108 KIRURGIJA, ORTOPEDIJA, TRAVMATOLOGIJA Zdrav Vestn | marec – april 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3007 Avtorske pravice (c) 2022 Zdravniški Vestnik. To delo je licencirano pod Creative Commons Priznanje avtorstva-Nekomercialno 4.0 mednarodno licenco. Preprečevanje venskih trombembolizmov pri nevrokirurških operacijah – Stališča Kliničnega oddelka za nevrokirurgijo in Kliničnega oddelka za žilne bolezni Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana Venous thromboembolism prophylaxis in neurosurgical patients – Statements of Department of Neurosurgery and the Department of Vascular Diseases at the University Medical Centre Ljubljana Andrej Porčnik,1 Petra Šinigoj,2 Roman Bošnjak,1 Borut Prestor,1 Alenka Mavri3 Izvleček Venski trombembolizmi (VTE) so pogost in resen zaplet po nevrokirurških operacijah. Najbolj učinkovita so pri prepreče- vanju VTE protitrombotična zdravila, ki pa lahko povečajo tveganje za krvavitev. Posledice morebitne intrakranialne ali intraspinalne krvavitve so pogosto hujše kot korist ob preprečitvi VTE. Ker se nevrokirurške operacije razlikujejo glede tveganja za VTE ali za krvavitev, je treba ob vsaki operaciji uporabiti za konkretni poseg optimalno metodo za preprečeva- nje VTE. V prispevku so po prikazu obstoječe literature prikazana stališča, ki jih je oblikovala delovna skupina s Kliničnega oddelka za nevrokirurgijo in Kliničnega oddelka za žilne bolezni Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana. Abstract Venous thromboembolism (VTE) is a common and severe complication of neurosurgical operations. The most effective method of VTE prophylaxis is antithrombotic drugs. However, they can increase the risk of bleeding. Moreover, in the case of intracranial or intraspinal haemorrhage, the consequences are often more severe than the benefit of preventing a potential VTE. Neurosurgical operations differ in the risks of VTE and bleeding. Therefore, the most optimal method of VTE prophylaxis should be used for a specific operation. In the article we present an overview of the existing literature and the position statement that has been developed by a working group from the Department of Neurosurgery and the Department of Vascular Diseases at the University Medical Centre Ljubljana. Zdravniški VestnikSlovenia Medical Journal 1 Klinični oddelek za nevrokirurgijo, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 2 Klinični oddelek za hipertenzijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 3 Klinični oddelek za žilne bolezni, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija Korespondenca / Correspondence: Andrej Porčnik, e: andrej.porcnik@kclj.si Ključne besede: venski trombembolizmi; nevrokirurgija; antitrombotična profilaksa Key words: venous thromboembolism; neurosurgery; antithrombotics prophylaxis Prispelo / Received: 19. 11. 2019 | Sprejeto / Accepted: 21. 7. 2021 Citirajte kot/Cite as: Porčnik A, Šinigoj P, Bošnjak R, Prestor B, Mavri A. Preprečevanje venskih trombembolizmov pri nevrokirurških operacijah – Stališča Kliničnega oddelka za nevrokirurgijo in Kliničnega oddelka za žilne bolezni Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana. Zdrav Vestn. 2022;91(3–4):108–16. DOI: https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3007 eng slo element sl article-lang 10.6016/ZdravVestn.3007 doi 19.11.2019 date-received 21.7.2021 date-accepted Surgery, orthopaedics, traumatology Kirurgija, ortopedija, travmatologija discipline Professional article Strokovni članek article-type Venous thromboembolism prophylaxis in neurosurgical patients – Statements of Depart- ment of Neurosurgery and the Department of Vascular Diseases at the University Medical Centre Ljubljana Preprečevanje venskih trombembolizmov pri nevrokirurških operacijah – Stališča Kliničnega oddelka za nevrokirurgijo in Kliničnega oddelka za žilne bolezni Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana article-title Venous thromboembolism prophylaxis in neurosurgical patients Preprečevanje venskih trombembolizmov pri nevrokirurških operacijah alt-title venous thromboembolism, neurosurgery, antithrombotics prophylaxis venski trombembolizmi, nevrokirurgija, antitrom- botična profilaksa kwd-group The authors declare that there are no conflicts of interest present. Avtorji so izjavili, da ne obstajajo nobeni konkurenčni interesi. conflict year volume first month last month first page last page 2022 91 3 4 108 116 name surname aff email Andrej Porčnik 1 andrej.porcnik@kclj.si name surname aff Petra Šinigoj 2 Roman Bošnjak 1 Borut Prestor 1 Alenka Mavri 3 eng slo aff-id Department of Neurosurgery, Division of Surgery, University Medical Centre Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Klinični oddelek za nevrokirurgijo, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 1 Department of Hypertension, Division of Internal Medicine, University Medical Centre Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Klinični oddelek za hipertenzijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 2 Department of Vascular Diseases, Division of Internal Medicine, University Medical Centre Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Klinični oddelek za žilne bolezni, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 