Diagnostični pristop pri dojenčku s spinalnim disrafizmom 539 PregleDni znanstveni članek 1 klinični oddelek za otroško, mladostniško in razvojno nevrologijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center ljubljana, ljubljana, slovenija 2 klinični oddelek za neonatologijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center ljubljana, ljubljana, slovenija 3 služba za radiologijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center ljubljana, ljubljana, slovenija 4 klinični oddelek za nevrokirurgijo, kirurška klinika, Univerzitetni klinični center ljubljana, ljubljana, slovenija Korespondenca/ Correspondence: aneta soltirovska Šalamon, e: neta. soltirovska@kclj.si Ključne besede: okultni disrafizmi; kožne jamice; slikovne metode; diagnostični algoritem Key words: occult dysraphisms; skin dimples; imaging techniques; diagnostic algorithm Prispelo: 6. 1. 2019 sprejeto: 30. 3. 2019 @publisher.id: 2914 @primary-language: sl, en @discipline-en: Microbiology and immunology, s tomatology, neurobiology, Oncology, Human reproduction, Cardiovascular system, Metabolic and hormonal disorders, Public health (occupational medicine), Psychiatry @discipline-sl: Mikrobiologija in imunologija, stomatologija, nevrobiologija, Onkologija, Reprodukcija človeka, srce in ožilje, Metabolne in hormonske motnje, Javno zdravstvo (varstvo pri delu), Psihiatrija @article-type-en: editorial, Original scientific article, Review article, short scientific article, Professional article @article-type-sl: Uvodnik, izvirni znanstveni članek, Pregledni znanstveni članek, klinični primer, strokovni članek @running-header: Diagnostični pristop pri dojenčku s spinalnim disrafizmom @reference-sl: z drav vestn | november – december 2019 | l etnik 88 @reference-en: z drav vestn | november – December 2019 | volume 88 Diagnostični pristop pri dojenčku s spinalnim disrafizmom Diagnostic approach in an infant with spinal dysraphism Nataša Šuštar, 1 Darja Paro Panjan, 2 Damjana Ključevšek, 3 David Neubauer, 1 Peter Spazzapan, 4 Aneta Soltirovska Šalamon 2 Izvleček Spinalni disrafizmi so prirojene nepravilnosti hrbtenjače in spinalnega kanala, ki nastanejo za- radi motenj zapiranja nevralne cevi v zgodnjem embrionalnem razvoju. Glede na kožno kritje jih delimo na odprte in zaprte. Odprte disrafizme prepoznamo že s prenatalno diagnostiko, težja pa je prepoznava zaprtih (okultnih) stanj. Pri slednjih so nam pri diagnostiki v pomoč določeni kožni znaki nad hrbtenico, ki so prisotni pri več kot polovici bolnikov. Ultrazvočna preiskava spi- nalnega kanala je v prvih mesecih starosti, dokler hrbtenica ne zakosteni, metoda izbire v dia- gnostiki okultnih spinalnih disrafizmov. Sicer je najobčutljivejše diagnostično orodje magnetno resonančno slikanje, ki predstavlja tudi zlati standard predoperativne diagnostike. Zgodnja pre- poznava je pomembna tudi v primerih asimptomatskih stanj, ker s tem omogočimo pravočasno kirurško zdravljenje otrok, pri katerih obstaja večje tveganje za nastanek nenadnih zapletov ali nepovratnih nevroloških posledic. V članku smo povzeli klinične in radiološke značilnosti posa- meznih disrafičnih stanj, ter oblikovali diagnostični algoritem, z namenom poenotenja zgodnje obravnave otrok s spinalnim disrafizmom. Abstract Spinal dysraphisms are congenital malformations of the spinal cord and spine that occur due to impaired closure of the neural tube in early embryogenesis. According to the skin coverage, they are divided into open and closed types. While open dysraphisms can be identified by prenatal investigations, the diagnosis of a closed (occult) dysraphic state is more difficult to establish. There are specific skin signs over the spine in more than half of these patients, which can help with early diagnosis. Ultrasonography of the spine and spinal cord is the method of choice in the diagnostics of occult spinal dysraphism in the first months of life, until the spine is closed. The most sensitive diagnostic tool is magnetic resonance imaging, which also represents the gold standard of preoperative diagnostics. Early diagnosis is important in asymptomatic conditions, as this allows timely surgical treatment of children, who are at greater risk of sudden onset of complications or neurological sequelae. In the article, we summarised clinical and radiological characteristics of dysraphic conditions and formed a diagnostic algorithm to unify an approach in a child with spinal dysraphism in the first months of life. Citirajte kot/Cite as: Šuštar n, Paro Panjan D, ključevšek D, neubauer D, spazzapan P, soltirovska Šalamon a. [Diagnostic approach in an infant with spinal dysraphism]. z drav vestn. 2019;88(11–12):539–53. DOI: 10.6016/z dravvestn.2914 540 z drav vestn | november – december 2019 | l etnik 88 rePrODUk CiJa čl Oveka 1 Uvod Spinalni disrafizmi (SD) so hetero‑ gena skupina prirojenih nepravilnosti hrbtenjače in spinalnega kanala. Sodijo med najpogostejše malformacije in se pojavljajo pri 1–2/1000 živorojenih ot‑ rok (1). Nastanejo zaradi nepravilnega zapiranja in oblikovanja nevralne cevi v zgodnjem embrionalnem razvoju, zaradi delovanja določenih dejavnikov iz okolja ali genetskih sprememb (1,2). Med naj ‑ bolj znanimi dejavniki tveganja za pojav SD so genetska predispozicija, sladkor‑ na bolezen matere, jemanje določenih protiepileptičnih zdravil (valproat, kar‑ bamazepin), debelost, febrilno stanje v prvih tednih nosečnosti in pomanjkanje folne kisline v prehrani nosečnice (3‑6). Incidenca se je v zadnjih dveh desetletjih zmanjšala zaradi profilakse s folno kisli‑ no, prenatalne diagnostike in genetske‑ ga svetovanja pri družinski obremenje‑ nosti (5,6). Glede na kožno kritje SD delimo na odprte in zaprte SD. Odprte SD prepo‑ znamo že s prenatalno diagnostiko, zapr‑ te pa večinoma po rojstvu. Slednji, ki jih imenujemo tudi okultni spinalni disra‑ fizmi (OSD), so lahko dalj časa klinično nemi. Ocenjuje se, da ima 43–95 % teh bolnikov nad hrbtenico določene kožne znake, zaradi katerih lažje posumimo na SD (7‑13). Pri 75 % zaprtih SD se razvije sindrom vpete hrbtenjače, ki se lahko iz‑ razi v kateri koli starosti in za katerega je značilen progresivni potek (14,15). V prvih treh mesecih starosti, dokler telesa, loki in izrastki vretenc ne zakoste‑ nijo, je ultrazvočna preiskava (UZ) spi‑ nalnega kanala metoda izbire za prepo‑ znavanje SD (1). Končno diagnozo pa v vseh primerih postavimo z magnetno re‑ sonančnim slikanjem (MRI), ki je najbolj občutljiva in specifična slikovna metoda pri diagnosticiranju SD (2). Pomembno je, da zgodaj prepoznamo tudi stanja brez simptomov ter s tem omogočimo pravočasno kirurško zdravljenje ot‑ rok, pri katerih obstaja večje tveganje za nastanek nenadnih zapletov ali ne‑ povratnih nevroloških posledic. Uspeh operacije je pri večini odvisen od vrste spremembe, teže nevrološke okvare in časa, ki preteče od pojava klinične slike do operacije (6,14,15). 