Recidivne tromboze arterij spodnjega uda pri bolniku s trombocitopenijo, povzročeno s heparinom – Prikaz primera 63 Klinični PRimeR 1 Oddelek za interno medicino, Splošna bolnišnica Izola 2 Oddelek za kirurgijo, Splošna bolnišnica Izola 2 Klinični oddelek za žilne bolezni, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana Korespondenca/ Correspondence: Blanka mahne, e: blanka. mahne@sb-izola.si Ključne besede: HiT; arterijska tromboza; venska tromboza; srčna operacija; trombektomija Key words: HiT; arterial thrombosis; venous thombosis; cardiac surgery; thrombectomy Citirajte kot/Cite as: Zdrav Vestn. 2017; 86:63–9. Prispelo: 1. 8. 2016 Sprejeto: 10. 11. 2016 Srce in ožilje Klinični primer Zdrav Vestn. Supl. | april 2017 | l etnik 86 Recidivne tromboze arterij spodnjega uda pri bolniku s trombocitopenijo, povzročeno s heparinom – Prikaz primera Recurrent lower limb arterial thrombosis in a patient with heparin-induced thrombocytopenia – Case report Blanka mahne, 1 mladen Gasparini, 2 matija Kozak 3 Izvleček Izhodišča: S heparinom povzročena trombocitopenija (HIT) je imunsko pogojeno dogajanje, ki je posledica vnosa heparina v terapevtske ali profilaktične namene. Značilna je trombocitopenija, ki se ji lahko pridružijo arterijske ali/in venske tromboze; v tem primeru govorimo o s heparinom povzročeni trombocitopeniji s trombozo (HITT). Neprepoznani HIT lahko vodi do hudih zapletov, vključno z amputacijo udov in smrtjo. Prikaz primera: Opisujemo primer bolnika, pri katerem je prišlo 29 dni po revaskularizaciji srca do ponavljajočih se trombotičnih zapor arterij desnega spodnjega uda in tromboze poplitealne vene ob trombocitopeniji, povzročeni s heparinom. Pri bolniku je bila zaradi trombotične okluzije arterije desnega spodnjega uda ob kritični ishemiji opravljena trombektomija povrhnje femoralne, podko- lenske in zadajšnje golenske arterije. Poseg je bilo potrebno še trikrat ponoviti zaradi ponavljajo- čih se arterijskih tromboz na istem mestu. Vrednost trombocitov, ki je bila že ob sprejemu znižana (124 × 10 9 /l), se je po 5 dneh dodatno znižala na 53 × 10 9 /l. Po postavitvi suma na HIT, ukinitvi he- parina in uvedbi fondaparina se tromboze niso več ponovile. Bolnik je okreval brez večjih posledic. Zaključki: Pri 1–3 % bolnikov po srčni operaciji pride do trombocitopenije (HIT), povzročene s heparinom. Zato je potrebno pri teh bolnikih dosledno upoštevati mednarodna priporočila glede pooperativnega spremljanja števila trombocitov, točkovanja predtestne verjetnosti za HIT in labo- ratorijskega testiranja, da HIT ne spregledamo. Do HIT s trombozo (HITT) lahko pride tudi več dni po izpostavitvi heparinu. Zato je ob klinični sliki akutne tromboze in obenem trombocitopenije potrebno pomisliti na HIT. Pooperativni HIT je povezan z višjo obolevnostjo in smrtnostjo, zato je zgodnje prepoznavanje nujno za ustrezno ukrepanje. Abstract Background: Heparin-induced thrombocytopenia (HIT) is an immune-mediated disorder fol- lowing heparin therapy presenting with thrombocytopenia and associated arterial or/and venous thrombosis (heparin induced thrombocytopenia with thrombosis–HITT). Unrecognised HIT can lead to severe complications like limb amputation and death. Case report: We report a case of a patient