokinetics of sotalol. Am J Cardiol 1990; 65: 12A-2A. 17. Jackman WM, Friday KJ, Anderson JL, Aliot EM, Clark M, Lazzara R. The long QT syndromes: a critical review new clinical observations and unifying hypothesis. Prog Cardiovasc Dis 1988; 31: 115-72. 18. Cobbe SM, Hoffman E, Ritzenhoff A, Brachman J, Kubler W, Senges J. Action of sotalol on potential re-entrant pathways and ventricular tachyarrhythmias in conscious dogs in late postmyocardial infarction phase. Circulation 1983; 7g. 165-71. 19. Waldo AL, Camm AJ, deRuyter H, Freidman PL, MacNeil DJ, Pitt B, Pratt CM, Rodda BE, Schwartz PJ. Survival with oral d-sotalol in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction: rationale, design, and methods (the SWORD trial). Am J Cardiol 1995; 75: 1023-7. 20. Yusuf S, Peto R, Lewis J, Collins R, Sleight P. Beta blockade during and after myocardial infarction: an overview of the randomised trials. Prog Cardiovasc Dis 1985; 27: 335-71. 21. Kuchar DL, Garan H, Venditti FJ et al. Usefulness of sotalol in suppressing ventricular tachycardia or ventricular Fibrillation in patients with healed myocardial infarcts. Ann I Cardiol 1989; 64: 33-6. 22. Soyka LF, Wirtz C, Spangenberg RB. Clinical safety profile of sotalol in patients with arrhythmias. Am J Cardiol 1990; 65: Suppl: 74A-81A. 23. Teo KK, Harte M, Horgan HJ. Sotalol infusion in the treatment of supraventricular tachyarrhythmias. Chest 1985; 87: 113-8. 24. Wang J, FengJ, Nattel S. Class III antiarrhythmic drug action in experimental atrial fibrillation. Differences in reverse use dependence and effectiveness between d-sotalol and the new antiarrhythmic drug ambasilide. Circulation 1994; 90: 2032- 40. 25. Hohnloser SH. Indications and limitations of class II and III antiarrhythmic drugs in atrial fibrillation. PACE - Pacing Clin Electrophysiol 1994; 17(5 Pt 2): 1019-25. 26. Sung RJ, Tan HL, Karagounis L, Hanyok JJ, Falk R, Platia E, Das G, Hardy SA. Intravenous sotalol for the termination of supraventricular tachycardia and atrial fibrillation and flutter: a multicenter, randomised, double-blind, placebo-controlled study. Sotalol Multicenter Study Group. Am Heart J 1995; 129: 739-48. 27. Suttorp MJ, Kingma JH, Peels HOJ et al. Effectiveness of sotalol in preventing supraventricular tachyarrhythmias shortly after coronary artery bypass grafting. Am J Cardiol 1991; 68: 1163—9- 28. Juul-Moller S, Edvardsson N, Rehnqvist-Ahlberg N. Sotalol versus quinidine for the maintenance of sinus rhythm after direct current conversion of atrial fibrillation. Circulation 1990; 82: 1932-9- 29. Rizos I, Senges I, Iauernig R et al. Differential effects of sotalol and metoprolol on induction of paroxysmal supraventricular tachycardia. Am J Cardiol 1984; 53: 1022-7. 30. Camm AJ, Paul V. Sotalol for paroxysmal supraventricular tachycardias. Am J Cardiol 1990; 65: Suppl: 67A-73A. 31. Buxton AE. Transient ventricular tachycardia. In: Kastor JA. Arrhythmias. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1994: 363-75. 32. Ho DS, Zecchin RP, Richards DA, Uther JB, Ross DL. Double-blind trial of lignocaine versus sotalol for acute termination of spontaneous sustained ventricular tachycardia. Lancet 1994; 344: 18-23- 33- Gilman JK, Jalal S, Naccarelli GV. Predicting and preventing sudden death from cardiac causes. Circulation 1994; 90: 1083-92. 34. Boersma L, Brugada J, Abdollah H, Kirchhof C, Allessie M. Effects of heptanol, class Ic, and class III drugs on re-entrant ventricular tachycardia. Importance of the excitable gap for the inducibility of double-wave re-entry. Circulation 1994; 90: 1012-22. 35- Young GD, Kerr CR, Mohama R, Boone J, Yeung-Lai-Wah JA. Efficacy of sotalol guided by programmed electrical stimulation for sustained ventricular arrhythmias secondary to coronary artery disease. Am J Cardiol 1994; 73: 677-82. 36. Martinez-Rubio A, Shenasa M, Chen X, Wichter T, Breithardt G, Borggrefe M. Response to sotalol predicts the response to amiodarone during serial drug testing in patients with sustained ventricular tachycardia and coronary artery disease. AmJ Cardiol 1994; 73: 357-60. 37. Cavusoglu E, Frishman WH. Sotalol: a new beta-adrenergic blocker for ventricular arrhythmias. Prog Cardiovasc Dis 1995; 37: 423-40. 38. Man KC, Williamson BD, Niebauer M, Daoud E, Bakr O, Strickberger SA, Hummel JD, Kou W, Morady F. Electrophysiologic effects of sotalol and amiodarone in patients with sustained monomorphic ventricular tachycardia. AmJ Cardiol 1994; 74: 1119-23- 39- Steinbeck G, Andresen D, Bach P et al. A comparison of electrophysiologically guided antiarrhythmic drug therapy with beta-blocker therapy in patients with symptomatic, sustained ventricular tachyarrhythmias. N Engl J Med 1992; 327: 987-92. 40. The ESVEM Investigators. Determinants of predicted efficacy of antiarrhythmic drugs in the electrophysiologic study versus electrocardiographic monitoring trial. Circulation 1993; 87: 323-9- 41. Lazzara R. Results of Holier ECG guided therapy for ventricular arrhythmias: the ESVEM trial. PACE - Pacing Clin Electrophysiol 1994; 17 (Pt 2): 473-7. 42. Mason JW. A comparison of electrophysiologic testing with Holter monitoring to predict antiarrhythmic drug efficacy for ventricular tachyarrhythmias. N Engl J Med 1993; 329: 445-51. 43. Velebit V, Podrid P, Lown B, Cohen BH, Graboys TB. Aggravation and provocation of ventricular arrhythmias by antiarrhythmic drugs. Circulation 1982; 65: 886-94. 44. Podrid PJ, Lampert S, Graboys TB, Blatt CM, Lown B. Aggravation of arrhythmia by antiarrhythmic drugs incidence and predictors. AmJ Cardiol 1987; S9: Suppl: 38E-44E. 45- Elonen E, Neuvonen PJ, Talssanen L, Kala R. Sotalol intoxication with prolonged QT interval and severe tachyarrhythmias. BMJ 1979; 1: 1184-4. 46. Laakso M, Pentikainen PJ, Pyorala K, Neuvonen PJ. Prolongation of the QT interval caused by sotalol possible association with ventricular tachyarrhythmias. Eur Heart J 1981; 2: 353-8. Indikacije depresivna stanja obsesivno-kompulzivne motnje bulimija nervoza • antidepresiv, ki je osvojil svet • vodilni predstavnik skupine selektivnih zaviralcev privzema serotonina • dobro prenašanje in enostavno jemanje Oprema 28 kapsul po 20 mg Podrobnejše informacije so na voljo pri proizvajalcu. (P KRKk SLOVENIJA Strokovni prispevek/Professional article PRIMERJAVA UČINKOVITOSTI CEFPIRAMIDA (TAMICINR) IN CEFOTAKSIMA PRI ZDRAVLJENJU HUDIH BOLNIŠNIČNIH IN IZVENBOLNIŠNIČNIH OKUŽB TREATMENT OF SERIOUS HOSPITAL AND COMMUNITY ACQUIRED INFECTION: CEFPIRAMIDE (TAMICIN") VERSUS CEFOTAXIME Igor Muzlovič, Matjaž Jereb, Bojana Beovič, Janez Tomažič, Franjo Pikelj Klinika za nalezljive bolezni in vročinska stanja, Klinični center, Japljeva 2, 1525 Ljubljana Prispelo 1996-11-12, sprejeto 1997-02-03; ZDRAV VESTN 1997; 66: 123-6 Ključne besede: cefpiramid; cefotaksim•; bolnišnične okužbe; terapija Izvleček-Izhodišča. Delovanje cefpiramida na P. aeruginosa je primerljivo delovanju cefoperazona. Ima podoben učinek kot cefotaksim ter ceftriakson na gram negativne bakterije. Vpro-spektivni randomizirani klinični raziskavi smo primerjali učinek cefpiramida (TamicinR) z učinkom cefotaksima pri zdravljenju hudih bolnišničnih in izvenbolnišničnih okužb. Metode. Enaintrideset bolnikov, ki so zboleli za pljučnico, sepso ali vnetjem sečil, je bilo razdeljenih v dve skupini. Bolniki v prvi skupini so prejemali cefpiramid, bolniki v drugi skupini pa cefotaksim v intravenski obliki. Med obema skupinama ni bilo demografskih razlik. Rezultati. Cefpiramid je bil klinično učinkovit v 85, 7% in bakteriološko v 78,5%, medtem ko je bil cefotaksim uspešen klinično v 76,4% in bakteriološko v 85, 7%. Najpogosteje izolirani povzročitelji v obeh skupinah so bili E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa. E. cloacae je bil pogostejši v skupini, ki je prejemala cefpiramid, in S. aureus v skupini, ki je prejemala cefotaksim. Kolonizacije, superinfekcije in stranski učinki so se pojavljali enakomerno v obeh skupinah. Zaključki. Zdravljenje hudih bolnišničnih in izvenbolnišničnih okužb s cefpiramidom in cefotaksimom je bilo enakovredno in varno. Primemo je takrat, ko okužbo ne povzročajo bakterije, odporne na več antibiotikov. Uvod Pri zdravljenju težkih izvenbolnišničnih in bolnišničnih okužb se vse pogosteje uporabljajo antibiotiki s širokim spektrom delovanja. Pri tem največkrat pomislimo na cefalosporinske antibiotike druge ali tretje generacije. Cefalosporini tretje generacije so primerni antibiotiki za zdravljenje takih okužb, saj dobro delujejo na gram pozitivne in predvsem gram negativne bakterije, pa tudi na nekatere anaerobe. Učinek cefpiramida kot enega od predstavnikov tretje generacije cefalosporinov primerjajo z delovanjem cefoperazona na Pseudomonas aeruginosa in z delovanjem cefotaksima in ceftriaksona na gram negativne bakterije (1-3). Keywords: cefpiramide; cefotaxime; hospital infection; therapy Abstract — Background. The activity of cefpiramide is usually compared to activity of cefoperazone against P. aeruginosa. It has about the same activity as cefotaxim and ceftriaxone against gram negative bacteria. In prospective randomised clinical trial the activity of cefpiramide (TamicinR) was compared to that of cefotaxim in patients who suffered from serious nosocomial and community acquired infections. Methods. Thirty-one patients with pneumonia, sepsis or urinary tract infection were randomly assigned to one of the two groups. Patients in the first group received intravenous cefpiramide and patients in the second group received intravenous cefotaxim. There was no difference between groups according to demographic characteristics. Results. Cefpiramide was clinically successful in 85.7% and 78.5% of cases showed eradication of causative pathogen. Cefotaxim was clinically successful in 76.4% and eradication rate was 85.7%. The mostfrequent isolated bacteria in both groups were E. coli, K. pneumoniae and P. aeruginosa. E. cloacae was more frequently in cefpiramide group and S. aureus in cefotaxim group. There were no differences in the both groups according to colonization, superinfection or side effects. Conclusions. Cefpiramide and cefotaxim were equally effective and safe in patients with serious hospital and community acquired infections. Treatment with these drugs is recommended in infections that are not multirésistant in origin. Glede na to, da so podatki v literaturi o kliničnem delovanju cefpiramida pomanjkljivi, smo se odločili primerjati učinek tega zdravila z učinkom cefotaksima pri zdravljenju težkih bolnišničnih in izvenbolnišničnih okužb, pri katerih se lahko uporablja zdravljenje z enim antibiotikom. Pri okužbah dihal smo se za tako zdravljenje odločili takrat, ko ni bilo kliničnih simptomov bakteriemije oziroma ni bilo prisotnih specifičnih dejavnikov ogrožanja za določene patogene (P. aeruginosa, S. aureus, legi-onele, bakterije, neobčutljive za številne antibiotike). V raziskavo nismo vključili bolnikov, ki so bili življenjsko ogroženi in bi po kliničnih merilih zdravljenja bolnišničnih pljučnic (skupina 3) morali začeti zdravljenje s kombinacijo antibiotikov (4, 5). Preiskovanci in metode V prospektivni randomizirani raziskavi smo zajeli 31 bolnikov, zdravljenih v enoti intenzivne terapije Klinike za infekcijske bolezni in vročinska stanja v Ljubljani. Bolniki so glede na naključna števila prejemali zdravilo A - cefpiramid - TamicinR (CPM) ali zdravilo B - cefotaksim (CTX). V raziskavo smo vključili bolnike, ki so zboleli z bolnišnično ali izvenbolnišnično okužbo spodnjega respiratornega trakta (bron-hopnevmonija, lobarna pnevmonija), sepso ali okužbo zgornjega urinarnega trakta (pielonefritis). Izključeni pa so bili tisti bolniki, ki so izpolnjevali kateregakoli od naslednjih pogojev: preobčutljivost na betalaktamske antibiotike, sočasno zdravljenje z drugim antibiotikom, rakaste bolezeni, smrt v 48 urah, koma ali nestabilnost krvnega obtoka, število levkocitov manj kot 1 x 109/ L, neobčutljivost povzročitelja na testno zdravilo, poprejšnje učinkovito antibiotično zdravljenje (do 72 ur), nosečnost in dojenje, okvara jeter (aminotransferaze > 0,70 mikrokat/L) ali ledvic (kre-atinin > 221 pmol/L). Cefpiramid smo dajali intravenozno v odmerkih 1 g vsakih 12 ur, cefotaksim pa 2 g vsakih 8 ur. Čas zdravljenja smo prilagajali individualno. Kužnine (sputum ali tra-healni aspirat ter kri in urin) smo jemali trikrat tedensko. Povzročitelje so izolirali na Inštitutu za mikrobiologijo Medicinske fakultete v Ljubljani. Med raziskavo smo redno spremljali laboratorijske vrednosti (hemogram, ionogram, hepatogram, beljakovine in albumine) in zasledovali morebitne stranskie učinke. Zdravljenje je bilo uspešno takrat, ko je prišlo do jasnih znakov kliničnega ozdravljenja ali izboljšanja ali bakteriološke eradikacije oziroma redukcije povzročitelja. Dobljene podatke smo statistično obdelali s programom EPI INFO (Fischer oz. Wilcoxon test). Vrednost p < 0,05 smo vrednotili kot statistično značilno. Rezultati V skupini, ki je prejemala CPM, je bilo 14 bolnikov (10 žensk in 4 moški), in v skupini, ki je prejemala CTX, 17 bolnikov (12 žensk in 5 moških). Skupna povprečna starost bolnikov je bila 63,7±17 let (v skupini, ki je prejemala CPM, 66,7±17, in v skupini, ki je prejemala CTX, 6l,l±18). Povprečni čas zdravljenja v skupini CPM je bil 11,8±5,6 dneva in v skupini CTX 9,2±4,9 dneva (tab. 1). Tab. 1. Demografski podatki. Tab. 1. Demographic characteristics. CPM CTX P n 14 17 Spol M/Ž Gender M/F 4/10 5/12 Starost (let) Age (year) 66,7 ±17 61,1 ±18 NS* Čas zdravljenja (dni) Days of treatment 11,8 ±5,6 9,2 ±4,9 NS p - statistično značilna razlika pri < 0,05 - significant difference at < 0.05 NS - ni statistično značilne razlike - no significant difference - med skupinama ni bilo statistične razlike, vendar moramo upoštevati, da starost > 65 let pomeni v klinični medicini že obdobje z možnimi motnjami v imunskem sistemu Največ bolnikov smo zdravili zaradi okužbe spodnjih dihal (71%). Od teh je bilo 52% mehansko ventiliranih. Trije (2 v skupini CPM in 1 v skupini CTX) so bili sprejeti zaradi težke izvenbolnišnične pljučnice. Pri šestih bolnikih (19,3%) smo zdravili akutno okužbo zgornjih sečil, trije bolniki (9,7%) pa so prebolevali sepso (tab. 2). Tab. 2. Diagnoza. Tab. 2. Diagnosis. CPM n (%) CTX n (%) Skupaj (Total) n (%) P Pneumonia 10 (71,4) 12 (70,6) 22 (71) NS Pyelonephritis 3 (21,4) 3 (17,6) 6 (19,3) NS Sepsis 1 (7,1) 2 (11,8) 3 (9,7) NS Skupaj Total 14 (100) 17 (100) 31 (100) p - statistično značilna razlika pri < 0,05 - significant difference at < 0.05 NS - ni statistično značilne razlike - no significant difference Zdravljenje je bilo klinično uspešno v 85,7% v skupini CPM in v 76,4% v skupini CTX, bakteriološki uspeh pa v 78,5% v skupini CPM in 85,7% v skupini CTX. Razlike med skupinama niso značilne (tab. 3). Zdravljenje je bilo najbolj uspešno (v 100%) pri bolnikih, pri katerih smo ugotovili sepso ali pyelonephritis (9 bolnikov), nekoliko slabše (v 72,7%) pa pri tistih, ki so zbolevali z vnetjem spodnjih dihal (16 bolnikov). Tab. 3. Uspeh zdravljenja. Tab. 3. Outcome by treatment. Klinični uspeh Clinical success CPM n (%) CTX n (%) P Ozdravljenje Cured 9 (64,3) 10 (58,8) Izboljšanje Improvement 3 (21,4) 3 (17,6) Skupaj Total 12 (85,7) 13 (76,4) NS Bakteriološki uspeh Bacteriological success Eradikacija Eradication 10 (71,4) 11 (78,6) Redukcija Reduction 1 (7,1) 1 (7,1) Skupaj Total 11 (78,5) 12 (85,7) NS Kolonizacija Colonization 1 (7,1)* 1 (5,9)* NS Superinfekcija Superinfection 4 (28,6)” 4 (23,5)*“ NS * - P. aeruginosa ** - P. aeruginosa, A. calcoaceticus, K. pneumoniae, S. faecalis *** - P. aeruginosa (v dveh primerih; two cases), A.calcoaceticus, S. aureus (MRSA) p - statistično značilna razlika pri < 0,05 - significant difference at < 0.005 NS - ni statistično značilne razlike - no significant difference V skupini CPM smo največkrat izolirali E.coli in E. cloacae (oba po 21,5%), sledijo P. aeruginosa in K. pneumoniae (pol4,3%) ter S. pneumoniae, H. influenzae, Citrobacter spp. in S. marcescens (v 7,1%). V skupini, ki je prejemala CTX, je bila največkrat izolirana E. coli (23,6%), sledijo K. pneumoniae in S. aureus (po 17,6%), P. aeruginosa (11,8%), A. calcoaceticus in S. marcescens (po 5,9%). Pri treh bolnikih v tej skupini etiologije nismo pojasnili (tab. 4). Stranski pojavi. V času terapije smo redno spremljali stranske pojave. Glede na povezanost s terapijo smo jih razdelili v tri skupine: verjetna povezava, ni verjetna povezava in ni povezave (tab. 5). Razpravljanje Raziskava je potrdila dobro učinkovitost obeh testiranih antibiotikov pri zdravljenju hudih bolnišničnih okužb. Večina bolnikov Tab. 4. Povzročitelji okužb. Tab. 4. Etiology. Bakterije Bacteria CPM n (%) CTX n (%) Skupaj (Total) n (%) E. coli 3 (21,5) 4 (23,6) 7 (22,6) K. pneumoniae 2 (14,3) 3 (17,6) 5 (16,1) P. aeruginosa 2 (14,3) 2 (11,8) 4 (12,9) E. cloacae 3 (21,5) 0 3 (9,7) S. aureus 0 3 (17,6) 3 (9,7) S. marcescens 1 (7,1) 1 (5,9) 2 (6,5) A. calcoaceticus 0 1 (5,9) 1 (3,2) H. influenzae 1 (7,1) 0 1 (3,2) S. pneumoniae 1 (7,1) 0 1 (3,2) Citrobacter spp. 1 (7,1) 0 1 (3,2) Neznana Unknown 0 3 (17,6) 3 (9,7) Skupaj Total 14 (100) 17 (100) 31 (100) Tab. 5. Stranski pojavi. Tab. 5. Adverse events. Povezanost z zdravljenjem CPM n/% CTX n/% Related to treatment Verjetna Probable 1/7,1 (ALT, AST)* 1/5,9 (ALT)** Ni verjetna Not probable 1 (ALT, AST) 1 (diarrhea) Ni povezave 1 (BUN) 1 (BUN) Not related 1 (anaemia) 1 (anaemia) * AST 1,08 kat/L; ALT 1,04 kat/L ** ALT 1,04 kat/L je bila zdravljena zaradi hudih okužb dihalnega sistema. Kuleshov (1995) poroča o 88,2% klinični učinkovitosti CPM pri zdravljenju vnetnih destruktivnih bolezni pljuč, ki so jih povzročile aerobne in anaerobne bakterije (6). Kljub temu da v naši raziskavi nismo izolirali anaerobnih bakterij, je bilo zdravljenje pljučnic učinkovito le v 72,7%, vendar pa je dobra polovica bolnikov prebolevala bronhopnevmonijo na ventilatorju, kjer so pogosti povzročitelji rezistentne gram negativne bakterije. Če ob tem pomislimo tudi na nezanesljivost etiološko postavljene diagnoze bolnišnične pljučnice s pomočjo trahealnega aspirata, se nam zdi tak rezultat zadovoljiv. Klinično ozdravljenje ali izboljšanje smo dosegli pri vseh bolnikih, pri katerih je bil povzročitelj P. aeruginosa, vendar med obema zdravilima ni bilo statistične razlike. Dobro učinkovanje cefpiramida na to bakterijo potrjuje rezultate nekaterih že objavljenih laboratorijskih raziskovanj (1-3, 7). P. aeruginosa je bil tudi pogost povzročitelj kolonizacije in superinfekcije (v dveh primerih v skupini CPM in v treh primerih v skupini CTX). Ta pojav ne preseneča, saj je raziskava potekala v enoti intenzivne terapije, kjer prevladujejo predvsem na običajno uporabljene antibiotike neobčutljive bakterije. V primerjavi učinkovitosti različnih cefalosporinov tretje generacije na gram negativne bakterije so nekateri avtorji ugotovili slabši učinek CPM na izolirane enterobakterije (8-10), kar pa v naši raziskavi nismo potrdili. Učinek CPM na enterobakterije je bil dober tako klinično kot bakteriološko. Glede na to, da so bile med izoliranimi povzročitelji gram pozitivne bakterije v manjšini, nam dober klinični in bakteriološki uspeh kaže na dobro in enakovredno delovanje obeh antibiotikov na gram negativne bakterije. Pri treh bolnikih v skupini CTX smo izolirali S. aureus. Ti bolniki niso imeli specifičnih dejavnikov tveganja, niti kliničnih simptomov, značilnih za stafilokokne okužbe, tako da pri izkustvenem zdravljenju ni bilo treba dodati antistafilokokni antibiotik. Med povzročitelji okužb ni bilo na meticilin odpornih stafilokokov, zato opisanega dobrega učinka CPM na te bakterije nismo mogli preveriti (11). Med stranskimi pojavi so bile najpogostejše spremembe v krvni sliki (anemija), povišanje vrednosti jetrnih encimov (amino- transferaz) in diareja. Čeprav je vpliv na črevesno floro pri uporabi CPM dokaj izražen in je podoben kot pri uporabi ceftazidima (12), tega v naši raziskavi nismo opazili. Pogostejše odvajanje neformiranih iztrebkov pri enem bolniku v skupini CTX verjetno ni bilo povezano z antibiotičnim zdravljenjem, medtem ko v skupini CPM ni bilo podobnih opažanj. CPM se v pretežni meri izloča z žolčem (13-15). V naši raziskavi smo pri enem bolniku v skupini CPM našli prehodno blago povišane vrednosti amino-transferaz po sedmem dnevu zdravljenja. Pri tem bolniku je bilo zdravljenje uspešno, laboratorijske vrednosti pa so se normalizirale. Povečane vrednosti aminotransferaz pri drugem bolniku v tej skupini nismo mogli povezati z antibiotičnim zdravljenjem. To opažanje potrjuje domnevo o izločanju CPM le po eni poti izločanja anionov prek jeter (16, 17). V skupini CTX smo pri enem bolniku opazili prehodno povišanje vrednosti alanin amino-transferaze, ki je bilo verjetno povzročeno z antimikrobnim zdravljenjem. Anemija, ki se je pojavila pri enem bolniku v skupini CPM in enem bolniku v skupini CTX, ter povišane vrednosti dušičnih retentov pri enem bolniku v obeh skupinah so bile posledice osnovne bolezni. Zaključek V prospektivni randomizirani raziskavi smo primerjali učinek cefpiramida s cefotaksimom. Zdravili smo bolnike s hudimi okužbami spodnjih dihal in sečil ter bolnike s sepso. Cefpiramid je bil klinično nekoliko uspešnejši, bakteriološko pa nekoliko manj kot cefotaksim, vendar v obeh primerih ni bilo značilne statistične razlike. Stranski pojavi pri zdravljenju so bili redki, tako da je zdravljenje z obema antibiotikoma enako varno. V obeh skupinah smo opazovali enakomerno pojavljanje kolonizacije oziroma superinfekcije. Pri tem smo najpogosteje osamili na zdravili neobčutljiv P. aeruginosa. Zaradi majhnega števila izoliranih gram pozitivnih mikroorganizmov v naši raziskavi bi bila ocena delovanja preiskovanih zdravil na to skupino bakterij nezanesljiva. Cefpiramid kot monoterapija se je pokazal kot primerno sredstvo za izkustveno zdravljenje težkih bolnišničnih in izvenbolnišničnih okužb. Njegova prednost je odmerjanje vsakih 12 ur. Uporaba je smiselna predvsem takrat, ko ni verjetno, da okužbo povzročajo bolnišnični mikroorganizmi, ki so neobčutljivi na številne antibiotike (P. aeruginosa, Acinetobacter). Literatura 1. Fukusawa M, Noguchi H, Okuda T, Komatsu T, Yano K. In vitro antibacterial activity of SM - 1652, a new broad spectrum cephalosporin with antipseudo-monal activity. Antimicrob Agents Chemother 1983; 23: 195-200. 2. Pfaller MA, Niles AC, Murray PR. In vitro antibacterial activity of cefpiramide. Antimicrob Agents Chemother 1984; 25: 368-72. 3. Allan JD, Eliopoulus GM, Ferraro MJ, Moellering RC. Comparative in vitro activities of cefpiramide and apalcillin individually and in combination. Antimicrob Agents Chemother 1985; 27: 782-90. 4. Pingelton KS, Fagon JY, Leeper KV. Patient selection for clinical investigation of ventilator-associated pneumonia. Criteria for evaluation diagnostic techniques. Chest 1992; 102: 553S-6S. 5. Muzlovič I. Zdravljenje bolnišnične pljučnice. Med Razgl 1995; 34: 523-30. 6. Kuleshov SE, Zabrosaev VS, Ovsiankin AV, Petrochenkova NA. Attempt to use cefpiramide (Tamicin) in patients with infectious destructive lung diseases. Antibiot Khimioter 1995; 40: 51-4. 7. Donowitz GR. Third generation cephalosporins. Infect Dis Clin North Am 1989; 3: 595-612. 8. Hoffman TA, Clearly TJ, Fertel D, Chan JC. Comparative in vitro activities of cefpiramide and other beta-lactam antibiotics. Curr Ther Res 1985; 38: 762-71. 9. Quentin C, Noury P, Titonel M. Comparative in vitro activity of cefpiramide, a new parenteral cefalosporin. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1988; 7: 544-49. 10. Khan NJ, Bihl JA, Schell RF, Le Frock JL, Weber SJ. Antimicrobial activities of BMY - 28142, cefbuperazon, and cefpiramid compared with those of other cephalosporins. Antimicrob Agents Chemother 1984; 26: 585-90. 11. Sumita Y, Mitsuhashi S. In vitro synergistic activity between meropenem and other beta-lactams against methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1991; 10: 77-84. 12. Sakata H, Fujita K, Yoshioka H. The effect of antimicrobial agents on fecal flora of children. Antimicrob Agents Chemother 1986; 29: 225-9-13- Demontes-Mainard F, Vinçon G, Labat L, Amouretti M, Necciari J, Kieffer G, Bannwarth B. Cefpiramide kinetics and plasma protein binding in cholestasis. Br J Pharmacol 1994; 37: 295-7. 14. Demontes-Mainard F, Vinçon G, Amouretti M, Dumas F, Necciari J, Kieffer G, Begaut B. Pharmacocinetics and protein binding of cefpiramide in patients with alcoholic cirrhosis. Clin Pharmacol Ther 1991; 49: 263-9- 15- Guji A, Nishiya H, Aoki M et al. Glutathion S-transferases as a cefpiramide binding protein in rat liver. Pharmacol Toxicol 1995; 76: 212-7. 16. Muraoka I, Hasegawa T, Nadai M, Wang L, Haghgoo S, Tagaya O, Nabeshima T. Biliary and renal excretions of cefpiramide in Eisai hyperbilirubinémie rats. Antimicrob Agents Chemother 1995; 39: 70-4. 17. Takkikava H, Uchida Y, Sano N, Yamanaka M. Biliary cefpiramide excretion: its relation to biliary excretion of bile acids and sulfobromophthalein. Pharmacology 1995; 51: 24-32. Strokovni prispevek/Professional article ZAVRNJENI PREDLOGI ZA NADOMESTNO ZDRAVILIŠKO ZDRAVLJENJE ODRASLIH ZAVAROVANCEV V OBMOČNI ENOTI LJUBLJANA ZAVODA ZA ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE SLOVENIJE DENIAL OF SPA SERVICES TO ADULT INSUREES IN HEALTH INSURANCE INSTITUTE OF SLOVENIA - DISTRICT LJUBLJANA Alenka Škerjanc1, Igor Švab2 1 Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, Miklošičeva 24, 1000 Ljubljana 2 Inštitut za varovanje zdravja, Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana Prispelo 1996-12-10, sprejeto 1997-01-29; ZDRAV VESTN 1997; 66: 127-31 Ključne besede: napotitve; zagotavljanje kakovosti; splošna medicina; pravice iz zdravstvenega zavarovanja Izvleček—Izhodišča. Zdravniška komisija I. stopnje zavrne veliko predlogov izbranih zdravnikov za nadomestno zdraviliško zdravljenje. Iskali smo delež in razloge nepravilnih napotitev. Metode. Vzorec je sestavljalo 6% vseh predlogov za nadomestno zdraviliško zdravljenje, izbranih naključno, poslanih na Zdravniško komisijo I. stopnje OE Ljubljana v prvi polovici leta 1995-Podatke, vezane na napotnega zdravnika, zavarovanca in napotnico, smo obdelali z univariantno analizo, kontingenčnimi tabelami in hi-kvadrat testom. Rezultati. Zdravniška komisija I. stopnje je zavrnila 65, 7% vseh predlogov. Statistično značilen večji delež zavrnjenih predlogov imajo zdravstveni domovi kot zasebniki, Ljubljana kot okolica (P < 0,05). Po spolu izbranega zdravnika, spolu, starosti, statusu ter bolniškem staležu zavarovancev ni statistično značilnih razlik (P > 0,05). Po diagnozi je statistično značilno več zavrnjenih predlogov pri boleznih kardiovaskularnega sistema in manj pri pljučnih boleznih (P < 0,05). Štemlo opredeljenih zavarovancev ne vpliva pomembno na rešitev predlogov (P > 0,05), pač pa pomembno vpliva priložen izvid specialista (P < 0,05). Vrstni red vzrokov za zavrnitev je naslednji: že opravljeno zdraviliško zdravljenje 30,4%, ni indikacije 23,6%, zadostuje ambulantna fizioterapija 22,4%, ni opisa stanja 15,6%, kontraindikacije 4,6%, prezgodnja napotitev 3,4%. Zaključki. Delež zavrnjenih predlogov za nadomestno zdraviliško zdravljenje je visok. Glavni vzrokje nepoznavanje ali neupoštevanje Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. Izbrane zdravnike bi bilo treba informirati in stimulirati. Uvod Ocenjevanje kakovosti je širok pojem, ki danes prepleta vse veje zdravstvenega sistema (1—4). V sistemu zagotavljanja kakovosti imajo svojo vlogo zdravniki, uporabniki ter plačnik zdravstvenih storitev. Načelo, ki vodi Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Key words: referrals; quality assurance; family medicine; health insurance benefits Abstract—Background. 1st level medical board denies majority of proposals of personalphysiciansfor the spa services. We were looking for the part and the reasons of incorrect refferals. Methods. The sample was comprised of 6% of proposals for spa services, incidentally selected, sent to the 1st level medical board in District Ljubljana. Data, connected with the personal physicians, insurees and refferals have been analysed with univariant analysis, crosstabulations and chi-square test. Results. 65.7% of proposals have been denied by 1st level medical board. Statistically significant differences were found between Health Services and private physicians, Ljubljana and surroundings (P< 0.05). There were no statistically significant differences in sex of personal physician, sex, age, status and absenteeism of insuree (P > 0.05). Statistically significant more denied proposals were found for cardiovascular diseases and less denied for pulmonary disease. Number of declared insurees does not affect significantly on the opinion of 1st level medical board (P > 0.05) as does the enclosed statement of specialist (P < 0.05). The reasons for denial are as follow: spa services have been already done 30.4%, without indication 23.6%, dispensary treatment is sufficient 22.4%, without description of state of health 15.6%, contraindication for spa service 4.6%, refferal is too early 3-4%. Conclusions. The part of denied proposals is high. The main reasons are unaquaintance or disconsideration of the Regulations. The personal physicians should be informed and stimulated. (ZZZS) pri zagotavljanju kakovosti, je, da vsem zavarovancem odpira možnosti zdravstvenih storitev pod enakimi pogoji. Merila, na osnovi katerih naj bi imeli zavarovanci pravico do določenih storitev, so izdelana v obliki Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, in predstavljajo standarde, po katerih se ravna zdravstveno zavarovanje (5). Po določbi 81. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju so bile kot izvedenski organi v postopkih za uveljavitev pravic iz zdravstvenega zavarovanja imenovane zdravniške komisije, ki delujejo v senatih najmanj treh članov (6). Eno izmed področij dela zdravnika splošne medicine, ki posebej resno zahteva sodelovanje med njim in ZZZS, je omogočanje pravic do zdraviliškega zdravljenja. Zakon pooblašča zdravniško komisijo I. stopnje za napotitve na zdraviliško zdravljenje. Pravice do zdraviliškega zdravljenja in pogoji so opredeljeni v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja. Tam so opredeljena bolezenska stanja, pri katerih je zavarovana oseba upravičena do zdraviliškega zdravljenja, pogostnost zdraviliškega zdravljenja zaradi iste bolezni in kontraindikacije za zdraviliško zdravljenje (5). Po veljavnih pravilih lahko predlog komisiji predloži zdravnik, ki zavarovano osebo zdravi v bolnišnici, ko je potrebno nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja v zdravilišču, ali izbrani osebni zdravnik za zdraviliško zdravljenje, ki ni nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja oziroma za ambulantno rehabilitacijo, ki se izvaja s souporabo naravnega zdravilnega sredstva. Za napotitev kroničnega bolnika mora predlog vsebovati podatke o poteku bolezni skozi daljši čas, zadržanosti od dela v zadnjih letih, bolnišničnem zdravljenju in dmgih dejstvih, pomembnih za oceno utemeljenosti zdraviliškega zdravljenja. Zdravniki, zaposleni na zdravniški komisiji I. stopnje, ugotavljajo, da predlogi za napotitev na nadomestno zdraviliško zdravljenje velikokrat ne izpolnjujejo zahtevanih pogojev. Predvidevali so, naj bi bil vzrok v večini primerov neupoštevanje Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, pa tudi pomanjkljivi opisi sedanjega zdravstvenega stanja. Te trditve pa niso bile strokovno utemeljene, zato smo se sklenili lotiti raziskave, ki pa naj bi pokazale na morebitne pomanjkljivosti pri izvajanju tega postopka. Izbranim zdravnikom naj bi služila za vpogled v svoje delo in izboljšanje kakovosti njihovega lastnega postopka oskrbe. Prav uspešnost pošiljanja predlogov za zdraviliško zdravljenje bi lahko bil eden od kriterijev, ki bi pokazal kakovost dela izbranega zdravnika. Hkrati pa bi bila naloga tudi model, kako poskusiti ovrednotiti kakovost dela zdravnikov tudi na dmgih področjih zdravnikovega dela (7). Cilji naloge so bili: - ugotoviti, kolikšen del predlogov zdravniška komisija I. stopnje zavrne; - ugotoviti najpogostejše razloge zavrnitev; - ugotoviti dejavnike, ki vplivajo na to, kakšen delež napotitev bo zavrnjen. Delovne hipoteze: Na osnovi izkušenj komisije smo predvidevali, da je delež zavrnjenih predlogov za nadomestno zdraviliško zdravljenje večji od 50%, največ zaradi neupoštevanja pravil in da bo delež zavrnjenih predlogov med zdravniki zelo različen. Pričakovali smo tudi, da bo delež zavrnjenih predlogov večji v zdravstvenih domovih kot pri zasebnikih, večji v Ljubljani kot v okolici, večji pri upokojencih kot pri zaposlenih in da bo morda odvisen tudi od napotne diagnoze. Material in metode Vzorčenje Izmed 7173 predlogov za zdraviliško zdravljenje, poslanih na Območno enoto Ljubljana Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije v obdobju od 1.1.1995 do 30.6.1995 za zavarovance, starejše od 18 let, je bil naključno izbran vzorec 400 predlogov za napotitev na nadomestno zdraviliško zdravljenje. Iz napotnic so bili povzeti podatki in zbrani v tri skupine: 1. Podatki, vezani na napotnega zdravnika: vrsta napotne ustanove (zdravstveni dom ali zasebnik), kraj (Ljubljana ali okolica), spol zdravnika, specializacija (zdravnik splošne medicine, specialist splošne medicine ali specialist medicine dela), število registriranih zavarovancev glede na povprečje Slovenije. 2. Podatki, vezani na zavarovanca: spol, starost, status (upokojen ali zaposlen), napotna diagnoza, bolniški stalež v času napotitve za aktivne zavarovance, ali je opravljeno zdraviliško zdravljenje v zadnjih dveh letih. 3. Podatki, vezani na napotnico: ali je priložen opis zdravstvenega stanja, ali je ob napotnici tudi predlog drugega specialista ter vzrok zavrnitve. Statistične metode Za opis poslanih predlogov smo uporabili metode deskriptivne statistike, za primerjavo dejavnikov, ki bi lahko odločali o tem, kakšen delež napotitev bo v različnih primerih zavrnjen ali sprejet, je bil uporabljen test hi-kvadrat. Isti test je bil uporabljen za primerjavo vzrokov zavrnitve predlogov. Za klasifikacijo bolezni smo uporabili 9. revizijo Mednarodne klasifikacije bolezni, poškodb in vzrokov smrti (MKB-9). Dopustno tveganje je bilo 5-odstotno. Rezultati Napotna ustanova Iz Ljubljane Zdravniška komisija I. stopnje dobi 64,2%, iz ostalega dela Območne enote Ljubljana pa 35,8% vseh predlogov. Rešitve kaže tabela 1. Tab. 1. Rešitev predlogov glede na kraj. Tab. 1. Solution regarding to locality. Rešitev Solution Kraj / Locality okolica Ljubljane surrounding Ljubljana mesto Ljubljana city Ljubljana Skupaj Total Odobreno 58 79 137 Approved 40,6% 30,7% 34,3% Zavrnjeno 85 178 263 Denied 59,4% 69,3% 65,7% Skupaj 143 257 400 Total 35,8% 64,2% 100,0% Hi-kvadrat - 3,93, ’ P = 0,05 Mesto Ljubljana ima statistično značilen večji delež zavrnjenih napotitev kot okolica Ljubljane. Posebej je bil analiziran tudi delež zavrnjenih napotitev v okviru Zdravstvenega doma Ljubljana, znotraj katerega pa razlike niso bile statistično pomembne (Hi-kvadrat = 2,76, P = 0,59). Izbrani osebni zdravniki iz zdravstvenih domov pošljejo 87,7% vseh predlogov, zasebniki pa 12,3%. Rešitev predlogov kaže tabela 2. Tab. 2. Rešitev predlogov glede na status napotne ustanove. Tab. 2. Solution regarding to status of refferal institution. Rešitev Solution Napotna ustanova / Refferal institution zdravstveni dom health service zasebnik private skupaj total Odobreno 114 23 137 Approved 32,5% 46,9% 34,3% Zavrnjeno 237 26 263 Denied 67,5% 53,1% 65,7% Skupaj 351 49 400 Total 87,7% 12,3% 100,0% Hi-kvadrat = 3,99, * P ” 0,04 Zasebniki imajo statistično značilen manjši delež zavrnjenih predlogov kot zdravstveni domovi. Število opredeljenih zavarovancev pri posameznem zdravniku ne vpliva pomembno na rešitev predlogov (P = 0,39). zdravnikov 1/W L » .A/M 1 0 20 40 60 % zavrnjenih 80 100 Sl. 1. Porazdelitev zdravnikov glede na delež zavrnjenih predlogov. Fig. 1. Distribution ofphysicians regarding to the part of denied proposals. Lastnosti zdravnika Slika 1 prikazuje, na kakšen način se porazdeljujejo izbrani zdravniki, katerih predlogi za napotitev so zajeti v vzorcu, glede na delež zavrnjenih predlogov. Krivulja ni normalna in je pomaknjena v desno: modus je 16, pri 67% zavrnjenih, mediana je pri 61%. Zdravniki pošljejo 33,5% vseh predlogov, zdravnice pa 66,5%. Razlike po spolu niso statistično pomembne (P = 0,49). Zdravniki splošne medicine brez specializacije pošljejo 48,8% vseh predlogov, specialisti splošne medicine 48%, specialisti medicine dela pa 3,2% vseh predlogov. Razlike glede stopnje izobrazbe niso statistično pomembne (P = 0,31). Lastnosti zavarovanca 37,5% predlogov je bilo narejenih za moške in 62,5% za ženske, razlike po spolu zavarovanca pa niso bile statistično pomembne (Hi-kvadrat = 0,006, P = 0,93). Največji delež predlogov je bil napisan za starostno skupino od 40-49 let (27%), sledijo 50-59 let (23,5%), 60-69 let (23,2%), 70-79 let (10,5%), 30-39 let (9,5%), 80 let in več (4%), najmanj je predlogov za skupino 20-29 let (2,2%). Razlike po starosti pa niso statistično pomembne (Hi-kvadrat = 7,89883, P = 0,24561). 56,8% predlogov pride za upokojene zavarovance, 43,2% za zaposlene. Od teh jih je 63,4% v bolniškem staležu, 36,6% pa ne. Rešitve kaže tabela 3. Tab. 3. Rešitev predlogov glede na status zavarovanca. Tab. 3. Solution regarding to the status ofinsuree. Rešitev Solution Status zavarovanca / Status of insuree upokojen retired zaposlen employed skupaj total Odobreno 63 74 137 Approved 27,8% 42,8% 34,3% Zavrnjeno 164 99 263 Denied 72,2% 57,2% 65,7% Skupaj 227 173 400 Total 56,8% 43,2% 100,0% Hi-kvadrat = 9,84, * P = 0,002 Zaposleni zavarovanci imajo statistično značilen manjši delež zavrnjenih napotitev kot upokojeni (P < 0,005). Pri aktivnih zavarovancih pa nismo uspeli dokazati statistično značilnih razlik v deležu zavrnjenih napotitev glede na to, ali je zavarovanec v bolniškem staležu ali pa ni (P = 0,50). Diagnoza Porazdelitev po skupinah MKB je prikazana v tabeli 4. Tab. 4. Rešitev predlogov glede na diagnozo po skupini MKB. Tab. 4. Solution regarding to diagnosis (MKB). Rešitev / Solution skupina MKb Group MKB odobreno approved zavrnjeno denied skupaj total P Neoplazme Neoplasms 9 9 18 0,15 Endokrine bolezni 0,79 Endocrine diseases 3 5 Duševne motnje Mental diseases 0 7 7 0,05 Bolezni živčevja in čutil Nervous System diseases 9 8 17 0,10 Bolezni obtočil Cardiovascular diseases 8 32 40 0,04 Bolezni dihal Respiratory diseases 5 2 7 0,04 Bolezni prebavil Gastrointestinal diseases 3 5 8 0,42 Bolezni sečil in rodil Genito-urinary diseases 12 21 33 0,79 Bolezni kože 11 0,88 Skin diseases Bolezni gibal Diseases of locomotory system 147 217 0,36 Poškodbe in zastrupitve Injuries and intoxications 15 22 37 0,40 Skupaj Total 137 263 400 0,06 Razlike v celoti niso statistično pomembne: hi-kvadrat = 19,21; P=0,05736, vendar se je pri analizi po posameznih skupinah izkazalo, da imajo bolezni kardiovaskularnega sistema statistično značilen večji delež zavrnjenih predlogov, KOPB pa statistično značilen nižji delež zavrnjenih predlogov kot preostale skupine bolezni. Zdravniška komisija I. stopnje OE Ljubljana zavrne 65,7% predlogov za nadomestno zdraviliško zdravljenje. Razloge kaže tabela 5. Tab. 5. Vzroki za zavrnitev. Tab. 5. Reasons for denial. Vzrok Reason Število No. % Že opravljeno zdraviliško zdravljenje Already done spa service 80 30,4 Ni indikacije Without indication 62 23,6 Zadostuje ambulantna fizioterapija Sufficient dispensary treatment 59 22,4 Ni opisa stanja Without description of health status 41 15,6 Obstajajo kontraindikacije Contraindications 12 4,6 Prezgodaj napoten Reffered too early 9 3,4 Skupaj Total 263 100,0 Razlike med vzroki za zavrnitev med zdravstvenimi domovi in zasebniki niso statistično pomembne (P = 0,23), tudi med zdravstvenimi domovi, ki sestavljajo ZD Ljubljana, se ne da dokazati statistično značilnih razlik (P = 0,15). Statistično značilnih razlik se ne da dokazati tudi, če primerjamo vzroke za zavrnitev med Ljubljano in okolico Ljubljane (P = 0,75). Ravno tako se ne dajo doka- zati statistično značilne razlike glede na vzrok zavrnitve med zdravniki in zdravnicami (P = 0,12). Pomembne so bile le razlike glede na priloženi specialistični izvid. Specialistični izvid ima 78% vseh predlogov. Rešitve kaže tabela 6. Tab. 6. Rešitev predlogov glede na priložen izvid specialista. Tab. 6. Solution regarding to the enclosed statement of specialist. Specialistični izvid / Statement of specialist Rešitev brez spec. izvida s spec, izvidom skupaj Solution without statement of spec. with statement of spec. total Odobreno 8 129 137 Approved 9,1% 41,3% 34,3% Zavrnjeno 80 183 263 Denied 90,9% 58,7% 65,7% Skupaj 88 312 400 Total 22,0% 78,0% 100,0% Hi-kvadrat = 31,71186, * P = 0,0001 Zavarovanci s priloženim izvidom specialista imajo statistično značilen manjši delež zavrnjenih predlogov kot tisti brez njega. Razpravljanje 1. cilj: delež zavrnjenih predlogov Z raziskavo smo uspeli doseči prvi zadani cilj: ugotovili smo, da je delež zavrnjenih predlogov za nadomestno zdraviliško zdravljenje nedvomno visok. