I-75 Pregledni prispevek/Review article ODLOŽENI OPERATIVNI POSEGI PRI POŠKODBAH GLAVE IN MOŽGANOV DELAYED NEUROSURGICAL PROCEDURE IN TRAUMATIC BRAIN INJURY PATIENTS Tadej Strojnik Oddelek za nevrokirurgijo, Splošna bolnišnica Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor Prispelo 2002-10-30, sprejeto 2003-01-20; ZDRAV VESTN 2003; 72: Supl. I: 75–8 Key words: intracranial hypertension; delayed neurosurgi- cal procedure; control CT scan; mediating of scans Abstract – Background. Traumatic brain injury is a dyna- mic process and despite a normal initial CT scan of the head delayed intracranial haematoma which eventually requires surgical intervention may developed. Therefore careful mo- nitoring of the patient with severe traumatic brain injury and repeated CT scans are mandatory. Patients and methods. In the paper we present basic charac- teristics of the delayed neurosurgical intervention in case of delayed intracerebral haematoma, epidural haematoma and subdural haematoma occurrence. Delayed neurosurgical tre- atment for the malignant intracranial hypertension, posttra- umatic hydrocephalus, cerebrospinal fluid fistula and depres- sed fracture are also presented. Delayed neurosurgical inter- vention should be called every intervention that is performed as a result of a control CT scan. We suggest that a control CT scan should be done 8 hours after the initial CT scan and at least once again in the next 48 hours. Conclusions. When the traumatic brain injury patient is tre- ated in a local hospital without neurosurgical care, the pho- ne communication between the surgeon or anaesthesiologist in the local hospital and neurosurgeon is very important. It is mandatory that CT scans are also presented to the neuro- surgeon. Because of lack of interest and bad outfit of the ro- entgen departments which does not allow direct transfer of images between RTG departments, we suggest scanning of ima- ges and sending them as email attachments. This would very much improve the communication and decision making. Ho- spitals that are not able to do so should not treat traumatic brain injury patients. Delayed neurosurgical intervention should be done by the neurosurgeon. EDH – epiduralni hematom, SDH – subduralni hematom, CT – računalniška tomografija, IKT – znotrajlobanjski tlak, CPP – možganski prekrvavitveni tlak, ICH – intracerebralni hematom, MR – magnetna resonanca, GKS – Glasgowska koma lestvica, GOS – Glasgowska lestvica izhoda, EEG – elektroencefalografija Ključne besede: znotrajlobanjska krvavitev; odloženi nev- rokirurški poseg; kontrolni CT; posredovanje slik Izvleček – Izhodišča. Poškodba glave in možganov je dina- mičen proces in tudi če je prvi CT posnetek normalen se lahko že v nekaj urah razvije znotrajlobanjska krvavitev, ki lahko zahteva odloženi nevrokirurški poseg. Potrebno je skrbno spremljanje poškodovanca tako klinično kot tudi na osnovi meritev in ponavljati CT preiskavo. Metode. V pričujočem prispevku so predstavljene osnovne zna- čilnosti odloženega nevrokirurškega posega pri intracerebral- nem hematomu, epiduralnem hematomu in subduralnem he- matomu. Predstavljene pa so tudi značilnosti odloženega nev- rokirurškega zdravljenja pri neobvladljivi znotrajlobanjski hipertenziji in oskrbi popoškodbenega hidrocefalusa, likvor- ske fistule in impresijskega