PolonaVihtelič1,PeterPopovič2 Znotrajžilno zdravljenje visceralnih arterijskih anevrizem Endovascular Treatment of Visceral Artery Aneurysms IZvLEČEK KLJUČNEBESEDE: anevrizmevisceralniharterij,znotrajžilnozdravljenje,embolizacija,razpokanevrizme Anevrizme visceralnih arterij so sorazmerno redke, vendar je njihov klinični pomen velik. Večinoma so brez izraženih simptomov in jih odkrijemo naključno, kljub temu njihova najdba zahteva skrbno obravnavo, saj lahko razpok anevrizme vodi v življenje ogrožajo- čo krvavitev. V poteku visceralnih arterij se anevrizme najpogosteje pojavijo v vranični in jetrni arteriji. Najpomembnejša radiološka slikovno preiskovalna metoda, ki nam poma- ga pri postavitvi diagnoze in načrtovanju zdravljenja, je računalniškotomografska angio- grafija. Zaradi manjše invazivnosti, večje učinkovitosti in varnosti ter hitrejšega poope- rativnega okrevanja je postal znotrajžilni pristop metoda izbora zdravljenja simptomatskih in asimptomatskih anevrizem. Izbira znotrajžilne metode je odvisna od velikosti vratu anevrizme in pomembnosti arterije, ki prehranjuje anevrizmo in pripadajoči organ. Naj- pogostejša metoda je embolizacija s spiralami. V primeru, da embolizacija s spiralami ni možna, postavimo čez vrat anevrizme oplaščeno žilno opornico, ki izključi anevrizmo iz sistemskega obtoka. V preglednem prispevku avtorja prikazujeta pregled najpogostejših visceralnih anevrizem, njihov klinični potek in vlogo radioloških slikovno preiskovalnih metod in znotrajžilnih metod zdravljenja. aBSTRaCT KEYWORDS:visceralarteryaneurysm,endovasculartreatment,embolisation,aneurysmrupture Visceral artery aneurysms are relatively rare, nevertheless, they represent an important clinical entity. They are mostly asymptomatic and found incidentally; however, they requi- re thorough examination since they carry a risk of rupture that can result in a life-threa- tening hemorrhage. Visceral artery aneurysms most commonly affect splenic and hepatic arteries. Computed tomography angiography is the most important imaging technique used to diagnose and evaluate the treatment for visceral aneurysms. Endovascular approach has emerged as the first-line treatment of symptomatic and asymptomatic aneurysms due to its minimally invasive technique, efficiency, safety and early postoperative reco- very. Selection of endovascular approach is based on the size of aneurysm’s neck and the importance of the artery that feeds the aneurysm and associated organ. The most common 1 PolonaVihtelič,štud.med.,Medicinskafakulteta,Univerzav Ljubljani,Vrazovtrg2,1000Ljubljana; polona.vih@gmail.com 2 Izr.prof.dr.PeterPopovič,dr.med.,Kliničniinštitutzaradiologijo,UniverzitetnikliničnicenterLjubljana, Zaloškacesta7,1000Ljubljana 97MedRazgl.2021;60(1):97–105 • Pregledni članek technique is coil embolisation. If coil placement is not possible, a covered stent graft can be placed across the neck of an aneurysm to exclude it from systemic circulation. In this review article the authors present an overview of the most common visceral artery aneu- rysms, their clinical features, the role of radiological imaging and endovascular treat- ment. vanja