3 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Eksploracijska primerjava dveh metod invazivnega zdravljenja lumboishialgije Avtorske pravice (c) 2024 Zdravniški Vestnik. To delo je licencirano pod Creative Commons Priznanje avtorstva-Nekomercialno 4.0 mednarodno licenco. Eksploracijska primerjava dveh metod invazivnega zdravljenja lumboishialgije Exploratory comparison of two methods of invasive treatment of lumboishialgia Tajda Doupona,1 Jasmina Markovič Božič,2 Gorazd Požlep,2 Alenka Spindler Vesel2 Izvleček Izhodišča: Bolečina v križu je zelo pogosto stanje, vendar zanjo pogosto ne najdemo jasnega vzroka. Poleg farmakoloških in nefarmakoloških ukrepov jo zdravimo tudi z invazivnimi pristopi. Primerjali smo razlike glede jakosti, kakovosti bole- čine, porabe analgetikov ter kakovosti življenja med skupinama bolnikov z blokado prožilnih točk in rentgensko vodeno blokado na dan posega, po enem in treh mesecih po blokadi. Metode: V prospektivno randomizirano raziskavo smo vključili 45 bolnikov s kroničnimi bolečinami v križu, pri katerih smo se odločili za invazivni pristop k zdravljenju. Bolnike smo razdelili v dve skupini glede na vrsto blokade. S pomočjo McGillovega vprašalnika o bolečini in Kratkega vprašalnika o bolečini smo na dan posega, nato po 1 mesecu in 3 mesecih ocenili kakovost bolečine, jakost bolečine, kakovost življenja in porabo analgetikov. Rezultati: Skupini sta primerljivi v demografskih podatkih, statusu zaposlenosti in porabi analgetikov. Pri bolnikih z led- veno blokado prožilnih točk je bil statistično pomembno nižji časovni potek bolečine po McGillovem vprašalniku po 1 mesecu in 3 mesecih (po 1 mesecu: 3,8 vs. 5,7; p = 0,01; po 3 mesecih 3,8 vs. 5,5; p = 0,01). Bolniki v tej skupini so po 1 me- secu statistično pomembno lažje hodili (5,9 vs. 7,4; p = 0,03). Vpliv bolečine na kakovost življenja je bil 1 mesec po blokadi prožilnih točk statistično pomembno manjši v primerjavi z rentgensko vodeno blokado (40,9 vs. 48,3; p = 0,04), po 3 mese- cih pa se v obeh skupinah primerljivo pozna ugoden učinek blokade (40 vs. 45,6; p = 0,2). Kakovost spanja se je v skupini z rentgensko vodeno blokado pomembno izboljšala po 1 mesecu po blokadi (7,1 vs. 5,1; p = 0,01). Zaključek: Naša raziskava prvič v Sloveniji primerja učinkovitost blokade prožilnih točk in rentgensko vodene blokade mediane veje zadnje veje spinalnega živca. Tudi v literaturi nismo našli podobnih raziskav. V naši raziskavi smo ugotovili izboljšano kakovost spanja pri skupini z rentgensko blokado; v tej skupini je bil tudi manjši vpliv bolečine na kakovost živ- ljenja. Izboljšanje kakovosti življenja smo opazovali tudi pri skupini z blokado prožilnih točk. Zdravniški VestnikSlovenia Medical Journal 1 Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija 2 Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija Korespondenca / Correspondence: Alenka Spindler Vesel, e: alenka.spindler@guest.arnes.si Ključne besede: nespecifična bolečina v križu; blokada prožilnih točk; rentgensko vodena blokada Key words: nonspecific low back pain; trigger points block; radiographically guided block Prispelo / Received: 30. 11. 2022 | Sprejeto / Accepted: 5. 12. 2023 Citirajte kot/Cite as: Doupona T, Markovič Božič J, Požlep G, Spindler Vesel A. Eksploracijska primerjava dveh metod invazivnega zdravljenja lumboishialgije. Zdrav Vestn. 2024;93(1–2):3–19. DOI: 10.6016/ZdravVestn.3405 eng slo element sl article-lang 10.6016/ZdravVestn.3405 doi 30.11.2022 date-received 5.12.2023 date-accepted Anaesthesiology, intensive care Anesteziologija, intenzivna nega discipline Original scientific article Izvirni znanstveni članek article-type Exploratory comparison of two methods of invasive treatment of lumboishialgia Eksploracijska primerjava dveh metod invazivne- ga zdravljenja lumboishialgije article-title Exploratory comparison of two methods of invasive treatment of lumboishialgia Eksploracijska primerjava dveh metod invazivne- ga zdravljenja lumboishialgije alt-title nonspecific low back pain, trigger points block, radiographically guided block nespecifična bolečina v križu, blokada prožilnih točk, rentgensko vodena blokada kwd-group The authors declare that there are no conflicts of interest present. Avtorji so izjavili, da ne obstajajo nobeni konkurenčni interesi. conflict year volume first month last month first page last page 2024 93 1 2 3 19 name surname aff email Alenka Spindler Vesel 2 alenka.spindler@guest.arnes.si name surname aff Tajda Doupona 1 Jasmina Markovič Božič 2 Gorazd Požlep 2 eng slo aff-id Faculty of Medicine, University of Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija 1 Department of Anaesthesiology and Surgical Intensive Therapy, University Medical Centre Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 2 4 ANESTEZIOLOGIJA, INTENZIVNA NEGA Zdrav Vestn | januar – februar 2024 | Letnik 93 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3405 1 Uvod Bolečina v križu je najpogostejše bolečinsko sta- nje (prevalenca do 85 %) pri odraslih. Je glavni razlog za onesposobljenost med delovno aktivno populacijo (1,2). Pri večini bolnikov jasnega vzroka za bolečino ne najdemo. Govorimo torej o nespecifični bolečini v križu (3,4). Mnogokrat je nespecifično bolečino v križu težko pojasniti, zato moramo za razumevanje kompleksnih bolečinskih stanj razmišljati zunaj bioloških okvirov in upoštevati tudi duševne in socialne dejavnike (5). Po enakem načelu bi moralo potekati tudi zdravljenje, kar je pri kliničnem delu težko vedno izvesti (4). Bolečina v križu je lahko nociceptivna, ki je največ- krat mehanska (miofascialna bolečina, degenerativne spremembe hrbtenice, nateg, poškodbe ligamentov ali poškodbe mišic), nevropatska ali nociplastična (6). Ravno mali sklepi ledvene hrbtenice so mnogokrat razlog za bolečino v križu, pri čemer so lahko vpletene katere koli strukture malih sklepov hrbtenice (7). Ta- ko lahko bolečina nastane zaradi degenerativnih spre- memb, kot so patologija malih sklepov hrbtenice (8), osteoartritisa malih sklepov hrbtenice (9) s prisotno zožitvijo med sklepnima površinama, izgubo sinovijske tekočine in hrustanca ter preraščanjem kostnine (6). Miofascialno bolečino označujejo prožilne točke, ki Abstract Background: Low back pain is a very common condition, but the cause often can not be found. Besides pharmacological and non-pharmacological measures, invasive approaches are also used in its treatment. We compared the differences in pain intensity, pain quality, analgesics consumption, and quality of life between groups of patients with trigger point block and radiographically guided block on the day of the procedure and one and three months after the block. Methods: Our prospective randomized study was conducted in 45 patients with chronic low back pain in whom we decid- ed to use an invasive treatment approach. They have been further divided into two groups according to the block type. Using the McGill Pain Questionnaire and the Brief Pain Inventory, we assessed pain quality, pain intensity, quality of life, and analgesic consumption on the day of the procedure and after one and three months. Results: The groups were comparable in demographics, employment status, or analgesic consumption. Patients with lum- bar trigger point blocks had a statistically significant lower time course pain, according to McGill, at 1 and 3 months (at 1 month: 3.8 vs. 5.7; p =0.01; at 3 months: 3.8 vs. 5.5; p = 0.03). Patients in