zloma. Predlagamo, da se za odlo- ženi nevrokirurški poseg šteje vsak poseg, ki je opravljen na osnovi kontrolnega CT posnetka glave. Kontrolno CT preiska- vo je potrebno opraviti po 8 urah po prvi, četudi normalni CT preiskavi glave in nato vsaj še enkrat v naslednjih 48 urah. Zaključki. V primeru, da se bolnik s hudo poškodbo glave in možganov zdravi v bolnišnici, kjer ni nevrokirurga, je potreb- na telefonska komunikacija med lečečim kirurgom ali aneste- zistom iz lokalne bolnišnice in nevrokirurgom. Bistveno je, da ima nevrokirurg na voljo tudi CT posnetke. Zaradi slabe opremljenosti RTG oddelkov in/ali nezainteresiranosti je sli- ke nemogoče posredovati direktno med RTG oddelki, zato pred- lagamo, da se jih posname z optičnim čitalcem in pošlje z elek- tronsko pošto. Na ta način bi lahko bistveno izboljšali medse- bojno komunikacijo in skrajšali reakcijski čas. Menimo, da naj v bolnišnicah, ki niso sposobne zagotoviti vsaj takšnega posredovanja CT posnetkov, ne bi zdravili poškodovancev s hudo možgansko poškodbo. Praviloma sodi odloženi nevro- kirurški poseg v roke nevrokirurga. Uvod Kljub izboljšavam v diagnostiki in zdravljenju ostajajo poškod- be glave in možganov pomemben vzrok zbolevnosti in smrt- nosti. V razvitih državah je incidenca teh poškodb 200–300/ 100.000 prebivalcev. Najpogosteje utrpijo poškodbe mlajši odrasli med 15. in 44. letom, moški dvakrat pogosteje kot žen- ske. Najpogostejši vzrok za hudo poškodbo glave in možga- nov so prometne nesreče (1, 2). ZDRAV VESTN 2003; 72: I-75–8 I-76 ZDRAV VESTN 2003; 72: SUPPL I Po poškodbi glave in možganov se lahko stanje bolnika razvi- ja v treh smereh: poslabševanje kliničnega stanja, stanje osta- ja stabilno ali pa se popravlja. Vzroki za slabšanje stanja v ne- kaj minutah ali urah po poškodbi so lahko epiduralni (EDH) oz. akutni subduralni (SDH) hematomi, hujša obtolčenina mo- žganov, najpogosteje pa lokalizirane ali difuzne ishemične spremembe zaradi motenega pretoka krvi. Potrebna je takojš- nja računalniška tomografija (CT) možganov in po potrebi operativna oskrba (3). Poškodba glave in možganov je dinamičen proces. Tako se tudi pri poškodovancih, pri katerih je takojšnji izvid CT nor- malen, v nekaj urah lahko razvije okvara parenhima ali zno- trajlobanjska krvavitev. Da se izognemo takšnim preseneče- njem, je najpomembnejše skrbno spremljanje poškodovan- ca, bodisi klinično, če je pri zavesti, ali pa na osnovi meritev (znotrajlobanjski tlak IKT, možganski prekrvavitveni tlak CPP…) pri bolnikih na kontrolirani ventilaciji (2, 4). V prispev- ku so predstavljeni nekateri podatki iz literature in tudi naše izkušnje pri odloženem kirurškem zdravljenju, težave in neja- snosti, s katerimi se srečujemo, in predlogi za izboljšanje stanja. Odloženi intracerebralni hematom Nastane zaradi sekundarne krvavitve v področje obtolčenine možganov in edema zaradi prevlade fibrinolitične aktivnosti (5). Pogosto so pridruženi ekstraaksialni hematomi, posebno epiduralni. Tako se lahko intracerebralni hematom (ICH) raz- vije tudi po odstranitvi epiduralnega hematoma. Kadar torej pri poškodovancu ugotovimo žariščne nevrološke izpade, ki niso v skladu s prvim CT posnetkom, obstaja velika verjet- nost, da se je razvil odloženi hematom. V seriji 84 poškodbenih ICH se jih je 50% razvilo z zakasnitvijo (6). V literaturi