Strokovni prispevek/Professional article
VITREKTOMIJA PRI KRONIČNEM FORAMNU
MAKULE
VITRECTOMY FOR CHRONIC MACULAR HOLE
Mojca Globočnik-Petrovič, Mojca Urbančič
Očesna klinika, Klinični center, Zaloška 29a, 1525 Ljubljana
Prispelo 2005-04-20, sprejeto 2005-07-20; ZDRAV VESTN 2005; 74: 613-6
Ključne besede: kronični foramen makule; vitrektomijapars plana; fakoemulzifikacija; piling membrane limitans interne; anatomski in funkcionalni uspeh
Izvleček - Izhodišča. Vitrektomija pri idiopatskem foramnu makule ima sorazmerno dobro napoved izida. Trajanje fo-ramna je pomemben napovedni dejavnik. Foramni makule, ki so operirani po enem letu od nastanka foramna, imajo slabšo tako anatomsko kot funkcionalno napoved. Namen članka je prikazati uspešnost operacije pri kroničnem foramnu makule.
Metode. Retrospektivno smo pregledali podatke o 74 očeh z idiopatskim foramnom makule, pri katerih je bila narejena vitrektomija z znotrajočesno plinsko tamponado in hkratno operacijo katarakte v obdobju od junija 2000 do septembra 2003. Oči smo razdelili v dve skupini glede na trajanje foramna (manj kot eno leto akutni foramen, več kot eno leto kronični foramen). Pooperativno smo analizirali izboljšanje vidne ostrine (funkcionalni uspeh operacije) in zaprtje foramna (anatomski uspeh) pri obeh skupinah.
Rezultati. Pri očeh s kroničnim foramnom makule se je vidna ostrina po operaciji izboljšala v 65,5%, pri očeh z akutnim foramnom pa se je vid po operaciji izboljšal v 88,6%. Anatomski uspeh pri kroničnih foramnih je bil 72,4%, pri očeh s krajšim trajanjem foramna 97,2%.
Zaključki. Vitrektomija z znotrajočesno plinsko tamponado je učinkovita metoda zdravljenja tudi pri kroničnih foramnih makule, čeprav je tako anatomski kot funkcionalni uspeh slabši kot pri akutnem foramnu makule.
Key words: chronic macular hole; pars plana vitrectomy; phacoemulsification; internal limiting membrane peeling; anatomic and functional results
Abstract - Background. Vitrectomy for idiopathic macular hole has a good prognosis but it depends on duration of the condition. Anatomic and functional results of operation are less good if macular hole has persisted for more than one year. The aim of our study was to present success of vitrectomy for chronic macular hole.
Methods. Data of 74 eyes with idiopathic macular hole operated between June 2000 and September2003 were retrospectively reviewed. Duration of macular hole, preoperative visual acuity, postoperative visual acuity and hole closure were analysed data. Eyes were divided into two groups with respect to duration of macular hole (less or more than one year). The two groups were compared regarding functional and anatomic success of operation.
Results. Postoperative visual acuity improved in 65.5% of eyes in the chronic macular hole group. Improvement of visual acuity was noticed in 88.6% of eyes with acute macular hole. Anatomic success was evident in 72.4% of eyes with chronic macular hole and in 97.2% in the acute macular hole group.
Conclusions. Vitrectomy with intraocular gas tamponade is an effective mode of treatment for chronic macular holes, although the overall success is not as good as for acute macular holes.
Uvod
Foramen makule je običajno okrogla okvara celotne debeline senzorične mrežnice, ki ga je prvi opisal Knapp leta 1869 (1). Pogostost idiopatskega foramna je okoli 0,03-0,05 (2), med katerimi se obojestransko pojavi pri okoli 10-20% (3). Velikost foramnov je različna, v 75% je velikost od 251-649 um (4). Mehanizem nastanka je vezan na etiologijo. Nekroza fo-veole s komocijo mrežnice je verjetno vzrok travmatskega fo-ramna, pri idiopatskem pa ima pomembno vlogo tangencialna in anteroposteriorna vitreofoveolarna trakcija (5) in degenerativne spremembe mrežnice v rumeni pegi, saj so opisali primere pri steklovini, ki je odstopila (6).
