Rok Dežman1, Pe ter Po po vič2 Per ku ta na em bo li za ci ja por tal ne vene pred de sno hepatektomijo – predstavitev pri me ra PercutaneousPortalVeinEmbolizationBeforeRightHepatectomy – a CaseReport IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: por tal na vena, em bo li za ci ja, je tr ne bo lez ni, in ter ven cij ska ra dio lo gi ja Em bo li za ci ja por tal ne vene je po seg in ter ven cij ske ra dio lo gi je, ki spod bu di hiper tro fi jo neo bo le le ga dela je ter pred načrto va no ob sežno je tr no re sek ci jo z na me nom, da se zmanjša možnost poo pe ra tiv ne je tr ne od po ve di. V član ku je pred stav ljen pri mer 50-let ne ga bol - ni ka z je tr ni mi za sev ki kar ci no ma želodca, ki je bil uspešno zdravljen z desno he pa tek - to mi jo po pre do pe ra tiv ni em bo li za ci ji vej de sne portalne vene. Pred stav lje ne so in di ka ci je in kon train di ka ci je za po seg, možni za ple ti po se ga in me to de za oce no je tr ne ga vo lumna pred in po po se gu. aBSTRaCT KEY WORDS: por tal vein, em bo li za tion, liver di sea ses, in ter ven tio nal ra dio logy Por tal vein em bo li za tion is an in ter ven tio nal ra dio lo gic pro ce du re used in the preo pe - ra ti ve treat ment of pa tients sche du led for ma jor he pa tic re sec tion. The pro ce du re in du - ces hyper trophy of the non-di sea sed por tion of li ver and the reby re du ces the pos si bi lity of po sto pe ra ti ve li ver fai lu re. In this ar tic le, we pre sent a case of a 50-year old pa tient with preo pe ra ti ve por tal vein em bo li za tion be fo re right he pa tec tomy for me ta sta tic ga - stric ade no car ci no ma. We dis cuss the in di ca tions and con train di ca tions for the pro ce du - re, pos sib le com pli ca tions and met hods for as ses sing he pa tic lo bar hyper trophy. 1 Rok Dežman, dr. med., Kli nični inšti tut za ra dio lo gi jo, Uni ver zi tet ni kli nični cen ter Ljub lja na, Za loška ce sta 7, 1000 Ljub lja na; rok.dez man @kclj.si 2 Doc. dr. Pe ter Po po vič, dr. med., Kli nični inšti tut za ra dio logijo, Uni ver zi tet ni kli nični cen ter Ljub lja na, Za loška ce sta 7, 1000 Ljub lja na 427Med Razgl. 2016; 55 (4): 427–35 • Pregledni članek UvOD Ki rurška od stra ni tev pri mar nih in se kun - dar nih tu mor jev omo goča dol go ročno preživet je te sku pi ne bol ni kov. Pri 45 % ta - kih bol ni kov je po treb na ob sežna re sek cija je ter (1). Ob sežne re sek ci je za ra di majh ne - ga os tan ka je ter pred stav lja jo tve ga nje za je tr no od po ved v pe rio pe ra tiv nem ob dob - ju. Do ka za no je, da ima jo bol ni ki z manjšim os tan kom je ter po re sek ci ji (angl. fu tu re li - ver rem nant, FLR) višjo ver jet nost za po sto - pe ra tiv no je tr no od po ved in po sto pe ra tiv no umr lji vost (sli ka 1) (1). Pri ta kih re sek ci jah je stop nja za ple tov do 50 % in umr lji vo sti do 11 % (1, 2). Em bo li za ci ja por tal ne vene (EPV) je me to da in ter ven cij ske ra dio lo gi je, s ka te - ro zmanjšamo tok por tal ne krvi v obo lel je - tr ni pa ren him in ga preu sme ri mo v zdrav 428 Rok Dežman, Pe ter Po po vič Per ku ta na em bo li za ci ja por tal ne vene pred de sno he pa tek to mi jo … (ne tu mor ski) del je ter ter s tem pov zročimo hi per tro fi jo tega dela je ter (3, 4). Za prt