1 PLJUČNO ZDRAVJE | Delovna skupina PULMO, Društvo študentov medicine Slovenije 2 PLJUČNO ZDRAVJE 1. kongres o zdravju in boleznih pljuč 5. in 6. maj 2015, Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, Ljubljana ZBORNIK Organizator: člani delovne skupine Pulmo, ki deluje v sklopu Društva študentov medicine Slovenije www.dsms.net Založnik: Društvo študentov medicine Slovenije Urednik: Tadej Voljč Organizacijski odbor kongresa: Petra Bukovec, Kosta Cerović, Jerneja Filipič, Aneja Gombač, Veronika Grilj, Vlasta Hadalin, Polona Klavžar, Luka Kobal, Ana Kolenko, Nika Obolnar, Tine Prolič Kalinšek, Ajda Radiševič, Matic Sedej, Kendi Sirk, Tadeja Skok, Una Skoliber, Metka Sluga, Ana Šebat, Lučka Šetinc, Lana Škerlj, Tadej Voljč Oblikovanje naslovne in zadnje strani: Luka Kobal Nosilci avtorskih pravic: Tomaž Čakš, Luka Kobal, Stane Pajk, Mirjana Rajer, Kendi Sirk, Sabina Škrgat, Nataša Tul, Matjaž Turel, Tadej Voljč CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana 616.24(082)(0.034.2) KONGRES o zdravju in boleznih pljuč (1 ; 2015 ; Ljubljana) Pljučno zdravje [Elektronski vir] : [zbornik] / 1. kongres o zdravju in boleznih pljuč, 5. 5.-6. 5. 2015, [Ljubljana] ; [urednik Tadej Voljč]. - El. knjiga. - Ljubljana : Društvo študentov medicine Slovenije, 2015 ISBN 978-961-93843-0-5 (pdf) 1. Gl. stv. nasl. 2. Voljč, Tadej 279639552 PLJUČNO ZDRAVJE | Delovna skupina PULMO, Društvo študentov medicine Slovenije 3 Vsebina Predgovor ................................................................................................................................................ 4 PASIVNO KAJENJE (mag. Tomaž Čakš, dr.med.) ...................................................................................... 5 RAZVOJ ZDRAVIL IN ZDRAVLJENJE ASTME (dr. Stane Pajk, mag. farm.) ............................................... 14 KAJENJE – ALI RES ŽE VSE VEMO? (dr. Mirjana Rajer, dr. med.) ........................................................... 18 KAJ JE TEŽKEGA PRI TEŽKI ASTMI (dr. Sabina Škrgat, dr. med.) ............................................................ 21 KAJENJE IN REPRODUKTIVNO ZDRAVJE (dr. Nataša Tul, dr. med.) ....................................................... 26 PRESAJANJE PLJUČ (mag. Matjaž Turel, dr.med.) ................................................................................. 32 PLJUČNO ZDRAVJE | Delovna skupina PULMO, Društvo študentov medicine Slovenije 4 Predgovor Kendi Sirk, vodja delovne skupine Pulmo Delovna skupina PULMO, ki deluje pod okriljem Društva Študentov Medicine Slovenije, je bila ustanovljena januarja 2015. Študente Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani je združila skupna ljubezen do pljuč. Ker verjamemo, da je v skupnosti moč, smo se povezali z Mestno Občino Ljubljana in Društvom za zdravje srca in ožilja Slovenije ter postali »Ambasadorji nekajenja«. V sklopu tega projekta bomo izvajali delavnice za mladostnike v mestnih četrtih v Ljubljani. Mlade želimo izobraziti in s tem preprečiti, da bi segli po cigareti ali pa jim pomagati pri odvajanju od kajenja. Hkrati želimo medicinski, zdravstveni in farmacevtski stroki ter vsem, ki jih tematika zanima, predstaviti pomen zdravih pljuč in pomen različnih pljučnih bolezni, predvsem rakavih obolenj, astme, cistične fibroze in KOPB. S tem namenom pripravljamo stojnice, da teoretično znanje tudi v praksi preverimo. Tam izvajamo spirometrijo, merimo količino ogljikovega monoksida v izdihanem zraku in saturacijo krvi, izvajamo test hoje, sodelujemo z različnimi strokovnjaki in društvi. Mimoidoči so željni znanja, zato si želimo biti dobro izobraženi, da bomo suvereno delili znanje naprej. Ključno se nam zdi povezovanje med zdravniki, društvi, neprofitnimi organizacijami in ljudmi. Samo na ta način izvemo, katera področja še niso dovolj znana, in na strokovno podkovan način skušamo sebi in ljudem s pomočjo strokovnjakov odgovoriti na neznana vprašanja. S kongresom in zbornikom smo bližje temu cilju. Uživajte v prebiranju! Vaš Pulmo PLJUČNO ZDRAVJE | Delovna skupina PULMO, Društvo študentov medicine Slovenije 5 PASIVNO večje, kot število tistih, ki so izpostavljeni drugim vplivom onesnaževanja iz okolja. KAJENJE Dokončno so dokazali, da je "pasivno kajenje" oziroma izpostavljenost cigaretnemu dimu iz okolice vzročno povezano s pljučnim asist. mag. Tomaž Čakš, dr. med. rakom pri odraslih ter ga lahko z vso gotovostjo opredelimo kot "poznan humani kancerogen" (4). Povezan je tudi s povečano nevarnostjo za nastanek infekcij. Lahko povzroča draženje oči, glavobol, kašelj, UVOD bolečine v žrelu, vrtoglavico in slabost. Daljša Danes večina ljudi preživlja svoj čas v izpostavljenost poveča nevarnost za nastanek zaprtem delovnem in bivalnem okolju, zato ni bolezni srca in ožilja. vseeno, kakšno to okolje je. Na splošno preživijo ljudje več kot 90% svojega časa znotraj stavb. Bolni in starejši pa preživijo TOBAČNI DIM IZ OKOLJA tako skoraj 100% svojega časa. Ko vstopi Ob izgorevanju tobaka nastajajo dimni delci določena substanca v zrak notranjega ter plinske organske in anorganske molekule. prostora, jo je težko odstraniti. Je v stalnem Iz dima se izločajo dokazani karcinogeni kot gibanju zaradi aktivnosti ljudi v samih so N-nitrozamini. Ogljikov monoksid je prostorih. To gibanje dopušča, da ta povezan z razvojem ateroskleroze in substanca prihaja v kontakt z drugimi boleznimi srca in ožilja. Dušikovi oksidi substancami in lahko z njimi vodi do pospešujejo razvoj emfizema (5). interakcij. Neprimerno načrtovani in narejeni ventilacijski sistemi pripomorejo k tem TDO prihaja iz dveh virov: glavni in stranski problemom. dim. Glavni dim - »mainstream« - je kompleksna aerosolna mešanica, ki jo kadilec Pasivno kajenje je definirano kot vdahne, filtrira v pljučih in izdahne. Stranski izpostavljenost nekadilcev tobačnemu dimu dim – »sidestream« - je aerosol, ki izpuhteva v okolju zaprtega prostora. Zaskrbljenost direktno v okoliški zrak s prižganega konca zaradi nevarnosti za zdravje nekadilcev se je smodečega se tobačnega proizvoda. Gledano povečala, odkar so ugotovili, da je kemična kvalitativno oba dima sestavljajo podobne sestava dima, ki ga pasivno vdihne nekadilec, sestavine, vključno z dušikovimi oksidi, podobna sestavi dima, ki ga vdihuje aktivni nikotinom, ogljikovim monoksidom in kadilec (1). različnimi karcinogeni in kokarcinogeni. Leta 1986 sta bili dve poročili mejnik v Kakorkoli že, nerazredčen, stranski dim ima odnosu do pasivnega kajenja. Eno je bilo višji pH, manjše delce in večje koncentracije poročilo ministra za zdravstvo ZDA (2), ogljikovega monoksida kot tudi drugih drugo pa Nacionalne akademije za znanost toksičnih in kancerogenih komponent. Tako ZDA (3). Čeprav je v poročilu zapisano, da je je v njem tudi več amoniaka, hitro hlapljivih manjše tveganje pri pasivnem kajenju kot pri nitrozaminov in aromatičnih aminov. aktivnem, so opozorili, da je število ljudi, ki Ocenjujejo, da 85% dima v povprečni sobi so izpostavljeni nehotenemu kajenju mnogo med kajenjem sestavlja stranski dim. V koliki meri je nekadilec izpostavljen TDO se določa PLJUČNO ZDRAVJE | Delovna skupina PULMO, Društvo študentov medicine Slovenije 6 glede na določene faktorje, kot so tip cigaret, koncentracijo delcev v zraku v restavracijah z količina pokajenih cigaret v prostoru, velikost različnimi stopnjami dovoljenja za kajenje. prostora, prezračevalni pogoji, čas Srednja vrednost koncentracije delcev je bila izpostavljenosti in drugo (6). Druge kemične 70% višja v prostorih, kjer je bilo kajenje substance, ki jih najdemo v tobačnem dimu in dovoljeno kot tam, kjer je bilo vsaj deloma jim je človek lahko izpostavljen, so aceton, prepovedano. Koncentracije v nekadilskih akrolein, aldehidi, arzen, kadmij, hidrogen restavracijah so bile manjše še za nadaljnjih cianid, keton, svinec, metilnitrat, nikotin, 20% do 30%. Določanje kadmija kot dušikov dioksid, fenol, policiklični aromati in markerja za opredelitev količine tobačnega drugi. dima iz okolice (TDO), je pokazalo, da je TDO glavni vir delcev v zraku restavracij, kjer Tobačni dim se lahko dodatno kontaminira s je kajenje dovoljeno (10). kemikalijami, ki se uporabljajo na delovnem mestu in se tako poveča količina toksičnih V današnjem času je vse bolj popularno substanc, ki vstopijo v delavčevo telo. kajenje cigar kot znak neke elitnosti. Pokazalo Tobačni dim lahko deluje sinergistično s se je, da v primerjavi z eno cigareto, ki se je toksičnimi snovmi, ki so prisotne na pokadi 70%, odda velika cigara, ki se je prav delovnem mestu in ima tako mnogo močnejši tako pokadi 70%, okoli 20X več ogljikovega učinek na človekovo zdravje, kot sama monoksida, 5X več drobnih delcev in dvojno toksična snov. Najbolj znana primera sta količino policikličnih aromatičnih kombinaciji tobačnega dima in azbesta ter hidrokarbonatov (11,12). radona. Izpostavljenost tobačnemu dimu in različnim etrom povzroča kronični kašelj in izkašljevanje (7). OTROCI IN PASIVNO Mednarodna agencija za raziskave raka KAJENJE (International Agency for Research on Tobačni dim iz okolja je resna nevarnost za Cancer – IARC) je opravila več serij raziskav zdravje otrok. Zakonski ukrepi za zaščito mednarodne literature v zvezi z tako otrok pred TDO, ki veljajo za vrtce, šole in imenovanimi »IARC karcinogeni« v javne ustanove ne vplivajo na glavni vir tobačnem dimu. Od 227 kemičnih njihove izpostavljenosti tobačnemu dimu – to komponent, ki spadajo po opredelitvi v je: v njihovih domovih. Še posebej skupino 2B, je bilo za 48 ugotovljenih, da so zaskrbljujoča je občutljivost otrok na TDO, del cigaretnega dima (8). tako zaradi medicinskih kot etičnih razlogov. Otroška pljuča so manjša in njihov imunski Na primeru zaposlenih v restavraciji so sistem je slabše razvit, zaradi česar je mnogo prikazali zbirko kemikalij, ki jih človek lahko bolj verjeten razvoj respiratornih in ušesnih vdahne direktno v 300 m2 velikem prostoru infektov kot posledica TDO. Ker so manjši med osem urnim delom. Ta izračun upošteva in dihajo hitreje kot odrasli, vdahnejo mnogo samo deset kadilcev na 300 m2, od katerih več škodljivih kemikalij glede na svojo telesno vsak pokadi dve cigareti na uro in ko so težo kot je to pri odraslih v enakem časovnem upoštevani standardni prezračevalni ukrepi obdobju. In končno, otroci imajo mnogo (9). manjšo možnost, da izbirajo, kot odrasli. Brauer in Mannetje sta v svoji raziskavi Mnogo manj možnosti imajo, da zapustijo ugotavljala učinkovitost prepovedi