2 Embrionalni razvoj hrbtenjače in klasifikacija SD Razvoj hrbtenjače poteka od 2. do 6. tedna gestacije (GS) v treh zaporednih fazah: gastrulacija, primarna nevrulacija in sekundarna nevrulacija (2,10). Med 2. in 3. tednom GS, med proce‑ som gastrulacije, iz dvoslojnega embrio‑ nalnega diska, ki ga sestavljata epiblast in hipoblast, nastane trislojni disk, iz kate‑ rega se razvijejo ektoderm, mezoderm in endoderm. Iz srednjega dela mezoderma nastane notohorda, ki v povezavi z ekto‑ dermalnim slojem tvori nevroektoderm in nevralno ploščo (2,10,16). Primarna nevrulacija, ki poteka med 3. in 4. tednom GS, je proces pre‑ oblikovanja nevralne plošče v nevralno cev. V 17. dnevu se zadebelita stranska dela nevralne plošče. Celice na stičišču nevroektoderma in kožnega ektoderma se diferencirajo v celice nevralnega gre‑ bena. Kontraktilni filamenti nevroepitelnih celic nevralnih grebenov z gubanjem stranskih delov preoblikujejo nevralno ploščo v nevralni žleb vzdolž nevral‑ ne osi. Med 21. in 23. dnem se nevralni žleb v središčni liniji združi in nastane nevralna cev. Sledi disjunkcija – ločeva‑ nje nevralne cevi od ektoderma, ki pote‑ ka po površini. Kranialni del (anteriorna Diagnostični pristop pri dojenčku s spinalnim disrafizmom 541 PregleDni znanstveni članek nevropora) se zapre 25. dan, kavdalni ko‑ nec (posteriorna nevropora – raven S2) pa med 27. in 28. dnem. Zaprta nevralna cev je osnova za razvoj celotnega osrednjega živčev‑ ja. Mezodermalne strukture prodirajo dorzalno v predel med ektodermom in nevralno cevjo in so osnova za razvoj možganskih ovojnic, vretenc in paraspi‑ nalnih mišic (10,15,16). Sledi sekundarna nevrulacija, ki po‑ teka do 6. tedna GS, med katero se raz‑ vije kavdalni del nevralne cevi od ravni S2 navzdol. Med kavdalnim koncem nevralne cevi in notohordo nastane med 16. in 19. dnem kavdalna celična masa iz nediferenciranih pluripotentnih celic. Sledi retrogradna diferenciacija, ko se preko zapletenih procesov apoptoze in nadaljnje diferenciacije povežeta kavdal‑ ni konec nevralne cevi in notohorda. Iz kavdalne celične mase nastaneta konus in filum hrbtenjače (2,10,16) . Med 43. in 48. dnem GS se prične hrbtenjača zaradi rasti spinalnega kanala navidezno vzpenjati, ker kostne struk‑ ture rastejo hitreje kot živčevje. Konus hrbtenjače je pri otrocih do 2. meseca starosti na višini med L2 in L3, po 2. me‑ secu pa doseže fiziološko raven med L1 in L2 (1,10,15). Motnje razvoja hrbtenjače in spinal‑ nega kanala v različnih embrionalnih fazah vodijo v nastanek heterogenih ob‑ lik SD. Za njihov nastanek sta značilna dva procesa: nepopolna združitev osre‑ dnjih struktur in motena diferenciacija tkiv zunaj in znotraj spinalnega kana‑ la (10,16). V Tabeli 1 je prikazana embri‑ ološka klasifikacija SD, ki temelji na novejših spoznanjih patogeneze disrafič‑ nih stanj med razvojem hrbtenjače (17). Na podlagi embriološke klasifikacije je razvrščanje SD postalo razumljivejše, predvsem pa bolj poenoteno kot vklinič‑ no‑radioloških klasifikacijah (10,16,17). Embriološka umestitev SD je v pomoč pri oceni obsega malformacije, načrto‑ Tabela 1: Embriološka klasifikacija spinalnih disrafizmov, povzeto po Acharya in sod., 2017 (17). Embriološka klasifikacija spinalnih disrafizmov A ANOMALIJE GASTRULACIJE 1 Motnje v nastanku notohorde a Kavdalni regresijski sindrom b Segmentna spinalna disgenezija 2 Motnje vzdolžne integracije notohorde a Neuroenterična cista b Dorzalna enterična fistula c Diastematomielija B ANOMALIJE PRIMARNE NEVRULACIJE 1 Prezgodnja disjunkcija a Lipomielomeningokela b Lipomielokela c Intraduralni lipom 2 Nedisjunkcija / Nepopolna disjunkcija a Dermalni sinus b Mielomeningokela c Mielokela C ANOMALIJE GASTRULACIJE IN PRIMARNE NEVRULACIJE 1 Hemimielokela 2 Hemimielomeningokela D ANOMALIJE SEKUNDARNE NEVRULACIJE IN RETROGRADNE DIFERENCIACIJE 1 Nenormalno dolga hrbtenjača 2 Perzistentni terminalni ventrikel 3 Zadebeljen terminalni filum 4 Intrasakralna anteriorna sakralna meningokela 5 Terminalna mielocistokela 542 z drav vestn | november – december 2019 | l etnik 88 rePrODUk CiJa čl Oveka vanju kirurškega zdravljenja ter razume‑ vanju teže klinične slike. V preteklih klasifikacijah je prihaja‑ lo do neskladij v razvrščanju določenih disrafizmov glede na klinične in radiolo‑ ške značilnosti. Toda klinična delitev na odprte in zaprte SD pa je še vedno aktu‑ alna, saj je najbolj uporabna pri diagno‑ stičnem pristopu ob sumu na SD (10). Tako smo za oblikovanje diagnostične‑ ga algoritma obravnave dojenčka s SD v članku sledili klinični klasifikaciji. 