je znotrajžilni pristop metoda izbora zdravljenja simptomatskih anevrizem in anevrizem brez izraženih simptomov (2). V preglednem prispevku avtorja prikazujeta pregled najpogostejših visceralnih anevri- zem, njihov klinični potek ter vlogo radio- loških slikovno preiskovalnih metod in znotrajžilnih metod zdravljenja. RaZvRSTITEv IN IZvOR NaSTaNKa aNEvRIZEM Pri visceralnih arterijskih anevrizmah loči- mo prave anevrizme, kjer patološki proces zajame vse tri plasti žilne stene, in psev- doanevrizme, ki nastanejo kot posledica pre- trganja notranje vezivne (lat. tunica intima) in srednje mišičnoelastične plasti (lat. tuni- ca media) žilne stene (slika 1) (3). Patogeneza visceralnih arterijskih ane- vrizem je še nepopolno raziskana, znane pa so povezave z aterosklerozo, degeneracijo medije in s stanji s povečanim arterijskim pretokom (kot so npr. nosečnost, portalna hipertenzija, transplantirana jetra…), pa tudi s prirojenimi sindromi (1–4). Nastanek psevdoanevrizem je povezan predvsem s poškodbami (vbodne, tope in 98 PolonaVihtelič,PeterPopovič Znotrajžilno zdravljenje visceralnih arterijskih anevrizem UvOD Med visceralne arterije uvrščamo žile, ki izhajajo iz trebušne aorte in s krvjo pre- skrbujejo vranico, jetra in prebavila. To so trunkus celiakus in njegove veje ter zgor- nja in spodnja mezenterična arterija. Anevrizma je omejena razširitev svetline arterije, ki ima premer vsaj 1,5-krat večji od običajnega premera arterije. Prave ane- vrizme vključujejo vse tri plasti žilne stene. Lažne anevrizme (psevdoanevrizme) so posledica raztrganine v steni žile s tvorbo obžilnega hematoma. Anevrizme visceral- nih arterij so sorazmerno redke (0,01–2 % v avtopsijskih serijah), največkrat ne pov- zročajo nikakršnih simptomov in znakov, zato jih najpogosteje odkrijemo povsem naključno (1). Najpogosteje najdemo vis- ceralne anevrizme v poteku vranične in jetr- ne arterije. Najresnejši zaplet je raztrganina anevrizme, ki se pojavi pri 22 % bolnikov in lahko vodi v življenje ogrožajočo krva- vitev. Zdravljenje anevrizem poteka klasi- čno kirurško, laparoskopsko, znotrajžilno ali s kombinacijo različnih načinov. Zaradi manjše invazivnosti, večje učinkovitosti in varnosti ter hitrejšega pooperativnega okre- zunanja žilna plast (lat. )tunica externa srednja žilna plast (lat. )tunica media notranja žilna plast (lat. )tunica interna prava anevrizma lažna anevrizma (psevdoanevrizma) Slika 1. Shematskiprikazžilnestenepraveanevrizmeinpsevdoanevrizme. iatrogene poškodbe), okužbami (abscesi), vnetjem (pankreatitis, holecistitis), vasku- litisi, razgradnjo srednje plasti odseka žilne stene in rakavimi obolenji (3). Številne raziskave dokazujejo, da pojavnost iatrogeno povzročenih psevdoanevrizem v zadnjem času narašča zaradi vse večjega števila invazivnih posegov (4, 5). Patološka klasifikacija razvrsti ane- vrizme na neraztrgane in raztrgane ane- vrizme, ki predstavljajo najbolj ogrožajoč zaplet z visoko obolevnostjo in smrtnost- jo (6). Raziskave navajajo, da se 10–20% vis- ceralnih anevrizem zaplete z razpokom, pri tem pa je stopnja umrljivosti 20–70 %, v odvisnosti od anatomske lege anevrizme (6, 