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja sicer zelo natančno opredeljujejo stanja, kjer je nadomestno zdraviliško zdravljenje utemeljeno (»indikacije«) in tudi časovni presledek med možnimi posameznimi zaporednimi napotitvami v zdravilišče. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja opredeljujejo tudi, kdaj zdraviliško zdravljenje strokovno ni utemeljeno. Predpostavimo lahko, da je edini strokovno utemeljeni razlog zavrnitve možnost kakovostne ambulantne fizioterapije. Ravno to področje pa je tisto, kjer naj bi zdravniška komisija I. stopnje pomagala zdravnikom pri odločitvi, ali je upravičeno zdraviliško zdravljenje ali bi zadostovala ambulantna fizioterapija. Vsi ostali razlogi (velika večina) pa spadajo v področje neupoštevanja že sprejetih pravil. Iskanje vzroka, zakaj izbrani zdravniki ne upoštevajo Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, pušča odprti dve možnosti: ali Pravil ne poznajo oziroma ne dovolj natančno, ali pa izbrani zdravniki Pravila poznajo, pa se vendar svojim pacientom nočejo zameriti in raje preložijo odločitev na zdravniško komisijo (3). 2. cilj: najpogostejši razlogi za zavrnitev Drugi cilj naloge je bil ugotoviti najpogostejše vzroke za zavrnitev. Zanimivo je, da imajo razlogi za zavrnitev zelo podoben vrstni red in niso odvisni niti od vrste napotne ustanove, kraja ali spola napornega zdravnika. 3. cilj: dejavniki, ki vplivajo na zavrnitev Tretji cilj je bil oceniti vplive na uspešnost pošiljanja predlogov na zdraviliško zdravljenje. Javni zavodi imajo statistično značilno več zavrnjenih predlogov kot zasebniki. Ta ugotovitev je povezana z ugotovitvami ZZZS pri finančnih nadzorih. Baza podatkov, ki je bila osnova za našo analizo, je omogočila določitev zdravstvenih domov, od koder je bil poslan predlog. Ugotovili smo, da so zdravniki, ki imajo najvišji odstotek zavrnjenih predlogov, zaposleni v zdravstvenih domovih, kjer je bilo pri finančnem nadzoru tudi več nepravilnosti. Sklepamo torej, da so zdravniki zasebniki, ki so sprejeli polno samostojnost in odgovornost za svoje ekonomsko stanje, veliko bolje seznanjeni s Pravili kot pa zdravniki v zdravstvenih domovih, ki se osebno neposredno ne srečujejo s problemi ekonomike. Zdravniki zasebniki se bolj zavedajo pomembnosti Pravil. Iz mesta Ljubljana je zavrnjen statistično značilen večji delež predlogov kot iz okolice Ljubljane. Možna razlaga tega dejstva je, da so zavarovanci iz okolice Ljubljane manj vajeni zahtevati pravice iz zdravstvenega zavarovanja kot v Ljubljani. Predpostavljamo, da se zdravniki v Ljubljani večkrat srečajo z zahtevami zavarovancev po zdraviliškem zdravljenju (4, 7), vendar bi to predpostavko morala potrditi posebna raziskava. Druga možnost je v tem, da so zdravniki iz Ljubljane prej pripravljeni ugoditi zahtevam bolnika in raje prepuščajo odločitev komisiji, kot da bi sami tvegali konflikt z bolnikom. Ta je namreč za zdravnika bistveno bolj neprijeten kot dejstvo, da njegov predlog na komisiji ni bil uspešen. Izkazalo se je, da imajo večji delež zavrnjenih napotitev upokojeni zavarovanci kot aktivni. Število predlogov zanje je tudi večje, saj je razumljivo, da zdravstvene težave s starostjo naraščajo. Pri diagnozah izstopata dve skupini bolezni: bolezni obtočil in bolezni dihal, največkrat gre za kronično obstruktivno pljučno bolezen. Prva skupina ima statistično značilen večji delež zavrnjenih predlogov kot ostale skupine bolezni skupaj. Izbrani zdravniki namreč pogosto pošiljajo predloge za zavarovance, ki so že pred leti preboleli srčni infarkt, možgansko kap, za bolnike z zvišanim krvnim tlakom ali motnjami srčnega ritma - vse to pa po Pravilih ni indikacija za zdraviliško zdravljenje. Zavarovanci z boleznimi dihal imajo statistično značilen nižji delež zavrnjenih predlogov kot ostale skupine skupaj. Praviloma je pri njih iz zdravstvenih kartonov razvidno, da je diagnostični postopek izpeljan temeljiteje, redneje so vodeni, opis trenutnega zdravstvenega stanja je priložen in odločitev zdravniške komisije navadno ni težka. Zavarovanci z izvidom specialista imajo statistično značilen manjši delež zavrnjenih napotitev kot tisti brez njega. V specialističnem izvidu je navadno podrobno opisano trenutno zdravstveno stanje, jasna diagnoza in potek dosedanjega zdravljenja. Statistično značilnega vpliva na delež zavrnjenih napotitev nismo uspeli dokazati za število opredelenih zavarovancev, kar je presenetljiv rezultat in bi ga kazalo v nadaljnjih analizah preveriti. Predlogi Ugotovljena dejstva, da je delež zavrnjenih predlogov za nadomestno zdraviliško zdravljenje visok in da je glavni vzrok nepoznavanje ali pa neupoštevanje Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, zahtevajo premislek in ukrepe na obeh straneh: pri izvajalcih in v Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Izvajalci so po pogodbi z ZZZS sicer dolžni poznati in se ravnati v skladu s predpisi, vendar gola zahteva po obvezni seznanitvi s Pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja verjetno ne bi prinesla drugačnih rezultatov. Največji premik bi bil zagotovljen z ukrepom, ki bi stimuliral zdravnike, ki imajo delež zavrnjenih napotitev nizek. Veljalo bi razmisliti tudi o sestankih zdravniške komisije I. stopnje in strokovnih kolegijev splošne medicine v zdravstvenih domovih, da bi skupaj odpravili napake in pomanjkljivosti, ki so posledica nepoznavanja Pravil in drugih možnih vzrokov. Predlagali bi, da se seznanijo s Pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja in z delom zdravniške komisije že študentje v okviru pouka družinske medicine, v času sekundarijata, sploh pa specializanti splošne medicine, ki imajo z obveznostmi v zvezi s Pravili in zdravniško komisijo že izkušnje in verjetno vprašanja, pomisleke in predloge. Vsekakor pa bi bila koristna enaka raziskava problema nadomestnega zdraviliškega zdravljenja čez leto dni, da bi ugotovili, ali se stanje kaj spreminja oziroma ali bi imeli morebitni ukrepi sploh kakšen učinek. Podobno raziskavo bi bilo treba opraviti v vseh območnih enotah ZZZS. Posebej bi bilo zanimivo raziskati povezavo med preverjenimi dejavniki kakovosti zdravnikovega dela in uspešnostjo pošiljanja na zdravniško komisijo I. stopnje. Zahvala Za pomoč pri delu se zahvaljujeva gospodu Silvestru Kranjcu, dipl. oec., iz Informacijskega centra Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije za pomoč pri statistični obdelavi podatkov. Literatura 1. Kersnik J ed. Zagotavljanje kakovosti 1994. 11. učne delavnice za zdravnike splošne medicine. Ljubljana: Sekcija za splošno medicino SZD-ZZD Slovenije, 1994: 29-70. 2. Brody H. Quality and health care reform. J Fam Pract 1994; 39: 423-6. 3. Kersnik J. Zagotavljanje kakovosti. Isis 1994; 3: 39-41. 4. Grol R. Setting and using guidelines for quality in general practice. Eur J Gen Pract 1995; 1: 132-4. 5. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja. Uradni list RS št. 79/94: 488-522. 6. Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju. Uradni list RS št. 9/92: 587. 7. Letno poročilo Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije za leto 1993. Ljubljana: ZZZS, 1994: 29-31 V tej številki so sodelovali: asist. mag. Bojana Beovič, dr. med., specialistka infektologinja, Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, KC Ljubljana prof. dr. Viljem Brumec, dr. med., specialist gineologije in porodništva, Visoka zdravstvena šola Maribor dr. Marjan Česen, dr. stom., mag. econ., Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, Področna enota Kranj prof. dr. Jože Drinovec, dr. med., specialist internist, Krka Ljubljana Damir Franic, dr. med., specialist ginekolog in porodničar, Zdravstvena postaja Rogaška Slatina doc. dr. Alojz Ihan, dr. med., Inštitut za mikrobiologijo, MF Ljubljana asist. Matjaž Jereb, dr. med., specialist infektolog, Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, KC Ljubljana Tomaž Kunst, dr. med., specialist rentgenolog, Inšitut za rentgenologijo, KC Ljubljana Jurij Kurillo, dr. med., specialist pediater, Kranj prim. Bogdan Leskovic, dr. med., specialist internist, Ljubljana prof. prim. dr. Gorazd Lešničar, dr. med., specialist internist in specialist infektolog, Splošna bolnišnica Celje prim. Milan Ličina, dr. med., specialist psihiater, Klinika za psihiatrijo, KC Ljubljana doc. dr. Blaž Mlačak, dr. med., specialist internist, Zdravstveni dom Metlika prim. asist. mag. Igor Muzlovič, dr. med., specialist infektolog, Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, KC Ljubljana prof. dr. Rudi Pavlin, dr. med., Ljubljana prof. dr. Franjo Pikelj, dr. med., specialist infektolog, Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, KC Ljubljana doc. dr. Mara Popovič, dr. med., specialistka patologinja, Inštitut za patologijo, MF Ljubljana doc. dr. Marjan Premik, dr. stom., specialist ortodont in specialist socialne medicine z organizacijo zdravstvenega varstva, Inštitut za socialno medicino, MF Ljubljana doc. dr. Anton Prijatelj, dr. med., specialist medicine dela, Nova Gorica prim. mag. Dušan Repovš, dr. med., specialist socialne medicine z organizacijo zdravstvenega varstva, Ljubljana Alenka Škerjanc, dr. med., specializantka medicine dela, prometa in športa, Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Ljubljana doc. dr. Igor Švab, dr. med., specialist splošne medicine, Inštitut za varovanje zdravja Ljubljana mag. Iztok Takač, dr. med., Splošna bolnišnica Maribor asist. dr. Janez Tomažič, dr. med., specialist infektolog, Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, KC Ljubljana Damijan Vokač, dr. med., specialist internist, Splošna bolnišnica Maribor Vladimir Weber, dr. med., specialist ginekolog in porodničar, SB Celje Andrej Žmavc, dr. med., specialist splošne medicine, Zdravstveni dom Celje SANDOZ je koncern z dolgoletno zgodovino. Ustanovljen je bil leta 1886 v Baslu kot kemijska tovarna, ki je izdelovala sintetične barve. Leta 1917 je bil ustanovljen farmacevtski oddelek in že leto za tem (1918), sov raziskovalnih laboratorijih izolirali iz rženih rožičkov alkaloid ergotamin, nato pa še kardiotonične glikozide, kar je bil revolucionaren napredek v zdravljenju žilnih bolezni. V teh pionirskih časih so uspeli tudi poskusi zamenjave do tedaj uporabljanih soli kalcija z lažje prenosljivimi in Ca - Sandoz je postal pojem za nekaj nadaljnih let. Na slovenskem tržišču je Sandoz Pharma prisotna od leta 1952. Sodeluje s slovensko farmacevtsko industrijo in tovarno zdravil Krka, ki proizvaja 7 zdravil po licenčni pogodbi s Sandozom. Tudi za zdravila, ki se uvažajo, so narejene klinične študije v Sloveniji, ki potrjujejo in zagotavljajo kakovost. A SANDOZ vaš partner pri zdravljenju Informacije in literatura so na voljo pri SANDOZ PHARMA Ltd. Basel, Predstavništvo za Slovenijo, Dunajska 22, 1511 Ljubljana, tel. 061/133 04 04, 131 62 65, faks 061/1 33 96 55 V Sloveniji so na voljo registrirana zdravila: LamiSll@(terbinafin) • nov pristop k zdravljenju glivičnih infekcij kože, nohtov in lasišča • prvi fungicidni antimikotik za oralno in lokalno uporabo Leponex®(kfozapin) • antipsihotik za bolnike s shizofrenijo, ki se ne odzivajo na klasične nevroleptike LeSCOl ® (fluvastatin) • sintetični inhibitor reduktaze HMG-CoA • učinkovito in varno zniža holesterol v krvi tudi pri rizičnih skupinah bolnikov Leucomax ® (molgramostim) • rekombinantni humani dejavnik, ki pospešuje nastanek kolonij granulocitov in makrofagov • normalizira število belih krvničk in makrofagov pri bolnikih z zmanjšano imunsko odpornostjo Melleril®(tiori dazin) • anksiolitik v nizkih dozah, nevroleptik v visokih dozah • ne povzroča ekstrapiramidnih sopojavov Mi*IS«l«ic® (kalcitonin) • hormon, ki regulira metabolizem kosti in mineralov • za zdravljenje pomenopavzalne in senilne osteoporoze, Pagetove bolezni, Sudeckove distrofije Navoban ® (tropisetron) • antagonist receptorjev 5-HT3 • visokoselektivni antiemetik pri emetogeni kemoterapiji, radioterapiji in pooperativnem bruhanju Sandimmun Neoral®(ciklosporin) • imunosupresiv, ki preprečuje zavrnitveno reakcijo pri transplantacijah, • učinkovit pri avfcimunih boleznih in boleznih, kjer je udeležena avtoimuna komponenta, kot so psoriaza, revmatoidni artritis, atopični dermatitis in endogeni uveitis Sandostatin ® (oktreotid) • sintetični oktapeptidni derivat somatostatina • pomemben v gastroenterologiji, endokrinologiji in intenzivni medicini Sirdalud ® (tizanidin) • mišični relaksant s centralnim delovanjem • za zdravljenje bolečine v križu, mišičnih spazmov in spastičnosti Syntocinon® (oksitocin) • sintetični oksitocin za spodbujanje materničnih kontrakcij • Syntocinon - nosni spray za spodbujanje izločanja mleka Tavegyl® (klemastin) • intravenski antihistaminik prvega izbora Strokovni prispevek/Professional article DVA SPORADIČNA PRIMERA LEGIONARSKE BOLEZNI V CELJU TWO SPORADIC CASES OF LEGIONNAIRES’ DISEASE IN CELJE Gorazd Lešničar Oddelek za nalezljive bolezni in vročinska stanja, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje Prispelo 1996-12-30, sprejeto 1997-01-29; ZDRAV VESTN 1997; 66: 133-6 Ključne besede: legionela; pljučnica; fulminantnipotek; zdravljenje; Slovenija Izvleček — Izhodišča. Z epidemijo legionarske bolezni smo se v Sloveniji srečali prvič pred petimi leti, 1.1991, v bolnišnici na Jesenicah. Nato se je ta oportunistična okužba pojavljala le redko, večinoma sporadično, tako v zdravstvenih ustanovah kot v domačem okolju. Epidemiološke okoliščine so ostale pogosto nepojasnjene. Upanje v hitrejše in pogostejše odkrivanje te bolezni vzbuja napredek v mikrobiološki diagnostiki: dokazovanje zgodnjih antigenov povzročitelja v kužnini in ugotavljanje legionelneDNK. Metode. Opisali smo prva sporadična primera legionarske bolezni v celjski bolnišnici, ki opozarjata na navzočnost legionel tudi pri nas. Videli smo, da okužba lahko poteka fulminantno, tudi če gre za mlajšo, poprej domnevno zdravo osebo. Zaključki. V diferencialno diagnostiko atipičnih pljučnic in vročinskih bolezni moramo zlasti pri bolnikih, ki ne reagirajo na doktrinarno empirično antibiotično zdravljenje, vselej vključiti tudi legionarsko bolezen, predvsem zaradi pravočasne terapije z učinkovitim antibiotikom, tj. eritromicinom v visokih odmerkih. Uvod Čeprav je bila prva epidemija pljučnic z veliko umrljivostjo v Filadelfiji, prepoznana kot legionarska bolezen (LB), že 1. 1976 (okužba s kontaminiranim aerosolom v prezračevalni napravi hotela) (1-3), smo se s to boleznijo v Sloveniji srečali prvič, ko je kot nozokomialna epidemija izbruhnila na Jesenicah. Zbolelo je 18 zdravstvenih delavcev in bolnikov iz tamkajšnje bolnišnice. Čeprav uvrščajo danes legioneloze v civiliziranih okoljih med vse pogostejše okužbe, pa je bolezen pri nas relativno malo znana in redka (4). Vzrok je verjetno v prenizkem številu mikrobiološko testiranih bolnikov s pljučnicami, zelo verjetno pa tudi v tem, da na to bolezen zaradi neznačilnih epidemioloških okoliščin le redko pomislimo. Povzročitelja LB, Legionello pneumophilo (LP), uvrščajo med gram negativne kokobacile iz rodu legionella. Danes poznamo že 39 vrst, ki se delijo v 54 seroloških skupin. Z boleznimi pri človeku je povezanih le 18 vrst. LP, serološka skupina 1 je povzročiteljica 80-85% vseh legioneloz, pomembni pa sta še serološki skupini 4 in 6. Kljub temu da še ni znano, kakšno vlogo Key words: legionella; pneumonia; fulminant course; therapy; Slovenia Abstract - Background. With the first outbreak of an epidemic Legionnaires’ disease in Slovenia we met five years ago, that is in 1991 at the general hospital in Jesenice. Afterwards this opportunistic infection showed up rarely, mostly sporadicaly, in health institutions as well as in community- acquirement. Epidemiologic circumstances remained often unexplained. A hope in a faster and more frequent detection of this disease arises with the progress in microbiologic diagnostics: the proof of early antigens of the causative agent in cultures and identification of legionella DNA. Methods. At the general Hospital in Celje two sporadics of Legionnaires’ disease are described whitch call attention of presence of legionella infection with us too. We found out that the infection might be also fulminant if the patient was young and supposed to be previously healthy. Conclusions. Into the differential diagnosis of atipicpneumonias and febrile disease Legionnaires’ disease should be included ex-pecially in patients who do not react to doctrinary empiric antibiotic treatment, first of all because of a timely therapy with an affective antibiotic, that is erythromycin in high doses. igrajo virulentni faktorji povzročitelja, pa so glede na možnosti prilagajanja LP v okolju zagotovo bolj izpostavljene okužbi ogrožene skupine ljudi: bolniki z imunsko pomanjkljivostjo, bolniki s kroničnimi boleznimi, po operacijah in presaditvah organov, kakor tudi osebe po 50. letu starosti, kadilci in alkoholiki. Vir okužbe je običajno kontaminirano vodovodno omrežje, predvsem glave tušev, prezračevalne in klimatske naprave, tako v bolnišnicah, nižjerazrednih hotelih kot v domačem okolju. Okužimo se z vdihavanjem vodnih hlapov, predvsem z aerosoli, v katerih so povzročitelji LB. Bacilonoscev LP niso dokazali, okužba se s človeka na človeka ne prenaša (1, 2, 5). LB najpogosteje poteka kot pljučnica, ki je klinično ne moremo ločiti od drugih, zlasti bakterijskih pnevmonij. Včasih je potek podoben atipični pljučnici s hujšo klinično sliko. LB je posebno huda pri imunsko oslabelih in pogosto prizadene tudi druge organe (srce, živčni in skeletno-mišični sistem, prebavila, ledvice) ali pa se razširi na celotna pljuča, kar lahko privede do akutne dihalne odpovedi. Bolezen redkeje pušča tudi posledice, kot so pljučna fibroza, ataksija in periferna nevropatija. Smrtnost je razmeroma visoka in znaša pri nezdravljenih, predhodno zdra- vih ljudeh 5-20%, pri bolnikih z okvarjenim imunskim odgovorom pa celo 40-80% (1, 6-11). Imunsko zdravi lahko legionelozo prebolijo tudi brez terapije (pontiaška vročica) (12, 13). Kljub temu da so legionele sicer relativno pogost povzročitelj pljučnic po vsem svetu, je incidenca LB še slabo raziskana. LP je odgovorna za 2-15% vseh izvenbolnišničnih in kar 5-40% vseh bolnišničnih pljučnic (1, 6). V ZDA za legionelozami letno zboli ca. 50.000 ljudi. Specifična protitelesa so ugotovili pri 5-10% odraslih oseb (11). V Italiji opisujejo prekuženost z LP 0,3% (14). Prekuženost z legionelami pri nas ni znana. Centru za nalezljive bolezni v Ljubljani so po prvi epidemiji na Jesenicah do danes priglasili še 7 sporadičnih manifestnih okužb z LP (15). Zaradi zahtevne kultivacije legioneloze večinoma dokazujemo serološko. Poleg testa posredne imunofluorescence (IIF) so danes na voljo tudi hitre metode za dokazovanje legionelnih antigenov na začetku bolezni iz krvi z neposredno imunofluorescen-co ter topnih antigenov iz urina z encimsko-imunskim testom. Obeta tudi verižna reakcija s polimerazo (PCR) za dokazovanje legionelne DNK iz različnih kužnin, zlasti sputuma. Za čim boljšo in hitrejšo diagnostiko legionel priporočajo kombinacijo vseh navedenih metod (5, 16-21). V laboratorijskih preiskavah so pri LB lahko izrazitejši hiponatre-mija, hipofosfatemija ter porast serumskih aminotransferaz, kre-atin-fosfokinaze (CPK) in laktatne dehidrogenaze (LDH) (1, 2). Pri zdravljenju LB je najbolj učinkovito sredstvo še vedno eritromicin v visokih odmerkih, do 4 g/dan intravenozno. Zdravimo 3 do 4 tedne (1-3, 22-26). Pri resno ogroženih bolnikih priporočajo dodatek rifampicina (27-29). Antibiotiki drugega izbora so še doksiciklin, trimetoprim-sulfametoksazol, ciproflo-ksacin in nekateri drugi makrolidi (azitromicin, klaritromicin) (30-32). Prikaz prvega primera P. B., roj. 1934 (mat. št. 1226/96), je zbolel štiri dni pred sprejemom na naš oddelek, tj. 3. 10. 1996, z visoko vročino do 40°C, mrzlico, glavobolom, bolečinami v mišicah, draženjem na bruhanje in odvajanjem mehkejšega blata. Zdravil se je z antipiretiki, vendar vročina ni padla. Poprej je bil pacient zdrav, zdravil ni užival, bil je nekadilec. Svojci iz njegove ožje okolice so bili zdravi. Pacient živi z ženo v stanovanjski hiši v centru Celja. Ob sprejemu je bil neprizadet, febrilen, evpnoičen. Boleč je bil poklep nad frontalnim sinusom, fizikalni izvid nad pljuči je bil v mejah normale. Izražena je bila lažja diareja. V laboratorijskih izvidih smo ugotavljali močno zvišano sedimentacijo 103 mm/h in C-reaktivni protein (CRP) 278 mg/L, sicer pa normalno vrednost levkocitov 7,4x10VL s pomikom v levo (0,06 paličastih nevtro-filnih granulocitov) in zmerno povečane vrednosti jetrnih encimov. Serološki testi na viruse hepatitisa so bili negativni. Na rentgenogramu pljuč so bile v levem srednjem pljučnem polju izražene obsežne infiltracije pnevmoničnega značaja, ki so se ob hilusu traka-sto širile proti periferiji. Opazen je bil tudi neznaten plevralni izliv. Rent-genogram obnosnih votlin je bil v mejah normale, prav tako tudi elektro-kardiogram. Mikrobiološke preiskave krvi, urina in blata so bile negativne. Predvsem zaradi negativnega avskultacijskega izvida nad pljuči, odsotnosti kašlja in normalnih izvidov levkocitov smo sumili na atipično pljučnico, ki smo jo tudi zaradi bolnikove splošne prizadetosti, starosti in spola pričeli zdraviti z eritromicinom intravenozno v visokih odmerkih. Že četrti dan zdravljenja je bolnik postal afebrilen, blato se je normaliziralo, sputum je bil neznaten. Zdravili smo tri tedne, zadnjih 10 dni pero-ralno z roksitromicinom. Zapletov nismo ugotovili in rentgenski kontrolni izvid pljuč se je po treh tednih normaliziral, enako hepatogram. Diagnozo LB smo potrdili retrogradno. Po treh tednih bolezni je titer celokupnih protiteles na LP po metodi IIF porasel od začetnega negativnega izvida na več kot 1:512. Legionelne DNK zaradi pičlega sputuma nismo določali, zaradi hitrega terapevtskega odgovora pa ni bil odvzet tudi urin za določitev zgodnjih topnih antigenov LP. Parni serumi v časovnem razmiku treh tednov so bili na navzočnost protiteles proti klamidijam (IF), mikoplazmi pnevmonije (encimsko-imunski test - elisa) in koksieli bumeti (IF) negativni. Prikaz drugega primera M. E., roj. 1977 (mat. št. 1333/96), je zbolel štiri dni pred sprejemom na Oddelek za nalezljive bolezni in vročinska stanja v Celju, tj. 27. 10. 1996, z nenadno bolečino na levi strani prsnega koša, ki je naslednji dan zlasti pri globokem dihanju postala intenzivnejša. Dan kasneje je postal visoko vročičen do 40 °C, močno se je potil, izrazil se je glavobol, enkrat je bruhal. Znaki prehladne bolezni niso bili prisotni, bolnik tudi ni kašljal. Bolnik je pred boleznijo živel v dvonadstropni zgradbi begunskega centra v Velenju in je bil poprej zdrav. Zdravi so bili tudi ljudje iz njegove ožje okolice. Ob sprejemu v bolnišnico je bil bolnik visoko vročičen, bled, sicer neprizadet, evpnoičen. Nad spodnjo polovico levega pljučnega krila so bile slišne krepitacije in oslabljeno dihanje. Rentgenogram pljuč je prikazal obsežne infiltracije pnevmoničnega značaja v levem srednjem in spodnjem pljučnem polju, nakazane pa so bile začetne infiltracije desno para-hilamo. V laboratorijskih izvidih smo poleg zvišane sedimentacije 45 mm/h in močno zvišane vrednosti CRP 237 mg/L ugotavljali še zmerno levkocitozo 9,5 x 109/L s pomikom v levo (0,16 paličastih nevtrofilnih granulocitov). Ostali laboratorijski izvidi, kakor tudi elektrokardiogram so bili v mejah normale. Ker je šlo za mlajšega, poprej zdravega bolnika, ki je zbolel v domačem okolju, smo pričeli empirično zdraviti z visokimi odmerki kristalnega penicilina intravenozno. Drugi dan je bilo stanje zadovoljivo, bolnik je bil še vročičen do 38°C, sicer relativno neprizadet. Tretji dan zdravljenja je postal dispnoičen in ortopnoičen, produktivno je pričel izkašljevati, opazili smo cianozo aker. Nad pljuči smo zaznali difuzno krepitacije, ponovljeni rentgenogram pljuč pa je prikazal obojestranske obsežne infiltracije, ki so bile levostransko izrazitejše. Plinska analiza arterijske krvi je izražala hipoksemijo (pH 7,42, pC02 3,95 kPa, p02 6,38 kPa, HC03 18,2 mmol/1, sat 79,8%). Bolnika smo morali zaradi poslabšanja in pojava globalne respiratorne insuficience priključiti na aparat za umetno dihanje. Zdravljenje je nadaljeval na Oddelku za intenzivno interno medicino. Kužnine krvi in izmečka so bile že negativne, že ob premestitvi smo prejeli izvid serološkega titra celokupnih protiteles proti LP 1:256 iz seruma, odvzetega peti dan bolezni (metoda IIF). Kljub nadaljevanju zdravljenja z visokimi odmerki eritromicina in ceftazi-dima intravenozno se je bolnikovo stanje slabšalo. Ob nizkih vrednostih serumskega natrija in zvišanih jetrnih encimih so se pričeli razvijati znaki septičnega šoka in bolnik je naslednji dan (4. dan hospitalizacije) umrl. Klinična diagnoza obsežne obojestranske pnevmonije je bila potrjena tudi patomorfološko. Po smrti žal ni bil opravljen poskus osamitve LP iz pljučnega tkiva in drugih organov. Naknadno smo prejeli negativne izvide seroloških preiskav na mikoplazmo pnevmonije (encimsko-imunski test - elisa), klamidije (IF) in HIV (elisa). Negativen je bil tudi rezultat epidemiološke poizvedbe, legionel niso osamili iz vodovodnega omrežja in naprav za pripravo tople vode v bivališču našega pacienta. Naključno se je iz istega centra za begunce na našem oddelku zdravil tudi pacient s klopnim meningoencefalitisom. Pri njem smo v parnih serumih ugotovili prekuženost z LP v titru 1 : 64 in 1 : 128 po 5 tednih (IIF). Razpravljanje Na Oddelku za nalezljive bolezni in vročinska stanja Splošne bolnišnice v Celju smo v letih 1991-1995 bolnišnično zdravili 206 pljučnic (tj. 2,8% izmed vseh hospitaliziranih bolnikov). 87 bolnikov smo uvrstili med atipične pljučnice, pri 55 pa smo s serološkimi preiskavami potrdili mikoplazmatsko oz. klamidijsko eti-ologijo bolezni. Kljub temu da smo v zadnjih letih pogosto testirali paciente s težjim potekom pljučnic tudi na navzočnost specifičnih protiteles proti LP, smo letos LB pri 62-letnem pacientu iz Celja prepoznali prvič. Zelo je zanimivo, da smo pri obeh naših pacientih z LB ugotovili mnogo skupnih značilnosti: oba sta za LB zbolela letos jeseni v domačem okolju, brez epidemioloških posebnosti kot medsebojno nepovezana, sporadična primera bolezni. Predhodno sta bila oba zdrava, normalno prehranjena, nista bila kadilca, nista čezmerno uživala alkohola in nista kazala znakov imunske pomanjkljivosti. Oba sta zbolela nenadoma z visoko vročino in mrzlico ter izrazitimi splošnimi simptomi, kot so slabost, glavobol in mialgije. Znaki prizadetosti dihal so bili pri obeh pacientih ob sprejemu neizraziti, sicer sta bila pri pregledu orientirana, evpnoična in le zmerno prizadeta. Pri obeh smo rentgenološko ugotavljali infiltracije v levem srednjem pljučnem polju, pri mlajšem bolniku se je vnetje širilo tudi v levo spodnje, deloma tudi v desno zgornje pljučno polje. Pred pričetkom zdravljenja smo pri obeh pacientih o možnosti LB razmišljali le v širši diferencialni diagnostiki. Pri prvem pacientu smo se odločili za možnost atipične pljučnice tudi zaradi normalnih vrednosti levkocitov, zmerno patološkega hepatograma in starosti nad 50 let. Bolnik je prejel eritromicin četrti dan bolezni, sedmi dan je bil že afebrilen. Pri drugem pacientu smo se sprva odločili za pnevmokokno genezo bolezni zaradi zmerne levkocitoze z izrazitim pomikom v levo, ki za LB ni značilna (1, 26). Bolnik je imel tudi normalen hepatogram in vrednosti elektrolitov v krvi. Kljub temu da sta k odločitvi za začetno empirično zdravljenje s parenteralnim penicilinom prispevali tudi relativna neprizadetost bolnika in njegova starost, smo premalo resno upoštevali prevladovanje splošnih zftakov in nakazovanje širjenja pljučnega vnetja na drugo pljučno krilo. Čeprav smo neuspešno terapijo po manj kot dveh dneh nadomestili z eritromicinom in ceftazidi-mom (tj. 6. dan bolezni), pa napredovanja vnetnega procesa ni bilo več mogoče zaustaviti. Vzrok za tako bliskovit potek LB pri našem pacientu je ostal nepojasnjen. Predpostavljamo, da je šlo za ev. neodkrito imunsko pomanjkljivost oz. visoko virulenco povzročil ja. V prognozi LB je pomemben čas od zbolenja do začetka ustreznega antibiotičnega zdravljenja. Če s pričetkom zdravljenja ka-snimo, se smrtnost, ugotovljena v študijah, poveča. Takada s sod. so pri sedmih bolnikih, ki so zboleli za fulminantno obliko LB, ugotovili, da so bolniki, ki so prejeli eritromicin 6. dan bolezni oz. 1,5 dneva po hospitalizaciji, preživeli, pri tistih, ki so prejeli omenjeno zdravilo 9. dan bolezni oz. 3,5 dneva hospitalizacije, pa se je pljučni infiltrat širil in razvila se je ireverzibilna respiratorna odpoved. Preživele tri bolnike so zdravili z umetno ventilacijo povprečno 14 dni (33). Nedavna retrospektivna študija pri 34 bolnikih z LB je pokazala, da so bolniki, ki so umrli, prejeli eritromicin v povprečju enajsti dan po začetku bolezni, preživeli pa šesti dan po zbolenju. Smrtnost v študiji je bila 26% (34). Čeprav je streptokok pnevmonije najpogostejši povzročitelj doma pridobljene pljučnice, tudi pri mlajših osebah (6-46%), je potrebna tudi pozornost zaradi možne odpornosti agensa proti beta laktamskim antibiotikom. Po pogostosti sledijo atipične pljučnice, ki jih povzročajo mikoplazma in klamidija pnevmonije. LP je v domačem okolju odgovorna za 2-15% pljučnic (4, 6, 35). Številne študije so analizirale napovedno vrednost različnih kliničnih in laboratorijskih parametrov pri neugodnem izhodu bolezni (36-38). Najpogosteje so upoštevali frekvenco dihanja, si-stolni in diastolni krvni pritisk, prizadetost renalne funkcije, srčno frekvenco, zvišano vrednost LDH in starost. V študiji Ewinga in sod. je bila opisana smrtnost za LB 22%, zlasti pri bolnikih s sistolno hipotenzijo, naraščajočo hipoksemijo in odsotnostjo povišane temperature (37). Večina avtorjev poudarja, da je treba pri začetni empirični izbiri antibiotika pri bolniku s pnevmonijo upoštevati splošno stanje bolnika, njegovo starost, navzočnost kroničnih bolezni in resnost bolezni. Znano je tudi, da je prognoza pljučnice, ki zavzame večje število pljučnih lobusov, slabša (39). Pri obeh pacientih žal nismo uporabili hitrih mikrobioloških testov za ugotavljanje LB. Tako smo pri našem prvem pacientu končno diagnozo lahko postavili šele retrogradno, ko je pacient že okreval. Pri našem drugem pacientu, ki je umrl, pa smo se pri postavljanju diagnoze oprli tudi na priporočila CDC v Atlanti, kjer za primere, pri katerih obstaja klinični sum za LB in je na voljo le en serum, štejejo kot diagnostično pomemben titer protiteles 1:256 ali večji (1, 6). Čeprav diagnozo LB posredno podpirajo tudi ugotovitve seroloških preiskav na mikoplazmo in kla-midije, negativne kulture krvi in izmečka ter ne nazadnje neuspešno začetno zdravljenje s kristalnim penicilinom, smo končno diagnozo pri našem drugem pacientu opredelili kot zelo verjetno, ne pa povsem zanesljivo. Čeprav danes uporabljajo pet metod za prepoznavanje okužbe z legionelami, štejejo za najprimernejši test še vedno posredno metodo dokazovanja celokupnih specifičnih protiteles proti LP z I1F. Slabost te metode je v tem, da lahko diagnostično pomembno zvišanje titra zaznamo šele po 4-9 tednih, pri osebah z imunsko pomanjkljivostjo pa lahko imunski odziv zakasni ali pa ga sploh ni. Naše izkušnje pri zdravljenju LB so še skromne. V zadnjem času tuji strokovnjaki poročajo o obetajočih rezultatih terapije z novimi peroralnimi makrolidi: azitromicinom, roksitromicinom in klaritromicinom (24, 26, 30-32). Zdravljenje z azitromicinom je krajše zaradi visokih koncentracij in dolge razpolovne dobe v pljučih in alveolarnih makrofagih ter traja 5 dni. O podobnih ugodnih rezultatih so poročali tudi Kuzman in sod. (11). Krajše je tudi zdravljenje s fluoriranimi kinoloni, ki delujejo bakterici-dno (26). Če je pri bolniku z LB prizadetih več pljučnih režnjev, če je bolnik v dihalni stiski in če so prisotni zunajpljučni znaki, zlasti če ni odgovora na monoterapijo, priporočajo, da eritromicinu dodamo rifampicin (1, 6). Nekateri avtorji pa se za to kombinacijo antibiotikov odločajo prej, saj je v nekaterih primerih kljub zgodnji terapiji z eritromicinom prišlo do kliničnega poslabšanja in smrti (27-29). Verjetno bodo nadaljnje klinične študije še prispevale k izboru učinkovitih antibiotikov pri zdravljenju LB. Zahvala Zahvaljujem se ge. Editi Eberl-Gregorič, dipl. biol., iz Inštituta za mikrobiologijo in imunologijo MF v Ljubljani za pomoč in nasvete pri mikrobiološki diagnostiki. Literatura 1. YU VL. Legionella pneumophila (Legionnaires’ disease). In: Mandeli GL, Bennett JE, Dolin RD. Principles and Practice of Infectious Disease. 4,h ed., vol. 1. New York: Churchill Livingstone, 1995: 2087-97. 2. Marolt-Gomišček M, Radšel-Medvešček A. Infekcijske bolezni. Ljubljana: Tan-gram, 1992: 175-80. 3. Mušič E. Pljučnica z legionelami. In: Kocijančič A, Mrevlje F. Interna medicina. Ljubljana: Državna založba Slovenije, 1993: 282-2. 4. Koren I. Legionarska bolezen s hudim potekom pri astmatiku. Zdrav Vestn 1995; 64: 325-8. 5. Gill VJ. Laboratory evaluation of specimens. In: Shelhamer JH. The laboratory evaluation of opportunistic pulmonary infections. Ann Intern Med 1996; 124: 585-99- 6. Penn RL, Betts RF. Lower respiratory tract infections. In: Reese RE, Betts RF, Douglas RG. A practical approach to infectious diseases. Boston: Little, Brown and Company, 1991: 199-239. 7. Joseph CA, Watson JM, Harrison TG, Barlett CL. Nosocomial Legionnaires’ diseases in England and Wales, 1980-1992. Epidemiol-Infect 1994; 112: 329-45. 8. Darelid J, Bengtsson L, Gastrin B et al. An outbreak of Legionnaires’ disease in a Swedish hospital. Scand J Infect Dis 1994; 26: 417-25. 9. Levy M, Westley-Wise V, Blumer C et al. Legionnaires’ disease outbreak, Fairfield 1992: public health aspects. Aust J Public Health 1994; 18: 137-43. 10. Watson JM, Mitchell E, Gabbay J et al. Piccadilly Circus legionnaires’ diseases outbreak. J Public Health Med 1994; 16: 341-7. 11. Kuzman I. Legionarska bolest u nas nije rijetka. Liječ Vjesn 1996; 118: 370-6. 12. Mori M, Hoshino K, Sonoda H et al. An outbreak of Pontiac fever due to Legionella pneumophila serogroup 7. Clinical aspects. Kansenshogaku-Zasshi 1995; 69: 646-53- 13. Lieberman D, Porath A, Schlaeffer F, Lieberman D, Boldur I. Legionella species community acquired pneumonia. A reviews of 56 hospitalized adult patients. Chest 1996; 109: 1243-9. 14. Franzin L, Scramuzza F. Prevalence of Legionella pneumophila serogroup 1 antibodies in blood donors. Aur J Epidemiol 1995; 11: 475-8. 15. Klun N. Legionele v vzorcih iz okolja. In: Dragaš AZ. Zbornik strokovnega srečanja: Akutna bakterijska vnetja spodnjih dihal. Lipica: Slovensko zdravniško društvo, Sekcija za klinično mikrobiologijo in hospitalne infekcije 1996: 15—9. 16. Bernander S. Legionella urinary antigen in early disease. Scand J Infect Dis 1994; 26: 777-8. 17. Ramirez JA, Summersgill JT. Rapid tests for diagnosis of Legionella infectious. J Ky Med Assoc 1994; 92: 62-5. 18. Koide M, Saito A. Diagnosis of Legionella pneumophila infection by polymerase chain reaction. Clin Infect Dis 1995; 21: 199-201. 19. Nguyen T, Matsiota-Bemard P, Nauciel C. Evaluation of an ELISA technique for the serodiagnosis of Legionnaires’ diseases. Pathol Biol Paris 1995; 43: 407-10. 20. Pruckler JM. Comparison of Legionella pneumophila isolates by arbitrarily primed PCR and pulsed-field gel electrophoresis. J Clin Microbiol 1995; 33: 2872-5. 21. Plouffe JF, File TM Jr., Breiman RF, Hackman BA et al. Réévaluation of the definition of Legionnaires’ disease use of the urinary antigen assay. Community Based Pneumonia Incidence Study Group. Clin Infect Dis 1995; 20: 1286-91. 22. Mandeli LA, Niederman M. Antimicrobial treatment of community acquired pneumonia in adults: a conference report. Can J Infect Dis 1993; 4: 25-9- 23. Mušič E, Marolt-Gomišček M. Pljučnice v domačem okolju. In: Keber D. Zdravljenje notranjih bolezni. Algoritmi odločanja in ukrepanja. Ljubljana, Med Razgl 1993; 6: 13-9. 24. The British Thoracic Society. Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults admitted to hospital. Brit J Hosp Med 1993; 49:346-50.. 25. Roig J, Carreres A, Domingo C. Treatment of Legionnaires’ disease. Drug 1993; 46: 63-79. 26. Čižman M, Sočan M. Antibiotično zdravljenje atipičnih pljučnic. In: Dragaš AZ. Zbornik strokovnega srečanja: Akutna bakterijska vnetja spodnjih dihal. Lipica: Slovensko zdravniško društvo, Sekcija za klinično mikrobiologijo in hospitalne infekcije 1996: 6l-8. 27. American Thoracic Society. Medical section of the American Lung Association. Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assesment of severity, and initial antimicrobial therapy. Am Rev Dis 1993; 148: 1418-26. 28. Edelstein PH. Legionnaires’ disease. Clin Infect Dis 1993; 16: 741-9. 29. Barker J, Brown MR. Speculations on the influence of infecting phenotype on virulence and antibiotic susceptibility of Legionella pneumophila. J Antimicrob Chemother 1995; 36: 7-21. 30. Hamedani P, Hafeez S, Bachaud R et al. The safety and efficacy of clarithromycin in pacients with Legionella pneumophila. Chest 1991; 100: 1503-6. 31. Edelstein PH. Review of azithromycin activity against Legionella spp. Pathol Biol Paris 1995; 43: 569-72. 32. Kuzman I, Soledo I, Schonwald S, Culig J. Azythromycin for treatment of community acquired pneumonia coused by Legionella pneumophila. A retrospective study. Scand J Infect Dis 1995; 27: 503-5. 33- Takada N, Soma K, Dobashi Y et al. A clinical study of fulminant Legionnaires’ disease. Nippon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi 1994; 32: 138-45. 34. Heath CH, Grove DI, Looke DFM. Delay in appropriate therapy of Legionella pneumonia associated with increased mortality. Europ J Clin Infect Dis 1996; 15: 286-90. 35. Bozzoni M, Radice L, Frosi A, Vezzoli S, Cuboni A, Vezzoli F. Prevalence of pneumonia due to Legionella pneumophila and Mycoplasma pneumoniae in a population admitted to a department of internal medicine. Respiration 1995; 62: 331-5. 36. Marston BJ, Lipman HB, Breiman RF. Surveillance for Legionnaires’ disease. Risk factors for morbidity and mortality. Arch Intern Med 1994; 14: 2417-22. 37. Ewing S, Bauer T, Hasper E, Pizzulli L, Kubini R, Loederitz B. Prognostic analysis and predictive rule for outcome of hospital-treated community-acquired pneumonia. Eur Resp J 1995; 8: 392-7. 38. Mallet JP, Dequin PF, Legras A, Ginies G, Perrotin D. Legionnaires’ disease with acute respiratory insufficiency. Clinical and biological characteristics, comparison with pneumococcal pneumonia. Presse Med 19%; 25: 702-26. 