3 Odprti SD Pri odprtih SD so tkiva izpostavlje‑ na zunanjemu okolju. Več kot 98 % od‑ prtih SD predstavlja mielomeningokela (MMK), pri kateri nevralna plakoda – hrbtenjača, vključno z meningealni‑ mi ovojnicami, prehaja navzven skozi posteriorno kostno in kožno okvaro. V Evropi je srednja incidenca MMK 0,41– 1,9/1000 rojstev (1,2,18). Najpogosteje se nahaja v ledveno‑križnično (44 %), red‑ keje pa v prsno ledvenem (32 %) in led‑ venem (22 %) delu (1,2). Klinična slika MMK je odvisna od umestitve in obsega okvare. Pri novo‑ rojenčku ugotavljamo različno stopnjo ohlapne pareze spodnjih udov, moteno delovanje sfinktrov, dislokacijo kolkov ali deformacije stopal. Diagnozo MMK postavimo prenatalno z določitvijo alfa fetoproteina v materinem serumu ali pri aminocentezi in z UZ preiskavo plo‑ da (2,19) . UZ znaki prenatalne diagno‑ stike so: oblikovanost prizadetih vretenc v obliki črke C ali U, prekinitev kožnega pokrova, nevralna plakoda na področju okvare, zoženje lobanje v čelnem delu (»znak limone«), ventrikulomegalija in majhna zadnja lobanjska kotanja z ute‑ snitvijo malih možganov (19) . Po rojstvu pa UZ spinalnega kanala ni indiciran za‑ radi možne okužbe okolici izpostavlje‑ nih tkiv. Opravimo pa UZ glave, ki poka‑ že znake malformacije Arnold Chiari tip II (AC II), kot so hipoplazija korpusa ka‑ lozuma, plitka zadnja lobanjska kotanja, navzdol pomaknjena pons in zgornji del hrbtenjače ter prehajanje cerebelarnih tonzil skozi foramen magnum (1,18,20). MRI spinalnega kanala in glave opravi‑ mo v okviru priprave na operacijo, ki‑ rurško kritje pa je potrebno v 48–72 urah po rojstvu. Kljub uspešni kirurški popra‑ vi ostanejo nevrološki primanjkljaji na področju motorike, kot so flakcidna pa‑ reza mišic z oslabljenimi ali odsotnimi kitnimi refleksi, motnje senzibilitete, ki lahko vodijo v razvoj trofičnih razjed, motnje odvajanja vode in blata ter nižja inteligentnost. Ortopedske deformacije, kot so skolioza, kifoza ali deformacije stopal, so lahko prisotne že ob rojstvu in sčasoma napredujejo (15,20). Kmalu po zaprtju MMK se pri več kot polovici bolnikov razvije hidrocefalus. Za razrešitev je potrebna vstavitev ventriku‑ lo‑ peritonealne drenaže ali endoskopska ventrikulostomija (2). AC II ima glede ugotovitve pri slikovnih preiskavah 99 % otrok z MMK. Večina je brez simpto‑ mov, pri 10–30 % pa se zaradi utesnitve možganskega debla pojavijo motnje po‑ žiranja, centralne apneje, pareza glasilk, spastičnost in drugi znaki, zaradi katerih je potrebna kraniocervikalna dekom‑ presija (1,2). Sindrom vpete hrbtenjače se po kirurški popravi MMK pojavi v 20–30 %, zato ti otroci potrebujejo nov poseg (1). Hidromielija in siringomielija sta prisotni v 40–80 %, diastematomielija oz. vzdolžno razcepljena hrbtenjača pa v 20–40 %, vendar so večinoma klinično neme. Kakovost življenja po operaciji MKK je odvisna od prirojenih izpadov ter dolgotrajne (doživljenske) rehabilita‑ cije (1,15). Med odprte SD uvrščamo tudi hemi- mielomeningokelo, ki je zelo redko stanje, Diagnostični pristop pri dojenčku s spinalnim disrafizmom 543 PregleDni znanstveni članek pri katerem MMK zajema en del razcep‑ ljene hrbtenjače oz. diastematomieli‑ je (2,18). 4 Zaprti SD 4.1 Kožna znamenja Za večino okultnih stanj velja, da so dalj časa brez simptomov, zato dia‑ gnozo navadno postavimo v kasnejših obdobjih oz. ob pojavu kliničnih zna‑ kov (2). Prepoznava OSD v prvih mese‑ cih starosti je namreč mogoča pri tistih otrocih, pri katerih je prisotna klinična slika, zaradi katere postavimo sum na SD: podkožna masa v predelu hrbte‑ nice, pareza spodnjih udov, asimetrija gibanja, motnje odvajanja, anogenital‑ ne in genitourinarne malformacije, de‑ formacije hrbtenice (skolioza, agenezija križnice) ter asimetrija velikosti in ob‑ segov spodnjih udov. Na OSD pomisli‑ mo tudi pri novorojenčkih, pri katerih nad hrbtenico najdemo določene kožne spremembe. Te se pri zdravih otrocih po ocenah različnih raziskav pojavljajo skupno v 2–8 % (7, 9,11,12,21,22). Moramo pa poznati določene značilnosti, ki loči‑ jo nepomembne kožne spremembe od tistih, zaradi katerih postavimo sum na OSD, da ne bi vseh otrok, pri katerih naj‑ demo kožne spremembe nad hrbtenico, obravnavali brez potrebe (12). Klinično nepomembna oz. enostavna kožna jamica se nahaja medialno nad križnico, v razdalji manj kot 2,5 cm od anusa, je manjša od 5 mm v premeru in se pojavlja samostojno (7 ,23). Enostavni sta tudi kožni jamici, ki ju imenuje‑ mo »fossae lumbales« ali »dimples of Venus«, ki ležita simetrično, paramedial‑ no nad križnico in sta prisotni pri spodaj ležečih krajših ligamentih sakroiliakal‑ nih sklepov (12). Atipične kožne jamice, ki opozarjajo na OSD, pa se nahajajo medialno ali paramedialno nad hrbteni‑ co, v razdalji več kot 2,5 cm nad anusom, imajo premer več kot 5 mm in se pojav‑ ljajo samostojno, v večjem številu ali v povezavi z drugimi kožnimi spremem‑ bami (2,7,14,20,24). Kožni znaki nad hrb- tenico, ki prav tako opozarjajo na SD, so spremenjena barva kože, lokalna poraš‑ čenost ali šopek las, kapilarni hemangi‑ omi, atretična meningokela, kožni izra‑ stek ali rudimentarni repek, asimetrija glutealnih gub in razcepljena glutealna brazda (12,15). Prav je, da poznamo tudi kožne spremembe nad hrbtenico, ki ne kažejo na OSD: mongolska pega, »café au lait«, hipo/hipermelanotične makule ali papule in majhni infantilni hemangi‑ omi. Prisotnost dveh ali več kožnih znakov pomeni večje tveganje za OSD. Ocenjuje se, da so v treh četrtinah kožne jamice enostavne in da je možnost OSD pri teh tako redka kot v splošni populaciji brez kožnih sprememb (1,7,13,25). UZ spinal‑ nega kanala pri novorojenčku ob najd‑ bi enostavne jamice ni potreben, otroka s kožnimi znaki, ki opozarjajo na OSD, pa napotimo na UZ v prvih treh mese‑ cih starosti, dokler hrbtenica ne zakos‑ Slika 1: UZ spinalnega kanala: Normalno položen conus medullaris v višini spodnjega roba L1. 544 z drav vestn | november – december 2019 | l etnik 88 rePrODUk CiJa čl Oveka teni (20,26,27). UZ se je zaradi dobre preglednosti v prvih mesecih in obenem logističnih prednosti pred MRI izkazal za preiskavno metodo izbire v zgodnji prepoznavi OSD. Spremembe na UZ spinalnega kanala, ki kažejo na SD, so intraspinalna masa, konus hrbtenjače pod ravnijo L2–L3 do 2. meseca starosti ali pod L1–L2 po 2. mesecu, zmanjšana ali odsotna motiliteta konusa, spinal‑ ni lipom, filum debeline več kot 2 mm in dermalni sinus (Slika 1). MRI pa je v zgodnji diagnostiki pomemben pri no‑ vorojenčkih z visokim tveganjem in s kliničnimi znaki, anogenitalnimi mal‑ formacijami ali znaki sindromov, pri ka‑ terih je možen SD (10,15,18). Ob zgodnji prepoznavi OSD je v praksi odločitev o kirurškem zdravljenju v času, ko otrok še nima izraženih kliničnih znakov, indivi‑ dualna in je odvisna od vrste in obsega sprememb, prisotnih na MRI, odločitve kirurga in mnenja otrokovih staršev ali skrbnikov, razen pri dermalnem sinusu, pri katerem je zaradi visokega tveganja za okužbo odstranitev potrebna v vsa‑ kem primeru (9,15). 