Radiol 011col 1998; 32 Suppl 7: 7-65.
Asimetrije dojk, strukturni nemir in zvezdaste lezije
Asymmetric breast tissue, architectural distortion and stellate
breast lesions
Igor Kocijančič1, Miljeva Rener2
lKlinika za pljučne bolezni in alergijo, Bolnišnica Golnik, 2Oddelek za radiologijo, Onkološki inštitut, Ljubljana
Povzetek: Opisali smo mamografske značilnosti, diferencialno diagnozo in dodatne diagnostične postopke pri mmnografslcih najdbah strukturnega nemira, asimetrij in zvezdastih lezi). Nakazali smo na korelacijo med kliničnimi in mamografskimi najdbami. Možnost malignoma je najmanjša pri asimetrijah, večja pri strukturnih lezijah v kombinaciji z asimetrijo in največja pri zvezdastih lezijah. Ključne besede: dojka, novotvorbe; mamografija; diagnostika diferencialna
Abstract: The mammographic characteristics, differential diagnosis and additional diagnostic procedures in mammographic finding of architectural distortion, asymmetries and stellate lesions have been described. The correlation between clinical and mammographic findings has been pointed out. The development of malignoma is least possible in asymmetries, more probable in architectural distortion in combination with asymmetry and most possible in stellate lesions. Key words: breast neoplasms; mammography; diagnosis, differential
Asimetrije dojk in strukturni nemir
Večina dojk ima na mamogramih precej simetrično razporeditev gostote tkiva, tako žle-znega kot duktalnega, maščobnega ali fibroznega. Če razporeditev tkiva na mamogramih ni simetrična brez drugega jasno vidnega vzroka (tumor, zvezdasta lezija), govorimo o asimetriji.1
Razlikujemo med asimetričnim tkivom dojke in Jokalno asimetrijo. Asimetrično tkivo je normalna različica, pri kateri gre za več fibro-
Naslov avtorja: mag. Igor Kocijančič, dr. med., Radiološki oddelek, Bolnišnica Golnik, Klinični oddelek za pulmologijo in alergologijo, 4204 Golnik, Slovenija. Tel. + 386 64 461 122; Fax. + 386 64 461 630.
glandularnega ali duktalnega tkiva v eni dojki. Mamogramov z asimetričnim tkivom, brez drugih vidnih sprememb, je približno tri odstotke1 in če je palpatorni izvid normalen, je verjetnost malignoma zelo majhna.1 Struktura dojke je normalna. Etiološko je asimetrično tkivo lahko posledica.2
neustrezne namestitve ali kompresije pri slikanju,
superpozicije tkiva, asimetrično razvitih dojk, akcesorne dojke, kirurške redukcije tkiva dojke,
•	neenakomerne involucije žleznega tkiva, mastopatije ali
•	učinkov hormonske terapije.
Asimetrije dojk, strukturni nemir in zvezdnsle lezije
S 83
Fokalna asimetrija je dejanska, v dveh projekcijah vidna zgostitev, ki mamografsko ne kaže značilnosti tumorja. Mamografsko je slabo omejena od okolice, okroglaste oblike in je lahko v središču gostejša.1 Etiološko gre lahko za:2
•	tumor, maščobno nekrozo,
•	fokalno fibrozo po poškodbi, kirurškem posegu ali vnetju.
O strukturnem oz. arhitekturnem nemiru pa govorimo takrat, ko najdemo na mamogra-mih samo nepravilno, neenakomerno, neurejeno ali porušeno zgradbo tkiva dojke, brez jasno vidnega jedra in jasno vidnih spikul. Lahko bi rekli tudi, da gre za motnjo v razporedu tkiva. Navzoče so lahko majhne spi-kule in šotorasta uvlečenja tkiva. Tkivo je po gostoti v tem primeru normalno.3
Zaključek
1.	Pri oceni mamogramov z asimetrijo in strukturnim nemirom (brez drugih sprememb) je zelo pomembna tehnična ocena mamograma (ekspozicija, simetrična namestitev in kompresija) in primerjava s prej-šnimi mamogrami, če so dosegljivi. Če se je neka sprememba pojavila na novo, jo je bolje imenovati nova zgostitev in kot tako obravnavati.4 Dodatna slikovna obravnava obsega slikanje v dodatnih projekcijah, slikanje s kompresijo in s povečavo.