who presented with HIT-associated recurrent lower limb arterial thrombotic occlusions and popliteal venous thrombosis 29 days after coronary bypass graft surgery. The patient underwent urgent thrombectomy of superficial femoral, popliteal and posterior tibial artery. Because of recurrent thrombotic occlusions of lower limb arteries three surgical revi- sions were performed. The platelet count decreased from 124 × 10 9 /l to 53 × 10 9 /l on the fifth day after the first intervention. After clinical suspicion of HIT, heparin was discontinued and fondaparinux was started. Arterial thrombosis did not recur and the patient recovered without consequences. 64 Zdrav Vestn. Supl. | april 2017 | l etnik 86 SRce in ožilje 1864 Conclusions: HIT occurs in 1–3 % of patients after cardiac surgery. Strict following of international guidelines regarding the frequency of platelet count monitoring, assessing probability for HIT and laboratory testing is mandatory in order not to miss the diagnosis of HIT. HIT can manifest clini- cally several days after the first exposure to heparin. If a patient presents with acute thrombosis and thrombocytopenia, HITT should be suspected. Postoperative HIT is associated with higher morbid- ity and mortality. Early recognition is crucial to prevent severe complications and death. Uvod S heparinom povzročena tromboci- topenija (HIT) je imunsko pogojeno do- gajanje, ki je posledica dajanja heparina v terapevtske ali profilaktične namene. Pojavlja se pri 0,5–5 % bolnikov, ki so izpostavljeni heparinu; najpogosteje ne- frakcioniranemu heparinu, manj pogo- sto nizkomolekularnim heparinom. Pri HIT prihaja do nastanka protiteles proti trombocitnemu faktorju 4 (TF4), ki tvo- ri kompleks s heparinom. Protitelesa se skupaj s kompleksom heparin-TF4 veže- jo na trombocite, kar povzroči aktivacijo in agregacijo trombocitov. Ob tem pride do nadaljnjega sproščanja TF4, aktivaci- je koagulacijskega sistema ter pospeše- nega nastajanja trombina (1). Posledica vseh teh procesov je trombocitopenija, ker makrofagi take trombocite odstra- njujejo iz obtoka. Aktivacija trombocitov pa aktivira koagulacijsko lestvico, zato lahko pride do nastanka arterijskih in/ ali venskih tromboz. TF4 se lahko veže tudi na heparinu podobne molekule v endotelu. Ko se na ta kompleks veže še protitelo, pride do okvare endotela. To pospeši trombotični proces (2). Trom- bocitopenija se najpogosteje pojavi 5–10 dni po začetku zdravljenja s hepari- nom; značilen je padec trombocitov pod 150 × 10 9 /l oz. padec za več kot 50 % iz- hodiščne vrednosti (3). S točkovalnikom 4T (Tabela 1) ocenimo predtestno ver - jetnost za HIT (4). Ob srednji ali visoki predtestni verjetnosti za HIT je poteb- na takojšnja prekinitev vnosa heparina, uvedba zdravljenja z neheparinskim an- tikoagulacijskim zdravilom ter izpeljava laboratorijske diagnostike za potrditev HIT. Sprva opravimo test ELISA, s ka- terim iščemo prisotnost protiteles proti kompleksu TF4/heparin. Test je zelo ob- čutljiv, a manj specifičen, zato je potreb- no pri pozitivnih vrednostih opraviti še enega od funkcijskih testov (5). S funk- cijskimi testi ugotavljamo sposobnost teh protiteles, da aktivirajo trombocite. Poleg testa sproščanja serotonina (SRA) in agregacijskega testa HIPA (angl. hepa- rin-induced platelet aggregation assay) se v zadnjem času kot funkcijski test vse bolj uveljavlja test določanja aktivacije trombocitov s pretočno citometrijo, ki se je izkazal kot zaneslijv test za potrditev HIT (6). Predstavljamo primer bolnika, pri ka- terem je prišlo 29 dni po revaskularizaci- ji srca do ponavljajočih se trombotičnih zapor arterij desnega spodnjega uda in tromboze poplitealne vene ob tromboci- topeniji, povzročeni s heparinom. Prikaz primera 63-letni bolnik je bil sprejet na ki- rurški oddelek zaradi nekaj dni trajajo- čih bolečin v desni nogi, ki so se v za- dnjih urah stopnjevale. Štiri tedne pred sprejemom je bil hospitaliziran v drugi ustanovi zaradi netransmuralnega mi- okardnega infarkta. Koronarografija je pokazala hudo trižilno koronarno bo- lezen s subtotalno zožitvijo ustja leve koronarne arterije in pomembnimi zo- žitvami drugih koronarnih arterij. Po posegu so mu vstavili v aorto balonsko Recidivne tromboze arterij spodnjega uda pri bolniku s trombocitopenijo, povzročeno s heparinom – Prikaz primera 65 Klinični PRimeR črpalko, ob kateri je prejemal stalno in- fuzijo z nefrakcioniranim heparinom. Opravljena je bila nujna revaskularizaci- ja miokarda, ki pa so jo odložili za tri dni zaradi visokega tveganja za krvavitev ob dvotirnem antiagregacijskem zdravlje- nju, ki ga je prejel na terenu. Po posegu je prejemal profilaktični odmerek niz- komolekularnega heparina subkutano (enoxaparin 6000 i.e. subkutano/24 ur) do dneva pred odpustom. Potek po ope- raciji je bil brez posebnosti. Ob odpustu je od terapije prejemal: Aspirin 100mg, statin, inhibitor ACE, zaviralec beta re- ceptorjev, nesteroidni antirevmatik ter inhibitor protonske črpalke. Ob sprejemu v našo bolnišnico je bila desna noga hladna, lividna, brez ti- pnih perifernih pulzov. Ostali somatski status je bil v mejah normale. Opravili smo urgentno računalniško-tomograf- sko angiografijo (CTA), ki je pokazala zaporo desne povrhnje femoralne arteri- je (AFS – arteria femoralis superficialis) pri izstopu iz adduktornega kanala, za- poro podkolenske arterije (AP – arteria poplitea) ter zaporo vseh treh golenskih arterij. Bolnika smo urgentno operirali ter skozi poplitealni pristop odstranili strdek iz AFS, AP in zadajšnje golenske arterije (ATP – arteria tibialis posterior). Po posegu je prejmal standardni heparin (5000 i.e. subkutano/8 ur). Naslednje ju- tro je bila desna noga spet hladna, zato smo se odločili za revizijo in odstranili veliko na novo nastalih trombotičnih mas v AFS in AP. Med posegom smo opazili tudi trombozo pripadajoče popli- tealne vene. Po posegu je bila desna noga topla, s tipnim poplitealnim pulzom. Bolnik je spet prejemal standardni hepa- rin (5000 i.e. subkutano/8 ur). Dva dni kasneje je bolnik ponovno pričel tožiti za bolečinami v desnem stopalu. Pono- vljena CTA je pokazala popolno zaporo AFS, AP in vseh treh golenskih arterij. Spet smo se odločili za trombektomi- jo ter odstranili obsežne bele trombe iz AFS, AP in ATP. Tudi po tretji operaciji je bolnik prejemal standardni heparin, ki T abela 1: ocenjevanje predtestne verjetnosti za nastanek HiT – točkovalnik 4T (thrombocytopenia, timing, thrombosis, absence of other explanations) (prirejeno po (3)). T očke 2 1 0 T rombocitopenija – znižanje trombocitov >50 % ali za ≥ 20 % glede na najvišjo vednost 30–50 % ali 10–19 % glede na najvišjo vrednost, ali > 50 % po kirurškem posegu <30 % ali < 10 % glede na najvišjo vrednost Pojav trombocitopenije ali drugih posledic HiT (čas-dnevi) 5–10 ali ≤ 1 ob predhodni izpostavljensti heparinu (30 dni) >10 ali nejasno ali <1 ob nedavni izpostavljenosti heparinu (31–100 dni) <4 (brez predhodne izpostavljenosti heparinu) T romboza ali druge posledice HiT dokazana nova tromboza ali kožne nekroze ali akutna sistemska reakcija po intravenskem dajanju nefrakcioniranega heparina napredovanje ali ponovitev tromboze ali eritemske spemembe na koži ali sum na trombozo (nedokazan) nič Drugi razlogi za znižanje trombocitov ni očitnih možni jasni-prisotni Predtestna verjetnost (točke): 6–8 velika, 4–5 srednja, 0–3 majhna. 66 Zdrav Vestn. Supl. | april 2017 | l etnik 86 SRce in ožilje smo ga šesti dan po sprejemu zamenjali z nizkomolekularnim heparinom v pol- nem odmerku (dalteparin 7.500 i.e. sub- kutano/12 ur). Četrti dan po zadnji ope- raciji se je spet pojavila akutna ishemija desne noge, zaradi katere je bila ponov- no potrebna kirurška trombektomija. V laboratorijskih izvidih je bila že ob sprejemu prisotna blaga trombocitope- nija (124 × 10 9 /l), ob kontrolah je število trombocitov postopoma upadalo. 5. dan hospitalizacije je bilo število tromboci- tov 53 × 10 9 /l. Glede na ponavljajoče se arterijske tromboze, ugotovljeno vensko trombozo, trombocitopenijo in izposta- vljenost heparinu smo postavili sum na s heparinom inducirano trombocitope- nijo. Po točkovalniku 4T smo ugotovi- li visoko predtestno verjetnost za HIT. Odvzeli smo serologijo na protitelesa HIT, ukinili nizkomolekularni heparin ter uvedli zdravljenje s fondaparinom. Čeprav ni povsem priznan kot zdravilo za zdravljenje HIT, verjetno sodi med najbolj uporabljana zdravila za to bole- zen (7). Imunološke preiskave so pokazale prisotnost protiteles HIT (ELISA imu- nološki test); tudi funkcijski test za HIT je bil pozitiven. Ob zdravljenju s fondaparinom se tromboze niso več ponovile, število trombocitov se je postopoma zvišalo. Po normaliziranju števila trombocitov smo uvedi antikoagulantno zdravljenje s ku- marini. Ob odpustu je bila noga topla, s tipnimi stopalnimi pulzi nad ATP. Ob ambulantni kontroli 1 mesec po hospita- lizaciji je bila noga normalno prekrvlje- na. Bolnik je navajal le blažje mravljinče- nje prstov desne noge. Zaradi trombocitopenije, ki je bila prisotna že ob sprejemu, hitrega upada trombocitov ter ponavljajočih se trom- boz, ki so se pojavile že 2. dan po ope- raciji smo posumili, da je HIT posledica predhodne izpostavitve heparinu med hospitalizacijo zaradi netransmuralnega miokardnega infarkta. 5. dan po kirurški revaskularizaciji srca je znašala vrednost trombocitov 215 × 10 9 /l, 7. pooperativ - ni dan (dva dneva pred odpustom) pa 70 × 10 9 /l. Vse to je že pred odpustom po srčni operaciji nakazovalo HIT. Razpravljanje Po srčnih operacijah je tromboci- topenija pogosta zaradi hemodilucije, krvavitev ob operaciji in destrukcije trombocitov ob stiku z napravo za zu- najtelesni krvni obtok  (8). Večinoma velja, da se število trombocitov po srčni operaciji zniža za povprečno 38 % takoj po operaciji, njihovo