7). Razlikovanje med anevrizmami in psevdoanevrizmami ni pomembno zgolj zaradi lažje razvrstitve glede na izvor in histopatološke razvrstitve, temveč je klju- čnega pomena tudi za pristop k zdravljenju. Pri odločanju med aktivnim opazovanjem ali zdravljenjem prave anevrizme se osre- dotočamo predvsem na podlagi anatomske lege in njene velikosti. Za razliko od pra- vih anevrizem, kjer začnemo z zdravljenjem, ko so za to izpolnjena merila, vsaka novo- odkrita psevdoanevrizma zahteva takojš- nje zdravljenje ne glede na velikost in lego. Njihov razpok namreč ni odvisen od veli- kosti, stopnja umrljivosti v primeru razpoka, v odvisnosti od lege, pa lahko naraste do 100 % (6, 8). KLINIČNI ZNaKI IN DIagNOSTIKa Anevrizme in psevdoanevrizme visceralnih arterij predstavljajo »trd oreh« v diagnostiki, saj največkrat ne povzročajo nobenih kli- ničnih simptomov in znakov, kljub temu pa jih ne smemo podcenjevati, saj se lahko v primeru zapletov končajo s smrtjo. Raziskava Pittona in sodelavcev iz leta 2014, ki je zajela 233 bolnikov z visceral- nimi arterijskimi anevrizmami, je pokaza- la, da je simptome navajalo 26,6% obolelih. Najpogostejši klinični pokazatelj anevrizem visceralnih arterij je bila slabokrvnost. Ta je bila posledica krvavitve po razpoku ane- vrizme, ki se je vedno odražala s kliničnimi znaki in simptomi (9). Krvavitev iz razpo- čene anevrizme se lahko kaže tudi s hema- temezo, meleno, krvavitvijo v žolčna izvodila, s hematurijo, znižanim krvnim tla- kom in šokom (3, 10). Drugi najpogostejši simptom preiskovancev je bila trebušna bolečina, ki je hkrati najpomembnejši poka- zatelj nerazpočenih anevrizem (9, 10). Ostali simptomi, ki so jih preiskovanci navajali, so nespecifični in se razlikujejo glede na ana- tomsko lego anevrizme – zlatenica, holan- gitis, slabost, bruhanje, bolečina v prsih, dispneja, vročina in zastajanje seča (9). Poleg raztrganine anevrizme, ki lahko vodi v življenje ogrožajočo krvavitev, spada med resne zaplete tudi okužba, ki močno poveča tveganje za razpok in nastanek sep- tičnih embolusov. Pritisk na okolne živčno- žilne strukture lahko povzroči okvaro živčevja in lokalno ishemijo, edem spodnjih okončin, globoko vensko trombozo in klav- dikacije (4). Prave anevrizme in psevdoanevrizme največkrat odkrijemo naključno. Rutinska uporaba neinvazivnih radioloških slikovno preiskovalnih metod, kot sta CT in MRI, je pripeljala do izboljšanja diagnostike simp- tomatskih in asimptomatskih anevrizem visceralnih arterij. Angiografija z raču- nalniško tomografijo (angl. computed tomo- graphy angiography, CTA) je metoda izbo- ra za postavitev diagnoze in načrtovanje zdravljenja (slika 2A, slika 2B) (10, 11). CTA je neinvazivna preiskava z visoko občut- ljivostjo, ki omogoča prikaz žilne anatomije, anevrizem in njihovih zapletov, kot so raz- pok ali pritisk na okolna tkiva (slika 3A, slika 3B) (10). Visceralne anevrizme se prikažejo kot dobro omejene žilne razši- ritve, ki se obarvajo s kontrastnim sred- stvom sočasno z arterijo, ki jih prehranju- je. Preiskavo moramo opraviti v arterijski in venski fazi, saj so nekatere anevrizme z ozkim vratom vidne zgolj v venski fazi (3, 10). Razpok