je por - tal ne vene pov zroči is he mi jo pri zadete ga dela je ter, ki po sle dično vodi v apop to zo dela he pa to ci tov pri za de te ga pa ren hi ma (5). Ob tem is he mični del je ter iz loča he pa to - cit ne rast ne fak tor je in ci to ki ne, ki spod bu - ja jo hi per pla zi jo zdra ve ga (neishemičnega) dela je ter (6). Ob pre do pe ra tiv ni iz ved bi EPV se po veča vo lu men FLR in po sle dično zmanj - ša pojavnost jetrne odpovedi in umrljivosti v perioperativnem obdobju. Z iz ved bo po se - ga po večamo šte vi lo kan di da tov za ku ra tiv - ne ki rurške re sek ci je pri mar nih ali se kun - dar nih tumor jev je ter. ŽILNa OS KR Ba JE TER Je tra ima jo dvoj no os kr bo s krv jo in jo pre - je ma jo pre ko si stem ske ga in por tal ne ga krv - V o lu m en o st a n ka je tr n eg a p a re n h im a ( m l/ m ) 2 0 100 200 300 400 500 P = 0,008 n = 40 n = 7 Smrt zaradi jetrne odpovedi Povprečje: 163 ± 63 ml/m 2 Brez smrti zaradi jetrne odpovedi Povprečje: 285 ± 82 ml/m 2 Sli ka 1. Pri kaz var ne ga vo lum na je tr ne ga os tan ka po je tr ni re sek ci ji za ra di jetrnoceličnega kar ci no ma pri pa cien tih z je tr no ci ro zo. V sku pi ni pa cien tov z os tan kom je tr ne ga pa ren hi ma > 250 ml/m2 ni poo pe ra tivne jetrne od po ve di in z njo po ve za nih smr ti (1). ne ga ob to ka. Večin ski de lež vo lum na krvi (75–80 %) je pre težno deok si ge ni ra ne ven - ske krvi, ki vsto pa v je tra pre ko por tal ne vene in se dre ni ra iz po vir ja vra ni ce in pre - bav ne ga trak ta. He pa tična ar te ri ja je veja celia kal ne ga trun ku sa in pris pe va 25 % vo - lum na do bro ok si ge ni ra ne ar te rij ske krvi. Os kr ba s ki si kom tako pri ha ja iz obeh po - vi rij, vsa ko pris pe va prib ližno po lo vi co ko - ličine kisika. Por tal na vena na sta ne ob so točju zgor - nje me zen te rične in lie nal ne vene, ki leži re tro pe ri to neal no, za gla vo trebušne sli - navke. Glav na por tal na vena leži v hi lu su je ter in se raz ce pi v dve veji – v vejo za levi je tr ni reženj in vejo za de sni je tr ni reženj. Por tal no raz ce pišče lah ko leži ek stra he pa - tal no (48%), in tra he pa tal no (26%) ali tik ob vsto pu v je tr ni pa ren him (26 %). Obe glav - ni veji se nato de li ta na manjše sek tor ske in seg ment ne veje (7). PREDSTavITEv PRIMERa Moški, star 50 let, je imel oprav lje no del - no re sek ci jo želod ca za ra di ade no kar ci no - ma (T2N1M0) in je bil do dat no zdrav ljen z ad ju vant no ke mo ra dio te ra pi jo. Po šestih me se cih so bile na kon trol nem UZ trebuha v je trih vid ne novo na sta le hi poe ho ge ne spremembe. CT trebuha je po ka zal spre - membe v 6., 7. in 8. seg men tu je ter, ki so bile hi per denz ne v ar te rij ski fazi in hi po - denz ne v ven ski fazi – izgled, ki je skla den z za sev ki ade no kar ci no ma želod ca. Po zi tron - ska emi sij ska to mo gra fi ja (PET/CT) ni po - ka za la za sev kov v dru gih or ga nih. Zaradi do bre ga sta nja pa cien ta in ome - je no sti raz se ja ne bo lez ni je bil spre jet sklep o ku ra tiv nem zdrav lje nju z od stra ni tvi jo de - sne ga je tr ne ga režnja (de sno stran ska he pa - tek to mi ja). Me ri tev vo lum na je ter na pre - do pe ra tiv nem CT je po ka za la, da vo lu men levega je tr ne ga režnja pred stav lja 410ml oz. 25 % vo lum na ce lot nih je ter (sli ka 2). Ker je pa cient pre jel poo pe ra tiv no ke mo te ra pi - jo, ki je pov zročila ok va ro je tr ne ga pa ren - hi ma, je bil ome njen vo lu men načrto va nega FLR pre maj hen, da bi za go tav ljal za dost no poopera tiv no je tr no funk ci jo. Za po večanje FLR je bila spre je ta od ločitev o pre do pe ra - tiv ni em bo li za ci ji por tal ne vene za de sni je - tr ni reženj. 