Zbornica zdśavstvene nege Slovenije - ZDMSZTS
SEKCIJA MEDICINSKIH SESTER V ONKOLOGITI
31, STROKOVNI SEMINAR
>>UKREPATMO DANES,
DA BoMo Žlvnu JUTRI<
POPRAVEK:
Stran 3 (Vsebina), vśstica 14:
Pravilno se glasi: Prehśambena podpośa staśostnéka z śakastim obolenjem
Po kśov ite lj a p r iśe ditve :
Fonélacija éloc. élś. Josip Cholewa
Teśme 3000
Moravske toplice, 30.9. in 1. 10.2004
Uredile:
mag' Brigita Skela Saviě, univ. dipl. org.
Miśa Logonder, viş. med. ses.
Katarina Lokar, prof. zdr. vzg.
Izdala:
Sekcija medicinskih sester v onkologiji priZbomici zdravstvene nege Slovenije -
Zvezi druştev medicinskih sesteś in zdravstvenih tehnikov Slovenije
Z²lożila:
Sekcija medicinskih sesteś v onkologiji pri Zbornici zdravstvene nege Slovenije -
Zvezi druştev medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije
Lektorirala:
Sonja Petranoviě
R²ěunalniş ka p rip rav a :
Studio N, Ljubljana
Tisk:
Gśafiko d.o.o., 300 izvodov
CIP - KataloŽni zapis o publikacijj
Narodna ié univerzitotna knjiŽnica, Ljubljana
6l6{06(0ř3)
ZBORNICA zdĎavstvene nege Slovenije - Zveza druştev medicinskih
sester in zdravstv€nih tehnikov Sloveniie. Sekciia medicinskňh
sester v onkolog´i. Strokovni seminar (31 ; 2004 ; Moravske
Toplice)
Ukéepajmo danes, da bomo Živeli jutri / Zbornica zdravstvene
nega Slovenije - ZDMSZTS, Sekcča medicinskih sester v
onkologdi' 3l. stéokovni seminar, Mośavske Toplice' 30. 9. in l.
l0. 2004 ; luredila Brigita Skela Saviě|. - Ljubśana: Sekcija
medicinskih sester v onkologfi pri Zbornici zdravstvene nege
Slovenije - Zvezi druştev medicinskih sester in zdĎavstvenih
tehnikov Slovenije, 2004
rsBN 961-642413-0
l. Gl. stv. nasl. 2. skela_saviń, Brigita
215652352
VSEBINA
Vloga drżave v boju pśoti raku
Jożica Mauěec Zakotéik
Pśomocija zdśavja in kroniěne nenalezljive bolezni
Nede´ka Luznaé .
opuşěaqie kaje4ia v pśaksi - Delavnice "Dao opuşěam kajenje"
Ida Hafner, Erika Povşnar
Karcinogene snovi na delovnih mestih v zdśavstveni negi
Simon Pavşek
Smeśnice za zgodnje oilkriva4ie śaka
Maja Primic Zakelj . .
zoRA _ Dśżavni pśogram zgodnjega odkśivanje predrakavih spśememb mateśniěnega vśatu
Mojca Florjaněiě, Ana PolajnaĎ .' . . .
Zgodnje odkrivaqie raka dojk
Ianez Zgajnar
Sodobné prncipi sistemskega zdśav|ieqia śaka in pśepreěevaĄie komplikac{
BrankoZakotnik......
Psiholoşké vidiki zdśav|ieqia in śehabilitaciie bolnikov z śakom
Andreja Škufca, Petra Bavńaś .
Zna4ie in stalişěa onkoloşkih bolnikov o prehrani
Denis Mlakaé Mastnak
Prehrambena podpora onkoloşkega bolnika v ěasu zdrav{ie4ia
Nada Kozjek
Praktiěne izkuşnje vp|iva prehśambenih dodatkov na celieqie ran
Nataşa Knafelc
Vpliv zdśavstvenoYzgojnega dela na kakovost żiv|ie4ja bolnika s stomo
Helena Jeéaj Urşiě . .
Pśeventiva razjede zaradi pötiska
Suzana Majcen Dvorşak
Pśepśeěevanje in lajşaé{e boleěin pśi pśeYezah ran
Helena Peric
Socéalna rehabilitacija bolnika z śakom
Gabi Ęaěinoviě Vogriněiě
Socialna śehabilitaciia bolnika z rakom - standardi socialnega dela v onkologiji
Janja Babiń
Zadovo|istvo bolnikov v bolnişniěni obravnavi na Onkoloşkem inştétutu Ěub|iana
Brigita Skela-Saviě . . . . .
Z dokazi podprta zdravstvena nega (EvidenceBased Nursing)
Kataśina Lokar . '
Predstavitev śazpisanih pśojektov:
Vzgoja mladih za żiv|ienje
Marija Verbiě
Pśegledujem si dojke_potrjqiem si zdravje
Kśepimo zőśavje in ga vaśqiemo
Majda Šmit
Zdravstvena vzgoja bolnic, ki prejemajo citostatsko terapčo
Danßela Puşnik, Suzana Mlakaé .Stran
5
10
l5
20
28
34
40
45
53
60
69
78
8l
85
92
98
103
108
116
120
123
125
Vloga dśżave v boju pśoti śaku
rożica M²aěec Zakotnňk
V idealnem svetu bi po izśaěunih stśokovnjakov labko z uresniěevanjem vseh
znanih uěinkovitih ukśepov in postopkov teś z uporabo obstojeěega znanja pri vseh
vidikih obvladovanja raka v naslednjih 15 letih prepolovili ştevilo smrti zaradi raka.
Vendar Žal ne Živimo v idealnem svetu. Idealen ni niti zdśavstveni sistem, şe manj
pa ´judje' zato je po dosedanjih izkuşnjah obvladovanja rakaiz razliěnih delov sveta
moŽno priěakovati zmanjşaéle umśljivosti zaradiraka v naslednjih 15 letih za 15 %.
To pomeni v Evropi 320.000 ohranjenih Živ´eqj letno, v Sloveniji pa letno 7l0
manj, veěinoma pśezgodnjih smrti.
Velikemu ştevilu śakavih bolezni bi se lahko izognili, oziroma lahko bi prepreěili
njihov nastanek s primerno preventivo oziroma z zdravim naěinom żivl1enja. Tobak
povzroia 16 % vseh rakov (pri moşkih 25 % in 4 % pti Ženskah)' pśetirano uŽivanje
alkohola 3 - 5 % rakov, nezdrava pśehśana 30 % vseh rakov, izpostavśenost şkodljivim
vplivom na delovnem mestu 4 - 5 % in izpostav|enost şkodljivim vplivom v okolu
I - 4 % rakov. Telesna neaktivnost pomembno pripomore k raku debelega ěrevesa.
Pomembno je vedeti, da tobak ne povzroěa le śaka na pljuěih, ampak tudi na grlu,
trebuşni slinavki, ledvicah in seěnem mehuśju, da pśetiéano uŽivanje alkohola
povzroęa śaka ustne votline, ½rela, grla in poŽiéalnika in da nezdraya prehśana, ki
vkljuěuje pretiśano uŽivanje Živalskih maşěob, kalorij in premajhno użivanje
zelenjave in sadja poveńa tveganje za raka na debelem ěrevesu, dojki, prostati,
materniěni sluznici in dśugih lokaciiah.
Spśeminjanje Živ|jenjskega sloga, opuşěanje navad in odloěanje za varovanje
zdravja z zdravim Življenjem je v sodobnem svetu teżavno ob ştevilnih stresih,
pomanjkanju ěasa, ştevilnih pasteh in skuşnjavah, ob tveganih vedenjih na eni
strani in ob neinfośmiranosti, neznanju in pomaqjkaqju moŽnosti, posebej pśi manj
izobraŽenih in socialno-ekonomsko ogroŽenih skupinah, na dśugi strani.
Za uěinkovito preventivo sta zato zelo pomembna sistemski pristop na śavni
drżave, ki omogoěa infośmiśanost, izobrażenost ln zavezanost za zdravo Živśeqie
in varovanje zdtavja na eni stśani, ter ustśezna podporna socialnega okolja, ki
omogoěajo in olajşujejo odloěitve za zdrave izbke (zdravo pśehrano, ustrezno
telesno dejavnost in aktiven Življeéźski stog, za nekajenje in izogibaqie tveganjem,
povezanih z alkoholom in dśugimi dśogami) na drugi stśani.
Razlike v zdravja med socialnimi skupinami so se v zadryih desetih letih poveěale.
opaŽamo velike razlike v zdśavju in v nezdravem Žffieqjskem slogu med aobtażenimi,
tistimi, ki so vişje na socialni lestvici, in slabo izobraŽenimi in socialno ekonomsko
ogśoŽenimi skupinami. Dejstvo je, da je revşěina slaba popotnica zdtavja, zato je za
Iożňca Mauěec Zakotnňk, dn med., éléżawa sekśetaśka za javno zdrauje
Ministśstvo za zdrauje
5
umanjşevaqie razlik v zdravju kljuěno zmanjşevanje socialno - ekonomskih razlik
med ljudmi in ustrezno izobra½evanje.
Ministśstvo za zdravje veliko pozornosti namenja pśipravi in spremljanju tako
zakonodaje kot tudi strateglj in progśamov na podroěju uěinkovite primarne
preventive. Poudariti je potrebno, da bomo lahko z izvajaĄiem uěinkovite primarne
preventive bo||e obvlaőovali ne le raka, ampak veěino kéoniěnih bolezni, tudi sśěno-
Žilne bolezni, debelost, sladkorno bolezen in bolezni kosti in sklepov.
Ministrstvo za zdravje je Áe leta 1996 pśipravi|o Zakon o zmaq|şevanju śabe
tobaěnih izdelkov, leta 2003 pa njegove dopolnitve. Podprti so ştevilni programi in
aktivnosti za zmanjˇevanje rabe tobaka' DeleŽ kadilcev je med odraslo populacijo
upadel oô 42 % leta 1991 na 23 % leta 200l. Padec deleŽa kadilceé predvsem med
moşkimi, se że kaŽe v zmaqjşani obolevnosti in umrljivosti za rakom meő moşko
populacijo. V letih od 2000 do 2001 se je zmanjşala obolevnost zaraôi raka pljuě
med moşkimi za I00 primeśov, kar predstavlja zmanjşevaqje prezgodnjih smrti in
izgubljenih let potencialnega Žffienja teś pśihranek vsaj 200 mio SIT na letni ravni.
Znanost in pśaksa v svetu je pokazala, da se vsak tolar, vloŽen v preventivo' vsaj
ştirikéatno obrestuje. Upada kajenja, obolevnosti in umrljivostizaradi raka pljuě pa
½al ne opaÁamo pśi Ženskah. Med żenskami in mladimi kajeéźî pri nas in tudi v
őrugih drŽavah zahodne in vzhodne Evrope naraşěa' Potśebni bodo novi inovativni
in uěinkoviti programi za obvladovanje tega problema.
Ministśstvo za zdravje pśipravla skupaj z drugimi ministśstvi, stśokovnjaki in
nevladnimi organizacijami celovito strategijo prehranske politike in akcijske naěrte,
vkljuěno s stśategijo promocije gibanja za zôravje. Pśehranska politika vkljuěuje
sektor kmetijstva in Živilske predelovalne industrije, celovit sistem varne hśanî in
zagotavljaéje zdravega prehranjevanja preko zdrave ponudbe znotraj vśtcev, şo1,
diiaşkih domov, gostinske in tuśistiěne ponudbe. Prehranska politika vkljuěuje tudi
sistematińno in kontinuiśano izobraÁevaĄje vseh starostnih skupin in skupin, ki so
posebej ogroŽene zaradi zôravja in nezôravega prehśanjevanja, şe posebej slabşe
izobta½ene in socialno-ekonomsko şibkejşe.
obvladovanje şkode, kijo povzroěa >mokśa< alkoholna kultura slovenskega naroda,
je poseben pśoblem in poseben izziv.Polegalkoholnega zakona, ki je omejil dostop
do alkoholnih pijań predvsem mladim, na Ministśstvu za zdravje pripśavljamo
medresorsko celovito alkoholno politiko, s ciljem zmanjşevanja şkode, povzroěene
s pśetiranim uŽivanjem alkohola. Da bi cilje dosegli, je potrebno medresorsko in
interdisciplinaśno delovanje na vseh ravneh in v vseh oko´ih, oő şol do delovnih
mest in zdravstvene sluŽbe, vkljuěevanje varnostnih ukéepov v cestnem pśometu,
izobtaŽevanje ponudnikov alkohola, obvladovanje prodaje na ěrno, kot tuői davěno
in cenovno politiko.
Poleg infośmiśanosti in ozaveşěenosti teś primarne preventive so za uěinkovito
obvladovanje problema raka pomembni presejalni (skéining) programi. Uěinkoviti
so presejalni programi za raka materniěnega vśatu, dojke in debelega ěrevesa in
danke.
6
V letu 2002 je bil vzpostavl.jen program ZORA, ki pomeni vzpostavitev organizi-
tanega presejanja za raka materniěnega vratu na ozemlu cele Slovenije. Takşnih
programoY zlasti na ravni celih dé½av v svetu ni veliko. Program je poenotil
strokovna priporoěila v zvezi s presejanjem, z odkéivanjem in zdravśeĄjem
predrakavih sprememb mateśniěnega vratu za ginekologe in laboratorije.
Vzpostavili smo uěinkovit sistem éadzora kakovosti vseh postopkov v zvezi s
presejanjem raka z registracijo vseh izvidov brisov materniěnega vratu. Ženske so
obravnavane po enakih strokovnih meśilih, şe zlasti tiste v ogroŽenih skupinah.
Eden od ciljev pśograma je tudi poveěanje preventivne pregledanosti Žensk v
starostni skupini 20-74 let, predvsem pa odpśavéjanje oviś v dostopu do izbiée
osebnega ginekologa, ki so bile prisotne pred uvedbo pśograma ZORA. ob celoviti
obravnavi in pśistopu varovanja reproduktivnega zdravja, kl ga zagovafiamo, bi
olajşan dostop do ginekologa izboljşal dostop tudi do dśugih preventivnih
pśogśamov, kl jih inajajo ginekoloşki dispanześji v osnovnem zdravstvu. V prvih
treh letih je cilj programa ZORA poveěati preventivno pregledanost żensk zaradi
zgodnjega odkéivanja śaka materniěnega watu iz 50% na 70% popalacije ter
poveěati stopnjo opredeljenosti Žensk za osebnega izbranega ginekologa iz 60 % na
80 % po vsej drŽavi. Ta cilj se Že uresniěuje, saj so v zaěetku |eta 2003 ginekologi
priěeli poşiljati vabila na preglede najpśej tistim Ženskam, ki so si Že izbrale
osebnega ginekologa, medtem ko je regi|ska in centraéna usklajevalna mreŽa
podprla izvajanje aktivnosti novega presejalnega centra, ki so ga vzpostavili na
onkoloşkem inştitutu Ljubljana. Uresniěevanje dtŽavnega programa ZORA żeka½e
ugodne śezultate. Rak mateśniěnega vśatu ne naraşěa veě.
Vsak uspeşen presejalni program mora seveda zagotavljati mnoŽiěnost (pokéitost
vsaj 70 % céljne populaciie), periodiěno pśesejanje populaci|e v definiéanem ěasovnem
obdobju in kakovost vseh ělenov programa oz. sistema za presejanje.
organiziran skéining za pśesejaqje presejalni pśogram zaraka dojke z mamografijo
na 2leti za żenske od 50. - 69. leta starosti se bo na nacionalni ravni vzpostavil v
prihodnjih dveh letih. V naslednjem letu bo zastavljen kot pilotni pśogram v dveh
regijah v Sloveniji. Uěinkovito presejanje z mamogéafijo lahko zmanjˇa umrljivost
zandiéaka dojke za 25 %.Podobno velja za pśesejaqje zaraka na debelem ěrevesu
in danki, zakaterega so Že priprav|ene strokovne smernice.
Za celovito obvladovanje problematike raka je seveda poleg péeventive in
presejalnih programov potrebna hitra in kakovostna diagnostika in ustrezno
zdravljenje z uěinkovitimi postopki in zdravili ozkoma njihovimi kombinacijami.
Pomembna je tudi zdravstvena nega rakavih bolnikov ter organizac{ja paliativne
skébi za rakave bolnike; lata pa zahĎeva ustrezno strokovno usposob|jenost,
organiziśanost in ustrezna finaněna sredstva.
Rakave bolezni se şe vedno niso povsem otresle stigme, da gśe za neozdravljive
bolezni. odprtost, empatija, psiholoşka podpora in socialna rehabilitacija so nujni
sestavni del procesa zdravljenja.
7
Nevladnî oryanizacije, kot so Zveza druştev za boj proti raku, Evropa Donna in
ostale, lahko pomembno pśipomośejo k uěinkoviti primarni preventivi, ozaveşěanju
in izobraÁevanju populacije o tvîgaqiih za raka in o tem, kako se tem tveganjem
lahko izognemo. Vzpostavitev uńinkovitejşega sodelovanja med vladnimi
strukturami in civilno druŽbo bo prispevala k sinergiji uěinkov pri obvladova²ju
naraşěajoěega bremena sodobne druŽbe - to je raka.
a p orablj e na lit eratura :
- Boyle P et al. Measuring progress against cancer in Euśope: has the 15% decline
targeted for 2000 come about? Ann Oncol 2003; 14:1312-1325.
- Boyle P et al. European Code Against Cancer and scientific justification: third
version Ann Oncol 2003:' 14:973-1005
- Breast cancer scśeening. IARC handbooks of cancer prevention. Vol. 7 Lyon:
IARCPress,2002.
- Fśuits and vegetables. IARC handbooks of cancer prevention. Vol. 8 Lyon:
IARCPress,2003.
- Incidenca raka v Sloveniji 2001. onkoloşki inştitut - Register raka za Slovenijo 2004.
- Markota M ed. Zdravje v Slovenlji 200l. Uub´jana: Inştitut za varovanj e zôravja 2003.
- Mauęec-Zakotnik J, Hlastan-Ribiě C. Nacionalna strategija prehranske politike.
Dostopno na URL: http: I I www 2.gov. si/mzlmz-splet.nsf
- Nacionalni program zdravstvenega varstva Republike Slovenije - zdravje za vse
do leta Ż004'Ur.l. Rs 2000/49.
- Nartional cancer control programmes.
Policies and manageśial guidelines. Geneva: wHo' 2002. Dostopno na URL:
http://www.wh o.int l cancer émedialen/408.pdf
- Navodilo o spremembah in dopolnitvah navodila za izvajanje preventivnega
zdśavstvenega varstva na primaśni ravni - Reproduktivno zdravstveno vaśstvo.
Ur.1.2002133.
- Parkin M. Global cancer statistics in the yeaś 2000. The Lancet oncology 200l;
2:533-43.
- Riboli E, Lambert R eds. Nutrition and lifestyle: opportunities for canceś
prevention. IARC Scientific Publication 156. Lyon: IARCPress, 2002.
- Stewaśt BW, Kleihues Peds. Wośld cancer report. Lyon: IARCPśess, 2003.
- Strategča prehranske politike od leta 2003 do 2008 - DOKUMENT V JA\,/NI
RAZPRAVI. Promocijska kampaqja poveěanega lżivanja zelenjave in sadja.
Dostopno na URL: http://www2.gov.si/mzlmz-splet.nsf
- Urşiě-Vrşěaj M, Primic-Żakelj M, Kirar-Fazarinc I, Pogaěnik A, obrsnel-Kveder
D. Navodila za izvajanje pśograma ZORA. 3. prenovljena izdaja. Ljub´ana:
onkoloşki inştitut, 2003. Dostopno na URL: http://www.onko-
i. si/ Slo/Zora | 00za _in ajalce.html
- Vaśdy J, Tčnnock IF. Quality of cancer caśe. Ann oncol 2004; 15: 1001_1006.
- Weight contśol and physical activĚ IARC handbooks of cancer pśevention.
Vol. 6. Lyon: IARCPress, 2002.
- Zakon o spremembah in dopolnitvah zakoéa o omejevaqju uporabe tobaěnih
izdelkov. Uś.l. RS 2002éll9.
- Zakon o omejevanju porabe alkohola. Ur. L. RS, 2003115.
- Zaletel Kéagelj L, Fśas Z,Mauęec-Zakotnik J eds. TVegana vedenja, poYezana z
zdravjem in nekateśa zdravstvena staqja pśi odraslih pśebivalcih Slovenije.
Ljubljana: Katedra za javno zdravje, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani,
2004.
- Andolşek-Jeras L. Pomen reproduktivnega zdravstvenega Vaśstva na primarni
ravni. Zdrav vestn 2003; II-61-3.
9
Pśojekt pśomocije zdrévja in pśepśeěevanja sśěnoŽélnih in
dśugih kśoniěnih bolezni
Nedeljka Laznar
Uvod
Znano je, da uvrşěamo zdravje v najvişjo kategorijo vśeőnot na lestvicah, ko
ocenjujemo lastno kakovost Življenja. Priěakuje se; da bomo medicinske sestre to
vrednoto dejansko umeşěale v najvişji vrh vrednot. Pa je to v vsakdaq|em żivljenju
resnica, ali so to priěakovanja dśugih? Pogosto razmişljamo o zdśavju, vendaś samo
kot o kategoriji odsotnosti bolezni. Kaj pa pomeni zdravje kot kakovost ŽivUeqja
nas posameznikov ali druŽbe kot celote, pa bolj śedko razmişljamo.
Priěujoěi prispevek ima namen spodbuditi şiśşe razmişlanje o osebnem zdśavju in
o tem, kako skśbimo zazôravje v naşih okoljih (delovno, domaěe, ...), ter o tem
kako prenaşamo to vrednoto tudi na vse, s kateśimi pśihajamo v stik na naşi
poklicni poti. Pśeőstaviti Želi tudi nacionalni pśogram pśeventive za srěnożilne
bolezni na pśimaśni ravni in spodbuditi vse, da se aktivno vkljuěiio va²i.
Kaj je zdśavje?
Vsak od nas ima svoje vedenje in doŽivljanje kaj je zdravje. Na zdśavje gledamo
raz|iino v razliěnih obdobjih tivl:enja in v razliěnih okolişěinah in oko´ih. Naşî
doŽivljanje je lahko zelo osebno ali mu dodamo tudi poklicno vedenje ali izkuşqie
naşih bliŽnjih.
Na zdravje lahko gledamo kot na zdravje posameznika, skupnosti ali naroda.
Nekateśi odgovornost za zdravje nalagamo na famena posameznika, drugi pa na
drtavne sluŽbe in politiko.
Kateśe so glaYne deteśminante zdśavja?
Nespremenljive (spol, staśost, druŽinska obremenjenost).
osebno spśemenljive (kajenje, neaktivnost, prehrana, alkohol).
DruŽbeno spremenlive (brezposelnost, izobrazba' okofe, prikéajşanost, stanovanjski
pogoji).
Kaj je pśomocija zdéavja?
Model kéepitve zdravja (health promotion model) temelji na poznavanju vseh
determinant zôravja in upoştevanju odvisnosÇi le-teh med seboj.
Neôeljka Luznar, pśof. zdn wg.
CINDI Slovenije
10
Zavarovanje in kéepitev zdravjaje odgovoren celoten sistem zdéavstvenega varstva.
ZnotrĄ tega sistema pa vsak posameznik ne glede na to, kakşna je njegova funkcija.
Zdravje mora biti ena izmed osnovnih vśednot vseh druŽbenopolitiěnih,
ekonomskih, socialnih, kultuśnih in vseh drugih zaŹivl1enje pomembnih dejavnikov.
Kaj je vrednota?
Naşa prepriěanja, péiěakovanja, stalişěa, naravnanost, ter vedenja in dejanja so
posledica naşih osebnih vrednot. Vrîdnote so naşa prepriěanja o tem, kaj je
pozitivno, zaÁîleno in ceéleno, in vodijo in usmerjajo naşe delovanje.
Pśoces spśeménjanja żivljenjskega sloga
V okviru projekta >Prepreěevanje srěno-Žilnih in drugih kéoniěnih bolezni< EĎe za
pomoě ljudem pri spreminjaééu Življenjskega sloga. Proces spśeminjanja (Prochaska
in DiClemente, 1986) zajema stopĄje razmişljanja o spremembi, priprave na Spre-
membo, izvajanje spśemembe, vztrajanje pri spremembi in ponovitev (recidiv).
Vetiko ljudi, s katerimi pride medicinska sestra vsakodnevno v stik, nima interesa
za spremembo tveganega Življîqiskega sloga. V takem kontaktu je smiselno podati
informacijo o şkodljivem vplivu doloěene raŻvaôe na zdravje, posebno ěe je dana v
kontekstu nekega zdravstvenega problema, in zagotovilo, da smo pśipravljeni nuditi
pomoě, ěe se odloěi za spremembo .
Na stopnji razmişljaqja o spśemembi gre za tehtanje med dejavniki za ah proti Ďako
obstojeěega naěina Živ|ienja kot, za ali pśoti morebitnim spśemembam' ki naj bi jih
posameznik vpeljal v svoj slog żiv|1enja. Na ravnoteŽje odloěitve lahko na tej stopnji
ugodno vplivajo pozitivni vzgledi in spodbude. Vloga medicinske sestre je pśedvsem v
aktivnem posluşanju, da se prepreěi vsiśîvanje lastne presoje na odloěitev
posameznika.
Iskanje alternativnih oblik obnaşan1a za zadovoljitev potreb predstavl-ja temelj za
uěinkovito in dolgotrajno spremembo obnaşanja.
Inajanje sprememb je stopnja v procesu spreminjanja, kjer igrajo pomembno vlogo
za uspehjasen cilj, realen naěrt, podpora okolice in nagrajevanje za doseżen uspeh.
Dober naęrt za izvajanje sprememb mora biti specifiěen (spśememba prehśane na
doloěen naěin, zmanjşanje pitja alkohola na doloěeno ştevilo enot na tedîn, ...),
rezllltatimorajo biti mer´ivi' naěrt mora biti spéejemliv za posameznika (ujemati se
moraznavadami, s kultuśo, ...). Realen naěśt je tak, da se posamezniku zdi izvedljiv.
Ęasovna opśedelenost je pomembna za yreônotenje in doseganje naěrtovanega.
Pri tem je podpośa osnovni element na vseh stopnjah v procesu spśemiélanja,
bodisi aktivna v smislu praktiěne pomoěi, spodbude ali kot pasivna (vzgled zdravst-
venih dîlavcev, timsko delo v osnovnem zdravstvu, pozitivno okolje, opśema
ěakalnic' zdravstveno vzgojna gradiva, ...).
11
Recidiv ali povrnitev v prejşnjo obliko obnaşanja je ena od stopeqi v procesu
spreminjanja, vendar ni njegov neizogiben del. PribliŽno 70 % tistih, ki vstopijo v
proces spreminjanja, se prej ali slej znajde na stopnji recidiva. Vendar ne smemo
smatrati recidiv kot nekaj negativnega. oseba, ki je şla skozi proces, se nekaj nauěi,
ko zaěne ponovno razmişljati in izvajati spremembo, mu nauěeno koristi'
Dejavniki tveganja za kśoniěne bolezni
(CINDI Countrywide Integrated Noncommunicable Diseases Intervention
programme - Projekt promocije zdravja in prepreěevanja kéoniěnih bolezni)
Za bolezni srca in oŽi´a (BSo) in druge kéoniěne bolezni je znańilno, da imajo
skupne dejavnike tvegaé{a (zvişan skupni in LDL holesterol, zniż.an HDL
holesterol' zvişan krvni pśitisk in kśvni sladkor, nepravilna prehśana, telesna
nedejavnost, kajeq|e, prekomeśno pitje alkohola, debelost in stres), ki pospeşujejo
é{ihov nastanek in razvoj in se jih da z zdravimnaěinom żivl1enja in zdravo pśehrano
uspeşno prepreěevati ali vsaj odloŽiti njihov nastanek v kasnejşe żiv|enjsko obdobje.
Pśojekt pśomociie zdśavja in prepśeěevanja sśěnożilnih in dśugih kronéěnih bolezni je
projekt, ki ima zastavfiene merljive cilje, nacionalno naěrtovane aktivnosti, ki se
vpletajo ne le na podroěje zdravstvene sluŽbe, ampak tudi v politiko oblikovanja
zdravih pogojev Življenja (zdrava prehśanska politika, nacionalna stśategija
pśomocije gibanja, zdravje na delovnem mestu, kadilska in alkoholna politika)' v
zagotavljanje podpornega okol1a za spremié{aqje Življenjskega sloga, v medijske
aktivnosti in v interventne pśograme v lokalni skupnosti.
Pśeventivno zdśavstveno vaśstéo odśaslih na podśoěju bolezni srca in ożilja na primaśni
ravni
Namen preventivnih zdravstvenih pregledov je aktivni nadzor nad zdravjem !udi,
zgodnje odkivanje visoko ogśoŽenih za rarvoj bolezéll srca in ożllja n ustśezno
ukrepanje, vkljuěno s svetovanjem géede dejavnikov weganja in spremembo Živ|ienjskega
sloga.
Glavné ci|i pśogśama je zmalÝşal´ie ogśożenosti za bolezni sśca in ożi|ia v sśednjem
żév|ienjskem obdobju in zmanjşanje zgodqje obolevnosti, umśljévosti in invalidnosté zaradi
bolezni sśca in a÷'ilia. Z zmaśfş²jem bioloşkéh dejamikov tvegania in dejavnikov tveganja
nezdśavega żivlienjskega sloga pa istoěasno vplivamo tudé na dśuge kśoniěne bolezni.
Pśavico do preventivnega zdravstvenega varstva uveljavlja ci|ina populaciia odraslih
v ambulantah sploşne/drużinske medicine v zdravstvenih domovih in pri zasebnih
zdśavnikih. Ciljna populacija odraslih zajema moşke v starosti od 35 do vkliuěno
65 let in Ženske v starosti od 45 do vk´uěno 70 let.
Preventivno zdravstveno vaśstvo obsega:. preventivne preglede
. progśamiéano zdravstvenovzgojno delo. usklajevanje
12
Pśeventivni pśegled
Preventivni pśegled odraslega za zgodnje odkśivanje in prepreěevanje bolezni srca
in ożilja zajema:
a) Anamnezo
- DruŽinska anamnezai. pojavljanje déuŽinske hiper/dislipidemije in srěnoŽilnih bolezni v dśuŽini pśi
moşkih pred 55. letom in Ženskah pred 65. letom starosti in pojavljanje dśugih
kéoniěnih nenalezljivih bolezni v dśuŽini.
- Osebna anamneza:. Živśenjski slog oziéoma zdraye in nezdrave żivljenjske navade (orientaciiska anaĎnno
za żivljenjskega sloga za vse vkljuěene v preventivni pregled, za ogro½ene 20 % alé
veě pa pogéobéj ena anarnneza Živ||enjskega sloga s pomoějo pśilożenega vpraşalnika),. zdravstvenete½ave,. mośebitne kéoniěne bolezni,. bolezni odvisnosti.
b) Kléniěni pregled z obveznim:. doloěanjem indeksa telesne mase,. meśjeqjem obsega pasu v vişini popka,
. meśjenjem kśvnega pritiska,
. tipanjem perifeśnih pulzov,
. avskultiranjem srca.
c) Zak|iuěek in obśavnava
ovśednotenje morebitnih odstopanj tako pri anaméezi kot kliniěnem pśegledu in
laboratorijskih presejalnih testih (skupni holesteśol, kśvni sladkor) vodi v zakliuěek
preventivnega pregleda odraslega, ki vkljuěuje:. Že prisotne kśoniěne nenalezljive bolezni,. ugotav$anje prisotnosti dejavnikov tveganja zarazvoj bolezni srca in oŽilja,. iztaęan sśěnożilnega tvega²ia (v %)'. ukśepanje: svetovanje, zdravstvena vzgoja (nemedikamentozni ukéepi) oziroma
u streÁnř zôr avljenj e z zdr av ili ( medikamen to zni ukśepi )'. naroěanje na kontśolne pśeglede pri tistih' kjerje potrebno,
. beleżeĄie in pośoěanje.
Zdravstvenovz gojni pśogśami :
Namen zdśavstvene vzgoje je spodbuditi posameznike (individualni pristop) ali
skupine prebivalcev (skupinski pristop), da bi zaěeli aktivno skébeti za svoje zdtavje.
13
Zdravstvînovzgojni programi naj pomagajo posamezniku oblikovaĎi znan1a,
stalişěa in vedenjske yzorce za zdrav naěin Življenja. Pśogram se izvaja v 60
zdśavstvînih domovih, ki jih je Ministrstvo za zdravje imenovalo za
zdravstvenov zgojne centre (ZyC).
Celoten progśam je śazdeljen na posamezne dele. Posameznik naj bi osvojil znanja
v okviśu kéajşih pśedavanj, kjer bi se seznanil z osnovnimi infośmaci|ami o ogśoŽenosti,
dejavnikih tveganja in zdravem Živ[ienjskem slogu. Za samo spśeminjanje Življe´lskega
sloga pa dobi pomoě v uěnih delavnicah:
l. delavnica: zdravo hujşanje,
2. delavnica: zdrava prehrana,
3. delavnica: telesna dejavnost,
4. delavnica: da, opuşěam kajenje.
obstaja tudi moŽnost individualne obravnave:
l. inőividualno svetovanje Za posameznike, ki Želi|o opustiti kajenje'
2. individualno svetovanje zaposameznike za zmanjşanje tveganîga pitja alkohola.
Zakljuěek
V sodobnem naěinu Živ|enja je vedno bolj pomembno, da imamo posamezniki
veliko informacij, znanja in spśetnosti' ki jih lahko dobro upośabimo, kadar gre za
vaśovanje, izboljşanje zdravja oziroma izboljşanje kakovosti Živ´enja nas samih in
naşih bliŽnjih ter naşih pacientov/vaśovancev. Pśi tem je pomembno, da gledamo
na zdravje celostno in upoştevamo celostni pristop do vsîh. Poznavanje moŽnosti,
ki se v tej smeri izvaja v naşem zdśavstvenem sistemu, predstav|a teme\j za
doseganje cil1a zdravje kot vrednota, kl zagotavlja kakovostnejşe Žffie4je vseh.
Lňteratura:
- Zaletel-.Kragelj L.;Fras Z;Mauęec- Zakotnik J' TVegana vedenja, poyezana Z
zôravjem in nekateśa zdravstvena stanja pri odśaslih prebivalcih Slovenije.
Ljubfiana: CINDI Slovenija, 2004
- Kéaşevec Ravnik E. et al. Zdravstvene ĎazmeĎe v Ljubljani. Ljub|ana ś\rZJ996
- Navodila o spśemembah in dopolnitvah navodil za izvajaéje preventivnega
varstva na primarni ravni, Uś.l' RS' 67ll;3579
t4
opuşěanje kaje4ia v pśaksi
Delavnice "Da, opuşěam kajenje..
Ida HaĎne´, Eśika Povşnar
Ko sta Kolumbova mośnarja Rodrégo de Jerez in Luis Tośes oktobśa |eta 1492
opazovala domorodce na Kubio kako so pśiżigalé posuşene liste śastline (cohobba) in
4ien dim vlekli vase po cevěici (tabaco), si veśjetno nista predstav[iala, da bo kajeĚie
postalo ena najbo|i mnożiěnih tazvaô in odvisnosti sodobnega ěloveştva.
Kajenje ni naravna, paě pa şkodśiva' umetna potreba ńloveka. Prve izkuşnje s
cigareto ělovek dobi śelativno zgodaj. Rezultati raziskave ESPAD (evropska
raziskava o razşiśjenosti alkohola in preostalih őrog med srednjeşolsko mladino -
oprav|ena tudi med slovenskimi sredqjeşolci) je pokazala' da mladi zaęnejo
posegati po cigareti pri enajstih letih, nekateri tudi prej. Tobak potem poěasi
pokaÁe svoj pśavi >ubiialski< znaě,aj z vsemi telesnimi, socialnimi, duşevnimi,
vedenjskimi spremembami in komplikacijami. Z navaőo in razvado se (lahko)
razvije odvisnost. Mednarodna klasifikacija bolezni uvrşěa kajenje med bolezni
odvisnosti (sindrom odvisnosti zaradiuŽivanja tobaka). Nikotin je >>teÁka<< droga;v
możgane pride dvakéat hitreje kot heśoin. Povzroěa veějo odvisnost kot heroin,
kokain, alkohol, kofein in marihuana.
Izkuşnje kaŽejo, da pśeko 75 %kaôllcev Želi opustiti kajenje, vsaj 60 % kadilcevje tudi
że kdaj poskusilo prenehati kaditi. V prvem poskusu uspe pribliŽno 20% kadilcev.
Veěina kadilcev pa kajenja ne more opustiti bśez ustrezne stśokovne pomoěi in
podpośe. obstajajo razhęni naěini, metode in tehnike posredovanja pri opuşěanju
kajenja, in sicer od psiholoşkih (individualne, skupinske, zgled posameznika,
vedeĚjska psihoterapija, komercialnî kot hipnoza, ...) do farmakoloşkih (nikotinski
nadomestki, zdśavila, ...).
Poleg individualnega svetovanja oz. pomoěi pri opuşěanju kajenja, ki jo izvajajo
zőravniki in drugi usposobleni zdravstveni delavci v zdravstvenih domovih in
nekaterih bolnişnicah, so se kot pomoě pri opuşěanju kajenja dobśo obnesle
skupinske oblike dela. Ena od qiih so tudi delavnice >Da, opuşěam kajenje<. Te so
nekoliko moőificiéana oblika programa, ki so ga na temelju izkuşenj in strokovnega
znanjaśazvili strokovnjaki za péomocijo zdravjav Kanadi. Delavnice >Da, opuşěam
kajenje< so na volo in dostopne vsem, ki bi Želeli opustiti kajenje. Potekajo v
zdravstvenovzgojnih centrih v zdravstvenih domovih po vsej Slovenlji, pa tudi v
nekaterih bolnişnicah' Njihova prednost je v tem, da zajamejo veě metod odvajanja
od kajenja, kar omogoěa posamezniku, da poişěe sebi najustreznejşi naěin.
Ida Hafneś, dipl. med. sestśa
Bolnişnica Golnik - Kliniěni oddelek za pljuěne bolezni in alergijo (KOPA)
E śň k a 
^;;::,,F,:; ś:´';,ś; a n dra g o g
t5
Glavni namen delavnic je pomoě kadilcem, da bi lażje opustili kajenje. Ci|ije poveěati
znar{e, śazviiati én spodbujati veşěéne, ki so potśebne za uspeşno śeşevanje problema.
Najpomembnejşe je' da posameznik odkriie svojo lastno vśednost én poveěa spozna4ie
o svojéh sposobnostih za reşitev pśoblema kajenja; zmanjşa neustrezne napetosti in
zaskśbljenosti én poveěa gotovost pśé éskanju in izbiśa4iu odloěitev.
Delavnice So sorazmerno kśatke, obsegajo şest sreěanj. Posamezno sreěanje traja
uro in pol. Med vsakim sśeěanjem je predviden nekajminutni odmor, v katerem
lahko udeleŽenci sproşěeno poklepetajo. Med prvimi petimi sreńa²ii je ěasovni
razmikteden dn| zadnje sreěanje je po l4dnevnem premoru. V skupini je obiěajno
od deset do petnajst udeleŽencev. Na vsakem sreěanju udeleżenci dobi|o tudi pisna
gradiva in pripomońke, ki so jim v pomoě tudi pozneje, ko zakljuěiio program'
Kako delavnice potekajo v praksé - Ysebina' teme posameznih sśeěanj
V prvi delavnici se udeleŽenci seznanijo med seboj' spoznajo >filozofijo< delavnic
in potek oz. vsebino posameznih sreěanj. Pomembno je, da udeleŽenci sprejmejo
in se drŽiio osnovnih pśavil vede²ja za dobro delo in poěutje v skupini. Pśavila
segajo od dogovośa o toěnem pśiěetku in zakljuěku posameznega sreěanja do pravil
govośjenja, posluşanja in molěanja. Vsakdo v skupini ima >pravico< povedati svojo
misel, izkuşnjo in spoznanje;vsakdo ima pśavico biti posluşan; v skupini udeleŽenci
nikogar ne oceqiujejo; velja spoştovaé{e >molěeěnosti< izven skupine, to pomeni' da
vse, kar se osebnega govori, ostane v skupini; spoştuje se dogovore in naloge.
Delavnice so strukturirane tako, da udeleŽenci prenehajo kaditi, ko se skupina
sestane tretjiě (lahko seveőa tudi prej). Na prvi delavnici se seznanijo z razLięnimi
nańini odvajanja od kajenja (prenehanje >naenkéat< ali postopno zmanjşevanje
ştevila pokajenih cigaret) in s >pripomoěki<, ki jih lahko uporabijo za zmanjˇanje
stisk pri opuşěaélu kajenja, npr. >şkatla ěarovnij< z razlięnimi predmeti, npĎ. za
zaposlitev rok (kljuěi, ż,ogice,...) in ust (Žveěilni gumi brez sladkorja). Spodbudimo
jih tudi k śazmiş||anju, kako se bodo nagradili, npr. po tednu dni brez cigarete.
Drugo sśeěaqje skupine je namenjeno pripravi in utrjevanju namere opustitve
kajenja (kéepitvi motivacije). UdeleŽenci poskuşajo razumeti, zakaj kadijo in
kakşne so njihove Želje in konkśetni razlogi za prenehanje, kakşne prednosti viőijo
v nekajenju. Za uspeşnejşe obvlaőovanjeteŽav,razpolo½enja in napetosti se nauěljo
tehnike sproşěanja s pomoějo globokega dihanja. V tśenutkih osamlenosti in
skuşnjav lahko posamezniku odloěilno pomaga tudi oseba, ki si jo izbere,jo prosi
za pomoě in mu je pripravljena stati ob stśani.
Tśetjemu sreěanju skupine pravijo udîleŽenci dan >D<, to je VELIKI DAN BREZ
CIGARETE. Uspeh je odvisen od pśedhodnega vlo½ka posameznika na prejşnjih
sreěa4jih. Vsebina delavnice so telesni znakj,kj se pri posamezniku lahko pojavijo
pri opuşěanju kajeqja, uěenju prepoznavanja okolişěin in priloŽnosti, v katerih se
lahko sproŽi v njih Že|ia po cigaśeti, in iskanju alternativnih moŽnosti, kako se
upreti skuşqjavi in se tako izogniti kajenju. Ker je dan, ko nekdo opusti kajenje,
l6
eden izmed najpomembnejşih v njegovem Živ{ienju, spodbujamo udeleŽence, da
svojo odloěitev in dejanje podkéeplio s primeśno nagrado. Poskuşamo poudaśiti
pomen osebne odloěitve za nekajenje in ukvarjanje z vsakim dnevom posebej - za
danaşqji dan se odloěim in zavezajem, da ne bom kadil/a, jutśi zavezo ponovim
(>dovolj je dnew lastna teŽa<).
