PetraNovak1,KatjaProkšelj2 Bikuspidna aortna zaklopka Bicuspid Aortic Valve IZvLEČEK KLJUČNEBESEDE:bikuspidnaaortnazaklopka,prirojenasrčnanapaka,stenozaaortnezaklopke, insuficiencaaortnezaklopke,dilatacijaascendentneaorte Bikuspidna aortna zaklopka je najpogostejša prirojena srčna napaka, pri kateri zaklopko namesto treh sestavljata dva žepka. Napaka se lahko pojavlja izolirano ali skupaj z dru- gimi prirojenimi srčnimi napakami. Bistvena značilnost bikuspidne aortne zaklopke je njena prezgodnja degeneracija, ki vodi v zaplete. Klinična slika je raznolika in je posle- dica omenjenih zapletov. Ti so stenoza aortne zaklopke, insuficienca aortne zaklopke, dila- tacija ascendentne aorte in redko infekcijski endokarditis. Bolezen je običajno dolgo časa asimptomatska, saj se zapleti pogosto razvijejo šele v odraslem obdobju. Napako najpo- gosteje ugotovimo s transtorakalno ehokardiografijo, s katero ocenimo tudi delovanje zaklopke, širino ascendentne aorte in morebitne pridružene prirojene srčne napake. Bolniki zaradi možnosti zapletov potrebujejo redno ambulantno spremljanje, zdravljenje pa je odvi- sno od vrste in stopnje okvare srčne zaklopke ali prizadetosti aorte. aBSTRaCT KEYWORDS:bicuspidaorticvalve,congenitalheartdisease,aorticstenosis,aorticinsufficiency,aortic dilatation. Bicuspid aortic valve is the most common congenital heart defect. In bicuspid aortic valve, the valve is composed of two instead of three cusps. The disease can be isolated or asso- ciated with other congenital heart defects. Bicuspid aortic valve is often associated with early-onset degeneration, which leads to complications. There are different complications of the disease, that include aortic valve stenosis or insufficiency, aortic dilatation or rare- ly infective endocarditis. The clinical picture is diverse and depends on the type of com- plication. The disease is usually asymptomatic for decades, and complications mostly occur in the adulthood. Transthoracic echocardiography is the diagnostic method of choice for the diagnosis of the disease and evaluation of valve function, diameter of the ascending aorta and associated congenital heart defects. Due to possible late complications, regu- lar outpatient follow-up is indicated in all patients. Treatment depends on the type and severity of complications. 1 PetraNovak,dr.med.,Oddelekzaperioperativnomedicino,SplošnabolnišnicaMurskaSobota,Ulicadr.Vrbnjaka6, 9000MurskaSobota 2 doc.dr.KatjaProkšelj,dr.med.,Kliničnioddelekzakardiologijo,UniverzitetnikliničnicenterLjubljana,Zaloškacesta7, 1000Ljubljana;katja.prokselj@gmail.com 281MedRazgl.2020;59(3):281–89 • Pregledni članek UvOD Bikuspidna aortna zaklopka je prirojena srčna napaka, pri kateri aortno zaklopko na- mesto treh sestavljata dva žepka (1). S pogo- stostjo 0,5–2% predstavlja najpogostejšo pri- rojeno srčno napako, ki je lahko izolirana ali pridružena drugim prirojenim srčnim na- pakam (2, 3). Do trikrat pogostejša je pri moških (4). Klinična slika bolnikov z biku- spidno aortno zaklopko je raznolika. Pogosto so asimptomatski in napako odkrijemo naključno ob UZ-pregledu srca, lahko pa vodi v različne zaplete s povečano obolevnostjo in umrljivostjo (5). aNaTOMIJa Aortna zaklopka ločuje