pogostost odloženih ICH variira od 1,3–8,7% vseh poškodovancev s hudo poškodbo glave in možganov (5, 6). Pomembno je, da ločimo koncept odloženega hemato- ma in odložene diagnoze! Najpogostejši vzrok za napako je diagnoza alkoholnega opoja in možganske kapi. V večini objavljenih serij je na začetnem posnetku CT vidno področje udarnine, vendar to ni pravilo. Prisotnost oz. odsot- nost nenormalnosti na začetnem posnetku CT so odvisne od časa med poškodbo in prvim posnetkom. Poškodbe majhnih žil, ki verjetno nastanejo ob poškodbi, niso nujno vidne na zgodnjem posnetku CT. Pri napovedovanju odloženega in- tracerebranega hematoma je magnetna resonanca (MR) mor- da prednostna pred CT. Odloženi hematomi se običajno raz- vijejo v frontalnem in temporalnem režnju, čeprav se lahko pojavijo kjerkoli, redko v zadnji kotanji. Pogosto so multipli in bilateralni. Najpomembnejši napovedni dejavnik za pojav odloženega hematoma je ocena po Glasgowski koma lestvici (GKS) ob sprejemu (5, 7). Niso pa našli povezave med GKS ob spreje- mu in časom razvoja hematoma. Odloženi intracerebralni he- matomi so zelo nepredvidljivi. Pojavijo se lahko v vseh sta- rostnih skupinah, pri bolnikih, ki so ob sprejemu popolnoma pri zavesti, ki imajo ob sprejemu normalen izvid CT možga- nov, čeprav pa običajno nastanejo v področju predhodne ob- tolčenine ali kraniotomije po zamiku nekaj ur pa do več kot 7 dni od poškodbe (5). Bolnika, pri katerem z zaporednimi posnetki CT ugotavljamo naraščanje intracerebralnega hema- toma, je potrebno skrbno spremljati. Bistveno je redno in kon- tinuirano ocenjevanje po GKS in meritve dimenzije in volu- mna hematoma na zaporednih CT posnetkih. Če se tak bol- nik zdravi v lokalni bolnišnici, kjer ni nevrokirurga, je po- membno, da lečeči kirurg posreduje te podatke nevrokirur- gu, ki se bo nato odločal ali in kdaj je potreben odloženi nev- rokirurški poseg. Tega naj praviloma opravi nevrokirurg, saj navadno ne pride do tako naglega in dramatičnega poslabša- nja bolnikovega stanja, da ne bi bil možen bodisi transport bolnika v specializirano ustanovo bodisi prihod nevrokirurga v regionalno bolnišnico, da opravi poseg tam. Odloženi epiduralni hematom Odloženi epiduralni hematom (EDH) je tisti, ki ga na prvem posnetku CT možganov po poškodbi ni. Odkrijemo ga na kon- trolnem posnetku (8, 9). Predstavlja 9–10% vseh epiduralnih hematomov. Dejavniki tveganja za nastanek odloženega EDH: – zniževanje znotrajlobanjskega tlaka bodisi medikamento- zno (osmotski diuretiki) in/ali kirurško (evakuacija kontra- lateralnega hematoma), – hitra korekcija šokovnega stanja (hitra hemodinamska spre- memba lahko povzroči nastanek EDH), – koagulopatije (8). Ključno za hitro diagnosticiranje je, da smo pozorni na poško- dovance z dejavniki tveganja. Ne smemo se slepo zanašati na prvi CT posnetek. Možno je, da se kljub naraščujočem EDH nevrološko stanje bolnika sprva še ne poslabšuje. Prav tako lahko EDH narašča, medtem ko se spremljani znotrajlobanjski tlak ne povišuje. EDH se lahko razvije tudi pri poškodovancu, ki smo mu že odstranili en hematom. Pogosto pride do EDH v področju zloma lobanje (8). Razvoj odloženega EDH pri po- škodovancu z blago poškodbo glave in možganov (GKS nad 12) brez pridruženih poškodbenih znotrajlobanjskih in/ali si- stemskih poškodb, je zelo redek. Milo s sod. poroča, da