Pri ěetśtem sśeěanju v skupino obiěajno povabimo gosta, nekdanjo kadilko ali
kadilca, ki deli svoje izkuşqje z udeleżenci' Péaviloma v żivahnem razgovoru
udeleŽenci pridobiio marsikateri uvid, razśeşijo problem, dilemo. Keś je pri opuşńaqju
kajenja pśidobivanje telesne teŽe pogost pojaé je del vsebine ěetrtega sreěanja
namenjen naőzośovaqiu in prepreěevanju pridobivanja telesne teŽe s poudarkom na
zôravi ptehtani in telesni aktivnosti. Telesna aktivnost je tudi sicer zelo pomembno
sredstvo, s katerim si lahko posameznik pomaga pśi opuşěanju kajenja.
Vsebina petega sreěanja je, kako obvladati stśes. Poudarek je na pozitivnem
mişljenju (kako zamenjati negativne misli s pozitivnimi) in uěenju naěinov śavnanja
v teŽavnih okolişěinah. To so lahko bodisi stresne okolişěine bodisi razliěne
drużabne situaciie (novi prljatelji, dśuŽabne priloŽnosti, povezane z alkoholom in s
kajenjem). Nauěiti se reěi )NE( - mala besedica in veliko dejanje - je pogosto kljuě
do uspeha. Udeleżence z vsem tem seznanimo in izvedemo izbśano tehniko
sproşěanja (npr. viz:ualizacija ali pśogśesivna mişiěna relaksacija).
Šesto sreěanje je uěna delavnica oz. sreěanje, ki je namenjeno opośi udeleŽencev
pri odvaja²ju od kajeqia. Bistvo vsebine je, kako ostati nekadilec, nekaőilka.
Pogovor sî nanaşa na vsebine, kot so: pśednosti ŽivĚenja brez cigaśete, spśemembe
v celotnem Živ´enju posameznika, obvladovanje żelje po kajenju in morebitnih
spśemljajoěih oběutkov potśtosti in osamljenosti, druŽabnih in drugih pśitiskoé ki
jih ali pa jih bodo doŽivljali in se z njimi sreěevali. Cilj je motiviéati posameznika,
da ostane nekadilec.
opuşěanje kaje²ia z vidika uěenja
Da smo se sposobni uěiti celo żivljenje' je ena od glavnih ěloveşkih znaěilnosti, ki
nam omogoěa Življenje' Z uęenjem se spreminjamo. Na uěeĄiu temeljijo: celotna
vzgoja, prevzgoja in osebnostna śast posameznika.
V péocesu dela v delavnicah lahko z vidika izobtażevanja,.uěenja in osebnostnega
razvoja odraslih sledimo dvema med seboj tesno pśepletenima tokovoma:
edukativnemu in izkustvenemu. Edukativni, izobrażevalni del je namenjen uěenju
sploşnih zakoöitosti odvisnosti od kajenja (nastanek, razvoj, posledice, ...). Štuaij
ustśezne literature, informiéanje in kéatka predavaéfa' omogoěajo pridobivanje
sploşnega znanja in şiéijo obzośje, kar poslediěno omogoěa zorenje osebnosti
udeleŽenca, ki bo tako lażje n uspeşneje kljuboval, obvladoval in se reşil odvisnosti.
Velik del uěenja v skupini poteka v obliki izkustvenega uěenja in ´udem pomaga
razvijati lastnosti, ki jih bodo potrebovali ne le danes, pań pa tudi v prihodnosti.
l7
Gre za zmożnost, da se npr. bivşi kadilec dobro >znajde< in smiselno odloěa v
nepśedvidljivih, kompleksnih situacÇjah, zakatîre ni vnaprej znanih śeşitev'
Ljudje nosimo v sebi bogato zalogo izkuşenj, ki so neprecenljivega pomena Za
reşevanje problemov' Ęlani v skupini posredujejo drug drugemu lastne izkuşnje,
spoznanja in doŽivljanja, kar je pogosto odloěilno pri zorenju in notranjih
premikih. Skupina z bogatim potencialom izkuşenj tako vsakemu svojemu ělanu
omogoěa, da pridobi novo, ustvarjalnejşe izkustvo.
Delo v skupini oz. delavnici se odvija po ustaljeni metodiki, ki omogoěa in
pospeşuje pogovoś, sporazumevanje, komunikacijo med posamezniki in povezanost
med ělani skupine. Izhodişěe izkustvenega uěenja je delovaĄje udeleżencev v
konkretni situaciii. Ena od osrednjih metod izkustvenega uěenja je metoda igranja
vlog. Keś je uporabna za ôelo v manjşih skupinah, jo v delavnicah >Da, opuşěam
kajenje< upośabljamo pogosto' To je tehnika, s katero posameznik v skupini odigra
dogodek ali situacijo iz ½ivljenja, tako kot bi sicer śavnal oziéoma bi moral ravnati.
Varno okolje skupine omogoěa udeleŽencem, da se osredotoěijo na doloěen
problem (npr. kako odkloniti ponujeno cigareto). Uporabijo znanje in vadüo
spretnosti, obvladujejo ěustva in s tem doloěajo potek vedenja in ravna²ja.
Poistovetijo se z vlogo in tako pridobijo izkuşnjo, ki jo bodo s pridom uporabili v
Življenju. Metoda je preprosta in uspeşna. Udeleżencem pśaviloma prinaşa
zadovoljstvo in zabavo.
Naşe dosedanje izkuşnje
V delavnice posameznika napoti obiěajno leěeěi zdravnik ali pride po lastni Želii.
Dobśoőoşel je kdorkoli, pomembno je le, da razmiˇlrja o spremembi kadilskih
navad in se je pśipśavljen vkljuěiti v skupino.
Y ZD Y:ranj smo z delavnicami priěeli prviń v letu 2002, v Bolnişnici Golnik so v
lanskem letu ośganiziśali prvo uěno dîlavnico za zaposlene. Med udelîŽînci je bilo
nekoliko veě moşkih (54 %) kot Žensk (46 %). Starostna struktuśa udeleŽencev je
bila od 25-65let. Za seboj so imeli 10-40 let aktivnega kajenja. Moşki so povpéeěno
pokadili 32 cigaret dnevno (od 10-70 cigaret) in Ženske 20 cigarct dnevno (10-40
cigaret). Veěina, predvsem moşki, je zaę,ela kaditi zgodaj, med 15. in 18. letom,
posamezniki tudi prej. Za 25 % lôeleżencev je bilo sodelovanje v skupini prvi
poskus opuşěanja kajenja, 47 % je pred tem Že enkéat poskuşalo opustiti kaje²ie' 28
% ima za seboj veě poskusov opuşěanja kajenja. ob koncu delavnic je kajenje
opustilo 39 % ldeleÁencev'
V ěasu poteka skupine smo poskuşali poiskati odgovore na nekateśa vpraşanja.
Povpśaşali smo udeleŽence, zakaj Želijo pśenehati kaditi? Zôaleę najpogostejşi
odgovor jebil zaradi zdtavja (3l4lőele½encev). Bistveno maé{ so navajali druge
razloge, kot npś., da Želijo opustiti suŽenjsko razvado, izbo|şati svoje finaněno
stanje, zaradi priporoěila zdravstvenega delavca, na ½eljo paftnerja, zaradi
cigaretnega smradu.
l8
Najpogostejşe teŽave, ki so jih navajali udeleżenci v ěasu poteka dîlavnic, so bile
poleg klasiěnih abstineněnih simptomov şe teżave kam z rokami, kako piti kavo
brez cigaret² kako preseěi pomaqikanje uŽitka, pśemagovanje stresa, ali in kako
povedati domaěim, znancem, sodelavcem, da opuşěajo kajenje.
V delavnicah so bili udeleŽencem najbolj vşeě odkrit pogovoÇ spśoşěeno vzduşje,
oběutek, da >niso sami<, pomoě drugih ělanov skupine, spoznanje, da niso
>muěenci<, uvid' da je moŽno vzĎrajati pri odloěitvi, sistematiěen naěin dela.
Kaj jim ni bilo vşeě? Pśemalo ěasa je bilo namenjeno posameznemu sreěanju in
celotnemu pśogramu, nekatere je motila neodloěnost posameznikov, da opustijo
kajenje, pogreşali so oběutek zadovoljstva po prenehanju kajeqja. ocenili so, daje
bilo pśemalo izkuşeqi tistih, ki so Že prenehali kaditi, Želeli bi veě pogovora med
ělani skupine, nekateri veě >teorije<, veě sprostitvenih vaj.
Nauěili so se obvladovati Željo po cigaretah, vztśajnosti in trdnosti, spoznali so, da
>se da Živeti tudi btez cigaret<<' nauěili so se pozitivnega razmişljanja, umirjanja in
sproşěanja, posluşati druge, strpnosti.
Tako kot pri ostalih odvisnostih se je tudi pri opuşěanju kajenja v naşih skupinah
pokazala pomembnost motivacile in celostnega pristopa k problemu. Kajenje je
vtkano v >vsako poro< ělovekovega Áivljenja, je problem ěloveka v vseh njegovih
razseŽnostih: telesni, duşevni, duhovni, medosebni. Podpora in odnosi z domaěimi
in bliŽnjimi so bili v skupini pomemben, za nekatîre morda odloěilen dejavnik pri
opuşěanju kajenja. Psiholoşka abstineněna kéiza se je izkazala za mnogo teżjo in
dolgotrajnejşo od telesnih znakov opuşěanja kajenja. Mnogo te½je je zapolniti
ěustveno ptaznino, spremeniti vedenje (kam z rokami, kako zavrniti ponujeno
cigareto, ...), kot pa premagati telesne znake zasvojenosti.
osnovno spoznanje in sporoěilo delavnic pa je zajeto v misli ene oő udeleŽenk' ki
je med drugim zapisala: >Delo je trdo, na trenutke teŽaşko, vendaś pa je żivljenje
btez cigarete moŽno, pa tudi lepo<.
Prip oro ě e na lite ratur a :
1. Latkoviě B. Kako pomagati kadilcem, da prenehajo kaditi. Ljubljana: Druştvo
pljuěnih bolnikov Slovenije' 2000.
2. Uěne delavnice, Da opuşěam kajeé1je: Priéoěnik zavoôje- CINDI Slovenija, 2000.
3. Ęakş, T. (1996) Kajenje V: Staniě - Stefan, N.: Prepśeěevaqje kéoniěnih
nalezljivih bolezni. Ljubljana: ZD Ljubljana, CINDI Slovenlja, str. 5 - 51.
4' Gśobovşek opaśa S., Švab I., Šelb J. (1996). Koliko smrti zaradi kajeélav Sloveniji?
Zdśavstveni vîstnik, 65:393 -7.
5. Lobnik Zorko, A. (2001). Ciciban opazuje - odpovejmo se cigareti. Ljubljana:
CINDI Slovenija.
19
Kaścinogene snovi na delovnih mestéh v zdśavstveni negi
Sňmon Pavşek
Uvod
osebje v zdśavstveni negi na onkoloşkem inştitutu Ljubljana je pśi svojem delu
izpostavleno raznim snovem oziroma pripśavkom, ki géede na svoje lastnosti lahko
predstavlajo tudi doloěeno nevarnost za njihovo zdravje. Nekatere med njimi so tudi
kancerogene. Kancerogene snovi, katerimje izpostavljeno osebje zdravstvene nege,
na grobo delimo na:
1. radioaktivne snovi (Tc-99' I-l23,I-I3Ď Sś-89, Cs-137 ,IĎ-I92,upośaba v brahiteraplii,
teleterapiji in za potrebe diagnostike), ki pa se ptaYzapĎaY obravnavajo kot viéi
ioniziśaj oěega sevanj a
2. doloěena )nevarna zdravila<.
Vrste virov sevaé{a, ukéepe in postopke za varovanje zelo natanęno obravnava
Zakon o varstvu pśed ionizirajoěimi sevanji in jedśski varnosti (Uś. list şt. 38/00)
ter njemu podrejeni akti. Varstvo pred ionizrajoěim sevaqjem na onkoloşkem
inştitutu Ljubljana ureja odgovorna oseba za varstvo pred sevanji'
Pri nevaśnih zdravilih pa ni tako, saj se ustavimo ż'e pri vpśaşaélu: kateśa zőtavila
so )nevarna< oziroma katera med qiimi so kancerogeéa? Zôravila namreě ne
spadajo med kemikalije, posebnih predpisov, ki bi pri nas obravnavala >nevarna
zdravila<, ni.
Kateśa zdśavila so >>neYaśna< én kateśa med njémé so kanceśogena?
Po definiciji amerişke ustanove NIosH (National Institut foé occupationoal Safety
and Health) med nevaśna zdravi|a spadajo tista, ki imajo eno ali veě nasledqjih
lastnosti:
1. kanceśogenost,
2. teratogenost,
3. stśupen vpliv na razmnożevaéje,
4. strupen vpliv na organe v nizkih koncentracijah,
5. genotoksiěnost,
6. nova zôravila, ki imajo podobno stśukturo, kot zdravila, ki so Že uvrşěena med
nevaśna zdravila
Sňmon Pgvşek, vaśnostnň ňnżenňś
onko loşki inştitut Ljub lj ana
20
ZdravtTa (med njimi tudi kancerogena) ne spadajo podZakon o kemikalijah (Ur. list,
şt' l10/03)' zato jlh bomo zaman iskali v podrejenem pśedpisu Pravilnik o varovanju
delavcev pśed tveganji zaradiizpostav´enosti śakotvośnim in/ali mutagenim snovem
(Uś.list' şt. 38/00).
Podatek, katero zdravilo je kancerogeno, je moŽno dobiti na seznamu kanceśogenih
snovi Mednarodne organizacije za raziskovanje raka IARC (International Agency
for Reseaśch on Cancer) ter na varnostnih listih.
V spodttii tabeli so navedena nevaśna zdravila, ki se upośab´ajo na onkoloşkem
inştitutu Ljubljana. Veěinoma so citostatiki oz. zdravlla ki so namenjena
zdravljenju raka.
NEVARNOZDRAVILO KLASIFIKACIJAIARC
Anastrozole N
Asparaginase N
Azathioprine
Bicalutamide N
Bleomycin 28
Capecitabine N
Carboplatin N
Chlośambucil
Chlośamphenico1 2A
Cisplatin 2A
Cytarabine
Cyclosporin N
Dacarbazéne 2B
Dactinomycin
Daunorubicin 2B
Dienestrol N
Docetaxel N
Doxośubicin 2A
Epirubicin N
Estradiol -t
Estramustine phosphate sodium N
Etoposide 2A
Exemestane N
Finasteśide NCyclophosphamide I
N
J
Fludarabine N
2l
Fluorouéacil
Flutamide N
Gemcitabine N
Goserelin N
Hydśoxyuśea 3
Ifosfamide -t
Imatinib mesylate N
Interferon alfa-Za N
Interferon alfa-Zb N
Irinotecan HCI N
Leflunomide N
Letrozolî N
Lomustinî N
Mechlorethamine N
Megestrol N
Melphalan
Meścaptopuśine -t
Methotrexate J
Mitomycin 2B
Mitoxantśone HCl 28
Oxaliplatin N
Progesterone 3
1Paclitaxel N
Pśocarbazine 2A
Tamoxifen
Temozolomiőe N
TestosÇerone N
Thalidomide N
Thioguanine N
Topotecan N
Toremifene citrate
Triptorelin N
Vinblastine sulfate
Vincśistine sulfate
Vinorelbine taftrate J3
22
Legenda:
ARC
Skupina 1:
Skupňna 2Ă:
Skupina 28:
Skupňna 3:
MInteśnational Agencyfor Research on Cancer - Mednarodna agencija za raziskovanje
raka
snov (prépravek) je rakotvorna za ělovek²;
snov (pripravek) je verjetno rakotvorna za ělovek²;
snov (pśipravek) je morda (verjetnost je manjşa kot pri 2A) rakotvorna za ěloveka;
snov (pripravek) ni razvrstljiva kot ś²kotvorna za ěloveka.
Snov ni na seznam IĂRC
Możne poti Ynosa nevaśnih zdśavil v telo
Możne poti Vnosa citostatikov v telo so:. Skozi pljuěa' med pripravo in apliciraqiem lahko pśide do inhalacije nevarnih zdtavll
v obliki praşnih delcev in aerosola.
. Skozi pśebavni trakt' do zalŽitja lahko pride, ěe so bile roke ali hrana onesna_
żeni z zdravi|i'
. Preko koże in sluznico do absorpc|je lahko pride zarudi onesnaŽenja ob razlitju
ali razsutju tîr tudi pri kontaktu Z onesnaż,eno povrşino.
. Pśeko Ěekcijske igle ob vbodu zaradi nezgode.
Potrebna sśedstva in opśema za varno delo
Komośa za pśépravo nevaśnih zdśavil
Nevarna zdrayila se lahko pśiprav[jajo le v bioloşko vaśni komori z veśtikalnim
zraęnim pśetokom razreda II tipa 82 ali B3. Ta vrsta komor zagotav\a maksimalno
zaşěito materiala pśed bioloşkim onesnaŽenjem, kot tudi prepreńuje izstop
onesnażenega ozitoma onesnaŽenega zraka v delovni prostor. Ves sistem filtśaclie
je izveően s HEPA filtri. Priprava izven komor se lahko izvaja le izjemoma.
Rok za validacljo komoÇ v katerih se śedno pripravlja nevarna zdtavtla, je 6 mesecev.
Rok zavalidacijo komor, vkaterih se oběasno pripravlja nevarnazdravt[a, je 12 mesecev.
ob validaciji se izvajajo redni servisi teś menjave Vseh filtrov.
opśema za pśipravo zdravil
Za pripravo zdravil so potrebni naslednji pripomoěki in oprema:. triplastna delovna podloga,
. komprese in zloÁenci,
. brizge za enkéatno uporabo,
23
a
o
a
a
aigle,
zabojnik za uporabljene igle,
zabojnik za odpadke,
zamaşki za brizge za enkl atno uporabo,
filtrske kanile oziroma filtrske slamice,
transfuzijske kanile in igle za transfer,
adapterji,
PhaSeal@, Securmix@,
sistemi za odvajanje pritiska, hidrofobni filtri, nasadne konice,
osebna vaśovalna oprema pśi delu z nevaśnimé zdśavilé
Pripśava Aplikacija ěişěenje/nezgodno
éazliĎje
Zaşěitna halja DA DA DA
Zaşěitni plaşě za
enkatno upoéabo DA NE DA
Zaşűitni naéokavniki DA NE DA
Zaˇęitne rokavice
menjajo se vsake pol
ure / ob onesnaŽenju)Dvojne latox netalk.
z ozéako
@Latex netalkane
z oznakoDvojne latex netalk.
z. oznako
@T,i-l
\Ą.r'
Respirator Pripoéoěljivo oznakaP2 NE DA oznaka P3
Zaşěitna oěala in obrazni şěit NE NE DA
ZaŚíitna obutev- poliuretan NE NE DA
ZaşęiLno péekivôo za obutev NE NE DA
Zaşń|tnakapa DA NE DA
Priboś za pśvo pomoě
Pśibor za pwo pomoě za pĎimeĎ osebnega onesnaŽenja mora biti na vo´o V vseh
prostorih, kjer se upośabljajo nevarna zdravila.
Priboś mośa vsebovati:. sśedstva zahlajenje mesta Yboda (velja za veěino citostatikov, razen za vinkristin,
vinblastin, vindesin),
. Sśedstva za gretje mesta vboda (vinkśistin, vinblastin, vindesin),
. raztopino natrjjevega tśisulfata V vodi - 3 odstotno (za klorometin, estramustin),
. raztopino askorbinske kisline v vodi - 5 odstotno (za mytomicin),
24
. 90 odstotno DMSO + 10 oőstoten alfa tokofeśol za povśşinsko uporabo (zamitc
ksantron),
. raztopino vodikovega prekisa - 3 odstotno,
. raztopino natśijevega hipokéośita 1-3 odstotno,
. natrijev karbonat v vodi 3 oőstotno,
. klośovodikovo kislino 0.1 N.
Pśibor za ěişěenje v primeru nakljuěnega razlitja
Pribor za ěişěenje mośa biti na voljo v vseh pśostorih, kjeś se uporabljajo nevarna
zdravlla.
Pśibor mora vsebovati:. respiratoś s P3 filtrom,
. gumijaste śokavice,
. polietilenskenatikaěe,
. zaˇęitnaoęala,
. haUe/obleke za enkratno uporabo,
. vpojni mateśial (podlogî, pśah),
. moěne plastiěne vreęe za odpaőke,
. pincete,
. papirnate brisaěe,
. pH-ne'étśalno milo,
. trak za oznaęevanje.
Ukśepi v pśimeśu onesnażenje
Sploşna pravila za ukéepanje:
Glede na to, da se nekatera nevaśna zdtavila, predvsem citostatiki, izredno hitro
absorbiśajo skozi koŽo, je pomembno hitro ukéepanje.
Ęe je koŽa onesnaŽena, je potśebno prizadeta podroěja hitro sprati z velikimi
koliěinami tekoěe mrzle vode. Mokéa oz. onesnaěena oblaěila je potrebno takoj
odstraniti. V kolikoé je curek zaşel v oěi, jih je treba takoj temeUito izpiśati z vodo
ali izotoniěno raztopino najmanj 10 minut, nakar je trebapizadetega takoj odpeljati
k okulistu.
xCe je onesnaŽeno veěje podśoěje telesa je potśebno osebo napotiti na pregled k
zdśavniku medicine dela.
Za péjmer nezgode s citostatikom je SluŽba zdśavstvene nege onkoloşkega inştituta
Ljubliana pripravila izvleěek postopkov v pśimeru nesśeěe s citostatiki.
Ż5
Zdśavstveno vaśstvo zaposlenih
Pśeventivni zdśavstveni pśegledi meőicine dela se morajo opravljati pred nastopom
na delo ter nato obdobno. Roki za obdobne preglede so od 1-2 leti odvisno, od dela,
ki ga oseba opravfa.
Noseěnicam in dojeńim materam pa je po naşi zakonodaji namenjeno posebno
varstvo in jim ni dovoleno delo pśi pripśavi nevaśnih zdśavil.
Usposabljanje za vaśno delo
Usposab|ianje se mora inajatiteoretiěno in praktiěno, in siceś pśed nastopom dela,
pa tudi periodiěno na dve leti'
Program usposabljanja mora imeti naslednjo vsebino:
. TVegaéle izpostavéjenosti citostatikom - moŽni uěinki izpostav´enosti (mutagenost,
kancerogenost, teratogenost, ...).
. Poti oz. naěini vnosa citostatikov v telo osebja pri pripravi.
. Prehajanje citostatikov v neposredno delovno okolje pri pripravi.
. Zdravstveno varstvo.
. Tśansport in shranjevanje citostatikov.
. Pśostor in delovna oprema.
. Ukéepi v primeśu osebnega onesnaŽenja'
. Osebna varovalna oprema za delo s citostatiki.
. Ravnanje z odpadki.
. Vrste citostatikoé ki se upośab´ajo na onkoloşkem inştitutu.
. Izpostav|jenost - naěin vnosa.
. Naěin oznaę,evanja.
. Ukśepi za prepreęevanje tveganja.
. Ravnanje v pśimeru nezgode, razlltja oz. razsutja.
. Praktiěni prikaz naěina varne priprave citostatikov v BSC komori razredalItipa
B in izven Ąie.. Praktiěni pékaz tehnik odzśaěevanja.
. Pśaktiěni pékaz uporabe osebne varovalne opreme za delo s citostatiki.
. Simulacije nezgod in ustrezno ukéepanje:
. ravnanje v primeru nezgode, razhtja oz. razsutja,
. ukéepi v primeru osebnega onesnaŽenja.
26
Viri:
1. ASHP Tehnical Assistance Bulletin on Handling Cytotoxic and Hazardous
Drugs. Am J Hosp Pharm. 1990;47:1033-1049.
2. Broşura - Merkblatt M 620 >Sichere Handhabung von Zytostatica<. April 2000
3. IARC Monographs on the Evolution of Carcinogenic Risks to Humans.
Complete list of Agents, mixtures and Exposures Evaluated and their
classificationc. July 2004
4. NIOSH - Preventing Occupational Exposures to Antineoplastic and other
Hazardous Drugs in Healthcare Settings. July 2004
5. OSHA work - practice guidelines for personal deling with cytotoxic
(antineoplastic) drugs. Am J Hosp Pharm. 1986;43:1193-1204.
6. Pravilnik o osebni varovalni opśemi (Uśadni list RS, şt. 97100' 73109' 2104)
7. Pravilnik o varovaé{u zdravjapri delu noseěih delavk, delavk, ki so pśed kéatkim
rodile, teś dojeěih delavk (Uradni list RS, şt' 82i03).
8. QuapoS 2000 - Quality Standard foś the oncology Pharmacy Service. Januar
1999.
9. sIsT EN 420:2003 - Vaśovalne rokavice - sploşne zahteve in preskusne metode
10. Standard zdravstvene nege onkoloşkega inştituta Ljubljana - Yarno rokovanje s
citostatiki; SluŽba za zôravstveno nîgo.
1l' Zakon o varnosti in zdravju pśi delu (Uśadni list RS, şt. 56/99).
l2.Zakon o kemikaliiah - preěişěeno besedilo (Uradni list RS, şt. 110/03)
Ż7
Smeśnéce za zgodnie odkśévanje śaka
Maja Pśimic-Žakelj
Uvod
Sekundarna preventiva pomeni ěém zgodnejşe odkśivaqie śaka ali sprememb, ki
veěinoma preidejo v to bolezen . ZdravĚenje veěine rakov je namreě uspeşnejşe, ěe
so le-ti odkéiti na zaęetni stopĄji.
Po eni strani naj bi z zdravstveno vzgojo opozailali prebivalstvo na zgod4je
simptome in znake raka, po drugi pa zdravnike usposobili, da bi tovrstne znake ěim
prej diagnostiěno ovśednotili. Seveda rakave bolezni nimajo povsem svojih, zaraka
tipiěnih znakov. V resnici se za njimi veěinoma ne skśiva rak, ker pa se lahko, naj
o naravi sprememb presoja zdśavnik. Izkuşnje po svetu, pa tudi naşe, namreě
ka½ejo, da ´iudje predolgo odlaşajo z obiskom pśi zdravniku in s tem zamudijo ěas,
ko bi bolezen lahko şe uspeşno zdravili.
Med znake in simptome, na katere je tśeba ljudi opozarjati, sodijo naslednji:
l. bula v őojki ali kjer koli v telesu,
2. ranica, ki se ne zaceli (tudi v ustih),
3. materino znamenje, ki je spśemenilo obliko, velikost ali baśvo,
4. neobiěajna kévavitev izkatere koli telesne votline (kéi v izpljunku, urinu, blatu
ali izcedku iz maternice),
5. tśdovśaten kaşe|i,
6. hripavost,
7. spśemembe pśi mali ali veliki potrebi,
8. nepojasnjeno hujşanje.
Pśesejanje pomeni upośabo ěim preprostejşih preiskaé ki med ljudmi bśez klinéěnih
teżav odkéiiejo tiste, pri katerih je velika verjetnost, da imajo predinvaz|isko ali
zgodqjo invazijsko obliko raka, ki sama po sebi şe ne povzroěa kliniěnih teŽav.Y
angleşěini zataknaíin odkrivanja raka upośabljajo izraz >screening<, v slovenşěini
pa presejanje, saj nam take preiskave kot s sitom izmed navidezno zdravih, izloěijo
tiste, ki bi lahko bili bolni; v bistvu gre za preventivne preglede. Nobena od
presejalnih preiskav ne da koněne diagnoze; presejalna preiskava samo odkriva
tiste' pri katerih so smiselne in potrebne şe dodatne, diagnostiěne pśeiskave.
o tem, ali bi bilo smotśno opraviti katero od presejalnih pśeiskav, se lahko vsakdo
posvetuje s svojim zdravnikom, ki mu po presoji, ali sodi v ogśoŽeno skupino, lahko
Pśof,, dé Maja Pśňmňc-Žakelj, dn med.
o nko loşki inştitut Ljub lj ana
Ż8
Svetuje preiskaYo. Takemu naěinu pśavimo tudi individualno presejanje.V ogroŽene
skupine sod{io tisti, zakatere vemo, da nanje deluje kateśi od znanih nevarnostnih
dejavnikov; za rak dojk npr. dśuŽinska obremenitev in prvi porod po 30. letu
starosti. Za veęino rakov pa je najpomembnejşi nevaśnostni dejavnik starost' saj
zboli tudi veliko tistih, ki niso bili izpostavljeni nobenemu od dśugih znanih
nevarnostnih dejavnikov. Za oôloíitev o tem, ali uporabiti presejalni test ali ne, je
zato najpomembnejşa starost preiskovanca.
Slaba stran individualnega presejanja je, da je veěinoma tako péegledan le manjşi,
zdravstvîno bolj ozaveşěeni del ljudi; njegov uěinek v zdravju prebivalstva nasploh
je zato majhen. organizirano upośabo presejalnih preiskav v veějih skupinah
pśebivalstva imenujemo populaciisko presejanje. Na preiskave vabimo skupine ljudi
bodisi z osebnimi vabili bodisi z oglaşevaqjem v sredstvih javnega obveşěanja.
Smotśno je za tiste rake, ki so pogosti, ki jih je mogoěe s preiskavo preprosto
odkśiti, z znanimi nańini dobro zdraviti in je tako moŽno zmanjşati umrljivost za
²iimi v celotnem prebivalstvu, ěe se le veěina povabljenih odzove vabilu na
pśeiskavo.
Presejanje je tśeba loěiti od diagnostike, ki je v domeni kliniěne medicine, saj
presejalni testi praviloma niso diagnostiěni. Predvsem pa je pomembno, da 1e za
zmanjşanje umśljivosti treba pregledati preteŽni del (vsaj 70 %) citjne skupine
prebivalstva. Presejanje mora biti zato organiziśano, pśebivalstvo pa je na pśegled
veěinoma povabljeno z osebnimi vabili.
Pri ocenjevanju, ali je bolezen primerna, dazan1o uvedemo pśesejanje, şe danes veljajo
meriéa, ki sta jih postavila Wilson in Junger (1): bolezen mora biti pomemben
javnozdśavstveni problem, zdśav´eĄje mośa biti uspeşno, na voljo je treba imeti
dovolj opreme in osebja za diagnostiko pri pśesejanju odkéitih spśememb in za
njihovo zdravljenjî' pśeiskava mośa biti zanesljiva, cenena, preprosta za iz-´edbo in
za pśeiskovance sprejemtiiva.
Iskanje raka pri velikem ştevilu ljudi, od kateśih mnogi sploh ne bodo zboleli ali
u;mrli za rakom, ima tudi svojo slabo stran: ěe dśugega ne, lahko povzroěi
zaskśbljenost ob misli na morebitno bolezen, pa tudi sama preiskava je lahko
neugodna ali boleěa. Kot veěina preiskav v medicini imajo tudi presejatne nekaj
napaěno pozitivnih in napaěno negativnih rezultatov. Njihov deleż je sicer majhen,
vendar ěe je rezultat napaěno negativen, lahko pśeiskovancu nepravilno
zagotovimo, da je zdrav, pa v śesnici Že ima zaęeüno bolîzen. Napaěno pozitivni
rezultati pa povzroěajo po nepotśebnem zaskśbljenost in nadaljqje pśeiskave. Pśav
zato 1e v pśesejanju pomembna ěim veěja kakovost, kl zagotavlja kaś najmanjşi
deleż, napařnih izvidov.
29
Pśipośoěila Sveta Evśopske unije o pśesejanju za raka
Decembra 2003 je Svet Evropske unije sprejel pśiporoěila o presejanju za raka, kj
obvezujejo drŽave ělanice, da uvedejo priporoěene ukéepe in ěez najkasneje 4 leta
pośoěajo o njihovi uvedbi (2).
Svet Evśopske unije pśiporoęa ôrżavarn ělanicam naslednje ukéepe v zvezi s presejanjem:
1. Implementacija pśesejalnih progśamov
a) ôr½ave naj uvedejo tiste sistematiěne populacijske presejalne programe, zakatere
je znanstveno potśjeno, da zmanjşujejo umśljivost za rakomi
b) presejalni progśami naj bodo organizirani v skladu z Evropskimi smernicami za
zagotavlj anje kakovosti ;
c) udeleŽenci programov mośajo biti seznaé{eni z vsemi prednostmi in pomanjkljÇ
vostmi pśesejanja;
d) zagotoviti je tśeba vse nadaljnje diagnostiěne postopke, zdrav|ienje in
psiholoşko podporo v skladu z enotnimi, na dokazih temeljeěimi smeśnicami;
e) zagotoviti je treba dovolj ěloveşkih in finaněnih viśov za primerno organizacijo
in za éaôziranje kakovosti;
Ó pri odloěanju o uvedbi presejalnih programov na drżavni ali śegijski ravni naj
drŽave upoştevajo breme bolezni in zdravstvene zmog|jivosti, ki so na voljo,
moŽne stranske uěinke presejanja in njegove stroşke ter izkuşnje izraziskav in
pilotnih projektov;
g) vzpostavitijetśebasistemzavablienje|iudinzazagotĄanjekakovostinavsehravneh;
h) pred uvedbo presejanja je treba poskéb eti za asftezno zakonodajo v zvezi z varo-
vanjem osebnih podatkov.
2. Registśaciia in upśavljanje s podatki
a) za vodenj e otganiziranih presejalnih programov je treba zagotoviti cenftalizléan
informacčski sistem;
b) poskébeti je treba, da so vsi |judje iz ciljne skupine povabljeni na pśesejalni
pśegled in da je udeleŽba ěim veńja;
c) zbkatin obdelati je treba vse podatke, ki se nanaşajo na izvide presejalne pśeiskave
in diagnostiěnih pśeiskav;
d) podatke je treba zbirati in obdelati v skladu z zakonskimi predpisi o varovanju
osebnih podatkov.
3. Nadzośova4ie
a) redno je treba spremljati in nadzfuatikazalce uspeşnosti pśogśama in o njih seznanjati
javnost in osebje, ki sodeĚe pri pśesejaqju;
30
b) pri vzpostavitvi in vzdr½evanju pśesejalne baze podatkov je treba upoştevati
standarde, oprede{iene v Evropskem omreżju registrov raka, seveda v skladu z
zakonodajo o varova²|u osebnih podatkov;
c) pśesejalne programe je treba nadzirati v śednih intervalih.
4. Izobrażevanje
a) vse osebje, ki sodeĚe pri pśesejanju, mora biti ustśezno usposobljeno, da lahko
zagotavlja ěim kakovostnejşe presejaé{e.
5. Odziv
a) pri organiziśanem presejanju je tśeba zagotoviti ěim veěji odziv ciljne skupine,
ki mośa biti z vsemi postopki ustrezno seznanjena;
b) posebej je trebapaztti na enako dostopnost presejanja za vse skupine prebivalstva,
pri ěemer je treba upoştevati tudi posebne potrebe nekaterih skupin.
6. Uvajanje novih pśesejalnih testov
a) nove presejalne teste naj bi v rutinsko zdravstveno vaśstvo uvedli şele potem, ko
bi se izkaza|i za uěinkovite v randomiziéanih kliniěnih raziskavah in ko je dovolj
dokazov o qjihovi stroşkovni uěinkovitosti;
b) pri novih presejalnih testih je treba raziskovati ne le vpliv na umrljivost, paę pa
tudi na zôrav|jenje, stranske uěinke in na kakovost Živ´enja;
c) pri raziskovanju novih metodje treba zdruÁiti izsledke veě razliěnih śaziskav;
d) tudi pred uvajanjem modifikacij że obstojeěih presejalnih testov je treba
poěakati na oceno ²jihove uěinkovitosti.
7. Poroěanje o uvedbi presejalnéh pśogśamov
a) tri leta po objavi teh pśiporoěil bodo drżave poroěale Komisiji Evropske unije o
tem' kaj so ukéenilî v svojih drÁavahv zvezi s temi priporoěili.
Pśesejalnň testň, kň ňzpolnjajejo pogoje ňz teh prtporoőil (omenjene starostne skupine
so maksimum - ôr½ave naj same doloě|jo staśostni razpon glede na epidemioloşke
znaěilnosti bolezni in zdravstvene prednosti):
1. pregledovanje celic v bśisu materniěnega vratu oz. test PAP za ugotavljaĄie
predśakavih spśememb materniěnega vĎatu naj se ne zaíne pred dvajsetim letom
staśosti in ne kasneje kot po 30. letu starosti;
2' mamografski pregled za odkéivanje éaka dojk pśi Ženskah v starosti 50-69 let v
skladu z Evropskimi priporoěili o zagotavl.janju kakovosti (3);
3. test blata na péikéito krvavitev za odkéivanje raka debelega ěśevesa in danke pśi
moşkih in Ženskah v starosti 50 do 74 let.
31
Svet Evropske unije se ni odloěil, da bi priporoěil tudi intervale, v katerih naj bi
pśesejalne pśeiskave ponavljali. odlońitev o njih je prepustil posameznim drŽavam.
Izsledki raziskav po svetu pa vseeno omogoěajo doloěiti tudi primeśen interval, v
katerem je treba ponavljati presejalne preiskave, da se pokaŽe njihov koněni uěinek,
zmanjşanje umr|iivosti. Te intervale so zapisali v leta 2003 ponovno pśenov|enem
Evśopskem kodeksu pśoté raku (4).
Evśopski kodeks pśoti śaku pśépośoěa, naj dśżave uvedejo kot del zagotovljenega
zdśavstvenega vaśstva naslednje pśesejalne pśeiskave:
1 . pregledovanj e celic v bśisu materniěnega vśatu vsako 5 . leto pri Ženskah od 25 .
leta starosti
2. mamografski pregled dojk vsako 3. leto pri Ženskah od 50. leta starosti
3. pregled blata na pśikśito kévavitev vsako dśugo leto pśi moşkih in żenskah od
50. leta starosti.
Zavsî ostale preiskave pa strokovnjaki, ki so pripravlali Evropski kodeks, menijo,
da jih ne bi smeli inajati v rednem zdśavstvenem varstvu. Ęe że, naj se izvajajo
samo kot raziskovalni pśogrami, ki mośajo şele ovrednotiti vpliv tovrstnih preiskav
na zőr avje prebivalstva.
Zaenkéat şe ni dovolj dokazov, da so kot presejalne umestne naslednje pśeiskave za rake:
1. pśostate: doloěanje za prostato specifiěnega antigena (PsA)
2. ż,elodca: ugotav|ianje okuŽbe z bakterijo Helicobacteé pylori, radioloşka /
endoskopska pśeiskava
3. debelega ěrevesa in danke: fleksibilna sigmoidoskopija
4. jajěnikov: doloěanje CAl25 in I ali ultazxoěna pśeiskava
5. materniěnega vśatu: ugotavljanje okuŽbe z onkogenimi humanimi papilomskimi
virusi (HPV)
6. pljuě: spiéalna raěunalnişka tomografija
7. koŽe (maligni melanom): pregledovanje kożnih znamenj
8. ustne votline inŽrela: kliniěni pregled ustne votline.
Vsekakoś pa za pśesejaé{e niso uěinkovite preiskave za naslednje rake:
l. nevśoblastom: doloěanje homovanilinske in vanilmandljeve kisline v urinu
2. pljuě: rentgenska pśeiskava
3. dojk samopregledovanje
4. mod: samopregledovanje.
32
Pśesejanje v Slovenéji
Kdor żeli, lahko katero koli od omenjenih preiskav opravi tudi pri nas, seveda po
posvetu s svojim zdravnikom. Veěina preiskav, razen mamografije in pregleda brisa
materniěnega vśatu, se lahko opravi samo v okviru kurativne in ne preventivne
obravnave, torej le, ěe je utemelen sum na maligno bolezen; na nekatere preiskave
(npr. PSA) lahko napotüo samo specialisti.
organizirano presejanje s pisnimi vabili je kot drŽavni program zaenkéat
uveljavljeno le za odkéivanje raka oz. pśedrakavih sprememb materniěnega vratu
(Progśam ZORA)' Áeveęlet pa pripśavljamo organizirano presejaqje za raka dojk.
Naěrtujemo tudi pśesejanje za raka debelega ěrevesa in danke, saj bi zaradi
bśemena te bolezni to gotovo bilo umestno.
Literatura:
1. Wilson JMG, Junger JJ. Principles and practice of screening foś disîase' Geneva:
World Health Organisation, 19 68:34.
2. Commission of the European Communities: Propsal for a council recommendation
on canceś screening' Brussels: CoM(2003) 230 final' 2003.
3. Peśry N, Broedîśs M, deWolÇ Tornberg S eds. Euśopean guidelines for quality
assurance in mammography screening. Luxemburg: Office for Official
Publications of the European Communities, 2001.
4. Boyle P et al. European Code Against Cancer and scientific justification: thiéd
version (2003). Ann Oncol 2003; 14:973-1005.
11
ZORA _ Dśżavni pśogśam zgodnjega odkśévanja pśedśakavéh
spśememb mateśnéěnega vśatu
Mojca Floýaněňě' Ăna Maśija Polajnar
Uvod
Potśeba po organiziśanem pśesejanju śaka materniěnega vratu se je pokazala pred
leti, ko se je po podatkih Registra śaka Sloveniie izkazalo, da se incidenca raka
materniěnega vratu (RMV) poveěuje, predvsem pri Ženskah, mlajşih od 54 let. Tirdi
po podatkih drŽav,ks' so sodelovale v EUROCARE _3, se Slovenija uvśşěa v sam vśh
po obolevnosti za RMV.
Rak mateśnéěnega vśatu v evśopskih dśżavah, ki so sodelovôe v EUROCARR3: incidenca
in umś|iévost
Rak materniěnega vratu v evropskih drżavah, ki so
sodelovale v EUROCARE-3: incidenca in umrljivost
POHSK
SLOWMJA
sLovAŠG
ESTOMJA
DősM
Ęrˇn
PORTUGffru
NoRWŠKA
AVSTroJA
MMIěJA
tsLNDlJĆ
ýNcIJA
ETI
şWDsKĂ
WLIM BroTNJA
IT&IJĆ
NIMZEMSM
ŠwcA
şPNtJĂ
MALTA
śINsM
GLoBocĂN 2000
Ko so raziskovali vzroke za visoko inciőenco RMV, so ugotovili, da v neorganiziéanem
pĎogśamu pśesejanja RMV prihaja redno na preventivne ginekoloşke pteglede z
odvzemom bśisa materniěnega vratu maé{ kot polovica Žensk, zato se je pokazala
potreba po organiziśanem pśistopu k tej problematiki.
