Pregledni œlanki - Review Articles
Vpliv programa farmacevtske skrbi na kakovost zdravljenja bolnikov z astmo in KOPB
Mateja Praprotnik, Aleø Mrhar
1  Uvod
Øtudije so pokazale, da lahko terapevtske smernice, bolnikova edukacija, pisni naœrti ukrepanja in nadzor terapevtskih izidov izboljøajo kakovost æivljenja bolnika z astmo.
Intenzivno farmacevtovo sodelovanje pri skrbi za bolnika z astmo se je odrazilo v izboljøani kakovosti æivljenja povezani z astmo, v zman-jøanem øtevilu hospitalizacij, zmanjøanjem øtevilu obiskov urgence, zmanjøanem øtevilu obiskov izbranega zdravnika oz. pulmologa, zmanjøani odsotnosti z dela oziroma od pouka, racionalnejøi porabi zdravil in manjøih stroøkih zdravljenja [1], [2], [3].
Namen naøega dela je bil razvoj modela farmacevtske skrbi za bolnike z astmo, ki bo vseboval vse kljuœne elemente farmacevtske skrbi, nadalje implementacija in evaluacija modela ter s tem evaluacija vpliva farmacevtove intervencije na terapevtske izide pri bolnikih z astmo.
Æeleli smo ugotoviti, ali je izvajanje farmacevtske skrbi pri bolnikih z astmo v lekarni po oblikovanem modelu moæno, ali farmacevtova intervencija izboljøa kakovost zdravljenja z zdravili, kliniœne izide, bolnikovo kakovost æivljenja in ali se s takim pristopom racionalizira poraba zdravil ter izboljøa tudi bolnikovo zadovoljstvo s kakovostjo farma-cevtovih storitev v lekarni.
2  Metode
Pri razvoju modela smo sledili smernicam za vodenje astme Ameriøkega nacionalnega inøtituta za zdravje (NHLBI) [2], [5], slovenskim smernicam za obravnavo bolnika z astmo [1], [6], [7] ter pri-poroœilom Ameriøkega nacionalnega inøtituta za zdravje (NHLBI), ki je podal smernice za vodenje astme s poudarkom na vlogi farmacevta »The Role of the Pharmacist in Improving Asthma Care« [8]. Pri oblikovanju modela smo se oprli na Report of the Task Force for Implementing Pharmaceutical Care into the Curiculum [9]. Upoøtevali smo smernice za izvajanje farmacevtske skrbi, Principles of Practice for Pharmaceutical Care [10] ter Protokol za izvajanje farmacevtske skrbi za bolnike z astmo, Pharmacy Based Asthma Services, Protocol and Guidelines [11].
Pri ocenjevanju pravilnosti uporabe inhalacijskih zdravil smo upoøte-vali navodila za uporabo inhalatorjev in podaljøkov, ki jih priporoœata
Ameriøki nacionalni inøtitut za zdravje in Svetovna zdravstvena organizacija [2]. Na podlagi teh navodil smo sestavili vpraøalnik za ocenjevanje uporabe inhalatorjev pod tlakom z odmernim ventilom in vpraøalnik za ocenjevanje uporabe inhalatorjev za suhe praøke. Ugotavljali smo vrste in øtevilo napak pri uporabi inhalacijskih zdravil.
V raziskavi smo za samooceno adherence uporabili Hornov vpraøal-nik (Horne' s Medication Adherence Report Scale, MARS), ki smo ga prevedli in vpraøanja prilagodili terapiji z zdravili za zdravljenje astme ([12], [13]).
Teæave povezane z zdravili smo prepoznali med pogovorom z bolnikom in jih razvrstili na naslednji naœin, pri œemer smo se oprli na kriterije, ki sta jih postavila Hepler in Strand [14], [15]: polifarmacija, nepravilna uporaba zdravil, poddoziranje, predoziranje, neæeleni uœinki, interakcije, slabo znanje o zdravilih.
V raziskavi smo z astmo povezano kakovost æivljenja merili z bolezensko specifiœnim inøtrumentom, vpraøalnikom Kakovost æivljenja za bolnike z astmo (Asthma Quality of Life Questionaire, AQLQ-S), ki ga je razvila Elizabeth Juniper, in smo ga prevedli v slovenøœino [16].
Bolnikovo zadovoljstvo s kakovostjo lekarniøkih storitev smo ocenjevali z vpraøalnikom Bolnikovo zadovoljstvo s kakovostjo lekarniøkih storitev (Satisfaction with Pharmacy Services Questionnaire), ki sta ga razvila Linda D. MacKeigan in Leon N. Larson in smo ga prevedli v slovenøœino [17].