this group walked statistically significantly easier after one month (5.9 vs. 7.4; p = 0.03). The effect of pain on the quality of life was significantly lower one month after the trigger point block than after the radiographically guided block (40.9 vs. 48.3; p = 0.04); at three months, both groups had a comparable favourable block effect (40 vs. 45.6; p = 0.2). Sleep quality improved significantly in the radiographically guid- ed block group one month after the block (7.1 vs. 5.1; p = 0.01). Conclusion: Our study is the first in Slovenia to compare the efficacy of blocking trigger points and the medial branch of posterior ramus of the spinal nerve. We also have not found similar studies in the literature. In our study, sleep quality improved with the radiographically guided block, and the impact of pain on the quality of life was also lower in this group. The quality of life was also improved in the trigger point block group. se nahajajo v fasciji, kitah in/ali mišicah. Točke proženja so samostojne, žariščne in preobčutljive točke, umešče- ne v napetem delu skeletne mišice. Ob pritisku so bole- če in lahko povzročijo preneseno bolečino, preneseno napetost, motorično disfunkcijo in avtonomne pojave (10-14). Akutna travma ali ponavljajoča se mikrotrav- ma lahko vodita v razvoj točk proženja. Številni bolniki z bolečino v križu, predvsem kronič- no, imajo nevropatsko bolečino. Zanjo je značilno, da se običajno širi v spodnji ud. Nastane zaradi okvare pe- rifernega živca, živčne korenine ali okvare v osrednjem živčevju (15). Interventne metode, ki se najpogosteje izvajajo na Oddelku za terapijo bolečine Kliničnega oddelka za anestezijo in intenzivno terapijo operativnih strok (KO- AIT) Univerzitetnega kliničnega centra (UKC) v Lju- bljani, so blokade prožilnih točk, blokade mediane veje zadnje veje spinalnih živcev in živčnih korenin, dener- vacija oz. nevroliza mediane veje zadnje veje spinalnega živca (radiofrekvenčna ablacija) in epiduralne blokade. Blokada prožilnih točk je učinkovita pri simptomat- skem zdravljenju aktivnih prožilnih točk (16). Inaktivi- ra prožilne točke in s tem ublaži bolečino. Običajno v prožilno točko ali ob njo vbrizgamo raztopino lokalne- ga anestetika s kortikosteroidom ali brez njega (17,18). 5 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Eksploracijska primerjava dveh metod invazivnega zdravljenja lumboishialgije Pri blokadi malih sklepov hrbtenice lahko damo lo- kalni anestetik ob mediano vejo zadnje veje spinalnega živca ali neposredno v sklep (Slike 1, 2 in 3). Za krat- koročno in dolgoročno olajšanje bolečine je blokada mediane veje bolj učinkovita. Poleg tega je anatomsko tudi laže dostopna in jo v klinični praksi pogosteje uporabljamo (6). Za blokado živčnih korenin se odločimo takrat, ko gre za dokazano zoženje foramnov s kliničnimi simp- tomi (Sliki 4 in 5). Vbrizgamo lokalni anestetik (lidokain in/ali bupi- vakain) s kortikosteroidom ali brez njega. Dolgode- lujoči kortikosteroidi imajo protivnetni in protiotek- linski učinek, imunosupresivni učinek ter inhibicijski učinek na nevrotransmisijo v živčnih vlaknih tipa C. Ravno zaradi vnetnih mediatorjev, ki se kopičijo v ma- lem sklepu hrbtenice ali okoli njega, kortikosteroidi povzročijo kratko- do srednjeročno zmanjšanje bole- čine (19). Namen raziskave je bil ugotoviti razliko med dve- ma metodama invazivnega zdravljenja lumboishialgije (blokado prožilnih točk in rentgensko vodeno blokado mediane veje zadnje veje spinalnega živca), glede jako- sti in kakovost bolečine na dan posega, po 1 mesecu in 3 mesecih po blokadi. Z raziskavo smo tudi ugotavljali vpliv bolečine na kakovost bolnikovega življenja. Kot primarno spremenljivko smo opazovali jakost bolečine. Slika 1: Blokada mediane veje zadnje veje spinalnega živca ledvene hrbtenice. Povzeto po spletni aplikaciji Complete Anatomy Platform, Elsevier, 2022 (37). Slika 2: Rentgenske slike blokade mediane veje zadnje veje spinalnih živcev L3–L5. Vir: arhiv Oddelka za zdravljenje kronične bolečine na Kliničnem oddelku za anesteziologijo in intenzivno terapijo (KOAIT), Univerzitetni klinični center Ljubljana, avtor: prim. Gorazd Požlep, dr. med. Slika 3: Blokada malega sklepa hrbtenice ledvene hrbtenice. Povzeto po spletni aplikaciji Complete Anatomy Platform, Elsevier, 2022 (37). 6 ANESTEZIOLOGIJA, INTENZIVNA NEGA Zdrav Vestn | januar – februar 2024 | Letnik 93 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3405 Sekundarne spremenljivke so bile kakovost bolečine in bolnikovega življenja ter poraba analgetikov. 2 Metode Bolniki so podpisali privolitev za sodelovanje v ra- ziskavi. Raziskavo smo izvajali v skladu z načeli Helsin- ško-Tokijske deklaracije in Kodeksa etike zdravstvenih delavcev Slovenije. Prospektivna randomizirana raziskava je potekala na Oddelku za zdravljenje kronične bolečine na Kli- ničnem oddelku za anesteziologijo in intenzivno te- rapijo operativnih strok (KOAIT) v Univerzitetnem kliničnem centru (UKC) Ljubljana. Raziskava je zajela bolnike s kroničnimi bolečinami v križu in/ali priza- detostjo korenin spinalnih živcev ledveno, pri katerih smo se odločili za invazivni pristop k zdravljenju. Bol- nike smo naključno razdelili v dve skupini, v skupino za rentgensko blokado (preiskovana skupina, PS) ali v skupino za blokado prožilnih točk (kontrolna skupina, KS). V KS smo vključili 21 bolnikov, v PS pa 24 bolni- kov. V KS so bili bolniki, ki so prejeli ledveno lokalno blokado prožilnih točk. Pri bolnikih v PS smo izvedli z rentgenskim slikanjem vodeno blokado mediane veje zadnje veje spinalnih živcev oziroma korenin spinalnih živcev. Primerjali smo razliko med skupinama glede jako- sti in kakovosti bolečine pred posegom, po 1 mesecu in 3 mesecih po blokadi. Vključitvena merila so bila: odraslost (od 18 do 90 let), predviden invazivni pristop k zdravljenju bolečine v ledveni hrbtenici. Izključitve- na merila so bila: bolniki z alergijo na lokalne anes- tetike ali kortikosteroide, nosečnice. Pred vključitvijo v raziskavo smo od bolnikov pridobili pisno privolje- nje za poseg. Raziskavo je odobrila Komisija republi- ke Slovenije za medicinsko etiko v Ljubljani (št. 0120- 457/2021/7, dne 25. 11. 2021). 2.1 Vključevanje bolnikov Po 1 mesecu po vključitvi v raziskavo sta 2 bolnici iz PS zavrnili nadaljnje sodelovanje v raziskavi. Po 3 mesecih sta sodelovanje prekinila še 2 bolnika iz KS (Slika 6). Raziskavo sta izvajala 2 anesteziologa, ki sta vklju- čevala bolnike v raziskavo. Študentka, ki je sledila bol- nikom, ni vedela, kateri skupini pripadajo. V KS so bolniki prejeli lokalno blokado prožilnih točk, v PS pa z rentgenskim slikanjem vodeno blokado mediane veje zadnje veje spinalnih živcev oziroma ko- renin spinalnih živcev. 