337 STROKOVNI ČLANEK Oskrba dihalne poti pri otrocih Avtorske pravice (c) 2022 Zdravniški Vestnik. To delo je licencirano pod Creative Commons Priznanje avtorstva-Nekomercialno 4.0 mednarodno licenco. Oskrba dihalne poti pri otrocih Paediatric airway management Robert Erat,1 Janez Benedik2 Izvleček Dihalna pot pri otrocih se pomembno razlikuje od dihalne poti pri odraslih. Obstajajo anatomske in fiziološke posebnosti, na katere moramo biti posebej pozorni. Na prvem mestu sta dobra anamneza in klinični pregled, s katerima lahko pred- vidimo možno težko predihavanje z masko ali težave pri intubiranju. Obstajajo številni dejavniki, s pomočjo katerih lahko napovemo možnost težke intubacije, žal pa niso vsi vedno zanesljivi. Za vzpostavitev dihalne poti uporabljamo različne pripomočke, med katerimi ima vsak svoje mesto, svoje pozitivne in svoje negativne lastnosti. Endotrahelni tubus pa je edi- ni pripomoček, ki varuje pred aspiriranjem. Ob težki intubaciji so nam v pomoč algoritmi za hitro in učinkovito reševanje težav. Pri otrocih lahko zaradi večje odzivnosti zgornjih dihal pride do laringospazma, kar je urgentno stanje in lahko hitro vodi v dihalni in celo srčni zastoj. Abstract Paediatric airway greatly differs from airway in an adult. There are many anatomic and physiologic differences that we must consider during any airway manipulation. Well-taken medical history and proper clinical airway assessment are very helpful in predicting the possibility of difficult mask ventilation or problems during intubation. Many factors help us predict difficult intubation but they are not always reliable. We use many different tools to manage the airway. Each tool has its advantages and disadvantages, but only endotracheal tube prevents aspiration. In case of difficult intubation, we should follow strict algorithms that help us solve the most common problems during airway management. Paediatric airway is more reactive to any manipulation, and the possibility of laryngospasm is higher. Laryngospasm is an urgent condition that must be solved immediately to prevent breathing and possible cardiac arrest. Zdravniški VestnikSlovenia Medical Journal 1 Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 2 Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija Korespondenca / Correspondence: Janez Benedik, e: janez.benedik@kclj.si Ključne besede: dihalna pot; oskrba; otroci; ventilacija Key words: airway; management; children; ventilation Prispelo / Received: 30. 1. 2021 | Sprejeto / Accepted: 20. 4. 2021 Citirajte kot/Cite as: Erat R, Benedik J. Oskrba dihalne poti pri otrocih. Zdrav Vestn. 2022;91(7–8):337–44. DOI: https://doi.org/10.6016/ ZdravVestn.3225 eng slo element sl article-lang 10.6016/ZdravVestn.3225 doi 30.1.2021 date-received 20.4.2021 date-accepted Anaesthesiology, intensive care Anesteziologija, intenzivna nega discipline Professional article Strokovni članek article-type Paediatric airway management Oskrba dihalne poti pri otrocih article-title Paediatric airway management Oskrba dihalne poti pri otrocih alt-title airway, management, children, ventilation dihalna pot, oskrba, otroci, ventilacija kwd-group The authors declare that there are no conflicts of interest present. Avtorji so izjavili, da ne obstajajo nobeni konkurenčni interesi. conflict year volume first month last month first page last page 2022 91 7 8 337 344 name surname aff email Janez Benedik 2 janez.benedik@kclj.si name surname aff Robert Erat 1 eng slo aff-id University Medical Centre Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 1 Department of Anaesthesiology and Surgical Intensive Care, Division of Surgery, University Medical Centre Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 2 338 ANESTEZIOLOGIJA, INTENZIVNA NEGA Zdrav Vestn | julij – avgust 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3225 1 Uvod Dihalna pot pri otroku ni