Porabo zdravil smo spremljali z ATC/DDD metodologijo. Podatke o porabi zdravil smo zbrali s pomoœjo lekarniøkega informacijskega sistema in sicer podatke o porabi zdravil v obdobju 1 (sedem mesecev, kolikor traja raziskava) in v obdobju 2 (sedem mesecev po zakljuœku raziskave). Spremljali smo porabo naslednjih skupin zdravil:
•   R03 A inhalacijski adrenergiki,
•   R03 B drugi inhalacijski antiastmatiki,
•   R03 C drugi antiastmatiki za sistemsko zdravljenje,
•   R03 D drugi antiastmatiki za sistemsko zdravljenje,
•   H02 A kortikosteroidi za sistemsko zdravljenje, enokomponentni pripravki
mag. Mateja Praprotnik, mag.farm., Lekarna Ljubljana
prof. dr. Aleø Mrhar, mag. farm., Fakulteta za farmacijo, Univerza v Ljubljani
farm vestn 2005; 56 173
Pregledni œlanki - Review Articles
Izraœunali smo porabo zdravil v posamezni skupini in porabo zdravil po uœinkovinah v obdobju 1 (sedem mesecev, kolikor traja raziskava) in v obdobju 2 (sedem mesecev, po zakljuœku raziskave) v DDD/bol-nika/dan in kot deleæ vseh porabljenih DDD. Rezultate za posamezni obdobji smo primerjali med seboj. Doloœili smo kombinacije zdravil za zdravljenje astme in doloœili deleæ bolnikov, ki se je zdravil s posamezno kombinacijo zdravil, v obdobju 1 in v obdobju 2 ter rezultate obeh obdobij primerjali med seboj.
Izraœunali smo tudi stroøke porabljenih zdravil, v obdobju 1 (sedem mesecev, kolikor traja raziskava) in v obdobju 2 (sedem mesecev, po zakljuœku raziskave), kot stroøek izdanih originalnih pakiranj in povpreœni stroøek za zdravila na posameznega bolnika. Upoøtevana cena za posamezno pakiranje zdravila, predstavlja nabavno ceno zdravila v lekarni.
Podatke smo analizirali s pomoœjo deskriptivne statistike z uporabo ustreznih programskih orodij.
3 Rezultati in razprava
Proces farmacevtske skrbi smo opredelili kot veœfazni proces. Prva faza je ocena bolnika, sledita ji faza intervencije in faza ocene rezultatov. Znotraj posamezne faze izvajamo aktivnosti, ki so potrebne za optimizacijo bolnikovih terapevtskih izidov. Vse tri faze so podprte z ustreznimi dokumentacijskimi in komunikacijskimi pristopi.
Tabela 1: Model farmacevtske skrbi za bolnike z astmo
• Zbiranje podatkov OCENA BOLNIKA          • Vrednotenje podatkov
• Definiranje bolnikovih terapevtskih ciljev
• Oblikovanje naœrta zdravljenja
• Doloœitev specifiœnih rezultatov INTERVENCIJA
• Doloœitev naœrta nadzora bolnika
• Pregled naœrta z bolnikom
• Preverjanje izvajanja naœrta OCENA IZIDOV
• Spremljanje specifiœnih rezultatov
Model farmacevtske skrbi za bolnike z astmo smo testirali v raziskavi v javni lekarni. V raziskavi je sodelovalo 54 bolnikov, 17 moøkih (36,9%) in 28 (63,1%) æensk. Med raziskavo je 8 bolnikov (14,8%) prenehalo sodelovati v raziskavi. Bolniki, vkljuœeni v raziskavo, so bili stari od 18 do 70 let, povpreœna starost bolnikov je bila 47,5 let, standardna deviacija starosti bolnikov je bila 16,3. V raziskavi niso mogli sodelovati bolniki z boleznimi, ki bil lahko vplivale na rezultat. Pri posameznem bolniku smo spremljali sedem mesecev uporabo inhalacijskih zdravil, adherenco pri jemanju zdravil, teæave povezane z zdravili, kakovost æivljenja povezano z astmo, bolnikovo zadovoljstvo s kakovostjo lekarniøkih storitev. Porabo zdravil in stroøke za zdravila smo spremljali øtirinajst mesecev, v dveh sedemmeseœnih obdobjih, prvih sedem mesecev, kolikor je trajala raziskava in sedem mesecev po zakljuœku raziskave.
174 farm vestn 2005; 56
Pri preverjanju ustreznosti uporabe inhalacijskih zdravil smo ugotovili, da je ob vkljuœitvi v raziskavo pravilno uporabljalo inhalacijska zdravila 21 bolnikov (45,6%) in napaœno uporabljalo inhalacijska zdravila 25 bolnikov (54,4%). Œez sedem mesecev je pravilno uporabljalo inhalacijska zdravila 42 bolnikov (91,3%). Napaœno so uporabljali inhalacijska zdravila le 4 bolniki (8,69%).
