PREDsoDKl, PoSPLoŠEVANJA lN PLJUěN! RAK
MatjaŽ Zwitter
Je mogoěe o pljuěnem raku v kratkem sestavku povedati kaj novega? Je
mogoěe kaj povedati tako, da ne bo le ponavljanje Že stokrat slişanega ali
pa naştevanje podrobnosti' kijih şe strokovnjaki teŽko razumejo?
Poskusimo. Ęe naj bo spis berljiv in kratek, pa kljub temu brez ponavljanja
Že tisoěkrat slişanega, potem se moramo odloěiti za drugaěno obliko. Za
izhodişěe si postavimo tole hipotezo: Vse, kar je dovolj veliko ali dovolj po-
gosto, je Žöev posploşevanja. Radi reěemo: Ameriěani so... ali Rusi so'.. ali
Arabci so... alé Nemci so... in se pri tem ne zavedamo, koliko krivice je v
naşih besedah. Kajti zanesljivo niso vsi Ameriěani, Rusi, Arabci, Kitajci
enaki, med njimi najdeş dobre in slabe, suhe in debele, pridne in lene, po-
ştene in prevarante. Posploşevanja so vir nesporazumov, celo vojne lahko
izbruhnejo, ko voditelji s takşnimi posploşenimi trdifuami nahujskajo en naśod
proti drugemu. Zanimivo: malim ali oddaljenim se to ne dogaja' Ameriěané,
ki danes potujejo po svetu, zaěudeni spoznavajo, kako teŽko je biti velik:
stavim, da bi se mnogi raje izdaliza Slovence.
Pljuěni rak je najpogostejşa med vsemi rakavimi boleznimi. Morda je prav
to krivo, da vsi o pljuěnem raku vedo skoraj vse in da se p|juěnega raka drŽi
toliko predsodkov in neutemeljenih posploşevanj. Poglejmo si pet takşnih
neutemeljenih posploşenih mnenj. Pri vsakem mnenju bomo pokazali, da
pod povrşino stvarişe zdaleę, niso tako preproste.
1. Pljuńni rak jeena bolezen. Pljuěni rakseveda niena bolezen. Pljuěnirak
je druŽina bolezni, ki se med seboj razlikujejo po vzroku, po mikroskopski
sliki, po genetski okvari, pa seveda tudi po poteku bolezni in oběutljivosti za
zdravljenje.
Že dolgo Vemo za ştiri osnovne histopatoloşke tipe: ploşěatocelięni, Žlezn|
velikoceliěni in drobnoceliěni pljuěni rak. Tem ştirim tipom pljuěnega raka
pa dodajajo nove molekularne in genetske preiskave şe vrsto dodatnih in-
formacij. Spoznanja o tem, kakşna je molekularna podoba celic in katera
mutacija je pripeljala do raka, pa vedno bolj vplivajo tudi na priporoěeno
zdravljenje. To velja Že za odloěitev o najprimernejşi ézbiri citostatske tera-
pije, şe bolj pa za zdravljerye z novimi tarěnimi zdravili. Nova zdravila nam-
reě ne delujejo kar poěez na Vse celice, ki se hitro delijo, paě pa vplivajo le
na rast in delitev celic, ki imajo na povrşini doloěeno tarěo, na primer re-
ceptor za epidermni rastni faktor. Ęe takşne tarěe ni, bo zdravljenje z no-
vimi zdravili zanesljivo neuěinkovito.
29
Poleg razlik v mikroskopski, molekularni in genetski zgradbi pa moramo
poudariti şe razlike v poteku bolezni, ki so lahko precejŠnje. lzkuşen zdrav-
nik zna med mnogimi bolniki s hitro napredujoěim rakom izbrati takşne, pri
katerih bolezen poteka nenavadno poěasi. Sam imam kar nekaj bolnikov, ki
Że po veě let hodijo le na redne obdobne preglede in zaradi raka nimajo
kakşnih pomembnih teŽav. Ko se torej odloěamo o zdravljenju, moramo za
zaěetek presoditi, ali bolnék zdravljenje res potrebuje. Kot osnovno vodilo
naj velja: zdravljenje ne sme biti hujşe od same bolezni.