kajenja v sobo, polno dima, če si to želijo: dojenčki ne različnih restavracijah. Določala sta morejo prositi, nekateri otroci se bojijo PLJUČNO ZDRAVJE | Delovna skupina PULMO, Društvo študentov medicine Slovenije 7 vprašati, drugim ni dovoljeno oditi, tudi če bi posredujejo starši otrok. Učinki želeli (13). izpostavljenosti TDO so bili izraženi v vseh starostnih skupinah, vendar je bil največji Ameriške agencije za zaščito okolja (EPA) je učinek izpostavljenosti opazen pri najmanjših ocenila, da naj bi zaradi tobačnega dima otrocih. Visoka serumska koncentracija zbolelo 150 000 do 300 000 dojenčkov in kotinina je bila pri vseh preiskovancih manjših otrok do 18 mesecev starosti letno. povezana s piskajočim dihanjem v preteklem Ugotovili so vzročno povezanost z dodatnimi letu, ki ni bilo posledica prehlada, s šest dni epizodami in težjimi simptomi pri otrocih z ali več odsotnosti iz šole v preteklem letu ter astmo. Izpostavljenost tobačnemu dimu pa slabšim delovanjem pljuč. Rezultati so pomeni tudi dejavnik tveganja za nastanek pokazali, da ima nedavna izpostavljenost novih oblik astme pri otrocih, ki prej niso TDO škodljiv vpliv tudi na otroke, katerih imeli simptomov. Tako naj bi nastalo zaradi matere med nosečnostjo niso kadile (17). Prvi pasivnega kajenja od 8 000 do 26 000 novih biokemični dokaz, da so novorojenci pasivnih primerov astme med otroci v ZDA (4). kadilk ogroženi v merljivih vrednostih zaradi TDO povzroča tako akutna kot kronična izpostavljenosti cigaretnemu dimu pa je vnetja srednjega ušesa. EPA je izračunala, da prispeval Eliopoulos s sodelavci (18). je sam učinek tobačnega dima vzrok za 0,7 do Barbier s sodelavci je prav tako ugotovil, da 1,6 milijonov obiskov pri zdravniku na leto v so povečane vrednosti kotinina v urinu ZDA (14). WHO ocenjuje, da je zdravje povezane s kajenjem mater, oboje pa s skoraj polovice otrok na svetu ogroženo povečanim številom infektov zgornjega zaradi izpostavljenosti TDO. Za male otroke respiratornega trakta in povečanim številom je glavni vir tobačnega dima, ki so mu operacij mandljev (19). izpostavljeni, kajenje staršev in drugih članov gospodinjstva. Kajenje mater je značilno Dollberg s sodelavci je ugotovil, da imajo največji vir obremenitve otroka, saj obstaja dojenčki, rojeni materam, ki so bile kumulativni efekt izpostavljenosti in utero in izpostavljene pasivnemu kajenju med neposredne bližine matere v zgodnjem nosečnostjo, povečano število eritrocitov v otrokovem življenju (15). krvi v primerjavi s kontrolno skupino. Zato ugotavlja, da bi se pasivnemu kajenju v Li s sodelavci je pri vseh otrocih, katerih nosečnosti bodoče matere morale izogibati, matere so kadile med nosečnostjo, ugotovil ker ima to negativen učinek na fetalno manjše vrednosti največjega srednjega oksigenacijo (20). Cook in sodelavci so pretoka zraka med izdihom in manjši količnik ugotovili, da je kajenje mater pomembnejše med prostornino zraka izdihanega v prvi za pasivno kajenje otrok kot kajenje očetov, sekundi in forsirano vitalno kapaciteto. kljub temu, da te morda kadijo manj (21). Manjše vrednosti kazalcev delovanja pljuč so izmerili tudi pri vseh otrocih, ki so bili Ugotavljajo tudi, da je velika verjetnost, da izpostavljeni cigaretnemu dimu (16). TDO povečuje nevarnost za nastanek sindroma nenadne smrti pri dojenčku. To je Samo vpliv tobačnega dima iz okolja na lahko povzročeno z izpostavljanjem otroke so raziskovali Mannino in sodelavci. tobačnemu dimu in utero ali z Za določitev stopnje izpostavljenosti izpostavljenostjo dojenčka pasivnemu preiskovancev tobačnemu dimu so merili kajenju. WHO zbor mednarodnih serumsko koncentracijo kotinina in se tako strokovnjakov je leta 1999 zaključil, da je izognili odvisnosti od podatkov, ki jih PLJUČNO ZDRAVJE | Delovna skupina PULMO, Društvo študentov medicine Slovenije 8 kajenje matere vzrok za eno tretjino do eno signifikantno vpliva na delovno sposobnost polovico primerov nenadne smrti dojenčka tako zdravih ljudi kot tistih z boleznijo srca s (15). tem, da zmanjšuje sposobnost telesa, da sprejema in uporabi kisik. V raziskavah na živalih je TDO zaviral celično dihanje na PASIVNO KAJENJE ODRASLIH nivoju mitohondrijev. Policiklični aromatični Leta 1981 je Takeshi Hirayama objavil svojo hidrokarbonati v TDO tudi pospešujejo in epidemiološko študijo, v kateri je prikazal, da lahko inicirajo razvoj aterosklerotičnih plakov pasivno kajenje poveča nevarnost za nastanek (38,39). Podobno kot pri otrocih pa TDO pljučnega raka pri nekadilskih ženah mož, ki vpliva na nastanek tudi drugih respiratornih so kadili (22). To je bil prvi prikaz povezave bolezni in tudi jasno povezanost in odvisnost pasivnega kajenja in pljučnega raka, kar sta od doze med izpostavljenostjo TDO na potrdila tudi Trichopoulos (23) in Garfinkel delovnem mestu in kroničnimi respiratornimi (24). Epidemiološke študije so povezale celo problemi pri moških in ženskah. Ta paleto težav z zdravjem zaradi pasivnega povezanost je bila še posebej visoko kajenja od manjših, kot je draženje oči in nosu signifikantna pri moških (40). Pri astmi so (25,26), pa do vse težjih, kot je povečano ugotovili, da je bila izpostavljenost število respiratornih infektov pri otrocih astmatikov TDO povezana z večjo resnostjo (27,28), disfunkcijo dihalnih poti (29,30,31), obolenja, slabšim zdravstvenim stanjem in angine pektoris (32) in povečana nevarnost večjo uporabo zdravstvenih storitev (41). za koronarno srčno bolezen (31,33) ter še Novejše raziskave (IARC) dopolnjujejo posebej za raka (22-24,34-36). Dokončno je prejšnje in tako pasivnemu kajenju lahko bilo pasivno kajenje razpoznano kot »poznani pripišemo med 16 in 24% primerov pljučnega humani kancerogen« v publikaciji EPA, TDO raka pri kadilcih in bivših kadilcih, predvsem so razvrstili v skupino A kancerogenov . Tako zaradi izpostavljenosti na delovnemu mestu. so izračunali, da je TDO v ZDA odgovoren V Franciji so ocenili, da lahko pasivnemu za približno 3 000 letno umrlih zaradi kajenju na delovnem mestu ali zaradi kajenja pljučnega raka. Ugotovili so tudi, da ima sicer zakonca, pripišemo 15% primerov pljučnega manjši, vendar signifikanten učinek na raka pri ženskah in 12,2% pri moških, v ZDA zmanjšanje pljučne funkcije, pogostejši kašelj, pa pasivnemu kajenju na delovnem mestu povečano produkcijo sputuma (4), pripisujejo 5,7% primerov pljučnega raka karcinogenost pa so potrdile tudi druge (42). raziskave (37). Kmalu po dokazih o tem, da je TDO poznan humani karcinogen, so se pojavili dokazi o PREPREČEVANJE PASIVNEGA povezanosti pasivnega kajenja in bolezni srca KAJENJA in to da je okoli 30% večje tveganje za smrt Pasivno kajenje je med dejavniki tveganja, ki zaradi ishemične bolezni srca ali miokardnega jih je mogoče povsem odpraviti, na tretjem infarkta med nekadilci, ki živijo s kadilci in mestu, takoj za aktivnim kajenjem in celo signifikanten od doze odvisen efekt,. Iz alkoholom (38). Delna prepoved kajenja študij se tudi vidi, da TDO vpliva na funkcijo tobaka pomembno zmanjša izpostavljenost trombocitov in okvarja arterijski endotelij TDO, vendar ga ne odstrani. Edino tako, da poveča nevarnost za koronarno učinkovita je popolna prepoved (10). bolezen. TDO, ob veliki izpostavljenosti, PLJUČNO ZDRAVJE | Delovna skupina PULMO, Društvo študentov medicine Slovenije 9 Francoski raziskovalci so poročali o Večina kadilcev v prisotnosti otrok ne kadi, le presenetljivem 15% upadu sprejemov 3,7% je takih, ki v prisotnosti otrok pokadijo bolnikov z miokardnim infarktom od javne toliko cigaret kot običajno. prepoved kajenja v restavracijah, hotelih in Večina vprašanih (okrog 55%) obiskuje lokale igralnicah. Podobne rezultate so objavili v enako pogosto kot pred uvedbo prepovedi Italiji, saj so raziskovalci v Rimu ugotovili kajenja v vseh zaprtih javnih in delovnih 11,2-odstotno zmanjšanje akutnih prostorih, približno enaka, okrog 8 %, pa sta koronarnih dogodkov od prepovedi kajenja deleža tistih, ki jih obiskujejo pogosteje in januarja 2005 v Italiji (43,44). tistih, ki jih obiskujejo redkeje. Ti deleži Ameriški raziskovalci so prav tako ugotovili ostajajo na ravni prejšnjih let (46). pomembno zmanjšanje akutnih intervencij v Potrebni so različni interventni programi ter bolnišnici zaradi srčno-pljučnih bolezni v medijske in politične aktivnosti na nivoju zadnjih dveh letih po prepovedi kajenja še družbe za ureditev primernega delovnega in posebej v starostni skupini 20 do 29 let bivalnega okolja. starosti, znaten upad je bil tudi zaradi napadov astme, v starostni skupini 50 do 59 Tobačna industrija se seveda težko sprijazni s let pa predvsem zaradi koronarnega sindroma spoznanji o škodljivosti TDO in (45). predvidenimi ukrepi. Zato poskuša z različnimi strategijami vplivati na javno Zakonska prepoved omejevanja kajenja v mnenje in tobačno zakonodajo ter ovreči javnih prostorih je vsekakor učinkovita, raziskave, objavljene v medicinski literaturi podpira pa jo tudi vse več ljudi. Tako tudi pri (47). Tako so takoj napadli tudi Hirayamo in nas. Ministrstvo za zdravje je izvedlo več njegovo študijo (22), organizirali so anket ob sprejemanju omejitev v zakonu leta sofisticirane akcije proti študiji, da bi 2007. Telefonske raziskave javnega mnenja preprečili omejevanje kajenja po svetu. Kljub so bile izvedene na vzorcih cca. 1000 temu jim ni uspelo ovreči njegovih spoznanj državljanov Slovenije, starejših od 18 let, v in je študija tudi po več kot dvajsetih letih še različnih časovnih obdobjih (avg 07, nov 07, vedno aktualna (48). maj 08, maj 2009, maj 2010, maj 2011). V razvitem svetu je sicer vse več omejitev, kje Izpostavljenost tobačnemu dimu v vse se ne sme kaditi. Bistveno večji problem restavracijah, barih ali drugih gostinskih pa so domovi, kjer so otroci najbolj obratih, se je v primerjavi z letom 2006, ko je obremenjeni s pasivnim kajenjem, saj starši , bila izvedena metodološko primerljiva ker ne morejo kaditi drugje, to počnejo doma raziskava, precej zmanjšala. Leta 2006 je bilo (49). Omejevanja kajenja na domovih pa se takih, ki so bili v tem okolju izpostavljeni seveda ne da urediti z zakonodajo. Zato je tobačnemu dimu približno 60%, leta 2008 in zelo pomembno osveščanje staršev. Takšno 2010 pa le še 10%. svetovanje v medicinskih in socialnih Po letu 2006 se je zmanjšalo tudi redno ustanovah lahko zaščiti milijone otrok pred kajenje v stanovanjskih ali bivalnih prostorih TDO v njihovih domovih (50). z 17% na 13%. Po uveljavitvi prepovedi kajenja v vseh javnih in delovnih prostorih pa se je v primerjavi z letom 2008 kar za približno 10% povečal delež tistih, ki kajenja v stanovanjskih prostorih ne dovolijo več. PLJUČNO ZDRAVJE | Delovna skupina PULMO, Društvo študentov medicine Slovenije 10 ZAKLJUČEK measuring exposures and assessing health effects. Washington, D.C.: Nehoteno vdihavanje cigaretnega dima je National Academy Press 1986. gotovo velik problem. Marsikdo se mu sicer lahko izogne, še več pa je takih, ki tega ne 4. US Environmental Protection morejo in so na silo izpostavljeni TDO. Agency. Respiratory Health Effects Posebej so tukaj v nevarnosti otroci, ki se v of Passive Smoking: Lung Cancer an Other Disorders. Washington, DC: večini primerov sami temu ne morejo US Environmental Protection izogniti, ali pa uveljaviti svojo voljo Agency; 1992. enostavno zato, ker so še premajhni. 