prva beseda
Shulamit Ramon
RAZVOJ DUŠEVNEGA ZDRAVJA V SKUPNOSTI
V VELIKI BRITANm IN SEVERNI AMERIKI
(Zgodovinski pregled)
Počaščena sem in vesela, da sem prva gostujočapredavateljicanovega programa
usposabljanja za duševno zdravje v skupnosti na Univerzi v Ljubljani. Ob tej
priložnosti bi se rada zahvalila g. Vitu Flakerju za delo, ki ga je vložil v to, da
seje program začel uresničevati, pa tudi poudarila, da gre pri tem za iniciativo
petih držav, ki jih sponzorira Evropska skupnost. To sodelovanje vam v
marsičem daje prednost pred našimi študenti v Veliki Britaniji, ki imajo le redko
možnost primerjajnja različnih pogledov na duševno zdravje v skupnosti.
Upam, da vam bodo razhčni modeh, ki vam jih bomo predstavili, omogočiU, da
boste izbrali inrazvih tistega, ki bo najbolje ustrezal Sloveniji in času, vkaterem
živimo.
Upam, da se boste med številnimi predstavljenimi okviri in različnimi modeH
sistemov služb lahko odločih za tistega, ki bo za vaše potrebe najboljši, in da
ne boste ponavljali naših napak; sem pa prepričana, da boste delali svoje lastne,
izvirne napake. Kajti zgodovina duševnega zdravja v skupnosti je, kakor
zgodovina katerega koh novega sistema, tako v Veliki Britaniji kot v Severni
Ameriki najprej zgodba o napakah in o relativno skromnih uspehih.
Še zlasti sem počaščena, ker sem z vami zdaj, v teh časih, ki so za vaš konec
sveta tako hudi. Hudi časi pogosto omogočijo ljudem, da vidijo stvari v novi luči,
da si ustvarijo drugačen vrstni red vrednot. Upam, da se boste vi, in Slovenci
nasploh, začeh bolj zavedati dolžnosti, kijih ima družba do ljudi, in pomena,
ki ga ima ustanavljanje služb za duševno zdravje v skupnosti kot način pomoči
žrtvam duševnega stresa. Te službe temeljijo na prepričanju, da so prav ljudje
največje bogastvo vsake družbe.
Beseda o terminologiji
Duševno zdravje je varljiv termin, ki gaje težko definirati in je v veliki meri
odvisen od tistega, ki ga definira. Pogostaje definicija, da je to odsotnost bolezni
ali stanje dobrega počutja. Večina pa nas iz lastnih izkušenj ve, da so trenutki
dobrega počutja relativno redki, da sta stres in prenapetost pogostejša kot mir,
spokoj ali dobro počutje. Zato je morda res, daje duševno zdravje prej ideal,
za katerim stremimo, kot pa dosegljiv cilj.
Duševni stresše eno stanje, ki ga poznamo vsi, namreč stanje neugodja in
Socialno delo 32/1993, št. 1-2
strahu, občutek odtujitve od sebe in drugih in včasih tudi od predmetnega sveta.
Toda čeprav je to univerzahia izkušnja, se zavedamo lestvice takšnih čustev,
kjer razlike niso preprosto kvantitativne, ampak predvsem kvalitativne. Najvišji
vrh te lestvice navadno imenujemo duševna bolezen, da bi ločili med stresom
in bolezenskim stanjem.
Zavedam se, da kolegi medicinci in včasih tudi laiki uporabljajo termin duševna
bolezen, kakor opisujemo telesno bolezen, pri kateri domnevamo, da je
postavljena biološka definicija. Kot veste že iz dosedanjega usposabljanja, se
pkoh domnevne biološke baze duševnega stresa vnema vroča debata. Osebno
se pridružujem stališču, da le redko naletimo na duševno bolezen, ki bi jo
povzročih biološki dejavniki, res pa je, da je pogost - in to vemo tudi iz lastnih
izkušenj - vpliv duševnega stresa na naše telo, saj smo bitja, ki naseljujemo telo,
zato mora med našim duhom in telesom potekati interakcija, kar se pokaže tudi,
ko doživljamo hud duševni stres.
Prav tako je gotovo, da ne bom uporabljala termina "pacient", ker ta pripada
zgolj medicinskemu vidiku in označuje precejšnjo pasivnost. Namesto tega
bom uporabljala termina klient ali uporabnik služb.
Zdaj bom poskušala opisati, kaj je duševno zdravje v skupnosti v Veliki Britaniji
in Severni Ameriki, in kako je do tega prišlo. Trdim, da vzpon duševnega zdravja
v skupnosti v prevladujoč model pomeni radikalen preobrat v naših pogledih na
duševni stres in na ljudi, ki jih prizadane, prav tako pa trdim, da so ta razvoj
zaznamovala stalna nasprotja in nedoslednosti, kar zahteva posebno razlago.
Ko razmišljamo o radikabem preobratu v psihiatričnem sistemu, moramo
upoštevati tele parametre:
-	socialno-ekonomsko-politični kontekst;
-	vrsto duševnega stresa in na kateri njegov del so se osredotočili v novem/
starem sistemu;
-	vrsto razlag in stopenj intervencije v starih/novih sistemih;
-	vrsto okolij, ki jih je sistem ustvaril in uporabljal;
-	vrsto sektorjev, ki so jih osnovali in znotraj katerih delujejo.
-	ovrednotenje poglavitnih ciljev, procesov in rezultatov, ki so za sistem tipični,
in načinov, kako so jih prevedli v prakso.
Na koncu opisa duševnega zdravja v skupnosti se bom poskusila osredotočiti
tudi na komponente, ki so podlaga duševnemu zdravju: na bazo vrednot, na
znanje in na spretnosti.