Foramen makule stopnje 3 ali 4 pri prozornih optičnih medijih je klinično prepoznaven. Problem prepoznavanja se pojavi pri motnih optičnih medijih in pri začetnih oblikah foramna makule. V teh primerih je pomembna diferencialna diagnostika. Brez dvoma lahko potrdimo foramen makule s preiskavo z optično koherentno tomografijo (OCT). Pri prepoznavanju foramna je pomembno ločevati med pravim foramnom makule in psevdoforamnom, lamelnim foramnom in makularno cisto. Psevdoforamen je povzročen z epi-retinalno membrano, ki zajema foveo. Pogosto se zamenja s pravim foramnom. Zaradi kontrakcije epiretinalne membrane ti bolniki običajno opisujejo metamorfopsijo, vidna ostri-
na je običajno boljša od 0,50. Za lamelami foramen je značilen ostanek zunanje mrežnice na dnu foramna. Običajno nastane zaradi poke notranje stene psevdociste v zunanji ple-ksiformni plasti pri cistoidnem makularnem edemu (CME) (7). Vidna ostrina je običajno boljša od 0,50. Makularna cista običajno nastane v zunanji pleksiformni ali notranji jedrni plasti pod brezhibno površino mrežnice in je izpolnjena s pro-teinastim gradivom (8).
Foramen makule potrdimo z Watzke-Allenovim testom. Občutljivost testa je 75%, specifičnost pa skoraj 100% (9). Test naredimo s pomočjo biomikroskopa in nekontaktne bikon-veksne leče tako, da na zadnji pol mrežnice skozi foramen projiciramo tanek navpični ali prečni svetlobni snop debeline 50-100 |jm. Bolniki s foramnom makule opisujejo centralno prekinitev ali zožitev svetlobnega snopa. Kirurško zdravljenje foramna makule sta prva opisala Kelly in Wendel 1991 (10). Od takrat se rutinsko izvaja z dobrim tako anatomskim kot funkcionalnim uspehom. Anatomski uspeh je opredeljen z zaptrjem foramna, kar dosežemo pri okoli 90%. Približno polovica bolnikov ima po operaciji vidno ostrino enako ali boljšo kot 0,5 (11-15). Z mikroperime-trijo s skenirajočo lasersko oftalmoskopijo (SLO) so prikazali popolno resolucijo centralnega skotoma in popolno ali delno resolucijo relativnega skotoma pri uspešno operiranih fo-ramnih (11, 16). Uspešnost operacije je odvisna od trajanja foramna pred operacijo. Uspeh operacije pri bolnikih, ki imajo foramen dalj časa, je slabši (17-20).
Namen naše študije je primerjati anatomsko in funkcionalno uspešnost pri foramnih, ki so bili operirani do enega leta in kasneje.
Metode
V	retrospektivno študijo smo zajeli 74 oči z idiopatskim foramnom makule, operiranih v obdobju od junija 2000 do septembra 2003. Pri večini oči smo naredili fakoemulzificiranje leče z vstavitvijo znotrajočesne leče (IOL) v kapsularno vrečko ter standardno vitrektomijo pars plana (3-port) z odstranitvijo posteriorne hialoidne membrane. Membrano limitans interno smo odstranili pri stopnji 3 in 4 foramna makule.
Za obarvanje membrane limitans interne smo uporabili 0,5-odstotno indocianinsko zeleno barvilo v očesni raztopini, v letu 2003 v 5-odstotni glukozi. Po injekciji barvila na zadnji pol mrežnice smo barvilo takoj sprali. Pri vseh smo steklovin-ski prostor tamponirali s 15-odstotnim perfluoropropanom (C3F8). Bolnikom smo naročili, da imajo pet dni po operaciji glavo sklonjeno navzdol, kar pomeni, da morajo gledati v tla ali imeti glavo naslonjeno na prsi pet dni, vsaj 16 ur dnevno. Iz študije smo izključili oči s foramnom makule, pri katerih so bila prisotna še druga očesna bolezenska stanja (v dveh primerih starostna degeneracija makule, v treh zapora centralne mrežnične vene in v enem primeru proliferativna diabetična retinopatija), ter oči, pri katerih je bilo spremljanje stanja po operaciji krajše od osem mesecev (4 oči). Kronični foramen makule smo opredelili kot foramen, ki dokazano traja več kot eno leto. Tako smo oči razdelili v dve skupini: na skupino oči s kroničnim foramnom makule ter skupino oči s foramnom, ki traja manj kot leto dni (akutni foramen).