5. Koren H, Bisesi M. Handbook of Vendar pa se tudi veliko zaposlenih Environmental Health and Safety: nekadilcev ne uspe izogniti pasivnemu principles and practices. Boca Raton: kajenju. Veliko zaposlenih nima možnosti, da CRC Press, Inc., 1996:327-8. bi spremenili svoje delovno okolje ali zapustili 6. svoje službe, da bi zaščitili svoje zdravje. Zato Fielding JE, Phenow KJ. Health Effects of Involuntary Smoking. N je izredno pomembna vloga države in Engl J Med 1988;319:1452-60. družbene skupnosti pri tem, da zaščiti nekadilce pred neprostovoljnim vdihavanjem 7. Koren H, Bisesi M. Handbook of strupenega tobačnega dima. Zmanjšanje Environmental Health and Safety: kajenja v domačem okolju, razširitev principles and practices. Boca Raton: CRC Press, Inc., 1996:492-3. prepovedi kajenja na javnih mestih bi lahko zmanjšalo delež TDO in vpliv na pasivnega 8. Smith CJ, Perfetti TA, Mullens MA kadilca. et al. “IARC group 2B Carcinogens” reported in cigarette mainstream smoke. Food & Chemical Toxicology 2000; 38(9):825-48. Literatura 9. Consultation Report, International Consultation on Environmental 1. US Department of Health and Tobacco Smoke (ETS) and Child Human Services. The Health Health, 11-14 January 1999, Geneva. consequences of involuntary http://tobacco.who.int/en/health/p smoking: a report of Surgeon apers/ets-report.pdf General. Washington, DC: Office on Smoking and Health, 1986 (DHHS 10. Brauer M, Mannetje A. Restaurant publication no. (CDC) 87-8398). smoking restrictions and environmental tobacco smoke 2. Department of Health and Human exposure. Am J Public Health 1998; Services. The Health consequences 88(12):1834-6. of involuntary smoking: a report of the Surgeon General. Washington, 11. Baker F, Ainsworth SR, Dye JT et al. D.C.: Government Printing Office, Health Risk Associated With Cigar 1986. (Publication no. DHHS (CDC) Smoking. JAMA 2000; 284(6):735- 87-8398.) 40. 3. National Research Council, 12. National Cancer Institute. Cigars: Committee on Passive Smoking. Health Effects and Trends. US Dept Environmental tobacco smoke: of Health and Human Services, PLJUČNO ZDRAVJE | Delovna skupina PULMO, Društvo študentov medicine Slovenije 11 Public Health Service. Smoking and 20. Dollberg S, Fainaru O, Mimouni FB Tobacco Control Monograph No. 9. et al. Effect of passive smoking in NIH publication 98-4302. pregnancy on neonatal nucleated red blood cells. Pediatrics 2000; 13. Canadian Health Network, 106(3):E34. http://www.canadian-health- network.ca. 21. Cook DG, Whincup PH, Jarvis MJ et al. Passive exposure to tobacco 14. Office of Environmental Health smoke in children aged 5-7 years: Hazard Assessment of the California individual, family, and community Environmental Protection Agency. factors. BMJ 1994;308:384-9. Health Effects of Exposure to Environmental Tobacco Smoke, 22. Hirayama T. Nonsmoking wives of 1997. heavy smokers have a higher risk of http://www.oehha.org/air/environ lung cancer: a study from Japan. Br mental_tobacco/finalets.html. med J 1981;282:183-5. 15. Consultation Report, International 23. Trichopoulous D, Kalandidi A, Consultation on Environmental Sparros L. Lung cancer and passive Tobacco Smoke (ETS) and Child smoking: conclusions of Greek Health, 11-14 January 1999, Geneva. study. Lancet 1983;2:677-8. http://tobacco.who.int/en/health/p apers/ets-report.pdf 24. Garfinkel L, Auerbach O, Joubert L. Involuntary smoking and lung 16. Li Y, Gilliland FD, Berhane K et al. cancer: a case-control study. JNCI Effects of In Utero and 1985;75:463-9. Environmental Tobacco Smoke Exposure on Lung Function in Boys 25. Weber A, Jermini C, Granjean E. and Girls with and without Asthma. Irritating effects on man of air Am J Respir Crit Care Med pollution, due to cigarette smoke. 2000;162:2097-104. Am J Public Health 1976; 66:672-6. 17. Mannino DM, Moorman JE, 26. Speer F. Tobacco and the Kingsley B et al. Health Effects nonsmoker: a study of subjective Related to Environmental Tobacco symptoms. Arch Environ Health Smoke Exposure in Children in the 1986; 16:443-6. United States. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:36-41. 27. Tager IB, Weiss ST, Rosner B, et al. Effect of parental cigarette smoking 18. Eliopoulos C, Klein J, Phan MK et on the pulmonary function of al. Hair Concentrations of Nicotine children. Am J Epidemiol and Cotinine in Women and Their 1979;110:15-26. Newborn Infants. JAMA 1994;271:621-3. 28. Burchfiel CM, Higgins MW, Keller JB, et al. Passive smoking in 19. Barbier C, Houdret N, Vittrant C et childhood. Am Rev Respir Dis 1986; al. Study of passive smoking 133:966-73. measured by urinary cotinine in maternal and child protective health 29. White JR, Froeb WF. Small airways centers in North-Pas-de-Calais. dysfunction in nonsmokers Archives de Pediatrie 2000; 7(7):719- chronically exposed to tobacco 24. PLJUČNO ZDRAVJE | Delovna skupina PULMO, Društvo študentov medicine Slovenije 12 smoke. N Engl J Med 1980;302:720- women who have never smoked. 3. BMJ 1994;308:380-4. 30. Kauffman F, Tessier J-F, Oriol P. 40. Lam TH, Ho LM, Hedley AJ et al. Adult passive smokin in the home Environmental Tobacco Smoke environment: a risk factor for Exposure Among Police Officers in chronic airflow limitation. Am J Hong Kong. JAMA 2000; 284 Epidemiol 1983;117:269-80. (6):756-63. 31. Svendsen KH, Kuller LH, Martin 41. Eisner MD, Yelin EH, Henke J et al. MJ, et al. Effects of passive smoking Environmental tobacco smoke and in the Multiple Risk Factor adult asthma. The impact of Intervention Trial. Am J Epidemiol changing exposure status on health 1987;126:783-95. outcomes. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158(1):170-5. 32. Aronow WS. Effect of passive smoking on angina pectoris. N Engl 42. International Agency for Research J Med 1978;299:21-4. on Cancer. World Cancer Report 2008. Lyon: IARC, 2008. 33. Garland C, Barrett-Connor E, Suarez L, et al. Effects of passive smoking 43. Circulation. Effect of the Italian on ischemic heart disease mortality Smoking Ban on Population Rates of of nonsmokers: a prospective study. Acute Coronary Events Circulation Am J Epidemiol 1985;121:645-50. published online Feb 11, 2008; Zuccaro and Carlo A. Perucci Giulia 34. Correa P, Pickle L, Fontham E, et al. Cesaroni, Francesco Forastiere, Nera Passive smoking and cancer. Lancet Agabiti, Pasquale Valente, 1983;1:595-7. Piergiorgio 35. Sandler DP, Everson RB, Wilcox AJ. 44. European Society of Cardiology. Passive smoking in adulthood and "Heart Attack Rates Fall Following cancer risk. Am J Epidemiol National Smoking Bans." 1985;121:37-48. ScienceDaily. ScienceDaily, 26 February 2008. 36. Sandler DP, Everson RB, Wilcox AJ. . life exposure to parents' smoking. Am J Public Health 1985;75:487-92. 45. American Thoracic Society. "Smoking ban reduces emergency 37. Dockery DW, Trichopoulos D. Risk room admissions." ScienceDaily. of Lung Cancer from Environmental ScienceDaily, 18 May 2011. Exposures to Tobacco Smoke. . 1997;8(3):333-45. 46. Nataša Blažko, Ministrstvo za 38. Glantz SA, Parmley WW. Passive zdravje, Direktorat za javno zdravje. Smoking and Heart Disease. Svetovni dan brez tobaka 2011 – Circulation 1991; 83(1):1-12. povzetek srečanja, inštitut za vatrovanje zdravja, 30. 5 . 2011 (26- 39. He Y, Lam TH, Li LS et al. Passive 27) smoking at work as a risk factor for coronary heart disease in Chinese PLJUČNO ZDRAVJE | Delovna skupina PULMO, Društvo študentov medicine Slovenije 13 47. Bero LA, Galbraith A, Rennie D. Sponsored Symposia on Environmental Tobacco Smoke. JAMA 1994; 271: 612-7. 48. Ong E, Glantz SA. Hirayama’s work has stood the test of time. Bulletin of the World Health Organization 2000; 78(7):938-9. http://www.who.int/bulletin. 49. Jarvis MJ, Goddard E, Higgins V et al. Children’s exposure to passive smoking in England since the 1980s: cotinine evidence from population surveys. BMJ 2000;321:343-5. 50. Hovell MF, Zakarian JM, Matt GE et al. Effect of counselling mothers on their children’s exposure to environmental tobacco smoke: randomised controlled trial. BMJ 2000;321:337-42. PLJUČNO ZDRAVJE | Delovna skupina PULMO, Društvo študentov medicine Slovenije 14 RAZVOJ dosežemo, če povečamo aktivnost adrenergičnega sistema oz. zaviramo holinergičnega. ZDRAVIL Glede na to kako dosežejo bronhodilatacijo jih razdelimo na: IN  kratkodelujoči agonisti adrenergičnih receptorjev β2 (simpatikomimetiki β ZDRAVLJE- 2),  antagonisti muskarinskih receptorjev (parasimpatikolitiki) in NJE ASTME  teofilin (inhibitorji fosfodiesteraz). Agonisti adrenergičnih receptorjev β 2 asist. dr. Stane Pajk, mag. farm. (simpatikomimetiki β2) Adrenergični receptorji β2 se nahajajo na gladkih mišicah, ki obdajajo dihalne poti, stimulacija pa povzroči relaksacijo gladkih UVOD mišic. Kratkodelujoči agonisti adrenergičnih Značilni simptomi astme so posledica receptorjev β2 predstavljajo najučinkovitejšo zoženja dihalnih poti (bronhokonstrikcije) in terapijo za hitro sprostitev (in preprečevanje) vnetja, zato so farmakoterapevtski pristopi bronhospazma. Poleg delovanja na gladke usmerjeni v preprečevanje omenjenih stanj. mišice, učinkujejo tudi na mastocite, kjer z Na tej osnovi tudi zdravila za zdravljenje vezavo na receptorje β2 zavirajo sproščanje astme delimo na histamina in drugih mediatorjev. Primerni so BRONHODILATATORJE ali za zdravljenje intermitetne astme in pri OLAJŠEVALCE ter na PREVENTIVNA akutnih poslabšanjih persistentne astme. ZDRAVILA ali PREPREČEVALCE. Nekateri predstavniki te skupine zdravilnih učinkovin so salbutamol, terbutalin in fenoterol. Aplicira se jih lokalno v obliki inhalacij s BRONHODILATATORJI - pomočjo