239 Strokovni prispevek/Professional article PSIHIATRIČNI VIDIKI HUNTINGTONOVE BOLEZNI – PRIKAZ PRIMEROV PSYCHIATRIC ASPECTS OF HUNTINGTON DISEASE – CASE REPORTS Mirela Batta, Arijana Turčin, Blanka Kores-Plesničar Oddelek za psihiatrijo, Splošna bolnišnica Maribor, Pivola 10, 2311 Hoče Prispelo 2003-08-04, sprejeto 2003-11-26; ZDRAV VESTN 2004; 73: 239–42 Key words: Huntington disease; psychiatric symptoms; treatment Abstract – Background. Huntington disease occurrs rarely, it can be encountered not only by neurologists and psy- chiatrists but also by other medical practitioners. Its characte- ristic features are involuntary movements, cognitive disorders and gradual development of dementia. Diagnosis is given on the basis of these clinical features, positive familial anamne- sis, with the laboratory exclusion of other neuropsychiatric diseases and with the help of neuroimaging methods (in par- ticular NMR). The disease can be only confirmed by means of genetic analysis. Patients and methods. In this article, four cases of patients with Huntington disease and diverse psychiatric disorders that were hospitalised at the psychiatric department of the Maribor General Hospital between October 2002 and March 2003 are described. All the patients fulfilled the valid crite- ria for the diagnosis of Huntington disease. However, they differed according to their accompanying psychiatric psycho- pathology, age and social problems. Conclusions. The purpose of this article is to draw attention to different psychiatric symptoms and clinical manifestations of Huntington disease that are often misleading in the diagno- stic process. In addition, exigency of early diagnostics, guide- lines for referrals to genetic testing and psychiatric monitor- ing of these patients are emphasised. Ključne besede: Huntingtonova bolezen; psihiatrična simp- tomatika; zdravljenje Izvleček – Izhodišča. Huntingtonova bolezen se redko po- javlja, a se s temi bolniki lahko srečajo poleg nevrologov in psihiatrov tudi ostale stroke. Značilni zanjo so nehoteni zgibki, kognitivne motnje in postopen razvoj demence. Diagnoza se postavi na temelju klinične slike, pozitivne družinske anamneze, z laboratorijsko izključitvijo nekaterih drugih nevropsihiatričnih bolezni ter z nevroradiološkimi metodami (s poudarkom na magnetnoresonančnem slikanju – MR), potrdi pa se lahko le z genetsko analizo. Bolniki in metode. V prispevku so opisani štirje primeri bolni- kov s Huntingtonovo boleznijo in različnimi psihiatričnimi motnjami, ki so bili zdravljeni na psihiatričnem oddelku Splo- šne bolnišnice Maribor v obdobju od oktobra 2002 do marca 2003. Vsi opisani bolniki so izpolnjevali veljavna merila za diagnozo Huntingtonove bolezni, razlikovali pa so se po pri- druženi psihopatologiji, starosti in spremljajoči socialni pro- blematiki. Zaključki. Prispevek opozarja na različne psihiatrične simp- tome in klinične slike Huntingtonove bolezni, ki pogosto lah- ko zameglijo diagnosticiranje. Zato je potrebna zgodnja dia- gnostika, oblikovanje smernic pri odločanju za napotitev na genetske preiskave in nujnem psihiatričnem spremljanju teh bolnikov. Uvod Huntingtonova bolezen je bila v medicinski literaturi prvič omenjena leta 1872 (George Huntington) (1, 2). Označuje de- dno