le pomanjšana različica di- halne poti odraslih. Vse dimenzije pri otroku so manjše, tkiva so nežna in se lažje poškodujejo, zato moramo biti pri vsakem posegu v dihalno pot zelo previdni. Poleg te- ga pa obstajajo v primerjavi z odraslimi pomembne ana- tomske in fiziološke razlike, ki jih moramo poznati in biti na njih posebej pozorni. Zelo pomembna sta anam- neza in klinični pregled dihalne poti, s katerima lahko ocenimo, ali bomo imeli pri predihavanju in vzpostavi- tvi dihalne poti težave. Kljub vsem prisotnim napoved- nim dejavnikom za težko intubacijo pa ni nujno, da bo v praksi ta res težavna, na težave pa lahko naletimo tudi ob odsotnosti vseh znanih dejavnikov tveganja. Za vzpo- stavitev dihalne poti imamo na voljo res veliko pripo- močkov. Vsak ima svoje prednosti in slabosti, a nobeden od njih, razen endotrahealnega tubusa, ne varuje pred aspiriranjem želodčne vsebine. Če gre za težko prediha- vanje z masko ali težave pri intubaciji, so nam v pomoč algoritmi za hitro in učinkovito razreševanje težav. Zelo pomembno urgentno stanje, ki je pri otrocih pogostejše, je laringospazem. Pomembno je poznati vzroke in ukre- pe, saj je za razrešitev na voljo malo časa in hitro lahko pride do dihalnega zastoja. 2 Anatomske in fiziološke posebnosti dihalne poti pri otrocih 2.1 Anatomske posebnosti Najbolj očitna razlika je razmerje med velikostjo gla- ve in telesa. Glava je velika, vrat pa krajši, zato je v leže- čem položaju vrat v fleksiji, kar povzroča zaporo dihalne poti. Za sprostitev dihalne poti in lažje predihavanje z obrazno masko otrokova ramena podložimo. Jezik pri otroku je sorazmerno večji, spodnja čeljustnica manjša, grlo pa leži višje in spredaj – pri dojenčku na ravni vra- tnih vretenc C2 – C3, z rastjo pa se spušča proti C4–C5. Vzdolžna os dihalne poti tako leži v smeri navzdol in naprej. Pri predšolskih otrocih so nebnice in žrelnica lahko zelo izbočene in dodatno zmanjšujejo preglednost (1,2). Hipofarinks je pri otrocih krajši in ožji, grlo pa je višje položeno. Najožje mesto dihalne poti je v višini kri- koidnega hrustanca, ki je ob rojstvu v višini vretenca C4, pri šestih letih v višini vretenca C5 in pri odraslem v viši- ni vretenca C6. Poklopec je večji kot pri odraslem in ima obliko črke U ter pokriva vhod v grlo pod kotom 45°. Za prikaz grla je tako treba poklopec privzdigniti s konico laringoskopa – pri dojenčkih se priporoča uporaba rav- ne t.i. Millerjeve žlice. Sapnik je krajši, zato je po intuba- ciji potrebno preveriti simetrijo dihanja in tubus dobro pritrditi. Hrustančni obročki dihalne poti so mehki in lažje stisljivi. Ob delni zapori dihalne poti lahko nega- tivni tlak, ustvarjen ob dihalnem naporu, povzroči še dodatno zaporo dihalne poti (3,4). Vse te razlike in posebnosti prispevajo k verjetnejši in hitrejši zapori dihalne poti, anesteziologu pa otežujejo predihavanje z obrazno masko, vidljivost pri neposredni laringoskopiji in otežujejo intubiranje. Upoštevati mo- ramo tudi razlike v anatomiji dihalne poti med posame- znimi starostnimi skupinami otrok. Poleg anatomskih sprememb pa tudi zdravila, ki jih uporabljamo za uvod v anestezijo, povzročijo izgubo tonusa mišic v zgornji dihalni poti in s tem še prispevajo k obstrukciji dihalne poti. 2.2 Fiziološke posebnosti Obstaja kar nekaj dejavnikov, zaradi katerih se pri otrocih nasičenost hemoglobina s kisikom hitreje zmanj- ša v primerjavi z odraslimi. Poraba kisika pri otrocih je že v mirovanju do 2-krat večja (6ml/kg/min v primerjavi s 3ml/kg/min pri odraslih), funkcionalna rezidualna ka- paciteta pa je manjša. Proizvodnja ogljikovega dioksida je prav tako večja (100 – 150ml/kg/min v primerjavi s 60ml/kg/min pri odraslem). Dihalni volumen v ml/kg telesne teže je primerljiv z odraslimi, zato otroci dihajo z višjo frekvenco, da vzdržujejo primerno raven ogljiko- vega dioksida v krvi. Upornost v dihalni poti je obratno sorazmerna s četrto potenco polmera dihalne poti. Za- radi tega je dihalni napor pri otroku že pri manjših spre- membah (zaradi izločkov ali blage poškodbe sluznice, ki vodi v edem) lahko zelo povečan. Dojenčki do 5. meseca starosti dihajo preko nosu, zato so kljub prosti dihalni poti med usti in pljuči lahko v dihalni stiski (5,6). 