je le eden od 35 poškodovancev z odloženim EDH utrpel zgolj bla- go poškodbo glave in možganov brez drugih znotrajlobanj- skih in/ali sistemskih poškodb (9). Tudi tu je pomembno, da se bolnika klinično in radiološko skrbno spremlja in pravočasno kirurško oskrbi. Zavedati se je treba, da lahko epiduralni he- matomi hitreje narastejo in ogrozijo bolnika, zato je potrebno pri že ugotovljenem manjšem epiduralnem hematomu (< 1 cm), ki sicer ne zahteva takojšnje kirurške oskrbe, biti še toliko bolj skrben pri opazovanju bolnika in CT ponoviti že po nekaj urah, vsekakor pa prej kot so standardna priporočila. Tudi odlo- žena kirurška oskrba epiduralnega hematoma sodi pravilo- ma v nevrokirurške roke. V manjši seriji 41 poškodovancev s hudo poškodbo glave in možganov smo na oddelku opravili dva odložena posega (15 in 19 ur po poškodbi) za epiduralni hematom, ki ga na prvem posnetku CT ni bilo. Zanimivo je, da parenhimski merilec znotrajlobanjskega tlaka ni zaznal pove- čanja IKT zaradi povečanja hematoma, temveč smo ga ugoto- vili na rednem kontrolnem posnetku CT. Subduralni hematom Akutni poškodbeni subduralni hematom (SDH) še vedno predstavlja velik problem nevrotravmatologije. Čeprav se je v zadnjih letih izhod pri poškodbah možganov precej popra- vil, je pri subduralnih hematomih smrtnost še vedno med 50– 74%. Za slab izhod, ki so ga nekdaj pripisovali akutnemu zgolj SDH, so krive tudi pridružene udarnine v številnih predelih možganov. Te poškodbe predstavljajo dinamičen proces, ki ga spremljamo na zaporednih kontrolnih posnetkih CT (10). Navadno je v osnovi težja primarna poškodba možganovine in pri poškodovancu se hitro razvijejo simptomi (8). Simpto- matske akutne subduralne hematome, debelejše od 1 cm, je potrebno takoj operirati. Pri manjših poseg ni potreben, ra- zen če se naknadno povečajo (8). Po 4 dneh se okrog hematoma prične tvoriti membrana. Go- vorimo o subakutnem SDH. Na CT se prvotno hiperdenzno področje v 2 tednih spremeni v izodenzno področje. Po treh tednih ali še kasneje se sprememba na posnetku CT približa gostoti likvorja in vidimo hipodenzni predel. To je kronični subduralni hematom. Običajno se razvije pri starej- ših. Predstavlja lahko diagnostični in terapevtski problem za- radi pogosto nespecifičnih simptomov in pridruženih bole- I-77 zni. Pri polovici primerov je v anamnezi poškodba, ki je lah- ko trivialna. V 20–25% so kronični SDH bilateralni (8). Kirur- ška odstranitev kroničnega SDH je indicirana za simptomat- ske lezije in hematome, ki so na najširšem mestu debelejši od 1 cm. Pri subduralnem hematomu govorimo o odloženem po- segu, če takšen hematom operiramo v subakutni ali kronični fazi. Tudi tu je navadno dovolj časa za pravočasen posvet in preusmeritev bolnika k nevrokirurgu. Bistveno je, da se leče- či kirurg ne uspava temveč, da bolnika skrbno klinično sprem- lja in pravočasno ponovi CT preiskavo. Kiruška oskrba suba- kutnega subduralnega hematoma spada praviloma k nevro- kirurgu, saj je potrebna kraniotomija, medtem ko lahko kro- nični subduralni hematom zdravi tudi ustrezno usposobljen travmatolog v dogovoru z nevrokirurgom. V že omenjeni se- riji 41 poškodovancev smo opravili odloženi poseg po 16 urah za subduralni hematom. Enega poškodovanca pa smo ponov- no operirali drugi dan zaradi ponovne subduralne kolekcije po operaciji