Bolnikovo adherenco pri jemanju zdravil smo vkljuœili kot kliniœni izid. Ob vkljuœitvi v raziskavo je bilo 39,1% bolnikov adherentnih in 60,9% neadherentnih, œez sedem mesecev je bilo adherentnih 45,6% bolnikov in neadherentnih 54,4% bolnikov. Øtevilo adherentnih bolnikov se je œez sedem mesecev poveœalo za 6,5%.
Ob vkljuœitvi v raziskavo je 91,3% oseb navajalo teæave povezane z zdravili. Odkrili smo povpreœno 3,5 teæave povezane z zdravili na posameznega bolnika, ob vkljuœitvi v raziskavo. Velik odstotek teæav smo uspeøno reøili. Ob zakljuœku raziskave se je øtevilo teæav povezanih z zdravili zmanjøalo na povpreœno 1 teæavo na posameznega bolnika. Teæave povezane z zdravili je ob zakljuœku raziskave navajalo 36,9% bolnikov. Kot najpogostejøo teæavo povezano z zdravili so bolniki navedli zdravstveno teæavo, ki je posledica neæelene reakcije na zdravilo in sicer 91,3% oseb ob vkljuœitvi v raziskavo in œez sedem mesecev 36,9% oseb. Najpogostejøi neæeleni uœinki zdravil, ki so jih bolniki navedli, so bili ob vkljuœitvi v raziskavo hripavost in draæenje v grlu. Pogoste so bile gliviœne okuæbe sluznice ust in ærela ter slab okus in suha usta, ki so posledica uporabe ipratropijevega bromida.
Kakovost æivljenja je konœni izid zdravja. Razlika srednjih vrednosti skupne kakovosti æivljenja povezane z astmo, je na koncu sedemme-seœnega obdobja znaøala 0,48 toœke, kar kaæe pomembno izboljøan-je v kakovosti æivljenja povezani z astmo, pri vkljuœenih bolnikih. Razlika srednjih vrednosti v domeni simptomi je œez sedem mesecev znaøala 0,61 toœke, v domeni aktivnosti 0,34 toœke, v domeni œustvo-vanje 0,42 toœke in v domeni okolje 0,66 toœke. Obseg, velikost pomembne spremembe za celoten vpraøalnik, je podobna obsegu spremembe za posamezne domene. To dokazuje izboljøano kakovost æivljenja na vseh obravnavanih podroœjih ter izboljøano uœinkovitost zdravljenja, kar kaæe tudi na pozitiven vpliv farmacevtove intervencije.
Bolnikovo zadovoljstvo s kakovostjo lekarniøkih storitev je pomembno za oceno kakovosti farmacevtovih uslug. Bolniki so izrazili visoko stopnjo zadovoljstva s farmacevtovimi storitvami na vseh obravnavanih podroœjih in farmacevtove storitve oznaœili kot skoraj popolne.
V obdobju 1 je znaøala poraba zdravil za zdravljenje astme, R03, 2,48 DDD na prebivalca na dan. V obdobju 2 je znaøala poraba zdravil za zdravljenje astme, R03, 1,71 DDD na prebivalca na dan. Poraba zdravil za zdravljenje astme, R03, se je v obdobju 2 zmanjøala za 31%. Poraba zdravil skupine R03A, inhalacijski adrenergiki, se je v obdobju 2 zmanjøala za 30,2%. Poraba zdravil skupine R03B, drugi inhalacijski antiastmatiki, se je v obdobju 2 zmanjøala za 37,2%. Porabe zdravil v skupini R03C, adrenergiki za sistemsko zdravljenje ni bilo. Poraba zdravil v skupini R03D, drugi antiastmatiki za sistemsko zdravljenje, se je v obdobju 2 zmanjøala za 24,7%. Poraba zdravil skupine H02A, kortikosteroidi za sistemsko zdravljenje, enokompo-nentni pripravki, se je v obdobju 2 zmanjøala za 50%.
Kakovost terapije z zdravili za zdravljenje astme se je med raziskavo izboljøala. Predpisane kombinacije zdravil za zdravljenje astme, ki so
Vpliv programa farmacevtske skrbi na kakovost zdravljenja bolnikov z astmo in KOPB
jih bolniki uporabljali, so bile skladne s smernicami za zdravljenje astme. Z ustreznejøo uporabo zdravil so se izboljøali tudi terapevtski izidi bolnikov, ki smo jih spremljali v raziskavi. Farmacevtova intervencija je izboljøala uporabo zdravil, vplivala je na zmanjøanje porabe zdravil in zmanjøanje stroøkov za zdravila, konsistentno z izboljøanjem ostalih rezultatov.