pršilnika, izjemoma sistemsko v OLAJŠEVALCI obliki tablet ali injekcij. Vsem je skupen hiter Bronhodilatatorji so zdravila, ki širijo dihalne začetek bronhodilatacijskega delovanja poti. Delujejo tako, da sproščajo gladke (začetek delovanja v 5 minutah ali manj, z mišice v bronhijih, kar zmanjša upor v maksimalnim delovanjem v naslednjih 30 do dihalnih poteh in količino ujetega zraka, 60 minutah), ki pa traja relativno kratek čas zmanjša kongestijo sluznice ter občutek (navadno 4 do 6 ur). Po jakosti delovanja se težkega dihanja. Ravno zato, ker olajšajo ali med seboj razlikujejo, vendar dosežejo pri celo preprečijo bronhospazem, jih maksimalnih odmerkih primerljiv imenujemo tudi olajševalci. bronhodilatacijski učinek. Ob redni uporabi (4x ali več dnevno) se bronhodilatacijski Ravnotežje med aktivnostjo adrenergičnega učinek ne zmanjša, skrajša pa se čas in holinergičnega sistema določa tonus delovanja. Priporočena je uporaba le po gladkih mišic dihalnih poti. Bronhodilatacijo potrebi ob akutnih poslabšanjih (ali pred PLJUČNO ZDRAVJE | Delovna skupina PULMO, Društvo študentov medicine Slovenije 15 pričakovano izpostavitvijo sprožilcem, npr. antagonističnega delovanja na adenozinskie fizičnim naporom) in ne v rednih časovnih receptorje in povečanega sproščanja razmikih. Stranski učinki so pogojeni z adrenalina iz nadledvične žleze. odmerkom in so pri običajnih odmerkih Bronhodilatacijski učinek je v primerjavi z relativno redki. Pri višjih odmerkih se lahko agonisti adrenergičnih receptorjev β2 pojavijo stranski učinki kot so: tresenje relativno šibak in se zato teofilin sedaj redkeje skeletnih mišic (tremor), anksioznost in uporablja pri zdravljenju astme. Poleg tega tahikardija. Stranski učinki so izrazitejši ob ima ozko terapevtsko okno, zaradi česar je sistemski aplikaciji npr. v obliki tablet ali potrebno spremljati plazemske koncentracije injekcij. teofilina. Predoziranje lahko povzroči hiter nastop ventrikularnih aritmij, konvulzij ali Antagonisti muskarinskih receptorjev celo smrt brez predhodnih simptomov. (parasimpatikolitiki) Plazemske koncentracije teofilina lahko Antagonisti muskarinskih receptorjev povišajo tudi številne učinkovine (kinolonski preprečujejo vezavo acetilholina na in makrolidni antibiotiki, neselektivni β- muskarinske receptorje, kar povzroči blokatorji, blokatorji kalcijevih kanalov, sproščanje gladkih mišic dihalnih poti in peroralni kontraceptivi …). Uporaba teofilina zmanjša izločanje bronhialnih žlez. je omejena na bolnike s hudo persistentno Predstavnik te skupine zdravilnih učinkovin astmo ali izrazito nočno astmo (tablete s je ipratropij. Aplicira se lokalno v obliki podaljšanim sproščanjem) ter pri hudem inhalacij s pomočjo pršilnika, pri čemer začne poslabšanju astme (parenteralno). delovati po 20 do 30 minutah, maksimalni učinek nastopi po 60 do 90 minutah in traja 4 do 6 ur. Iz pljuč se ne absorbirajo in zato PREVENTIVNA ZDRAVILA – nimajo sistemskih učinkov. PREPREČEVALCI Predvsem zaradi počasnejšega nastopa učinka Namen preventivnih zdravil pri zdravljenju v primerjavi z agonisti adrenergičnih astme je stabilizacija bolezni oz. receptorjev β preprečevanje poslabšanja. Farmakoterapija 2, je ipratropij manj primeren za zdravljenje akutnih poslabšanj. Uporaba je usmerjena predvsem v blažitev vnetja, z antiholinergičnih dilatatorjev kot olajševalcev izjemo dolgodelujočih agonistov je omejena na redke primere intolerance na adrenergičnih receptorjev β2. vse agoniste adrenergičnih receptorjev β2 ali Glede na način delovanja jih razdelimo na: za zdravljenje hude bronhokonstrikcije povzročene z β-blokatorji. Nasprotno pa so  glukokortikoidi, antiholinergični dilatatorji zelo učinkovita  dolgodelujoči agonisti adrenergičnih zdravila pri kronični obstruktivni bolezni receptorjev β2 (simpatikomimetiki (KOPB). β2),  levkotrienski antagonisti, Teofilin (inhibitorji fosfodiesteraz)  inhibitorji degranulacije mastocitov. Kako točno teofilin povzroči bronhodilatacijo ni povsem znano, kot glavni mehanizem pa se največkrat navaja inhibicija fosfodiesteraze v gladkih mišicah. Bronhodilatacija pa naj bi bila tudi posledica PLJUČNO ZDRAVJE | Delovna skupina PULMO, Društvo študentov medicine Slovenije 16 Glukokortikoidi kombinaciji s glukokortikoidi v obliki Glukokortikoidi predstavljajo inhalacij (tudi fiksnih kombinacij). najpomembnejšo skupino med preventivnimi Predstavnika iz te skupine sta salmeterol in zdravili, saj edini pomembno zmanjšujejo formoterol. Formoterol vnetje bronhijev in zmanjšajo možnost trajnih okvar pljuč. Iz stališča zdravljenja Levkotrienski antagonisti astme so najpomembnejši učinki Levkotrieni so močni mediatorji astmatičnega glukokortikoidov protivnetno delovanje, vnetja, ki se sintetizirajo iz arahidonske kisline zaviranje sinteze citokinov in zaviranje v eozinofilcih, mastocitih in makrofagih. sproščanja vnetnih mediatorjev iz Zaviranje njihovega delovanja ima zato mastocitov. Glavni del učinka dosežejo tako, ugodne učinke na simptome astme, slednje pa da se vežejo na citosolni glukokortikoidi lahko dosežemo na dva načina. receptor, nastali kompleks nato preide v jedro Prva možnost predstavlja zaviranje sinteze in preko vezave na DNA regulira gensko levkotrienov z inhibicijo katerega izmed ekspresijo. Že iz samega mehanizma pa je encimov, ki pri tem sodeluje. V tej skupini jasno, da učinki ne nastopijo takoj, v poznamo eno zdravilno učinkovino, to je najboljšem primeru šele nekaj ur po vnosu. zileuton, ki inhibira 5-lipoksigenazo. Aplicira Pomembno je zavedanje, da glukokortikoidi se ga v obliki tablet, ima visoko biološko sicer zelo učinkovito blažijo vnetje pri astmi, uporabnost (absorbira se ga nad 90%), vendar vendar bolezni ne ozdravijo; simptomi vnetja kratek razpolovni čas (2,5 ure). se ponovno pojavijo 2 tedna potem, ko je bila terapija ustavljena. Drugo možnost predstavlja direktni antagonizem na levkotrienskih receptorjih. V Nekateri predstavniki te skupine zdravilnih to skupino zdravilnih učinkovin sodita učinkovin so beklometazon, flunizolid, flutikazon montelukast in zafirlukast. Oba se uporabljata in budezonid. Preferenčna je lokalna aplikacija tako preventivno kot tudi za zdravljenje v obliki inhalacij, ker se s takšnim vnosom v akutnih zapletov (predvsem sta učinkovita pri veliki meri izognemo sistemskim učinkom bolnikih z aspirinsko astmo). glukokortikoidov. Sistemskega zdravljenja z glukokortikoidi se poslužujemo le v primerih, Inhibitorji degranulacije mastocitov ko astme ne moremo dovolj stabilizirati z velikimi odmerki inhalacijskih Ta skupina zdravilnih učinkovin, mednje glukokortikoidov. sodita kromglikat in nedokromil, inhibira sproščanje histamina, levkotrienov, prostagladinov in ostalih vnetnih mediatorjev Dolgodelujoči agonisti adrenerg ičnih receptorjev β iz senzitiziranih mastocitov. Vsaj v primerjavi 2 ( s i m pat i kom i m et i ki β 2) z glukokortikoidi izkazuje ta skupina Dolgodelujoči agonisti adrenergičnih učinkovin le blag protivnetni učinek. receptorjev β2 (simpatikomimetiki β2) imajo enak mehanizem delovanja in bronhodilatacijski učinek kot predhodno opisani kratkodelujoči agonisti. Kot že samo ime pove, pa je njihov učinek dolgotrajnejši, nad 12 ur, vendar s poznejšim nastopom maksimalnega učinka (izjema je formoterol). Načeloma jih skoraj vedno uporabljamo v PLJUČNO ZDRAVJE | Delovna skupina PULMO, Društvo študentov medicine Slovenije 17 NOVEJŠA ZDRAVILA ZA ZDRAVLJENJE ASTME Monoklonska Anti-IgE protitelesa (omalizumab) Alergen specifična IgE protitelesa vezana na površino mastocitov ob stiku z alergenom sprožijo degranulacijo vnetnih mediatorjev. Monoklonska anti-IgE protitelesa (omalizumab) vežejo prosta IgE protitelesa in preprečijo njihovo vezavo na mastocite, ne vežejo se pa na IgE že prisotna na mastocitih. Ob intravenski aplikaciji omalizumab tako zmanjša koncentracijo IgE za 95%. Zmanjšanje koncentracije IgE pa zmanjša izražanje receptorja za IgE na mastocitih in posledično se zmanjša tudi količina IgE vezana na mastocite. Omalizumab je predvsem uporaben za zdravljenje alergijske astme, kadar z ostalimi zdravili ne dosežemo želenega učinka. Literatura 1. Fanta CH (2009) Asthma. New England Journal of Medicine 360: 1002-1014. 2. Holgate ST, Polosa R (2008) Treatment strategies for allergy and asthma. Nat Rev Immunol 8: 218-230. 3. Zito SW. Astma and chronic obstructive pulmonary disease. V: Lemke TL, Williams DA. Foye’s principles of medicinal chemistry, 7th Edition. Williams & Wilkins, 2013; 1309-1345. 4. Košnik M. Bronhodilatatorji. V Šuškovič S, Košnik M, Šorli J. Astma, Klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik, 2000; 61-65. 5. Šuškovič S. Preventivna zdravila. V Šuškovič S, Košnik M, Šorli J. Astma, Klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik, 2000; 67-74. PLJUČNO ZDRAVJE | Delovna skupina PULMO, Društvo študentov medicine Slovenije 18 KAJENJE – zaradi raka pripišemo kajenju.1,2 Enako kakor po svetu, je kajenje velik družbeni problem tudi v Sloveniji. Po podatkih OECD je v letu ALI RES ŽE 2010 v Sloveniji kadilo 18,9% odraslih ljudi, kar je sicer nekaj pod evropskim povprečjem 23% odraslih. Primerjavo med Slovenijo in VSE VEMO? drugimi evropskimi državami, nam prikazuje Slika 1.3 asist. dr. Mirjana Rajer, dr. med. Cigaretni dim vsebuje 7000 snovi, od tega je vsaj 70 rakotvornih. Glavne rakotvorne snovi v cigaretnem dimu so: policiklični aromatski ogljikovodiki, nitrozamini in aromatski amini, benzen in aldehidi. Prva poročila o Kajenje predstavlja velik družbeni problem. škodljivosti kajenja segajo že v leto 1950, ko Ocenjujejo, da v svetu kadi 1,2 milijarde ljudi. so sočasno epidemiologa Doll in Hill v Angliji Dodatno je pasivnemu kajenju izpostavljeno ter Wynder in Graham v Ameriki objavili še nekaj sto milijonov ljudi. Samo na prve izsledke. Od tedaj dalje se je nabralo Kitajskem kadi 300 milijonov moških, kar je nešteto dokazov o njegovi škodljivosti. 