3 109 STROKOVNI ČLANEK Preprečevanje venskih trombembolizmov pri nevrokirurških operacijah 1 Uvod Venska tromboza (VT) in pljučna embolija (PE), s skupnim imenom ju poimenujemo venski trombem- bolizmi (VTE), sta pogost in resen zaplet nevroki- rurških operacij. V zgodnjem obdobju VTE spremlja visoka umrljivost in prav PE sodi med najpogostejše vzroke umrljivosti bolnikov, zdravljenih v bolnišnicah. V poznem obdobju pa VTE puščajo trajne posledice, predvsem pljučno hipertenzijo in potrombotični sin- drom s kroničnimi venskimi razjedami na udih, ki po- membno zmanjšajo kakovost bolnikovega življenja in sprožijo visoke stroške zdravljenja. Z ustreznimi ukrepi lahko pogostost VTE pri kirur- ških bolnikih zmanjšamo v povprečju za dve tretjini. Najbolj učinkovita pri preprečevanju VTE so proti- trombotična zdravila, ki sicer lahko povečajo tveganje za krvavitev, vendar je njihova dobrobit pri večini operacij dokazana. Nevrokirurške operacije so v tem pogledu posebne, saj so posledice morebitne krvavitve pogosto hujše kot korist ob preprečitvi VTE. Raziskav, ki nam nudijo kakovostne podatke glede smiselnosti in načina preprečevanja VTE pri nevrokirurških bol- nikih, je zelo malo, zato je tudi raven dokazov v doslej objavljenih smernicah nizka (1,2). Pomembno pa je, da vsak nevrokirurški oddelek oblikuje lastne smerni- ce za preprečevanje VTE (3). V tem prispevku predsta- vljamo smernice, ki jih je za Univerzitetni klinični cen- ter Ljubljana pripravila delovna skupina strokovnjakov s Kliničnega oddelka za nevrokirurgijo in Kliničnega oddelka za žilne bolezni. 2 Nevrokirurške operacije in z njimi povezano tveganje za krvavitev Nevrokirurške operacije razdelimo na kranialne in spinalne nevrokirurške operacije. Najpogostejše krani- alne nevrokirurške operacije so operacije možganskih tumorjev, predvsem gliomov, meningeomov, švano- mov, adenomov hipofize in njihovih metastaz. Pri ope- racijah tumorjev je potrebna trepanacija, makroskop- ska odstranitev tumorja in zelo natančna hemostaza v njegovem ležišču. Pri takšnih operacijah pogosto izpostavimo veliko možganskega tkiva, velikokrat pa tudi pristopamo skozi možganovino. Podobno velja za operacije intracerebralnih hematomov. Pri nekaterih operacijah delamo večinoma v subarahnoidnem pro- storu; takšne so operacije anevrizem možganskih ar- terij (tako nerupturiranih kot rupturiranih). Značilno za vse opisane operacije je, da trajajo dolgo. Operacije epiduralnih in akutnih subduralnih hematomov, pri katerih je prav tako potrebna trepanacija, pa so kraj- še in možganovina v večini primerov ostane pokrita s svojimi ovojnicami. Nekatere operacije lahko izvede- mo samo z luknjičasto trepanacijo. Takšne so opera- cije kroničnih subduralnih hematomov, igelne stereo- taktične biopsije možganskih sprememb, endoskopski posegi za vzpostavitev komunikacij znotraj prekatov, vstavitev drenov v ventrikle in druge operacije, npr. zaradi hidrocefalusa. Trajanje teh operacij je krajše, prav tako pa je manjša iatrogeno povzročena poškod- ba možganov. Tudi vstavitev trajnih elektrod v globoka možganska jedra (npr. za zdravljenje Parkinsonove bo- lezni) izvedemo preko luknjičaste trepanacije; ta ope- racija poteka v budnem stanju z ohranjenim mišičnim tonusom. Najpogostejše spinalne nevrokirurške operacije hrbtenice so operacije vretenčnih hernij in stenoz spi- nalnega kanala, operacije spinalnih tumorjev, abscesov in hematomov, stabilizacija hrbtenice, vstavitev bak- lofenske črpalke in elektrod za stimuliranje hrbtenjače. Različne nevrokirurške operacije so povezane z raz- ličnim tveganjem za krvavitev, kar je odvisno od inva- zivnosti posega, vrste patologije (tveganje za krvavitev je večje pri operacijah obsežnih intraparenhimskih malignih tumorjev), vrste pristopa (pri pristopu skozi možganovino je težje zagotoviti dobro hemostazo) in morebitnega bolnikovega povečanega tveganja za kr- vavitev. Ker sta intrakranialni in intraspinalni prostor omejena, imajo že manjše krvavitve lahko zelo hude posledice. 3 Tveganje za venske trombembolizme Klinične dejavnike tveganja za VTE razdelimo na prirojene in pridobljene. Pridobljeni so pogostejši in so lahko prehodni ali stalno prisotni. Med najpomembnej- še klinične dejavnike tveganja za VTE sodijo: kirurški posegi, poškodbe, imobilizacija, pareza, rak in njego- vo zdravljenje, že prestani VTE, starost, nosečnost in poporodno obdobje, jemanje oralnih kontraceptivov in hormonsko nadomestno zdravljenje, akutna bole- zen, odpoved delovanja srca ali dihal, kronična vnetna črevesna bolezen, nefrotski sindrom, mieloprolifera- tivne bolezni, paroksizmalna nočna hemoglubinurija, debelost, kajenje, varikozne povrhnje vene, prisotnost centralnih katetrov, dehidracija ter spremembe v he- mostatskem sistemu (npr. prirojena ali pridobljena 110 KIRURGIJA, ORTOPEDIJA, TRAVMATOLOGIJA Zdrav Vestn | marec – april 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3007 trombofilija). Sočasna prisotnost več dejavnikov tve- ganja zveča možnost za nastanek VTE. Prepoznavanje dejavnikov tveganja je pomembno, saj zelo vplivajo na odločitev glede načina preprečevanja VTE, v primeru pojava VTE pa tudi na izbiro in trajanje zdravljenja. Na nastanek VTE ključno vplivajo tri patološka sta- nja, ki jih opisuje kot t.i. Virchowo