Duševno zdravje v skupnosti (Community Mental Health - CMH), ki seje zače-
lo razvijati po drugi svetovni vojni, je definirano kot ponudba storitev za dušev-
no zdravje v skupnosti namesto v ustanovah, ki uporabnika ločijo od skupnosti.
•	Ramon: RAZVOJ DUŠEVNEGA ZDRAVJA V SKUPNOSTI
Opisala bi rada nekaj tipičnih primerov, ki ilustrirajo, kaj je duševno zdravje v
skupnosti, vendar pa žehm poudariti, ààsommorajo ò/Yzmedmodeli duševnega
zdrayj a v skupnosti razlike, ustrezne razlikam v kulturi ter v sociahii in ekonom-
ski organizaciji, ki obstajajo med Veliko Britanijo in Severno Ameriko, pa tudi
znotraj obeh držav, če sploh ne govorimo o postkomunistični Srednji Evropi.
V mestu Madison (Wisconsin) v ZDA lahko ljudje, kijih prizadene duševni
stres, uporabijo telefonsko hnijo in/ah se obrnejo na center za duševno zdravje
v skupnosti, tja pa jih lahko napoti tudi njihov družinski zdravnik. Po telefonu
se lahko pogovarjajo s prostovoljci, ki jih razumevajoče poslušajo in jim
svetujejo, naj poiščejo profesionabo pomoč, obiščejo prijatelja ali versko
pomoč (če so verni). V centru za duševno zdravje v skupnosti imajo profesionalce
iz različnih disciplin: bohiiške sestre, psihologe, sociabe delavce in psihiatre.
Center poskrbi za konzultacijo z enim izmed teh profesionalcev, pač glede na
začetno oceno, ki temelji na tem, kar je oseba - ali tisti, ki jo je priporočil -
povedala centru. Ko bolj natančno določijo stanje, lahko ljudem ponudijo inter-
vencijo - zdravljenje, posvetovanje, delo v družini, vključitev v program rehabi-
litacije, povezavo s strokovnjaki za nastanitev. Center ima tudi dnevne programe,
kjer je mogoče sodelovati v vrsti aktivnosti, denimo v umetniških krožkih, pri
terapiji, ki te raztrese, v diskusijah, potem so tu še izleti, lahke telesne vaje...
Center dela tudi z otroki in njihovimi družinami, ali pa imajo v ta namen ločen
center Delo z otroki večinoma zajema svetovanje in vedenjske modifikacije,
redko zdravljenje. Hospitalizacija otrok je redka.
Nekateri ljudje gredo živet v stanovanjske skupnosti z drugimi, ki so bih prav
tako žrtve duševnega stresa, ob pomoči osebja služb. Stopnja pomoči se od
posameznika do posameznika razlikuje, pač glede na potrebe. Obstaja posebna
skupina za ljudi s trajnimi duševnozdravstvenimi težavami, ki ima celodneven
delovnik in skrbi za vse: za nakupe, porabo denarja, za hišo, za poklicno urjenje,
izobraževanje odraslih in zdravljenje.
Manjše število ljudi, ki se obrne na službe, od časa do časa pošljejo na
psihiatrični oddelek splošne bolnišnice, navadno ne za dalj kot za dva do tri
tedne. Nekaj paje tudi takih, ki kakšno leto ostanejo na zaprtem oddelku - v
bobišnici, ki ni videti kot bolnišnica.
Tako je v sklopu sistema duševnega zdravja v skupnosti ponavadi na voljo vrsta
služb in možnosti.
Britanske službe ponujajo podobne storitve, toda v drugačni organizaciji in z
večjim poudarkom na psihiatričnih bobicah. Glavna razlika je vtem, da v Veliki
Britaniji te storitve sodijo v obvezno zavarovanje (National Health Service) m
se zanje ne plačuje posebej. V Franciji se te storitve plačujejo, vendar
Ministrstvo za zdravstvo pozneje povrne stroške; V Združenih državah te
8
Socialno delo 32/1993, št. 1-2	♦
Storitve sodijo v zdravstveno zavarovanje, tisti, ki zavarovanja nimajo, pa do
njih niso upravičeni. Čeprav te razlike same po sebi ne vplivajo na sistem
duševnega zdravja v skupnosti, pa so njihove implikacije pomembne tako za
vsak sistem duševnega zdravja v skupnosti kot tudi za njegove kliente.
V	Chesterfieldu, majhnem britanskem mestu približno iste velikosti kot je
Madison, ni psihiatrične bobišnice, imajo pa psihiatrični oddelek v splošni
bobici. V okviru tega delujejo S.O.S. telefon (Samaritani), klinika za vodenje
otrok z multidisciplmamim timom, družmskimi zdravniki m zdravstveni centri,
projekt za pomoč v skupnosti (Community Support Project) m projekt služb za
duševno zdravje (Mental Health Services Project), kije pred kratkim postal del
organizacije, imenovane Podporna mreža (Support Network).
Projekt za pomoč v skupnosti nudi mdividuabo podporo ljudem s trajnimi
duševnozdravstvenimi problemi, vključno s skrbjo za njihove domove ter
oskrbovalnim managementom. Projekt služb za duševno zdravje vključuje več
skupmskega dela, sociabe nasvete m možnost, da uporabniki vodijo lastno
skupmo. Tako imamo moško skupmo, žensko skupmo, skupmo žrtev spolnih
zlorab m skupmo, ki sama zastopa svoje mterese. Vse dejavnosti potekajo v
okviru običajnega skupnostnega centra, člani skupm pa imajo svoje predstavnike
v upravnem odboru centra.
V	Derbyshiru (kamor sodi Chesterfield) predstavniki uporabnikov sodelujejo
tudi v vseh načrtovalnih skupbah, skupaj s predstavniki tistih, ki storitve
zagotavljajo, m s politiki.