iztočni trakt leve- ga prekata od aorte. Normalno jo tvorijo trije žepki (kuspisi). Levi in desni žepek omejujeta levi in desni aortni sinus, iz katerih izstopata koronarni arteriji, zato ju klinično imenujemo levi koronarni in 282 PetraNovak,KatjaProkšelj Bikuspidna aortna zaklopka desni koronarni žepek. Posteriorni žepek omejuje posteriorni aortni sinus, iz kate- rega ne izstopa koronarna arterija, zato ga klinično imenujemo nekoronarni žepek. Bikuspidno aortno zaklopko tvorita le dva žepka. Nastanek bikuspidne aortne zaklopke je najverjetneje posledica zlitja dveh izmed žepkov zaklopke med embrio- nalnim razvojem (6, 7). Žepka tako osta- neta združena in ju povezuje vezivni šiv (angl. raphe). Pri večini bikuspidnih aor- tnih zaklopk sta žepka različno velika. Žepek, ki je normalno oblikovan, imenu- jemo pravi, drugega, ki pa nastane z zlit- jem preostalih dveh žepkov, pa imenuje- mo nepravi (7). Glede na zraščenje žepkov in položaj šiva, ločimo več različic bikuspidne aortne zaklopke (slika 1) (8): • Tip 1: • Zraščenje levega in desnega koronar- nega žepka s prisotnim šivom. Tip 1 Odsoten Prisoten ŠIV Tip 2 20,2 % 59,1 % 9,3 % 10,1 % 0 % 0,5 % Tip 3 Slika 1.Naslikisoprikazanifenotipibikuspidneaortnezaklopkeinnjihovapogostost:tip1,zraščenjemed desniminlevimkoronarnimžepkom;tip2,zraščenjemeddesnimkoronarniminnekoronarnimžepkom; tip3,zraščenjemedlevimkoronarniminnekoronarnimžepkom.Zgornjavrstaprikazujezaklopkebrezpri- sotnegašiva,v spodnjivrstisozaklopkes prisotnimšivom.Tip3brezprisotnegašivav raziskavinibilzabe- leženv preiskovaniskupini(8). • Zraščenje levega in desnega koronar- nega žepka brez prisotnega šiva. • Tip 2: • Zraščenje desnega in nekoronarnega žepka s prisotnim šivom. • Zraščenje desnega in nekoronarnega žepka brez prisotnega šiva. • Tip 3: • Zraščenje levega in nekoronarnega žepka s prisotnim šivom. • Zraščenje levega in nekoronarnega žepka brez prisotnega šiva. Najpogostejši je tip 1, ki se pojavlja v 79,3% primerov, tip 2 v 19,4 % in tip 3 v 0,5 %. Še redkeje zasledimo tip bikuspidne aortne zaklopke z enako velikima žepkoma, in sicer brez prisotnega šiva (8). ETIOLOGIJa Natančen vzrok in mehanizem nastanka bikuspidne aortne zaklopke še nista povsem znana. Po hemodinamski teoriji naj bi zmanjšan pretok krvi skozi zaklopko v času embrionalnega razvoja povzročil napako, katere posledica je zlitje žepkov zaklopke (7). Po drugi teoriji naj bi šlo za genetsko napa- ko. Sorodniki prvega kolena imajo namreč 10 % večje tveganje za prisotnost biku- spidne zaklopke, znane pa so tudi nekatere genetske mutacije (npr. NOTCH1, ACTA2), ki so povezane z nastankom bikuspidne aortne zaklopke in njenih zapletov (6, 7). PRIDRUŽENE NEPRavILNOSTI Bikuspidna aortna zaklopka je pogosto pridružena drugim prirojenim srčnim napa- kam, najpogosteje koarktaciji aorte. Pribli- žno 50 % bolnikov s koarktacijo aorte ima pridruženo bikuspidno aortno zaklopko, medtem ko je koarktacija aorte prisotna pri 6 % oseb z bikuspidno aortno zaklopko (5). Bikuspidna aortna zaklopka je pogosto pri- sotna tudi pri drugih prirojenih napakah aorte (npr. prekinjen aortni lok), srčnih zaklopk ali drugih srčnih struktur (sindrom hipoplastičnega levega srca, defekt prekat- nega pretina, odprt