število pada še 1. in 2. dan po operaciji, nato prične naraščati ter se postopoma zviša na raven pred po- segom (9). Če nastopi trombocitopenija 4. dan po operaciji ali če vztraja več kot 4 dni po srčni operaciji je potrebno pomi- sliti na HIT (10). Mednarodne smernice ameriškega torakalnega združenja iz leta 2012 priporočajo pri bolnikih, pri katerih je predtestno tveganje za razvoj za HIT več kot 1 % (vsi bolniki s srčno operaci- jo) merjenje trombocitov v krvi na 2 do 3 dni od 4. dne po izpostavitvi heparinu do 14. dne ali do ukinitve heparina (11). Pri opisanem bolniku po srčni opera- ciji je ocenjeno predtestno tveganje za razvoj HIT presegalo 1 %. Opravili so kontrole hemograma, a pomena padca števila trombocitov od 215 × 10 9 /l 5. dan na 70 × 10 9 /l 7. dan po operaciji niso pre- poznali. Po kliničnem točkovniku 4T je imel bolnik visoko predtestno verjetnost za HIT, zato bi bilo potrebno opraviti la- boratorijsko testiranje, ukiniti heparin ter uvesti zdravljenje z neheparinskim antikoagulacijskim zdravilom. Nezdra- vljen HIT namreč povzroči trombozo v 50–89 % primerov  (12), do katere je tudi prišlo pri opisanem bolniku. Samo ukinitev heparina ni dovolj za prepreči- Recidivne tromboze arterij spodnjega uda pri bolniku s trombocitopenijo, povzročeno s heparinom – Prikaz primera 67 Klinični PRimeR tev trombotičnega dogodka, saj je kljub ukinitvi heparina 30-dnevno tveganje za razvoj tromboze še 19–52 % (12). Ob sprejemu bolnika z arterijsko trombozo v našo ustanovo smo opravi- li hemogram, ki je že ob sprejemu po- kazal blago trombocitopenijo. Kontrole hemograma so bile opravljene vsak dan, pomemben padec trombocitov (več kot 50 % izhodne vrednosti) je bil ugotovljen 5. dan hospitalizacije in takoj postavljen sum na HIT. Pri bolnikih, ki so bili iz- postavljeni heparinu v zadnjih 100 dneh, mednarodne smernice priporočajo do- ločitev trombocitov pred pričetkom zdravljenja s heparinom ter ponovno določitev čez 24 ur (11). Krvno sliko smo sicer spremljali, a smo povezavo med HITT in predhodno izpostavitvijo hepa- rinu prepoznali prepozno. Pri bolnikih po srčnih operacijah so pri 30–50 % bolnikih prisotna HIT protitelesa, a se HIT razvije le pri 1–3 % bolnikov  (13). Za serološko diagnozo HIT se uporablja encimski imunski test (ELISA), s katerim določamo prisotnost protiteles HIT. Test je dobro občutljiv (97–100 %), a manj specifičen (46–89 %). Klinično uporabna je le negativna na- povedna vrednost. Pozitivna napovedna vrednost je za klinično uporabo nepri- merna, saj je test lahko lažno pozitiven tudi pri več kot 50 % testiranj (14). Pre- iskava tudi ni dostopna ves čas, zato se ob sumu na HIT poslužujemo klinič- nega točkovalnika, s katerim določimo predtestno verjetnost za HIT in se glede na predtestno verjetnost odločamo za ustrezno ukrepanje. Največ se uporablja najbolj preverjen klinični točkovalnik 4T , ki ima pri nizki predtestni verjetnosti za HIT visoko negativno napovedno vre- dnost; pri zmerni ali visoki verjetnosti za HIT pa je manj zanesljiv, zato je tedaj potrebno opraviti serološko testiranje na HIT, ukiniti heparin ter uvesti nehepa- rinsko antikoagulantno zdravljenje (7). Po točkovalniku 4T smo ocenili visoko predtestno verjetnost za HIT, kar je bila osnova za nadaljnje ukrepanje. Assman