triada: zastoj krvi v venah, spremembe v koncentraciji in delovanju fak- torjev strjevanja krvi z okvaro endotela. Ta stanja se običajno med seboj prepletajo in s tem večajo možnost za nastanek VTE. Posamezni element Virchowe triade ali še pogosteje več elementov hkrati je prisotnih pri vseh kliničnih dejavnikih tveganja za VTE. Pri nevro- kirurških bolnikih pride do zastajanja krvi v venah med dolgotrajnimi operacijami, pa tudi zaradi nastanka pa- reze udov in slabše pomičnosti bolnika. Poleg tega se med operacijo iz možganskega tkiva sproščajo proko- agulacijski dejavniki (npr. tkivni faktor), pri bolnikih z malignomom pa sproščajo prokoagulacijske dejavnike tudi same rakave celice (1). Vraščanje tumorskega tkiva v žilje in poškodba tkiva med operacijo privedeta do okvare endotela. Tveganje za VTE se med bolniki zelo razlikuje in je odvisno od kliničnih značilnosti bolni- ka in vrste operacije. Na pojav VTE ob nevrokirurški operaciji najbolj vplivajo prisotnost maligne bolezni, starost bolnika, trajanje operacije in prisotnost pareze udov (4,5). 4 Metode preprečevanja venskih trombembolizmov pri nevrokirurških operacijah Za preprečevanje VTE imamo na voljo protitrom- botična zdravila in mehanične metode. Ne glede na izbrano metodo preprečevanja VTE sta ključni zgodnja mobilizacija bolnika v sklopu zgodnje medicinske reha- bilitacije in zagotavljanje primerne hidriranosti. 4.1 Protitrombotična zdravila 4.1.1 Nefrakcionirani heparin Preventivno odmerjanje nefrakcioniranega heparina v višini 5.000 E/8 ur podkožno ali 5.000 E/12 ur pod- kožno zmanjša pogostost nastanka usodne in neuso- dne pljučne embolije za več kot 40 % (2). Vendar pa je so nefrakcionirani heparin danes povsem nadomestili nizkomolekularni heparini (NMH). Glavna razloga sta dva: NMH se odmerjajo le enkrat dnevno, ob tem pa je tveganje za nastanek trombocitopenije manjše kot pri heparinu (6). 4.1.2 Nizkomolekularni heparini NMH v majhnih preventivnih odmerkih so enako učinkoviti kot nefrakcionirani heparin, v velikih od- merkih pa je njihova učinkovitost večja od heparina. Tveganje za klinično PE in VTE zmanjšajo za 70 %, ven- dar se ob tem poveča število zapletov. Predvsem gre za krvavitve (2). NMH svoj antikoagulacijski učinek izrazijo pre- ko zavrtja koagulacijskega faktorja Xa in faktorja IIa (trombina). Zaviranje faktorja Xa (anti Xa) in faktorja IIa (anti IIa), s tem pa tudi učinek NMH, je odvisno od strukture in dolžine verig heparina. Razmerje med anti Xa/ in anti IIa je za vsak NMH različno in se giblje od 2:1 do 4:1 (npr. za dalteparin: 2,7:1, za enoxaparin: 3,8:1, za nadroparin: 3,5:1). Zato posamezni NMH uporabimo za določeno indikacijo le, če je bil klinično preizkušen in je bila dokazana njegova učinkovitost in varnost. Na- tančno moramo spoštovati preizkušeni in priporočeni odmerek. Različni NMH med seboj niso izmenljivi (7). NMH se izločajo preko ledvic. Zato ob slabšem de- lovanju ledvic lahko pride do kopičenja NMH. Posebej moramo biti pozorni pri starejših bolnikih, bolnikih s sladkorno boleznijo in pri tistih z velikim tveganjem za krvavitev (3). V teh primerih izberemo antikoagulacij- sko zdravilo, ki se v ne izloča večji meri preko ledvic, ali pa zmanjšamo odmerek NMH. 4.1.3 Druge farmakološke metode Fondaparina in neposrednih peroralnih antikoagulan- tov se za preprečevanje VTE pri nevrokirurških operaci- jah ne poslužujemo, ker v ta namen niso bili preizkušeni. Prav tako ne uporabljamo Aspirina, saj je slabše učinkovit pri preprečevanju VTE v primerjavi z drugimi farmako- loškimi metodami, tveganje za krvavitev pa je podobno. 4.2 Mehanične metode za preprečevanje venskih trombembolizmov Mehanične metode za preprečevanje VTE pospešijo venski odtok in tako zmanjšajo stazo krvi v venah spo- dnjih udov. Najpogosteje se uporabljajo elastične no- gavice (EN) in intermitentna pnevmatična kompresija (IPK). Ocenjujejo, da uporaba EN ali IPK pri kirurških bolnikih zmanjša tveganje za nastanek VT za 50–70 %, njuna učinkovitost pri preprečevanju PE pa ni bila ned- vomno dokazana (8-10). Vsekakor so mehanične meto- de preprečevanja VTE manj učinkovite kakor farmako- loške, vendar pa ne povečajo tveganja za krvavitev. Zato jih uporabljamo predvsem neposredno po operaciji, ko 111 STROKOVNI ČLANEK Preprečevanje venskih trombembolizmov pri nevrokirurških operacijah je bolnik zelo ogrožen za krvavitev. Pri bolnikih s po- membno periferno arterijsko boleznijo spodnjih udov se uporaba mehaničnih metod odsvetuje zaradi možnosti poslabšanja arterijske prekrvitve. Pravilna uporaba mehaničnih metod pa je za njiho- vo učinkovitost izjemno pomembna. EN morajo biti iz- brane individualno, primerno konstituciji bolnika, tako da zagotavljajo največji pritisk v predelu gležnja, ki po- stopno upada po goleni navzgor. Ne smejo se vihati ali polzeti, saj lahko s tem ustvarijo zažem na posameznih predelih noge in tako povečajo tveganje za nastanek VT. EN se lahko začasno odstranijo le za čas izvajanja oseb- ne higiene. Pomembna slabost uporabe EN je nevarnost nastanka kožnih sprememb, kot so razpoke, razjede in nekroze (8,9). Tudi uporaba IPK mora biti stalna, vsaj 22 ur na dan, če želimo zagotoviti učinkovitost (2). Uporabo lahko prekinemo za osebno higieno ter ob postavitvi na noge pri fiziopterapiji in hoji. Nekateri bolniki IPK zelo slabo prenašajo zaradi draženja in potenja kože ter motenega spanja ob nenehnem brnenju zračne črpalke. 