Botallov vod) (9). Pojav- lja se pri nekaterih sindromih, kot so sin- drom Shone, Turnerjev in Williamsov sin- drom. Pri bolnikih z bikuspidno aortno zaklopko so pogostejše tudi razvojne nepra- vilnosti koronarnih arterij (10). ZaPLETI Bikuspidna aortna zaklopka je pogosto po- vezana z zapleti. Najpogosteje se pojavita stenoza in insuficienca aortne zaklopke, med nevarnejše zaplete pa sodita dilatacija ascendentne aorte in infekcijski endokardi- tis (7). Zapleti se pojavijo pri večini bolnikov z bikuspidno aortno zaklopko in povečuje- jo obolevnost in umrljivost teh bolnikov. Nastopijo lahko že zelo zgodaj, pri starosti 30–40 let, lahko celo prej (11, 12). Bolniki brez simptomov ali s prisotnimi minimal- nimi simptomi imajo enako preživetje kot zdrava populacija (4, 13). Vzrokov za nastanek zapletov je več. Najbolj uveljavljena teorija je, da gre za genetsko okvaro, posledica katere je nepra- vilna struktura žepkov in večja nagnjenost h kalcinaciji zaklopke in dilataciji ascen- dentne aorte (5). Vključeni so tudi dejavniki srčno-žilnega tveganja, vnetni dejavniki in nekateri drugi dejavniki, ki pripomore- jo k hitrejši kalcinaciji zaklopk (7). Po manj razširjeni hemodinamski teoriji se pred- postavlja, da je glavni dejavnik mehanični stres, ki je posledica nepravilne anatomije zaklopke. Drugačna anatomija zaklopke namreč spremeni pretok skozi zaklopko in poveča strižne sile, te pa okvarjajo zaklop- ko. Po nekaterih domnevah naj bi (poleg naštetega) sodelovali tudi okoljski dejavniki (7, 8). Stenoza aortne zaklopke Stenoza zaklopke je najpogostejši zaplet bikuspidne aortne zaklopke, ki se pojavi pri 75 % bolnikov (12, 14). Na zaklopki so pri- sotne degenerativne spremembe v obliki kalciniranih vozličev, ki najpogosteje na- stanejo v predelu šiva, kjer sta zlita žepka 283MedRazgl.2020;59(3): bikuspidne aortne zaklopke. Spremembe postopoma vodijo v zožitev zaklopke. Zaradi nagnjenosti bikuspidne zaklopke k hitrej- šim degenerativnim procesom se stenoza pojavi bistveno prej kot pri normalni tri- kuspidni zaklopki (5, 14). Kalcinacije se na trikuspidni aortni za- klopki pojavijo pri 25 % oseb, starejših od 65 let, in v 20–30 letih pripeljejo do po- membne stenoze zaklopke (14). Pri ljudeh z bikuspidno aortno zaklopko ima kar 75 % bolnikov prisotne kalcinacije zaklopke že pri povprečni starosti 37 let, te pa že v 10–12 letih pripeljejo do hude stenoze zaklopke (4). Zato je najpogostejši vzrok stenoze aortne zaklopke pri mladih bolnikih prav biku- spidna aortna zaklopka (14). Insuficienca aortne zaklopke V raziskavi, opravljeni na 542 kirurških bol- nikih, je bila izolirana insuficienca biku- spidne aortne zaklopke potrjena pri 13% (15). Pogosto je blaga do zmerna in je lahko pri- družena aortni stenozi. Huda insuficienca aortne zaklopke je redko izolirana, večkrat je posledica infekcijskega endokarditisa, ki ga je v takih primerih treba izključiti (14). Dilatacija in disekcija aorte Dilatacija ascendentne aorte je pomemben zaplet pri bolnikih z bikuspidno aortno zaklopko, ki se pojavlja v 35–68 %, medtem ko je pri trikuspidni zaklopki prisotna le pri približno 5 % populacije, starejše od 60 let (4, 12, 16). Pri bikuspidni zaklopki je hitrost dilatacije večja kot