2.2 Klinično vodenje Invazivni poseg na ledveni hrbtenici in nadzor po posegu sta bila vodena po standardnih lokalnih smer- nicah. Standardni klinični nadzor je vključeval pulzno oksimetrijo. Slika 4: Blokada živčne korenine ledvene hrbtenice. Povzeto po spletni aplikaciji Complete Anatomy Platform, Elsevier, 2022 (37). Slika 5: Rentgenska blokada živčne korenine L4–L5. Vir: arhiv Oddelka za zdravljenje kronične bolečine na Kliničnem oddelku za anesteziologijo in intenzivno terapijo (KOAIT), Univerzitetni klinični center Ljubljana, avtor: prim. Gorazd Požlep, dr. med. 7 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Eksploracijska primerjava dveh metod invazivnega zdravljenja lumboishialgije V KS smo pri vseh bolnikih izvedli blokado prožilnih točk s kombinacijo lokalnega anestetika 0,75 % ropivaca- ina (Ropivakainijev klorid Kabi 7,5 mg/ml, Frasenius Kabi, Nemčija) in dolgo delujočega kortikosteroida metilpred- nizolonacetata (Depomedrol 40 mg/ml, Pfizer, Belgija). V preiskovani skupini smo pod nadzorom rentgen- skega slikanja izvedli blokado mediane veje zadnje veje spinalnih živcev in/ali korenin spinalnih živcev s kom- binacijo dolgodelujočega kortikosteroida metilprednizo- lonacetata (Depomedrol 40 mg/ml, Pfizer, Belgija) in lokalnega anestetika 0,75 % ropivacaina (Ropivakainijev klorid Kabi 7,5 mg/ml raztopina za injiciranje, Frasenius Kabi, Nemčija) za mediano vejo zadnje veje spinalnega živca oz. 1 % lidokaina (Lidokainijev klorid 1% 10 mg/ ml, Lekarna UKC Ljubljana, Slovenija) za korenine spi- nalnih živcev. Bolniki so po posegu ostali na opazovanju še eno uro za spremljanje morebitnih zapletov po posegu oz. stranskih učinkov zdravil. Bolečino smo beležili s po- močjo McGillovega vprašalnika o bolečini in kratkega vprašalnika o bolečini (Prilogi 1 in 2). McGillov vprašal- nik zajema štiri kakovosti bolečine: senzorno, čutno oz. afektivno, ocenjevalno in mešano. Sestavljen je iz sezna- ma 87 opisnih izrazov bolečine, ki zajemajo bolnikovo bolečino in njegov čustveni odnos do nje (20). Izrazi so razdeljeni v 20 skupin, znotraj skupine se vsak naslednji opisni izraz bolečine točkuje z višjo oceno. Večje število točk pomeni hujšo bolečino. Skupine 1–10 opisujejo sen- zorno komponento bolečine, skupine 11–15 afektivno komponento bolečine, skupina 16 ocenjevalno ter sku- pine 17–20 mešano komponento bolečine (21). Dodali smo še časovni potek bolečine po McGillu (MCGČ), ki ocenjuje spreminjanje bolečine po času, in oceno trenu- tne bolečine po McGillu (angl. Present pain index, PPI). Na osnovi McGillovega vprašalnika smo iz podatkov torej pridobili ocene senzorne komponente bolečine po Slika 6: Shema sledenja bolnikov v raziskavi. Vključeni v raziskavo VKLJUČITEV Primerni za raziskavo (n=45) Kontrolna skupina (KS) (n=21) Prekinitev sledenje (n=0) Analiza (n=21) Prekinitev sledenja (n=2) Razporeditev Sledenje po 1 mesecu Analiza po 1 mesecu Analiza po 3 mesecih Sledenje po 3 mesecih Analiza (n=19) Preiskovana skupina (PS) (n=24) Prekinitev sledenje (n=2) Analiza (n=22) Prekinitev sledenja (n=0) Analiza (n=22) 8 ANESTEZIOLOGIJA, INTENZIVNA NEGA Zdrav Vestn | januar – februar 2024 | Letnik 93 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3405 McGillu (MCGS), afektivne komponente bolečine po McGillu (MCGA), mešane komponente bolečine po Mc- Gillu (MCGM), trenutne bolečine po McGillu (PPI) in časovne komponente bolečine po McGillu (MCGČ). Iz komponent smo nato izračunali celotno oceno boleči- ne po McGillu (MCGC), v katerega je poleg 20 sklopov vprašalnika dodatno vključena tudi MCGČ in PPI in bo- lečinski indeks (angl. Pain rating index, PRI), ki je sešte- vek ocen sklopov 1–20 in ne vključuje MCGČ ter PPI. Na afektivno komponento bolečine verjetno vpliva tudi odnos terapevta do bolnika. Raziskavo smo zato zasnovali tako, da smo bolnike poklicali osebno. Nis- mo jih le vodili skozi vprašalnik, temveč smo se tudi pogovarjali o njihovem počutju. Namen je bil doseči bolj osebni pristop. S tem smo se izognili brezosebne- mu pristopu, ko bolniki sami rešujejo vprašalnike ter jih odpošljejo po pošti. Menili smo, da bomo tako vplivali na afektivno komponento bolečine. To smo ocenjevali z McGillovim vprašalnikom. Kratek vprašalnik o bolečini (angl. Brief Pain Inven- tory, BPI) je uveljavljen vprašalnik za oceno kronične bolečine in se osredinja na 2 vidika bolečine: jakost bo- lečine ter porabo analgetikov in njen vpliv na kakovost življenja (22). Kratek vprašalnik o bolečini je namenjen za hitro merjenje bolečine z namenom ugotavljati vpliv bolečine na bolnikovo vsakodnevno življenje (23). Z njim smo spremljali bolečino, ocenjeno po vizualno analogni lestvici (angl. Visual Analogue Scale ,VAS) (0 pomeni, da ni bolečine in 10 pomeni najhujšo možno bolečino), pri čemer nas je zanimal trenutni VAS (VASt), povprečni VAS v preteklem tednu (VASp), najnižji VAS v preteklem tednu (VASmin) in najvišji VAS v preteklem tednu (VASmax), porabo zdravil in izboljšanje boleči- ne po uporabi le-teh ter izboljšanje kakovosti življenja (vsakdanje dejavnosti, razpoloženje, hoja, običajna op- ravila, odnosi, spanje, uživanje življenja) (20). Višji VAS oz. več doseženih točk pri Kratkem vprašalniku o bole- čini pomeni večji vpliv bolečine na bolnikovo življenje. Na dan posega, pred opravljeno blokado, po 1 in 3 mesecih po posegu smo spremljali naslednje podatke: • točkovanje McGillovega vprašalnika o bolečini in kratkega vprašalnika o bolečini; • oceno VAS (VASt, VASp, VASmin, VASmax); • porabo analgetikov; • zaposlenost. 2.3 Statistična analiza Vključili smo 45 bolnikov, ki so bili primerni za ra- ziskavo (21 v KS skupini, in 24 v PS skupini). Iz skupine PS sta 2 bolnici po 1 mesecu po vključitvi v raziskavo zavrnili nadaljnje sodelovanje v raziskavi. Po 3 mesecih sta sodelovanje prekinila še 2 bolnika iz KS (Slika 6). Numerične spremenljivke smo analizirali z analizo variance (ANOVA) in t-testom dveh neodvisnih in dveh odvisnih vzorcev. Opisne spremenljivke smo analizirali s testom hi-kvadrat (χ2). Rezultate smo primerjali s testom t za 2 odvisna vzor- ca ter regresijsko in korelacijsko analizo. Numerične spremenljivke so izražene kot povprečne vrednosti ali razlike povprečnih vrednosti ali v odstot- kih, opisne spremenljivke pa kot število. Kot statistično značilna je bila sprejeta vrednost p < 0,05. Podatke smo analizirali s pomočjo statističnega programa za družboslovne znanosti (angl. Statistical Package for Social Sciences, SPSS) 13.0 podatkovnega paketa (IBM Corp., Armonk, NY, USA). 3 Rezultati V raziskavo je bilo vključenih 45 bolnikov s kronič- nimi bolečinami v križu in/ali s prizadetostjo korenin spinalnih živcev ledveno, pri katerih smo se odločili za invazivni pristop k zdravljenju. Pri 21 bolnikih smo iz- vedli blokado prožilnih točk (KS) v področju ledvene hrbtenice in pri 24 blokado mediane veje zadnje veje spinalnega živca ledvene hrbtenice (PS). Primerjali smo razliko med skupinama in znotraj skupine glede jakosti in kakovosti bolečine pred posegom, po 1 mesecu in 3 mesecih po blokadi. 3.1 Značilnosti bolnikov 3.1.1 Starost bolnikov Povprečna starost bolnikov je bila 64 let. Med skupi- nama ni bilo statistično značilne razlike (67 v KS in 62 v PS; p = 0,25). 3.1.2 Status zaposlenosti V raziskavo je bilo vključenih 25 upokojencev (14 v KS in 11 v PS) in 7 redno zaposlenih bolnikov (1 v KS in 6 v PS), 3 so bili nezaposleni (2 v KS in 1 v PS), 10 jih je bilo med raziskavo v bolniškem staležu (4 v KS in 6 v PS). Med skupinama ni bilo statistično pomembnih raz- lik v socialnem statusu (p = 0,2). 3.2 McGillov vprašalnik o bolečini Tabela 1 prikazuje oceno bolečine po McGillovem vprašalniku. 