5 Izhodišča smernic 5.1 Kranialne nevrokirurške operacije V velikih raziskavah so se VTE s simptomi pojavili pri 2–4 % bolnikov po kranialni nevrokirurški operaciji (11-13). Delež utrpelih VTE je bil pomembno večji med bolniki s primarnimi možganskimi tumorji (7,5  %) in metastazami (19 %) (11). Tudi manjše raziskave so potr- dile veliko pojavnost VTE pri bolnikih z gliomi (3–26 %) (14,15). Pojavnost VTE brez simptomov je bila še večja, ocenjena na 10 % ob uporabi različnih metod prepre- čevanja VTE in na več kot 20 % brez preprečevanja (11,16,17). Poleg maligne bolezni na pojav VTE ob kra- nialni nevrokirurški operaciji najbolj vplivajo še starost bolnika, trajanje operacije in prisotnost pareze (4,5,18). Večina VTE se pojavi v prvem tednu po operaciji, njiho- va pojavnost pa se veča sorazmerno s trajanjem posega (4,19). Metaanalize maloštevilnih, večinoma starejših in ne- randomiziranih raziskav so pokazale, da uporaba pre- ventivnih odmerkov nefrakcioniranega heparina, NMH ali IPK pomembno zmanjša pojavnost VTE ob kranial- nih nevrokirurških operacijah. Hkrati se je kombinacija farmakoloških in mehaničnih metod preprečevanja VTE izkazala kot bolj učinkovita v primerjavi z uporabo iz- ključno mehaničnih metod (20-22). V manjši retrospek- tivni raziskavi je bila pojavnost VT ob uporabi NMH po nevrokirurškem posegu 9,9 %, ob dodatni uporabi IPK pa 3,5 % (23). Tudi velika francoska retrospektiv- na raziskava je potrdila manjšo pojavnost VT in PE, ko so kombiniranim metodam preprečevanja VTE (EN in preventivni odmerek NMH) dodali še uporabo IPK v obdobju ob operaciji (24). Tveganje za intrakranialno krvavitev so pri bolnikih po kranialni nevrokirurški operaciji brez uporabe far- makoloških metod preprečevanja VTE ocenili na 1,0– 1,5 % (12,20,25). Uporaba preventivnih odmerkov hepa- rina lahko poveča tveganje za intrakranialno krvavitev in tudi druge velike krvavitve. Ugotovljeno je bilo največ dvakratno povečanje tveganja za intrakranialno krvavi- tev, ki pa ni bilo statistično značilno (20-22). V starejši metaanalizi so opazili tudi trend k večji umrljivosti bol- nikov, ki so po nevrokirurški operaciji prejemali NMH, vendar umrljivost ni bila posledica krvavitev in trend ni bil statistično pomemben (22). Na pojav intrakranialne krvavitve vpliva čas odmerjanja preventivnih odmerkov heparina. Vnos zdravila že pred operacijo ali prezgodaj po operaciji poveča tveganje za krvavitev (26). Ker se večina intrakranialnih krvavitev pojavi v 12–24 urah po operaciji, je tveganje za intrakranialno krvavitev manj- še, če uvedbo preventivnih odmerkov heparina odlo- žimo na čas po vzpostavitvi zadovoljive hemostaze po operaciji. Zavedati se moramo dejstva, da se invalidnost bolnikov bistveno poveča zaradi posledic intrakranialne krvavitve kot zaradi posledic VTE (2). Raziskav, ki nam nudijo kakovostne podatke o smi- selnosti in načinu preprečevanja VTE pri nevrokirur- ških operacijah, je zelo malo, zato tudi obstoječa tuja pri- poročila niso povsem enotna (1,2,27,28). Pri bolnikih, ki potrebujejo nevrokirurško operacijo zaradi maligne bolezni, svetujejo uporabo IPK, ob vzpostavitvi primer- ne hemostaze pa še uvedbo farmakološke preventive VTE. Pri krajši kranialni nevrokirurški operaciji zaradi nemaligne bolezni večinoma svetujejo le uporabo IPK. Uporaba protitrombotičnih zdravil se odsvetuje, da se izognemo krvavitvam (2). V priporočilih za obravna- vo kritično bolnih npr. predlagajo uvedbo preventivnih odmerkov NMH tudi pri bolnikih s stabilnimi neope- riranimi intracerebralnimi hematomi in sicer 48 ur po nastopu krvavitve, ko predvidevajo, da se je ustrezna hemostaza v ležišču hematoma že vzpostavila (29). Ta priporočila svetujejo tudi uvedbo preventivnih odmer- kov NMH vsaj 24 ur po oskrbi razpoka anevrizme, ki je povzročila subarahnoidno krvavitev. 5.2 Spinalne nevrokirurške operacije V primerjavi s pojavnostjo VTE ob kranialnih nevrokirurških operacijah je le-ta ob večini spinalnih 112 KIRURGIJA, ORTOPEDIJA, TRAVMATOLOGIJA Zdrav Vestn | marec – april 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3007 nevrokirurških operacij manjša. Po podatkih večje ameriške baze podatkov in metaanalize 14 raziskav je pojavnost VTE v 30 dneh po operaciji hrbtenice in brez uporabe kakršne koli metode za preprečeva- nje VTE približno 1,1–1,2 % (od tega VT 0,7 % in PE 0,4  %) (30,31). Kot pomembni dejavniki tveganja, ki po spinalni nevrokirurški operaciji povečajo verjetnost VTE, so prepoznali aktivno maligno bolezen, dolge in zapletene operacije hrbtenice (npr. kombiniran anteri- orni in posteriorni pristop, operacije na več segmentih hkrati), predhodni VTE, starost ter slaba pomičnost pred in po operaciji (31-35). Pri bolnikih, ki so ope- racijo hrbtenice potrebovali zaradi malignoma, je bila pojavnost VTE 2,0 %, pri bolnikih, pri katerih je bila operacija hrbtenice potrebna zaradi nemaligne bolez- ni, pa 0,5 % (32). Uporaba mehaničnih in farmakoloških metod se je izkazala kot učinkovita pri preprečevanju VTE (21,31,36). Retrospektivna raziskava je simptome ven- ske tromboze ugotovila le pri 0,05 % bolnikov po ope- raciji hrbtenice, ki so prejemali NMH (34). Metaanali- za