pri trikuspidni, zato je disekcija aorte pri bikuspidni zaklopki po- gostejša. Po raziskavah ocenjujejo, da imajo ti bolniki približno šestodstotno tveganje za pojav disekcije (12, 17). Dilatacija ascendentne aorte je proces, h kateremu prispevajo spremenjena ana- tomija aortne zaklopke, genetska nagnjenost in strukturne spremembe žilne stene (14). To vodi v spremenjene hemodinamske zna- čilnosti zaklopke in posledično preobliko- vanje same aorte, kar se kaže kot postopno tanjšanje žilne stene in povečevanje pre- mera aortnega lumna (17, 18). Dilatacija se najpogosteje pojavi v pre- delu ascendentne aorte. Mesto dilatacije je pogosto značilno za določen tip bikuspid- ne zaklopke (5, 6). Pri tipu 1 večkrat zasle- dimo dilatacijo obroča zaklopke in bulbusa aorte, pri tipu 2 pa je dilatacija običajno v pre- delu ascendentne aorte. Pri najredkejšem tipu 3 je prizadetost aorte manj izrazita (19). Infekcijski endokarditis Bolniki z bikuspidno aortno zaklopko imajo večje tveganje za pojav infekcijskega endo- karditisa in manj ugoden potek bolezni kot tisti s trikuspidno zaklopko. Incidenca infekcijskega endokarditisa pri bikuspidnih aortnih zaklopkah je ocenjena na 2 % (20). KLINIČNa SLIKa Bolniki z bikuspidno aortno zaklopko so pogosto asimptomatski. Klinična slika je raznolika in odvisna od zapletov bolezni. Težave se večinoma pojavijo v odraslem obdobju in so običajno povezane s pojavom stenoze ali insuficience aortne zaklopke. Naj- pogostejši simptomi so dispneja in zmanj- šana telesna zmogljivost, medtem ko so za napredovalo fazo bolezni aortne zaklopke značilni znaki levostranskega srčnega popuš- čanja (21, 22). Za stenozo aortne zaklopke so značil- ne predvsem dispneja ob naporu, slabša telesna zmogljivost in prsna bolečina ob naporu, v napredovali fazi pa tudi omoti- ca ali sinkopa, prsna bolečina v mirovanju in srčno popuščanje. Pri insuficienci aort- ne zaklopke sta najpogostejša simptoma dispneja in motnje srčnega ritma, pojavi pa se lahko tudi prsna bolečina, sprva ob naporu in kasneje ob mirovanju. Težave se pojavijo šele, ko se razvije popuščanje le- vega prekata (18). Za disekcijo aorte je značilna nenadna huda bolečina v prsih ali v zgornjem delu hrbta, ki je značilno trgajoča in se lahko širi po poteku aorte. Gre za nujno stanje, pri 284 PetraNovak,KatjaProkšelj Bikuspidna aortna zaklopka katerem je zaradi velike umrljivosti potre- bno čimprejšnje kirurško zdravljenje (21). Ob kliničnem pregledu lahko pri bol- niku z bikuspidno aortno zaklopko slišimo značilni iztisni sistolični tlesk v drugem medrebrju desno ob prsnici in nad srčno konico. Tlesk sovpada s karotidnim pulzom in se ne spreminja z dihanjem (23). Pri sočasni aortni stenozi je prisoten iztisni sistolični šum vretenaste oblike, ki je najglasnejši nad srčno bazo in se širi v vrat. Glasnost šuma ni v sorazmerju s stop- njo stenoze. Pri hudi aortni stenozi je drugi ton značilno tih ali odsoten, na karotidnih arterijah pa tipamo nizek in zakasnel pul- zni val (pulsus parvus et tardus) (23, 24). Za aortno regurgitacijo je značilen dia- stolični šum, ki je najglasnejši v 3. med- rebrju levo ob prsnici. Pri hudi aortni regurgitaciji je šum kratek (18). Zaradi hiperdinamičnega krvnega obtoka na