Koněno Še nekaj besed o razlikah med spoloma. Za pljuěnim rakom zboli
pribliŽno ştirikrat veě moşkih kot Žensk, vendar so pri mlajşih generacijah
Ženske skoraj Že dohitele moşke. Razumljivo: kajenje je bélo nekoě skoraj
izkljuěno moşka razvada, pri danaşnjih mladih pa med spoloma ni veě razlik.
Pri Ženskah je tudi deleŻ Żleznega raka veěji kot pri moşkih, najverjetneje
zato, ker je med njimiveě nekadilk ali pasivnih kadilk. Żlezni rak ima poěas-
nejşi' bolj kroniěen potek. Domnevamo tudi, da Ženske zaradi zdravstvenih
teŽav prej poişěejo zdravnişko pomoě in vsaj nekaterim zato raka odkrijejo
v zgodnejşem stadiju. Vse to je morda v ozadju opaŻanja, da imajo Ženske
nekaj boljşo napoved bolezni kot moşki.
2. Pljuěni rak nastane zaradi kajenja. Seveda, kajenje je glavni krivec,
vendar so brez dvoma pri nastanku pljuěnega raka tudi drugi vzroki. Vse
primere pljuěnega raka pripisovati kajenju bi bilo nedopustno poenostavlja-
nje. V Sloveniji imamo okrog 1100 novih boénikov s pljuěnim rakom én med
njimije kakşnih 200 primerov, ki niso v zvezi s kajenjem.
Hudo narobe je, da je zaradi sploşno znane povezave pljuěnega raka s
kajenjem zapostavljeno raziskovanje drugih vzrokov za to bolezen. Le kot
primer naj napişem, da nadpovpreěno pogosto za pljuěnim rakom zbolijo
delavci, ki delajo pri obdelavi kovin. Res je, da mnogi od njih kadijo, vendar
kljub temu ostaja vtis, da je vzrok njihove bolezni v obojem, v kajenju in v
onesnaŽenju poklicnega okolja. Napisal sem besedo >vtis<: res je, le vtis je
to' kajti ézsledkov nataněnih epidemioloşkih ştudij je zelo malo. Pa bi jih
moraliimeti.
Posebna zgodba je Žlezni pljuěni rak pri mladih, şe posebej pri mladih Žen_
skah, ki niso nikoli kadile. Spet gre le za vtis, da gre za drugaěno, precej
agresivnejşo obliko pljuěnega raka. Kaj je krivo, da tridesetletna dotlej po-
polnoma zdrava Ženska, nekadilka, zboli za pljuěnim rakom? Teh bolnic je
res zelo malo in z obiěajnim epidemioloşkim raziskovanjem bomo vpraşanju
o vzrokih pljuěnega raka pri mladih nekadilkah teŽko prişli blizu. Morali bo-
mo poseěi şirşe v evropské prostor in poiskaté naěin, kako bi prişli do osebnih
podatkov o bolnicah kljub danes tako strogemu varovanju zasebnosti.
30
3' Kiśurşko zdravljenje je edino, ki lahko pśinese ozdravitev
Zmota, ki pripelje do napaěnih odloěitev. Še vedno se prepogosto dogaja, da
preiskave za zamejiĎev bolezni kaŽejo, da z operacijo pljuěnega raka ne bo
mogoěe v celoti odstraniti. Kirurg se ob tem vendarle odloěi za operacijo,
paě v prepriěanju, da je to za bolnika edina moŽnost ozdravitve. V veliki
veěini primerov Se pri operaciji res pokaŽe, da tumorja ne morejo odstraniti.
Vedeti moramo, da je eksplorativna torakotomija resen poseg, ki bolniku
prinaşa pomembne dodatne teŻave - boleěine, vrsto moŽnih zapletov in
znatno poslabşanje sploşne kondicije. Mnogi tudi mislimo, da proces celje_
nja po operaciji sproŽi izloěanje rastnih faktorjev, ki pospeşijo ne le celjenje,
paě pa tudi rast tumorja. Poleg tega pomeni nepotrebna operacija vsaj pet
tednov odloga z drugim zdravljenjem: izgubili smo najmanj dva tedna, ko je
bolnik ěakal na operacijo in najmanj tri tedne, ko je okreval po njej.