degenerativno in nezadržno napredujočo bolezen, za ka- tero so značilni nehotni zgibki, demenca in različni psihiatrič- ni simptomi. Prevalenca Huntingtonove bolezni je med 2 in 9 na 100.000 oseb v splošni populaciji, ker pa se deduje avtoso- mno dominantno, je 50-odstotna možnost, da bodo potomci zboleli (1, 2). Simptomi se običajno pojavijo v tretjem deset- letju življenja, bolezen pa se konča s smrtnim izidom v 13 do 15 letih od postavitve diagnoze (1, 2). Leta 1993 so identificirali gen, ki so ga poimenovali IT-15 ali kar Huntingtonov gen. Nahaja se na kratki ročici četrtega kro- mosoma, njegovo mutirano varianto pa so povezali z nastan- kom bolezni. Alel, ki je odgovoren za nastanek bolezni, vse- buje ponavljajoče se sekvence trinukleotidov CAG. Pri zdra- vih ljudeh se te sekvence ponavljajo 11- do 34-krat, pri bolni- kih s Huntingtonovo boleznijo pa je teh ponovitev bistveno več, običajno med 37 in 86 (1). Število sekvenc se razlikuje med generacijami zaradi genetske anticipacije, kar pomeni, da ima lahko otrok bistveno več sekvenc CAG kot njegov pred- nik. Čim več je sekvenc CAG na četrtem kromosomu, tem prej in v tem težji obliki nastopijo simptomi. Zato lahko otrok »bol- nika«, ki je podedoval več sekvenc CAG, zboli prej kot bolnik sam (3). Gen IT-15 kodira sintezo zaenkrat še neopredeljenega prote- ina huntingtina, katerega funkcija še ni poznana, a naj bi vpli- val nevrotoksično na številne možganske strukture, kar po- vzroči atrofijo možganov (2–4). Običajno sta najbolj prizade- ta nukleus kaudatus in putamen (2–4). Doslej še ni znano, zakaj so nevropatološke spremembe sorazmerno omejene na ZDRAV VESTN 2004; 73: 239–42 240 ZDRAV VESTN 2004; 73 ta možganska področja. Posledica je znižanje koncentracije nevrotransmiterjev gamaaminomaslene kisline (GABA) in ace- tilholina v teh predelih (2). Za Huntingtonovo bolezen sta najbolj značilni horea in de- menca (2). Motorične disfunkcije zajemajo horeoatetotične zgibke, parkinsonizem, mioklonus, distonijo in dizartrijo, pa tudi prisotnost tikov. Zato bolniki pogosto izgube ravnotežje in padajo, kar se lahko konča s poškodbo glave. V kasnejšem poteku velikokrat pride do aspiracije zaradi disfagije. V nev- rološkem statusu so lahko prisotni primitivni refleksi. Običajno se bolezen prične s spremembami osebnosti in ve- denja, progresivnim kognitivnim upadom, sprva diskretnimi nevrološkimi znaki, čemur sledi horea in končno demenca (3, 4). Tip psihiatričnih simptomov je do določene mere odvi- sen od časa nastopa simptomov. Po literaturi so v 31% prime- rov psihiatrični simptomi prvi znanilec Huntingtonove bole- zni, pojavljajo pa se tudi kasneje v poteku bolezni (3, 4). Pri paternalnem prenosu se bolezen pojavi prej in poteka hitre- je, pri maternalnem pa je višja incidenca predvsem psihiatrič- nih simptomov (5). Najpogostejši so naslednji psihiatrični simptomi in motnje: – Osebnostne spremembe. Pojavijo se pri približno 80% bol- nikov. Značilni so razdražljivost, motena kontrola impulzov, agresivnost, čustvena labilnost, sprememba spolnega vede- nja in tudi apatičnost. Čeprav apatičnost ni omenjena v kla- sifikaciji DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual IV) kot samostojni simptom, jo omenjajo v povezavi z osebnostni- mi spremembami (6). Včasih