39. Fang DG, Fine M, Orloff JD et al. New and emerging etiologies for community-acquired pneumonia with implications for therapy. Medicine 1990; 69: 507-16. SPOŠTOVANE KOLEGICE IN KOLEGI, ČLANI SLOVENSKEGA ZDRAVNIŠKEGA DRUŠTVA! Upravni odbor Slovenskega zdravniškega društva je na osnovi razprave po regionalnih društvih sprejel pobudo Organizacijske komisije SZD, da bodo imele nove članske izkaznice obliko preproste, plastične identifikacijske kartice, ki so predvsem v zadnjem času tudi v Sloveniji že precej razširjene (oblika t. i. plačilne, kreditne kartice). Odločeno je bilo tudi, da bodo izkaznice opremljene s sliko in nekaterimi osnovnimi podatki o lastniku, vključno z najrazličnejšimi (ne)poklicnimi nazivi. Grafično oblikovanje nove izkaznice je končano, smo pred njihovo izdelavo. Zaradi relativno zahtevne tehnologije izdelave te oblike izkaznice v primeru, ko je le-ta opremljena s sliko, je potrebno naenkrat izdelati kolikor je mogoče veliko število kosov. Seveda je od števila odvisna tudi cena. Dodatna težava je v tem, da ugotavljamo, da je evidenca o strokovnih, znanstvenih in akademskih nazivih naših članov pomanjkljiva. Zaradi vsega navedenega vas prosimo, da nam kot član SZD čimprej pošljete eno fotografijo (prosimo, da na hrbtno stran zapišete ime in priimek) in izpolnjen vprašalnik, ki je objavljen v nadaljevanju na naslov: Slovensko zdravniško društvo Komenskega 4, 61001 Ljubljana PODATKI O ČLANU Ime in priimek ____________________________ Nazivi (strokovni, znanstveni, akademski) Datum in kraj rojstva Leto včlanitve v SZD Natančen naslov MEDICINSKA AKADEMIJA POSTAJA REALNOST Zdravniki potrebujemo avtoritativno institucijo, zato se znotraj Slovenskega zdravniškega društva ustanovi Slovenska medicinska akademija (SMA), ki predstavlja vrh SZD vetičnem, strokovno-raziskovalnem in znanstvenem področju medicine ter skrbi za varovanje, ohranjanje in razvijanje strokovne in kulturnoumetniške dediščine slovenskih zdravnikov. Pri oblikovanju ciljev in nalog SMA smo iskali iz glavnih vrednot tradicije SZD, to je etike, delovanja vseh strokovnih sekcij, varovanja kulturne dediščine slovenskih zdravnikov in nenehne skrbi za utrjevanje položaja zdravnika v slovenskem intelektualnem in društvenem prostoru. Predstavljamo okvirne cilje in naloge Slovenske medicinske akademije. Namen in cilj SMA se ustanovi v okviru SZD s ciljem združiti strokovno in raziskovalno-znanstveno delo na področju medicine, predstavlja etični vrh slovenske medicine in skrbi za varovanje, razvijanje in ohranjanje znanstvene in kulturnoumetniške dediščine slovenskih zdravnikov. Naloge - Dosledno brani načela etike in deontologije. - Skrbi in nadzoruje, da bo zdravnikovo obnašanje vedno v okvirih etičnega kodeksa in načel zdravniške etike in da bo kodeks slovenskim zdravnikom zagotavljal zdravnikovo neodvisnost in strokovno svobodo. - Sodeluje pri programiranju strokovnega, znanstvenega in raziskovalnega dela na področju medicine. - Sodeluje pri sprejemanju in vodenju raziskovalnih projektov s področja medicine. - Sodeluje pri načrtovanju interdisciplinarnega dela -projektov z drugimi strokami in pri sprejemanju in vodenju teh projektov. - Sodeluje pri pedagoškem procesu Medicinske fakultete. - Sodeluje pri spreminjanju in oblikovanju študijskih programov Medicinske fakultete. - Sodeluje pri ocenjevanju rezultatov pedagoškega, strokovnega in raziskovalnega dela. - Sodeluje pri oblikovanju nacionalnih zdravstvenih programov in nacionalne doktrine, izhajajoč iz avtoritativnosti posameznih strok prek strokovnih sekcij. - Sodeluje pri varovanju in razvijanju znanstvene, kulturne in umetniške dediščine slovenskih zdravnikov. - Skrbi za nenehno spodbujanje ustvarjalnosti in kreativnosti slovenskih zdravnikov. - Predstavlja avtoritativnost stroke v javnosti, izhajajoč iz avtoritativnosti mnenja strokovnih sekcij posameznih področij. - Sodeluje in se povezuje z medicinskimi in znanstvenimi akademijami doma in v svetu. - Sodeluje s SAZU pri njenih projektih. - Nadzoruje izdajanje strokovnih, znanstvenih in kultur-noumetniških publikacij slovenskih zdravnikov. - IzdajasamostojnepublikacijeSMAsprogrami, načrti in rezultati njenega dela. Pri oblikovanju ciljev in nalog Slovenske medicinske akademije nismo izhajali iz novih idej ali nalog, ki bi si jih slovenski zdravniki zadali. Vse to že imamo in izvajamo v številnih programih različnih sekcij, podsekcij ali skupnih srečanjih zdravnikov med seboj, ali v povezavi z drugimi strokami ali vedami. Namen ustanovitve SMA je koordiniranost in avtoritativnost našega dela, predstavljena z etično in strokovno prorhinentnimi člani SZD, združenimi v Slovenski medicinski akademiji. Strokovne sekcije so od številnih strokovnih institucij najbolj strokovno samostojne in neodvisne v svojem delu in na tem tudi bazira dosedanje delo SZD. Slovenska medicinska akademija bo svoje delo realizirala v projektnih skupinah. Delo SMA bo določeno v statutu in posameznih pravilnikih SMA. Člane (redne, izredne, pridružene in dopisne) bo določal statut SMA. Statut Slovenske medicinske akademije bi sprejeli na naslednjem kongresu SZD, do takrat pa je potrebno pripraviti osnutek (o pripravi osnutka bomo poiskali tudi pravno pomoč), ga dali skupaj s cilji in nalogami v predhodno obravnavo in razpravo vsem članom SZD. Tako bomo imeli dovolj časa, da skupno oblikujemo Slovensko medicinsko akademijo, ki naj temelji na vseh tradicionalnih vrednotah dosedanjega dela SZD. Za operativno pripravo tega dela sem bila zadolžena kot podpredsednica SZD, zato je ta predstavitev Slovenske medicinske akademije prikaz v glavnem mojega videnja in jo posredujem vsem predsednikom regionalnih društev SZD in tako posredno vsem članom v razmišljanje in obravnavo. Prosim tudi, da bi svoja gledanja in razmišljanja posredovali v tajništvo SZD, da bomo resnično lahko realizirali našo Slovensko medicinsko akademijo. Prim. dr. Jelka Gorišek SLOVENSKO ZDRAVNIŠKO DRUŠTVO Komenskega 4 1000 Ljubljana ANKETNI LIST ZA AKADEMIJO SLOVENSKIH ZDRAVNIKOV Priimek in ime:_______________________*---------------------:— Dekliški priimek:________________________________________£----- Rojen(a) dne:------------.-------------------.---—------- V: _ Bivališče: Ulica:_______________________________________.—. ., Poštna številka: ______- "" i____ Tel. doma:______________________________Tel. služba: Zaposlen(a): Zavod: ____________________:___________________:__ Naslov: ________________________________- Diplomiral na MF:__________________________________.___________ Strokovni izpit opravil:_______________________________________ Specializacijo opravil: Področje:____________________________ V (kraj) _____________________________ Magisterij opravil: Področje:____________________________ Naslov:_______________________________ Kraj: ____________________________ Doktorat opravil: Področje:.:______________________■ ' Naslov: ' __________;_______ ■______________________ Kraj: ____________ ’ Druga izpopolnjevanja: Kje: __;________________________ Področje:_____________________________ Pridobljeni nazivi: Primarij Datum: Svetnik Datum: Višji svetnik Datum: Asistent Datum: Docent Datum: Izredni profesor Datum: Redni profesor Datum: _ V___________:______________, dne ______________• Datum: Datum: Datum: Datum: Datum: Datum: Podpis STOMATOLOŠKA SEKCIJA SLOVENSKEGA ZDRAVNIŠKEGA DRUŠTVA obvešča vse zobozdravnike Slovenije, da prireja Vlil. SLOVENSKE STOMATOLOŠKE DNEVE in 1. MEDNARODNO SREČANJE STOMATOLOGOV DEŽEL SREDNJE EVROPE Portorož, 23.-24. maja 1997 SPLOŠNE INFORMACIJE Stomatološka sekcija SZD, Ljubljana Komenskega 4, telefon: 061 /317 868 telefaks: 061 /301 955 AVDITORIJ Portorož KKC Avditorij, Senčna pot 10, Portorož telefon: 066/74 72 30 telefaks: 066 / 74 70 92 Velika tradicionalna razstava dentalnih aparatur in materialov znanih domačih in evropskih proizvajalcev ob priliki Vlil. stomatoloških dnevov in 1. mednarodnega srečanja stomatologov dežel Srednje Evrope - KKC Avditorij Portorož, že v četrtek, 22. maja 1997 12.000,00 SIT do 30. aprila 1997, po tem datumu 1 5.000,00 SIT na recepciji Avditorija v Portorožu 50101-678-56666 Stomatološka sekcija SZD, Ljubljana Opozorilo: Potrdila o plačani kotizaciji predložite ob registraciji v kongresni recepciji V KKC Avditorij od 22. maja 1997 vsak dan od 8.00 do 18.00 Zdravniška zbornica Slovenije prizna to strokovno srečanje ob podaljševanju licence zobozdravnikov v skladu z 71. in 85./II členom Zakona o zdravstveni dejavnosti ter 6. členom Pravilnika o podeljevanju, podaljševanju in odvzemanju dovoljenja za samostojno delo zdravnika oz. zobozdravnika. Organizator: Kraj srečanja: Rezervacije prenočišč: Dentalna razstava: Kotizacija: Žiro račun: Sprejemna pisarna: Od 15.00 dalje PROGRAM Velika dvorana Avditorija Portorož Četrtek, 22. 5. 1997 Dentalna razstava Petek, 23. 5. 1997 8.45-9.45 10.00- 10.45 10.45- 11.30 11.30- 12.15 12.15-13.10 13.10-13.30 13.30- 15.45 15.45- 16.00 16.00- 16.45 16.45- 17.30 17.30- 18.00 18.00- 18.30 18.30- 19.00 20.30 Svečana otvoritev srečanja Nagovor predsednika prim. dr. Janeza Vrboška Nagovori organizatorjev in gostov Kulturni program Moderator: M. Rode - iniciativni odbor U. Skalerič - Slovenija /. Banoczy - Madžarska E. Spiechoivicz - Poljska G. Unterbrink - Liechtenstein M. Rode P. Kobler, S. Vukovojac, G. Kneževič - Hrvaška L. Marion - Slovenija E. Szep - Slovaška Češka Uvodno predavanje: Razvoj temeljnih stomatoloških raziskav v Sloveniji Oralna levkoplakija Oralna kandidiaza pri nosilcih zobnih protez Tehnike adhezivne in minimalno invazivne preparacije Diskusija Odmor Uvodne besede Naše izkušnje z ITI dentalnimi implantati Fiksno protetični kompoziti druge generacije Spremembe v zobozdravstveni oskrbi na Slovaškem v zadnjih treh letih Rezerviran termin Diskusija Hotel. Metropol - Srečanje udeležencev 9.30-10.15 10.15-11.00 11.00-11.20 11.20-11.40 11.40-12.00 12.00-13.00 Moderator: M. Rode M. Orosz - Madžarska I. Kopač - Slovenija I. Artič - Hrvaška A. Fortuna - Poljska Sobota, 24. 5. 1997 Posodabljanje uporabe dentalnih preclzijskih polnil Pripravljalni postopki za fiksnoprotetično oskrbo Laser v stomatologiji Vloga poljske zdravniške, kirurške in zobozdravniške zbornice pri sistemskih spremembah na Poljskem Diskusija 13.00 Vsa predavanja bodo simultano prevajana SL-ANCL-SL. Okrogla miza - Stanovski problemi Moderator: J. Vrbošek Zaključek srečanja KOMISIJA ZA FARMAKOPEJO PRI URADU REPUBLIKE SLOVENIJE ZA ZDRAVILA OBVEŠČA Od 1. januarja 1997 je veljavna 3. izdaja Evropske farmakopeje (Ph. Eur. 3rd Ed.) Slovenija je enakopravna članica Komisije za evropsko farmakopejo od leta 1993 in s svojo delegacijo Sodeluje pri sprejemanju njenih odločitev. Na podlagi 10. in 19. člena Zakona o zdravilih (Uradni list RS št. 9/1996) in Odredbe o metodah in zahtevah za izdelavo zdravil (Uradni list RS št. 77/1996) morajo biti zdravila, ki so v pravnem prometu v Republiki Sloveniji izdelana in preizkušena po metodah in zahtevah evropske farmakopeje in v skladu z nacionalnim dodatkom k evropski farmakopeji, ki ga predpiše minister. Namen farmakopeje je postavljanje skupno priznanih standardov kakovosti zdravil z namenom izboljšati zdravstveno stanje prebivalstva. Standardi zagotavljajo osnovo za varno uporabo zdravil. S farmakopejo se določajo predpisi in standardi za: - izdelovanje zdravil, - potrjevanje identitete farmacevtskih substanc, - preizkušanje kakovosti farmacevtskih izdelkov in zdravilnih učinkovin. Poleg tega je vloga evropske farmakopeje: - oblikovanje pogojev za promet farmacevtskih izdelkov v Evropi, - zagotavljanje kakovosti farmacevtskih izdelkov, ki jih države članice izvažajo iz Evrope. Komisija za evropsko farmakopejo deluje v okviru Sveta Evrope in ima sedež v Strasbourgu. Slovenska Komisija za farmakopejo ima sedež na Uradu Republike Slovenije za zdravila in predstavlja uradni naslov na vse informacije oz. pripombe v zvezi z evropsko farmakopejo. Naslov: Ministrstvo za zdravstvo Urad Republike Slovenije za zdravila Rožna dolina c. VI/7 1000 Ljubljana tel.: 061 / 178 62 40 fax: 061 /123 30 53 INFEKCIJSKA SEKCIJA SLOVENSKEGA ZDRAVNIŠKEGA DRUŠTVA in ODDELEK ZA VROČINSKA STANJA IN NALEZLJIVE BOLEZNI, UČNA BOLNIŠNICA MARIBOR vabita na BEDJANIČEV SIMPOZIJ z mednarodno udeležbo na temo ČREVESNE OKVARE Maribor, Tehnična fakulteta, Smetanova 17, 6. in 7. junij 1997 Namenjen je infektologom, epidemiologom, mikrobiologom, zdravnikom splošne medicine in specialistom interne medicine. Kotizacija je 15.000,00 SIT. Informacije: ga. Majda Petek Oddlek za vročinska stanja in nalezljive bolezni Učna bolnišnica Maribor tel.: 062/37 221, int. 26-57 9.00-9.30 9.30-9.50 10.00-10.30 10.35-11.00 11.45-12.10 12.20-12.50 13.00-15.00 15.00- 15.30 15.40-16,05 16.15-17.00 17.00- 17.10 17.10-17.30 9.00-9.30 9.40-10.05 10.30- 11.00 11.00- 11.30 11.30- 12.00 12.00- 12.30 Vajalnlca I: Vajalnlca II: Vajalnlca III: Vajalnlca IV: 12.30 13.30 SLOVENSKO MENOPAVZNO DRUŠTVO prireja 18. in 19. aprila 1997 v Zdravilišču Dobrna ŠOLO ZA MENOPAVZO PROGRAM Petek, 18. aprila 1997 Dobrodošlica L. Andolšek Menopavza - začetek novega življenjskega obdobja Moderator: 5. Peterlin H. Meden-Vrtovec Ženska v perimenopavzi M. Hren-Božič Simptomatika v klimakteriju Razprava Odmor B. Kralj f. Mlakar Urogenitalne težave Psihične spremembe v klimakteriju Kosilo Moderatorica: M. 'Hren-Božič H. Meden-Vrtovec Hormonsko nadomestno zdravljenje A. Pretnar-Darovec Alternativno zdravljenje I. Keber Koronarne bolezni in nadomestno hormonsko zdravljenje I. Kolbl Hormonsko nadomestno zdravljenje in lipidi - naše štiriletne izkušnje Razprava Predstavitev preparata Večerja Sobota, 19. april 1997 Moderatorica: H. Meden-Vrtovec Rak in hormonsko nadomestno zdravljenje Razprava Obravnava menopavze na različnih ravneh zdravstvenega varstva Razprava M. Uršič-Vrščaj S. Peterlin Skupina 7 Vajalnica I Vajalnica II . Vajalnica lil Vajalnica IV Skupina 2 Vajalnica II Vajalnica I Vajalnica lil Vajalnica IV Obravnava peri- in pomenopavznih žensk v ordinaciji splošnega zdravnika Voditelja: S. Peterlin in L. Andolšek Zdravljenje v perimenopavzi (kdaj, kateri pripravki, kako dolgo itd.) Voditeljice: H. Meden-Vrtovec, M. Hren-Božič, A. Pretnar-Darovec Klinični primeri (internistični, onkološki) Voditeljici: I. Keber, M. Uršič-Vrščaj Telesna aktivnost Voditeljici: E. Gaber, VFT Preverjanje telesne pripravljenosti udeležencev (neobvezno) Kosilo Kotizacija za udeležbo v »Šoli za menopavzo« znaša 40.000,00 SIT in vključuje: predavanja, vajalnice, zbornik predavanj, ki ga bodo slušatelji prejeli ob prihodu v Šolo, in hotelske usluge (kosilo in večerja prvi dan, nočitev z zajtrkom in kosilo drugi dan). Potrdilo o udeležbi v »Šoli za menopavzo« bo veljalo za podaljšanje licence zdravnikom preko Zdravniške zbornice Slovenije. Kotizacijo nakažite na žiro račun Ginekološke sekcije SZD, Ljubljana, Šlajmerjeva 3. Št. Žiro računa: 50101-678-70008 s pripisom »Menopavzna šola«. Izpolnjeno prijavnico skupaj s kopijo potrdila o plačani kotizaciji pošljite tajniku Menopavznega društva Slovenije prim. dr. Slavku Peterlinu, Tavčarjeva 7, Celje najkasneje do 10. 4. 1997. Dodatne informacije o Šoli lahko dobite pri tajniku Menopavznega društva Slovenije (tel.: 063/483-282) ali v tajništvu Ginekološke klinike (tel.: 061 / 140 11 51, tajnica Božena Krušič). PRIJAVNICA za ŠOLO ZA MENOPAVZO za splošne zdravnike v Dobrni 18. in 19. aprila 1997 Podpisani(a)__!__________________________ (domači naslov) (ustanova zaposlitve) se bom udeležil(a) Šole za menopavzo za splošne zdravnike v Dobrni 18. in 19. aprila. 1997. Prosim za rezervacijo: - enoposteljne sobe - dvoposteljne sobe, ki jo želim deliti s(z); (obkrožite željeno) Datum: _______________________________________________________ Podpis: ________________________________ CENTER ZA STOMATOLOŠKE RAZISKAVE Mednarodni simpozij International- Symposium on occasion oo 10. obletnici ustanovitve GR ' ot the I Oth Aiiriiversary of ioundation of CSR Velika predavalnica Medicinske fakultete, Korytkova ulica 2, Ljubljana PROGRAM Petek, 9. maj 1997 Uvodne besede Uporaba EPR v stomatoloških raziskavah Vpliv lipidov na strukturo in prepustnost zobne sklenine Vpliv elementov v sledovih na zobni karies Sistemsko zdravje pacientov s parodontalno boleznijo Vpliv aproksimalnih zalivk na izgubo čeljustne kosti MR slikanje obzobnih tkiv pri človeku Uporaba makromolekularnih MR sredstev pri diagnostiki patologije čeljustnega sklepa Odmor Patophysiological role of bacterial proteinases in periodonal disease Vloga cisteinskih proteinaz in njihovih inhibitorjev pri vnetju in bolezni obzobnih tkiv Role of cysteine and metalloproteinases in bone résorption Sobota, 10. maj 1997 Pogostnost bolezni ustne sluznice in obzobnih tkiv pri pacientih okuženih z virusom HIV v Sloveniji Oral pathology and treatment of HIV infected patients Vpliv virusa HIV in virusa herpesa simplexa na fibroblaste dlesne Prisotnost virusa HIV v slini okuženih pacientov Oral inhibitors of HIV-1 Odmor Vpliv deksametazona na razvoj eksperimentalnega parodontitisa pri podganah Možne histopatološke spremembe na jetrih in ledvicah po eksperimentalno povzročenem parodontitisu pri psu Obnova obzobnih tkiv po lokalnem dovajanju antioksidantov Struktura koreninske površine po obsevanju z Nd- in Er:YAG. laserjema Odmor Contemporary testing of dental materials and EU régulations Čas osvetlitve vpliva na koncentracijo prostih radikalov in površinsko trdoto dentalnih kompozitnih materialov Vpliv načina strjevanja na mehanske lastnosti steklasto-ionomernih cementov Sproščanje kovin iz fiksnoprotetičnih zatičkov v zobovino Vpliv zaščitnega premaza na prepustnost jedkane in brušene sklenine mag. Boris Gašpirc, dr. stom. Center za stomatološke raziskave, IJS Jamova 39, 1000 Ljubljana Kotizacija znaša 15.000,00 SIT in se nakaže na Medicinsko fakulteto v Ljubljani, št. žiro računa 50103-603-41175 s sklicem na številko 250-2. Udeležbo na simpoziju bo Zdravniška zbornica Slovenije priznala za podaljšanje licence. 15.00-15.20 15.20-15.40 M. Schara 15.40-15.55 P. Cevc 15.55-16.10 V. Vrbič 16.10-16.25 M. Kovač-Kavčič 16.25-16.40 E. Cvetko 16.40-16.55 R. Schara 16.55-17.15 F. Demšar 17.15-17.35 17.35-18.15 /. Travis (University of Georgia Athens, GA, USA) 18.15-18.35 T. Lah 18.35-19.15 V. Everts (ACTA, University of Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands) 8.30-8.45 B. Kramar 8.45-9.25 C. Scully (Eastman Dental Institute, London, GB) 9.25-9.40 U. Skalerič 9.40-9.55 M. Matičič 9.55-10.35 10.35-10.50 S. M. Wahl (Laboratory of Immunology, NIDR, NIH, Bethesda, MD, USA) 10.50-11.05 R. Gašperšič 11.05-11.20 Z. Pavlica 11.20-11.35 M. Petelin 11.35-11.50 11.50-12.05 B. Gašpirc 12.05-12.45 A. Hensten-Pettersen (NIOM, Oslo, Norway) 1 2.45-1 3.00 D. Šušteršič 13.00-13.15 P. Jevnikar 13.15-13.30 J. Stupar 13.30-13.45 M. Kuhar Prijave naj udeleženci pošljejo na naslov: SPLOŠNA BOLNIŠNICA MARIBOR KLINIČNI ODDELEK ZA GINEKOLOGIJO IN PERINATOLOGIJO CENTER ZA DIAGNOSTIKO BOLEZNI DOJK 4. TEČAJ DIAGNOSTIKE RAKA DOJK Maribor, 2.-5. junija 1997 Predavalnica ginekološkega oddelka in Center za bolezni dojk Splošne bolnišnice Maribor PROGRAM 9.00-9.30 9.30-10.00 Ponedeljek, 2. 6.1997 Sprejem udeležencev In pozdrav Ogled oddelka za ginekologijo in perinatologijo s Centrom za bolezni dojk 10.00-10.15 Kava 10.15- 11.00 D. Arko 11.15- 12.45 R. Kavalar Anatomija in fiziologija dojk Patomorfologija displazij in benignih tumorjev dojk 13.00-14.00 Kosilo 14.15- 15.00 1. Takač 15.15- 18.00 B. Vrečer, B. Gorišek, 1. Takač Epidemiologija raka dojk in dejavniki tveganja Delo v Centru za bolezni dojk 8.30-10.00 /. Lamovec 10.00-10.15 Torek, 3. 6. 1997 Patomorfologija malignomov dojk Kava 10.15- 12.00 D. Rems 12.15- 13.00 V. Gavrič Obolenja kože na prsih Osnove kliničnega pregleda dojk 13.00-14.00 Kosilo 14.15- 15.00 V. Vlaisavljevič Ultrasonomamografija 15.15- 18.00 V. Vlaisavljevič, B. Gorišek, I. Takač, D. Arko Delo v Centru za bolezni dojk 8.30-10.00 J. Us 10.00-10.15 Sreda, 4. 6. 1997 Osnove tehnike mamografije Kava 10.15- 12.00 J. Us 12.15- 13.00 M. Us Osnove analiz mamogramov Vloga citologije pri diagnostiki bolezni dojk ter tehnika odvzema citološkega brisa 13.00-14.00 Kosilo 14.15-15.00 E. Borko Vpliv hormonskega zdravljenja v ginekologiji na dojke 15.00-18.00 V. Gavrič, D. Arko, I. Takač Delo v Centru za bolezni dojk 19.00 Skupna večerja 8.30-9.15 V. Jelinčič 9.15-9.30 Četrtek, 5. 6. 1997 Probatorna biopsija nepalpabilnih lezij Kava 9.30-10.15 S. Divjak 10.30- 11.15 V. Vlaisavljevič 11.30- 12.15 B. Gorišek Delo sestre v Centru za bolezni dojk Izkušnje s presejanjem v svetu Možnosti organiziranja detekcije in zgodnje diagnostike raka dojk v Slo- 12.30 veniji Zaključna razprava in podelitev spričeval 13.15 14.00 Kosilo * Tečaj je namenjen ginekologom, specializantom ginekologije, kakor tudi splošnim zdravnikom, z željo dati osnovne informacije in orientacijo za vsakdanje delo z ženskami, predvsem tistimi, ki jih rak dojk najbolj ogroža. Maksimalno število je 15 slušateljev. Kotizacija znaša 600 DEM, plačano v tolarski protivrednosti na ŽR Slovensko zdravniško društvo Maribor, ŽR 51800-678-81888, s pripisom »Tečaj diagnostike dojk«. S plačilom kotizacije ima vsak udeleženec zagotovljeno kosilo ter kavo ter tipkopise predavanj. Informacije: Slavka Divjak, med. sr. Splošna bolnišnica Maribor Klinični oddelek za ginekologijo in perinatologijo Center za diagnostiko bolezni dojk Tel.: 062/37-221, int. 34-47 Vodja tečaja: doc. dr. Borut Gorišek, dr. med. Prijave: Prijave sprejemamo do 20. 5. 1997 na naslov: Splošna bolnišnica Maribor Klinični oddelek za ginekologijo in perinatologijo Center za diagnostiko bolezni dojk Prijave sprejemamo tudi po telefonu, prijavnice in kopijo položnice pa pošljite na naslov: Slavka Divjak, med. sr. Splošna bolnišnica Maribor Klinični oddelek za ginekologijo in perinatologijo Center za diagnostiko bolezni dojk Tel.: 062/37-221, int. 34-47 PRIJAVNICA Prijavljam se za IV. TEČAJ DIAGNOSTIKE RAKA DOJK od 2. do 5. 6.1997 Ime in priimek: __________________________________>______________;____________;________:____________;________ Datum in kraj rojstva: ___________________________________j______:____:_______,______________:_______________ Naslov stalnega bivališča: ________________ - _________________________________ ' : ' ' '___~ Ustanova: Telefon: __________________________■ __________. . Telefax: Podpis: SPLOŠNA BOLNIŠNICA MARIBOR - UČNA BOLNIŠNICA MF KLINIČNI ODDELEK ZA GINEKOLOGIJO IN PERINATOLOGIJO ODDELEK ZA HUMANO REPRODUKCIJO IN ENDOKRINOLOGIJO organizira delavnico TEHNIKE ASISTIRANE REPRODUKCIJE 2. do 6. junija 1997 Vodja učne delavnice: prof. dr. Veljko Vlaisavljevič PROGRAM Ponedeljek, 2. 6. 1997 8.00-8.30 Ogled oddelka za humano reprodukcijo in endokrinologijo 8.30-12.30 ' Spremljanje dela v IVF laboratoriju in ambulanti (punkcije foliklov, embriotransferji, inseminacije, folikulometrija) 12.30-13.00 Odmor, skupno kosilo 13.00-17.00 E. Borko R. Reljič V. Vlaisavljevič B. Kovačič V. Vlaisavljevič B. Kovačič Predavanja Fertilnost, infertilnost, sterilnost Moralno etična vprašanja ob tehnikah asistirane reprodukcije Redefinicija pomena operativnega zdravljenja neplodnosti Protokoli stimulacije ovulacije pri asistiranih reproduktivnih tehnikah (ART) Oprema in minimalni standardi laboratorijev za ART in andrologijo Video: IVF-ICSI-TESA program Maribor Transcervikalna kanulacija jajcevodov Testiranje laboratorijskih pogojev z mišjimi zarodki 8.00-12.30 12.30-13.00 Torek, 3. 6. 1997 Spremljanje dela v laboratorijih in ambulantah Odmor, skupno kosilo 13.00-17.00 V. Vlaisavljevič M. Gore (Nemčija) V. Gavrič V. Vlaisavljevič B. Bovačič V. Gavrič Predavanja Ehografske značilnosti ovarija in endometrija Folikulometrija - dinamika rasti foliklov v stimuliranem ciklusu Mehanizmi rekrutiranja dominantnega folikla (ehografski pristop) Spremljanje razvoja foliklov v spontanem ciklusu Fiziologija razvoja jajčne celice Mehanizem ovulacije in fertilizacije Maturacija oocit, ocena kvalitete zarodkov Nepravilnosti fertilizacije Video: Embriotransfer Transvaginalni GIFT Histeroskopija in IVF Ehografska kontrola prehodnosti jajcevodov 8.00-12.30 12.30-13.00 1.3.00 17.00 V. Vlaisavljevič R. Breznik V. Petrovič Sreda, 4. 6. 1997 Spremljanje dela v laboratorijih Odmor, skupno kosilo Predavanja Fiziologija razvoja spermatozoida Konservativna terapija moške neplodnosti VVFIO kriteriji za analizo ejakulata M. Čižek-Sajko V. Vlaisavljevič B. Kovačič V. Gavrič V. Vlaisavljevič K. Ogrizek-Pelkič V. Vlaisavljevič, B. Kovačič HOS in testiranje reakcije akrosoma spermatozoida pri presoji sposobnosti fertili-zacije Mikrokirurška oploditev (ICSI in TESA) in moška neplodnost Tehnike priprave semena za različne postopke asistirane reprodukcije Indikacije in tehnike inseminacij Genetski riziki pri uporabi testikularne sperme (TESA) Prenatalna diagnostika in ICSI Video: Tehnike mikroasistirane reprodukcije Intracitoplazmatska injekcija semenčic Aspiracija semenčic iz epididimisa in testisa za ICSI (MESA in TESA) 8.00-12.30 12.30-13.00 13.00-17.00 V. Gavrič M. Reljič V. Vlaisavljevič V. Gavrič V. Vlaisavljevič M. Reljič B. Kovačič E. Borko M. Kristovič, j. Muršič B. Kovačič Četrtek, 5. 6. 1997 Praktično delo Odmor, skupno kosilo Predavanja Selekcija pacientov za ART Priprava pacientov za postopek ART Asistirana levitev zarodka (assisted hatching) IVF in ICSI v spontanem ciklusu Intrauterina inseminacija - obsolentna tehnika asistirane reprodukcije? Računalniški sistem za spremljanje pacientov v programu ART (LIDS) Fluorescenčne tehnike analize motenj fértilizacije po IVF in ICSI Komplikacije tehnik asistirane reprodukcije 7 let delovanja FIVET - Društva za samopomoč parov s težavami pri načrtovanju družine Video: Zamrzovanje semena in zarodkov 20.00 Skupna večerja 8.00-12.30 Petek, 6. 6. 1997 Praktično delo Okrogla miza - pogovor udeležencev in predavateljev Program učne delavnice je namenjen ginekologom, ki želijo dobiti vpogled v tehnike asistirane reprodukcije. Število kandidatov je omejeno. Vključevanje kandidatov po vrstnem redu prispelih prijav. Prijave sprejemamo do 20. 5. 1997. Praktično delo v dopoldanskem času bo potekalo na Oddelku za humano reprodukcijo (IVF laboratorij, Androloški laboratorij, Ambulanta za ultrazvočno diagnostiko, Ambulanta za neplodnost). Videosistem na mikroskopih omogoča kontinuirano spremljanje dela z gametami ali zarodki. Kotizacijo v višini 60.000,00 SIT poravnajte na ŽR Slovensko zdravniško društvo Maribor, ŽR 51800-678-81888 z opombo »za asistirano reprodukcijo«. Prijavnico in kopijo položnice pošljite na naslov: Martina Kos Splošna bolnišnica Maribor Oddelek za raziskovalno delo Ljubljanska 5 2000 Maribor tel.: +386-(0)62-512-441 int. 59-38 fax: +386-(0)62-511-388 E-mail: Veljko.vlaisavljevic@siol.net Predavatelji: prot. dr. Elko Borko, dr. med., doc. dr. Radovan Breznik, Mojca Čiček-Sajko, dipl. biol., dr. med., mag. Vida Gavrič, dr. med., dr. Mauvis Gore, mag. Borut Kovačič, dipl. biol., Vidka Petrovič, dipl. biol, mag. Ksenija Ogrizek-Pelkič, dr. med., prof. dr. Veljko Vlaisavljevič, dr. med. INTERNISTIČNA SLUŽBA SPLOŠNE BOLNIŠNICE MARIBOR UČNE BOLNIŠNICE MF V LJUBLJANI ZDRAVNIŠKO DRUŠTVO MARIBOR INTERNISTIČNA SEKCIJA SZD 8. SREČANJE INTERNISTOV IN ZDRAVNIKOV SPLOŠNE MEDICINE IZ PRAKSE ZA PRAKSO Maribor, 9. in 10. maja 1997 Kazinska dvorana, Slovensko narodno gledališče Maribor Petek, 9. 5.1997 - Sistemski lupus eritematosus (SLE) 14.30 Otvoritev Vitali (Italija) Epidemiologija SLE Smolen (Avstrija) Patogeneza SLE Krajnc (Slovenija) Klinična slika SLE Rozman (Slovenija) Diagnostika SLE Miehle (Nemčija) Diferencialna diagnoza SLE 16.30-17.00 Odmor Bombardieri (Italija) Zdravljenje SLE Pahor (Slovenija) Naše izkušnje pri zdravljenju SLE Holc (Slovenija) Pjikaz primera z razširjeno razpravo Sobota, 10. 5. 1997 - Sladkorna bolezen (SB) 9.00 Ravnik-Oblak (Slovenija) Epidemiologija, etiologija in patogeneza SB Medvešček (Slovenija) Kakovostna obravnava bolnika s ŠB Čokolič (Slovenija) Zdravljenje SB 10.20-11.00 Odmor Mulec (Švedska) Diabetična nefropatija Šubic (Slovenija) Zapleti SB Završnik (Slovenija) Prikaz primera z razširjeno razpravo Zaključek srečanja Kotizacija znaša 15.000,00 SIT, vplačana do 1.4. 1997 12.000,00 SIT. St. ZR: 51800-678-81888 z oznako »Zdravniško društvo Maribor - Iz prakse za prakso« Informacije ga. Zdenka Kodrin Tajništvo Internistične službe Učna bolnišnica Maribor Ljubljanska 5 2000 Maribor tel.: 062/37-221 int. 28-71 ali 22-42 fax: 062 /511 388 Udeležbo na srečanju Zdravniška zbornica Slovenije priznava kot strokovno izpopolnjevanje za podaljšanje licence splošnim zdravnikom in internistom. POGOVORI V DOMU SLOVENSKIH ZDRAVNIKOV Delovna skupina za pripravo Pogovorov v Domu slovenskih zdravnikov v sestavi: dr. Jože Drinovec, dr. Saša Markovič, dr. Anton Prijatelj in dr. Matjaž Rode Vas v imenu Slovenskega zdravniškega društva in uredništva Zdravniškega vestnika vljudno vabi na TRETJI POGOVOR V DOMU SLOVENSKIH ZDRAVNIKOV Ljubljana, Komenskega 4 v sredo, 16. aprila 1997 ob 18. uri na temo SLOVENSKA MEDICINSKA BESEDA II - RAZPRAVA Gradivo za razpravljanje je bilo objavljeno v 12. številki Zdravniškega vestnika v decembru 1996 Pridite, spoznajte, prispevajte! GORENJSKO ZDRAVNIŠKO DRUŠTVO Vas obvešča, da bo 6. TRADICIONALNI DRUŽABNI MEDICINSKI PLES V »CASINO« NA BLEDU v soboto, 18. oktobra 1997 ob 19.30 uri Cena vstopnic je 4.000,00 SIT po osebi. Vikend paket v hotelu Park - 12.500,00 SIT. Vključuje 2 polpenziona (nočitev, zajtrk in večerja) - 1-krat penzionska in 1-krat skupna, turistična taksa), uporabo bazena s termalno vodo in vstopnino. Organizirali bomo tudi srečolov ter kulturne in družabne dogodke. Vljudno vabljeni! SCHERING ZDRUŽENJE KARDIOLOGOV SLOVENIJE Tradicionalno strokovno srečanje Združenja kardiologov Slovenije z mednarodno udeležbo 16. RADENSKI DNEVI Radenci, Hotel Radin, 18. in 19. aprila 1997 PROGRAM 1. Nenadna srčna smrt - epidemiologija, klinika, preventiva, zdravljenje 2. Ehokardiografija z vseh aspektov 3. Proste teme Poleg vodilnih domačih kardiologov in kardiokirurgov bodo sodelovali tudi povabljeni priznani strokovnjaki iz tujine. V času sestanka bo razstava farmacevtske industrije in medicinske opreme. Pregledni clanek/Review article UBIKINON (koencim Q10) UBIQUINONE (coenzyme Q10) Rudi Pavlin Inštitut za patološko fiziologijo, Medicinska fakulteta, Zaloška 4, 1105 Ljubljana Prispelo 1996-09-09, sprejeto 1997-03-04; ZDRAV VESTN 1997; 66: 137-40 Ključne besede; biokemija; fiziologija; učinki; farmakologija; uporabnost Izvleček. V članku so na kratko opisani biokemija, nastajanje in delovanje ubikinona. Podan je pregled dosedanjih dognanj v zvezi z uporabo ubikinona pri profilaksi in zdravljenju bolezni pri človeku. Poseben poudarek je na njegovem vplivu na srce in preprečevanje ateroskleroze. Predstavljeno je več indikacij in smernic za način rabe ubikinona v medicini. Key words: biochemistry; physiology; functions; pharmacology; indications Abstract. Biochemistry, genesis and functions are briefly described. Recentfindings about its potential use as a drug for prophylaxis and treatment of several diseases in human medicine is reviewed. A special emphasis is devoted to its effects on heart and on atherosclerosis prevention. Some indications for its use as a drug and treatment regimens are presented. Odraslemu moškemu, odvetniku, s poznim nastopom mišične distrofije je nevrolog svetoval, naj se postopno sprijazni z mislijo, da bo v dveh letih na invalidskem vozičku. Bolnika je zajel brezup in je pristal na poskusno oralno zdravljenje z ubikinonom. Njegov nevrolog je menil, da če bi mu s tem zdravljenjem uspelo zadržati invalidski voziček za pet let, bi že samo to upravičevalo zdravljenje mišične distrofije z ubikinonom. Pa bolnik šestega leta ne le ni bil na invalidskem vozičku, ampak nasprotno, začel je s plavanjem, kegljal je in igral golf in polno opravljal svoj poklic. (Folkers K, Simonsen R. Biochim Biophys Acta 1995; 1271: 281-6) Čeprav privlačna, so poročila o zdravilnih uspehih z nenavadnimi zdravili med zdravniki večinoma upravičeno sprejeta z dvomom, še zlasti pa tista, ki so brez biokemične ali eksperimentalne podlage, ki bi omogočila trezno presojo. Zato sta omenjena avtorja napravila korak naprej: dvanajstim bolnikom z mišično distrofijo sta izmerila koncentracijo ubikinona v serumu. V primerjavi z zdravimi je bila zelo majhna. Po trimesečnem zdravljenju s po 100 mg ubikinona na dan se je koncentracija zvečala, hkrati pa so se zmanjšali bolezenski pojavi. Telesna aktivnost je pogosto postala normalna. Tudi obvezna spremljajoča kardiomiopatija se je toliko izboljšala, da kardiovaskularna zdravila niso bila več potrebna. Avtorja na koncu menita, da bi z večjimi odmerki najbrž dosegla še več (1). O CHaO CH3O Sl. 1. Formula ubikinona. Kaj je ubikinon? Dobesedno vzeto: vsepovsodni kinon. V kateremkoli organu ali tkivu so ga do zdaj iskali, povsod so ga našli. Ima več imen: koencim Q, koencim Q10, vitamin Q. Je osrednji sestavni del mito-hondrijske dihalne verige, kjer ga je največ od vseh drugih členov dihalne verige. Kemično strukturo so mu spoznali 1. 1958 (sl. 1) in je: 2,3-dimetoksi-5-metil-6-multiprenil-l,4-benzokinon. Je v maščobah topna snov. Nastaja v telesu, in sicer redoksno aktivno kinonsko jedro iz tirozina, pa tudi fenilalanina, hidrofob-na poliprenska stranska veriga pa po dolgi poti iz acetil-koencima A, podobno kot nastaja holesterol (2). Za sintezo holesterola tako pomemben encim, kot je hidroksimetilglutaril-CoA reduktaza, tu ni potrebna in zato tudi njena inhibicija (npr. z lovastatinom) ne zmanjša sinteze ubikinona (2). Izoprenskih enot v stranski verigi ubikinona je med 6 in 10, odvisno od živalske vrste (človek 10, podgana 9). Od tod pridevek Q10. Sinteza se začenja v endopla-zemskem retikulumu, sodeluje več encimov in se konča v Golgi-jevih membranah, od koder se ubikinon prenese v druge dele celice (2, 3). Le malo ga pride v kri, kjer se veže na serumske lipoprotéine, zlasti z majhno gostoto (6). Nasprotno od holesterola ga obtok torej le malo raznaša po organizmu. Pri človeku ga je največ v srcu (kakih 110 pg/g tkiva), potem pa v raznih organih in tkivih v padajočih koncentracijah, do najmanjše (8 pg/g) v pljučih (2). V serumu ga je povprečno le 0,7 pg/ml. Človek ima največ ubikinona pri 20. letu, nato pa čedalje manj. Malo je znanega o mehanizmu razgradnje ubikinona, hitrost pa je v vseh tkivih približno enaka in je med 50 in 125 urami, torej kar počasna (2). Najbolj znani delovanji ubikinona sta sodelovanje pri prenosu elektronov (4-6) in antioksidacijsko delovanje (2, 6-8). Obe potekata v mitohondrijih, torej v energijskih akumulatorjih celice, in zagotavljata po eni strani zalogo ATP, po drugi pa varstvo mitohondrijev pred prostimi radikali. Na kratko si ju oglejmo. Ubikinon kot elektronski prenosnik deluje med flavinskimi dehi-drogenazami in citohromom b v elektronski prenosni verigi v zvezi s sintezo ATP. Kinonski del molekule se izmenično oksidira in reducira z dodatkom dveh reducirajočih ekvivalentov, to je 2H+ oziroma 2e_. Kadar deluje kot oksidant, se kinon spremeni v hi-drokinon. Reducirana oblika ima ime ubikinol. Pred kratkim so odkrili, da je v človeških in podganjih tkivih večina ubikinona v reducirani obliki, kar nam pove, da je v celicah zelo aktiven redu-centni sistem. In res so ugotovili, da preprečuje peroksidacijo maščob, in sicer takoj v začetku procesa, kar je drugače od vitamina E, ki učinkuje predvsem tako, da preseka verižno reakcijo, torej zavira širjenje škodljivega procesa (2). Kmalu nato so spoznali, da mitohondrijski ubikinol ne varuje pred peroksidacijo le maščob, ampak tudi beljakovine in DNK (2). Za svojo antioksidacijsko aktivnost ne potrebuje vitamina E, lahko pa regenerira vitamin E iz njegove oksidirane oblike, tako kot dela vitamin C. Ubikinon je edini v maščobah topni antioksidant, ki ga celice lahko sintetizirajo same v celoti (3). Velikost sinteze se spreminja in je odvisna od oksidacijske dejavnosti organizma: zveča se pri oksidacijskem stresu, npr. pri telesnem delu (2, 9), prilagajanju na hlad, zdravljenju s ščitničnim hormonom, in se zmanjša pri staranju. Biosintezo ubikinona zvečujejo tudi peroksimski proliferatorji, npr. klofibrat in ftalat, verjetno kot odgovor na zvečano nastajanje vodikovega peroksida po teh agensih (2). Zmanjševanje količine ubikinona s staranjem je v skladu s teorijo prostih radikalov staranja, ki poudarja nasprotno razmerje med dolgoživostjo in peroksidnim potencialom sesalskih tkiv (2). Skladno je tudi s starostnim zvečevanjem oksidacijskih poškodb beljakovin in DNK, zlasti mitohondrijske DNK, ter posledično nastankom raka in bolezni obtočil. Nekateri menijo, da so staranje in starostne degenerativne bolezni povezane z zmanjšano sposobnostjo organizma, da bi obdržal take koncentracije ubikinona, ki bi ustrezale potrebi za antioksidacijsko obrambo (5). Kako je z ubikinonom pri bolezni? Zmanjšane koncentracije so za zdaj ugotovili pri degenerativnih mišičnih boleznih, kardiomiopatijah in hepatocelularnem karcinomu, nekoliko zvečane pa pri degenerativnih boleznih možganov ljudi in prionski bolezni mišk (2). Vsepovsodno porazdelitev ubikinona si razlagajo s tem, da je prednostni celični, v maščobah topni antioksidant. Njegove koncentracije v notranjih mitohon-drijskih membranah so precej večje od koncentracij vitamina E. Gledano v tej luči, je razumljivo, da morebitne motnje v sintezi ali intraceličnem transportu lahko negativno vplivajo na delovanje celice. Dandanes poznamo že več bolezni, ki so povezane z mutacijami in delecijami mitohondrijske DNK in posledično izgubo mitohondrijske bioenergije. Med njimi so: Leberjeva optična nevropatija, sindrom Kearns-Sayre, mioklonična epilepsija, kronična progresivna eksterna oftalmoplegija, mitohondrijska encefalomiopatija z mlečno acidozo in kapi podobnimi epizodami (5). Bolezni so sicer različne, skupno pa jim je, da se pri vseh oksidacijska fosfo-rilacija čedalje bolj zmanjšuje skladno z naraščanjem stopnje bolezni in staranjem. Prizadeta mišična vlakna kažejo degenerativne spremembe in pomanjkanje ključnih encimov. Dozdajšnji splošni nasveti takim bolnikom so bili: izogibati se prevelikemu naporu in skrajnim temperaturam; vročino in okužbe je treba pozdraviti takoj; ohraniti je treba primerno hidracijo in se izogibati zdravilom, ki okvarjajo delovanje mitohondrijev (anti-konvulzanti - dilantin, fenobarbital - in antibiotiki - tetraciklini, kloramfenikol). Dodatek ubikinona (30 do 120 mg na dan) k zdravilom za te bolezni (vitaminom C, E in K ter metilprednisolo-nu) pomeni novo upanje. Že 1. 1989 so namreč Linnane in sod. (10) prišli do sklepa, da bi bilo treba fosforilacijski sistem v bolnih tkivih reenergizirati z redoksnim zdravljenjem, pri čemer bi specifične redoksne snovi, npr. ubikinon in druge, mogoče lahko zmanjšale tudi posledice starostno povezanega upada elektronskega prenosa, ki je odgovoren za zmanjševanje bioenergijske kapacitete. Ubikinon bi bil potemtakem uporaben tudi za preprečevanje starostnih tegob (6). Hude skeletne in srčne miopatije povzroča AZT (zidovudin), za zdaj pomembno zdravilo za aids. AZT zavre mitohondrijsko poli-merazo DNK in po daljšem zdravljenju nastanejo strukturne in funkcionalne spremembe, podobne tistim pri zgoraj naštetih mi-tohondrijskih boleznih in staranju. S hkratnim dajanjem analoga ubikinona je 1. 1995 v poskusu na podgani pivič uspelo zboljšati mitohondrijsko energijsko delovanje (10). Spričo tega, da leži mitohondrijska DNK v neposredni bližini prostih radikalov, nastalih pri mitohondrijskem dihanju, in žal nima sposobnosti izrezati okvarjenih nukleotidov, je bolj dovzetna za mutacije kot jedrna DNK (5, 6). Zato obrambe proti prostim radikalom ni nikdar zadosti. Organizem se tega »zaveda« in se je že zdavnaj oskrbel z orožji, tako kemičnimi (vitamina E in C, karoti-noidi, glutation, melatonin, sečna kislina, flavonoidi) kot encimskimi (superoksidna dismutaza, katalaza, glutationska peroksida-za idr.). Žal vse kaže, da je ta oskrba za življenje človeka zlasti v današnjih razmerah premajhna. Škodljivosti v vdihanem zraku, v okolju, v hrani, zdravila in različne kemikalije vsakdanjega življenja, ionizirajoči žarki in še in še škodujejo predvsem prek prostih radikalov in tako je človek pravzaprav postal velik revež. Za ugodje in udobnost zdajšnjega življenja plačuje ceno z zdravjem. Dražje ne bi mogel plačati. Številnim škodljivostim se teoretično da izogniti, praktično pa težko. Zato je pred človekom nuja preskrbeti se med drugim z dodatnimi varovali pred prostimi radikali. In to za vsako ceno. Pri tem ima kar nekaj sreče. S sodobnimi raziskovalnimi metodami pravkar spoznavamo snovi v lastnem telesu, ki zanje do nedavnega sploh nismo vedeli, in za nekatere tudi, kako delujejo. Mnoge od njih delujejo kot preprečevalci ali lovilci ali uničevalci prostih radikalov. Tako v zadnjih letih burita raziskovalce in klinike zlasti ubikinon in melatonin. Poznamo ju sicer že kakih 30 let, natančneje, kako delujeta, pa spoznavamo šele zdaj. Je tudi že mnogo poročil o koristni uporabi pri človeku. Za zdaj kaže, da sta neškodljivi, in ker ju z lahkoto sintetiziramo, dobivata svoje mesto v človekovi orožarni proti nekaterim boleznim ali pa za njihovo preprečevanje, kar je še smotrnejše. V zadnjih letih uporabljajo ubikinon tudi za zdravljenje in preprečevanje številnih nemitohondrijskih bolezni. Japonci so prvi že pred nekaj desetletji začeli z uspehom dajati ubikinon pri miokar-diopatijah (6) in so sčasoma rabo razširili na starostno oslabelost miokarda, hipertenzije (6, 11), motnje prekrvitve v možganih (6), reperfuzijski sindrom (2, 8, 12) ipd. Pri tem pa se vpleta drugo, izredno pomembno delovanje ubikinona, antioksidacijsko. Spričo svoje topnosti v maščobah in lege v mitohondrijih, kjer praktično poteka ves promet kisika v celici in je seveda tudi nevarnost nastajanja prostih radikalov največja, bi moral biti naravnost idealno pomagalo tako za preprečevanje škode (peroksidacija maščob, beljakovin in jedrskih kislin) kot za zdravljenje okvar. Današnji spekter indikacij za rabo ubikinona zajema: - krepitev oslabljenega miokarda (13, 14), - preprečevanje starostne oslabitve miokarda (15), - preprečevanje presnovnih in hipoksemičnih okvar po srčni in možganski kapi (6, 15-17), - preprečevanje oksidacije lipoproteinov in s tem začetka ateroskleroze (15, 17, 18), - zaviranje starostnih fizioloških pojavov (npr. izgubljanje kratkoročnega spomina) (11, 12, 16), - preprečevanje razvoja starostnih degenerativnih bolezni (11, 19), - ohranjanje vitalnosti veziva (zlasti obzobnega) (6), - zdravljenje skupine mitohondrijskih bolezni in nevromuskular-nih distrofij (1, 10, 20), - sekundarno krepitev imunske odpornosti (1, 10, 11, 20), - kot krepitev mitohondrijev pri zdravljenju aidsa z AZT (10), - splošno mišično slabost in utrudljivost (21). Malo nadrobneje si oglejmo učinke ubikinona pri boleznih srca in preprečevanju ateroskleroze. Bolezni srca Večja koncentracija ubikinona v srcu v primerjavi z drugimi organi je kazalec velike aktivnosti ubikinona v tem organu in pri bolnih srcih so ustrezno temu vselej našli zmanjšano koncentracijo (22). Po tej spoznavi so, kot rečeno, Japonci prvi na svetu začeli takim bolnikom dodajati ubikinon, in to z uspehom. Od tedaj ga redno uporabljajo v klinične namene, močno pa se je razširila tudi laična raba kot vsakodnevno dopolnilo k hrani. Več milijonov Japoncev ga redno jemlje kot antioksidant (podobno kot v zadnjih letih na milijone Amerikancev jemlje melatonin) z dolgoročnimi učinki. L. 1993 so Italijani napravili veliko raziskavo o učinkovitosti ubikinona kot dodatnega zdravila pri odpovedovanju srca in o morebitnih stranskih učinkih. 