2.	V prid benignosti sprememb govorijo multiple asimetrije, lokalizacija v zunanjih kvadrantih, planarnost (ploščatost) in izodenznost spremembe ter videz maščobe na mamogra-mih.5 Naštete značilnosti seveda niso zanesljiv mamografski kazalnik benignosti.
3.	Pozitiven palpatorni izvid in diskretne spremembe na mamogramu (asimetrija, strukturni nemir) pomenijo bistveno večjo verjetnost, da gre resnično za skrit tumor, Jezijo ali vnetje. Tipljiv tumor seveda zahteva punkcijo spremembe.
4.	Če je hormonsko zdravljenje povzročilo pro-liferacijo parenhima, formacijo cist ali fi-broadenomov, potem praviloma po ukinitvi terapije opazujemo mamografski regres vidnih sprememb.3
5.	Sama fokalna asimetrija najverjetneje ne pomeni, da gre za tumor, vendar postane zelo sumljiva, če je pridružen še strukturni nemir. V tem primeru je verjetnost malig-noma do 75%.5 Invazivni labularni karcinom se mamografsko kaže kot strukturni nemir v 30% in kot fokalna asimetrija v 27%.6
Zvezdaste lezije
O zvezdasti leziji na mamogramih govorimo takrat, ko vidimo tanke, praviloma ravne črte, ki se širijo iz enega mesta (središča) v več smeri. Sinonima za zvezdasto Jezijo sta tudi spikulirana lezija ali iregularna masa.7 Črte, ki se širijo iz središča, imenujemo spikule.
Kadar na mamogramu opazimo zvezdasto strukturo, se moramo najprej odločiti, ali gre res za zvezdasto lezijo ali pa je mamografsko vidna sprememba posledica sumacijskega učinka, to je superpozicije normalnega tkiva dojke (psevdozvezdaste lezije).2
Prave zvezdaste lezije so tiste, ki jih vidimo v dveh projekcijah, če pa so posledica sumacije, so na dodatnih posnetkih (dodatne projekcije, posnetek s kompresijo in s povečavo) videti kot normalen parenhim.2
Ko smo se odločili, da gre za pravo zvezdasto lezijo, sledi nadaljnja marnografska analiza središčnega dela lezije in spikul.
Etiologija zvezdastih lezij
karcinom dojke
brazgotina oz. fibroza po operaciji
•	sklerozna'duktalna hiperplazija maščobna nekroza
•	hematom absces
S 84
KocjnitčičI in Rener M
Analiza središčnega dela lezije
Središčni del lezije ima lahko gosto jedro -govorimo o "belem jedru",2 ki v visokem odstotku predstavlja karcinom, najpogosteje gre histološko za invazivni duktalni karcinom.
Kadar so spikule brez jasnega središčnega jedra, govorimo o "črnem ali lucentnem jedru".2 V tem primeru preučimo naslednje možnosti:
tubularni karcinom, ki nastane v skoraj 1/3 zvezdastih brazgotin (radia! scar),
•	invazivni lobularni karcinom dojke (redko),
•	zvezdasta brazgotina kot posledica skle-rozne duktalne hiperlazije,
•	fibroza po operativnem posegu,
•	posttravmatska maščobna nekroza, hematom ali absces.
Pri tem naj opozorim, da gre zgolj za didaktično razdelitev na lezije z jedrom ali brez njega, da se je v praksi pogosto težko odločiti, za kakšno vrsto lezije gre, in da je samo na osnovi mamografskega videza zvezdaste lezije zelo težko opredeliti naravo sprememb. Tudi zvezdaste lezije z lucentnim jedrom lahko obravnavamo kot sumljive za malignom, še zlasti v kombinaciji z mikrokalci-
- S 9
nacijami."'^
Analiza spikul
Pri gostem "belem jedru" so spikule goste, individualno različne ravne črte, ki se iz jedra širijo v vse smeri. Videti so kot bodice morskega ježka. Njihova dolžina se povečuje sorazmerno z velikostjo tumorskega jedra.2
Histološko predstavljajo spikule desmo-plazijo kot reakcijo okoliškega tkiva ali kot posledico širjenja tumorja v okolico.
