454 SRCE IN OBTOČILA Zdrav Vestn | julij – avgust 2021 | Letnik 90 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3230 Avtorske pravice (c) 2021 Zdravniški Vestnik. To delo je licencirano pod Creative Commons Priznanje avtorstva-Nekomercialno 4.0 mednarodno licenco. Vračanje športnika v proces treniranja po prebolelem covidu-19 Return to play for athletes after COVID-19 Nejc Planinc,1 Petra Zupet,1 Gregor Kavaš,2 Matjaž Turel,3 Rok Zbačnik,4 Borut Jug,5 Zlatko Fras,6 Katja Ažman Juvan7 Izvleček Večina športnikov s covidom-19 nima simptomov ali pa ima blage simptome, a vse več je primerov, ko simptomi vztrajajo še nekaj tednov do mesecev po okužbi. Najpogosteje so prizadeta dihala, vendar so lahko v sklopu sistemskega vnetja prizadeti tudi drugi organski sistemi. Športnika najbolj ogroža prizadetost srčno-žilnega sistema. Pri obravnavi je potrebno poleg srčno-žilnega sistema in dihal upoštevati tudi druge organske sisteme, ki jih lahko covid-19 prizadene (centralni in periferni živčni sistem, prebavila, skeletne mišice …). Pri športnikih so v posameznih primerih ugotavljali različno stop- njo prizadetosti miokarda, kar je lahko povezano z razvojem miokarditisa, ki je pomemben vzrok za nenadno srčno smrt športnikov. V prispevku predstavljamo vračanje v proces treniranja po prebolelem covidu-19 za tri skupine športnikov: tekmovalni športniki, športniki otroci (do 15 let) in zelo aktivni rekreativni športniki. Razdelili smo jih v štiri skupine glede na potek covida-19: športniki brez simptomov, športniki z blagimi simptomi, športniki s težjimi ali z vztrajajočimi simp- tomi (≥ 14 dni) in športniki s težjim potekom bolezni, ki zahteva bolnišnično obravnavo. Vsebina prispevka je usklajena s trenutnim znanjem, z omejevalnimi ukrepi, organizacijo zdravstvenega varstva športnikov in zmogljivostmi zdravstvenega sistema v Sloveniji. Treba jo bo prilagajati novimi dognanjem. 1 Inštitut za medicino in šport d.o.o., Ljubljana, Slovenija 2 Center za medicino športa, Klinični inštitut za medicino dela, prometa in športa, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 3 Klinični oddelek za pljučne bolezni in alergijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 4 Klinični inštitut za radiologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 5 Klinični oddelek za žilne bolezni, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 6 Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 7 Klinični oddelek za kirurgijo srca in ožilja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija Korespondenca / Correspondence: Katja Ažman Juvan, e: katja.azman@gmail.com Ključne besede: športnik; vračanje v proces treniranja; covid-19; pandemija Key words: athlete; return to play; COVID-19; pandemic Prispelo / Received: 19. 2. 2021 | Sprejeto / Accepted: 1. 5. 2021 Citirajte kot/Cite as: Planinc N, Zupet P, Kavaš G, Turel M, Zbačnik R, Jug B, et al. Vračanje športnika v proces treniranja po prebolelem covidu-19. Zdrav Vestn. 2021;90(7–8):454–63. DOI: https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3230 eng slo element sl article-lang 10.6016/ZdravVestn.3230 doi 19.2.2021 date-received 1.5.2021 date-accepted Cardiovascular system Srce in obtočila discipline Professional article Strokovni članek article-type Return to play for athletes after COVID-19 Vračanje športnika v proces treniranja po pre- bolelem covidu-19 article-title Return to play for athletes after COVID-19 Vračanje športnika v proces treniranja po pre- bolelem covidu-19 alt-title athlete, return to play, COVID-19, pandemic športnik, vračanje v proces treniranja, covid-19, pandemija kwd-group The authors declare that there are no conflicts of interest present. Avtorji so izjavili, da ne obstajajo nobeni konkurenčni interesi. conflict year volume first month last month first page last page 2021 90 7 8 454 463 name surname aff email Katja Ažman Juvan 7 katja.azman@gmail.com name surname aff Nejc Planinc 1 Petra Zupet 1 Gregor Kavaš 2 Matjaž Turel 3 Rok Zbačnik 4 Borut Jug 5 Zlatko Fras 6 eng slo aff-id Institute for Medicine and Sport d.o.o., Ljubljana, Slovenia Inštitut za medicino in šport d.o.o., Ljubljana, Slovenija 1 Center for Sports Medicine, Institute of Occupational, Traffic and Sports Medicine, University Medical Centre Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Center za medicino športa, Klinični inštitut za medicino dela, prometa in športa, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 2 Department of Pulmonary Diseases and Allergy, University Medical Centre Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Klinični oddelek za pljučne bolezni in alergijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 3 Insitute of Radiology, University Medical Centre Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Klinični inštitut za radiologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 4 Department of Vascular Disease, University Medical Centre Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Klinični oddelek za žilne bolezni, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 5 Division of Internal Medicine, University Medical Centre Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 6 Department of Cardiovascular Surgery, University Medical Centre Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Klinični oddelek za kirurgijo srca in ožilja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 7 Zdravniški VestnikSlovenia Medical Journal 455 STROKOVNI ČLANEK Vračanje športnika v proces treniranja po prebolelem covidu-19 1 Uvod Jeseni 2020 je večino sveta zajel 2. val pandemije covi- da-19, ki ga povzroča virus SARS-CoV-2. Število okužb je močno narastlo tudi v Sloveniji, kjer smo do vključ- no 12. februarja 2021 potrdili skoraj 180.000 primerov (1). Med njimi so tudi športniki, ki okužbo večinoma prebolijo brez simptomov ali z blagimi simptomi. Toda vse več je primerov, ko pri obolelih športnikih simpto- mi (kašelj, tahikardija, utrujenost, zadihanost) vztrajajo še več tednov do mesecev (2). Najpogosteje so prizade- ta dihala, vendar so lahko v sklopu sistemskega vnetja prizadeti tudi drugi organski sistemi. Športnika najbolj ogroža prizadetost srčno-žilnega sistema, saj vemo, da je miokarditis pomemben vzrok za nenadno srčno smrt športnikov in da se pojavlja tudi pri športnikih s potr- jeno okužbo z virusom SARS-CoV-2. Večino podatkov o srčno-žilnih zapletih med prebolevanjem covida-19 so raziskovalci do sedaj pridobili pri starejših bolnikih s pridruženimi boleznimi, medtem ko so podatki o srč- no-žilnih zapletih pri športnikih še vedno skromni (3). V nekaterih raziskavah so ugotavljali znake miokarditisa z magnetnoresonančnim slikanjem (MRI) srca tudi pri visokem deležu mladih tekmovalnih športnikov (15 %) (4), medtem ko v drugih tako visoke prevalence niso po- trdili (0–3 %) (5-8). V skladu s slednjimi so tudi izsledki zadnje in hkrati najobsežnejše raziskave, ki je vključeva- la 789 poklicnih športnikov po okužbi z virusom SARS- -CoV-2. Nihče med njimi ni imel težjega poteka bolezni, 41,8 % pa jih je bilo brez simptomov. Pred vrnitvijo v proces treniranja so jim določili koncentracijo tropo- nina in opravili 12-odvodni elektrokardiogram (EKG) ter ultrazvočno preiskavo (UZ) srca. S preiskavami so ugotovili odstopanja od normale pri 3,8 % športnikov, z MRI srca pa so potrdili znake vnetja (mio- ali perikar- ditis) le pri 0,6 % (8). Simptomi in znaki miokarditisa so Abstract Most athletes with COVID-19 are asymptomatic or mildly symptomatic, but there are now consistent reports that COVID-19 positive athletes may present with persistent and residual symptoms many weeks to months after initial infection. Most often the respiratory system is affected, but COVID-19 can also entail pathological consequences on other organ systems. Athletes are especially at risk for cardiovascular complications but attention must also be paid to other organ systems (neurological, gastrointestinal, musculoskeletal…) when treating an athlete. COVID-19 can cause myocardial damage among athletes that can be due to myocarditis, which is an important cause of sudden cardiac death among them. The following article describes an approach to return to play after COVID-19 for three different athlete groups: elite athletes, child athletes under 15 years old and highly active recreational athletes. We designed four groups according to the course of COVID-19: asymptomatic athletes, athletes with mild symptoms, moderate to severe or prolonged symptoms (≥ 14 days), and with severe disease that requires hospitalization. The content of the article is adjusted to current knowledge, COVID-19 restrictions, capacity and organization of the health system in Slovenia, and is subject to additional adjustments as new evidence becomes available. raznoliki. Miokarditis je eden od pogostejših vzrokov za nenadno srčno smrt mladih športnikov (2–22 %) (9,10) in najpogostejši vzrok za nenadno srčno smrt pri voja- ških rekrutih v Združenih državah Amerike (11). Do nenadne srčne smrti lahko pride tudi brez jasnih znakov pred tem. Najbolj tipični znaki so bolečine v prsih, palpi- tacije, tahikardija, dispneja, sinkopa, omotica (predvsem med naporom), pomemben upad telesne zmogljivosti. Lahko pa miokarditis poteka tudi brez simptomov, tj. s povsem neznačilnimi simptomi virusne bolezni, ali pa fulminantno z razvojem kardiogenega šoka (12). Teža- ve, ki se pojavljajo pri miokarditisu, se lahko pojavljajo tudi pri drugih srčno-žilnih boleznih in prizadetosti di- hal. Zato je treba pri opredeljevanju vzroka zanje večkrat kombinirati preiskave za oba organska sistema. Poleg srčno-žilnega sistema in dihal je pri obravnavi športnika potrebno upoštevati tudi druge organske sisteme, ki jih lahko covid-19 prizadene (osrednje in periferno živčev- je, prebavila, skeletne mišice …) (13). Številni avtorji, tako iz Evrope kot Združenih držav Amerike, so zaradi tveganj, ki jih lahko za športnike pomeni covid-19, že izdelali različna priporočila za vračanje športnika v pro- ces treniranja po prebolelem covidu-19 (2,13-17). Vra- čanje v proces treniranja naj bo vedno postopno. Špor- tnik mora v vseh primerih potrjene okužbe z virusom SARS-CoV-2 počivati vsaj 10 dni in biti ob tem vsaj 7 dni brez simptomov pred ponovnim začetkom trenin- ga. Med postopnim vračanjem v proces treniranja naj športnik med treningi in po njih spremlja srčni utrip, zadihanost ter počutje (utrujenost, bolečine v mišicah, motnje spanja …). Če se ob stopnjevanju intenzivnosti treningov pojavijo težave (visok srčni utrip, zadihanost, ki je nesorazmeren z naporom, čezmerna utrujenost, slaba regeneracija po treningih), je potrebno zmanjšati 456 SRCE IN OBTOČILA Zdrav Vestn |julij – avgust 2021 | Letnik 90 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3230 intenzivnost treningov in se posvetovati z zdravnikom. Vračanje v proces treniranja traja v povprečju 1–2 tedna, odvisno od tipa športa in morebitnih težav med stopnje- vanjem intenzivnosti treningov. V posameznih primerih potrebujejo športniki za vrnitev v normalen proces tre- niranja tudi 3 tedne ali več (18). Postopek vračanja športnikov v proces treniranja, ki smo ga pripravili člani Združenja za medicino športa Slovenije in Sekcije za športno kardiologijo pri Zdru- ženju kardiologov Slovenije, je prilagojen omejevalnim ukrepom, organizaciji zdravstvenega varstva športnikov in zmogljivostim zdravstvenega sistema v Sloveniji. Pov- zema do danes obstoječe znanje, ki pa ga bo potrebno prilagajati v skladu z novimi dognanji. 2 Razdelitev športnikov po skupinah Športnike z dokazano okužbo z virusom SARS- -CoV-2 smo razdelili v 4 skupine: 1. Športniki brez simptomov z dokazano okužbo z vi- rusom SARS-CoV-2. 2. Športniki z blagimi simptomi covida-19 (lažja utru- jenost, glavobol, kašelj, vneto grlo, nahod, slabost, bruhanje, diareja, anozmija/agevzija), ki v celoti izzvenijo (16). 