in sod. so v retrospektivni analizi ugotovili, da so napovedni de- javniki za nastanek HIT pri bolnikih po srčnih operacijah: ledvična insuficienca, intravenski vnos heparina 3 dni ali več, predhodni perkutani poseg na koro- narnem žilju v zadnjih 4 tednih, nujna oz. urgentna operacija, podaljšan čas zunajtelesnega krvnega obtoka in srč- no popuščanje (15). V našem primeru je imel bolnik tele dejavnike tveganja za HIT: 3 dni pred srčno operacijo je ob intraaortni črpalki prejemal standar- dni heparin, opravljeno je imel nujno revaskularizacijo srca, imel je tudi ko- ronarografijo, sicer brez perkutanega posega. V tej raziskavi so ugotovili, da pojav HIT po srčnih operacijah pomeni povečano tveganje za ledvično odpo- ved, infekcijske in trombotične zaplete in smrt. Do podobnih zaključkov so prišli Kerendi in sod., ki so od l. 2002 do l.2005 spremljali 113 bolnikov, pri ka - terih je prišlo do HIT po srčnih opera- cijah. Ugotovili so, da so ti bolniki bolj ogroženi za ledvično odpoved, ishemijo udov in smrt (25 % proti 15 % v kontrol- ni skupini) (16). Trombocitopenija se pri HIT naj- pogosteje pojavi 5–10 dni po začetku zdravljenja s heparinom (3). Pri 3–5 % bolnikov pride do zakasnjene HIT, ki se lahko pojavi do 3 tedne po preneha- nju izpostavitve in se navadno pokaže s trombocitopenijo in novonastalo trom- bozo (17). Sprva smo predvidevali, da gre pri našem bolniku za zakasnjeno obliko HIT, po pridobitvi dokumetacije iz kar- diokirurškega centra pa smo zaključili, da je bil glede na upad trombocitov (iz vrednosti 215 × 10 9 /l 5. dan po operaciji na 70 × 10 9 /l 7. dan) HIT prisoten že ob odpustu po srčni operaciji, čeprav brez kliničnih znakov za trombozo. 68 Zdrav Vestn. Supl. | april 2017 | l etnik 86 SRce in ožilje Po prenehanju izpostavitve heparinu se pri 65 % bolnikov število tromboci- tov v enem tednu normalizira. Trom- bocitopenija, ki je prisotna dlje časa, je kazalec hujše oblike bolezni (18). Kljub normalizaciji števila trombocitov ostaja tveganje za trombozo še 4–6 tednov po prenehanju izpostavitve heparinu zaradi protiteles, ki so prisotna v krvi še 50–85 dni (19). Če bolnik z visokim titrom pro- titeles ponovno prejme heparin, nastopi takojšnja trombocitopenija in HIT. Pri našem bolniku smo ugotavljali prisotnost trombocitopenije ob spreje- mu na kirurški oddelek (21 dni po za- dnjem vnosu heparina v času po reva- skularizaciji srca), kar je kazalo na hujšo obliko bolezni. Ob ponovnem prejetju heparina se je trombocitopenija še po- globila, prišlo je do recidivov arterijske tromboze ter do tromboze poplitealne vene. Pri bolnikih s HIT so na splošno bolj pogoste venske kot arterijske trombo- ze (11). Nasprotno velja pri bolnikih po srčnih operacijah, pri katerih so bolj pogoste arterijske tromboze  (8). Arte- rijske tromboze lahko vodijo v ishemijo spodnjih udov, manj pogosto pride do možganske kapi, miokardnega infark- ta, tromboze presadkov, arterij zgornjih udov, renalnih in spinalnih arterij. Pri 5–10 % bolnikov, pri katerih je ob HIT po srčni operaciji prišlo do arterijske trom- boze, je bila potrebna amputacija (20). Ishemije spodnjih udov so pri bolnikih po srčnih operacijah bolj pogoste; naj- verjetneje zaradi hkrati prisotne atero- skleroze perifernih arterij (21). Le