3 Pregled dihalne poti Pri pregledu dihalne poti nas zanima, ali bi bilo lahko intubiranje otroka oteženo. Začnemo z anam- nezo, pri kateri nas zanimajo možni zapleti pri poro- du, prejšnje poškodbe ali operacije v predelu ust, žre- la, simptomi, kot so težave s požiranjem, dihanjem, hripavost, smrčanje, stridor in apneja med spanjem. Pozorni smo na kongenitalna ali pridobljena stanja, 339 STROKOVNI ČLANEK Oskrba dihalne poti pri otrocih ki spremenijo strukturo oziroma odzivnost dihalnih poti. Med kongenitalnimi stanji so najpogostejši npr. Downov sindrom, Treacher-Collinsov sindrom, Pier- re-Robinov sindrom, med pridobljenimi stanji pa so tumorji, poškodbe, akromegalija, opekline, artritis, debelost, edem dihalne poti. Pomembno je tudi vpra- šanje o možni okužbi zgornjih dihalnih poti v prejšnjih dveh ali treh tednih. Okužba pomembno spremeni od- zivnost na kakršne koli postopke v dihalni poti, zaradi katerih lahko nastane laringospazem – zapora dihalne poti, ki lahko privede do dihalne odpovedi ali srčnega zastoja. Anatomske značilnosti in testi, ki napovedujejo tež- ko intubacijo pri otrocih: • Dolžina zgornjih sekalcev. Pri daljših sekalcih je manj prostora za laringoskop in endotrahealni tu- bus. • Protruzija mandibule. Zmožnost pomika spodnjih sekalcev pred zgornje. • Omejena zmožnost odpiranja ust (manj kot dve širini otrokovega prsta) in zavrta gibljivost vratu, predvsem ekstenzije. • Visoko položeno in ozko nebo. • Tiromentalna razdalja je manjša od treh širin otro- kovega prsta. • Kratek in širši vrat. • Klasifikacija po Mallampatiju, s katero ocenjujemo velikost jezika glede na velikost ustne votline in predvidimo težavnost laringoskopije. Ocenjuje se po stopnji I–IV. Večja stopnja pomeni večje tvega- nje za težko intubacijo (Tabela 1). • Cormack-Lehanova lestvica se uporablja za vidlji- vost grla med laringoskopijo. Vrednost 3 ali več na- poveduje težjo intubacijo (Tabela 2). Kljub velikemu številu testov in značilnosti pa je zanesljivost meritev majhna. Načeloma je pri več pri- sotnih dejavnikih verjetnost za težjo intubacijo večja, ni pa nujno, da bo intubacija dejansko težka, čeprav so prisotni vsi dejavniki. Prav tako ob odsotnosti dejavni- kov ne moremo zanesljivo trditi, da pa intubacija ne bo otežena (7-12). 4 Vzpostavitev dihalne poti Temeljni manever pri vzdrževanju dihalne poti je pravilno predihavanje preko obrazne maske (Slika 1). Enako kot pri odraslih se lahko uporablja eno- ali dvo- ročna tehnika. Po indukciji v anestezijo se tonus mišic v zgornji dihalni poti zmanjša in pride do obstrukci- je dihalne poti z mehkimi tkivi. Najlažje dihalno pot sprostimo s privzdigom glave in brade ter pomikom Pomagamo si z vidljivostjo jezička, mehkega neba, nebnih lokov in zadnje stene žrela. Čim več struktur je vidnih, tem nižja je stopnja po Mallampatiju. Klasifikacija po Mallampatiju I vidno mehko nebo, nebni loki, jeziček, zadnja stena žrela II vidno mehko nebo, nebni loki, del jezička III vidno mehko nebo in baza jezička IV vidno trdo nebo Tabela 1: Klasifikacija po Mallampatiju – ocenjujemo velikost jezika glede na prostornino ustne votline po stopnjah od I do IV. Povzeto po Mallampati, SR, 2015 (8). Čim bolj je grlo vidno, tem nižja je stopnja. Lestvica po Cormack-Lehanu 1 viden večji del grla 2 viden zadnji del grla ali samo aritenoidna hrustanca 3 viden samo poklopec 4 poklopec ni viden Tabela 2: Lestvica po Cormack-Lehanu – ocenjujemo vidljivost grla med laringoskopijo po stopnjah od 1 do 4. Povzeto po Cormack RS, 1984 (9). Slika 1: Obrazne maske različnih velikosti – večje, primernejše za odrasle, in manjše, primernejše tudi za otroke in za dojenčke. 