Pri hipodenznem "črnem jedru" so spikule ponavadi videti kot v sveženj povezani prameni (videz brezove metle). Iz črnega jedra izhaja več takih povezanih pramenov. Obstaja nesorazmerje med dolžino pramenov in
majhnim središčnim delom.2 Histološko predstavljajo fibrozo. Za dobro mamografsko analizo zvezdastih lezij so pomembni anamneza in klinični podatki o palpatorni spremembi, ki ustreza na mamo-gramu vidni leziji.
Če imamo v anamnezi stanje po operaciji ali po poškodbi, mora mamografska slika ustrezati maščobni nekrozi. Maščobna nekroza se pojavi v nekaj mesecih po operaciji ali poškodbi, če pa se podobna lezija pojavi pozneje, jo moramo obravnavati kot malignom. Prava maščobna nekroza ima svojo mamo-grafsko evolucijo - kalcinira v središču ali v okolici "jedra"; na začetku so lahko te mikro-kalcinacije zelo podobne malignim.5
Če je ob kliničnih podatkih, da gre za stanje po operaciji ali po poškodbi palpatorni izvid negativen in če je centralna lezija na ma-mogramih "črna", gre verjetno za brazgotino.
Če je tumor klinično tipljiv, je tudi ob ma-mografskem videzu maščobne nekroze zelo sumljiv za malignom.
Na površini ležeče maščobne nekroze so lahko včasih tudi tipljive in boleče. Pri maš-čobni nekrozi ni nesorazmerja med velikostjo klinično tipljivega in mamografsko vidnega tumorja.
Mamografsko lahko zvezdaste spremembe bolje analiziramo s slikanjem v dodatnih projekcijah, s slikanjem s kompresijo in s povečavo. Dodatne mamografske projecije so mediolat-eralna (ML) in zavrtena (ROLLED - ON).4
Dokončna diagnoza je mogoča s citološko biopsijo klinično tipljive spremembe. Če lezi-ja klinično ni tipljiva, je mogoča citološka (ultrazvočno "vodena" ali stereotaktična) ali histološka (stereotaktična) biopsija. Citološke punkcije so ponavadi kar uspešne; težje so citološko dokazljivi lobularni in včasih tubu-larni karcinomi. V veliki večini primerov zvezdastih brazgotin je potrebna kirurška biopsija za dokončno diagnozo.-10
Pri jasno vidnem tumorskem jedru se nikoli ne smemo zadovoljiti z observacijo oz. kontrolno mamografijo. Opisane so namreč
Asimetrije dojk, striik/urni nemir iii zvezdaste lezije
S 85
tudi več let nespremenjene zvezdaste lezije, ki pa so bile po svoji naravi invazivni karci-nom.5
Zaključek
1.	Karcinorni dojk imajo najpogosteje videz zvezdastih lezij (skoraj 40 % vseh duktal-nih karcinomov so zvezdaste lezije). Zvezdaste lezije so praviloma zelo sumljive in jih moramo obravnavati kot malignom, razen če obstajajo klinični znaki, da gre za benigne spremembe. Tumorji zvezdaste oblike in s središčno nekrozo imajo zelo slabo prognozo.2 Če v anamnezi ni operativnega posega ali poškodbe, je zvezdasta lezija skoraj sinonim za malignom.5
2.	Invazivni duktalni kamnom ima jasno tu-morsko jedro, goste spikule, ki se širijo v vse smeri in se daljšajo sorazmerno z velikostjo jedra. Ko spikule dosežejo kožo oz. mišičevje, povzroče retrakcijo in zade-belitev kože.2 Diagnoza je mogoča le s tanlcoigelno ali kirurško biopsijo mamografsko oz. UZ vidne spremembe.
3.	Invazivni lobularni kamnom dojke je v zelo redkih primerih lahko videti tudi kot zvezdasta lezija brez jedra (oz. s črnim jedrom). Nanj posumimo še zlasti ob pozitivnem kliničnem palpatornem izvidu in mamo-grafskem videzu zvezdaste lezije brez središčnega jedra.2 Če palpatorni izvid ustreza mamogmfski spremembi, je potrebna histološka, v večini primerov pa kirurška biopsija.