Pod to preprosto definicijo se skrivajo števibe podmene.
Baza vrednot
-	Ljudje, ki jih je prizadel duševni stres, imajo enake pravice kot vsi drugi
državljani, vključno s pravico do pomoči, kadar soje potrebni, pravico, da jih
ne ločijo od drugih, ter volibo pravico. Na kratko, treba je storiti vse, da tem
ljudem zagotovimo, da jim zaradi stresa, ki so ga pгetфeli, niso odvzete
državljanske pravice.
-	Odvzem državljanskih pravic bi pripeljal do še hujšega stresa m izločitve m
bi pomenil oviro pri vrnitvi v sociabo zaželeno identiteto m delovanje.
-	Taka vrnitev je nujna za popobo okrevanje od duševnega stresa, kajti bistvo
duševnega stresa so razhčni tipi osebne m sociabe odtujenosti.
-	Povedano ne pomeni, da ne obstaja tudi kakšna možnost biološke etiologije
m mtervencije, pomeni pa osredotočenje na psihološko m sociabo, kar bomo
podrobneje raziskali v razdelku o bazi znanja.
BAZA ZNANJA
Medtem ko daje klinično-somatski vidik prednost biološki etiologiji, se sami
•	Ramon: RAZVOJ DUŠEVNEGA ZDRAVJA V SKUPNOSTI
vse bolj zavedamo psiholoških in socialnih dejavnikov, ki pripeljejo do duševnega
zloma in nato pustijo trajne sledi v "življenjski poti" "duševnega bobika".
Psihološka baza
S Freudom smo se začeU zavedati tega, da lahko nerešeni konflikti v
najosnovnješih psiholoških povezavah blokirajo naš emocionalni razvoj, kar
sčasoma povzroči, da se ne počutimo dobro in da socialno in osebno ne
delujemo optimalno. S tega stališča so simptomi duševne stiske manifestacija
notranjega nemira, hkrati pa tudi poskus, da bi se tega ubranih.
Vendar pa so na duševno zdravje v skupnosti znatno bolj kot psihoanaliza
vplivale PSIHOLOGIJA EGA in VEDENJSKA TERAPIJA.
Psihologij o ega in vedenj sko terapij o so razvij ali predvsem v Združenih državah
od tridesetih let tega stoletja, še zlasti v petdesetih letih; obe smeri so oblikovali
bolj psihologi kakor psihiatri, čeprav so psihologijo egarazvijah tudi psihološko
usmerjeni psihiatri in socialni delavci. Obema smerema je skupna močna vera
v človekovo zmožnost, da se nauči novih vzorcev premagovanj a težav, življ enj a
z drugimi, reševanja problemov, ne glede na napake v preteklosti. V nasprotju
s psihoanalizo ti dve smeri ne priznavata, da bi bil zelo nadroben proces
psihoanalize, ki zahteva kar naj večj o vpletenost, edini pravi način premagovanj a
težav pri ljudeh, katerih psihološki razvoj je bil blokiran ali zavrt. Pristaši
vedenjske terapije dvomijo tako v psihoanalitični sistem razlage, kakor tudi v
psihoanahtično intervencij sko metodo, trdeč, dapsihoanalizaljudemne omogoča,
da bi razvih ustreznejše načine vedenjskih strategij, s katerimi bi lahko
premagovali življenjske probleme.
Pregled tega, kaj je duševno zdravje v skupnosti prevzelo iz obeh strategij, sem
za potrebe tega predavanja predstavila shematično in nadvse poenostavljeno.
Poslušalci, kijih zanimajo nadaljne informacije o teh strategijah, si lahko več
preberejo vpredlaganihteraturi (Hartman, 1951, Hudson in MacDonald, 1986).
Teorija vedenjske terapije uči, da so ljudje zavrti, ker so jih nagrajevali za
"napačen" tip vedenja, namesto da bi jih od njega odvračah in jih nagrajevali
za "pravilen" tip vedenja. Pri otroku je, denimo, izbruh jeze nagrajen, če otrok
dobi kakšno igračo ali pritegne pozornost, zaradi česar je do izbruha tudi prišlo,
in otrok se tako nauči, da so izbruhi jeze uporabna strategija za reševanje
problemov. Čepa starši takšno vedenj e ignoriraj o in namesto tega naj dej o način,
da nagradijo otroka za lepo obnašanje, se otrok nauči, daje vljudnost boljša.
Zato moramo ljudem, ki so doživeh duševni stres, omogočiti, da se naučijo
novega vedenja, za katerega bodo lahko nagrajeni, in to v okolju, ki takšno
učenje spodbuja. Sem sodijo programi učenja staršev, kako naj bodo s svojimi
otrokibolj dosledni, vse do zelo natančnihprogramovučenja sociabih spretnosti
za ljudi, ki so bih dolga leta v psibatričnih bolnicah ter tako prikrajšani za
10
Socialno delo 32/1993, št. 1-2	♦
običajna družabna srečanja, zaradi česar so postali nezmožni normalnega
socialnega vedenja (Hollin in Tower, 1986).
Zagovorniki psihologije ega ne zavračajo vseh sestavin psihoanalize, trdijo pa,
daje tisti del nas, ki je v stiku z vsakdanjo realnostjo, treba utrditi, še zlasti, če
smo nagnjeni k duševnemu stresu, saj duševni zlom dokazuje, da ego ni zmožen
še naprej delovati kot komponenta, ki posreduje med nam vsem skupnimi
impulzi in zahtevami sociabega sveta, s katerimi se vsi soočamo. Duševni zlom
je pokazatelj tega, da so prevladah impulzi, ali pa da je prevladalo preveč
obrambno vedenje (kadar iz strahu pred erupcijo nesprejemljivih želja zatremo
tako impulzivno kot spontano družbeno sprejemljivo vedenje).