anevrizme se na CTA kaže 99MedRazgl.2021;60(1): kot izstop kontrastnega sredstva iz žilne svetline (10). Angiografija je invazivna slikovna meto- da z največjo diagnostično občutljivostjo, ki omogoča sočasno oceno žilne anatomije in izvedbo zdravstvenih posegov (slika 2, slika3) (3, 10). V primerjavi s CTA ima kar nekaj pred- nosti (npr. odkritje majhnih anevrizem in bolj natančna določitev kolateralnega obtoka), vendar se zaradi invazivnosti metode in tve- ganja za zaplete uporablja le kot uvod v zno- trajžilno interventno zdravljenje (10). aNEvRIZME gLEDE Na aNaTOMSKO LEgO Med visceralne arterije uvrščamo žile, ki izhajajo iz trebušne aorte in s krvjo preskr- bujejo visceralne organe – vranico, ledvice, jetra in prebavila. Anatomsko jih razdelimo na trunkus celiakus, ki se razcepi na želod- čno, jetrno in vranično arterijo, ter zgornjo in spodnjo mezenterično arterijo. Kljub temu da se anevrizme najpogosteje pojavijo v vranični arteriji, je ob njihovi najdbi treba pozornost usmeriti tudi na preostalo vis- ceralno ožilje. anevrizme vranične arterije V poteku visceralnih arterij se anevrizme najpogosteje pojavijo v vranični arteriji in predstavljajo 60–80% primerov (1, 4). V pri- merjavi z ostalimi anatomskimi legami se anevrizme vranične arterije dosti pogo- steje pojavljajo pri ženskah (razmerje 4 : 1 v primerjavi z moškim spolom), predvsem pri tistih, ki so večkrat rodile. Predvidevajo, da imajo na nastanek anevrizem in njihov razpok velik vpliv hormonske spremembe med nosečnostjo, ki prispevajo k propada- nju zunajceličnega matriksa, ter povečan žilni pretok (2, 4). Največ anevrizem je majhnih (2–4 cm), vrečastih in nahajajočih se na srednji ali distalni tretjini vranične arterije. Poglavitni vzrok za nastanek so starostne spremembe v žilni steni, raziskave pa potrjujejo tudi nji- hovo povezanost s portalno hipertenzijo. Večina anevrizem vranične arterije je brez izraženih simptomov in jih odkrije- mo naključno, ko opravljamo slikovno dia- gnostiko v druge namene (slika 2) (2). Na razpok anevrizme vranične arterije mora- mo pomisliti pri bolečini v levem zgor- njem kvadrantu, ki seva v subkapsularno področje, s pridruženim znižanim krvnim tlakom (4). Tveganje za razpok je nizko (< 2 %) s približno 36 % stopnjo umrljivosti (4, 12). Posebno ogroženo skupino predstavljajo nosečnice, predvsem v zadnjem trimeseč- ju, saj je umrljivost matere in ploda v pri- meru razpoka zelo visoka (umrljivost mate- re je približno 70 %, umrljivost ploda pa približno 95 %) (2, 4). anevrizme jetrne arterije Na drugem mestu po pojavnosti so ane- vrizme jetrne arterije. Predstavljajo pribli- žno 20 % zabeležnih primerov visceralnih anevrizem in so pogostejše pri moških (1, 4). Jetrne anevrizme so večinoma posa- mične in se pojavljajo v poteku žile zunaj jeter (v 80 % primerov) (1, 2). Lega anevri- zem je velikokrat v pomoč pri iskanju vzro- ka in izbiri zdravljenja. Zunajjetrne ane- vrizme so najpogosteje posledica starostnih ali displastičnih sprememb, medtem ko so znotrajjetrne anevrizme posledice poškodb, zdravstvenih posegov (biopsija, kirurška intervencija), okužb ali vaskulitisov (slika 3) (4). Najnovejše