Pri analizi rezultatov smo uporabili podatke pooperativnega spremljanja vsaj osem mesecev.
Rezultati
V	skupini s kroničnim foramnom makule je bilo 29 oči. Povprečna starost bolnikov s kroničnim foramnom je bila 71,6 ± 5,1 leta. 5 je bilo moških (17,3%), 24 žensk (82,7%). Povprečno trajanje foramna je bilo v tej skupini 26,4 ± 13,7 meseca.
Povprečna vidna ostrina pred operativnim posegom je bila 0,08 ± 0,05, povprečna vidna ostrina osem mesecev po operaciji pa 0,27 ± 0,26. Pooperativna vidna ostrina, enaka in boljša od 50%, je bila pri 17,2%, za dve vrstici izboljšana vidna ostrina pa pri 34,5%.
V skupini oči z akutnim foramnom je bilo 35 oči. Povprečna starost bolnikov je bila 69,5 ± 9,1 leta. 10 bolnikov je bilo moških (28,6%), 25 žensk (71,4%). Povprečno trajanje foramna je bilo 5,5 ± 1,7 meseca. Povprečna vidna ostrina pred operacijo je bila 0,28 ± 0,15. Povprečna pooperativna vidna ostrina po osmih mesecih pa je bila 0,66 ± 0,25. Pooperativna vidna ostrina, enaka in boljša od 50%, je bila pri 82,9%, za dve vrstici izboljšana vidna ostrina pa pri 82,9%.
Pri očeh s kroničnim foramnom se je vid po operaciji izboljšal v 65,5%, pri očeh z akutnim foramnom pa v 88,6% (sl. 1). Slika 2 prikazuje povezanost trajanja foramna makule s funkcionalnim uspehom operacije.
■ boljša pooperacijska vidna ostrina better postoperative visual acuity
□ brez spremembe no change
□ slabša pooperacijska vidna ostrina worse postoperative visual acuity
Sl. 1. Funkcionalni uspeh vitrektomijepri foramnu makule. Figure 1. Functional result of vitrectomy for macular hole.
Anatomski uspeh pomeni, da je foramen v makuli zaprt. Pri očeh s kroničnim foramnom makule se je foramen po operaciji zaprl v 72,4%. Pri akutnem foramnu pa je bil anatomski uspeh v 97,2%.
Pri sedmih očeh je po operaciji prišlo do zapletov: v enem primeru je po osmih mesecih odstopila mrežnica, v enem primeru se je po posegu razvil endoftalmitis, pri petih očeh pa je bila pooperativna vidna ostrina osem mesecev po operaciji slabša zaradi sprememb mrežničnega pigmentnega epitela v makuli.
Razpravljanje
Naši rezultati kažejo izboljšanje vidne ostrine pri kroničnih foramnih v 65,5%, kar je sicer slabše kot pri manj časa trajajočih foramnih (izboljšanje vidne ostrine v 88,6%). Kljub temu lahko trdimo, da je vitrektomija glede na funkcionalni uspeh tudi učinkovita metoda za zdravljenje kroničnega, na samo akutnega foramna makule.
Z operativnim posegom sprostimo vitreomakularno trakcijo in tako omogočimo naleganje osrednjega dela mrežnice s fo-ramnom na mrežnični pigmentni epitel in celjenje foramna. Reparacijski mehanizmi sprožijo proliferacijo glialnih celic, ki premostijo okvaro v nevrosenzorični mrežnici in zaprejo foramen (21). Kljub temu da v procesu nastajanja foramna makule del fotoreceptorjev propade, lahko s približanjem robov foramna in naleganjem nevrosenzorične mrežnice na pigmentni epitel dosežemo izboljšanje vidne ostrine. Izboljša-
%
100-soso-
706050403020100-
E p S.
Si j
¥ ë
r s
nje vidne ostrine je sorazmerno deležu še ohranjenih fotore-ceptorjev. Čim dlje je prisoten foramen, tem večji je in tem večje okvare fotoreceptorjev lahko pričakujemo (22), kar vpliva na pooperativno napoved izida (23).