9 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Eksploracijska primerjava dveh metod invazivnega zdravljenja lumboishialgije Vrednosti so podane kot povprečne vrednosti ali razlike povprečnih vrednosti ± SD;*p < 0,05 – rezultat je statistično značilen; # – v statistični analizi je po 1 mesecu upoštevanih 22 bolnikov v skupini PS in 21 v skupini KS, po 3 mesecih pa 22 bolnikov v skupini PS in 19 v skupini KS. Legenda: MG0 – ocena po McGillu pred blokado; MG1 – ocena po McGillu 1 mesec po blokadi; MG 3  –  ocena po McGillu 3 mesece po blokadi;MGS  –  senzorična komponenta; MGA – afektivna komponenta; MGE – efektivna komponenta; MGM  –  mešana komponenta; MGČ  –  časovna komponenta; PRI  –  bolečinski indeks; PPI  –  indeks trenutne bolečine; Δ  –  razlika povprečnih vrednosti znotraj skupin; Σ  –  vsota povprečnih vrednosti obeh skupin. SKUPINA# PS KS p MG0 38,9±13,0 40,2±14,3 0,74 MG1 49,4±12,4 42,6±12,6 0,08 MG3 48,4±11,6 43,4±13,3 0,13 MGS0 18,7±7,1 12,2±9,1 0,52 MGS1 23,5±6,6 20,7±8,3 0,23 MGS3 23,5±6,5 20,7±8,3 0,23 MGA0 5,7±3,5 5,4±3,0 0,77 MGA1 6,7±2,8 5,9±2,6 0,25 MGA3 6,7±2,4 5,4±3,3 0,17 MGE0 2,4±1,5 2,4±1,6 0,91 MGE1 3,1±1,3 2,6±1,4 0,18 MGE3 2,8±1,4 2,3±1,5 0,23 MGM0 5,3±3,6 5,5±3,4 0,79 MGM1 6,7±3,4 6,9±2,8 0,78 MGM3 6,7±3,0 7,3±2,9 0,57 MGČ0 4,1±1,8 4,1±2,2 0,98 MGČ1 5,7±2,0 3,8±2,3 0,01* MGČ3 5,5±1,8 3,8±2,3 0,01* PRI0 31,9±12,3 33,6±13,7 0,68 PRI1 40,4±11,4 36,1±12,3 0,25 PRI3 39,7±10,7 36,1±12,5 0,32 PPI0 2,8±1,1 2,5±1,3 0,45 PPI1 3,3±1,1 2,8±0,9 0,14 PPI3 3,2±1,1 2,5±1,0 0,05 Δ MG 0/3 8,5±13,2 2,5±14,8 PS 0,007* KS 0,5 Δ MGS 0/3 4,6±6,3 0,4±8,1 0,003* 0,8 Δ MGA 0/3 0,7±4,1 0,2±3,9 0,41 0,8 Δ MGE 0/3 0,3±1,9 0±2,2 0,5 1 Δ MGM 0/3 1,1±3,7 1,7±3,7 0,16 0,07 Δ MGČ 0/3 1,4±2,4 0,4±1,9 0,013* 0,4 Δ PRI 0/3 6,8±12,2 2,8±13,9 0,016* 0,4 Δ PPI 0/3 0,32±1,4 0,2±1,8 0,3 0,8 Σ MG 0 Σ MG 3 39,9±13,6 45,6±13,6 0,014* Tabela 1: Ocena bolečine po McGillovem vprašalniku. SKUPINA# PS KS p Σ MGS 0 Σ MGS 3 19,5±8,1 22,1±7,5 0,03* Σ MGA 0 Σ MGA 3 5,7±3,2 6,1±2,9 0,4 Σ MGE 0 Σ MGE 3 2,5±1,5 2,6±1,5 0,65 Σ MGM 0 Σ MGM 3 5,6±3,4 6,9±2,9 0,02* Σ MGČ 0 Σ MGČ 3 4,1±2,1 4,7±2,2 0,14 Σ PRI 0 Σ PRI 3 33,1±13,1 38,0±11,6 0,02* Σ PPI 0 Σ PPI 3 2,7±1,2 2,9±1,1 0,4 3.2.1 Primerjava med skupinama Časovni potek bolečine po McGillu (MCGČ) je bil v KS skupini 1 mesec in 3 mesece po blokadi statistično pomembno nižji (1 mesec: 3,8 vs. 5,7; p = 0,01; 3 me- seci: 3,8 vs. 5,5; p = 0,01) (Tabela 1). Ostale spremen- ljivke se med skupinama niso statistično pomembno razlikovale. 3.2.2 Primerjava znotraj skupin Povprečne vrednosti celotne ocene bolečine po Mc- Gillovem vprašalniku (MCGC) so se po 1 mesecu in 3 mesecih po blokadi znotraj PS skupine statistično pomembno povišale (p = 0,007), predvsem na račun senzorne komponente bolečine (MCGS) (p = 0,003), časovne komponente bolečine (MCGČ) (p = 0,013) in bolečinskega indeksa (PRI) (p = 0,016). 10 ANESTEZIOLOGIJA, INTENZIVNA NEGA Zdrav Vestn | januar – februar 2024 | Letnik 93 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3405 Vrednosti so podane kot število bolnikov; *p < 0,05 – rezultat je statistično značilen; # – v statistični analizi je po enem mesecu upoštevanih 22 bolnikov v skupini PS in 21 v skupini KS, po treh mesecih pa 22 bolnikov v skupini PS in 19 v skupini KS. Legenda: PORABA01  –  poraba analgetikov 1 mesec po blokadi v primerjavi s porabo analgetikov pred blokado; PORABA03  –  poraba analgetikov 3 mesece po blokadi v primerjavi s porabo analgetikov pred blokado; PORABA13  –  poraba analgetikov 3 mesece po blokadi v primerjavi s porabo analgetikov 1 mesec po blokadi; Σ PORABA – vsota porabe analgetikov v obeh skupinah 1 mesec in 3 mesece po blokadi v primerjavi s porabo analgetikov pred blokado ter 1 mesec po blokadi SKUPINA# PS KS p PORABA01 (manjša/večja/ enaka) 6/5/11 6/3/12 0,8 PORABA03 (manjša/večja/ enaka) 5/5/12 6/6/7 0,5 PORABA13 (manjša/večja/ enaka) 5/2/15 2/3/14 0,5 Σ PORABA01 Σ PORABA03 Σ PORABA13 (manjša/večja/ enaka) PS+KS 0,01* 12/8/21 11/11/19 7/5/29 Tabela 2: Poraba analgetikov.3.2.3 Primerjalna analiza celotnega vzorca Primerjalna analiza celotnega vzorca po času je pri povprečnih vrednostih ocene bolečine po McGillovem vprašalniku pokazala statistično pomembno povišanje v času po blokadi, in sicer v celotni oceni po McGillo- vem vprašalniku (MCGC) (p = 0,014), pri senzorični (MCGS) (p = 0,03) in mešani (MCGM) komponenti bo- lečine (p = 0,02) ter pri bolečinskem indeksu (PRI) (p = 0,02). Rezultati so razvidni v Tabeli 1. 3.3 Kratek vprašalnik o bolečini S pomočjo kratkega vprašalnika o bolečini smo oce- nili porabo analgetikov (Tabela 2), kakovost življenja bolnikov (Tabela 3), stopnjo bolečine in delež izboljšanja po blokadi v odstotkih (Tabela 4). 3.3.1 Primerjava med skupinama Med skupinama ni bilo statistično pomembne razlike v spremembi porabe analgetikov, stopnji bolečine in de- ležu izboljšanja bolečine v odstotkih pred blokado in po njej (Tabeli 2 in 4). Razlike so bile statistično značilne pri nekaterih ka- zalcih kakovosti življenja (Tabela 3). Pred blokado je bila v skupini PS statistično značilno slabša kakovost spanja (8,5 vs. 5,1; p = 0,0001), ki pa se je po 1 mesecu in 3 mesecih po blokadi izboljšala, tako da po 3 mesecih ni bilo več pomembne razlike med sku- pinama (po 1 mesecu: 7,1 vs. 5,1; p = 0,01; po 3 mesecih: 6,1 vs. 5,4; p = 0,41). Pri bolnikih v skupini KS se je 1 mesec po blokadi statistično pomembno izboljšala hoja (5,9 vs. 7,4; p = 0,03). Po 3 mesecih med skupinama pri hoji ni bilo več statistično pomembne razlike (6,2 vs. 7,2; p = 0,2). Pri bolnikih v skupini KS je bil 1 mesec po blokadi manjši vpliv bolečine na kakovost življenja (40,9 vs. 48,3; p = 0,04). Po 3 mesecih se je vpliv bolečine na kakovost življenja v skupini PS zmanjšal in med skupinama ni bilo več statistično značilne razlike (40,0 vs. 45,6; p = 0,2). 3.3.2 Primerjava znotraj skupin Primerjalna analiza znotraj skupin je v skupini KS pokazala pomembno razliko pri vplivu blokade na ho- jo po 1 mesecu, vpliv bolečine na hojo je bil statistično značilno manjši (6,9 vs. 5,9, p= 0,009). Vpliv bolečine na opravljanje običajnih opravil je bil zmanjšan po 1 (7,5 vs. 6,7; p = 0,05) in 3 mesecih po blokadi (7,5 vs. 6,4; p = 0,009). V skupini PS je bil po 1 mesecu in 3 mesecih stati- stično značilno manjši vpliv bolečine na kakovost spanja (po 1 mesecu: 8,5 vs. 7,1; p = 0,01; po 3 mesecih: 8,5 vs. 6,1; p = 0,0001). V skupini PS je bila statistično značilno višja trenu- tna ocena stopnje bolečine (VASt) 1 mesec po blokadi (6,2 vs. 6,9; p = 0,03), po 3 mesecih pa se je statistično značilno znižala (6,9 vs. 6,1; p = 0,04). 3.3.3 Primerjalna analiza celotnega vzorca V celotnem vzorcu je bil 3 mesece po blokadi stati- stično značilno manjši vpliv bolečine na kakovost spa- nja (6,9 vs. 5,7; p = 0,02) in opravljanje običajnih opravil (7,5 vs. 6,8; p = 0,01) (Tabela 3). V celotnem vzorcu je bila statistično značilno manj- ša trenutna ocena stopnje bolečine (VASt) med 1 mese- cem in 3 meseci po blokadi (6,4 vs. 5,9; p = 0,04) (Ta- bela 4). 