raziskave opisujejo, da so anevrizme jetrne arterije na prvem mestu po pogostosti, vzrok pa pripisujejo vse po- gostejšim perkutanim, endoskopskim, zno- trajžilnim in kirurškim posegom ter pre- saditvam jeter (2). Opisane anevrizme so najpogosteje brez izraženih simptomov, pri tretjini simpto- matskih bolnikov pa opisujejo Quinckejevo triado simptomov – epigastrično bolečino, krvavitev v žolčna izvodila in zaporno zla- tenico (4). Najhujši zaplet je razpok (20–30%), umrljivost po zapletu pa je ocenjena pri- bližno na 35 % (2). 100 PolonaVihtelič,PeterPopovič Znotrajžilno zdravljenje visceralnih arterijskih anevrizem 101MedRazgl.2021;60(1): A B C D E F G Slika 2.Anevrizmavraničnearterijebrezizraženihsimptomov.Znotrajžilnozdravljenjez embolizacijo.40 letstaraženska.Računalniškatomografijapotrdi25mmvelikoanevrizmo.Prečnirezv arterijskifazipre- iskave(A)inprikazv čelnemrezu(B).Angiografskiprikazanevrizmepredembolizacijo(C).Kateterizacija anevrizmez uporabomikrokatetra(D).Polnjenjeanevrizmatskevrečeskozimikrokateters spiralami(E). Kontrolnaangiografijapokažeizključitevanevrizmeizsistemskegakrvnegaobtokainprehodnovranično arterijo(F).Kontrolnaračunalniškatomografijadvatednapoembolizacijipotrdiizključitevanevrizmeiz sistemskegakrvnegaobtoka.Vidnisoartefaktizaradispiralinniznakovishemijealinekrozvranice(G). anevrizme gastroduodenalne, pankreatikoduodenalne in pankreatične arterije Anevrizme teh arterij so redke (6 %), ven- dar se jih približno 90% zaplete z razpokom (1, 4). Največkrat so posledica vnetja tre- bušne slinavke, želodčne razjede ali pove- čanega krvnega pretoka zaradi zapore ali zožitve trunkusa celiakusa (2, 4). Praviloma jih odkrijemo naključno, saj so večinoma brez izraženih simptomov. Pri kliničnih znakih moramo biti pozorni na epigastrično bole- čino, ki seva v hrbet, razpok pa se kaže s krvavitvijo na prebavilih (4). anevrizme trunkusa celiakusa Predstavljajo 4% primerov (1, 4). Velikokrat jih najdemo skupaj z anevrizmami aorte (18 %) ali anevrizmami ostalih visceralnih arterij (38 %) (2). V preteklosti so njihov nastanek povezovali s sifilisom in tuber- kulozo, dandanes pa so povezane z atero- sklerozo, starostnim propadanjem žilne stene, poškodbo ali spontanim razceplja- njem plasti celiakalne arterije. Avtorji nava- jajo, da je verjetnost razpoka nizka (približno 10–20 %), kljub temu pa je umrljivost viso- ka, do 50 % (1, 2). anevrizme zgornje in spodnje mezenterične arterije  Zgornji in spodnji mezenterični arteriji predstavljata približno 6 % anevrizem vis- ceralnih arterij (4). V preteklih letih so nji- hov nastanek povezovali z bakterijskim endokarditisom, novejše raziskave pa kaže- jo, da imajo pri razvoju anevrizem večjo vlogo starostne spremembe, vnetja okolnih struktur (npr. vnetje trebušne slinavke) in poškodbe (2). Za razliko od ostalih anevrizem so ane- vrizme na tem področju največkrat simp- tomatske – kažejo se s količno bolečino v zgornjem delu trebuha, krvavitvijo na prebavilih, slabostjo in bruhanjem. Najpo- gostejši zapleti so razpok (38–50 %), trom- boza in posledično črevesna ishemija, kar se odraža v visoki stopnji umrljivosti (pri- bližno 30–90 %) (2, 