3. Športniki s težjimi simptomi covida-19 (vztrajajoča TT ≥ 38,0 oC, mrzlica, huda utrujenost, pljučnica, dispneja, bolečina v prsih, sinkopa) (16) ali vztra- jajočimi simptomi (≥ 14 dni), ki niso potrebovali hospitalizacije. 4. Športniki s težjim potekom covida-19, ki so potre- bovali hospitalizacijo. Ločeno predstavljamo obravnavo tekmovalnih športnikov, športnikov otrok, mlajših od 15 let, in vi- soko aktivnih rekreativnih športnikov. Namenjena je opredelitvi morebitne prizadetosti srčno-žilnega siste- ma in dihal. Za športnike, ki niso imeli nikoli potrjene okužbe z virusom SARS-CoV-2, predlagamo enako kot doslej – redne preventivne zdravstvene preglede (PZP). 3 Vračanje tekmovalnih športnikov v proces treniranja Tekmovalni športniki so tisti, ki redno trenirajo in se udeležujejo tekmovanj nacionalnih ali mednarodnih športnih zvez. V 1. skupini so športniki s potrjeno okužbo z viru- som SARS-CoV-2, ki nimajo nobenih simptomov ali znakov covida-19. Osamiti se morajo za 10 dni (19). V tem času je potreben počitek, razen hoje ter običajnih dejavnosti, odsvetujemo pa individualne treninge med osamitvijo. Ker zaenkrat ni zadostne znanstvene pod- lage o možnih učinkih okužbe z virusom SARS-CoV-2 na zdravje športnikov brez simptomov, je smiselno, da pred vračanjem v proces treniranja ti športniki opravijo standardni preventivni zdravstveni pregled za športnike (PZP), ki naj vključuje pregled kazalnikov vnetja. Vrača- nje v proces treniranja naj bo postopno in naj traja vsaj 1 teden v odvisnosti od tipa športa in morebitnih težav med stopnjevanjem intenzivnosti treningov. Če se poja- vijo kakršne koli težave med vračanjem v proces treni- ranja, je potreben pregled pri specialistu medicine dela, prometa in športa, usmerjenim v medicino športa (v na- daljevanju: specialist medicine športa). Športniki, ki se že zdravijo zaradi bolezni dihal (npr. astma), naj nada- ljujejo obstoječe zdravljenje, ki se po potrebi prilagodi. V 2. skupini so športniki z blagimi simptomi covi- da-19, ki so že v celoti izzveneli. Ti športniki morajo biti v osamitvi najmanj 10 dni od začetka bolezni (19). Po- stopno se lahko vračajo v proces treniranja, ko so vsaj 7 dni brez simptomov in je hkrati minilo najmanj 10 dni, ko so se začeli simptomi. Vračanje naj traja vsaj 1 teden, odvisno od tipa športa in morebitnih težav med stopnjevanjem intenzivnosti treningov. Če simptomi ne izzvenijo v 14 dneh ali se celo poslabšajo, športnike obravnavamo po algoritmu za 3. skupino (težji ali vztra- jajoči simptomi). Pred pričetkom treningov naj športnik opravi pregled pri specialistu medicine športa. Pregled vključuje poleg anamneze in kliničnega pregleda, us- merjenega v srčno-žilni sistem, še vsaj EKG in določitev troponina. Pri odstopanju od normale ali ob simptomih, sumljivih za miokarditis (bolečine v prsih, palpitacije, tahikardija, dispneja, sinkopa), naj športnik opravi še pregled pri kardiologu z dodatnimi preiskavami (UZ srca in glede na izvide še MRI srca, 24-urno snemanje EKG) in nazadnje, če je bil miokarditis izključen, kar- diopulmonalno obremenitveno testiranje (angl. cardio- pulmonary exercise testing, CPET). S področja dihal ne potrebujejo dodatnih preiskav. Športniki, ki se že zdravi- jo zaradi bolezni dihal (npr. astma), naj nadaljujejo ob- stoječe zdravljenje, ki se po potrebi prilagodi. V 3. skupini so športniki s težjimi ali vztrajajočimi simptomi, ki trajajo ≥ 14 dni. Pred pričetkom trenin- gov naj športnik opravi pregled pri specialistu medicine športa. Če gre za vztrajanje simptomov dihal, je potrebna celovita obravnava, s katero izključimo trombembolične zaplete, prizadetost dihal in srčno-žilnega sistema. Pre- gled sprva vključuje poleg anamneze in kliničnega pre- gleda še 12-odvodni EKG, spirometrijo, rentgenogram prsnih organov (RTG p. c.) in laboratorijske preiskave (C-reaktivni protein – CRP, troponin, D-dimer). Pri 457 STROKOVNI ČLANEK Vračanje športnika v proces treniranja po prebolelem covidu-19 odstopanjih od normale ali pri simptomih, sumljivih za miokarditis (bolečine v prsih, palpitacije, tahikar- dija, dispneja, sinkopa), naj športnik opravi še pregled pri kardiologu z dodatnimi preiskavami (UZ srca in/ali MRI srca, 24-urno snemanje EKG, CPET). Poudarek je na stopenjski obravnavi, da ne bi maksimalno obreme- nili športnika, ki je še bolan. Če s spirometrijo ugoto- vimo obstruktivno motnjo dihanja, je potrebna nadalj- nja obravnava pri pulmologu. Potrebne so preiskave v smeri razlikovanja med novonastalo astmo in bron- hialno preodzivnostjo po okužbi. Osnovne preiskave vključujejo bronhodilatacijski test in opredelitev vnetja v dihalnih poteh z določitvijo NO v izdihanem zraku. Glede na rezultate osnovnih preiskav se odločamo o nadaljnjih preiskavah, kot so npr. bronhoprovokativ- ni testi. Koristno je primerjati izvide preiskav pljučne funkcije s prejšnjimi, če obstajajo. Tudi če sumimo na prizadetost pljučnega parenhima, pljučnega žilja ali trombembolični zaplet, naj športnik opravi pregled pri pulmologu, ki se odloči o dodatnih preiskavah (CT prsnega koša po protokolu, ki prikaže tako prizadetost pljuč kot pljučnega žilja, merjenje difuzijske kapacitete pljuč – DLCO). Če vzrok dispneje še vedno ni jasen, si pri opredeljevanju vzroka zanje pomagamo s CPET. Vračanje v proces treniranja je odvisno od izvidov pre- iskav. Če se ugotavljajo bolezenske spremembe, je po- trebno ustrezno zdravljenje po veljavnih priporočilih. Če so rezultati preiskav normalni, mora biti vrača- nje v proces treniranja bolj postopno; traja naj vsaj 1–2 tedna, odvisno od tipa športa in morebitnih težav med stopnjevanjem intenzivnosti treningov. V 4. skupini so športniki, ki so potrebovali zdravlje- nje v bolnišnici. Pred vračanjem v proces treniranja naj opravijo poleg laboratorijskih preiskav (CRP, troponin, D-dimer) tudi obsežnejše diagnosticiranje pri kardi- ologu in pri pulmologu. Obseg preiskav (12-odvodni EKG, UZ srca in/ali MRI srca, 24-urno snemanje EKG, spirometrija, DLCO, RTG p. c., CT p. c., CPET) se do- loči individualno glede na že opravljene preiskave med hospitalizacijo in njihove izvide. Vračanje v proces tre- niranja je odvisno od izvida preiskav in kliničnega po- teka. Vedno pa je postopno in naj traja vsaj 1–2 tedna, odvisno od tipa športa in morebitnih težav med stop- njevanjem intenzivnosti treningov. Vračanje tekmovalnih športnikov v proces trenira- nja je povzeto na Sliki 1. 