4.	Fibrozne kirurške brazgotine imajo različen videz v različnih projekcijah in se sčasoma zmanjšajo; tiste po obsevanju dojke pa praviloma ostanejo nespremenjene veliko-sti.3 Pomembna je anamneza, enako velja tudi za postravmatsko maščobno nekrozo.
5.	Zvezdasta brazgotina ("radial scar") kot posledica fibrozne duktalne hiperplazije je brez gostega središčnega jedra, katerega velikost bi naj ustrezala dolžini spikul. V središču so pogosto drobni lucentni pre-
deli. Spikule so drugačne kot pri karcino-mu, najdaljše so tanke in dolge, tiste blizu središča pa številnejše in povezane. Ob spikulah so pogosto vzporedne lucentne črte, ki lahko celo prevladujejo. Nikoli ni videti retrakcije ali zadebelitve kože. Zaradi svoje ploščate oblike je fibrozna hiper-plazija jasneje vidna v eni projekciji kot v dveh. V pribižno 30% primerov je zvezdasta brazgotina samo mamografski označevalec mesta, kjer je mogoča proliferacija celic v duktalni ali lobularni karcinom in situ, zato je vedno potrebna biopsija vidne spremembe, ponavadi je dokončna diagnoza mogoča le s kirurško biopsijo.8'50-
Vloga ultrazvoka
Pri detekciji zvezdastih lezij, pri asimetriji in strukturnem nemiru:
UZ preiskava je v vsakem primeru ustrezna, vendar negativen ultrazvočni izvid preiskave dojk oz. benigen ultrazvočni videz necističnih (solidnih) sprememb ne more izključiti mamografsko ali palpatorno sumljivega izvida. Majhni karcinomi so namreč lahko izoe-hogeni z žleznim tkivom, če pa so hipoeho-geni, se lahko skrijejo v hipoehogenem maš-čobnem tkivu.3
Zato velja pravilo, da vsako UZ vidno spremembo tudi punktiramo.
UZ je smiselen pri zelo gostih dojkah, vendar je včasih spremembe težko zaznati. Pri strukturnem nemiru je lahko edini ultrazvočni znak za karcinom samo nepravilna razporeditev maščobnih lobulov.3
Literatura
J. Kopans DB, Swann CA, White G, et al. Asymmetric breast tissue. Radiology 1989; 171: 639-43.
2. Tabar L. Breast imaging and interventional procedures. ESDIR Seminar; 1996 May 29; Turku, Finland; 1996.
S 86
Kocjancic 1 in Rener M
3.	Heywang-Kobruner SH, Schreer I, Dreshaw D. Diagnostic breast imaging. Stuttgart: Thieme; 1997.
4.	Brenner RJ. Asymmetries of the breast tissue: work-up and evaluation. In: Breasl imaging today and tommorow; 1997 August 4-8; Santa-Fe, New Mexico; 1997.
5.	Friderich M, Sickels EA. Radiological diagnosis of breast diseases. Berlin: Springer; 1997.
6.	Newstead GM, Baute PB, Toth HK. Invasive lobular and ducta] carcinoma: Mammographic findings and stage at diagnosis. Radiology 1992; 184: 623-7.
7.	Evans WP. Breast masses. Appropriate evaluation.
In: Jackson VP, ed. Breast imaging. RCNA 1995; 33: 1085-107.
8.	Greenstein Orel S, Evers K, Yeh IT, Troupin RH. Radia] scar with microcalcifications: Radiologic-pathologic correlation. Radiology 1992; 183: 479-82.
9.	Mitnick JS, Vazquez MF, Harris MN, Roses DF. Differentiation of radial scar from scirrhous carcinoma of the breast: Mammographic-pathologic correlation. Radiology 1989; 173: 697-700.
10.	Ciatto S, Morrone D, Catarzi S, et al. Radial scars of the breast: Review of 38 consecutive mammographic diagnoses. Radiology 1993; 187: 757-60.