jo je težko ločiti od depresije. Osebnostne spremembe so izraz motenj v prefrontalnih nevronskih povezavah. Velika variabilnost kliničnih simp- tomov pri sindromu frontalnega režnja se ujema z asinhro- no degeneracijo različnih fronto-subkortikalnih povezav. Lo- čimo dorzolateralni sindrom, ki se kaže kot upočasnjenost, depresivno razpoloženje ter izguba prožnosti, in orbitofron- talni sindrom, pri katerem opažamo impulzivnost, evforijo ter spremembe osebnostnih značilnosti (3). Nekateri avtor- ji menijo, da je pri Huntingtonovi bolezni vpletenih več raz- ličnih nevronskih povezav, zato so v klinični sliki mešani simptomi (3). – Motnje razpoloženja. Depresija je prisotna pri približno 40% bolnikov (3, 4). Lahko se razvije že leta pred nevrološko simptomatiko, kar nasprotuje mnenju o reaktivni depresiji pri bolnikih s Huntingtonovo boleznijo. Samomor naredi 6% bolnikov s to boleznijo, kar je do šestkrat več kot v splo- šni populaciji. V glavnem je posledica depresije, razdraž- ljivosti in impulzivnosti (3). Okoli 5% bolnikov ima manič- ne ali hipomanične epizode (3). Tudi na motnje razpolože- nja vpliva frontalna disfunkcija. Depresivni bolniki imajo nižji metabolizem glukoze v orbitalnem prefrontalnem kor- teksu, ugotovljeno s pozitronsko emisijsko tomografijo (PET), kar kaže, da motnja v kortikalno-striatnih povezavah lahko prispeva k motnjam razpoloženja pri Huntingtonovi bolezni (4, 7). Pri depresivnih bolnikih so ugotavljali zniža- ne vrednosti GABA in dekarboksilaze glutaminske kisline (GAD) v cerebrospinalnem likvorju (4). Huntingtonova bo- lezen vpliva tudi na serotoninski sistem, saj so ugotavljali zvišane vrednosti serotonina v nukleusu kaudatusu in v pu- tamnu. V substanci nigri in nukleusu akumbensu pa kon- centracije serotonina niso bile spremenjene (4). – Anksiozne motnje. Bolniki izkusijo ves spekter anksiozno- sti, od adekvatne zaskrbljenosti glede razvoja bolezni v pri- hodnosti do onesposabljajoče generalizirane anksioznosti. Anksioznost in depresija sta značilno povezani. Znižanje koncentracije GABA in GAD v možganih pri Huntingtono- vi bolezni tudi prispeva k razvoju anksioznosti (4). Anksi- ozne motnje se pojavljajo v 20% do 30% primerov. – Psihotične motnje v širšem smislu so lahko pridružene Hun- tingtonovi bolezni v 30%, shizofreniformne motnje pa lah- ko srečamo pri 3% do 5% bolnikov (3). Najpogosteje so pri- sotne halucinacije in vsebinske motnje mišljenja, lahko pa je pridružena tudi afektivna simptomatika. K razvoju psi- hoze prispeva redukcija striatnih dopaminskih receptorjev. Ni pa še razloženo, zakaj številni bolniki s temi sprememba- mi nimajo psihotičnih simptomov. Obstajajo mnenja o dru- žinski predispoziciji za razvoj psihoze (8, 9). Tudi pri psiho- tičnih motnjah so s študijami metabolizma glukoze ugotav- ljali odločilno vlogo frontalne disfunkcije (4, 7). – Motnje spanja srečamo pri približno 17% bolnikov in so v glavnem posledica nehotenih zgibkov (4). Motena je pred- vsem uvodna faza v spanje, težave pa se običajno pojavijo nekaj let po pričetku bolezni. Diagnoza Huntingtonove bolezni se postavi na temelju pozi- tivne družinske anamneze ob nastopu značilnih simptomov, podkrepi pa se s slikovnimi prikazi osrednjega živčevja oz. z nuklearno magnetno resonanco (MR). MR