4 Vračanje športnikov otrok, mlajših od 15 let, v proces treniranja Večina otrok preboli covid-19 brez simptomov ali le z blagimi simptomi, lahko pa se v določenih primerih razvije multisistemski vnetni sindrom (MIS-C) nekaj tednov po okužbi. Splošno tveganje za razvoj miokar- ditisa pri otrocih je nizko, vendar lahko pride v sklopu MIS-C do poškodbe miokarda. Zato je v teh primerih potrebna dodatna pozornost (16). Športnike otroke, stare 15 let in več, z znaki pubertetnega razvoja, obrav- navamo kot odrasle športnike. Pri športnikih otrocih brez simptomov, mlajših od 15 let, z dokazano okužbo z virusom SARS-CoV-2, ra- zen rednih letnih PZP športnikov, dodatne preiskave niso potrebne oz. se za njih odločamo individualno. Za razliko od tekmovalnih športnikov športniki otroci, mlajši od 15 let, tudi po prebolelem covidu-19 z blagi- mi simptomi ne potrebujejo dodatnih preiskav, razen rednih letnih PZP športnikov. Vračanje v proces treni- ranja naj bo vedno postopno. Mine naj vsaj 7 dni od prenehanja zadnjih simptomov in najmanj 10 dni od začetka prvih simptomov. Traja naj vsaj 1 teden, odvis- no od tipa športa in morebitnih težav med stopnjeva- njem intenzivnosti treningov. V primeru, da se pojavijo težave med vračanjem v proces treniranja, je potreben pregled pri specialistu pediatrije ali medicine športa, ki bo ocenil srčno-žilno ogroženost in potrebo po doda- tnih preiskavah (12-odvodni EKG, troponin). Glede na vrsto težav in izvide prej navedenih preiskav se bo po potrebi odločil za napotitev h kardiologu ali pulmolo- gu. Športniki otroci, mlajši od 15 let, s težjimi ali vztra- jajočimi simptomi (≥ 14 dni) in vsi, ki so potrebovali bolnišnično zdravljenje, naj po umiritvi simptomov opravijo pregled pri specialistu pediatrije ali medicine športa, ki bo ocenil srčno-žilno ogroženost in potrebo po dodatnih preiskavah (12-odvodni EKG, troponin). Glede na vrsto težav in izvide teh preiskav se bo po po- trebi odločil za napotitev h kardiologu ali pulmologu. Vračanje v proces treniranja naj bo postopno in se naj ne začne prej kot 10–14 dni po umiritvi vseh simpto- mov. Traja naj vsaj 1–2 tedna, odvisno od tipa športa in morebitnih težav med stopnjevanjem intenzivnosti treningov. Vračanje športnikov otrok, mlajših od 15 let, v pro- ces treniranja povzema Slika 2. 458 SRCE IN OBTOČILA Zdrav Vestn |julij – avgust 2021 | Letnik 90 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3230 5 Vračanje zelo aktivnih rekreativnih športnikov v proces treniranja Zelo aktivni rekreativni športniki so osebe, ki so ak- tivne večkrat tedensko oziroma se ukvarjajo z visoko intenzivno telesno vadbo. Zelo aktivni rekreativni športniki brez simptomov, a z dokazano okužbo z virusom SARS-CoV-2, in zelo aktivni rekreativni športniki z blagimi simptomi co- vida-19 pred vračanjem v proces treniranja dodatnih preiskav ne potrebujejo. Vračanje naj bo vedno posto- pno, in sicer ko mine vsaj 7 dni od prenehanja zadnjih simptomov in najmanj 10 dni od pojava prvih simp- tomov. Traja naj vsaj 1 teden, odvisno od tipa športa Slika 1: Algoritem vračanja tekmovalnih športnikov v proces treniranja po prebolelem covidu-19. * Simptomi, sumljivi za miokarditis (bolečine v prsih, palpitacije, tahikardija, dispneja, sinkopa, pomemben upad telesne zmogljivosti). ** Obseg preiskav se določi individualno glede na težave in izvide že opravljenih preiskav. *** Obseg preiskav se določi individualno glede na že opravljene preiskave med hospitalizacijo in njihove izvide. Oznaka kratic: PZP – preventivni zdravstveni pregled; CRP – C-reaktivni protein; EKG – 12-odvodni elektrokardiogram; LAB – laboratorij; UZ – ultrazvočna preiskava; MRI – magnetnoresonančno slikanje; CPET – kardiopulmonalno obremenitveno testiranje; RTG p. c. – rentgenogram prsnih organov; DLCO – merjenje difuzijske kapacitete pljuč; CT – računalniškotomografsko slikanje. Anamneza in klinični pregled Srce: EKG Pljuča: brez preiskav LAB: troponin Počitek in 10-dnevna osamitev Anamneza in klinični pregled Srce: EKG Pljuča: spirometrija, RTG p. c. LAB: CRP, troponin, D-dimer Anamneza in klinični pregled LAB: CRP, troponin, D-dimer Kardiolog: EKG, UZ srca ± MRI srca, 24–urno snemanje EKG, CPET Pulmolog: spirometrija, DLCO, RTG p. c., CT prsnega koša, CPET Športniki brez simptomov Športniki z blagimi simptomi Športniki s težjimi ali vztrajajočimi simptomi (≥ 14 dni) Športniki, ki so potrebovali bolnišnično zdravljenje*** in/ali Redni PZP + CRP Dodatne preiskave niso potrebne Normalno Odstopanja* Odstopanja* Kardiolog**: UZ srca ± MRI srca, 24–urno snemanje EKG, CPET Pulmolog**: DLCO, CT prsnega koša, CPET Odstopanja Postopno vračanje v proces treniranja (po vsaj 7 dneh brez simptomov in hkrati najmanj po 10 dneh od začetka simptomov), ki traja vsaj 1–2 tedna, odvisno od tipa športa in morebitnih težav med stopnjevanjem intenzivnosti treningov Prepoved treningov, nadaljnje preiskave in ustrezno zdravljenje miokarditisa ali drugih ugotovljenih bolezni Normalno Normalno Odstopanja Normalno Odstopanja Slika 2: Algoritem vračanja športnikov otrok, mlajših od 15 let, v proces treniranja po prebolelem covidu-19. Otroke športnike, stare 15 let in več z znaki pubertetnega razvoja, obravnavamo kot odrasle športnike. * V primeru, da se pojavijo težave med vračanjem v proces treniranja, je potreben pregled pri specialistu pediatrije ali medicine športa z oceno srčno-žilne ogroženosti in potrebe po dodatnem diagnosticiranju (EKG, troponin) oziroma napotitvi h kardiologu ali pulmologu. Oznaka kratic: PZP – preventivni zdravstveni pregled; EKG – 12-odvodni