raziskav, ki so vključevale tako bolnike po spinalni kot tudi kranialni nevrokirurški operaciji, je pokazala, da je uporaba IPK podobno učinkovita kot uporaba preventivnih odmerkov NMH pri preprečevanju VTE (21). Pojavnost intraspinalne krvavitve ob uporabi NMH je slabo raziskana. Podatki, ki jih imamo na voljo, go- vorijo v prid nizki pojavnosti (0,2–0,7 %) (34,36,37). Kadar pa se krvavitev pojavi, je lahko potrebna ponov- na operacija ali celo lahko pričakujemo tudi trajne hu- de nevrološke okvare (t.i. nevrološke izpade). Pri bolnikih, ki potrebujejo spinalno nevrokirurško operacijo zaradi nemaligne bolezni, obstoječa tuja pri- poročila tveganje za VTE ocenjuje kot nizka (2). Zaradi nevarnosti krvavitve v spinalni kanal ob uporabi NMH zato mehanske metode preprečevanja VTE bolniku prinašajo največjo korist. Treba je pri tem upošteva- ti, da IPK, kot mehanska metoda preprečevanja VTE, omejuje bolnike pri prosti vertikalizaciji. Pri bolnikih, ki potrebujejo spinalno nevrokirurško operacijo zaradi maligne bolezni ali operacijo s kombiniranim anteri- ornim in posteriornim kirurškim pristopom, tveganje za VTE ocenjujejo kot zmerno in priporočajo upora- bo IPK v obdobju ob operaciji. Ko pa izzveni tveganje za krvavitev v spinalni kanal, se doda še preventivni odmerek NMH (2). Po vsaki operaciji je izjemno po- membna zgodnja mobilizacija bolnika. 6 Stališča delovne skupine Kliničnega oddelka za nevrokirurgijo in Kliničnega oddelka za žilne bolezni Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana za preprečevanje venske trombembolizme pri nevrokirurških bolnikih Tveganje za VTE smo opredelili glede na vrsto nevrokirurške operacije (nevrokirurška operacija z majhnim, zmernim ali velikim tveganjem za VTE) in glede na prisotnost bolnikovih značilnosti, ki same po sebi povečujejo tveganje za VTE (aktivna rakava bolezen, vključno z malignomom v centralnem živč- nem sistemu, predhodni VTE, slaba pomičnost pred ali po operaciji, huda pareza ali plegija udov). Ukrepi za preprečevanje VTE so predstavljeni v odvisnosti od stopnje ogroženosti za VTE, ki jo prinaša nevrokirur- ška operacija, in ob upoštevanju nevarnosti krvavitve v centralni živčni sistem, ki ne glede na pogostost ogrozi bolnika s hudo telesno prizadetostjo ali celo s smrtjo (Tabela 1). 6.1 Nevrokirurške operacije z majhnim tveganjem za venske trombembolizme Med nevrokirurške operacije z majhnim tveganjem za VTE smo uvrstili neobsežne netumorske spinalne nevrokirurške operacije (Tabela 1): lumbalno ali vrat- no diskektomija, lumbalno ali vratno laminektomijo brez stabilizacije, vstavitev baklofenske črpalke (kljub prisotni spastični para- ali tetraplegiji) in vstavitev ele- ktrod za stimulacijo hrbtenjače. Te operacije so namreč kratke, trajajo večinoma od ene do dveh ur in le red- kokdaj več kot tri ure. Poleg tega elektrode za stimula- cijo hrbtenjače vstavljamo v budnem stanju z ohranje- nim mišičnim tonusom. Večina bolnikov, ki potrebuje tovrstne operacije, je ob sprejemu dobro pomična oz. samostojno hodi, po operaciji pa je izvedljiva zgodnja mobilizacija. Če ni zapletov, pa so ti bolniki polno po- mični že prvi dan po operaciji. Mišična črpalka nog se torej hitro aktivira, čas venske staze pa je kratek. Pri nevrokirurških operacijah z majhnim tvega- njem za VTE in ob odsotnosti bolnikovih značilnosti, ki pomembno povečajo tveganje za VTE, farmakolo- ško preprečevanje VTE odsvetujemo, saj bi morebitna krvavitev lahko imela hude posledice (Tabela 1). Za bolnika sta ključni zgodnja mobilizacija in fizioterapija. 113 STROKOVNI ČLANEK Preprečevanje venskih trombembolizmov pri nevrokirurških operacijah Ker ju uporaba IPK ovira, te metode preprečevanja VTE ne priporočamo. Priporočamo pa uporabo EN, ki jih namestimo po operaciji. Če imajo bolniki prid- ružene druge pomembne dejavnike tveganje za VTE, potrebujejo farmakološko preprečevanje VTE; pri teh bolnikih postopamo enako kot pri nevrokirurških operacijah z velikim tveganjem za VTE. 6.2 Nevrokirurške operacije z zmernim tveganjem za venske trombembolizme Mednje uvrščamo krajše, netumorske in manj in- vazivne kranialne nevrokirurške operacije ter nekatere spinalne nevrokirurške operacije (Tabela 1). Kranialne nevrokirurške operacije, ki smo jih uvrstili v to skupino, Tabela 1: Ukrepi za preprečevanje venske trombembolije (VTE) pri nevrokirurških operacijah. Nevrokirurške operacije Mehanična preventiva VTE Farmakološka preventiva VTE* Mobilizacija Operacije z majhnim tveganjem za VTE: • lumbalna diskektomija, • lumbalna laminektomija, • diskektomija, laminektomija ali druga nezapletena operacija vratne hrbtenice, • vstavitev baklofenske črpalke, • vstavitev elektrod za stimulacijo hrbtenjače. • EN po operaciji Ni potrebna, razen pri bolnikih z velikim tveganjem za VTE**. zgodnja Operacije z zmernim tveganjem z VTE: • vstavitev VP drena ali druga operacija hidrocefalusa, • vstavitev elektrod za globoko možgansko stimulacijo, • operacija kroničnega subduralnega hetamoma, • operacija akutnega subduralnega ali epiduralnega hematoma, • operacija torakalne hernije vretenc s transtorakalnim pristopom, • stabilizacija vratne ali lumbalne hrbtenice, • operacija nevralgije živca trigeminus, • operacija abscesa ali hematoma hrbtenice, • kranioplastika. • IPK: med operacijo in po njej