Slika 2 prikazuje povezanost med funkcionalnim uspehom operacije in trajanjem foramna makule po podatkih iz naše študije. Podobne rezultate navajajo tudi drugi avtorji (17, 18, 20, 24, 25). Anatomski uspeh je pri obeh skupinah oči še boljši kot funkcionalni, prisotna je razlika med skupinama. Anatomski uspeh v naši študiji je 72% in je primerljiv z drugimi študijami (78,9%, 62,7%, 81,8% in 70,8%) pri kroničnem foramnu (17, 18, 20, 24, 25). Tudi če se vidna ostrina pri zaprtem foramnu ne izboljša, bolniki opisujejo subjektivno boljši vid zaradi izboljšanja metamorfopsije in globinskega vida (26).
Trajanje / Duration
Sl. 2. Funkcionalni uspeh glede na trajanje foramna makule.
Figure 2. Functional results in correlation with duration of macular hole.
Pri foramnih stopnje 3 in 4 odluščimo membrano limitans interno (MLI) okoli foramna. MLI je sestavljena iz kolagenskih fibril, proteoglikanov, bazalne in plazemske membrane Mul-lerjevih celic in verjetno tudi drugih celic glije mrežnice (27). Vsebuje tudi miofibrocite, katerih kontrakcija preprečuje zaprtje foramna (28). Z odluščenjem MLI pospešimo reparacij-sko proliferacijo celic glije (29, 30), kar lahko prispeva k boljšim pooperativnim rezultatom. Z metaanalizo, v kateri so analizirali 1654 oči, so ugotovili, da odstranitev MLI izboljša tako anatomski kot funkcionalni uspeh operacije (13). Po odstranitvi MLI je opisana zakasnitev b vala pri žariščnem makular-nem elektroretinogramu (ERG), vendar ni vpliva na vidno ostrino (31). Pri foramnih, ki so manjši od 300 |jm, MLI ni potrebno odstranjevati, saj so rezultati operacije z odstranitvijo MLI in brez enaki. Če pri večjem foramnu MLI ne odstranimo, je anatomski uspeh, kot število ponovnih odprtij foramnov večje (30). MLI si med operacijo prikažemo s selektivnim obarvanjem z indocianinskim zelenim (ICG) barvilom. Z obarvanjem membrane lažje in bolj nadzorovano odstranimo celotno membrano krožno okoli foramna. Varnost uporabe barvila ICG za prikaz MLI je predmet razprav (32, 33). Opisujejo poškodbo celic RPE in nevroretine po uporabi barvila (32-36). Poškodba je lahko posledica učinka nizke osmolarnosti (37) ali fototoksič-nosti (33, 36). Da bi zmanjšali toksične učinke, številni avtorji nižajo koncentracijo, uporabijo krajši čas ekspozicije in barvilo raztopijo v glukozi (24, 25, 38). Pri nas zadnji dve leti uporabljamo 0,5-odstotno ICG v raztopini glukoze. Čas držanja glave navzdol po operaciji se (pozicioniranje) po literaturi razlikuje, in sicer od 4 do 28 dni (12, 39, 40). Nekateri celo menijo, da pozicioniranje sploh ni potrebno (41, 42). Pri nas svetujemo pozicioniranje glave 5 dni vsaj 16 ur dnevno.
Pri vseh očeh, razen pri treh, smo naredili vitrektomijo pars plana hkrati z operacijo katarakte. Vitrektomija s plinsko tamponado poveča nastanek in napredovanje nuklearne katarakte, zlasti pri starejših bolnikih (43). Katarakta, zaradi katere je vidna funkcija slabša, je po vitrektomiji po enem letu prisotna pri 50%, po dveh letih pri 95% (44). Istočasno z operacijo katarakte se izognemo dvakratnemu operativnemu posegu, med operacijo je preglednost zadnjega pola boljša, temeljiteje lahko očistimo bazo steklovine, lažje pooperativno spremljamo in ocenjujemo uspešnost operacije.
Zaključki
Na podlagi rezultatov naše študije lahko zaključimo, da je vi-trektomija z znotrajočesno plinsko tamponado in hkratna operacija katarakte učinkovita metoda zdravljenja tudi pri kroničnem foramnu makule, čeprav je anatomski in funkcionalni uspeh slabši kot pri akutnem foramnu makule.
Literatura
1.	Ho A, Guyer D, Fine S. Macular hole. Surv Ophthalmol 1998; 42: 393-416.
2.	McDonnell PJ, Fine SL, Hillis AI. Clinical features of idiopathic macular cysts and holes. Am J Ophthalmol 1982; 93: 777-86.