429Med Razgl. 2016; 55 (4): B Segmenti 1, 2, 3, 4 = 25 % FLR Segmenti 1, 2, 3, 4 = 41 % FLR Pred embolizacijo Po embolizaciji A Sli ka 2. Pri mer pa cien ta pred načrto va no re sek ci jo de sne ga je tr ne ga režnja za ra di za sev kov ade no kar cinoma želodca. Na ko ro nar nih re kon struk ci jah je obar van načrto van os ta nek je tr ne ga pa ren hi ma pred em bo li zacijo por tal ne vene (A) in pet ted nov po em bo li za ci ji vene za de sna je tra (B). Prišlo je do po memb ne hi per trofije le ve ga je tr nega režnja za 263 ml oz. za 16 % gle de na ce lo ten vo lu men je ter. FLR – ostanek jetrnega parenhima (angl. futureliverremnant). Po seg smo opra vi li na Od del ku za in - ter ven cij sko ra dio lo gi jo Kli ničnega inšti tu - ta za ra dio lo gi jo Univerzitetnega kliničnega centra Ljub lja na (sli ka 3). Po seg je po te kal v lo kal ni ane ste zi ji. Upo ra bi li smo in ter ko - stal ni pri stop sko zi de sni je tr ni reženj (sli - ka 3A). Em bo li zi ra li smo por tal ne vene za de sni je tr ni reženj (5., 6., 7. in 8. segment). Za pri mar no em bo li za ci jo smo upo ra bi li mi - kro del ce iz tri sa kril nih žela tin (Em bo ze ne® Mi crosp he res, Celo Nova Bio Scien ces, Inc., San An to nio, ZDA) ve li ko sti 250, 500, 700, 900 in 1.300 µm. Po prak tično po pol ni zau - sta vi tvi toka krvi smo obe glav ni veji za desna je tra do dat no em bo li zi ra li še s ko vin - ski mi spi ra la mi (sli ka 3D). Po seg je po te - kal brez za ple tov. En me sec po po se gu je bil pri bol ni ku opravljen kon trol ni CT za oceno hi per pla zi je leve ga je tr ne ga režnja. Vo lu - men režnja je me ril 670 ml, kar je pred stav - 430 Rok Dežman, Pe ter Po po vič Per ku ta na em bo li za ci ja por tal ne vene pred de sno he pa tek to mi jo … lja lo 41% ce lot nih je ter (1630ml). V pri mer - ja vi s prei ska vo pred po se gom se je levi je - tr ni reženj po večal za 263ml (za 16% glede na ce lot ni je tr ni vo lu men oz. za 64 % glede na FLR pred em bo li za ci jo). Pri pa cien tu je bila oprav lje na de sna he pa tek to mi ja. V poo - pe ra tiv nem ob dob ju ni prišlo do za ple tov. OPRavLJaNJE MERITvE NaČRTOvaNEGa OSTaNKa JETRNEGa PaRENHIMa Za oce no raz šir je no sti bo lez ni, načrto va - nje ope ra ci je in oce no bo dočega FLR pri pa cientih opra vi mo CT tre bu ha s kontrast - nim sreds tvom. Gle de na raz šir je nost bo - lez ni oce ni mo, če je pa cient kan di dat za kura tiv no zdrav lje nje in kako ob sežna re - sek ci ja je ter bo po treb na. Nato poiščemo žilne re sek cij ske ro bo ve in z me ri tva mi oce ni mo vo lu men načrto va ne ga FLR. DC BA Sli ka 3. Dia skop ski po snet ki em bo li za ci je por tal ne vene. Po seg se prične s punk ci jo veje de sne por tal ne vene, pri mer no lego po tr di mo s kon trast nim sreds tvom (A). Nato opra vi mo ve no gra fi jo por tal ne vene (B). Pre ko kate - tra (puščica) se lek tiv no em bo li zi ra mo veje por tal ne vene za desni jetrni reženj (C). Kon trol na ve no grafija portalne vene (D) po kaže za pr te vene za de sni je tr ni reženj in ko vin ski spi ra li v glav nih sek tor skih ve jah (črni puščici). Me ri tve opra vi mo na ak sial nih re zih CT. Na vsa kem rezu v računal niškem pro - gra mu očrta mo po dročje načrto va ne ga FLR. Pro gram nato na pod la gi ploščine očrta nih po dročij in po dat kov o de be li ni re zov izra - čuna ab so lut ni vo lu men načrtova ne ga FLR. Opi sa ni po sto pek ime nu je mo CT-vo lu me - tri ja. Ab so lut ni vo lu men FLR pa še ni za - do sten po da tek. Večji pa cien ti na mreč po - tre bu je jo večji vo lumen FLR za nor malno de lo va nje v pri merja vi z manjšimi pa cienti. Ve li kost FLR mo ra mo zato stan dar di zi ra ti gle de na pa cien to vo veli kost in ga izra zi ti kot de lež gle de na celot ni funkcio nal ni vo - lu men je ter. Stan dar di zi ra ni FLR (s FLR), izražen kot de lež ce lot ne ga funk cio nal ne - ga vo lum na je ter, lah ko nato pri mer ja mo med pa cien ti in ope ra tiv ni mi po dat ki in tako ocenimo, če je pri pa cien tu po treb na pre do pe ra tiv na EPV. Za izračun s FLR mo ra mo tako do ločiti tudi ce lo ten vo lu men funk cio nal ne ga je tr - ne ga pa ren hi ma. To lah ko sto ri mo na enak način kot za oce no FLR s CT-vo lu me tri jo – naj prej iz me ri mo vo lu men ce lot nih je ter in nato odšte je mo vo lu men tu mor sko in fil - trira ne ga pa ren hi ma. Občasno pa je vo lu - men tu mor ja pre ve lik oz. je je tr ni pa ren him ne ho mo ge no in fil tri ran s tu mor jem, vo lu - me tri ja pa je po sle dično za ra di ne ja sno očrta nih mej tu mor ja ne za nes lji va. V ta kih pri me rih lahko oce ni mo vo lu men ce lot ne - ga funk cio nal ne ga je tr ne ga pa ren hi ma gle - de na pa cien to vo te le sno po vršino (8, 9). IZvEDBa POSEGa Cilj po se ga je za po ra vseh iz bra nih seg men - tov por tal ne vene (npr. por tal ne vene za de - sni je tr ni reženj). Treba je em bo li zi ra ti vse veje, vključno z di stal ni mi, saj tako pre pre - čimo na sta nek por to-por tal nih spojev. Za izved bo em bo li za ci je se lah ko upo rab lja jo raz lična em bo li za cij ska sreds tva: N-bu til - cia noa kri lat (NBCA), fi brin sko le pi lo, eta - nol ali mikrodelci (po li vi nil ni al ko holi ali tri sa kril ne žela ti ne). Ideal no em bo li za cij sko sreds tvo mora biti eno stav no za upo ra bo, pov zročiti mora po pol no ok lu zi jo žil in ne sme pov zročati stran skih učin kov. Re tro - spek tiv ne raziskave so po ka za le prib ližno ena ko učin ko vi tost našte tih em bo li za cijskih sred stev, pros pek tiv ne ran do mi zi ra ne razi - skave na to temo pa niso bile oprav lje ne (2). Pri večini po se gov EPV je cilj em bo li - za ci ja de sne ga je tr ne ga režnja pred načrto - va no de sno he pa tek to mi jo oz. raz šir je no de sno he pa tek to mi jo (de sni reženj in 4. seg - ment). EPV le ve ga je tr ne ga režnja se iz va - ja red ko, saj je de sni je tr ni reženj pre cej večji kot levi in je vo lu men de sne ga režnja po re - sek ci ji le ve ga režnja večino ma za do sten za ohra nja nje nor mal ne je tr ne funk cije. Po seg se iz va ja per ku ta no. Upo rab lja se trans hepa tični pri stop, ki je lah