Raziskovalni Ëlanek / Research article 268 | Slovenska pediatrija 2019; 26(2) IzvleËek IzhodišËa: DeËki v predšolskem obdobju najpogosteje nena - merno zaužijejo kavstiËne snovi (baze pogosteje kot kisli- ne), najveËkrat nepravilno shranjena gospodinjska Ëistila. Zaužita koliËina je majhna. Ob tem lahko pride do poškod- be sluznice prebavil, lahko celo do dolgoroËnih zapletov. Najpogostejši zaplet je zožitev požiralnika, ki jo zdravimo z mehanskim širjenjem. »e nismo uspešni, moramo požiralnik kirurško odstraniti in ga nato nadomestiti. Metode: V obdobju od 1. 1. 2012 do 30. 6. 2018 smo na KliniËnem oddelku za gastroenterologijo, hepatologijo in nutricionistiko PediatriËne klinike v Ljubljani obravnavali 21 otrok s kavstiËno poškodbo, od tega 15 (71 %) deËkov in 6 (29 %) deklic. VeËina (67 %) je bila mlajša od 5 let. Rezultati: Vsi so kavstiËno snov zaužili nenamerno, koliËine zaužite snovi pa so bile majhne. Najpogosteje (62 %) so zau - žili baziËno gospodinjsko Ëistilo (81 %). Najhujšo poškodbo je utrpel deËek, ki je zaužil baziËno profesionalno Ëistilo. Nizko stopnjo poškodbe je utrpelo 79 % bolnikov, visoko pa 21 % bolnikov. Pri dveh bolnikih je prišlo do zožitve požiralnika. Pri enem je bila uspešna mehanska širitev, pri drugem pa sta bili potrebni ezofagektomija in rekonstrukcija z želodcem. ZakljuËki: Nenamerno zaužitje kavstiËnih snovi je najpogo- stejše pri predšolskih otrocih. Z ozavešËanjem staršev ter z ustreznim oznaËevanjem in zavarovanjem embalaže, ki je na tržišËu, bi lahko število nesreË vsaj zmanjšali, Ëe ne celo povsem prepreËili. KljuËne besede: zaužitje kavstiËnih snovi, poškodbe požiral- nika, zapleti, otroci. Abstract background: Frequently in the preschool period, children accidentally ingest caustic substances (alkalis more often than acids). While the ingested quantities are usually small, caustic ingestions can cause serious gastrointestinal tract injuries, including esophageal strictures. They can be usual- ly treated with repetitive dilatations. In resistant strictures esophagectomy and reconstruction is necessary. Methods: At the department of gastroenterology, hepato- logy and nutrition, 21 children were treated from 1.1.2012 to 30.6.2018. There were 15 boys (71%) and 6 girls (29%). The majority (67%) was younger than 5 years of age. Results: The ingestion in all children was unintentional and the amount of ingested caustic substances was small. In 81% of cases the agent was alkaline, most commonly (62 %) a household cleaning product. The worst injury occurred to a boy after ingestion of a professional cleaning product. Low grade injury was observed in 79% and high grade injury in 21% of patients. Two patients developed esophageal stric- ture, mechanical dilatation was performed in one of them and an esophagectomy and reconstruction with gastric pull -up was performed on the second patient. Conclusions: Unintentional caustic agent ingestion in preschool children could be minimized or even completely prevented with education of parents and appropriate labe- ling of products on the market. Key words: caustic ingestion, esophageal injuries, compli- cations, children. KavstiËne poškodbe požiralnika pri otrocih Caustic esophageal Injury in Children Urška Cvajnar, Matevž SrpËiË, Matjaž Homan Slovenska pediatrija 4/2019.indd 268 23/11/2019 00:01 Slovenska pediatrija 2019 | 269 Uvod Zaužitje kavstiËnih snovi povzroËi aku- tno poškodbo kože ter sluznice ust, žrela, grla, požiralnika in želodca, kar pogosto vodi v dolgotrajne zap- lete prebavil in redko tudi dihal (1,2). KavstiËne snovi so kisline (pH < 1,5), baze (lugi) (pH > 11,5) in jedke soli (3). Pogosto jih najdemo v domaËem okolju, predvsem v gospodinjskih Ëis- tilih (1−5). Najbolj pogoste zaužite kavstiËne snovi so gospodinjska Ëisti- la. ki jim sledijo industrijski in kmetijski proizvodi ter okrogle plošËate baterije (1). Bolniki so v veËini primerov otroci, mlajši od 5 let, najpogosteje stari 1−3 leta (1,2,4−6). Pri tej starosti namreË shodijo in raziskujejo svojo okolico ter ob tem veËino stvari preskusijo tudi z usti, a ne znajo oceniti potencialne nevarnosti (4,7). KavstiËne snovi naj- veËkrat zaužijejo po nesreËi (1,2,4−6). Pogosteje so prizadeti deËki (2,4−6), saj so v veËini bolj nagajivi in se tudi vedejo bolj tvegano, kar lahko delno pripišemo razliki med spoloma v soci- alizaciji (7). Pri najstnikih opisujejo tudi primere namernega zaužitja kavstiËnih snovi (1,2). V razvitem svetu se je število kavstiËnih poškodb pomembno zmanjšalo zaradi embalaže, ki je varna za otroke (1). V Sloveniji zakonodaja doloËa, da mora biti embalaža, ki vsebuje zelo strupe- ne ali jedke snovi, zaprta s posebnim zapiralom, varnim za otroke, ter ne sme imeti oblike in grafiËnih dekora- cij, obiËajnih za živila, krmila, zdravila, kozmetiËne proizvode ipd. Embala- ža tudi ne sme privabljati ali vzbuja- ti otrokove radovednosti (8,9). Kljub ustreznim predpisom in ozavešËa - nju staršev se še vedno preveËkrat zgodi, da kemikalije prelivajo iz ori- ginalnih embalaž v steklenice pijaË, kar povzroËi zamenjave in nenamer- no zaužitje. ProblematiËne so tudi kapsule, ki vsebujejo detergente za pranje perila, ali posode, saj so zaradi majhnosti in živahnih barv videti kot sladkarije (1). V Sloveniji so zastrupitve še vedno eden pomembnejših vzrokov zdravlje- nja otrok in mladostnikov v bolnišni- ci. V obdobju 2011−2015 so bili zaradi zastrupitev najpogosteje hospitalizira- ni otroci med 1. in 3. letom starosti ter najstniki. MalËki so se v veËini prime- rov zastrupili s snovmi nemedicinske- ga izvora, med katere uvršËamo tudi kavstiËne snovi (7). KliniËna slika Po zaužitju kavstiËnih snovi v kliniËni sliki ugotavljamo naslednje simpto - me in znake: slinjenje, slabost, bru - hanje, zavraËanje uživanja tekoËin, opekline kože, ust in/ali žrela, tež - ko in boleËe požiranje, boleËine v ustih, prsnem košu ali trebuhu, bru- hanje krvi, obËutek težkega dihanja in piskajoËe šume pri dihanju. Bol - nik je lahko brez simptomov, kar ne izkljuËuje možnosti resne poškodbe (6). Pri 20 % bolnikov postopno nas- topi zožitev požiralnika (5,6). Obseg poškodbe je odvisen od števil- nih dejavnikov, predvsem od lastnos- ti prizadetega tkiva in od lastnosti kavstiËne snovi (koncentracija, vred- nost pH, koliËina zaužite snovi in Ëas izpostavljenosti). V 70 % so kavstiËne poškodbe posledica zaužitja baz, saj so brez vonja in brez okusa, zato otro- ci brez težav pogoltnejo tudi veËjo koliËino. Zaužitje povzroËi kolikvacij- sko nekrozo tkiva, najpogosteje slu- znice požiralnika. Kisline so grenkega okusa, zato jih otroci navadno zauži- jejo manj, a povzroËijo koagulacijsko nekrozo tkiva. Pogosteje prizadenejo želodec, ker se zaradi želodËne kisline ob zaužitju luga kavstiËna snov nevtra- lizira (1,5,6,10,11). Fazi akutne nekroze, ki traja do 96 ur po zaužitju, sledi intenzivno vnetno dogajanje v sluznici prebavil, ki pri- vede do nastanka tromboz v majhnih žilah. Teden dni po zaužitju se zaËne razrašËati granulacijsko tkivo, zato je v tem obdobju (med 5. in 15. dnem) najveËja nevarnost predrtja prebavne cevi. Po treh tednih sledi faza brazgo- tinjenja, ki lahko povzroËi zožitev poži- ralnika (5,10,11). Obseg poškodbe sluznice požiral - nika in njeno stopnjo opredelimo z endoskopsko preiskavo zgornjih pre- bavil, ki jo moramo opraviti najkasne- je v 24−48 urah po zaužitju kavstiËne snovi (1). Na podlagi obsega in stopnje poškodbe sluznice se odloËimo o naËi- nu