1,2 enako kot celotna populacija v Združenih državah Amerike. V svetu letno pokadijo V Sloveniji vsako leto za pljučnim rakom 1000 cigaret na vsakega zemljana. Dnevno to zboli 1200 in umre 1000 ljudi. Kajenje je znese približno 15 milijard pokajenih cigaret. glavni dejavnik tveganja za nastanek raka Cena pokajenih cigaret je visoka, vsako leto pljuč.1-6 Incidenca (število novih namreč zaradi kajenja v svetu umre milijon bolnikov/100.000 prebivalcev) pljučnega ljudi. Ocenjujejo, da lahko 21% vseh smrti raka odraža prevalenco kajenja v preteklosti. Slika 1: Primerjava med Slovenijo in drugimi evropskimi državami. PLJUČNO ZDRAVJE | Delovna skupina PULMO, Društvo študentov medicine Slovenije 19 Tako v zadnjih letih opažamo upad incidence Poleg pljučnega raka, povzroča kajenje še pri moških in še vedno naraščanje pri vrsto drugih bolezni. Tako pripomore k ženskah, kar odseva kadilske navade v nastanku raka v ustni votlini, glasilk, žrela, preteklosti. Ženske so zaradi kulturnih razlik obnosnih votlin, požiralnika, želodca, pričele kasneje kaditi kakor moški.1-4 Več trebušne slinavke, jeter, ledvic, mehurja, raziskav je pokazalo, da je kajenje za ženske sečevodov, materničnega vratu in levkemije. nevarnejše od moških. V raziskavi Powella in Od ne-rakavih obolenj pa so s kajenjem sodelavcev, so imele ženske kadilke za 19x povezani: infarkt, koronarna srčna bolezen, večje tveganje, da zbolijo za rakom pljuč v možganska kap, ateroskleroza, stalno vnetje primerjavi z nekadilkami, medtem ko je bilo dihalnih poti, KOPB, kašelj, povečano to tveganje pri kadilcih 12x večje.6,7 Podatki izločanje sluzi, oteženo dihanje, pogostejše in pri slovenskih bolnikih s pljučnim rakom resnejše okužbe dihal. Pri ženskah kajenje kažejo, da kadi ali je kadilo 96,3% moških lahko privede do: zmanjšane plodnosti, bolnikov in 81,3% bolnic.2 manjše rasti plodu, nizke porodne teže, prezgodnjih porodov in slabšega delovanja Aktivno kajenje poveča tveganje za razvoj pljuč pri novorojenčku; pri moških pa lahko pljučnega raka za 8-30 krat in je odvisno od pride do motenj erekcije. Tudi nekatere količine pokajenih cigaret in starosti ob bolezni, pri katerih na prvi pogled ne pričetku kajenja. Znano je tudi, da tako najdemo povezav, so s kajenjem povezane. To imenovane »lahke« in »ultralahke« cigarete so siva mrena, nizka kostna gostota, zlomi niso nič manj škodljive od navadnih.1 Po 5 kolka, razjede želodca ter splošno slabše letih po prenehanju kajenja se tveganje za zdravstveno stanje. Poleg tega spoznavamo nastanek pljučnega raka zmanjša na polovico vedno nove povezave. Tako je v zadnjem tveganja pri aktivnem kadilcu. Tudi po 30 poročilu o škodljivostih kajenja, ki ga je izdala letih ima bivši kadilec 2x večje tveganje, da organizacija »Surgeon General«, rak debelega zboli od nekadilca. Pasivno kajenje prav tako črevesa uvrščen med bolezni povezane s povečuje tveganje za nastanek pljučnega raka. kajenjem, kar do sedaj ni bilo znano.1-5 Povezavo med pljučnim rakom in kajenjem dodatno potrjuje dejstvo, da s spremembo v kadilskih navadah pride tudi do spremembe v vrsti in lokaciji raka pljuč. Tako je kajenje Literatura filtrskih in nizko-katranskih cigaret privedlo 1. Schrump DS, Carter D, Kelsey CR, do spremembe v histologiji. Prevladujoče Marks LB, Giaccone G. Non-small cell ploščatocelične so zamenjali adenokarcinomi, lung cancer. In: DeVita VT, Lawrence predhodno centralno ležeče pa so zamenjali TS, Rosenberg SA, eds. Principles and practice of oncology. Philadelphia: tumorji, ki vzniknejo na periferiji pljuč.1-4 Lippincott Williams & Wilkins; 2011. p. Kljub dokazanim vplivom kajenja na 799-845. nastanek pljučnega raka pa ostaja odprtih še 2. Rajer M. Pljučni rak kot poklicna in nekaj vprašanj. Tako ni znano zakaj manj kot socialna bolezen [doktorsko delo]. 20% hudih kadilcev zboli za pljučnim rakom. Ljubljana:Univerza v Ljubljani; 2015. Med bolniki s pljučnim rakom je 20% nekadilcev, nadaljnjih 40% pa bivših kadilcev. 3. Smoking among adults. Health at a Mnogi so prenehali s kajenjem pred 10 ali 20 Glance: Europe 2012. OECD. Dosegljivo 20.4.2015 s spletne strani: leti. Kdo izmed kadilcev bo zbolel, se ne da napovedati.1-4 PLJUČNO ZDRAVJE | Delovna skupina PULMO, Društvo študentov medicine Slovenije 20 http://dx.doi.org/10.1787/9789264183 896-24-en. 4. Zadnik V, Primic Žakelj M. SLORA: Slovenija in rak. Epidemiologija in register raka. Onkološki inštitut Ljubljana. Dosegljivo 20.4.2015 s spletne strani: www.slora.si. 5. The Health Consequences of Smoking—50 Years of Progress: A Report of the Surgeon General, 2014. Dosegljivo 20.4.2015 s spletne strani: http://www.surgeongeneral.gov/library /reports/50-years-of- progress/index.html#execsumm. 6. Powell HA, Iyen-Omofoman B, Hubbard EB, Baldwin DR, Tata L. The association between smoking quantity and lung cancer in men and women. Chest 2010; 143: 123-9. 7. Papadopulos A, Guida F, Cenee S, Cyr D, Schmaus A, Radoi L, et.al. Cigarette smoking and lung cancer in women: Results of the French ICARE case- control study. Lung Cancer 2007; 74: 369-77. PLJUČNO ZDRAVJE | Delovna skupina PULMO, Društvo študentov medicine Slovenije 21 ki je težka/refraktarna. Tak bolnik vedno sodi v specialistično ambulanto. Del personalizirane terapije astme predstavljajo KAJ JE biološka zdravila. TEŽKEGA UVOD Astma je kronična vnetna bolezen dihalnih poti. Bolezen prizadane velike in male dihalne PRI TEŽKI poti, to je tiste, ki so ožje od 2 mm. V klinični praksi je pomembna pravilna postavitev ASTMI diagnoze, saj simptome ter znake kot so dispneja, kašelj, piskanje ali stiskanje v prsnem košu lahko najdemo tudi pri drugih doc. dr. Sabina Škrgat, dr. med. boleznih. Obravnava bolnika naj obsega več zaporednih korakov (1): -pravilno postavitev diagnoze -opredelitev do možnih pridruženih bolezni IZVLEČEK -pravilno zdravljenje Astma je kronična vnetna bolezen dihalnih poti. Bolezen prizadane velike in male dihalne -oceno urejenosti astme poti, to je tiste, ki so ožje od 2 mm. V klinični -ukrepanje in načrt v primeru neurejene praksi je pomembna pravilna postavitev astme diagnoze, opredelitev do možnih pridruženih bolezni, pravilno zdravljenje, ocena Na raven specialista sodi fenotipizacija astme. urejenosti astme in ukrepanje ter načrt v Bolniki z astmo se med seboj zelo razlikujejo primeru neurejene astme. Bolniki s težko glede na čas pojava astme, alergijsko ozadje astmo ostajajo simptomatski kljub visokim bolezni, intenziteto eozinofilnega vnetja v odmerkom inhalacijskih glukokortikoidov, dihalnih poteh, odziv na inhalacijski dolgodelujočim beta agonistom, glkukokortikoid, intenziteto preoblikovaja antilevkotrienom. Pogosto potrebujejo dihalnih poti in s tem stopnjo obstrukcije v sistemski glukokortikoid. Vizija zdravljenja dihalnih poteh, ki pri nekaterih napreduje in težke astme stremi v smer personalizirane postane tudi ireverzibilna (fiksna). Na terapije astme, ki temelji na opredelitvi pohodu so biološka zdravila zoper astmo. fenotipa in endotipa astme. O endotipu astme Izbira teh zdravil pa temelji na opredelitvi do govorimo, ko klinične karakteristike fenotipa astme in endotipa astme. povežemo z molekularnimi determinantami. Opis endotipa astme naj tako opiše klinične karakteristike, biomarkerje, pljučno OBRAVNAVA BOLNIKA Z fiziologijo, genetiko, histopatologijo, ASTMO epidemiologijo in končno odgovor na zdravljenje. Ločiti moramo astmo, ki je za 1.korak vodenje težavna (difficult to treat) od astme, Pravilna postavitev diagnoze PLJUČNO ZDRAVJE | Delovna skupina PULMO, Društvo študentov medicine Slovenije 22 Pravilna postavitev diagnoze je ključna. Pri Za astmo je diagnostična le (skoraj) popolna astmi, ki ima neugoden potek moramo normalizacija pljučne funkcije po aplikaciji diferencialno diganostično misliti na sledeče bronhodilatatorja. bolezni (2,3): V primeru normalne pljučne funkcije napravimo provokacijski test z metaholinom. KOPB Odmerke metaholina podvajamo do skupne Churg-Strauss sindrom (kumulativne) doze 2 mg. Rezultat izrazimo z Pomanjkanje alfa-1-antitripsina PD20 – provokacijski (kumulativni) odmerek metaholina, ki je povzročil 20% zmanjšanje Boleznni zg. dihalnih poti (alergijski rhinitis, FEV1 glede na FEV1 izmerjen po aplikaciji nosna polipoza, sinusitis, fiziološke raztopine. Pozitiven metaholinski apneja v spanju) test ni diagnostičen za astmo. Največjo vrednost ima metaholinski test pri Gastroezofagealni refluks izključevanju astme, saj negativen test z zelo Disfunkcija glasik veliko verjetnostjo izključuje astmo. Cistična fibroza PEF (peak expiratory flow) Dnevna variabilnost PEF, ki je večja od 20%, je Alergijska bronhopulmonarna aspergiloza značilna za astmo. Variabilnost PEF Pljučna embolija izračunamo po formuli: Variabilnost PEF (%)= 100 x (maksimalni PEF – Eosinofilna pljučnica minimalniPEF)/(0.5 x (maksimalniPEF + Bronhiektazije minimalniPEF). PEF meter ima bolnik doma pri sebi, vrednosti meritev pa si zapisuje. Bronhiolitis obliterans Bolezni srca (srčno popuščanje) 2.korak Psihološki dejavniki Ocena pridruženih bolezni ali stanj, ki lahko otežujejo potek astme Sistemske bolezni (tirotoksikoza, karcinoidni Usmerjeno iščemo sledeča stanja (1,2): sindrom, vaskulitis) Živčnomišična obolenja Diagnoze astma nikoli ne postavimo brez preiskave pljučne funkcije. Temeljna preiskava je spirometrija. Diagnoza astme torej temelji na anamnezi, telesnem pregledu in funkcijskih preiskavah. Če v spirometriji ugotovimo obstrukcijo, moramo narediti bronhodilatatorni test. Obstrukcija je definirana kot zmanjšanje indeksa Tiffeneau (T.I.) ( FEV1 / VC) za več kot 12% pod normo (referenčno vrednost) za bolnikovo starost in spol. PLJUČNO ZDRAVJE | Delovna skupina PULMO, Društvo študentov medicine Slovenije 23 Rinosinusitis, nosni polipi IGK Majhen Srednji Velik dnevni dnevni dnevni Psihološki faktorji, depresija, anksioznost odmerek odmerek odmerek Disfunkcija glasilk (VCD-vocal cord disfunction) beklometazon <500 μg 500 - >1000 Debelost 1000μg μg Kajenje budezonid < 400 μg 400 - 800 > 800 μg μg Apneja v spanju ciklezonid <160 μg 160-320 >320μg Hiperventilacijski sindrom μg Hormonski vplivi: predmenstrualno obdobje, flutikazon <250 μg 250-500 >500 μg menopavza, menarha, bolezen ščitnice μg Gastroezofagealna refluksna bolezen mometazon <400 μg 400-800 >800 μg Zdravila: aspirin, NSAID, blokatorji beta μg receptorjev, ACE inhibitorji Tabela 1: primerljivost odmerkov inhaliranih glukokortikoidov (IGK). Problem je tudi sodelovanje bolnika pri zdravljenju. Ocenjujejo, da je pri Kratkodelujoče bronhodilatatorje problematičnih bolnikih z astmo slabo (salbutamol, fenoterol) uporablja bolnik sodelovanje pri zdravljenju prisotno v 32- samo po potrebi. 