prikaže možgan- sko atrofijo v že naštetih strukturah. Z odkritjem gena IT-15 je postala možna tudi prenatalna diagnostika, torej odkritje bo- lezni pred nastopom simptomov. Genetska obdelava je po- membna tudi v diagnostičnem smislu, saj je Huntingtonovo bolezen potrebno razlikovati od Wilsonove bolezni, zapozne- lih diskinezij, jetrne encefalopatije, Sydenhamove horee, Hal- lervorden-Spatzove bolezni, sistemskega eritematoznega lu- pusa, kalcifikacije bazalnih ganglijev, nevroakantocitoze, be- nigne družinske horee, iatrogene horee, zastrupitev, infekcij- skih ali imunoloških bolezni. Trenutno je možno samo simptomatsko zdravljenje Hunting- tonove bolezni (4). Horeja se lahko omili z uporabo antipsi- hotikov, kot so haloperidol, risperidon, olanzapin ali v dolo- čenih primerih klozapin, ki se prav tako uporabljajo za zdrav- ljenje psihotičnih motenj pri tej bolezni (10–13). Depresivna simptomatika se zdravi z antidepresivi, manija pa z antikon- vulzivi kot stabilizatorji razpoloženja, saj je litij manj prime- ren zaradi potencialne toksičnosti ob nezadostni hidraciji (4). Za agitacijo in ostale vedenjske motnje se uporabljajo stan- dardni psihiatrični ukrepi (14, 15). Pri motnjah spanja so pri- poročljivi nizki odmerki klonazepama kratek čas pred spa- njem (4). Primer št. 1 26-letni bolnik je bil na psihiatričnem oddelku hospitaliziran dvakrat. Na prvi sprejem je bil pripeljan z reševalci po intervenciji policije na domu zaradi heteroagresivnega vedenja. Ob sprejemu je bila v ospred- ju huda vznemirjenost ob preganjalnih blodnjah in optičnih haluci- nacijah. Bil je čustveno neustrezen in v vedenju maniriran. Pri bolni- ku so bili prisotni neznačilni zgibki predvsem zgornjih okončin. V času hospitalizacije so ob antipsihotičnem in anksiolitičnem zdrav- ljenju s haloperidolom in diazepamom psihotični simptomi posto- poma izzveneli. Na osnovi heteroanamnestičnih podatkov je bil po- dan sum na Huntingtonovo bolezen, zaradi katere se je zdravil že bolnikov oče in tudi njegova babica. Diagnostični načrt je obsegal pregled pri nevrologu, EEG, laboratorijske teste na prisotnost bakra in ceruloplazmin v serumu, genetske preiskave. Vendar izvidov do zaključka te hospitalizacije še nismo prejeli. Bolnik je bil preusmer- jen v nadaljevanje obravnave v psihiatrično in v nevrološko ambu- lanto. Ob odpustu je prejemal olanzapin 5 mg. V bolnišnico se je vr- nil ponovno čez dva tedna. Tokrat je bila ob sprejemu prisotna po- novna psihotična simptomatika s pomikom v razpoloženju v depre- sivnost, ob tem je bil suicidno ogrožen, realitetni nadzor pa je bil zmanjšan. V času druge hospitalizacije so bile opravljene dodatne preiskave. MR možganov je pokazala vidne znake kortikalne atrofije (glede na bolnikovo starost) s poglobljenimi sulkusi na konveksiteti, v predelu fisure Sylvii, vermisu in v cerebelarnih hemisferah, brez drugih odstopanj od normale. Prejemal je antidepresiv ob atipičnem antipsihotiku (citalopram in olanzapin), s čimer je sicer prišlo do iz- boljšanja simptomov, a sta bila ves čas hospitalizacije opazni socialna in čustvena odmaknjenost. Zaradi alergične reakcije na zdravila je bil zamenjan atipični antipsihotik. Ob odpustu je prejemal kvetiapin 100 mg, ponovno je bil napoten v ambulantno nadaljevanje zdravlje- nja. Rezultate genetske analize, ki so potrdili diagnozo Huntingtono- ve bolezni, smo prejeli, ko je bil bolnik že odpuščen. 