do mobilizacije s hojo • EN: kadar bolnik ne prenaša IPK Ni potrebna, razen pri bolnikih z velikim tveganjem za VTE**. zgodnja Operacije z velikim tveganjem za VTE: • operacija intrakranialnega tumorja ali abscesa, • operacija intracerebralnega hematoma, • operacija anevrizme možganskih arteri,j • operacija tumorja hrbtenice, • obsežna operacija vratne ali ledvene hrbtenice (npr. s kombiniranim sprednjim in zadnjim pristopom). • IPK: med operacijo in po njej do mobilizacije s hojo • EN: kadar bolnik ne prenaša IPK NMH v majhnem preventivnem odmerku ≥ 24 h po operaciji*** do odpusta. zgodnja Legenda: EN – elastične nogavice; IPK – intermitentna pnevmatska kompresija; NMH – nizkomolekularni heparin; VP – ventrikuloperitonealna; s.c. – podkožno. * NMH v majhnem preventivnem odmerku: dalteparin (Fragmin) 2.500 E/24 ur s.c., enoksaparin (Clexane) 20 mg/24 ur s.c., nadroparin (Fraxiparine) 0,3 ml/24 ur s.c., ne prej kot 24 h po operaciji. ** Veliko tveganje za VTE: aktivna maligna bolezen, predhodna VTE, huda pareza ali plegija udov, zelo slaba pomičnost. *** NMH v majhnem preventivnem odmerku ≥ 24 h po operaciji, če ni kliničnih ali s slikovnimi preiskavami potrjenih znakov za krvavitev. Vzpostavitev ustrezne hemostaze lahko pričakujemo vsaj 24 ur po operaciji, zaželena je kontrolna preiskava CT/MRI, ki ne sme pokazati pomembne krvavitve. 114 KIRURGIJA, ORTOPEDIJA, TRAVMATOLOGIJA Zdrav Vestn | marec – april 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3007 so: vstavitev ventrikularnih drenov in druge operacije hi- drocefalusa, operacije nevralgije živca trigeminus, vsta- vitve elektrod za globoko možgansko stimulacijo, ope- racije kroničnih in akutnih subduralnih hematomov ter operacije epiduralnih hematomov. Pri tovrstnih opera- cijah je ekspozicija možganskega tkiva minimalna, spro- ščanje prokoagulacijskih dejavnikov pa zato majhno. Večina operacij traja običajno manj kot tri ure. Daljši čas traja le vstavitev elektrod za globoko možgansko sti- mulacijo, ki pa poteka večino časa v budnem stanju z ohranjenim mišičnim tonusom. Mobilizacija po opera- ciji je razmeroma hitra. Izmed spinalnih nevrokirurških operacij v to skupino uvrščamo operacije, pri katerih je potrebno stabilizirati lumbalno ali vratno hrbtenico, operacije torakalne hernije vretenc s pristopomskozi prsni koš ter operacije hematoma ali abscesa hrbtenice. Te operacije so daljše kot večina spinalnih operacij, mo- bilizacija po operaciji hematoma ali abscesa hrbtenice pa je počasnejša kot pri drugih operacijah hrbtenice. Pri nevrokirurških operacijah z zmernim tveganjem za VTE in ob odsotnosti bolnikovih značilnosti, ki po- membno povečajo tveganje za VTE, priporočamo upo- rabo IPK brez farmakološke profilakse (Tabela 1). IPK namestimo pred pričetkom operacije in jo uporabljamo do začetka mobilizacije s hojo. Če IPK bolnik slabo pre- naša ali odklanja, po operaciji odredimo EN. Če bol- nik EN ne prenaša ali če mu draži kožo, uporabo EN opustimo. Pri vstavitvi elektrod za globoko možgansko stimulacijo IPK namestimo šele po koncu operacije, saj bi med operacijo naprava motila testiranje funkcional- nega statusa bolnika in monitoriranje signalov bazalnih ganglijev. Če imajo bolniki druge pomembne dejavnike tvega- nje za VTE, pa potrebujejo farmakološko preprečevanje VTE. Pri teh bolnikih postopamo enako kot pri nevroki- rurških operacijah z velikim tveganjem za VTE. 6.3 Nevrokirurške operacije z velikim tveganjem za venske trombembolizme Med kranialne nevrokirurške operacije z velikim tveganjem za VTE uvrščamo operacije intrakranialnih tumorjev in abscesov, intracerebralnih hematomov in anevrizem možganskih arterij. Med spinalne nevroki- rurške operacije z velikim tveganjem za VTE pa uvršča- mo operacije spinalnih tumorjev ter obsežne operacije vratne in ledvene hrbtenice (npr. s kombiniranim spre- dnjim in zadnjim pristopom). Za te operacije je značil- no, da dolgo trajajo, ekspozicija možganskega tkiva med operacijo je velika, hiperkoagulabilno stanje pa dodatno povzročajo prokoagulacijski dejavniki, ki jih sproščajo rakave celice, če gre za maligno bolezen. Tudi mobiliza- cija po operaciji poteka v teh primerih počasneje. Pri nevrokirurških operacijah z velikim tveganjem za VTE priporočamo uporabo IPK in NMH v manj- šem preventivnem odmerku (enoksaparin (Clexane) 20 mg/24 ur podkožno ali dalteparin (Fragmin) 2.500 E/24 ur podkožno ali nadroparin (Fraxiparine) 2.850 E (0,3 ml)/24 ur podkožno). IPK namestimo že pred pričet- kom operacije. NMH uvedemo po posegu takrat, ko se pričakuje vzpostavitev primerne hemostaze in se tvega- nje za krvavitev že zmanjša, to je vsaj 24 ur po operaciji. Pri bolnikih po kranialni nevrkirurški operaciji svetu- jemo, da dan po operaciji opravijo še kontrolni CT ali MRI glave. Če preiskava ne pokaže znakov pomembne krvavitve, lahko uvedemo NMH v majhnem preventiv- nem odmerku, s katerim nadaljujemo do odpusta v do- mačo oskrbo. Po uvedbi NMH lahko z IPK prenehamo ob začetku mobiliziranja bolnika s hojo. Če NMH med hospitalizacijo nismo uvedli (npr. zaradi pomembne kr- vavitve, dokazane s CT ali MRI), pa z IPK nadaljujemo do popolne mobilizacije ali odpusta v domačo oskrbo. 