13). ZDRavLjENjE Trenutna obravnava pravih anevrizem in psevdoanevrizem visceralnih arterij vklju- čuje konzervativno zdravljenje s slikov- nim spremljanjem in intervencijsko (bodisi kirurško ali znotrajžilno) zdravljenje pri bol- nikih s povečanim tveganjem za razpok (14). Pri intervencijski obravnavi anevrizem imamo na voljo različne možnosti zdravlje- nja – kirurško (odstranitev anevrizme, liga- cija, obvod z vensko ali prostetično žilno opornico), znotrajžilno (embolizacija in oplaščena žilna opornica) ali kombinacijo različnih načinov. Za ustrezno metodo zdra- vljenja se odločimo na podlagi značilnosti anevrizme (anatomska lega, velikost, izvor 102 PolonaVihtelič,PeterPopovič Znotrajžilno zdravljenje visceralnih arterijskih anevrizem A B C D Slika 3. Razpokpsevdoanevrizmejetrnearterije.25letstarmoški.Hemodinamskopomembnakrvavitev dvatednapomedoperativniodstranitvizasevkakarcinomatestisav osmemodsekujeter.Računalniška tomografijapokažeanevrizmoz zamejenimhematomomv osmemodsekujeter(označenos puščico)(A). Koronarnarekonstrukcijapotrdiprehranoizjetrnearterijezaosmiodsek(B).Superselektivnakateteriza- cijaz uporabomikrokatetraarterijezaosmiodsekjeterpotrdipsevdoanevrizmo(C).Kontrolnaangiogra- fija po embolizaciji s  spiralami odvodne in dovodne arterije (sendvič metoda) potrdi izključitev psevdoanevrizmeizsistemskegakrvnegaobtoka(D). nastanka, možnost razpoka) in zdravstve- nega stanja bolnika (klinična slika, pridru- žene bolezni, dejavniki tveganja) (6, 15). Znotrajžilni način zdravljenja je meto- da izbora pri vseh bolnikih, kjer žilna anatomija dopušča uspešno embolizacijo anevrizme ali učinkovito vstavitev oplaš- čene znotrajžilne opornice brez ishemičnih posledic na organih (slika 2, slika 3). Kirur- ške odprte metode se poslužujemo pri bol- nikih, kjer je bilo znotrajžilno zdravljenje neuspešno, kjer je znotrajžilni pristop zara- di anatomskih razlogov nemogoč (ane- vrizme ob razcepiščih pomembnih žil, zvijugane ali kratke arterije) in pri mikoti- čnih anevrizmah (14). Kljub temu da ne obstaja veliko kliničnih raziskav, ki bi primerjale uspešnost kirur- škega in znotrajžilnega načina, velja, da je znotrajžilno zdravljenje zaradi manjše inva- zivnosti, večje učinkovitosti, varnosti in hitrejšega pooperativnega okrevanja meto- da izbora pri obravnavi anevrizem (2, 14). Indikacije za znotrajžilno zdravljenje Simptomatske anevrizme je treba zdraviti, ne glede na velikost (2, 3). Anevrizme brez izraženih simptomov zdravimo pri veliko- sti nad 2 cm, če se njihova velikost poveča za več kot 0,5 cm na leto, in pri ženskah v rodnem obdobju pri velikosti nad 1 cm (6, 14). V primeru, da je znotrajžilno zdra- vljenje neuspešno, bolnika zdravimo kirur- ško. Izjema so asimptomatske anevrizme pankreatikoduodenalnih in gastroduode- nalnih arterij, ki potrebujejo takojšnje zdra- vljenje, saj je možnost njihovega razpoka zelo velika ne glede na velikost (6). V nasprotju s pravimi anevrizmami pa simptomatske ali asimptomatske psevdo- anevrizme zdravimo ne glede na velikost in lego (6). Načini znotrajžilnega zdravljenja  Izbira znotrajžilne metode zdravljenja je odvisna od velikosti vratu anevrizme in