340 ANESTEZIOLOGIJA, INTENZIVNA NEGA Zdrav Vestn | julij – avgust 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3225 čeljusti naprej in navzgor ter ročnim predihavanjem s pozitivnim tlakom. Glavo lahko nagnemo nekoli- ko vstran, kar naj bi prispevalo k boljšemu vzdrževa- nju dihalne poti, še posebej pri otrocih s povečanimi nebnicami (13). V pomoč nam je lahko ustno-žrel- ni tubus (Slika 2), ki prepreči zahajanje jezika nazaj. Izbrati moramo pravilno velikost, ki jo odmerimo med ustnim kotom ter ušesno mečico ali med sprednjimi sekalci in kotom spodnje čeljusti. Prekratek ustno-žrel- ni tubus bo jezik potisnil nazaj in zaprl dihalno pot, predolg pa lahko sproži laringospazem. Uporabimo lahko tudi nosno-žrelni tubus, pri katerem je pojav- nost laringospazma redkejša. Pazljivi moramo biti na zadostno sediranost oziroma anestezijo, saj lahko pri nezadostni anesteziji in s tem nezadostni ohromitvi refleksov zgornje dihalne poti povzročimo laringospa- zem. Izbrati moramo pravilno velikost obrazne maske, ki mora biti dovolj velika, da so med predihavanjem usta odprta, in ne prevelika, da bi segala preko oči. S prsti ne smemo pritiskati na mehka tkiva pod brado, saj s tem sami zapiramo dihalno pot. V primeru, da se predihovalni balon ne polni dobro, moramo popraviti položaj maske, ponovno preveriti manevre za vzdrže- vanje dihalne poti in povečati pozitivni tlak za pre- dihavanje. Po uspešni vzpostavitvi dihalne poti ali že prej je treba vstaviti nazo- ali orogastrično cevko, saj se kljub dobri tehniki predihavanje z obrazno masko ne moremo izogniti vsaj delnemu vpihovanju zraka v že- lodec. Preveč napihnjen želodec pa lahko onemogoči delovanje prepone in s tem dihanje (14-16). Prosto dihalno pot lahko vzdržujemo tudi z larin- gealnimi maskami (Slika 3), ki so lahko alternativa endotrahealni intubaciji. Priporočljive so le za krajše posege, za daljše pa je bolj priporočljivo intubiranje z endotrahealnim tubusom (Slika 4). Pomembna je izbi- ra pravilne velikosti, sicer predihanost zaradi uhajanja zraka ne bo zadostna. Noben dihalni pripomoček, razen endotrahealni tubus, pa ne varuje pred regurgitacijo in aspiriranjem želodčne vsebine oziroma sekrecij iz zgornjih dihalnih poti. Zato je endotrahealna intubacija najbolj varna oblika vzpostavljanja dihalne poti. 5 Uvod v anestezijo in endotrahealna intubacija Prav tako kot pred kakršno koli drugo vzpostavitvi- jo dihalne poti se moramo za endotrahealno intubacijo primerno pripraviti. Na voljo moramo imeti vsa zdra- vila in opremo, ki jo bomo pri uvodu v anestezijo upo- rabili. Ta vsebuje dihalni balon s kisikom, anestezijski aparat, delujoč laringoskop z Millerjevimi ravnimi ali MacIntoshovimi ukrivljenimi žlicami v več velikostih (Slika 5), supraglotične pripomočke, dihalne maske in orotrahealne tubuse več velikosti. Poleg tega potrebu- jemo še aspiracijski kateter, delujoč aspirator, vodilo za tubus in primeren filter za dihalne cevi (Slika 6). Najpomembnejša je preoksigenacija otroka, saj Slika 2: Ustno-žrelni tubusi, razporejeni po velikostih – večji levo in vse do najmanjših desno. Slika 3: Laringealne maske (I-gel®) v originalni embalaži različne velikosti. Manjše velikosti so primerne za mlajše otroke ali celo za dojenčke. Slika 4: Endotrahealni tubusi z mešičkom. Manjši levo, primerni za dojenčke ali otroke, v primerjavi z večjimi desno, primernimi za odrasle. 