Ego lahko krepimo na več načinov, denimo s posvetovanjem, pri čemer oseba
čuti, da ima podporo in spoštovanje pri poskusu ponovnega prevzema nadzora
nad svojo reabostjo. Tudi to, daje v skupini z drugimi, ki so prav tako podlegh
duševnemu stresu, lahko da osebi oporo in možnost, da doume, kaj je bilo
narobe v njegovem/njenem življenju in kako bi v prihodnje bolje ravnala.
w
Pomemben vidik v sklopu psihologije ega j e osredotočenost Erika Ericksonana
krizo kot normalen način pomikanj a iz ene faze običajnega človekovega razvoj a
v drugo.
Erickson je bil slaven psihoanalitik, ki gaje zanimala antropologija in kije delal
tako z otroci kot z odraslimi. Postavil je univerzalni model človekovega razvoja
skozi vse življenje, kije sestavljen iz osmih faz. V vsaki izmed faz ima oseba
možnost, da napreduje v skladu z vrsto nalog in vlog, ki so s to stopnjo povezane
(denimo zaupanje versus nezaupanje v prvi fazi, ko se otrok na temelju svojih
izkušenj odloča za svojo osnovno pozicijo, in sicer, ah bo zaupal drugim ali ne).
Uspešen sklep ene faze omogoči osebi, da se pomakne v naslednjo fazo;
neuspešen sklep pa lahko povzroči, da ostane oseba blokirana (pripeta) na
stopnji, ki ne ustreza njeni kronološki starosti in s tem tudi ne socialnim
pričakovanjem od te osebe, ki se poleg tega v veliki meri spremenijo v njena
osebna pričakovanja. Erickson je postavil domnevo, da gremo na točki prehoda
iz ene v drugo fazo skozi normaho krizo, ki se izraža v tem, da smo negotovi
vase, zmedeni, nesrečni in da iščemo nove načine za dobro počutje in sožitje
(Erickson, 1951, Golan, 1982).
Pomen zamish o normativni krizi je predvsem v normalizaciji velikega števila
lažjih oblik duševnega stresa ter v tem, da sprejmemo dejstvo, da se to dogaja
mnogim, ker gre za del procesa odraščanja. Poleg tega j e poudarek na človekovi
zmožnosti, da se spremeni, da prav v takem kriznem obdobju modificira svoje
ideje in dejanja, pripeljal do tega, da so poskusili s krizno intervencijo, ki seje
usmerila v pomoč ljudem na začetku krize ter na delo z ljudmi v njihovem okolju,
namesto da bi jih poskusili hospitalizirati ali prišli do sklepa, da je z njimi treba
11
Ramon:RAZVOJ DUŠEVNEGA ZDRAVJA V SKUPNOSTI
delati leta in leta (Scott, 1980, Mitchell, 1990).
Tako seje začelo razvijati preventivno delo z ljudmi, ki so šh skozi običajne
izkušnje izgube. Sem spada delo z materami nedonošenčkov, ki s6 se počutile
slabo, ker so rodile nepopolne otroke, bile pa so tudi zaskrbljene za njihovo
prihodnost (Caplan, 1959); delo z osamljenimi ljudmi, zlasti vdovami, za katere
vemo, da so v precejšnji nevarnosti, da jih prizadene telesni in duševni stres
(Parks, 1967). Pripravljanje ljudi na upokojitevje še en dokaz, da se zavedamo
pomena normativne krize.
Čeprav se je duševno zdravje v skupnosti zgodovinsko razvilo iz vedenjsko
modificirane psihologije ega, bi se lahko vanjo vključih tudi drugi psihološki
vidiki. Sedaj sicer nimam časa, da bi se poglabljala v te možnosti, toda morda
boste to štorih sami s svojimi učitelji, zdaj ali v poznejši fazi.
Medtem ko tako vedenjska terapija kot psihologija ega poudarjata povezavo
med duševnim stresom in njegovimi psihološkimi in psihosocialnimi
komponentami, pa obe usmeritvi ostaj ata trdno v mej ah psihološke perspektive,
zlasti ko govorita o tem, zakaj ljudje doživijo duševni stres in kako jim je treba
pomagati. Ta psihološka perspektiva lahko vključuje posameznike, skupine in
družine, vendar pa ne ponuja sociološkega razumevanja ali uporabe bolj
socialno usmerjenih metod dela.
Poleg tega usmeritvi ne upoštevata, da obstaja velika verjetnost konflikta med
interesi posameznika in interesi družbe, saj ne priznavata možnosti namernega
aH nenamernega družbenega pritiska. Predvideva se, daje socialni konformizem
vselej zaželen in da ni potrebno spreminjanje družbe; spreminjati se morajo le
posamezniki, pa čeprav s sociabo in profesionalno pomočjo.
V psihiatričnem sistemu se ne problematizira vprašanja družbenega nadzora,
posledica tega pa je ignoriranje stabega protislovja vsakega psibatričnega
sistema, protislovja med skrbjo m nadzorom, m tudi vprašanja moči, ki je
neenakomerno porazdeljena med klienti in profesionalci, med razhčnimi
profesionalci ter med profesionalci m tistimi, ki krojijo politiko.
Politična dimenzija je v okviru teh dveh usmeritev povsem prezrta, prav tako
pa se tudi ne posveča dovolj pozornosti organiziranju služb, ki bi bile naj-
primemej še za to, da poskrbij o za tiste vrste btervencij, kij im uporabniki daj ej o
prednost.