Mojca Flośjaněňě' vňş. med. ses., Ana Maśija Polajnar, viş. med. ses.
o nko lo ş ki ňnştitut Lj u b f ana
34
Program Zgoônje odkrivanje predrakavih spśememb ZORA je pśiěel s svojimi
aktivnostmi v letu 1998, ko so bile v okviéu pilotne ştudije na ginekoloşki pregled z
odvzemom brisa materniěnega vśatu povabljene Ženske, stare 25-64 let, s stalnim
prebivalişěem v ljubljanski in obaléri regiii. Na osnovi ugotovitev pilotne stopnje je
delovna skupina pripravila progśam organizlranega presejanja' ki je postal eden
izmed pśeventivnih pśogramov za vaśovanje reproduktivnega zőravja Žensk, ki ga
izvajajo ginekologi v primarnem zdśavsWenem varstvu. Progśam podpiéajo pśavni
akti: Zakon o zbiékah podatkov s podroěja zdravstvenega varstva (Uradni list, şt. 65,
2000)' Navodilo o spśemembah in dopolnitvah navodila zaizvajanje preventivnega
zdravstvenega varstva na péimarni ravni (Uśadni list, şt' 33,139112002), Pśavilnik o
pogojih, ki jih mośajo izpolnjevati laboratoriji za pregledovaéÝe brisov mateśniěnega
vśatu (Uradni list' şt. 68, 3652é2001), Navodila za poenotenje izvidov BMV in
informacijskega sistema ginekoloşke citopatologije, Pripośoěila za odkéivanje,
zdśav´enje in nadzor bolnic s predéakavimi spremembami materniěnega vratu (leto
2000).
V letu 2003 je program pnęel z aktivnostmi na podśoěju celotne Slovenlje. Da bi
bil sistem vabljenja Žensk ěim bolj usklajen, je Ministrstvo za zdtavje vzpostavilo
mreÁ,o śegijskih usklajevalcev (regijski Zavodi za zdravstveno varstvo) in
odgovornih obmoěnih ginekologov ter nacionalno usklajevalko. Imenovana je bila
projektna skupina DP ZORA' ki strokovno vodi progśam ter pśipravlja smernice in
gradiva.
V program ZORA so vkljuěene vse Ženske, staśe od 20 ôo 64let, ne glede na to, ali
Že imajo izbtanega osebnega ginekologa ali ne. Żenske, ki imajo izbranega
ginekologa, vendar że veě, kot tri leta niso bile na ginekoloşkem pregledu oz.
odvzemu brisa materniěnega vratu, prejmejo vabilo od svojega ginekologa, tiste, ki
pa nimajo izbéanega ginekologa in v registru nimajo podatkov o izvidu brisa
mateśniěnega vratu (BMV)' pa iz Registśa ZoRA, ki je lociran na onkoloşkem
inştitutu Ljubljana. Tako organiziran pristop omogoěa, da imajo vse Ženske enako
moŽnost dostopa do strokovne obravnave.
Naloge Registśa ZORA
Register ZORA na onkoloşkem inştitutu Ljubljana izvaja usklajevanje programa,
zbiranje podatkov o izvidih BMV iz vseh labośatorijev v Sloveniji (pribliŽno
239.000 letno), spśemlja kakovost podatkov, sodeluje z (abośatoöji v smislu
kakovostnejşega dela, pśipravlja in poşilja polletne in letne analize laboratorijem ter
ginekologom, kt izvajajo program ZORA.
V enoti poteka tudi tiskanje in poşiljanje vabil za ginekologa neopredelenim
Ženskam, usklajevanje dela ginekoloşkih timov preko obmoěnih usklajevalcev za
reproduktivno zdravje in odgovośnih ginekologov, priprava in distribucijavzgojno
-izobraÁevalnih materialov ter gśadié potrebnih zavabljenje Žensk.
35
Potek dela in naloge VMS v Registśu ZORA
a) Zbéśanje podatkov o izvidéh BMV
ob ginekoloşkem pśegledu ginekolog oôvzame bris materniěnega vratu tet ga na
preőpisan naěin skupaj s pravilno izpolnjenim spremnim listom (Citoloşki izvid)
odpoşlje enemu od laborator´ieé ki ustrezajo predpisanim pogojîm za ôelovanje.
Izvid se vpişe na dokument Citoloşki izvid ter se vnese v lokalni infośmac|jski
sistem laboratoriia. Enkśat meseěno vsi laboratoriji poşljejo poőatke v enotni,
zakonsko predpisani in zaşěiteni obliki v Register Zora. Po pśegledu kakovosti in
ştevila podatkov datoteke uvozimo v Register. To pomeni, da podatke z izvida vsake
Ženske zôtużimo z osnovnimi podatki ustśeznî Ženskî. Podatke loěimo po
enoliěnem kljuěu, kar je v naşem pśimeru enotna matiěna ştevilka oběana. Ęe so
podatki iz labośator|jev vneşeni toěno in v celoti, se izvid avtomatiěno prilepi k
ustrezni Ženski. Kadar so podatki nepopolni ali celo napaěni, pa moramo ustrezno
Žensko iskati roěno. Ta postopek je precej zamuden, saj işěemo ustśezno Žensko po
datumu rojstva in po naslovu, věasih pa za nataněnejşe podatke celo pokliěemo v
laboratorij ali v ginekoloşko ośdinacijo. Pomanjkljive zapise s podatki vrnemo Y
laboratorije, ki morajo ustrezne podatke pśidobiti od ginekologoé jih vnesti v svoj
lokalni informacijski sistem ter dopolnitve in popravke posredovati v Register
ZORA.
b) Sodelova4ie z labośatośiji
Laboratoriii do l0. v mesecu v Register ZORA poşliejo podatke z izvidi BMV,
seveda v zakonsko pśedpisani in zaşěiteni obliki. Pomanjkljivosti podatkov sproti
odpravljamo. Po pregledu in anahzi podatkov vsakemu laboratoriju poşliemo
polletno in letno poroěilo, ki vsebuje podatke posameznega laboratoślja in zbirnik
vseh labośatorijev v drżavi. Tčko lahko sami labośatośiji pśimerjajo kakovost
svojega dela z delom ostalih labośatośijev.
c) Pśépśava én poşiljanje vabéI
Sprotno uvaŽan1e podatkov v Register je zelo pomembno, saj hkéati poteka tudi
tiskanje in poşiljanje vabil za ginekologa neopredeljenim Ženskam, starim 20-64 let.
Seznam ustreznih Žensk pripravljamo sistematiěno, po zdśavstvenih regijah in
staśostnih skupinah. Da bi zajeli in preventivni pregled omogoěili kar najveě
Ženskam, smo prva vabila poslali Ženskam' starim med 60 in 64let, v drugem kśogu
pa Ženskam, starim od 55 do 59 let. Vabila poşiljamo periodiěno po posameznih
zdravstvenih regijah, po petletnih starostnih skupinah. Na obmoěja dvojeziěnih
oběin smo z ôvojezięnimi vabili in gśadivi povabili Že vse ustrezne żenske. Do juliia
2004 smo tako iz usklajevalnega centra povabili 36.664 żensk, skupaj pa je bilo
povabljenih Že veě kot 70.000 Žensk.
36
Poleg vabila z vpraşalnikom Ženski iz naşega śegistra poşljemo tudi zgibanko,
seznam ginekologov z delovnim ěasom in s pśedvidenimi ěakalnimi dobami ter
fśankirano ovojnico za odgovor. Żenska, ki prejme vabilo, se sama narońi na
pśegled, v Register ZORA pa v priloŽeni ovojnici vrne izpolnjen vpraşalnik.
d) Vpraşanja in odgovori vab|ienih żensk
Vsaka żenska, ki pśejme vabilo iz naşega centra in se aktivno odzove nanj, nam
vśne izpolnjen vpraşalnik. V odgovoru nam sporoěi, kam bo şla na pregled ali pa
oznaęirazlog, zaradikaterega je ne bo (nima mateśnice, şla bo dśugam, bśis Že ima
pregledan, pśestavi pśegled za eno leto, ne Želi sodelovati v pśogramu ZoRA). Iz
odgovorov je éazvidno, da veěina Žensk podpiśa pśogśam, pribliŽno 25 % żensk, kl
vrnejo izpolnjen vpraşalnik, nima maternice, zato ne sodijo v preventivni pśogśam.
Nekaj Žensk ne Želi sodelovati v programu, vendaś je takih zelo malo. Vse odgovośe
takoj vnesemo v bazo podatkov.
Telefonska ştevilka, na katero se Ženske lahko obśnejo s svojimi vpraşanji,
pohvalami ali pśitoŽbami' je objavljena na vabilu. odgovośe posśeduje vişja
medicinska sestra, ki aktivno pomaga pri reşevanju predstav|enihteżav (teŽave pri
naroěanju na pregled, zdśavstvînovzgojno dîlo, sodelovaqie z ginekologi). Ženske
pogosto zanima, ali lahko pridejo na pregled tudi tiste, ki şe niso dobile vabila, kaj
storiti v primeru, ěe je pśisotna onkoloşka diagnoza. Mnogo se jih pritoŽi tudi nad
neprijaznostjo zaposlenih v zdravstvenih ustanovah. Pśedvsem jih moti, ěe se na
telefonski ştevilki zdśavstvene ustanove, ki je navedena na pilożenem seznamu,
nihěe ne javi, ali pa, ěe je ěakalna doba pśecej daljşa od ocenjene. V takih primeśih
pokliěemo v ustrezno ambulanto in se pogovorimo z medicinsko sestro ali, po
potrebi, tudi z ginekologom.
Odprli smo tudi elektronski naslov zora@onkoi.si, na katerega nam spletni obiskovalci
poşiljajo vpraşanja.
e) obvestilo po ginekoloşkem pśegledu
Za vsako neopredeljeno Žensko, ki pride na preventivni pregled z vabilom,
ginekolog izpolni dokument obvestilo po ginekoloşkem pregledu in ga posreduje v
Register ZORA. Tu ga vnesemo v informacijski sistem. Aktivnost ginekoloşkih
ordinacij lahko merimo tudi po tem parametru. Z vsemi ginekoloşkimi timi zelo
dobro sodeĚemo in sproti odpravljamo mośebitne teŽave.
f) Sodelovanje z ginekoloşkimi dispanześji
Ginekologi poşiljajo vabila svojim pacientkam, ki że dalj ěasa niso bile na pśegledu.
Pri tem je kar nekaj naslovnic neznanih, nekateśe pa so tudi Že pokojne. Vsa ta
vabila se vrnejo v Register ZORA' Ěeś poişěemo pśave naslove Žensk teś jih vrnemo
nazaj v ginekoloşke ordinacije. V Registru ZORA vodimo evidenco posredovanih
podatkov.
37
g) Sodelovanje z obmoěnimi usklajevalcé za śeproduktévno zdravje żensk
Usklajevanje dela ginekoloşkih timov poteka preko obmoěnih usklajevalcev iz
Zavoôov za zdravshleno varswo. Delo obsega pśedvsem zbiśanje potśeb po gśadivih
za vabl1enje opredeljenih Žensk, ki jih vabiio ginekologi, ter izdelavo in aŽuriéanje
seznama ginekologov z osnovnimi podatki zavabljenje neopredelenih Žensk.
h) Posodabljanje şifśantov v Registru ZORA
Za kakovostno delo Registra so potrebni a½uirani şifranti. Iz Centralnega registśa
pśebivalstva meseěno prejemamo vsa spśemenjena staqja Žensk, ki vplivajo na
status za tiskaéźe vabila (smrt, sprememba prebivalişěa, stanu, śojstva, ...).
Za nemoteno delo potrebujemo tudi uradne şifre ginekologov, napotnih ambulant,
citologoé şifre Registra prostorskih enot in ostalih maĄjşih şifrantov (ocena po
PAP, neoplastiěne spremembe ipd').
Vloga én pomen medicénskih sesteś v Dśżaynem pśogśamu zgodnjega
odkśiva²ia pśedśakaYih spśememb mateśniěnega śTatu
Vloga in pomen medicinske sestre v ginekoloşki ordinaciii se kaŽe predvsem v
prt1aznem spśejemu Ženske, zdravstvenovzgojnem delu ter spodbujanju Žensk, da
bodo pśihajale na pregled v őoloěenih intervalih. Ženske, ki jih vabimo iz
usklajevalnega centra ali pa jih vabijo ginekologi sami, namreě Že veě let ali pa celo
desetletje niso bile na pregledu. Pri njih se pojavljajo nepśijetni oběutki in strah
pred pregledom in ôiagnozo, ki ga ponavadi zalpajo medicinski sestri, zato je
pomen prvega kontakta şe toliko veěji.
Zakljuěek
Za uěinkovito izvajanje Drżavnega progśama ZORA je potrebno doseěi, da bo
imelo vsaj 70 % Žensk, starih med 20 in 64let, pregledan bris materniěnega vratu
enkśat v treh letih, po dveh negativnih bśisih v razmaku enega leta. ob morebitnih
teÁavah Ženska vedno lahko pśide na ginekoloşki pregled'
Uspeşnost programa lahko poveńamo z aktivnim ozaveşěanjem Žensk o uěin-
kovitosti pśeventivnega progśama za prepreěevanje nastanka raka materniěnega
vratu in s spodbujanjem k rednemu prihajanju na pregled v pśedpisanih ěasovnih
inteśvalih'
Zaveôamo se, da je uspeşnost izvajanja pśogśama odvisna tuői od aktivnosti dela
Registra ZORA' sodelovanja z izvajalci pśeventivnega programa, dobrega
usklajevaqia dela, pravilnega poşiljanja vabil Ženskam' stalnega izobra½evanja vseh
sodelujoěih v procesu vabljenja, odkéivanja in zdravljenja predrakavih spśememb
materniěnega Yśatu, sodelovanja zlaboratoĄ| ginekoloşkimi ośdinacijami, śegijskimi
Zavodi za zőravstveno vaśstvo in sîveda Ministrstvom za zdtavje.
38
Po pozitivnih odzivih Žensk in zdravstvenih delavcev lahko sklepamo, da je naşe
delo obrodilo pozitivne sadove, zato se bomo tudi v prihodnje tśudiéi, da bomo s
svojim delom kar najveě prispevali k zdravju Žensk.
Literatura
1. Incidenca raka v Sloveniji 2000. Ljub´ana: onkoloşki inştitut, Register ruka za
Slovenijo, 2003.
2. Navodila zaizvajanje pśograma ZORA' 3. pśenovlenaadaja. Ljub|iana: onkoloşki
inştitut, Registri in epidemiologija raka, 2003.
3. Navodila za poenotenje izvidov BMV in infośmaciiskega sistema ginekoloşke
citopatologije. Ljubfana: Zdravéiˇka zbotnica, 2002.
4. Priporoěila za odkéivanje, zdravljenje in nadzor bolnic s predrakavimi spre-
membami materniěnega vśatu. Ljubfana: Zdravnişka zbornica, 2000.
5. Rak materniěnega vratu. Globocan 2000.
39
Zgodnje odkrivanje śaka dojk
Janez ŻgaĎnaś
Rak dojk je v Sloveniji (enako kot v drugih ruzvitih drż,avah) najpogostejşi śak
Žensk. Letno v Sloveniji zboli za rakom dojk pribliŽno 1000 Žensk, pojavnost
bolezni pa se şe veěa. Letno v Sloven|ji vmre za rakom dojk pribliŽno 400 bolnic.
Medtem ko je v nekaterih drżavah umśljivost za rukom dojk Že zaęela upadati (V.
Britanija, ZDA' Avstrija),éega żal ne moremo trditi za Slovenijo. Padec umrljivosti
pripisujejo tako organiziranemu zgodnjemu odkéivanju raka dojk (skéiningu) kot
napredku v zdravljenju bolezni. Da bi zmaqjşali zaostanek za razvitimi drżavami,
pśipravljamo v Sloveni|i veě ukéepov: organiziran skśining éaka dojk, poenotenje
kakovosti zdravljînia raka dojk (v sekundaśnih centśih) skladno z evropskimi
zahtevami in uvajanje novih dejavnosti za posebej ogrożene skupine.
Pśesejanje (skśining)
Namen pśesejanja je niżanje umśljivosti za doloěeno boleznijo. Dokazano je, da
oéganiziéano zgodéÝe odkivanje śaka dojk (mamogśafski skśining) znlÁa uméljivost za
pribliŽno 30 %. V Slovenlji trenutno nimamo organiziéanega skśininga raka dojk. obstaja
sicer veě deset ambulant za bolezni dojk, pśeko katerih poteka tako imenovani
>oportunistiěni skining<. Kakovost obravnave v teh ambulantah 1e zelo razhina, tako
zarudi razfik v opremljenosti kot v usposobtjenosti osebja. Za uśîditev tazmeĎ na tem
podśoěju sprejema zato Ministrstvo za zdravje pravlśllk' ki doloěa pogoje t. i. >primaśnih
cîntrov za dojke<, v katerih bo potekal organlzléan skéining. Ti centri bodo obenem tudi
vstopno mesto za Ženske s teŽavami z dojkami. Primarni centri bodo tesno povezani s
sekundarnimi centri, Ěer bo potekala zahtevna diagnostika in zdśav!|enje bolezni dojk.
Tśînutno so v Sloveni|i veljavna nasledqja priporoěila zazgoônje odkrivanje raka dojk:
1. PriporoěiIa za rcdno meseěno samopregledovaqje dojk
. Ženske v śodni dobi
vsaka Ženska po 20. letu starosti naj si dojke pśegleda enkéat meseěno,
najbolje po koněani menstśuaciji
. Ženske v meni
dojke naj si pśegledajo na isti dan v mesecu
2. Redni pśeventivni pśegledi (kliniěni pregled, mamografija) dojk
. povpreěno ogroŽene żenske
kliniěni pregled z mamografjo na dve leti od 50. do 69. leta starosti
. bolj ogroŽene Ženske
- kliniěni pregled z mamografio na 12 do 18 mesecev od 40. do 49.leta starosti
AsĎst. dn Janez Žgajn²ś, dś. meéI.
o n ko loşki inştitut Ěub lj ana
40
Poudariti je potrebno, da bo organiziran skrining samo mamogśafski. Ni namreě
dokazano, da kliniěni pregled prispeva k zmanjşevanju smrtnosti za rakom dojk.
Sekundaśné centśi
Sekundaśni centri bodo tiste bolnişnice, kjer bo potekalo zdravljenje raka dojk
skladno z evropskimi priporoěili. Merila za sekundaśne centśe so enaka meśilom,
ki veljajo za >breast units<, kot jih priporoěa EUsoMA. V njih bo potekalo kiéurşko
in sistemsko zdśavljenje vseh stadijev bolîzni, śehabilitaciia in paliativna oskéba.
Najzahtevnejşa sistemska terapija in radioterapija bo şe vedno potekala v
terciarnem centru, na onkoloşkem inştitutu Ljubfiana.
Sekundarni center bo moral izpolnjevati stroge pogoje: zdraviti bo moral najmanj
150 novih śakov dojk letno, kirurgi bodo morali operirati najmanj 50 bolnic letno,
imeti bo moral najmaĄj dva inteśnista onkologa, dodatno izobrażenega patologa,
zahtîvana bo dodatna izobrazba ostalega osebja. ZeIo pomembno vlogo ima po
evropskih pśiporoěilih >bśeast cancer nuśse(. Po pripośoěilih EUSOMA naj bi
imela bolnişnica eno posebej izobraÁeno medicinsko sestro na vsakih 50 novih
rakov dojk na leto. V Sloveniji trenutno tega profila şe nimamo, zato je skéajni ěas,
da pśipravimo izobraÁevalni program.
ob upoştevanju stśogih pogojev in ob dosledni kontśoli kakovosti zdravljenja
żîlimo omogoěiti vsem Ženskam enake moŽnosti za najboljşe zdravljenje.
onkoloşko genetsko svetovanje za dednega śaka dojk én jajěnikov
Rak je bolezen, ki ima svoj vzrok v mutaciji ali mutacljah DNK (deoksiśibonukleinska
kislina), zaradi katenh se cî1icî nenadzorovano delijo in postanejo nesmĎtne.
Veěinoma gre za mutacije, ki se v celici nakopiěijo şěasoma' ob kombinaciji ravno
pśavşniih mutacij celica postane maligna. Takim rakom pśavimo spośadéěné śaki.
Pri okoli l0% bolnikov z rakom ugotavljamo kopiěenje istih vrst raka v druŽini,
bolniki zbolevajo mlajşi od povpśeěja za posameznega raka, pogostejşi so
bilateśalni raki parnih organov. Takim rakom pravimo familéarné śaki. Sumimo
lahko, da je vzśok za tak yzofîc zbolevanja deden. Familiaśni raŁj, za katere
poznamo gen (ali gene), ki mutirani pśivedejo do bolezni, se imenujejo dedni raki.
Familiaśni in dedné śaki so pśeőmet onkoloşkega genetskega svetovanja.
Namen onkoloşkega genetskega svetovaqja je poiskati posameznike in druŽine, kjeś
bi bil vzrok za pogosto zbolevanje za nekaterimi raki lahko deden, in jim svetovati
najpśimernejşe ukśepe. Z uk´epi Áelimo zmanjşati zbolevanje in/ali umrljivost za
rakom ter olajşati żivljenjsko stisko oseb iz ogrożenih druŽin.
Enako kot za druge rake tudi za raka dojk ve!a, da jih je velika veěina sporadiěnih
in le okoli 5 % dednih. Med dednimi so veěinoma posledica mutacij genov BRCA
l in BRCA 2 in 1î rîdko drugih genov V sklopu nekaterih sindśomov (Li-Fraumeni,
41
Cowden, Muié Tośre in şe nekaterih). Dednega raka dojk ne moremo obravnavati
loěeno od dednega rakajajěnikov, ker so vzśok zaobe bolezni mutacije istih genov,
BRCA I in BRCA 2.
Gena BRCA l (BREAST CANCER) in BRCA 2 so odkśili sśedi 90. let pri
dśuŽinah s kopiěenjem raka dojk in jajěnikov. Spadata med t. i. tumorske zavira|ce
(angleşko >tumoś Supressoś gene<).
Posledica mutacij genov BRCA l in BRCA 2 je pogostejşe zbolevaqie za nekateśimi
śaki pśi nosilcih tîh okvar. Verjetnost, da bo Ženska, nosilka takî okvare, v svojem
ŽivljeĄju zbolelazarakomdojk' jekarmed 60-85% (siceśmed 6-10%); zelovelika
je tudi verjetnost, da bo zbolela za rakom jajěnikov' in siceś med 20-40 % (sicer med
1-2%). Zapisane ştevilke so zgolj ośientacijske; pomembno je namreě, kateśi od
obeh genov je mutiran in kakşna je mutacija. Pśi mutacijah gena BRCA l je
ogroŽenost za raka dojk in jajěnikov bliżja zgoénjim vrednostim, pśi BRCA 2 pa,
vsa1za śak jajěnikov, spodnjim.
Mutacija gena BRCA 2 moěno poveěa ogroŽenost za raka dojk tudi pri moşkih.
Rak dojk je med moşkimi sicer zelo redka bolezen in predstavlja manj kot l %
śakov dojk. Med nosilci mutacije BRCA 2 pa jih zbolikar 15 %.
V nekaterih zakljuěenih in zaprtih skupinah ljudi (narodnostnih ali zemljepisnih)
se pojavljajo za to skupino tipiěne mutacije' Take mutacije so naşli pri Judih,
Islandcih, Nizozemcih in, kot kaŽe, tudi pri Slovencih'
Mutacije genov BRCA 1 in BRCA 2 so povezane z veějo ogroŽenostjo tudi za
nekatere druge rake. Pri nosilcih mutacije gena BRCA l je ogśoŽenost za raka
şirokega ńrevesa 3-4 kéat veěja kot pri nenosilcih. Mutacija gena BRCA 2 je
povezaĎ;'a s 3-4 kéat veějo ogroŽenostjo za raka prostate pri moşkih. Zdi se, da 1e
mutacija gena BRCA 2 povezana tudi s poveěano ogrożenostjo za raka trebuşne
slinavke, żeloôca in ustne votline.
Gledano s stśogimi genetskimi morili se bolezen pśenaşa avtosomno recesivno,
glede na visoko veśjetnost zbolevan1a nosilcev mutacij pa govorimo kar o
awosomno dominantnem naěinu dedovanja.
DruŽinam, kateśih ělani pogosto zbolevajo za rukom dojk in/ali jajěnikov,
pripośoěamo onkoloşko genetsko svetovaé{e. Namena svetovanja sta dva. Prvi
namen je ugotoviti ali gśe v ogroŽeni drużini za deônega śaka, in svetovati primerne
ukéepe. Drugi namen je svetovanje ukéepov pri nedednem śaku; takéat, ko kljub
pogostemu zbolevanju v druŽini dednega raka ne odĚjemo.
Indikac[ie za svetovanje
Za svetovanje pśi dednem raku dojk in jajěnikov se odloěimo pri osebah, ki
ustśezajo vsaj enemu od naştetih pogojev:
. śak dojk pred 40. letom,. obojestśanski rak dojk'
42
. rakdojkinjajěnikov,
. moşki z rakom dojk,
. pozitivna druŽinska anamneza;
- sorodnica v prYem kolenu zrukom dojk pśed 40. letom,
- sorodnik moşkega spola v prvem kolenu z rakom dojk,
- sorodnica v prvem kolenu z obojestranskim rakom dojk,
_ dve sośodnici v prvem ali drugem kolenu z rakom dojk pśed 60. letom ali z
rakom jajěnikov ne glede na starost,
- tri sorodnice v prvem ali drugem kolenu zrukom dojk ali jajěnikov, ne glede
na starost.
Potek genetskega svetovanja in testiśanja
Prvi korak je ocena verjetnosti, da je pogosto zbolevanje v druŽini posledica
dedovanja mutiranih genov BRCA 1 ali BRCA 2. Temelj take ocene je natanńna
druŽinska anamneza (kévni sośodniki do tretjega kolena). Po temeljitem pogovofu
s preiskovancem o vseh plateh svetovanja in testiranja izrańunamo verjetnost
mutacije genov BRCA I in BRCA 2 za preiskovanca. V ta namen uporabljamo
ruzvit raęunalnişki program (CaGene 3.3). Kadar je verjetnost, da se pśeiskovana
oseba nosilec mutacij genov BRCA 1 ali BRCA 2 naô I0 %, svetujemo genetsko
testiranje.
Po podpisu soglasja preiskovana oseba odda kśi za testira4je.
Kadar je le mogoěe, kot prvo v déuŽini obravnavamo te zbolelo osebo. MoŽnost,
da bomo v druŽini naşli mutacijo genov BRCA 1 ali BRCA 2, je namreę tako kar
dvakéat veěja, kot ěe preiskujemo sorodnika v prvem kolenu, ki doslej şe ni zbolel.
Prav zato je pri onkoloşkem genetskem svetovanju sodelovanje cele druŽine
izjemno pomembno.
Izidi testiranja niso enoznaěni.
1. Najdemo okvaro genov BRCA l ali BRCA 2. V tem primeśu je preiskovana
oseba bolj ogrożena za raka dojk in jajěnikov.
2. ohare genov BRCA 1 ali BRCA 2 ne najdemo. Razlogi za to so lahko tśije:
. preiskovana oseba nima mutacije genov BRCA 1 ali BRCA 2,
. mutacije nismo naşli zaradi tehniěnih omejitev testa (v 15-20 % primeśov),
. vztokzapoveęano zbolevanje v druŽinije kak dśug, şe neodkéit gen.
3. odkéiiemo mutacijo genov BRCA 1 ali BRCA 2, katîée pomen je şe neznan.
o izidih testiranja se ponovno skśbno pogovorimo s preiskovancem in mu
svetujemo ukéepe.
43
Ukśepi pśi nosilcih mutacij genov BRCA 1 ali BRCA 2
. Pogoste redne kontrole
. Dojke
- meseěno samopregledovanje ( 10. őan od zaěetka zadnje menstruacije) z
zaěetkom med 18. in 21. letom
-kliniěni pregled dojk na pol leta (pśvi pregled med 25. in 35. letom)
- mamografija v kombinaciji z ulLrazvokom lx letntl (prvi prîgled mîd 25.
in 35.letom)
'Jajěniki_transvaginalniUZ (z barvnim Dopplerjem) na pol leta (prvi pśegled med
25. in 35.letom)
_ transvaginalniUZ lx letno od 30. do 35. leta napśej
-Ca 125 na pol leta (prvi pregled med 25. in 35. letom)
. Kemopreventiva
samo V okviru kliniěnih raziskav. Kirurgija
. Dojke
_ pśoflaktiěna bilateralna mastektomija
(moŽna takoj şnj a ali odloŽena rekonstrukcij a)
'Jajěniki_ kiruśşka odstranitev jajěnikov
po koněanem rodnem obdobju oz. v starosti' ki je 5 letniŽja od najmlajşe
zbolele sorodnice
Ukśepi pśé drużénsko moěno ogśożenih (mutaciia ni bila dokazana)
enak progśam kontrol kot pri nosilcih mutacij genov BRCA l ali BRCA 2
Ukśepi pśi zmerno ogrożenih osebah
testiśanje ni bilo indiciéano, doŽivljenjska ogśożenost po Clausovem modelu )15 %. Pogoste śedne kontrole
. Dojke
-meseěno samopregledovanje (10. dan od zaěetka zadnJe menstruacije) z
zaěetkom meő 18. in 21.letom
- kliniěni pregled dojk lx letno (pśvi pregled med 25. in 35. letom)
- mamografija v kombinaciji z ultrazvokom letno (med 35. in 50. letom),
kasneje na 18 mesecev
. Jajěniki
- transvaginalni UZ (z barvnim Dopplerjem) lx letno (prvi pśegled med
25. in 35.letom)
_Ca 125 lx letno (prvi pśegled med 25. in 35. letom)
44
Sodobni pśincépé séstemskega zdśav[ie²ia śaka
in pśepreěevanje komplikacij
Bśanko Zakotnik
Uvod
S podaljşevanjem Življenjske dobe bo vedno veěje ştevilo prebivalcev zbo|elo za
rakom. Nobena drutba nî bo tako bogata, da bo lahko zagotovila najsodobnejşe
zôravljenje vsem, ki bodo zboleli za rakom, kot zaînkéat to şe velja v socialnih
ôrżavah. Zato bo şe kako pomemben moto tega sreěaqja >Ukéepajmo danes, da
bomo Živeli jutrié<. To pomeni, da bo potrebno z zdravim naěinom Življenja ěim
veěje ştevilo rakov prepreěiti s presejanjem ugotoviti ěim veěje ştevilo rakov v
najzgodnejşih stadijih, za rake, kjer to ni moŽno, pa uporabiti najsodobnejşe in
najuěinkovitejşe naěine zdravllenja, saj je le-to najboli uěinkovito in najceneje. o
primarni preventivi in pśesejanju je dovolj povedanega v drugih prispevkih, v
svojem prispevku Želim podati sodobne pśincipe sistemskega zdravljenja raka in
prepśeěevanje komplikacij tega zdśavljenja.
Sodobni pśéncépi sistemskega zdśavljenja śaka
Ko danes raka odkéijemo, je le-ta Že pśi veěini bolnikov razşirjen po celem telesu,
bodisi kot metastaze ugotovljene z razliinimi slikovnimi prikazi, şe pogosteje pa kot
mikéometastaze. Danes zato veěino bolnikov zőravimo dodatno (dopolnilno) z
zôravill, in/ali obsevanjem, kajti lokalno zdravljenje zagotavlja le zaěasno ozdravitev,
seveda velikokéat na raěun hujşe mutilacije.
Zôrav|jenje malignih bolezni danes vkluěuje pri veěini bolnikov kombinacijo
lokalnega zôravljenja (kirurgija, obseva²|e in dopolnilno zőśavljenje z zdravili).Pri
nekateśih boleznih je dopolnilno zdravljeĎźe tuői kombinacija soěasnega obsevanja
ln zőraviL Keś do danes zdśavljenje malignih bolezni z zdravili, razen izjem, ni bilo
dovolj specifiěno in uěinkovito, je deleŽ bolnikoé pri katerih se bolezen ponovi şe
vedno pśevisok' Zaradi majhne specifiěnosti, predvsem kemoterapije, pa so bili
velikokéat tudi sopojavi pred dobo sodobnih antiemetikov pśecej neprijetni. Z
razvojem molekularne biologije in novih zdravil, ki so veěinoma usmeśjena samo
proti maligno spśemenjeni celici, pa lahko upamo, da se bosta tako uěinkovitost kot
specifiěnost (manj sopoj avov) moěno izbolj şali.
Ęe so bili şe pśed kéatkim v śazvojnih oddelkih faśmacevtskih podjetij v glavnem
citostatiki, so le-ti danes boß izjema. Danes so to pśedvsemzdravila, ki teme|iio na
sodobnih dognanjih molekularne biologiie maligne celicî.
doc. dn Bśanko Zakotnňk, dn med.
onkoloşki inştitut Ljubljana
45
Usklajenost med rastjo in odmiranjem celic v telesu je nujno za zdravje
posameznika. Ravno v tem procesu pa zaradi izredne zapletenosti mehanizmov, ki
So se z evolucijo razvili' prihaja do napak' Ęe so te mutacije takşne naśave, da
takşna celica lahko preŽivi in se śazlikuje od matiěne celice tako, da se
nekontroliéano deli in lahko raste tudi v drugih organskih sistemih (metastazira),
govorimo o maligni celici. V tem pśocesu sodeluje seveda vśsta molekularnih
mehanizmov, ki moěno pśesegajo obseg tega prispevka, vendar se Želim zaradi
laŽjega razumevanja osredotoěiti na tiste, o katerih danes najveě vemo in so że
pomembni tudi na kliniki. V pśaksi şe vedno sestavljajo veěji őel zdravil, ki jih
uporablamo za zdravljenje raka, citostatiki, katerih glavna tarěa je ponavadi DNA
v jedru celice, śedkeje delitveno vreteno. MoŽnih tarě je seveda veě. Veśjetno bo
potrebno upośabljati za obvladovanje doloěenega raka veě zőravil hkéati, ki bodo
delovala na razliěne tarěe, ki so pa Za pśeŽivetje celice seveda med seboj povezane.
Na kateśe taśěî bo potśebno pri posameznem bolniku ciljati, bo veśjetno lahko
razbéati iz genskega podpisa raka pri posameznem bolniku.
Tarěe na katere so usmerjena nova zdravila so: rastni dejavniki (zdravi|a: monoklo-
nalna protitelesa proti rastnim dejavnikom), receptorji zatastne dejavnike na ceéińni
membśani maligne celice (zdravila: monoklonalna protitelesa proti receptorjem za
rastne dejavnike), intracelularne signalne poti (zdravila: tiéozin kinazni inhibitośji, ...),
anggeneza (zôravia: monoklonalna protitelesa proti vaskulaśnim rastnim dejavnikom),
celiěni matśiks (zdravila: inhibitorji matriks metaloprotease), apoptoza, kontrola
celiěnega ciklusa.
Podśobneje bi żelel omeniti nekaj novih zdrayil, ki so że nekaj let v uporabi v
praksi: monokéonalna protitelesa in inhibitorje tiéozin kjnaze (tako imenovane
male molekule).
Monoklonalna pśotételesa
Na kliniki so se uvelavila monoklonalna protitelesa pśoti rastnim dejavnikom
drużine c-erb2 (tśastuzumab) pri raku dojke in proti receptośjem na membrani B
celińnih limfomov (rituksimab) pri limfomih. Pśed kśatkim je registśiéanih veě
monoklonalnih protiteles proti śeceptośjem na membrani B celiěnih limfomov za
zdravljenje limfomov in EGFR - epideémal growth factor receptor (cetuksimab) in
VEGF - vascukar epidermalgrowth factor (bevacizumab) zazdravljenje kolośektal-
nega raka.
Monoklonalni pśotitelesi, s katerima imamo v praksi (tudi pri nas) zaśes iskuşqie
sta rituksimab pri zdśavljeélu limfomov, bodisi sam ali şe bole v kombinac|ji z Že
uveljavljeno kemoteśapijo, in tśastuzumab pri zdravljeqju c-erbZ pozitivnega
nzsejanega raka dojke, sam ali v kombinaciji s kemoterapijo.
46
Inhébitorji tirozin kinaze
Kot magiěna kéogla v boju proti raku se je pojavil inhibitor tirozinkinaze imatinib
mesilat, ki se uporablja za zdravljenje kśoniěne mieloiěne levkem|je in gastśoin-
testinalnega stromalnega tumorja (redka vrsta sarkoma, ki se pojavlja v pśebavnem
traktu).
V prospektivni kliniěni raziskavi pri kéoniěni mieloiěni levkemiii, ki je primerjala
standardno zdravljenje z interfeśonom in citarabinom z imatinib mesilatom, so
ugotavljali za 0.183 manjşo verjetnost progresa pśi bolnikih, ki so pśejemali
imatinib mesilat.
V moderni medicini je izredna redkost, da je neko zdravilo registrirano, ěe ni
oprav|jena prospektivna randomizirana kliniěna raziskava. Izbo´şaqje zdravljenja
je ponavadi tako majhno, da ga moramo dokazovati z raziskavami, ki vkśuěujejo
izredno veliko ştevilo bolnikov. Ravno to se je zgodlto na pśimeru imatinib mesilata
pri zdravljenju razsejanega gastrointestinalnega stśomalnega tumorja. odgovor na
zdravlenje, pri tej sicer neozdravlivi bolezéi, opażamo v 80 %. Srednji ěas do pśogresa
bolezni trenutno zanes$ivo şe ni znan, saj se zdravilo uporablja v kliniěni praksi
komaj nekaj let.
Takşnega uspeha pa niso dosegli s tirozin kinaznim inhibitośjem geftinibom, saj sta
bili veliki pśospektivni kliniěni raziskavi pri nemikéocelularnem raku pluě v
kombinacjji s kemoterapiio veliko śazoęaran1e. Dodatek gefitiniba namreě ni
izboljşal izhoda zdśavljenja. Novejşi podatki pa każ'ejo, da je geftinib uěinkovit le
pri doloěenih bolnikih z doloěeno mutacijo (podpis tumorja).
Razvijajo şe veliko novih tirozin kinaznih inhibitorjev. Velika pśednost teh zdravil
je enostavno peroéalno jemaéÝe in blagi sopojavi.
Pśepśeěevanje komplikacij sistemskega zdśavljenja
Komplikacüe sistemskega zdravljenja so najbolj znanein raziskane za citostatike, o
tem bom v glavnem govoril. Zelo je pomembno, da medicinska sestśa pozna te
sopojave, saj je vedno veě bolnikoé ki prejema kemoteśapijo, veěina ambulantno,
in zaradi komplikacij işěejo pomoě bodisi v zdśavstvenem domu ali regionalni
bolnişnici. Akutni sopojavi po kemoterapiji so podani v tabeli 1.
Tabela 1
AKIJTI{I soPoJAvI Po KEMoTERĆPIJI
1. SLABOSTIN BRUHANJE
2. MIELOSUPRESIJA IN INFEKCIJE
3. OKVARE SLUZNIC (MUKOZITIS) IN PREBAVNE MOTNJE
4. OSTALI AKI]TNI SOPOJAVI
47
Slabost in bśuhanje
Prepreěeva²je in zdravljenje slabosti in bruhaé{a (S/B) pri bolniku z maligno
boleznijo je izrednega pomena, saj le-to lahko povzroěi metabolna neravnovesja,
podhśanjenost in anośeksijo, poslabşanje bolnikovega psihofiziěnega poěutja in
opustitev zôr avt1enj a.. Slabost je neprijeten oběutek valovanja v żrelu in/ali epigastrlju. ob tem je
salivacija poveěana, ni motilitete Áe|odca, manjşa je sekéecija Želoděne kislinein pojavlla se retroperistaltika dvanajstnika. Bolniki so bledi, potni in
tahikaśdni.
. Bśuhanje je pśisilno izlroęanje vsebine Želodca, dvanajstnika in jejunuma skozi
usta. ob tem nastopa kontrakclja respiratornih mişic in m. śectus abdominis.
Slabost je za bolnike mnogo bolj moteěa kot bśuha²ie.
Raziskave kaÁejo, da sta slabost in bruhanje dve razliěni entiteti.
Kljub velikemu napśedku pri farmakoloşkem zdśavljenju slabosti in bśuhanja, sta to
şe vedno dva najbolj moteěa sopojava za bolnike z rakom in njihove druŽine.
Pśi bolnikih, ki jih zdravimo s kemoteraplio (KT) S/B obiěajno delimo na:. anticipatośna - pred ali med aplikacéio KT. akutna -0-24h po KT. kasna -24hôo veě dni po KT
Najpogostejşi vzroki S/B pri bolnikih z śakom So emetogena kemoterapija in
obsevaqie gastrointestinalnega trakta (GIT), jeter ali moŽganov. Drugi moŽni
razlogi so elektśolitne mot4je, kot so hipeśkalcemija' hipovolemija in intoksikacija
z vodo; rast tumorja v GIT jetrih ali centralnem Živěnem sistemu; zaprtje; nekatera
zôravila kot npr. opiati; infekt ali sepsa; uremia in psiholoşki őejavniki. Za uspeşno
zôravljenje S/B moramo ugotoviti pravi vzrok' vzśokov pa je lahko tudi veě hkśati.
Anticipatorna S/B se pojavi pred zdśavljenjem kot pogojni śefleks na specifiěne
dratljaje iz okolice (doloěeni predmeti, vonji, okusi)' PśibliŽno l0 % - 44 %
bolnikov, ki prejema kemoteśapiio ima anticipatorno S/B pśed infuziio KT ali med
njo. Pojavfia se zelo raz|iino, ponavaői pa ob ěetrtem ali petem kéogu kemoterapije.
Anticipatorna S/B se bo bo´j verjetno pojavila pri bolnikih, ki prejemajo mońno
emetogeno KT, pri anksioznih bolnikih' pśi tistih Z motnjami razpolożenja in z
manjşo sposobnostjo ptilagajan1a na stśes. Nefarmakoloşki ukéepi, kot so hipnoza,
relaksacija in druge sprostitvene tehnike lahko omilijo anticipatośno S/B, kakor
tudi nekatera anksiolitiěna zdravila, kot so benzodiazepini, posebno şe lorazepam.