56% bolnikov. Naslednji problem je nepravilna tehnika prejemanja zdravil. Nasvet o poviševanju (step up) intenzitete zdravljenja podamo ob kontrolnih pregledih 3.korak glede na urejenost astme. V zdravljenje lahko ob IGK dodamo dolgodelujoči Pravilno zdravljenje bronhodilator (LABA-long acting beta Temeljno zdravilo je inhalacijski agonist) ali antilevkotrien. glukokortikoid, ki ga bolnik prejema redno Pri bolnikih z astmo nikoli ne predpisujemo (1,2,3). dolgodelujočih bronhodilatatorjev Tabela 1 prikazije primerljive odmerke salmeterola in formoterola kot monoterapijo, različnih inhalacijskih glukokortikoidov. ampak samo ob sočasni rabi inhalacijskega glukokortikoida. Bolniki s težko astmo so velikokrat simptomatski kljub maksimalni »standardni« terapiji. Nekateri bolniki s težko astmo potrebujejo sistemski glukokortikoid v bazični shemi zdravljenja in ne le v času oslabšanja bolezni. Vizija zdravljenja težke astme stremi v smer personalizirane terapije astme, ki temelji na opredelitvi fenotipa in endotipa astme (4). O endotipu astme govorimo, ko klinične PLJUČNO ZDRAVJE | Delovna skupina PULMO, Društvo študentov medicine Slovenije 24 karakteristike povežemo z molekularnimi  huda poslabšanja astme: vsaj eno determinantami. Opis endotipa astme naj bolnišnično zdravljenje, intenzivni tako opiše klinične karakteristike, oddelek ali mehanična ventilacija. biomarkerje, pljučno fiziologijo, genetiko,  Obstrukcija v dihalnih poteh: FEV1 histopatologijo, epidemiologijo in končno pod 80%. odgovor na zdravljenje. Primer opredelitve endotipov težke astme po Test nadzora astme« (Asthma Control Test- Wenzlovi prikazuje tabela 2. ACT), vsebuje le 5 vprašanj o tem, koliko težav je imel bolnik zaradi astme v preteklih 4 Alergijska astma tednih . Bolnik ga torej izpolni enkrat mesečno. Pri vsakem vprašanju izbere Eozinifilna astma odgovor, ki je ocenjen med 1 in 5 točkami. Alergijska bronhopulmonalna mikoza Vsota točk 19 ali manj pomeni slab nadzor nad astmo. Za bolnika to pomeni, da naj Astma pri debeluhu prilagodi zdravljenje v skladu z navodili, ki jih je dobil pri zdravniku, ali pa se posvetuje z Nevtrofilna astma medicinsko sestro ali celo z zdravnikom. Če Tabela 2: Primer opredelitve endotipov težke astme po pa je astma pod nadzorom, nadaljuje Wenzlovi zdravljenje astme po ustaljenih navodilih. Na osnovi opredelitve fenotipa/endotipa astme nastaja koncept zdravljenja z 4.korak biološkimi zdravili. Za sedaj uporabljamo Ukrepanje v primeru neurejene astme biološko zdravilo omalizumab (anti IgE). V primeru neurejene astme preidemo na Indikacijo ima za težko alergijsko astmo. Pri korak 1 in se najprej torej vprašamo ali je nealergijski eozinofilni astmi, ki nastane v diagnoza pravilna. Nato sledimo koraku 2 in srednjih letih in je velikokrat povezana z 3. Ne smemo zanemariti nefarmakoloških nosno polipozo in intoleranco za Aspirin in vzrokov neurejene astme! Preverimo ali nesteroidne antirevmatike je terapija izbora bolnik kadi in kako je z izpostavljenostjo kot kaže mepolizumab (anti-IL5), ki pri nas ta neugodnim vplivom npr. okolja na delovnem hip še ni na voljo. Za pravilno izbiro mestu, ali jemlje zdravila in predvsem kako jih zdravljenja bo potrebno ne samo doreči ali jemlje. Farmakološki ukrep (step up) z ima bolnik astmo ali ne, ampak tudi katero uvajanjem kombinacije inhalacijskih zdravil vrsto astme ima. in /ali antilevkotrienov ali celo bioloških zdravil sledi šele po preverjanju koraka 1 in 2. 3.Korak Ločiti torej moramo astmo, ki je za vodenje Ocena urejenosti astme težavna (difficult to treat) od astme, ki je Astma je neurejena ko je prisoten vsaj eden težka/refraktarna (1). Prva je težavna zaradi od sledečih kriterijev (2,3): npr.pridruženih bolezni, sodelovanja bolnika.  Težka astma je tista, kjer: ACT enako ali manj kot 19 točk.  pogosta poslabšanja bolezni: 2 ali več  so alternativne diagnoze izključene poslabšanj, v preteklem letu, ki so  pridružene bolezni zdravljene vsakič zahtevala predpis sistemskega glukokortikoida za več kot 3 dni. PLJUČNO ZDRAVJE | Delovna skupina PULMO, Društvo študentov medicine Slovenije 25  ima bolnik pravilno zdravljenje z 2008. Available from: visokimi odmerki IGK in LABA http://www.ginasthma.org. in/ali antilevkotrien/teofilin ali 3. Šuškovič S et al. Stališče bolnišnice predpis sistemskega glukokortikoida Golnnik, Združenja pnevmologov v več kot 50% časa v preteklem letu. Slovenije in Katedre za družinsko medicino do obravnave odraslega Tak bolnik vedno sodi v specialistično bolnika z astmo. Zdrav Vestn 2007; 76: obravnavo 369–79. 4. Wenzel S et al. Severe asthma: from characteristics to phenotypes to ZAKLJUČEK endotypes. Clin Exper Allergy Čeprav bi astmo pri večini bolnikov lahko 2012;42:650-8. uredili, ostaja tudi v današnjem času urejanje astme težavno pri previsokem deležu bolnikov. Vzrok tiči tudi v nefarmakoloških razlogih, ki jih moramo vedno preverjati. Bolnikov nikoli ne zdravimo »na pamet«, pomeriti moramo pljučno funkcijo. Ta je poleg klinične slike ključna tudi pri sami postavitvi diagnoze. Ločiti moramo astmo, ki je za vodenje težavna od težke/refrakratrne astme. Trenutno stroka kaže na možnosti različnega biološkega zdravljenja težke astme. Gre za koncept personalizirane terapije astme. Pred uvedbo tako specifičnega zdravljenja bo potrebno opredeliti za kateri fenotip/endotip astme gre. Tak bolnik sodi v specialistično obravnavo. Literatura 1. Chung KF et al. International ERS/ATS Guidelines on Definition, Evaluation and Treatment of Severe Asthma ERJ Express. Published on December 12, 2013 as doi: 10.1183/09031936.00202013 2. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA). Updated PLJUČNO ZDRAVJE | Delovna skupina PULMO, Društvo študentov medicine Slovenije 26 KAJENJE Pri kadilkah je pogostejša zgodnja menopavza (1). IN REPRO- KONTRACEPCIJA DUKTIVNO Kadilke, ki uporabljajo kombinirano hormonsko kontracepcijo (KHK), imajo (v primerjavi z nekadilkami, ki uporabljajo ZDRAVJE KHK) večje tveganje za razvoj srčno-žilnih bolezni, zlasti srčne kapi; tveganje narašča s številom pokajenih cigaret dnevno (zlasti > doc. dr. Nataša Tul, dr. med. 15 cigaret dnevno), s starostjo ter pridruženimi stanji, ki imajo negativen učinek na ožilje (sladkorna bolezen, hipertenzija, debelost). Vse te dejavnike je treba upoštevati pri predpisovanju kontracepcije. UVOD Pri kadilkah starih ≥ 35 let, se uporaba KHK Poleg dobro poznanih »splošnih« negativnih ne priporoča. Če pa pokadijo ≥ 15 cigaret učinkov ima kajenje še »specifične« škodljive dnevno, se KHK ne sme uporabljati (je učinke na reproduktivno zdravje; nekateri kontraindicirana) in se je potrebno pogovoriti med njimi so ljudem manj znani. Bolj so o drugih metodah kontracepcije. poznani škodljivi učinki kajenja pri Raba KHK je mogoča pri uporabnicah, starih nosečnicah, kljub temu še vedno kadi okoli ≥ 35 let, ki so prenehale kaditi pred ≥ 1 letom 10% slovenskih nosečnic. Kajenje ima lahko (2). negativne posledice za zdravje potomcev v Pri kadilkah < 35 let se KHK lahko uporablja, odrasli dobi. če ženska nima težjih pridruženih bolezni oz stanj. VPLIV NA PLODNOST Uporaba materničnega vložka je možna ne glede na starost in število pokajenih cigaret Moški, ki kadijo, imajo slabšo kvaliteto (3). Pri ženskah, ki imajo več dejavnikov semena, ki je lahko vzrok za zmanjšano tveganja za pojav srčno-žilnih bolezni plodnost para. Kajenje slabo vpliva na (starost, kajenje, sladkorna bolezen, povišan erekcijo (1). krvni tlak, debelost), ni omejitev za bakreni Pri kadilkah je tveganje za spontani splav za maternični vložek, pri predpisovanju 30 % večje kot pri nekadilkah, ker nikotin materničnega vložka z levonorgestrelom pa je negativno vpliva na vgnezditev blastociste. potrebno pazljivo oceniti vse dejavnike Pogostejša je tubarna neplodnost in tveganja in uporabnico natančno podučiti o izvenmaternična nosečnost, saj nikotin vpliva opozorilnih znakih za srčno-žilne zaplete (3). na motiliteto jajcevodov in cilarno aktivnost, Uporba progestronske oralne kontracepcije je zato je pri ženskah, ki pokadjio več kot 20 varna ne glede na starost in število pokajenih cigaret dnevno, 2,5x večje relativno tveganje cigaret (4). za izvenmaternično nosečnosti (1). Uporaba vseh oblik nujne kontracepcije (to je kontracepcije v kratkem času po PLJUČNO ZDRAVJE | Delovna skupina PULMO, Društvo študentov medicine Slovenije 27 nezaščitenem odnosu; je v dveh oblikah: praktično stalen. Razvijejo se patološke oralna hormonska kontracepcija ali spremembe v žilnih stenah in okolici, kar maternični vložek) je možna tudi pri kadilkah povzroči kronično slabo prekrvavitev (ne glede na starost in število cigaret), saj posteljice. nujna kontracepcija ne poveča tveganja za Nikotin in njegovi presnovki prehajajo skozi pojav srčno-žilnih bolezni (5). posteljico, se kopičijo v njej, v plodovih tekočinah in tkivih. Nikotin neposredno NOSEČNOST vpliva tudi na pretoke v plodovih žilah, vključno v žilah, ki oskrbujejo plodove V razvitem svetu kadi 10 -35 % nosečnic, v možgane. Koncentracija kotinina (to je glavni nerazvitem verjetno še več. V Sloveniji je metabolit nikotina) je v krvi v popkovnici in delež kadilk v zadnjih destletjih upadel - v v plodovem seču odvisna od števila pokajenih letih 1987 – 91 je kadilo 18 % nosečnic, med cigaret dnevno, povišana je že pri nosečnicah, 1992 – 96 je kadilo 11,5 %, v letih 2002-12 pa ki se le zadržujejo v zakajenem okolju. 