11 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Eksploracijska primerjava dveh metod invazivnega zdravljenja lumboishialgije Vrednosti so podane kot povprečne vrednosti ali razlike povprečnih vrednosti ± SD; *p < 0,05 – rezultat je statistično pomemben; #  –  v statistični analizi je po enem mesecu upoštevanih 22 bolnikov v skupini PS in 21 v skupini KS, po treh mesecih pa 22 bolnikov v skupini PS in 19 v skupini KS. Legenda: spremenljivka (vsakdanja opravila, razpoloženje, hoja, običajna opravila, odnosi z ljudmi, spanje, uživanje življenja, kakovost) 0  –  ocena pred blokado; spremenljivka (vsakdanja opravila, razpoloženje, hoja, običajna opravila, odnosi z ljudmi, spanje, uživanje življenja, kakovost) 1 – ocena 1 mesec po blokadi; spremenljivka (vsakdanja opravila, razpoloženje, hoja, običajna opravila, odnosi z ljudmi, spanje, uživanje življenja, kakovost) 3 – ocena 3 mesece po blokadi; Δ  –  razlika povprečnih vrednosti znotraj skupin; Σ  –  vsota povprečnih vrednosti obeh skupin. SKUPINA# PS KS p Vsakdanje dejavnosti 0 7,0±1,9 6,5±2,5 0,53 Vsakdanje dejavnosti 1 6,9±1,9 6,2±1,7 0,21 Vsakdanje dejavnosti 3 6,9±2,3 6,1±1,9 0,26 Razpoloženje 0 7,1±2,2 5,7±2,9 0,07 Razpoloženje 1 7,2±2,1 5,9±2,3 0,06 Razpoloženje 3 6,9±2,4 5,8±2,3 0,15 Hoja 0 7,1±2,1 6,9±1,8 0,76 Hoja 1 7,4±1,9 5,9±2,2 0,03* Hoja 3 7,2±2,5 6,2±2,5 0,19 Običajna opravila 0 7,3±1,9 7,5±1,6 0,67 Običajna opravila 1 7,5±1,9 6,7±1,5 0,12 Običajna opravila 3 7,1±2,2 6,4±1,9 0,24 Odnosi z ljudmi 0 4,2±3,1 5,4±2,5 0,16 Odnosi z ljudmi 1 5,1±2,6 5,4±2,4 0,67 Odnosi z ljudmi 3 5,1±2,7 4,6±2,4 0,61 Spanje 0 8,5±1,5 5,1±3,1 0,0001* Spanje 1 7,1±1,9 5,1±2,7 0,01* Spanje 3 6,1±2,5 5,4±2,7 0,41 Uživanje življenja 0 6,9±2,4 6,2±2,3 0,37 Uživanje življenja 1 7,1±2,3 5,7±2,3 0,06 Uživanje življenja 3 6,5±2,7 5,6±2,3 0,25 Kakovost življenja 0 48,0±10,6 43,4±9,8 0,14 Kakovost življenja 1 48,3±11,9 40,9±11,6 0,04* Kakovost življenja 3 45,6±14,5 40,0±12,2 0,19 Δ vsakdanje dejavnosti 0/1 0,05±2,0 0,3±2,4 PS 0,92 KS 0,54 Δ vsakdanje dejavnosti 0/3 0,05±2,1 0,4±2,6 0,92 0,54 Δ razpoloženje 0/1 0,14±2,7 0,2±2,7 0,82 0,75 Δ razpoloženje 0/3 0,18±2,7 0,0±2,7 0,76 1 Δ hoja 0/1 0,18±1,8 0,9±1,5 0,64 0,009* Δ hoja 0/3 0,00±2,2 0,6±1,9 1 0,17 Δ običajna opravila 0/1 0,05±1,5 0,8±1,8 0,89 0,05 Δ običajna opravila 0/3 0,41±1,9 1,2±1,8 0,34 0,009* Tabela 3: Ocena kakovosti življenja po Kratkem vprašalniku o bolečini (koliko bolečina ovira 0–10). SKUPINA# PS KS p Δ odnosi z ljudmi 0/1 1,0±3,5 0,05±2,7 0,20 0,94 Δ odnosi z ljudmi 0/3 0,9±3,7 0,5±3,1 0,23 0,5 Δ spanje 0/1 1,5±2,5 0,0±2,3 0,01* 1 Δ spanje 0/3 2,5±2,5 0,16±3,3 0,0001* 0,84 Δ uživanje življenja 0/1 0,3±3,2 0,5±2,4 0,69 0,33 Δ uživanje življenja 0/3 0,3±3,4 0,3±2,3 0,71 0,56 Δ kakovost življenja 0/1 0,2±11,6 2,6±11,3 0,93 0,31 Δ kakovost življenja 0/3 2,4±12,7 2,8±12,4 0,38 0,33 Σ vsakdanje dejavnosti 0 Σ vsakdanje dejavnosti 3 6,7±2,3 6,5±2,1 0,6 Σ razpoloženje 0 Σ razpoloženje 3 6,4±2,7 6,4±2,7 0,8 Σ hoja 0 Σ hoja 3 7,1±1,9 6,7±2,5 0,4 Σ običajna opravila 0 Σ običajna opravila 3 7,5±1,6 6,8±2,1 0,01* Σ odnosi z ljudmi 0 Σ odnosi z ljudmi 3 4,7±2,9 4,8±2,5 0,6 Σ spanje 0 Σ spanje 3 6,9±2,9 5,7±2,6 0,02* Σ uživanje življenja 0 Σ uživanje življenja 3 6,5±2,4 6,1±2,5 0,5 Σ kakovost življenja 0 Σ kakovost življenja 3 45,8±10,6 43,0±13,6 0,2 12 ANESTEZIOLOGIJA, INTENZIVNA NEGA Zdrav Vestn | januar – februar 2024 | Letnik 93 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3405 4 Razprava Bolečina v križu je zelo pogosto stanje in je v današ- nji družbi velik problem, povezan z visokimi stroški zdravstvene obravnave ter zmanjšano produktivnostjo bolnikov. Zdravljenje nespecifične bolečine v križu je težavno, saj vzroka zanjo pogosto ne najdemo. Ome- jitve pri vsakdanjih dejavnostih, ki jih povzroča bole- čina v križu, vplivajo tako na duševno zdravje bolnika kot tudi na njegovo socialno življenje. 4.1 Značilnost bolnikov 4.1.1 Starost bolnikov Povprečna starost bolnikov v naši raziskavi je bi- la visoka (64 let). S starostjo se zaradi degenerativnih sprememb, poškodb in bolezni povečuje incidenca bolečine v križu, vendar pa se s starostjo zvišuje tudi bolečinski prag (6,11,24). 4.1.2 Status zaposlitve Več kot polovica bolnikov (25), vključenih v razi- skavo, so bili upokojenci. V času raziskave je bilo le 7 od 20 neupokojenih bolnikov vključenih v redni de- lovni proces, 10 jih je bilo v bolniškem staležu, 3 pa so bili nezaposleni. Vpliv statusa zaposlitve smo opažali pri izpolnjevanju vprašalnikov. Pri izpolnjevanju Mc- Gillovega vprašalnika so imeli zaradi zahtevnosti upo- kojenci precej več težav. Pritoževali so se, da je izpol- njevanje vprašalnikov predolgo, sami pa smo opažali, da imajo pri tem težave s koncentracijo. Pri veliko bol- nikih smo opazovali nerazumevanje izrazoslovja pri opisovanju bolečine. Mnogo jih je namreč pri branju odgovorov izraz oz. besedno zvezo narobe prebralo. Tako pri tistih v bolniškem staležu kot tudi nezapo- slenih smo zaznali večjo mero nezainteresiranosti in naveličanosti. Terminov za telefonski pogovor se niso držali oz. smo se morali zanj z njimi večkrat dogovar- jati. Številni so izrazili tudi strah in skrb o zaključku bolniške, saj so bili mnenja, da še vedno niso sposobni za delo, čeprav je njihov zdravnik ocenil, da so vsaj delno delazmožni. Iz raziskav je namreč znano, da so napovedni dejavniki daljše bolniške odsotnosti zaradi bolečine v križu specifična bolečina v križu, zmanjša- na delazmožnost, ženski spol, večja socialna osamitev, težje delo ter višje nadomestilo mesečnih dohodkov. Sama stopnja izobrazbe pa ne vpliva na trajanje bol- niške odsotnosti (25). Vrednosti so podane kot povprečne vrednosti ali razlike povprečnih vrednosti ± SD ali odstotek; *p < 0,05  –  rezultat je statistično pomemben; #  –  v statistični analizi je po enem mesecu upoštevanih 22 bolnikov v skupini PS in 21 v skupini KS, po treh mesecih pa 22 bolnikov v skupini PS in 19 v skupini KS. Legenda: Izboljšanje 0,1,3  –  izboljšanje takoj, 1 mesec in 3 mesece po blokadi; VAS0  –  VAS pred blokado; VAS1  –  VAS 1 mesec po blokadi; VAS3  –  3 mesece po blokadi; VASmax  –  maksimalni VAS; VASmin  –  minimalni VAS; VAS p – povprečni VAS; VASt –  trenutni VAS; Δ –  razlika povprečnih vrednosti znotraj skupin; Σ  –  vsota povprečnih vrednosti obeh skupin. SKUPINA# PS KS p Izboljšanje0 40±21 49±24 0,2 Izboljšanje1 44±23 44±26 0,9 Izboljšanje3 41±19 46±23 0,5 VASmax0 7,5±1,4 7,6±1,1 0,8 VASmax1 7,9±1,7 7,1±1,5 0,1 VASmax3 7,3±2,1 7,3±1,7 0,9 VASmin0 4,9±1,8 4,1±1,9 0,1 VASmin1 4,9±2,4 4,2±2,5 0,4 VASmin3 5,1±2,3 4,4±2,2 0,3 VASp0 6,6±1,1 6,4±1,4 0,6 VASp1 6,4±1,7 6,1±1,7 0,6 VASp3 6,2±2,1 5,8±1,6 0,5 VASt0 6,2±2,1 5,8±1,6 0,5 VASt1 6,9±1,9 6,1±1,9 0,1 VASt3 6,1±2,4 5,7±1,8 0,6 Δ Izboljšanje1/3 2,5±17,7 0,5±16 PS 0,5 KS 0,9 Δ VASmax 1/3 0,6±1,7 0,4±1,4 0,1 0,3 Δ VASmin 1/3 0,2±2,3 0,3±1,1 0,6 0,3 Δ VASp 1/3 0,1±1,8 0,1±1,2 0,7 0,8 Δ VASt 1/3 0,9±1,8 0,1±1,1 0,04* 0,7 Σ Izboljšanje 1 Σ Izboljšanje 3 45±24 43±21 0,6 Σ VASmax 1 Σ VASmax 3 7,4±1,6 7,3±1,9 0,6 Σ VASmin 1 Σ VASmin 3 4,5±2,3 4,8±2,3 0,4 Σ VAS p 1 Σ VAS p 3 6,2±1,7 6,1±1,9 0,7 Σ VASt 1 Σ VASt 3 6,4±1,9 5,9±2,1 0,04* Tabela 4: Stopnja bolečine (VAS 0-10) in izboljšanje po blokadi v %. 13 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Eksploracijska primerjava dveh metod invazivnega zdravljenja lumboishialgije 4.2 McGillov vprašalnik o bolečini S pomočjo McGillovega vprašalnika opišemo raz- lične komponente bolečinske izkušnje. Predstavlja učinkovito orodje za raziskavo različnih kakovosti bolečine: poda kvantitativno informacijo o bolečini, omogoča oceno uspešnosti analgetičnega zdravljenja, ob čemer lahko natančno ugotovimo, na katero kom- ponento bolečine terapija vpliva (26). Bolniki v KS so imeli po 1 mesecu in 3 mesecih po blokadi nižji časovni potek bolečine, kar smo si razla- gali s tem, da je bila bolečina bolj kratkotrajna kot pri bolnikih v PS. Znotraj PS je bila bolečina glede na McGillov vpra- šalnik po 1 mesecu in 3 mesecih po blokadi večja, predvsem na račun senzorne in časovne komponen- te bolečine. Zato sta bila večja tudi bolečinski indeks (PRI) in celotna McGillova ocena bolečine (MCGC). Opažali smo, da so številni bolniki ob izpolnjeva- nju vprašalnikov komentirali, da izboljšanja ni bilo ali da je bila bolečina še hujša. Vzrok za visoke ocene bolečine po McGillovem vprašalniku, tudi v celotnem vzorcu bolnikov, so bila verjetno prevelika pričakova- nja bolnikov. Višja ocena je lahko bila posledica tega, da so bolniki disimulirali zaradi prijaznosti zdravni- ka oz. pomoči pri izpolnjevanju vprašalnikov in so se zato počutili bolje kot sicer. Morda pa so bolniki pri- čakovali večje izboljšanje oz. odsotnost bolečine in so bili zato po 1 in 3 mesecih po blokadi razočarani, kar bi tudi lahko botrovalo slabši oceni po McGillu. Zanimivo bi bilo, če bi v vprašalnike vključili tudi dokončano stopnjo izobrazbe, saj bi tako lahko našli morebitno povezavo z njenim vplivom na afektivno komponento. Morda stopnja izobrazbe vpliva tudi na sam odnos do izpolnjevanja vprašalnikov. Znano je, da imajo bolniki, ki imajo težave z opiso- vanjem bolečine, težave tudi pri izpolnjevanju McGil- lovega vprašalnika, ker ne najdejo ustreznih besed za opis bolečine (27). Zato je vprašljivo, ali je McGillov vprašalnik primerno orodje za ocenjevanje bolečine pri starejših bolnikih, pri bolnikih, manj motiviranih za zdravljenje, in pri bolnikih z vsaj manjšim kognitiv- nimim upadom. 