241 Primer št. 2 Bolnik, star 65 let, je bil tokrat drugič hospitaliziran na psihiatričnem oddelku, nazadnje pred tem pa pred tremi leti, ko se je zdravil zaradi psihotične epizode ob že znani Huntingtonovi bolezni. Tokrat je bil ob sprejemu vznemirjen, pod vplivom preganjalnih blodenj in slu- šnih halucinacij. Prisotna je bila psihoorganska spremenjenost s spo- minskimi motnjami in osiromašenim besednim zakladom ter izraziti zgibki celotnega telesa. Po zdravljenju z olanzapinom so psihotični simptomi postopoma izzveneli. Od sprejema je bolnik preboleval tu- di okužbo dihal z vročino. Kljub antibiotičnemu in antipiretičnemu zdravljenju je bil bolnik ves čas hospitalizacije febrilen. Trinajsti dan hospitalizacije na psihiatričnem oddelku se je bolnikovo somatsko stanje bistveno poslabšalo, postal je hipoton z aritmično srčno funk- cijo, zato je bil premeščen v intenzivno enoto internističnega oddel- ka, kjer je po dveh tednih umrl. Primer št. 3 31-letni bolnik je bil prvič hospitaliziran na psihiatričnem oddelku. Dva tedna pred sprejemom je bil odpuščen iz nevrološke klinike v Ljubljani, kjer so potrdili diagnozo Huntingtonove bolezni. Njegov stric naj bi se prav tako zdravil zaradi iste bolezni. Sam bolnik je pričel opažati prve zgibke pred tremi leti, vendar je simptome pripisoval »slabšim živcem«. Ob sprejemu je bil napet in vznemirjen, depresiv- nega razpoloženja, imel je ljubosumnostne blodnje in je bil suicidal- no ogrožen. Prisotni so bili številni zgibki zgornjih in spodnjih udov. Prejemal je olanzapin, citalopram in zolpidem. Ves čas hospitalizaci- je so bile prisotne kognitivne disfunkcije, predvsem motnje spomi- na. V kliničnopsihološkem pregledu so izstopale predvsem psihične disfunkcije organske možganske etiologije, znakov psihotične mote- nosti ni bilo več zaslediti. Po tem, ko se je izboljšalo depresivno raz- položenje, ljubosumnostne ideje pa so se ublažile, je bil bolnik pre- usmerjen v ambulantno zdravljenje. Primer št. 4 Na psihiatričnem oddelku je bil 52 let star bolnik prvič hospitaliziran. Leto dni pred tem je bil enkrat pregledan v psihiatrični ambulanti v okviru diagnoz Huntingtonova bolezen z demenco, psevdonevrotič- ne motnje in psihoorganski sindrom. V bolnišnico je bil pripeljan z reševalci po heteroagresivnem izbruhu doma s partnerskim konflik- tom v ozadju. Ob sprejemu je izstopala predvsem nevrološka simpto- matika z izrazitimi horeatičnimi zgibki, v psihiatričnem statusu pa je bilo najti znatne kognitivne in osebnostne spremembe. V dvodnev- nem bivanju na oddelku je bil ves čas umirjen, impulzivnosti ali kon- fliktov s sobolniki nismo opazili, se pa je izkazal nekritičnega do svo- jega zdravstvenega stanja in potrebe po zdravljenju Huntingtonove bolezni. Svetovali smo mu nadaljnjo obravnavo v nevrološki ambu- lanti. Odpuščen je bil brez medikamentnega zdravljenja. Zaključki V prispevku smo opisali štiri primere bolnikov, katerih sku- pna točka je Huntingtonova bolezen ob različni psihiatrični klinični sliki. Trije bolniki so bili sprejeti na oddelek z že po- stavljeno diagnozo Huntingtonove bolezni, pri enem pa smo postavili sum na to bolezen in ga kasneje