2500 bolnikov je tri mesece jemalo povprečno po 100 mg ubikinona na dan. Različni klinični simptomi so se izboljšali za 50 do 80%, neželenih pojavov pa je imelo le pet bolnikov (15). Tudi v drugi veliki preskusni skupini bolnikov (1715) s kroničnim odpovedovanjem srca se je po trimesečnem dajanju po 50 mg ubikinona na dan stanje bistveno izboljšalo in tudi neželenih učinkov ni bilo (14). Srčno mišico so skušali okrepiti tudi kirurgi pred operacijo na srcu in so že številna poročila o ugodnih učinkih ubikinona pri preprečevanju pooperacijskih motenj miokarda zavoljo ishemije-reper-fuzije. Ubikinon se je izkazal z zvečanjem koncentracije ATP v miokardu, izboljšanjem delovanja srca nasploh in zmanjšanjem nastajanja prostih radikalov (23-26). Že 1. 1981 so Tanaka in sod. 6 dni pred menjavo zaklopk dajali po 30 do 60 mg ubikinona na dan. V primerjavi s kontrolno skupino je bilo srčnih zapletov zavoljo ishemije in reperfuzije značilno manj (27). Zanimivo pa je, da ubikinon, dan akutno v velikem odmerku (900 mg pred operacijo), ni zavaroval miokarda pred motnjami (28). Mnenje avtorjev, da je za uspešno učinkovanje ubikinona potrebno dolgotrajnejše dajanje, se ujema z zdajšnjimi splošnimi nasveti za jemanje ubikinona, ki naj bo sicer z manjšimi odmerki, toda dolgotrajno. Tudi drugo mnenje avtorjev, da ubikinon zveča aktivnost bolnega miokarda, ne pa aktivnosti zdravega (merilo za to je bila enaka serumska koncentracija ubikinona tako pri bolnikih za zamenjavo zaklopk ali koronarnih žil kot pri kontrolah), je zanimivo in je dobilo potrditev na drugem polju: pri športnikih. Z dodajanjem ubikinona so skušali dvigniti njihovo zmogljivost. Pa jim ni uspelo niti pri mladih niti pri starih, niti z velikimi odmerki niti z dolgotrajnim dajanjem (29). Razlaga je razmeroma preprosta: - že iz fiziologije ubikinona je znano, da je že sam telesni napor eden od spodbujevalcev sinteze ubikinona v sicer zdravem organizmu in - dodatek ubikinona je uspešen takrat, ko energijska zmogljivost usiha. Ateroskleroza Poskusni izsledki, tako in vivo kot in vitro, potrjujejo oksidativne spremembe LDL, glavnih holesterol prenašajočih lipoproteinov v človeški plazmi, kot najpomembnejše zgodnje dogodke v atero-genezi. Oksidativno spremenjene LDL nato z lahkoto polovijo makrofagi in začno nastajati penaste celice, morfološki znanilci ateroskleroze. Oksidirani LDL pa imajo še druge aterogene lastnosti, nastajanje maščobnih hidroksiperoksidov in drugih snovi je pri tem osrednjega pomena. Natančnega biokemičnega mehanizma oksidativnega spreminjanja LDL in vivo še ne poznamo, vemo pa, da so prav vsi tipi celic, ki so v aterosklerotični okvari (endotelijske celice, monociti in limfociti) sposobni ob sledovih železa ali bakra oksidirati LDL. Vse to poteka pod endotelijem. Dejavniki, ki odločajo o hitrosti in stopnji njihove lipidne peroksi-dacije, so endogeni antioksidanti v LDL, količina že spremenjenih maščobnih hidroksiperoksidov in substrat (polinenasičene maščobne kisline). Med antioksidanti v človeškem LDL sta poleg vitamina C in beta-karotina še vitamin E in ubikinol. Največ je tokoferola, zato so mu posvetili največ pozornosti pri proučevanju antioksi-dacije v LDL. Poznejše raziskave pa so pokazale, da je kombinacija vitamina E z ubikinonom tista, ki odločilno zveča odpornost LDL proti oksidaciji. Ubikinona je v molamem razmerju okoli 20-krat manj od tokoferola (12), je pa prvi lipofilni antioksidant, ki se pri oksidaciji porabi. Nujen je za nevtralizacijo prooksidativnega delovanja tokoferola v navzočnosti prostih železovih ali bakrovih ionov v najzgodnejši fazi oksidacije LDL. Če je navzoč, te začetne faze ni in tokoferol prične takoj učinkovati antioksidacijsko. Sta torej funkcionalna enota. Preparat za boj proti začetkom ateroskleroze, ki ne bi vseboval le tokoferola, ampak tudi ubikinon, bi na podlagi teoretičnih izsledkov moral biti uspešen. Peroksidacija LDL je namreč vselej majhna, če je navzoč ubikinon in se bistveno zveča, ko se ta porabi, čeprav sta tokoferol in beta-karotin še v velikih koncentracijah. Ubikinon je torej učinkovitejši od tokoferola (31). Uporaba in stranski učinki Izkušnje so pokazale, da je za dosego kateregakoli zdravilnega namena potrebno dolgotrajno, nekajmesečno jemanje preparata (2). Odmerki, uporabljeni za zdravilne namene, so od 50 do 150 mg na dan; za krepitev zdravja starejših ljudi in kot reden dodatek k vsakodnevni prehrani za preprečevalne namene pa so manjši. Ubikinon ni niti beljakovina niti telesu tuja snov. Zato ne pričakujemo niti anafilaktičnih niti hujših drugih stranskih učinkov. Zdravilni odmerki za človeka so brez neželenih posledic (14, 15, 27). Do zdaj največje, pri človeku uporabljene odmerke so uporabili pri poskusu zdravljenja Huntingtonove bolezni (32). Desetim bolnikom so šest mesecev dajali po 600 do 1200 (!) mg ubikinona na dan. Vsi bolniki so s tem odmerkom vzdržali do konca, štirje od njih so imeli blaga stranska učinka hiperacidnost in glavobol. Toksični odmerki (0,625 mmol/kg/dan), namenoma v poskusu dani šestim podganam, so pri eni povzročili krvavitev v obmodku, pri dveh pa v očesni fundus (33). Kaj pa pravi FDA (Food and drug administration), veliki in nepri-zivni sodnik za vse nove snovi za zdravje? Ubikinona še ne omeT nja. Japonsko ministrstvo za zdravje pa je ubikinon potrdilo kot zdravilo in kot dodatek k hrani že 1. 1980 (27). Kako je v drugih državah, ne vem. Sklep Spoznava mehanizma delovanja ubikinola in prvi uspehi pri zdravljenju do zdaj težko zdravljivih mitohondrijskih bolezni, nekaterih nevromuskularnih bolezni, oslabljenega miokarda in drugih ter poskusi preprečevanja, npr. ateroskleroze in starostnega mišičnega oslabevanja, dajejo ubikinonu kot zdravilu in kot dopolnilu k prehrani obetavno mesto v orožarni človeka proti boleznim. Literatura 1. Folkers K, Simonsen R. Two successful double-blind trials with coenzyme Q10 on muscular dystrophies and neurogenic atrophies. Biochim Biophys Acta 1995; 1271: 281-6. 2. Emster L, Dallner G. Biochemical, physiological and medical aspects of ubiquinone function. Biochim Biophys Acta 1995; 1271: 195-204. 3. Teclebrhan H, Jakobson-Borin A, Brunk U, Dallner G. Relationship between endoplasmic reticulum-Golgi membrane system and ubiquinone biosynthesis. Biochim Biophys Acta 1995; 1256: 157-65. 4. Devlin TM. Textbook of biochemistry. New York: Wiley-Liss, 1992: 277-7. 5. Luft R. The development of mitochondrial medicine. Biochim Biophys Acta 1995; 1271: 1-6. 6. Rauchova H, Drahota Z, Lenaz G. Function of coenzyme Q in the cell: some biochemical and physiological properties. Physiol Rev 1995; 44: 209-16. 7. Frei B, Kim MC, Ames BN. Ubiquinol-10 is an effective lipid-soluble antioxidant at physiological concentrations. Proc Nat Acad Sci 1990; 87: 4879-83- 8. Richter C, Gogvadze V, Laffranchi R et al. Oxidants in mitochondria: from physiology to diseases. Biochim Biophys Acta 1995; 1271: 67-74. 9. Beyer RE, Morales-Corral PG, Ramp BJ et al. Elevation of tissue coenzyme Q (ubiquinone) and cytochrome c concentrations by endurance exercise on the rat. Arch Biochem Biophys 1984; 234: 323-9. 10. Linnane AW, Degli Esposti M, Generowitz M, Luff AR, Nagley P. The universality of bioenergetic disease and amelioration with redox therapy. Biochem Biophys Acta 1995; 1271: 191^1. 11. Regelson W. Biomarkers in aging. In: Regelson W, Sinex FM. Intervention in the aging process. Part A. New York: Liss, 1993: 3-98. 12. Mohr D, Bowry VW, Stocker R. Dietary supplementation with coenzyme Q10 results in increased levels of ubiquinol-10 within circulating lipoproteins. Biochem Biophys Acta 1992; 1126: 247-54. 13. Baggio A, Gandini R, Plancher AC, Passed M, Carmosino G. Italian multicenter study on the safety of coenzyme Q10 as adjunctive therapy in heart failure. Molec Asp Med 1994; 15: Suppl: 287-94. 14. Lampertico M, Comis S. Italian multicenter study on the efficacy and safety of coenzyme Q10 as adjuvant therapy in heart failure. Clin Investig 1993; 71: Suppl: 129-33. 15. Baggio E, Gandini R, Plancher AC, Passed M, Carmosino G. Italian multicenter study on the safety and efficacy of coenzyme Q10 as adjunctive therapy in heart failure (interim analysis). Clin Investig 1993; 71: Suppl: 145-9. 16. Kiyota Y, Hamajo K, Miyamoto M, Nagaoka A. Effect of odebenone (CV-2619) on memory impairement observed in passive avoidance task in rats with cerebral embolization. Jpn J Pharmacol 1985; 37: 300-2. 17. Kontush A, Hübner C, Finckh B, Kohlschütter A, Beisiegel U. Antioxidative activity of ubiquinol-10 at physiologic concentrations in human low density lipoprotein. Biochim Biophys Acta 1995; 1258: 177-87. 18. Parthasarathy S, Steinberg D, Witzum JL. The role of oxidised low-density lipoproteins in the pathogenesis of atherosclerosis. Annu Rev Med 1992; 43: 219-25. 19- Curti D, Izzo E, Brambilla L, Facchetti G, Sangiovanni G, Brambilla G. Effect of ubiquinone-like molecule on oxidative energy metabolism in rat cortical synaptosomes at different ages. Neurochem Res 1995; 20: 1001-6. 20. Bresolin N, Doriguzzi C, Ponzetto C et al. Ubidecarenone in the treatment of mitochondrial myopathies. J Neurol Sci 1990; 100: 70-8. 21. Peterson PL. The treatment of mitochondrial myopathies and encephalomyopa-thies. Biochim Biophys Acta 1995; 1271: 275-80. 22. Folkers K. Perspectives from research on vitamins and hormones. J Chem Educ 1984; 61: 747-56. 23. Mori F, Mohri H. Effects of coenzyme Q10 added to a potassium cardioplegic solution for myocardial protection during ishemic cardiac arrest. Ann Thorac Surg 1985; 39: 30-6. 24. Okamoto F, Allen BS, Buckberg GD, Leaf J, Bugyi M. Studies of controlled reperfusion after ischemia. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 92: 573-82. 25. Matsuchima T, Sueda T, Maatsura Y, Kawasaki T. Protection by coenzyme Q10 of canine myocardial reperfusion injury after preservation. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 103: 945-51. 26. Ali K, Morimoto M, Fukaya Y, Furukawa Y. Improvement of cardiac function impaired by repeated cardiac arrests in isolated rat hearts. Ann Thorac Surg 1993; 55: 902-7. 27. Tanaka J, Tominaga R, Yoshitoshi M et al. Coenzyme Q10: the prophylactic effect on low cardiac output following cardiac valve replacement. Ann Thorac Surg 1982; 33: 145-50. 28. Taggart DP, Jenkins M, Hooper J et al. Effects of short-term supplementation with coenzyme Q10 on myocardial protection during cardiac operations. Ann Thorac Surg 1996; 61: 829-33. 29. Laaksonen R, Fogelholm M, Himberg JJ, Laakso J, Salorinne Y. Ubiquinone supplementation and exercise capacity in trained young and older men. Fur J Appl Physiol 1995; 72: 95-100. 30. Thomas RS, Neuzil J, Stocker R. Cosupplementation with coenzyme Q prevents the prooxidant effect of alfa-tocopherol and increases the resistance of LDL to transition metal-dependent oxidation initiation. Artedoscl Thromb Vase Biol 1996; 16: 687-96. 31. Stocker R, Bowry W, Frei B. Ubiquinol-10 protects human low density lipoprotein more efficiently against lipid peroxidation than does alfa-tocopherol. Proc Natl Acad Sci USA 1991; 88: 1646-50. 32. Feigin A, Kieburtz K, Como P et al. Assessment of coenzyme Q10 tolerability in Huntington’s disease. Movement Dis 1996; 11: 321-3. 33. Takahashi O. Haemorrhagic toxicity of a large dose of alfa-, beta-, gamma- and delta-tocopherols, ubiquinone, beta-carotene, retinol acetate and L-ascorbic acid in the rat. Food Chem Toxicol 1995; 33: 121-8. 34. Takahashi T, Yamaguchi T, Shitashige M, Okamoto T, Kishi T. Reduction of ubiquinone in membrane lipids by rat liver cytosol and its involvement in the cellular defence system against lipid peroxidation. Biochem J 1995; 309: 883-90. Pismo uredništvu/Letter to the editor EKONOMIKA ZDRAVSTVA -KORISTNA SOPOTNICA ALI NUJNO ZLO? (Prispevek na IX. kongresu in 133. rednem letnem srečanju Slovenskega zdravniškega društva, Portorož 1996) Marjan Česen Uvod Odločitev Slovenskega zdravniškega društva, da v letošnje redno letno srečanje vključi tudi obravnavanje ekonomskih vprašanj, ki spremljajo zdravnika pri opravljanju zdravstvene dejavnosti v javni zdravstveni službi, pomeni pomemben napredek v celostnem pristopu k razreševanju perečih problemov sedanjosti in prihodnosti tega pomembnega področja. Razveseljivo je, da med zdravniki narašča potreba, da se soočijo s stvarnim političnim, socialnim in ekonomskim okoljem, ki jim določa okvir poklicne aktivnosti. Gre predvsem za naraščajoči pritisk države in javnih zdravstvenih skladov na zdravnike, pa tudi na druge zdravstvene delavce, da bi delo opravljali s stroškovno zavestjo ter povečali uspešnost in učinkovitost porabe razpoložljivih javnih virov, ki jih namenjajo zdravstveni dejavnosti v mreži javne zdravstvene službe. Tako naj bi v razmerah vse težjega zagotavljanja zadostnih virov tudi zdravniki prispevali svoj delež k boljšemu zdravju posameznika in skupnosti. Prispevek je informativen. Z njim želimo seznaniti zdravnike z ekonomskimi dejavniki v družbi in v zdravstvenem varstvu, ki jim vedno bolj omejujejo popolno samostojnost in neodvisnost pri opravljanju poklicnega dela. Najprej poskušamo odgovoriti na vprašanje, kaj in kdaj se je v preteklosti zgodilo, da se je ekonomska znanost «vtaknila« tudi na področje zdravstvene dejavnosti. Nato posredujemo nekaj sporočil o nalogah ekonomike zdravstva, o njenem mestu in vlogi, ki ju ima v reševanju neuravnoteženosti med zdravstvenimi potrebami in možnostmi za njihovo zadovoljevanje. Omenjamo ekonomske analize, s katerimi se loteva usklajevanja neomejenih zdravstvenih potreb in zahtev ljudi ter vse večjih možnosti medicinske znanosti in spremljajočih zdravstvenih tehnologij z objektivno omejenimi viri. Te informacije so potrebne zaradi tega, da ne bi zdravstvene ekonomike prehitro zavrgli samo zato, ker je ne poznamo. Omenjamo tudi dejanski vpliv rezultatov ekonomskih analiz na odločitve zdravstvene politike. Na koncu prispevka pa ponujamo zdravnikom v premislek in izbiro: ali bomo sprejeli ekonomiko zdravstva kot zaveznico ali kot nasprotnico. Takšna ali drugačna izbira bo za dolgo prihodnje obdobje pospeševala ali zavirala ustrezno obvladovanje objektivnih nasprotij med cilji posameznih subjektov v sistemu zdravstvenega varstva. Razvoj virov za zdravstveno varstvo v dvajsetem stoletju Da bi bolje razumeli pojav in pomen ekonomike zdravstva, si najprej oglejmo naraščanje virov za zdravstveno varstvo v tem stoletju (sl. 1). Vire v tem prispevku delimo na znanje (medicinsko znanost in zdravstvene tehnologije), človeške in materialne zmogljivosti (zdravstveno osebje, zgradbe in opremo) ter javna finanč- na sredstva (sredstva državnih proračunov in javnih zdravstvenih skladov). V razvoju virov v svetu, v mislih imamo predvsem zahodnoevropske države, razlikujemo v tem stoletju tri obdobja. % BDP Sl. 1. Razvoj virov za zdravstveno varstvo v 20. stoletju. Obdobje takoj po prvi svetovni vojni je bil čas, ko so države prvič močneje posegle na področje obveznega šolanja in na področja socialne varnosti. V zdravstvenem varstvu so v okviru javnega zdravstva povečale skrb za javne higienske razmere ter zdravstve-noprosvetno in vzgojno delo z ljudmi v boju z nalezljivimi boleznimi. Razpoložljivost virov (javnih in zasebnih) je bila majhna. Omejevalni dejavnik hitrejšega razvoja zdravstvenega varstva je bilo v tem obdobju pomanjkanje vseh omenjenih virov. Drugače je bilo v drugem obdobju. Potem ko je svet zacelil rane druge svetovne vojne, se prične najlepše obdobje dvajsetega stoletja - obdobje gospodarskega razcveta. To traja od srede petdesetih do srede sedemdesetih let. Tedaj je bilo v razvitem svetu več dela kot delavcev. To je čas ekonomske emigracije, ki ni bila tuja tudi slovenskim zdravnikom. V zdravstvenem varstvu sledimo hitremu razvoju javnih zdravstvenih zavarovanj in močnemu naraščanju javnih izdatkov za zdravstveno varstvo. Tem ne moreta slediti znanje in zmogljivosti. Zato sta v času gospodarskega razcveta ta dejavnika omejevalna dejavnika hitrejšega razvoja zdravstvenega varstva. Neusklajenost med viri za zdravstveno varstvo in možne dolgoročne posledice so bile razlog, da se je sredi šestdesetih let v ZDA pojavila ekonomika zdravstva s prvimi ekonomskimi analizami. Razpoložljivost finančnih virov je omogočala velike naložbe v razvoj medicinske znanosti in v zmogljivosti. Naložbe so povzročile, da smo sredi sedemdesetih let dosegli navidezno skladnost med vsemi viri za zdravstveno varstvo. Tretje obdobje, ki še vedno traja, pa se je začelo z ekonomsko krizo leta 1973- Nanjo se že dvajset let odziva razviti svet na poseben način, ki naj bi ustrezal ekonomskim in socialnim razmeram konec tega stoletja. Visoka raven izobraženosti in visok življenjski standard ljudi omogočata javnim socialnim politikam bogatih držav, da se kljub ekonomski krizi postopno umikajo s socialnih področij. Na njih puščajo pametnega in zadosti bogatega posameznika, ki ima možnost oblikovati in delno tudi plačevati lastno socialno blaginjo. Kaj to pomeni za zdravstveno varstvo? Pospešen razvoj medicinske znanosti ter človeških in materialnih zmogljivosti javne zdravstvene službe v času gospodarskega razcveta sedaj zdravstveni politiki ni več dobrodošel. Vendar se razvoja ne da kar tako spreminjati. Znanje se nezadržno povečuje, saj razvoja medicinske znanosti in zdravstvenih tehnologij pač ni mogoče zaustaviti. Tudi zdravstveno osebje je vedno bolj številčno. Primanjkovati pa je začelo denarja. Tako smo priče ponovne neusklajenosti med viri za zdravstveno varstvo, ki se iz dneva v dan povečuje. Ugotoviti moramo, da so konec dvajsetega stoletja edini omejevalni dejavnik razvoja zdravstvenega varstva nezadostna (javna) finančna sredstva. Zdravstvene politike si na več načinov (prepoved zaposlovanja, nezaposlenost zdravnikov, omejevanje vpisa v zdravstvene šole, omejevanja praktične uporabe novih zdravstvenih tehnologij ipd.) prizadevajo obvladovati nastalo neravnovesje, vendar učinki njenih ukrepov niso ravno spodbudni. V zvezi z razvojem virov in prihodnostjo zdravstvenega varstva smemo skleniti naslednje: vsako realistično načrtovanje zdravstvenega varstva konec tega in v začetku prihodnjega stoletja mora sprejeti pomanjkanje (javnih) finančnih sredstev kot objektivno danost. V nasprotnem primeru imajo dolgoročni načrti zdravstvenega varstva prav malo možnosti za popolno uresničitev. Slabšanje zdravja ob naraščanju izdatkov za zdravstveno varstvo — izziv za zdravstvene ekonomiste Zelo hitro naraščanje zdravstvenih potreb ter povečevanje izdatkov za zdravstveno varstvo sta spodbudili ekonomiste, da so se pričeli zanimati za ekonomske vidike delovanja sistema zdravstvenega varstva. To, kar se je dogajalo in se še dogaja v zdravstvenem varstvu, je namreč v nasprotju s temeljnim načelom ekonomskega ravnanja, ki pravi, da vse, v kar se daje (investira) denar, mora dati pričakovan učinek (rezultat). Vprašanje je le, koliko je vreden, kakšen je in ali se je splačalo. Naložbe v zdravstveno varstvo bi po ekonomski logiki morale dati »več zdravja«. In zdravje je prav gotovo dejavnik, v katerega naj bi se splačalo investirati. Toda le v primeru, če s tem dosegamo boljše zdravje, sicer je vprašljiva smiselnost porabe ogromnih izdatkov za zdravstveno varstvo in bi lahko govorili o »zapravljanju denarja«. Ta čas posegajo ekonomska preučevanja zdravstvenega varstva na vsa pomembna področja zdravstvenega sistema. Na njih preizkušajo zdravstveni ekonomisti uporabnost ekonomskih meril uspešnosti in učinkovitosti zgradbe in delovanje sistema. Zanimajo jih obseg javnega zdravstvenega zavarovanja in razpoložljivost človeških in materialnih virov za njihovo zagotavljanje, analize stroškov in koristi izvajanja zdravstvenih programov (cost-benefit analize), ustreznost upravljanja in vodenja strokovnih in poslovodnih procesov v organizacijah javne zdravstvene službe (management), vrednotenje zdravja kot »človeškega kapitala«, vrednotenje boljšega ali dodanega zdravja kot rezultat procesov zdravljenja, možnost maksimiranja zdravja s porabo določene količine virov, preučevanje potrebnih (želenih) in razpoložljivih virov ipd. Posebno zanimive so ekonomske analize povpraševanja in ponudbe zdravstvenih storitev na »zdravstvenem trgu«. Zdravstvene storitve, ki jih zagotavljajo javna zdravstvena zavarovanja vsem ljudem, niso tržne dobrine, po katerih bi povpraševali, jih izbirali in plačevali posamezniki (individualno povpraševanje). Potrebe po zdravstveni preskrbljenosti vseh ljudi ugotavlja in določa država kot pravice iz javnega zdravstvenega zavarovanja. Država s predpisi nadomešča individualno povpraševanje po zdravstvenih storitvah z »zavarovalnim povpraševanjem« (kolektivno povpraševanje) in ga financira na osnovi solidarnosti na javni račun. Ob tem se vselej postavlja vprašanje, kdo v državi resnično odloča o zdravstvenih potrebah, ali so prioritete zdravstvenega varstva pravilno izbrane, ali dobijo zdravstvene storitve v potrebnem obsegu in kakovosti resnično tisti, ki jih potrebujejo. Teoretičnih problemov zaradi posredovanja države pri izbiri zdravstvenih potreb je toliko, da pri zagotavljanju zdravstvenega varstva, ki ga nudi javno zdravstveno zavarovanje, pogosto govorimo o moralnem hazardu. Ljudje, ki so zavarovani, se pri »nakupu« zdravstvenih storitev obnašajo drugače kot v primeru, da ne bi bili zavarovani. Kot zavarovanci, ki neposredno ne plačajo polne cene zdravstvene storitve ali sploh nič ne plačajo, bodo poskusili koristi zavarovanja maksimirati ne glede na ceno. Porabili bodo več, kot bi sicer, če bi sami z lastnimi sredstvi kupovali zdravstvene storitve. Kaže, da so večji izdatki javnih zdravstvenih zavarovanj cena, ki jo plačujejo razvite države za vzdrževanje »pravičnih« (enakopravnih) odnosov med ljudmi in za vzdrževanje socialnega miru. V ponudbi zdravstvenih storitev z vidika ekonomske stroke ni toliko problemov. V tem delu ekonomskih analiz je še največ prave ekonomike. Gre za preučevanje organiziranosti ponudbe, pri nas v mreži javne zdravstvene službe, za dogovarjanje in pogajanje med partnerji in za tipične input-output analize zdravstvene dejavnosti. Kljub strokovni korektnosti pa se soočajo ekonomske analize na področju zdravstvenega varstva z resnimi praktičnimi omejitvami. Te so posledica družbenega položaja zdravstvenega varstva in njegove negospodarske narave. Z zagotavljanjem zdravstvenih storitev iz javnega zdravstvenega zavarovanja so neločljivo povezani pojmi, kot so pravičnost, solidarnost itd. Ti pojmi ne sodijo v ekonomiko in ta z njimi nima kaj početi. Vrednote (vrednostni sistem) v sodobnih državah nimajo veliko opraviti z ekonomskimi znanstvenimi kategorijami, kot so vrednost, blago, trg, povpraševanje, ponudba, dobiček itd. Zato vplivajo na odločitve o obsegu, kakovosti, dostopnosti in ceni zdravstvenih storitev dejavniki, ki sodijo v politiko, ne v ekonomiko. Zato jih težko vključujemo v ekonomske analize. Tudi »zdravstveni trg« ima posebnosti, ki niso blizu ekonomskemu pristopu. Materialni vložek v procese zdravljenja (človeški, materialni in finančni viri) ter nematerialna dobit (zdravstveni rezultati, »več« zdravja), netržna narava zdravstvenih storitev, nedobičkonosnost javne zdravstvene službe, plačevanje zdravstvenih programov po tretjih osebah, odsotnost ali omejenost individualne izbire - so le nekatere med njimi. Zaradi omenjenih omejitev danes še ni prav veliko ekonomskih analiz zdravstvenega varstva. Tudi njihovi izsledki malo vplivajo na odločitve zdravstvene politike. Prednost imajo še vedno politična stališča in odločitve, ki temeljijo na političnem in sociološkem razsojanju sposobnih politikov. Vendar zdravstvena politika vse bolj potrebuje ekonomske analize. Kriza socialne države in prevlada neoliberalističnih vrednot terjata odgovor na vprašanje: ali je vsakokratno zdravje skupnosti in posameznika vredno virov, ki jih družbe namenjajo za delovanje organizirane javne zdravstvene službe, kot tudi zasebnih virov, ki jih posamezniki neposredno dajejo za lastno zdravje. Kako naprej? Omenili smo že, da je silovito naraščanje izdatkov za zdravstveno varstvo značilno za obdobje gospodarskega razcveta in da se, sicer manj močno, še nadaljuje. Razumljivo je torej, da iščemo odgovore na vprašanje, kaj bo odločalo o izdatkih (predvsem javnih) v prihodnosti in kaj bo to pomenilo za celosten razvoj posameznih družb, tudi slovenske. Velikost izdatkov za zdravstveno varstvo Čeprav v tem prispevku nimamo namena utrujati bralca s številkami, pa je vendar treba dati nekaj podatkov o skupni velikosti izdatkov za zdravstveno varstvo. Skupni izdatki za zdravstveno varstvo v razvitem svetu (javni in zasebni) so med obema vojnama dosegali dva do tri odstotke bruto domačega proizvoda (BDP), tedaj še razmeroma skromnega. Po tedanjem trendu rasti naj bi se povečali za en odstotek BDP v tridesetih letih. V šestdesetih letih, torej v obdobju gospodarskega razcveta, so se povzpeli izdatki na pet do sedem odstotkov BDP in naj bi se povečali za en odstotek BDP že v petnajstih letih. V sedemdesetih in osemdesetih letih (torej že v času ekonomske krize!) pa so narasli povprečno na šest do devet odstotkov BDP. V devetdesetih letih se rast izdatkov za zdravstveno varstvo umirja, tako da je težko napovedati trende rasti v prihodnosti. Skupne izdatke za zdravstveno varstvo v Sloveniji v zadnjem obdobju ocenjujemo na nekaj manj kot osem odstotkov BDP. Da bi lažje razumeli in ocenjevali položaj zdravstvenega varstva znotraj vsega socialnega področja, omenimo v nekaj stavkih stanje in razvojna pričakovanja glede izdatkov na področjih izobraževanja in socialne varnosti (zdravstveno zavarovanje, pokojninsko in invalidsko zavarovanje, zavarovanje nezaposlenosti, socialno varstvo). Javnofinančni strokovnjaki so že v sedemdesetih letih ugotavljali, da na področju javnih financ najhitreje naraščajo izdatki za ta področja. Gre zlasti za zdravstveno zavarovanje, manj za izobraževanje in pokojnine, medtem ko izdatki za nezaposlenost in socialno varstvo tedaj še niso bili tako pereči. Naraščanje se je nadaljevalo tudi v naslednjem desetletju. Izdatki za izobraževanje so se začeli sicer umirjati (posledica padanja natalitete), hitreje pa naraščajo izdatki za pokojnine, nezaposlenost in socialno varstvo. Organizacija za ekonomsko sodelovanje in razvoj (OECD) ocenjuje, da bodo javni socialni izdatki narasli v obdobju 1990 do 2040 še za tretjino sedanjega obsega. Zaradi tega bo obvladovanje teh izdatkov v naslednjih desetletjih največji problem javnega financiranja v razvitih državah. Staranje prebivalstva bo povečalo »ekonomsko breme starosti«, ki bo večje tudi zaradi krčenja delovno aktivnega prebivalstva kot posledica upadanja rojstev. Zagotavljanje pokojnin bo tako velik problem tudi ob višji gospodarski rasti, celo ob višji zaposlenosti in celo ob znižanju javnih izdatkov za zdravstveno zavarovanje. Nezaposlenost bo verjetno ostala na sedanji ravni ali bo lahko celo višja, višji bodo tudi izdatki za socialno varstvo »poražencev« v tekmovalni družbi (marginalizira-ne socialne skupine). Resna opozorila na dolgoročno neugodne posledice prehitrega naraščanja stroškov na socialnih področjih z ozirom na gospodarsko rast so prišla že v osemdesetih letih. V razvitih državah je prišlo do streznitve in v politiki so pridobivale večjo težo bolj liberalne razvojne usmeritve (neoliberalizem, neokonzervati-zem). Toda kljub prizadevanjem »desnim« vladam ni uspelo razbremeniti gospodarstva prevelikih socialnih dajatev. Pridobljene socialne pravice so ostale praktično neokrnjene. Ali bodo to zmogle »leve« stranke (socialisti, socialdemokrati), bo pokazal čas. Morda bodo zadevale ob manjši odpor v javnosti, saj so socialne pravice njihovo področje in bodo tako reševale »lastne« probleme. Oceno izhodiščnega položaja za razpravljanje o možni prihodnosti zdravstvenega varstva sklenimo z ugotovitvijo, da prizadevanja za omejevanje pridobljenih socialnih pravic niso uspešna in v praksi še ni rezultatov. Pretiran optimizem glede zniževanja javne finančne porabe torej ni na mestu. Nekatere države pa so kljub vsemu uspele upočasniti ali celo zaustaviti naraščanje javne porabe ali so na dobri poti, da jim to uspe. Vse manj prijazno ekonomsko okolje Nosilci oblasti vselej razglašajo, da gradijo državo, ki bo imela učinkovito gospodarstvo in pravično družbo. To pomeni, da si prizadevajo za višjo kakovost življenja s trajnim dvigovanjem ekonomske in socialne blaginje ljudi. Ali se temu cilju resnično približujejo, pa je odvisno od političnih odločitev o prioritetnih smereh globalnega družbenega razvoja. Ta je sicer celovit, vendar ga lahko delimo na ekonomski in socialni razvoj. Pri izbiri prioritet gre za tekmovanje med cilji ekonomskega in cilji socialnega razvoja. Da bomo laže sami ocenjevali, kateri ukrepi državnih oblasti so naklonjeni ekonomskemu razvoju in kateri socialnemu, poglejmo lastnosti obeh. Ekonomski razvoj je samodejen. Poganja ga elementarni egoizem posameznikov in organizacij. Njegova orodja so konkurenčni trg, svoboda podjetništva, spodbujanje dela, individualna odgovornost za uspeh ipd. Rezultat podpiranja ekonomskega razvoja je gospodarska rast in povečevanje družbenega bogastva, ki je materialni temelj tudi za socialni razvoj. Ekonomski razvoj ustvarja v družbi neenakost (socialno razslojenost), ki je predmet razprav o bolj ali manj pravični ali nepravični družbi. Socialni razvoj popravlja napake ekonomskega razvoja. Za razliko od ekonomskega, pa socialni razvoj ni spontan. Terja politično aktivnost najrazličnejših organizacij (organiziranega družbenega razuma) in končno tudi posege države. Poganja ga solidarnost, katere raven je odvisna od prevladujočih političnih in moralnih vrednot v konkretni družbi. Učinki socialnega razvoja so blaginja, pravičnost, varnost delovnega mesta in zaslužka, skupna odgovornost ipd. Socialni razvoj stremi k enakosti med ljudmi. Ta je lahko začetna (enakost možnosti), ki je vrednota socialdemokratov, ali pa končna enakost (enakost rezultatov, »enakost želodcev«), ki je vrednota komunistov. Odločitve nosilcev oblasti o razvojnih prioritetah so vse prej kot lahke. To velja tako za bogate kot za manj bogate družbe. Problemi so enaki, le na različnih razvojnih ravneh. Dasiravno ni sporno, da so končni cilji človekovega razvoja socialni in ne ekonomski, vse države brez izjeme še vedno dajejo popolno prednost ekonomskemu razvoju. Na področju socialnega razvoja zato poskušajo uveljavljati omejevalno javno socialno politiko. V takšnem, za socialni razvoj ne preveč prijaznem okolju iščemo tudi najbolj ustrezne razvojne poti zdravstvenega varstva. Prava pot: celovita kakovost zdravstvenega varstva in obvladovanje stroškov Zdravstvene politike vlad bolj razvitih držav (mednje uvrščamo tudi Slovenijo) si tudi v razmerah ekonomske krize na vso moč prizadevajo, da bi zadovoljile zdravstvene potrebe in zahteve ljudi ter dosegle boljše zdravje posameznika in skupnosti. Pričakovanja so velika, pravih rezultatov pa ni od nikoder. Samo nekaj je zanesljivo: izdatki za zdravstveno varstvo oz. natančneje za zdravstveno dejavnost v mreži javne zdravstvene službe neusmiljeno naraščajo. V katerih smereh naj iščemo izhode iz neljubega položaja? Če poenostavimo, imamo dve izbiri: kvantitativno in kvalitativno. Po prvi bomo še naprej povečevali število zdravstvenih storitev, nekritično širili zdravstvene programe in obseg zdravstvene oskrbe bolnikov ter povečevali stroške zdravstvene dejavnosti. V zdravstveno dejavnost bomo vključevali dodatne človeške, materialne in finančne vire, ki jih bodo vlade s stisnjenimi zobmi odtegovale gospodarstvu, mu tako slabšale konkurenčno sposobnost doma in na tujem ter ogrozile uspešen gospodarski razvoj. Zdravstveno poslovodstvo (management), če mu bomo sploh lahko tako rekli, bo osredotočeno na pridobivanje dodatnih sredstev in povečevanje prihodkov. Prav malo pa ga bodo zanimali stroški delovanja. Razviti svet se odreka kvantitativnemu razvoju in se odloča za kvalitativnega. Zakaj se ne bi tako odločili tudi v zdravstvenem varstvu? Druga izbira je torej usmeritev v višjo kakovost, ki jo bomo dosegli ob enakih ali celo nižjih stroških zdravstvenega varstva. Pozornost bomo usmerili predvsem na odhodke (stroške) izvajalcev, in ne le v povečevanje prihodkov. Kakovostni pošlo- vodni delavci bodo smotrno organizirali strokovne in poslovne procese in pričeli gospodariti z razpoložljivim znanjem, človeškimi, materialnimi in finančnimi viri. Prizadevali si bodo privzgojiti občutek za strošek (stroškovno zavest) vsem zdravstvenim in ne-zdravstvenim delavcem. Čeprav nas v tem prispevku zanimajo predvsem ekonomske razmere v mreži javne zdravstvene službe, pa vendar povejmo, da smemo pričakovati boljše zdravje le v primeru, če se bodo v kakovostni razvoj usmerili vsi trije dejavniki zdravja, in sicer: - izbira zdravega načina življenja posameznika, ki je odvisna od ustrezne vzgoje in izobrazbe, vame zaposlitve in zanesljivega dohodka; - zdravo naravno in družbeno okolje, ki je možno le z združevanjem naporov vseh sektorjev gospodarstva in negospodarstva; - javna zdravstvena služba, ki je odvisna od moči narodnega gospodarstva, prevladujočih družbenih vrednot ter politične volje nosilcev oblasti. Glede na sedanje politične in ekonomske razmere v razvitem svetu kaže, da bodo iskale vlade rešitve nakopičenih problemov zdravstvene dejavnosti v mreži javne zdravstvene službe v dveh smereh: prvič, z dvigovanjem celovite kakovosti, in drugič, z obvladovanjem stroškov. Na tem mestu ni mogoča širša obravnava kakovosti javne zdravstvene službe ter obvladovanja stroškov, saj bi to močno preseglo namen prispevka. Zato le nekaj bistvenih sporočil. V razpravah o kakovosti dela v javni zdravstveni službi je smiselno govoriti le o celoviti kakovosti (Total Quality). Pojem celovite kakovosti je namreč tako splošen, da ustreza vsem področjem gospodarstva in negospodarstva. Po opredelitvi je celovita kakovost proizvodnje dobrin (izdelkov ali storitev) tista, ki združuje hkrati prizadevanja za kakovost proizvodnih procesov (glede na stroške, čas in okolje) in zadovoljstvo kupca. Takšna opredelitev sicer velja v celoti le za tržne dobrine, ki jih samostojno (suvereno) izbira in kupuje posamezni kupec na konkurenčnem trgu. Za zdravstveno dejavnost v mreži javne zdravstvene službe moramo še nekaj dodati. Zdravstvene storitve iz javnega zdravstvenega zavarovanja, ki se opravljajo v mreži javne zdravstvene službe, niso tržne dobrine. So dobrine posebnega družbenega pomena (družbene vrednote), ki jih ne kupuje posameznik sam (individualni nakup), ampak jih kupuje za vse zavarovane osebe javno zdravstveno zavarovanje (kolektivni nakup). V celovito kakovost zdravstvene dejavnosti v mreži javne zdravstvene službe sodi ob zadovoljstvu posameznika torej tudi »zadovoljstvo« kolektivnega kupca zdravstvenih storitev (javnega zdravstvenega sklada ali proračuna). Ta skrbi za to, da se doseže boljše zdravje posameznika in skupnosti z razpoložljivimi, objektivno omejenimi viri. Celovita kakovost dela v javni zdravstveni službi je torej sestavljena iz naslednjih prepoznavnih delov: - kakovost oskrbe bolnika (strokovnotehnična kakovost) usmerjena v zdravstvene rezultate (sl. 2); - laična kakovost: sprejemljivost (laična ocena) zdravstvene oskrbe za bolnika in zadovoljstvo z zdravstvenim varstvom; - družbena kakovost: boljše zdravje posameznika in skupnosti s smotrno porabo razpoložljivih (javnih) virov, to je uravnoteženo javno zdravstveno varstvo. Celovita kakovost zdravstvene dejavnosti v mreži javne zdravstvene službe torej združuje kakovost zdravstvene oskrbe, laično oceno te oskrbe in zadovoljstvo posameznika ter skupnosti z zdravstvenimi rezultati, doseženimi z razpoložljivimi viri. Obvladovanje stroškov (Cost-Containment Policy) zdravstvene dejavnosti v mreži javne zdravstvene službe je drugi cilj zdravstvene politike. Ob tem najpogosteje pomislimo na omejevanje finančnih sredstev. Vendar to ni vedno nujno. Danes vsi menijo, da bodo izdatki za zdravstveno dejavnost še naraščali. Zato je namen obvladovanja stroškov le ta, da jih zadržimo znotraj dogovorjenih (razpoložljivih, objektivno omejenih) in tako preprečimo njihovo nenadzorovano rast. Razumljivo pa je, da želimo ob tem izboljšati ali vsaj obdržati doseženo raven zdravstvene preskrbljenosti prebivalstva. INPUT OUTPUT OUTCOMES VIRI STORITVE ZDR. REZULTATI - kadrovski - materialni - finančni -»^zdravljenje)-»- - zdravstv. - nezdrav-stvene - izboljšanje zdravja KOLIČINA KOLIČINA KAKOVOST A informacije in posredovanje < Sl. 2. Usmerjenost oskrbe bolnika v zdravstvene rezultate. Obvladovanje stroškov ima na voljo tri orodja, in sicer: - z izbiro pravih zdravstvenih storitev na pravi ravni zdravstvene dejavnosti doseči največjo možno uspešnost zdravljenja (effectiveness) in dobre zdravstvene rezultate; - z odločanjem za najmanjše potrebno število storitev, ki jih opravljamo pravilno, povečati učinkovitost uporabe in porabe razpoložljivih virov (efficiency); - krčenje javnih izdatkov za zdravstveno dejavnost (expenditure cuts) šele tedaj, ko prizadevanja na prvih dveh področjih niso uspešna. Priznati je treba, da obvladovanje stroškov še ni preveč uspešno. To velja za vse države, ne le za Slovenijo. Možnosti za učinkovito ukrepanje še vedno iščejo le zdravstvene zavarovalnice. To pa je za uspeh premalo. Brez volje in prepričanja vseh partnerjev, da je obvladovanje stroškov resnično potrebno, ne moremo pričakovati vidnejših rezultatov. Gre torej za utrjevanje zavesti in soodgovornosti za velikost javnih izdatkov za zdravstveno varstvo. Preizkusni kamen za to je pri nas vsakoletni dogovor med partnerji o obsegu zdravstvenih programov in razpoložljivih virih za njihovo izvajanje. Odločitev: sprejeti ekonomiko zdravstva ali jo odkloniti V življenju veljajo odločitve, takšne ali drugačne. V našem primeru gre za to, da moramo zdravniki opredeliti odnos do ekonomskih vprašanj, ki nas spremljajo pri opravljanju zdravstvene dejavnosti. Kakšen odnos bi nam ustrezal? Izbir ni ravno na pretek. Menimo celo, da sta samo naslednji dve: Ekonomska vprašanja pri zagotavljanju zdravstvenih storitev nas ne zanimajo. Zavezani smo samo stroki in bolnikom. Za njegovo zdravljenje bomo uporabili optimalno strokovno medicinsko doktrino, naj stane, kolikor hoče. Za denar naj skrbijo drugi, nas se to ne tiče. Sicer bomo zaradi takega stališča večno nezadovoljni zaradi omejenih finančnih sredstev, ki nam jih zdravstvena zavarovalnica »noče« dati. Slabo voljo bomo prenašali na bolnike ter z njimi in s pomočjo medijev izsiljevali ljudi in državo ter terjali več denarja. Ekonomske stiske javnega finančnega sektorja v zagotavljanju zdravstvene dejavnosti so naš skupni problem. Vsi smo usodno povezani med seboj. Zato bomo gradili med vsemi prizadetimi partnerske in ustvarjalne odnose. Ti bodo olajšali delo in življenje vsem. Ne moremo dobivati več, kot družba lahko (ne noče ali hoče!) daje za zdravstveno dejavnost. Saj morajo živeti tudi drugi. Med zainteresiranimi je potrebno sodelovanje, usklajevanje objektivno različnih interesov in kompromisni dogovor o največjem možnem obsegu, kakovosti in dostopnosti zdravstvenih storitev za vse ljudi ter o razpoložljivih virih. V tem prispevku poskušamo zdravnike ohrabriti, da bi se odločili za drugo izbiro. Odločitev zanjo pomeni, da se bomo ustrezno usposobili za usklajevanje interesov in razreševanje interesnih ČESEN M. EKONOMIKA ZDRAVSTVA - KORISTNA SOPOTNICA ALI NUJNO ZLO? sporov. Zato predlagamo, da bi prihodnji zdravniki v dodiplomskem in kasneje v podiplomskem šolanju in usposabljanju pridobili čim več informacij s področja ekonomike zdravstva. Tedaj bi bila tudi ta veja ekonomike vsem koristen pomočnik pri reševanju skupnih nalog in doseganju skupnih ciljev zdravstvene dejavnosti v mreži javne zdravstvene službe. Viri 1 Brook RH et al. Measuring quality of care. N Engl J Med 1996: 335: 966-70. 2. Culyer AJ et al. The economics of health. Volume I. University of York, 1991: 401. 3 Česen M. Obvladovanje izdatkov za zdravstvo - realna možnost ali le želja _____________ Prisnfvek S S srečanja delovne skupine WHO. Ljubljana, 4 Letica S. Intelektualac i kriza. Zagreb: August Cesarec, 1989: 290. 5^ Rupnik L. Javne finance. 