pomembnosti arterije, ki prehranjuje ane- vrizmo (2, 15). Poznamo dva načina zdra- vljenja: embolizacijo s spiralami in posta- vitev oplaščene žilne opornice. Namen obeh načinov je izključitev anevrizem iz sistem- skega krvnega obtoka (2). Najpogosteje uporabljamo spirale in mikrospirale – zanke iz mehkejše platine, ki zmanjšajo pretok krvi s pomočjo mehan- ske zapore, povzročajo lokalno trombozo s trombogenimi vlakni in spodbujajo vne- tni odziv (slika 2, slika 3). Na podlagi anatomske lege in morfoloških značilnosti 103MedRazgl.2021;60(1): A B C Slika 4. Shematskiprikazpolnjenjaanevrizmatskevreče(A),sendvičmetode(B)inproksimalneemboli- zacije(C). anevrizme se odločimo za najustreznejšo metodo uvajanja spiral – polnjenje ane- vrizmatske vreče (slika 4A), zapora proksi- malno in distalno od vratu anevrizme (t. i. sendvič metoda) (slika 4B) ali embolizaci- ja proksimalno od vratu anevrizme (slika 4C) (11, 15). Absolutnih kontraindikacij za embolizacijo s spiralami ne poznamo. V primeru, da se dovodna arterija kon- čuje v anevrizmi in ni odtoka iz anevrizme, lahko anevrizmo izključimo iz krvnega obtoka z embolizacijo dovodne arterije – proksimalna embolizacija (3). Če so prisot- ne odvodne arterije distalno od anevrizme, je za popolno izključitev anevrizme iz obto- ka poleg dovodne arterije treba embolizi- rati tudi odvodne arterije, saj bi se sicer anevrizma še vedno polnila v retrogradni smeri – uporabimo sendvič metodo. Ome- njeno metodo, pri kateri uvedemo spirale distalno (angl. »back door«) in proksimalno (angl. »front door«) glede na vrat anevrizme, uporabljamo pri anevrizmah, kjer metoda vrečastega uvajanja ni izvedljiva, po nava- di pri anevrizmah s širokim vratom in pri vseh razpočenih psevdoanevrizmah (slika 3, slika 4B). Pri uporabi sendvič metode je možnost ishemije tarčnega organa višja, razen pri organih, kot je vranica, ki imajo močno kolateralno oskrbo (3, 14). Če anevrizma izhaja iz arterije, ki pre- hranjuje pomemben organ, je treba ane- vrizmo izključiti iz krvnega obtoka, tako da ohranimo pretočnost v arteriji (slika 2). Način embolizacije je v tem primeru odvi- sen od razmerja med širino vratu anevriz- me in premera arterije. Če je vrat ozek, embolizacijo izvedemo z vstavitvijo spiral v samo vrečo. Enakega postopka se poslu- žujemo tudi, če je vrat širok, le da je ob tem treba preprečiti odtok (in s tem netarčno embolizacijo) spiral v svetlino arterije. V takšnih primerih čez vrat anevrizme postavimo žilno opornico in skozi oporni- co z uporabo mikrokatetrske metode varno opravimo embolizacijo. Druga možnost je, da začasno uvedemo balon čez vrat ane- vrizme, nato pa ob strani balona uvedemo katetrsko konico in emboliziramo s spira- lami (3, 11). Če embolizacija vreče ni možna, čez vrat anevrizme postavimo oplaščeno žilno opor- nico (endoprotezo), ki izključi anevrizmo iz sistemskega krvnega obtoka (2, 3). Anevrizme lahko emboliziramo tudi s tekočim sklerozacijskim sredstvom. Zaradi večje možnosti zapletov, kot sta netarčna embolizacija in embolizacija znotraj katetra, se njegove uporabe poslužujemo v poseb- nih primerih – ko je tarčno mesto težko dosegljivo zaradi zvijugane