zdravljenja. Najpogosteje uporab- ljamo klasifikacijo, ki jo je leta 1991 v raziskavi na vzorcu 81 bolnikov, ki so zaužili kavstiËno snov, opisal Zargar s sodelavci (12). Z omenjeno klasifikacijo si pomagamo pri opredelitvi napovedi izida bolezni po zaužitju kavstiËne sno- vi (Tabela 1) (5,10,12). Obravnava bolnika Ob sumu na zaužitje kavstiËne snovi bolnika napotimo v bolnišnico. Star- ši morajo s seboj prinesti embalažo in vzorec zaužite kavstiËne snovi. Dekla- racija na embalaži nam nudi osnovne podatke o snovi, iz vzorca snovi pa lah - ko doloËimo tudi vrednost pH. O zau- žitju se vedno posvetujemo s Centrom za kliniËno toksikologijo in farmakolo- gijo (Interna klinika, Univerzitetni kli- niËni center Ljubljana) oz. tamkajšnjim toksikologom, ki je v pripravljenosti 24 ur na dan. Bolniku izperemo usta, oËi in prizadeto kožo. Postopkov, kot so nevtralizacija kavstiËne snovi, redËe- nje z vodo, zaužitje aktivnega oglja in izpiranje želodca, ne priporoËamo, izzivanje bruhanja pa je celo kontrain- dicirano (13). Glede na bolnikovo kliniËno stanje se odloËimo za laboratorijske preiskave, ki vkljuËujejo hemogram in diferenci- alno krvno sliko, doloËitev vrednosti C-reaktivnega proteina, elektrolitov, dušiËnih retentov in jetrnih encimov, plinsko analizo venske ali kapilarne krvi ter opredelitev vrednosti laktata in/ali teste koagulacije. Rentgensko sli- kanje prsnega koša in trebuha je smi- selno pri bolnikih, pri katerih sumimo na predrtje prebavne cevi (10,11). Slovenska pediatrija 4/2019.indd 269 23/11/2019 00:01 270 | Slovenska pediatrija 2019; 26(2) »e bolnik nima nikakršnih simptomov in Ëe ob kliniËnem pregledu ne ugota- vljamo posebnosti, pri Ëemer je zaužil snov z manjšo verjetnostjo kavstiËne poškodbe, bolnika samo opazujemo. V primeru, da ne razvije simptomov in Ëe nima težav pri uživanju tekoËin, je verjetnost zapletov majhna, zato endoskopska preiskava zgornjih pre- bavil ni nujno potrebna (1,5,10,13−15). Bolnik s simptomi in znaki ali bol - nik, ki je zaužil snov z možnostjo kavstiËne poškodbe, naj ostane tešË, saj moramo v 24−48 urah od zauži - tja opraviti endoskopsko preiskavo zgornjih prebavil (1,5,12,15). ©tevil- ni avtorji opisujejo povezanost med prisotnostjo treh ali veË simptomov in visoko stopnjo poškodbe požiral- nika (14,15). Endoskopska preiskava je kontraindicirana pri hemodinam- sko nestabilnih bolnikih, pri bolni - kih z dihalno stisko, pri bolnikih s hudim edemom v podroËju orofarin- ksa ali epiglotisa in pri bolnikih z zna- ki predrtja prebavne cevi. Ti sodijo v intenzivno enoto, kjer se odloËamo o nadaljnjem zdravljenju glede na kli- niËno stanje (10). Zdravljenje bolnikov temelji na endoskopski oceni obsega in stopnje poškodbe sluznice požiralnika po Zar- garju (Tabela 1) (12): • Stopnja 0. Bolnik ne potrebuje zdravljenja in ga lahko odpustimo v domaËo oskrbo. • Stopnja I in stopnja IIa. Bolnika opa- zujemo v bolnišnici 24−48 ur. Ne pot- rebuje specifiËnega zdravljenja. Prejme zaviralec protonske Ërpalke in po pot- rebi analgetik ter lahko postopno zaËne uživati tekoËino in hrano. • Stopnja IIb. Bolnika opazujemo v bolnišnici. Je tešË. Prejme zaviralec pro- tonske Ërpalke in analgetik ter visoke odmerke kortikosteroidov. Razmislimo o sistemskem zdravljenju z antibiotiki. • Stopnja IIIa in stopnja IIIb. Bolnika opazujemo v bolnišnici (po potrebi v enoti intenzivne terapije). Je tešË in prejema enteralno ali popolno paren- STOPNJA PO©KODBE ENDOSKOPSKE NAJDBE NAPOVED IZIDA 0 normalna sluznica dobra I edem in eritem sluznice dobra II krvavitve, erozije, mehurji, razjede dobra IIa povrhnje razjede dobra IIb globoke žarišËne razjede in obsežne cirkumferenËne razjede veliko tveganje poznih zapletov III številne razjede in