ko ip si la te - ral ni (pre ko je tr ne ga režnja, ki ga želi mo em bo li zi ra ti) ali kon tra la te ral ni (pre ko zdra ve ga je tr ne ga režnja). V naši us ta no vi upo rab lja mo ip si la te ral ni pri stop, če je teh - nično mo goč. Z iz bi ro tega pri sto pa se izog - nemo mo re bit ni poškod bi zdra vih je ter. Po skušamo se izog ni ti pri sto pu sko zi tu mor, saj pri tem ob sta ja možnost šir je nja tu mor - ja pre ko punk cij ske poti. Pod UZ-kontrolo z iglo punk ti ra mo vejo por tal ne vene. Pre ko žice v por tal no-ven ski si stem uve demo ka te ter in opra vi mo kon - trol no an gio gra fi jo za po tr di tev pra vil ne lege in oce no ana to mi je por tal no-ven ske ga si - stema (sli ka 3B). Sle di embo li za ci ja, ki se začne z em bo li za ci jo pe ri fer nih vej (sli ka 3C). V naši us ta no vi za embolizacijo pe ri fer nih vej uporab lja mo mi kro del ce iz tri sa kril nih žela tin. Naj prej a pli ci ra mo del ce manjšega pre me ra (250–500 µm), s ka te ri mi za pre mo manjše žile. Nato po sto po ma apli ci ra mo del ce večjega pre me ra (do 1.300µm), do kler ne do sežemo sko raj po pol ne zau sta vi tve pre - to ka krvi. Po za ključeni em bo li za ci ji z mi - kro del ci sle di še em bo li za ci ja s spi ra la mi. V cen tral ne veje por talne vene vsta vi mo ko - vin ske spi ra le, ki učinko vi te je pre prečuje - jo re ka na li za ci jo em bo li zi ra nih ven. Us peh po se ga pre ve ri mo s kon trol no an gio gra fi - jo (sli ka 3D). 431Med Razgl. 2016; 55 (4): Za ple ti po se ga so re la tiv no red ki in so po dob ni kot pri os ta lih transhepatičnih po se gih (npr. hi sto loška punk ci ja ali per ku - ta na trans he pa tična bi liar na dre naža) (10). Naj po go stejši so sub kap su lar ni he ma tom, he mo bi li ja, he ma to pe ri to nej, pnev mo to - raks in holan gi tis. Za EPV spe ci fični za ple - ti so netarčna em bo li za ci ja (angl. non-tar get em bo li za tion), trom bo za ce lot ne por tal ne vene in dru gih vej por tal ne ga si ste ma ali re ka na li za ci ja em bo li zi ra ne vene. V meta- ana li zah zbra nih raziskav gle de EPV je bila po jav nost za ple tov 2%, smrt nost pa 0% (2). Za ple ti so pogostejši pri pa cien tih s kro - nično je tr no ok va ro za ra di večjega tveganja za trom bo zo neem bo li zi ra nih vej por tal ne vene (11). OCENa USPEšNOSTI POSEGa Pa cien ta po po se gu sprem lja mo za ra di mo - re bit nih za ple tov. Ob nor mal nem po te ku je v do mačo os kr bo običajno od puščen dan po po se gu. Kon trol ni CT tre bu ha z vo lu me tri - jo je ter za oce no hi per tro fi je načrto va ne ga FLR opra vi mo čez prib ližno štiri ted ne. Rast FLR po EPV lahko opišemo na dva načina, in sicer kot razliko v volumnu FLR pred in volumnu FLR po posegu glede na volumen FLR pred posegom (delež povečanja FLR), kar prikazuje enačba 1, ali kot razliko med dele - žem volumna FLR glede na volumen celot - nega jetrnega parenhima pred in po embo - lizaciji (stopnja hipertrofije), kar prikazuje enačba 2. 