Kemoterapija je najńeşěi vzrok S/B kot posledica zdravljenja. Kako pogosto se S/B
pojav´a in kako huda je, je odvisno od vrste dejavnikov: emetogenosti citostatika,
doze, sheme in naěina aplikaciie ter bolnika (manj so podvrŽeni S/B moşki kot
Ženske, alkoholiki, tisti, ki v anamnezi nimajo SiB v noseěnosti ali pśi vożnji). Pri
veěini bolnikov lahko danes S/B in bśuhanje po KT in obsevanju s pravilnim in
pravoěasnim zdśavljenjem prepreěimo. To velja predvsem za akutno S/B, manj za
48
kasno. Najpomembnejşi ukśep, s katerim lahko kasno S/B prepreěimo, je dobra
kontrola akutnî séB' z zdravilri, ki jih imamo danîs na voljo lahko prepśeěujemo
bruhanje bolj uspeşno kot slabost.
Radioterapija: Bolniki, ki se obsevajo, imajo lahko tudi anticipatorno S/B, v
glavnem se pa S/B pojavlja najěeşěe pśi bolnikih' ki si obsevajo GIT ali możgane.
Podobno kot pri kemoterapiji tudi pri obsevanju pomembno vpliva na pojav S/B
doza obsevanja. V glavnem velja, da vîěja kot je dnevna frakciia doze in veěji kot je
volumen tkiva, ki ga obsevamo, veěji vpliv bo to imelo na pojav S/B. Še posebno to
velja za polia, ki vkśuěujejo GIT (posebno şe tanko ěrevo in Želodec). S/B po
obsevanju je ponavadi akutna in se pojavi pol ure do nekaj ur po obsevanju.
Zdśav[ienje
Najpogosteje zdśavimo slB z antiemetiki. Veliko antiemetikov deluje pśeko
kompetitivne inhibicije serotonina, histamina, dopamina, acetilholina in ştevilnih
drugih nevrotranzmiterjîv. Mehanizem delovanja kortikosteroiőov ni poznan,
verjetno pa vplivajo na aktivnost pśostaglandinov v moŽganih. Benzodiazepini
nimajo intrinziěne antiemîtiěne aktivnosti v monoteśapiji, izboljşajo pa uěinek
ostalih antiemetikov v kombinaciii. Najverjetneje delujejo na centre v moŽganih,
moŽganskem deblu in hrbtenjaěi. Delujejo anksiolitiěno, sedativno in imajo
anteśogradni amnestiěni uěinek. Poleg tega moěno ublaŽijo ekstrapiramidne
sopojave, şe posebno akatizijo (subjektivni oběutek nemira), ki nastopajo kot
stranski uěinek blokatorjev śeceptośjev dopamina. Antiemetike uporab|amo ali
same ali v kombinaciji. Smiselno je kombinirati iz razlięnih skupin - dopaminski
antagonisti, 5HT3 antagonisti, kortikosteroidi, anksiolitiki in inhibitor substance Ł
ki şe dodatno izboljşa kontśolo S/B (pri nas şe neregistriran).
Mielosupśesija in infekcije
Mielosupresija je posleőica delovanja citostatikov na tvorbo kévnih celic v kostnem
moz5ulin kot posledico opaŽamo lahko: zniżano ştevilo nevtśofilcev (nîvtśopenija),
zniÁano ştevilo trombocitov (trombopenija) in zniżano ştevilo eśitśocitov
(anemijo). Sopojavi so najbolj izra½eni 7.-l4. őan po KT, izzvenijo pa ponavadi v
21-28 dneh.
Nevtśopen[ia
V ěasu nevtropenije so bolniki ogroŽeni najbolj zaradibakterijskih infektoé ěe le-ta
traja dśe pa zaraői gliviěnih infektov. Trajanje nevtśopenije pri ambulantnem
zdśav´enju je ponavadi maqj kot teden dni. TVeganje za okużbo je odvisno od
stopnje nevtropenije, ki jo opśedelimo po stopnji svetovne zőravstvene organizacije
(WHO) in je prikazana v tabeli 2.
49
Tčbela 2. Stop²ia nevtropenije
STOPNJA 0 I 23 4
Nevtrofilci (xl09/l) ´2,0 l'5- 1'9 1,0- 1,4 0,5- 0,9 < 0,5
Ęe nastopi pré bolniku, ki ima 4. stopnjo nevtśopeniie, vroěina nad 38,5oC, je to
J
FEBRILNA NEVTROPENIJA
J
URGENTNO STANJE!
Tak bolnik je Življenjsko ogroÁen in mora takoj k zdravniku. Jasno je torej, da
mośamo bolnika, ki prejema kemoterapljo in dobi vroěino seveda kliniěno pśegledati
in mu odvzeti tudi kśi! Tak bolnik potrebuje şirokospektśalne antibiotike in glede na
kliniěno staqie veéikokśat tudi sprejem v bolnişnico.
Tlombopenija
Kliniěni znaki trombopenije so purpura (pikěaste kévavitve v kożi, ki izgledajo kot
izpuşěaj)' petehije, kśvavitve. TVeganje krvavitve je veěje, ěim veěja je stopnja
tśombopenije (tabela 3). Bolniki z znatj kśvavitev potśebujejo transfuzijo koncen-
triéanih tśombocitov.
Tabela 3. Stopnia trombopeniie
SToPNJA (WHO) 0 2 -) 4
Tśombociti ´ 100 75- 99 50-74 25-49 < 25
Aneméja
Kliniěni znaki anemije se każejo kot utśujenost, glavobol' tetka sapa, najprej ob
naporu, boleěine v prsih, bledica. Ukéepamo glede na kéiniěnî znake, ki so pogosto
pogojeni s spremlajoěimi boleznimi' ki jih ima bolnik. Delitev anemije na stop²ie
svetovne zdśavstvene organizacije prikazuje tabela 4. Terapevtski ukéep je tśansfuz|ja
koncentriéanih eritrocitoé lahko se odloěimo tudi za zdravljenje z eśitropoetinom.
Tčbela 4. Stopnia anemiie
STOPNJA (WHO) O I 2 4
Hemoelobin (e/l) ´ 110 95- 109 80-94 65-79 < 65
50
okvaśe sluznéc in pśebavne motnje
Stomatitis je okvara ustne sluznice. Nastopi po kemoterapiii in po obsevanju, ěe so
sluznice v polju obsevanja, najhuje pa je izraÁen pri soěasnem obsevanju in
kemoteraplji zaradi raka na podroěju glave in vratu. V terapiji uporabljamo
adstringense, antibiotike, antimikotike in analgetike. V primeśu povişane temperature
apliciśamo zdravila sistemsko (vedno preverimo nevtśofilce, saj je nevtropeni|a
velikokéat poYîzana z mukozitisom).
Ezofagitis okvaśa sluznice poŽiralnika. Pogostejşa je pri obsevanju in soěasnem
obsevanju in kemoteśapiji. Bolniki imajo teŽave pri poŽiéanju, boleěine v prsnem koşu.
Ukśepi so podobni kot pri mukozitisu, velikokéat je potrebna popolna parenteralna
prehéana.
Dśiske pri uporabi kemoterapije, pśedvsem 5-FU, kapecitabina in cPT_ll. Pozorni
mośamo biti' da zdravlienjî takoj prekinemo, apliciéamo infuzije, da ne pride do
dehidracije in pri CPT:ll uveőemo zdrav|ienje po predpisani shemi z loperamidom.
Zapśtost povztoíajo nekateri citostatiki (vinka alkaloidi, ki okvarjajo avtonomno
Živěevje) Upośabliamo odvajala in mehěalce stolice.
OSTALI AKUTNI SOPOJAVI. NEFRoTOKSIĘNOST (znaki opovedi ledvic- cisplatin)
. KARDIOTOKSIĘNOST (sśěno popuşěanje - antśacikéini)
. NEVRoToKsIĘNosT, oToToKSIĘNosT (cisplatin)
. EKSTRAVAZACIJA (vezikanti!)
. NEZNANI soPoJAyI PRI BoLNIKIH' K so YKIJUĘENI v KLINIĘNE
RAzIsKAvE Z NovIMé ZDRAVILI!!!
Glavna komplikacija zdśav´enja z monoklonalnimi protitelesi so aleśgiěne rekacije,
zato mora tako zdtavljenje potekati v centrih, ki so péimerno opśemljeni in
izobrażeni za pravilno ukéepanje. Ukéepi se ne śazlikujejo od zdtavljenja drugih
aleśgiěnih reakcij, zato na tem mestu tega ne bom podajal. Sopojavi zdravljenja s
tirozin kinaznimi inhibitorji so blagi in ponavadi pśehodni. Pojavljajo se aleśgiěni
izpuşěaj, edemi, najpogosteje okoli oěi in krěi v mişicah.
Zakljuěek
Rak postaja tudi v naşi druŽbi vedno bolj pogosta bolezen in tudi veě naěinov
zdravljenja je na razpolago. Zdravljenje śaka in skśb za boénike s komplikac|jami
takega zdravljen1a ne bo veě moŽen le v eni centralni ustanovi, zato bodo mośali
biti vsi zdravniki in medicinske sestre, ki delajo z bolniki nataněno seznanjeni z
vsemi moŽnostmi zdravljenja kakor tudi moŽnimi komplikacijami in ustreznim
ukéepanjem.
51
Literatura
- Coiffier B, Lepage E, Briere J, et al. CHOP chemotherapy plus rituximab
compared with CHOP alone in elderly patients with diffuse large-B-cell
lymphoma. N Engl J Med 346 (4):235-42,2002.
- Montemurro Ě Choa G, Faggiuolo R, Donadio M' Minischetti M, Durando A,
Capaldi A, Vietti-Ramus G, Alabiso O, Aglietta M A phase II study of three-
weekly docetaxel and weekly trastuzumab in HER2overexpśessing advanced
breast canceś. oncology. 2004;66(I):38-45
- Drucker B: STI571 (Imatinib) versus interferon (IFN) + cýaśabine as initial
therapy foś patients with CML: results of a śandomized study. Proceedings of
the American Society of Clinical oncology 2l: A-I, la' 200Ż
- Joensuu H, Fletcher C, Dimitriievic S, Silberman S, Roberts Ł Demetri G.
Management of malignant gastrointestinal stromal tumours. Lancet Oncol.
2002 Nov;3( 1 I ):655-64.
- Cancer: Pśinciples & Practice of oncology, Fifth Edition; editîd by Vincent T.
DeVita, Jr. M.D., Samuel Hellman, M.D., Steven A. Rosenberg, M.D. Ph.D.;
Chapter 53, str. 2705-2806, Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia 1997
- Zakotnik,B. Z&avljenje slabosti in bruhanja pri bolnikih z rakom. Onkologija
(Ljubl.)' 2000' letn. 4, şt. 1, str.24-26.
- R.J. Gralla, D. osoba, M.G. Kéis et al., Recommendations for the use of
antiemetics: evidence-based, clinical pśactice guidelines' American Society of
Clinical Oncology. J. Clin. Oncol. I7 (1999),pp.2971-2994
- de Wit R, Herrstedt J, Rapoport B, Carides AD, Caśides G, Elmeś M' Schmidt
C,Evans JK, Horgan KJ. Addition of the oral NKl antagonist apśepitant to
standard antiemetics provides pśotection against nausea and vomiting during
multiple cycles of cisplatin-based chemotherapy. J Clin Oncol. 2003 Nov
15;21(22):4105-11. Epub 2003 Oct 14.
- Thomas G, Dembo A, Fyles A, Gadalla T Beale Ě Bean H, Pśingle J, Rawlings
G, Bush R, Black B. Concurrent chemośadiation in advanced cervical cancer
Gynecol Oncol; 38(3):446-51 1990
52
Pséholoşké vidiki zdśavljenja in śehabilitacéje bolnékov z śakom
Ăndśeja Cňśňla Škafca Smśdel, Petśa Bavěaś
Bolezen śak poseŽe v Življenje najveěkrat nenadoma in nepriěakovano. obiěajen,
uteěen reő Živ´enja se prekine z vstopom v zdravtjenje' kije kot nov svet - poteka po
nekem pravilu, redu, ki pa je za posameznika popolnoma neznafl, hkśati pa se
sreěuje ˇe z zanj novo in velikokśat tujo govorico. Med odkéitjem bolezni in
zaěetkom zdravljenja lahko věasih pśeteěe zelo malo ěasa; samo zdśavljeéle pa je
obiěajno dolgotrajno, kombiniśano in bolnike şe doőatno prizadene s stranskimi
uěinki.
Nîkateri bolniki lahko zelo hitro śazumejo, kaj se dogaja v zyezi z boleznijo in
zdravljenjem, siceś pa je dojemanje bolezni in spoprijemanje z njo dolgotrajen in
postopen proces. Poleg tega je ta pśoces zelo individualen' nanj vplivajo mnogi
dejavniki.
Na zaěetku so sśedişěe bolnikovega sooěaqja sama diagnoza śak, obremenitve, ki
jih prinaşa zdravljenje, in fizioloşke omejitve. Pśej enostavne aktivnosti (npr.
osebna higiena) lahko zahtevajo kaś precej prilagajanja in motivacije. V ěasu
rehabilitacije pśihajajo v ospśedje nove posledice bolezni, kot so na primer vśnitev
na delo, ponovno vkljuěeva´je v druŽinsko in socialno oko|e. Bolnikovo zaveôanje
teh spśememb je lahko enako stśesno kot sama diagnoza.
Dejavniki psihosocialne pśilagoditve na bolezen
Kako se bo posameznik prilagodil na bolezen in spśemembe, ki jih prinaşajo
posledice bolezni in njenega zdravljenja, je odvisno od ştevilnih dejavnikov; tako
dejavnikov same bolezni in zdravljenja kot tudi osebnostnih dejavnikov ter
dejavnikov socialnega okolja.
Mnogi bolniki zmośejo sami aktivno sodelovati pri zdravljenju in se dobro
rehabilitiśati, dśugi pa potśebujejo pri tem pomoě in spodbudo. ob sooěanju z
bolezniio lahko bolnikom in/ali njihovim druŽinskim ělanom pomoě nudijo
zdśavstveni strokovĄiaki; med qiimi ima pomembno mesto medicinska sestśa, saj je
tisti ělan zdśavstvenega tima, ki preŽivi neposredno ob bolniku najveě ěasa.
Pomembno podporo in pomoě lahko nudijo bolniku tudi ljudje s podobno izkuşnjo
bolezni; poleg neformalnih oblik imajo na podroěju teściarne preventive
pomembno vlogo organizirane oblike medsebojne pomoěi bolnikov.
Ăndéeja Cirňla Škufca Smśdel, spec. klin. psih.
onkoloşki inştitut Ljubljana
Petéa Bavěaé, uniu dipl. psih.
KC - Klinika za otośinolaśingologijo in cervikofacialno kirurgijo Ljubljana
53
nîodvisne spremenljivke mediatorske spremenljivke izhod
SLIKA 1:Model psihosocialnega prilagajanja bolnikov z rakom (Kornblith AB in sod.,
1995;po Holland, 1998)
Naěin spopśijemanja z boleznijo kot dejavnék prilagajanja
Že v naşem vsakdanjem Življenju mrgoli izkuşenj, ki kaŽejo na to, da posameznikov
oôziv na stśesno situacijo ni odvisen toliko od situacije same, kot od tega, kako jo
posameznik vidi, kako jo ocenjuje. Zato se lahko na enako situacijo dve osebi
popolnoma razlięno odzoveta'
Podobno je v bolezni. Simptomi bolezni ali uěinki zôravljenja ne pogojujejo
ěustvenega oôziva sami po sebi, paě pa ga pogojuje pomen, ki jim ga posameznik
pripişe; pogojuje ga vsakokéaten odgovoś na vpśaşanja: ´K²ko velika je grożnja
bolezni? Kaj lahko v zvezi s tem naśedim? Kakşna je prognoza bolezni?éé
Raziskovalca Greer in Moorey (1987) sta prepoznala pet znaěilnih stilov
spopśijemanja z bo|eznijo: bojîvanje (fighting spiśit), izogibanjelzanikanje,
fatalizem/stoiěno sprejemanje, nemoě |brezllp ter anksiozne preokupacije. Naěin
spoprijemanja s stresom oblikujemo tekom żiv|jenja; posameznik se na razliěne
strese podobno odziva. Na opisane mehanizme pa ne moremo gledati kot na
>boljşe< ali >slabşe<; naěin spoprijemanja postane nefunkcionalen takéat, kadaś je
neproŽen, nespremenljiv in zniŽuje sposobnost posameznika za reşevanje
pśoblema. Namen poznavanja stilov spoprijemanja ni v tem, da bolnike
>predalěkamo<, ampak da razumemo njihovo věasih na prvi pogled nerazumljivo
ali celo proti zdravstvenim delavcem naperjeno vedeĄie.
Pri bolnikih, ki se aktivno spoprijemajo zboleznijo (bojeva4ie / fighting spiśit), se
to pogosto izrażay izjavah: ´Svojo bolezen vidim kot izziv.éé, ´Poskuşam żiveti naprejbolezen rak &
zdravljenjeFiziěno
funkcioniranjePri|agajanj€|
psiho1oşko
poklicno
socialno
seksualnooőnos z zdravstvenim osebjem
individualne znaěilnosti. osebnostne znaěilnosti
o naěin spopr´emanja
ekonomski viri
dśugi stresoriisocialni sunort
sociodemografske
znaěilnostio őrużina
o prijatelji
psihosocialne
inteśvencije
54
éako, kot do sedaj'éé. Tak bolnik na bolezen gleda kot na izziv in ima pozitiven odnos
do izhoda bolezni, lahko tudi preveě optimistiěen glede na okolişěine. Veśjame, da
lahko sam pripomore k zdravljenju, zato spśejema v njem aktivno vlogo' skuşa
pśidobiti ěim veě infośmacij v zxezi zboleznijo in ostati ěim bolj vkljuěen v svoje
normalne aktivnosti.
Zdravstveni delavci lahko doŽivljajo stisko in imajo teŽ,ave v komunikaciji takéat, ko
je razhajaéJe med dejanskim stanjem bolnika in njegovim optimistiěnim pogledom
preveliko.
Zanikanje / ézogibanje se odraŽa v izjavah: ´sDojko so mi odstranili samo pśeventivno.éé,
llSaj ni tako resno.é. Funkcija mehanizmazanikanja je v tem, da zaˇęiti bolnika pśed
situacljo' ki jî v tistem trenutku zanj preboleěa in bi resno ogrozila njegovo
psihiěno ravnovesje. Tako pa ob zanikaqju groŽqio bolezni doŽivlja kot majhno, po
fiegovem je prognoza dobra.
Zdravstvînim delavcem je velikokśat teŽko delati z bolnikom, kj zanika situaciio; ki
ves jezen trdi, da mu o bolezni ni nihěe niě povedal. Da se odnos ne zaostri, je
potrebno ohranjanje nevtralne dtÁî, v komunikaciji pa podajanje pomembnih in
śesniěnih infośmacij, ki so po potrebi lahko delne in postopne.
Poznamo pa şe posebno obliko, t. i. pozitivno izogibanje, kjer poskuşa posameznik
Áiveti, ne da bi mislil na raka in uporablja razliíne oblike preusmerjanja (misli in
vedenja), da bi to dosegel. o sebi pa lahko pove: ´Preveě sem zaposlen-², da bi o tem
lahko razmişljal-a.é
Tak bolnik se bo izogibal komunikac´i z drugimi bolniki, branju literature s tega
podśoěja, zadostujejo mu infośmacije' k jih pove zdśavnik. Raziskave so pokazale,
da bolniki s to obliko spoprijemanja redkeje razvijejo anksiozno depśesivno stanje.
Fatalizem / stoéěno spśejema4ie se odraŽa v prepriěanjih: ´Vseje v rokah zdravnikoy
/ Boga / usode.éé, ´Imela sem dobro żivljenje; vse, kar je morebiti şe ostalo, je bonus.´´.
Tak posameznik pasivno spśejema bolezen in ne razvije aktivnih strategij
spoprijemanja z njo. Verjame, da sam na svojo situacijo ne more vplivati, groŽnjo
bolezni Zaznaya ali kot majhno ali pa kot veliko; v sledqjem pśimeru lahko pogosto
pride do anksiozno depresivne simptomatike.
Kadar v spopéijemanju bolnikov zbolezréjo ptevladujeta brezup / nemoě, je posameznik
preplavljen z gtoznjo bolezni. Vsa njegova pozornost je usmerjena na moŽno
izgubo Áivl1enja ali na bolezen kot poraz; pri tem dożivlsa, da nima pomembne
kontrole naő situacijo. Posameznik se lahko popolnoma >vda<, pśeneha z ostalimi
aktivnostmi. Pogosto bo śekel: ´Niěesar ni, kar bi mi lahko şe pomagalo.é´, ´K²kşen
smisel şe ima nadaljevati?é. Ti bolniki so śiziěni v smislu razvoja kliniěne depresije,
zato motabiti pozornost zdravstvenega osebja usmerjena na pravoěasno napotitev
le-teh v stśokovno obravnavo.
Anksiozno doŽiv´anje in misli so tipiěne za stil spoprijemanja z boleznijo, ki se
imenuje ankséozne pśeokupacije. Bolniki npś. povedo: ´Bojim se, d² bi se vse skupaj
ponovilo.éé, ´iśeżko mi.je żiveti s tem, da ne yem, kaj se bo zgodilo v prihodnosti.éé. Y
55
ospredju doŽivljanja je stśah, da bi se bolezen ponovila, da bi se simptomi
stopnjevali, vsaka Ďiziěna sprememba je prepoznavna kot znak nove bolezni. Bolnike
je strah tuői, ali bodo zmogli obvladovati vsakodnevne zahteve v druŽinskem,
poklicnem in socialnem Življenju. Njihovo vedenje usmeśja predvsem potreba po
iskanju varnosti, kot so npr. zagotovila zdravnika. Pogosteje se posluŽujejo
alternativnih oblik terapiie, hlastajo po informaciiah o śaku. Isto vpśaşa²|e
zastav|jajo veě strokovélakom in primerjajo njihove odgovore med seboj. ob
bolezni, ki jo bolnik doŽffia kot veliko groŽnjo,je taka oseba negotova glede lastnih
zmoŽnosti kontrole nad situacijo in tudi prihodnost doŽiv´a kot nepredviőliivo. Tudi
ti bolniki so bo´ nagqjeni k razvoju anksiozno depresivne simptomatike.
Raziskovalci so iskali povezavo med naěinom spoprljemanja z boleznijo ter
preŽivetjem; naşli so pozitivno povezavo med preŽivetjem in strategijo bojevanja, pa
tudi s strategijo pozitivnega izogibanja. Zaradi nekaterih metodoloşkih
pomanjkljivosti izsledki teh raziskav niso popolnoma zanesljivi; enoznaěno pa so
dokazali povezavo med temi aktivnimi naěini spoprijemanja na eni strani tîr
psiholoşkim distresom in kvaliteto ½ivl1enja na őrugi strani (Moorey in Greer' 1987).
Nekateśe posebne skupine bolnikov
Za medicinske sestre in ostalo zdravstveno osebje je pomembno, da zaznajo tako
bolnike z nefunkcionalnim naěinom spopśijemanja kot tudi tistî, ki zaradi
specifiěnih okolişěin bolezni in zdravljenja veěkéat potrebujejo dodatno pomoě in
obravnavo. V nada´evanju so navedenî nîkatere od posebnih skupin bolnikov, pri
tem pa ne Smemo pozabiti na drugaěnost in enkśatnost vsakega bolnika, kj zato
zahteva tudi individualni pristop v obravnavi.
Boleěňna je pri bolnikih z rakom moěno poYezana s ěustvenim stanjem. Pri
diagnozi rak dobi vsaka boleěina velik psiholoşki pomen. Bolnik se namreě na
vsako nelagodno oběutje osredotoěi z najveęjo pozornostjo, velikokéat zaruôi
strahu, da to lahko pomeni ponovitev ali razşiritev raka.
Boleěina je zelo kompleksen oběutek na njen nastanek vplivajo v prvi vrsti tako
fizioloşki vzroki kot tudi psiholoşki in socialni dejavniki; sledĄji lahko zmčnjşujejo
ali poveěujejo moě doŽivljanja boleěine. Tüdi ěe z medicinskimi diagnostiěnimi
postopki fizioloşkega vzroka boleěine ni moě odkśiti, to nikakor ne pomeni, őa
bolnika ne boli oziroma da si >izmişljuje<. Poleg medikamentozne terapije je pśi
obśavnavi boleěine pomemben odnos med bolnikom in zdravstvenim osebjem teś
ustśezna edukacija bolnika. Velikokśat mora namreě bolnik boleěino sprejeti in se
z njo nauěiti Živeti.
Specifiěne okolişěine so lahko yezane tudi na starost bolnika; posebno pozornost
je potśebno posvetiti zelo mladim in starejşim bolnikom. Pśi zelo mladih bolnikih
so situacija bolezni in zdravljenja teś simbolni pomen bolezni (npr. rak dojke ali
testisov za podroěje seksualnosti) v konfliktu s sicerşnjimi razvojnimi nalogami
tega obdobja' kot so vzpostavljanje partnerske zveze, naęrtovanje drużine, vzgoja
56
otrok, poklicno udejstvovanje ipd. Starejşi bolniki pa so v tem obdobju Že v osnovi
lahko izpostavleni razlięnim stresnim situacijam, kot so upokojitev, odhod otśok
od doma, izguba paśtnerja, veěkéat je njihova skéb zaradi fizioloşkih omejitev
usmeśjana luldi v zmożnost vsakodnevnega funkcioniśanja.
Proces sooěanja z bo|eznijo moěno zaznamuje tudi nedavna izguba bliżnje osebe.
Bolnik, ki je şe v tem procesl ż,alovanja,je Že postavljen preő nove izgube (izguba
zdravja, dîla telesa, izgllba telesne funkcije, dohodka) teś nove spremembe
(zni½ana samopodoba, spremenjene uteěene Življenjske vloge)' Tako nakopiěeni
veliki stresni dogodki lahko preseŽejo osebnostno plastiěnost posameznika, ki
lahko razvije simptomatiko psihiatriěne motnje.
Posebna skupina bolnikov so tisti, ki so pred nastopom bolezni Že imîli kakşno
psihiatriěno motnjo in/ali imîli też.ave z odvisnostjo od alkohola ali drugih substanc.
V teh primerih je v prvi vrsti potrebno, da bolnik nadaliuje z Že zaęôo psihiatriěno
obravnavo oziroma se vanjo vkljuěi. Pśi zdravlieqju śaka pa je potrebno, da se
zdravstveni delavci zaveôajo mogoěih lastnih predsodkov, ki se lahko izrażajonpr.v
misli >saj ta je pa psihiatriěen<.
Raziskave potśjujejo, da psihosocia|ni suport, ki je nuden bolnikom med zdravljenjem
in po njem, izboljşuje njihovo kvaliteto żivljenja (Holland, 1998);to torej pomeni,
da je socialni suport pomembna okolişěina bolezni in zdrav´enja. Poma4jĚiv
suport s strani oż'je in şirşe socialne okolice lahko pomeni, da bolnik nima
emocionalnega suporta (bolnik nima moŽnosti, da podeli svoje doŽivljanje z
nekom, ki ga posluşa in ga śazume), instrumentalnega supośta (nima konkśetne
pomoěi pri negi in drugih vsakodnevnih aktivnostih, nima potrebne finaněnî
pomoěi) teś informacijskega suporta (bolnik nima nikogar' ki bi mu pśidobil
pomembne informacije, s katerim bi se pogovoril o svojih odloěitvah glede
zdravĚenja, ipd.). LaŽjî je prepoznati tistî bolnikî, ki so socialno izolirani, kot pa
bolnike, ki imajo okoli sebe ljudi, vendar jim ti ne nudijo ustreznega suporta (npr.
ob konfliktnih dśuŽinskih odnosih).
Medicinska sestśa kot pomemben del zdśavstvenega tima
Pri delu z bolnikom na vseh stopnjah zôravljenja in rehabilitaciie sta enako pomembna
tako ustrezna strokovna obravnava kot tudi primeśen odnos do bofurika. Medicinska
sestśa je pri tem şe posebej pomembna, saj preŽivi neposredno ob bolniku najveě ěasa.
Poleg tega pa je medicinska sestśa pri svojem delu z boléiki zelo izpostav|jena, zato
nekateśi avtorjiza njeno delo upośab´ajo pśispodobo >pśve bojne ěrte<.
odnos zdśavstvenega osebja naj bi bolniku vzbujal oběutja varnosti, zaupanja do
posegov in terapije ter s tem postavljal osnovo za bolnikovo aktivno sodelovanje v
zdravljenju; odnos osebja je tisti' ki daje bolniku oběutek, da je obravnavan kot
osîba in ne kot ştevilka - in sicer tudi v polnih ambulantah in prenapolnjenih
oddelkih. Tak sprejemajoě in pozitivni odnos se éahko każe v ěisto vsakodnevnih
kontaktih in komunikaciji - da bolnika pozdśavimo; ga povpraşamo, kako mu gre
57
(kadar imamo ěas, da pśisluhnemo njegovemu odgovoru); ob posegih spoştljivo
vstopamo v njegov osebni prostoś, mu glede na dane prostośske moŽnosti
zagotovimo intimnost pri pregledu, mu sprotno vnaprej povemo, kaj delamo pri
posameznem posegu, ipd.
Komunukacija z bolnikom ima pomembno infośmacijsko funkcijo; podajanje
nasvetov, napotkov in edukacija je naloga vsakega ělana zdravstvenega tima, kjeś
vsakééo inférrmira s svojega poklicnega viééika. V najşirşem smislu pa ima
komunikacija z bolnikom tudi pomembno psiholoşko funkcijo' saj lahko na primer
Že natanęno infośmiranje o planiranem posegu zmaé{şa negativno emocionalno
stanje tesnobe in napetosti. Raziskave so pokazale, da informativne intervencije
posredno izboljşujejo oběutek kontrole nad situacijo bolezni in zdravljenja pri
bolnikih in njihovih druŽinah in prispevajo k boljşemu funkcionirar{u in sploşnemu
poěutju (Holland' 1998).
V komunikaciji ělani zdravstvenega tima niso samo dajalci, ampak tuői prejemniki
informacij, podanih tako v besedni kot v nebesedni obliki s strani bolnikov in/ali
njihovih svojcev. Poleg iöformacij o poteku zdravĚenja ter te½ayah, ki se pśi tem
pojavlajo' pa so pomembna tudi sporoěila o bolérikovem poěutju in psihiěnem stanju.
Raziskovalci s podroěja psihoonkologije v zaőnjih letih opozaśjajo, da prav zato,
ker sta anksioznost in depresivnost ob procesu spopśijemarla z boleznijo tako
obiěajni in priěakovani doŽivljanji, velikokéat spregledamo tiste bolnike, ki ob tem
potrebujejo şe dodatno pomoě, veě pogovora in spodbude s stśani medicinskih
sester in leěeěih onkologov, pa do tiste, ki potrebujejo obravnavo pri ustreznih
strokovqjakih, kot so kliniěni psihologi, psihiatri in socialni delavci.
ośganiziśane oblike samopomoěi na podśoěju teściaśne pśeYentéve
V zadnjih dvajsetih letih se tudi v naşi dśŽavi kot dopolnilo zdravstveni oskébi
bolnikov vse bo{| ruzvijajo razlięne oblike organizirane samopomoěi. Gre za
dśuştva bolnikoé ki s svojimi strokovnimi programi sledijo najnovejşim izslîdkom
medicinske znanosti s podroěja, na katerem delujejo. Njihovi programi obsegajo
ośganiziśano samopomoě, publicistiěno dejavnost ter zavzemanje za spremembe v
zdravstveni politiki.
Programi organizirane samopomoěi omogoěajo bolnikom, da svoje doŽiv|janje
podelijo z ljudmi s podobnimi izkuşnjami, saj bolniki velikokéat ěutijo, da jih zgo|j
le{i lahko tudi razumejo. ob izkuşnji, da niso sami s svojimi teŽavami in s svojim
doŽffia4|em, tudi premagujejo socialno stigmatizacljo ali izoliśanosÇ. Pśogśami
pomenijo tudi dobśo prilożnost za pretok informacij med bolniki, njihovimi svojci
in zdravstvenimi delavci.
Raznovrstno je tudi sodelovanje zdravstvenih delavcev s progśami druştev. Zavse
pa je pomembno, da so seznanjeni s tem, kateri pśogrami so navo||o in kam je bolnike
58
z doloěeno lokalizacljo bolezni mogoěe napotiti (druştva bolnikov so veěinoma
organizftana po vrstah obolenj).
V Sloveniji se bolniki lahko vĚuěujejo v naslednja dśuştva:
. Druştvo onkoloşkih bolnikov Slovenije, ki zdruŽuje vse onkoloşke bolnike z
razliěnimi vrstami obolenj ter njihove svojce; najveě programov je razvitih za
żenske z rakom dojke,
. Dśuştvo laringektomiranih Sloveniie, kjer se zdruŽujejo bolniki po laringekto-
mili in njihovi svojci,
. Invalidsko druştvo ILCO' namenjeno osebam s stomo,
. ustanova Mali Vitez, ki je fundacija za pomoę mladim, ozőravelim od raka.
Poleg druşteé v katera se zdruŽujejo onkoloşki bolniki' lahko omenimo şe druştva,
katerih programi so usmerjeni preteŽno v preventivo raka in spreminjanje
zdravstvene politike, kot sta npś. Europa Donna - Slovensko nacionalno zdruŽenje
za boj proti śaku dojke inZveza druştev za boj proti raku.
Zakljuěek:
Psiholoşki vidiki zdravljenja in rehabilitaciie pomembno prispevajo k celostni
obravnavi bolnikov z rakom. Za medicinsko sestro, ki preżivi neposredno ob
bolniku najveě ěasa in je pri svojem delu tudi zelo izpostavljena, je zato
pomembno' da razume bolnikovo doŽiv[|anje ob sooěanju z boleznijo in njenim
zdravljeqjem ter dejavnike, ki nanj pomembno vplivajo. Celostno obravnavo
bolnikov ter uěinkovito terciaśno pśeventivo lahko omogoěimo le s poznavaqjem
razliínih oblik pomoěi bolnikom ter z njihovo medsebojno strokovno
povezanostjo.
Virň:
- Havelka M. Zdravstvena psihologija. Jastrebarsko: Slap, 1998.
- Holland J' Psycho-oncology. oxĎord, Nîw York oxford University Pśess, 1998.
Moorey S., Greer S' Cognitive Behaviour Theśapy for People with C²nceś. oxford,
New York Oxford University Press, 2002.
- Vegelj Pirc M., Škufca AC. Psihoonkologiia. V:Velepiě M, Skîla Saviě B (ur.):
Pśiśoěnik iz onkoloşke zdr²vstvene nege in onkologije. Ljubljana: onkoloşki
inştitut Ljubljana, 2000: 2|7 -226.
59
Znanje in staléşěa bolnikov o pśehśané
Denis Mlakaś-Mastnak
Uvod
Med bolezni, ki so povezane z neustrezno prehrano, spadajo pśedvsem
civilizacijske bolezni, kot so: kardiovaskularne bolezni, bolezni pśîsnoYe, bolezni
lokomotornega sistema in rak' Številne raziskave zadnjih dveh desetletijkaÁejo, ôa
ima ustrezna pśehrana pomembno mesto v pśeventivi rakavih bolezni. Prav tako
raziskave vse bolj poudarjajo zôravo prehrano kot zaşěitni in manj nezdravo
prehrano kot nevarnostni dejavnik.
Podatki ka½ejo, da imajo dejavniki tvegaqja' ki so povezaniznezôravo pśehrano in
nezdravim naěinom ż:Ąenja, pśi prebivalcih Slovenije velik vpliv na pojavljanje
kéoniěnih nenalezljivih bolezni.
Rezultati ruz|iěnLh raziskav CINDI in śaziskave prehranskih navad Slovencev so
pokazal| da so prehśanske navade povpreěnega oőśaslega prebivalca Slovenije
neustrezne, saj v primerjavi s pripośoěili WHo (World health organization) in
WCRF (World cancer research found) ne sledijo osnovnim smernicam varovalne
prehśane. Dve tretjini Slovencev ne zajtrkuje śedno, uŽiva pśemalo obśokov, zalżIje
premalo sadja in zelenjave, zallżije preveě Živalskih maşěob, preveě rdeěega mesa
in polnomastnega mleka.
obolevnost in umrljivost zarakom je mogoěe zmanjşati s preventivnim ukéepanjem
na treh nivojih, in sicer na nivoju primarne, sekundarne in terciarne preventive.
Primaśna preventiva pomeni pśepśeěevanje obolevanja za nkom in obsega
odkrivanje dejavnikov tveganja zarazvoj raka ter zmanjşevanje izpostavljenosti tem
dejavnikom. Tako imata v primarni preventivi pomembno vlogo izobra½evanje
strokovnjakov in javnosti ter zakonodaja. Z zdravstveno vzgojo je potrebno
spodbujati zdravo uśavnoteŽeno pśehraé{evanje,vzdrżevanje primerne telesne teŽe
in veějo telesno aktivnost'
Sekundaśna preventiva pomeni zgodnje odkrivaqie śaka.
Terciarna pśeventiva pa pomeni kakovostno zdravljenje in skéb za dobro kakovost
żivheéaabolnikov zéakom med zdravljenjem ter ohranjanje ali izbo!şanje kakovosti
tivlsenja po zakljuěenem zdravlj enju.
Da bodo znali bolniki po zakljuěenem onkoloşkem zdravljenju ohśanjati svoje
zőravje in izbo´jşati svoje prehranjevalne flavade, ki so lahko bile eden kljuěnih
dejavnikov razvoja rakaste bolezni, morajo onkoloşke medicinske sestre poleg
vsebin o priporoěilih prehśanjevanja meő specifiěnim onkoloşkim zdravljenjem v
Denis Ml²kaś-Mastnak, dipl. m. s
o n ko lo ş ki inşt itut Lj u b Ij a n a
60
Zdśavstveno vzgojo vkljuěiti şe vsebine o pomenu in prednostih uravnoteŽîne
varovalne prehrane.
Živryeqjske navade ljudi so rezll|tat osvojenih vzgojnih modelov, zato jih lahko v
zdśavstvenovzgojnem procesu spśemenimo in celo izboljşamo. Zdravstvenavzgoja
je integralni del zdravstvene nege. Medicinska sestśa mora ugotoviti bolnikove
potrebe po zdravstveni vzgoji, prepoznati pśobleme, jih razreşevati in ovśednotiti
izvedene aktivnosti zdravstvene vzgoje' Pri svojem zdśavstvenovzgojnem delu
medicinska sestśa bolnika infośmiśa, mu svîtuje, mu pomaga pri osvajanju
razlięnih veşěin in znanj ter ga usmeśja pri oblikovanju vrednot in stalişě.
Prehranska zdśavstvena vzgoja, ki jo pri boléiku z rakom inajajo medicinske
sestre, mora obsegatitrirazliína podroěja, in siceś:
1. Zdravstvena vzgoja o naěelih in pomenu prilagojene uravnoteŽene varovalne
pśehśane bolnika z rakom.
2. Prehśanska zdśavstvena vzgoja bolnika z rakom, ki je na specifiěnem
onkoloşkem zdrav´enju in ima teżave v zvezi s pśehśanjevanjem.
3. Prehranska zdśavstvenavzgoja bolnika z rakom, usmeśjena v ohranjanje zdravja
po zakljuńenem onkoloşkem zdravljenju.
Pri bolniku z śakom je pśehrana ena bistvenih sestavin onkoloşkega zőravljen1a,
zdravstvene nege in zdravstvene vzgoje. Pśehrana, ki bolniku zagotavlja vse
potrebne hśanilne (energijske in neenergijske) in zaşěitne snovi v optimalni
kolińini, lahko vzőr½uje nośmalno prehra²jenost, kondicijo in dobro poěutje.
Predvsem pa ustrezna prehśana med zahtevnim onkoloşkim zdravljenjem lahko
zmanjşa negativne uěinkî zdravljenja, kéepi imunsko odpośnost in izboljşa izid
zdśavfienja. V osnovi se prehrana bolnika z rakom bistveno ne razlikuje od
uśavnoteŽene varovalne prehrane zdravega ěloveka, vendar pa mora zagotoviti
poveěane energijske potrebe in poveěane potrebe po be´akovinah.
Pogosto sta tako Že sama bolezen kakoś tudi onkoloşko zdravtjenje poYezana z
razlięnimi pśehśanskimi zapleti, kot so: izguba apetita, slabost, bruhaqje,
spremembe v okuşanju in vonjanju hśanî, odpor do doloěene hrane, vneta ustna
sluznica iniali sluznica poŽiralnika, oteŽeno poŽiran1e, zaprtje, odvajanje tekoěega
blata, hujşanje idr. Vtakih primeśih si mośa bolnik znatiprehrano prilagoditi tako,
da bo hśana, ki jo zalż'l1e, şe zmeraj zagotav|jala zadostno koliěino potrebnih
hranilnih snovi. Pśav zato potrebuje strokovne nasvete in podporo.
Pomembno je, da bodo bolniki po zakljuěenem onkoloşkem zdravljenju vzdrŽevali
primerno telesno teŽo, kondiciio, oőpornost in sploşno dobro poěutje, torej z eno
besedo svoje zdśavje, zato morajo poznati osnovna naěela uravnoteŽene varovalne
prehśane zdravega ělovîka.
6I
Cilj śaziskave
Poglavitni cilj raziskaveje bil ugotovitiznanje bolnikov o naěelih zdrave prehrane,
ki lahko pripomośe k izboljşanju in ohranja4ja zdtavja, ter ugotoviti stalişěa
bolnikov do pśehśane. Iz odgovorov smo lahko ugotavliali uńinkovitost in uspeşnost
prehranskega zdśavstvenovzgojnega dela medicinskih sester in drugih zdravstvenih
delavcev.
Metode dela
Uporabili smo deskrtiptivno metodo dela. V obdobju od 21. 6. 2004 do 24. 6.2004
smo na şestih hospitalnih oddelkih in v ambulantni kemoterapiji onkoloşkega
inştituta Ljubljana izvedli anketo z vpśaşalnikom, ki je obsegal 37 vpraşanj.
Izpolnjevali so jih nakljuěno izbśani hospitaliziśani bolniki in nakljuěno izbrani
bolniki v ambulantni kemoterapiji.
Bolnikom je bila pśi izpolnjevanju vpraşalnika zagotovljena anonimnost, za
sodelovanje so se odloěali prostovoljno.
Rezultati so v ělanku péikazani v odstotkih, veěina v obliki gśafov. V prispevku je
predstavljen delvpraşanj, s katerimi smo ugotavljali zéanje in stalişńa bolnikov o
prehrani.
Rezultati
Anketiéanih je bilo 64 bolnikoé in sicer 8 bolnikov v ambulantni kemoterapiii,
ostali so bili hospitalizkani.
Anketiśanih je bilo 54 % Žensk n 44 % moşkih.