elektrokardiogram; UZ – ultrazvočna preiskava. Počitek vsaj 10 dni od začetka težav in 7 dni od zadnjih simptomov Počitek in 10-dnevna osamitev Počitek vsaj še 10–14 od umiritve simptomov Pregled pri specialistu pediatrije ali medicine športa pred vračanjem v proces treniranja Športniki otroci brez simptomov Športniki otroci z blagimi simptomi Športniki otroci s težjimi ali vztrajajočimi simptomi ( ≥ 14 dni), ki niso potrebovali bolnišničnega zdravljenja Športniki otroci, ki so potrebovali bolnišnično zdravljenje Postopno vračanje v proces treniranja, ki traja vsaj 1–2 tedna, odvisno od tipa športa in morebitnih težav med stopnjevanjem intenzivnosti treningov* Ocena srčno-žilne ogroženosti in po potrebi dodatne preiskave (EKG, troponin, UZ srca/pregled pri kardiologu), po potrebi pregled pri pulmologu Redni PZP Dodatne preiskave niso potrebne oz. se odločamo individualno 459 STROKOVNI ČLANEK Vračanje športnika v proces treniranja po prebolelem covidu-19 5 Vračanje zelo aktivnih rekreativnih športnikov v proces treniranja Zelo aktivni rekreativni športniki so osebe, ki so ak- tivne večkrat tedensko oziroma se ukvarjajo z visoko intenzivno telesno vadbo. Zelo aktivni rekreativni športniki brez simptomov, a z dokazano okužbo z virusom SARS-CoV-2, in zelo aktivni rekreativni športniki z blagimi simptomi co- vida-19 pred vračanjem v proces treniranja dodatnih preiskav ne potrebujejo. Vračanje naj bo vedno posto- pno, in sicer ko mine vsaj 7 dni od prenehanja zadnjih simptomov in najmanj 10 dni od pojava prvih simp- tomov. Traja naj vsaj 1 teden, odvisno od tipa športa Slika 1: Algoritem vračanja tekmovalnih športnikov v proces treniranja po prebolelem covidu-19. * Simptomi, sumljivi za miokarditis (bolečine v prsih, palpitacije, tahikardija, dispneja, sinkopa, pomemben upad telesne zmogljivosti). ** Obseg preiskav se določi individualno glede na težave in izvide že opravljenih preiskav. *** Obseg preiskav se določi individualno glede na že opravljene preiskave med hospitalizacijo in njihove izvide. Oznaka kratic: PZP – preventivni zdravstveni pregled; CRP – C-reaktivni protein; EKG – 12-odvodni elektrokardiogram; LAB – laboratorij; UZ – ultrazvočna preiskava; MRI – magnetnoresonančno slikanje; CPET – kardiopulmonalno obremenitveno testiranje; RTG p. c. – rentgenogram prsnih organov; DLCO – merjenje difuzijske kapacitete pljuč; CT – računalniškotomografsko slikanje. Anamneza in klinični pregled Srce: EKG Pljuča: brez preiskav LAB: troponin Počitek in 10-dnevna osamitev Anamneza in klinični pregled Srce: EKG Pljuča: spirometrija, RTG p. c. LAB: CRP, troponin, D-dimer Anamneza in klinični pregled LAB: CRP, troponin, D-dimer Kardiolog: EKG, UZ srca ± MRI srca, 24–urno snemanje EKG, CPET Pulmolog: spirometrija, DLCO, RTG p. c., CT prsnega koša, CPET Športniki brez simptomov Športniki z blagimi simptomi Športniki s težjimi ali vztrajajočimi simptomi (≥ 14 dni) Športniki, ki so potrebovali bolnišnično zdravljenje*** in/ali Redni PZP + CRP Dodatne preiskave niso potrebne Normalno Odstopanja* Odstopanja* Kardiolog**: UZ srca ± MRI srca, 24–urno snemanje EKG, CPET Pulmolog**: DLCO, CT prsnega koša, CPET Odstopanja Postopno vračanje v proces treniranja (po vsaj 7 dneh brez simptomov in hkrati najmanj po 10 dneh od začetka simptomov), ki traja vsaj 1–2 tedna, odvisno od tipa športa in morebitnih težav med stopnjevanjem intenzivnosti treningov Prepoved treningov, nadaljnje preiskave in ustrezno zdravljenje miokarditisa ali drugih ugotovljenih bolezni Normalno Normalno Odstopanja Normalno Odstopanja Slika 2: Algoritem vračanja športnikov otrok, mlajših od 15 let, v proces treniranja po prebolelem covidu-19. Otroke športnike, stare 15 let in več z znaki pubertetnega razvoja, obravnavamo kot odrasle športnike. * V primeru, da se pojavijo težave med vračanjem v proces treniranja, je potreben pregled pri specialistu pediatrije ali medicine športa z oceno srčno-žilne ogroženosti in potrebe po dodatnem diagnosticiranju (EKG, troponin) oziroma napotitvi h kardiologu ali pulmologu. Oznaka kratic: PZP – preventivni zdravstveni pregled; EKG – 12-odvodni elektrokardiogram; UZ – ultrazvočna preiskava. Počitek vsaj 10 dni od začetka težav in 7 dni od zadnjih simptomov Počitek in 10-dnevna osamitev Počitek vsaj še 10–14 od umiritve simptomov Pregled pri specialistu pediatrije ali medicine športa pred vračanjem v proces treniranja Športniki otroci brez simptomov Športniki otroci z blagimi simptomi Športniki otroci s težjimi ali vztrajajočimi simptomi ( ≥ 14 dni), ki niso potrebovali bolnišničnega zdravljenja Športniki otroci, ki so potrebovali bolnišnično zdravljenje Postopno vračanje v proces treniranja, ki traja vsaj 1–2 tedna, odvisno od tipa športa in morebitnih težav med stopnjevanjem intenzivnosti treningov* Ocena srčno-žilne ogroženosti in po potrebi dodatne preiskave (EKG, troponin, UZ srca/pregled pri kardiologu), po potrebi pregled pri pulmologu Redni PZP Dodatne preiskave niso potrebne oz. se odločamo individualno in morebitnih težav med stopnjevanjem intenzivnosti treningov. Če se pojavijo težave med vračanjem v pro- ces treniranja, je potreben pregled pri specialistu dru- žinske medicine ali medicine športa, ki se bo odločil o dodatnih preiskavah (12-odvodni EKG, troponin, RTG p. c., spirometrija) oziroma o napotitvi h kardi- ologu ali pulmologu. V 3. skupini so poleg zelo aktiv- nih rekreativnih športnikov s težjimi ali vztrajajočimi simptomi (≥ 14 dni), ki niso potrebovali bolnišnične obravnave, še športniki, starejši od 65 let, in tisti z že znanimi srčno-žilnimi boleznimi ali dejavniki tveganja zanje. Za opredelitev pričetka telesne vadbe je smiseln pregled pri specialistu družinske medicine ali medicine športa, ko se akutne težave umirijo. Glede na težave se 460 SRCE IN OBTOČILA Zdrav Vestn |julij – avgust 2021 | Letnik 90 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3230 ta specialist odloči o dodatnih preiskavah (npr. 12-od- vodni