432 Rok Dežman, Pe ter Po po vič Per ku ta na em bo li za ci ja por tal ne vene pred de sno he pa tek to mi jo … De lež po večanja FLR (%) = (1) Stop nja hi per tro fi je (%) = FLR po EPV (%) – FLR pred EPV (%) (2) FLR po EPV (%) – FLR pred EPV (%) FLR pred EPV (%) · 100 % Stop nja hi per tro fi je FLR po EPV je pri pa - cien tih brez di fuz ne ok va re pa ren hi ma jeter med 8 % in 25 %. Hi per tro fi ja FLR je pri teh pa cien tih ved no pri sot na. Pri pa cien tih z je - tr no ci ro zo EPV ni ved no učin ko vi ta, saj pri 20% pa cien tov po po se gu ni prisot ne hi per - tro fi je FLR. Stop nja hi per tro fi je FLR je pri teh pa cien tih ne ko li ko nižja, med 6% in 20% (12). Zdra va je tra se re ge ne ri ra jo s hi trost jo 12 do 21 cm3/dan, ob pri sot no sti ci ro ze pa je re ge ne ra ci ja počas nejša, oko li 9 cm3/dan (13). Pri pa cien tih z zdra vi mi je tri tako do za dost ne re ge ne ra ci je pri de v 2–4 ted nih, pri ci ro tičnih je trih pa v 4–8 ted nih. Če je prišlo do za dost ne re ge ne ra ci je načrto va ne ga FLR in ni prišlo do na pre do - va nja bo lez ni v po dročje načrto va ne ga FLR, se od ločimo za re sek ci jo je ter. V pri me ru ne - za dost ne re ge ne ra ci je načrto va ne ga FLR pa opra vi mo kon trol ni CT čez en me sec. RaZPRava Pred sta vi li smo pri mer pa cien ta s kar ci no - mom želod ca, pri katerem so se po re sek - ci ji pri mar ne ga tu mor ja po ja vi li za sev ki v de snem je tr nem režnju. Je tr ni za sev ki so bili us pešno zdrav lje ni z re sek ci jo de sne ga režnja po pred hod ni em bo li za ci ji vej por tal - ne vene za od stra nje ni reženj. Pri pa cien tih z lo ka li zi ra nim primar nim ali me ta stat skim tu mor jem je ter je me to - da zdrav lje nja ku ra tiv na re sek ci ja je ter. Ko ličina od stra nje ne ga je tr ne ga pa ren hi ma je od vi sna od raz šir je no sti bo lez ni; v pri me - ru manjših tu mor jev je vo lu men od stra nje - ne ga je tr ne ga pa ren hi ma lah ko maj hen, ob raz šir je no sti tu mor ja na ce lo ten reženj pa je po treb na le vo stran ska oz. de sno stran ska he pa tek to mi ja. Tre nut no je stop nja zapletov po je tr ni re sek ci ji 10–20 %, stop nja umr lji - vo sti pa 0–5 %. Pri ob sežnejših re sek ci jah je ter je ko ličina od stra nje ne ga jetrnega pa - ren hi ma večja, stop nja za ple tov in umrlji - vo sti pa pričako va no višja (za ple ti do 50 %, umr lji vost do 11 %) (1, 2). Glav na vzro ka umr lji vo sti po re sek ci ji je ter sta ab do mi nal na sep sa in poo pe ra tivna je tr na od po ved za ra di ne za dost ne ga FLR. V raziskavah se je iz ka za lo, da je načrto vani FLR, ki še za go tav lja pri mer no je tr no funk - ci jo po ope ra ci ji, vsaj 20 % ce lot ne ga je tr - ne ga vo lum na. V naj večji se ri ji 300 pa cien - tov, pri ka te rih je bila oprav lje na raz šir je na de sna he pa tek to mi ja, je bilo šte vi lo poope - ra tivnih smr ti in poo pe ra tiv nih je trnih okvar po memb no večje pri pa cien tih z vo lum nom FLR < 20 % (14). Ob ok va ri je tr ne ga pa ren - hima (npr. za ra di ke mo te ra pije, kot v našem pri me ru, ci ro ze ali maščobne in fil tra ci je zara di me ta bol ne ga sin dro ma) je pri me ren odsto tek vo lum na FLR za ra di slabše je tr ne 433Med Razgl. 