pri do 50 % bolnikov s HIT pride do venske ali arterijske tromboze, kar govori v prid temu, da obstajajo še doda- tni dejavniki tveganja za nastanek trom- boze (11). W alenga in sod. v članku, ki go- vori o mehanizmu nastanka tromboz pri HIT, predpostavljajo, da morajo biti tudi za nastanek tromboze pri HIT izpolnjeni pogoji Virchowove triade: hiperkoagula- bilno stanje, staza in poškodba žilnega endotela  (22). Tako lahko predvideva- mo, da je pri našem bolniku prišlo do arterijske tromboze zaradi kombinacije hiperkoagulabilnega stanja ob HIT in verjetno prej obstoječe aterosklerotično spremenjene žilne stene. Zaradi venske staze ob prehodni slabši mobilnosti ob posegu in hiperkoagulabilnem stanju ob HIT pa je prišlo še do tromboze poplite- alne vene. V literaturi je opisanih več primerov ishemije udov ob HIT po srčnih operaci- jah. Kreidiy in sod. so v članku iz l. 2004 predstavili primer dveh bolnikov, pri ka- terih je prišlo do akutne ishemije uda ob HIT po srčni operaciji. V prvem primeru je šlo za akutno ishemijo roke, zaradi ka- tere je bila opravljena nujna fasciektomi- ja, v drugem primeru je šlo za trombozo femoralne in poplitealne arterije in opra- vljeno kirurško trombektomijo (23). V večini raziskav poudarjajo, da je zgodnje prepoznavanje HIT-a nujno za zgodnje zdravljenje in s tem preprečevanje zaple- tov in smrtnosti. Zaključek Pri 1–3 % bolnikov po srčni operaciji pride do s heparinom povzročene trom- bocitopenije, za katero so značilni trom- bocitopenija in arterijske ali/in venske tromboze (3). Ker je HIT po srčnih ope- racijah z uporabo heparina sorazmerno pogosta, je potrebno pri teh bolnikih dosledno upoštevati mednarodna pripo- ročila o spremljanju števila trombocitov, točkovanju predtestne verjetnosti za HIT in laboratorijskem testiranju v primeru srednje ali visoke predtestne verjetnosti po operaciji. Določene skupine bolnikov so v pooperativnem obdobju po srčni operaciji bolj ogrožene za nastanek HIT, kar lahko omogoči lažjo prepoznavo HIT. Kot v kliničnem primeru, ki smo Recidivne tromboze arterij spodnjega uda pri bolniku s trombocitopenijo, povzročeno s heparinom – Prikaz primera 69 Klinični PRimeR ga opisali, lahko pride do HIT tudi več dni po izpostavitvi heparinu, zato je ob klinični sliki akutne tromboze in soča- sni trombocitopeniji potrebno pomisliti na HITT. HIT po operaciji je povezan z višjo obolevnostjo in smrtnostjo, zato je zgodnje prepoznavanje nujno za ustre- zno ukrepanje. Literatura 1. Warkentin TE, Hayward CP, Boshkov LK, Santos AV , Sheppard JA, Bode AP , et al. Sera from patients with heparin-induced thrombocytopenia generate platelet-derived microparticles with procoagulant activity: an explanation for the thrombotic com- plications of heparin-induced thrombocytopenia. Blood. 1994;84(11):3691–9. 2. Aster RH. Heparin-Induced Thrombocytopenia and Thrombosis. New England Journal of Medi- cine. 1995;332(20):1374–6. 3. Warkentin TE. Heparin-Induced Thrombocyto- penia: Diagnosis and Management. Circulation. 2004;110(18):e454-e8. 4. Warkentin TE, Kelton JG. Temporal Aspects of Heparin-Induced Thrombocytopenia. New En- gland Journal of Medicine. 2001;344(17):1286–92. 5. Kozak M, Dovč-Drnovšek T, Gmeiner Stopar. S heparinom povzročena trombocitopenija – HIT. Zdrav V estn. 2008;77:239–45. 