karo- tidnih arterijah tipamo hiter in visok pul- zni val (Corriganov pulz) (24). DIaGNOSTIKa Transtorakalna ehokardiografija (TTE) je ključna preiskava pri diagnostiki bikuspid- ne zaklopke. Z njo ocenimo število žepkov zaklopke, morebitne pridružene okvare zaklopke, hemodinamične lastnosti zaklop- ke in širino ascendentne aorte. Prikažemo lahko tudi morebitne pridružene prirojene srčne napake. Število žepkov ocenimo v para- sternalnem prečnem preseku v sistoli, ko ima ustje aortne zaklopke značilno obliko »ribjih ust« (slika 2). V diastoli lahko zaradi vidne- ga šiva (raphe) dobimo vtis, da je zaklopka tri- kuspidna. Na parasternalnem vzdolžnem preseku vidimo značilno nesimetrično zapi- ranje aortne zaklopke in sistolično bočenje zaklopke v aorto. Pri zelo kalciniranih aor- tnih zaklopkah je število žepkov pogosto težko določiti. Takrat nam je poleg TTE v pomoč še transezofagealna ehokardio- grafija, s katero natančneje prikažemo in ocenimo število žepkov aortne zaklopke. Z doplersko ehokardiografijo ocenimo funk- 285MedRazgl.2020;59(3): cijo aortne zaklopke in stopnjo morebitne ste- noze ali insuficience aortne zaklopke (21, 24). Pri vseh bolnikih z bikuspidno aortno zaklopko moramo oceniti tudi ascendentno aorto in izmeriti njene premere, saj je raz- širjena ascendentna aorta pogost zaplet pri bikuspidni aortni zaklopki (slika 4). Pri bol- nikih s širšo ascendentno aorto sta za natan- čnejšo oceno velikosti indicirana še CT ali MRI srca in aorte (slika 5) (21). Prav tako se pri bolnikih z bikuspidno aortno zaklopko, pri katerih UZ-preiskava ne omogoča natan- čne ocene morfologije aortnih sinusov, sino- tubularnega spoja ali ascendentne aorte, pri- poroča MR- ali CT-angiografija (25). Slika 2. Transtorakalniparasternalniprečnipresek naravniaortnezaklopke.Z dvodimenzionalnoeho- kardiografijoprikažemoaortnozaklopko,kisezna- čilnoodpira(v obliki»ribjihust«). Slika 3. Transtorakalna kontinuirana doplerska ehokardiografijanaapikalnempresekupetihvot- lin.Prikažemomočnopospešenohitrosttokaskozi aortnozaklopko.Hitrostje4,6m/s,kargovoriza hudoaortnostenozo.Vmax –najvišjahitrostpre- tokaskozizaklopko. SPREMLJaNJE Vse osebe z bikuspidno aortno zaklopko moramo zaradi možnosti pojava zapletov redno ambulantno spremljati. Najprimer- nejša slikovna metoda je transtorakalni UZ, pri širši ascendentni aorti (premer >40mm), pa priporočamo serijsko slikovno sprem- ljanje velikosti in morfologije aortnih sinu- sov in ascendentne aorte z UZ, CT ali MRI (25). Pogostost spremljanja pri premeru < 40 mm je odvisna predvsem od stopnje okvare zaklopke ali razširitve aorte, upošteva pa se tudi družinsko ogroženost (25–27). Kljub zmernemu tveganju za razvoj infekcijskega endokarditisa antibiotične zaščite pred septičnimi posegi glede na zad- nje smernice ne svetujemo (28). NOSEČNOST IN POROD Ženske z bikuspidno aortno zaklopko mora- mo pred zanositvijo seznaniti z boleznijo in morebitnim tveganjem. Bolnice med nose- čnostjo spremljamo, pogostost kontrol pa določimo glede na stopnjo tveganja (29). Glavni zadržek za nosečnost je dilatacija ascendentne aorte, ki predstavlja povečano tveganje za disekcijo aorte med nosečnostjo ali po porodu. Pri bolnicah s premerom ascendentne aorte pod 45 