hematoma. Znotrajlobanjska hipertenzija Odloženi nevrokirurški poseg pride v poštev tudi zaradi po- višanega znotrajlobanjskega tlaka (IKT). Zdravimo ga, ko do- seže vrednosti 20–25 mm Hg. Pri zdravljenju se upošteva sto- penjski pristop (11). Pri neobvladljivi znotrajlobanjski hiper- tenziji se lahko dela dekompresijska kraniektomija. Polin s sod. je objavil študijo 35 primerov bifrontalne kraniektomije (12). Dober izhod, ocenjevan po Glasgowska lestvici izhoda (GOS) 4 ali 5, je bil pri 13 primerih, GOS 3 pri 11 primerih in slab izhod (GOS 1, 2) pri 11 primerih. Izhod je bil boljši pri poškodovancih, ki so imeli ob sprejemu GKS 6 in več in so poseg napravili v prvih 48 urah ter IKT ni presegal 40 mmHg. Pooperativni zapleti so bili hematom frontalnega režnja, sub- duralni hematomi, meningitis, otoreja, diabetes insipidus pri 6 bolnikih. Pri 10 bolnikih se je razvil hidrocefalus in je bila potrebna drenažna operacija. Guerra s sod. meni, da je dekompresijska kraniektomija var- nejša od ostalih terapevtskih možnosti zadnjega izbora (bar- bituratna koma, hipotermija ali hiperventilacija) (13). Indika- cije za dekompresijsko kraniektomijo po njihovem so: – mlajši od 50 let, – CT pokaže možganski edem, – ni prisotna fatalna primarna poškodba možganov z znaki ireverzibilne okvare debla ali hernijacijo, – poškodovanec ima na običajni terapevtski algoritem neob- vladljivo znotrajlobanjsko hipertenzijo, – spremljanje poškodovanca IKT, CPP, elektroencefalografi- ja (EEG), evocirani potenciali in pravočasna operacija pre- den se razvije nepovratna okvara debla ali generalizirana ishemična okvara možganov (13). Pri nas s tovrstnimi posegi zaenkrat nimamo velikih izkušenj. Glede na pogoste septične zaplete pri bolnikih v barbituratni komi in glede na negativne sistemske učinke terapije z vazo- presorji, pa bi morda veljalo v izbranih primerih poseči tudi po tem ukrepu. Popoškodbeni hidrocefalus Kirurško zdravljenje razširitve prekatov po hudi poškodbi glave in možganov je protislovno, ker težko ločimo ventriku- lomegalijo zaradi atrofije možganov od aktivne simptomat- ske razširitve prekatov. Tako se poročila o incidenci popo- škodbenega hidrocefalusa v literaturi gibljejo od 0,7% pa vse do 29%. Likata je objavil študijo na 98 poškodovancih s popoškodbe- nim hidrocefalusom (14). Na popoškodbeni hidrocefalus mo- ramo pomisliti zlasti pri mlajših poškodovancih s hudo po- škodbo glave in možganov, pri katerih pride do dodatnih nev- roloških izpadov ali pa se po začetnem kliničnem izboljšanju stanje ne popravlja več, pri poškodovancih z napetim opera- tivnim režnjem zaradi nabiranja likvorja. Popoškodbeni hidro- cefalus zdravimo operativno z drenažo likvorja. V omenjeni seriji so dobili s takim načinom zdravljenja boljši izhod tudi pri poškodovancih v komi ali vegetativnem stanju. V dvomlji- vih primerih je bolje takšnega bolnika poslati na pregled k nevrokirurgu, ki bo po potrebi opravil meritve dinamike lik- vorja in se odločil za drenažno operacijo (15). Med opisanimi 41 poškodovanci smo pri enem napravili 10. dan drenažno operacijo. Likvorska fistula Nanjo posumimo, kadar po poškodbi glave in možganov od- krijemo otorejo ali rinorejo. Pojavi se pri 2–3% vseh poškodo- vancev s poškodbo glave in možganov, 60% se jih pojavi v nekaj dneh, 95% pa v treh mesecih. Dobri dve tretjini