10,9 % slovenskih nosečnic, med temi okoli Metabolite nikotina so dokazali v mekoniju 1,1 % več kot deset cigaret dnevno. novorojenčkov mater, ki so v nosečnosti Tako v Sloveniji kot drugje po svetu kadile ali so bile le izpostavljene tobačnemu pogosteje kadijo nosečnice z nižjo izobrazbo dimu v okolici ter v laseh teh novorojenčkov. in slabšim socialno-ekonomskim položajem; Tobačni toksini, kot npr. kadmij, poškodujejo tiste, ki so brez zaposlitve ali imajo težave na žile posteljice in zavirajo nekatere posteljične delovnem mestu. Med kadilkami je več takih, encime. Trajno so lahko prizadete celice v ki nimajo stalnega partnerja. Delež kadilk se posteljici. Razvijejo se degenerativne ne znižuje enako v vseh socio-ekonomslih spremembe, v posteljici se nalaga kalcij. kategorijah, visok ostaja zlasti med revnjimi in Zaradi vseh teh sprememb je prenos neizobraženimi (6). aminokislin in drugih hranilnih snovi od Kajenje v nosečnosti je povezano s številnimi matere do ploda slabši. Slabše je tudi zapleti. Je pomemben dejavnik, na katerega nastajanje beljakovin v posteljici. lahko vplivamo ter tako omilimo zaplete. Med kajenjem se sprošča ogljikov monoksid, Škodljiv vpliv kajenja na nerojene otroke so ki se močno veže na hemoglobin v eritrocitih opisali že leta 1935 v ameriški strokovni matere, zato pride manj kisika do posteljice. literaturi. Številne raziskave so potrdile Ogljikov monoksid prehaja skozi posteljico in povezanost kajenja z zapleti v nosečnosti. se močno veže tudi na plodov hemoglobin, Mehnizmi delovanja cigaretnih strupov v nosečnosti zato pride manj kisika do vseh plodovih tkiv. Plod izloča monoksid zelo počasi. Škodljive učinke kajenja na nosečnost povzročata predvsem nikotin in ogljikov Škodljivi učinki nikotina in CO se seštevajo, monoskid (CO). Nikotin povzroča posledica je, da so pretoki krvi skozi žile in vazokonstrikcijo, zato se zmanjša prenos kisika na plodovo stran zmanjšani, prekrvavitev maternice in posteljice. Učinek hkrati pa je zmanjšana tudi sposobnost nikotina na prekrvavitev se pozna že po eni plodove krvi za privzem in prenos kisika. pokajeni cigareti, vendar učinek čez nekaj Razvije se kronična hipoksija ploda, dobiva časa izzveni. Če pa nosečnica pokadi večje tudi premalo hranilih snovi. število cigaret dnevno, je učinek nikotina PLJUČNO ZDRAVJE | Delovna skupina PULMO, Društvo študentov medicine Slovenije 28 Posteljica lahko inaktivira kancirogene snovi odvisno od števila pokajenih cigaret in ni in tako ščiti plod pred njihovimi učinki. odvisno od gestacijske starosti. Delež kadilk Vendar sposobnost posteljice ni neomejena narašča zlasti v nerazvitem svetu, kjer je tudi in je z dolgotrajnim vplivom kancirogenov tveganje za mrtvorojensti sicer večje kot v lahko presežena. razvitih državah (6). Zanimivo je, da je pri kadilkah, kjer se ne ZAPLETI POVEZANI S razvijejo tipični placentarni zapleti, manj KAJENJEM preeklampsije kot pri nekadilkah. Vzrok ni znan in škodljivi vplivi kajenja ne odtehtajo Zapleti v nosečnosti zmanjšanega tvgeganja za preeklampsijo (7). Čim več cigaret pokadi nosečnica, večje je Kajenje vpliva na rezultate biokemičnih tveganje za zaplete. Škodljive učinke ima že presejalnih testov za kromosomopatije v dolgotrajnejše bivanje nosečnice v zakajenem nosečnosti, verjetno zato, ker vpliva na prostoru. Pri nosečnicah, ki »pasivno kadijo«, nastajanje beljakovin v posteljci. To dejstvo je so učinki podobni kot pri nosečnicah, ki treba upoštevati pri izračunavanju tveganja, aktivno pokadijo 1 do 5 cigaret dnevno. sicer imajo kadilke več lažno pozitivnih Kajenje poveča tveganje za placentarne rezultatov in posledično več invazivnih zaplete – pogostejši so spontani splavi, prenatalnih testov. krvavitve v nosečnosti, prezgodnja ločitev pravilno ležeče posteljice, predležeča Zapleti med porodom posteljica, placentarna insuficienca, nizka Pri kadilkah je dokazano več zapletov med porodna teža in smrt ploda v maternici (7). porodom. Porodi so dolgotrajnejši in več se Pogostejši je prezgodnji razpok plodovih jih konča s carskim rezom. Plod, ki je v slabši ovojev. Nekatere prirojene nepravilnosti kondiciji, ker je med nosečnostjo dobival ploda so pogostejše pri kadilkah. premalo kisika, slabo prenaša napore, ki jih predstavlja porod, zato pride med porodom Najpogostejši problemi, povezani s kajenjem pogosteje do distresa, kar je glavni vzrok za v nosečnosti, so rojstvo otrok z nizko pogostejše carske reze. Novorojenčki kadilk porodno težo (pod 2500 grami) in zelo imajo slabše ocene po Apgarjevi in več težav prezgodnji porod ( pred dopoljeni 32. po rojstvu, zlasti so pogostejše dihalne tednom nosečnosti). Na porodno težo otrok motnje. Opažajo, da pri kadilkah pogosteje bolj vpliva kajenje v drugi polovici zaostane posteljica ali njen delček v maternici nosečnosti. Nosečnice, ki celo nosečnost po porodu (7). kadijo po 10 ali več cigaret dnevno, imajo po podatkih iz literature 300 do 500 gramov lažje Pri kadilkah, ki med porodom potrebujejo otroke kot nekadilke, po naših podatkih pa so anestezijo, so opazili več anestezioloških otroci kadilk 200 gramov lažji. Pri pasivnih zapletov, zato vsem kadilkam svetujemo, naj kadilkah ter pri nosečnicah, ki do 20. tedna prenehajo kaditi, ko se prord začne (ko prenehajo kaditi, so razlike v teži otrok v nastopijo popadki ali odteče plodovnica). primerjavi z nekadilkami manjše ( Svetujemo jim tudi, naj prenehajo kaditi pred novorojenčki so lažji do 150 gramov) (7). vsemi načrtovanimi posegi (7). Kadilke imajo za 47% večje tveganje za mrtvorojenost kot nekadilke. Tveganje je PLJUČNO ZDRAVJE | Delovna skupina PULMO, Društvo študentov medicine Slovenije 29 Dojenje kadilk, ki so v prvi polovici nosečnosti Kadilke pogosteje kot nekadilke ne dojijo. prenehale kaditi, niso imeli višjega tlaka. Tiste, ki dojijo, pa dojijo krajši čas kot nekadilke. Vzrok za ne-dojenje je verjetno v KAKO PRENEHATI S motivacji kadilk za dojenje, saj kajenje nima neposrednega negativnega učinka na količino KAJENJEM? mleka. Dokazali so namreč, da količina mleka Nosečnost je čas, ko začenjo ljudje bolj ni zmanjšana, če kadilke dojijo enako pogosto odgovorno gledati na svoje zdravje in se kot nekadilke. zavedajo pomena zdravega življenjskega sloga (8) ter so bolj pripravljeni spremeniti Dolgoročni zapleti pri otrocih kadilk slabe razvade. Posledice kajenja matere so dolgoročne in Približno četrtina kadilk preneha kaditi, ko vplivajo na otrokov razvoj in zdravje celo ugotovijo, da so noseče. Običajno so to življenje. V obdobju novorojenčka je tveganje ženske, ki pokadijo manj cigaret dnevno, tiste, za nenadno smrt novorojenčka (=smrt v ki so že prej poskušale prenehati s kajenjem zibki) trikrat večje kot pri novojenčkih ter so trdno prepričane, da je kajenje nekadilk (6). Novorojenčki pogosteje škodljivo. Med nosečnicami, ki same nehajo obolevajo, so bolj razdražljivi, pogosteje kaditi najdemo predvsem take, ki imajo razvijejo alergije in imajo prebavne krče. močno vzpodbudo in podporo za prenehanje Slabši pogoji za razvoj ploda v maternici so kajenja v domačem okolju. lahko odgovorni za nagnjenost h kroničnim Nosečnice, ki želijo prenehati kaditi, ne smejo boleznim, ki se pojavljajo v odrasli dobi. uporabiti nadomestnih nikotinskih Dokazali so, da je pri ljudeh, ki so se rodili s preparatov (žvečilni gumiji, obliži ipd.). S prenizko porodno težo krvni tlak pogosteje temi preparati si lahko pomagajo kadilke, ki povišan, pogosteje se pojavljata sladkorna želijo prenehati kaditi pred načrtovano bolezen in povišane maščobe v krvi. Otroci, nosečnostjo. ki se rodijo z nizko porodno težo, imajo tudi večje tveganje za debelost v odrasli dobi kot V vsakodnevnem varstvu nosečnic bi morali otroci, ki se rodijo primerno težki. Otroci kajenju posvečati vsaj toliko pozornosti kot kadilk imajo kar 50% večje tveganje za merjenju krvnega tlaka. Nosečnice, ki kadijo, prekomerno težov otroštvu in odrasli dobi bi morali še bolj spodbujati k prenehanju (različne raizskave so potrdile to dejstvo pri kajenja, tistim, ki so prenehale kaditi, pa nuditi osebah od 1 leta do starosti 33 let) (8). Poleg podporo, da v nekajenju vztrajajo. negativnega vpliva okolja in morebitnega Prepogosto se žal zgodi da nosečnice odnosa okolice do zdravih navad (prehrana, ponovno začnejo kaditi že v nosečnosti, telesna aktivnost, razvade) je možno, da ima mnoge pa kmalu po porodu. nikotin negativen vpliv na fetalni hipotalamus Za preprečevanje kajenja v nosečnosti so in centre za apetit in kontrolo vnosa hrane ter najbolj učinkoviti ukrepi, ki preprečujejo tako na debelost kasnje v življenju (8). kajenje v celotni družbi, zlasti med mladimi. Raziskave tudi dokazujejo, da imajo otroci Raziskave kažejo, da nenoseče ženske lažje mater, ki so v nosečnosti kadile, že pri petih prenehajo kaditi kot nosečnice in da je pri letih višji tlak kot sovrstniki. Otroci tistih tistih, ki prenehajo ko niso noseče, manj povratnic. Socialno šibke nosečnice več PLJUČNO ZDRAVJE | Delovna skupina PULMO, Društvo študentov medicine Slovenije 30 kadijo, zato se s preprečevanjem socialnih NASVETI: razlik, revščine in neizobraženosti preprečuje  Ženske spodbujamo, naj prenehajo tudi negativne učinke kajenja v nosečnosti. kaditi še preden zanosijo ali čimprej v nosečnosti. S prenehanjem kajenja se zmanjšajo POVZETEK: škodljivi vplivi in izboljša izid TVEGANJA nosečnosti.  Kajenje v nosečnosti je povezano s  Nosečnica, ki ne more prenehati povečanim tveganjem za zastoj kaditi, naj vsaj zmanjša dnevno rasti ploda v maternici, za število pokajenih cigaret. prezgodnji porod, za zaplete pri  Stalna podpora nekajenju s strani porodu, za zaplete pri družinskih članov in zdravstvenega novorojenčku. osebja zniža število nosečnic, ki  Vsa tveganja so odvisna od števila ponovno začnejo kaditi. dnevno pokajenih cigaret.  Ko porod začne, je treba prenehati  Pasivno kajenje je povezano z s kajenjem. enakimi zapleti kot aktivno kajenje  Kajenje ni razlog za opustitev 1 – 5 cigaret dnevno. dojenja. Dojenje pa je dodaten  Pri starejših nosečnicah je tveganje razlog za opustitev kajenja. za zaplete še večje kot pri mlajših nosečnicah.  Kajenje v nosečnosti in nadaljevanje kajenja po nosečnosti skrajša življensko dobo žensk. Literatura  Kajenje poveča tveganja za 1. Jonathan S. Berek (ur.) Berek & Novak's nenadno smrt v zibki (za 3-krat!), Gynecology, 14th ed. Lippincott za alergije, za prebavne krče, Williams & Wilkins, 2007. obolevnost in debelost otrok, za 2. Bizjak Ogrinc U, Korošec S, Pinter B, vedenjske motnje ter za motnje v Srnovršnik T (2012). Slovenske smernice intelektualnem razvoju. za rabo kombinirane hormonske kontracepcije. Zdravniški vestnik, letnik 81, številka 4, str. 277-288. 3. Pinter B, Trojner-Bregar A, Imamović- Kumalić S (2012). Slovenske smernice za rabo materničnega vložka. Zdravniški vestnik, letnik 81, številka 9, str. 589-601. 4. Pinter B, Srnovršnik T, Korošec Sara (2012). Slovenske smernice za rabo progestogenske oralne kontracepcije. Zdravniški vestnik, letnik 81, številka 5, str. 355-362. 5. Bizjak Ogrinc U, Korošec S, Pinter B (2011). Smernice za rabo nujne PLJUČNO ZDRAVJE | Delovna skupina PULMO, Društvo študentov medicine Slovenije 31 kontracepcije. Zdravniški vestnik, letnik 80, številka 10, str. 727-733. 6. MS 1 Marufu TC, Ahankari A, Coleman T, Lewis S. Maternal smoking and the risk of still birth: systematic review and meta-analysis. BMC Public Health. 2015 Mar 13 1. 7. James D, Steer P, Weiner C, Gonik B (ur). High Risk Pregnancy, 4th Edition. Management Options . Elsevier 2011. 7. Mourtakos SP, Tambalis KD, Panagiotakos DB, Antonogeorgos G, Arnaoutis G, Karteroliotis K, Sidossis LS. Maternal lifestyle characteristics during pregnancy, and the risk of obesity in the offspring: a study of 5,125 children. BMC Pregnancy Childbirth. 