nekrotiËni sivi ali rjavoËrni predeli veliko tveganje zgodnjih in poznih zapletov IIIa žarišËne globoke sive ali rjavoËrne razjede in nekroze veliko tveganje zgodnjih in poznih zapletov IIIb obsežne globoke sive ali rjavoËrne razjede in nekroze veliko tveganje zgodnjih in poznih zapletov TABELA 1. KLASIFIKACIJA KAVSTI»NIH PO©KODB SLUZNICE PO ZARGARJU IN SOD. (12). TABLE 1. ZARGAR ENDOSCOPIC CLASSIFICATION SCHEME FOR CAUSTIC MUCOSAL INJURY (12). Spol deËki 15 (71 %); deklice 6 (29 %) Starost povpreËna starost 5 let in 1 mesec (8 mesecev do 17 let) Lastnost zaužite snovi kislina 4 (19 %); baza 17 (81 %) gospodinjsko Ëistilo 13 (62 %); profesionalno Ëistilo 4 (19 %); drugo 4 (19 %) TABELA 2. SPOL IN STAROST PO©KODOVANCEV TER LASTNOST ZAUžITE KAVSTIËNE SNOVI. TABLE 2. SEx AND AGE OF PATIENTS, AND THE TYPE OF INGESTED CAUSTIC AGENT. SLIKA 1. OCENA PO©KODBE SLUZNICE ZGORNJIH PREBAVIL GLEDE NA KLASIFIKACIJO ZAR- GARJA S SOD. PRI NA©IH BOLNIKIH. FIGURE 1. CAUSTIC INJURIES OF THE UPPER DIGESTIVE TRACT IN OUR PATIENTS ACCORDING TO ZARGAR ET AL. Slovenska pediatrija 4/2019.indd 270 23/11/2019 00:01 Slovenska pediatrija 2019 | 271 teralno prehrano. Prejme zaviralec protonske Ërpalke in analgetik, raz- mislimo tudi o sistemskem antibiotiku (1,5,6,10,11,13,16). Mnenja glede uporabe kortikostero- idov niso povsem enotna. Nekateri menijo, da zdravljenje s kortikosteroi- di zmanjša vnetje in brazgotinjenje po poškodbi s kavstiËno snovjo, drugi pa, da poveËa verjetnost predrtja požiral- nika (5,6,10,11,13,16). Evropsko zdru- ženje pediatriËnih gastroenterologov priporoËa uporabo visokih odmer- kov kortikosteroidov (deksametazon v odmerku 1 g/1,73 m 2 /dan iv. 3 dni) samo pri stopnji IIb (1). Pri 20 % bolnikov se razvije zožitev požiralnika, najpogosteje pri bolni- kih z visoko stopnjo poškodbe ( ≥ IIb) (4 5). Lahko sta pridruženi tudi gastro- ezofagealna refluksna bolezen (1,5) in zožitev želodËnega vratarja (pilo- rusa) (16,17), opisujejo tudi primere eozinofilnega ezofagitisa (18). Izrazito poveËano je tudi tveganje adenokar- cinoma požiralnika, a priporoËil glede endoskopskega spremljanja za zdaj ni. Nekateri avtorji predlagajo endoskop- sko spremljanje na 1−3 leta, ko preteËe 20 let od poškodbe (5,11,17). Zožitve požiralnika najpogoste - je nastanejo v zgornji polovici poži- ralnika. Mehansko širjenje izvajamo endoskopsko z balonskimi dilatatorji (radialna sila) ali s Savaryjevimi dilata- torji (t. i. bužiji) (radialna in vzdolžna sila) (1,5,11,16,17). Z endoskopskim širjenjem zaËnemo ob prisotnosti kli- niËnih simptomov pri otroku najprej po 4−6 tednih, saj lahko prej ob endosko- piji povzroËimo iatrogeno predrtje stene požiralnika. Pri veËini bolni - kov moramo opraviti veË širjenj, ki jih izvajamo na 2−4 tedne, dokler otroci nimajo veË težav pri hranjenju (16). Ob endoskopiji je možno tudi zdravlje- nje z lokalnim vbrizganjem steroidov (tj. triamcinolon acetat) (11,16,17) in zaviralcev proliferacije fibroblastov (mitomicin C) (5,10,11,16,17), a je v lite- raturi dokazov o smiselnosti tovrstne- ga zdravljenja premalo. Pri 10 % bolnikov s hudimi kavstiËnimi poškodbami požiralnika ( ≥ IIb) teža- ve pri požiranju kljub ponavljajoËim se mehanskim širitvam vztrajajo (17); govorimo o refraktarni zožitvi požiral- nika. Ti bolniki potrebujejo odstranitev (resekcijo) požiralnika ali ezofagekto- mijo. Požiralnik nadomestimo z veza- nim režnjem širokega Ërevesa (t. i. kolon plastika) ali s tubuliranim želod- cem. Poleg akutnih kirurških zapletov (krvavitev, okužbe in predvsem nekro- za interponata) lahko pride do poznih zožitev anastomoze med ostankom požiralnika in interponatom. Pogost pozen zaplet kolon plastike je razširi- tev in zvijuganje interponata, pozen zaplet po rekonstrukciji z želodcem pa gastroezofagealna refluksna bolezen (11,17,19,20). bolniki Izvedli smo retrospektivno analizo dokumentacije otrok, ki so bili od 1. 