6.4 Bolniki, ki že prejemajo antikoagulacijsko zdravljenje Bolniki, ki antikoagulacijsko zdravljenje prejemajo že pred predvideno nevrokirurško operacijo, morajo obiskati pristojno antikoagulacijsko ambulanto najmanj teden dni pred posegom. S seboj naj imajo datum opera- cije in opis vrste posega, da bodo lahko prejeli navodila za varno prekinitev antikoagulacijskega zdravljenja in njegovo ponovno uvajanje. 7 Zaključek Stališča za preprečevanje VTE po nevrokirurških operacijah smo pripravili zato, da bi zagotovili čim bolj varno in učinkovito obravnavo naših bolnikov. Novem- bra 2019 je Stališča sprejel Nevrokirurški kolegij (UKC Ljubljana) in jih uvedel v klinično prakso. V naslednjih letih načrtujemo natančno ocenjevanje učinkovitosti, varnosti in doslednosti njihove uporabe. Takšna analiza nam bo omogočila nadaljnje izboljšave in še bolj kako- vostno obravnavo bolnikov po nevrokirurški operaciji. Izjava o navzkrižju interesov Avtorji nimamo navzkrižja interesov. 115 STROKOVNI ČLANEK Preprečevanje venskih trombembolizmov pri nevrokirurških operacijah Literatura 1. Faraoni D, Comes R, Geerts W, Wiles M. ESA VTE Guidelines Task Force. European guidelines on perioperative venous thromboembolism prophylaxis. Eur J Anaesthesiol. 2018;35(2):90-5. DOI: 10.1097/ EJA.0000000000000710 PMID: 29112542 2. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, Karanicolas PJ, Arcelus JI, Heit JA, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2):e227S-77S. DOI: 10.1378/chest.11-2297 PMID: 22315263 3. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, Heit JA, Samama CM, Lassen MR, et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008;133:381S-458S. DOI: 10.1378/chest.08-0656 PMID: 18574271 4. Khaldi A, Helo N, Schneck MJ, Origitano TC. Venous thromboembolism: deep venous thrombosis and pulmonary embolism in a neurosurgical population. J Neurosurg. 2011;114(1):40-6. DOI: 10.3171/2010.8.JNS10332 PMID: 20815694 5. Simanek R, Vormittag R, Hassler M, Roessler K, Schwarz M, Zielinski C, et al. Venous thromboembolism and survival in patients with high-grade glioma. Neuro-oncol. 2007;9(2):89-95. DOI: 10.1215/15228517-2006-035 PMID: 17327573 6. Warkentin TE, Levine MN, Hirsh J, Horsewood P, Roberts RS, Gent M, et al. Heparin-induced thrombocytopenia in patients treated with low-molecular-weight heparin or unfractionated heparin. N Engl J Med. 1995;332(20):1330-5. DOI: 10.1056/NEJM199505183322003 PMID: 7715641 7. Hirsh J, Raschke R. Heparin and low-molecular-weight heparin: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004;126(3):188S-203S. DOI: 10.1378/chest.126.3_suppl.188S PMID: 15383472 8. Dennis M, Sandercock PA, Reid J, Graham C, Murray G, Venables G, et al.; CLOTS Trials Collaboration. Effectiveness of thigh-length graduated compression stockings to reduce the risk of deep vein thrombosis after stroke (CLOTS trial 1): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2009;373(9679):1958-65. DOI: 10.1016/S0140-6736(09)60941-7 PMID: 19477503 9. Roderick P, Ferris G, Wilson K, Halls H, Jackson D, Collins R, et al. Towards evidence-based guidelines for the prevention of venous thromboembolism: systematic reviews of mechanical methods, oral anticoagulation, dextran and regional anaesthesia as thromboprophylaxis. Health Technol Asses. 2005;9(49):iii-iv,ix-x,1-78. DOI: 10.3310/hta9490 PMID: 16336844 10. Urbankova J, Quiroz R, Kucher N, Goldhaber SZ. Intermittent pneumatic compression and deep vein thrombosis prevention. A meta-analysis in postoperative patients. Thromb Haemost. 2005;94(6):1181-5. DOI: 10.1160/TH05-04-0222 PMID: 16411391 11. Chan AT, Atiemo A, Diran LK, Licholai GP, McLaren Black P, Creager MA, et al. Venous thromboembolism occurs frequently in patients undergoing brain tumor surgery despite prophylaxis. J Thromb Thrombolysis. 1999;8(2):139-42. DOI: 10.1023/A:1008915202859 PMID: 10436144 12. Danish SF, Burnett MG, Ong JG, Sonnad SS, Maloney-Wilensky E, Stein SC. Prophylaxis for deep venous thrombosis in craniotomy patients: a decision analysis. Neurosurgery. 2005;56(6):1286-92. DOI: 10.1227/01. NEU.0000159882.11635.EA PMID: 15918945 13. Algattas H, Kimmell KT, Vates GE, Jahromi BS. Analysis of Venous Thromboembolism Risk in Patients Undergoing Craniotomy. World Neurosurg. 2015;84(5):1372-9. DOI: 10.1016/j.wneu.2015.06.033 PMID: 26117085 14. Wong JM, Panchmatia JR, Ziewacz JE, Bader AM, Dunn IF, Laws ER, et al. Patterns in neurosurgical adverse events: intracranial neoplasm surgery. Neurosurg Focus. 2012;33(5):E16. DOI: 10.3171/2012.7.FOCUS12183 PMID: 23116096 15. Marras LC, Geerts WH, Perry JR. The risk of venous thromboembolism is increased throughout the course of malignant glioma: an evidence-based review. Cancer. 2000;89(3):640-6. DOI: 10.1002/1097-0142(20000801)89:3<640::AID-CNCR20>3.0.CO;2-E PMID: 10931464 16. Valladares JB, Hankinson J. Incidence of lower extremity deep vein thrombosis in neurosurgical patients. Neurosurgery. 1980;6(2):138-41. DOI: 10.1227/00006123-198002000-00004 PMID: 7366805 17. Henwood PC, Kennedy TM, Thomson L, Galanis T, Tzanis GL, Merli GJ, et al. The incidence of deep vein thrombosis detected by routine surveillance ultrasound in neurosurgery patients receiving dual modality prophylaxis. J Thromb Thrombolysis. 2011;32(2):209-14. DOI: 10.1007/ s11239-011-0583-8 PMID: 21505787 18. Ruff RL, Posner JB. Incidence and treatment of peripheral venous thrombosis in patients with glioma. Ann Neurol. 