2015 Mar 21; PLJUČNO ZDRAVJE | Delovna skupina PULMO, Društvo študentov medicine Slovenije 32 PRESAJANJE 55% za bolnike presajene v obdobju 2004- 2010 (1). PLJUČ PRESADITEV PLJUČ PRI NAS prim. mag. Matjaž Turel, dr. med. Tudi v našem prostoru se presaditev pljuč v zadnjih letih uspešno uveljavlja. Ker gre za redko obliko zdravljenja smo se odločili, da namesto svojega programa bolnike napotimo v Dunajsko univerzitetno bolnišnico (AKH IZVLEČEK Dunaj), ki je eden največjih svetovnih centrov Presaditev pljuč je uveljavljena metoda za presaditev pljuč (letno opravijo okvirno zdravljenja končne odpovedi pljuč in je na 100 presaditev pljuč in so po številu na voljo tudi slovenskih bolnikom. V Sloveniji tretjem mestu v svetu). Na prvo presaditev je zaenkrat nimamo kirurškega programa bil naš bolnik v AKH Dunaj napoten leta presaditve pljuč, zato napotimo bolnike na 1997. Edina presaditev pljuč v Sloveniji je bila presaditev v bolnišnico AKH Dunaj, po v Univerzitetnem kliničnem centru (UKC) presaditvi pa jih vodimo na Kliniki za pljučne Ljubljana opravljena leta 2003 (uspešno). S bolezni in alergije v Univerzitetnem kirurškim programom nato nismo nadaljevali. kliničnem centru Ljubljana. Trenutno mnenje strokovne skupnosti namreč je, da naj bi center za presaditev pljuč Izboljšati je potrebno prepoznavanje opravljal vsaj 20 posegov letno (1), kar pa za bolnikov, ki so kandidati za presaditev pljuč, enkrat v Sloveniji ni dosegljivo. in jih pravočasno uvrstiti na čakalno listo. Za zagotavljanje dobrega preživetja bolnikov po Do januarja 2014 je bilo tako skupno presaditvi je pomembno, da so vodeni v opravljenih 41 (20 žensk, mediana starost ob centru, ki ima dovolj izkušenj, da pravočasno presaditvi 36 let, razpon 9 – 64 let) presaditev razreši zaplete po presaditvi. pljuč pri slovenskih bolnikih (40 v AKH Dunaj in 1 v UKC Ljubljana). Število napotitev vztrajno narašča. Enoletno UVOD preživetje je bilo 85%, triletno 76,5% in petletno ravno tako 76,5%. V primerjavi s Presaditev pljuč je postala uveljavljen način podatki ISHLT registra gre za boljše zdravljenja za bolnike z napredovalo pljučno preživetje bolnikov 5 let po presaditvi (5- boleznijo, pri katerih so izčrpane vse druge letno preživetje bolnikov v registru je bilo možnosti. Ustrezno izbranim kandidatom 54%). podaljša življenje in, kar je še bolj pomembno, izboljša kvaliteto življenja. Dolgoročno Do pisanja članka je umrlo 9 (30%) bolnikov preživetje še ni primerljivo s preživetjem iz opazovane skupine. Med neposrednimi bolnikov s presajenim srcem ali jetri. Poročilo vzroki smrti je šlo najpogosteje za septično Mednarodnega združenja za presaditev srca stanje. in pljuč (The International Society for Heart and Lung Transplantation - ISHTL) iz leta 2012 navaja celokupno 1-letno preživetje nad 80% in celokupno 5-letno preživetje okoli PLJUČNO ZDRAVJE | Delovna skupina PULMO, Društvo študentov medicine Slovenije 33 INDIKACIJE ZA PRESADITEV povzroča večje stranske učinke. Zaplete lahko razvrstimo v tri skupine: zavrnitvene reakcije, Presaditev pljuč je indicirana pri številnih okužbe in zaplete imunosupresivne terapije. boleznih pljuč, ki privedejo do končne dihalne odpovedi. Med najpogostejšimi so Ločimo akutno zavrnitveno reakcijo, katere KOPB oziroma emfizem, idiopatska pljučna nevarnost je največja v prvem letu po fibroza (IPF), in cistična fibroza (CF), ki presaditvi, in kronično, ki se pojavlja po skupaj predstavljajo indikacije za skoraj 75% prvem letu, incidenca pa narašča s časom. vseh presaditev pljuč (1). Enotnih in Medtem ko akutno zavrnitev večinoma zanesljivih kriterijev kdaj napotiti bolnika za uspešno zdravimo, zares učinkovitih presaditev pljuč zaradi zelo variabilnega terapevtskih možnosti za zdravljenje poteka bolezni ni (tudi znotraj posameznih kroničnih zavrnitev še ni in je ta tako glavni skupin bolnikov) (2). Napotitev v vzrok morbiditete in mortalitete bolnikov po transplantacijski center mora biti pravočasna, presaditvi pljuč (4,5). saj je nujna presaditev povezana tako z Bolniki po presaditvi pljuč prejemajo trotirno visokim perioperativnim tveganjem kot s imunosupresivno terapijo. Trenutno slabšimi dolgoročnimi rezultati (1,3). Boljša je standardna terapija je sestavljena iz zgodnja napotitev. V primeru, da se v centru kalcineurinskega inhibitorja (ciklosporin ali oceni, da presaditev še ni potrebna, se bolnika takrolimus), inhibitorja sinteze DNA le evidentira in nato v primeru slabšanja stanja (mikofenolat mofetil) in glukokortikoida takoj aktivira na čakalni listi. (metilprednizolon). Med stranskimi učinki Indikacije za presaditev pljuč naših bolnikov zelo pogosto beležimo sladkorno bolezen, v primerjavi s svetovnimi podatki so bile do arterijsko hipertenzijo, hiperlipidemijo, sedaj nekoliko različne. Na presaditev je bilo osteoporozo in poslabšanje delovanja ledvic. napoteno le malo bolnikov s Pojavljajo se tudi žilni zapleti (tromboza, KOPB/emfizemom in do sedaj še nobeden z ateroskleroza) in njihove posledice. Pogosta IPF. Po drugi strani je skupina bolnikov s CF je nevtropenija (6). dobro zajeta in v zadnjem obdobju je bila Pri bolnikih s presajenimi organi pričakujemo presaditev pljuč omogočena vsem bolnikom različne okužbe v različnih obdobjih. V s CF s končno odpovedjo pljuč. V tujini prvem mesecu po presaditvi gre najpogosteje najpogosteje presadijo pljuča bolnikom s za okužbo povezano s kirurškim posegom, iz KOPB/emfizemom in IPF. darovalca preneseno okužbo ali reaktivacijo kolonizatorjev prejemnika. Sledi približno 6- VODENJE BOLNIKOV PO 12 mesečno obdobje, ko je visoka nevarnost aktivacije latentnih okužb, kot so CMV, PRESADITVI PLJUČ IN tuberkuloza in drugi. Danes se praviloma ZAPLETI odločamo za profilaktično zdravljenje CMV Pri presaditvi pljuč se soočamo s podobnimi in tuberkuloze, zato se je incidenca reaktivacij zapleti kot pri ostalih presaditvah organov, ki zelo zmanjšala. Zaradi nevarnosti invazivne pa so praviloma številčnejši. Pljuča so glivične okužbe bronhialnih anastomoz neprestano v stiku z okoljskimi antigeni in bolniki s presajenimi pljuči vsaj 3 mesece okužbami, kar povzroča nenehno aktivacijo prejemajo inhalacije amfotericina B. V imunskega sistema. Posledično so potrebni kasnejšem obdobju (več kot 6 mesecev po višji odmerki imunosupresivnih zdravil, kar presaditvi) ponovno prednjačijo okužbe iz PLJUČNO ZDRAVJE | Delovna skupina PULMO, Društvo študentov medicine Slovenije 34 domačega okolja (pljučnice, okužbe sečil), ki KOPB. To bi pomenilo 5-10 presaditev letno, pa so pri bolnikih na imunosupresivni terapiji s čemer bi tudi sami kmalu dosegli zadostne pogostejše in potekajo s hujšo klinično sliko. izkušnje za povsem samostojno vodenje Večja je tudi nevarnost glivične okužbe, bolnikov. Pozitiven trend je že opaziti, saj vključno z glivično sepso. Bolniki s smo v zadnjih 5 letih na presaditev napotili presajenimi pljuči prejemajo trajno profilakso več kot polovico vseh bolnikov, čedalje več za preprečevanje okužbe s pnevmocisto pa jih je tudi na čakalni listi. jirovecii (7). Ob takem trendu ni odveč tudi razmišljanje, Z vsemi opisanimi zapleti smo se že srečali da bi v UKC Ljubljana ponovno oživili tudi pri nas. Večinoma smo jih uspešno kirurški del programa presajanja pljuč. obvladali v sodelovanju z drugimi klinikami. Posebej bi omenili primer bolnice, pri kateri je prišlo do končne odpovedi ledvic, zaradi ZAKLJUČEK česar je potrebovala hemodializo. Skoraj 10 Presaditev pljuč je vse bolj uspešen način let po presaditvi pljuč smo se skupaj z zdravljenja končne odpovedi pljuč. Slovenske nefrologi odločili za presaditev ledvice, ki je bolnike za presaditev po posebnem dogovoru bila pred tremi leti uspešno opravljena. napotimo v dunajsko bolnišnico, s katero Med vzroki smrti (skupaj je do sedaj umrlo 8 uspešno sodelujemo že 18 let. Naša naloga v bolnikov) smo zabeležili sepso, obliterativni prihodnje je, da presaditev omogočimo čim bronhiolitis (kronična zavrnitev organa), ki se večjemu številu bolnikov (idealno vsem, ki jo je v zadnji fazi v obeh primerih zapletel s potrebujejo). Rezultati presaditev pri naših sepso, subarahnoidalno in intracerebralno bolnikih so dobri in primerljivi s svetovnimi. krvavitev, dva bolnika pa sta umrla v prvih dneh po presaditvi (primarna odpoved grafa). KAKO NAPREJ? Literatura Presaditev pljuč je zahteven in drag način 1. Christie JD, Edwards LB, Kucheryavaya AY, Benden C, Dipchand AI, Dobbels zdravljenja in tudi po presaditvi se bolniki F, et al. International Society of Heart pogosto vračajo v sistem zaradi zapletov and Lung Transplantation. The Registry zdravljenja. Za pravilno prepoznavanje težav of the International Society for Heart in ukrepanje so nujne izkušnje centra, ki za te and Lung Transplantation: 29th adult bolnike skrbi. Po ocenah nekaterih lung and heart-lung transplant report- strokovnjakov naj bi center postal zanesljiv 2012. J Heart Lung Transplant 2012; 31: 1073-86. po opravljenih 500 bolnik-letih (npr. oskrba 50 bolnikov v obdobju 10 let). Četudi je ta 2. Kreider M, Kotloff RM. Selection of lestvica morda postavljena visoko, je že brez candidates for lung transplantation. Proc izračuna jasno, da smo zdaj še precej pod njo. Am Thorac Soc. 2009 Jan 15;6(1):20-7. Tudi pri vodenju bolnikov po presaditvi zato 3. še vedno tesno sodelujemo z AKH Dunaj. Russo MJ, Davies RR, Hong KN, Iribarne A, Kawut S, Bacchetta M et al. Izboljšati je potrebno prepoznavanje Who is the high-risk recipient? ustreznih kandidatov za presaditev pljuč, Predicting mortality after lung transplantation using pretransplant risk predvsem iz skupine bolnikov z IPF pa tudi PLJUČNO ZDRAVJE | Delovna skupina PULMO, Društvo študentov medicine Slovenije 35 factors. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009 6. Lyu DM, Zamora MR. Medical Nov; 138: 1234-1238. complications of lung transplantation. Proc Am Thorac Soc. 2009 Jan 4. Martinu T, Chen DF, Palmer SM. Acute 15;6(1):101-7. rejection and humoral sensitization in lung transplant recipients. Proc Am 7. Remund KF, Best M, Egan JJ. Infections Thorac Soc. 2009 Jan 15;6(1):54-65. relevant to lung transplantation. Proc 5. Belperio JA, Weigt SS, Fishbein MC, Am Thorac Soc. 2009 Jan 15;6(1):94- Lynch JP 3rd. Chronic lung allograft 100. rejection: mechanisms and therapy. Proc Am Thorac Soc. 2009 Jan 15;6(1):108- 21. PLJUČNO ZDRAVJE | Delovna skupina PULMO, Društvo študentov medicine Slovenije Document Outline Predgovor PASIVNO KAJENJE RAZVOJ ZDRAVIL IN ZDRAVLJE-NJE ASTME KAJENJE – ALI RES ŽE VSE VEMO? KAJ JE TEŽKEGA PRI TEŽKI ASTMI KAJENJE IN REPRO-DUKTIVNO ZDRAVJE PRESAJANJE PLJUČ