Graf 1: Staśost bolnikov v razliěnih starostnih obdobjih
327oEmanj kot 20let - 0 7o
Jod 21 do 30 let - 3 ?o
Bod3I do4Olet-6?o
Eod 41 do 50 let - 16 7o
Elod 5I do 60 |et - 3Ż 7o
6lod 6I do 70 let - 25 7o
Estaśejşi od70let- 13 7o
Ebéez oőgovora- 5 ?o
I6%o
6267o 37o 57o137o
Graf 2: Najvişja pśidobljena izobśazba
t47o
ITVo E srednjeşolska - 35 7o
Npoklicna - 19 7o
Eosnovnoşolska- t7 vo
Eil vişjeşolska - 14 7o
Elvisokoşolska-67o
Euniveézitetna - 5 ?o
I magisterij, doktorat - 2 ?o
E brez odgovoéa - 2 ?o
tr Slice 919%o
35%ř
Graf 3: Vir podatkov o posebnostih pśehr²njeyanja med zdravljenjem
Emed. ses. nao.I. -Ż2?o
E strokovne éevije inliteratura - ŻI ?o
75Vo Ezdravnik na o .r. - 15 ?o
217olŻ?o
l0VoB sploşne éevije - 12 7o
Nnihěe me ni pouęil - l0 ?o
Bbrezodgovoéa-9´o
Edrugo; béoşurice o' I' - 8 7o
E med. ses. v drugi zdr. usĎanovi - Ż 7o
lintemet- l7o2Ż7o
Gśaf 4' Viś podatkov o naěelih zdrave pśehrane
25Vo@sp(oşne revňje - 28 7o
t srokovne revij e inliĎeéatura - 25 vo
Emed. ses. naO.I. - 18 7o
N zdśavnik na o . I. - l0 vo
1gqoÓzdéavéik v drugi zdr. ustarlovi - 4 ´o
E őrugo: sopacienti' izkustvo - 4 vo
Emed. ses. v drugi zdr. ustanovi - 37o
Eiétemet-3 7o
r0?o
Inihěe me ni pollěil - 2 vo
Ýbrezoőgovoéa-3?o1,7oŻ7o 87o
Ż8śo
3vo2vo37o 3vo 47o 4oto
63
Bolnikom smo predstavili 12 tśditev o prehrani. Šest trditev je bilo pozitivno
usmerjenih in şest negativno usmerjenih. Sploşno stalişěe bolnikov do prehrane je
prikazano v grafu 5.
Graf 5: Sploşno st²lişěe bolnikov do prehśane
28
t9
1330
25
Żo
15
10
5
04
0
zelo pozitivno pozitivno stalişěe - nevtralno stalişěe - negativno stalişěe -
sĎalliˇěe- 447o 3o?o Ż07o 6vozelo negativno
stalişěe _ 07o
Bolnikom smo postavili şest vpśaşanj o naěelih zdtaYe prefuane. DeleŽi odgovośov
(pśavilni, nepopoéno pravilni, meşani, nepravilni, bśez odgovora) so prikazani y
odstotkih v grafih 6,7,8,9,10 in 11. V naslovu gĎafa je navedeno postav´eno
vpraşanje.
Gśaf 6: Kateśo od naştetih vrst mesa (divjaěino, morske śibe, peśutnino, svinjino) je
priporoěljivo pogosteje użivati koé zamenjavo za rdeěe meso klavnih żivali?
43
tz
550
40
30
20
10
03
péavi|éo - 66cśo nepopolno
pravilno - l97omeşani odgovori - nepravilno - 57o
8´obrez odgovora -
2?o
64
Graf v Zakaj so polnozrnati izdelki zdśauju koristni?
5ř60
50
40
30
20
10
05
0 0
pravilno - 87Vo nepopolno
pravilno - UVomeşani odgovori - nepravilno - 57o
O(Vobrez odgovora -
57o
Graf B: Kakşni So uěinki Sadja in Zelenjave n² zdr²yje posameznik²?
50
40
30
20
t0
046
péavilno-72vo nepopolno
pravilno - I4%o9
42
Gśaf 9: Zakaj je mleko v prehrani posebej pomembno żivilo?meşani odgovori - éepravilno - 37o brez odgovora -
67o 5%o
60
50
40
30
20
10
049
nepopolno
ptavi|éo - Żvo63
meşani odgovori - nepśavilno - 87o
9Vobrez odgovora -
57opśavilno - 76vo
65
Gś²Ď 10: Kateri odstotek mleěne maşěobe je v zdravi pśehrani najbolj pripośoěljiv?
5560
50
40
30
20
10
08
0 0
péavilno - 857o nepopolno
pravi|éo - tcśomeşani odgovori - nepravilno - 137o
0Vobśez odgovośa -
27o
Gśaf Il: K²teś² od navedenih maşěob lahko şkodi' ěe jo użivamo v prekomeśnih
koliěinah?
56
pravilno - 897oŻ60
50
40
30
20
l0
020
nepopolno
péavi|éo - 3vomeşani odgovori _ nepéavilno - 57o
O7obéez odgovora -
3Vo
Razprava
Raziskava na temo Znanje in stalişěa bolnikov o prehrani je potekala na
onkoloşkem inştitutu Ljubljana. Anketiśanih je bilol0 % veę ½ensk kot moşkih,
povpreěna starost anketirancev je bila 54 let, najveě je bilo starih od 51 do 60 let
(32 %), mlajşi oő 20 let ni bil nihěe od anketiéancev, starejşih od 7l let je bilo 13 %
anketiranih bolnikov' Najveě anketiéanih bolnikov (35 %) je imelo srednjeşolsko
izobéazbo.
Anketiśani bolniki so kot najveěji deleż'vléa podatkov o posebnostih prehśanjevanja
med, zdśavljenjem navedli medicinske sestre onkoloşkega inştituta Ljubljana
medtem ko so kot najveěji deleżvira podatkov o naěelih zdraYe péehśane navedli
sploşne revjje, sledile So stśokovne rwije in liteśatuśa, v tem primeru so bile
medicinske sestre onkoloşkega inştituta Ljublana na tretjem mestu.
Bolniki imajo pozitivno stalişěe (44 % zelo pozitivno stalişěe in 30 % pozitivno
stalişěe) do prehrane in se zavedajo njenega uěinka na zdravje posameznika.
66
Iz sklopa şestih vpraşanj o znanju zdrave prehrane smo ugotovili, da so bolniki
prehransko dobśo ozaveşěeni. Na vpraşaé{a so odgovarjali veěinoma pśavilno od
72 % do 87 %,le pri enem vpraşanju je bilo 66 % pravilnih odgovorov. Nepravilnih
odgovorov je bilo zelo malo' veěinoma 5 - 8 %,le pri enem vpśaşanju 13 %.
Sklep
Z anketo smo ugotovili, da so medicinske sestre onkoloşkega inştituta Ljubljana pri
izvajanju pśehranske zdravstvenî vzgoje aktivne, predvsem na podroěju
zdravstvene vzgoje bolnikov o posebnostih prehranjevanja bolnika z śakom med
specifiěnim onkoloşkim zdravljenjem. Manj so aktivnî na podroěju zdravstvene
vzgoje bolnikov o naěelih zôravî prehrane, vendaś smo iz ankete ugotovili, da
bolniki że imajo osvojena znanja o naěelih zdrave prehrane in izoblikovana
pozitivna stalişěa do pśehrane. Pomembno bi bilo predvsem utśjevati prepśiěaqja
bolnikov o pśednostih uravnoteŽenî vaśovalne pśehrane za vzdrżevanje zdravja,
tudi po zakljuěenem zdrav´e²ju, in dopolnjevati njihove yrzeliv znanju.
Da bo prehransko zdravstvenovzgojno delo medicinskih sester kakovostno in
uěinkovito, mośajo le - te svoje znanje o naěelih prehśane bolnika z śakom med
zdradjenjem in o naěelih vaśovalne uśavnoteŽene pśehéane nenehno izpopolnjevati.
Slediti morajo novostim na podroěju prehéanske podpośe bolnika z rakom in
prehéanski politiki v smislu promocije zdravja. Utśjevati, posodab|jati in izpopoĚevati
morajo svoje zdravstvenovzgojno delo z bolniki, da bo le - to postalo uěinkovitejşe, da
bodo upoştevane individualne potśebe bolnika po zdravstveni vzgoji, da bodo bolniki
ne le infośmiéani in pśosvetljeni, temveě jim bodo medicinske sestre znale pomagali
pri osvajanju razhěnth veşěin, izoblikovanju vrednot in stalişě.
Pśav tako lahko medicinske sestre prispevajo k şiśjenju in utrjevaqju znanj v
strokovni in laiěni javnosti o: pomenu ustrezne prehrane kot zaşěitnega dejavnika
pśed malignimi boleznimi' pomenu zgodnjega odkéivanja raka, pomenu ustrezne
prehrane med specifiěnim onkoloşkim zdrav|ieĄjem in po zakljuěenem zdśavljenju.
Literatura
1. Baśker HM. Nutrition and Dietetics for Health Care. New York Churchill
Livingstone, 1996
2' Briony T. Manual of dietetic practice. oxfośd: Blackwell Science Ltd,200l
3. Drolc H, Fras AP. Kaheksija pri bolniku zrukom. V: Skela-Saviě B (ur), Velepiě
M (ué)' Dśolc H (ué). Pomen pśehśane pri nastanku in zdśavljenju malignih
obole4j, Radenci 14. in 15. oktobeś 1999. Ljubljana: Sekcija medicinskih sester
v onkologiji pri Zbornici zdravstvene nege Slovenij e, 1999: 28- 29
4. Eśjavşek Z, Seniě B. Motnje prehranjevanja v zvezi z obsevalno terapijo. V:
Skela_Saviě B (uś)' Velepiě M (uś)' Drolc H (ur). Pomen prehrane pśi nastanku
in zdrav|e4ju malignih obolenj, Radenci 14. in 15. oktobeś 1999. Ljubljana:
67
Sekcija medicinskih sester V onkologiji pśi Zbośnici zdravstvene nege Slovenije,
1999: 50-56
5. Hoyeś S. Zdravstvena vzgoja in zdśavstvena pśosveta. Ljubljana: Tîhnişka
zaloÁba Slovenije, 1995
6. Jelenc S' ABC izobraÁevanja odraslih. Ljubljana: Anőragoşki center Republike
slovenije, 1996
7. Kigeś AM. Teaching foś health. New York: Churchill Livingstone, 1995
8. Koch V. Kako se pśehranjujejo Slovenci. V: Skela-Saviě B (ur)' Velepiě M (ur)'
Drolc H (ur). Pomen prehrane pri nastanku in zdravljenju malignih obolenj,
Raőenci 14. in 15. oktober 1999' Ljubljana: Sekcija medicinskih sester v onkologlii
priZbornici zdravstvene nege Slovenüe, 1999: 5-10
9. Mayer D. Canceś overviev. American Jouśnal of Nursing 2000; Vol. 100: pp
24D,248,24Il
10. Pokorn D. Naěela zôrave prehśane pri bolniku z śakom. V: Skîla-Saviě B (ur)'
Velepiě M (ur), Drolc H (ur). Pomen prehrane pri nastanku in zdravlieqju
malignih obolenj, Radenci 14. in 15. oktobeś 1999. Ljubljana: Sekciia medicinskih
sester v onkologiji pri Zbośnici zdśavstvenî nege Slovenije, 1999:2227
1l. Pokośn D' Prehśana v éazliěnih Življenjskih obdobjih. Ljubljana: Marbona,
2003
12. Primic Żake|j M' Prehrana in rak. V: Skela-Saviě B (ur), Velepiě M (ur), Drolc
H (ur). Pomen prehrane pri nastanku in zdravljenju malignih obolenj, Radenci
14. in 15. oktober 1999. Ljubliana: Sekcija medicinskih sester v onkologiji pri
Zbornici zdravstvene nege Slovenč e, 1999 :11-14
13. Skela-Saviě B. Motnje prehranjevanja v nezi s toksiěnostjo citostatikov. V:
Skela-Saviě B (ur)' Velepiě M (ur)' Drolc H (uś). Pomen pśehśane pri nastanku
in zdravljenju malignih obolenj, Radenci 14. in 15. oktobeś 1999. Ljubljana:
Sekcija medicinskih sesteé v onkologiji pri Zbornici zdravstvene nege Slovenije,
1999:39-49
14. Wilkes G. Nutrition: the forgotten ingredient in canceś care. Ameśican Journal
of Nursing, 2000;vol. 100; 46-51
15. http://www2.Bov.silmzlmz-splet.nsf, julij 2004: Nacionalna strategija prehśanske
politike.
16. http:i /www.mf.uni-li.si/isis/isis97-6/html/cufer63'html' julij 2004: Posvetovaé{e
o drŽavnem pśogramu nadzorovanja raka.
68
Pśehrambena podpośa onkoloşkega bolnika v ěasu zdśavĚenja
Nada Rotovnňk Ko²jek
Povzetek
Slaba prehśanjenost je pogost sopojav, ki spremlja onkoloşkega bolnika med
zdravljenjem. Stanjî prehraqienosti pomembno vpliva na bolnikovo kakovost
½ivlsenja in tudi uspeşnost zdrav|jenja. Pri veěini bolnikov se problemi hranjenja,
zlasti anoreksija in izguba telîsne teŽe, pojav|jo skupaj z razvojem bolezni in so
med zdśavljenjem şe poudarjeni. organizem onkoloşkega bolnika propada
predvsem zaradi spleta presnovnih sprememb, kateśih razvoj povzroěi rakasto
obolenje in vodi do razvoja sindroma rakaste kaheksije. Na njegov razvoj, razen
presnovnih sprememb, vpliva tudi stres zaradi zdravl1eéja bolezni: kirurşki posegi,
kemoterapija in radioterapija.
Prehrambena podpora ne zdravi śakaste bolezni; maligne celice mośajo biti
eradicirane s protitumorsko terapijo, je pa pśehśanska teśapija koplementarna
osnovnemu zdśavśenju in prepreěuje slabşanje sploşnega staĄja bolnika, izbolişa
qjegovo imunsko stanje bolnikainze|o pomaga manjşati sopojave zdravtjenja,zlasti
infekte. Prîhranska terapija neposredno in posredno izbo!şa kvaliteto ŽivĚenja
onkoloşkega bolnika.
Prehrambena podpośa mośa biti skśbno individualno naěrtovana za vsakega
onkoloşkega bolnika posebej. Teoretiěno jo naěrtujemo kot pśehransko terapijo
rakaste kaheksile in pri vsakem bolniku sejeje potrebno lotiti celostno. Poznatije
potrebno sploşno stanje bolnika, njegov prehrambeni status, tip tumorja,
priěakovani odziv na zdravljenje in sposobnost bolnika za zdravljenje. Naěin
prehrambene podpore je odvisen od bolnikove kliniěne slike in je lahko oralen,
enteralen ali parenteralen. Najvaśnejşa pot vnosa hranil je oralna in ěe poteka pod
nadzośom dobrega in izkuşenega prehrambenega tima, je takşna péehrambena
podpora tudi najbolj uěinkovita. Uporabimo jo zmeraj, kadaś je delovanje
bolnikovih pśebavil takşno, da omogoěa zadostîn vnos kalośii in pśoteinov' Ęe
oralna prehrana ni zadostna ali moŽna, jo lahko dopolnimo ali nadomestimo z
enteralno preko cevke (sonde) ali s parenteralno.
Posebno pozornost moramo posvetiti paliativnim bolnikom. Prîhrambena
podpora teh bolnikov naj bo ěim bolj enostavna, nameqjena pa je predvsem
izboljşanju kvalitete preostalega Živ|jenja. Zelo uěinkoviti so lahko Že enostavni
pśehranski nasvîti, po strokovni presoji pa je věasih smiselna tudi enteśalna in
paśenteralna prehéana, ki jo lahko izvajamo tudi na domu.
Mag. Nada Rotovnik Ro4jek, dn med.
o n ko loş ki inştitut Lj u b [j ana
69
Uvod
Slaba pśehranjenost je pogost sopojav, ki spremlja onkoloşkega bolnika med
zdravl-jenjem in pomembno vpliva na njegovo kvaliteto żivljenja in tudi preÁivetje.
Veěina onkoloşkih bolnikov se med razvojem bolezni sreěa s problemi
prehéaqienosti. Najpogostejşi teŽavi sta nejeşěnost (anośeksija) in izglba telesne
tîŽî.
Spoznanje, da lahko bolnika z rakom s skrbno naěrtovano pśehrano in
prehśambenimi dodatki velikokéat dobro pripravimo na napośno zdravljenje, ga s
prehransko terapijo med zdravljenjem podpiśamo in mu tudi v napredovalih
oblikah bolezni izboljşamo telesno zdtavje in kakovost Áivhenja, k nam pśodira bolj
poěasi. A ne samo to. Kar je şe huje, je to, da je med ljudmi precej razşirjeno celo
mnenje, da mora onkoloşki bolnik stradati, saj bo s stradanjem izstradal rakaste
celice.
V tem sestavku bom zato omenila osnovne mehanizme, ki vodijo do raz-éoja śakaste
kaheksije pśi rakastem bolniku, in osnovna naěela in moŽnosti pśehranske terapije
ozk oma pśehrambene podpore onkoloşkega bolnika.
Rakast bolnék hujşa pśedvsem zaśadi spśememb pśesnove' ké so posledica
śakastega obolenja
ośganizem bolnika zrakom pśopada predvsem zaradi pśesnovnih sprememb, ki se
razvijejo kot odziv organizma na poşkodbo, v tem primeru na rakasto bolezen. Te
pfesnovne spremembe vodijo v ruzgraőnjo telesa. Propadanje organizma pospeşi şe
stres, ki mu je ośganizem bolnika izpostav|en zaradi zdravljenja. Rakaste celice k
tej razgradnji telesa neposśedno ne pśispevajo veliko, kajti za svoje preŽivetje ne
porabiio veliko eneśgije' saj imajo razmeśoma enostavno presnovo. Njihova
energetska poraba je kveějemu nekaj sto kaloślj pi zelo razşirjenih tumośjih. Po
dśugi strani pa ośganizem v stresu potrebuje veliko razliěnih hśanil za podpośo
hitśo deleěih se obśambnih celic imunskega in vnetnega odziva, ki skuşajo zamejiti
rast in uěinke tumorskih celic na telo' Eneśgetske potśebe teéesa so vsaj 10-20 kéat
veěje kot energetske potśebe tumorskih celic in jasno je, da s stradanjem
pśizadenemo predvsem bolnikovo telo, tumorske celice so namśeě tako
ośganizirane, da svoja enostavna hśanila z lahkoto dobijo. Še bistveno veěje potrebe
po hranilih in energiji ima bolnikovo telo med agresivnim zdravlieqjem, kot so
kemoteśaplja, obsevanje, veliki opeśativni posegi. Takéatje potrebno tudi popraviti
şkodo na organizmu, ki nastane zaradizdravljenja in ěe bolnik takéat strada şe med
zdravljenjem, se praviloma razvijejo Življensko nevaśni zapleti'
70
Rakasta kaheksija je posledica pśesnovnih spśememb
Beseda kaheksija izhajaiz grşke besede >kakos<, kaś pomeni >slab< in >hexis<, kar
pomeni >stanje<. Sindśom śakaste kaheksije spada med osnovne znaěilnosti rakaste
bolezni in z njo opredelimo propadanje funkcionalnih tkiv organizma, predvsem
mişice. To vodi do şibkosti in slabega poěutja.Veě kot polovica bolnikov z rakasto
boleznijo umśe ravno zaradi naptedovale kaheksije. To pomeni, da je vzśok smrti
huda sploşna oslabelost' ki je posledica pśesnovnih spśememb zaraői rakaste
kaheksije. Bolnikov torej ne poŽre rak, ampak jih pokoplje sploşno slabo stanje.
Zaradi spremenjene presnove rakasti bolniki izgubljajo telesno teŽo kljub temu, da
uŽivajo normalne koliěine hrane in pśi nekaterih oblikah śaka, kot je na primer śak
tśebuşne slinavke, tudi ěe zelo velikojedo. Še veliko veějije problem izgube telesne
teże, íe bolniki ne jedo zadosti, bodisi da nimajo apetita, pravimo da imajo
anoreksijo, ali pa jedo înoliěno hrano ali se celo postijo. V teh primerih je izguba
funkcionalnih telesnih stśuktur şe veliko hitrejşa. organizem bolnika z rakasto
kaheksijo se za razliko od zdravega ne Zmośe prilagoditi na stradanje. 7.drav
ośganizem zmanjşa pośabo energije, preklopi na varěevanje, bolnikov organizem pa
zaradibolezenskih presnovnih sprememb tega ne zmore. Zato so posledice slabega
hranjenja ali cîlo postenja pri bolnikih z rakasto boleznijo kaŽejo s pospeşenim
propadanjem otganizma, zlasti pri napśedovalih oblikah śaka'
osnovna naěela podporne prehśambene teśapije onkoloşkega bolnika
Prehrambena podpora ne pozdśavi raka, tisto, kar bolnika pozdravi, je
pśotitumorska specifiěna teśapija in prehrambena terapija je dopolnilna terapija
osnovnemu zdravljenju bolezni.
Pśaktiěno lahko reěemo, da s prehransko terapijo omogoěimo najboljşi moŽni
odziv bolnika na dano zdravljenje, izboljşamo njegovo sploşno stanje in kvaliteto
Živl1eéxa. osnovni ci{ii prehranske terapije so zato predvsem dvojni:
1. Pśepśeěiti pśezgodnjo smrt zaśadi podhranjenosti bolnika, zlasti pa pśepreěiti
imunsko disfunkcčo.
2. Zagotoviti bolniku optimalno kvaliteto tivĚenja med kurabilnim in paliativnim
zdrav||eé{em.
Iz osnovnih ciljev pśehśanske terapije izvitajo sekundaśni cilji, ki so predvsem:
1. Izboljşati bolnikovo toleśanco tumośja in zagotoviti ěimboljşi odziv na terapijo'
2. optimalno izboljşati pśeŽivetje bolnika.
3. Zmanjˇati zap|ete pri zdśavljenju.
4. Skéajşati ěas hospitalizacije'
71
Pśistop k pśehśambeni podpośi onkoloşkega bolnika
Veěina onkoloşkih bolnikov se med boleznijo in njenim zdśavleqjem sreěa s
problemi hranjenja. Brez ustrezne pśehrambene podpośe je razvoj sindroma
śakaste kaheksiie hitrejşi in kliniěna slika je slabşa.
Po podatkih iz literature je pomembna izguba telesnî teŽe pri bolnicah z rakom
dojke, nelimfocitnih levkemijah, sarkomih in neHodgingovem limfomu pśisotna v
30-40 %. Pśi bolnikih s Hodkingovim limfomom, karcinomom ěśevesja, prostate in
pljuě je prisotna v 45-60 % bolnikov. Najveńja pśevalenca takşne telesne teŽe, kl
każ,e na podhśanjenost, pa je pri bolnikih s tumośji poŽiralnika, Žetodca in trebuşne
slinavke in sicer v 80-85 %. Pri napredovalih oblikah śakastih obolenj je na sploşno
pri veě kot 50 % bolnikov pśisotna podhranjenost.
Pśehrambena podpośa vsakega onkoloşkega bolnika mora biti zato skébno
individualno naěrtovana. Teoéetiěno jo naěśtujemo kot prehransko terapijo rakastî
kaheksije in pri vsakem bolniku sî je jî potrebno lotiti celostno. Poznati je
potrebno sploşno stanje bolnika, njegov prehrambeni status, tip tumośja,
priěakovani odziv na zdravfienje in sposobnost bolnika za zdravljenje. Naěin
prehrambene podpore je odvisen od bolnikove kliniěnî slike in je lahko ośalen,
enteśalen ali parenteśalen. Najvarnejşa pot vnosa hranil je oralna in ěe poteka pod
nadzorom dobrega in izkuşenega pśehrambenega tima, je takşna pśehśambena
podpora tudi najbolj uěinkovita. Upośabimo jo zmeraj kadar je delovanje bolnkovih
prebavil takşno, da omogoěa zadosten vnos kalośij in pśoteinov. Ęe oralna
prehrana ni zadostna ali moŽna,jo lahko dopolnimo ali nadomestimo z enteralno
preko cevke (sonde) ali s parenteralno.
Nujno je potrebno zdraviti vse simptome, ki vodijo do zmanjşanega vnosa hrane,
na pśimer slabost in bśuhanje, zaprtje in driskî in ob tem tudi upoştevati, na kakşen
naěin je bolnik sposoben zalżiti hśano. Velikokśat ima bolnik ob zdśavljenju
spremenjen okus, hrana mu smrdi, zato si moramo takéat prizadevati, da uŽiva
hrano v skoncentriśani obliki, pśilagajamo okuse in ěe ne gśe drugaěe, ga hśanimo
preko sond ali celo infuzéj' Bistveno je, da poskébimo, da bolnik użiva zadosti
kaloriěno in beljakovinsko bogato hśano. Zaruôi novih znanj o presnovnih
spremembah rakaste kaheksije, ki prizadenejo bolj ali manj vse bolnike z rakom,
danes vemo, da je takşna pśehrana nujna, ni pa zadostna. Za z&avljenje rakaste
kaheksiie upośab´amo zato şe posebna hranila, ki deĚejo kot zdśavila. S tujko jim
pravimo farmakonutśienti. Znaęilren pśimer farmakonutrienta so antioksidanti, s
katerimi podpremo v bolezenskih stanjih mnoge 1'unkcije v organizmu. Pri
rakastem bolniku je şe posebej pomembna podpora imunskega sistema. Ta
koncept, ko s posameznimi hranili podpiśamo delovanje bistvenih tkiv in organov
v bolezni, in na ta naęin zavléamo slabenje organizma, imenujemo s tujko
>substratna prehrambena podpora< in pomeni predvsem to, da normalno hrano
obogatimo şe z najbolj nujnimi hranili in tako ne obremenimo ośganizma Z YSo
hrano, k'l jî zaraôi spremînjene presnove velikokéat tudi ne more izkoristiti.
72
Še posebej pa je uspeşna nova oblika zdravljenja rakaste kaheksije z omega -3
maşěobnimi kislinami. Do sedaj poznamo vsaj eno omega -3 maşěobno kislino, ki
se imenuje EPA (eikozapentoiěna kislina), in v dozi 2 g neposredno in posredno
blokira şkodśiv vpliv tumorja na telo. Neposredno EPA zavira poseben tumorski
faktor, ki pospeşuje razgraônjo proteinov v telesu, posredno pa zmanjşuje
presnovne in vnetne spremembe kaheksije. EPA najdemo v ribah, ribjem olu, na
naşem trŽişěu pa je na voljo tudi napitek, kj tazen EPA vsebuje şe proteine in
koristne mikéoelemente.
Seveda so rakasto kaheksijo poskusili zdraviti s hośmoni in z raznimi zdravili.
Hormoni se do sedaj niso izkazali za uspeşne, tudi hormoni ki jih uporabljamo za
spodbujanje apetiĎa, şe poslabşajo pśesnovne spremembe rakaste kaheksije. Še
śelativno najbo´ uspeşna so pśotivnetna zdravila, ki jih poznamo kot analgetike ali
antiéevmatike. Ta zdravi|a bolniki z rakom tudi sicer velikokéat upośabljajo za
zdravl-jenje boleěine, vendar imajo ştevilne stranske uěinke, zéasti na Želodec in
lîdvice.
Pśehransko terapijo je smiselno kombinirati z drugimi metodami, ki zavirajo
pśopadanje funkcionalne telesnî mase. Zelo in velikokrat spregledana in
zapostavljena metoda, Łj zavira propadaé{e funkcionalne telesne mase, je fiziína
aktivnost' Zabolnika z rakom je zmeĎna telesna aktivnost izjemno pomembna tudi
med zdravljenjem in v napredovalih oblikah bolezni. Pśetirano poěivanje namreě
organizem şe dodatno slabi in pripomore k slabşi sploşni odpośnosti bolnika.
Kiśuśşki poseg in pśehśansko zdśav[ienje
Pri kiśurşkem zdśavljenju (operaciii) nastanejo rane. Da bi jih telo zacelilo, se
ubranilo okuŽbam in si od posega ěim hitreje opomoglo, potrebuje dovolj hranilnih
snovi. Ęe jî bolnik podhśanjen Áe pred operacijo, je vse naşteto oteŽkoěeno.
Prehéansko zdrav´eĄje naj se torej zaęne że pred operacijo.
Stranski uěinki operacije, ki lahko povzroěajo teżave s prehranjevanjem, so: zaradi
zdravljînjav glavi ali vratu ima lahko bolnik teŽave s poŽiraĄjem, poleg tega lahko
izgubi tek tudi zaradi duşevnega stresa, ki ga je utśpel npr. zaradi posega na obrazll.
opeśacije organov prebavil zmanjşajo sposobnost prebavljanja. Zaradi operacije
ż,eloôca, ki pomeni zmanjşanje njegove prostornine, ima bolnik oběutek, da je
njegov Žîlodec poln, v resnici pa ni jedel dovoś. Prav tako se lahko ti bolniki
sooěajo s teŽavo, da zauÁita hrana odpotuje v ěrevesje, şe preden jo Želodec delno
prebavi. Nekateri organi prebavnega tral<ta izloęajo hośmone, ki so pomembni za
prebavo. Ce so pri opeśaciji prizadeti ali celo odstranjeni, telo doloěenih hranilnih
snovi ne more pravilno vsrkati (absośbirati): npś' beljakovin, maşěob, vitaminov in
mineralov. Prav tako se lahko poruşijo nośmalne śavni vrednosti sladkorja, soli in
telesnih tekoěin. Individualno naěśtovano pśehransko zdravljenje pomaga bolniku
premagati ali omiliti te½ave, ki nastanejo zaraôi opetac{je, ko je pśizadet bodisi
njegov apetit bodisi izkorişěanje prehranskih snovi. Pri tem so pomembni
IJ
prehranski dodatki v obliki tekońin, enteralno hranjenje po sondi (cevki, ki jo
bolniku vstavijo skozi nosnico in poŽiśalnik naravnost v Želodec ali v ěrevesje); dalje
intravensko (parenteralno) hranjenje s pomoějo katetra naravnost v kévni obtok.
Zarudi izěrpanosti, boleńin in izgube teka bolniki nekaj ěasa po operaciji ne morejo
jesti obiěajne hrane. Tetave lahko uspeşneje prebrodiio, ěe upoştevajo nekaj pravil.
Jedo naj veěkśat, 5-ř kéat na dan manjşe lahko prebavljive obrokî, ki so zadosti
kaloriěni, bogati z be|akovinami in mikéoelementi. Izogibajo naj se hrani, ki
napeqja, za nekatere so to gazirane piiaěe, stroěnice, zelene papśike, redkev...
Postopno naj poveěujejo koliěino vlaknin v prehrani, ob tem naj pijejo zadosti
tekoěin, zlasti vode' Na ta naěin tudi laże uredimo prebavo, zlasti zaprtje.
Kaloriěno vśednost żivil poveěamo dodatno z uporabo kvalitetnih olj, zlasti
lanenega in olivnega. Na voljo so tudi prehranski dodatki, s katerimi lahko
poveěamo vnos kalośij, be´akovin ali mikéoelementov. Lahko jih kupimo v obliki
pśaşkov ali pa ½e pśipravljene v priroěni obliki napitkov. Kupimo jih lahko v
lekarnah, zelo uporabni so tudi beljakovinski in energetski praşki in ploşěice, kijih
prodajajo v şportnih trgovinah. Pśehranski dodatki niso nadomestilo za obśoke,
ampak so njihovo dopolnilo: kot malice ali pred spanjem.
Kemoteśapija in radioteśapija in pśehśansko zdśavlje4ie
Tudi med kemoterapijo in radioterapijo veljajo podobna prehranska naěela kot med
zdravljenjem raka s kirurgijo.
Kemoteśapija' to je zdśavljenje z zdravil| ki prepreěujejo razmnoŽevanje rakastih
celic, na żalost do neke stopé{e pśizadene tudi zdśave celice, katerih razmnoŽevanja
seveda ne Želimo pśepreěiti. To se zgodi seveda tudi celicam v ustih in prebavilih.
Stranski uěinki kemoteśapije, ki lahko povzroěajo teŽave s prehśa4jevanjem, so:
anoreksija, slabost, bruhanje, driska ali zaprtje, vnetje in rane v ustih, moté{e v
okuşanju hrane in okuŽbe.
Med kemoterap{jo je zelo ptizadet imunski obrambni sistem telesa, zato je tak´at
priporoěljivo, da se vnaşa ěim manj hrane ki je potencialno okuŽena.Vsa hrana naj
bo prekuhana,lahka, da ni dodatne obremenitve presnoYe. Z1asti so uporabni pśej
opisani pśehśambeni dodatki, şe posebej, ker vemo za njihovo sestavo in vsebujejo
tudi mikéohranila, vitamine in minerale, ki jih je s prekuhano hrano teŽje
zagotoviti.
obsevanje pa ne pizadene samo śakastih celic, ampak tudi zdrave v neposredni
okolici, kar povzroěi stranske uěinke' Ti so odvisni predvsem od doze żaręenjain
dela telesa, ki ga obsevamo.
Stranski uěinki obsevaqja katerega koli dela prebavil, ki lahko povzroěajo teŽave s
pśehśanjevaqjem, so:. pśi obsevaĄju glave ali vratu anośeksija, spremembe okuşanja, suha usta, vnetje
ust in dlesni, teŽave s poŽiśaqjem' kéěi v ěeljustih, luknje v zobeh ali okuŽbe;
74
. pri obsevanju prsnega koşa lahko pśide do okużb poŽiralnika, teÁav pri
poŽira²iu, vraěa²ja hranî iz Želoôca v poŽiralnik (śefluks), slabosti in bśuhanja;. pśi obsevaqiu tśebuha ali medeniěnega predela lahko nastopijo driska, slabost in
bruhanje, vnetje ěrevesja allzadnjlka (śektum), luknje (fistule) v Želodcu ali ěrevesju,
kéoniěno vnetje ěrevesja, slaba absorbcija ńrevesja ahzaporav Želodcu ôi ěrevesju;. obsevanje lahko povzśoěi tudi utrujenost, zaradi ěesaś lahko nastopi
pomanjkanje teka in s tem manjşa Želja po hrani.
K prehranskemu zdravljenju, ki bolniku pomaga pśemagati ali omiliti stranske
uěinke obsevanja, s ěimer bo dobil dovolj beljakovin in kalorij, ne bo hujşal in bo
ohśanil dobśo sploşno zdravje, sodijo pśehśanski napitki med obroki, hśanjenje po
cevki in druge spśemembe v naěinu uŽivanja hśane, kot so manjşi dnevni obśoki in
izbiśa doloěenih vrst Živil.
Imunoteśapija in pśehśansko zdśavljenje
Imunoterapija je postopek, pri kateśem za zdravljenje raka >izkośistimo< ělovekov
imunski sistem. Snovi' ki jih dobimo v organizmu ali naśedimo v laboratoriju, nato
organizma Yrnemo oziéoma mu jih damo, da neposredno ali posredno podpremo
njegovo naśavno obśambo preő rakom. Ta naěin zdravljenja śaka imenujemo tudi
bioloşka ali bioterapija'
Stśanski uěinki imunoterapije, ki lahko povzroěajo teżave s prehśanjevanjem, so:
povişana telesna temperatuśa, slabost, bśuhanje, driska, anoreksija in utrujenost.
Tudi stranske uěinke imunoteśapiie lahko olajşamo s pśavilno izbrano prehrano, s
ěimer pripomoremo k veěji odpornosti telesa in sposobnosti, da se brani pśed rakom.
Kako naěśtujemo pśehransko teśapijo onkoloşkih bolnikov?
Prehśanska terapija mośa biti integralni őel onkoloşkega zôravljenja. ob sprejemu
bolnika na zdravljeé1e opśedelimo bolnikovo sploşno in prehrambeno stanje. Na
osnovi tega in glede na naěśtovano zôravljenje doloěimo nivo ukśepanja'
1. Preventivno prehrambeno teśap{jo uporabimo predvsem v ěasu diagnostike in
pri bolnikih, ki imajo dobśo sploşno stanje, in obsega predvsem prehrambene
nasvete za podporo organizma med zőravljenjem.
2. Podporno prehrambeno terapijo uporabimo kot adjuvantno teśapijo takrat, ko
se bolnikovo prehrambeno stanje zaěne slabşati ali predvidevamo, da se bo
poslabşalo zaradi agśesivnega zdravljenja. S tem skuşamo zagotoviti optimalen
odziv na zdśavljenje. Naěin je odvisen od funkcionalnosti prebavil in zmeraj
kadar je moŽno, uporabimo oralno pśehśambeno podpośo'
3. Paliativna prehrambena terapija je usmerjena predvsem v izboljşeva4je kvalitete
Áivl1enja. Ponavadi se sreěujemo z multiplimi in kompleksnimi prehranskimi
75
problemi. Skuşamo jih reşevati ěim bo´ enostavno in zmeśaj pretehtamo, kaj je
za bolnika optimalno. Ęe je le mogoěe nudimo pśehrambeno podporo na
domu, tudi ěe je v zahtevnejşi obliki' kot je na primer parenteralen vnos hranil.
Zaizvajanje pśehśanske terapije bolnikovje potrebno specifiěno strokovno znanje
in organiziéanost, med najbośşe naěine spada organizacija v obliki prehranskih
timov, ki so multidisciplinarni. Prehranski timi delujejo na nivoju celotne ustanove
in nudijo osnovnc ukécpc pśchśanskc tcśapijc in moŽnost posvctov.
Zakljuěki:
. Slaba hranjenost onkoloşkih bolnikov je pogost sopojav bolezni in zdravljenja
in vpliva na kvaliteto Življenja in preŽivetje. Vzśoki so povezani s presnovnimi
spremembami zarudi śakastega obolenja in zdravljeqia.
. Rezultati ştevilnih ştudij őokazujejo uěinkovitost prehrambene podpore pśi
zdravljenju onkoloşkih bolnikov. Prehranska terapija onkoloşkega bolnika je
dopolnilna osnovni pśotitumośski terapiji in izboljşa uěinek zdravljenja.
. Pśehśansko terapijo onkoloşkega bolnika smatśamo kot individualno usmerjeno
adjuvantno terapijo, ki podpira onkoloşko zdśavljenje, tako da z izboljşanjem ali
vzdrŽevanjem prehranjenosti bolnika izboljşamo njegovo sploşno telesno,
imunsko in psihiěno stanje.
. Ko bolnik prejme protitumorsko zdravljenje, je osnovni namen pśehranske
teśapije Zagotoviti takşno stanje pśehranjenosti bolnika, da je toleranca
zdravljenja in odziv nanj optimalna, hkśati pa zagotavljamo optimalno
okśevanj e po zdśavlj enju.
. Pri paliativnih bolnikih prehranska teśapija pomaga izboljşati njihovo sploşno
telesno in psihiěno stanje, podpira vsakodnevne aktivnosti in tako izboljşa
kvaliteto żivlsenja.
. Za izvajanje pśehśanske terapije bolnikov je potśebno specifiěno strokovno
znanje in organiziranost.
Viri in pripośoěeno branje:
- Klein S, KinneyJ, Jeejeebhoy K et al. Nutritional suppośt in clinical practice:
śeview of published data and śecommendations for future research diśections.
JPEN, 19 97 ;21 :13 3-15 6.
- ottery FD. Definition of standardized nutritional assesment and inteéventional
pathways in oncology. Nutrition.l996;12(I suppl): S15 - S19. Rewiev.
- DeWys et al,1980, Prognostic effect of weight loss prioś to chemotherapy in
cancer patients. Easteśn Cooperative oncology Group. Am J Med 69:49I-47l'
76
Brennan MF. Uncomplicated starvation versus cancer cachexia. Cancer Res.
1977;37:2359-2364.
Nixon DW, Lawson DH, Kutner M, et al. Hyperalimentation of the cancer
patient with protein-calorie undernutrition. Cancer Res. 1981;41:2038-2045.
Waśren S. The immediate cause of death in cancer. Am J Med Sci 1932; l84:
610-5.
Haśnett wL. British Empiśe Cancer Campaign: a suśvey of cancer in London.
London: British Empire Cancer Campaign, 1952.
Perez Celaya S, Valeśo Zaéy MA. Tratamiento nutritional en patiente
oncologico. Nutś Hosp 1999JoV(52):43-52'
77
Pśaktiěne izkuşnje vpléva pśehśambenéh dodatkov
na celjenje śan
Nataşa Knafelc
Cetenje śan navaőno poteka hitśo, ěe so rane pravilno in pśavoěasno oskśbljene in
ěe se ne okuŽiio' Na samo celjenje vplivajo: sploşno stanje organizma, staśost,
lmunsko stanje, pśedhodno zdravljenje s kemoteśapijo in z obsevanjem, razna
kéoniěna obolenja (sladkorna bolezen), pooperativne komplikacije (tromboze,
pljuěnice, peritonitis, ileus, uremija), razna zőravilla (kortikosteroidi), lokalno
stanje tkiva in njegova prekévavitev ter prehransko stanje organizma.
Zaradi posledic rakave bolezni in njenega zdravljînja so bolniki dalj ěasa brez
apetita, imajo spremenjen okus, suha usta, so brez sline, imajo oběutljiva usta in
ż're|o, teżko Žveěijo in pożirajo, imajo drisko ali so zaprti, vse to privede do
podhranjenosti organizma - kaheksije. Med boleznijo in njenim zdravljenjem telo
zato potśebujî veě hranilnih snovi in eneśgije kot sicer. Hrana naj bo dovolj bogata
z beljakovinami, ogljikovimi hidrati, vitamini, minerali in vlakninami.
Mnoge ştudije so pokazale, da dobra prehranjenost bolnika pozitivno vpliva na
pooperativno zdravljenje in s tem tudi na dobro celenje śan. Tako mośa biti
malnutricija pri bolniku prepoznana in zdravljena, saj je kar 85 % bolnikov z rakom,
ki bodo operiśani podhranjenih, kaś poveěuje morbidnost in umr|jivost po operaciji.
Vsaka posamezna hśanilna snov, tako beljakovine, maşěobe, ogljikovi hidrati,
minerali in vitamini, igra pomembno vlogo pri celjeé{u ran in njihovo pomanjkanje
lahko privede do tega, da rane postanejo kéoniěne.
