32________________________________________________________________________________________Zdrav Var 2008; 47: 32-36 REHABILITACIJA V KORONARNEM KLUBU SLOVENSKE ISTRE - 12 LET IZKU[ENJ REHABILITATION IN THE "SLOVENSKA ISTRA" CORONARY CLUB - 12 YEAR EXPERIENCE Dorjan Maru{i~1 Prispelo: 5. 11. 2007 - Sprejeto: 15. 1. 2008 Pregledni znanstveni ~lanek UDK 616.12/.14 (497.4) Izvle~ek Sr~no-`ilne bolezni so najpogostej{i vzrok umrljivosti in obolevnosti v svetu. Do`ivljenjska rehabilitacija bolnikov s sr~no-`ilnimi boleznimi dokazano podalj{a `ivljenje in izbolj{a njegovo kakovost. V pri~ujo~em ~lanku predstavljamo delovanje koronarnega dru{tva in njegovo vlogo v rehabilitaciji bolnikov s sr~no-`ilnimi boleznimi. Klju~ne besede: sr~no-`ilne bolezni, do`ivljenjska rehabilitacija, kakovost `ivljenja, koronarni klub Review article UDC 616.12/.14 (497.4) Abstract Cardiovascular diseases are the most common cause of mor tality and morbidity worldwide. Lifelong rehabilitation of patients with cardiovascular disease has proved to prolong life and improve its quality. This paper presents a coronary club and its role in the rehabilitation of cardiovascular patients. Key words: cardiovascular diseases, lifelong rehabilitation, quality of life, coronary club 1 Uvod Sr~na rehabilitacija je do`ivljenjski proces doseganja in vzdr`evanja ~im bolj{ega telesnega in du{evnega zdravja sr~no-`ilnih bolnikov. Glede na mesto izvajanja se deli na bolni{ni~no in zunajbolni{ni~no, glede na ~as pa dolgotrajno in vzdr`evalno. Sr~na rehabilitacija bolnikov dokazano podalj{a in izbolj{a kakovost `ivljenja, zmanj{a mo`nost ponovnega miokardnega infarkta in s tem umrljivost v poinfarktnem obdobju. Temelj rehabilitacije koronarnih bolnikov je dejstvo, da sprememba `ivljenjskega sloga privede do nazadovanja procesa ateroskleroze (1). V celoviti rehabilitaciji teh bolnikov imajo pomembno vlogo koronarni klubi in dru{tvam, v katere se prostovoljno vklju~ujejo bolniki z boleznimi srca in o`ilja zaradi izvajanja dolgotrajne, vzdr`evalne in vse`ivljenske sr~ne rehabilitacije (2). V koronarne klube se vklju~ujejo bolniki z ishemi~no boleznijo srca, po operacijah sr~nih zaklopk, z vstavljenim sr~nim spodbujevalcem, motnjami sr~nega ritma ali prisotnimi dejavniki tveganja za koronarno bolezen ter njihovi svojci. Bolniki se sami organizirajo in zdru`ujejo v koronarne klube, strokovni sodelavci pa nudijo podporo in zdravstveni nadzor. Strokovno podporo nudijo medicinske sestre in zdravniki z vodenjem in usmerjanjem klubov po doktrinah primarne in sekundarne preventive. Zato igrajo koronarna dru{tva in klubi pomembno vlogo pri rehabilitaciji in vra~anju sr~nih bolnikov v dru`bo. Z rehabilitacijo ne izbolj{amo le telesnega stanja, temve~ lahko z izvajanjem sekundarne preventive zmanj{amo mo`nost ponovnih zapletov, podalj{amo pre`ivetje in izbolj{amo du{evno stanje (3,4). Preko akcij za krepitev zdravja, vklju~evanja svojcev ter s celostnim pristopom k dejavnikom tveganja pa se dejavnost dru{tva {iri tudi na raven primarne preventive (5,6). ¹Zdravstveni zavod Celjenje Koper, Vojke [muc 12, 6000 Koper Kontaktni naslov: e-po{ta: dorjan.marusic@gmail.com Maru{i~ D. Rehabilitacija v koronarnem