mm je tveganje za disekcijo majhno, pri bolnicah s preme- rom 45–50mm je tveganje veliko, bolnicam s premerom aorte nad 50mm pa zaradi zelo velikega tveganja za disekcijo nosečnost odsvetujemo (30, 31). Blaga in zmerna ste- noza aortne zaklopke ne predstavljata zadrž- ka za nosečnost, medtem ko pri ženskah s hudo simptomatsko aortno stenozo nose- čnost odsvetujemo, saj obstaja veliko tve- ganje za pojav srčnega popuščanja med nosečnostjo. V takih primerih je treba naj- prej operativno zamenjati zaklopko (30, 32). Insuficienca aortne zaklopke ne glede na stopnjo ne predstavlja velikega tveganja za srčno-žilne zaplete med nosečnostjo. Simptomatske nosečnice s hudo insufi- cienco, ki razvijejo znake srčnega popuš- čanja, večinoma zdravimo z zdravili (29). Nosečim bolnicam svetujemo vaginal- ni porod z dobro analgezijo. Carski rez je indiciran le pri nosečnicah s hudo simpto- matsko aortno stenozo in pri nosečnicah z dilatacijo ascendentne aorte več kot 50 mm (29–31). ZDRavLJENJE Zdravljenje bolnikov je odvisno od zapletov bolezni. Edini obliki zdravljenja, ki zagota- vljata dokončno odpravo težav in zapletov, sta operativni ali katetrski poseg. Slednji je priporočen predvsem pri otrocih, medtem ko je pri odraslih operacija še zmeraj prva izbi- ra. Pri odločitvi o času in načinu zdravljenja se opiramo na veljavne smernice (25, 26, 33). Bolnike z bikuspidno aortno zaklopko in razširjeno ascendentno aorto zdravimo 286 PetraNovak,KatjaProkšelj Bikuspidna aortna zaklopka Slika 4.CT-angiografijatorakalneaorteprikazujeraz- širjenoascendentnoaortoinkolenastpotekaortena prehoduv descendentnoaorto(puščica). Slika 5. Na transtorakalnem ehokardiografskem parasternalnem vzdolžnem preseku je prikazana razširjenaascendentnaaorta(puščica).AZ –aortna zaklopka,LA –leviatrij,LV –leviventrikel. z zaviralci adrenergičnih receptorjev β in urejamo krvni tlak. Odsvetujemo jim dvigo- vanje večjih bremen in velike telesne napo- re. Za operativni poseg se odločimo glede na stopnjo dilatacije aorte (tabela 1) (25). Kirurški poseg z zamenjavo aortne zaklopke se priporoča bolnikom s hudo aortno stenozo s prisotnimi simptomi ali zmanjšanim iztisnim deležem levega pre- kata (< 50 %). Pri asimptomatskih bolnikih se za poseg odločimo, kadar (25, 33, 34): • znaša hitrost pretoka skozi zaklopko > 5,5 m/s, • je prisotna močno kalcinirana zaklopka, • opažamo povečanje hitrosti pretoka skozi zaklopko za > 0,3 m/s na leto, • so zelo povišane vrednosti možganske- ga natriuretičnega peptida (angl. brain natriuretic peptide, BNP) ali N-terminal- nega fragmenta prohormona natriureti- čnega peptida tipa b (angl. N-terminal pro b-type natriuretic peptide, NT-proBNP), • je prisotna huda pljučna hipertenzija ali • imajo bolniki nenormalen izvid obre- menitvenega testiranja. Pri bolnikih z aortno insuficienco se svetuje zniževanje krvnega tlaka z zaviralci angio- tenzinskih receptorjev ali sartani. Kirurška menjava aortne zaklopke se priporoča pri vseh simptomatskih bolnikih s hudo aort- no insuficienco. Pri asimptomatskih bol- nikih se za kirurški poseg odločimo ob hudi aortni insuficienci s sočasno okvarje- no funkcijo levega prekata (iztisni delež < 50 %) ali z močno razširjenim levim pre- katom (končni