1. del: Javne finance v svetu. Ljubljana: Ekonomska fakulteta, 1992: 213. fluoksetin primeren za zdravljenje depresij vseh vrst in obsesivno kompulzivnih motenj selektiven in močan zaviralec privzema serotonina v presinaptičnih nevronih brez antiholinergičnih in kardiotoksičnih stranskih pojavov varen pri predoziranju Natančno navodilo o zdravilu lahko dobite pri proizvajalcu Nekrologi V SPOMIN PRIM. FRANCU KOKOLU, DR. MED., STAROSTI CELJSKIH GINEKOLOGOV IN PORODNIČARJEV Vladimir Weber Rodil se je v Laškem 11. aprila leta 1908 kot sedmi od osmih otrok čevljarske družine. Osnovno šolo je obiskoval v Laškem, nato gimnazijo v Celju. Pripovedoval nam je, da takrat ni bilo tako kot danes. »V gimnazijo sem hodil peš, včasih sem se peljal s kolesom. Bili so pač težki časi.« Maturiral je v prvem slovenskem razredu maturantov celjske gimnazije. Nato se je vpisal na študij medicine v Ljubljani, kjer je opravil študij predkliničnih predmetov. V Ljubljani takrat še ni bilo popolne Medicinske fakultete, zato je študij nadaljeval v Gradcu, kjer je promoviral za doktorja medicine leta 1935. Že nekaj dni za tem je začel službo v celjski bolnišnici kot zdravnik pripravnik in nato zdravnik volonter. Dr. Kokol je bil vedno zaveden Slovenec in takratne klerikalne oblasti ga niso marale, zato je moral več kot leto dni delati brez plačila. Plačano mesto zdravnika v bolnišnici je dobil šele na razpis, potem ko so v enajstih mesecih umrli trije zdravniki zapored. Takrat je razsajal paratifus B. Pet mesecev po zaposlitvi je začel delati na gineko-loško-porodniškem oddelku. Kmalu se je začela II. svetovna vojna. Kot zavednega slovenskega zdravnika so ga nemške oblasti izgnale najprej v Leoben v Avstriji, od tam pa na Poljsko. Do konca vojne je delal v Lodzu v bolnišnici kot zdravnik za nemške izseljence, ki so se preseljevali iz Rusije v Nemčijo. Januarja 1945 so ruske čete tam razbile nemško vojsko in dr. Kokol se je vrnil v Celje, kjer je nadaljeval z delom na našem ginekološko-porodniškem oddelku. Seveda so se težki časi nadaljevali še celo vrsto let. Pripovedoval je, kako je bil cele mesece dežurni zaradi pomanjkanja zdravnikov. Z družino so stanovali v bolnišnici kar nad oddelkom, tako da je bil vedno na razpolago bolnicam in porodnicam. V celjsko bolnišnico so šele po letu 1950 začeli v večjem številu prihajati tudi drugi zdravniki. Zdravljenje je bilo takrat bistveno drugačno. »Saj še transfuzijske postaje nismo imeli," je povedal, »krvodajalce smo poklicali od doma in nato izvajali transfuzijo krvi direktno od dajalca k prejemniku oz. prejemnici. Žene so pripeljali od doma med porodom v težkih stanjih, ko so že prej na terenu splošni zdravniki poskušali vse, kar je bilo v njihovi moči. Mnogo žena je izkrvavelo, anestezija je bila še v povojih...« V takšnih razmerah je dr. Franc Kokol opravljal specializacijo. Specialistični izpit je opravil leta 1950 pri prof. dr. Novaku v Ljubljani. Nato je delal kot specialist ginekologije in porodništva v celjski bolnišnici in poučeval ginekologijo in porodništvo na srednji medicinski šoli. Primarij je postal leta 1968. Poučeval pa ni le bodočih medicinskih sester, ampak tudi mlade zdravnike. Učil nas je operiranja, ob njem pa smo se učili tudi spoštovanja do življenja in ljubezni do bližnjega. Bil je zelo sposoben ginekolog in porodničar, s posebnim smislom za operativo. Tisočim novorojenčkom in njihovim materam je pomagal ob prihodu na svet. Bil je član Slovenskega zdravniškega društva, njegove ginekološke sekcije in Zdravniške zbornice Slovenije. Prosti čas je v glavnem posvečal svoji družini, ki jo je imel izredno rad. V mladih letih je dr. Kokola preveval izreden športni duh, ki ga je ohranil vse življenje. Poskusil se je v vseh športih, ki so mu bili dostopni, posebej pri srcu pa so mu bili atletika, drsanje in nogomet. Bil je dolgoletni funkcionar športnega kluba v Laškem in Avto-moto društva Šlander v Celju. Njegova velika ljubezen so bili tudi hribi. Začel je s Humom in Šmohorjem, ki se dvigata nad rodnim Laškim, nadaljeval je z vzponi v Kamniško-Savinjskih Alpah, vse do osvojitve večjih vrhov v Julijskih Alpah, vključno s Triglavom. Tudi po upokojitvi leta 1975 je še vrsto let pogodbeno delal v zadovoljstvo svojih pacientk in nas, svojih strokovnih kolegov. Vedno nam je bil vzor poštenosti in odkritosti. S svojo delavnostjo nas je pritegnil in čas ob delu z njim nam je kar prehitro mineval. Zdi se mi, kot da je še včeraj njegova vzravnana vitka postava hitela po stopnicah našega oddelka, preskakujoč po več stopnic hkrati. Umrl je 2. februarja 1997, na zadnji poti smo ga pospremili 6. februarja 1997 v Laškem. Njegovi stanovski kolegi se ga spominjamo z globoko hvaležnostjo v srcu. IN MEMORIAM PRIMARIJ DR. FRANC ROSTAHER Viljem Brumec V začetku junija 1996 je sklenil svojo življenjsko pot prim. dr. Franc Rostaher, ugledni predstavnik svoje stroke, ginekologije in porodništva. Smrt človeka, s katerim smo bili dolga leta poklicno in naklonjeno povezani, nas vedno globoko prizadene. Še tem bolj, če gre za človeka, ki je številnim mladim zdravnikom, tudi meni, bil učitelj, mentor in kasnejši prijazni usmerjevalec dela na poklicni poti. Primarij dr. Rostaher je bil rojen 2. decembra 1914 v Gradcu. Klasično gimnazijo z maturo je opravil v Mariboru, študij medicine je sklenil v Gradcu leta 1940, specialistični izpit pa je opravil v Ljubljani. V Splošni bolnišnici v Mariboru je služboval v letih 1940-1941 in v letih 1946-1974 na porodniško-ginekološkem oddelku. Od leta 1961 do 1974 je bil predstojnik ginekološkega oddelka. To so bila njegova najplodovitejša leta, ko je postavil dobre temelje ginekološke in porodniške dejavnosti v Mariboru. Oddelek je reorganiziral, nadaljeval je dispanzersko dejavnost in jo kasneje vključil v oddelčno dejavnost, še nadalje je razvijal široko dejavnost v zgodnjem odkrivanju raka na ženskih spolovilih, načrtoval in izgradil je osnove za nekaj kasnejših specializiranih odsekov, razvijal je do tedaj vpeljane postopke in svoj pogled usmerjal daleč v prihodnost: nove citološke metode, kolposkopija, široka uporaba lapa-roskopije, citostatska terapija in druga onkološka dejavnost, zdrav-stvenoprosvetno delovanje, kontracepcija, ultrazvok, termovizija, zgodnja diagnostika raka dojke, genetika, problemi sterilnosti, spodbujal je znanstvenoraziskovalno dejavnost svojih sodelavcev in publiciranje njihovih dosežkov. Podpiral je tudi prve korake razvoja modernega porodništva: mi-kropehametrija, ultrazvok, prenatalna kirurgija, sodobno vodstvo poroda, novi principi reanimacije novorojenčka. Bil je odličen diagnostik in operater. Ginekološko operativo je dvignil na sodobno raven. Ginekološki in porodniški oddelek sta postajala vse bolj tudi cenjena učna oddelka za dijake in študente zdravstvenih šol, za specializante in mlade specialiste. Svoje delo je uspešno in zgledno nadaljeval na ginekološko-poro-dniškem oddelku Bolnišnice v Slovenj Gradcu v letih 1974-1988, ko se je upokojil. Primarij dr. Franc Rostaher ni bil deležen javnih priznanj. Ostaja nam v trajnem in lepem spominu kot ugleden strokovnjak, izjemen operater, odličen organizator, velik ljubitelj športa in narave, zlasti Gornje Savinjske doline, njenih voda in venca njenih gora. Strokovna srečanja III. SVETOVNI PERINATALNI KONGRES San Francisco, 20.-24. 10. 1996 Damir Franic Od 20.-24. 10. sem se udeležil III. svetovnega perinatalnega kongresa, ki je potekal v hotelu Hyatt Regency centra Embarcadero v San Franciscu. Dan pred kongresom so bili organizirani trije predkongresni simpoziji, in sicer: I. Medicinske komplikacije v nosečnosti, II. Neonatalne kontraverznosti, III. Kritično zdravljenje/fe-talna evalvacija. Udeležil sem se slednjega. Prvo predavanje o emboliji z amnijsko tekočino je imel G. Han-kins iz Teksasa. Delal je študijo, v kateri je opicam apliciral alanto-is, čisto amnijsko tekočino, in mekonijsko amnijsko tekočino. Spremljal je vitalne parametre (dihanje, krvni tlak, plinske analize). Ugotovil je, da je smrtno nevarne posledice povzročila embolija z mekonijsko plodovnico, ki je naredila nepopravljive spremembe v pljučih. V diskusiji je dr. van Geijn iz Amsterdama povedal zanimiv primer embolije s plodovo vodo v II. trimesečju kot posledico močnega orgazma med spolnim odnosom. J. van Hook iz Teksasa je govoril o ARDS-u in mehanični ventilaciji. D. Cotton iz Detroita je imel zanimivo predavanje o septičnem šoku in na koncu poudaril tri najvažnejše ukrepe, in sicer: 1. ohraniti intrava-skularni volumen, 2. zagotoviti inotropno podporo krvnega tlaka - Dopamine 3: učinkovita antibiotična terapija, in sicer trotirna: a) Ampicillin 2g/4 h i.v., b) Klindamycin 900 mg/8 h in c) Gentamy-cin 160 mg/12 h. H. van Geijn je predaval o napakah (včasih usodnih) pri interpretaciji CTG-a. Včasih se prekine nosečnost zaradi šibko variabilnega CTG-a. Takrat nosečnica toži, da slabo čuti otroka po aplikaciji betametazona, ki ga dobiva za podporo zorenju fetalnih pljuč pri grozečem prezgodnjem porodu. Šibkejša variabilnost CTG-a in šibki fetalni gibi so fiziološki pojav po aplikaciji kortikosteroida v prvih 24 urah. Kljub temu da vemo, da je sinusoidalna krivulja na CTG-u rezultat anemije, hipoksije, uporabe narkotikov ali pa fetalnih anomalij, zelo redko pomislimo, da bi »sinusoidal like» krivulja CTG lahko bila posledica intrauterinega sesanja palca, je poudaril prof. van Geijn. Jason Gardosi iz Nottinghama je imel v »stilu Robin Hooda« zelo prepričljivo predavanje, v katerem je priporočil, da pri fetalni biometriji ne bi več upoštevali datuma zadnje menstruacije, ampak samo gestacijsko starost, določeno z UZ. Na ta način bi se izognili nepotrebnim indukcijam zaradi »prenošenosti* in napačno interpretiranim zastojem plodove rasti v maternici. V ponedeljek, 20. 10., se je uradno začel kongres. Vsak dan so zjutraj potekale plenarne seje, v prvem delu popoldneva so potekale tri paralelne seje in v drugi polovici dneva proste teme. Tako je prvi dan dopoldne potekala plenarna seja na temo rast, prehrana in metabolizem I in II, kjer so bila na programu predavanja s področja neonatologije. Osebno sem bil zelo navdušen nad predavanjem, ki ga je imel dr. Ricardo Uauy iz Čila. Govoril je o pomembnem vplivu esencialnih maščobnih kislin na razvoj možganov in utero in po porodu. Od 30. t.n. koncentracija maščobnih kislin narašča in je uporaba le-teh v razvoju možganov ključnega pomena. Zato je poleg drugih zapletov, ki jih povzroča prezgodnji porod, lahko usodna tudi cerebralna nezrelost zaradi prekinjene sinteze esencialnih maščobnih kislin. Ta pogosto odloča o preživetju otroka. Popoldne je bil govor o porodu. Zanimivo je bilo predavanje o dilemah pri obdelavi otroka z mekonijsko aspiracijo v porodni sobi. Mekonijska aspiracija je vsekakor intrauterini dogodek, ne pa intrapartalni. Zato sukcija takoj po porodu ni smiselna. V svetu, zlasti pa v Ameriki, v porodni sobi počnejo razne stvari, ki jih imenujejo CPT (»chest physiotherapy«). Ti postopki poleg sukcije vključujejo še pritisk na krikoidni hrustanec, kompresijo toraksa, lavažo bodisi z glukosalinično raztopino bodisi z surfaktantom. Izvajajo celo digitalno blokado epiglotisa, ki je potencialno zelo nevarna. Trenutno poteka v Ameriki velika multicentrična raziskava, ki bo dala smernice za delo z otrokom po mekonijski apiraciji v porodni sobi. V torek, drugi dan kongresa, sta bili dopoldne dve zelo dobri plenarni seji; Razvoj in poškodbe možganov in Prezgodnji porod: vzroki in posledice. Poskušali so definirati perinatalno asfiksijo (PA) z oceno po Apgarjevi, in sicer od 4-7 naj bi bila blaga in srednje izražena asfiksija (»plava«). Težka sfiksija je tista z oceno po Apgarjevi 0-3 po prvi minuti po porodu (»bela« asfiksija). Kot dobra napovedna vrednost za težje posledice perinatalne asfiksije je Apgar score <3 15-20 min po porodu. 53% takšnih otrok umre, 36% pa ima cerebralno paralizo. Acidobazni status krvi iz popkovnice je edini kazalnik, ali je pri otroku resnično šlo za perinatalno asfiksijo ali ne. Določanje metabolita, kot so koncentracija mlečne kisline, in določanje intracelularnih enzimov CPK (izoenzimske forme za mozeg) lahko pomagajo pri opredelitvi za PA. »Oče« biofizikalnega profila (BFP) F. Manning se je preselil iz Winnipega (Mannitoba, Kanada) v New York (Columbia Univ.). Pokazal je, kako točkovanje pri BFP lahko napove, kaj se godi otroku. Pri 22.336 visoko ogroženih nosečnosti so delali BFP in ugotovili, da število otrok, ki zbolijo za cerebralno paralizo, eks-potencialno narašča takrat, ko je BFP 2 in 0. V študiji je bilo 27 otrok s CP, kar je 1,2/1000 HRP porodov. V Ameriki se letno rodi 100.000 otrok s CP, kar državo stane 5 milijonov dolarjev letno. »Zvezda« tega dopoldneva je bil izjemno produktivni raziskovalec in čudovit predavatelj dr. Roberto Romero, ki je po odhodu iz Yalea in Washingtona D.C. sedaj na Wayne State University v Detroitu. Njegovo predavanje o »sindromu« prezgodnjega poroda je bilo zares sijajno. Prezgodnji porod je v več kot 50% primerov odgovor gostitelja (matere in otroka) na okužbo. Od lokalne okužbe t.i. deciduitisa prek choriovasculitisa do manifestnega amnionitisa je včasih dolga pot in je zato prezgodnji porod kronično stanje -sindrom, katerega določajo številni simptomi raznih patoloških stanj v nosečnosti, ki izzovejo prezgodnje popadke in pripeljejo do prezgodnjega poroda. To je primerjal s sindromom kašlja, ki se pojavlja kot simptom za številne pljučne bolezni. Za njim je nastopil naš prijatelj iz Szegeda prof. L. Kovacs, ki je prikazal rezultate madžarske multicentrične epidemiološke študije, v kateri so raziskali vpliv Ch. trachomatis na incidenco prezgodnjega poroda. Niso dobili statistično značilne korelacije med okužbo s Ch. trachomatis in prezgodnjim porodom otrok s porodno težo pod 2500 gramov. Grozeč prezgodnji porod, perinatalna umrljivost in sprejem na neonatalno intenzivno enoto so bili značilno pogostejši pri Ch. trachomatis pozitivnih primerih. Priporočajo presejavanje pri visoko ogroženih nosečnicah za prezgodnji porod (predhodni prezgodnji porod, PROM, slab socialni status, neporočene, razvezane ali pa adolescentke). Roxithromycin je njihova terapija izbora. Predavanje o napovedljivosti za prezgodnji porod je izpostavilo fetalni fibronectin kot trenutno najboljši napovedovalec, ali bo prišlo do prezgodnjega poroda. Bolje je, če se določa čimbolj zgodaj v nosečnosti, npr. med 24.-26. t.n., kot med 28.-30. t.n. Novost je določanje estrióla v slini matere, kjer vrednosti nad 3 ng/ ml po 25 t.n. dobro korelirajo z incidenco prezgodnjega poroda in se tudi lahko uporabljajo kot dobra presejalna metoda. V sredo, tretji dan kongresa, so v dopoldanskih urah potekale nadaljevalne seje o poškodbah možganov in prezgodnjem porodu. Popoldne pa so potekale vzporedne seje o perinatalnih okužbah, aktivnem vodenju poroda ter prenatalni diagnostiki in prese-javanju. Odločil sem se za prenatalno diagnostiko. Seja je bila razdeljena na dve tematsko podobni skupini, in sicer v prvem delu je prevladoval strokovni »dvoboj« med Nicholasom Waldom iz Anglije in Jamesom Goldbergom in Amerike o tem, ali je treba vsaki ženski, starejši od 35 let, opraviti invazivno prenatalno diagnostiko ali ne. Dr. Wald je mnenja, da so leta starosti prvi inicialni test, ki mu sledi drugi presejalni test, in sicer »trihormon-ski test«. Ta naj bi dal odgovor na vprašanje, ali je nevarnost v skupini žensk, da bodo rodile otroka z Downovim sindromom, večja, kot je nevarnost, da bodo splavile po amniocentezi. Takšnim je treba obvezno narediti amniocentezo. Pri tistih, ki jih trihor-monski test uvrsti v nizko ogroženo skupino in je tveganje, da bi splavile po amniocentezi, večje od nevarnosti, da bi rodile mongoloida, naj ne bi naredili amniocenteze. Temu stališču dr. Walda je »nasprotoval« dr. Goldberg, ki živi v Ameriki in zaradi ostre ameriške »malpractice« zakonodaje zagovarja amniocentezo pri vsaki ženski, stari nad 35 let. Prof. Kurjak kot edini povabljeni predavatelj s področja nekdanje Jugoslavije je predaval o prenatalni diagnostiki s transvaginalnim barvnim doplerjem v prvem trimesečju nosečnosti. V drugem delu seje je bilo predavanje o molekulami genetiki, vezani na kromosom 21 in Downovem sindromu ter predavanje o molekulami genetiki najpogostejših dednih bolezni. V istem popoldnevu so potekale proste teme, kjer sem predaval tudi sam, in sicer s temo »Ritodrine and preterm labor - From the biochemical point of view«. Izkoristil sem možnost dveh projektorjev in sem hkrati predstavil našo lepo deželo z diapozitivi, ki mi jih je posodil AV-studio iz Velenja, za kar se jim zahvaljujem. Kot edini iz Slovenije sem se potrudil, da bi dostojno predstavil in uveljavil slovensko perinatologijo. Zadnji dan (četrtek) se je govorilo o perspektivah perinatalne zaščite v luči zmanjšanih finančnih virov (Kanada), ameriške perspektive, italo-evropske perspektive, japonske in poljske perspektive. Kongresa se je udeležilo 863 udeležencev iz 199 držav sveta. Če se ozremo na področje bivše Jugoslavije, jih je bilo največ iz ZRJ 35, sledi Makedonija 11, Hrvaška 2 in Slovenija 1 udeleženec. Družabni del kongresa je bil zelo skromen, in lahko rečem, da ni bil na ravni strokovnega dela. Sponzoriranih dodatnih simpozijev tudi ni bilo. Poleg strokovne koristi me je zelo razveselilo ponovno preživeti nekaj časa v tem »šarmantnem« mestu na zahodni obali Amerike. Prečudovita Golden Gate in Bay Bridge objemata zaliv, kjer še ponosno stoji sloviti zapor Alcatraz, ki iz svojega svetilnika mežika na eno stran »bohemskemu« Sausalitu, na drugo stran pa na odprto morje. Pri odhodu iz prestižnega hotela Hyatt Regency me je spremljala »background- glasba z znanim evergreenom »I lost my heart in San Francisco« in mi ustvarjala nostalgično razpoloženje. POROČILO S SEMINARJA O GINEKOLOŠKIH TUMORJIH ESO - European School of Oncology Budimpešta, Madžarska, 6.-7. 12. 1996 Iztok Takač Evropska šola onkologije je pod pokroviteljstvom družbe Bristol-Myers Squibb organizirala seminar o najnovejših raziskavah in zdravljenju raka v ginekologiji. Dvodnevnega seminarja se je udeležilo 76 udeležencev, od tega polovica iz Madžarske, štirje pa smo bili iz Slovenije. Izkazalo se je, da vodja seminarja, prof. Peter Bosze, ni samo vrhu'nski strokovnjak na področju ginekološke onkologije in izvrsten organizator, ampak tudi izredno prijeten gostitelj, saj je celoten seminar potekal na zavidljivem strokovnem nivoju, brezhibno in tekoče, pa tudi v prijetnem okolju in sproščenem vzdušju. V uvodnem predavanju o epidemiologiji raka v vzhodnoevropskih državah je Witold Zatonski iz Varšave poudaril pomen nekaterih ukrepov, ki jih lahko izvajamo za zmanjševanje pogostnosti nekaterih vrst raka. V ZDA je bila v letu 1995 incidenca raka pljuč pri nekadilcih 5/100.000, pri kadilcih pa kar 70/100.000 prebivalcev. Medtem ko je incidenca raka v prvi skupini že več let stalna, pa pri kadilcih še vedno vsako leto strmo narašča. Omejevanje kajenja lahko zato smatramo kot edini učinkoviti ukrep, ki lahko zmanjša pogostnost zbolevanja za to boleznijo. Pogostnost zbolevanja za rakom materničnega vratu (RMV) lahko zmanjšamo s presejanjem žensk brez simptomov. Samo enkrat v življenju odvzet bris namreč zmanjša umrljivost v populaciji za 30%, če ga odvzamemo trikrat, pa celo za 60%! Zato bi moral biti program presejanja žensk z rednim jemanjem brisov strateška usmeritev vsake dežele, ki si dejansko prizadeva zmanjšati zbolevnost in umrljivost zaradi te še vedno nevarne bolezni. Prvi korak v tej smeri je zaenkrat storila edino Jugoslavija, ki je že leta 1995 uvedla aktivni, na registru prebivalstva sloneč program presejanja. Brise jemljejo vsaka tri leta. Sergio Pecorelli iz Brescie je poudaril pomen kirurškega staginga štirih malignomov: jajčnika, endometrija, jajcevoda in vulve. Trenutno je biološka narava tumorja še vedno pomembnejši napovedni dejavnik poteka bolezni od samega načina zdravljenja. Velik problem sodobne ginekološke onkologije je še vedno nezmožnost zanesljivega razlikovanja med bolnicami, pri katerih je treba narediti limfadenektomijo, in tistimi, ki je ne potrebujejo. Verjetno nas v prihodnje čaka temeljita revizija večine kirurških načel. Podobno se je že zgodilo na področju dojke. Vse bolj pa se v procesu zdravljenja onkoloških bolnic uveljavlja pomembnost sodelovanja med patologom in terapevtom. Patolog namreč poleg samega biološkega materiala potrebuje tudi celovito informacijo o procesu bolezni in zdravljenja, da lahko pove tisto, kar terapevta zanima. Peter Bosze iz Budimpešte je predaval o napovednih dejavnikih RMV. Napovedni dejavniki zasevanja v bezgavke so volumen tumorja, vsebnost DNA in čezmerna ekspresija gena c-myc. V makroskopsko normalnih parametrijih pa lahko odkrijemo kar do 20% pozitivnih bezgavk, zato ostaja odstranitev celotnih para-metrijev obvezen sestavni del radikalnih operacij RMV. Bosze navaja, da stanja, pri katerih moramo prekiniti z radikalno operacijo, obsegajo intraabdominalne zasevke, patološki stadij HIB, infiltracijo mehurja ali rektuma, infiltracijo distalne tretjine sakro-uterine vezi in neresektabilne, pozitivne bezgavke z masivno infiltracijo. Laszlo Palfalvi iz Budimpešte je predaval o zdravljenju RMV stadija IIB. Možni so naslednji načini zdravljenja: radioterapija (RT), operacija z RT ali brez nje ter neoadjuvantna kemoterapija (KT), ki ji sledi operacija. Prednosti operativnega zdravljenja tega stadija so nekoliko boljše preživetje (58-78%, z RT 60-65%, z neo-adjuvantno KT 72%), zanesljiv staging, prikrojeno adjuvantno zdravljenje, manj dolgoročnih zapletov in boljša kakovost življenja ter funkcija nožnice. Slabosti tovrstnega zdravljenja pa obsegajo več kratkoročnih zapletov, otežkočeno primerjavo rezultatov zaradi precejšnjih tehničnih razlik v izvedbi operacije in težek trening ter naporno in stresno psihofizično delo celotne ekipe. Na koncu je zaključil, da RT v tem stadiju daje enake rezultate, pa manj zapletov, kot operacija. Sledilo je predavanje, v katerem je prof. Bosze poudaril, da se recidiv RMV zdravi z obsevanjem in v redkih primerih z eksente-racijo, ki ni več tako radikalna, kot je bila nekoč. Dandanes govorimo o supralevatorski eksenteraciji. Neugodni napovedni dejavniki recidiva so: kratek čas od primarnega zdravljenja (manj kot eno leto), recidiv, večji od 3 cm, in recidiv, fiksiran na medenično steno. Če so prisotni vsi trije neugodni dejavniki, je napoved zelo slaba in indicirano je le paliativno zdravljenje. Laszlo Ungar iz Budimpešte je predaval o kombiniranem zdravljenju recidiva RMV z operacijo in RT. Dolgoročna posledica RT je hipoksično področje na mestu obsevanja. Zato ponovna RT navadno ne daje dobrih rezultatov. Rezultati so boljši, če recidiv poprej odstranimo, vstavimo plastične cevke za naknadno polnjenje in okvaro pokrijemo z vezanim režnjem, ki deluje kot sredstvo za ponovno vaskularizacijo sedeža tumorja, hkrati pa zaščiti črevo od neposrednega stika z virom sevanja. Omejitev tovrste tehnike je le velikost recidiva, ki ne sme biti večji od 5 cm. Na osnovi osemletnih izkušenj so dosegli petletno preživetje pri 50% bolnic z recidivom RMV. Nato je prof. Pecorelli predaval o zdravljenju raka endometrija. Poudaril je, da je izid zdravljenja odvisen od dveh dejavnikov: bolnice z njeno boleznijo in ustanove, v kateri se bolnica zdravi. Intravaginalna RT sicer nekoliko zmanjša pogostnost recidivov v vagini, ne zmanjša pa preživetja bolnic. Pri vseh bolnicah v stadiju IRT verjetno ni potrebna. Sicer pa napovedni dejavniki pri raku endometrija obsegajo: histološki tip, diferenciacijo, adne-ksalne metastaze, invazijo miometrija, peritonealno citologijo, invazijo v kapilarne prostore, stanje bezgavk in stanje estrogenskih ter progesteronskih receptorjev. Slabo napoved imajo bolnice z adenoskvamoznim, svetloceličnim in papilarnim rakom, slabo diferenciranim rakom ter globoko invazijo miometrija. Recidiv po limfadenektomiji pa je enako pogost kot brez nje. Glavni problem raka endometrija so oddaljene metastaze, ki pa jih z limfadenektomijo ne moremo preprečiti. Tudi desetletno preživetje bolnic po limfadenektomiji je enako tistemu pri bolnicah brez nje. Zagovarja pa obvezni zmrzli rez med operacijo, saj bi naj limfadenektomijo delali le pri stadiju IC in višje. Luc Vanuytsel iz Leuvena nas je seznanil z novostmi uporabe RT v ginekološki onkologiji. Poudaril je, da frakcionirani višji odmerki dajejo boljši biološki odgovor in manj stranskih učinkov kot kontinuirani nizki odmerki. RMV je treba začeti zdraviti z RT vsaj manj kot 60 dni od ugotovitve diagnoze, sicer je preživetje značilno slabše. RT se pri zdravljenju bolnic z RMV uporablja vse manj, saj se v razvitem svetu vse več bolnic odkrije v zgodnjem stadiju. Preživetje operiranih in operiranih ter obsevanih bolnic v stadijih IB in IIA je enako. Po RT je manj lokalnih, zato pa več sistemskih recidivov. Če v stadiju IB ali IIA izvršimo kompletno pelvično in paraaortno limfadenektomijo, dodatna RT ni potrebna. Če pa izvršimo samo sampling, je kasnejša RT obvezna. Prof. Bosze je spregovoril tudi o uporabi RT pri raku vulve. Sodobno zdravljenje raka vulve je individualizirano. Ploščate celice karcinoma vulve so radiosenzitivne, celo bolj kot celice raka cerviksa ali vagine. RT je učinkovita v primeru mikrometastaz, ne pa v stadijih N2 in N3, zato je v teh stadijih potrebna predhodna kirurška ekscizija bezgavk. Centralno ležeče tumorje (klitoris, rektum) stadijev Tl in T2 lahko pred operacijo tudi obsevamo. V stadijih T3 in T4 je indicirana radikalna vulvektomija, anovulvek-tomija ali radikalna vulvektomija z delno resekcijo rektuma in rekonstrukcijo analnega sfinktra. Namesto eksenteracije se v teh primerih vrši preoperativna RT. Vloga postoperativne RT po radikalni vulvektomiji ni jasna. Največkrat se izvaja, kadar robovi preparata niso prosti. Zaključil je, da bi naj zgodnje resektabilne tumorje zdravili s široko ekscizijo. Če so robovi prosti, dodatna RT ni potrebna. Centralne tumorje naj bi zdravili s preoperativno RT, nato sledi široka ekscizija. Vedno je potrebna ingvinalna limfadenektomija. Če sta več kot dve bezgavki pozitivni ali je prisotno ekstrakapsularno širjenje, je treba dodati postoperativ-no RT, tudi na iliakalno področje. Lokalno napredovale tumorje naj bi zdravili s preoperativno RT, kateri sledi organe konservira-joča operacija. Od kemoterapevtikov se uporabljajo cisplatin, 5-fluorouracil, mitomicin in bleomicin. Vedno jih je treba kombinirati z RT. Brahi RT pa pri vulvi ni učinkovita. Luc Vanuytsel je še spregovoril o vlogi RT pri raku endometrija. V Leuvenu stadije IA in IB z Gl karcinomi operirajo s totalno abdominalno histerektomijo, stadije IB z G2,3 in IC z Gl,2,3 pa še z dodatno limfadenektomijo. Bolnice z zasevki v bezgavkah še obsevajo, tistih brez njih pa ne. Stadije II, III in serozne adeno-karcinome operirajo ne glede na stadij tudi s paraaortno limfadenektomijo, nato pa bolnice še obsevajo. Bolnice z inoperabilnim rakom endometrija obsevajo z brahi- in teleradioterapijo. Navedel je še, da so RT pri karcinomu jajčnika v Leuvenu opustili že leta 1985, saj jo je uspešno nadomestil cisplatin, pa tudi sicer so imeli po RT visoko incidenco hudih gastrointestinalnih zapletov, saj je njihova pogostnost presegla 50%. Jan Vermorken iz Amsterdama je v uvodnem predavanju o kemoterapiji pri zdravljenju raka jajčnikov navedel podatek, da v letu 1991 limfadenektomija ni bila narejena pri 65% bolnic v stadijih I in II. Po veljavnih načelih pa so zdravili samo 5,9% bolnic v stadiju I! Trenutno veljavni napovedni dejavniki raka jajčnikov so stadij, velikost tumorja po operaciji (več ali manj od 2 cm), histološki tip (serozni bolje reagirajo na KT od mucino-znih), stopnja diferenciacije, starost, »performance status- in nu-tricijski status bolnice. V ZDA zdravijo samo z operacijo IA in IB, Gl in G2 tumorje, na Nizozemskem pa samo IA in IB Gl tumorje. G2 tumorje zdravijo namreč z dodatno KT. Zanimivo je, da je preživetje bolnic v stadiju IC enako ne glede na to, ali prejmejo KT ali ne. Je pa med obema skupinama značilna razlika v dolžini relapsa prostega intervala. Trenutno je veljavno načelo, da bolnice z rakom jajčnikov najprej operiramo, nato damo KT. Le v redkih primerih storimo obratno. Operacija izboljša preživetje tudi pri kasnih lokaliziranih recidivih. Trenutno omogoča uporaba platine pri stadijih, enakih ali višjih od IIB, dosego petletnega preživetja 20-30%, desetletnega pa 10-20%. Težave so tudi pri oceni kompletnega responsa. Ponovni pregled CT slik s strani neodvisnega radiologa zmanjša kompletni respons z 22 na 14%. Zaenkrat ni zanesljivo znano, ali lahko cisplatin nadomestimo s karboplatinom. Edina trenutno dokazano zanesljiva (v prospek-tivnih randomiziranih raziskavah) sta cisplatin in paclitaksel. Prvega dajemo v odmerku 75 mg/m2, drugega pa 135 mg/m2. Pri platina rezistentnih recidivih raka jajčnikov lahko dajemo etopo-zid v odmerku 50 mg/m2. Na ta način lahko dosežemo respons v 25-35%. Dajemo pa ga tudi kot tretjo KT po drugem recidivu, tudi po paclitakselu. Pri rezistentnih, recidivnih rakih uporabljamo tudi topotekane v odmerku 1,5 mg/m2 in dosežemo respons v 13-37%. Za intraperitonealno KT sta primerna predvsem cisplatin in paclitaksel. Prihodnost je tudi v uporabi citoprotektiv-nih snovi, kot so natrijev tiosulfat, disulfiram, mesna, glutation in amifostin. Standardno zdravljenje napredovalega raka jajčnikov v letu 1996 obsega optimalno operacijo, ki ji sledi KT s CP (ciklo-fosfamid in cisplatin), CC (ciklofosfamid in karboplatin), CAP (ciklofosfamid, antraciklin in cisplatin) in TP (paclitaksel in cisplatin). Recidive bi naj zdravili s paclitakselom, ponovne pa z etopozidom. Sodobna KT se lahko ponavlja tudi na dva tedna, pri čemer se obvezno uporablja G-CSF v odmerku 300 pg/dan, 10 dni. KT se pri RMV uporablja kot paliativno zdravljenje v primerih recidivov in stadiju IVB, kot neoadjuvantna KT pa je lahko del primarnega zdravljenja. Slednja se uporablja v primerih zgodnjih stadijev s slabo prognozo (IB, IIA) in lokoregionalno napredovalih rakov (IIB, III, IVA). Najboljši respons, do 24%, daje bleomicin. Vzroki slabega responsa so predvsem zmanjšana perfuzija medenice, ledvična prizadetost, neopredeljivo stanje v medenici, omejena rezerva kostnega mozga in histološki tip raka. Predhodna RT ali KT zmanjša učinkovitost kasnejše KT. Učinek KT je boljši na lezije izven medenice (respons do 52%) kot na tiste v njej (respons do 22%). Srednje preživetje teh bolnic pa traja le 6 do 7 mesecev. Lokoregionalne recidive po RT zdravijo tudi s hipertermijo in KT. Enkrat tedensko za eno uro segrejejo področje recidiva na 4l°C, hkrati pa dajejo cisplatin v odmerku 50 mg/ m2, v 90-minutni infuziji. Respons dosegajo v 50%, srednje preživetje pa je 6 mesecev. Pri lokalno napredovalem RMV pa neoad-juvantna KT pred RT celo poslabša preživetje od same RT. V stadijih RMV IB in IIA se uporabljata predvsem shemi PVB (cisplatin, vinblastin, bleomicin) in PB (cisplatin, bleomicin). Zaenkrat lahko zaključimo, da naj se neoadjuvantna KT pred obsevanjem pri lokalno napredovali bolezni ne uporablja, lahko pa se v kombinaciji z operacijo pri obsežnih IB tumorjih, vendar učinkovitost še ni dokazana s prospektivnimi randomiziranimi raziskavami. Predavanjem so sledile živahne razprave udeležencev seminarja in predavateljev. Prav vsakdo je dobil odgovor na svoja vprašanja, mnogi pa so izmenjali tudi svoje izkušnje na področju zdravljenja ginekoloških malignomov, ki se med posameznimi državami zaradi različnih vzrokov še precej razlikuje. Namen tovrstnih seminarjev je namreč tudi poenotenje načina zdravljenja onkoloških bolezni v različnih ustanovah sveta. Ob tej priložnosti se zahvaljujem družbi Bristol-Myers Squibb, ki mi je omogočila udeležbo na seminarju, in mag. Karmen Stanič, dr. med., ki je moj obisk v Budimpešti izredno kakovostno organizirala. Mednarodno sodelovanje PRIONSKE BOLEZNI PRI ČLOVEKU -OD NEVROPATOLOGIJE DO EPIDEMIOLOGIJE IN MOLEKULARNE GENETIKE Drugo poročilo s srečanja na Dunaju Mara Popovič Udeležila sem se zadnjega srečanja usklajene akcije Evropske skupnosti, ki raziskuje prionske bolezni pri človeku, s poudarkom na novo različico Creutzfeldt-Jakobove bolezni (nrCJB) in njeno morebitno povezanost z boleznijo norih krav oz. bovino spongiformno encefalopatijo (BSE). Sestanek je potekal na Dunaju 6. in 7. decembra 1996 pod vodstvom prof. dr. Herberta Budke, uveljavljenega avstrijskega in svetovno znanega nevro-patologa. Triletni projekt je končan, vendar se obeta nadaljevanje projekta, saj je predlog z naslovom »Prenosne spongiformne encefalopatije pri človeku (prionske bolezni): nevropatologija in fenotipske različnosti«, ki ga je prof. Budka predložil avstrijskemu ministrstvu za znanost, dobil zelo visoke ocene. Na sestanku smo se seznanili z mnogimi raziskavami, ki trenutno potekajo v različnih laboratorijih z namenom razsvetliti etiopato-genezo prionskih bolezni. Hipoteza »samo beljakovina«, ki jo je uvedel leta 1982 Prusiner, razlaga še vedno težko sprejemljivo etiopatogenezo teh bolezni in je še vedno aktualna, vendar še ni dokazana. Prav tako so ostali brez uspeha vsi napori, usmerjeni v odkrivanje virusa kot morebitnega povzročitelja teh bolezni. Pomen prionske beljakovine (PrPc), ki se nahaja na celični membrani ganglijskih in glialnih celic osrednjega živčevja (OŽ) in na dendtritičnih celicah retikuloendotelnega sistema, je za pojav bolezni dokazan na več načinov, saj transgenske miške, ki so jim odstranili v stadiju zigote gen za PrPc, in na ta način ustvarili miške brez te beljakovine (PrPc knock out miške), ne zbolijo po okužbi s prionom.(l) Četudi so prejšnje raziskave pokazale, da odsotnost PrPc ne kaže nobenih patoloških znakov pri miškah, novejše raziskave pričajo', da ima ta beljakovina vlogo v kontroli oksidacijskih procesov v celicah. Pri PrPc knock out miškah je zmanjšana aktivnost superoksid dismutaze, ki je pomemben encim pri oksidacijskem stresu. Najverjetneje je to razlog, da celice PrPc knock out mišk. umirajo v kulturi hitreje od celic mišk divjega tipa (poročevalec H. A. Kretzschmar še ni objavil teh rezultatov). Drugi dokaz, da je prisotnost PrPc na do sedaj nepojasnjen način odgovorna za pojav bolezni, je še en poskus na PrPc knock out miškah. Raziskovalci so vnesli gen za PrPc (PRNP) v možgane PrPc knock out mišk s pomočjo adenovirusa, in sicer tako, da so virus, ki vsebuje PRNP v svojem genomu, injicirali v Ventrikel. Po določenem času so ugotovili pojav PrPc v ependimalnih celicah in celicah subependimalne glije. Po okužbi teh mišk s prioni so opazili kopičenje PrPsc, patološkega izomera PrPc, v subependi-malni možganovini in korpusu kalozumu (poročevalca E. Flechsig in C. Weissmann še nista objavila teh rezultatov). Ugotovili so tudi, da potrebujejo kužni delci oziroma prioni prenašalca na poti s periferije do OŽ. Vse kaže, da je ta prenašalec, ki so ga slikovito poimenovali trojanski konj, dendritična celica retikuloendotelnega sistema. Domnevajo, da ta celica, ki ima na svoji membrani PrPc, prevzame prion (PrPsc) in ga predstavi akso-nom perifernega živčevja, po katerih najverjetneje pride prion v OŽ s pomočjo retrogradnega transporta. Še neobjavljene raziskave zatrjujejo, da pride pri PrPc knock out miškah, ki imajo v možganih presadek embrionalnih celic telencefalona bogat s PrPc, do patoloških sprememb, značilnih za prionske bolezni, le v primeru direktne inokulacije kužnine v presadek (2). V okolni možganovini, ki je sicer brez PrPc, so opazili po določenem času prisotnost PrPc in PrP“, ne pa pojav patoloških sprememb. Domnevajo, da se v tem primeru oba izomera nahajata v ekstracelu-larnem prostoru. Če so tem miškam injicirali kužnino (PrPsc ali prione) intraokularno, intraperitonealno ali v kri, ne pa direktno v presadek, ni prišlo do patohistoloških sprememb v presadku in prav tako niso mogli dokazati prisotnosti PrPsc. Domnevajo, da trojanski konj, ki je pri PrPc knock out miškah prav tako brez PrPc, ni zmožen predstaviti priona (PrPK) perifernemu živčevju. Vse kaže, da pri teh miškah ni edini problem v celicah retikuloendotelnega sistema. Pri 31 PrPc knock out miškah s presadkom embrionalnih celic telencefalona, ki so bogate s PrPc, so raziskovalci obnovili kostni mozeg s kostnim mozgom, katerega dendri-tične celice imajo veliko PrPc na svoji membrani. Le pri eni miški je prišlo do bolezenskih sprememb v presadku. Zaenkrat še ne znajo razložiti, zakaj je pri tej miški prišlo do prenosa PrPsc iz peritonealne votline v presadek, ker menijo, da periferni živci PrPc knock out mišk niso zmožni prenosa kužnih delcev s periferije v OŽ. To mnenje potrjuje 30 preostalih mišk, pri katerih ni prišlo do prenosa priona v presadek v OŽ (poročevalec A. Aguz-zi še ni objavil teh rezultatov). Istočasno s poskusi, katerih cilj je razjasniti etiopatogenezo prionskih bolezni, potekajo poskusi iskanja zdravila za te bolezni. Po istočasnem intracerebralnem vnosu iododoxorubicina (IDX) in kužnine v poskusne živali so ugotovili podaljšan inkubacijski čas, zmanjšano kopičenje PrPsc v možganih in podaljšano preživetje živali. Žal to zdravilo ne prestopa skozi hematoencefalno pregrado in je škodljivo za srce. Raziskovalci vseeno menijo, da je IDX prototip nove snovi za zdravljenje amiloidoz (poročevalec O. Bugiani še ni objavil teh rezultatov). Predstavljen je bil klinični test, s katerim v času bolezni lahko dokaj zanesljivo dokažemo, da ima bolnik prionsko bolezen. Gre za dokaz prisotnosti ene beljakovine v cerebrospinalnem likvorju s pomočjo dvodimenzionalne gel elektroforeze. Beljakovina se imenuje 14-3-3 ali pl30/131 (3). Ta beljakovina se pojavi pri dementnih bolnikih le v primeru prionskih bolezni. Žal jo najdemo tudi v primeru karcinoze leptomening z mikroce-lularnim karcinomom pljuč in pri encefalitisu, povzročenim s herpes symplex virusom. Senzitivnost in specifičnost tega testa je večja od tiste, ki jo ima EEG pri CJB, zaradi česar je koristen diagnostični pripomoček, ki poveča verjetnost diagnoze CJB. Epidemiološka študija, ki je opravljena v petih državah članicah Evropske skupnosti (Holandija/Belgija, VB, Francija, Nemčija in Italija), je pokazala, da se incidenca klasične oblike CJB ni spremenila v letih 1993-1995. Prav tako ni pomembne razlike v inci-denci te bolezni med temi državami. Ni znakov, ki bi kazali, da BSE vpliva na incidenco CJB. Med dejavnike ogrožanja ne sodita transfuzija krvi in profesionalna izpostavljenost bolezni (kirurgi, patologi, tehnični delavci v laboratorijih, mesarji, delavci v klavnicah). Ni povezave med klasično obliko CJB in uživanjem govejega mesa ali mleka. Drugi tipi demence in Parkinsonova bolezen so pogostejši v družinah, ki imajo člana s CJB. Poročevalka o epidemiološki sliki klasične oblike CJB v teh deželah meni, da je več dednih oblik te bolezni, kot menimo. Avstrija pa je dežela brez BSE in praskavice, v kateri je incidenca 3-kratno narasla od leta 1994 do leta 1996 (leta 1994 = 0,67/mil; leta 1996 = 1,7/mil). Tako izrazit porast incidence pripisujejo okrepljeni budnosti pri diagnostiki te bolezni in zelo visoki stopnji obdukcij (80% umrlih v bolnišnicah obducirajo). Drugi dan srečanja smo prisluhnili poročevalcem iz Velike Britanije, ki so nam predstavili epidemiološko sliko nove različice CJB (nrCJB) v tej deželi in nova dognanja o klinični in nevropa-tološki sliki te bolezni. Do sedaj imajo v Veliki Britaniji 14 definitivnih primerov nrCJB, ki je potrjena s histopatološkim pregledom biopsijskega vzorca ali po smrti. Starost zbolelih je med 16 in 48 let. Dva bolnika sta še živa. Vsi bolniki so imeli zelo podobno klinično sliko, ki se je začela s psihiatričnimi težavami. Vsi so razvili ataksijo pred demenco. EEG je pri vseh bil spremenjen, vendar pri nobenem značilen za CJB (4). V nekaterih primerih so se spremembe v EEG-ju v obliki upočasnjene osnovne aktivnosti razvile proti koncu bolezni. Vsi bolniki so bili homozigotni za metionin na kodonu 129 PRNP. Pri analizi dejavnikov ogrožanja so ugotovili, da so zboleli z nrCJB uživali enkrat več govejega mesa na teden kot kontrolna skupina. Pri petih zbolelih so ugotovili prisotnost demence pri sorodnikih. Nevropatološke spremembe pri nrCJB se razlikujejo v določeni meri od nevropatoloških sprememb klasične oblike CJB, in sicer predvsem v intenziteti in razporeditvi spongiformne degeneracije sive možganovine ter po pojavu amiloidnih plakov, ki so pri nrCJB vedno prisotni in mnogoštevilni (4). Kopičenje PrPsc v obliki amiloidnih plakov je bilo najbolj izraženo v skorji okcipi-talnih režnjev in molekularni plasti skorje malih možganov. Subkortikalna siva možganovina (bazalni gangliji in talamusa) so pri tej obliki CJB bolj prizadeti kot pri klasični obliki CJB. V možganskem deblu so bile prav tako izražene spremembe, značilne za CJB, kar je dokaj redka najdba pri klasičnih oblikah CJB. Pri več primerov nrCJB so pregledali tudi hrbtenjačo. Ugotovili so kopičenje PrP^ v substanci želatinozi, medtem ko spongiformnih sprememb ni bilo videti. Opazili so propad piramidnih celic sprednjih rogov hrbtenjače, vendar le v posameznih primerih. V Franciji je skupina raziskovalcev uspešno prenesla goveji PrP“ na tri opice vrste Macaca fascicularis, pri katerih je gen za PrPc zelo podoben človeškemu genu za PrPc (96,4% homolognost). Raziskovalci so opisali presenetljivo podobnost med okuženimi opicami in ljudmi z nrCJB tako v klinični sliki kot tudi v nevropatoloških spremembah (5). Kužnino so raziskovalci injicirali direktno v možgane opic, četudi domnevamo, da so bili zboleli z nrCJB okuženi po alimentarni poti. Pot vnosa ne spremeni vrednosti poskusa. Kljub tem rezultatom še ni pravega dokaza, da je nrCJB v povezavi z BSE, saj so tudi praskavico pred leti uspešno prenesli na isto vrsto opic (6). Literatura 1. Biieler H, Aguzzi A, Sailer A, Greiner RA, Antenried P, Aguet M, Weissmann C. Mice devoid of PrP are resistant to scrapie. Celi 1993; 73: 1339-47. 