2016; 55 (4): funk ci je večji. Ana li za, ki so jo opravili Shi - ra be in so de lav ci je po ka za la, da je var na ko - ličina FLR pri pa cien tih z ok va ro je tr ne ga pa ren hi ma več kot 250 ml/m2 te le sne po - vršine (sli ka 4) (1). Stro kov ni kon senz na pod la gi tre nut nih ugo to vi tev je, da je tvega - nje za je tr no od po ved ob bo lez ni je tr ne ga pa ren hi ma veliko, če je FLR < 40 % (15, 16). De jan ski FLR je od vi sen od in di vi - dualne ana to mi je po sa mez ni ka, raz šir je no - sti bo lez ni in z njo načrto va ne ope ra ci je. Načrto van FLR pri de sni je tr ni re sek ci ji je med 20 in 30 %, pri raz šir je ni de sni re sek - ci ji (de sni je tr ni reženj in četrti seg ment) pa manj kot 20 % (17). Pri pa cien tih pred jetrno re sek ci jo zato načrto va ni FLR na - tančno oce ni mo s po močjo me ri tev, ki jih opra vi mo na predoperativnem CT ali MRI jeter (volumetrija). Pri našem pa cien tu je bil načrto va ni FLR pred de sno he pa tek to mi jo 18 20 22 24 26 28 30 32 34 pred EPV po EPV brez EPV S t a n d a rd iz ir a n o st a n ek je tr n eg a p a re n h im a ( % ) Sli ka 4. Vo lu men načrto va ne ga os tan ka je tr ne ga pa ren hi ma se je po em bo li za ci ji por tal ne vene povečal v pri mer ja vi z vo lum nom pred em bo li za ci jo in v pri mer ja vi s kon trol no sku pi no pa cien tov, pri ka te rih embo - li zacija ni bila oprav lje na (18). EPV – embolizacija portalne vene. 25 %, kar je ob upošte va nju ok va re je ter zaradi ke mo te ra pi je ne za do sten vo lumen (15). V pre te klo sti so bili pa cien ti s pre majh - nim načrto va nim FLR obrav na va ni kot neo pe ra bil ni. Da bi omo gočili ope ra ci jo ta kih pacien - tov, je bilo preiz kušenih več teh nik za po - večanje načrto va ne ga FLR. Med nji mi se je naj bolj uve lja vi la per ku ta na EPV, s kate ro vo lu men načrto va ne ga FLR po večamo 20–46% (de lež po večanja FLR) oz. za 7–27% (stop nja hi per tro fi je) gle de na stanje pred po se gom (sli ka 4) (2, 18). Pri našem pa cien - tu smo s po se gom FLR po večali za 16% gle - de na ce lot ni je tr ni vo lu men (stop nja hi per tro fi je) oz. za 64 % gle de na vo lu men FLR pred po se gom (de lež po večanja FLR). S po se gom smo tako omo gočili ku ra tiv no je tr no re sek ci jo pri pa cien tu, ki bi si cer imel pre maj hen poo pe ra tiv ni FLR za ohra nja nje nor mal ne je tr ne funk cije. ZaKLJUČEK Pre dopera tiv na em bo li za ci ja por tal ne vene ima po memb no vlo go pri ki rurškem zdrav - lje nju je tr nih tu mor jev. In di ci ra na je pri pacien tih z načrto va no re sek ci jo je ter, pri kate rih je vo lu men načrto va ne ga os tan ka je ter po re sek ci ji pre maj hen za ohra nja nje nor mal ne jetrne funk ci je. Z me to do pove - čamo pred vi de ni je tr ni os ta nek in tako omo - gočimo ob sežnejše re sek ci je je ter. S tem po višamo šte vi lo pa cien tov, pri mer nih za ku ra tiv no zdrav lje nje, obe nem pa tudi zni - žamo poo pe ra tiv no obo lev nost in umr lji vost po je tr nih re sekcijah. 434 Rok Dežman, Pe ter Po po vič Per ku ta na em bo li za ci ja por tal ne vene pred de sno he pa tek to mi jo … LITERaTURa 1. Shi ra be K, Shi ma da M, Gion T, et al. Po sto pe ra ti ve li ver fai lu re af ter ma jor he pa tic re sec tion for he pa to cellu - lar car ci no ma in the mo dern era with spe cial re fe ren ce to rem nant li ver vo lu me. J Am Coll Surg. 1999; 188 (3): 304–9. 2. Abulk hir A, Li mon gel li P, Hea ley AJ, et al. Preo pe ra ti ve por tal vein em bo li za tion for ma jor li ver re sec tion: a meta- analy sis. Ann Surg. 2008; 247 (1): 49–57. 