1. 2012 do 30. 6. 2018 zaradi zaužitja kavstiËnih snovi obravnavani na Kli- niËnem oddelku za gastroenterolo- gijo, hepatologijo in nutricionistiko PediatriËne klinike v Ljubljani. VkljuËili smo otroke, pri katerih smo kot osnov- no diagnozo obravnave navedli eno od diagnoz T54.0−T54.9 (toksiËni uËinek jedkih snovi), T55 (toksiËni uËinek mil in detergentov) ali T28.0−T28.2 (opek- lina in korozija (kemiËna opeklina) dru- gih notranjih organov) iz Mednarodne klasifikacije bolezni MKB-10. V tem obdobju smo obravnavali 21 otrok. Rezultati Med 21 otroki, ki so zaužili kavstiËno snov, je bilo 71 % deËkov in 29 % deklic. VeËina otrok (67 %) je bila mlajša od 5 let. Vsi otroci so kavstiËno snov zaužili nenamerno, koliËine zau- žite snovi pa so bile majhne. Najpogo- stejši simptomi so bili slinjenje, pekoË obËutek v ustni votlini in otekline v podroËju ustne votline. Tretjina otrok je bruhala, samo trije so imeli boleËine v trebuhu, eden pa je navajal boleËi- ne v prsnem košu. BaziËno snov je zau- žilo 81 % otrok, kislo snov pa 19 % otrok. V veËini primerov (62 %) so zau- žili gospodinjska Ëistila. Podrobnejše podatke prikazujemo v Tabeli 2. Glede na anamnezo in kliniËno sli - ko smo pri dveh tretjinah bolnikov v 24−48 urah po zaužitju opravili endoskopsko preiskavo zgornjih pre- bavil, s katero smo opredelili obseg poškodbe sluznice po klasifikaciji, ki jo je opisal Zargar s sodelavci (12). Polo- vica bolnikov ni imela okvarjene slu- znice. Pri enem bolniku (7 %) je bila poškodba ocenjena s stopnjo I, pri 5 bolnikih (36 %) s stopnjo II in pri enem bolniku (7 %) s stopnjo III (Slika 1). Poškodbo visoke stopnje ( ≥ IIb) smo prepoznali pri treh bolnikih (21 %). NihËe od bolnikov, ki je zaužil kislino, ni utrpel poškodb sluznice. Vsi bolniki, pri katerih smo opravili endoskopsko preiskavo zgornjih pre- bavil, so prejeli zaviralec protonske Ërpalke ter po potrebi analgetik, uved - li smo parenteralno nadomešËanje tekoËin. Kortikosteroide je prejel en bolnik z okvaro stopnje IIb, z antibi- otikom pa so bili zdravljeni trije bolni- ki (stopnja ≥ IIb). Mehanske širitve sta zaradi zožitve požiralnika potrebovala dva bolnika od treh s stopnjo poškod- be ≥ IIb. Pri bolniku s stopnjo poškod- be III so bile potrebne tri mehanske širitve, po katerih ni imel nikakršnih težav. Pri bolniku s stopnjo poškodbe IIb po zaužitju profesionalnega Ëistila smo se po 22 ponavljajoËih se mehan- skih širitvah, ki smo jih opravili v dveh letih po zaužitju, odloËili za dokonËno kirurško zdravljenje zožitve požiralni- ka. Napravili smo videotorakoskopsko mobilizacijo požiralnika in rekonstruk- cijo s tubuliranim želodcem ter ezo- fagogastriËno anastomozo na vratu. Devet mesecev po operaciji so se teža- ve pri požiranju ponovile. Kontrolni endoskopski pregled zgornjih preba- vil je pokazal zožitev anastomoze, ki je zahtevala mehansko širitev z balo- nom. »eprav predrtja požiralnika ali Slovenska pediatrija 4/2019.indd 271 23/11/2019 00:01 272 | Slovenska pediatrija 2019; 26(2) smrtnega izida nismo zabeležili, bomo bolnike z visoko stopnjo poškodbe ( ≥ IIb) zaradi veËjega tveganja adenokar - cinoma požiralnika redno endoskop- sko spremljali. Razpravljanje v veËini primerov otroci po zaužitju kavstiËne snovi sicer ne utrpijo dol - goroËnih posledic, lahko pa pride do smrtnega izida in zapletov, ki moËno poslabšajo kakovost njihovega življe- nja. Najpogosteje so bolniki otroci, mlajši od 5 let, ki kavstiËno snov zau- žijejo ponesreËi (1,4−6), kar so ugo- tovili v razliËnih raziskavah po svetu (2,14,15,21−24) in v metaanalizi, ki