arterije, ob ponovitvi anevrizme po predhodni embo- lizaciji s spiralami ali ob neustreznih koa- gulacijskih kazalcih (3). ZaKLjUČEK  Z anevrizmami in psevdoanevrizmami vis- ceralnih arterij se srečujemo redko, kljub temu njihovo odkritje zahteva skrbno sli- kovno diagnostično obravnavo in zdravlje- nje. Znotrajžilno zdravljenje se je zaradi uspešnosti, varnosti in manjše invazivno- sti v primerjavi s klasičnim kirurškim zdra- vljenjem uveljavilo kot metoda izbora pri zdravljenju anevrizem visceralnih arterij. Med znotrajžilnimi metodami sta najbolj razširjeni embolizacija s spiralami in posta- vitev oplaščene znotrajžilne opornice. Kljub napredku v znotrajžilnih materialih in nači- nih zdravljenja pa je v literaturi na voljo le malo podatkov o spremljanju bolnikov po končanem zdravljenju, zato bi bilo v pri- hodnje smiselno raziskati, kakšni so dol- goročni učinki znotrajžilnega zdravljenja anevrizem visceralnih arterij. 104 PolonaVihtelič,PeterPopovič Znotrajžilno zdravljenje visceralnih arterijskih anevrizem LITERaTURa 1. HosnMA,XuJ,SharafuddinM,etal.Visceralarteryaneurysms:decisionmakingandtreatmentoptionsin theneweraofminimallyinvasiveandendovascularsurgery.IntJAngiol.2019;28(1):11–6. 2. ObaraH,KentaroM,InoueM,etal.Currentmanagementstrategiesforvisceralarteryaneurysms:anoverview. SurgToday.2020;50(1):38–49. 3. MadhusudhanKS,VenkateshHA,GamanagattiS,etal.Interventionalradiologyinthemanagementof visceral arterypseudoaneurysms:a reviewoftechniquesandembolicmaterials.KoreanJRadiol.2016;17(3): 351–63. 4. ChadhaM,AhujaC.Visceralarteryaneurysms:diagnosisandpercutaneousmanagement.SeminIntervent Radiol.2009;26(3):196–206. 5. HuangYK,HsiehHC,TsaiFC,etal.Visceralarteryaneurysm:riskfactorandtherapeuticopinion.EurJVasc EndovascSurg.2007;33(3):293–301. 6. LoffroyR,FavelierS,PottecherP,etal.Endovascularmanagementofvisceralarteryaneurysms:whento watch,whentointervene?WorldJRadiol.2015;7(7):143–8. 7. BelliAM,MarkoseG,MorganR.Theroleofinterventionalradiologyinthemanagementofabdominal visceral arteryaneurysms.CardiovascInterventRadiol.2012;35(2):234–43. 8. LuM,WeissC,FishmanEK,etal.Reviewofvisceralaneurysmsandpseudoaneurysms.JComputAssistTomogr. 2015;39(1):1–6. 9. PittonMB,DappaE,JungmannF,etal.Visceralarteryaneurysms:incidence,management,andoutcome analysis ina tertiarycarecenteroveronedecade.EurRadiol.2015;25(7):2004–14. 10. SousaJ,CostaD,MansilhaA.Visceralarteryaneurysms:reviewonindicationsandcurrenttreatmentstrate- gies.IntAngiol.2019;38(5):381–94. 11. JesingerRA,ThoresonAA,LambaR.Abdominalandpelvicaneurysmsandpseudoaneurysms:imagingreview withclinical,radiologic,andtreatmentcorrelation.Radiographics.2013;33(3):E71–96. 12. CarrSC,MahviDM,HochJR,etal.Visceralarteryaneurysmrupture.JVascSurg.2001;33(4):806–11. 13. StoneWM,AbbasM,CherryKJ,etal.Superiormesentericarteryaneurysms:ispresenceanindicationforinter- vention?JVascSurg.2002;36(2):234–7. 14. HuangY,BangaP,DeSouzaLR,etal.Endovasculartreatmentofvisceralarteryaneurysms.JCardiovascSurg. 2015;56(4):567–77. 15. HempJH,SabriSS.Endovascularmanagementofvisceralarterialaneurysms.TechVascInterventRadiol.2015; 18(1):14–23. Prispelo25.5.2020 105MedRazgl.2021;60(1):