4.2 Fiziološke variante Fiziološke variante so klinično nepo‑ membne. Terminalni ventrikel je majhna cista, obdana z ependimom, ki se nahaja na prehodu konusa hrbtenjače v filum. Vzdolžni premer meri do 10 mm, preč‑ ni pa 2–4 mm in je večinoma prisoten le v prvih tednih po rojstvu (1,18). Med fiziološke variante spadajo še prehodno razširjen centralni kanal hrbtenjače, ki se normalno zoži po prvem tednu (1,18,20), cista znotraj filuma brez drugih spre‑ memb in psevdosinus ali pilonidalni sinus – fibrozni traček, ki poteka od enostavne kožne jamice do trtice (18,20). Med klinično nepomembne OSD uvrščamo spino bifido okulto, pri kateri so zadnji loki vretenc odsotni ali nepopol‑ no zraščeni. Ocenjuje se, da je prisotna pri 4 % splošne populacije in samostojno ne povzroča težav (16). Najpogosteje se nahaja ledvenokrižnično, označuje pa jo lahko kožna jamica ali lokalna porašče‑ nost (28). 4.3 Klinično pomembni zaprti SD Glede na klinično klasifikacijo jih de‑ limo na SD s podkožno maso (spinalni lipomi, ki prehajajo duro, meningokela in mielocistokela) in SD brez podkožne mase (dermalni sinus, intraduralni li‑ pom, lipom filuma in kompleksni disra‑ fizmi). Pri večini se klinična slika razvije zaradi sindroma vpete hrbtenjače ali pri‑ tiska na hrbtenjačo (10,16). 4.4 Vpeta hrbtenjača Hrbtenjača je vpeta pri vseh odpr‑ tih SD, pri zaprtih pa zaradi spinalnih lipomov, dermalnega sinusa, distema‑ Slika 2: UZ spinalnega kanala: Vpeta hrbtenjača pri štiridnevnem dečku z žilnim znamenjem velikosti 3 × 1 cm nad trtico, kožno jamico in kožnim izrastkom na koncu trtice. Diagnostični pristop pri dojenčku s spinalnim disrafizmom 545 PregleDni znanstveni članek tomielije in drugih kompleksnih disra‑ fizmov. Med embrionalnim razvojem je zaradi vpete hrbtenjače onemogočena »ascendenca« hrbtenjače na fiziološko raven (18). Z UZ pri novorojenčku pri‑ kažemo dorzalno lego konusa z ravnijo pod L2–3, večji z likvorjem izpolnjen prostor ventralno in odsotnost motilite‑ te konusa ter korenin živcev (1) (Slik a 2). Raven konusa hrbtenjače določimo klinično s štetjem vretenec po različnih metodah (15,18,20). Sindrom vpete hrbtenjače je klinični sindrom, ki se najpogosteje izrazi pri otrocih v dobi hitre rasti, ko so silnice vleka na vpeto hrbtenjačo največje, ali pri izrazitih fleksijskih gibih hrbtenice. Natezanje konusa, korenin živcev in okolnega žilja privede do nezadostne prekrvitve, kar vodi v ishemijo konu‑ sa, mielomalacijo in siringohidromi‑ elijo (1,20,26). Pojavijo se bolečine v križu in nogah, motnje hoje, senzorič‑ nih in sfinkterskih funkcij, dolgotraj‑ no stanje pa vodi v napredujoče težave, spastičnost, skoliozo in ortopedske de‑ formacije (1,15,18). Z MRI prikažemo nizko pozicijo in dorzalno lego konusa ter opredelimo disrafizme, ki vpenjajo hrbtenjačo (11). Potrebna je čim prejšnja kirurška sprostitev vpete hrbtenjače, saj so okvare po določenem času nepovra‑ tne (2,15,29) . 4.5 Spinalni lipomi Sem uvrščamo intraduralne lipome in lipome, ki prehajajo duro. Lipomi, ki prehajajo duro, predstavljajo prib‑ ližno 87 % vseh zaprtih SD s podkožno maso (16). Sem sodita lipomielomenin - gokela (LMMK) in lipomielokela, ki nas‑ taneta zaradi prezgodnje disjunkcije v procesu primarne nevrulacije. Zaradi prezgodnjega ločevanja nevralne cevi od povrh potekajočega ektoderma pre‑ haja mezenhim, ki predstavlja zasnovo za podkožno maščevje, preko še nespo‑ jene nevralne cevi. Zato se na takem se‑ gmentu meningealne ovojnice in kostne strukture ne morejo združiti, medtem ko je kožno kritje ohranjeno. LMMK in lipomielokela se razlikujeta glede na to, kje leži povezava med nevralno plakodo in lipomom. Ta se pri LMMK zaradi razširjenega subarahnoidnega prostora pred hrbte‑ njačo, ki odriva plakodo posteriorno, na‑ haja zunaj, pri lipomielokeli pa znotraj ali na robu anatomske meje spinalnega kanala (2,10). Pri novorojenčku z LMMK nad hrbte‑ nico vidimo izboklino zaradi podkožne mase, ki se pri večini nahaja nad ledve‑ nim delom, na koži pa so lahko prisotni različni kožni znaki z možno klinično sliko pareze spodnjih udov, motnjami senzibilitete, ortopedskimi deformaci‑ jami ali nevrogenim mehurjem (Slika 3) (1,15). Slika 3: UZ spinalnega kanala: Na področju križnice je vidna slabo omejena podkožna masa, ki vrašča v spinalni kanal (glava puščice) in delno odriva caudo equino navzpred pri petdnevni deklici s hemangiomom nad križnico. MRI je potrdilo vpeto hrbtenjačo, povezano z intraspinalnim lipomom. 546 z drav vestn | november – december 2019 | l etnik 88 rePrODUk CiJa čl Oveka Med lipome brez podkožne mase spadata intraduralni lipom in lipom filu‑ ma (16). Intraduralni lipom se nahaja na dor‑ zalni strani hrbtenjače, pri večini ledve‑ no križnično. Lahko se razvije sindrom vpete hrbtenjače ali pa se zaradi pritiska na hrbtenjačo pojavijo nevrološki znaki glede na prizadeto raven (2,18). Lipom filuma pomeni maščobno zadebelitev terminalnega filuma (1). Ocenjuje se, da ima 1,5–5 % zdravih od‑ raslih znotraj terminalnega filuma pri‑ sotno maščobno tkivo. Zadebeljen filum je fiziološka različica, če na višini L5–S1 ni debelejši od 2 mm in če gre samo za to najdbo brez znakov vpete hrbtenjače pod ravnijo L1–L2 (1,2,15,16). Pang je prvi razvrstil spinalne lipome glede na embrionalni izvor in jih razde‑ lil v tri skupine – dorzalne in tranzicijske lipome, ki so posledica motenj primarne nevrulacije, in terminalne lipome, ki so malformacije sekundarne nevrulacije (LMMK v embriološki klasifikaciji sodi med tranzicijske lipome) (30). Kasneje je dodal še pojem kaotičnega lipoma z zna‑ čilnostmi tranzicijskega in terminalnega lipoma. Dorzalni lipom ne zajema konu‑ sa hrbtenjače, medtem ko tranzicijski in kaotični lipom konus zajemata. Kaotični lipom zajema tudi korenine paraspinal‑ nih živcev in ima glede napredovanja klinične slike najslabšo napoved izida. Radikalna resekcija v takih primerih ni na mestu. Kavdalni lipomi konusa ne vključujejo, ker se nahajajo nižje, tj. na predelu filuma (31). 