diastolični premer > 70 mm ali končni sistolični premer > 50 mm). Bolniki, ki teh kriterijev ne dosegajo, potre- bujejo redne kontrole, svetuje pa se tudi obremenitveno testiranje za oceno prisot- nosti simptomov (33, 34). ZaKLJUČEK Bikuspidna aortna zaklopka je najpogo- stejša prirojena srčna napaka, ki je lahko dolgo časa asimptomatska. Napako zato pogosto odkrijemo naključno pri UZ-pre- gledu srca. Takšna zaklopka je nagnjena k hitrejšim degenerativnim procesom in pogostim zapletom, kot so stenoza ali insu- ficienca zaklopke, dilatacija aorte, aortna disekcija in redkeje infekcijski endokardi- tis. Zapleti vodijo v povečano obolevnost in umrljivost bolnikov, zato je pomembno, da bolnike z bikuspidno aortno zaklopko redno spremljamo in v primeru pomembnih zaple- tov zdravimo. Bolnike moramo poučiti o naravi in poteku bolezni ter jim svetovati glede telesnih omejitev. 287MedRazgl.2020;59(3): Tabela 1. Indikacijezakirurškozdravljenjedilatacijeaortepribolnikihz bikuspidnoaortnozaklopko(25). Premer ascendentne aorte Dodatni kriteriji Razred dokazov ≥ 55mm vsiasimptomatskibolniki I ≥ 50mm vsiasimptomatskibolnikis povečanim IIa tveganjemzadisekcijoaortea ≥ 45mm vsibolniki,kipotrebujejosočasno IIa šezamenjavoaortnezaklopke a Pozitivnadružinska(aliosebna)anamnezadisekcijeaorte,hitrostpovečevanjapremeraaorteza> 5mm/leto. LITERaTURa 1. RobertsWC.Thecongenitallybicuspidaorticvalve.A studyof85autopsycases.AmJCardiol.1970;26(1):72-83. 2. WardC.Clinicalsignificanceofthebicuspidaorticvalve.Heart.2000;83(1):81–5. 3. TzemosN,TherrienJ,YipJ,etal.Outcomesinadultswithbicuspidaorticvalves.JAMA.2008;300(11):1317–25. 4. LosennoKL,GoodmanRL,ChuMWA.Bicuspidaorticvalvediseaseandascendingaorticaneurysms:Gaps inknowledge.CardiolResPract.2012;2012:145202. 5. MathieuP,BosséY,HugginsGS,etal.Thepathologyandpathobiologyofbicuspidaorticvalve:Stateofthe artandnovelresearchperspectives.TheJourofPathol:ClinRes.2015;1(4):195–206. 6. MordiI,TzemosN.Bicuspidaorticvalvedisease:A comprehensivereview.CardiolResPract.2012;2012:196037. 7. AtkinsSK,SucoskyP.Etiologyofbicuspidaorticvalvedisease:Focusonhemodynamics.WorldJofCardiol. 2014;6(12):1227–33. 8. SchaeferBM,LewinMB,StoutKK,etal.Thebicuspidaorticvalve:anintegratedphenotypicclassification ofleafletmorphologyandaorticrootshape.Heart.2008;94(12):1634–8. 9. VanderWallEE.Bicuspidaorticvalve;optimaldiagnosisandlatestinterventionaltreatment.NethHeartJ. 2015;23(3):149–50. 10. KoenraadtWM,TokmajiG,DeRuiterMC,etal.Coronaryanatomyasrelatedtobicuspidaorticvalvemorp- hology.Heart.2016;102(12):943–9. 11. NkomoVT,Enriquez-SaranoM,AmmashNM,etal.Bicuspidaorticvalveassociatedwithaorticdilatation: a community-basedstudy. ArteriosclerThrombVascBiol. 2003;23(2):351–6. 12. TadrosTM,KleinMD,ShapiraOM.Ascendingaorticdilatationassociatedwithbicuspidaorticvalve:patho- physiology,molecularbiology,andclinicalimplications.Circulation.2009;119(6):880–90. 13. HectorIM,RakeshMS,PhilD,etal.Sexdifferencesandsurvivalinadultswithbicuspidaorticvalves:verifi- cationin3contemporaryechocardiographiccohorts.JAmHeartAssoc.2016Oct;5(10):e004211. 14. FedakPW,VermaS,DavidTE,etal.Clinicalandpathophysiologicalimplicationsofa bicuspidaorticvalve. Circulation.2002;106(8):900–4. 