3.	Ezra E, Wells JA, Gray RH, Kinsella FM, Orr GM, Grego J, et al. Incidence of idiopathic full-thickness macular holes in fellow eyes: a 5-year prospective natural history study. Ophthalmology 1998; 105: 353-9.
4.	Chew EY, Sperduto RD, Hiller R, Nowroozi L, Siegel D, Yanuzzi LA, et al. Clinical course of macular holes: the Eye Disease Case-Control Study. Arch Ophthalmol 1999; 117: 242-6.
5.	Gaudric A, Haouchine B, Massin P, Paques M, Blain P, Erginay A. Macular hole formation: new data provide by optic coherence tomography. Arch Ophthalmol 1999; 117: 744-51.
6.	Gordon LW, Glaser BM, Ie D, Thompson JT, Sjaarda RN. Full-thickness macular hole formation in eyes with a pre-existing complete posterior vitreous detachment. Ophthalmology 1995; 102: 1702-5.
7.	Gass JDM. Lamellar macular hole: a complication of cystoid macular edema after cataract extraction: a clinicopathologic case report. Trans Am Ophthal-mol Soc 1976; 73: 230-50.
8.	Guyer DR, Green WR, de Bustros S, Fine SL. Histopathologic features of idiopathic macular holes and cysts. Ophthalmology 1990; 97: 1045-51.
9.	Martinez J, Smiddy WE, Kim J, Gass JD. Differentiating macular holes from macular pseudoholes. Am J Ophthalmol 1994; 117: 762-7.
10.	Kelly NE, Wendel RT. Vitreous surgery for idiopathic macular holes: results of a pilot study. Arch Ophthalmol 1991; 109: 654-9.
11.	Da Mata AP, Burk SE, Riemann CD, Rosa RH jr, Snyder ME, Petersen MR, Foster RE. Indocyanin green-assisted peeling of the retinal internal membrane during vitrectomy surgery for macular hole repair. Ophthalmology 2001; 108: 1187-92.
12.	Park DW, Sipperley JO, Sneed SR, Dugel PU, Jacobsen J. Macular hole surgery with internal-limiting membrane peeling and intravitreous air. Ophthalmology 1999; 106: 1392-8.
13.	Mester V, Kuhn F. Internal limiting membrane removal in the management of full-thickness macular holes. Am J Ophthalmol 2000; 129: 769-77.
14.	Ryan EHJ, Gilbert HD. Results of surgical treatment of recent-onset full-thickness idiopathic macular holes. Arch Ophthalmol 1994; 112: 1545-53.
15.	Smiddy WE, Pimentel S, Williams GA. Macular hole surgery without using adjunctive additives. Ophthalmic Surg Lasers 1997; 28: 713-7.
16.	Hikichi T, Trempe CL. Resolution of an absolute scotoma after spontaneous disappearance of idiopathic full-thickness macular hole. Am J Ophthalmol 1994; 118: 121-2.
17.	Roth DB, Smiddy WE, Feuer W. Vitreous surgery for chronic macular holes. Ophthalmology 1997; 104: 2047-52.
18.	Scott RA, Ezra E, West JF, Gregor ZJ. Visual and anatomical results of surgery for long standing macular holes. Br J Ophthalmol 2000; 84: 150-3.
19.	Stec LA, Ross RD, Williams GA, Trese MT, Margherio RR, Cox MS Jr. Vitrectomy for chronic macular holes. Retina 2004; 24: 341-7.
20.	Thompson JT, Sjaarda RN, Lansing MB. The results of vitreous surgery for chronic macular holes. Retina 1997; 17: 493-501.
21.	Funata M, Wendel RT, de la Cruz Z, Green WR. Clinicopathologic study of bilateral macular holes treated with pars plana vitrectomy and gas tamponade. Retina 1992; 12: 289-98.
22.	Smiddy WE, Flynn HW. Pathogenesis of macular holes and therapeutic implications. Am J Ophthalmol 2004; 137: 525-37
23.	Ip MS, Baker BJ, Duker JS, Reichel E, Baumal CR, Gangnon R, Puliafito CA. Anatomical outcomes of surgery for idiopathic macular hole as determined by optical coherence tomography. Arch Ophthalmol 2002; 120: 29-35.
24.	Kwok AK, Lai TY, Man-Chan W, Woo DC. Indocyanine green assisted retinal internal limiting membrane removal in stage 3 or 4 macular hole surgery. Br J Ophthalmol 2003; 87: 71-4.