tudi potrdili. Pri vseh štirih bolnikih je bila prisotna nevrološka simptomatika z ne- hotenimi zgibki, kakor tudi kognitivne motnje v različnem ob- segu. Pri prvem primeru je šlo za mladega bolnika s pozitivno dru- žinsko anamnezo, ustrezno klinično sliko in potrjeno možgan- sko atrofijo na MR preiskavi. Z genetsko analizo je bila kasne- je potrjena Huntingtonova bolezen. Pot do končne diagnoze je bila zapletena in dolgotrajna. V tem primeru je bilo to kar nekaj mesecev. Pri drugem bolniku je bil najverjetneje vzrok za poslabšanje njegovega psihičnega in somatskega stanja okužba dihal s kon- tinuirano febrilnostjo, ki se je končala s smrtnim izidom. Zna- no je, da del bolnikov s Huntingtonovo boleznijo umre prav zaradi zapletov s strani dihal, saj zaradi disfagije pogosto pri- de do aspiracije in njenih posledic (15). Morda se je prav zato razvila pri tem bolniku okužba dihal. Problem slabega sodelovanja v zdravljenju in pomanjkljive podpore s strani svojcev sta bila v ospredju v zdravljenju tret- jega bolnika. S postavljeno in potrjeno diagnozo je bil sezna- njen šele štiri mesece, nanjo pa se je odzival izrazito negativi- stično in s številnimi odpori. Sprijaznjenost z boleznijo je do- datno oviral partnerski konflikt. Vse to vodi v vprašanje, kak- šna bosta potek in izid bolezni pri tem bolniku, predvsem zaradi pomanjkljive socialne podpore in odklanjanja prepo- trebne psihiatrične pomoči. Pri četrtem bolniku so bili prisotni izraziti simptomi organske osebnostne motnje in kognitivne oškodovanosti. Literatura navaja, da se pri večjem deležu bolnikov s Huntingtonovo boleznijo najprej pojavi prav takšna simptomatika, ki lahko kar precej časa prekrije začetne horeatične zgibke, saj se ti pomotoma pripišejo osebnostnim spremembam (razdražlji- vost, agresivnost), ki se razvijejo pri osebi (3, 4). V navede- nem primeru je bila diagnoza jasna, bolnikova slaba kontrola impulzov in organske osebnostne spremembe pa bodo verjetno še večkrat razlog za različne socialne in psihiatrične ukrepe. Huntingtonova horea je v splošni populaciji sicer redka bole- zen, zato je potrebno nanjo pomisliti predvsem v diferencial- nodiagnostičnem smislu (16). Namen prispevka je predvsem opozoriti na tiste psihiatrične simptome, ki se z visoko preva- lenco pojavljajo pri tej bolezni, znani predvsem kot nevrolo- ški bolezni. Huntingtonova bolezen je zaradi sopojavnosti psi- hiatričnih in nevroloških simptomov v določenih primerih zdravljena z antipsihotiki, ki povzročajo ekstrapiramidne stran- ske učinke, s tem pa se prekrijejo simptomi same horee in postavitev pravilne diagnoze, ustrezno zdravljenje pa lahko odloži (16). V zdravljenju je zato priporočljiva uporaba atipič- nih antipsihotikov z nizkim potencialom za ekstrapiramidne stranske učinke (13, 15). Kljub napredku v genetski diagno- stiki, ki lahko popolnoma potrdi prisotnost ali odsotnost te bolezni, je pomembno poznati tista vodilna merila, kot so po- zitivna družinska anamneza, horea z demenco, možganska atrofija, dokazana z MR, ki služijo za postavitev suma na Huntingtonovo bolezen in so lahko kažipot pri postavljanju indikacije za genetsko analizo (15). Literatura, ki obravnava predstavljeno problematiko, je red- ka. Zaradi nizke prevalence bolezni in variabilnosti kliničnih