2. Bradner S, Isenmann S, Raeber A, Fischer M, Sailer A, Kobayashi Y et al. Normal host prion protein necessary for scrapie-induced neurotoxicity. Nature 1996; 379: 339-43. 3. Zerr I, Bodemer M, Otto M, Poser S, Windl O, Kretzschmar HA et al. Diagnosis of Creutzfeldt-Jakob disease by two-dimensional gel electrophoresis of cerebrospinal fluid. Lancet 1996; 348: 846-9. 4. Will RG, Ironside JW, Zeidler M, Cousens SN, Estibeiro K, Alperovitch A et al. A new variant of Creutzfeldt-Jakob disease in the UK. Lancet 1996; 347: 921-5. 5. Lasmézas CI, Deslys J-P, Demaimay R, Adjou KT, Lamoury F, Dormont D et al. BSE transmission to macaques. Nature 1996; 381: 743-4. 6. Gibbs CJ, Gajdusek DC. Transmission of scrapie to the cynomolgus monkey (Macaca fascicularis). Nature 1972; 236: 73-4. Delo SZD POROČILO Z 48. SKUPŠČINE SVETOVNEGA ZDRAVNIŠKEGA ZDRUŽENJA Somerset West, 22.-26. oktober 1996, Republika Južna Afrika Marjan Premik Svetovno zdravniško združenje (World Medical Association - v nadaljnjem besedilu WMA) je skupaj z južnoafriškimi kolegi svojo oseminštirideseto generalno skupščino organiziralo v neposredni bližini Capetowna (Somerset West - Western Cape Province). Svečani del skupščine je potekal tako, da je delegate in goste najprej pozdravil namestnik predsednika Južnoafriške republike gospod Thabo Mbeki. V svojem pozdravnem govoru je poleg dobrodošlice delegatom govoril še o težavah, ki jih po odpravi apartheida srečujejo pri uveljavljanju nove ustave in zagotavljanju enakomerne preskrbe prebivalstva z zdravstveno dejavnostjo. Posebej se je zadržal na problemu velike migracije zdravnikov («agresivna rekrutacija zdravnikov iz bogatih držav in velik ¡migracijski pritisk zdravnikov iz držav v razvoju«). Pri reševanju teh težav pričakuje pomoč tudi od WMA. V tem pogledu je pozval WMA, da pripravi mednarodno deklaracijo o migracijah zdravnikov. Za podpredsednikom Južnoafriške republike sta delegate in goste pozdravila še predsednica zdravniškega društva Južne Afrike Dr. Jocelyne Kane-Bermanin in dosedanji predsednik WMA dr. J. Moulin iz Francije. Skupščino je vodil predsednik Sveta (WMA Council) dr. A. Milton - Šved po narodnosti. Po opravljenih formalnostih (sprejem zapisnika pretekle skupščine, ugotovitev sklepčnosti ipd.) je bila svečana predaja predsedniške funkcije. Predsednik WMA 95/96 dr. J. Moulin iz Francije je predal častne insignije že na prejšnji skupščini izvoljenemu predsedniku WMA 96/97 dr. B. B. Mendellu iz Južne Afrike. Tradicionalni protokol zahteva, da odhajajoči in nastopajoči predsednik naslovita skupščini nekaj besed. Prvi, dr. J. Moulin, je govoril o tem, kaj je bilo v njegovem obdobju narejenega, kot tudi o vprašanjih etike zdravnikov, ki so in morajo ostati v službi človeka in človeštva. Pozval je politike in zdravnike, naj v nacionalnih okvirih sodelujejo pri razvoju zdravstvenega varstva v prid bolnikov. Drugi, dr. B. B. Mandeli, pa je v svojem govoru orisal programska načela, ki jih bo v prihajajočem obdobju zastopal, da bi ohranil in razvijal vrednote in kontinuiteto, za katero si prizadeva zdravništvo vsega sveta. Dr. Mandeli je spomnil delegate, da sta z napredkom vedno povezana dva značilna izziva: prvi - neznano in drugi - strah pred neznanim. Treba je zbrati pogum, da se preseže neznano, pri tem pa ne pozabi na »patient first«. Na skupščini so bile obravnavane tudi vloge nacionalnih zdravniških društev za včlanitev v WMA, tokrat iz Haitija, Ekvadorja, Sl. 1. Od leve proti desni: dr. B. B. Mandeli, sedanji predsednik, in njegov predhodnik dr. J. Moulin na delovnem sestanku pred zasedanjem 48. generalne skupščine WMA. Ugande in Slovaške. Sprejeti sta bili društvi iz Ugande in Haitija, tako da sedaj WMA kot neodvisna konfederacija nacionalnih medicinskih asociacij šteje že 68 držav. Sprejem ekvadorskega zdravniškega društva je bil zaradi formalnih razlogov prestavljen na naslednje leto, ker je bila prošnja in spremljajoča dokumentacija nepopolna. Sprejem slovaškega zdravniškega društva pa je bil zavrnjen, ker to društvo poleg zdravnikov vključuje še druge ne-zdravniške poklice (različne medicinske tehnike), kar je v nasprotju s Statutom WMA. Največ časa smo delegati porabili v zvezi s sprejemanjem stališč, priporočil in deklaracij s področja sociomedicinskih zadev in področja medicinske etike. Skupščina sklepa o sprejemu stališč, priporočil in deklaracij, potem ko jih na osnovi predloga katere od nacionalnih organizacij in po pridobitvi mnenj članic le-te v obliki predloga skupščini posreduje etični ali sociomedicinski odbor. Na dnevnem redu je bilo več zadev, med katerimi so bile nekatere sprejete, druge pa vrnjene v ponovno proučitev oz. ustreznejšo formulacijo. Na tokratni 48. skupščini so bila sprejeta naslednja stališča in priporočila (sprejeta stališča bodo v celoti objavljena v eni od naslednjih številk Zdravniškega vestnika): Deklaracija o nasilju v družini. Združitev Stališča Svetovnega zdravniškega društva o načrtovanju družine in Stališča o pravici ženske do kontracepcije v en dokument. Stališče o poklicni odgovornosti zdravnika za kakovost dela. Stališče o orožju glede na življenje in zdravje. Poleg naštetih stališč so bile na tej skupščini obravnavane tudi nekatere dopolnitve k že prej sprejetim resolucijam. Tako je bil sprejet dodatek k deklaraciji WMA iz Helsinkov o ravnanju zdravnikov pri biomedicinskih raziskavah, v katere so vključeni ljudje (II. del, tretji člen), s stavkom, ki razjasnjuje deklaracijo oz. v njo smiselno vključuje etično uporabo placeba. Sprejeta je bila tudi resolucija, ki zadeva dr. Radovana Karadžiča, v kateri je ugotovitev, da dr. Karadžič škoduje ugledu zdravništva, ker se ne odziva pozivom mednarodnega sodišča za vojne zločine. Skupščina je obravnavala in sprejela tudi finančno poročilo, kot tudi predlog proračuna za leto 1997, ki ga je podal predsednik komiteja za finance in plan dr. Karsten Vilmar. Poudaril je, da je splošno finančno stanje WMA solidno, je pa zaradi naraščajočih stroškov in padca dohodkov od članarin treba zmanjšati proračun in drugače zakoličiti proračunske postavke. Celokupni prihodki WMA so v letu 1995 znašali 1,195-519 US$, medtem ko so odhodki za to leto znašali 1,020.052 US$. Iz dokumentacije je bilo razvidno, da SZD redno plačuje svoje obveznosti do WMA. Na skupščini smo volili tudi prihodnjega predsednika WMA (President Elect), ki bo prevzel funkcijo šele na naslednji skupščini. Bili so trije kandidati: dr. Azrul Aswar - Indonezija; dr. Homobono B. Calleja - Filipini in dr. Ari Orenstein - Izrael. Na tajnih volitvah je bil z večino glasov izvoljen dr. A. Aswar. Med drugim je bil določen tudi kraj in datum 49- generalne skupščine WMA, ki bo od 10. do 14. novembra 1997 v Hamburgu -Nemčija. Skupščina je sprejela tudi vabilo Indijskega zdravniškega društva, da bi bila 53- generalna skupščina WMA oktobra leta 2001 v New Delhiju. Zastopanost delegacij iz različnih držav članic je seveda različna in je odvisna tudi od velikosti držav oziroma »številčne moči« nacionalnih zdravniških asociacij. Najmočnejše delegacije, npr. nemška, japonska ali ameriška, štejejo tudi po več kot deset predstavnikov, pa tudi delegacije iz manjših držav imajo v delegaciji več zdravnikov, četudi imajo samo en glas v skupščini. Pravila WMA dovoljujejo, da je poleg delegata prisoten še njegov namestnik in dva opazovalca, kar omogoča sprotne konzultacije in boljšo odzivnost na probleme, ki se pojavljajo. Sodelovanje pri oblikovanju in nato izvajanje politike WMA je za nacionalne zdravniške organizacije izjemnega pomena, zato priporočam SZD, da številčno okrepi svojo delegacijo in postopoma vzpostavi širši stik z vsemi organi WMA, zlasti pa še z njeno skupščino. Ob skupščini WMA je bil organiziran tudi strokovni del s temo »Razporeditev zdravstvenih zmogljivosti«. Vabljeni predavatelji in uvodničarji so bili: dr. Eunice Brookman-Amissah (ganska ministrica za zdravstvo), ki je govorila o strategiji človeških zmogljivosti za zdravstveno varstvo; dr. Nicholas Crips (vodja oddelka za zdravstveno in socialno blaginjo v Severni provinci republike J. Afrika), ki je podal vzorčni model razporejanja kadrov. Ta vključuje elemente formalnih in tržnih zakonitosti; dr. Jesper Poulsens (predsednik Evropske delovne skupine mladih zdravnikov, ki delajo v bolnišnicah) je razpravljal o zaposlenih in nezaposlenih zdravnikih v Evropski skupnosti ter strategijah reševanja tega problema; dr. Charles Boelen (vodilni uradnik oddelka za razvoj človeških virov pri evropskem uradu WHO) je spregovoril o liku zdravnika in medicinskih potrebah v prihodnje; prof. William Pick (predstojnik oddelka za javno zdravstvo Univerze v Witvaterstrandu, J. Afrika) pa je razvijal misel o vlogi in pristojnostih primarnega zdravstvenega varstva pri vzpostavljanju pogajalskih mehanizmov za reševanje problemov, nastalih zaradi različnih interesov skupnosti. Poročilo lahko zaključim z ugotovitvijo, da je 48. generalna skupščina WMA v organizacijskem, strokovnem in družabnem pogledu uspela. DEKLARACIJA O PROMOCIJI PRAVIC PACIENTOV V EVROPI S prijaznim sodelovanjem direktorice Urada Svetovne zdravstvene organizacije za Slovenijo dr. Nine Mazi smo prejeli uradni prevod besedila Deklaracije o promociji pravic pacientov v Evropi. Gradivo je nastalo pod okriljem Regionalnega urada Svetovne zdravstvene organizacije za Evropo na Evropskem posvetovanju o pravicah pacientov v Amsterdamu 28.-30. marca 1994. Deklaracija o promociji pravic pacientov v Evropi je namenjena predvsem laični javnosti, za zdravnike pa je pomembnejša Lizbonska deklaracija o bolnikovih pravicah, ki je bila sprejeta na redni letni skupščini Svetovnega zdravniškega združenja leta 1981 in dopolnjena na 47. redni letni skupščini Svetovnega zdravniškega združenja leta 1995 (glej Zdrav Vestn 1996; 65: 369-70). Posebej želimo poudariti 7. in 8. točko tega besedila. Objavljeno gradivo naj služi kot osnova za pripravo »Pogovora v Domu slovenskih zdravnikov« o pravicah pacientov, ki ga pripravlja Slovensko zdravniško društvo skupaj z Zvezo potrošnikov Slovenije. NAČELA O PRAVICAH PACIENTOV V EVROPI: SKUPNI OKVIR Uvod 1. Ozadje Družbeni, gospodarski, kulturni, etični in politični razvoj je v Evropi sprožil gibanje za popolnejšo določitev in izpolnitev pravic pacientov. Pojavili so se zagovorniki novih in bolj pozitivnih zamisli o pravicah pacientov, kar je deloma odraz velikega pomena, ki ga v državah podpisnicah dajejo popolnemu izvajanju koncepta spoštovanja posameznika in zamisli o enakopravnosti kot cilju politike zdravstvenega varstva. Posledica tega je večji poudarek spodbujanju pravice posameznika do izbire in priložnosti za svobodno izvajanje le-te ter poudarek oblikovanju mehanizmov, ki bi zagotavljali kakovost varstva. Pojavi v sistemih zdravstvenega varstva, kot so povečana kompleksnost, večje tveganje in pogosto pojav večje neosebnosti in dehumanizacije v zdravniški praksi, v katero se vpleta birokracija, ter prav tako napredek na področju medicinske in zdravstvene znanosti in tehnologije nas silijo, da se bolje zavemo in priznamo pravice posameznika do odločanja in potrebe po novih načinih zagotavljanja pravic pacientov. Od leta 1945 naprej, ko so podpisnice Listine Združenih narodov potrdile svoje zaupanje in obljubo temeljnih človekovih pravic, pa se krepi tudi gibanje za človekove pravice. Decembra 1948 je bila sprejeta Svetovna deklaracija o človekovih pravicah, 4. novembra 1950 pa je bila podpisana Evropska konvencija o človekovih pravicah. Omenjenim vprašanjem se vse bolj posvečajo tudi vlade posameznih držav. Raziskava WHO o pravicah pacientov v Evropi je pokazala, da obstajajo skupna načela, ki jih sprejemajo v vse več državah; načela, za katera se zdi, da so neodvisna od značilnosti zdravstvenega sistema posamezne države. Zdaj je pravi čas, da damo tej težnji v zdravstveni politiki dodatni zagon. Pričujoči dokument predstavlja poskus oblikovanja seznama pravic pacientov, ki bi odražale razvijajoče se zamisli in bi se skladale s kontekstom zdravstvenega varstva v prihodnosti. Načela o pravicah pacientov so bila osnovana ob priznavanju dela drugih, ki so že oblikovali dokumente v zvezi s pravicami pacientov. Kljub temu v večini primerov velja, da so bili prejšnji poskusi oblikovanja pravic pacientov usmerjeni na posamične skupine, da so zadevali specifične dejavnosti v zdravstvenem varstvu ali da so obravnavali pravice pacientov s stališča dolžnosti in obveznosti izvajalcev in ustanov zdravstvenega varstva. Sedanje besedilo pa je rezultat poskusa, da bi žarišče naporov za izvajanje pravic izhajalo iz stališča pacienta kot uporabnika zdravstvenih storitev in partnerja v vseh oblikah zdravstvenega varstva. Sedanje besedilo je bilo namerno pripravljeno v bolj splošni obliki, da bi se izognili sklicevanju na razmere v posameznih skupinah in specifičnim vzorcem. Vseeno menimo, da ta splošna obravnava obsega vsa temeljna načela in zamisli, ki jih je treba sprejeti pri promociji in jamčenju pravic pacientov v posamezni državi ali v drugi situaciji. V besedilu niso natančno obravnavana vprašanja izvedbe, saj so ta značilna za vsako državo ali situacijo, vseeno pa sestavljala menijo, da bodo smernice dokumenta v državah podpisnicah lahko nadalje izdelali tako, da bodo ustrezale njihovim potrebam in razmeram. Vodilna načela V tem besedilu je zasnova zdravstvenega varstva povzeta iz načel resolucije Generalne skupščine Svetovne zdravstvene organizacije o zdravju za vse (HFA) (WHA30.43, 19- maj 1977) in iz povezanega modela zdravstvenega varstva, ki je bil predstavljen v deklaraciji iz Alma-Ate (12. september 1978). V skladu s tem obsega zdravstveno varstvo naslednji niz storitev: promocijo in varovanje zdravja, preprečevanje bolezni, diagnosticiranje, zdrav-ljenje, nego in rehabilitacijo. Tako se pacient srečuje z različnimi izvajalci zdravstvenega varstva in sam prevzema različne vloge — od bolnika in odvisne osebe do stranke, ki prejema nasvete, do porabnika ali kupca, ki si priskrbi zdravstvene izdelke za uporabo po lastni presoji. Te raznovrstne pacientove vloge ustrezajo nepretrgani vrsti zdravstvenih stanj, od najvišje blaginje do trajne nesposobnosti in končnega stadija bolezni. Pri obravnavanju pravic pacientov je treba ločevati med družbenimi pravicami in pravicami posameznika. Družbene pravice v zdravstvenem varstvu se nanašajo na družbene obveznosti, ki jih uveljavljajo država in drugi javni ali zasebni organi, da bi zagotovili vsaj osnovno raven zdravstvenega varstva za celotno prebivalstvo. Kaj lahko razumemo kot osnovno raven zdravstvenega varstva v smislu števila in obsega storitev ter razvitosti tehnologije in specializacije, ki so na voljo, je odvisno od političnih, družbenih, kulturnih in gospodarskih dejavnikov. Družbene pravice se nanašajo tudi na enakopraven dostop do zdravstvenega varstva osebam, ki živijo na deželi ali na drugih geopolitičnih področjih in na odstranitev neupravičenih diskriminacijskih ovir, tako finančnih, geografskih, kulturnih kot družbenih in psiholoških. Zagotavljanje družbenih pravic je kolektivno, pri čemer so pravice odvisne od razvitosti določene družbe; v določeni meri pa tudi zavisi od politične presoje, ki določa prednostne naloge razvoja v državi. Obratno velja za pravice posameznika. Individualne pravice v zdravstvenem varstvu je lažje izraziti v absolutnih terminih in ko začnejo veljati, je mogoče zahtevati njihovo uveljavljanje pri vsakem posameznem pacientu. Pravice posameznika zajemajo med drugim naslednja področja: integriteto osebe, zasebnost in religiozno prepričanje. Čeprav se naše besedilo ukvarja tudi z družbenimi pravicami, pa je njegov glavni poudarek na pravicah posameznika. Temelji takšnega obravnavanja pravic pacientov izhajajo zlasti iz nevladnih deklaracij o človekovih pravicah in svoboščinah. Naš namen ni bil oblikovati nove pravice, temveč jih enotno in jasno uporabljati na področju pacientov in zdravstvenega varstva. Iz podobnih razlogov se besedilo tudi ne ukvarja s splošnimi pravicami, dolžnostmi in obvezami, saj so te zajete v statutih in pravu vsake posamezne države. Naslednje vprašanje zadeva umestnost izjemnih omejitev določenih pravic pacientov. Tega v besedilu skoraj nismo obravnavali, zato da bi bile navedene pravice predstavljene čim bolj jasno in preprosto. Zato je primerno, da zdaj razčistimo naravo glavnih oblik omejitev. Omejitve pravic pacientov so običajno predvidene z zakonom. Pravilo za ravnanje v takih primerih pravi, da je pravice pacientov mogoče omejiti le toliko, da je to še združljivo z določili o človekovih pravicah in v skladu s postopki, ki jih predpisuje zakon. V praksi to pomeni omejitve, ki se izvajajo zaradi razlogov, ki so pomembni za javni red, javno zdravje in spoštovanje človekovih pravic drugih oseb. V nekaterih situacijah je razlog za omejitev pravic pacientov izjemno velik interes tretje stranke (tako imenovana doktrina »konflikta obveznosti«). Ta obstaja v primeru, da bi neovirana uporaba pravic pacientov povzročila resno škodo tretji stranki, da ni drugih načinov za izogib škodi in je moč utemeljeno pričakovati, da bi omejitev pravice preprečila škodo. V drugih primerih velja podobno opravičilo za tak ukrep, kadar je namen izogniti se resni škodi za pacienta (t.i. »terapevtska izjema«). Ker se naš dokument ukvarja s splošnimi načeli, vanj v glavnem nismo vključevali omenjenih izjemnih omejitev pravic pacientov. Namen dokumenta Načela o pravicah pacientov v Evropi predstavljajo prispevek v podporo naraščajočemu zanimanju za vprašanja pravic pacientov v številnih državah podpisnicah. Ta dokument želi s svojim obsegom in glavnimi vprašanji odražati in izraziti prizadevanje ljudi ne le za izboljšanje zdravstvenega varstva, temveč tudi za popolnejše priznavanje njihovih pravic v vlogi pacientov. Pri tem so v dokumentu upoštevana tako stališča izvajalcev zdravstvenega varstva kot pacientov. To pomeni, da obstaja dopolnilni odnos med pravicami in dolžnostmi: pacienti imajo dolžnosti do sebe, dolžni so namreč skrbeti za svoje zdravje, in do izvajalcev, izvajalci zdravstvenega varstva pa uživajo enako zaščito človekovih pravic kot drugi ljudje. Tekst temelji na predpostavki, da mora jasni izraz pravic pacientov ljudem pripomoči k boljšemu zavedanju njihovih odgovornosti pri iskanju, sprejemanju ali izvajanju zdravstvenega varstva. Tako naj bo razmerje med pacientom in izvajalcem zaznamovano z obojestransko podporo in spoštovanjem. Pacienti bi se morali zavedati, da lahko sami praktično bistveno prispevajo k optimalnemu delovanju sistema zdravstvenega varstva. Pogosto je zaželeno njihovo aktivno sodelovanje pri procesu diagnosticiranja in zdravljenja, včasih pa je to celo neobho-dno. Vedno je pomembno, da pacienti nudijo zdravstvenim delavcem vse podatke, potrebne za postavljanje diagnoze in za zdravljenje. Pri zagotavljanju odkritega in dobronamernega dialoga med pacientom in izvajalcem je pacientova vloga enako bistvena in sorazmerna izvajalčevi. Dejansko je treba poudariti pacientovo vlogo pri ustreznem izvajanju zdravstvenega varstva, še zlasti v sodobnih zapletenih sistemih zdravstvenega varstva, ki jih v glavnem vzdržujejo kolektivni finančni mehanizmi, kjer sta ekonomska in enakopravna uporaba virov, namenjenih zdravstvenemu varstvu, cilj, ki je skupen zdravstvenim delavcem in pacientom. Medtem ko velja, da je za sodelovanje pacienta pri kliničnem poučevanju (bodočih) zdravstvenih delavcev potrebno pacienta o tem obvestiti in dobiti njegovo privoljenje, se morajo pacienti zavedati, da je strokovna zmožnost bodočih zdravstvenih delavcev deloma odvisna tudi od pacientov, ki pristanejo na sodelovanje v procesu šolanja zdravstvenih delavcev. Izvajanje Države lahko same odločajo, kako bodo uporabile ta dokument pri pregledu in prenovi sedanjih politik, praks in zakonodaje o pravicah pacientov. Četudi so zaradi večje jasnosti nekateri predlogi postavljeni zelo premočrtno, je besedilo zbirka smernic, ki jih je mogoče uporabiti pri razpravi o politiki v posameznih državah in pri oblikovanju ali (po potrebi) preoblikovanju državnih politik, zakonov ali uradnih izjav o katerikolih ali vseh obravnavanih vprašanjih. Vseeno upamo, da bo ta dokument neposredno koristil vsem stranem, vključno s telesi pacientov in porabnikov, ki so vključeni v zdravstveno varstvo, poklicnim združenjem zdravnikov in drugih zdravstvenih delavcev ter združenjem bolnišnic in drugih ustanov zdravstvenega varstva. 2. Cilji Glede na prikazano ozadje lahko razumemo Načela o pravicah pacientov v Evropi kot dokument, ki vsebinsko teži k naslednjemu: - ponovno potrditi temeljne človekove pravice v zdravstvenem varstvu, zlasti še pri zaščiti dostojanstva in integritete osebe ter skrbeti za spoštovanje pacientove osebnosti, - nuditi državam podpisnicam v obravnavo skupna temeljna načela, ki so osnova pravic pacientov, da bi jih lahko uporabili pri oblikovanju ali pregledu in posodobitvi politik za varstvo pacientov, - pomagati pacientom doseči največjo možno korist pri uporabi storitev zdravstvenega varstva in zmanjšati učinke kakršnihkoli problemov, ki bi jih doživljali v sistemu zdravstvenega varstva, - podpirati in krepiti koristne odnose med pacienti in izvajalci zdravstvenega varstva, in zlasti vzpodbujati bolj aktivne oblike sodelovanja pacientov, - krepiti obstoječe in nuditi nove priložnosti za dialog med organizacijami pacientov, izvajalci zdravstvenega varstva, ministrstvom za zdravstvo in širšimi družbenimi interesi, - posvetiti pozornost države, regij in mednarodne javnosti razvijanju potreb na področju pravic pacientov in gojiti tesnejše mednarodno sodelovanje na tem področju, - zagotoviti varstvo temeljnih človekovih pravic in skrbeti za humanizacijo pomoči vsem pacientom, vključno z najbolj ranljivimi, kot so otroci, psihiatrični pacienti, starejši in hudo bolni. 3■ Temelji zasnove Pri določanju osnutka Načel o pravicah pacientov v Evropi so bile upoštevane naslednje meddržavne listine, ki skupaj nudijo okvir in seznam temeljnih zamisli, ki jih lahko uporabimo pri skrbi za pravice pacientov: - Splošna deklaracija o človekovih pravicah (1948) - Mednarodna konvencija o civilnih in političnih pravicah (1966) - Mednarodna konvencija o ekonomskih, socialnih in kulturnih pravicah (1966) - Evropska konvencija o človekovih pravicah in temeljnih svoboščinah (1950) - Evropska socialna listina (1961). Pravice pacientov 1. Človekove pravice in vrednote v zdravstvenem varstvu Listine, navedene v uvodu, naj bodo veljavne tudi na področju zdravstvenega varstva. Zato je treba poudariti, naj se človeške vrednote, določene v teh listinah, odražajo tudi v sistemu zdravstvenega varstva. Omeniti je treba tudi, da mora biti določanje izjemnih omejitev pravic pacientov v skladu z listinami o človekovih pravicah in mora imeti pravno podlago v državni zakonodaji. Spodaj navedene pravice so povezane z ustrezno odgovornostjo delovanja, ki upošteva skrb za zdravje drugih in njihove enake pravice. 1.1. Sleherni posameznik ima pravico do spoštovanja človeškega dostojanstva. 1.2. Vsakdo ima pravico do samoodločanja. 1.3. Vsakdo ima pravico do fizične in mentalne integritete in do osebne varnosti. 1.4. Vsakdo ima pravico do spoštovanja lastne zasebnosti. 1.5. Vsakdo ima pravico do spoštovanja lastnih moralnih in kulturnih vrednot ter religioznih in filozofskih prepričanj. 1.6. Vsakdo ima pravico do varovanja zdravja, v skladu z ustreznimi ukrepi za preprečevanje bolezni in za zdravstveno varstvo ter do možnosti za dosego najvišje možne stopnje zdravja. 2. Informacije 2.1. Informacije o zdravstvenih storitvah in način njihove uporabe morajo biti na voljo javnosti, tako da se jih lahko poslužujejo vsi prizadeti. 2.2. Pacienti imajo pravico, da so povsem obveščeni o svojem zdravstvenem stanju, vključno z medicinskimi dejstvi o njihovem stanju, o predlaganih medicinskih postopkih, vključno z možnimi tveganji in koristmi vsakega postopka; o alternativah k predlaganim postopkom, vključno z učinki opustitve zdravljenja; o diagnozi, prognozi in napredovanju zdravljenja. 2.3. Pacientom je mogoče prikriti informacije le izjemoma, kadar obstajajo utemeljeni razlogi za predvidevanje, da bi ti podatki brez očitnih pozitivnih učinkov povzročili pacientom resno škodo. 2.4. Podatke je treba posredovati pacientu na način, ki ustreza njegovim zmožnostim razumevanja, pri tem pa čimbolj zmanjšati uporabo nepoznanih strokovnih izrazov. Ce pacient ne govori domačega jezika, je treba poskrbeti za ustrezno obliko tolmačenja. 2.5. Pacienti imajo, če to izrecno zahtevajo, pravico, da se jim podatkov ne posreduje. 2.6. Pacienti imajo pravico odločati, komu, če sploh komu, naj se posredujejo podatki v njihovem imenu. 2.7. Pacienti morajo imeti možnost dobiti dodatno strokovno mnenje drugega zdravstvenega delavca. 2.8. Pri sprejemu v zdravstveno ustanovo morajo biti pacienti obveščeni o identiteti in strokovnem statusu izvajalcev zdravstvenega varstva, ki skrbijo zanje, ter o vseh pravilih in ustaljeni rutinski praksi, ki veljajo za njihovo bivanje in zdravljenje oziroma nego. 2.9. Pacienti imajo ob odpustu iz zdravstvene ustanove pravico zahtevati in dobiti pisni povzetek svoje diagnoze, zdravljenja in nege. 3■ Soglasje 3.1. Predpogoj vsakega medicinskega posega je podano soglasje pacienta na podlagi ustne informacije. 3.2. Pacient ima pravico odkloniti ali zadržati medicinski poseg. Pacientu je treba natančno razložiti posledice odklonitve ali ustavitve takega posega. 3.3. Če pacient ni sposoben izraziti svoje volje, medicinski poseg pa je nujno potreben, se lahko predvideva, da bi pacient z njim soglašal, razen če je pacient predhodno izrazil voljo, da v taki situaciji ne bi dal soglasja za izvedbo posega- 3.4. Kadar je potrebno soglasje pravnega zastopnika, predlagani poseg pa je nujno potreben, je mogoče izvesti poseg, če ni mogoče pravočasno dobiti soglasje zastopnika. 3.5. V primerih, kjer je potrebno privoljenje pravnega zastopnika, pa morajo biti pacienti (mladoletni ali polnoletni) pri postopku odločanja vseeno udeleženi do največje možne mere, ki jo dopuščajo njihove zmožnosti. 3.6. Če pravni zastopnik odkloni soglasje k posegu, zdravnik ali drug izvajalec zdravstvenih storitev pa je mnenja, da je poseg v interesu pacienta, je treba zadevo predložiti v odločitev sodišču ali kakemu drugemu razsodniškemu organu. 3.7. V vseh drugih situacijah, v katerih pacient ni sposoben dati ustreznega soglasja na podlagi dane informacije in kjer ni prisoten pravni zastopnik pacienta ali pacient v ta namen ni določil nobenega drugega zastopnika, je treba sprejeti ustrezne ukrepe za izvedbo nadomestnega postopka odločanja. Pri tem je potrebno upoštevati znane podatke in v največji možni meri predvideti, kakšne bi bile želje pacienta. 3.8. Soglasje pacienta je potrebno za zaščito in uporabo vseh substanc človeškega telesa. Mogoče je predpostaviti, da obstaja soglasje pacienta, kadar se substance uporabljajo pri postopkih diagnoze, zdravljenja in nege prizadetega pacienta. 3-9. Soglasje pacienta na podlagi dane informacije je potrebno za sodelovanje pri kliničnem poučevanju izvajalcev zdravstvenega varstva. 3.10. Soglasje pacienta na podlagi dane informacije je predpogoj za sodelovanje v znanstvenih raziskavah. Vse protokole je treba obravnavati v ustreznih postopkih za ugotavljanje etične primernosti. Takih raziskav ni dovoljeno opravljati na osebah, ki niso sposobne izraziti svoje volje, razen če je doseženo soglasje s pravnim zastopnikom in kadar obstaja verjetnost, da bi bila raziskava v interesu pacienta. Navedena zahteva, da mora biti vključenost v raziskave v interesu pacienta, dovoljuje naslednjo izjemo: nesposobno osebo je dovoljeno vključiti v opazovalno raziskavo, ki ne prinaša neposredne koristi za zdravje prizadetega pacienta, pod pogojem, da pacient temu ne ugovarja in da je tveganje in/ali breme minimalno, da je pomen raziskave velik in da niso na voljo alternativne metode in drugi subjekti za raziskave. 4. Zaupnost in zasebnost 4.1. Vsi podatki o pacientovem zdravstvenem statusu, zdravstvenem stanju, diagnozi, prognozi in zdravljenju ter vsi drugi osebni podatki morajo ostati zaupni, tudi po smrti. 4.2. Zaupne podatke je dovoljeno razkriti, če pacient k temu da svoj izrecni pristanek ali če zakon to izrecno predvideva. Mogoče je predpostaviti, da obstaja soglasje, kadar se podatki razkrijejo drugim zdravstvenim delavcem, ki so vključeni v proces zdravljenja prizadetega pacienta. 4.3. Vsi podatki o pacientu, ki jih je možno identificirati, morajo biti zaščiteni. Zaščita mora ustrezati načinu shranjevanja podatkov. Podobno je treba zaščititi tudi človeške substance, iz katerih je moč ugotoviti podatke, ki jih je možno identificirati. 4.4. Pacienti imajo pravico dostopa do svojih zdravstvenih kartotek in tehničnih dosjejev in do vseh drugih kartotek in dosjejev, ki so v zvezi z njihovo diagnozo, zdravljenjem in nego, ter imajo pravico prejeti kopijo svojih kartotek in dosjejev ali njihovih delov. Pacienti nimajo pravice dostopa do podatkov, ki zadevajo tretje osebe. 4.5. Pacienti imajo pravico zahtevati popravo, dopolnitev, uničenje, pojasnitev in/ali posodobitev svojih osebnih in medicinskih podatkov, ki so netočni, nepopolni, dvoumni ali zastareli in niso pomembni za postavljanje diagnoze, za zdravljenje in nego. 4.6. Motenje pacientovega zasebnega in družinskega življenja ni dovoljeno, razen in samo v primeru, da je to, poleg pacientovega soglasja, opravičljivo, ker je nujno za diagnosticiranje, zdravljenje in nego pacienta. 4.7. Medicinske posege je mogoče izvesti le, če je izkazano ustrezno spoštovanje do posameznikove zasebnosti. To pomeni, da je določen poseg dovoljeno izvesti le ob prisotnosti tistih oseb, ki so pri posegu potrebne, razen če pacient soglaša ali zahteva drugače. 4.8. Pacienti, ki so sprejeti v zdravstvene ustanove, imajo pravico do fizičnih objektov, kjer je zagotovljena zasebnost, zlasti kadar jim zdravstveni delavci nudijo osebno nego ali izvajajo preiskave in zdravljenje. 5. Nega in zdravljenje 5.1. Vsakdo ima pravico do zdravstvenega varstva, ki ustreza njegovim/njenim zdravstvenim potrebam, vključno s preventivnimi dejavnostmi in dejavnostmi, usmerjenimi v promocijo zdravja. Storitve morajo biti nepretrgoma na voljo in enako dostopne vsem pacientom, brez diskriminacije in v skladu s finančnimi, človeškimi in materialnimi viri, ki so v dani družbi na voljo. 5.2. Pacienti imajo kolektivno pravico do ustrezne oblike zastopanosti na vsaki ravni sistema zdravstvenega varstva v zvezi z vsem, kar zadeva načrtovanje in vrednotenje storitev, vključno z obsegom, kakovostjo in delovanjem zdravstvenega varstva, ki je na voljo. 5.3. Pacienti imajo pravico do kakovostnega varstva, za katerega so značilni tako visoka tehnična merila kot human odnos med pacientom in zdravstvenimi delavci. 5.4. Pacienti imajo pravico do kontinuiranega zdravstvenega varstva, na podlagi sodelovanja med vsemi zdravstvenimi delavci in/ali ustanovami, ki so lahko vključene v njihovo diagnosticiranje, zdravljenje in nego. 5.5. V okoliščinah, kjer morajo zdravstveni delavci odločiti, kateri od potencialnih pacientov bodo deležni določenega načina zdravljenja, ki je na voljo v omenjeni količini, imajo vsi prizadeti pacienti pravico do pravičnega postopka izbora kandidatov za to zdravljenje. Izbirati je treba na osnovi medicinskih kriterijev in brez vsake diskriminacije. 5.6. Pacienti imajo pravico izbrati in zamenjati svojega zdravnika ali druge zdravstvene delavce in zdravstvene ustanove, če je to združljivo z delovanjem sistema zdravstvenega varstva. 5.7. Pacienti, pri katerih ni več medicinskih razlogov za njihovo bivanje v neki zdravstveni ustanovi, imajo pravico do popolne obrazložitve, preden se jih lahko premesti v drugo ustanovo ali odpusti in pošlje domov. Premestitev je možna šele, ko druga zdravstvena ustanova pristane na sprejem pacienta. Pacient ima po odpustu iz zdravstvene ustanove pravico do storitev primarnega zdravstvenega varstva, če to zahteva njegovo zdravstveno stanje. 5 8. Pacienti imajo pravico do spoštljivega obravnavanja, upoštevajoč njihovo diagnozo, zdravljenje in nego, ki mu ga je treba nuditi ob spoštovanju njihove kulture in vrednot. 5-9. Pacienti imajo pravico vzdrževati in ohranjati stike s svojo družino, sorodniki in prijatelji, kakor tudi do duhovne podpore in vodstva v času nege in zdravljenja. 5.10. Pacienti imajo pravico do olajšanja oz. zmanjšanja njihovega trpljenja v skladu z obstoječim nivojem znanja. 5.11. Pacienti imajo pravico do humane terminalne nege in do dostojanstvene smrti. 6. Uporaba 6.1. Izvajanje pravic, ki so navedene v tem dokumentu, zahteva oblikovanje ustreznih sredstev in metod v ta namen. 6.2. Uživanje teh pravic je treba zagotoviti brez diskriminacije. 6.3. Pri izvajanju teh pravic so pacienti lahko podvrženi omejitvam le v obsegu, združljivih z listinami o človekovih pravicah in so v skladu s postopki, ki jih predpisuje zakon. 6.4. Če pacienti ne morejo koristiti pravic, ki so navedene v tem dokumentu, mora za izvedbo teh pravic poskrbeti njihov pravni zastopnik ali oseba, ki jo v ta namen določi pacient. Če nista bila določena niti pravni zastopnik niti osebni namestnik, je treba sprejeti druge ukrepe za zastopanje takih pacientov. 6.5. Pacienti morajo imeti dostop do takih informacij in nasvetov, ki jim omogočajo uresničevanje pravic, ki so navedene v tem dokumentu. Če so pacienti mnenja, da njihove pravice niso bile upoštevane, jim mora biti omogočeno vložiti pritožbo. Poleg priziva na sodišču morajo obstajati tudi neodvisni mehanizmi na institucionalnih in drugih ravneh, ki olajšujejo postopke vlaganja pritožbe, posredovanja le-te in razsojanja. Ti mehanizmi morajo med drugim zagotavljati, da so informacije o postopkih pritožbe na voljo pacientom in da je na voljo in dostopna neodvisna oseba, ki pacientom svetuje najprimernejši način ukrepanja. Ti mehanizmi morajo nadalje zagotavljati, da sta, kjer je to potrebno, pacientu na voljo pomoč in posredovanje. Pacienti imajo pravico, da se njihove pritožbe obravnavajo temeljito, pravično, učinkovito in hitro ter da so obveščeni o vseh odločitvah. O DELU PSIHIATRIČNE SEKCIJE SZD Milan Ličina O delu Psihiatrične sekcije SZD smo v Zdravniškem vestniku pisali dvakrat. Opisali smo delo sekcije v obdobju 1980-1991. Namen sedanjega prispevka je predstaviti tudi delo prof. dr. Janka Kostnapfla, predsednika Psihiatrične sekcije SZD v obdobju 1985-1996. Leto 1985 je bilo zelo kritično za Psihiatrično sekcijo SZD. Po smrti predsednika prof. dr. Momčila Vitoroviča ter upokojitvi tajnice asist. dr. M. Kobalove in pripravah na odhod v tujino podpredsednika Psihiatrične sekcije prim. dr. J. Zalokarja se je Psihiatrična sekcija SZD dejansko znašla brez vodstva. Več mesecev ni bilo sestankov sekcije. Bali smo se, da bi delo sekcije zamrlo. Jesen 1985 je bila tudi drugače huda. Po prvi gladovni stavki enega od naših kolegov so bili javnost in mediji hudo naperjeni proti psihiatrični stroki, kot tudi proti vodilni Univerzitetni psihiatrični kliniki. V tem obdobju so bili sila pomembni napori predsednice Slovenskega zdravniškega društva prof. dr. Stanke Kranjc-Simoneti ter takratnega direktorja Univerzitetne psihiatrične klinike prim. dr. Jožeta Darovca, da bi Psihiatrična sekcija SZD ponovno zaživela z novim vodstvom ter da bi si ustvarila minimalna materialna sredstva za tekoče delovanje. Po razdelitvi Nevropsihiatrične sekcije SZD 1980-81 na nevrološko in psihiatrično sekcijo je ostala namreč brez sredstev za tekoče delovanje. V tem negotovem trenutku je bilo formirano novo vodstvo sekcije. Prof. dr. Janko Kostn-apfel je prevzel funkcijo predsednika. Psihiatrična sekcija SZD je ponovno začela redno in zelo uspešno delovati. K delu je pritegnila kolegice in kolege iz vseh psihiatričnih ustanov na Slovenskem, ne glede na ožja interesna področja. Na sestankih Psihiatrične sekcije SZD so obravnavali praktično vsa področja iz naše stroke. Organizirano je bilo več interdisciplinarnih sestankov. Predavali so tudi številni eminentni kolegi iz tujine. Predstavljene so bile tudi skoraj vse magistrske ter doktorske naloge z našega področja. Na pobudo predsednika prof. dr. Janka Kostnapfla so naši starejši in prizadevni kolegi(ce) začeli prejemati »priznanja Psihiatrične sekcije in Univerzitetne psihiatrične klinike» za svoje dolgoletno in požrtvovalno delo ter pomoč bolnikom v duševnih stiskah. Priznanje je od leta 1987 dobilo več naših kolegic in kolegov. Priznanje je skromno, vendar človeško toplo in potrebno kot zahvala in pozornost za dolgoletno požrtvovalno in težko delo. Psihiatrična sekcija SZD je pomagala pri ustanavljanju sorodnih sekcij, kot npr. Suicidološke sekcije SZD in Društva za družinsko terapijo. Od leta 1989 naprej so razmišljali in delali na formiranju posebne publikacije v slovenski psihiatriji. Zaživela je publikacija »Viceversa- (glavni urednik prim. dr. Jože Felc in odgovorni urednik prof. dr. Miloš Kobal). Izšlo je že 15 številk z zanimivimi kratkimi in koristnimi referati, novimi spoznanji ipd. V zadnji, imenovani »Madrid po Madridu«, so predstavljeni vsi prispevki slovenskih psihiatrov na X. svetovnem kongresu psihiatrov v Madridu avgusta 1996. Psihiatrična sekcija SZD je sodelovala s SZD pri dodelitvi naziva primarij za naslednje kolege(ce): prim. dr. J. Darovec, prim. dr. J. Grošelj, prim. dr. F. Štrus, prim. dr. M. Kušej, prim. dr. V. Matevžič, prim. dr. F. Peternel, prim. dr. F. Hrastar, prim. dr. B. Šepec-Širca, prim. dr. J. Felc, prim. dr. M. Brecelj-Kobe, prim. dr. M. Pokmaje-vič, dr. med., in prim. dr. Z. Skočilič. Psihiatrična sekcija SZD je bila sprejeta na IX. svetovnem kongresu psihiatrov v Rio de Janeiru v septembru 1993 v Svetovno psihiatrično zvezo (World Psychiatric Association). Našo sekcijo je takrat predstavljal prof. dr. Miloš Kobal. Prišlo je tudi do povezovanja s sorodnimi psihiatričnimi sekcijami v srednjeevropskem prostoru. V času velikih družbenih sprememb je profesor Kostnapfel pokončno in vztrajno vodil psihiatrično sekcijo po poti, začrtani s strokovnostjo in kolegialnostjo ter predanostjo psihiatriji. Samo v okviru Psihiatrične sekcije je v obdobju svojega predsednikovanja predstavil 17 kvalificiranih predavanj. Naj jih navedemo v tematskih sklopih: Psihogeriatrija 28. 2. 1986 Ljubljana - Utrinki iz doma upokojencev 3. 4. 1987 Ljubljana - Telesne bolezni starostnikov in samomorilnost 9. 10. 1987 Sesljan (Sistiana), Slovensko zdravniško društvo v Trstu - Duševne bolezni starostnikov Endokrinologija in nevrofiziologija 30. 5. 1986 Ljubljana - Duševne bolezni višje starosti in pregled 16 pacientov z radioaktivnim jodom 131 18. 12. 1987 Ljubljana - Električno spanje Psihološko področje 18. 9- 1989 Ljubljana - Razmišljanje o evtanaziji 22. 6. 1990 Ljubljana - Umiranje in smrt 18. 2. 1994 Ljubljana - Zakaj vojna? 31. 5. 1996 Ljubljana - Psihoza v podobah Vojna psihiatrija 20. 12. 1991 Novo mesto - Strah v izrednih razmerah 18. 12. 1992 Ljubljana - Begunci in posttravmatske stresne motnje (PTSD) Poročila s kongresov 22. 12. 1989 Ljubljana - 15. kongres Mednarodne zveze za pre-vencijo samomora (IASP) v Bruslju 30. 9. 1994 Ljubljana - Poročilo z dveh psihiatričnih kongresov v ZDA 4. 10. 1996 Štanjel - Poročilo o X. svetovnem kongresu psihiatrov v Madridu Zgodovina psihiatrije 16. 12. 1994 Ljubljana - Ob 90-letnici rojstva prof. dr. Janeza Kanonija 19-20. 5. 1995 Bovec - Psihiatrija včeraj, danes, jutri - uvodne besede 24. 11. 1995 Ljubljana - Ob 80-letnici rojstva prof. dr. Marijana Borštnarja Prof dr. Janko Kostnapfel je bil leta 1992 na VIII. kongresu SZD izvoljen za častnega člana Slovenskega zdravniškega društva. Prof Kostnapfel je bil pobudnik, da bi skupno napisali in predstavili vodilne slovenske psihiatre. Tudi sam je opisal življenje in delo nekaterih naših kolegov. Zahvaljujoč njegovi vztrajnosti in angažiranosti je prišlo do izdaje knjige »Slovenski psihiatri«, urednik prof dr. J. Kostnapfel, založba »Didakta«, Radovljica 1996. V knjigi je opisano življenje in delo 16 eminentnih slovenskih zdravnikov psihiatrov, ki so vtkali svoje delo in življenje v razvoj naše stroke. Šele sedaj, ko je knjiga pred nami in ko jo prebiramo, se zavedamo njenega pomena, ker brez nje bi šlo marsikaj v pozabo. V svojem zadnjem nastopu v funkciji predsednika sekcije dne 4. 