klubu Slovenske Istre - 12 let izku{enj 33 2 Predstavitev KDSI 3 Rehabilitacija v KDSI Na pobudo 33 sr~nih bolnikov je bilo aprila 1995 ustanovljeno Koronarno dru{tvo Slovenske Istre in Krasa (KDSI), da bi organizirali primarno in sekundarno prepre~evanje ishemi~ne bolezni srca in drugih bolezni srca in o`ilja. Ob tem so jim strokovno pomo~ nudili nekateri specialisti internisti Splo{ne bolni{nice lzola. KDSI je vklju~en v Zvezo koronarnih klubov in dru{tev Slovenije, v katero je vklju~enih {e 7 koronarnih klubov in dru{tev (Ljubljana, Celje, Izola, Kranj, Postojna, Sevnica, Radenci, @alec in Ptuj) (7). Prvi koronarni klub je pri~el delovati leta 1981 v Ljubljani. Danes KDSI {teje 876 ~lanov, od tega je 557 (62,3 %) `ensk (Slika 1). Povpre~na starost ~lanov je 65,1 let. Kar 450 (51,4 %) ~lanov KDSI redno telovadi. Strokovni tim sestavlja 26 ~lanov, od tega 6 zdravnikov in 20 vaditeljic (Slika 2). Od za~etka delovanja KDSI je preminilo 40 ~lanov (4,6 %), 173 ~lanov se je izpisalo. Med ~lani KDSI, ki telovadijo, jih ima 160 (35,6 %) zanesljivo dokazano koronarno bolezen po prebolelem miokardnem infarktu ali revaskularizaciji miokarda z balonsko dilatacijo koronarnih `il (PTCA) ali obvodno operacijo na srcu (CABG), 150 (33,3 %) jih ima druge sr~no-`ilne bolezni, 140 (31,1 %) jih sodi v skupino bolnikom z vsaj dvema dejavnikoma tveganja za sr~no-`ilne bolezni. Pred pristopom k vadbi ~lani opravijo obremenilno testiranje ali vsaj pregled pri internistu, sporo~ajo podatke o akutni fazi bolezni, izvide ehokardiografije, koronarografije in ventrikulografije ter podatke o dejavnikih tveganja in o zdravljenju. Vsakemu ~lanu se izmeri telesna te`a, izra~una indeks telesne mase in dolo~i najvi{ja sr~na frekvenca, ki jo sme ~lan med vadbo dose~i. Aktivni ~lani KDSI so razporejeni v 16 skupin, od teh 15 z vadbo v telovadnicah in 1 z vadbo v vodi. Skupine {tejejo do 35 ~lanov, povpre~na udele`ba pri dejavnostih je med 25 in 35. Vse dejavnosti vodi strokovna ekipa - {est zdravnikov in 20 vaditeljic, ki so visoko ali vi{je{olsko izobra`ene medicinske sestre in fizioterapevtke z zaklju~enim tristopenjskim te~ajem za vadbo koronarnih bolnikov. Zdravniki enkrat mese~no obi{~ejo vse skupine, se pogovorijo z njihovimi ~lani, jim nadzorujejo krvni tlak in telesno te`o. Enkrat letno vsi ~lani dru{tva opravijo laboratorijski pregled lipidograma in krvnega sladkorja. Aerobna telesna vadba poteka dvakrat tedensko. Skupinske vaje so sestavljene iz desetminutnega za~etnega aerobnega ogrevanja s hojo in lahkotnim tekom, sklopov razgibalnih vaj za vse mi{i~ne skupine stoje in le`e ter zaklju~ne desetminutne sprostitve. Med vadbo ~lani pogosto merijo sr~ni utrip in tako prilagajajo 1995 1996 1997 1998 2000 2001 2002 2003 2005 2006 31.05.2007 Slika 1. Nara{~anje {tevila ~lanov po letih od leta 1995 do 2007. Figure 1. Growing number of club members, by individual year, 1995-2007. 34 Zdrav Var 2008; 47 24 i Strokovni sodelavci 20 19 .___. 19 21 14 11 6 6 B 22 26 <# <# <£ <# c# # c?N <& # cS** C^ d* O^ Slika 2. Nara{~anje {tevila ~lanov strokovne ekipe po letih od leta 1995 do 31. 5. 2007. Figure 2. Growing number of health professionals, by individual years. 