4.3 Kratek vprašalnik o bolečini 4.3.1 Jakost bolečine in poraba analgetikov V naši raziskavi se je trenutni VAS v PS po 1 mese- cu in 3 mesecih zmanjšal. Enako smo opazovali tudi v analizi celotnega vzorca, kar je v skladu z literaturo, v kateri so tudi ugotavljali dolgotrajno izboljšanje bole- čine po blokadi mediane veje zadnje veje spinalnega živca ledvene hrbtenice (28,29). Dolgotrajen analge- tični učinek na kronično bolečino v križu je prisoten, ko ni prizadetosti živčne korenine. V tem primeru je lahko do neke mere učinkovita tudi blokada prožilnih točk (30). Celik in sodelavci so dokazali, da je blokada mediane veje zadnje veje spinalnega živca bolj učin- kovita kot terapija z zdravili pri zmanjšanju bolečine v križu v 6 mesecih po blokadi (31). Zanimivo je, da se je pri bolnikih v naši raziskavi v PS bolečina izbolj- ševala, glede na McGillov vprašalnik pa smo ugotav- ljali nasprotno, da se je bolečina poslabšala, predvsem na račun senzorne in časovne komponente bolečine. Razlog, da je prišlo do povečanja časovne komponen- te bolečine, bi lahko bil v zamenjevanju besed s po- dobnim pomenom, uporabljenih znotraj iste točke v McGillovem vprašalniku, ki pa so različno točkovane (npr. trajna = 1 točka, stalna = 3 točke in kratkotrajna = 1 točka, prehodna = 3 točke). To povečanje časovne komponente bolečine pa je vplivalo tudi na primerjal- no analizo celotnega vzorca bolnikov po času (1 mesec in 3 mesece po blokadi). Med skupinama ni bilo razlike v porabi analgetikov, prav tako se ta ni zmanjšala v nobeni od skupin. Glede na literaturo bi pričakovali, da se bo poraba analgeti- kov zmanjšala vsaj pri bolnikih po blokadi mediane ve- je zadnje veje spinalnega živca ledvene hrbtenice (29). Dodatek kortikosteroida pri tej blokadi sicer zmanjša porabo anagletikov in izboljša kakovost življenja (32). Prav tako uporaba kortikosteroidov pri blokadi prožil- nih točk kratkotrajno zmanjša bolečino (33). 4.3.2 Kakovost življenja Kakovost življenja je prepoznana kot ena najpo- membnejših dejavnikov za ocenjevanje učinkovitosti terapije, tudi analgetične. Ta dokazano izboljša kako- vost življenja (34). V naši raziskavi smo ugotovili, da se je izboljšala kakovost spanja v PS. Ob vključitvi je imela PS glede na KS sicer slabšo kakovost spanja, ki pa se je nato iz- boljševala v opazovanem obdobju, tako da se je po 3 mesecih izenačila s KS. Znotraj PS je bilo izboljšanje spanja opazno tako po 1 enem kot 3 mesecih. Tudi v celotnem vzorcu bolnikov se je 3 mesece po blokadi pokazalo izboljšanje kakovosti spanja. Izboljšanje ka- kovosti spanja bi lahko bila posledica manjše bolečine v križu, kar sovpada z zmanjšanjem trenutnega VAS v PS po 1 mesecu in 3 mesecih. V opazovalni študiji iz leta 2021 je Morelhãojeva s sodelavci ugotovila, da 14 ANESTEZIOLOGIJA, INTENZIVNA NEGA Zdrav Vestn | januar – februar 2024 | Letnik 93 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3405 obstaja dvosmerna povezava med bolečino in kako- vostjo spanja pri starejših posameznikih z bolečino v križu. Povezava je lahko uporabljena tudi kot napo- vedni dejavnik za zdravnike, ki obravnavajo bolnike z bolečino v križu (35). Rezultate naše raziskave podpi- ra tudi študija Iglesias-Gonzáleza in sodelavcev, v ka- teri so primerjali kakovost spanja pri bolnikih, ki so imeli aktivne prožilne točke v križu, ter zdravimi po- samezniki. Ugotovili so, da imajo bolniki z bolečino v križu slabši spanec od kontrolne skupine, na kakovost spanja pa vpliva tudi število aktivnih prožilnih točk v ledvenem predelu (36). Bolniki v KS so po 1 mesecu lažje hodili, po 3 mese- cih pa ta razlika ni bila več pomembna. Prožilne točke lahko ovirajo hojo, zato je bilo po 1 mesecu po blokadi pri naših bolnikih opazno izboljšanje hoje, po 3 mese- cih pa je ta učinek izzvenel. Pri bolnikih v PS izboljša- nja hoje nismo dosegli, v ospredju je bil bolj protibole- činski učinek. Zaradi izboljšanja hoje v KS je bilo po 1 mesecu opazno tudi izboljšanje kakovosti življenja, kar se je nadaljevalo tudi 3 mesece po blokadi. V PS 1 mesec po blokadi nismo opazili izboljšanja kakovosti življe- nja, se je pa ta izboljšala po 3 mesecih po blokadi, zato razlike med skupinama nismo več opažali. V celotnem vzorcu bolnikov je bil 3 mesece po blo- kadi manjši vpliv bolečine na opravljanje običajnih opravil. 4.4 Pomen in omejitve raziskave Opravljena raziskava v Sloveniji prva primerja učinkovitost blokade prožilnih točk in mediane veje zadnje veje spinalnega živca. Tudi v literaturi nismo našli podobnih raziskav. Prednost raziskave je, da je zasnovana prospektivno in randomizirano. Pri statistični analizi bi za bolj relevantne rezultate verjetno potrebovali večje vzorce bolnikov. Zaradi ve- likega števila izvedenih statističnih testov je raziskava eksploracijska. Kontrolni pogovori z bolniki po 1 enem in 3 me- secih po blokadi so potekali po telefonu in ne osebno, kar je zmanjšalo motiviranost bolnikov, 4 so zato tudi prekinili sodelovanje v raziskavi. Verjetno so bili ne- enaki pogoji za izpolnjevanje vprašalnikov (na začetku so imeli z zdravnikom in osebjem osebni stik, nato pa samo telefonski pogovor z raziskovalcem) tudi razlog za nepričakovane rezultate po 1 enem in 3 mesecih po blokadi, predvsem pri McGillovem vprašalniku. Pri nekaj bolnikih, vključenih v raziskavo, slovenščina ni bila materni jezik, zato je bilo razumevanje izrazoslov- ja v vprašalnikih slabše. Mnogokrat so izraze celo na- robe prebrali. Predvsem za starejše in/ali manj izobra- žene bolnike so bili vprašalniki preobsežni in preveč zamudni. 5 Zaključek Naša raziskava prva v Sloveniji primerja učinkovi- tost blokade prožilnih točk in z rentgenskim slikanjem vodene blokade mediane veje zadnje veje spinalnega živca. Tudi v literaturi nismo našli podobnih raziskav. Obe metodi sta se izkazali kot uspešni. Pri skupini z rentgenskim slikanjem vodeno blokado smo ugotovili izboljšano kakovost spanja in manjši vpliv bolečine na kakovost življenja. Izboljšanje kakovosti življenja smo opazovali tudi pri skupini z blokado prožilnih točk. V prihodnjih raziskavah bomo poenostavili vpra- šalnike, saj se je izkazalo, da je McGillov vprašalnik o bolečini prezahteven za bolnike z okrnjenimi kognitiv- nimi sposobnostmi. Izjava o navzkrižju interesov Avtorji nimamo navzkrižja interesov. 15 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Eksploracijska primerjava dveh metod invazivnega zdravljenja lumboishialgije Priloga 1: McGillov vprašalnik o bolečini. Povzeto po Melzack R, 1975 (21). Gre za 20 sklopov z opisi bolečine. Prosim, če lahko ocenite vašo sedanjo bolečino tako, da obkrožite besede, ki jo najbolje opisujejo. V vsakem sklopu lahko obkrožite največ eno besedo. Če v sklopu ni primernega opisa, ta sklop izpustite. 