4.6 Meningokela Pri meningokeli se skozi nezraščene loke vretenc bočijo le meninge, koža nad njo pa je lahko normalna ali manj raz‑ vita. Pojavlja se desetkrat manj pogosto kot MMK (15). Najpogosteje se nahaja posteriorno v ledvenem delu, redko pa leži anteriorno kot pri Currarinovem sindromu (analna atrezija, disgenezi‑ ja križnice, presakralna meningoke‑ la) (2,18). Lateralne meningokele so lah ‑ ko pridružene nevrofibromatozi tipa 1, Marfanovemu ali Ehlers‑ Danlosovemu sindromu (1,18). Meningokela ne povzroča nevroloških izpadov, pri sočas‑ nem obstoju druge disrafične spremem‑ be pa se lahko razvije sindrom vpete hrbtenjače (15,18). 4.7 Mielocistokela Pri mielocistokeli gre za herniacijo razširjenega centralnega dela spinalnega kanala (siringokelo) v predelu spine bi‑ fide okulte. Pri terminalni mielocistokeli razširjeni spinalni kanal prehaja sko‑ zi kostno okvaro znotraj duralne vreče (meningokele) (2,15). Pridružene so lah‑ ko anomalije genitourinarnega ter ano‑ rektalnega sistema (1,18,20). 4.8 Dermalni sinus Dermalni sinus je z epitelom obda‑ na fistula, ki predstavlja povezavo med spinalnim kanalom in kožo. Pojavlja se približno pri 1/2.500 otrok (15). Na koži je prisotna jamica, brez ali z okolno hi‑ perpigmentacijo, angiomatozo ali hiper‑ trihozo, znotraj spinalnega kanala pa se v 50 % nahajajo dermoidne spremembe. Pogosteje ga najdemo v središčni lini‑ ji kot paramedialno, najpogosteje led‑ veno‑križnično, redkeje pa okcipital‑ no (1,2). Pogost zaplet neprepoznanega dermalnega sinusa je okužba, ki privede do meningitisa, meningoencefalitisa ali nastanka abscesa, zato je kirurška od‑ stranitev vedno potrebna (1,2,12,15). UZ dobro pokaže potek sinusa (1,18), MRI pa opravimo za opredelitev pridruženih sprememb pred operacijo (15,20). Diagnostični pristop pri dojenčku s spinalnim disrafizmom 547 PregleDni znanstveni članek 4.9 Kompleksni SD Med kompleksne SD uvrščamo mal‑ formacije, ki so posledice motenj gastru‑ lacije. Zaradi napak v nastanku notohor‑ de je poleg razvoja hrbtenjače prizadet tudi razvoj priležnih organov. Prepoznamo jih prenatalno ali takoj po rojstvu zaradi določenih anomalij v predelu hrbta, zadnjice, udov ali uro‑ genitalnega predela ter nevroloških, ortopedskih težav ali motenj odvajanja vode in blata. Sem spadajo nevroente‑ rična cista, dorzalna enterična fistula, diastematomielija, kavdalni regresijski sindrom in segmentna spinalna disgene‑ zija (1,2,18). Nevroenterična cista je izredno redka oblika OSD. Gre za ostanek nevroente‑ ričnega kanala, ki v zarodku prehodno povezuje amnijsko votlino in rumenja‑ kovo vrečko. Cista izloča mucin in se nahaja znotraj duralnega prostora ali zadnjega dela mediastinuma. Pri pove‑ zanosti med črevesjem in kožo jo ime‑ nujemo dorzalna enterična fistula (2,18). Diastematomielija ali vzdolžno raz‑ cepljena hrbtenjača predstavlja 3,8–5 % vseh anomalij hrbtenjače (32 ). Nastane med zgodnjim embrionalnim razvojem, večinoma v prsno ledvenem delu, kav‑ dalno pa je združena. Delimo jo na tip I in II: pri prvem hrbtenjači obdaja ena duralna vreča, ločuje ju vezivni pretin, pri drugem pa vsako hemihrbtenjačo obdaja duralna vreča, med njima pa je kostni ali hrustančni pretin (1,2,15,18,32). Z UZ diastematomielijo najlažj prikaže‑ mo v aksialni ravnini. Zaradi tkiva med hemihrbtenjačama je hrbtenjača vpe‑ ta. Tako je onemogočena »ascendenca« konusa. Klinično ugotavljamo skoliozo, anomalije reber ali deformacije stopal, v 50 % pa je nad hrbtenico prisoten šop dlak (1,2,10,15,18,20). Kavdalni regresijski sindrom se poja‑ vlja pri 1/7.500 otrok, v 15 % pri otrocih mater z diabetesom (1,15). Pri klinično hujših oblikah kavdalne agenezije z UZ prikažemo visok položaj konusa s topim koncem, ki se konča nad L1, pri manj hudih pa nizek položaj konusa z vpe‑ to hrbtenjačo na predelu zadebeljenega filuma ali lipoma (1,2,18,20). Glede na stopnjo deformacije so lahko odsotni trtica, križnica ali ledveni del hrbtenice. Medenica je ožja, glutealne mišice so hi‑ poplastične, glutealna brazda je kratka in izravnana. Lahko so prisotni pareza spodnjih udov, motnje senzibilitete, uro‑ genitalne anomalije (agenezija ledvic, hi‑ dronefroza, podvojeni Műlerjevi vodi), perforacija anusa ali anomalije v razvoju spodnjih udov (1,2,15). Segmentna spinalna disgenezija je iz‑ redno redko stanje z nepravilnostmi v razvoju ledvenega ali prsnega dela spi‑ nalnega kanala, kongenitalno paraplegi‑ jo in pridruženimi deformacijami v ra‑ zvoju udov (2,15). Ocenjuje se, da ima 10–52 % otrok z anorektalnimi anomalijami SD (15). Tovrstni SD so lahko del sindroma, kot pri asociaciji VACTERL (okvaro vretenc, analna atrezija, srčne napake, traheo‑ezofagealna fistula, anomalije ledvic in udov), sindromu OEIS (om‑ falokela, ekstrofija, imperforiran anus, spinalne okvare) in pri že omenjenem Currarinovem sindromu (10,15,20). 5 Slikovna diagnostika UZ spinalnega kanala je občutljiva metoda za odkrivanje SD pri otrocih v prvih treh mesecih starosti, kasneje pa zaradi osifikacije spinalnih izrastkov ni več možen. Ima številne prednosti v primerjavi z MRI, saj je neinvazivna, ši‑ roko dostopna in poceni diagnostična 548 z drav vestn | november – december 2019 | l etnik 88 rePrODUk CiJa čl Oveka metoda, ki jo lahko izvedemo ob otro‑ kovi postelji brez sediranja ali splošne anestezije. Premikanje bolnika, pulzacije likvorja ter krvni pretok ne motijo ka‑ kovosti slike, omogoča pa tudi dinami‑ čen prikaz in oceno fiziološkega gibanja hrbtenjače. MRI zaradi dobre ločljivosti predstavlja zlati standard pri diagnosti‑ ciranju SD pred operacijo, v prvih me‑ secih starosti pa je nujno pri otrocih z visokim tveganjem (2,9,20,24,26). V zadnjih letih je bilo opravljenih veliko raziskav, ki so se ukvarjale z vprašanji, v katerih primerih suma na SD je slikovna diagnostika potrebna ter v kolikšni meri se pri okultnih stanjih občutljivost UZ razlikuje od MRI. V nedavni retrospektivni in multi‑ centrični študiji so Kucera in soavtorji preučevali pojavnost vpete hrbtenjače pri otrocih z enostavno kožno jamico. Po pregledu 3.884 UZ izvidov spinalnega kanala zdravih novorojenčkov v obdob‑ ju 12 let so našli 76 (2,1 %) otrok z OSD, 5 (0,13 %) jih je imelo na MRI vpeto hrbte‑ njačo. Vseh5 so kirurško zdravili, pri če‑ mer se je izkazalo, da so imeli vpeto hrbte‑ njačo 4 otroci. Raziskava je pokazala, da je pri zdravih novorojenčkih z enostav‑ no jamico tveganje za OSD zelo majhno. Zaradi retrospektivne narave raziskave ni bilo mogoče preveriti, ali so bile pri vseh otrocih kožne jamice enostavne in če je bila lega konusa s kliničnim štetjem vretenc pri vseh določena pravilno (27). V primerjalni analizi desetih podobnih raziskav, pri katerih je bilo skupaj zaje‑ tih 3.027 otrok z jamico nad križnico, je bilo zaradi vpete hrbtenjače operiranih 5 (0,17 %) otrok (7‑9,13,22,23,25,33‑35). V eni od raziskav so primerjali pojavnost OSD pri zdravih otrocih z enostavno ko‑ žno jamico z otroki brez kožnih znakov. V skupini 75 otrok z enostavno jamico je imel en otrok z UZ postavljen sum na OSD, vendar je imel normalen iz‑ vid MRI. V kontrolni skupini 105 otrok brez kožnih jamic pa so pri enem z UZ odkrili meningokelo z vpeto hrbtenjačo. Raziskava je pokazala, da otroci z eno‑ stavno jamico nimajo večjega tveganja za OSD v primerjavi s tistimi brez ko‑ žnih znakov (8). V eni od prospektivnih študij o pri‑ merjavi otrok z enostavnimi in atipič‑ nimi jamicami pri 160 novorojenčkih z enostavno jamico UZ niso našli intras‑ pinalnih sprememb, med 20 otroki z atipično jamico pa jih je 8 (40 %) imelo OSD (7). Višjo prevalenco OSD so raziskave potrdile tudi pri otrocih z več kožnimi znaki nad hrbtenico. V eni od tovrstnih retrospektivnih študij so med 36 otroki samo z jamico nad križnico 3 (8 %) ime‑ li OSD, med 18 z dvema ali več kožnimi znaki pa je imelo OSD kar 11 (61 %) ot‑ rok (13). Glede na rezultate teh raziskav češ, da enostavna jamica pri zdravih otro‑ cih ni uporaben označevalec za diagno‑ zo SD, je večina avtorjev predlagala, da pri teh UZ spinalnega kanala ni potre‑ ben (1,8,11,23,27,36). Navedene rezultate so potrdile tudi nekatere prospektivne študije. Ausili in sodelavci so preučevali vlogo UZ in MRI pri 439 otrocih, ki so bili brez kliničnih znakov, nad hrbtenico pa so imeli raz‑ lične kožne znake. Vsi so opravili UZ spinalnega kanala v prvem mesecu, MRI pa 39 otrok z nenormalnim UZ. OSD so z MRI potrdili pri 22 otrocih. V skupi‑ ni 400 novorojenčkov z normalnim UZ pa so se le pri 1 otroku med sledenjem pojavili nevrološki znaki, pri katerem je MRI pokazal dermalni sinus in vpeto hrbtenjačo. Torej je skupaj imelo OSD 23 (5 %) otrok z različnimi kožnimi znaki nad hrbtenico. Raziskava je pokazala, da je UZ spinalnega kanala pri novorojenč‑ kih s kožnimi znaki učinkovita presejal‑ na metoda za selekcijo otrok, na podlagi katere se odločimo za diagnosticiranje z Diagnostični pristop pri dojenčku s spinalnim disrafizmom 549 PregleDni znanstveni članek Slika 4: Algoritem zgodnje obravnave otroka s spinalnim disrafizmom 550 z drav vestn | november – december 2019 | l etnik 88 rePrODUk CiJa čl Oveka MRI. Poudarili so, da MRI potrebujejo otroci, ki imajo izražene klinične zna‑ ke, vsi z nenormalnimi UZ najdbami in tisti, ki imajo nad hrbtenico več kožnih znakov (26). Zanimivi so rezultati retrospektivne študije O’Neilla in soavtorjev, ki so pre‑ učili pojavnost SD pri 522 otrocih gle‑ de na različne kožne ali klinične znake. Indikacije za MRI so bile: kožna jamica nad križnico, asimetrija glutealnih gub, hemangiom, samo drugi kožni znaki (lipom, rudimentaren repek, lokalna poraščenost, displastična koža), več ko‑ žnih znakov nad hrbtenico in prirojene anomalije (VACTERL, nevrogeni me‑ hur, imperforiran anus, kavdalna age‑ nezija, motorični razvojni zaostanek, artrogripoza). OSD je bil diagnosticiran pri kar 122 (23,4 %) otrocih. 4/5 od teh je imelo lipom filuma ali nizko lego konu‑ sa, 1/5 pa kompleksno obliko OSD (spi‑ nalni lipom, diastematomielijo, dermalni sinus). Najpogosteje je bil OSD diagno‑ sticiran v skupini s samo drugimi kožni‑ mi znaki (55 %), kjer je imelo tudi največ otrok kompleksno obliko OSD (10/17). Druga skupina z največ OSD so bili bol‑ niki s prirojenimi anomalijami (36 %), sledila je skupina z več kožnimi znaki (27 %). Presenetljiv je visok delež OSD pri otrocih s samo kožno jamico nad križnico (20 %), vendar v študiji ni opre‑ deljeno, ali gre za enostavne ali atipične jamice. V skupini z asimetrijo glutealnih gub je imelo OSD 12 % otrok, deleži OSD v ostalih skupinah pa so bili manjši (24). Raziskava je pokazala višjo prevalenco OSD, diagnosticiranih z MRI (23,4 %), v primerjavi z UZ (0–3,4 %) v podobnih raziskavah (7,9,14,23‑25,27). Razlike v teh primerjavah niso le na račun večje ločlji‑ vosti MRI v primerjavi z UZ, temveč tudi zaradi napotitev glede na različne kožne znake. Raziskava O’Neilla in sod. je dob‑ ro prikazala tudi, da sta občutljivost in specifičnost UZ preiskave manjši v pri‑ merjavi z MRI predvsem pri otrocih z manjšimi spremembami filuma (24). Na tem mestu je treba omeniti, da ni razi‑ skano, koliko najdb z majhnim lipomom filuma je klinično pomembnih. V eni to‑ vrstnih raziskav je med 436 preiskovan‑ ci, ki so imeli na MRI lipom filuma, 22 (5 %) imelo sindrom vpete hrbtenjače. Med 249 preiskovanci z lipomom filu‑ ma, ki so jih tri leta in pol klinično spre‑ mljali, se je le pri enem razvil sindrom vpete hrbtenjače (37). V raziskavah primerjave občutljivosti UZ glede na MRI pri diagnosticiranju SD so v eni od Raziskav pri 40 bolnikih z nevrogenim mehurjem pokazali, da je bila občutljivost UZ za spino bifido 66,6 %, za agenezijo križnice in okvare lokov vretenc 100 %, za vpeto hrbtenjačo 85,7 %, za lipom filuma 100 %, v primerih diagnosticiranja intraspinalnih mas in diastematomielije pa 33,3 %. Specifičnost UZ metode se je pri vseh disrafizmih gibala med 85,7–100 % (38). V podobni nedavno objavljeni retrospektivni študi‑ ji, v kateri so analizirali izvide slikovne diagnostike pri 94 novorojenčkih z ano‑ rektalnimi anomalijami, je bila občutlji‑ vost UZ za prepoznavo vpete hrbtenjače 80 %, specifičnost pa 89 % (39). Tovrstne raziskave so pokazale dobro občutljivost in visoko specifičnost UZ metode pri ve‑ čini bolnikov. 