341 STROKOVNI ČLANEK Oskrba dihalne poti pri otrocih imajo otroci manjšo funkcionalno rezidualno kapaci- teto in so zelo hitro ob zasičenost s kisikom. S preoksi- genacijo s 100-odstotnim kisikom želimo v dihalnih poteh ves dušik zamenjati s kisikom in tako pridobi- ti pomemben čas za intubiranje. Ponavadi zadostuje nekajminutno vdihovanje 100-odstotnega kisika ali 8 globokih vdihov. Zatem sledi uvod v anestezijo z in- halacijskim ali intravenskim anestetikom. Pred anes- tetikom bomo dali analgetik, najpogosteje fentanil 2–5 ug/kg telesne teže ali alfentanil 5–10 ug/kg teles- ne teže. Učinek alfentanila je le približno 25 % učinka fentanila, čas delovanja pa je le 15–20 min v primerja- vi s 45–60 min pri fentanilu. Prednost ima predvsem za krajše posege. Kot inhalacijski anestetik se najpo- gosteje uporablja sevofluran. Pri koncentraciji 8 % v vdihani dihalni zmesi je dovolj le nekaj vdihov, da se otrok umiri in počasi preide v zadostno anestezijo, oh- ranjeno pa je spontano dihanje. Koncentracijo kasneje primerno zmanjšamo, tako da vzdržujemo dovolj glo- boko, ampak ne pregloboke anestezije. Kot intravenske anestetike pa najpogosteje uporabimo propofol 2–4 mg/kg telesne teže ali tiopental 4–5 mg/kg telesne teže. Po izgubi zavesti in potrjenem dobrem predi- havanju preko obrazne maske uporabimo še mišični relaksant, najpogosteje rokuronij v odmerku 0,6mg/ kg telesne teže oz. 1,2mg/kg telesne teže pri urgentni intubaciji. S kombinacijo analgetika, sedativa in mišič- nega relaksanta tako ustvarimo učinkovite pogoje za endotrahealno intubacijo. Analgetik poskrbi za manj- ši simpatični odziv in zmanjša reflekse dihalne poti ob manevriranju z laringoskopom, sedativ reflekse še dodatno ohromi in povzroči izgubo zavesti, mišični relaksant pa prepreči odgovor mišic na še mogoče ne dovolj ohromljene reflekse, spazem glasilk in prepre- či njihovo poškodbo pri prehajanju tubusa. Mišični relaksant začne učinkovito delovati po približno dveh minutah. Dotlej je pomembno dobro predihavanje ot- roka preko obrazne maske z drugimi supraglotičnimi pripomočki ali brez njih (15,17,18). Za intubacijo pri otrocih se zaradi večjega poklopca in njegove postavitve pogosto uporablja ravna Miller- jeva žlica, s katero neposredno privzdignemo poklopec in si prikažemo vhod v grlo. Ob tem lahko sprožimo bradikardijo, zato moramo biti previdni. Endotrahealni tubus izberemo glede na otrokovo starost. Za otroke, mlajše od 2 let, izberemo tubus z mešičkom ali brez njega, debelino tubusa pa izberemo tako, da ustreza de- belini distalne falange otrokovega mezinčka. V pomoč nam je tudi Tabela 3. Pri otrocih nad 2 letoma starosti pa uporabimo naslednji obrazec: debelina tubusa = 4 + (starost/4) za tubuse brez mešička ali debelina tubusa = 3,5 + (starost/4) s tubusi z mešičkom. Prednost tubusov z mešičkom je boljše tesnjenje, vendar ne sme biti me- šiček čezmerno napihnjen, saj lahko poškoduje dihalne poti. Ko si z laringoskopom prikažemo glasilke, previ- dno vstavimo tubus. Imejmo v mislih, da je najožji del dihalne poti pri otroku na ravni krikoidnega hrustanca, zato kljub prehodu preko glasilk mogoče ne moremo iti globlje. V tem primeru izberemo ožji tubus (19,20). Slika 5: Delujoči laringoskop z montirano ravno t.i. Millerjevo žlico. Nad njim so še levo različne velikosti ravnih Millerjevih žlic, desno pa ukrivljenih Macintoshevih žlic. Slika 6: Različne velikosti filtrov, primernih za anesteziološki dihalni sistem. Pri otrocih je zaradi mrtvega prostora pomembna izbira pravega filtra. Večji filter pomembno prispeva k dodatnemu mrtvemu prostoru med predihavanjem in lahko povzroča težave pri predihavanju najmlajših. Starost Brez mešička Z mešičkom Novorojenčki < 3 kg 3,0 - Novorojenček 3,5 3,0 4 mesece 4,0 3,5 12–16 mesecev 4,5 4,0 Tabela 3: Debelina tubusa z mešičkom ali brez njega, ki ga uporabimo za endotrahealno intubacijo pri otrocih različnih starostnih skupin do 2 let starosti. 342 ANESTEZIOLOGIJA, INTENZIVNA NEGA Zdrav Vestn | julij – avgust 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3225 V mislih moramo imeti, da vsak dihalni pripomo- ček in vsi podaljški ter filtri povečajo mrtvi prostor pri predihavanju. Pomembna je pravilna izbira filtrov gle- de na otrokovo starost oziroma telesno težo zato, da je dodatni mrtvi prostor kar se da najmanjši. Pri otrocih, lažjih od 5 kg, uporabimo otroške cevi za anestezijski aparat. 