simptomov obstaja le malo ustreznih študij. Pri sicer dobro zastavljenih študijah se pogosto uporablja različna metodolo- gija, zato so neprimerljive med seboj. Dodaten problem je dejstvo, da je bolezen že v osnovi degenerativna in se neneh- no spreminja. Zato se le redko kaže s stabilnimi psihiatrični- mi motnjami. Veliko upanje za prihodnost predstavlja leta 1993 ustanovljena »Skupina za proučevanje Huntingtonove bolezni« (»Huntington’s Disease Study Group«). V njenem ok- viru potekajo multicentrične študije pri sorazmerno velikem številu bolnikov, ki so zbrani v različnih raziskovalnih cen- trih. Na tak način bo možna pot do boljšega razumevanja bio- loške osnove številnih psihiatričnih simptomov v okviru Hun- tingtonove bolezni. Literatura 1. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s comprehensive textbook of psychi- atry. 7th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2000: 292–5. 2. Marsden CD, Fowler TJ. Clinical Neurology. London: Edward Arnold, 1998: 217–8. 3. Naarding P, Kremer HPH, Zitman FG. Huntington’s disease: a review of the literature on prevalence and treatment of neuropsychiatric phenomena. Eur Psychiatry 2001; 16: 439–45. 4. Anderson KE, Marder KS. An overview of psychiatric symptoms in Hun- tington’s disease. Curr Psychiatr Rep 2001; 3: 379–88. 5. Amann B, Sterr A, Thoma H, Messer T, Kapfhammer HP, Grunze H. Psycho- pathological changes preceding motor symptoms in Huntington’s disease: a report on four cases. J Biol Psychiatry 2000; 1: 55–8. BATTA M, TURČIN A, KORES-PLESNIČAR B. PSIHIATRIČNI VIDIKI HUNTINGTONOVE BOLEZNI – PRIKAZ PRIMEROV 242 ZDRAV VESTN 2004; 73 6. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of men- tal disorders. 4th Edition (DSM IV). Washington: American Psychiatric Asso- ciation, 1994. 7. Paulsen JS, Ready RE, Hamilton JM, Mega MS, Cummings JL. Neuropsychi- atric aspects of Huntington’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001; 71: 310–14. 8. Lovestone S, Hodgson S, Sham P, Differ AM, Levy R. Familial psychiatric presentation of Huntington’s disease. J Med Genet 1996; 33: 128–31. 9. Tsuang D, Almquist EW, Lipe H et al. Familial aggregation of psychotic symp- toms in Huntington’s disease. Am J Psychiatry 2000; 157: 1955–9. 10. Dallocchio C, Buffa C, Tinelli C, Mazzarello P. Effectiveness of risperidone in Huntington chorea patients. J Clin Psychopharmacol 1999; 19: 101–3. 11. Madhusoodanan S, Brenner R. Use of risperidone in psychosis associated with Huntington’s disease. Am J Ger Psychiatry 1998; 6: 347–9. 12. Paleacu D, Anca M, Giladi N. Olanzapine in Huntington’s disease. Acta Neurol Scand 2002; 105: 441–4. 13. Bonelli RM, Manhert FA, Niederwieser G. Olanzapine for Huntington’s disease: an open label study. Clin Neuropharmacol 2002; 25: 263–5. 14. Blass DM, Steinberg M, Leroi I, Lyketsos CG. Successful multimodality treat- ment of severe behavioural disturbance in a patient with advanced Hun- tington’s disease. Am J Psychiatry 2001; 12: 1966–72. 15. Wood BE, Kim KK, Harpold G. Psychiatric management of Huntington’s disease in extended care settings. Psychiat Serv 2002; 6: 703–5. 16. Horvat L, Dernovšek MZ, Mlakar J. Prikaz bolnika s Huntingtonovo bolezni- jo, ki se je začela kot psihotična motnja. Zdrav Vestn 2001; 70: 325–7.