jo je opravil Rafeey s sodelavci (25). V našem vzorcu je bila povpreËna sta- rost otrok 5 let in 1 mesec, dve tre - tjini otrok pa sta bili mlajši od 5 let. Vsi otroci so kavstiËno snov zaužili nenamerno, pogosteje deËki (4−6), ki so v tem starostnem obdobju tudi bolj nagajivi in se vedejo tvegano (7). Tudi v naši skupini otrok je bilo 71 % obravnavanih otrok deËkov. V avstral- ski raziskavi so zabeležili 78 % deËkov (2), medtem ko drugi avtorji opisujejo med 51 % in 66 % deËkov (14,21−24). Razliko med spoloma ugotavljajo tudi v metaanalizi veË raziskav, a razlika ni statistiËno pomembna (25); v itali- janski raziskavi so ugotovili, da je bilo prizadetih veË deklic (55 %) (15). Naj- pogosteje otroci zaužijejo gospodinj- ska Ëistila (1−5), pri nas je bilo tako v 62 % primerov. MoËne baze zaužije- jo pogosteje kot moËne kisline, kar opisujejo praktiËno vsi avtorji (14, 15, 21−25) in velja tudi za naš vzorec bol- nikov. DeËek, ki je zaužil nekaj požir- kov nepravilno shranjenega, moËno baziËnega (pH > 14) profesionalnega Ëistila za pomivalni stroj v plastenki za vodo, ki je vseboval natrijev in kalijev hidroksid, je v naši skupini otrok utrpel najhujšo kavstiËno poškodbo. V kliniËni sliki po zaužitju kavstiËne snovi najpogosteje ugotavljamo simptome s strani prebavil, redko so prizadeta tudi dihala (2). Otroci so lahko povsem brez težav (14). Naši bolniki so imeli najveË simptomov s strani prebavil; navajali so pekoË obËutek v ustni votlini ter slinjenje in otekline v podroËju ustne votline. Slinjenje v veË raziskavah navajajo kot najpogostejši simptom (2,21,23). Bruhali so predvsem tisti bolniki, pri katerih smo z endoskopsko preiskavo prepoznali okvaro sluznice prebavil. Tudi pri naših bolnikih se je izkazalo, da je prisotnost treh ali veË simpto - mov napovedni znak visoke stopnje poškodbe (14,15), saj so imeli vsi bol - niki s stopnjo poškodbe ≥ II b vsaj tri simptome. Trije otroci težav niso imeli in tudi v kliniËni sliki ni bilo odstopanj od normalnega stanja. En bolnik s stopnjo poškodbe III je bil tri dni intubiran in umetno prediha- van zaradi edema epiglotisa, ugo - tovljenega z endoskopsko preiskavo zgornjih prebavil. Simptomov s strani dihal pred tem ni imel, kar potrjuje, da odsotnost simptomov ne izkljuËuje resnosti poškodbe (6). Pri dveh tretjinah bolnikov smo poškodbo opredelili z endoskopsko preiskavo zgornjih prebavil, pri Ëemer smo uporabili klasifikacijo po Zargarju (12), ki jo uporablja veËina avtorjev po svetu (14,15,21,22). Normalno sluznico ali nizko stopnjo poškodbe (stopnja 0, I ali IIa) je imelo 79 % bolnikov, petina bolnikov pa visoko stopnjo poškodbe (stopnja ≥ IIb). Rezultati v zahodnoe- vropskih državah so podobni (14,15). Zdravljenje je v svetu dokaj enotno. Pri praktiËno vseh bolnikih omejimo vnos tekoËin preko ust ter uvedemo parenteralno nadomešËanje tekoËin, zaviralec protonske Ërpalke in po pot- rebi analgetik. Antibiotik prejmejo bolniki s poveËanim tveganjem okuž- be (stopnja ≥ IIb) (5,6,10, 11,13,16), pri bolnikih s stopnjo IIb pa je smiselno zdravljenje z visokimi odmerki korti- kosteroidov (1).Tudi v naši raziskavi so sistemski antibiotik prejeli vsi bolniki s poškodbo stopnje ≥ IIb in en bolnik s stopnjo poškodbe IIb. Zgodnjih zapletov (predrtje, smrt) v naši skupini otrok ni bilo in tudi v zahodnoevropskih državah jih ne opi- sujejo (14,15). Med poznimi zapleti je najpogostejša zožitev požiralnika (10−20 %) (17). Pri nas smo zaradi zoži- tve požiralnika obravnavali dva bolnika (9,5 %), sicer pa je delež bolnikov z zoži- tvijo požiralnika po zaužitju kavstiËne snovi v drugih raziskavah 6−20 % (2,14,15,21−23). Pri enem od dveh naših bolnikov so bile mehanske širitve uspeš- ne, pri drugem pa smo se po dveh