6 Težka intubacija Težka intubacija je po definiciji ameriškega zdru- ženja anesteziologov klinično stanje, pri katerem ima izkušen anesteziolog težave s predihavanjem bolnika preko obrazne maske, z vstavitvijo sapničnega tubusa ali z obojim, in katerega razrešitev je odvisna od njego- ve izkušenosti, specifičnosti bolnika, vrste operacije in klinične situacije (7). Težko intubacijo lahko, kot smo že napisali, priča- kujemo glede na anamnezo in opravljen klinični pre- gled. Kadar se težka intubacija pričakuje, se svetuje uporaba posrednih video-laringoskopov, endotrahe- alna intubacija preko laringealne maske ali pa intu- bacija pri budnem bolniku s pomočjo fiberoptičnega bronhoskopa. Ker pa so otroci nemirni, je tudi to lahko oteženo. Svetuje se sediranje ali blaga anestezija z zdra- vili, ki ohranjajo spontano dihanje, na primer ketamin, midazolam, dexmedetomidin. Možna je tudi anestezi- ja s sevofluranom ali intravensko infuzijo propofola z vzdrževanjem spontanega dihanja (21-23). Večji problem nastane, kolikor se težka intubacija ni predvidela. Prvi problem je lahko že predihavanje z obrazno masko. V tem primeru je prišlo do zapore dihalne poti supraglotično, glotično ali infraglotično. Najlažje se razreši supraglotična obstrukcija. Preveri- mo pravilno izvajanje manevrov za odprtje dihalne po- ti, pri mlajših od dveh let podložimo ramena, uporabi- mo dve osebi za predihavanje (ena drži prosto dihalno pot z obema rokama, druga stiska dihalni balon) ali pa uporabimo supraglotične pripomočke. Obstrukcija v predelu glotičnega predela je larin- gospazem, ki ga bomo obravnavali v posebnem poglav- ju. Obstrukcija infraglotično je najverjetneje bronhos- pazem. Hud bronhospazem, ki prepreči predihavanje preko obrazne maske, se najbolje prepreči z dajanjem adrenalina intravensko, saj bronhodilatatorji v vdiha- nem zraku ne bi učinkovali, ker praktično ni izmenjave plinov v pljučih. Če obstrukcije ne moremo razrešiti s temi hitrimi manevri, je nujno poklicati pomoč in prekiniti dajanje vseh zdravil, poskusiti z intubacijo ali zbuditi bolnika oz. ob neuspehu preiti v algoritem »ne morem intubirati, ne morem predihavati«. Pri nepričakovani težki endotrahealni intubaciji je odvisno, ali je predihavanje z obrazno masko uspešno ali ne. Če je uspešno, lahko z laringoskopijo poskusimo intubirati le še enkrat po prvem neuspelem poskusu. Že v tem primeru je bolje izbrati videolaringoskop. Pri ponovnem neuspehu bolnika primerno predihamo in nato poskusimo z intubacijsko laringealno masko ali fiberoptičnim bronhoskopom. Če je predihavanje z obrazno masko po vseh poskusih neuspešno, posku- simo s prej opisanimi manevri za izboljšanje prediha- vanja z obrazno masko, če pa so neuspešni, vstavimo intubacijsko laringealno masko, zbudimo bolnika ozi- roma se ob hemodinamski nestabilnosti premaknemo v algoritem »ne morem predihavati, ne morem ventili- rati«. Če je bolnik stabilen, je potrebno prekiniti daja- nje vseh zdravil, dati antidot za mišični relaksant in ga nemudoma prebuditi. Pri hemodinamski nestabilnosti pa moramo poklicati kirurško pomoč. Če kirurga ni, naredimo igelno krikotiroidotomijo, kirurg pa kirur- ško vzpostavi dihalno pot oz. opravi traheostomijo (24-27). 7 Laringospazem Laringospazem je nehoteni, nekontrolirani vztra- jajoči krč notranjih mišic grla. Je pravzaprav zaščitni refleks dihalnih poti in se kaže kot delna ali popolna zapora. Večinoma nastane zaradi preplitve anestezije (ob uvodu in med zbujanjem iz anestezije) in kot odgo- vor na draženje sluznice ter nepopolno zavrte reflekse v zgornji dihalni poti. V večini primerov spontano po- pusti tako, da se predihavanje izboljša. V nasprotnem primeru pa moramo hitro ukrepati, saj lahko hitro vo- di do dihalnega in s tem srčnega zastoja. Prvi ukrepi so odstranitev stimulusa, klic na pomoč, vzpostavitev intravenskega