1983;13(3):334-6. DOI: 10.1002/ana.410130320 PMID: 6303201 19. Ganau M, Prisco L, Cebula H, Todeschi J, Abid H, Ligarotti G, et al. Risk of Deep vein thrombosis in neurosurgery: state of the art on prophylaxis protocols and best clinical practices. J Clin Neurosci. 2017;45:60-6. DOI: 10.1016/j.jocn.2017.08.008 PMID: 28890040 20. Hamilton MG, Yee WH, Hull RD, Ghali WA. Venous thromboembolism prophylaxis in patients undergoing cranial neurosurgery: a systematic review and meta-analysis. Neurosurgery. 2011;68(3):571-81. DOI: 10.1227/NEU.0b013e3182093145 PMID: 21311292 21. Collen JF, Jackson JL, Shorr AF, Moores LK. Prevention of venous thromboembolism in neurosurgery: a metaanalysis. Chest. 2008;134(2):237-49. DOI: 10.1378/chest.08-0023 PMID: 18641095 22. Iorio A, Agnelli G. Low-molecular-weight and unfractionated heparin for prevention of venous thromboembolism in neurosurgery: a meta-analysis. Arch Intern Med. 2000;160(15):2327-32. DOI: 10.1001/ archinte.160.15.2327 PMID: 10927730 23. Frisius J, Ebeling M, Karst M, Fahlbusch R, Schedel I, Gerganov V, et al. Prevention of venous thromboembolic complications with and without intermittent pneumatic compression in neurosurgical cranial procedures using intraoperative magnetic resonance imaging. A retrospective analysis. Clin Neurol Neurosurg. 2015;133:46-54. DOI: 10.1016/j.clineuro.2015.03.005 PMID: 25837574 24. Chibbaro S, Cebula H, Todeschi J, Fricia M, Vigouroux D, Abid H, et al. Evolution of Prophylaxis Protocols for Venous Thromboembolism in Neurosurgery: Results from a Prospective Comparative Study on Low- Molecular-Weight Heparin, Elastic Stockings, and Intermittent Pneumatic Compression Devices. World Neurosurg. 2018;109:e510-6. DOI: 10.1016/j. wneu.2017.10.012 PMID: 29033376 25. Hacker RI, Ritter G, Nelson C, Knobel D, Gupta R, Hopkins K, et al. Subcutaneous heparin does not increase postoperative complications in neurosurgical patients: an institutional experience. J Crit Care. 2012;27(3):250-4. DOI: 10.1016/j.jcrc.2011.09.005 PMID: 22226424 26. Dickinson LD, Miller LD, Patel CP, Gupta SK. Enoxaparin increases the incidence of postoperative intracranial hemorrhage when initiated preoperatively for deep venous thrombosis prophylaxis in patients with brain tumors. Neurosurgery. 1998;43(5):1074-81. DOI: 10.1097/00006123- 199811000-00039 PMID: 9802851 27. Shaikhouni A, Baum J, Lonser RR. Deep Vein Thrombosis Prophylaxis in the Neurosurgical Patient. Neurosurg Clin N Am. 2018;29(4):567-74. DOI: 10.1016/j.nec.2018.06.010 PMID: 30223969 28. Hansrani V, Khanbhai M, McCollum C. The Prevention of Venous Thromboembolism in Surgical Patient. In: Islam M, ed. Thrombosis and Embolism: from Research to Clinical Practice. Berlin: Springer; 2016. 116 KIRURGIJA, ORTOPEDIJA, TRAVMATOLOGIJA Zdrav Vestn | marec – april 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3007 29. Nyquist P, Jichici D, Bautista C, Burns J, Chhangani S, DeFilippis M, et al. Prophylaxis of Venous Thrombosis in Neurocritical Care Patients: An Executive Summary of Evidence-Based Guidelines: A Statement for Healthcare Professionals From the Neurocritical Care Society and Society of Critical Care Medicine. Crit Care Med. 2017;45(3):476-9. DOI: 10.1097/CCM.0000000000002247 PMID: 28085682 30. Schoenfeld AJ, Herzog JP, Dunn JC, Bader JO, Belmont PJ. Patient-based and surgical characteristics associated with the acute development of deep venous thrombosis and pulmonary embolism after spine surgery. Spine. 2013;38(21):1892-8. DOI: 10.1097/BRS.0b013e31829fc3a0 PMID: 23778367 31. Sansone JM, del Rio AM, Anderson PA. The prevalence of and specific risk factors for venous thromboembolic disease following elective spine surgery. J Bone Joint Surg Am. 2010;92(2):304-13. DOI: 10.2106/ JBJS.H.01815 PMID: 20124056 32. White RH, Zhou H, Romano PS. Incidence of symptomatic venous thromboembolism after different elective or urgent surgical procedures. Thromb Haemost. 2003;90(3):446-55. PMID: 12958614 33. Gephart MG, Zygourakis CC, Arrigo RT, Kalanithi PS, Lad SP, Boakye M. Venous thromboembolism after thoracic/thoracolumbar spinal fusion. World Neurosurg. 2012;78(5):545-52. DOI: 10.1016/j.wneu.2011.12.089 PMID: 22381270 34. Gerlach R, Raabe A, Beck J, Woszczyk A, Seifert V. Postoperative nadroparin administration for prophylaxis of thromboembolic events is not associated with an increased risk of hemorrhage after spinal surgery. Eur Spine J. 2004;13(1):9-13. DOI: 10.1007/s00586-003-0642-8 PMID: 14615928 35. Senders ZJ, Zussman BM, Maltenfort MG, Sharan AD, Ratliff JK, Harrop JS. The incidence of pulmonary embolism (PE) after spinal fusions. Clin Neurol Neurosurg. 2012;114(7):897-901. DOI: 10.1016/j. clineuro.2012.01.044 PMID: 22386262 36. Cox JB, Weaver KJ, Neal DW, Jacob RP, Hoh DJ. Decreased incidence of venous thromboembolism after spine surgery with early multimodal prophylaxis: clinical article. J Neurosurg Spine. 2014;21(4):677-84. DOI: 10.3171/2014.6.SPINE13447 PMID: 25105337 37. Strom RG, Frempong-Boadu AK. Low-molecular-weight heparin prophylaxis 24 to 36 hours after degenerative spine surgery: risk of hemorrhage and venous thromboembolism. Spine. 2013;38(23):E1498- 502. DOI: 10.1097/BRS.0b013e3182a4408d PMID: 23873245