25.	Kwok AK, Lai TY. Internal limiting membrane removal in macular hole surgery for severely myopic eyes: a case-control study. Br J Ophthalmol 2003; 87: 885-9.
26.	Eckardt U, Eckardt C. Binocular vision in idiopathic macular foramen. Pre-and postoperative findings. Ophthalmologe 1995; 92: 626-30.
27.	Bron AJ, Tripathi RC, Tripathi Bj. Wolff's anatomy of the eye and orbit. 8th ed. Spain: Chapman and Hall Medical; 1997.
28.	Yooh HS, Brooks HL Jr, Capone A Jr, L'Hernault NL, Grossniklaus HE. Ultrastructural features of tissue removed during idiopathic macular hole surgery. Am J Ophthalmol 1996; 122: 67-75.
29.	Smiddy WE, Flynn HW, Cordahi G. Internal limiting membrane peeling in macular hole surgery. Ophthalmology 2001; 108: 1471-8.
30.	Brooks HL. Macular hole surgery with and without internal limiting membrane peeling. Ophthalmology 2000; 107: 1939-49.
31.	Terasaki H, Miyake Y, Nomura R, Piao CH, Hori K, Niwa T, Kondo M. Focal macular ERGs in eyes after removal of macular ILM during macular hole surgery. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001; 42: 229-34.
32.	Gandorfer A, Haritoglou C, Gass CA, Ulbig MW, Kampik A. Indocyanine green-assisted peeling of the internal limiting membrane may cause retinal damage. Am J Ophthalmol 2001; 132: 431-3.
33.	Sippy BD, Engelbrecht NE, Hubbard GB, Moriarty SE, Jiang S, Aaberg TM Jr, et al. Indocyanine green effect on cultured human retinal pigment epithelial cells: implication for macular hole surgery. Am J Ophthalmol 2001; 132: 433-5.
34.	Haritoglou C, Gass CA, Schaumberger M, Ehrt O, Gandorfer A, Kampik A. Macular changes after peeling of the internal limiting membrane in macular hole surgery. Am J Ophthalmol 2001; 132: 363-8.
35.	Haritoglou C, Gandorfer A, Gass CA, Schaumberger M, Ulbig MW, Kampik A. Indocyanine green-assisted peeling of the internal limiting membrane in macular hole surgery affects visual outcome: a clinicopathological correlation. Am J Ophthalmol 2002; 134: 836-41.
36.	Yam HF, Kwok AK, Chan KP, Lai TY, Chu KY, Lam DS, Pang CP. The effects of indocyanine green and illumination on gene expression in human retinal pigment epithelial cells. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003; 44; 370-7.
37.	Stalmans P, Van Aken EH, Veckeneer M, Feron EJ, Stalmans I. Toxic effect of indocyanine green on retinal pigment epithelium related to osmotic effects of the solvent. Am J Ophthalmol 2002; 134: 282-5.
38.	Weinberger AW, Schlossmacher B, Dahlke C, Hermel M, Kirchhof B, Schra-ge NF. Indocyanine-green-assisted internal limiting membrane peeling in macular hole surgery: a follow-up study. Graef Arch Clin Exp Ophthalmol. 2002; 240: 913-7.
39.	Ellis JD, Malik TY, Taubert MA, Barr A, Baines PS. Surgery for full-thickness macular holes with short duration prone posturing, result of a pilot study. Eye 2000; 14: 301-7.
40.	Minihan M, Goggin M, Clearly PE. Surgical management of macular holes; results using gas tamponade alone, or in combination with autologus platelet concentrate, or transforming growth factor 2. Br J Ophthalmol 1997; 81: 1073-9.
41.	Tornambe PE, Poliner L, Grote K. Macular hole surgery without face-down positioning. Retina 1997; 17: 179-85.
42.	Simcock PR, Scalia S. Phacovitrectomy without prone posture for full thickness macular holes. Br J Ophthalmol 2001; 85: 1316-9.
43.	Thompson JT. The role of patient age and intraocular gas use in cataract progression after vitrectomy for macular holes and epiretinal membranes. Am J Ophthalmol 2004; 137: 250-7.
44.	Freeman WR, Azen SP, Kim JW, et al. Vitrectomy for the treatment of full-thickness stage 3 or 4 macular holes. Arch Ophthalmol 1997; 115: 11-21.