Baza sociološkega znanja
Ena sestavma te baze je razlaga epidemioloških podatkov. Pomaga nam
razumeti, zakaj med ljudmi, pri katerih je velika možnost, da jih bo prizadel
duševni stres (zlasti hujše oblike stresa), prevladujejo starejši ljudje, revni
ljudje, ženske m nekatere etnične manjšme. Podatki potrjujejo teorijo, daje tudi
12
Socialno delo 32/1993, št. 1-2	♦
r
človekov socialni položaj povezan s stopnjo verjetnosti, da bo človek žrtev
duševnega stresa; čim bolj so ljudje socialno podcenjeni, tem večje možnosti,
da bodo doživeli stres.
Naprej so podatki o intervencijskih metodah pokazali, da revne in domnevno
neartikulirane ljudi zelo pogosto zdravijo samo z velikimi dozami zdravil. Tako
se socialna nepravičnost odraža tudi v psihiatriji.
Zagovorniki duševnega zdravja v skupnosti so se tega zavedli in so hoteh
zmanjšati stopnjo sociabe nepravičnosti tako, da so se osredotočih na delo z
ogroženimi, se pravi s skupmami ljudi, katerih socialni položaj je tak, da obstaja
nevarnost, da postanejo žrtve duševnega stresa. Tak primer je, denimo, delo z
mladostniki, ki se je začelo v 50. m 60. letih: z mladostniki iz razpadlih družb,
revnih soseščm, iz črnih etničnih manjšm. To delo ni bilo zgolj psibatrizačija
ali psihologizacij a njihovih težav, čeprav je bilo včasih tudi to. Sloje predvsem
zato, da ti ljudje dobijo priložnost, da se povežejo s širšo družbo na pozitiven
način, iz pozicije večje enakopravnosti, ki so jo dosegli z dodatnimi
izobraževalnimi ali poklicnimi programi.
Drug niz epidemioloških podatkov, o katerih imamo zdaj več informacij, govori
o vplivu imigracije b naravnih katastrof ter katasrof, katerih povzročitelj je
človek. V nacističnih koncentracijskih taboriščih, kjer je bil boj za fizično
preživetje tako trd, daje potisnil v ozadje vse drugo, je zelo malo ljudi doživelo
hud duševni stres. Toda v potresih, letalskih nesrečah m vojni marsikdo razvije
poseben tip duševnega stresa, ki gaje večmoma mogoče uspešno odpraviti s
krizno mtervencijo. Pred kratkim mi je kolega iz Armenije povedal zgodbo o
petnajstletnem dečku, kije pozabil, daje imel brata, potem koje ta leta 1988
umrl v potresu. Potrebna sta bila dva meseca dela z njim, pogovorov, ne o tem,
kar je bil pozabil, temveč o tem, česar seje bil pripravljen spommjati v zvezi
s potresom m s svojimi takratnimi odnosi z družbo, preden seje mogel spontano
spomniti, daje imel brata, m za njim žalovati.
Naslednja pomembna naloga sociologije je raziskati, kaj pomeni beseda
"skupnost Danes se zavedamo geografskih vezi, kulturnih vezi, gospodarskih
vezi m skupnosti, ki jih povezuje skupen mteres, vse to papredstavlja našo željo,
da bi pripadali kolektivu, pa tudi naše pravice m odgovornost do skupnosti ter
pravice m odgovornost, ki jih ima skupnost do nas. Čim bolj se družba bdu-
striahzira m urbanizira, bolj problematičen postaja pojem skupnosti, čeprav se
zdi, da se želja po pripadnosti ne zmanjšuje (Buhner, 1987).
Še ena sestavma sociološkega znanj a, ki vam ni tuj a, j e interakcijska sociologija,
trdno povezana z imenoma Gofibian m SchefiF. Pravzaprav gre za tri sklope.
Prvi se ukvarja z trajnimi posledicami tega, da veljaš v očeh drugih za duševno
bobega (se pravi s stigmo, etiketo, obsojenostjo naživljenje duševnega bobika.
13
Ramon:RAZVOJ DUŠEVNEGA ZDRAVJA V SKUPNOSTI
vkaterem sta socialna in osebhostna identiteta osebe tako popolnoma podrejeni
vseobvladujočemu statusu "duševnega bolnika", da se zavračajo vsi drugi
statusi, vloge in identitete).
Drugi sklop se ukvaija z vzroki za ta pojav na družbeni ravni in s tipom
organizacijskega sistema, ustvarjenega, da bi dajal občutek varnosti tistim, ki
se čutijo ogroženi od žrtev duševnega stresa. Najboljši primer je psihiatrična
bolnica (TOTALNA INSTITUCIJA). Spoznanje o tem nas sili, da v
organizacijskih strukturah ne vidimo le odraza birokratske logike, ampak tudi
odraze družbene prevlade, nadzora in izbire, kijih lahko spremenimo in ki niso
neizogibni in sami po sebi dani (Rohrman, 1971).
Tretji sklop povezuje študije profesionalcev, ki delajo v zdravstvenih sistemih,
v katerih se njihovo profesionahio vedenje dojema in analizira v skladu s
socialnim kontekstom, znotraj katerega delujejo in v katerem so soodvisni
socialni akterji in ne tako imenovani "znanstveni in objektivni" igralci.
Schefifova klasična študija o psihiatrih, ki raje igrajo sociabo varno igro, kot da
bi tvegali ter pustih ljudem njihovo svobodo ter vse, kar sodi zraven, kaže na
to, da psihiatri niso zlobneži, ki hočejo nadzorovati uboge žrtve duševnega
stresa, ampak le ljudje, ki delujejo v skladu s svojimi sociabimi pooblastih. Ta
pooblastila jim je dala družba potem, ko so se sami socializirah v dolgotrajnem
procesu profesionabega usposabljanja. Podoben trend lahko opazimo zdaj pri
britanskih sociabih delavcih, ki jim zakon daj e pravico sodelovati pri odločitvah
o prisibem zdravljenju v psibatričnih bobišnicah ali na psibatričnih oddelkih
(Langan, 1991). Tako igra sociologija medicme, skupaj s sociologijo pokhcev,
zanimivo vlogo pri našem razumevanju sociabih aspektov sistemov duševnega
zdravja.