1. 11. • blago trepeta • močno trepeta • utripa • močno utripa • udarja • tolče • utruja • izčrpava 2. 12. • preskoči • preblisne • vseka (zgrabi) • me slabi • je dušeča 3. 13. • ščemi • vrta • močno vrta • zbada • prebada • me preplaši • me zastrašuje • vzbuja grozo 4. 14. • je ostra • reže • trga • je zoprna (kaznuje) • je neznosna (dolgotrajna in naporna) • je kruta • je neprizanesljiva, nasilna • je ubijajoča 5. 15. • ščipa • stiska • gloda • krči • drobi • spravlja v nemoč in obup • zaslepljuje 6. 16. • cuka • vleče • zvija • vzbuja nejevoljo • je mučna • zaradi nje se počutim bedno • močna, dolgotrajna/ intenzivna • nevzdržna 7. 17. • je vroča • peče kot sončna opeklina • peče kot dotik z vrelo vodo • nevzdržno žge kot dotik s plamenom • se širi • izžareva • prodira • predira 8. 18. • mravljinči • srbi • skeli (kot oči od dima) • peče kot dotik s koprivo • utesnjuje • je »gluha«, omrtvičena, otrpla • vleče v vse smeri • stiska • trga 9. 19. • je topa • povzroči blag občutek nelagodja • povzroči zmeren občutek nelagodja • je huda, ne poneha (umeščena) • je huda, a ni natančno umeščena • je hladna • je mrzla • ob njej kar zmrzneš 10. 20. • je blaga • je boleče napeta (elastična) • je praskajoča • je neznosna (kot pri glavobolu oz. migreni) • je nadležna • sili na bruhanje • je nevzdržna • je strašna • je peklenska • ni bolečine • blaga bolečina • bolečina, ki povzroča neugodje • bolečina, ki vznemirja • grozna bolečina • neznosna bolečina V spodnjem sklopu obkrožite eno besedo, ki najbolje opiše vašo trenutno bolečino. 1. • kratkotrajna • trenutna • prehodna 2. • ritmična (enakomerno ponavljajoča se) • občasna bolečina • z občasnimi prekinitvami 3. • trajna • enakomerna • stalna Spodaj so trije sklopi z opisi časovnega poteka bolečine. V vsakem sklopu obkrožite eno besedo, ki najbolje opiše vašo trenutno bolečino. 16 ANESTEZIOLOGIJA, INTENZIVNA NEGA Zdrav Vestn | januar – februar 2024 | Letnik 93 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3405 1. 11. • blago trepeta • močno trepeta • utripa • močno utripa • udarja • tolče • utruja • izčrpava 2. 12. • preskoči • preblisne • vseka (zgrabi) • me slabi • je dušeča 3. 13. • ščemi • vrta • močno vrta • zbada • prebada • me preplaši • me zastrašuje • vzbuja grozo 4. 14. • je ostra • reže • trga • je zoprna (kaznuje) • je neznosna (dolgotrajna in naporna) • je kruta • je neprizanesljiva, nasilna • je ubijajoča 5. 15. • ščipa • stiska • gloda • krči • drobi • spravlja v nemoč in obup • zaslepljuje 6. 16. • cuka • vleče • zvija • vzbuja nejevoljo • je mučna • zaradi nje se počutim bedno • močna, dolgotrajna/ intenzivna • nevzdržna 7. 17. • je vroča • peče kot sončna opeklina • peče kot dotik z vrelo vodo • nevzdržno žge kot dotik s plamenom • se širi • izžareva • prodira • predira 8. 18. • mravljinči • srbi • skeli (kot oči od dima) • peče kot dotik s koprivo • utesnjuje • je »gluha«, omrtvičena, otrpla • vleče v vse smeri • stiska • trga 9. 19. • je topa • povzroči blag občutek nelagodja • povzroči zmeren občutek nelagodja • je huda, ne poneha (umeščena) • je huda, a ni natančno umeščena • je hladna • je mrzla • ob njej kar zmrzneš 10. 20. • je blaga • je boleče napeta (elastična) • je praskajoča • je neznosna (kot pri glavobolu oz. migreni) • je nadležna • sili na bruhanje • je nevzdržna • je strašna • je peklenska • ni bolečine • blaga bolečina • bolečina, ki povzroča neugodje • bolečina, ki vznemirja • grozna bolečina • neznosna bolečina V spodnjem sklopu obkrožite eno besedo, ki najbolje opiše vašo trenutno bolečino. 1. • kratkotrajna • trenutna • prehodna 2. • ritmična (enakomerno ponavljajoča se) • občasna bolečina • z občasnimi prekinitvami 3. • trajna • enakomerna • stalna Spodaj so trije sklopi z opisi časovnega poteka bolečine. V vsakem sklopu obkrožite eno besedo, ki najbolje opiše vašo trenutno bolečino. Priloga 2: Kratek vprašalnik o bolečini. Povzeto po Poquet N, et al., 2016 (22). 1. Večina ljudi v življenju občasno začuti bolečine (npr. blažji glavobol, zvin in zobobol). Ali ste danes čutili kakšno drugo bolečino, razen naštetih vsakdanjih bolečin? 1. Da 2. Ne 2. Na risbi osenčite področja, kjer čutite bolečin. Področje, kjer so te najmočnejše, označite z X. 3. Prosimo, ocenite svoje bolečine in obkrožite številko, ki ustreza vašim najhujšim bolečinam v prejšnjem tednu. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ni najhujše, ki si jih lahko bolečin predstavljate 4. Prosimo, ocenite svoje bolečine in obkrožite številko, ki ustreza vašim najblažjim bolečinam v prejšnjem tednu. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ni najhujše, ki si jih lahko bolečin predstavljate 17 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Eksploracijska primerjava dveh metod invazivnega zdravljenja lumboishialgije 1. Večina ljudi v življenju občasno začuti bolečine (npr. blažji glavobol, zvin in zobobol). Ali ste danes čutili kakšno drugo bolečino, razen naštetih vsakdanjih bolečin? 5. Prosimo, ocenite svoje bolečine in obkrožite številko, ki ustreza povprečni jakosti vaših bolečin. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ni najhujše, ki si jih lahko bolečin predstavljate 6. Prosimo, ocenite svoje bolečine in obkrožite številko, ki ustreza bolečinam, ki jih čutite sedaj. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ni najhujše, ki si jih lahko bolečin predstavljate 7. Kako lajšate bolečine oz. katera protibolečinska zdravila jemljete? __________________________________________________________________________________________________________ 8. V kolikšni meri so vam prejšnji teden predpisane oblike zdravljenja in zdravila olajšala bolečine? Prosimo, obkrožite odstotek, ki ustreza stopnji ublažitve bolečin po zdravljenju ali prejetem zdravilu. 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % Ne popolnoma olajša olajša 9. Obkrožite številko, ki ponazarja, koliko so vas bolečine prejšnji teden ovirale pri: A. Vsakdanjih dejavnostih 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Niso Popolnoma ovirale ovirale B. Razpoloženju 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Niso Popolnoma ovirale ovirale C. Hoji 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Niso Popolnoma ovirale ovirale D. Običajnih opravilih (tako zunaj doma kot tudi pri gospodinjskem delu) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Niso Popolnoma ovirale ovirale E. Odnosih z ljudmi 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Niso Popolnoma ovirale ovirale F. Spanju 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Niso Popolnoma ovirale ovirale G. Uživanju življenja 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Niso Popolnoma ovirale ovirale 18 ANESTEZIOLOGIJA, INTENZIVNA NEGA Zdrav Vestn | januar – februar 2024 | Letnik 93 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3405 Literatura 1. DePalma MG. Red flags of low back pain. JAAPA. 2020;33(8):8-11. DOI: 10.1097/01.JAA.0000684112.91641.4c PMID: 32740106 2. Balagué F, Mannion AF, Pellisé F, Cedraschi C. Non-specific low back pain. Lancet. 2012;379(9814):482-91. DOI: 10.1016/S0140-6736(11)60610- 7 PMID: 21982256 3. Chou R, Fu R, Carrino JA, Deyo RA. Imaging strategies for low-back pain: systematic review and meta-analysis. Lancet. 