10. 1996 v Štanjelu je v svojih poslovilnih besedah predsednika opisal prehojeno pot ter smeri in dileme, pred katerimi stojimo. Poudaril je, da Psihiatrična sekcija SZD stoji na trdnih temeljih. Formirano je novo vodstvo Psihiatrične sekcije SZD v sestavi: predsednik: doc. dr. Slavko Ziherl, podpredsedniki: dr. Andrej Žmitek, dr. Vlasta Meden-Klavora, asist. dr. Marga Kocmur, blagajnik: prim. dr. Franci Štrus, člani: prof. dr. Janko Kostnapfel, prim. dr. Jože Darovec, mag. dr. Marjan Pregl, dr. Daniel Lajlar, dr. Gorazd Mrevlje, tajnik: asist. dr. Milan Ličina. V času, ko smo pripravljali omenjeni prispevek, nas je nenadoma prizadela izguba kolega, učitelja in prijatelja prof. dr. J. Lokarja. Poleg vsega, kar je že omenjeno o prof. dr. Jožetu Lokarju, bi poudarili, da je bil aktivni član vodstva Psihiatrične sekcije SZD. V preteklosti je skrbel za povezave z drugimi jugoslovanskimi psihiatričnimi sekcijami, veliko je prispeval pri vključevanju Psihiatrične sekcije SZD v Svetovno psihiatrično zvezo. PREDSTAVITEV KNJIGE Bogdan Leskovic Komisija za informacije pri SZD in WHO-CINDI Slovenija, Zdravstveni dom Ljubljana, sta 7. novembra 1996 predstavila knjigo Preprečevanje kroničnih nenalezljivih bolezni - Priročnik. Urednika Nataša Stanič-Stefan in Darino Stefan. Več avtorjev. Založnik Zdravstveni dom Ljubljana, CINDI Slovenija. Ljubljana 1996, 98 strani. Priročnik vsebuje točna navodila za izvajanje preventivnih pregledov za preprečevanje kroničnih nenalezljivih bolezni. Namenjen je predvsem zdravnikom in višjim medicinskim sestram, ki se ukvarjajo z zdravstveno vzgojo. Te kronične nenalezljive bolezni so bolezni srca in ožilja, nekatere vrste raka, sladkorna bolezen in kronične obstruktivne pljučne bolezni. So najpogostejše kronične bolezni pri nas in v svetu in so tudi najpogostejši vzrok smrti. Po svojem značaju so socialnomedicinske bolezni, katerih nastanek je možno preprečiti ali pa vsaj odložiti. Med seboj so povezane s skoraj istimi dejavniki ogrožanja (kajenje, alkoholizem, nepravilna prehrana, telesna nedejavnost, čezmerna telesna teža, povečan krvni sladkor, zvišan holesterol in povečan krvni tlak). Preventivni pregled vključuje klinični pregled, analizo načina življenja in odkrivanje dejavnikov ogrožanja, poudarek pa je na zdravstveni vzgoji, ki temelji na skrbno pripravljenih zdravstvenovzgoj-nih programih. Recenzenta sta bila prof. dr. Irena Keber in prof. dr. Dražigost Pokorn. DRUŽABNI MEDICINSKI PLES Tomaž Kunst Gorenjsko zdravniško društvo je 26. oktobra 1996 ponovno organiziralo družabni medicinski ples, ki je bil na Bledu v Kazini. Poleg večerje in žive glasbe so v programu nastopili tudi plesalci Blejskega plesnega studia ter par plesne šole Fredi. Program je povezovala igralka Vesna Lubej. Organizator se je potrudil in pridobil precej sponzorjev, ki so prispevali manjše dobitke, saj je vzporedno z zabavo in programom potekal tudi srečelov. Pa ne samo to. Za razliko od lanskega leta so imeli vsi, ki so prišli na družabni ples, prost vstop v igralnico Casino, kjer so lahko poizkusili srečo in si postregli z brezplačnimi koktajli. Na prvem medicinskem plesu so organizatorji udeležence povprašali o njihovem mnenju in predlogih za drugič. Zato je bil letos ples organiziran na podlagi njihovih pripomb in predlogov. Vsi, ki smo se udeležili te prireditve, smo se zabavali, saj smo nekateri ostali skoraj do jutranjih ur. Vzdušje je bilo izredno prijetno, med seboj so se srečali zdravniki, se pogovarjali in spoznavali nove znance. Zelo prijetno je bilo gledati plesalce, ki so se prav prijetno razživeli. Življenje ne more biti samo delo, skrbi in obveznosti, še posebno zdravniki, ki so vsak dan obremenjeni s človeškimi stiskami, so prav gotovo potrebni tudi razvedrila. Prav bi bilo, da bi družabni medicinski ples postal tradicionalen. Pravzaprav smo letos pogrešali več udeležencev iz drugih regij. Mogoče bi bilo primemo, da bi naslednjič organizirali skupinske prevoze na tako prireditev. Ples bi lahko združili z izletom, saj bi si tako lahko ogledali Bled in okolico. Na koncu Vas obveščamo, da bo tradicionalni, že 6. družabni medicinski ples v Casinoju na Bledu v soboto, 18. oktobra 1997, ob 19.30 uri. Odmevi PRVA POMOČ PRI ZMRZLINAH Andrej Žmavc Spoštovano uredništvo ZV, oglašam se v zvezi z razpravo o prvi pomoči pri zmrzlinah, objavljeno v rubriki Odmevi v zadnji številki Zdravniškega vestnika. Gre za ustreznost oziroma neustreznost navodila, ki je zapisano na kartončku priročnika Nujna stanja pod številko 4.29. Ker se prof. Vladimir Smrkolj v svojem odgovoru sklicuje na avtorje priročnika, sem dolžan zadevo pojasniti. Dandanes veljavno priporočilo v prvi pomoči pri zmrzlinah je hitro ogrevanje, kakor navajata prof. Ivan Kalinšek in prof. Andrej Baraga. Tudi sam ne vem, kako je prišlo v zadnji izdaji priročnika Nujna stanja ponovno do starih navodil, saj je bila metoda hitrega ogrevanja navedena že v predhodni (drugi) izdaji priročnika Pravočasno in pravilno. Dr. Janku Kersniku, uredniku priročnika Nujna stanja, sem ob izidu poslal kar nekaj pripomb na netočnosti oziroma nejasnosti v priročniku, med njimi tudi pripombo na prvo pomoč pri zmrzlinah. Čeprav sem naveden kot soavtor zadnje izdaje, žal besedila pred izidom nisem dobil na vpogled in zato nisem imel nikakršnega vpliva na vsebino priročnika. S spoštovanjem. Aktualni pogovori AKTUALNI POGOVOR Z DOC. DR. ALOJZEM IHANOM Alojz Ihan se je rodil 23. julija 1961 v Ljubljani, kjer je tudi maturiral in diplomiral na Medicinski fakulteti. Med študijem je dvakrat prejel študentsko Prešernovo nagrado. Odločil se je za raziskovanje v imunologiji in se zaposlil na Inštitutu za mikrobiologijo MF v Ljubljani. Magistriral je leta 1990, doktoriral leta 1993- S strokovnega področja je objavil 56 strokovnih in raziskovalnih člankov, bil večkrat vabljeni predavatelj v tujini, skupaj s sodelavci ima priznanih 6 mednarodnih patentov za nova zdravila - imunomodulatorje. Svojo prvo pesniško zbirko -Srebrnik* je izdal leta 1986 in zanjo prejel nagrado Prešernovega sklada, zbirka -Igralci pokra* je izšla leta 1989, istega leta tudi zbirka -Pesmi*, v letu 1993 je izšla zbirka -Ritem«, leta 1996 pa zbirka -Južno dekle*, ki mu je prinesla Jenkovo nagrado za najboljšo pesniško zbirko v letu 1996. Izbori njegove poezije so izšli še v več kot 30 knjigah - največ tujejezičnih antologijah. V časopisu Slovenec je objavil roman -Hiša«, pri Cankarjevi založbi pa je v tisku njegova esejistična knjiga -Platon pri zobozdravniku«. Je tudi odgovorni urednik revije Sodobnost. ZV: Decembra 1996 ste skupaj z Iztokom Osojnikom prejeli nagrado za najboljšo slovensko pesniško zbirko v preteklem letu ’Južno dekle". Kaj ste bolj, zdravnik ali pesnik? Al: Nimam se navade pretirano enačiti z družbenimi vlogami in položaji. V medicini za uspešno funkcioniranje pač potrebujem neko drugo znanje in delovanje, kot mi sicer služi za literarna iskanja, sicer pa je v življenju še marsikaj, kar ni niti medicina niti literatura... družina, prijatelji, komplicirani teniški udarci ... povsod se je treba na svoj način znajti. So pa med medicino in literaturo tudi stične točke. V obeh primerih me veseli iskati kontraste med videzom in mehanizmom, ki tak videz ustvarja. Enako fino se mi zdi zaslutiti kakšno bakterijsko zvijačo, ki spelje imunske celice na krivo sled, ali pa na primer opisati dvojno podobo cirkuškega leva, ki z mogočnim rjovenjem prosi za droben zalogaj s krotilčeve dlani. ZV: Imunolog zagotovo nastane, se izobrazi, se izšola. Kaj pa pesnik? Al: Treba je napisati veliko slabih tekstov, da prideš do prvega znosnega. Pa ne gre toliko za tehniko pisanja, ki obremenjuje začetnika, kot za psihološke ovire. Začetnika na primer obremenjuje, da mora vse, kar je do tedaj v življenju izkusil, povedati v eni sami pesmi, v eni sami zgodbi. To je seveda nemogoča naloga, rezultat je navadno nekaj neotipljivih abstraktnih fraz. Šele po sto in sto tekstih dobiš občutek, da je povsem dovolj, če v tekst zajameš samo tisti drobec življenja, ki ti je v danem trenutku na dosegu roke, otipljiv. Še hujša začetniška težava je napačni vtis, da je literatura psihološko izpovedovanje, podobno spovedi ali psihoterapiji. V resnici mora biti literatura skrajno nezasebna, neprizadeta. Bistveni del vsakega pisatelja je objektiven, neprizadet bralec lastnih tekstov. Če kdo piše prizadeto, terapevtsko, se ni sposoben objektivno brati in se seveda tudi ni sposoben vsak trenutek sproti usmerjati na zapleteni poti do lastnega literarnega izraza in obraza. Če bi seštel delovne ure, ki jih človek rabi za literarno zorenje, bi to verjetno preseglo ure, potrebne za zdravniško diplomo. ZV: Če vas prav razumem, ne potrjujete latinskega rekla "Poeta nascitur, oratorfiU, ampak je za pesnika potrebno tako trdo delo kot tudi božja iskrica. Al: V vsaki stvari je potreben in celo odločilen prirojeni občutek, dovolj izrazit talent, da te sploh zamika brskati v področje. Človek brez določenega talenta navadno sploh ne zmore opaziti, kaj vse je mogoče narediti. Zato nekdo, ki nima ravnotežja in izjemne mišične koordinacije, ne bo nikoli treniral za akrobata ali orodnega telovadca. Tisti, ki pa to ima, bo postal dober le v primeru, če bo tisoče ur pretelovadil. Na vseh področjih ustvarjanja obstaja precejšnja količina tehnološkega znanja, ki ga je potrebno tako izpiliti, da se umakne in skrije v podzavest, s tem pa ustvarjalcu omogoči dovolj sproščeno, radoživo, intuitivno delo, ki edino lahko prinese rezultate. ZV: Vaša prva pesniška zbirka »Srebrnik«je izšla leta 1986. Kdaj ste se začeli dejansko resno ukvarjati s pesništvom? Al: »Resno« je dvoumna beseda, zlasti dvoumna pa v povezavi z umetnostjo. V letu pred »Srebrnikom« je na primer vsakodnevno nastala kakšna pesem ali vsaj osnutek. Mimogrede, med študijskimi poglavji anatomije in fiziologije, brez posebne resnosti. Šele pogovori s starejšimi kolegi pesniki so mi dali vedeti, da je bila moja tedanja pesniška produktivnost nekaj povsem izjemnega. Ampak v resnici so se mi zadeve začele kazati resne kakšno leto po »Srebrniku«, ko se mi je pisanje začelo zelo ustavljati. Takrat sem moral dati skozi dokaj resno in mučno obdobje. In se zlasti prebiti skozi številne psihološke pasti, ki so spremljale socialno odmevnost moje poezije. Razen Prešernove nagrade sem v tistem obdobju dobival vse mogoče jugoslovanske pesniške nagrade, dajal kupe intervjujev, se srečeval s književniki, PESEM S KRIZA Spet umrl. Spet na križu. Spet zaradi njih. Potem spet vstal. Pustil, da mi vtikajo prste v rane. Da me otipavajo, da me nejeverno ščipajo vsi tisti ribiči in njihove žene. Da se prepričajo, da o tem pripovedujejo zgodbe, da me vsaj za uro, pol ure, nekaj minut pustijo v svoje misli med vino, ribe, karte, ženske... in ko me spet pozabijo, bom kot vsak bog: Spet umrl. Spet na križu. Spet zaradi njih. Iz zbirke -Igralci pokra-Cankarjeva založba, Ljubljana 1989 ki sem jih prej poznal le iz učbenikov. Trajalo je precej časa, da sem se naučil v tisti ustvarjalni krizi spet prepoznavati svoje lastne literarne impulze in jih jasno razmejevati od socialnega šuma v zvezi z mojo poezijo. Še dalj časa je potem trajalo, da sem se naučil socialne odzive na mojo literaturo celo izkoriščati za stimuliranje lastne literarne produkcije. Šele zadnjih nekaj let namreč opažam, da se občasno v kakšnem tekstu izrazito socialno izpostavim, brez kakšnega očitnega interesa ali razloga, in to si lahko pozneje razlagam le tako, da podzavestno izzivam socialne reakcije, od katerih pričakujem pospešek - vseeno, če neprijeten - za svoje literarno ustvarjanje. Seveda pa se v tej svoji razlagi lahko tudi motim. ZV: Je za vas pesništvo bolj disciplinirano, bližje filozofiji, za razliko od proze? Al: Če literatura preseže osnovni kakovostni prag, postane v prvi vrsti avtorska literatura. Odraža imaginacijo, vsebinske in estetske reflekse avtorja, pa seveda tudi njegovo miselno disciplino ali razpuščenost, pri dobrem avtorju zna biti eno ali drugo enako šarmantno. Avtorjeve lastnosti se odražajo v vsakem njegovem delu ne glede, ali piše prozo ali poezijo. Discipliniranost mišljenja se mi zato ne kaže kot lastnost proze ali poezije, ampak lastnost ali ne-lastnost določenega avtorja. Osebno se v literaturi ne ukvarjam toliko s filozofskim mišljenjem, ampak se na domala specialistični način ukvarjam s posebnim sredstvom za literarno zajemanje resničnosti; imenuje se zgodba. Zgodba je na videz nezainteresiran opis zelo konkretne, pogosto celo banalne in vsakdanje resničnosti. Vendar to ni vse. Literarna zgodba ni zgolj resničnost, opisana s formalnim pomenom besed in stavkov. V literarni zgodbi bralec jasno začuti obstoj neke druge, notranje resničnosti, ki s svojo energijo prežema literarni tekst. Za razliko od zunanje, formalno ulovljive zgodbe, ki jo bralec ne prepozna kot svojo lastno zgodbo, pa se notranja resničnost zgodbe neposredno dotika bralčevega lastnega življenjskega občutka. Resničnost literarne zgodbe nima nobene zveze z njeno formalno preverljivo verodostojnostjo. Zgodba Aliče v čudežni deželi je formalno povsem bizarna in neverodostojna, pa jo vseeno zaznavamo kot izjemno resnično, prepričljivo in celo - povsem lastno, osebno zgodbo. Po drugi strani je časopisni opis političnega sestanka lahko formalno povsem verodostojen, pa ob njegovem branju vseeno ne čutimo niti odstotek tiste prepričljive resničnosti, kot ga čutimo pri prebiranju Aliče v čudežni deželi. Opisana dejstva samo kažejo, da zgodba ni prepričljiva zaradi svoje zunanje, formalne verjetnosti in verodostojnosti, ampak zaradi svoje notranje, intuitivne verjetnosti in verodostojnosti. ZV: Odmev trenutka in doživljanja je odraz trenutka. V kakšnem primeru in koliko pesmi ima trajno vrednost? Vas kakšna pesem gane tudi kasneje? Ah Iz svojih izkušenj bi rekel, da je trenuten predvsem pesniški uvid, ideja, zaznava. Vsebina takega uvida pa navadno ni trenut- OTROCI SPIJO Tiho, da se ne zbudijo otroci, še bolj tiho, da jim ne osujete sanj; ne loputajte z vrati, sezujte si škornje, ne rožljajte z bajoneti, odpeljite na odpad topove; nič bomb, nič zgodovinskih premikov, nič škripanja s pohištvom, bodite tiho, otroci spijo! Iz zbirke -Srebrnik« Književna mladina Slovenije, Ljubljana 1986 na. Nasprotno, prav za poezijo je značilno, da avtorji upesnjujejo zlasti trajne in splošne življenjske občutke. Če avtor zna in ima srečno roko, nastane kompaktno, sugestivno, obče pomenljivo, skratka trajno besedilo. Ganljivost besedila pa je bolj osebne narave, približno tako kot gledanje starih fotografij. Taka ganljivost je bolj odvisna od osebne zgodovine avtorja kot pa od umetniškosti fotografije. ZV: Smo Slovenci narod pesnikov? Al: Kje pa. Nič bolj kot smo na primer narod kinologov ali radiestezistov. Pesniki smo mala, statistično zanemarljiva manjšina. Je pa res, da je pesniško mišljenje eno redkih sredstev, ki v današnjem specialistično razbitem in nepreglednem svetu omogoča vzpostavljanje globalnega, človeško zadovoljivega odnosa do stvarnosti. Ljudje pravzaprav zvečina ne cenijo pesnikov toliko zaradi njihove poezije kot zaradi njihovega natreniranega občutka za orientacijo, ki v svetu varljivih videzov skuša nenehno kazati v smeri osebne, človeške dimenzije slehernega pojava. S tega vidika je mogoče tvegati trditev, da so pesniki značilno bolj realistični in ozemljeni ljudje v primerjavi s povprečjem populacije. To je posledica tega, da mora biti človek skrajno soočen s samim sabo, skrajno izčiščen, skrajno uglašen, če želi pisati učinkovito poezijo. V večini drugih poklicev, tudi v znanosti, je ustvarjanje bolj stvar rutine, izkušenj, moči. Tudi če človek kakšno obdobje ni optimalno uglašen in pošten do sebe, s svojo rutino rine naprej in niti drugim niti sebi navadno ne rabi priznati, da je skrenil, zavozil, izgubil smer. V poeziji pa se vse v hipu ustavi, in če ne razrešiš svojega položaja, svoje laži, za vedno obmolkneš. Večkrat pravim, da pesništvo ni le talent, kako enkrat napisati pesem, ampak še bolj talent, kako ohranjati svojo občutljivost, kako se soočati s sabo, kako ukrepati v zavoženih situacijah. Šele tak talent omogoči, da pisanje komu postane način življenja. Ima pa ta nenehna skrb za svojo mentalno kondicijo, nenehno razčiščevanje in samoopazovanje tudi svoje neprijetne plati. Samo-zagledanost je domala poklicna bolezen literatov in nasploh ustvarjalcev, ki so usodno odvisni od svojih izčiščenih mentalnih refleksov. Seveda ne le-teh, vsako pretirano ukvarjanje s sabo človeka pripelje v neko vrsto samozagledane invalidnosti: poglejte na primer ljudi, ki se fanatično ukvarjajo s svojo zdravo OD NEKOD SE POZNAMO Od nekod se poznamo, kot da smo se že srečali, čisto bežno, sredi noči v nekem dolgem, mrzlem hodniku, in potem zaspano odtavali vsaksebi; morda smo si tudi rahlo pokimali v pozdrav ali si stisnili roko, morda smo se celo objeli, se poljubili, bili vroči od prijateljstva in globoki od ljubezni; vendar je moralo biti že zelo, zelo davno, daje vse izginilo, se vse razkadilo in zdaj le še z drobcem krivde, skritim v nerodnem molku, čutimo: od nekod se poznamo. Iz zbirke »Srebrnik« Književna mladina Slovenije, Ljubljana 1986 prehrano, pa hujšanjem, fitnesom, preventivo raka, kariero... Posledice te bolezni znajo biti silno zoprne, zato si človek že iz higienskih vidikov težko privošči, da po končani knjigi takoj začne pisati novo. ZV: Presenetljive sorodnosti ste potegnili med nekaterimi zakonitostmi pesništva in znanosti. Tudi vašega področja, imunologije. Ste v imunologijo zašli slučajno? Al: Verjetno. Ob eni od študentskih raziskovalnih nalog sem prišel na Inštitut za mikrobiologijo. Tam mi je prof. Likar ponudil nekaj možnih tem in jaz sem se odločil za imunološko. Ko sem nalogo končal, se nisem še nič odločil, vedel sem le, da bom šel naprej v smeri raziskovalne medicine. Po pravici povedano, mi je bilo za področje in raziskovalni problem popolnoma vseeno. V današnji znanosti človek itak raziskuje zelo ozek problem, metode so povsod podobne, biokemijske, genetske, imunološke... Raziskovalna logika je enaka v mikrobiologiji ali nevrologiji. Za mikrobiologijo sem se odločil iz povsem računarskih razlogov: inštitut je velik, dobro opremljen, velikost inštituta hkrati pomeni tudi številne raziskovalne kolege, s katerimi je mogoče brez velikih birokratskih priprav sodelovati. Tudi sicer mladim, ki se odločajo za raziskovanje, svetujem, naj se pri iskanju zaposlitve ne zapičijo v vsebino svojega bodočega raziskovanja, ampak raje razmislijo o možnosti svojega razvoja, o raziskovalni kakovosti in produktivnosti svojih mentorjev, bodočih sodelavcev, o finančnem položaju - skratka o stvareh, ki mnogo bolj vplivajo na usodo mladega raziskovalca kot pa to, za katero stroko se odloči. ZV: Moje osebno raziskovalno področje se je začelo v isti ustanovi s tem, da je šlo bolj v smeri bakteriologije. Kako pa ocenjujete medicinsko imunologijo danes? Predvsem bi želel Vaše misli o širokem, s publikacijami napolnjenem, pa relativno malo uporabnem raziskovalnem področju. Al: To ni le problem imunologije. Vrsta medicinskih strok obravnava silno pomembne patogenetske vidike številnih bolezni, kar pa seveda še ne pomeni, da je odkrite bolezenske mehanizme mogoče z intervencijo urediti in bolezen obvladati. Živimo pač v realnem, materialnem svetu in ne v računalniški simulaciji. Vsaj tako velik razkorak med odkritimi mehanizmi in možnostjo učinkovite interventne izrabe mehanizmov je še v nevrologiji, pa onkologiji, genetiki in marsikje. Dodaten problem imunologije je morda v tem, da se je pred dvajsetimi, tridesetimi leti začela reklamirati kot veda bodočnosti, ki bo razrešila večino medicinskih problemov. Poudarjanje imunologije, se pravi obrambnih moči lastnega telesa, je bil takrat morda prvi simptom velikih duhovnih premikov v naši tehnološki civilizaciji, ki je razočarana nad tehnološko enostranskostjo začela iskati upanje v prvobitni naravi, tako organski kot psihični. Ogromno upanje, ki je bilo MELODIJA Hoja je bila dolga in samotna, taka, kot sem jo vedno sanjal in želel. Vroča, izsušena pustinja mi je izsrkala gnoj iz trebuha in lobanje, da sem postal votel kot glasbeni les in če sem se dotaknil zapestnih žil, so zazvenele začetek neke melodije, ki pa je nato nenadoma zamrla, kot bi kdo položil težko roko na violino. A tisti dan sem začutil konec. Žeja mi je zadrgnila grlo in mi razkrajala nohte v prah, že sem se sklenil zazreti v sonce in se izžgati v gorišču lastnega zrkla, ko sem v daljavi zagledal pojočo žensko ob vodnjaku. Prišel sem bliže in spoznal začetek melodije. Oko mi je zalila solza, bila je zadnja voda, ki meje lepila skupaj, odtlej sem prah, ki se vrtinči ob vodnjaku, kot bi ga preganjal veter. V resnici je tista melodija. Iz zbirke »Ritem« Založba Wieser, Celovec-Salzburg 1993 vrsto let usmerjeno v imunologijo, je morda isto upanje, ki je danes usmerjeno v naravno prehrano in zdravi način življenja. ZV: Zame je imunologija razočarala pri zdravljenju, največpa je prispevala k natančnosti pri diagnostiki. Al: Če štejemo k imunologiji proizvodnjo monoklonskih protiteles, potem tisto o diagnostiki seveda drži. Čeprav to ni »prava« imunologija, ni imunološka zgodba o organizirani obrambi organizma pred mikrobi, ampak zgolj tehnika, ki je nastala kot stranski produkt pri raziskovanju imunološke zgodbe. Ampak v raziskovanju je skoraj pravilo, da vnaprej načrtovana izraba raziskovalnih spoznanj redko uspe. To raziskovalcev na splošno ne moti, kajti tudi zgolj povečano razumevanje problema je večini zadostna nagrada za raziskovalni trud. Po drugi strani pa iz vrste naključnih, stranskih produktov raziskovanja nastaja toliko koristnih iznajdb in družbenih duhovnih premikov, da tudi državni proračuni s povsem mirno vestjo in čisto računico financirajo malce čudaška dogajanja v univerzitetnih in inštitutskih laboratorijih in kabinetih. ZV: Kakšen je pomen imunologije za presajanje organov zdaj in v prihodnje? AL Presajanje organov je področje, kjer so vsi pričakovali, da bo imunologija ključna znanost, ki bo to zdravljenje omogočala. Pri nekaterih presaditvah, npr. kostnega mozga, to precej drži in bo tudi v bodočnosti uspeh presaditev odvisen od razvoja imunoloških spoznanj. Pri drugih presaditvah, npr. jeter, ledvic, srca, pa se je pokazalo, da uspeh omogoča predvsem razvoj boljših O UNIČENJU SVETA Vem, stotine pesnikov v vsakem trenutku natančno prisluškuje zasukom sveta na vseh kontinentih štiriindvajset ur dnevno zadržujejo dih da bi pravočasno zaznali škripanje planetarnih razpok hlipanje v globini duše, nezdravo šumenje srca vsak bi rad prvi oznanil veliko novico in postal prerok katastrofe vsaj pet minut pred uničenjem sveta jaz pa čutim, kako me mineva želja po tovrstnem preroštvu in lahko z veseljem izgovarjam le še spomine tiste najstarejše, pozabljene spomine ki se zbudijo kot ukleta kraljična ob zvoku prave besede in postanejo domači kot ženska koža srce v prsih, topla kri spomini na angele, ognjene meče spomini na regratove lučke tiste, ki jih otroški dih razseje po vsem svetu in so z njimi mogoča potovanja do najmehkejših dlani dokler ne utihne sleherni glas se zaprejo oči in ni zelo pomembno če je to smrt. Iz zbirke »Južno dekle« Mihelač, Ljubljana 1995 farmakoloških imunosupresivnih učinkovin. Za bližnjo prihodnost pa bi izdvojil zlasti pomen nekaterih izjemno obsežnih imunološko-genetskih projektov v Angliji in Ameriki, ki iz genoma živali, zlasti prašičev, sistematično odstranjujejo gene, ki kodirajo imunološko reaktivne molekule in jih zamenjujejo z imunsko nevtralnimi geni. Obljube so skratka velike in mikavne, vendar ostaja že omenjeno dejstvo, da večina raziskovalnih ciljev postane nekaj drugega, kot se je zdelo na začetku. ZV: Se Vam ne zdi, da imunologija na področju presajanja organov sicer ni absolutno izgubila pomena, je pa pomen relativizi-ran, funkcija imunosti je bolj permisivna? Upoštevati je treba batiere, ampak znotraj teh barier ni hude specifičnosti, klinični uspeh ni odvisen od stopnje imunološke sorodnosti. Al: Po imunoloških teorijah, ki eksperimentalno večinoma izhajajo iz »in vitro« aktivacije limfocitov, je povsem nevzdržno, da bi se homologno presajala tkiva, ki niso povsem usklajena glede polimorfnih tkivnih molekul, med temi pa še posebej glede molekul prvega razreda histokompatibilnostnih molekul (MHC I A,B,C), ki jih na površinah izražajo prav vse telesne celice. Klinična praksa je glede tega manj stroga in brez dvoma pravilnejša, saj »eksperimentira« v realnih in ne samo laboratorijskih okoliščinah. V praksi se kar obnese kombinacija delne skladnosti, odsotnost očitnih kontraindikacij, vse skupaj pa ob pomoči farmakološke terapije, ki še ne povzroča toksičnosti. Za imunologe pa ostaja uganka, zakaj agresivnost imunskega sistema proti presadku, če ga z imunosupresijo dovolj dolgo vzdržujemo v telesu, postopoma usiha. Na prvi pogled fenomen bolj spominja na kakšne sociološke procese v zvezi z rasno nestrpnostjo kot pa na biološki fenomen. Res pa je, da smo nasploh navajeni biološke fenomene pretirano poenostavljati v mehanizme in modele, zato ob soočenju s prakso večkrat ostanemo brez besed. ZV: Nekaterih kroničnih procesov pravzaprav ne razumemo dobro. Ah Seveda, zlasti zato, ker jih raziskovalci, željni hitrih rezultatov, nimamo pretirane želje preučevati. Pa tudi veliko težje je, ker ni ustreznih živalskih modelov, zasledovati ljudi deset ali več let pa je komaj predstavljivo, saj je že pravi podvig, če uspeš spremljati bolnika pol leta in v tem času od njega dobiti tri ali štiri vzorce krvi. Zato ni dvoma, da komaj kaj vemo o uravnalnih mehanizmih, ki v telesu globalno vzdržujejo imunsko reaktivnost. Čeprav gotovo obstajajo. Vedeti je namreč treba, da uspešna imunska reakcija ni v tem, da na vsak način odstrani tujek iz organizma, ampak v tem, da organizem čim uspešneje preživi, s tujkom ali brez njega. Marsikdaj je manj škodljivo pustiti tujek v organizmu, kot pa se s travmatičnimi vnetnimi reakcijami spopadati z njim in uničevati lastna tkiva. Nobenega dvoma ni, da poleg današnje »aktivacijske«, večidel »in vitro* imunologije obstaja tudi nekakšna »kronična« imunologija, ki bi bolje pojasnjevala klinične fenomene, ki jih srečujemo v praksi. Ampak zdi se, da bo moral »kronično* imunologijo nekdo z dovolj sreče in intuicije šele zaslutiti in jo nato z dovolj poguma, znanja in delavnosti tudi nedvoumno pokazati in dokazati. ZV: Alije imunomodulacija res samo imunosupresija? Al: Za pojasnjevanje tega vprašanja v pedagoške namene se mi zdi učinkovita nevrološka podoba, ki je vsem medicincem bolj oprijemljiva kot zgolj imunološka razlaga: Imunski sistem enako kot živčevje funkcionira predvsem kot informacijski sistem, ki predela ogromne količine podatkov, nato pa v skladu z rezultatom ukrepa. Imunosupresija je splošno zaviranje ali celo uničevanje imunskih celic. Z imunosupresivnim sredstvom imunski sistem pravzaprav »narkotiziramo«, celo sredstva, ki jih imamo danes za specifična, npr. protitelesa CD25 ali CD3, zelo grobo, » » splošno in čisto nič »informacijsko selektivno« posegajo v imunske reakcije. Imunosupresija je torej zgolj »izklop« imunskega sistema, podobno kot je narkoza »izklop« zavesti. Imunostimula-cija pa je povsem druga zgodba. Ker je imunski sistem pravzaprav informacijski sistem, pri njegovem delovanju ne gre za jakost, ampak za neke vrste imunsko inteligenco. Vsem je jasno, da ne moremo narediti pametnejših možganov s preprosto in splošno stimulacijo njihove električne aktivnosti. Na ta način naredimo kvečjemu epileptika, nikakor pa ne genija. Tudi upanja, da bi s kakršnokoli kemično snovjo iz bedakov delali pametne, praktično ni. Obstajajo sicer učinkovine, kokain, alkohol, razna druga mamila in poživila, ampak zaradi njih ni nihče pametnejši, samo malo bolj mir da drugim. Tega se v splošni veri v zeliščarske imunostimulatorje premalo zavedamo. Umetno, z eno učinkovino izboljšati imunsko inteligenco, ki se je oblikovala milijone let, je po moje zelo naiven človeški napuh. Zato se mi zdi smiselna imunostimulacija samo tam, kjer se skuša najprej opredeliti pomanjkanje normalne imunske funkcije, nato pa z nadomestno terapijo (citokini in analogi, in »vitro« stimulirane ali genetsko spremenjene imunske celice) čimbolj normalizirati imun- SAMSON IN DALILA* Najtežje ti je bilo, ko si se z britvijo pod občutljivimi prsti dotikala ljubih, vranjih pramenov in dolgo, dolgo oklevala v premišljevanju, če je vredno žrtvovati tak zaklad. Vendar je on vztrajal s sklonjeno glavo, drgetajoč od strahu, a odločen, da premaga še poslednjo oviro med vama, kajti sicer nikoli ne bi mogel občutiti take ljubezni, ker močni ne morejo ljubiti predano kot skrajno šibki in nekomu, ki želi občutiti skrajno ljubezen, ne preostane drugega kot vrnitev v skrajno šibkost, ko roke oslabijo kot roke otroka in pleča ne zmorejo več rušiti kamnitih obzidij. In je postal, kar je sanjal: gologlavi deček, ki ti je zmogel le še ovijati roke okoli nog in obsipati z vročimi, mokrimi poljubi tvoja stegna in ko je srečen in presunjen zahlipal v tvoje prsi, so ti njegove vroče solze, polzeče po trebuhu, dale čutiti, daje dosegel, kar še nikoli ni uspelo moškemu pri ženski, da ti je zavojeval telo z divjo silo osvajalca in se ga nato polastil še z brezmočno, a neustavljivo popkovino plodu, tega ni bilo mogoče vzdržati. Zato si skrivaj poklicala Filistejce, da odtrgajo brezmočnega, velikega hlipajočega dečka s tvojih prsi in naredijo prostor za tistega, ki ti je rasel v trebuhu in imel edini pravico, da ti topi dušo z vročimi, žvenketajočimi solzami, tvoj nepodkupljivi ženski nagon je zahteval to krvavo plemenito izdajo, od katere ste vsi izgubili zato, da ne bi izgubili vsega, zaradi česar se smiselno, zanesljivo vraščajo življenjske žile v tkivo časa. Najtežje ti je bilo, ko si se z britvijo pod občutljivimi prsti dotikala ljubih, vranjih pramenov in dolgo, dolgo oklevala v premišljevanju, če je vredno žrtvovati tak zaklad, vendar je on vztrajal, drgetajoč od strahu, kajti v daljavi so nebo prekrivali oblaki prahu izpod kopit filistejskih vrancev. * Prvič objavljena pesem ske funkcije. Farmakološko doseganje boljše imunosti od normalne pa je po moje larifari. ZV: Zakaj je pri okužbi z virusom HIV imunska obrambna sposobnost neučinkovita? Al: Nič izjemnega ni, da imunska obramba proti določenim mikrobom ni posebno učinkovita. Obstajajo številni drugi virusi, bakterije, paraziti, ki s svojo dinamično spremenljivostjo (to strategijo uporablja tudi HIV) ali pa celo s krmiljenjem gostiteljevih imunskih reakcij (zlasti paraziti) ustvarijo mimo ekološko nišo v svojem gostitelju. Izjemna je bolj »neizkušenost in neprilagojenost« virusa HIV, ki še ni uspel najti mirnega, nedramatičnega sožitja s svojim gostiteljem, ampak mu s svojim načinom življenja uničuje limfocite - celice T pomagalke, s tem pa mu postopoma v temelju poruši imunsko reaktivnost. ZV: Kako je prišlo do tega, da ste leta 1993 postali odgovorni urednik revije Sodobnost, revije, ki je namenjena literaturi, kulturi? Al: Dolgo pred tem sem bil član uredništva. Prišlo je do potrebe, da gre revija v tematsko usmerjene bloke, uvodnike, intervjuje, in me je zamikalo. ZV: Tudi aktualiziranje in moderniziranje revije? Al: Seveda. Medijski prostor se je danes zelo razširil, kakovost objavljenih člankov v dnevnih in zlasti tedenskih časopisih je marsikje izjemna in zavidanja vredna, hkrati ni več teme, ki bi se jo skrivalo, piše se vse, da le zanima bralce. Edina možnost za literarno revijo danes je v tem, da ponudi bolj kompletno obdelavo problema, kot je možna v dnevnikih in tednikih. Hkrati pa je treba paziti, da članki ne postanejo suho analitični, specialistični, skratka dolgočasni. Zato težnja k revijalnim blokom, ki omogočajo mnenjsko soočenje precejšnjega števila zainteresiranih ljudi, ki pa niso zgolj najkompetentnejši specialisti. ZV: Kakšni so občutki in izkušnje zdravnika, kije urednik revije Sodobnost? Uredniki Sodobnosti so bili pisatelji, pesniki, kulturniki, politiki in podobno, zdravnikov ni bilo ravno veliko? Al: Res je, da zdravniškega znanja pri urednikovanju nisem kaj prida potreboval, razen za občasne nasvete članom uredništva, zlasti tistim, ki so že bolj v letih. Pač pa so me na primer izjemno veselili intervjuji. Zame je razkošje, da se lahko s človekom, ki me zanima, koncentrirano pogovarjam nekaj ur o isti temi. V današnjem nevrotičnem času sicer človek težko doseže več kot petminutni pogovor, pa še to o vsakdanjih nesmislih. ZV: Kakšna je razlika v očetovstvu pesmi ali številke revije Sodobnost? Al: Očetovstvo številke bi težko opredelil kot kakšno posebno očetovstvo, navsezadnje nisi pomemben ti kot urednik, ampak avtorji, ki tvorijo številko. Pri pesmi pa bi težko priznal očetovstvo drugemu. Gre za drugačna razmerja. Svoj tekst absolutno posvojim, brezpogojno sem vesel, da sem ga napisal. Tudi če tekst ni dober, ima svoj smisel, kajti natančno vem, da mi bo najmanj omogočil nadaljevati pisanje v naslednji, morda boljši tekst. Poleg tega pa avtor sam težko sodi o dometu in posledicah napisanega teksta pri bralcih. Saj še v vsakdanjem življenju priseben človek težko verjame, da več kot četrtina njegovih sklepov in prepričanj ustreza resnici. Če verjame, ima resne težave. Enako tudi tisti, ki je prepričan, da ve, kaj spada v tisto četrtino.Če si torej pisatelj v nekem trenutku postavi avtocenzuro in vnaprej reče: »Ne, ne bom dokončal ali socialno izpostavil tega slabega ali neprijetnega teksta, bom raje čakal boljšega!« se hitro zgodi, da si s tem odreže vse naslednje tekste in obmolkne. Pisanje je čudna veriga tekstov, ki je ne smeš pretrgati, če misliš resno. Zato se počutim očeta vseh svojih tekstov, čeprav pri sebi vseh ne cenim, se z njimi celo ne strinjam, čeprav se mi kakšen zdi pregrob, prenasilen, ali pa bled in brezkrven. So pač otroci, ki so nastali ne vedno nujno po moji volji, željah, okusu. Vem, da je to težko razumeti tistim, ki nimajo pisateljskih izkušenj, vendar ne- izpodbitno drži, da literarni tekst ni nikakršna preslikava avtorjevih stališč, mnenj, tekst se rojeva na povsem drugem nivoju, kot se rojevajo naša mnenja in stališča. Če človek piše na nivoju svojih preverjenih mnenj in stališč, nastane praviloma dolgočasen, nevznemirljiv konstrukt, ki morda zveni pametno, vendar se nikogar ne dotakne, nikogar zares ne zanima. Resničen tekst je vedno samostojen organizem z lastno dušo, identiteto, avtor ga samo zasluti in mu ponudi svoje tehnične usluge. Ni redkost, da te tekst ob nastanku preseneti, zmede, celo prizadene ali ujezi. Kljub temu svojega očetovstva nobenemu ne morem odrekati, kajti bojim se, da v nasprotnem primeru ne bi bil več vreden novega očetovstva, da bi pisanje usahnilo. In pisateljevanje je pravzaprav nenehno soočanje s to temeljno grozo; da bi se naenkrat vse in nepovratno končalo. Ilustracije je prispevala akad. slikarka Petra Varl-Simončič. Pogovor je v imenu uredništva vodil Jože Drinovec. Zdravniški vestnik pred 60 leti ŠTEVILKA 3/1937 Anton Prijatelj Tretja številka Zdravniškega vestnika - strokovnega glasila zdravništva v Dravski banovini, je izšla 31. marca 1937. Uredništvo in administracija dr. R. Neubauer, Golnik. - Dr. T. Furlan, Golnik Dednost in konstitucija pri tuberkulozi Delo je prejelo nagrado mesta Celje; napisano decembra 1934 - Dr. Henrik Heferle Praktična izkustva v zdravljenju z ultrakratkimi valovi Predavanje na znanstvenem sestanku Slov. zdrav, društva v Ljubljani dne 20. novembra 1936 - Dr. Stanko Černelč Rak v Dravski banovini v luči statistike - Dr. Mirko Černič Kako operiram vnetega slepiča in s kakšnim uspehom? - Dr. Josip Benčan Trije slučaji chorionepithelioma malignum Nadalj. in konec - Dr. Leo Trauner Podnebje in konstitucija - Mr. ph. Rado Damaška Analiza urina v ordinaciji praktičnega zdravnika Iz prakse - Dr. Viktor Kocijančič, Škofja Loka Zdravljenje prepatelarnih bursitid v praksi Rak v Dravski banovini v luči statistike Zanimiva je bila študija o zbolevnosti za rakom v Sloveniji oziroma takratni Dravski banovini. Vendar je bila primerjava otežkoče-na, še posebej, ker je v južnih predelih takratne države (Jugoslavije) - južni Srbiji in Dalmaciji bila endemična malarija. Znanstveniki so takrat trdili, da je v malaričnih krajih manj karcinomov kot drugod. Znano je dejstvo, da prizadene tuberkuloza predvsem mlajšo generacijo, spolna bolezen potomstvo, rak pa človeka na višku življenja ali predčasno na zatonu. Alby je zapisal: »Življenje uničujoča sila raka je zelo pomembna. Rak sam bi zmanjšal eno generacijo tekom sto let življenja za več kot 30%. Tudi znanstvena borba glede problema o resničnem ali samo dozdevnem naraščanju karcinomov je danes že prilično končana. Hecht navaja n. pr. (M. M. für Krebsforschung, 3■ 1935), daje rak eminentna bolezen naše preveč ostarele dobe. Na dobo pod 20 let odpada mortaliteta 0,3 na 10.000 ljudi, na dobo 40 do 50 let 11,3, na starost 50 do 60 let 30,8, na dobo od 60 do 70 let 69,3, a na starost preko 70 let že 115,8. Potemtakem naraščanja števila karcinomov ne moremo pripisovati samo današnji boljši diagnostiki, nego predvsem dejstvu, da se življenjska doba našega roda vedno bolj daljša in je vedno več ljudi preko 50 let> Po podatkih med letoma 1926 in 1930 je zbolevnost zaradi raka v Dravski banovini v stalnem porastu za 20%, medtem ko je bil v tem času jetike manj za 17%.»Ta uspeh je brez dvoma lep rezultat požrtvovalne in sistematske borbe na čelu s specialnimi sanatoriji in protituberkuloznimi dispanzerji, zlasti še, če se vzame v poštev naraščajočo pauperizacijo prebivalstva in s tem vsaj delno poslabšanje zdravstvenih prilik. Toda problem raka je danes v takem stanju, da že dolgo ne gre več za poedince, nego za zdravje naroda kot celote. Kljub težki denarni krizi bi se pri dobri volji vendar le mogla dobiti potrebna finančna sredstva, da se osnuje za enkrat v Ljubljani posebna bolnišnica za zdravljenje najbednejših bolnikov, ki pa mora biti brezpogojno opremljena z vsemi modernimi pripomočki. Naloga take bolnišnice, bi ne bila samo v proučevanju in zdravljenju, ona naj bi polagala še posebno važnost na izobrazbo zdravnikov v smislu tako-zvane zgodnje diagnoze raka, na drugi strani pa bi bila enkrat center vse naše praktične borbe proti raku, kamor bi se stekali vsi podatki o bolezni, kontroli zdravljenih itd. Predvsem pa bi bilo želeti, da se tudi pri nas uvede obvezna prijava o raku z vsemi potrebnimi familiamimipodatki (hereditetal). Le tako si obetamo, da naša borba proti raku ne bo le prizadevanje zdravnikov nego sistematična borba celega naroda, ki bo v prihodnjih desetletjih gotovo rodila boljše rezultate, v koristpoedincev, naroda in države.- Zanimivo je vedeti 12 ŽIVLJENJA IN DELA ANTONA MARTINA SLOMŠKA (III) Anton Prijatelj Slomšek o zdravem načinu življenja Škof Anton Martin Slomšek (1800-1862) velja za velikega Slovenca že s tem, da je dosegel premestitev levantinske škofije iz Šent Andraža v Maribor. Istočasno vemo, kaj vse je naredil za priznanje slovenskega jezika, še posebej med duhovščino. Bil je pesnik in pisatelj. Velike so njegove zasluge za šolanje mladine. Neponovljiva je njegova knjiga Blaže in Nežica v nedeljski šoli (Celje 1842). V mnogih spisih kakor tudi v knjigi Blaže in Nežica pa je napisal tudi mnogo zdravstvenih nasvetov, ki mnogi veljajo še danes. Tako je v Novicah 1846 objavil razmišljanja o zdravem načinu življenja pod psevdonimom Ljubomir. Bog daj zdravje Zdravja si vošimo, zdravje želimo sebi in drugim, zakaj pa po pameti zanj ne skerbimo? - Za zdravje so nam potrebne sosebo štiri reči: Zdrava sapa ali luft Ni ga zdravila boljlga od zdrave sape. Zdrava sapa daje truplu od zunaj skozi kožo - od znotraj skozi pljuča neprenehoma življenje in moč, akoje sapa čista, vedra in hladna, kar je prav. Po taki sapi je človek vesel in krepek, za delo serčen;jesti in piti mu diši, pa tudi tekne, karzavžije; njegovo spanje je sladko, povsod se dobro poču- ti. Brez živeža človek nekoliko dni preživi, brez zdrave sape v enih minutah umrje, kakor riba brez vode. Škodljiva je sapa ali zrak med zidovjem, v velikih mestih, v za-pertih čumnatah, v ktere malokdaj ljubo sonce posije. Ljudje so bledi, čmemi in slabotni, ki v njih prebivajo, nevečni ko muhe; in vsaka bolezen se jih lahko prime, kar nas skušnja uči. Pošten kmet je imel dva sina, mlajšimu je bilo Štefan starejimu France imê. Francetu da v mestu krajárju ali Žnidarju v nauk. Mlajigapa domá za svoje delo ima. Ko seje France izučil in svoja leta dostál, pride očeta obiskat. Oče se prestraši, viditi, kako je medel in bled. -Moj Bog!- mu pravi- kaj si bolen? Ali še moreš kaj delati?