Precej sociologov, med njimi tudi Castel m Castel (1982), je kritiziralo nove
organizacij ske strukture m vsebbo duševnega zdrayj a v skupnosti, m o tem bom
govorila, ko pridemo do glavnih rezultatov duševnega zdravja v skupnosti.
Tako je glavno kritiko tradicionabega zdravniškega modela - psibatrije -, kot
tudi kritiko duševnega zdravja v skupnosti, prispevala sociologija (ter
eksistencialistična psihologija m filozofija).
Stična točka
Med drugo svetovno vojno je prišlo do zgodovbskega trenutka, ko sta se
srečala m spremenila naše psihološko m sociološko umevanje duševnega stresa,
m tako je nastal konceptualni m profesionalni okvir za duševno zdravje v
skupnosti. Za to, daje duševno zdravje v skupnosti postalo nacionaba politika,
je bilo potrebno spremeniti tudi odnos javnosti ter predvsem odnos naših
politikov.
14
Socialno delo 32/1993, št. 1-2	♦
Med drugo svetovno vojno, ko so delali z vojaki, žrtvami vojne travme, ter z
evakuiranimi otroci, kijih ni bilo mogoče imeti za "duševno bolne", so potekali
tudi poskusi z ljudmi, ki so že bih hospitalizirani, zdaj pa so jih premestih na
odprte oddelke zunaj bolnišnic (ker so bolnice potrebovali za ranjene vojake).
Tako so profesionalci in javnost prišh do stopnje, ko so bih pripravljeni priznati,
da večina ljudi, žrtev duševnega stresa, ne potrebuje ločenćga zdravljenja, in da
jim gre prav tako dobro (ah bolje) brez tega. To je bil tudi dodaten bonus za
politike, ki so upali, da bo za žrtve duševnega stresa potrebno nameniti manj
denaija, če jih ne bo treba zapirati v psihiatrične bohiišnice.
Jones je trdil (1972), daje profesionalce in javnost v to, daje možno in zaželeno
zmanjšati hospitalizacijo ter nuditi storitve predvsem v skupnosti, prepričal
predvsem pojav psihotropičnih drog, skupaj z izkušnjami politike "odprtih
vrat". Problem tega argumenta j e bil, da so se droge v šestdesetih letih, desetletje
po tem, ko so jih vpeljah v duševno zdravje v skupnosti, začele uživati
množično.
Seuil (1978) je trdil, daje bila želja prihraniti denar sploh edina motivacija, ki
je botrovala ameriškemu in britanskemu premiku v smeri duševnega zdravja v
skupnosti, zlasti zapiranju psihiatričnih bolnišnic.
Busfield (1986) in jaz sama (Ramon, 1985) pa sva menila, da sta britanska in
ameriška vlada dejansko porabih za službe za duševno zdravje v povojnem
obdobju več denarja kot kdaj koh prej, kar kaže na to, daje bila motivacija bolj
kompleksna od gole želj e, da bi pribranih na račun skupine ljudi, ki v očeh večine
vlad velja za socialno neproduktivno. Moja trditev je bila, da gre zahvala za to
deloma izkušnji vojne in optimističnemu valovanju ob koncu vojne, pa tudi boju
za premoč med razhčnimi profesionalci v duševnem zdravstvu ter bolj psihološkim
pogledom na vsakdanje življenje, vključno z duševnim stresom, kar je prisililo
profesionabo manjšino, daje pritisnila na politike.
Tako imamo eno zgodovino in celo vrsto razhčnih inteфretacij. Duševno
zdravje v skupnosti so vpeljevah na različne načine: z družabnimi klubi in
dnevnimi centri v Veliki Britaniji, s centri za duševno zdravje v skupnosti v
Severni Ameriki, s krizo služb na Holandskem, če omenim samo nekaj različic.
Mejnik je bil akt o ameriških centrih za duševno zdravje v skupnosti, ki ga je
leta 1963 podpisal John F. Kennedy. To je pomenilo ustanavljanje teh centrov
z velikodušno pomočjo zvezne vlade v mnogih ameriških državah. Pa vendar,
kot ugotavljata Mosher in Burti (1989), je zaživelo komaj 200 od 2000 načrto-
vanih centrov, in treba bi se bilo vprašati, kaj seje zgodilo z ostalimi 1800 centri.
Centri, ki so jih v začetku vodih psihologi, so se usmerih v delo z ljudmi z manj šo
ah srednjo stopnjo duševnega stresa, in se z ljudmi, ki so prišh iz psihiatrične
15
Ramon:RAZVOJ DUŠEVNEGA ZDRAVJA V SKUPNOSTI
bolnice, skorajda niso ukvarjali.
Konec šestdesetih in začetek sedemdesetih let je v Severni Ameriki prišlo do
množičnega in hitrega zapiranja psihiatričnih bolnišnic, ki mu je načeloval
Ronald Reagan, takratni guverner Kalifornije. Zelo malo vemo o tem, kako je
ta proces potekal, ali o tem, kaj seje zgodilo z osebjem, ki je v bolnicah delalo.
O tem ne obstaja nobena raziskava. Ljudi iz bohiišnic so preselili v slabše četrti
in jim dodelili majhno rento iz sklada za sociabo varnost. Konec sedemdesetih
m začetek osemdesetih let je približno tretjma te populacije prešla v kategorijo
brezdomcev ali zapornikov, ah pa kar v obe (Brown, 1985).