3. Ki nos hi ta H, Sa kai K, Hi ro has hi K, et al. Preo pe ra ti ve por tal vein em bo li za tion for he pa to cellu lar car ci no ma. World J Surg. 1986; 10 (5): 803–8. 4. Ma kuuc hi M, Thai BL, Ta ka ya su K, et al. Preo pe ra ti ve por tal em bo li za tion to in crea se sa fety of ma jor he patec - tomy for hi lar bile duct car ci no ma: a pre li mi nary re port. Sur gery. 1990; 107 (5): 521–7. 5. Ike da K, Ki nos hi ta H, Hi ro has hi K, et al. The ul tra struc tu re, ki ne tics and in tra lo bu lar di stri bu tion of apop totic he pa tocy tes af ter por tal branch li ga tion with spe cial re fe ren ce to their re la tions hip to ne cro tic he pa tocy tes. Arch Hi stol Cytol. 1995; 58 (2): 171–84. 6. Huh CG, Fac tor VM, Sánchez A, et al. He pa tocy te growth fac tor/c-met sig na ling path way is re qui red for effi - cient li ver re ge ne ra tion and re pair. Proc Natl Acad Sci USA. 2004; 101 (13): 4477–82. 7. Schultz SR, La Ber ge JM, Gor don RL, et al. Ana tomy of the por tal vein bi fur ca tion: in tra ver sus ex tra he pa tic lo ca tion im pli ca tions for trans ju gu lar in tra he pa tic por tosy ste mic shunts. J Vasc In terv Ra diol. 1994; 5 (3): 457–9. 8. Vaut hey JN, Ab dal la EK, Do herty DA, et al. Body sur fa ce area and body weight pre dict to tal li ver vo lu me in We stern adults. Li ver Transpl. 2002; 8 (3): 233–40. 9. Ri be ro D, Ab dal la EK, Ma doff DC, et al. Por tal vein em bo li za tion be fo re ma jor he pa tec tomy and its ef fects on re ge ne ra tion, re sec ta bi lity and out co me. Br J Surg. 2007; 94 (11): 1386–94. 10. Po po vič P, Šta buc M, Dežman R, et al. Sli kov na diagnostika in in ter vent ni po se gi pri bo lez nih pre ba vil. Ga - stroen te ro log. 2013; 17 Suppl 1: 50–62. 11. Ko da ma Y, Shi mi zu T, Endo H, et al. Com pli ca tions of per cu ta ne ous trans he pa tic por tal vein em bo li za tion. J Vasc In terv Ra diol. 2002; 13 (12): 1233–7. 12. Lof froy R, Fa ve lier S, Che val lier O, et al. Preo pe ra ti ve por tal vein em bo li za tion in li ver can cer: in di ca tions, techni - ques and out co mes. Quant Ima ging Med Surg. 2015; 5 (5): 730–9. 13. Ma doff DC, Hicks ME, Vaut hey JN, et al. Trans he pa tic por tal vein em bo li za tion: ana tomy, in di ca tions, and techni - cal con si de ra tions. Ra dio grap hics. 2002; 22 (5): 1063–76. 14. Kis hi Y, Ab dal la EK, Chun YS, et al. Three hun dred and one con se cu ti ve ex ten ded right he pa tec to mies: evalua - tion of out co me ba sed on syste ma tic li ver vo lu me try. Ann Surg. 2009; 250 (4): 540–8. 15. Ima mu ra H, Sano K, Su ga wa ra Y, et al. As ses sment of he pa tic re ser ve for in di ca tion of he pa tic re sec tion: deci - sion tree in cor po ra ting in doc ya ni ne green test. J He pa to bi liary Pan creat Surg. 2005; 12 (1): 16–22. 16. Ko ku do N, Ma kuuc hi M. Cur rent role of por tal vein em bo li za tion/he pa tic ar tery che moem bo li za tion. Surg Clin North Am. 2004; 84 (2): 643–57. 17. Ab dal la EK, Denys A, Che va lier P, et al. To tal and seg men tal li ver vo lu me va ria tions: im pli ca tions for li ver surgery. Sur gery. 2004; 135 (4): 404–10. 18. Hem ming AW, Reed AI, Ho ward RJ, et al. Preo pe ra ti ve por tal vein em bo li za tion for ex ten ded he pa tectomy. Ann Surg. 2003; 237 (5): 686–91. Pris pe lo 4. 1. 2016 435Med Razgl. 2016; 55 (4):