EKG, troponin, CRP, D-dimer, RTG p. c., spiro- metrija). Če so izvidi normalni, je potrebno postopno vračanje v proces treniranja, ki naj se ne začne prej kot 10–14 dni po umiritvi vseh simptomov in naj traja vsaj 1–2 tedna, odvisno od tipa športa in morebitnih težav med stopnjevanjem intenzivnosti treningov. Ob odsto- panjih je potreben še pregled pri kardiologu oziroma pulmologu. Če se ugotovijo bolezenske nepravilnosti, je potrebno ustrezno zdravljenje po veljavnih priporoči- lih. Zelo aktivni rekreativni športniki s težjim potekom covida-19, ki so potrebovali bolnišnično zdravljenje, potrebujejo, podobno kot tekmovalni športniki, pred vračanjem v proces treniranja obsežnejše diagnosticira- nje srčno-žilnega sistema oziroma dihal, katerega obseg se določi individualno glede na že opravljene preiskave med hospitalizacijo in njihove izvide. Ob normalnih izvidih se lahko zelo aktivni rekreativni športniki po- stopno vrnejo v proces treniranja, a ne prej kot 14 dni po popolni umiritvi vseh simptomov. Vračanje naj traja vsaj 1–2 tedna, odvisno od tipa športa in morebitnih težav med stopnjevanjem intenzivnosti treningov. Ob odstopanjih je potrebno ustrezno zdravljenje potrjene bolezni. Vračanje zelo aktivnih rekreativnih športnikov v proces treniranja je povzeto na Sliki 3. 6 Težave pri opredelitvi prizadetosti miokarda pri športnikih po covidu-19 Trenutno ni jasne definicije, kaj je klinično po- membna prizadetost miokarda po covidu-19 pri tek- movalnih športnikih. Podatki so se v večji meri prido- bili pri hospitaliziranih, večinoma starejših bolnikih s covidom-19 s pridruženimi boleznimi in jih pri mlajših tekmovalnih športnikih niso potrdili v enakem obsegu. Težavo predstavljajo tudi spremembe na srcu, do kate- rih privede dolgotrajna intenzivna telesna dejavnost, saj se lahko delno prekrivajo s spremembami pri priza- detost miokarda po covidu-19 (16). Med omejitve uporabe kazalnika troponin (še po- sebej visoko občutljivega troponina) sodijo predvsem pomanjkanje referenčnih vrednosti za športnike, in že dobro znano sproščanje troponina iz srčne mišice ob intenzivnejšem telesnem naporu. Ker se z naporom po- vezano sproščanje troponina normalizira v 24–48 urah, naj športnik pred določitvijo koncentracije troponina počiva vsaj 48 ur. Če pa je povišana koncentracija tro- ponina edina patološka najdba, določitev ponovimo po vsaj 48 urah, ko je v tem času športnik dosledno poči- val. Troponin je v času pregleda lahko negativen kljub Slika 3: Algoritem vračanja zelo aktivnih rekreativnih športnikov v proces treniranja po prebolelem covidu-19. * V primeru, ko se pojavijo težave med vračanjem v proces treniranja, je potreben pregled pri specialistu družinske medicine ali medicine športa, ki se bo odločil o dodatnih preiskavah (EKG, troponin, RTG p. c., spirometrija) oziroma o napotitvi h kardiologu ali pulmologu. Oznaka kratic: EKG – 12-odvodni elektrokardiogram; CRP – C-reaktivni protein; RTG p. c. – rentgenogram prsnih organov; SŽB – srčno-žilne bolezni. Počitek vsaj 10 dni od začetka simptomov in 7 dni od zadnjih simptomov Počitek in 10-dnevna izolacija Pregled pri specialistu družinske medicine ali medicine športa po umiritvi akutnih simptomov Obsežnejše diagnosticiranje srčno-žilnega sistema oziroma dihal pri kardiologu/pulmologu Rekreativni športniki brez simptomov Rekreativni športniki z blagimi simptomi Rekreativni športniki s težjimi ali vztrajajočimi simptomi ( ≥ 14 dni), ki niso potrebovali bolnišničnega zdravljenja, ali > 65 let ali s SŽB ali dejavniki tveganja zanje Rekreativni športniki, ki so potrebovali bolnišnično zdravljenje Dodatne preiskave niso potrebne Normalno Kardiolog in/ali pulmolog Odstopanja Postopno vračanje v proces treniranja, ki traja vsaj 1–2 tedna, odvisno od tipa športa in morebitnih težav med stopnjevanjem intenzivnosti treningov* Prepoved treningov, nadaljnje preiskave in ustrezno zdravljenje miokarditisa ali drugih ugotovljenih bolezni Normalno Normalno Odstopanja Razmislek o dodatnih preiskavah (EKG, troponin, CRP, D-dimer, RTG p. c., spirometrija) Obseg dodatnih preiskav glede na že opravljene preiskave med bolnišničnim zdravljenjem in njihove izvide Odstopanja prebolevanju miokarditisa, zato ga ob presojanju o pri- četku vračanja v proces treniranja po presoji dopolni- mo z dodatnimi preiskavami (12-odvodnim EKG, UZ srca in/ali MRI srca) (20). Spremembe, ki se v 12-odvodnem EKG v mirova- nju pojavljajo pri mio- oz perikarditisu, so najpogoste- je motnje repolarizacije (spremembe veznice ST in/ali valov T), prekatne ekstrasistole ali aritmije, kračni blo- ki in AV prevodne motnje. Na podlagi teh sprememb je občutljivost za odkrivanje mioperikarditisa slaba (le 47 %) (21). Poleg tega se motnje repolarizacije ze- lo pogosto pojavljajo pri športnikih (pri več kot 70 %) in jih lahko napačno interpretiramo kot znak miokar- ditisa. V takšnih primerih so nam v pomoč predvsem starejši posnetki 12-odvodnega EKG, iz katerih lahko ocenjujemo dinamiko sprememb. Dodatna težava pri opredeljevanju prizadetosti miokarda z 12-odvodnim EKG je normaliziranje 12-odvodnega EKG med prebo- levanjem miokarditisa. Z ultrazvočno preiskavo lahko ocenimo globalno in segmentno krčenje obeh prekatov, diastolično funk- cijo levega prekata in prizadetost perikarda. V akutni fazi je namreč stena levega prekata regionalno lahko zadebeljena zaradi edema. Pri nekaterih (predvsem vzdržljivostnih športnikih) lahko pride med dolgolet- nim treningom do znatnega povečanja srčnih votlin in mejno oslabljenega krčenja prekatov v mirovanju, kar lahko posnema blage primere miokarditisa. Dodatna težava so primeri, ko so diagnozo prebolelega miokar- ditisa postavili le na podlagi sprememb pri MRI srca, ob čemer so bili športniki povsem brez simptomov, z normalno koncentracijo troponina, normalnim 12-od- vodnim EKG v mirovanju in normalnim UZ srca. Pomembno vlogo pri opredeljevanju subtilnih spre- memb ima opredelitev deformacije miokarda (angl. speckle tracking), pri