6 Algoritem zgodnje obravnave otroka s SD Na osnovi navedene literature smo oblikovali algoritem obravnave otrok s sumom na SD v prvih mesecih starosti, da bi zgodaj prepoznali in poenotili pri‑ stop pri diagnosticiranju. Algoritem zgo‑ dnje obravnave otroka s SD je shematsko predstavljen v Sliki 4. Pri novorojenčku z odprtim SD UZ spinalnega kanala po rojstvu ni potreben zaradi možne okužbe okolnih tkiv, z UZ Diagnostični pristop pri dojenčku s spinalnim disrafizmom 551 PregleDni znanstveni članek preiskavo glave pa opredelimo pridruže‑ ne spremembe na možganih. Glede MRI pred operacijo se posvetujemo z nevro‑ kirurgom. Pri otrocih s sumom na SD in nevro- loškimi, urološkimi ali ortopedskimi teža- vami opravimo UZ slikanje spinalnega kanala in glave. Kjer z UZ odkrijemo spremembe, ki kažejo na SD, je potrebno čim prejšnje MRI. Ob normalnem UZ izvidu nadaljujemo z obravnavo v okviru diferencialnodiagnostičnih možnosti in se glede potrebe po MRI osrednjega živ‑ čevja odločimo na podlagi klinične slike. Otroke brez kliničnih znakov, ki imajo nad hrbtenico atipične jamice ali druge kožne znake, sumljive za OSD, v prvih treh mesecih starosti napotimo na UZ spinalnega kanala in glave. Kjer UZ spi‑ nalnega kanala ne kaže znakov za SD, nadaljnja slikovna diagnostika ni pot‑ rebna. Glede na redke opisane primere, kjer se je kljub normalnemu UZ izvidu kasneje razvil sindrom vpete hrbtenjače, je za to skupino priporočljivo klinično spremljanje. Otroci brez kliničnih znakov, z UZ znaki, značilnimi za SD, potrebujejo MRI spinalnega kanala in glave, ki pa ga lahko opravijo v kasnejših mesecih v času priprave na operacijo. S tem se izog‑ nemo podvajanju preiskav ter izpostav‑ ljanju otrok splošni anesteziji v prvih mesecih. Kjer z MRI potrdimo diagnozo, je odločitev glede profilaktične operacije individualna. Kjer pa je izvid MRI nega‑ tiven, nadaljnje klinično spremljanje ni potrebno. Pri zdravem otroku z enostavno ja- mico UZ ni potreben. Načrtno klinično spremljanje nipotrebno, smo pa na to‑ vrstno otrokovo značilnost pozorni ob zdravstvenih obravnavah. 7 Zaključek Mnoge študije s široko zajetimi popu‑ lacijami otrok s kožnimi spremembami nad hrbtenico so pokazale, da je UZ ob‑ čutljiva metoda pri zgodnjem diagnosti‑ ciranju SD. MRI je pri zgodnjem diagno‑ sticiranju na mestu pri otrocih z visokim tveganjem, sicer pa v primerih, ko z UZ najdemo spremembe, sumljive za SD. Predlagan algoritem ponuja sistematični pristop k obravnavi vseh otrok s sumom na SD. S poudarkom na zgodnjem UZ‑ diagnosticiranju omogoča učinkovito in racionalno presejanje otrok s sumom na OSD ter zgodnje prepoznavanje tistih, pri katerih so potrebni ukrepi. 8 Kratice • SD – spinalni disrafizem • OSD – okultni spinalni disrafizem • UZ – ultrazvočna preiskava • MRI – magnetnoresonančno slikanje • GS – gestacija • MMK – mielomeningokela • AC II – malformacija Arnold Chiari tip II • LMMK – lipomielomeningokela • VACTERL – okvara vretenc, analna atrezija, srčne napake, traheo‑ezofa‑ gealna fistula, • anomalije ledvic in udov • OEIS – omfalokela, ekstrofija, imper‑ forirani anus, spinalna okvara Literatura: 1. Unsinn kM, geley t , Freund MC, gassner i. Us of the spinal cord in newborns: spectrum of normal findings, variants, congenital anomalies, and acquired diseases. radiographics. 2000 Jul-a ug;20(4):923–38. https:// doi.org/10.1148/radiographics.20.4.g00jl06923 PMiD:10903684 2. kumar J, afsal M, garg a. imaging spectrum of spinal dysraphism on magnetic resonance: a pictorial revi- ew. World J radiol. 2017 apr;9(4):178–90. https://doi.org/10.4329/wjr.v9.i4.178 PMiD:28529681 552 z drav vestn | november – december 2019 | l etnik 88 rePrODUk CiJa čl Oveka 3. Dupépé eB, Patel DM, r ocque Bg, Hopson B, arynchyna aa, Bishop er, et al. surveillance survey of fa- mily history in children with neural tube defects. J neurosurg Pediatr. 2017 Jun;19(6):690–5. https://doi. org/10.3171/2016.12.PeDs1668 PMiD:28362184 4. kar a, kar t , kanungo s, guru l, rath J, Dehuri P . risk factors, organ weight deviation and associated anomalies in neural tube defects: a prospective fetal and perinatal autopsy series. indian J Pathol Microbi- ol. 2015 Jul-sep;58(3):285–91. https://doi.org/10.4103/0377-4929.162832 PMiD:26275247 5. arth a, kancherla v, Pachón H, zimmerman s, Johnson Q, Oakley gP Jr. a 2015 global update on folic acid- -preventable spina bifida and anencephaly. Birth Defects r es a Clin Mol t eratol. 2016 Jul;106(7):520–9. https://doi.org/10.1002/bdra.23529 PMiD:27418029 6. Copp aJ, adzick ns, Chitty ls, Fletcher JM, Holmbeck gn, shaw gM. spina bifida. nat r ev Dis Primers. 2015 apr;1(1):15007. https://doi.org/10.1038/nrdp.2015.7 PMiD:27189655 7. kriss vM, Desai ns. Occult spinal dysraphism in neonates: assessment of high-risk cutaneous stigmata on sonography. aJr am J r oentgenol. 1998 Dec;171(6):1687–92. https://doi.org/10.2214/ajr.171.6.9843314 PMiD:9843314 8. gibson P J, Britton J, Hall DM, Hill Cr. l umbosacral skin markers and identification of occult spinal dysrap- hism in neonates. acta Paediatr. 1995 Feb;84(2):208–9. https://doi.org/10.1111/j.1651-2227.1995.tb13612.x PMiD:7756811 9. r obinson aJ, russell s, rimmer s. the value of ultrasonic examination of the lumbar spine in infants with specific reference to cutaneous markers of occult spinal dysraphism. Clin radiol. 2005 Jan;60(1):72–7. https://doi.org/10.1016/j.crad.2004.06.004 PMiD:15642296 10. t ortori-Donati P, r ossi a, Biancheri r, Cama a. Magnetic resonance imaging of spinal dysraphism. t op Magn r eson imaging. 2001 Dec;12(6):375–409. https://doi.org/10.1097/00002142-200112000-00003 PMiD:11744877 11. schropp C, sörensen n, Collmann H, krauss J. Cutaneous lesions in occult spinal dysraphism—correlation with intraspinal findings. Childs nerv syst. 2006 Feb;22(2):125–31. https://doi.org/10.1007/s00381-005-1150- 4 PMiD:15875199 12. kumar a, kanojia rk, saili a. skin dimples [r eview]. int J Dermatol. 2014 Jul;53(7):789–97. https://doi. org/10.1111/ijd.12376 PMiD:24738724 13. guggisberg D, Hadj-rabia s, viney C, Bodemer C, Brunelle F, z erah M, et al. skin markers of occult spi- nal dysraphism in children: a review of 54 cases. arch Dermatol. 