Beljakovine so najpomembnejşa hranilna snov pśi celjenju śan, pśi obnovi celic in
pri izgradnji mişiěne mase. Njihovo pomanjkanje zaviralno vpliva na imunske
reakcije, fagocitozo in sintezo kolagena. Pri obilni sekéeciii rane pśide do velike
izgube beljakovin. og´ikovi hidrati in maşěobe dajejo telesu energijo. Vitamini so
potrebni kot koencimi za ruzlięnî biokemiěne reakci|e. Tako je vitamin C potreben
zlasti za sintezo kolagena in za angiogenezo. Tudi vitamin A je potreben za
nastajaqje kolagena in njegovo stabilnost, pa tudi za epitelizacijo in za odpornost
proti okuŽbam. Najpomembnejşi minerali so ż,elezo, baker in cink. Żelezo in baker
sta potśebna za nastajanje preěnih povezav med kolagenskimi vlakni. Cink pa je
potreben za sintezo pśoteinov in za proliferacijo fibśoblastov ter epitelijskih celic.
Slabşe ceUenje se bolj opaża pri prekomeśno hranjenih, kot pri tistih, ki so
nośmalno hranjeni. Tudi debeli so lahko podhéaé{eni, ptav zarudi slabega pśetoka
kévi in s tem pretoka hranilnih snovi ter kisika skozi obilo maşěobnega tkiva. Pśav
tako je opazno slabşe ceśenje pri tistih, ki se jim je telesna teża v kéatkem ńasu
zmanjşala za l0 do 20 o/, normalne.
Nataşa KnaĎelc, viş. med. ses.
o nko lo şki inştitut Ljub lj ana
'78
Podhranjenost bolnikov prepreěujemo z ustrezno prehransko podporo in s tem
vplivamo na boljşe celjenje éan. Prehranska podpośa mora biti zagotovljena dovolj
zgodaj in v bolniku najbolj primerni obliki. Obravnava je individualna in pri
procesu prehranske poőpore mora sodelovati celoten terapeWski tim.
Naěin prehśanske podpore je oővisen oő bolnikovega stanja in njegove bolezni.
Glede na posebno pśesnovno stanje bolnika (anoreksija, poveěana presnova,
izguba hranil) nudimo visokokaloriěno in visokobeljakovinsko hrano v obliki
napitkov. Ti omogoěajo optimalno pokéivaqie specifiěnih potreb pśi cefienju ran.
200 ml napitka vsebuje zgoşěeno eneśgijo in proteine, obogatene z aśginom, veějo
koliěino vitaminov, mineralov in elementov v sledeh, ki imajo pomembno vlogo pri
celieqiu ran.
Koliěina potśebnih dodatnih hranilnih snovi je moěno odvisna od velikosti śane in
koliěine izcedka. okuŽena rana podvoji zahteve po hranilnih snoveh. Za hitrejşe
celjeqje je potrebna dovo| velika koliěina beljakovin, da se vzpostavi pozitivno
duşiěno ravnovesje.
Slaba pśehranjenost vodi do zmanjşanega dotoka hranil v telo in korişěeqja telesnih
zalog maşěob in mişiěne mase ter do taqjşanja koŽe' kéitiěne toěke so boli
izpostavljene, pojavijo se preleŽanine.
Pri´ner:
Na śutinski ultrazvoěni pśeiskavi trebuha pśi 61- letni bolnici je bil odkéit tumor
pankéeasa. Junija 200l je bila narejena eksplorativna laparotomija z odvzemom
tkiva za histopatoloşko preiskavo. Septembra istega leta je bila ponovno operiéana,
naśejena je bila paścialna duedenopankéeotomi|a. Zarudi teżav 1e bila spomladi
2004 operfuana, izkazalo se je, da so bile prisotne adhezije.
Na vsako operacijo je şla v dobri psihofiziěni kondiciji. Pred tem je teden dni
uÁivala I do 2 napitka dnevno (Supportan, Pśosuśe). Poopeśativno obdobje je
potekalo brez tetav. Że mesec dni po operaciji se je tako dobro poěutila, da se je
vśnila na delo za 4 ve 2x tedensko.
Zakljuěek
Dobśa prehranska podpora bolnika predstavlja velik korak k uspeşnosti
pooperativnega zdravljenja, veěanju odpornosti, boljşemu celjenju ran in
sploşnemu dobremu poěutju.
Literatura:
1. Kozjek Rotovnik N. Pśehéambena podpośa staśostnika, ki se obseva. V: Sketa Saviě
B., ed. Staśost in rak. 30. stśokovni seminar iz onkologije in onkoloşke zdravstvene
nege, Rogla. Ljubljana: Zbornlca zdśavsWene nege Slovenij e' 2003: 4149.
79
2. Pokośn D. S prehrano do zdravja. EWo: d.o.o.; Ljubljana,1996:449-467.
3. Ivanuşa A., ŻeleznikD. Standardi aktivnosti zdśavstvene nege. Maribor: Visoka
zdravstvena şola, 2002: 463-478.
4. Rotovnik Kozjek N. Metabolne spremembe pśi rakasti kaheksiji in novi tśenői
v prehranski podpori rakasti kaheksiji. Zbornik: Novosti v onkologüi in
smernice za obravnavo bolnic z rakom dojk in bolnikov z malignim
nrelartoérttlrrt. 17' tllrktlluşki vikclrd, Laşku. Ljubljalra: Kaltccśuloşku ztlluŽcllc
Slovenskega zdśavnişkega druştva, onkoloşki inştitut, Zveza séovenskih dśuştev
zaboj proti raku, 2004: 145-146.
5. Mcllwaine C. Impośtance of holistic nutritional assessment in wound healing.
Journal of Wound Caśe, volumî 12, numbîrs 8, septembeś 2003:285-288.
6. Demling R.H., DeSanti L. Protein - Energy Malnutrition, and the Nonhealing
Cutaneous Wound. http//www.medscape.com/viewpśogśam é7l4_pnt'page 1 of 52.
80
Vpliv zdśavstvenovzgojnega dela na kakovost żévljenja
bolnika s stomo
Helena Jeśaj arşiě
Uvod
Zdravstvena vzgoja je permanenten proces, ki spremlja ěloveka od spoěetja, pśek
noseěnosti, rojstva, dobe otroştva in odśaşěanja do odraslosti in starosti.
Zdravstvenavzgoja na teściaśni ravni je namenjena bolnikom, invalédom in njéhovim
svojcem. Z zdravstveno vzgojo Žîlimo posameznika usposobiti za potno' bogato
Žffienje z obstojeěim osnovnim oboleélem (4).
Kodeks etike medicinskih sester in zdravstvenih tehnikoé naěelo V. se glasi: >
Medicinska sestra je dol½na delovati zdravstvenovzgojno. Zőravstvena vzgoja je
ena njenih temeljnih nalog<.
Stoma (gr.: usta) je kiśurşko napravljena odprtina na telesni povrşini in se imenuje
po tistem cevastem organu, iz katerega izhaja (ezofagostoma, traheostoma,
gastrostoma, jejunostoma, ileostoma, kolostoma, uśostoma).
Kakovost żivljenja za osebo, ki ima stomo, pomeni sprejetje nove telesne podobe,
obvladovaéle nege stome in ponovno vkljuěitev v druŽino in druŽbo.
Kodeks medicinske deontologije Slovenije nalaga zdravnikom in tudi drugim
zdravstvenim delavcem, da delujejo zdravstvenovzgojno na svojem őelovnem mestu
ali v javnem Živ|enju in tako pomagajo ljudem k boljşi kakovosti Živ´eqja.
ZdśavstvenoYzgojno delo pred opeśacéjo
ZdravsĎvenoyzgojno delo pred operacijo zajema psihiěno in fiziěno pripśavo
bolnika na operacijo. Dobro informiranje in pomirjevalna predoperativna priprava
bolnika in njegovih svojcev bistveno pomagata pri okéevanju in rehabilitaciji
bolnika. Pomembno je, da ima bolnik moŽnost obravnave pśi multidisciplinaśnem
timu (zdravnik, medicinska sestra, socialni delavec, psiholog, ...).
Psihiěna pśépśava
Zataprocesje najbolje' da se zaěne ½e preô sprejemom v bolnişnico. Bolnik mośa
biti obśavnavan celostno (ocenjen źlziěno, psihiěno in socialno). Tudi primeren
őśuŽinski ělan naj bi bil vĚuěen v ta proces. Ugotoviti je potrebno bolnikove
potrebe glede na spol, starost, stan, aktivnosti in njegova pśiěakovanja. Veliko |judi
HelenaJeśaj Uéşňě, vňş. med. ses., ET
onkoloşki inştitut Ljub ljana
8l
Žîli vedeti, kako jih bo operacija prizaôela in kako se bodo poěutili po operaciji.
Imeti Želijo ěim veě infośmacij, ki jih posredujemo S pogovorom, Z broşuśami in
zlożenkami in tudi videokaseto. Pogovoś prilagodimo bolnikovi sposobnosti
sprejemaqia in razumevanja. Bolnik mora imeti moŽnost postavljati vpraşanja glede
nove telîsne podobe, druŽinskih odnosov' spolnih odnosov, imeti mośa moŽnost
izraziti ěustva strahu, jeze, zan1kanja, depresije in strahu pred smrtjo. Kadar bolnik
Želi, mu omogoěimo sreěanje s prostovolcem, ki ima stomo in prihaja iz skupine
za samopomoě. S prostovoljcem se bolnik lahko osebno pogovori, odgovarja mu na
vpśaşa4ja in dileme glede stome. Ponavadi tak pogovor deluje pomiéjevalno.
Ęustvena in duhovna podpora, posebno v zgodnjem predoperativnem obdobju, je
pomembna za uspeşen izid operacije.
Fiziěna pśipraYa bolnéka na opeśaciio
Fizięna priprava zajema pripravo pśebavnega trakta in oznaěitev mesta stome. Ci|ii
dobrega ěişěeĄia ěśevesja so: izboljşati kirurşko vidliivost, prepreěiti poşkodbo
anastomoze z blatom, prepśeěiti kontaminacijo opeśativnega mesta z blatom,
pśepśeěiti motnje pasaŽe blata po operaciji zaradi ěśevesne vsebine.
Pśavilno izbśano mesto stome je bistvenega pomena pśi negi in funkciji stome.
Stoma mora biti napravljena na mestu, ki je za bolnika dobro vidno in lahko
dosegljivo. Upoştevati je potrebno pas kéila in hlaě, izogibati se je potrebno gub,
brazgotin, znamenj in bradavic. Mesto stome se oznaěuje v stojeěem, sedeěem in
leŽeěem polożaju en dan pśed operaciio z vodoodpośnim sviněnikom. Bolniku
lahko tudi nalepimo vreěko, da jo bo videl in oběutil na svojem telesu'
Zdravstvenovzgojno delo in zdśaYstvena nega po opeśaciii
Prve dni po operaciji bolnik ni sposoben sodelovati pri oskbi stome. V tem ěasu je
bolnik popolnoma ali delno odvisen od medicinske sestre v vseh Živ´enjskih
aktivnostih. Meőicinska sestra mośa poznati bolnikove potrebe, pozotna mora biti
na besedno in nebeseőno komunikacijo. Živ´enjske aktivnosti, pri kateśih bolnik s
stomo potśebuje zdravstvenovzgojno tlclér medié':inskî sestre, so: pśeluaqjevarrje ilr
pitje, izloěaqje in odvajanje, skéb za ěistoěo, skéb za varnost, komuniciranje,
izraÁaéje ěustev, potreb in mnenj' oprav|anje koristnega dela, rekéeacije in uěenja.
Kdaj bomo priěeli z uěenjem bolnika o negi stome, se odloěimo glede na starost,
pśipravljenost na sodelovanje in njegovo sposobnost dojemanja. Kadar bolnik sam
ne bo sposoben negovati stome (staśost' invalidnost, dśuge bolezni), mośamo
nauěiti nege nekoga od svojcev. V zaěetku po operaciii nas bolnik opazuje pśi
zdravstveni negi stome. Ker je bolnik v predoperativni pśipravi dobil bśoşuro o negi
in Živ|ieérju s stomo in se je tudi seznanil s pripomoěki, sedaj po operaciji laŽje
postavśa vpraşanja, na kateéa mu meőicinska sestra odgovaśja med zdravstveno
nego stome. Najprej uńimo spuşěanja vsebine iz vreěke in pritśjevanje sponke. Nato
82
sledi menjava vreěke (kadaś upośablamo dvodelni sistem) in opazovanje stome.
Naslednji korak je menjava koŽne podloge. Pred tîm moramo izmeöti velikost
stome, da se lahko pśavilno odloěimo za primeren pripomoěek in na Želatini
izteÁemo primerno odprtino, ki je lahko le 4 mm veěja od velikosti stome. ob tem
bolnika uěimo pravilnega ěişěenja koŽe ob stomi in tudi pravilne nege koŽe, kadar
je poşkodovana zaradi zatekanja izloěkov.
Med zdravstveno nego in ko opazujemo izloěek (koliěino' kakovost) se
pogovaśjamo tudi o prehrani. Bolnik dobi tudi spisek, kako Živila delujejo na
pśebavo (katera napenjajo, delajo voqjave' duşijo vonjave, delujejo zapiralno, ...)
Zdśavstvenovzgojno delo in udravstvena nega po opeśaciji moéata biti skśbno
naěrtovana. omogoěiti morata sistematiěno, ci|jano, individualno celostno
obravnavo bolnika.
Preden lahko reěemo, da je bolnik sposoben samooskébe, mośa sam napraviti cel
postopek oskébe stome (pśed ogledalom) pod kontrolo' nato pa şe samostojnobrez
nadzora.
Pri uěenju so vedno potrebni: spodbujanje, pozitivni pristop in vaje (ponavljanje).
Najpogostejşa rpraşa4ia, ki jih zastavlja bolnik ob oskébi stome, so:. ali se Žîlatina na vreěki ne bo odlepila ob tuşiranju
. ali se bom lahko kopal v banji, bazenu, morju
. ali bo vreěka motila mene in partnerja pri spolnih odnosih
. kakşne kopalke' oblaěila naj uporabljam (posebno, ěe stoma ni napravljena na
najbolj primernem delu trebuha)
. ali so pripomoěki zastoqi in ali jih dobim dovolj
. ali bom ěutil, da blato izhaja, in kako bo s plini (ob tem bolnika seznanimo tudi
o irigiranju (klistiranju ěrevesa skozi stomo)
. ali so pśipomoěki vaśni
. ali bom nepśijetno zaudarjal
Na veliko vpraşanj lahko meőicinska sestra odgovośi samostojno, sicer pa opozori
na zdśavstvene teżave zdravnika, ki lahko bo|nika napoti k ustreznemu specialistu
(urolog, psiholog, seksolog, ...)
Pśi bolnikih' pri katerih doma vlada pozitivno dśuŽinsko vzduşje, je śehabilitacija
zelohitra in uspeşna. V tem primeru se vsaj eden od domaěih nauěi nege stome (ěe
bolnik sam ne bi mogel).
Za dobro rehabilitacijo je pomembno, da ljudi s stomo seznanimo z druştvi ILCO'
Ęeşnjev cvet, ... in jih spodbudimo k vělanitvi. Bolnik s stomo mora poznati tudi
vlogo prostovoljceé ki jih lahko pokliěemo k bolniku pred operacijo (ěe bolnik
Želi) ali jih kasneje sam poişěe. Bolniku damo o vsem navedenem zlożenke - pisne
infośmacije.
83
Bolnika seznanimo tudi z vlogo posvetovalnice za zdravstveno nego stom.
Zakljuěek
Zdśavstvenovzgojno delo pśi stomiranih bolnikih je potrebno od postavitve
medicinske diagnoze preko predopeśativnega in poopeśativnega obdobja do odpusta
clomov, kjeś se şe nacéaljujî, Llspeşno zééravstvînovzgérjno ééelo sî kaŽe v ééohśo
rehabilitiéani osebi s stomo, ki tudi po operaciji Živi kakovostno ŽivUe²je. Dobśa
rehabilitaclja vkljuěuje psihiěno, fizińno, socialno in duhovno podpośo, ki bolniku
pomaga, da se vrne v nośmalno żivlenje in v nadaljevanje drużbenega Življenja.
Lňteratura ňn viri:
1. Coloplast, An introduction to Stoma Care, a guide to health care pśofessionals
2. Gavśilov N., Zbornik predavanj şole za enterostomalno teśapijo, Ljubljana-KC,
2002
3. Helios, 200Ilvol.9, No1, 7
4. Hoyeś S., Zdravstvenavzgoja in pśosveta, TZ Sloveni|e' 1995' 51-55
5. Klemenc D, Żiveti s Stomo - 2.popravljena in dopolnjena izdaja, Ljubljana:
Coloplast, 2001
6. Myers C., Stoma caśe nuśsing, London:Aénold, 1996
7. Salteś M', Spśemenjena telesna podoba in vloga medicinske sestre, DZ Slovenije,
1992.
84
Pśeventéva śazjede zar adi pśitiska
Sazana Majcen DvoŐak
Problem nastanka razjede zaradipśitiskaje prisoten na vseh podroějih dela, Ěer se
sreěujemo z bolniki in varovanci. Tako v svetu kot tudi pśi nas ni nataněnih
statistiěnih podatkov o obseżnosti problema, predvideva pa se, da pizadane 4-l0 %
bolnikov v bolnişnicah. Pojav razjede zaradi pśitiska predstavtja veliko nevarnost za
bolnika, finaněno obremenitev zdravstvene blagajne in je, navsezaőnje lahko
osnova za tożbo zaraôi >zanîmarjanja< bolnika oz. YaĎoYanca.
Razlogoé da se lahko pogovarjamo o pomenu pśeventive razjede zaradi pritiska, je
veě kot dovolj in se jih tudi pri nas, vsaj ponekod, vedno bolj zavedamo. Vse bolj se
seznanjamo z ukśepi, ki lahko prepreěljo nastanek razjede, in jih pri vsakdanjem
delu tudi upoştevamo.
Mehanizem nastanka, śiziěni dejavniki in ocenitev stanja
Péoblem nastanka raz1ede je celovit problem, ki lahko prizadene śudi z akutnimi ali
s kéoniěnimi boleznimi oz. stanji in je posledica skupnega delovaqja veě dejavnikov,
ki jih delimo na:
L Noftanje:
. nîpokśetnost oz. zmanjşana pokśetnost osebe,
. neaktivnost prizadetega - npr. sedenje,
. slaba prehranjenost,
. sprem|jajoěe bolezni (bolezni presnove, slabokévnost),
. prisotnost urinske in/ali fekalnî inkontinence,
. zmanjşane senzoriěne zaznaYî,
. motnje zavesti,
. visoka starost (70 in veě let).
2. Zunanje:
. nîrazbremenjen pritisk,
. striŽne sile,
. tśenje,
. ponavlajoě se pśitisk.
Razjedo zaśadi pritiska torej definiramo kot lokalizirano podśoěje poşkodbe tkiva,
ki nastane bodisi zaradi neposśednega pritiska bodisi zaśadi delovanja stśiŽne sile ali
Suzana Majcen Dvo´şak, vňş. med. ses., ET
Valencia Stoma-Medical, d. o. o.
85
trenjazdtuŽeno z lokalno slabim sta²jem koŽe (npr. pretirano vlaÁnakoŽa, izsuşena
koŽa) in s sploşno prizadetostjo posameznika (slaba prehéaqjenost, spśemljajoěe bolezni).
Pritisk in striŽnî sile prepreěijo lokalni pretok kévi v tkivu in tako zmanjşajo
prehéanjenost, pśeskébo s kisikom in tekoěino. oteżkoěeno je izloěanje odpadnih
snovi, kar privede do odmrtja tkiva na tem pśedelu in nastane razjeda.
Nastanek razjede prinaşa vrsto sprem| ajoęih teŽav:. boleěine,
. moŽnost infekciie,
. drago oskébo rane,. morebitno dolgotśajno hospitalizacijo za odpravo nastalega stanja.
Naopogostejşa mesta nastanka razjede so na predelih, kjer je tkivo stisnjeno med
kosti in zananjo tśdo povśşino,npr.: zatilje, uşesa, lopatica,k´iżnica, sedniěna grěa,
pete, prsti, predel med koleni.
Velik problem prepéeěeva²ja in spśemljanja ruzjede zaradi pśitiska pśedstavljajo
tudi naslednja dejstva:. o tem, koliko ěasa lahko traja doloěen pritisk, ne da bi prişlo do okvare tkiva,
ni enotnega mnenja. Najpogosteje se péiporoěa obraěanje na 2:uśj.. Do okvare tkiva pśide veliko prej, preden se to pokaŽe navzven.. TeŽko oz. ne moremo oceniti obseżnosti in globine poşkodbe tkiva.
Veěinoma se pri ocenjevanju stanja poşkodovanega predela posluŽujemo 5- stopenjske
klasifikacije:
I. stopnja: povśatna rdeěina
II. stopnja: stalna śdeěina
III. stopnja: śazjeda prizadene kożo
IV stopnja: śazjeda sega v podkożno maşěeuje
V stopnja: inJiciśana razjeda sega v globino
Ocena tvegaqia in pśepśeěevanje nastanka śazjede zaradi pśitiska
odgovornost za prepreęevanje razjeôe zaradi pritiska je na strani zdśavstvenega
osebja ozléoma se deli med zdravstveno osebje (pattonażna sestśa, zdravnik) in
svojce, ki skébe za pözadeto osebo, ěe je le-ta v domaěi oskśbi.
Zgo dnje prepśeěevanj e tako zaj ema:
1. Pri posamezniku oceno tveganja za nastanek raĄede. ocenitev naj opravi
strokovno usposobljena oseba:
. ob prihodu bolnika,
86
. periodiěno za ocenitev trenutnega stanja,
. ob veějih spremembah v zdravstvenem stanju oskébovanca.
Pri ocenitvi si pomagamo s pripravljenimiin z uveljavljenimi modeli za ocenjevanje,
taka sta npr. enostavna Nortonova ali obsîŽnîjşa Watîrlowova shîma.
ocenjevanje tveganja vkljuěuje spśemljanje bolnika kot celote, kar zajema (odvisno
od modela ocenjevanja) ocenitev:. sploşne telesne kondicije,
. yidezakoŽ,î'
. pokéetnosti,
. stanja pśehranjenosti,
. kontinence,
. spśemljajoěih bolezni,
. delovanja ěutil,
. stanja srca in oŽi|ia,
. stanja zavîsti,
. źlzięnega in socialnega okolja.
2. YzdrÁevanje in izboljşanje stanja koŽe, saj nudi zdrava koŽa zaşěito pred
izsuşitviio tkiva in vdorom bakteśij. KoŽa zaznava zunanje őraÁljaje, kot so
boleěina, pritisk, tempeśatura in dśaŽeqje, skladişěi maşěobî, tvori vitamin D in
izloěa odpadne snovi.
Zdrava ko½a je gladka, prożna in dobśo prekévav{ena. Za poşkodbe je boéj
dojemliiva suha koŽa (posledica uporabe agresivnih mil, ogrevanje z luěko) allkoża,
ki je pogosto ali za dah ěasa izpostavljena vlagi (urinska inlali fekalna inkontinenca).
KoŽo umivamo z mlaěno vodo in blagim milom. Pri umivanju koże ne drgnemo,
prav tako ne pśipośoěamo masaże, şe posebej ne v bliŽini kosti' Za zaşěito
uporab[|amo kśeme, ki ne vsebujejo alkohola.
Péeventivno lahko za zaşěito uporablamo tudi prozorne filme in hidśokoloidne
obloge, ki vzdśżujejo vlaŽnost in obnavljajo poşkodovano tkivo.
GśanuĎlex Extśa thin
Sta²işana oblika hidrokoloidne okluzivne obloge Granuflex - GranuĎlex Exha thin
- ima enake lastnosti kot osnovna obloga. Zarudi sta²|şane plasti hidśokoloidov ima
zmaé{şano sposobnost vpijanja in zaôrżevanja eksudata, zato je pimerna za:. oskébo śan z minimalno sekśecijo / akutne, kéoniěne /,. zaşěito novonastalega tkiva,
87
. zaşěito tkiva na izpostavljenih predelih, kjer obstaja nevarnost nastanka razjede
zaraôi pśitiska,
. sekundarno oblogo pri oskébi ran z moěnejşo sekéecijo.
Pśeventiva śazjede zaśadi pśitiska
Gśanuflîx Extra thin vzdrb,ýe lokalno optimalne pogoje za zaˇęito in regeneracijo
tklva, zaôrh$e vlago in tako prepreěi izsuşitev tkjva, zaradi ěesaś se zmanjşa
verjetnost poşkodbe ko½e' in regeneśiśa tkivo:. z zagotavljanjem okluzije izbojşa angiogenezo in tako izbo{|şa prekévavitev tkiva
in oskrbo tkiva s kisikom,
. vplia manjşe koliěine eksudata in tako pśepreěi maceracijo poşkodovanega tkiva
in zmanjşa moŽnost taztasta bakterij in infekcije,
. mehaniěno zmanjşa vpliv trenja,
. pri inkontinentnih bolnikih zaşěiti koŽo pred urinom in blatom,
. je mehak in prilagodljiv in omogoěa enostavno namestitev tudi na predele,
kamor je druge obloge teŽko namestiti I peta, komolci, trtica, uşesa, ... ne
potrebuj e sîkundaśne pśitśditve,
. lahko ostane nameşěen dlje ěasa:
. ĎaĎ:'e z minimalno sekéecijo - spśem|ajmo pojav >mehurěka< na oblogi;
. nepoşkodovanakoŽa / pśeventiva raz1ede zaradi pritiska, povratna rôeńlna |;
. obloga lahko ostane nameşěena 7-10 dni:. hiőrokoloidi v sestavi obloge zagotavĚajo dobro pritśditev, z vpiianj em znoja iz
koże pa postopoma popuşńajo in tako ob meqjavi ne poşkodujejo koŽe v
pśedelu, kjeś so nameşěeni.
Navodila za upośabo:. Z blalim sśedstvom oěistimo koŽo in jo dobśo osuşimo. - koŽa ne sme biti
mastna!
. Pod oblogo ne pripośoěamo uporabe razliiéih mazil in kéem.
. odśeŽemo primerno velikost obloge - glede na predel, ki ga Želimo zaşěititi.
. odstranimo zaşěitni papir na zadĄii strani obloge.
. Namestimo oblogo na predel, ki ga Želimo zaşěititi.
. oblogo rahlo pogladimo, da se segreje na temperatuśo telesa in se tako lepşe
pśilagodi.
. Menjamo jo v skladu zvidezom oz. najkasneje po 7-10 dneh.
. ob odstranitvi primemo śob obloge in jo neŽno dvignemo s koŽe.
. Predel oěistimo / ostankov gela ne odstraqjujemo mehaniěno / in namestimo
novo oblogo.
88
Granuflex Extra thin pripomore k izboljşanju staé{a koŽe in NE nadomeşěa
razbremenitve izpostavlienih predelov !
3. Zaˇęita pśed dolgotśajnim pśitiskom, trenjem in striŽno silo oz. razbremenitev
izpostavljenih predelov je bistvenega pomena za prepreęitev nastanka ruzjede'
Za nepokéetne je potrebno, tudi doma, pripraviti razpored obraěanja. Pogostost
obraěanja doloěimo individualno, vendar pa, kot je bilo Že omenjeno, vsaj na 2 uśi.
Posebno pozornost je potrebno nameniti invalidom na voziěkih, pri kateśih je
izpostav|ien predel sîdniěne grěe, ki ga je potrebno razbremeniti vsakih 15-20
minut - ěe je to le mogoěe.
Upośabe razbremenilnih blazin v obliki obroěev ne pśiporoěamo, ker lahko
povzroěijo slabşo pśekévavljenost predela'
V sploşnem razbremenilne pśipomoěke delimo v (Vilar'1995):. statiěne - zmanjşujejo pśitisk tako, da ga porazde|ijo na veěje podśoěje,
. dinamiěne - za svoje delovanje uporablajo elektśiko.
Najenostavnejşi pripomoěki so raz|iěne blazinî in bombaŽne odeje, ki jih
uprabimo za zmanjˇanje pritiska npr. med koleni, pod petami, komolci' Blazine so
lahko polnjene z razlięnimi polnili (pena, voda, gel).
Posteljne blazine zma4işujejo pśitisk na leża|no povśşino. Sem uvrşěamo: penaste
blazine (problem inkontinence), vodne in zraínî blazinî (problem predśtja),
nadomestne Žimnice.
Specialne postelje omogoěajo odstranitev pritiska in striŽne sile. Za svoje delovanje
potrebujejo elektśiko.
Pśoblem striŽne sile lahko omilimo s pravilnim posedanjem v postelji ah zuporabo
specialnih postelj.
Trenje koŽe ob podlogo lahko pśepśeěimo s pśavilnim naěinom obraěanja in
premeşěanja' pri katerem naj vedno sodeĚe veě oseb ali pa si pśi tem pomagamo
zrazlięnimi pśipomoěki (Ďrapez nad poste|o, sobna dvigala).
Razjedo lahko povzroěi że manjşi, a dolgotrajen pśitisk. Nenataněno urejena
postelja, npś. nagubana posteljnina ali pritisk odeje na pfste noge, drgnjenje stopal
ob stranico postelje je lahko vztok za nastanek razjede, ki zahtîva dolgotrajno
zdravljenje - zato natanęnost ni nikoli odveě.
4. Pouěevanje svojcev o pomenu in naěinu prepśeěevanjarazjeôe zaradi pritiska, bi
moralo biti bistven del pomoěi pri oskébi v domańem okolju.
Vkljuěevati bi moralo infoémacije o:. vzrokih nastanka rezjede zaśadi pritiska,
. naěinu in namenu pśegleda stanja koŽe,. pravilnem in varnem ěişěenju koŽe in éźîni zaşěiti,. moŽnostih zmanjşanja riziěnih őejavnikov,
89
. pomenu pravilnî pĎehrane,
. pomenu obśaěanja' pśavilnih naěinih obraěanja in pśemeşěanja,
. pravilni uporabi razbremenilnih pripomoěkoé
. vseh spremembah, o katerih bi bilo potrebno obevstiti zdravstvene delavce,
. pravicah in moŽnostih, kl izhajajo iz zdravstvenega zavarcvan1a.
Ypliv dśugéh dejavnékov na nastanek śazjede
V posameznih modelih za ocenitev tvega²|a za nastanek razjede so opśedeljeni
razlięnikazalci. Veěinoma se med najpomembnejşimi pojav|ata tudi:
1. Stanje prehśanjenosti oskébovanca, ki neposredno ne povzroěa razjede, predstavlja
pa bistven dejavnik poslabşanja.
Znakj slabe prehśaqienosti so:
. hitro zmaqjşanje telesne teŽe,
. nezadosten vnos hśane in tekoěine'
. zniżanje nivoja albuminov, globulinov in hemoglobina v kévi.
Péoblem je pomanjkanjî be´akovin, kalorij, vitaminov A, C in E, ter cinka in
Áeleza.
Zagotoviti mośamo vnos zadostne koliěine kaloriěne in proteinsko bogate hrane teś
tekoěin. Vitamine in minerale lahko őodajamo v obliki pśeparatov. PosluŽujemo se
lahko tudi śazliěnih őodatkov.
Seveda pa je pśi pripśavi jedilnika potrebno upoştevati specifiěnosti oskébovanca
(teÁave péi poŽiśaqju, diete, żelje, spśemljajoěa obolenja).
2. Prisotnost urinske in/ali fekalne inkontinence pśedstavlia pri prepreěevanju
razjede zaradi pritiska velik pśoblem, saj povzroěa prekomerno vlaŽnost in
draŽenje koŽe.
Ęe oskśbovanec ne zadtż.uje urina in/ali blata, je najprej potrebno izktjuěiti
povśatna stanja (infekcljo seěil, zdravila).
Pri trajnem problemu se odloěimo za naęin oskébe, ki ohśanja oskébovaněevo
dostojanstvo v naveěji moŽni meri, hkéati pa nudi zadovolive śezultate nege.
V pomoě so nam lahko vloŽki, pleniěne pśedloge, urinal kondomi (moşka urinska
inkontinenca), trajni katetri (samo v najnujnejşih primeśih).
Redno ěişěeqie in zaşěita koŽe je v tem primeru bistvenega pomena.
90
ZaĚuěek
Velja' da je prepreěevanje nastanka razjeôe zaśadi pritiska najbotjşa reşitev problema.
Žal pogosto ne moremo odpraviti vseh sistemskih dejavnikov, ki pripelejo do njenega
nastanka, lahko pa zelo veliko naredimo za izboljˇanje stanja tkiva na predelih, kjer
se razjede najpogosteje pojav´ ajo'
V ělanku sem zato posebej poudarila pomen in uporabo hidśokoloidnih okluzivnih
oblog Granuflex Extśa thin, ki s svojo sîstavo in z delovanjem nudijo kakovostno
lokalno zaşěito izpostavljenih predelov in tako pśedstavljajo pomemben kamen v
mozaiku preventive razjeôe zaradi pśitiska.
Lňteratura:
l. PśeleŽanine; vzroki za nastanek, prepreěevanje in zdravljenje; promocijska
litîratuśa Convatec
2. V. Vilar; Decubitus; ştudijsko gradivi teěaja ET 1995
3. Priroěnik za izvajanje zdravstvenega zavarovanja, ZZZS' 1995
4. Pśessure ulcers: Prevention and Managemînt; www.mayo.edu/geriatrics' 2001
5. Statîment on Pressurî Ulcîr Prîvention; www.npuap.ośg, 2001
6. A Patient/Caśers Guide to Skin Caśe; www.tvs.ośg.uk/Booklets/skincare, 2000
91
Pśepśeěevanje én lajşanje boleěén pśi pśevezah śan
Helena Kśňstina Pe´ic
Uvod
Shakespeare je nekoě zapisal, céa boleěina narecli eno uro za clesetkéat claljşo.
Lîriche meni, da z lahkoto pśenaşamo le eno boleěino, to je boleěino drugih.
Voltaire pa pravi, da je boleěina prav tako neizogibna kot smrt. Montaigne boleěino
poveliěuje z navedbami, da kdoś bi izkoreninil oběutek za boleěino, bi izkoreninil
hkéati oběutek uŽitka in s tîm uniěil ěloveka.
Tako kot znani pisci in filozofi, tudi zdravstveni delavci boleěino obravnavamo ter
definiramo na razlięne naěine. V meőicini prevladuje definicija boleěine kot
neprijetnega senzoriěnega in emocijskega oběutka, poYezanega z dejansko ali s
potencialno okvaro tkival. Boleěino lahko smatramo kot celovit pojav, ki zajema
fizięne, psiholoşke, socialne in duşevne sestavine2. V zőravstveni negi prevladuje
definiciia, ki jo je postavila Margo McCaffery leta 1999. Navaja, da je boleěina vse,
kar tisti, ki jo oběuti, pravi, da je, ter da obstaj a takrat, ko tisti, ki jo oběuti, pravi,
da obstaja. Vendar Se Yse pogosteje pojavljajo mnenja, ki oěitajo tej definic|ji
pomanjkljivosti. TeŽava je v tem, da bolniki mnogokśat ne povedo, da oběut||o
boleěino, oziroma prikéivajo dejstva, povezana z njo. Uěinkovita in celostna
obśavnava boleěine, kj zajema tudi sistematiěni pśistop ocenjevanja boleěine, je
nujna, saj boleěina moěno vpliva na kakovost żĄenja3.
Incidenca boleěin je zelo visoka. Znanaje śaziskava, ki je pokazala, da do 80%
prebivalcev domov za ostaśele trpi zaradi boleěin, ki so podcenjene in jim
zdravstveni delavci ne posveěajo pozośnosti4.
V zadnjem ěasu se strokovnjaki strinjajo, da je boleěina najbolj pereěe vpéaşanje
tudi pśi ljudeh z śazliěnimi vśstami ran5. Medtem ko so boleěine pri akutnih ranah
v veěini primeéov kéatkotśajne, predstavljajo pri bolnikih s kéoniěnimi ranami
dolgotrajen pojav, ki moěno ogroŽa njihovo kakovost ÁivĚenja. Raziskave so
pokazale, da veěina bolnikov oběuti najveě boleěin ob pśevezah ran6'7. Pśepśeěevanje
boleěin pri prevezah ran, ki je povezano s prepśeěevanjem dodatnih poşkodb rane,
je kljuěna naloga medicinskih sesteś pśi izvajanju preYeze'
Konsenz o boleěinah pśi pśevezah śan
Pretekli dve leti sta bili za podroěje pśepreěevaé{a in lajşanja boleěin péiprevezah
ran izjemno plodni. Predvsem sta za to podroěje pomembna dva dokumenta, ki
Helena Krhtňna Perňc, viş. med. ses., univ. dňpl. ośg.
Simps'S d. o. o.
92
predstavljata evropski in svetovni konsenz o lajşa²ju in prepreěevanju boleěin pri
oskébi śan.
Prvi dokument je leta 2002 na podlagi mnogih raziskav in znanstvenih dognanj
izdala Evśopska zvezt za oskśbo śan (EWMĆ) kot svoje pśvo uśadno stalişěe
(Posétéon document)8. Naslov dokumenta je Boleěine ob pśevezah śan (Pain at
wound dśessing changes). Dokumînt obsega sedemnajst strani in je razôeljennatri
dele. Prvi del govori o izsledkih raziskave, ki jî potîka-la v őrżavah zahodne in
severne Evrope (Fśancija, Finska, Velika Bśitanija, Svica, Svedska, Spanija,
Avstrija, Neměiia, Nizozemska) teś v severnoameśişkih drŽavah (Kanada, zDA).
Raziskava sî nanaşa na stalişěa in mnenja medicinskih sester o boleěinah pśi
ptevezah ran ter o obravnavi le-teh. V tem őelu EWMA ugotavlja, da je zelo
pomembno nadaljnje raziskovanje na tem podroěju' Ęeprav se mnogi zdravstveni
delavci zavedajo pomembnosti prepśeěevanja boleěin pri prevezah ran, posebno pri
bolnikih s kéoniěnimi ranami, je potrebno izboljşati dosedanjo prakso, vpeliati boś
sistematiziran pristop teś standaśdizirati smernice za dobro prakso, ki naj temeljiio
na dokaznem gśadivu.
Drugi del dokumenta obravnava teorijo o boleěinah. Razlaga mehanizem nastanka
boleěine. Posebno pozornost posveěa razlięnim vrstam bolîěin, ki nastopajo pśi
bolnikih z ranami, kot so inflamatorne in nevśopatske boleěine ' Opozafia
zdravstvene delavcî, da je teżko verjeti v nekaj, ěesar ne vidimo, ne oběutimo in ne
razumemo, zato je zelo pomembno, da poznamo teorijo o boleěini ter gradimo
svojo prakso na teoretiěni osnovi.
Tretji del dokumenta daje konkéetna navodila za obravnavo boleěin ter opozafiana
posledice nîustśezne obravnave boleěin. opisuje, kako prepoznati in oceniti
boleěine. Posveěa se farmakoloşkîmu ter nefarmakoloşkemu obvladovanju boleěin.
Posebno skébno obravnava izboś oblog za Ďanî z vidika prepreěevanja in lajşa4ja
boleěin teś omenja mehke silikonske obloge (Mepitel, Mepilex, Mepilex Border, ...)
kot najbolj priporoě[iive zatanamen. Opozarja, da je vedno potrebno izbrati dśugo
oblogo, ěe ugotovimo, da obloga, ki jo uporabljamo, povzroěa boleěine pri
odstranjevanju, poşkodbe tkiva ali koŽe v okolici rane ter v primeéu, ko moramo
oblogo namakati, őa jo lahko oőstranimo.
Dokument vsebuje tudi seznam preverjene in zanesfiive strokovne literature s
podśoěja oskébe ran teś obśavnave boleěin. Celotno besedilo dokumenta se nahaja
na spletni strani EWMA (www.ewma.ośg).
Juliia letos je na 2. svetovnem sśeěanju druştev za oskébo śan (WUWHS - Wośld
Union of Wound Healing Societes) izşel svetovni konsenz o lajşanju boleěin pśi
oskśbi śan (Minimising paén at wound dressing-related pśocedures- A consensus
document)9. Dokument kśatko, jasno in sistematiěno povzema znanstvena
dognaqja o boleěinah ter daje navodila za njihovo lajşanje in prepśeěevanje. Priěne
s kéatkim pregledom najosnovnejşih naěel, ki jih moramo upoştevati v dobri
kliniěni péaksi, sledi poglavje o vzrokih boleěine. ocenjevanju boleěine in opisu
razliěnih strategij ocenjevanja je posveěeno veě pozośnosti, saj ustvarjalci
93
dokumenta prepoznavajo pomanjkaqie ocenjevanja boleěine kot enega bistvenih
problemov, ki prepśeěujejo uěinkovit pristop k tej problematlkl. Zadnje poglavje je
posveěeno obvladovaĄiu boleěine. Govori o faśmakoloşkih in nefaśmakoloşkih
ukéepih, ki prepreěijo ali olajşajo boleěino: o uěinkoviti pripravi oko´a in bolnika
na poseg, o odstśanjevanju obloge ter o izbiri pśimerne obloge. Mehke silikonske
obloge so omenjene kot zgleden primer atravmatskih obéog. Dokument v tem delu
navaja tudi nekaj najbolj obiěajnih mitoé ki so Ža|v praksi şe dandanes zelo moěno
prisotni, inrazlage, ki te mite ruzblinjajo.
Slovenska śaziskaYa o boleěénah pśi pśeYezah śan
ob prebiranju evropskih pśiporoěil, posebno izsledkov raziskave, sem Želîla
ugotoviti, kako se obravnavajo boleěine pri prevezah ran v Sloveniji in ali obstajajo
pomembne razlike meő obravnavo boleěin pri nas ter v prej naştetih drÁavah.
Delovna domneva pśavi, da so boleěine pśi prevezah ran v Sloveniji podcenjene ter
mnogokéat neustśezno obravnavane, pśedvsem zaradi omejenega dostopa do
sodobnih oblog ter zarudi omejenih pristojnosti medicinskih sester na poőroěju
oskébe ran.
Rezultati śaziskaYe
Raziskava o obravnavi boleěin pri prevezah ran na podroěju zdravstvene nege je
bila izvedena s pomoějo anonimne ankete, ki je vsebovala 16 vpśaşanj zapftegatipa
ter eno opisno. Anketa je bila povzeta po anketi, upośab|ieni v mednarodni
raziskavi, vendar z ustreznimi modifikacijami glede na nacionalne znaěilnosti.
Medicinskim sestram, ki se ukvarjajo z oskébo ran na razliěnih podroějih
zdravstvene nege (patśonaŽa, bolnişnice, socialni zavoői - geriatrija), je bilo
poslanih l00 anket (n=100). Vśnjenih anket je bilo 48 (48%), od tega 6I% iz
patronaŽne zdśavstvene nege, 30 % iz bolnişnic ter 16 %izsocialnihzavoôov.56%
anketiśanih medicinskih sester opravi veě kot 10 prevez tedensko, 23 % med 5 in 10
pĎevez ter 16 % do 5 prevez tedensko. I8,7 % je enterostomalnih terapevtk.