2009;373(9662):463-72. DOI: 10.1016/S0140-6736(09)60172-0 PMID: 19200918 4. Foster NE, Anema JR, Cherkin D, Chou R, Cohen SP, Gross DP, et al.; Lancet Low Back Pain Series Working Group. Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. Lancet. 2018;391(10137):2368-83. DOI: 10.1016/S0140-6736(18)30489-6 PMID: 29573872 5. Engel GL. The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. sychodyn Psychiatry. 2012;40(3):377-96. DOI: 10.1521/ pdps.2012.40.3.377 PMID: 23002701 6. Perolat R, Kastler A, Nicot B, Pellat JM, Tahon F, Attye A, et al. Facet joint syndrome: from diagnosis to interventional management. Insights Imaging. 2018;9(5):773-89. DOI: 10.1007/s13244-018-0638-x PMID: 30090998 7. Snidvongs S, Taylor RS, Ahmad A, Thomson S, Sharma M, Farr A, et al. Facet-joint injections for non-specific low back pain: a feasibility RCT. Health Technol Assess. 2017;21(74):1-130. DOI: 10.3310/hta21740 PMID: 29231159 8. Kalichman L, Hunter DJ. Lumbar facet joint osteoarthritis: a review. Semin Arthritis Rheum. 2007;37(2):69-80. DOI: 10.1016/j.semarthrit.2007.01.007 PMID: 17379279 9. Bogduk N. Evidence-informed management of chronic low back pain with facet injections and radiofrequency neurotomy. Spine J. 2008;8(1):56-64. DOI: 10.1016/j.spinee.2007.10.010 PMID: 18164454 10. Bergman JJ. Myofascial Pain and Dysfunction : diagostics and therapy. Berlin: Springer; 1999. 11. Urits I, Burshtein A, Sharma M, Testa L, Gold PA, Orhurhu V, et al. Low Back Pain, a Comprehensive Review: Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. Curr Pain Headache Rep. 2019;23(3):23. DOI: 10.1007/s11916- 019-0757-1 PMID: 30854609 12. Simons DG. New views of myofascial trigger points: etiology and diagnosis. Arch Phys Med Rehabil. 2008;89(1):157-9. DOI: 10.1016/j. apmr.2007.11.016 PMID: 18164347 13. Lucas N, Macaskill P, Irwig L, Moran R, Bogduk N. Reliability of physical examination for diagnosis of myofascial trigger points: a systematic review of the literature. Clin J Pain. 2009;25(1):80-9. DOI: 10.1097/ AJP.0b013e31817e13b6 PMID: 19158550 14. Giamberardino MA, Affaitati G, Fabrizio A, Costantini R. Myofascial pain syndromes and their evaluation. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2011;25(2):185-98. DOI: 10.1016/j.berh.2011.01.002 PMID: 22094195 15. Cruccu G, Truini A. A review of Neuropathic Pain: From Guidelines to Clinical Practice. Pain Ther. 2017;6(S1):35-42. DOI: 10.1007/s40122-017- 0087-0 PMID: 29178033 16. Alvarez DJ, Rockwell PG. Trigger points: diagnosis and management. Am Fam Physician. 2002;65(4):653-60. PMID: 11871683 17. Simons DG. Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Baltimore: Williams and Wilkins; 2004. 18. Fischer AA. New approaches in treatment of myofascial pain. Vol. 8. Phys Med Rehabil Clin N Am. 1997;8(1):153-69. DOI: 10.1016/S1047- 9651(18)30350-4 19. Cohen SP, Raja SN. Pathogenesis, diagnosis, and treatment of lumbar zygapophysial (facet) joint pain. Anesthesiology. 2007;106(3):591-614. DOI: 10.1097/00000542-200703000-00024 PMID: 17325518 20. Kamenik M. Merjenje in ocenjevanje bolečine v perioperativnem obdobju. In: Pooperacijska bolečina. Zbornik 12. seminar o terapiji bolečine z mednarodno udeležbo. Maribor. 2008 Jun 6-70; Maribor: Slovensko združenje za zdravljenje bolečine; 2009. 21. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain. 1975;1(3):277-99. DOI: 10.1016/0304-3959(75)90044-5 PMID: 1235985 22. Poquet N, Lin C. The Brief Pain Inventory (BPI). J Physiother. 2016;62(1):52. DOI: 10.1016/j.jphys.2015.07.001 PMID: 26303366 23. Pirc J. Prepoznavanje, ocenjevanje in merjenje bolečine. In: Merjenje in ocenjevanje bolečine v perioperativnem obdobju. In: Pooperacijska bolečina. Zbornik 12. seminar o terapiji bolečine z mednarodno udeležbo. Maribor. 2008 Jun 6-70; Maribor: Slovensko združenje za zdravljenje bolečine; 2009. 24. González-Roldán AM, Terrasa JL, Sitges C, van der Meulen M, Anton F, Montoya P. Age-Related Changes in Pain Perception Are Associated With Altered Functional Connectivity During Resting State. Front Aging Neurosci. 2020;12:116. DOI: 10.3389/fnagi.2020.00116 PMID: 32457594 25. Steenstra IA, Verbeek JH, Heymans MW, Bongers PM. Prognostic factors for duration of sick leave in patients sick listed with acute low back pain: a systematic review of the literature. Occup Environ Med. 2005;62(12):851- 60. DOI: 10.1136/oem.2004.015842 PMID: 16299094 26. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain. 1975;1(3):277-99. DOI: 10.1016/0304-3959(75)90044-5 PMID: 1235985 27. McDonald DD, Weiskopf CS. Adult patients’ postoperative pain descriptions and responses to the Short-Form McGill Pain Questionnaire. Clin Nurs Res. 2001;10(4):442-52. DOI: 10.1177/C10N4R8 PMID: 11881953 28. Manchikanti L, Kaye AD. A systematic review and best evidence synthesis of effectiveness of therapeutic facet joint interventions in managing chronic spinal pain. Pain Physician. 20015;12(1):19-66. DOI: 10.1007/ s40122-022-00455-0 PMID: 36422818 29. Burnham RS, Holitski S, Dinu I. A prospective outcome study on the effects of facet joint radiofrequency denervation on pain, analgesic intake, disability, satisfaction, cost, and employment. Arch Phys Med Rehabil. 2009;90(2):201-5. DOI: 10.1016/j.apmr.2008.07.021 PMID: 19236974 30. Watters WC, Resnick DK, Eck JC, Ghogawala Z, Mummaneni PV, Dailey AT, et al. Guideline update for the performance of fusion procedures for degenerative disease of the lumbar spine. Part 13: injection therapies, low-back pain, and lumbar fusion. J Neurosurg Spine. 2014;21(1):79-90. DOI: 10.3171/2014.4.SPINE14281 PMID: 24980590 31. Celik B, Er U, Simsek S, Altug T, Bavbek M. Effectiveness of lumbar zygapophysial joint blockage for low back pain. Turk Neurosurg. 2011;21(4):467-70. DOI: 10.5137/1019-5149.JTN.4057-10.1 PMID: 22194101 32. Ribeiro LH, Furtado RN, Konai MS, Andreo AB, Rosenfeld A, Natour J. Effect of facet joint injection versus systemic steroids in low back pain: a randomized controlled trial. Spine. 2013;38(23):1995-2002. DOI: 10.1097/ BRS.0b013e3182a76df1 PMID: 23921331 33. Eftekharsadat B, Fasaie N, Golalizadeh D, Babaei-Ghazani A, Jahanjou F, Eslampoor Y, et al. Comparison of efficacy of corticosteroid injection versus extracorporeal shock wave therapy on inferior trigger points in the quadratus lumborum muscle: a randomized clinical trial. BMC Musculoskelet Disord. 2020;21(1):695. DOI: 10.1186/s12891-020-03714-3 PMID: 33076888 34. Katz N. The impact of pain management on quality of life. In: J Pain Symptom Manage. 2002;24((1 Suppl)):S38-47. DOI: 10.1016/S0885- 3924(02)00411-6 PMID: 12204486 19 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Eksploracijska primerjava dveh metod invazivnega zdravljenja lumboishialgije 35. Morelhão PK, Gobbi C, Christofaro DG, Damato TM, Grande GD, Frange C, et al. Bidirectional Association Between Sleep Quality and Low Back Pain in Older Adults: A Longitudinal Observational Study. Arch Phys Med Rehabil. 2022;103(8):1558-64. DOI: 10.1016/j.apmr.2021.11.009 PMID: 34968438 36. Muñoz-Muñoz S, Muñoz-García MT, Alburquerque-Sendín F, Arroyo- Morales M, Fernández-de-las-Peñas C. Myofascial trigger points, pain, disability, and sleep quality in individuals with mechanical neck pain. J Manipulative Physiol Ther. 2012;35(8):608-13. DOI: 10.1016/j. jmpt.2012.09.003 PMID: 23158466 37. 3DMedical. Complete Anatomy Platform. Amsterdam: Elsevier; 2022 [cited 2022 Nov 18]. Available from: https://apps.apple.com/us/app/ completeanatomy22/id1309253074.