rinorej se v tednu dni spontano ustavi. Tudi večina otorej, kar 80– 85% preneha spontano v 5–10 dneh (8). Zato se ob pojavu likvoreje priporoča samo opazovanje. Bolnik počiva z dvig- njenim vzglavjem 300 ter se izogiba napenjanju. Kirurško zdravljenje je indicirano za likvorejo, ki vztraja več kot 2 te- dna. Odloženi nevrokirurški poseg ima za cilj zapreti defekt na duri in na ta način preprečiti pojav meningitisa. Impresijski zlomi O impresijskem zlomu govorimo, ko so fragmenti vdrti za debelino lobanje. Lahko so odprti ali zaprti. RTG lobanje nam ne pokaže vedno natančno razsežnosti zloma, zato se pripo- roča tangencionalne posnetke. Kriteriji za operativno zdrav- ljenje impresijskih zlomov so (8): – kosti so vdrte več kot 8–10 mm (torej več kot je debelina lobanje), – pri nevroloških izpadih, – pri likvoreji zaradi poškodbe dure, – pri odprtih zlomih, da se odstrani okuženo in nekrotično tkivo in tujke ter prepreči okužbo. Pri impresijskih zlomih, ki ležijo v področjih duralnih sinusov, je poseg tvegan. Če je bolnik brez nevroloških izpadov in ni- ma likvoreje, te poškodbe zdravimo konzervativno. Prav ta- ko ni podatka, da bi korekcija impresijskega zloma zmanjša- la pojav popoškodbene epilepsije. Pri zaprtih zlomih, pred- vsem v čelnem predelu, je pomembna indikacija za operaci- jo tudi kozmetska. Odloženo torej zdravimo simptomatske zaprte impresijske zlome, pa tudi odprte, če se je pri primar- ni oskrbi razpočne rane na glavi spregledala impresija in ra- na zašila. Zaključki Menim, da je mejo med zgodnjim in odloženim nevrokirur- škim poseganjem težko potegniti, saj so npr. znotrajlobanjski hematomi popolnoma drugačna entiteta kot popoškodbeni hidrocefalus ali likvoreja. Predlagam, da bi v primeru znotraj- lobanjskega hematoma govorili o odloženem posegu, če bi le tega opravili glede na izvid kontrolne CT preiskave. Zavedati se moramo, da je poškodba glave in možganov di- namičen proces, zato se ne smemo zanašati na prvi CT po- snetek. Sodobna priporočila so, da se naj posnetek CT pono- vi v 8 urah po poškodbi (3). Glede na klinično situacijo je včasih potrebno CT ponoviti že prej. Tudi pri naslednjih kon- trolnih posnetkih CT se moramo opirati na klinično sliko. V vsakem primeru je pravilno, da CT ponovimo v naslednjih 48 urah (16). Kadar npr. na posnetku CT možganov odkrijemo hematome ali obtolčenine možganov, za katere (še) ni po- STROJNIK T. ODLOŽENI OPERATIVNI POSEGI PRI POŠKODBAH GLAVE IN MOŽGANOV I-78 ZDRAV VESTN 2003; 72: SUPPL I trebno operativno zdravljenje, je pomembno, da se lečeči ki- rurg prek telefona poveže z nevrokirurgom in ga seznani s poškodovancem. Tudi posredovanje CT slik danes tehnično več ne bi smelo biti problem, a žal je. Med telefonskim opiso- vanjem CT posnetkov oz. branjem izvida radiologa na eni strani in dejanskim stanjem, kot ga oceni nevrokirurg, so pogosto velike razlike. To kaže, da si lahko radiolog ali kirurg drugače razlagata CT izvid kot pa nevrokirurg, ki se vsak dan neposre- dno srečuje z zdravljenjem hudih poškodovancev. Nujno je torej vzpostaviti slikovno komunikacijo. Povezave RTG od- delkov med seboj in nevrokirurškimi oddelki, kot je običajno drugje po svetu, pri nas ni bilo možno vzpostaviti in tudi kjer je vzpostavljena, v praksi ne deluje. Menim, da ne bi smelo biti ovir vsaj po elektronski pošti poslati CT