letih odloËili za odstranitev požiralnika in rekonstrukcijo z želodcem. NaËeloma vedno stremimo k ohranitvi požiralni- ka in se za odstranitev odloËimo le v primeru refraktarne zožitve. Za rekon- strukcijo najpogosteje uporabimo interponat transverznega kolona ali tubuliran želodec (19). Oba posega ima- ta prednosti in pomanjkljivosti. Kolon je zanesljiv presadek, ki ga lahko speljemo za prsnico, Ëe je požiralnikovo ležišËe v zadnjem medpljuËju zabrazgotinjeno. Tudi težav zaradi kislega refluksa po kolon plastiki ni. Pogoste pa so pozne težave s požiranjem in zastajanjem hra- ne v presadku kolona, ker se Ëez leta razširi, podaljša in zvijuga ter vËasih zahteva ponovno operacijo in skrajša- nje. Prednost nadomestitve požiralnika z želodcem je v tem, da zahteva zgolj eno anastomozo in da je naravni potek požiralnika na vratu bolje ohranjen. Pomanjkljivost je pogost refluks, saj z operacijo povsem odstranimo naravni antirefluksni mehanizem. Ne glede na naËin rekonstrukcije se težave pri poži- ranju zaradi zožitve anastomoze lahko ponovijo (23). Tudi pri našem bolniku je devet mesecev po operaciji prišlo do zožitve ezofagogatsriËne anastomoze, a smo jo uspešno razširili z balonom. Pri bolnikih z visoko stopnjo poškod- be sluznice prebavil (stopnja ≥ II b) je veËje tudi tveganje adenokarcino- ma požiralnika (5,11,17), vendar gle- de na izsledke dosedanjih raziskav jasnih priporoËil glede sledenja bol- nikov v odraslosti še nimamo (21). Bol- nike po kavstiËni poškodbi moramo po dopolnjenem 19. letu starosti vsekakor napotiti k internistu gastroenterologu. Slovenska pediatrija 4/2019.indd 272 23/11/2019 00:01 Slovenska pediatrija 2019 | 273 ZakljuËek Nenamerno zaužitje kavstiËnih sno- vi pri predšolskih otrocih v veËini pri- merov nima dolgoroËnih posledic. Ker pa so možne in vodijo v zoženje požiralnika, bolniki pogosto potrebu- jejo endoskopsko širjenje požiralnika ali celo operativni poseg. Bolniki, ki so v otroštvu utrpeli hudo kavstiËno poškodbo požiralnika, imajo v odra- slosti veËje tveganje razvoja adeno- karcinoma požiralnika in jih moramo slediti. Vsekakor je najbolj smiselno prepreËevanje tovrstnih dogodkov, predvsem v smislu ozavešËanja javno- sti glede škodljivosti kavstiËnih sno- vi ob zaužitju tekoËine. Kljub urejeni zakonodaji na tem podroËju bi mora- li embalažo kavstiËnih snovi dodatno oznaËiti z navedbami, ki bi jasno opo- zarjale na nevarnost zaužitja. Literatura: 1. Thomson M, Tringali A, Dumonceau JM, Tavares M, Tabbers MM, Furlano R, et al. Pae- diatric Gastrointestinal Endoscopy: European Society for Paediatric Gastroenterology Hepa- tology and Nutrition and European Society of Gastrointestinal Endoscopy Guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2017; 64(1): 133−53. 2. Turner A, Robinson P. Respiratory and gastrointestinal complications of caustic inge- stion in children. Emerg Med J 2005; 22(5): 359−61. 3. Brvar M. Zastrupitve. In: AhËan U, ed. Prva pomoË: priroËnik s praktiËnimi primeri. 1st ed. Ljubljana: RdeËi križ Slovenije, 2006: 153−75. 4. Yin S. Chemical and Common Burns in Children. Clin Pediatr (Phila) 2017; 56(5 suppl): 8S−12S. 5. Arnold M, Numanoglu A, Caustic ingestion in children- a review, Semin Pediatr Surg 2017; 26(2): 95−104. 6. Khan S, Orenstein SR. Caustic Ingestions. In: Kliegman RM, Stanton BF, St Geme III JW, Schor NF, Behrman RE, eds. Nelson textbook of pediatrics. 20th ed. Philadelpiha: Elsevier, 2016: 1794−6. 7. Rok Simon M, ed. Poškodbe otrok in mla- dostnikov - problem tudi v Sloveniji? Ljublja- na: Nacionalni inštitut za javno zdravje; 2018. Dosegljivo na: http://www.nijz.si/sites/www. nijz.si/files/publikacije-datoteke/poskodbe_ otrok_2018_publikacija_koncna_1.pdf. 8. Zakon o kemikalijah. Uradni list RS, št. 110/03 − uradno preËišËeno besedilo, 47/04 − ZdZPZ, 61/06 − ZBioP, 16/08, 9/11 in 83/12 − ZFfS-1. Dosegljivo na: http://www.pisrs.si/Pis. web/pregledPredpisa?id=ZAKO1391. 