dostopa, sprostitev dihalne poti, dajanje 100-odstotnega kisika. Poskusimo z ročnim prediha- vanjem s pozitivnim tlakom, pri čemer ne forsiramo vpihov, ki bi le napihovali želodec in še otežili nadalj- nje dihanje. Poleg vseh splošnih ukrepov je prvi korak poglobitev splošne anestezije. To dosežemo najlažje z bolusom propofola, ki v odmerku 0,25–0,8 mg/kg v 75 % razreši laringospatem, v praksi pa večinoma upora- bimo nekoliko večje odmerke. Če poglobitev anestezije ne razreši stanja, pa moramo uporabiti mišični rela- ksant. V prvi vrsti uporabimo sukcinilholin intraven- sko 1,5mg/kg. Če nimamo intravenskega dostopa, ga lahko vbrizgamo kar v kost v enakem odmerku ali v mišico v odmerku 4mg/kg, pri čemer bo nastop učinka kasnejši. Uporabi se lahko tudi rokuronij intravensko v odmerku 1mg/kg, ki primerljivo hitro učinkuje kot 343 STROKOVNI ČLANEK Oskrba dihalne poti pri otrocih sukcinilholin. Če laringospazem vztraja in smo neu- spešni po več poskusih, je potrebna igelna krikotiro- idotomija oziroma vzpostavitev kirurške dihalne poti (28-30). 8 Zaključek Kljub poznavanju anatomskih in fizioloških po- sebnosti dihalne poti pri otrocih sta pomembna dob- ra anamneza in klinični pregled. Kljub odsotnosti vseh dejavnikov, ki napovedujejo težko intubiranje, lahko naletimo na težave pri oskrbi dihalne poti. Te- meljno znanje pri oskrbi dihalne poti je dobra tehnika rokovanja z obrazno masko, ki pa jo nadgradimo z ob- vladanjem uporabe ostalih pripomočkov za dokončno ali premostitveno oskrbo dihalne poti. Izbira pravilnih pripomočkov je prav tako pomembna kot njihova pra- vilna uporaba, saj lahko ob napačni izbiri ali rokovanju poškodujemo nežna mehka tkiva ali sprožimo larin- gospazem. Ob težavah moramo hitro poklicati pomoč in spoštovati ustaljene algoritme, ki so nam v pomoč za hitro in ustrezno razreševanje problemov med oskrbo dihalne poti. Izjava o navzkrižju interesov Avtorja nimava navzkrižja interesov. Literatura 1. Carr RJ, Beebe DS, Belani KG. The difficult pediatric airway. Semin Anesth. 2001;20(3):219-27. DOI: 10.1053/sane.2001.25872 2. Sunder RA, Haile DT, Farrell PT, Sharma A. Pediatric airway management: current practices and future directions. Paediatr Anaesth. 2012;22(10):1008-15. DOI: 10.1111/pan.12013 PMID: 22967160 3. Abramson Z, Susarla S, Troulis M, Kaban L. Age-related changes of the upper airway assessed by 3-dimensional computed tomography. J Craniofac Surg. 2009;20(1):657-63. DOI: 10.1097/SCS.0b013e318193d521 PMID: 19182684 4. Adewale L. Anatomy and assessment of the pediatric airway. Paediatr Anaesth. 2009;19(1):1-8. DOI: 10.1111/j.1460-9592.2009.03012.x PMID: 19572839 5. Brambrink AM, Braun U. Airway management in infants and children. Baillieres Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2005;19(4):675-97. DOI: 10.1016/j.bpa.2005.07.002 PMID: 16408541 6. Bruce IA, Rothera MP. Upper airway obstruction in children. Paediatr Anaesth. 2009;19(1):88-99. DOI: 10.1111/j.1460-9592.2009.03005.x PMID: 19572848 7. American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult AirwayPractice Guidelines for Management of the Difficult Air-way. An updated report. Anesthesiology. 2003;98(5):1269-77. DOI: 10.1097/00000542-200305000-00032 8. Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD, Desai SP, Waraksa B, Freiberger D, et al. A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can Anaesth Soc J. 1985;32(4):429-34. DOI: 10.1007/BF03011357 PMID: 4027773 9. Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia. 1984;39(11):1105-11. DOI: 10.1111/j.1365-2044.1984. tb08932.x PMID: 6507827 10. Režonja K, Benedik J. Ocena napovednih dejavnikov za težko intubacijo pri operacijah v področju glave in vratu. Zdrav Vestn. 2015;84:38-46. 11. Frei FJ, Ummenhofer W. Difficult intubation in paediatrics. Paediatr Anaesth. 