Medicinske sestre smatrajo, da je najpomembnejşa naloga pśi pśevezah ran
prepśeěevanje boleěin (48 %). Temu sledi prepreěevanje poşkodbe rane (25 %), şele
nato pa prepreěevanje prenosa okuŽbe (l4%) in prepśeěevanje poşkodb koŽe.
Raziskava je pokazala, da le 8 % medicinskih sester uporabfia za ocenjevanje
boleěine ob prevezah ran posebno shemo. Najpogosteje medicinske sestre
ocenjujejo boleěino glede na besedno izraÁaĄe bolnika, sledi opazovanje mimike
in telesne govorice. Veěina medicinskih sester meni, da je najbolj boleěe
odstranjeva²je obloge, tretjina pa meni, da je najboli boleěe ěişěenje śane.
Veěina medicinskih sester (9l %) je navedla, őa za prepreęevanje boleěin pri pśevezah
ran uporablja obloge, ki ne povzroěajo boleěin in poşkodb tkivu. obenem je 43 %
94
medicinskih sester navedlo, da se pogosto oziéoma vedno posluŽujejo namakanja
oblog za odstranitev le-teh z rane. 66 % nikoli oziéoma redko uporab$a farmakoloşka
sśedstva zalblażitev boleěin (analgetiki)' 93 % se izogiba lepljivim oblogam, 64 % pa
upośablja zaablaŽitev boleěin pri izpiraqju ran tople tekońine. Samo 2 % anketiéank
uporablja ostale metode za prepśeěevaqie boleńin' kot je npr. distśakcjja.
Najbolj boleěe śane so po mnenju medicinskih sester povśşinske opekline,
pediatriěne śane in ulkusi na nogah, manj boleěe pa so razjede zarudi pśitiska,
povrşinske vreznine in fungiéajoěe rane.
Medicinske sestśe so izrazi|e enotno mnenje, da najveě boleěin in poşkodb pśi
ptevezah ran povzroěajo gaza, nadalje netkani materiali ter poliuretanski filmi.
Slediio hidrokoloidi teś vazîlinske mreŽice' Najmanj boleěin in poşkodb pri
ptevezah ran pa po Ąiihovem mnenju povzroěajo mehke silikonske obloge, sledijo
jim poliuśetanske pene, nato alginati in geli.
31 % medicinskih sester pśavi, da jim je vedno omogoěena strokovna izbira obloge,
64 % pa, da le věasih. Najveěje omejitve pri izbiri obloge so finaněne omejitve
(85 %)' pravila zzzs (70 %) in navodila zdravnikov (66%) (opomba: moŽnih je
bilo veě odgovorov).
Zadnjî vpraşanje se je nanaşalo na obravnavo boleěin pśi prevezah ran v şirşem
dśuŽbînem okolju. Mneqja so moěno deljena - 60 % medicinskih sesteś meni, da se
boleěine smatrajo za obięajen pojav, ki ga je potrebno pśetrpeti, 40 % pajih meni,
daje boleěine potrebno ustśezno obravnavati in prepreěevati.
Pśimeśjava śaziskaYe z mednaśodnimi izsledki in śazpśava
Anketiéani vzotec mîdicinskih sester glede na ştevilo pśebivalcev ustreza vzorcl iz
mednarodne śaziskave. odstotek vrnjenih anket je znatno vişji v Sloveniji (48 %)
kot v ostalih ôtÁavah, kjeś je bilo v povpreě:jll 27 % vśqjenih ankît. To najbrż'
nakazt$e zainteresiranost medicinskih sester za obravnavano tematiko.
Tako kot slovenske medicinske sestre tudi tuje kolegice opśedeljujejo kot
najpomembnejşi nalogi pri prevezi ran prepreěevanje poşkodb novonastalega tkiva
ter boleěin. Razlike nastopijo pśi posameznih dtżavah, izstopajo predvsem
şvicarske medicinske sestre' ki so kot prednostno nalogo opredelile prepreěevanje
prenosa okuŽb.
Pśi metodah za ocenjevanie boleěin so opazne razlike glede na nacionalne
znaěiénosti _ severnjaki se zanaşajo predvsem na telesno govorico in mimiko, v
veěini drŽav pa se medicinskî sîstśe zanaˇajo na besedno izraŽanje boleěine, tako
kot pśi nas. Predvsem v angleşko govoreěih dttavahvse bo|i uporablajo sheme za
oceé{evanje boleěine, kat zagotavlja bo| sistematiěno in usmerjeno obśavnavo
boleěine.
V tujih dtÁavah prevladuje namakanje oblog kot najpogostejşa strategija za
prepśeěevanjî boleěin med prevezami. Tudi v Sloveniji je odstotek medicinskih
95
sester, ki upośablia to stśategijo, visok (43 %)' Ta renlltatje pśesenetljiv, saj je Že
dolgo znano, da je namakanje strokovno zelo sporno in ni priporoěliivo, poleg tega
pa temelji sodobna doktśina oskébe rane na vlaŽnem celjenju. V Sloveniii je ta
rîzultat presenetljiv tudi v primerjavi z rezu|tatom. kjer medicinske sestśe v
visokem odstotku navajajo, da uporabljajo obloge, ki ne povzroěajo boleěin in
poşkodb tkiva pri prevezah. Takşne obloge potemtakem ne bi potrebovale
namakanja. opazne so tudi razlike pri upośabi farmakoloşke terapije - v Franciji in
Vîliki Britaniji je to najpogostejşa strategija za ublażitîv boleěin pśi prevezah, pri
nas pa razen alternativnih metod najmanj pogosta.
Nekaj maqjşih razlik je opaziti pri razvśstitvi boleěih śan. Medtem ko so
medicinske sestre v Sloveniji razvrstile pediatriěne rane zelo visoko (na 2. mesto)'
kot ene izmeő najbo! boleěih ran, so jih tuje kolegice śazvśstile na 6. mesto. Med
tujimi medicinskimi sestrami veljajo ulkusi na nogah kot najbolj bolîěe rane, pśecej
visoko so se uvśstile tudi śazjîde zaradi pritiska. Med slovenskimi medicinskimi
sîstrami veljajo razjeőe zaradi pśitiska za manj boleěe śane.
Zelo enotna mnenja si delimo glede oblog, ki povzroěajo najveě boleěin in poşkodb
pśi prevezah ran' Gaza, netkane kompśese in poliuretanski filmi si delijo prva tri
mesta pri vseh raziskavah. Enotno mnenje nastopa tudi glede mehkih silikonskih
oblog, ki jih tako tuje kot domaěe medicinskî sestśe navajajo kot obloge, ki
povzroěajo najmanj boleěin in poşkodb pri prevezah śan. Razlike so opazne le pśi
poliuśetanskih penah, ki so po slovenski śaziskavi uvrşěene kot druga najboljşa
izbira obloge za prepreěevanje boleěin, po mednaśodni raziskavi pa jih gledî na to
lastnost prehitijo alginati in geli.
Slovenske medicinske sestĎe so v zelo visokem odstotku odgovaśjale, da jim je
omogoěena stśokovna izbiśe obloge. Glede na reza|tate imamo prednost pred
drŽavami, kot so Kanaőa, Neměija in Švica. Tarezultatje pśesenetljiv, posebno ob
dejstvu, da so v naştetih drżavah sodobne obloge bolj dostopne, ěe pśimerjamo
Življenjski standard ter pravila obveznih in prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj.
Vse medicinske sestre pa se ěutimo enako omejene zaradi finaněnih restśikcij,
ptavil zavarovalnic teś zdśavnikovih navodil. V Španiji in Franciji so medicinske
sestre navedle zdravnikova navodila kot najveějo omejitev priizbiri obloge, v Švici
pa je najveěja omejitev pomanjkanje znanja.
Mnenja glede obśavnave boleěin v şiśşem druŽbenem okolju so moěno de$ena.
Predvsem patronaŽne medicinske sestre in enterostomalne terapevtke so
prepriěane, da bi jih bilo potrebno bolj ustrezno obravnavati, medicinske sestre v
socialnih zavodih in v bolnişnicah pa so glede teh stalişě popolnoma śazdeljene. Ta
ren;JtatkaŽe na potśebo po nadaljnjem raziskovanju, izobraÁevanju, razpravljanju
o tej temi ter na pomanjkanje jasnih stalişě in standardov s tega podroěja. Rezultati
raziskave potśjujejo postavljeno delovno domnevo, da so boleěine pśi pśevezah ranv Sloveniii podcenjene teś mnogokéat neustśezno obravnavane' tudi zandi
omejenega dostopa do sodobnih oblog.
96
Celostno gledano nam primerjava slovenske in mednarodne raziskave kaŽe, da smo
si mnogo bolj podobni kot razliěni. Stalişěa slovenskih medicinskih sester in
obravnava boleěin pśi nas ne odstopajo bistveno od stalişě in obravnave v ruzvitih
dśŽavah Evśope in Severne Amerike.
Zakljuěek
Kakovost żiÿjenja bolnikov z ranami je moěno odvisna tudi od boleěin' ki jih
morajo pretrpeti pri prevezah. To dejstvo je potrjeno z mnogimi śaziskavami, na
podlagi katerih sta nastala tudi dva pomembna dokumenta za to podroěje - evśopski
in svetovni konsenz zaobravnayo boleěin pri prevezah ran.
Vsi zdravstveni delavci, ki se sreěujemo z oskébo ran, imamo pomembno nalogo
obśavnavî boleěin s ciljem, da jih prepreěimo ali vsaj olajşamo.Zavedati se moramo,
da so boleěine pri pśevezah run obiěajno najbolj pereě problem bolnika, zato ne
smemo zanemaiti r{ihove obravnave (ocenjevanje, planiraqje, izvajanje,...). Kot
advokati bolnikov se moramo zavzemati za ustrezno obravnavo boleěin v svojem
lastnem teś tudi v şirşem dśuŽbenem okolju. Zavzemati se moramo za odptavo
omejitev, ki prepreěujejo ustrezno obśavnavo boleěine. Podroěje obravnave boleěin
pri bolnikih zranamizahteva nadaljnje raziskovanje terizobraÁevanje. Potśebnoje
multidisciplinarno timsko sodelovaé{e in oblikovanje nacionalnih stalişě teś
standardoé saj vsi bolniki zash,lżijo ŽivĚenje brez boleěin.
1 Inteśnational Association for the study of pain (IASP). www.iaspworld.org2 www.pc. maricopa. edu/departments/nursing/ spr ing%20200 33 Franks PJ, Moffat CJ. Quality of life issues in patients with wounds. Wouéds
1998; 10 (Suppl E): 1E-9Ea Ferrell BA. Pain evaluation and management in the nursing home. Annals of
Internal Medicine. 199 5;123(9):681-6875 Briggs M. Hoffman D. Pain management.gth European conference in advances
in wound management. Harśogate 1999.6 Moffat CJ, Franks PJ, Hollinworth H. Understanding wound pain and trauma:
an inteśnational perspective. EWMA Position DocumenL Pain at wound
dressing changes 2002:2-77 Collier M,Hollinworth H. Pain and tissue trauma duśing dressing change.
Nursing standaśd 2000.14,40,7 I-1 38 EWMA Position document: Pain at wounő dressing changes. London: MEP
Ltd.20029 Pśinciples of best practice: Minimising pain at wound dressing-śelated
procedures. A consensus document. London:MEP Ltd,2004
10 Hollinwośth H, Collier M. Nurses' views about pain and trauma at dressing
changes; results of a national survey. J Wound Care 2000;9: 369-7 3
97
Socialna śehabilitac[ia bolnéka z śakom
G ab i Ę aě inov iě Vogśi ně iě
Uvod
Naslov moram takoj dopolniti: govorim o prispevku socialnega dela v procesu
socialne rehabilitacije bolnika zrukom. Kolegica Janja Babiě predstavfia standarde
socialnega dela v onkologiji, moja naloga pa je, da predstavim podrobnosti
pojmovanja pśocesa pomoěi v socialnem delu, saj v postmoőernih pojmovanjih
odnosa med socialnim delavcem, socialno delavko, in bolnikom vidim zagotovilo
za soustvarjanje pśocesa socialne rehabilitaciie in za soustvaśjanje gĎe: Za proces
soci²lne śehabilitacije, ki temelji na r²ziskovanju, razumevanju, sporazumevanju in
odkśivanju novih zgodb v odnosih spoştovanja in varovanja osebnega dostojanstva.
Izredno pomembno je, da so socialne delavke, socialni delavci, odliěno opremljeni
za vzpostavljanje in vzdr½evanje dialoga in sodelovaqja, tako, da se socialna
rehabilitacija lahko soustvari. V socialnem delu govośimo o delovnem odnosu' ki
smo ga jasno definirali, tako, da se strokovnjaki pri delu z ljudmi lahko naslonimo
nanj. Pśedstavila bom koncept pomoěi v socialnem delu in koncept delovnega
odnosa. Tako bo mogoěe ruzloęiti poseben prispevek socialnega dela v pśocesih
pomoěi, ki bolniku z rakom dodajajo moě, da ostane kompetenten za svoje
Življenje, v dostojanstvu in spoştovanju.
Koncept pomoěi v socialnem delu
Koncept etike udeleżenosttLyén Hoffman (l994)'(the ethics of participation), in
koncept peśspektive moěi Denisa Saleebeya (1997)' (strength perspective), sta dva
temeljna koncepta, ki najbolje ponazarjata paradigmatske spremembe v konceptu
pomoěi v socialnem delu.
Etika udeleżenosti nas usmeśja v to, da objektivnega opazovalca, socialnega delavca,
socialne delavke, naőomesti sodelovanje, v katerem nihěe nima koněne besîde,
sodelovanje, v katerem nihěe ne potrebuje koněne besede, temveě pogovoś, ki se
lahko nadaljuje. Soglasje, razumevanje, doloěa naslednji kośak. Socialnodelavske
delovne okolişěine se definirajo kot zaěetek razgovoĎa o sedanjosti za prihodnost.
Raziskuje se zgodba, soustvarja se nova. Uporabljene besede so sporazum,
razumevanje' lokalnijezik, soustvarjanje śesniěnosti, odkśivanje sveta drugega.
Citiram: >... kot nova osrednja vrednota socialne misli in akcije se pojavlja etika
udeleŽenosti in ne veě iskanje >vzroka< ali >resnice< (Hoffman,1994:23)'
prof, dn Gabi Ęaěinoviě Vogriněiě
UNIVERZA V LIUBLIANI, Fakulteta za socialno delo
98
V moji razlagije pozośnost docela usmerjena na proces tazgoYoĎa v vsakokéatni
sedanjosti, v soustvarjanje razgovośa, razlag, razumevanja in gre za drugaęno
odgovośnost, za odgovornost za soustvarjanje pomenov in za soustvarjaéÝe
sporazuma. Raziskuje se zgodba, soustvarja se nova.
Dogaja Se pśoces ustvarjanja in konfrontiranja pomenov in omogoěanje
alternativnih pomenov, ki dobijo smisel in uporabnost' Potrebni so spoştljiva
śadovednost, odprtost in sodelovanje za ustvarjanje novih razlag, razumevanj,
dogovorov.
Pomembna je sedanjost >tukaj in zőaj<,v njej se soustvarjajo zgodbe za pśihodnost,
se odkéivajo in poimenujejo możne spremembe.
Lynn Hoffman jasno opozośi, da gre zato, da strokovnjak odstopi od moěi, ki mu
ne pśipada: od moěi, ki mu daje posedovaqje resnic in śeşitev. Nadomeşěa ga
oběutljivo skupno iskanje, raziskovanje, sośazlaganje. Strokov4jak zdaj moru
zdrŽati negotovost iskanja in osebno udeleŽenost, ki ostaja osebna udeleŽenost
strokové{aka in soiskalca, sogovornika hkśati. Etiki socialnega dela se dodaja etika
udeleŽenosti v raziskovanju, ustvarjanju in razlaganju zgoôbe, ki nastaja.
Koncept etike udeleŽenosti je őober temelj za oblikovanje trdnega konteksta
socialnega dela od bśezpogojnega spoştovanja edinstvenosti ěloveka, ki soustvarja
projekte pomoěi, pśeko tkanja socialnih mreŽv skupnosti, in politiěne akcije.
Drugi pomembni paradigmatski premik v znanju za ruvnanje v socialnem delu
predstavlja koncept perspektive moěi, tako kot ga za socialno delo definiéa Denis
Saleebey (1997).
V Lussijevem konceptu instrumentalne definiciie problema je zajet pśoduktivni
delovni premik od definiciie problema skupaj s stśanko k definiciji deleża stranke
k reşitvi. Premik k perspektivi moěi nas usmeri, da v prispevku stranke spoştljivo
işěemo é{eno moě, njene vire.
Dennis Saleebey (1997:3) pravi: >Pśaksa, ki temelji na perspektivi moěi, pomeni,
da bo vse kar delaş kot socialni delavec' utemeljeno s tem, da pomagaş odkśiti,
olepşati, raziskati in izkoristiti klientovo moě in viée, ko mu pomagaş, da doseŽe
svoje cilje, uśesniěi svoje sanje inrazbije okove oviranosti in nesrîě.<
Ravnati iz peśspektive moěi je najprej zîlo osebna odlońitev socialnega delavca,
socialne delavke, ki omogoěa sodelovaq|e Y procesu, ki ga strokovnjak vodi v smeri
mońi. Fokus socialnega dela se pśemakne od problemov in reşitev zanjek novim
moŽnostim v ŽivljeĄiu. Ali kot pravi D. Saleebey (ibid.' str. 4): >Formula je
preprosta: mobiliziéaj moě stśank (talente, znanja, sposobnosti, vire) s ci|jem, da
podpreş njihova pizadevanja' da doseŽejo svoje cilje in vizije, in stranke bodo
imele boljşo kakovost ŹivĚenja, tako, ki bo v skéadu z Ąjihovimi koncepti kakovosti.
Ęeprav je śecept preprost, mu sledi trdo delo.<.
Koncept pomoěi, ki temelji na etiki udeleŽenosti in perspektivi moěi pśoces
socialne śehabilitaciie sousWarja kot pśoces, Ěer se ubesedi sedanjost na novo, in
99
siceś tako, da se ubesedijo novi viśi moěi in smisla, tako, da se obnovijo staśi. Za
filigranski pśoces soustvarjanja moěi in smisla gśe.
Delovni odnos Y socialnem delu
Predmet socialnega dela je śeşevanje celovitih socialnih problemov. Kljuěni pojmi
so pomoě' śeşevanje problema, soustvaśanje novih śeşitev v socialnodelavskem
delovnem odnosu, s kateśim lahko mobiliziramo moě' ki jo ima bolnik. V temelju
gre vedno za projekt sodelovanja, ki ga oblikujemo s sporazumevaqiem, z
dogovaśjanjem in s skupnim ustvarjanjem reşitev, da bi udeleŽenci v problemu
postali udîleŽenci pśi reşitvi, kot pravi Peter Lüssi (1991). odnos med socialnim
delavcem, socialno delavko' in stranko je tośej delovni odnos in prva naloga
socialnega delavca, socialne delavke je, da delovni odnos vzpostavi. Mislim, da sem
v letih >prevajanja< teoretiěnih konceptov v prakso in iz prakse v teorijo izbralain
zbśala elemente delovnega odnosa, ki so:
Dogovor; instrumentalna definicija pśoblema (P. Lüssi, l99l); osebno vodenje
(Bouwkamp, de Vśies, 1995).
Vendar tako opśede|en delovni odnos teżko vzdrÁujemo in ohranimo, ěe se v pśaksi
ne naslonimo şe na ştiri pomembne sodobne koncepte v socialnem delu, ki so:
perspektiva moěi (D. Saleebey, 1997): etika udeleżenosti (L. Hoffman, 1994); znanje
za ravnanje (I. Rosenfeld, 1993); ravnanje s sedanjostjo ali koncept so-prisotnosti (T.
Anderson, 1994).
V tem kontekstu ni mogoěe podśobno obrazloŽiti vseh elementov, zato jih bom
predstavila le toliko, da bo mogoěe razloěiti posebnosti procesa pomoěi. Koncept
etike udeleŽenosti in koncept perspektive moěi sem obraz|oż'ila v pojasnjevanju
posebnosti koncepta pomoěi.
Dogovoś o sodelovanju je nedvomno prvi korak. Pśojekta pomoěi v socialnem delu
ni mogoěe zaě,eti drugaěe kot z jasnim in izreěenim dogovośom o sodelovanju, ki
şele omogoěi vzpostav|anje delovnega odnosa. Dobro je, ěe se dogovora uőeleŽijo
vsi uőeleŽeni v problemu na zaíetkll dela, sicer je treba skébno opraviti dogovor z
vsemi, ki se v projekt vkljuěujejo. V naşem kontekstu so to bolnik, njegova őrl½ina,
zdśavniki, medicinske sestre, ... Dogovoś zahteva postanek, ěas in pśostor. Dogovoś
je dogovor o vzpostav$anju delovnega odnosa in se torej naőaljuje v instrumentalno
definicijo pśoblema. Dogovoé ima pomen obreda, ki vzpostavlja prostor za
sodelovanje. Dogovor se nanaşa najpśej na konkéetno sreěaqje. Tako je tudi
strukturiśan: vsebuje pristanek za sodelovanje danes, >tukaj in zdaj<, dogovoé o
ěasu (za delovni pogovoé z drużino je to uśa, ura in pol) o tem, kako bomo delali.
Dogovor o obliki sodelovaé{a, o tem pomembnem KAKO, uvede socialna delavka,
socialni delavec, s pojasnilom koncepta delovnega odnosa, ki ga vzpostavljamo.
Socialnodelavski delovni odnos temeljina instrumentalni definiciji pśoblema (Lüssi,
1991): pśva naloga, zakateto je usposobljen socialni delavec, socialna delavka, je
100
vzpostaviti pogoje Za pogovoÇ da bi bolnik lahko vstopil s svojo definiciio
problema, sam-a pa doda strokovno razlago in v prvem delovnem pogovoru zaěne
pśoces oblikovanja delovne definicije mogoěega, uresniělivega. Koncept pomoěi
temelji na paradigmatski postavki, da morajo prav udeleŽenci v problemu
sodelovati pri oblikovanju in uresniěevanju reşitve. Naloga socialnega dela je
najprej ta, da omogoěi sodelovanje oziroma izkuşnjo sodelovanja.
Osebno vodenje je de Vriesov koncept. De Vries ( 1995) imenuje to nalogo socialne
delavke, socialnega delavca, osebno vodenje, saj socialnodelavsko ravnanje pomeni
vodeéle, in sicer vodeq|e k dogovorjenim ci|em, reşitvam, oblikam pomoěi. Vendar
je socialni delavec, socialna delavka, v tej vlogi hkéati reżiseś in udeleŽeni
opazovalec. Osebno se odziva v odnosih, ki se vzpostav{ajo, in soustvarja pogoje
za razvoj novih izkuşenj, alternativnih pomenov. V vlogi usmerjevalca prispeva
potśebne informacije, tehta preizkuşîne śeşitvî, raziskuje nove poti. V vlogi
udeleŽenega opazova|ca pa v delovni proces vnaşa izkuşnjo iz odnosoé ki se
oblikujejo in spremiĄiajo kot elîment delovnega procesa.
Kako vzpostaviti delovni odnos, kako zaęet| na kaj se lahko socialne delavke,
socialni őelavci, oprejo, da bi zastavili osebno vodenje k razvoju ½e(enihrazpletov,
k ugodnim reşitvam? Walter Kempler ( 1991) in S. de Vries ( 1995) pravita ssosebno,
konkretno, tukaj in zdaj´ - tako oznaęita ravnanje stśokovqiaka. Navodilo >tukaj in
zdaj< nalaga socialnemu delavcu, socialni delavki, da se loti problema v sedanjosti.
V sedanjosti in za sedanjost definiramo probleme in raziskujemo reşitve, v
sedanjosti lahko naěrtujemo pśihodnost. Pomembno delo v procesu vzpostavljanja
delovnega odnosa je refleks|ia svojega ravnanja. >Konkéîtno< usmerja socialne
delavke, socialne delavce v to, da govorijo o konkéetnih okolişěinh, dogodkih,
naěrtih tako, da se lahko med pogovośom o njih sporazumemo, pojasnimo
nepojasnjeno in odkéijemo nove priloŽnosti, ki so uresniěljive. >osebno< poudari
udeleŽenost socialnega delavca, socialne delavke, v dialogu, Ďazgovośu'
sodelovanju. osebno sî kaŽe v zavzeti komunikaciji za ustvarjanje reşitev, v
udeleŽenem odzivu na dogajanje >tu in zdaj<, v skébi za ohranjaĄje odpśtih
prostorov zapogoYoĎ, v osebnem prispevku k novim izkuşnjam v procesu dela.
Koncept pomoěi v socialnem delu postavlja v sredişěe pomen odnosa med
bolnikom in socialnim delavcem, socialno delavko. To je odnos, ki mora ustvaśiti
in vaśovati odprt prostor za pogoYo1 ki bolniku omogoěi novo izkuşnjo o lastni
kompetentnosti, ki je osnova za soustvarjanje edinstvenega pĎocesa socialne
rehabilitacije.
Literatura:
- R., Adams,L.,Dominelli, M.,Payne'(edX1998) Social Wośk, Themes, Issues
and Critical Debates. London: McMillan Press Ltd.
- H. Anderson, H. Goolishian (1994) The Client is the Expert. In: Mc Namee,
K.J. Gergen Theśapy as Social Construction. London: Sage.
101
- R. Blundo, R.R. Greene, P. Gallant (1994) A Constructionist Appśoach with
Diverse Populations. In: R.R. Greene Human Behavioś Theory, A Diversity
Fśamewośk. New York Aldine de Gruýer.
- G. Ęaěinoviě Vogriněiě (2003) Jezik socialnega dela (2003), Socialno delo,42,
4-5,199 -203.
- G. Ęaěinoviě Vogriněiě (2003) Socialno delo z druŽino, ştudiisko graőivo.
Ljubtjana:FSD
- L. Hoffman (1994) A Reflexive Stance for Family Theśapy. In: McNamee, K.J'
Geégen Therapy as Social Construction' London: Sage.
- S., Kvale (1992) (ed.) Psychology and Postmodîrnism. London: Sage.
- P. Lussi (1992) Systemische Sozialarbeit. Bern: Haupt.
- Sh. Mc Namee, K.J., Gergen (1994) Therapy as Social Construction. London:
Sage.
- o'Hanlon (1933) Possibility Therapy: From iatrogenic injuśy to estrogenic
healing. In: S.' Gilligan, R., Pśice' (ed) Therapeutic Conversations. New York:
Norton.
- N. Paśton, P' o'Byśne (2000) Constructive Social Work, Towaśds a New
Practice .London: McMillans Press Ltd., St. Maśtins Press Inc.
- B. Peasî, J' Fook (1999) (ed) Transforming Social Work Practice: Postmodeśn
critical perspectives. London: Routledge
- H. - U., Pfeiffer- Schaupp (1995) Jenseits der Familietheśapie. Freiburg in
Breisgau: Lambîrtus.
- E., D., Polkinghorne (1992) Post-modernism and the Social Sciences, Insihts,
Inroads and Intrusions. In: S., Kvale (Ď992) Psychology and Postmodernism.
London: Sage.
- I., Rosaenfeld (1993) Abstracts, EASSW Confîrence, Torino.
- D. Saleebey (1997) The Strength Perspective in Social Work Pśactice' New
York: Longman
r02
Socialna rehabilitacéja bolnéka z śakom
Standaśdi socialnega dela v onkologiji
Janja Babiě
V druştvu ''Association of oncology Social Work" (AoSw) imajo izdelane
standarde, po katerih pripośoěajo ruzvijanje in oprav|iaĄje prakse socialnega dela v
onkologźi. Druştvo ima sedeŽ v Baltimoru. Iz zgodovinskega dogajanja v Baltimoru
je razpoznavna tradicionalna vloga, ki jo ima mesto na podroěju socialnega dela.
Mesto ima pomembne zasluge za to, da so se socialnemu delu zaę,eli graditi
strokovni temelji. "Na kéatko lahko śeěemo, da se je potreba po novih strokovnih
znanjih o socialnem delu pojavila şele v tśenutku, ko so mladi, zavzeti ljudje
zapustili svoja vaśna pśebivalişěa in stopili med najrevnejşe ljudi'' (stśitih' 1998: 11)
Spoznali so okolişěine, v katerih ljudje Živijo' in neposredno spoznali teżave in
reşitve le teh. Socialno delo danes şe nadalje śazvija dialog z uporabniki uslug
socialnega dela. Probleme spoznavajo strokovnjaki po razlięéih staśih in novih
poteh. Dialog, v katerem uporabniki nastopajo iz enake pozicije moěi, je dialog, v
kateśem je dopustno, da le ti skupaj s stśokovnjaki neugodne okolişěine kot take
sami zaznajo in spoznajo możnosti, kako bi jih lahko spremenili' ''Bistvo naşega
őela je pomagati ljudem ruzkéiti svoje osebne zgodbe in jim povedati' kakşne vrste
pomoěi lahko pśiěakujejo od dśugih." (D.' A. Brandon, 1994: 6) S tem je izpolqjen
pogoj, da ponujena pomoě izhaja iz potśeb in moěi soěloveka. Ponujeno pomoě
ima ělovek możnost sprejeti ali tudi odkloniti. Mi nî vemo, kaj pśedstavlja za
drugega izboljşanje kakovosti njegovega ŽivĚenja. Vsakdo mora naspfotno od tega,
da pasivno sprejema pomoě po presoji dśugih, imeti podporo, da lahko izbléa, ě,e
sploh, kdo in kako mu bo pomagal pri spreminjanju pogojev, v katerih Žiÿ. To je
vodilo, po katerem bodo bolniki ohranili moě, őa bodo odloěali o sebi, kar je
njihova osnovna pravica. "Ęe hoěejo nove strukture utelesiti śesniěne in
śevolucionarne spremembe, morajo pokazati edinstvene in prilagodljive naěine
oôzivanja na ştevilne in raznovrstne potrebe prizadetih. Moě mora pśeiti od
strokovnjaka k morebitnemu upośabniku in to je velikanski izziv'" (D., A' Bśandon,
1994: 5) Vodilo pśemika moěi k uporabniku podpiéa socialno delo z vizijo
vzpostavljaĄia delovnega odnosa, v katerem se reşitev soustvarja. "Gre za dśugaěno
odgovornost, za odgovośnost za soustvarjanje pomenov in za soustvarjaqje
sporazuma. Raziskujemo obstojeěo zgodbo, soustvarjamo novo." (Ęaěinoviě
Vogśiněiě, 2003:25)
Socialno delo v onkologiji ima razvite zasnove, ki se prepletajo z dejavnostjo
zőśavstvene stśoke. Kot vsaka ustanova, ima tudi bolnişnica vpliv na śavnaé{e
vsakogaś, ki je zaposlen v Ąiej. Le do doloěene mere se zaposleni v ustanovi lahko
ranja Babňě, viş. med. ses., dipl. soc. del.
onkoloşki inŠtitut Ljubljana
103
odloěajo neodvisno od njenega vpliva. T[di socialni delavec, kije zagovornik kośisti
upośabnika v ustanovi, se temu vplivu ne more izogniti. ''(...) da imaş v vsaki
ustanovi kakşno svetlo luńko, ko stvari jemlje z vidika uporabnika, ko pusti sama
sebi, da slişi upośabnika. To je problem v teh ustanovah. Ker ti ludje niso veě ljudje
sami po sebi, ampak so ljudje sistemov. In ěe bi ona mal drugaě stopla, bolj malo
na mojo stran, kot pa ne vem koga, mogoěe dtŽavî,je lohk tud po ²iem ali po njej."
odstavek jî yzît iz pśiíîvaé´a ştudentke, ki jî svojî otroştvo in zgodnjo mladost
pteÁivela v zavodu za usposab|ja²ie invaliőne mladine.
Socialno delo je v bolnişnici pogosto podśejeno okvirom, ki jih predpisuje
zdravstvena stroka. Teh okvirov se mora osvoboditi in nastopati neodvisno po
naěelih lastnih strokovnih pśincipov in izkuşenj, obenem pa upoştevati pravila
zdravstva, ki pomenijo okolişěine, v katerih se nahaja uporabnik' to je bolnik. Šele
potem bo sposobno socialno delo v bolnişnici deliti svojo moě z bolniki in jih v tem
podpśeti. Iz tega razloga se mi zdi pomembno, da spoznamo standarde' kot so jih
razv1|iv zgoraj omenjeni organizaciji' Standardi so osnova in opora, po kateśi se
oblikuje socialna rehabilitacija onkoloşkega bolnika v vsej potrebni şiśini. V tej se
sreěujejo tako inteéesi bolnikov in zanj pomembnih oseb kot zdśavstvenih,
socialnih delavcev in drugih strokovnjakov.
V uvodnem delu "Standradov socialnega dela v onkologiji" je citiśano: ''Socialno
delo v onkologiii je najpomembnejşa strokovna disciplina, ki nuői psihosocialno
pomoě bolnikom, svojcem in drugim pomembnim osebam, ki se morajo sooěati z
groŽnjo bolezni ali z ż'e potrjeno diagnozo rak." Socialno delo v onkologiji mora
vkljuěevati kliniěno pśakso, izobraŹevanje, upravlanje in raziskovalno delo.
STANDARDI ZA PRAKTIĘśo unr,o
STANDARD I.
Usposoblienost
Socialni delavci v onkologiji mośajo bitiizobrażené v smeri poznavanja same bolezni
rak in naěinov zdravlenja raka, psihosocialnih posegov za posamezne bolnike in
njegovo druŽino, ustreznih intervencij in drżavnih viéov ter viśov v skupnosti.
Socialni delavci v onkologiji mośajo imeti znanje, ki ga lahko nudijo Že osnovni
teěaji o raku in zdravljenju raka, kar jim daje sposobnost pomagati bolniku in
njegovim svojcem sprejeti bolezen in ravnati ob spremembah, nastalih v
druŽinskem Življenju.
Socialni delavci v onkologiji morajo pridobiti diplomski izpit, ki ga predvideva
Socialna zbornica Slovenije. ZaÁeljeno pa je, da imajo diplomanti pśedhodno
znanje in izkuşnje, pśidobljene z zaposlitvijo v zdravstvu.
104
STANDARD II.
oblike pomoěi bolnikom in njihovim dśużinam
Pśogśam socialnega dela v onkologiji mośa nuditi naslednje kliniěnî in sploşno
koristne oblike pomoěi:
A. Zakljuěeno psihosocialno ocenitev odgovora bolnika in njegovih sorodnikov na
diagnozo rak, ki vkljuěuje:
l.stopnjo v razvoju, kijoje oseba dosegla
Z.poznavanje bolezni rak in naěinov zdravlienja raka, vk|uěno s sposobnostjo
razumevar1a, z możnimi reakcijmi in priěakovanji
3.psihosocialno uěinkovitost bolnika in njegove druŽine, ki vkljuěuje njihove
moěi, spretnosti obvladovanja in dajanja podpore
4.znaěilnosti bolnikove druŽine in/ali socialnega in ekonomskega okolja
5.etniěne, duhovne in kulturne vplive ter povezave
6. viś, razpoloŽljivost in ustreznost skupnostnih sredstev
B. oblikovanje individualnega naěśta z bolnikom in druŽino temelii na vzajemnem
stśiqjanju v ciljih, s poudarkom vzdrżevanja in pospeşevanja optimalnega
psihosocialnega delovanja v ěasu zdravljenia raka in ob posledicah bolezni.
C' Upośaba şirokega Ďazponakliniěnih intervencij, usmerjenih na samo zdravljenje
in/ali priěakovane probleme, ki se bodo razvili pri bolniku ob qjegovih
zdravstvînih in psihosocialnih potśebah.
D. Uporaba merila za llgotavljanje visoke riziěnosti, z namenom zgodnjega
odkéivaqia primeśov in naěrtovanje aktivnosti.
E. Razvijanje poznavaĄe raka, zdśavljenja raka in sodobnih tśendov.
F. Yzdtż,evanje poznavanja resursov v skupnosti in progśamov vlade, ki so na volo
v okviru doloěenih zdravstvenih, podśoěnih in javnih ustanov in sluŽb (agencij)'
namenjenih za dobrobit vseh oběanov, kar vkljuěuje śaziskave o dosegljivosti
resursov za bolnike in njihove dta½ine.
G. ośganiziranje in olajşîvaĄje dostopnosti doizobrażevanja bolnikom in niihovim
svojcem.
H. Sodelovanje z drugimi strokovnimi disciplinami v naěrtova4|u in zagotavljanju
pomoěi bolnikom in njihovim druŽinam.
I. Podpiéa´je in varovanje dostojanstva bolnika, zaupnosti podatkoé njegovih
pravic in dostopa do oblik pomoěi (razpoloŽLiivih uslw).
J' Razvijanje znanja, ki temelji na raziskavah kliniěnih razprav' intervencii in
rezultatov.
105
STANDARD III.
Pomoě ustanovam in agencijam.
Program socialnega dela v onkologiji se mora nanaşati na potrebe ustanov in
agencij in mora vsebovati naslednje:
A. ZagotoviĎev izobéazbe in svetovanja drugim disciplinam in osebju, ki nudijo
bajpassocialne usluge, vkßuěujejo ekoloşke dejavnike, dejavnike duhovnosti in
vplive kulture na onkoloşko oskśbo.
B. Sodelovaje z drugimi disciplinami in osebjem z razlięnih podśoěij obseŽne
oskśbe bolnikov in njihovih druŽin, sodelovaqje v raziskavah iév izobraŽevanju
na poőroěju psihosocialnega delovanja.
C. Zagotovitev pomoěi strokovnim delavcem, ki so predvideni za pomoě osebju v
neizogibno stresni kliniěni praksi.
D. Uporaba kliniěne dokumentacije, strateşkih poroěil in evalvacij, da se izboljşa
pomoě, zagotovi qjena kakovost in razvijanje progśamov.
STANDARD IV.
Pomoě skupnosti.
Program socialnega dela v onkologiji se mośa nanaşati na potrebe skupnosti, kaś
vk||uěuje:
A. Ugotovitev pregrad do uěinkovite ponudbe pomoěi' obenem pa udeleŽenosti
ustanov in skupnosti v odzivanju na te probleme.
B. Zagotovitev pomoěi źlzięni poputaciji, kar vkljuěuje pomoě pri dostopu do
informacč o raku, do ustreznih preiskav in zdravljenja.
C. Zagotovltev svetovanja in pridobivanja pomoěi pśostovoljcev v ustanovah,
prostovo|jnih zdravstvenih organizacij in skupnostnih sluŽb za izboljşevanje
zdravja, zagotavljanje izobrazbe in ruzléoj programov zabolj uěinkovito sluŽeqje
skupnosti.
STANDARD V.
Pomoě stroké
Program socialnega dela v onkologlji se mora nanaşati na naslednje potśebe stroke
in njenih izvajalcev:
A. Zagotovitev ustrezne orientacije, supervizije in evalvacije dela izvajalcev
socialnega dela, ki naj 1o izvajajo kéiniěni socialni delavci, zakaterc pa je şe
posebej zażeljeno, da imajo izkuşnje v onkologiji.
106
B. obveznost nada[|njega stśokovnega izobta½evanja.
C. Zagotovitev strokovne prakse v skladu s kodeksom etike National Association
of Social Wośkers (NAsw).
D' UdeleŽevanje pri pripravlja²ju ştudentov in strokovnjakov, izobtaŽevanje na
podroěju socialnega dela v onkologiji in udeleżba v profesionalnih druştvih.
LITERATURA:
- AOSW - Association of Oncology Social Work (2001), Standards. Philadelphia.
- D., A. Bśandon (1994), Jin in Jang naěrtovanja psihosocialne skśbi. vŠsD,
Ljubljana.
- G. Ęaěinoviě Vogriněiě (2003)' Socialno delo z druŽino: predavanja v şolskem
letu 2003 I 2004. FSD, Ljubljana.
- B. Stritih, M. MoŽina (1998)' Nova startegija pomoěi v sociaénem delu:
ştudijsko gśadivo zapredmet teośije pomoěi. vŠsD, Ljubljana.
107
Zadovoljstvo bolnékov v bolnişniěné obśavnavi na
onkoloşkem énştétutu Ljubljana
Bśisita Skela Saviě
Uvod
Na onkoloşkem inştitutu Ljubljana smo v novembru 2003 inedli raziskavo
zadovoljstva bolnikov s storitvami v bolnişniěni dejavnosti' Metodologija raziskave
ima elemente celovitega obvladovaqja kakovosti v zdravstvu, ki ga opśedeljuje:. spremljanje kakovosti dela vseh strok v zdravstvenem zavodu,
. spśemljanje kakovosti dela menedŽmenta zdravstvenega zavoda in
. spśemljanje zadovoljstva uporabnikov storitev v zavodu.
Bolniki so na osnovi svojih izkuşenj na onkoloşkem inştitutu Ljubljana ocenjevali
delo zdśavnikov, medicinskih sester ter drugih ělanov zdravstvenegatima, s katerimi
so se sreěali med obśavnavo v naşem zavodu. Raziskavo je predlagala in vodila
SluŽba zazdravstléeno nego in oskébo.
V anketni vpraşalnik smo zapisali 2I ttditev ozitomakazalcev kakovosti iz deéa in
nalog dveh najştevilnejşih poklicnih skupin v zdravstvu, to so zdravniki in
meőicinske sestre/zdravstveni tehniki. Vsebina trditev je bila vezana na naslednja
podśoěja dela:
- delo zdśavnékov
. pogovor in podajanje infośmacij bolniku o bolezni in naěśtu zdravljenja,
. seznanjanje bolnika s stranskimi uěinki specifiěnega onkoloşkega zdrav|enja,
. dnevno opravljanje vizite pśi bolniku,
. varovanje zasebnosti pri pogovoru,vizitiin posegih,
. uraŽanje spoştovaé{a do bolnika kot enakopśavnega partneśja v procesu zdśavlenja,
. sploşno zadovoljstvo bolnikov z delom zdravnika in zdravljenjem v zavodu.
- delo medicinskih sesteś
. podajanje navodil o prepśeěevanju stranskih uěinkov specifiěnega onkoloşkega
zdravljensa,
. dostopnost pisnih gradiv o stranskih uěinkih zőravljenja,
. vaśovanje zasebnosti pśi pogovoru,vizitiié posegih,
. posredovanje zôravél ob predpisanem ěasu,
mag. Brňgňta Skela Savňń' an´v. dipl. ośg.
onkoloşki inştitut Ljubliana
108
. odziv medicinskih sester/zdravstvenih tehnikov na klic obposteljnega Z}éonca,
. izratanje spoştova²ia do bolnika kot enakopravnega partnerja v pśocesu
zdravstvene nege,
. sploşno zadovoljstvo bolnikov z delom medicinskih sester/zdravstvenih
tehnikov in zdśavstveno nego v zavoőu.