15. SabetHY,EdwardsWD,TazelaarHD,etal.Congenitallybicuspidaorticvalves:a surgicalpathologystudyof 542casesanda literaturereviewof2,715additionalcases.MayoClinProc.1999;74(1):14–26. 16. LavallD,SchäfersHJ,BöhmM,etal.Aneurysmoftheascendingaorta.DtschArzteblInt.2012;109(13);227–33. 17. LuMT,ThadaniSR,HopeMD.Quantitativeassessmentofasymmetricaorticdilationwithvalve-relatedaortic disease.AcadRadiol.2013;20(1):10–5. 18. JuangD,BravermanAC,KimEagle.AorticDissection.Circulation. 2008;118(14):e507–10. 19. FernandesSM,KhairyP,SandersSP,etal.Bicuspidaorticvalvemorphologyandinterventionsintheyoung. JAmCollCardiol.2007;49(22):2211–4. 20. GersonyWM,HayesCJ,DriscollDJ,etal.Bacterialendocarditisinpatientswithaorticstenosis,pulmonary stenosis,orventricularseptaldefect.Circulation.1993;87(2Suppl):I121–6. 21. SiuSC,SilversidesCK;Bicuspidaorticvalvedisease.JAmCollCardiol.2010;55(25):2789–800. 22. JoziasseIC,VinkA,CramerMJ.Bicuspidstenoticaorticvalves:clinicalcharacteristicsandmorphologicalassess- mentusingMRIandechocardiography. NethHeartJ. 2011;19(3):119–25. 23. BravermanAC.Heritablethoracicaorticaneurysmdisease:recognizingphenotypes,exploringgenotypes.J AmCollCardiol.2015;65(13):1337–9. 24. BekeredjianR,GrayburnPA.Valvularheartdisease –Aorticregurgitation.Circulation.2005;112(1):125–34. 25. HiratzkaLF,CreagerMA,IsselbacherEM,etal.ACC/AHAGUIDELINESCLARIFICATION.Surgeryfoaorticdilata- tioninpatientswithbicuspidaorticvalves:A statementofClarificationFromtheAmericanCollegeofCardiology/ AmericanHeartAssociationTaskForceonClinicalPracticeGuidelines.JAmerCollCardiol.2016;67(6):724–31. 26. NishimuraRA,OttoCM,BonowRO,etal.2014AHA/ACCguidelineforthemanagementofpatientswithvalvular heartdisease:a reportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPractice Guidelines.JAmCollCardiol.2014;63(22):2438–88. 27. KeiferTL,WangA,HughesGC,etal.Managementofpatientswithbicuspidaorticvalvedisease.CurrTreat OptionsCardiovascMed.2011;13(6):489–505. 28. HabibG,LancellottiP,AntunesMJ,etal.2015ESCGuidelinesforthemanagementofinfectiveendocarditis: TheTaskForcefortheManagementofInfectiveEndocarditisoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC). EurHeartJ.2015;36(44):3075–128. 288 PetraNovak,KatjaProkšelj Bikuspidna aortna zaklopka 29. GreutmannM.PieperPG.Pregnancyinwomenwithcongenitalheartdisease.EurHeartJ.2015;36(37):2491–9. 30. ZagrosekV,BlomstromLC,BorghiC,etal.ESCGuidelinesonthemanagementofcardiovasculardiseases duringpregnancy:thetaskforceontheManagementofCardiovascularDiseasesduringPregnancyofthe EuropeanSocietyofCardiology(ESC).EurHeartJ.2011;32(24):3147–97. 31. ElkayamU,BitarF.ValvularheartdiseaseandpregnancypartI:nativevalves.JAmCollCardiol.2005;46(2): 223–30. 32. PatelA,AsopaS,TangATM,etal.Cardiacsurgeryduringpregnancy.TexHeartInstJ.2008;35(3):307–12. 33. BaumgartnerH,FalkV,BaxJJ,etal.ESC/EACTSGuidelinesforthemanagementofvalvularheartdisease.Eur HeartJ.2017;38(36):2739–91. 34. FleisherLA,FleischmannKE,AuerbachAD,etal.2014ACC/AHAguidelineonperioperativecardiovascular evaluationandmanagementofpatientsundergoingnoncardiacsurgery:a reportoftheAmericancollegeof cardiology/Americanheartassociationtaskforceonpracticeguidelines.JAmCollCardiol.2014;64(22):e77–e137. Prispelo8. 5. 2018 289MedRazgl.2020;59(3):