Vedeti moramo, da lahko bolnike z inoperabilnim pljuěnim rakom dobro
zdravimo tudi s kemoterapijo in z obsevanjem. lzboljşanje (remisijo) dose-
Žemo pri veěini bolnikov. ozdravitev je manj verjetna, vendar ni nemogoěa.
V ělanku, ki smo ga nedavno objavili v Journal of Thoracic oncology, smo
predstavili 28 bolnikov, ki smo jih tako zdravili v letih 2001 in 2002' l,Aed
njimi je 6 takih, ki so bili şe po 4 letih brez znakov ponovitve bolezni.
Vsi vemo, kako pomembno je dobro kirurşko zdravljenje. Kot bomo videli v
naslednjem poglavju, z novimi naěini zdravljenja kirurgija pridobiva celo
nove indikacije. Še enkrat pa: izsiljena in neuspeşna operacija pomeni le
hudo breme in bolniku şkoduje, saj poslabşa bolnikovo sploşno kondicijo,
sproŽi pospeşeno rast tumorja in pomeni izgubo veě kot mesec dni ěasa.
Pri mnogih bolnikih se po eksplorativni torakotomiji bolezen prevesi v sta-
nje, ko intenzivno zdravljenje s kemoterapijo in z obsevanjem z namenom
ozdravitve ni veě mogoěe in ko je na mestu le paliativno zdravljenje.
4. Metastatski pljuěni rak je neozdravljiv
Malo prej smo spodbijali mnenje, da je pri vsakem primeru lokalno napredo-
valega raka na mestu poskus operacije, saj naj bibrez tega bolnik ne imel
nikakrşnih moŽnosti ozdravitve. Tokrat pa gre za drugaěno, seveda spet
neutemeljeno posploşitev: pogosto slişimo, da pri bolniku z oddaljenimi
zasevki intenzivno kirurşko ali obsevalno zdravljenje nima smisla, ker da
gre za razşirjeno in zato neozdravljivo bolezen.
Vsi poznamo razdelitev rakavih bolezni na stadije in vsi vemo, kako po-
membna je toěna opredelitev stadija TNM (tumor - bezgavke _ oddaljeni
zasevki) bolezni za odloěitev o zdravljenju, pa tudi za pripravo zbirnih podat-
kov v poroěilih kliniěnih raziskav. Brez jasno opredeljenih stadijev bolezni bi
bili kot trgovci brez tehtnice. ln vendar: stadiji bolezni so tudi vir neutemelje-
31
nih posploşevanj. Pri oddaljenih zasevkih govorimo o najvişjem, ěetrtem
stadiju bolezni. Res je, velika veěina bolnikov s tem stadijem pljuěnega
raka umre. To pa nas ne sme odvrniti od tega, da med njimi poişěemo
takşne, ki imajo moŽnost ozdravitve.
osnovno zdravljenje bolnékov z razşirjenim pljuěnim rakom je kemoterapija.
Zdravljenje je uspeşnejşe, ěe je breme rakave bolezni sorazmerno majhno.
Remisija boleznije torej malo verjetna pri bolniku, ki mu je rak prizadel velik
del pljuě ali jeter, doseŽemo pa jo pri veěini bolnikov, ké imajo le en ali dva
zasevka zunaj prsnega koşa. Ko je takşen bolnik v remisiji, poskuşamo
prepriěati kirurga, naj odstrani ostanek metastaze ali pa se ostanka lotimo z
lokalnim obsevanjem.
Bolnikov z oddaljenimi zasevki, ki smo jih kljub razşirjeni bolezni ozdravili,
je res malo, pa so zato toliko bolj dragoceni. Dokazujejo nam, da uspeşno
sistemsko zdravljenje s citostatiki ni konkurenca lokalnemu kirurşkemu ali
obsevalnemu zdravljenju, paě pa se z njim dopolnjuje. ln kaŽejo nam luě na
koncu tunela.