1996;6(4):251-63. DOI: 10.1111/j.1460-9592.1996.tb00447.x PMID: 8827740 12. Mirghassemi A, Soltani AE, Abtahi M. Evaluation of laryngoscopic views and related influencing factors in a pediatric population. Paediatr Anaesth. 2011;21(6):663-7. DOI: 10.1111/j.1460-9592.2011.03555.x PMID: 21401798 13. Krishna SG, Bryant JF, Tobias JD. Management of the Difficult Airway in the Pediatric Patient. J Pediatr Intensive Care. 2018;7(3):115-25. DOI: 10.1055/s-0038-1624576 PMID: 31073483 14. Arai YP, Fukunaga K, Hirota S, Fujimoto S. The effects of chin lift and jaw thrust while in the lateral position on stridor score in anesthetized children with adenotonsillar hypertrophy. Anesth Analg. 2004;99(6):1638- 41. DOI: 10.1213/01.ANE.0000135637.95853.1C PMID: 15562046 15. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Clinical Anesthesiology. New York: Mc Graw Hill; 2005. 16. Meier S, Geiduschek J, Paganoni R, Fuehrmeyer F, Reber A. The effect of chin lift, jaw thrust, and continuous positive airway pressure on the size of the glottic opening and on stridor score in anesthetized, spontaneously breathing children. Anesth Analg. 2002;94(3):494-9. DOI: 10.1097/00000539-200203000-00004 PMID: 11867364 17. White MC, Cook TM, Stoddart PA. A critique of elective pediatric supraglottic airway devices. Paediatr Anaesth. 2009;19(1):55-65. DOI: 10.1111/j.1460-9592.2009.02997.x PMID: 19572845 18. Mason DG, Bingham RM. The laryngeal mask airway in children. Anaesthesia. 1990;45(9):760-3. DOI: 10.1111/j.1365-2044.1990.tb14449.x PMID: 2100990 19. Doherty JS, Froom SR, Gildersleve CD. Pediatric laryngoscopes and intubation aids old and new. Paediatr Anaesth. 2009;19(1):30-7. DOI: 10.1111/j.1460-9592.2009.03001.x PMID: 19572842 20. Khine HH, Corddry DH, Kettrick RG, Martin TM, McCloskey JJ, Rose JB, et al. Comparison of cuffed and uncuffed endotracheal tubes in young children during general anesthesia. Anesthesiology. 1997;86(3):627-31. DOI: 10.1097/00000542-199703000-00015 PMID: 9066329 21. Paolini JB, Donati F, Drolet P. Review article: video-laryngoscopy: another tool for difficult intubation or a new paradigm in airway management? Can J Anaesth. 2013;60(2):184-91. DOI: 10.1007/s12630-012-9859-5 PMID: 23233395 22. Xue FS, Luo MP, Xu YC, Liao X. Airway anesthesia for awake fiberoptic intubation in management of pediatric difficult airways. Paediatr Anaesth. 2008;18(12):1264-5. DOI: 10.1111/j.1460-9592.2008.02778.x PMID: 19076599 23. Pott LM, Murray WB. Review of video laryngoscopy and rigid fiberoptic laryngoscopy. Curr Opin Anaesthesiol. 2008;21(6):750-8. DOI: 10.1097/ ACO.0b013e3283184227 PMID: 18997526 24. Martin LD, Mhyre JM. Shanks Am, Tremper K K, Kheterpal S. 3,423 emergency intubations at a university hospital: airway outcomes and complications. Anesthesiology. 2011;114:42-8. DOI: 10.1097/ ALN.0b013e318201c415 PMID: 21150574 25. Weiss M, Engelhardt T. Proposal for the management of the unexpected difficult pediatric airway. Paediatr Anaesth. 2010;20(5):454-64. DOI: 10.1111/j.1460-9592.2010.03284.x PMID: 20337959 344 ANESTEZIOLOGIJA, INTENZIVNA NEGA Zdrav Vestn | julij – avgust 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3225 26. Black AE, Flynn PE, Smith HL, Thomas ML, Wilkinson KA; Association of Pediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Development of a guideline for the management of the unanticipated difficult airway in pediatric practice. Paediatr Anaesth. 2015;25(4):346-62. DOI: 10.1111/ pan.12615 PMID: 25684039 27. Stopar Pintarič T, Jeglič G, Lužar T, Benedik J. Al-goritem za težko intubacijo Slovenskega združenjaza anesteziologijo. Zdrav Vestn. 2013;82:791-5. 28. Erat R, Benedik J. Laringospazem v anesteziji. Med Razgl. 2020;59(2):193- 200. 29. Gavel G, Walker RW. Laryngospasm in anaesthesia. Critical Care&Pain. 2014;14(2):47-51. 30. Landsman IS. Mechanisms and treatment of laryngospasm. Int Anesthesiol Clin. 1997;35(3):67-73. DOI: 10.1097/00004311-199703530- 00008 PMID: 9361977