9. Pravilnik o razvršËanju, pakiranju in oznaËevanju nevarnih pripravkov. Uradni list RS, št. 67/05, 137/06, 88/08, 81/09 in 6/14. Dosegljivo na: http://www.pisrs.si/Pis.web/ pregledPredpisa?id=PRAV6966. 10. Park KS. Evaluation and management of caustic injuries from ingestion of acid or alkaline substances. Clin Endosc 2014; 47: 301−7. 11. De Lusong MAA, Timbol ABG, Tuazon DJS. Management of esophageal caustic injury. World J Gastrointest Pharmacol Ther 2017; 8(2): 90−8. 12. Zargar SA, Kochhar R, Mehta S, Mehta SK. The role of fiberoptic endoscopy in the mana- gement of corrosive ingestion and modified endoscopic classification of burns. Gastrointes Endosc 1991; 37(2): 165−9. 13. Wason S. The emergency management of caustic ingestions. J Emerg Med 1985; 2(3): 175−82. 14. Lamireau T, Rebouissoux L, Denis D, Lan- celin F, Vergnes P, Fayon M. Accidental caus- tic ingestion in children: is endoscopy always mandatory? J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 33(1): 81−4. 15. Betalli P, Falchetti D, Giuliani S, Pane A, Dall‘Oglio L, de Angelis GL, et al. Caustic inge- stion in children: is endoscopy always indicated? The result of an Italian multicenter observational study. Gastrointest Endosc 2008; 68(3): 434−9. 16. Shub MD. Therapy of caustic ingestion: new treatment considerations. Curr Opin Pediatr 2015; 27(5): 609−13. 17. Millar AJ, Cox SG. Caustic injury of the oesophagus. PediatrSurg Int 2015; 31(2): 111−21. 18. Homan M, Orel R, Liacouras C. Caustic ingestion: a possible cause of eosinophilic esop- hagitis? Pediatrics 2013; 131(4): 1284−7. 19. Reinberg O. Esophageal replacements in children. Ann Y Acad Sci 2016; 1381(1): 104−12. 20. Kane TD, Nwomeh BC, Nadler EP. Thoracos- copic-Assited Esophagectomy and Laparoscopic Gastric Pull-Up for Lye Injury. JSLS 2007; 11(4): 474−80. 21. Niedzielski A, Schwartz SG, Partycka-Pie- trzyk K, Mielnik-Niedzielska G. Caustic Agents ingestion in Children: A 51-year Retrospective Cohort Study. Ear Nose Throat J 2019 (v tisku). 22. Barrón Balderas A, Robledo Aceves M, Coe- llo Ramirez P, García Rodríguez E, Barriga Marín JA. Endoscopic findings of the digestive tract secondary to caustic ingestion in children seen at the Emergency Departement. Arch Argent Pediatr 2018; 116(6): 409−14. 23. Dehghani SM, Bahmanyar M, Javaherizadeh H. Caustic Ingestion in Children in South Iran: A Two-Year Single Center Study. Middle East J Dig Dis 2018; 10(1): 31−4. 24. Kucuk G, Gollu G, Ates U, Cakmak ZA, Kologlu M, Yagmurlu A, et al. Evaluation of eso- phageal injuries secondary to ingestion of unla- beled corrosive substances: pediatric case series. Arch Argent Pediatr 2017; 115(2): e85−8. 25. Rafeey M, Ghojazadeh M, Sheikhi S, Vahe- di L. Caustic Ingestion in Children: a Sytematic Review and Meta-Analysis. J Caring Sci 2016; 5(3): 251−65. Urška Cvajnar, dr. med. Zdravstveni dom Domžale, Domžale, Slovenija Matevž SrpËiË, dr. med. KliniËni oddelek za torakalno kirurgijo, Kirurška klinika, Univerzitetni kliniËni center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija doc. dr. Matjaž Homan, dr. med. (kontaktna oseba / contact person) KliniËni oddelek za gastroenterologijo, hepatologijo in nutricionistiko PediatriËna klinika Univerzitetni kliniËni center Ljubljana Katedra za pediatrijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani BohoriËeva 20, Ljubljana, Slovenija e-naslov: matjaz.homan@guest.arnes.si prispelo / received: 26. 8. 2019 sprejeto / accepted: 8. 10. 2019 Slovenska pediatrija 4/2019.indd 273 23/11/2019 00:01