5. Vse kombinacije citostatikov so enako uěinkovite
V zadnjem desetletju so za zdravljenje bolnikov z napredovalim pljuěnim
rakom preskuşali veě kot deset razliěnih kombinacij citostatikov. Po vrsti
primerjalnih ştudij so priş|i do zakljuěka, da so si po uěinkovitosti povsem
enake vse kombinacije citostatikov, ki vkljuěujejo eno od zdravil na osnovi
platine (cisplatin ali karboplatin) ter enega od novejşih citostatikov (gemcita-
bin, vinorelbin, docetaksel alé paklitaksel) ali pa kombinacijo dveh novejşih
zdravil brez platine.
Zanimivo je, da to posploşeno trditev sprejemajo mnogi, ki so se pri svojem
poklicnem delu v celoti posvetili pljuěnemu raku in kijim nikakor ne moremo
oěitati, da govorijo na pamet. Zdi se tudi, da imajo trdno znanstveno osnovo:
primerjalne ştudije pri bolnikih z napredovalim pljuěnim rakom so pokazale,
da se krivulje preŽivetja bolnikov lepo prekrivajo. Ni pomembno, za katero
kombinacijo zdravil se odloěimo: srednje preŽivetje bo okrog 10 mesecev,
eno leto pa preŽivi pribliŽno 40 % bolnikov'
Kot veěni dvomljivec pa se vendarle vpraşam: kako je mogoěe, da bi zelo
razliěna zdravila imela popolnoma enak uěinek? Jí res, da so vsa zdravila
pri pobijanju rakavih celic popolnoma enako uěinkovita?
odgovor na to vpraşanje se skriva v premisleku o tem, kaj se z rakom do-
gaja v ěasu po zakljuěku zdravljenja.
Povedali smo Že, da so do sklepa o enaki uěinkovitosti razliěnih kombinacij
zdravil prişli na osnovi izkuşenj pri zdravljenju bolnikov z napredovalim
32
pljuěnim rakom. Kako poteka tako zdravljenje? Zdravljenje traja tri do naj-
veě ştiri mesece, nato pa zdravljenje s kemoterapijo koněamo. Raka nismo
ozdravili, to vemo po izkuşnji, da se bo - verjetno Že v nekaj mesecih _
bolezen ponovila. Ostanek raka torej ponovno raste. ln ta ostanek ne raste
enakomerno, paě pa hiheje, ěe ga je ostalo manj in nekoliko poěasneje, ěe
je veěji. Manjşi ostanek rakavih celic ima namreě veě hrane, veě Žilja, veě
kisika, veě prostora in zato boljşe moŽnosti, da hitreje napreduje. Prav po-
speşena rast majhnega ostanka raka je kriva za to, da je v perspektivi enega
leta skoraj popolnoma vseeno, koliko raka je ostalo v tistem trenutku pred
veě meseci, ko smo zdravljenje s kemoterapijo zakljuěili.
Nekateri toĚ verjamemo, da enako preŽivetje bolnikov z napredovalim
rakom şe ni dokaz za enako uěinkovitost razliěnih kombinacij zdravil. Tak
razmislek pa je nadvse pomemben takrat, kadar zdravljenje uporabimo z
namenom ozdravitve, torej kot dopolnilno zdravljenje ob kirurşkem ali obse-
valnem zdravljenju omejenih stadijev pljuěnega raka' Pri teh bolnikih je
seveda kljuěno, kolikşnemu odstotnemu deleŽu bolnikov bomo preostanek
raka resniěno uniěili ali, nataněneje povedano, pri kolikşnem deleŽu bo pre-
Živelih rakavih celic tako malo, da jih bo organizem lahko sam obvladal.
Primerjalne ştudije pri napredovali bolezni torej niso vedno edino vodilo za
zdravljenje bolnikov v zgodnjih stadijih raka. Nujno potrebujemo primerjalne
ştudije razliěnih zdravil tudi pri bolnikih, kijim uěinkovita terapija kot dopol-
nilo ob operaciji ali obsevanju lahko prinese ozdravitev.
ZAKLJUCEK
Pljuěni rak je kot velika, raznolika in v veliki meri şe neraziskana pokrajina.
Ne pustimo se zapeljati neutemeljenim predsodkom in posploşevanjem.
Bodimo kot otroci, ki srkajo vase vsako novo izkuşnjo in jo vgradijo V novo
mreŽo spoznanj.
33