2004 sep;140(9):1109–15. https://doi. org/10.1001/archderm.140.9.1109 PMiD:15381552 14. Chern JJ, aksut B, kirkman Jl, shoja MM, t ubbs rs, r oyal sa, et al. the accuracy of abnormal lumbar sono - graphy findings in detecting occult spinal dysraphism: a comparison with magnetic resonance imaging. J neurosurg Pediatr. 2012 a ug;10(2):150–3. https://doi.org/10.3171/2012.5.PeDs11564 PMiD:22747088 15. Dias M, Partington M; seC tiOn On neUrOl OgiC sUrger Y. Congenital Brain and spinal Cord Malformati- ons and their associated Cutaneous Markers. Pediatrics. 2015 Oct;136(4):e1105–19. https://doi.org/10.1542/ peds.2015-2854 PMiD:26416933 16. t ortori-Donati P , r ossi a, Cama a. spinal dysraphism: a review of neuroradiological features with embryolo - gical correlations and proposal for a new classification. neuroradiology. 2000 Jul;42(7):471–91. https://doi. org/10.1007/s002340000325 PMiD:10952179 17. acharya Uv, Pendharkar H, varma Dr, Pruthi n, varadarajan s. spinal dysraphism illustrated; embroyo- logy revisited. indian J radiol imaging. 2017 Oct-Dec;27(4):417–26. https://doi.org/10.4103/ijri.iJri_451_16 PMiD:29379236 18. nair n, sreenivas M, gupta ak, kandasamy D, Jana M. neonatal and infantile spinal sonography: a use- ful investigation often underutilized. indian J radiol imaging. 2016 Oct-Dec;26(4):493–501. https://doi. org/10.4103/0971-3026.195788 PMiD:28104945 19. Coleman Bg, langer Je, Horii sC. the diagnostic features of spina bifida: the role of ultrasound. Fetal Diagn ther. 2015;37(3):179–96. https://doi.org/10.1159/000364806 PMiD:25341807 20. Meyers aB, Chandra t , epelman M. sonographic spinal imaging of normal anatomy, pathology and ma- gnetic growing rods in children. Pediatr radiol. 2017 aug;47(9):1046–57. https://doi.org/10.1007/s00247-017- 3845-6 PMiD:28779192 21. Deeg kH, l ode HM, gassner i. spinal sonography in newborns and infants - part ii: spinal dysraphism and tethered cord. Ultraschall Med. 2008 Feb;29(1):77–88. https://doi.org/10.1055/s-2007-963212 PMiD:17610176 22. Chern JJ, kirkman Jl, shannon Cn, t ubbs rs, stone JD, r oyal sa, et al. Use of lumbar ultrasonography to detect occult spinal dysraphism. J neurosurg Pediatr. 2012 Mar;9(3):274–9. https://doi.org/10.3171/2011.12. PeDs11351 PMiD:22380955 23. Ben-sira l, Ponger P, Miller e, Beni-adani l, Constantini s. l ow-risk lumbar skin stigmata in infants: the role of ultrasound screening. J Pediatr. 2009 Dec;155(6):864–9. https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2009.06.003 PMiD:19643444 24. O’neill Br, gallegos D, Herron a, Palmer C, s tence nv , Hankinson t C, et al. Use of magnetic resonance ima- ging to detect occult spinal dysraphism in infants. J neurosurg Pediatr. 2017 Feb;19(2):217–26. https://doi. org/10.3171/2016.8.PeDs16128 PMiD:27911245 25. Henriques Jg, Pianetti g, Henriques ks, Costa P , gusmão s. Minor skin lesions as markers of occult spi- nal dysraphisms—prospective study. surg neurol. 2005;63(1 suppl 1):s8–12. https://doi.org/10.1016/j.sur- neu.2004.09.017 PMiD:15629346 Diagnostični pristop pri dojenčku s spinalnim disrafizmom 553 PregleDni znanstveni članek 26. ausili e, Maresca g, Massimi l, Morgante l, r omagnoli C, r endeli C. Occult spinal dysraphisms in newborns with skin markers: role of ultrasonography and magnetic resonance imaging. Childs nerv syst. 2018 Feb;34(2):285–91. https://doi.org/10.1007/s00381-017-3638-0 PMiD:29075839 27. kucera Jn, Coley i, O’Hara s, kosnik eJ, Coley BD. the simple sacral dimple: diagnostic yield of ultrasound in neonates. Pediatr radiol. 2015 Feb;45(2):211–6. https://doi.org/10.1007/s00247-014-3110-1 PMiD:24996813 28. Fidas a, MacDonald Hl, elton ra, Wild sr, Chisholm gD, scott r. Prevalence and patterns of spina bifi- da occulta in 2707 normal adults. Clin radiol. 1987 sep;38(5):537–42. https://doi.org/10.1016/s0009- 9260(87)80150-2 PMiD:3311565 29. l ode HM, Deeg kH, krauss J. spinal sonography in infants with cutaneous birth markers in the lumbo - -sacral region—an important sign of occult spinal dysrhaphism and tethered cord. Ultraschall Med. 2008 Dec;29(5 suppl 5):281–8. https://doi.org/10.1055/s-2007-963169 PMiD:17610175 30. Pang D. spinal cord lipomas. in: Pang D, editor. Disorders of the Pediatric spine. new York: raven Press; 1995. pp. 175–201. 31. Pang D, z ovickian J, Wong st , Hou Y J, Moes gs. surgical treatment of complex spinal cord lipomas. Childs nerv syst. 2013 sep;29(9):1485–513. https://doi.org/10.1007/s00381-013-2187-4 PMiD:24013320 32. Pang D, Dias Ms, ahab-Barmada M. split cord malformation: Part i: a unified theory of embryogenesis for double spinal cord malformations. neurosurgery. 1992 sep;31(3):451–80. https://doi.org/10.1227/00006123- 199209000-00010 PMiD:1407428 33. sneineh ak, gabos Pg, keller Ms, Bowen Jr. Ultrasonography of the spine in neonates and young infants with a sacral skin dimple. J Pediatr Orthop. 2002 nov-Dec;22(6):761–2. https://doi.org/10.1097/01241398- 200211000-00013 PMiD:12409903 34. Weprin Be, Oakes WJ. Coccygeal pits. Pediatrics. 2000 May;105(5):e69. https://doi.org/10.1542/ peds.105.5.e69 PMiD:10799633 35. Herman te, Oser rF, shackelford gD. intergluteal dorsal dermal sinuses. the role of neonatal spinal sonography. Clin Pediatr (Phila). 1993 Oct;32(10):627–8. https://doi.org/10.1177/000992289303201012 PMiD:8261728 36. l ee aC, kwong ns, Wong YC. Management of sacral Dimples Detected on r outine newborn examination: a Case series and r eview. Hk J Paediatr. 2007;12:93–5. 37. Cools MJ, al-Holou Wn, stetler Wr Jr, Wilson tJ, Muraszko kM, ibrahim M, et al. Filum terminale lipomas: imaging prevalence, natural history, and conus position. J neurosurg Pediatr. 2014 May;13(5):559–67. https://doi.org/10.3171/2014.2.PeDs13528 PMiD:24628511 38. alamdaran sa, Mohammadpanah n, z abihian s, esmaeeli M, ghane F, Feyzi a. Diagnostic value of ultra- sonography in spinal abnormalities among children with neurogenic bladder. electron Physician. 2017 Jun;9(6):4571–6. https://doi.org/10.19082/4571 PMiD:28848632 39. van den Hondel D, sloots C, de Jong tH, l equin M, Wijnen r. screening and t reatment of t ethered spinal Cord in anorectal Malformation Patients. eur J Pediatr surg. 2016 Feb;26(1):22–8. PMiD:26394371