Zaradi tega je bilo shšati, da duševno zdravje v skupnosti ne deluje; da
demstitucionalizacija (to je zapiranje bobišnic) ni prava pot m da so ljudi, ki so
jih odpustili iz bobišnic, zanemarili. Močan lobi sorodnikov (AMI) je imel
občutek, daje ostal brez pomoči profesionabih služb m daje vse breme padlo
na njegove rame. To je lahko v državi, kjer se zdravstveno nego plačuje nepo-
sredno z zavarovabimi pohcami, zavarovalnice pa večmoma nočejo plačevati
za dolgotrajne storitve, emocionabo, sociabo, pa tudi finančno zelo težko
breme.
Naslednjafaza ameriškega duševnega zdravja vskupnostije začetekpodpomega
sistema v skupnosti (Community Support System), namenjenega samo ljudem
s trajnimi duševnimi težavami, saj je zvezna vlada dala državam denar, da bi
razvile programe, osredotočene na to skupmo klientov. Le tisti, ki so jih
opredelili kot "težke duševne bobike", so imeli pravico do pomoči teh pro-
gramov. Programi ponujajo kombmacijo oskrbovalnega managementa, skupaj
z različnimi drugimi storitvami, pač po potrebi (Turner m Ten-Hoor, 1978).
Elementi podpornega sistema v skupnosti
1.	Odgovoren tim
2.	Stanovanjska oskrba
3.	Oskrba v sih
4.	Zdravniška oskrba
5.	Prehodna stanovanjska skupma
6.	Nadzorovana (podporna) stanovanja
7.	Izvenbobišnična terapija
8.	Poklicno usposabljanje m možnosti
9.	Sociabe b rekreacijske možnosti
10.	Pozornost družbe m mreže
Zanimiva značibost tega sistemaj e letna konferenca delničarjev, ki jo sponzorira
16
Socialno delo 32/1993, št. 1-2	♦
zvezna vlada. Med delničarji so uporabniki služb in njihovi sorodniki, pa tudi
profesionalni in neprofesionalni oskrbovalci služb in predstavniki skupnostnih
skupin. Namen letnega srečanja je izmenjati poglede na probleme in dosežke
preteklega leta, pa tudi delovati kot zveza in kot skupina, ki lahko vrši politični
pritisk. Ena od lekcij, ki smo seje naučih iz zgodnjih pobud je verjetno ta, da
je treba imeti politično podporo in da je v to treba investirati.
Programi, ki so jih razvih v sklopu podpornega sistema v skupnosti so dragi, ker
zahtevajo intenzivno delo, saj je dokazano, da ljudje z trajnimi duševnimi
težavami potrebujejo stahio pomoč, in to na števihiih ravneh. V marsičem so ti
programi tudi nadzorni, saj morajo biti ljudje del programa, da znajo iz njega
kaj pridobiti, in ker službe prodrejo v skoraj vse sfere njihovega življenja.
Stahio ocenjevanje programov je tudi pokazalo, daje potrebna kontinuiteta ter
da so še vedno cenejši od postelj v bohiišnici.
Čeprav je bil britanski razvoj v marsičem drugačen od ameriškega, pa so na tej
točki podobnosti postale bolj očitne kot v preteklosti, saj britanski politiki - v
manj ši meri pa tudi britanski profesionalci - iščejo zglede pri Združenih državah.
Tako zdaj v Veliki Britaniji promoviraj o oskrbovalni management kot nov in
obetaven način dela, eksphciten je poudarek na klientih, ki potrebujejo stabo
skrb (britanski izraz za ljudi s trajnim duševnim stresom), in v zadnjih petih letih
je bilo ustanovljenih veliko centrov služb duševnega zdravja v skupnosti.
Britansko prizorišče je v marsičem drugačno od ameriškega:
1.	Za večino zdravstvenih storitev ni treba posebej plačevati, ker ima vsak
državljan pravico do nacionahiih zdravstvenih služb.
2.	Psihiatri so tako znotraj kot zunaj bolnišnic daleč najmočnejša skupina.
3.	Sociahii delavci so dosti močnejša skupina kot psihologi, pa tudi močnejša
skupina od svojih ameriških kolegov, če govorimo o vplivu.
4.	Javni sektorje še vedno največji oskrbovalec služb, sledi mu prostovoljni
sektor Komerciahii sektorje zelo majhen, usmerjen zlasti na stanovanjske in
zaprte zmogljivosti za ljudi, ki veljajo za "nevarne".
5.	Zapiranje psihiatričnih bohiic seje začelo šele sredi osemdesetih let; razlogov
zato j e bilo več, med drugim tudi odpor profesionalcev in pomanjkanj e finančne
stimulacij e zdravstvenim oblastem za prenos proračuna iz bolnišnic v skupnostne
službe. Celo danes, ko se piše leto 1992, porabijo v skupnostnih službah komaj
30% celotnega proračuna, namenjenega službam za duševno zdravje, čeprav se
90% intervencij opravi zunaj bolnišnice.
Proces zapiranja bolnišnic je bil v Veliki Britaniji povsem drugačen od tega
procesa v Ameriki, pa tudi drugačen od italij anskega modela (razlaga in primeri
17
Ramon:RAZVOJ DUŠEVNEGA ZDRAVJA V SKUPNOSTI
pridejo na vrsto na seminarjih o deinstitucionalizaciji in normalizaciji).
6.	Centri služb za duševno zdravje v skupnosti se pojavljajo šele od leta 1985.
Že zdaj pa se kažejo osupljive podobnosti z ameriškimi centri, posebno v tem,
da dajejo prednost milejšim obhkam duševnega stresa (Patmore in Halford,
1991).