posnetek bolnika nevrokirurgu in se nato z njim telefonsko dogovoriti o nadalj- njih ukrepih. Nekaj skromnih izkušenj s tem imamo z bolni- šnicama Murska Sobota in Slovenj Gradec. Dobro je, da ki- rurg, ki želi nasvet nevrokirurga, poskrbi za elektronski pre- nos slikovne dokumentacije. Le na ta način lahko nevroki- rurg poda ustrezno mnenje o nadaljnjem zdravljenju poško- dovanca. Predlagam, da se intenzivne enote ali kirurški od- delki, ki sprejemajo in zdravijo takšne bolnike, opremijo z ra- čunalnikom in optičnim čitalcem ter poskrbijo za povezavo z internetom. Z izboljšanjem komunikacije bi pomembno skrajšali reakcijski čas in izboljšali oskrbo bolnikov s hudo mo- žgansko poškodbo. Del bolnikov s hudo poškodbo glave in možganov pa bi se lahko ravno tako kvalitetno zdravil v ma- tični ustanovi. To bi lahko pomembno razbremenilo nevroki- rurška oddelka v pogojih, ko travma centri še niso zaživeli. Literatura 1. Kalsbeek WD, McLaurin RL, Harris BS 3rd, Miller JD. The national head and spinal cord injury survey: major findings. J Neurosurg 1980; 53: Suppl 5: 19– 31. 2. Narayan RK. Head Injury. In: Grossman RG ed. Principles of neurosurgery. New York: Raven Press, 1991; 235–91. 3. Haase J, Knudsen F. Decision making in the ECU. In European course in neurosurgery, Pregramme and lectures. Klagenfurt: EANS, 1995; 41–4. 4. Lobato RD, Gomez PA, Alday R et al. Sequential computerized tomography changes and related final outcome in severe head injury patients. Acta Neurochir 1997; 139: 385–91. 5. Tribolet N. Traumatic intracerebral hematomas. In European course in neurosurgery, Pregramme and lectures. Klagenfurt: EANS, 1995; 45–8. 6. Fukamachi A, Nagaseki Y, Kohno K. The incidence and developmental process of delayeded traumatic intracerebral haematomas. Acta Neurochir 1985; 74: 35–9. 7. Lipovšek M. Popoškodbeni intracerebralni hematom pri bolnikih nad 60 let. In: Knjiga povzetkov. Flis V ed. 2. kongres združenja kirurgov Slovenije z mednarodno udeležbo. Maribor, 1998; 82–2. 8. Greenberg MS. Handbook of neurosurgery, 3rd ed. Lakeland, Florida: Greenberg Graphics Inc. 1993; 521–69. 9. Milo R, Razon N, Schiffer J. Delayeded epidural hematoma. A review. Acta Neurochir 1987; 84: 13–23. 10. Servadei F, Nasi MT, Guiliani G, Cremonini AM, Cenni P, Zappi D, Taylor GS. CT prognostic factors in acute subdural haematomas: the value of the worst CT scan. British J Neurosurg 2000; 14: 110–6. 11. Stocchetti N, Rossi S, Buzzi F, Mattioli C, Paparella A, Colombo A. Intracranial hypertension in head injury: management and results. Int Care Med 1999; 25: 371–6. 12. Polin RS, Shaffrey ME, Boagaev CA, Tisdale N, Germanson T, Bocchicchio B, Jane JA. Decompresive bifrontal craniectomy in the treatment of severe refractory posttraumatic cerebral edema. Neurosurg 1997; 41: 84–94. 13 Guerra WKW, Gaab MR, Dietz H, Mueller JU, Piek J, Fritsch MJ. Surgical decompression for traumatic brain swelling: indications and results. J Neurosurg 1999; 90: 187–96. 14. Likata C, Cristofori L, Gambin R, Vivenza C, Turazzi S. Post-traumatic hydrocephalus. J Neurosurg Sci 2001; 45: 141–9. 15. Strojnik T. Razširitev ventriklov po poškodbi: prikaz primerov. Zdrav Vest 1997; 66: 299–302. 16. Piek J, Gentleman D. PACT Module 1: Neurotrauma. McA Ledinghaam I. ed. European Society of Intensive Care Medicine 2001: 1.1–1.33.