1995 - 31 May 2007. stopnjo obremenitve. Enkrat tedensko imajo ~lani organiziran pohod, dvakrat mese~no je organizirana tudi vadba v bazenu pod nadzorom vaditeljic. Ob tedenskem spremljanju krvnega tlaka in mese~ni kontroli telesne te`e se letno ~lanom dolo~i vrednost krvnega sladkorja, holesterola, HDL in LDL holesterola. Tako je ~lanom ob nadzoru in usmeritvi strokovnega vodje - zdravnika omogo~eno obvladovanje pomembnih dejavnikov tveganja za aterosklerozo. Podatki o bolezni, zdravljenju, telesni zmogljivosti, vrednostih holesterola, krvnega sladkorja, krvnega tlaka, telesni te`i, obisku pri vadbi in predavanjih se redno spremljajo in ra~unalni{ko vodijo. ^lani se v okviru dru{tva tudi izobra`ujejo in udele`ujejo dejavnosti v obliki razli~nih delavnic, kot so {ole huj{anja, zdrave prehrane in priprav zdrave prehrane, osnovnih postopkov za o`ivljanje ter obvladovanje stresa. KDSI torej dejavno spodbuja in seznanja ~lane z zdravim na~inom `ivljenj. Koronarne bolnike vklju~uje v organizirano skupinsko telesno vadbo ter druge oblike telesnih dejavnosti. Z delavnicami obvladovanja stresa in priprave zdrave hrane pomembno vpliva na dejavnike tveganja ~lanov. V KDSI se izvajajo redna predavanja o spoznavanju, prepre~evanju, zdravljenju ter rehabilitaciji bolezni srca in o`ilja. ^lani se z veseljem udele`ujejo dru{tvenih oblik dru`abnega `ivljenja. Za ve~jo prepoznavnosti koronarnega dru{tva deluje tudi spletna stran, na kateri so predstavljeni delo in dejavnosti dru{tva, informacije za ~lane dru{tva in strokovni ~lanki. V ve~ini zdravstvenih zavodov ima KDSI posebne plakate, ki vabijo bolnike k vklju~itvi k vadbi. Dostopna je zlo`enka za bolnike s sr~no-`ilnimi boleznimi, ki zelo nazorno opisuje `ivljenje v dru{tvu, njegove dejavnosti, delovanje in {e posebej storitve, ki jih nudi svojim ~lanom. 4 Rezultati rehabilitacijskega dela Tako postavljeno delovanje KDSI pomembno vpliva na pre`ivetje in kakovost ~lanov. Koronarni bolniki v KDSI imajo mnogo bolj{e vrednosti dejavnikov tveganja kot koronarni bolnik zunaj KDSI oziroma brez koronarne bolezni, tudi razlike med psiholo{kimi dejavniki tveganja so manj o~itne (8). Enoletno spremljanje ~lanov KDSI je pokazalo zni`anje centralne debelosti, ki je bilo dose`eno z redno vadbo in zdravstveno vzgojo, in odpravljanje dejavnikov tveganja za koronarno bolezen (9). Ob povpre~ni starosti 65,1 let je umrljivost ~lanov KDSI za celotno obdobje delovanja le 4,6 %. Tako dobre rezultate gre pripisati celovito strukturirani rehabilitaciji. Tako med Maru{i~ D. Rehabilitacija v koronarnem klubu Slovenske Istre - 12 let izku{enj 35 ~lani kluba z znano koronarno boleznijo nih~e ne kadi oziroma so vsi opustili kajenje pred vstopom v klub ali kasneje, merljivi dejavniki tveganja pa so zadovoljivo urejeni. Tako so bili leta 2003 ob zadnji primerjavi z nekaterimi rezultati vzorcev koronarnih bolnikov v Sloveniji rezultati lipidograma in krvnega sladkorja bistveno bolje urejeni (povpre~ni celokupni holesterol je bil 5,3 mmol/l, LDL holesterol 3,1 mmol/ l, HDL holesterol 1,3 mmol/l, trigliceridi 1,9 mmol/l in krvni sladkor 6,0 mmol/l). Enako velja za farmakolo{ko odzivnost bolnikov (od vseh bolnikov z znano koronarno boleznijo je 