7.	Narašča vpliv neposrednih uporabnikov služb in neformalnih oskrbovalcev,
predvsem na profesionalce, manj na vlado. Obe skupini hočeta, da službe
ostanejo javne, in nasprotujeta komercializaciji služb, vendar pa bi vsaka
skupina želela svoj model, ki se radikabo razlikuje od drugega: uporabniki se
navdušujejo nad službami s čim manjšo profesionalno intrevencijo, medtem ko
dajejo profesionalci prednost službam, kjer so sami v večini.
7. Čeprav se je britanska izkušnja razvila iz sociabe psibatrije štiridesetih,
petdesetih m šestdesetih let, le redko kje vjavnih službah prakticiraj o terapevtske
skupnosti m pogovorne terapije (več o tem bomo povedali na sembarju o
demstitucionalizaciji m normalizaciji).
Glavni rezultati duševnega zdravja v skupnosti do danes:
-	Žrtev duševnega stresa večmoma ni treba ločevati, odkrize si lahko opomorejo
v skupnosti, v nekaterih primerih lahko krizo napovemo m preprečimo (denimo
normabo krizo).
-	To področje je usmerjeno k psihološkim m socialnim metodam mtervencije;
tako je mogoče pomagati večini. K tem metodam sodi delo s posamezniki,
družbami, skupmami m skupnostmi.
-	Kadar delamo z žrtvami duševnega stresa, moramo misliti na zadovoljitev
vseh njihovih potreb (telesnih, duševnih, sociabih m mtelektuabih). Vendar pa
lahko taka pozornost poveča odvisnost m nadzor.
-	Na tem področju je dovolj prostora za mterdisciplbamo delo, pa tudi za
neprofesionalce m skupme v skupnosti. Pravi konflikti m nasprotovanj a obstaj ajo
med različnimi disciplmami ter med profesionalci m neprofesionalci.
-	Dovolj prostora je za sodelovanje med uporabniki služb, njihovimi sorodniki
m profesionalci. A tudi tu, kakor pri mterdisciplmamem delu, prihaja do
konfliktov.
-	Profesionalci v duševnem zdravju se nagibajo k temu, da dajejo prednost delu
z žrtvami milejših oblik stresa, na škodo tistih s hujšimi oblikami stresa, razen
če je na slednjih poseben poudarek. Duševno zdravje v skupnosti ni znalo
zadovoljiti potreb te skupbe klientov, deloma tudi zaradi pomanjkanj a motivacije
pri prenosu služb iz bobišnice v skupnost.
-	Eksplozija pogovornih terapij je rezultirala v naraščanju sociabga nadzora
18
Socialno delo 32/1993, št. 1-2	♦
nad človekovo subjektivnostjo in zasebnostjo, pa tudi v upadanju motivacije za
kolektivno akcijo;
- Čeprav je učinkovitost psiholoških in socialnih metod dokazana, ostaja
zdravljenje prevladujoči način intervencije, kljub temu, da se vedno bolj
zavedamo škodljivega učinka, ki ga ima dolgotrajno uživanje večine blažjih in
močnejših pomirjeval, pa tudi izredno kratkotrajnega učinka zdravil (Mujen,
1987, Holloway, 1988)
Reference
M. Bulmer, The Social Base of Community Care, Blackwdl,1987
P. Brown, The Тгапфг of Care, RKP, 1985
J. Busfidd, The Management ofMadmss, HutdiinscÄi, 1986
G. C^lan, Concepts of Mental Health and Consultation, Oiildren Bureau Publications, 1959
R Castel, F. Castel, A Lovdl, The Psychiatric Society, Columbia Ltaivensity Press, 1982
E Erickson, Childhood and Society, Penguin, 1951,1982
L GoffiTian,Asy/w/w, Penguin, 1961
L Goffinan, Stigman, Penguin, 1963
N. Golan, Passing trough Transition, Columbia University Press, 1982
H Hartman, "Egopsychdpgy and theprobbn of adaptation" v. D. Rapport (ur.). Organization andPathology
of Thought, Columbia University Press, 1951
C. Hollin, T. Trower, Handbook of Social Skills Training, Peig^mon Press, 1986
F. Holloway, "Prescribing for the long-term mentally ill: a study of treatment practice", British Journal of
Psychiatry, 1988
B.	Hudson, E. MacDonald, Behavior Modification in Social Work, Macmillan, 1986
K. Jemes, The History of the mental health services, RKP, 1972
J. Langan, "A re-evaluation of ASW activities", Community Care, October - November, 1991
A Lavender, F. Holloway (ur.). Community Care in Practice: Services for Ûie Continued Care Client, Wiley
R Mitdiell, 'Therdeofsodalvvorkersinacrisisiniervaiticnteam, V. J. Ceto, S. Ramon(ur.), The 1983Mental
Health Act: Innovation and Dilemmas, BASW publications, 1991
L. Mcsher, L. Burti, Commumty Mental Health: principles and practice,ì^oùaa, 1989
M Muijen, "The use of psychothropic drugs in British Hospitals", British Journal of Psychiatry, 1987
CM. Parks, Beaivement, Penguin (1%7)
C.	Patmore, C. Halfoid, Community Mental Health Teams, Good Practices in Mental Health
S. Ramcti, Psychiatry in Britain: Meaning and Policy, Crocm Heim, 1985
D.	Roöiman, The Discovery of the Asylum, Little Brown, 1971
T. Scull, Decarceration, Prentice Hall, 1978
T. S>à)£ÏÏ,BeingMentallyIll,Màr^,\%l
RD. Scott, A family oriented psychiatric service to ûie London Borough ofBamet, Health Trends, 12,66-68,
1980
J. Turner, W. Ten-Hoor, 'TheNIMH Community Siqjportprpgramme: PilotApproaditoaneededsocialreform",
Schizophrenia Bulletin, 4,319-348,1978