- -Kajpa, moj oče- France odgovori- poslednje leto se ni sim per igli starih tovaršev ustrašil,- - -Hočeva se poskusiti - mu Štefan reče - ali mi bošpri mlatvi kos. Pojutrim bomo nad pšenico segli,-Zgodaj v jutro ga zbudijo, ko se je jelo daniti, in mlatiti začno. Pa niso treh nasadov premlatili, in že jeFrance pešati jel, rekoč: -Lozejje iglo obračati, ko čepe vertiti. - Tudi prehladil seje, in začelpokašljevati. Nevoljin mlatičepopusti, in gre očetu tožit. -Sim si mislil- so oče djali- de Štefanovo delo za te ne bo. Vi mestnjani preradi sedite v tesnih, sparčnih čumnatah, mi kmetje se pa pod milim Bogam po zdravi sapi obračamo, in se terdiga dela derži-mo, zato smo lepo rudeči, terdni in zdravi-. - -Pačškoda, de ste me v mesto dali - reče France - raj bom per vas terden kmet, kakor v mesti bolehen gospodKmetje ne vejo, koliko dobrot imajo. Škodljivi zrak je po dimnicah inzapertih kučah. Dimnice, ki dimnika nimajo, so hitro dima polne, ki človeka duši, terse mu na persi uleže. Ako se pa dušnik odpré, se pozimi tako hitro izhladijo, de ljudjé lehko ozébejo, ki niso zadosti toplo obuti. Ljudje, ki po dimnicah stanujejo, so okajeni kakor Stergarji in celo dopoldne pozimi čemopljujejo. Kako bi to zdravo bilo? Nezdrava sapa je v kučah, kér so okna zabite, da se odpreti ne dajo, za toliko bolj škodljiva, kolikor več ljudi v tesnobi živi. Še huji nezdrava sapa je v hiši, v kteriživina z ljudmi prebiva, naj bojo kure, ali mladiprasci ali teleta. Potreba je prebivavnico vsakdan pomesti, vsak dan okna nekoliko časa odpreti, prah pobrisati in vsako spomladi steno čedno pobeliti. Boljša je zdrava sapa ko denar. Škodljiva sapa, pogosto smrtna, je po jispah, ki jih s premogom netijo, ako niso peči prav dobro zamazane; v kleteh se mošt ali novo vino kisa, po dolgo zapertih dumplah, v štepihih, ali studencih, ki niso bili dolgo odperti. Ni davno, kar se je v nekem mesti na Nemškem mlad štepihar v globok štepih spustil, nekaj popravit. Po lestvici (lojtri) leze, in mahoma se v globočino zverne. Serčen vojšak, ki blizu stoji in nesrečo vidi, hitro puško v stran postavi, ter se za njim podd, ga smereti rešit; pa tudi on za njim pade. Huda sapa, ki se je v štepihi pokvarila, ga je omamila, de je omedlel. Ljudje začno od vsih krajev prihajati, in tudi stari štepihar, očeperviga, prisopiha, zter hoče za sinam, da bi ga rešil. Gosposka pa prepové in nobenimu več v nevarnost ne da. Jeli so hudo sapo iz štepiha izpravljati; pa še drugi dan se jim ni dala pregnati. Moža, ki so ga do pol štepiha na vervi izpustili, so mogli na pol mertviga nazaj potegniti, meriva trupla pa z železnimi mački izvleči. Vsa ta nesreča bi se ne bila pripetila, naj bi bil mlajši štepihar sapo z lučjo poskusil. Poprej ko se v take zaprte dumple gré, se mora prižgana luč naprej nesti. Ako luč ugasne, tudi človek vanjo ne sme. Zdrava jed Lampiča potrebuje olja, de gori, človek pa hrane, de živi, naj bo že meso ali zelje, kruh ali pa sad. Narvžitniši hrana je kruh, ako je dobro pečen. Kruh stare peke je zdrav, novopečen škodljiv. Vsaka gospodinja naj skerbi, de bo za svoje ljudi še za dva dni stare peke kruha imela, kadar gre mesit. Otrokom toplih štručik ne dajaj. Ako so ravno zabeljene, želodec jih bo od njih bolel... Per neki hiši so masleniga kruha spekli, in hitro iz peči ptujimu možu na mizo prinesli, naj bi za malojužino imel. Mož pravi, de topliga kruha nejé, ter svoj del razlomi inga na okno hladit položi. -Jez in otroci pa novopečen kruh narbolj štimamo, dokler se maslo po njim topi — šravi gospodinja, in z otroci topel kruh povžije. Ze isti večer so otroci tožvali, da jih črevo boli. Drugo jutro je nar mlajši umerlo, in dvoje drugih je močno zbolelo. Pogledali so, kaj je otroku bilo, in kaj najdejo? Kepo terdiga testa iz pretoplo vžitega kruha. Ali se ne godi tudi per vas taka? Meso je zdravo, dokler se ne osmradi; nar nevamiši so opolzle ribe, plesnove klobase, in pa meso bolne živine. Zelje in sočiva zabeljena, kar je prav, človeku bolj tekne kakor samo meso. Mesojedci ne včakajo starih let, ker se jim kerv pokvari. Najr boljši kuharje glad ali izstradan želodec; pa tudi kuharca mora dobro kuhati, najsi bo dekla ali gospodinja, kmetinja ali gospd. Katera dobro kuhati zna, jo pametni ljudje več obrajtajo, kakor bi škrinjo dnarjev imela. Vživajpo meri in počasi, dobro prežvekaj in po malim požiraj. Volčjima kosilo- še toliko dobro- slabo tekne. Jenjajpoprej, ko se nadovoliš. Hočeš prav in dolgo zdrav biti, vsak mesec enkrat se prav izposti in izgladi. Pameten post je oče zdravja; zato so nekdanji pušavniki po sto let doživeli, ker so se radi postili. Piskri, sklede in vsa posodva kuhinska naj bo čista in čedno pomita. - Varovati seje kuprastih in kositarskih posod, če niso dobro s cinam oblite; pa tudi piskrov, ki dobro lošani niso. Zeleni volk (Grünspan), ki se v njih naredi, je nar hujši strup, od kateriga je že veliko ljudi zbolelo in pomrlo. Kedarkdo na strupi zboli, hitro naj topliga mleka, olja ali pa mlačne, z maslam zabeljene ali z milom (žajfo) zmešane vode popije, kolikor je nar več more. Če pa kako strupeno zel použije, hitro naj kaj takiga popije, da se iztergal bo in strup iz sebe pometal. Zdrava pija Hujša je žeja ko glad (lakota); pa tudi pogoje človek črez mero pije, ko je; kar je nezdravo in greh. Kar je za žejo vgasiti, je prav, dokler žeja bolezen ali pa huda razvada ni, kakor per pijancih. Merzla, čista voda žejo narbolj vgasi, kri izčisti in človeka pokrepča, deječverstkoriba.Mlakesejepavarvati, kalne, stoječe vode ne piti; polna gnjilobe in merčesa je, de si ga ravno z očmi ne vidiš. Poleti, kedar je velika vročina, dobro pijo naredi v bokalu vode nekaj žlic dobriga jesiha, ki posebno ženjicam in senožeticam tekne. Na vročino piti je zlo nevarno. Ohladi se, predenjposodvo nagneš; oblvj si roke, in senca pomoči. Vodo od kraja v ustih podrži, prej ko jo požreš, ali pa kruha pogrizni. Boljše je žejo poterpeti kakor zboleti, veliko let kašljati in sušice umreti. Ol ali pir (pivo) odročenim služi, če je dobro kuhan, ne prenov, pa tudi preskisan ne. Kave (kafe) in kuhaniga vina prepogosto piti, želodec oslabi in kri preveč ogreje. Le včasih za zdravilo naj bo. Vino, po meri pito, je za perletne ljudi, kar je mleko otrokom. Za mladino, ki še dvajset let nima, je vino škodljiva pokvara. Vino s svincem sladkano in popravljeno, je ravno tako škodljivo, kakor da bi po malim mišnico pil. Cesar glava boli, zdravo ni; najsi bo zgaline ali zavrelka. Za take pije vode ne daj. Nar hujši in najnevarnejši pijača je žganjica, prava kača za sedanji človeški rod, ki od žganja čedalj hujo slabi. Iz zemja in repice žganje delajo, in si tako ljubi kruhek v strup premetii-jo! Tudi divjaki v Ameriki škodljivo pijo spoznajo, ki so jim so Evropejci donesli, de od žganja še le prav zdivjajo. Nekdo Indija-nov je djal: •Žganje so nam dali, kdo gaje pa Evropejcem dal?-Hudi duh,- Luka Projar je bil v svojih otročjih letih prebrisane glave, in pa dobriga serca, prav ljubezniv mladene. Prav dobro se je učil, in rad ubogal. Vse ga je rado imelo, rekoč: -Luka bo še nekdaj prav verli mož!- Lahko bi bil res prav verli človek izrasel, ako bi gerde nesrečne navade v’ domači hiši ne bilo. Stari Projar, njegov oče je rad žganje pil. Kedar se je vpijanil, je gerdo govoril, klel in otroke pretepal. Luka je moral pogosto v kerč-mo po žganja. Grede poskuša, žganje po dvakrat ali trikrat požre, in si ga tako po malim privadi. Ko Luka odraste, se z žganjpivci soznani, večkrat, kar glešta, na žganji zapije, in clo dobro se mu zdi, de v pijanosti kolne in vrezava za tolikor bujši, za kolikor mlajši od drugih je. Dobra mati spozna, de domâ Luka na bo prida storil. Z očetom so pogovrita, da Luketa v neko mesto kupčevavcu data, naj bi se štacunarstva izučil. Luka je ubogal, in se tako čedno nosil, de ga je njegov gospod prav hvalil. Ko seje pa Luka izučil, in sam svoj postal, hitro je zopet s slabimi tovariši znanje naredil. Začeli so žganje piti, in med njimije Luka nar hujše pil. Pride večkrat pijan domû, počenja z domačimi nepoštene reči, se svojimu gospodu zameri in službo zgubi. Najde zopet drugo službo, in njegov gospod ga od kraja veliko obrajta. Vkratkempa začne zopet med stare tovarišije zahajati; in to je bila njegova nesreča. Neko nedeljo pozimi z dvema tovaršama gre pit v vližno zunaj mesta. Bila pa je huda zima, in pili so mnogotero vino, posebno pa žganje, de bi se na pot prav ogreli, in vsi trije so bili pjani ko čep. Še le o polnoči grejo iz kerčme, in zlo merzlo je bilo. Na pol pota eden tovaršev obleži, in onadva ga pustita ležati. Žganje pozimi silo veliko dremoto napravi. Mlad tovarš je v pijanosti zaspal in zmerznel. Drugo jutro kmetje mertvega v mesto prinesô. Luka in njegov drugi tovarš sta srečno do svojiga praga prilézla, in uni je na rokah in nogah ozebel. Luketu so se pa možgani vžgali. Več tednov je ležal v smertni nevarnosti. Ko mu je boljše bilo, so prišli starši po njega, de so mu domâ bolj stregli, kjer je poprej ozdravel. Huda skušnja ga je izmodrila. Sklenil je žganje clo opustiti, karje tudi storil nekoliko let. Starši mu kupijo štacuno, Luketa oženijo, in nekoliko let Luka s svojo žensko prav srečno živi. Pomalim pa zopet v hudobno tovaršije zaide, ki niso boljiga vedile ko piti. Zopet se je Luka žganja privadil. Žena ga ni znala kročati, in vse prošnje so bile zapstonj. Čedalje hujši je pil. Lice in pa noge so čudno otekale. Od žganja se mu je želodec in drobovina tako posušila in skerčila, de ni jesti več mogel. V kratkim je na sušici umeri, še ne 30 let star, ter je stari pregovor poterdil, ki pravi: »Pijanec se spreobeme, kadar se v jamo zveme.« Lažje se je varvati, kakor odvaditi. Zdravo spanje Počitek je človeku nar potrebniši vžitek, de po sladkim spanji truplo novo moč zadobi. Kdor podnevi pridno dela, se pod milim Bogom utrudi, pa dobro vest ima, ta mehko spi in si dobro počije. Vesel in zdrav v jutro vstane, in ves krepak na svoje delo gré. Le ponočije zdravo spati; podnevi le bolniki počivajo, ki ponoči spanja nimajo. Tudi otroci ali pa celo stari ljudjé podnevi zadremljejo. Grozno škodljivo je cele noči prebedeti, po dnevi pa spati. Narboljši spanje boš imel pred polnočjo; in pravijo, de ena ura pred polnočjo spati več zda, kakor po polnoči tri. Ni zdravo spati v tesnih čumnatah, kérjepreveliko ljudi, kakor po planinah, kjer pozimi toliko vojdrov v svoje dimnice nanosijo, da se eden drujiga dotika. Ni zdravo v pretoplih spavnicah ležati, in potreba je, vsako jutro okna in vrata odpreti, de jih veter prav prehladi. Ni zdravo na pernicah ležati; boljši je žima, slama ali pa plevnik. Večkrat se morajo na sonci presušiti, ako na pernicah spiš. Za otroke in mlade ljudipernica zdrava ni. Grdo in nezdravo je, po peči se valjati ali pa za pečjo ali kamenam pariti, kakor imajo po nekterih krajih navado. Slama se mora pogosto premeniti in pertiči po pranju pogemiti. Brez pertiča le s. .nja leži. Sram naj bo gospodinjo, ki postelje s čem pogrniti nima. Po dvoje pod eno odejo —v eni postelji ležati ni zdravo, posebno pa za odraščene otroke škodljivo na duši in telesi. Sapa in pot se rada tovaršaprimeta, ki mu dobro ne dé. Posebno otrokam škodljivo je ležati per starih ljudeh. Vptujih posteljah lehko bolezen ali pa marčesa nalezeš. Predolgo spati ne hasne; sedem ur je zdravim celo dovolj. Ne vlezi se, dokler nisi truden, pa tudi vstani, kadar se prebudiš. Poleždvati je gerda in pregrešna razvada. »Hitro spat’, pa zgodaj vstat) če hočeš biti zdrav in mlad.« Se nadaljuje. Nove knjige PRIKAZ Zdravstvena vzgoja Vodnik po telesu - ilustrirani priročnik o zgradbi, delovanju in boleznih človeškega telesa. Prevedla Andreja Brecelj; DZS Ljubljana 1996; 240 strani, kartonirano, 31x24 cm; uvodno vsebinsko kazalo, izčrpen slovar najpomembnejših izrazov, podrobno stvarno kazalo, več kot tisoč barvnih ilustracij, preglednic in fotografij. Pred nami je doslej najobsežnejši in najsodobnejši knjižni prikaz človeka v vseh njegovih razsežnostih. Knjiga je komaj leto po izidu izvirnika izšla v slovenščini. Vsem nam, ki imamo tako ali drugače opravka z bolnimi in zdravimi vseh starosti, je koristno čtivo za osvežitev tistega, kar smo morda že pozabili - našli pa bomo tudi veliko novega. Tako bomo precej laže opravičevali zaupanje ljudi, ki se bodo v svojih stiskah in težavah obračali na nas. Prav posredovanje znanja in pomoč pri razumevanju njihovih težav nam pomaga zgraditi trdnejši odnos ter spoštljivo sodelovanje med njimi in nami. Tako imenovani »partnerski odnos«, priporočana višja kakovost našega dela, utemeljena na razumevanju in znanju, nam namreč pomaga, da bomo skupaj lažje uspeli. To bi bil dovolj tehten razlog, da tudi zdravstveni delavci in sodelavci vzamejo ta vodnik v roke in si ga temeljito ogledajo. Vodnik po telesu nas s slikami, prikazi in opisi na kratek, poljuden in pregleden način seznanja s človeškim telesom - moškim in ženskim, v zdravju in boleznih, od rojstva do pozne starosti. Vodi nas od sistema do sistema ter nam pomaga razkrivati njihovo zgradbo in delovanje, pa tudi najpogostejše bolezni in motnje od njihovih vzrokov, znakov, poti do diagnoze in načinov zdravljenja; med slednje vključuje tudi opise najpogostejših kirurških posegov. Sproti odgovarja na zapletena vprašanja o tem, kako sploh delujemo, in nazorno prikazuje številna, na videz samoumevna dogajanja, katerih zapletena ozadja se niti ne zavedamo - na primer dihanje ali bitje srca. Vsebina je razdeljena takole: uvod razlaga načine prikazovanja telesa, opredeljuje telesne sisteme ter v posebni vpeti zloženki predstavlja tkiva in organe. V enajstih poglavjih opisuje zgradbo in delovanje ter najpogostejše bolezni posameznih sistemov. Prvo poglavje prikazuje zgradbo in delovanje celice, zgradbo kože in epitelnih tkiv ter nekatere kožne bolezni. Od drugega do enajstega sledijo obravnave sistemov: okostje, mišičje, živčevje, endo-krinke, srce in ožilje, imunski sistem, dihala, prebavila, sečila, spolovila. Zadnje, dvanajsto poglavje zaokrožuje »življenjski krog« našega bivanja od zarodka, razvoja ploda in predporodnih preiskav do poroda in morebitnih zapletov, nadaljuje z razlago rasti in razvoja do staranja, kamor vključi tudi dedovanje. Sledita še obširni slovar najpomembnejših izrazov z navedbami, kje so še razloženi na drugih mestih v njem, in številnimi ilustracijami ter podrobno stvarno kazalo. Risbe so še vedno najpreprostejši in najrazumljivejši način za prikazovanje zgradbe telesa ter kako jo spreminjajo bolezni ali poškodbe. Tudi v tem Vodniku igrajo pomembno vlogo številne in nazorne ter pregledne barvne risbe. Dopolnjujejo jih prav tako barvne preglednice in še posebej izvrstne barvne fotografije, posnete z najsodobnejšimi tehnikami. Vse to nam olajšuje predstavo o delovanju telesa in njegovih organov v vsej njihovi razgibanosti. Poljudnoznanstvena dela morajo biti res poljudna, splošno razumljiva ter v opredelitvah natančna in nedvoumna. V tem Vodniku je slovenščina lepo ¡zbrušena, razumljiva in spretno razlaga tako osnovne kot tudi zapletene strokovne izraze, pojme in postopke. Glavnega urednika te knjige, dr. Tonyja Smitha, in hkrati urednika tovrstnih poljudnih zdravstvenih izdaj Britanskega zdravniškega združenja pri nas že dobro poznamo. V slovenščini imamo namreč celo vrsto njegovih »velikih vodnikov«, ki jih je izdala DZS: Zdravstveni vodnik za družino (1986), Družinski zdravnik (1990), Družinska zdravstvena enciklopedija (1994) in Veliki družinski vodnik za zdravo življenje (1994). Niti pravkar našteta niti številna druga podobna dela pa temeljitejšega znanja željnemu bralcu ne dajejo obširnejših pojasnil o zgradbi in delovanju človeškega telesa, čeprav je ravno to znanje nujna osnova za boljše razumevanje dogajanj, ki so povezana z našim zdravjem, boleznimi in poškodbami. Zato je Vodnik, ki ga predstavljamo, njihovo več kot dobro dopolnilo. Dušan Repovš PRIKAZ Zdravstvena vzgoja H. Koväcs, S. Linder: Kinderkrankheiten erkennen und behandeln. Ravensburg: Ravensburger Buchverlag Otto Maier GmbH, 1996, 288 strani. Nemška založba Ravensburger, svetovno znana predvsem po svojih didaktičnih igrah, je v zbirki Družinski svetovalec izdala obsežen in bogato ilustriran priročnik za starše, ki sta ga napisali dr. med. Heike Koväcs, splošna zdravnica z dodatno izobrazbo novinarke, ter dr. med. Susanne Linder, specialistka pediatrije z dodatno izobrazbo v naravnem zdravilstvu in homeopatiji. Uvod je prispeval prof. dr. H. B. Hadom z Otroške klinike Münchenske univerze. V uvodnem, splošnem delu najdejo starši bistvene podatke o razvoju zdravega otroka od rojstva do pubertete, o primerni prehrani, cepljenjih, preventivnih pregledih in o vseh drugih ravnanjih, ki naj ohranjajo njihovega malčka zdravega. Nekaj strani je posebej namenjenih kritični razvojni dobi mladostnika - puberteti. Splošnim navodilom o pomoči malemu bolniku sledi leksikalni del z abecednim razporedom številnih bolezni ali simptomov, ki se pojavljajo v otroškem obdobju. Vsak odsek, pregledno razdeljen z mednaslovi, govori o tem, kako posamezna bolezen poteka, kako bo ukrepal zdravnik in kako si pomagajo starši. Ti tudi zvedo, kaj je bolezen povzročilo in kako jo je mogoče preprečiti. Če opozarja priročnik pri kritičnih simptomih s posebnim klicajem na nujno zdravniško pomoč, po drugi strani ugotavlja, da zadostujejo pri milih boleznih zgolj ustrezni ukrepi staršev, med drugim tudi z uporabo naravnih zdravil. Nasploh je samopomoč staršev v knjigi pogosto poudarjena. Tako je mogoče najti tudi ob stolpcih glavnega besedila številne kratke nasvete, med katerimi je bržkone najpomembnejši ta, da »nobena knjiga ne more nadomestiti strokovne pomoči«, lahko pa pomaga, da v pravšnjem trenutku pravilno ukrepamo - to seveda večkrat pomeni poiskati zdravnika ali vsaj njegov nasvet. Zadnji del knjige je namenjen opisu nege bolnega otroka, prvi pomoči in ravnanju z zdravili, med drugim tudi s homeopatskimi pripravki. Obravnavani priročnik bi bil ob pomanjkanju podobnih del na našem zdravstvenoprosvetnem knjižnem trgu bržkone primeren -brez homeopatskega dela - tudi za (strokovni) slovenski prevod, čeprav z nekaterimi spremembami ali dopolnitvami. V knjigi je sicer za naše razmere, vsaj v preventivi, nekoliko preveč poudarjena izključujoča vloga otroškega zdravnika, saj delujejo (vsaj za zdaj) v naših otroških dispanzerjih še vedno tudi drugi, strokovno dobro izobraženi zdravstveni delavci, ki učinkovito dopolnjujejo zdravnikovo delo. Jurij Kurillo 3.- 6. 6.1997 V HANNOVRU Kdor ne pride, bo zamudil največjo ponudbo bolnišnične opreme na svetu. VZPODBUDE IN INOVACIJE NA PODROČJU STACIONARNE IN AMBULANTNE OSKRBE. ga. Šenka Andrijanič, predstavništvo nemškega gospodarstva, http:/^wwvvjnterhosBital de Trg republike 3,1000 Ljubljana, Tel. +386-61/126 25 67, Fax +386-61/126 47 80 INTERHOSPITAL predstavlja enkraten prikaz bolnišnične in ambulantne opreme in je največji tovrstni sejem na svetu. 1800 razstavljalcev iz 40 držav bo prikazalo široko ponudbo opreme za bolnišnice, domove in rehabilitacijske centre -tako obsežno, kot na nobenem drugem sejmu na svetu. Prisotni bodo vsi pomembni razstavljalci. Dobrodošli na najpomembnejšem sejmu bolnišnične opreme. INTERHOSPITAL 97 skupaj z INTERFAB-om 20. DAN NEMŠKIH BOLNIŠNIC Vašim bolnikom z depresijo ZAUPANJE • Učinkovita terapija prvega izbora za veliko število različnih bolnikov.1 • Le 15 % bolnikov je prekinilo zdravljenje zaradi stranskih učinkov.1 UDOBNOST Eli Lilly (Suisse) S. A. Podružnica v Ljubljani 1000 Ljubljana, Vošnjakova 2 telefon: (061) 319-648 faks: (061) 319-767 zaupanje udobnost bolnikovo sodelovanje 20 mg enkrat na dan. Za večino bolnikov titracija doz ni potrebna. Glede na potrebe bolnikov lahko izbirate med kaspulami in tekočino. BOLNIKOVO SODELOVANJE Enostavno odmerjanje 1-krat na dan omogoča dobro sodelovanje bolnika. Dolg razpolovni čas ščiti pred simptomi prekinitve terapije L 3 OBLIKA IN PAKIRANJE: kapsule: 14 x 20 mg, 28 x 20 mg: tekočina: 20 mg/5 ml. steklenička 70 ml. Podrobnejše informacije so na voljo pri proizvajalcu. Literatura: 1. Data on file. Lilly Research Laboratories. 2. Brit J Psychiatry. 1988;153(suppl 3):77-86. 3. Clin Ther. 1993:15:216-243. Se mudi? Ne vec! terazosin Hitro olajšanje težav pri BHP* (§)Iek Preden predpišete zdravilo, prosimo, preberite navodilo za uporabo. Dobite ga pri naših strokovnih sodelavcih. Zdravljenje hiperholesterolemije je najučinkovitejši preventivni ukrep pri bolnikih s koronarno boleznijo. (f* KRKK SLOVENIJA tablete po 20 mg lovastatin • učinkovito in varno zdravi izolirano primarno hiperholesterolemijo • upočasni napredovanje ateroskleroze • zmanjša tveganje za ponovitev kardiovaskularnih zapletov pri bolnikih z angino pektoris in prebolelim srčnim infarktom Skrajšano navodilo Indikacije • primarna hiperholesterolemija tipa Ha in Ilb • kombinirana hiperlipidemija, če je hiperholesterolemija osnovna motnja Doziranje začetna doza 1 tableta po 20 mg, zvečer med obrokom največja doza* 80 mg** • 40 mg za bolnike, k jemljejo tudi imunosupresive. \ ** Večjo dozo zdravila bolnik lahko vzame v celoti Zvečer ali pa v dveh odmerkih. Dozo po potrebi spremenimo po 4 tednih. Kontraindikacije: Preobčutljivost za katerokoli sestavino zdravila, aktivna faza jetrne bolezni, trajno povečana aktivnost serumskih transaminaz, nosečnost in dojenje, Previdnostni ukrepi: Zdravljenje z lovastatinom moramo prekiniti, če: se izrazito poveča aktivnost kreatinske fosfokinaze (10-kratno povečanje zgbrnje meje normalne vrednosti), če ugotovimo miopatijo, pri bolnikih s hudimi akutnimi obolenji, ki kažejo na miopatijo ali pomenijo potencialno nevarnost za razvoj ledvičnega odpovedovanja po rabdomiolizi. Interakcije: Sočasno jemanje lovastatina in antikoagulantov lahko podaljša protrombinski čas, ki ga je treba redno kontrolirati. Pri bolnikih, ki sočasno jemljejo imunosupresive, niacin v odmerkih, ki zmanjšujejo koncentracijo maščob, ali fibrate, je nevarnost pojava miopatije večja. Stranski učinki: Napenjanje in bolečine v trebuhu, driska, zaprtje, prebavne motnje, anoreksija, krči in bolečine v mišicah, slabost, vrtoglavica, zamegljen vid, glavobol in kožni izpuščaji. Redkeje se pojavijo utrujenost, srbečica, suha usta, nespečnost, motnje spanja in okusa, sindrom preobčutljivosti, rabdomioliza. Nenormalno povečane vrednosti laboratorijskih testov (povečana aktivnost transaminaz, alkalne fosfataze in nekardialne frakcije kreatinske fosfokinaze ter povečana koncentracija bilirubina) so večinoma začasne. Oprema: 20 tablet po 20 mg. Podrobnejše informacije so na voljo pri proizvajalcu. Hitro prežene bolečine. Kalijeva sol dlklofenaka zagotavlja zanesljivo analgetično delovanje že 15 do 30 minut po zaužitju zdravila. Indikacije • akutne bolečine v stomatologiji, ginekologiji in travmatologiji • dopolnjevanje antibiotičnega zdravljenja ORL-infekcij Oprema škatlica z 10 dražeji po 50 mg PLIVA LJUBLJANA d.o.o. Dunajska 51, Ljubljana Voltaren Rapid® diklofenak K NADZOROVANO URAVNAVANJE HOLESTEROLA Lescol®, sintetični inhibitor reduktaze HMG-CoA Sestava: 1 kapsula vsebuje 21,06 mg ali 42,12 mg fluvastatin natrija, kar ustreza 20 mg oziroma 40 mg fluvastatina kot proste kisline. Indikacije: Primarna hiperholesterolemija pri bolnikih, kjer dieta ni dovolj učinkovita. Doziranje: Pred začetkom zdravljenja z Lescolom mora bolnik prejemati standardno dieto, ki znižuje nivo holesterola. Dieta se mora nadaljevati tudi med jemanjem zdravila. Priporočen dnevni odmerek je 20 do 40 mg lx dnevno, med večernim obrokom. Ce so vrednosti holesterola zelo visoke, lahko odmerek povečamo na 40 mg 2-krat dnevno. Glej celotno navodilo. Kontraindikacije: Znana preobčutljivost za fluvastatin ali katerokoli sestavino Lescola; bolniki z aktivnimi jetrnimi boleznimi, kjer vzrok povišanih serumskih transaminaz ni pojasnjen; nosečnost, dojenje, ženske v rodni dobi, ki ne prejemajo kontracepcijske zaščite. Glej celotno navodilo. Previdnostni ukrepi: Previdnost je potrebna pri dajanju Lescola bolnikom z anamnezo o jetrni bolezni, hudim alkoholikom; pri bolnikih z nepojasnjenimi bolečinami v mišicah, šibkostjo in občutljivostjo mišic z znatnim povišanjem kreatinin fosfokinaze; pri bolnikih s hudo ledvično insuficienco. Glej celotno navodilo. Interakcije: Izmenjevalci žolčnih kislin; cimetidin; ranitidin; omeprazol; rifampicin. Glej celotno navodilo. Stranski učinki: Dispepsija, slabost, nespečnost, bolečine v trebuhu, glavobol, blažji prebavni simptomi. Povečane vrednosti transaminaz. Glej celotno navodilo. Oprema: 28 kapsul po 20mg, 28 kapsul po 40mg. Informacije in literatura so na voljo pri Sandoz Pharma Services Ltd. Basel, Predstavništvo v Sloveniji, Dunajska 22, 1000 Ljubljana, tel. 061/133 04 04, 131 62 65, faks 061/133 96 55 LESCOL* FLUVASTATIN A SANDOZ FLIXONASE® flutikazon proplonat * Ima lokalno protivnetno delovanje na nosno sluznico • Preprečuje kihanje, srbenje v nosu in curljanje iz nosu ter znatno zmanjša zamašenost nosa • Običajno se daje samo enkrat, pri hujših simptomih pa dvakrat dnevno * Primeren za odrasle in otroke, starejše od 4 let GlaxoWellcome Glaxo Wellcome Export Ltd., Podružnica Ljubljana Cesta v Mestni log 55,1001 Ljubljana, p.p. 4296 Telefon: (061) 123 10 70,123 20 97 Fax:(061) 123 25 97 ponovno- retfatrircin/ v Slov&niji/: GEONISTIN® nistatin + oksitetraciklin vaginalete • učinkovit pri zdravljenju in preventivi vaginitisa, ki ga povzročajo Candida albicans in nespecifični povzročitelji • bolnice ga zelo dobro prenašajo • uporaba je varna tudi med nosečnostjo Sestava: 1 vaginaleta vsebuje 100 mg oksitetraciklina v obliki hidroklorida in 100.000 i.e. nistatina. Oprema: 6 vaginalet. Spekter delovanja: oksitetraciklin je bakteriostatični antibiotik, ki deluje na številne po Gramu pozitivne in negativne bakterije, na spirohete, klamidije, rikecije, ureaplazmo, mikoplazme, nekatere protozoje (trichomonas vaginalis) in micete. Nistatin je polienski antibiotik s specifičnim protimikotičnim učinkom. Deluje fungistatično in fungicidno. Nistatin učinkuje na saprofitske in parazitske kvasovke, predvsem na Candido spp., zanj pa so občutljivi tudi Aspergillus spp., Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum in Blastomyces dermatidis. Uporaba: GEONISTIN® se v klinični praksi uporablja že več kot 20 let za preventivo in zdravljenje vulvovaginitisa, ki ga povzroča mešana glivično-bakterijska flora. GEONISTIN® učinkuje hitro, simptomi izginejo že po 24 do 72 urah. Lokalna uporaba tega zdravila odvrača možnost nastanka sistemskih stranskih učinkov. V prid klinično varne uporabe GEONISTINa® govori tudi uspešna profilaktična uporaba pri nosečnicah, pri katerih je potreben vaginalni poseg (cervikalna cerklaža, konizacija, kavterizacija kondiloma, biopsija cerviksa). Preventivno ga uporabljamo tudi pri ginekoloških bolnicah po operativnem posegu. Pliva Ljubljana d.o.o., Dunajska 51 NAVODILA SODELAVCEM ZDRAVNIŠKEGA VESTNIKA Zdravniški vestnik (ZV) je glasilo Slovenskega zdravniškega društva. Naslov uredništva je: Zdravniški vestnik, Komenskega 4,1000 Ljubljana, telefon (06l) 317 868, telefaks (06l) 301 955. Splošna načela ZV objavlja le izvirna, še ne objavljena dela. Avtor je odgovoren za vse trditve, ki jih v prispevku navaja. Če je članek pisalo več soavtorjev, je treba navesti natančen naslov (s telefonsko številko) tistega avtorja, s katerim bo uredništvo sodelovalo pri urejanju teksta za objavo ter mu pošiljalo prošnje za odtis. Če prispevek obravnava raziskave na ljudeh, mora biti iz besedila razvidno, da so bile raziskave opravljene skladno z načeli Kodeksa medicinske deontologije in Deklaracije iz Helsinkov/Tokija. Če delo obravnava poizkuse na živalih, mora biti razvidno, da je bilo opravljeno skladno z etičnimi načeli. Prispevki bodo razvrščeni v eno od naslednjih rubrik: uvodnik, raziskovalni prispevek, strokovni prispevek, pregledni članek, kakovost v zdravstvu, pisma uredništvu in razgledi. Raziskovalna poročila morajo biti napisana v angleščini. Dolga naj bodo do 8 tipkanih strani. Slovenski izvleček mora biti razširjen in naj bo dolg do tri tipkane strani. Angleški ne sme biti daljši od 250 besed. Če besedilo zahteva aktivnejše posege angleškega lektorja, nosi stroške avtor. Ostali prispevki za objavo morajo biti napisani v slovenščini jedrnato ter strokovno in slogovno neoporečno. Pri raziskovalnih in strokovnih prispevkih morajo biti naslov, izvleček, ključne besede, tabele in podpisi k tabelam in slikam prevedeni v angleščino. Članki so lahko dolgi največ 12 tipkanih strani (po 30 vrstic) s tabelami in literaturo vred. V besedilu se uporabljajo le enote SI in tiste, ki jih dovoljuje Zakon o merskih enotah in merilih. Spremni dopis Spremno pismo mora vsebovati: 1. izjavo, da poslano besedilo ali katerikoli del besedila (razen abstrakta) ni bilo poslano v objavo nikomur drugemu; 2. da so vsi soavtorji besedilo prebrali in se strinjajo z njegovo vsebino in navedbami; 3- kdaj je raziskavo odobrila Etična komisija; 4. da so preiskovanci dali pisno soglasje k sodelovanju pri raziskavi; 5. pisno dovoljenje za objavo slik, na katerih bi se morebiti lahko prepoznala identiteta pacienta; 6. pisno dovoljenje založbe, ki ima avtorske pravice, za ponatis slik, shem ali tabel. Tipkopis Prispevki morajo biti poslani v trojniku, tipkani na eni strani boljšega belega pisarniškega papirja formata A4. Med vrsticami mora biti dvojni razmik (po 30 vrstic na stran), na vseh straneh pa mora biti rob širok najmanj 30 mm. Avtorji, ki pišejo besedila s pomočjo PC kompatibilnega računalnika, jih lahko pošljejo uredništvu v enem izpisu in na 5.25 ali 3-5 inčni disketi, formatirani na 360 KB ali 1,2 MB, kar bo olajšalo uredniški postopek. Ko je le-ta končan, uredništvo disketo vrne. Besedila naj bodo napisana z urejevalnikom Word for Windows ali z drugim besedilnikom, ki hrani zapise v ASCII kodi. V besedilu so dovoljene kratice, ki pa jih je treba pri prvi navedbi razložiti. Že uveljavljenih okrajšav ni treba razlagati (npr. L za liter, mg za miligram itd.). Naslovna stran članka naj vsebuje slovenski naslov dela, angleški naslov dela, ime in priimek avtorja z natančnim strokovnim in akademskim naslovom, popoln naslov ustanove, kjer je bilo delo opravljeno (če je delo skupinsko, naj bodo navedeni ustrezni podatki za soavtorje). Naslov dela naj jedrnato zajame bistvo vsebine članka. Če je naslov z avtorjevim imenom in priimkom daljši od 90 znakov, je potrebno navesti še skrajšano verzijo naslova za tekoči naslov. Na naslovni strani naj bo navedenih tudi po pet ključnih besed (uporabljene naj bodo besede, ki natančneje opredeljujejo vsebino prispevka in ne nastopajo v naslovu; v slovenščini in angleščini) ter ev. financerji raziskave (s številko pogodbe). Druga stran naj vsebuje slovenski izvleček, ki mora biti strukturiran in naj vsebuje naslednje razdelke in podatke: Izhodišča (Background): Navesti je treba glavni problem in namen raziskave in glavno hipotezo, ki se preverja. Metode (Methods): Opisati je treba glavne značilnosti izvedbe raziskave, opisati vzorec, ki se preučuje (npr. randomizacija, dvojno slepi poizkus, navzkrižno testiranje, testiranje s placebom itd.), standardne vrednosti za teste, časovni odnos (prospektivna, retrospektivna študija). Navesti je treba način izbora preiskovancev, kriterije vključitve, kriterije izključitve, število preiskovancev, vključenih v raziskavo in koliko jih je vključenih v analizo. Opisati je treba posege, metode, trajanje jemanja posameznega zdravila, kateri preparati se med seboj primerjajo (navesti je treba generično ime preparata in ne tovarniško) itd. Rezultati (Results): Opisati je treba glavne rezultate študije. Pomembne meritve, ki niso vključene v rezultate študije, je treba omeniti. Pri navedbi rezultatov je treba vedno navesti interval zaupanja in natančno raven statistične značilnosti. Pri primerjalnih študijah se mora interval zaupanja nanašati na razlike med skupinami. Navedene morajo biti absolutne številke. Zaključki (Conclusions): Navesti je treba le tiste zaključke, ki izhajajo iz podatkov, dobljenih pri raziskavi; treba je navesti ev. klinično uporabnost ugotovitkov. Navesti je treba, kakšne dodatne študije so še potrebne, preden bi se zaključki raziskave klinično uporabili. Enakovredno je treba navesti tako pozitivne kot negativne ugotovitke. Ker nekateri prispevki (npr. pregledni članki) nimajo niti običajne strukture članka, naj bo pri teh strukturiranost izvlečka ustrezno prilagojena. Dolg naj bo od 50 do 200 besed; na tretji strani naj bodo: angleški naslov članka, ključne besede v angleščini in angleški prevod izvlečka. Na naslednjih straneh naj sledi besedilo članka, ki naj bo smiselno razdeljeno v poglavja in podpoglavja, kar naj bo razvidno iz načina podčrtavanja naslova oz. podnaslova, morebitna zahvala in literatura. Odstavki morajo biti označeni s spuščeno vrstico. Tabele, podpisi k slikam in razlaga v tekstu uporabljenih kratic morajo biti napisani na posebnih listih. Tabele Natipkane naj bodo na posebnem listu. Vsaka tabela mora biti oštevilčena z zaporedno številko. Tabela mora imeti najmanj dva stolpca. Vsebovati mora: naslov (biti mora dovolj poveden, da razloži, kaj tabela prikazuje, ne da bi bilo treba brati članek; če so v tabeli podatki v odstotkih, je treba v naslovu navesti bazo za računanje odstotka; navesti je treba od kod so podatki iz tabele, ev. mere, če veljajo za celotno tabelo, razložiti podrobnosti glede vsebine v glavi ali čelu tabele), čelo, glavo, morebitni zbirni stolpec in zbirno vrstico ter opombe ali pa legendo uporabljenih kratic v tabeli. Vsa polja tabele morajo biti izpolnjena in mora biti jasno označeno, če morebiti podatki manjkajo. V besedilu prispevka je treba označiti, kam spada posamična tabela. Slike Risbe morajo biti risane s črnim tušem na bel trd papir. Pri velikosti je treba upoštevati, da bodo v ZV pomanjšane na širino stolpca (81 mm) ali kvečjemu na dva stolpca (168 mm). Morebitno besedilo na sliki mora biti izpisano z laserskim tiskalnikom. Pri velikosti črk je treba upoštevati, da pri pomanjšanju slike za tisk velikost črke ne sme biti manjša od 2 mm. Grafikoni, diagrami in sheme naj bodo uokvirjeni. Na hrbtni strani vsake slike naj bo s svinčnikom napisano ime in priimek avtorja, naslov članka in zaporedna številka slike. Če je treba, naj bo označeno kaj je zgoraj in kaj spodaj. V besedilu prispevka je treba označiti, kam spada posamična slika. Literatura Vsako trditev, dognanje ali misel drugih je treba potrditi z referenco. Neobjavljeni podatki ali osebno sporočilo ne spada v seznam literature. Navedke v besedilu je treba oštevilčiti po vrstnem redu, v katerem se prvič pojavijo, z arabskimi številkami v oklepaju. Če se pozneje v besedilu znova sklicujemo na že uporabljeni navedek, navedemo številko, ki jo je navedek dobil pri prvi omembi. Navedki, uporabljeni v tabelah in slikah, naj bodo oštevilčeni po vrstnem redu. kakor sodijo tabele in slike v besedilo. Pri citiranju več del istega avtorja dobi vsak navedek svojo številko, starejša dela je treba navesti prej. Vsi navedki iz besedila morajo biti vsebovani v seznamu literature. Literatura naj bo zbrana na koncu članka po zaporednih številkah navedkov. Če je citirani članek napisalo 6 avtorjev ali manj. jih navedite vse; pri 7 ali več je treba navesti prve tri in dodati et al. Če pisec prispevka v originalni objavi ni imenovan, se namesto njega napiše Anon. Naslove revij, iz katerih je navedek, je treba krajšati kot določa Index Medicus. Primeri citiranja -primer za knjigo: 1. Bohinjec J. Temelji klinične hematologije. Ljubljana: Dopisna delavska univerza Univerzam, 1983; 182-3. - primer za poglavje iz knjige: 2. Garnick MB. Brenner BM. Tumors of the urinary tract. In: Braunwald E, Isselbacher KJ, Petersdorf RG. Wilson JD. Fauci AS eds. Harrison's principles of internal medicine. 11th ed. Vol 2. New York: McGraw Hill. 1987: 1218-21. —primer za članek v reviji: 3. Šmid L. Žargi M. Konikotomija - zakaj ne. Med Razgl 1989: 28: 255-61. -primer za članek iz revije, kjer avtor ni znan: 4. Anon. An enlarging neck mass in a 71-year-old woman. Am J Med 1989: 86: 459-64. -primer za članek iz revije, kjer je avtor organizacija: 5. American College of Physicians. Clinical ecology. Ann Int Med 1989: 111: 168-78' —primer za članek iz suplementa revije: 6. Miller GJ. Antithrombotic therapy in the primary prevention of acute myocardial infarction. Am I Cardiol 1989: 6-t: Suppl a: 2913-32B. -primer za članek iz zbornika referatov: 7. Schneider W. Platelet metabolism and membrane function. In: Uiutin ON. VinazzerH eds. Proceeding of Th international meeting of Danubian league against thrombosis and haemorrhagic diseases. Istanbul: Goezlem Printing and Publishing Co. 1985: 11-5. Sodelovanje avtorjev z uredništvom Prispevke oddajte ali pošljite le na naslov: Uredništvo Zdravniškega vestnika. Komenskega a. 1000 Ljubljana. Za prejete prispev ke izda uredništvo potrdilo. V primeru nejasnosti so uredniki na voljo za posv et, najbolje po poprejšnjem telefonskem dogovoru (tel. 061 / 317 868). Vsak članek daje uredništvo v strokovno recenzijo in jezikovno lekturo. Po končanem redakcijskem postopku, strokovni recenziji in lektoriranju vrnemo prispevek avtorju, da popravke odobri, jih upošteva in oskrbi čistopis, ki ga vrne s popravljenim prvotnim izv irnikom. Med redakcijskim postopkom je zagotovljena tajnost vsebine članka. Avtor dobi v korekturo prvi krtačni odtis s prošnjo, da na. njem označi vse tiskovne napake. Spreminjanja besedila ob tej priliki uredništvo ne bo upoštevalo. Korekture je treba vrniti v treh dneh. sicer uredništvo meni.' da avtor nima pripomb. Rokopisov in slikovnega materiala uredništvo ne vrača. Dovoljenje za ponatis slik. objavljenih v ZV. je treba zaprositi na Uredništvo Zdravniškega vestnika. Komenskega 4. 1000 Ljubljana. Navodila za delo recenzentov Če zaprošeni recenzent prispevka ne more sprejeti v oceno, naj rokopis vrne. Hvaležni bomo. če v tem primeru predlaga drugega primernega recenzenta. Če meni. naj bi uredništvo poleg njega prosilo za oceno prispevka še enega recenzenta (multidiscipli-narna ali mejna tema), naj to navede v svoji oceni in predlaga ustreznega strokovnjaka. Recenzentovo delo je zelo odgovorno in zahtevno, ker njegovo mnenje najv ečkrat vodi odločitev uredništva o usodi prispevka. S svojimi ocenami in sugestijami recenzenti prispevajo k izboljšanju kakovosti našega časopisa. Po ustaljeni praksi ostane recenzent avtorju neznan in obratno. Če recenzent meni. da delo ni vredno objave v ZV. prosimo, da navede vse razloge, zaradi katerih delo zasluži negativno oceno. Negativno ocenjen članek po ustaljenem postopku skupaj z recenzijo (seveda anonimno) uredništvo pošlje še enemu recenzentu, kar se ne sme razumeti kot izraz nezaupanja prvemu recenzentu. Prispevke pošiljajo tudi mladi avtorji, ki žele svoja zapažanja in izdelke prvič objaviti v ZV: tem je treba pomagati z nasveti, če prispevek le formalno ne ustreza, vsebuje pa pomembna zapažanja in sporočila. Od recenzenta uredništvo pričakuje, da bo odgovoril na vprašanja na obrazcu ter bo ugotov il, če je avtor upošteval navodila sodelavcem. ki so objavljena v vsaki številki ZV. in da bo preveril, če so podane trditve in misli v erodostojne. Recenzent mora oceniti metodologijo in dokumentacijo ter opozoriti uredništvo na ev. pomanjkljivosti, posebej še v rezultatih. Ni potrebno, da se recenzent ukvarja z lektoriranjem in korigiranjem, čeprav ni napak, če opozori na take pomanjkljivosti. Posebej Vas prosimo, da ste pozorni na to. ali je naslov dela jasen in koncizen ter ali ustreza v sebini: ali izvleček povzema bistvene podatke članka; ali avtor citira najnovejšo literaturo in ali omenja domače avtorje, ki so pisali o isti temi v domačih časopisih ali v ZV; ali se avtor izogiba avtorjem, ki zagovarjajo drugačna mnenja, kot so njegova: ali navaja tuje misli brez citiranja; ali so literaturni citati točni. Preveriti je treba dostopne reference. Prav tako je treba oceniti, če so slike, tabele in grafi točni in da se v tabelah ne ponavlja tisto, kar je že navedeno v tekstu; da ne vsebujejo nepojasnjenih kratic, da so številčni podatki v tabelah ustrezni onim v tekstu ter da ni napak. Če recenzent meni. da delo potrebuje dopolnilo (komentar) ali da bi ga sam lahko dopolnil (s podatki iz literature ali lastnimi izkušnjami), se lahko dogovori z urednikom, da se tak komentar objavi v isti številki kot ocenjevano delo. Recenzij ne plačujemo.' Zdravniški vestnik JOURNAL OF SLOVENE MEDICAL SOCIETY, ZDRAV VESTN, YEAR 66, MARCH 1997, Page 113-176, Number 3 CONTENTS PROFESSIONAL ARTICLES Artrogenic congestive syndrome in patients with crural ulcer, B. Mlačak Sotalol as novel antiarrhythmic agent, D. Vokač Treatment of serious hospital and community acquired infection: cefpiramide (Tamicin®) versus cefotaxime, I. Muzlovič, M. Jereb, B. Beovič, J. Tomažič, F. Pikelj Denial of spa services to adult insurees in Health insurance institute of Slovenia - District Ljubljana, A. Škrjanc, I. Švab Two sporadic cases of legionnaires’ disease in Celje, G. Lešničar REVIEW ARTICLES Ubiquinone (coenzyme Q10), R. Pavlin LETTERS TO THE EDITOR News and views 113 117 123 127 133 137