čemer je MRI srca še natančnejši, saj lahko opredeli tako prisotnost edema kot tudi fibro- ze v miokardu. MRI srca je uporabna metoda za opredeljevanje mi- okarditisa pri športnikih s simptomi (bolečina v prsih, slabša telesna zmogljivost, prekatne aritmije …) in/ali odstopanjih pri prej opravljenih preiskavah (12-od- vodni EKG, troponin, UZ srca) s srednjo ali visoko verjetnostjo za miokarditis pred testiranjem. Trenu- tno ni zadostnih dokazov, ki bi podprli presejanje vseh športnikov s sumom na okužbo ali s potrjeno okužbo z virusom SARS-CoV-2 na miokarditis z MRI srca, saj specifičnost trenutnih meril za MRI srca pri postavi- tvi diagnoze miokarditis v zdravi populaciji in popu- laciji brez simptomov še ni znana. Pomanjkljivi so tudi normativi MRI srca za mlade zdrave športnike. Zato bi 461 STROKOVNI ČLANEK Vračanje športnika v proces treniranja po prebolelem covidu-19 ta specialist odloči o dodatnih preiskavah (npr. 12-od- vodni EKG, troponin, CRP, D-dimer, RTG p. c., spiro- metrija). Če so izvidi normalni, je potrebno postopno vračanje v proces treniranja, ki naj se ne začne prej kot 10–14 dni po umiritvi vseh simptomov in naj traja vsaj 1–2 tedna, odvisno od tipa športa in morebitnih težav med stopnjevanjem intenzivnosti treningov. Ob odsto- panjih je potreben še pregled pri kardiologu oziroma pulmologu. Če se ugotovijo bolezenske nepravilnosti, je potrebno ustrezno zdravljenje po veljavnih priporoči- lih. Zelo aktivni rekreativni športniki s težjim potekom covida-19, ki so potrebovali bolnišnično zdravljenje, potrebujejo, podobno kot tekmovalni športniki, pred vračanjem v proces treniranja obsežnejše diagnosticira- nje srčno-žilnega sistema oziroma dihal, katerega obseg se določi individualno glede na že opravljene preiskave med hospitalizacijo in njihove izvide. Ob normalnih izvidih se lahko zelo aktivni rekreativni športniki po- stopno vrnejo v proces treniranja, a ne prej kot 14 dni po popolni umiritvi vseh simptomov. Vračanje naj traja vsaj 1–2 tedna, odvisno od tipa športa in morebitnih težav med stopnjevanjem intenzivnosti treningov. Ob odstopanjih je potrebno ustrezno zdravljenje potrjene bolezni. Vračanje zelo aktivnih rekreativnih športnikov v proces treniranja je povzeto na Sliki 3. 6 Težave pri opredelitvi prizadetosti miokarda pri športnikih po covidu-19 Trenutno ni jasne definicije, kaj je klinično po- membna prizadetost miokarda po covidu-19 pri tek- movalnih športnikih. Podatki so se v večji meri prido- bili pri hospitaliziranih, večinoma starejših bolnikih s covidom-19 s pridruženimi boleznimi in jih pri mlajših tekmovalnih športnikih niso potrdili v enakem obsegu. Težavo predstavljajo tudi spremembe na srcu, do kate- rih privede dolgotrajna intenzivna telesna dejavnost, saj se lahko delno prekrivajo s spremembami pri priza- detost miokarda po covidu-19 (16). Med omejitve uporabe kazalnika troponin (še po- sebej visoko občutljivega troponina) sodijo predvsem pomanjkanje referenčnih vrednosti za športnike, in že dobro znano sproščanje troponina iz srčne mišice ob intenzivnejšem telesnem naporu. Ker se z naporom po- vezano sproščanje troponina normalizira v 24–48 urah, naj športnik pred določitvijo koncentracije troponina počiva vsaj 48 ur. Če pa je povišana koncentracija tro- ponina edina patološka najdba, določitev ponovimo po vsaj 48 urah, ko je v tem času športnik dosledno poči- val. Troponin je v času pregleda lahko negativen kljub Slika 3: Algoritem vračanja zelo aktivnih rekreativnih športnikov v proces treniranja po prebolelem covidu-19. * V primeru, ko se pojavijo težave med vračanjem v proces treniranja, je potreben pregled pri specialistu družinske medicine ali medicine športa, ki se bo odločil o dodatnih preiskavah (EKG, troponin, RTG p. c., spirometrija) oziroma o napotitvi h kardiologu ali pulmologu. Oznaka kratic: EKG – 12-odvodni elektrokardiogram; CRP – C-reaktivni protein; RTG p. c. – rentgenogram prsnih organov; SŽB – srčno-žilne bolezni. Počitek vsaj 10 dni od začetka simptomov in 7 dni od zadnjih simptomov Počitek in 10-dnevna izolacija Pregled pri specialistu družinske medicine ali medicine športa po umiritvi akutnih simptomov Obsežnejše diagnosticiranje srčno-žilnega sistema oziroma dihal pri kardiologu/pulmologu Rekreativni športniki brez simptomov Rekreativni športniki z blagimi simptomi Rekreativni športniki s težjimi ali vztrajajočimi simptomi ( ≥ 14 dni), ki niso potrebovali bolnišničnega zdravljenja, ali > 65 let ali s SŽB ali dejavniki tveganja zanje Rekreativni športniki, ki so potrebovali bolnišnično zdravljenje Dodatne preiskave niso potrebne Normalno Kardiolog in/ali pulmolog Odstopanja Postopno vračanje v proces treniranja, ki traja vsaj 1–2 tedna, odvisno od tipa športa in morebitnih težav med stopnjevanjem intenzivnosti treningov* Prepoved treningov, nadaljnje preiskave in ustrezno zdravljenje miokarditisa ali drugih ugotovljenih bolezni Normalno Normalno Odstopanja Razmislek o dodatnih preiskavah (EKG, troponin, CRP, D-dimer, RTG p. c., spirometrija) Obseg dodatnih preiskav glede na že opravljene preiskave med bolnišničnim zdravljenjem in njihove izvide Odstopanja 462 SRCE IN OBTOČILA Zdrav Vestn |julij – avgust 2021 | Letnik 90 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3230 lahko zaradi nezadostne standardiziranosti meritev pri športnikih dobili preveč lažno pozitivnih rezultatov, ki vodijo v nepotrebno nadaljnje diagnosticiranje in ome- jevanje treningov (16). 