89,4 % prejemalo antiagregacijsko zdravljenje, 77,9 % statine, 64,6 % blokatorje beta adrenergi~nih receptorjev in 48,8 % zaviralce angiotenzinske konvertaze oziroma inhibitorje angiotenzinskih receptorjev) (10). V letu 2005 je kar 71 % ~lanov s pomo~jo redne telesne dejavnosti zni`alo ali ohranilo telesno te`o. Med ~lani z znano koronarno boleznijo je zna{al povpre~ni celokupni holesterol 4,66 mmol/L, in povpre~na vrednost krvnega tlaka je bila 135/79 mmHg. Kar 72 % ~lanov je imelo vrednost sistoli~nega krvnega tlaka pod 139 mmHg, pri 42 % pa je bila vrednost ni`ja od 130 mmHg (11). Primerjava kakovosti `ivljenja ~lanov KDSI s kakovostjo `ivljenja splo{ne populacije v Sloveniji je pokazala, da imajo ~lani KDSI v povpre~ju na vseh razse`nostih vpra{alnika EuroQol (EQ-5D) huj{e te`ave od splo{ne populacije. Razlike so bile posledice vi{je povpre~ne starosti ~lanov KDSI. Po izlo~itvi vpliva povpre~ne starosti, razlike v kakovosti `ivljenja med obema populacijama niso bile zna~ilne, razen pri skrbi zase (10). [e vedno opa`amo izjemno visok dele` upokojenih med bolniki s koronarno boleznijo (nad 95 %), kar le delno lahko razlo`imo z visoko povpre~no starostjo obolelih in nizko povpre~no starostjo upokojevanja v Sloveniji. 5 Stro{kovna u~inkovitost Prora~un dru{tva je v letu 2006 zna{al pribli`no 14,5 milijonov SIT (44,5 % FIHO - Fundacija za financiranje invalidskih in humanitarnih organizacij v Republiki Sloveniji, 44,4 % ~lanarina in 11,1 % donacij), kar predstavlja v povpre~ju 17.000 SIT za posameznega ~lana. Ob upo{tevanju znanih podatkov o umrljivosti, obolevnosti, nadzoru dejavnikov tveganja in kakovosti `ivljenja ka`e delovanje KDSI izjemno visoko stro{kovno u~inkovitost ter kakovost delovanja s stali{~a posameznega ~lana (12). 6 Problemi Glavni problem je pridobivanje novih ~lanov za pristop k vadbi. Glede na epidemiolo{ko sliko v Sloveniji oboleva za sr~no-`ilnimi boleznimi blizu 100.000 ljudi, kar pomeni 6.000 bolnikov na obmo~ju Slovenske Istre in Krasa. Visok dele` v~lanjenih bolnikov v klubu je zavidljiv tudi v svetovnem merilu, vendar ni bilo potrebno povabilo bolnikov vgraditi v standardni postopek rehabiltacijskih programov ob zaklju~enem zdravljenju. V zadnjem obdobju postajajo glavni problem proste telovadnice, saj ne moremo vklju~evati vseh ~akajo~ih bolnikov dejavnosti kluba. V celotnem obdobju smo namre~ ustrezno strokovno podporo vaditeljic v dru{tvu re{ili z internim izobra`evanjem in s te~aji v organizaciji Zveze koronarnih dru{tev in klubov Slovenije. S podobnimi problemi se sre~ujejo tudi drugod po svetu. Tako Scott in sod. ugotavljajo, da je kljub prepri~ljivim dokazom o ve~ji dostopnosti rehabilitacijskih programov v obmo~ju Queenslanda (Australija) le majhno {tevilo sr~nih bolnikov napotijo v rehabilitacijske programe (29 %) (13). Manj kot tretjina bolnikov pa sploh ne zaklju~i rehabilitacijskega programa. Povabilo bolnikov v rehabilitacijske programe ni del standardnega postopka po zaklju~enem zdravljenju. To naj bi bil tudi glavni vzrok za nizko udele`bo bolnikov v rehabilitacijskih programih (3). 