Poleg tega smo s pomoęjo 12 trditev preverili şe izkuşĄie bolnikov s prehéano v
zavodu in s tem povezanimi storitvami teś s pomoějo 1l trditev şe hotelske usluge v
bolnişnici. Na koncu vpraşalnika so bolniki ocenili şe ěas ěakanja na diagnostiěnih
in drugih enotah v bolnişnici.
Bolniki so na vpraşanja odgovarjali z ocînami od l do 5, kjeś 1 pomeni, da trditev
sploh ne drŽi (neż.eleno stanje kaza|ca kakovosti) in 5, da trditev popolnoma drŽi
(ż'eleno stanje kazalca kakovosti).
Rezultati śaziskave
V raziskavi jî sodelovalo 181 bolnikov, kar pomeni 16 % vseh sprejemov (1119)' ki
smo jih opśavili v novembru 2003.
Bolnikoé ki so bili v ěasu anketiranja prviě sprejeti na bolnişniěni oddelek je bilo
5l % (9z bolnikov), 42,5 % (77 bolnikov) je bilo takşnih' ki so bili pri nas ponovno,
12 (6,6 %) bolnikov ni odgovorilo na to vpraşanje.
V raziskavi je sodelovalo 67 żînsk in 99 moşkih, 15 boééikov rubrike za spol ni
izpolnilo. Raziskava je zajela vse (9) bolnişniěne oddelke, z enakomerno zastopanostjo
anketnih vpraşalnikov na vseh bolnişniěnih oddelkih.
Najveě (42,5 %) bolnikov je bilo starih med 5l. in 60. letom starosti, sledijo bolniki
v starosti med 36' in 50. letom (2l'5 %) tîr bolniki med 66' in 80. letom (2l %).
Thbela ]: Staśost bolnikov
Starost v letih Frekvenca DeleÇ (%)
20-35 10 5,8
36 -50 39 22,7
5l-65 77 44,8
66-80 38 22,1
veě kot 80 8 4,7
Skupaj 181 100
109
Stopnja izobrazbe anketiśancev je prikazana v tabeli 2. Najveě anketirancev ima
sśednjeşolsko izobrazbo (35,4%), sledijo s poklicno izobrazbo (23,8%) in z
osnovnoşolsko izobrazbo (l7,8 %).
Tabela 2: Stopnja izobśazbe bolnikov
Izobrazba Frekvenca De|e½ (%)
osnovnoşolska 31 17,8
poklicna 43 24,7
sśednja 64 36,8
usla 15 8,6
univerzitet. t7 9,8
mag.ldr. 4 2,3
Skupai r74 100,0
Povpreěno ştevilo dni hospitalizacije za bolnike v raziskavije 4,1 dneva.
Podatke smo obdelali s statistiěnim pśogramom SPSS, poleg osnovne deskéiptivne
analize smo podatke obdelali şe po naslednjih paśametrih:. vpliv stopnje izobrazbe bolnikov,. vpliv starosti bolnikov in
. vpliv spola na izraŽanje zaőovoljstva s storitvami v zavodu.
Delo zdśavnikov
Pri kazalcu >podajanje informacij bolniku< ugotavljamo, da so na sploşno izkuşnje
bolnikov z delom zdravnikov na tem podroěju zelo dobśe (povpreěna vśednost
(Pv) = 4,6 na lestvici od 1-5). Povpreěna vrednost pśi preverjanjukaza|ca >dnevno
opravljanje viziteé je 4,74, kaś pomeni, da zôtavniki redno opśavéjajo vizito.
Kazalec >vaśovanje zasebnosti pri pogovośu, viziti in opśavljanju posegov(
zdravnikipomnenjubolnikovizpolnjujejo sPY=4,72'Pśavtakozdśavnikidosegajo
visoko Pv=4,62 pśi kazalcu >>razlaga posegov, tveganja pri posegu in moŽni zapleti<.
Pri kazalcu >sploşno zadovoljstvo z delom zdravnika in zdrav|jenjem v zavodu< je
PV 4,80, pri tistih bolnikih, ki niso izpolnili demografskih podatkov (5,5 % bolnikov),
pa je PV 4,36.
Vplév stopnje nobrazbe bolnékov na śezultate dela zdśavnikov
Analiza podatkov po stopnji izobrazbe bolnikov nam pokaŽe, da bolniki z niÁjo
stopqjo izobrazbe ocenjujejo podaja4|e infośmacij s statistiěno pomembno niŽjo
povpreěno vrednostjo (4,40) kot bolniki z univerzitetno izobtazbo (Pv=4'9).
110
Enako veljazakazalec >spoştovanje enakovrednosti v odnosu zdravnik-bolnik<, kar
pomeni, da je potśebno zdravnike opozoriti, da morajo podajanje informacij
prilagoditi stopnji bolnikovega ruzumevanja in dojemanja.
Bolniki, ki niso oznaěili stopnje izobrazbe, so şe nekoliko boli kéitiěni do dela
zdravnikov, saj qiihovi odgovori za omenjena kazalca dosegajo şe niŽje povpśeěne
vrednosti (4'1) kot pri bolnikih z osnovnoşolsko izobrazbo. Stopnja zadovoljstva >z
delom zôravn1ka in zdravljenjem na sploşno< se ravno tako spéeminja glede na
stopnjo izobrazbe in PV znaşa od 4,70 do 5, pśi bolnikih' ki niso oznaęili stopqie
izobrazbe, pa je PV 4,35.
Yplév staśosti bolnikov na śezultate dela zdravnikov
V kazalcu >podajanje infośmacij bolniku< obstaja tudi statistiěno pomembna razhka
glede na staśost bolnikoé in siceś mlajşi bolniki (starost med 20 in 35 let) ocenjujejo
zadovo|jstvo s podajanjem informacij o zdśav´eĄiu z oceno 4'87, najstaśejşi bolniki
(starost veě kot 80 let) pa s 4,58, kar nas vodi v sklepanje, da mlajşi bolniki veě
spraşujejo in dobiio zatoveę odgovorov.
Zdravnike je potrebno opozoriti na ta rczlltat in jih pozvati, da starejşe bolnike
spodbujajo k postavljaqiu vpśaşaqj in da tudi njihovo razumevanje pśeverjajo v
zxîzis povedanim. Poleg tega je potrebno vedeti, da mlajşa populacija bolnikov zna
pśidobiti informacije tudi iz drugih virov (internît)' ki So osnova za postavitev
vpraşaé{ zdśavnikom.
Ugotav$amo, da zdravniki pśeverjene kazalce kakovosti po mnenju bolnikov
oprav|ajo zelo dobro. Pri svojem nadaljnjem delu na tem podroěju pa mośajo
posvetiti veě ěasa podajanju informacij bolnikom z niżjo stopnjo izobrazbe oziroma
komunikacijo prilagoditi stopnji razumevanja in starosti bolnikov.
Delo medécinskih sester / zdśavstvenih tehnikov
Medicinske sestre kazalec >enotno podajaqie navodil za prepreěevaqje stranskih
uěinkov zdravtjenja< izpolnjujejo po mnenju bolnikov s PV 4,5.
Kazalec >vaśovanje zasebnosti pri pogovoru, viziti in opśav|janju posegov< je ocenjen
s PV 4'76. >odzivnost medicinske sestre na obposteljni zvonec( so bolériki ocenili s
Pv 4'83, >nazlago posega, ki ga medicinske sestre opravijo pśi bolniku< pas 4,77.
Bolniki zelo zaupajo v >delo medicinskih sester pśi razdeljevanju zdravil in
naroěilih, ki jih predpişe zdravnik<, saj so takazalec ocenili s PV 4,79.
Medicinske sestre imajo şe kar nekaj priloŽnosti, da izbo!şajo svoje delo pri
sprejemu bolnika, kjer smo preverjali kazalec >seznanitev z oddelkom in bolniki v
bolnişki sobi<, saj so bolniki takazalec ocenili s PV 3,80, ter pri kazalcu>izroęanje
pisnega gradiva bolnikom<, ki je na voljo v zavodu, saj ta kazalec dosegajo s PV 4,17,
na to so opozorili zlasti mlajşi bolniki, ki so ta kazalec ocenili s PV 3'60 PV=3'60.
111
Kaza|ec >sploşno zadovoljstvo z delom medicinskih sesteś in izxajano zdravstveno
nego< je 4'80' pśi tistih bolnikih, ki niso izpolnili demografskih podatkov (5 %
bolnikov), pa 4,33.
Stopqja izobśazbe bolnikov nima statistiěno pomembnega vpliva na oceé{evanje
dela medicinskih sester, Staśost bolnikov pa ima vpliv samo na kazalec >izśoěanje
pisnih gradiv<.
Pśehśana v bolnéşnici
Bolniki s povpśeńno vrednostjo 3,97 ocenjujejo, da je héana v bolnişnici őobśa'
Analiza po oddelkih pokaŽe statistiěno pomembno odstopanje za oddelek B2
(bolniki zrakom na prebavilih), in sicer je PV zadovoljstva s héano v bolnişnici 3,66.
Bolniki so zadovoljni tako s tîmpeśaturo hrane (PV=4'31) kot z raznolikostjo in
pestrostjo hrane (PV:4,16) ter s koliěino hrane (PV=4,76) in ştevilom dnevnih
obśokov (Py=4,79).
Analiza podatkov pô starostnih skupinah pa pokaże, da so mlajşi bolniki oběutno
manj zadovolni s hśano (PV=3'30)' predvsem glede raznolikosti in napitkov, ki jih
imajo na voljo, enako pokaŽe analiza po spolu, kjer Ženske izrazijo potrebo po veěji
raznovrstnosti napitkov (PV:3,66 ).
Bolniki menijo, őa lahko izrazt1o individualne potrebe v zvezi s prehrano, ki se tudi
upoştevajo (Pv=4'l6) pri pripravi njihovih obrokov. Bolniki moěno podpirajo
(Pv=4'50) obstojeěi nańin delitve hrane, to je porcioniranje hrane na bolnişniěnem
oddelku, kjer se potrebe bolnikov upoştevajo glede na njihovo tĎenutno staé{e in
Željo po hrani. Pśav tako osebje zelo upoşteva (PV=4'95), da se v ěasu hśanjenja v
bolnişki sobi ne inasajo posegi in vizitî.
Hotelske usluge
Bolniki izraż,ajo veliko stopnjo zadovoljstva (PV=4'65) s hotelskimi uslugami
(ěistost bolnişkih sob, sanitaśij) in pr||aznostjo ěistilnega osebja (PV=4'55), razen
mlajşa populacija bolnikoé ki oceni sanitaśije s statistiěno pomembno niŽjo
povpśeěno vrednostjo 3'50' in Ženska populac|ia, ki si Želi veě intimnosti v
sanitarijah (Pv=3'76). Prostorsko so bolniki v bolnişnici dobro orientirani
(PV:4'67). Bolniki opozorijo naizrabo prostega ěasa v bolnişnici (PV=3'85)' ki bi
jo bilo potrebno izboljşati.
odzivni ěasi - ěakalne vśste
Bolniki so ocenili tudi ěakalne ěase pri oprav´anju diagnostiěnih in teśapevtskih
posegov, ki se oővijajo v okviéu obravnave v naşi bolnişnici. Ugotovimo' da je
najveě anketiranih bolnikov (139) imelo izkuşnjo s sprejemno pisarno, kjer so
povpreěni ěakalni ěas ocenili na 22 minut l37 bolnikov je obiskalo Hematoloşki
laboratośij, kjer so povpreěni ěas ěakanja ocenili na 27 miruÿ. 100 bolnikov je
112
obiskalo Rentgenski oddelek, kjer je povpreěni ěakalni ńas 30 minut. ostali ěakalni
ěasi so vidni v tabeli. Povpreěni ěakalni ěas na izvedbo diagnostiěnih ali
terapevtskih ter drugih postopkov v zavoduje 31 minut.
Thbel² 3: C²k²lni ěasi po oceni bolnikov
ŠteviloPovpreěni
ěakalni ěas
v minutahStandardna
deviaciia
Protibolîěinska ambulanta 29 -J -t 1,10
Citoloşke punkcije 50 36 1,01
Izotopi 51 36 1,02
Rentgen 100 30 0,8 8
Ultrazvok 68 -t -t 0,89
obsevalnî apaśature 66 31 0,86
Odvzem krvi - laboratorij r37 27 0,77
Spreiemna pisarna 139 22 0,'74
Prevoz z reşevalnim vozilom 69 -t -t 1,11
Specialistiěne ambulante 60 39 0,93
Ambulantna kemoterapija 46 JJ 0,96
Kiśuśşka ambulanta v stavbi A 39 32 0,99
Psihoonkologiia 22 30 0,94
Posvetovalnica za zdravstveno nego 17 2'.7 0,88
Svetovanje v zvezi s prehrano t7 24 0,87
Center zabolîzni doik - CBD 23 35 0,97
Zakljuěek ali omejitve raziskaYe
Rezultati śaziskave so izjemno spodbudni, vendaś je pśi razumevanju teh rezultatov
potrebno upoştevati şe nasledq|a dejstva:. onkoloşki inştitut Ljubljana je Želena lokacija za Yse tiste bolnike, ki imajo
rakavo oboleqie,
. Mîdijsko je dovolj prepoznavno, da strokovnjaki inştituta delajo v teŽkih
prostośskih razmerah,
. ni primerljive bolérişnicev drż,avi, da bi anketiéanci lahko ina1ahprimerjavo, zato
je mneqje bolnikov lahko tudi vedno ne dovolj kśitiěno, kar so pokazahrezultati
pri mlajşi populaciji bolnikov. Mlada populaciia bolnikov (med 20. in 35' letom
113
starosti) kaŽe prve zametke pravega sodelovaqja med bolniki in zdravstvenimi
delavci, kjer uporabniki storitev vedo, kaj od zdravsWenih delavcev smejo
priěakovati, lnznajo oceniti, kaj so dobili.
Tako kot so pokazale raziskave V svetu, velja tudi za naş pśostor, da imajo zdravnikiin medicinske sestre ter drugo osebje premalo znanj s podroěja uěinkovite
komunikacije z bolniki, kar zlasti pśide do izrazapi delu s teŽko bolnimi bolniki.
ZakJjaě ek je naslednj i :
. śezultati so izhodişěna analiza na tem podroěju in osnova za naěrt inajaqa
izbo!şav v zavodu,
. mlajşa populacija onkoloşkih bolnikov każe żetjo po partnerskem odnosu v
procesu zôravljenja,
. posebno pozośnost je potśebno nameniti informiranju in komunikaciji s
starejşimi bolniki in tistimi z niŽjo stopnjo izobrazbe,
. żenske so bolj kśitiěne od moşkih pśi ocenjevanju prehrane in hotelskih usĚ v
bolnişnici,
. v zavodu je potrebno izbo!şati izrabo prostega ě,asa za bolnike, ki so na dalişih
hospitalizac!jah,
. statistiěno pomembno so bolj kśitiěni tisti bolniki, ki niso izpolnili demo_
grafskih podatkov.
Up orab lj e na in p rip or o ě e na strokov na lit e ratuśa :
- Fallowfield' L'' (2001 ): Participation of patients in decision about treatmînt for
cancer, Bśitish Medical Journal; 323 (Il): ll44.
- Fallowfielő' L., in ostali, (2002): Efficacy of cancer research UK
communication skills training model for oncologists: A randomised controlled
trial, The Lancet, 359 (9307):650-656.
- Fitzpatrick, R., ( 1991): Surveys on patient satisfaction standards into quality of
care measures, Journal of Nursing Administration, 18: 5-6.
- Gśahn, G'' (1996): Patient information as necessary therapeutic intervention'
Euśopean Journal ofCanceś; 5(l): 7-8.
- Grbec, V.' (1999): ob petdesetletnici sploşne deklaracije ělovekovih pravic,
Uvodnik, obzośnik zdravstvene nege, 33 (l-2): l-2'
- HarpeÇ ChelÇ J.' Dose, A., M., (2002): Learning and Support Pśeferences of
Aldut Patients Whit Cancer at a Compśehensive Cancer Center; 29 (5):863-86'7.
- Koopmeiners, L., in ostali, (I997):How Healthcare Professionals Contśibute to
Hope in Patients Whit Canceś;24 (9): 1507-1513.
- Kersnik, J.' (1998): Izbo|şanje kakovosti oskébe bolnikoé Medicinski razgleői;
37:77-87.
rt4
- Levine, A., (1997): Tśansforming Patient Feedback into Stśategic Action Plans,
Quality Management in Health Care, letnik 5, ştevilka 3: 28-38.
- Linder-Pelz, S., (1982): Toward the theory of patient satisfaction, Social
Science and Medicine, 16: 577 -82.
- Meśedith, C., in ostali (1996): Information needs of cancer patients in west
Scotland: cross sectional survey of patients views, British Medical Journal; 313:
7Ż4-725.
- Pimental' F., L., in ostali, (1999): Quantity and quality of infośmation desiéed
by Portuguese cancer patients, Suppośt Care Cancer;7: 407-412.
- Pleteśski-Rigleś' D., Trontelj, J.' (2001): Ko bolnik ne sodeluje ali ne more
sodelovati, Zdravstveni vestnik;'l 0: 47 7 -480.
- Skela Saviě, B., (2003): Informiranje bolnika zrakom kot element celovitega
upśavljanja kakovosti, obzośnik zdravstvene negei 3'7: 107-115.
- Tśeacy, J., T., Mayer, D., K., (2000): Perspectives on cancer patient education,
Seminars in Oncology Nursing; 16 (l): 47-56.
- Vouśi, H., (1982): Quality assuśance of health services, wHo' Regionaloffice
for Europe, Geneva.
- Yaniv, G.' (2000): Withholding information from canceś patients as a
physicians decision under śisk, MedicalDecision Making, NLM - MEDLINE;
20 (2):216-227.
- Walker, L., G., (1996): Communication Skills: When, Not IÇ To Teach'
European Journal of Cancer; 32A(9): 1457-1459.
- Webb, L., G.' (1996): Issues that influence information-giving in Euśope,
Euśopean Journal ofCancer; 5 (l): 1-2.
- Zastowny,T., (1995): Patient satisfaction and Expeśience with Health Services and
Quality of Care, Quality Management in Health Caśe' letnik 3, ştevilka 3: 5G61.
_ Zwitter, M.' (1998): Etiěno naěelo spoştovanja avtonomije ié njegove omejitve,
Medicinski razsledi; 37: 101- 1 15.
115
Z ôokazi podpśta zdśavstvena nega
(evédence - based nuśséng)
K²tarina Lokar
Uvod
Stroka zdravstvene nege je Že pred mnogimi leti prepoznala śaziskovanje kot temelj
za svoj razvoj. Nedavno je to ponovno v sredişěe postavilo gibanje, ki se zavzema
za z dokazi podpśto prakso zdravstvene nege (Retsas' 2000). Pomen integriranja
izsledkov raziskav v pśakso zdśavstvene nege je potrebno neprestano poudaśjati.
Vśednotenje prakse zdravstvene nege ter pripravljenost in zmoÁnost medicinskih
sester za potśebne spremembe so bistvenega pomena za zagotavljanje kakovostne
zdravstvene nege pacienta, hkéati pa omogoěajo medicinskim sestśam, da se pri
svojem delu infośmiśano in stśokovno odloěajo ter za to nosijo tudi odgovornost
(Chapman, 1996).
Kaj je to z dokazi podpśta zdśavstvena nega?
Z dokazi podprta zdśavstvena nega je proces, pri katerem medicinska sestra
spśejema strokovne odloěitve na podlagi najboljşih dostopnih izsledkov śaziskav, na
podlagi svojega stśokovnega znanja, z upoştevanjem potreb in że|ja pacienta teś v
okviru dostopnih virov (DiCienso in sod., 1998).
Z dokazi podprta zdravstvena nega temelji na treh pomembnih podśoějih,
povezanih zraziskovanjem: na razlagi in uporabi izsledkov raziskav, na vrednotenju
pśakse zdśavstvene nege in na śaziskovanju (http : : i /evidence. ahc.umn. edu/ebn.htm
(18t06t2004)).
Zakaj potśebujemo z dokazé podpśto zdśavstveno nego?
Danes je potśeba po zagotovitvi najboljşe moŽne zdravstvene oskébe veěini ljudi ob
pomanjkanju finaněnih in dśugih virov oěitna. Z dokazi poőpśta zdravstvena negaje tśenutni pristop zagotavljanja najbo!şe oskrbe pacientom na podroěju
zdravstvene nege. V stroki namśeě pśevladuje domneva, da nam bodo znanstveni
őokazi povedali, kakşni so najuspeşnejşi in finaněno upraviěeni pristopi pri
izvajanju zdravstvene nege v praksi. Tako bo moŽno zagotoviti najboljşo oskébo v
oko|u omejenih viéov (Closs in Cheateś, 1999).
Kataśina Lokaś, viş. med. ses., pśoti' zdn lry.
onkoloşki inştitut Ljubljana
116
Kako izvajati z dokazi poélprto zdśavstveno nego?
Pri vkljuěevanja z dokazi podprte zdravstvene nege v prakso je potrebno pomisliti
na nasledqje dejavnike (http:://evidence.ahc.umn.edu/ebn.htm (I8l06l200Ó):
. objavśenih mora biti dovolj izsledkov raziskav z doloěenega podroěja;
. medicinska sestra mośa biti izurjena v ocenjevaé{u in kéitiěnem analiziéanju
izsledkov raziskav;
. pśaksa zdravstvene nege mora >dovoliti<< medicinski sestri, da uvede v prakso
spśemembe, ki temeljijo na izsledkih raziskav.
Z dokazipodprta praksa zdravstvene nege pomaga medicinski sestri reşiti strokovni
pśoblem z izvedbo naslednjih korakov (http:://evidence.ahc.umn.edu/ebn.htm
( 18/06/2004)):. jasna opśedelitev problema, ki temelji na nataněni analizi ve|avnega znanja ln
prakse zdravstvenî nege;
o pśegled literature
. vrednotenje dognanj raziskav z upośabo uve´avśenih znanstvenih metod
. izbira intervencij in utemelitev izbire z najboU veśavnimi izsledki raziskav.
Zakaj medicinske sestśe v pśaksé ne upośabljajo ézsledkov śaziskav?
Stroka zdśavstvene nege je spoznala, da je raziskovanje osnova za razvoj znanj. Z
dokazi podprta zdravstvena nega podpira to spoznanje, vendaś pa je narejenih
malo raziskav, ki bi pśepoznale oviée, ki vplivajo na medicinske sestre, da bi izvajalez őokazi podpśto zdśavstveno nego (http::| l evidence.ahc.umn.edu/ebn.htm
(18106|2004)). Medicinske sestre so sicer preprińane o pomembnosti raziskav za
pśakso' vendar pa ne upośabljajo izsledkov raziskav v praksi tako pogosto kot bi
morale. Razloge za to lahko najdemo v naěinu' s katerim se raziskovanje izvaja,
posreduje, razlaga in sprejema pri medicinskih sestrah (Brown, 1995).
Pomanjkanje dostopnih, za klinińno prakso pomembnih raziskav, nedostopnost
>raziskovalnega jezika< veěini medicinskih sester, stopnja znanja uěiteljev o
raziskovanju in znanje medicinskih sesteś v pśaksi o raziskovanju so tudi pomembni
dejavniki (Veeramah, 1995). omenja se şe pomanjkanje znanjao tem, kako priti do
raziskovalnih ělankov in kako jih kéitiěno analizirati (Pearcey, 1995). Pomembni
motivatorji so stalişěa medicinskih sester v péaksi do śaziskovanja, pomen, ki mu
ga pripisujejo, kako se jim obrestuje, ěe ga uporabljajo, in pśipravljenost
delodajalcev zagotavljati finaněne in druge vire' ki so potrebni za zagotavljanje
dostopnosti izsledkov raziskav zaposlenim (Chapman, 1996). Retsas (2000) pa je
s svojo śaziskavo pri 400 avstralskih medicinskih sestrah ugotovil naslednje ovlée za
uporabo izsledkov raziskav: medicinske sestre so kot glavno oviéo imenovale
pomanjkanje ěasa na delovnem mestu za uvajanje novih idej, na dśugem mestu je
pomanjkanje ńasa za branje śaziskovalnih ělankoé na tretje mesto so uvrstile
117
pomanjkanje podpore organizacjje, na ěetrto mesto pa razumevanje statistiěnih
podatkov. Retsas je tudi ugotovil, da imajo medicinske sestre slabe bralne navade
śaziskovalnih ělankov. Ęeprav je kar dve tretjini medicinskih sester bralo strokovne
rwije vsaj enkśat meseěno, so izbśane revije vsebovalî zelo malo ali niě śaziskav.
Tako nizka izpostavljenost izsledkom raziskav pa lahko vodi le v nizko uporabo teh
izsledkov v pśaksi. Nagy s sod. (2001) pa je s svojo raziskavo ugotovila ştiéi oviée
za uporabo izsledkov raziskav v praksi: veěini meőicinskih sester se izsledki
śaziskav niso zdeli pomembni za opravljanje vsakodnevnega dela, medicinskim
sestram manjka samozavesti géede njihovih sposobnostih za iskanje, śazumevanje
in vrednotenje raziskovalnih poroěil, problem je tudi pomanjkanje ěasa' medicinske
sestre ne veśjamejo v pripravljenost organizacije podpirati z dokazi podprto prakso
zdravstvene nege.
Zakljuěek
Z ôokazi podprta zdśavstvena nega je naěin razmişljaĄja in strokovnega dela, ki
zahteva od stroke zdravstvene nege neprestano preveśja²je ´Ěe je dokaz za to?< in
tehtanje veljavnosti in zanesljivosti dnevnih aktivnosti zdravstvene nege. Ko je
osnovno razumeva²ie z dokazi podpśte zdravstvene nege pridob|eno, je potrebno
neprestano izpopolqlevaqje medicinskih sester. Medicinske sestre se dnevno
sreěujejo z vpśaşanji v zxîzi Z oceno stanja, zdśavljenjem, preventivo in stroşki
zdravstvene oskébe. Z vişanjem stroşkov zdravstvene oskébe bo ta pśistop prişel şe
bolj v ospredje. In kaś je najpomembnejşe, naşi pacienti od nas priěakujejo
zdravstveno nego, ki temelji na najboljşih znanstvenih dognanjih
(http:://evidence.ahc.umn.edu/ebn.htm (Ď8 l 06 é 2004)).
Literatura in viri
l. Brown G. Undeéstanding barrieśs to basing nursing practice upon research: a
communication model approach' Journal of Advanced Nursing |995:Żl: 15+157.
2. Chapman H. Why do nurses not make use of a solid research base? Nursing
times 1996; 92:38-39.
3' Closs SJ, Cheater FM. Evidence foś nursing practice: a clarification of the
issues. Journal of Advanced Nuśsing 1999;30: |0-|7.
4. DiCenso A, Cullum N, Ciliska D. Implementing evidence based nuśsing: some
misconceptions. Evidence Based Nursing 1998; l: 38-40.
5. Evidence based nursing.http::||evidencî.ahc.umn.edu/ebn.htm (l8106l2004)
6. Nagy S, Lumby J, McKinley S, Macfarlane C. Nuśses' beliefs about the
conditions that hinder oś suppośt evidence-based nursing. Inteśnational Journal
of Nursing Practice 200I;'l: 3l4-3Żl.
118
7. Pearcey P. Achieving śeseaśch-based nursing péactice. Jouśnal of Advanced
Nursing 1995; 22: 33-39.
8. Retsas A. Baśrieśs to using research evidence in nursing practice. Jouśnal of
Advanced Nursing 2000; 31: 599-606.
9. Veeramah V. A study to iőentify the attitudes and needs of qualified staff
concerning the use of reseaśch findings in clinical practice within mental health
caśe settings. Journal of advanceő Nursing 1995;22:855-86l.
119
Pśedstavétev śazpisanéh pśojektov
Vzgoja mladih za żév[ienje
Marija Ve´bňě
Péedstavitev nekaterih projektoé ki jih realiziéamo v okviéu interesnih dejavnosti na
Sśednji zdravstveni şoli Ljubljana v programu srednjega strokovnega izobtaŽevanja
za poklic tehnik zdravstvene nege in v programu sśedq|ega poklicnega izobra-
Áevanja za poklic bolniěaś negovalec.
Proti dśogam za zd´avo żivlje4ie:
program vĚjuěuje ő|jake 1. in 2' letnikoé njihove starşe in uěitelje. Cilj programa je
usmeritev dijakov v zdrav naęjn żivĚenja, oblikovanje qjihovih stalişě, vzpodbujati jih
k samostojnim dejavnostim in razvijati pozitivno samopodobo. Seznanitev vseh
udeleŽencev s posledicami zasvojenosti, nauěiti jih prepoznavati znake zasvojenosti,
opozoriti jih na nevarnosti in posledice zasvojenosti ter svetovati kje poiskati pomoě.
Pśostovoljno socialno delo:
DeĎiniciia őejavnosti se glasi: organiziéano pśostovo|jno delo je socialna tvorba, v
kateśi |udje dobre vole na osnovi svobodne odloěitve delujejo brezplaěno v korist
soěloveka, skupine ali şiśşe skupnosti. odziv dijakov vseh letnikov je velik, saj vsako
leto sodeluje od 160 őo 250 dijakov. Dijaki in diiakinje razvijajo oběutek solidarnosti
in socialne odgovośnosti do posameznika in skupnosti, osebnostno zorijo, dvigujejo
si samospoştovanje in samostojnost pśi oőloěanju o pśoblemih in njihovem reşevaqju.
Povezujemo se z organizacjjami na terenu in nevladnimi druştvi' ki deĚejo na
podśoěju prostovoljnega dela. Svoje varovance v vrtcih, bolnişnicah, őomovih za
staśejşe oběane, ustanovah s pśizadetimi in tudi v domaěem oko|u obiskujejo vsaj lx
tedensko. Diiake usmedajo in vodijo njihovi mentośji, veěinoma uěitelji' ki dijake
dobśo poznajo in jih pomagajo skozi razliěne pśeizkuşqje, zaôrege, negotovosti.
Samopśegledovanje dojk in mod:
Keś se zavedamo kako pomembno je ravno v tem obdobju mlade nauěiti o zgodnjem
odkéivanju sprememb, o pravilnem reagiéanju in pśenaşanju znanja na druge, smo
za dijake 4' letnikov pripravili uěne delavnice z demonstracijo samopregledovanje
mod, za ôjakinje 4. letnikov pa uěne delavnice z demonstśacijo samopregledovanja dojk.
Marňja Veśbiě, prof,. deĎektologij e
Sśednja zdś²vstvena şola Ljubljana
120
Modeli, ki so namenjeni uěenju je Ljubljansko druştvo za boj proti raku nabavilo s
pomoějo sponzorjev, velik del je prispevalo druştvo in Mestna oběina Ljubljana.
Aprila 2003 sta sŠr'z Ljuttjana in SZŠ Ljubljana modele dobili v trajno last.
Tako vsako leto izvedemo in bomo pripravlali uěne delavnice za noyî generacije
dijakoé njihove starşe, dśuge sśed²jî şole in prebivalce okolişa şole.
ob koncu projekta izvedemo evalvacijo, dÇiaki in di|akinje odgovarjajo na anketni
vpraşalnik, da ugotovimo rîzultatî naşega dela in lahko vplivamo na izbo´jşanje
projekta.
. Predstavljam vam rezultate evalvacije:
. do sedaj je bilo anketiranih 560 diiakiqi in dljakinj, vkljuěeni so tudi kandidati
izobr ażev anja o draslih,
. z vsebino predavanj so bili dijaki Že őelno seznanjeni pri razlięnih strokovnih
predmetih,
. na vpraşanje ali opravljajo dijaki samopregledovanje mod in dijakinje samopre-
gledovanje dojk jih je veěina odgovorila negativno,
. veěina dijakov in dßakinj bi po demonstraciji z modeli znala ugotoviti
spremembe in pravilno ukéepati,
. izvedeli so toliko, da bodo znali sami opraviti pregledovanje,
. veěina dijakov in dijakinj bo znanje o pregledu dojk in mod prenaşala na druge,
predvsem druŽino, prijatelje, znancî,
. zaveôajo Se pomena samopregledovanja dojk in mod in veěina jih bo to
opravljala redno,
. pohvalili so modele namenjene uěenju, demonstracijo in vsebino delavnic.
Za dijake,,",'*""']ś,é;::: ::śJ"ś:":u**o oonos do smśti,
komunikacija z umiéajoěimi in njihovimi svojci, zdśavswena nega v drlÁint z
umiśajoěim in duhovnost v ěasu bolezni. V Druştvu Hospic so Se za to dejavnost
usposobiée tri naşe uěite|iice strokovnih predmetov, ki sîdaj ina1ajo uěne delavnice.
Komunékacéja z gluhémi:
Vsaka drugaěnost postavi ěoveka v posebno socialno skupino, gluhi in nagluşni tu
niso izjema. Lahko tśdim, da je odnos druŽbe do posameznih socialnih skupin
danes şe vedno nezaupljiv in poln predsodkov. Ravno zato smo pripravili za ôijake
2. letnikov uěne delavnice na temo kako komuniciratiz gluhimi, Ďayflo z namenom,
da bodo znali vse drugaěne, nam enakopravne spéejeti bśez pśedsodkov.
lZt
Zdśava şola:
Šola je od vsega zaęetka vkljuěena v mreŽo Zdravih şol Slovenije. V okviru tega
projekta skébimo za informiranje dijakov in uěite´ev, s poudarkom na preventivnih
dejavnostih. Pri pouku stśokovno teoretiěnih pśedmîtov, predvsem pri predmetu
vzgoja za zôravje, naěśtno pripśavtjamo ure s temami o zdravîm naěinu Áivljenja.
Keś se zaveôamo, da je v obdobju mladostniştva vpliv vrstnikov moěnejşi kot v
kateśem koli őrugem Življenjskem odboju, tako v pozitivnem kot v negativnem
smislu, pśipśavljajo diiaki 4' letnikov uěne uśe, z zanimivimi didaktiěnimi
pripomoěki, ki jih uporabiio pri posredovaqiu znanja na mlajşe -1. letnike. Rezultati
takega dela so dobro sprejeti med mladimi.
ob vrtoglavem tempu dogajaqj' medijski poplavi infośmacij, podrejanju mnoŽiěnim
vzoścem potroşniştva, se trudimo' da jih nauěimo Živeti in da so med mnoŽico
opaÁeni kot posamezniki.
Że|imo, őa bi vsak izmed dijakov şo1o doŽivlal kot svojo, bil ponosen, da je v njej
aktivno udeleŽen v dejavnosti, ki ga osebnostno bogati in mu omogoěa lastno
izraŽanje, ustvarjalnost in oblikovanje celovite osebnosti.
122
Pśegledujem si dojke - potśjujem si zdravje
Krepimo zdśavje én ga varujemo - tudé lokalna skupnost lahko pśispeva
Majda Šmit
V Zdravstvenem domu Ljubljana - viě - Rudnik, so se prvi şirşi poskusi
pśogramiéanega zdravstvenovzgojnega ozaveşěanja prebivalcev priěeli po letu l 990.
organizkana so bila predavanja z razhęnimi zdravstveno-vzgojnimi vsebinami, na
kateśa so bili vabljeni pśîbivalci in zaposleni na obmoěju Ljub´ana-Viě'Rudnik.
S pśogramom "Potśjujem sé zdśavje - pregledujem si dojke" (odgovorna nosilka
pśogśama Majda Smit, dipl. m. s') je skupina za zdraystveno vzgojo kandidiéala na
javnem śazpisu sofinanciśaq|a progśamov v Ljub[iani zaleto 2002 in zaleto 2003 s
programom 'Kśepimo zdravje in ga van{emo - tudi lokalna skupnost lahko pśispeva"
(odgovorna nosilka programa Dada Aéhar, dipl. m. s.).
Cilj prvega programa je razvijati zavedanje Žensk od 20 |eta starosti dalie' da je
samopśegledovanje dojk potrjevanje lastnega zdravja vsake Ženske in njenega
odgovornega odnosa do lastnega telesa.
Cilj drugega programa je predstaviti pśebivalcem in zaposlenim na obmoěju
Ljub´ana-Viě-Rudnik pojem zdravja, poudarjati pomen ohraqiaĄja in vzpodbujanja
telesnega in duşevnega zôravja z zdrayim naěinom Živ[ie²ja.
oba pśograma se izvajata v pśostorih lokalnih skupnosti, osnovnih in srednjih şol
in v zdravstvenem domu nekajkrat letéo' Z namenom promocije zdśavja so
aktivnosti, v katerih se prepletata oba programa, poimenovane Dan preventive.
UdeleŽenci so vabljeni k aktivnemu sodelovaqju s pomoějo plakatov, vabil, lokalnih
ěasopisov, lokalnega radia, lokalne kabelske televizije in interneta. Pśeko celega
dneva se odvijajo raz|ięne aktivnosti s pomoějo motivaci|skih gesel:
1' Spreminjam slabe navadî!
2. Spremljam in spoznavam svoje zdravje!
3. Ne pustim se presenetiti!
4. Potśjujîm si zdravje-pregledujem si dojke!
5. Zaupam si!
oryarézkana so pśedavanja z naslovi: Zdravaprel'rana, Dejavniki tveganja, opuşěanje
kajenja, obvladovanje stresa' Ralé dojke in uěne delavnice z demonstracijo in aktivnim
uěenjem samopśegleda dojk in mod. V prostoru se odvi|ajo video projekcije, pśipravijo
se kotiěki, kjer si udeleżenci lahko vzamejo zdravstveno vzgojne tiskovine'
Pri izvedbi Dneva preventive s timskih pristopom sodeluje skupina za zôravstveno
vzgojo (prof. zdr. vzg' Kirn Mojca, medicinske sestśe: Aéhar Daśja, Šmit Majda,
MajéIa Šmit, dipl. m. s.
Zdravstveni dom Ljubljana-Wě-Rudnik
r23
Romaniě Marta, Zotman Dian² socialna dolavka Podbevşek Alenka in zdśavnica
as. mag. Rotaé-Pavliě Danio²)" S pomoějo sPoozorjev (Pfoizer, Zakoker-Zaloker'
Medex) in zunanjimi sodelavci (Déuştvo za srce) je Dan pśeventive v zadnjih dveh
letih obiskalo péibliŽno 1500 prebivalcev v lokalnih skupnostih in zaposlenih v
osnovnih in srednjih şolah.
Delo je spśoti evalviéano z anketnim vpéaşalnikom. Število udeleżencîv, njihove
pohvôe-ié_pobudî-s!yel'ikeyŻpadbudazanapéq.
124
Zdśavsfve na vzgoja bolnéc, ki pśejemajo cétostatsko teśapijo
Danijela Puşnik, Suzana Mlakaś
Zdravstvîna vzgoja sodi.med najpomembnejşe naloge medicinske sestre in se izvaja v
vseh nivojih zdravstvenega vaśstva, saj je v veliki meri ravno pomanjĚjivo znanje
prebivalstva vzrok za nastanek ştîvilnih bolezni in slabşe okevanje med in po zdravśenju.
Spśemljanje bolnic, ki se zdravijo zaradiraka in prejemajo citostatika, je odgovorno
delo. Medicinske sestre moramo ves ěas delovati zdravstvîno vzgojno, saj bo uspeh
zôravljînja zagotovljen le takéat, ko bodo bolnica pa tudi svojci spśejemali bolezen,
zdśavljenje ter obvladovanje stśanskih uěinkov in sopojavov bolezni.
Na oddelku za ginekoloşko onkologijo in onkologijo dojk iz-éajamo zdravstveno
vzgojo bolnic, ki prejemajo citostatika individualno v ustni in pisni obliki.
Bolnice pouěujemo:
. o citostatikih, ki jih bo prejemala, o naěinu prejemaé{a zôravil in o delovanju
. o stranskih uěinkih teh zdravil
. svetovanje o prehrani med zdravljenjem
. ukśepi zaprebavo (zaprtje, diaśeje)
. ukéepi in nasveti zazdravo ustno sluznico
. naěin tivhenjav ěasu zdravljenja s citostatiki
. o zdśavljenju stśanskih pojavov
Zavedamo se, da sprejemanje infośmaciie o śaku ni enostavno, velikokśat je v zaěetku
negativno. Iz izkuşenj vemo' da je potrebno veěkśatno informiéanje bolnic. Za to pa
si moramo vzeti ěas in se v miéu pogovoriti v zato primernem prostoru. Razmiş|jamo
o 24 - urnem telefonu, kamor bi lahko klicale bolnice tudi po koněanem zdravlje4iu
in jim na ta naěin pomagale k samozavestnejşemu vśaěanju v socialno sśedino'
Uspeşno zdravstveno vzgojo lahko opravlja samo tista medicinska sestra, ki ima
dovolj znanja s podrońja, kl ga izvaja. Za to pa je potrebno nepśestano
izpopolnjevanje medicinskih sester - o novih citostatikih in njihovih stranskih
uěinkih, o varnem delu s citostatiki, o komunikacijskih veşěinah, ...
Danijela Puşnik, dňpl. m. s.
Sploşna bolnişnica M²śibor Slużb² za ginekologijo in perinatologijo
Suz²n² Mlakaś, dipl. m. s.
Sploşna bolnişnica Maśiboś Slużba za ginekologijo in peśinatologijo- Kliniěni oddelek za ginekoloşko onkologijo in onkologijo dojk
125
'SPONZORJT-
ABBOTT
DZS
FUNDACIJA DR. J. CHOLEWA
coLoPLASTA/S
HOFFMANN - La ROCHE
GéaxosmithKline
IRIS
KRKA
MEDIS
NOVARTIS - PHARMA
SIMPS'S
Stoma - medical VALENCIA
VPD Bled
Zveza sIovenskih dśuştev za boj péoti raku
126
ondansetronum
ZoĎĎarP 4 mglz ml raztopina za injicirĄe ali
Zofran@ 8 mô4 ml raztopina za injiciranje ali
Zofśan@ 4 mg tablete
Zofrano 8 mg labtete
@infundiranje
infundirĄe
ZoĎranje indiciran za prepreěevanje slabosti in bruhanja' kiju
povzroěata citostatiěna kemoterapija i n śad ioterapi ia ter za
prepreěevanje in zdravljenje pooperativne slabosti in
bśuhanja.
GlaxoSmithKline
Dodatne infonnacije so na voljo pri: GluoSmilhKline d'o.o.' drużb² zd pśomet s Ď²m²ceýtskifri izdelki;
Knezov ştradon 90; ]000 Ljubljana.