7 Zaključek Vračanje v proces treniranja je vedno potrebno indi- vidualno prilagoditi glede na zdravstveno stanje špor- tnika z upoštevanjem morebitnih pridruženih bolezni in tipa športa. Pomemben je multidisciplinarni pristop in sodelovanje vseh udeleženih (športnik, specialist medicine športa, pediatrije in družinske medicine, po potrebi kardiolog, pulmolog, trener in ostali pred- stavniki kluba). Pri anamnezi in kliničnem pregledu je potrebno poleg srčno-žilnega sistema in dihal upošte- vati tudi druge organske sisteme, ki jih lahko covid-19 prizadene (osrednji in periferni živčni sistem, prebavi- la, skeletne mišice …). Vračanje v proces treniranja naj bo vedno postopno in naj se ne začne prej kot 7 dni od zadnjih simptomov in hkrati vsaj 10 dni od prvih težav. Vračanje naj traja vsaj 1 teden, odvisno od tipa športa in morebitnih težav med stopnjevanjem intenzivnosti treningov. V primeru, da se pojavijo kakršne koli težave med vračanjem v proces treniranja, je potreben pregled pri zdravniku. Prispevek je prilagojen omejevalnim ukrepom, organizaciji zdravstvenega varstva športni- kov in zmogljivostim zdravstvenega sistema v Sloveniji. Temelji na osnovi obstoječega znanja, zato ga bo treba prilagajati z novimi dognanji. Izjava o navzkrižju interesov Avtorji nimamo navzkrižja interesov. Literatura 1. Dnevno spremljanje okužb s SARS-CoV-2 (COVID-19). Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje; 2021 [cited 2021 Feb 13]. Available from: https://www.nijz.si/sl/dnevno-spremljanje-okuzb-s-sars-cov-2- COVID-19. 2. Wilson MG, Hull JH, Rogers J, Pollock N, Dodd M, Haines J, et al. Cardiorespiratory considerations for return-to-play in elite athletes after COVID-19 infection: a practical guide for sport and exercise medicine physicians. Br J Sports Med. 2020;54(19):1157-61. DOI: 10.1136/ bjsports-2020-102710 PMID: 32878870 3. Jørstad HT, Piek JJ. COVID-19, sports, and myocardial consequences. Neth Heart J. 2020;28(11):563-4. DOI: 10.1007/s12471-020-01499-7 PMID: 33030658 4. Rajpal S, Tong MS, Borchers J, Zareba KM, Obarski TP, Simonetti OP, et al. Cardiovascular Magnetic Resonance Findings in Competitive Athletes Recovering From COVID-19 Infection. JAMA Cardiol. 2021;6(1):116-8. PMID: 32915194 5. Starekova J, Bluemke DA, Bradham WS, Eckhardt LL, Grist TM, Kusmirek JE, et al. Evaluation for Myocarditis in Competitive Student Athletes Recovering From Coronavirus Disease 2019 With Cardiac Magnetic Resonance Imaging. JAMA Cardiol. 2021:e207444. DOI: 10.1001/ jamacardio.2020.7444 PMID: 33443537 6. Clark DE, Parikh A, Dendy JM, Diamond AB, George-Durrett K, Fish FA, et al. COVID-19 Myocardial Pathology Evaluated Through scrEening Cardiac Magnetic Resonance (COMPETE CMR). MedRxiv [Preprint]. 2020. DOI: 10.1101/2020.08.31.20185140 PMID: 32908996 7. Małek ŁA, Marczak M, Miłosz-Wieczorek B, Konopka M, Braksator W, Drygas W, et al. Cardiac involvement in consecutive elite athletes recovered from Covid-19: A magnetic resonance study. J Magn Reson Imaging. 2021;53(6):1723-9. DOI: 10.1002/jmri.27513 PMID: 33474768 8. Martinez MW, Tucker AM, Bloom OJ, Green G, DiFiori JP, Solomon G, et al. Prevalence of Inflammatory Heart Disease Among Professional Athletes With Prior COVID-19 Infection Who Received Systematic Return- to-Play Cardiac Screening. JAMA Cardiol. 2021:e210565. DOI: 10.1001/ jamacardio.2021.0565 PMID: 33662103 9. Cooper LT, Keren A, Sliwa K, Matsumori A, Mensah GA. The global burden of myocarditis: part 1: a systematic literature review for the Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors 2010 study. Glob Heart. 2014;9(1):121-9. DOI: 10.1016/j.gheart.2014.01.007 PMID: 25432122 10. Maron BJ. Sudden death in young athletes. N Engl J Med. 2003;349(11):1064-75. DOI: 10.1056/NEJMra022783 PMID: 12968091 11. Rauka NP, Cooper LT. Implications of SARS-CoV-2-Associated Myocarditis in the Medical Evaluation of Athletes. Sports Health. 2021;13(2):145-8. DOI: 10.1177/1941738120974747 PMID: 33201768 12. Halle M, Binzenhöfer L, Mahrholdt H, Schindler MJ, Esefeld K, Tschöpe C. Myocarditis in athletes: A clinical perspective. Eur J Prev Cardiol. 2020:2047487320909670. DOI: 10.1177/2047487320909670 PMID: 32126831 13. Nieß AM, Bloch W, Friedmann-Bette B, Grim C, Halle M, Hirschmüller A, et al. Position stand: return to sport in the current Coronavirus pandemic (SARS-CoV-2/COVID-19). Dtsch Z Sportmed. 2020;71(5):1-4. DOI: 10.5960/ dzsm.2020.437 14. Löllgen H, Bachl N, Papadopoulou T, Shafik A, Holloway G, Vonbank K, et al. Infographic. Clinical recommendations for return to play during the COVID-19 pandemic. Br J Sports Med. 2021;55(6):344-6. DOI: 10.1136/ bjsports-2020-102985 PMID: 32883690 15. Phelan D, Kim JH, Chung EH. A Game Plan for the Resumption of Sport and Exercise After Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Infection. JAMA Cardiol. 2020;5(10):1085-6. DOI: 10.1001/jamacardio.2020.2136 PMID: 32402054 16. Kim JH, Levine BD, Phelan D, Emery MS, Martinez MW, Chung EH, et al. Coronavirus Disease 2019 and the Athletic Heart: Emerging Perspectives on Pathology, Risks, and Return to Play. JAMA Cardiol. 2021;6(2):219-27. DOI: 10.1001/jamacardio.2020.5890 PMID: 33104154 17. Löllgen H, Bachl N, Papadopoulou T, Shafik A, Holloway G, Vonbank K, et al. Recommendations for return to sport during the SARS-CoV-2 pandemic. BMJ Open Sport Exerc Med. 2020;6(1):e000858. DOI: 10.1136/ bmjsem-2020-000858 18. Elliott N, Martin R, Heron N, Elliott J, Grimstead D, Biswas A. Infographic. Graduated return to play guidance following COVID-19 infection. Br J Sports Med. 2020;54(19):1174-5. DOI: 10.1136/bjsports-2020-102637 PMID: 32571796 19. Navodila za bolnike s COVID-19, ki ne potrebojejo bolnišnične oskrbe. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje; 2021 [cited 2021 Jan 1]. Available from: https://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/files/uploaded/ navodila_za_osebe_s_covid-19_doma_23.4.pdf. 463 STROKOVNI ČLANEK Vračanje športnika v proces treniranja po prebolelem covidu-19 20. Phelan D, Kim JH, Chung EH. Return-to-Play Guidelines for Athletes After COVID-19 Infection-Reply. JAMA Cardiol. 2020;6(4):479-80. DOI: 10.1001/ jamacardio.2020.5351 PMID: 33146679 21. Morgera T, Di Lenarda A, Dreas L, Pinamonti B, Humar F, Bussani R, et al. Electrocardiography of myocarditis revisited: clinical and prognostic significance of electrocardiographic changes. Am Heart J. 1992;124(2):455-67. DOI: 10.1016/0002-8703(92)90613-Z PMID: 1636589