7 Sklep KDSI ima izjemno pomembno vlogo v rehabilitaciji in vra~anju bolnikov s sr~no-`ilnimi boleznimi v dru`bo, saj z rehabilitacijo ne izbolj{amo le telesnega stanja, temve~ lahko z izvajanjem sekundarne preventive zmanj{amo mo`nost ponovnih zapletov, podalj{ujemo pre`ivetje in dvigujemo kakovost `ivljenja. Preko akcij za krepitev zdravja, vklju~evanja svojcev ter celostnim pristopom k dejavnikom tveganja pa je dejavnost dru{tva raz{irjena tudi na raven primarne preventive. KDSI predstavlja strukturirano podporo za trajno telesno, psihosocialno in izobra`evalno sr~no rehabilitacijo bolnikov v zdravstvenem sistemu, saj pomembno vpliva na kakovost in trajanje `ivljenja, obvladovanje dejavnikov tveganja in stro{ke zdravljenja bolnikov s sr~no-`ilnimi boleznimi. Zato bo potrebno zagotoviti nacionalno, regionalno in lokalno podporo pri zagotavljanju ustrezne infrastrukture in finan~ne podpore za hitrej{e in {tevil~nej{e vklju~evanje bolnikov v rehabilitacijsko dejavnosti dru{tva. 36 Zdrav Var 2008; 47 Literatura 1. Ornish D, Scherwitz LW, Billings JH, Gould KL, Merritt TA, Sparler S et al. Intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease. JAMA 1998; 280(23): 2001-7. 2. Maru{i~ D. Celostna obravnava koronarnega bolnika. In: Marin~ L, editor. Preventiva koronarne bolezni : zbornik predavanj, Portoro`, 16. in 17. november 2001. Ljubljana: Zbornica - Zveza, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v kardiologiji in angiologiji, 2001: 4-6. 3. Bunker SJ, Goble AJ. Cardiac rehabilitation: under-referral and underutilisation. Med J Aust 2003; 179(7): 332-3. 4. Kallio V, Hämäläinen H, Hakkila J, Luurila OJ. Reduction in sudden deaths by multifactorial intervention programme after acute myocardial infarction. Lancet 1979, 2(8152): 1091-4. 5. Hämäläinen H, Luurila OJ, Kallio V, Knuts LR, Arstila M, Hakkila J. Long-term reduction in sudden deaths after a multifactorial intervention programme in patients with myocardial infarction: 10-year results of a controlled investigation. Eur Heart J 1989; 10(1): 55-62. 6. O'Connor GT, Buring JE, Yusuf S, Goldhaber SZ, Olmstead EM, Paffenbarger RS et al. An overview of randomized trials of rehabilitation with exercise after myocardial infarction. Circulation 1989; 80(2): 234-44. 7. Keber I, Gu`i~-Salobir B, Tasi~ J, Maru{i~ D, Pra{nikar D. Trajna rehabilitacija koronarnih bolnikov - ustanovitev Zveze koronarnih klubov Slovenije. Isis 1998; 7(3): 12-3. 8. Maru{i~ D, Maru{i~ A. Impact of the coronary club preventive programme on risk factors for ischaemic heart disease. Cardiovasc Risk Factors 1999; 9(2): 87-92. 9. Maru{i~ D, Bo`i~evi~ S. The coronary club: prevention of coronary disease at the secondary level. Acta Clin Croat 2001; 40: 40. 10. Prevolnik Rupel V, Maru{i~ D, Koro{ec S. Kakovost `ivljenja ~lanov koronarnega dru{tva. Zdrav Vars 2005; 44(3), 151-60. 11. Koro{ec S, Maru{i~ D. Secondary prevention of coronary heart disease in the coronary club. Slov Kardiol 2005; 2(Suppl. 1): 27. 12. Maru{i~ D, Maru{i~ A. Ishemi~na bolezen srca - od stati~nih analiz do koronarnega kluba. In: Knjiga abstraktov. Ljubljana: In{titut za varovanje zdravja Republike Slovenije, 1998: 50. 13. Scott IA, Lindsay KA, Harden HE. Utilisation of outpatient cardiac rehabilitation in Queensland. Med J Aust 2003; 179(7): 341-5.