6. Maličev E, Kozak M, Rožman P. Evaluation of a flow cytometric assay for the confirmation of heparin-induced thrombocytopenia. Inter- national Journal of Laboratory Hematology. 2016;38(3):240–5. 7. Greinacher A. Heparin-Induced Thrombocytope- nia. N Engl J Med. 2015;373(19):1883–4. 8. Warkentin TE, Greinacher A. Heparin-induced thrombocytopenia and cardiac surgery. The An- nals of Thoracic Surgery. 2003;76(2):638–48. 9. Matthai WH, Cines DB. Towards a diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia after cardi- opulmonary bypass. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2004;2(11):1879–81. 10. Lillo-Le Louet A, Boutouyrie P, Alhenc-Gelas M, Le Beller C, Gautier I, Aiach M, et al. Diagnostic score for heparin-induced thrombocytopenia af- ter cardiopulmonary bypass. Journal of Thrombo- sis and Haemostasis. 2004;2(11):1882–8. 11. Linkins LA, Dans AL, Moores LK, Bona R, Da- vidson BL, Schulman S, et al. Treatment and prevention of heparin-induced thrombocytope- nia: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Gu- idelines. Chest. 2012;141 (Suppl 2):495–530. 12. Salter BS, Weiner MM, Trinh MA, Heller J, Evans AS, Adams DH, et al. Heparin-Induced Throm- bocytopenia. Journal of the American College of Cardiology. 2016;67(21):2519–32. 13. Singer RL, Mannion JD, Bauer TL, Armenti FR, Edie RN. Complications From Heparin-induced Thrombocytopenia in Patients Undergoing Car- diopulmonary Bypass. Chest. 1993;104(5):1436–40. 14. Maličev E, Dovč-Drnovšek T, Rožman P. Serolo- ške in funkcijske preiskave pri diagnosticiranju trombocitopenije, povzročene s heparinom (HIT). Zdrav V estn 2012;81:149–58. 15. Assmann A, Boeken U, Feindt P , Schurr P , Akhyari P , Lichtenberg A. Heparin-induced Thrombocyto- penia Type II after Cardiac Surgery: Predictors and Outcome. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 2010;58(08):463–7. 16. Kerendi F, Thourani VH, Puskas JD, Kilgo PD, Osgood M, Guyton RA, et al. Impact of Heparin- -Induced Thrombocytopenia on Postoperative Outcomes After Cardiac Surgery. The Annals of Thoracic Surgery. 2007;84(5):1548–55. 17. Warkentin TE, Kelton JG. Delayed-Onset Hepa- rin-Induced Thrombocytopenia and Thrombosis. Annals of Internal Medicine 2001;135(7):502–6. 18. Wallis DE, Workman DL, Lewis BE, Steen L, Pi- farre R, Moran JF. Failure of early heparin cessa- tion as treatment for heparin-induced thrombo- cytopenia. The American journal of medicine. 1999;106(6):629–35. 19. Warkentin TE, Kelton JG. Temporal Aspects of Heparin-Induced Thrombocytopenia. New En- gland Journal of Medicine 2001;344(17):1286–92. 20. Szokol JW. Heparin-Induced Thrombocytopenia. Seminars in Cardiothoracic and Vascular Ane- sthesia. 2010;14(1):73–4. 21. Pouplard C, Regina S, May MA, Gruel Y . Heparin- -induced thrombocytopenia: a frequent complica- tion after cardiac surgery. Archive du maladies du coeur et des vaisseaux. 2007;100:563–8. 22. Walenga JM, Jeske WP, Messmore HL. Mechani- sms of venous and arterial thrombosis in heparin- -induced thrombocytopenia. Journal of Throm- bosis and Thrombolysis 2000;10(1):13-20. 23. Kreidy R, Hatem J. Acute limb ischemia secondary to heparin-induced thrombocytopenia after car- diac surgery. J Med Liban. 2004;52:175–81.