Stroøki za zdravila za zdravljenje astme, R03, so v obdobju 1, prvih sedem mesecev kolikor je trajala raziskava, znaøali 3.456.951 SIT, v obdobju 2, sedem mesecev po zakljuœku raziskave, so stroøki znaøali 2.287.544 SIT. Povpreœni stroøek za zdravila na posameznega bolnika je v obdobju 1 znaøal 75.140 SIT, v obdobju 2 pa 49.718 SIT. Stroøki za zdravila iz te skupine so se v obdobju 2 zmanjøali za 33,8%.
Stroøki za zdravila iz skupine kortikosteroidi za sistemsko zdravljenje, H02, so v obdobju 1 znaøali 41.152 SIT, v obdobju 2 pa so stroøki znaøali 25.720 SIT. Povpreœni stroøek za zdravila iz te skupine, na posameznega bolnika je v obdobju 1 znaøal 894 SIT, v obdobju 2 pa 559 SIT. Stroøki za zdravila iz te skupine so se v obdobju 2 zmanjøali za 37,5%.
Skupni stroøki za zdravila, ki so jih bolniki uporabljali za zdravljenje astme, so v obdobju 1 znaøali 3.498.103 SIT, v obdobju 2 pa 2.313.264 SIT. Skupni stroøki za zdravila so se v obdobju 2 zmanjøali za 33,8% v primerjavi s stroøki v obdobju 1.
4 Zakljuœek
Pri bolnikih, ki so sodelovali v raziskavi, so se izboljøali kliniœni, humanistiœni in ekonomski izidi. Izboljøali so se kliniœni izidi, merjeni z adherenco pri jemanju zdravil. Uporaba zdravil je postala skladnejøa z navodili. S prepoznavanjem, reøevanjem in prepreœevanjem teæav povezanih z zdravili so se izboljøali tudi humanistiœni izidi: bolnikova kakovost æivljenja povezana z astmo ter bolnikovo zadovoljstvo s kakovostjo lekarniøkih storitev. Racionalizirala se je poraba zdravil in poslediœno so se zmanjøali tudi stroøki za zdravila.
S spremljanjem navedenih izidov pri bolnikih vkljuœenih v raziskavo, smo pridobili vsestranski pogled o vplivu farmacevtove intervencije na bolnike z astmo. Opisan model farmacevtske skrbi za bolnike z astmo, v katerem je bil ves œas v srediøœu pozornosti bolnik, je s farmacev-tovimi aktivnostmi, s farmacevtovo edukacijo bolnika in rednim nadzorom bolnika, ki je zahteval tudi bolnikovo dobro sodelovanje, pozitivno vplival na bolnikovo kakovost terapije z zdravili, izboljøal je bolnikove kliniœne in humanistiœne izide, bil pa je tudi stroøkovno uœinkovit.
Rezultati predstavljene raziskave dokazujejo, da je tudi v Sloveniji moæno vpeljati programe farmacevtske skrbi v vsakdanjo delo lekarniøkega farmacevta. To se sklada s prakso, ki so jo v Nemœiji æe vpeljali z uvedbo t.i. druæinskih (izbranih) lekarn . To so lekarne, v katerih farmacevti delajo s posameznimi bolniki. V okviru koncepta druæinske lekarne bolniki izberejo lekarno s seznama lekarn, ki izvajajo posamezne programe farmacevtske skrbi. Vsi osebni podatki bolnikov in podatki o zdravljenju z zdravili bolnikov se vodijo in obdelujejo izkljuœno v raœunalniøkem programu izbrane lekarne. Izbrana lekarna oskrbuje bolnike z vsemi zdravili na recept in brez recepta, prehranskimi dopolnili in medicinskimi pripomoœki. Programe farmacevtske skrbi je pripravil Center za zdravila in lekarniøko prakso pri ABDA-i, izvajajo pa jih farmacevti v lekarnah, ki so zakljuœiti predpisan program izobraæevanja iz farmacevtske skrbi.
5 Literatura
[I]   Singhal PK, Raisch DW, Guochup GV. The Impact of pharmaceutical services in community and ambulatory care settings: Evidence and recommendations for future research. Ann Pharmacother 1999;33:1336-55.
[2] McLean W, Gillis J, Waller R. The BC Community Pharmacy Asthma Study. A study of clinical, economical and holistic outcomes influenced by an asthma care protocol provided by specially trained community pharmacists in British Columbia. Can Respir J 2003;10: 195-202.
[3] McLean W, Mac Keigan L. When does pharmaceutical care impact health outcomes? A comparison of community pharmacy-based studies of pharmaceutical care for patients with asthma. Ann Pharmacother 2005; 39: 625-631.
[4] National Heart, Lung and Blood Institute. National Asthma Education and Prevention Program: The Expert Panel Report 2, Guidelines for the diagnosis and management of asthma. National Institutes of Health Publication No.97-4051, 1997.
[5] National Heart, Lung and Blood Institute. National Asthma Education and Prevention Program: The Expert Panel Report , Guidelines for the diagnosis and management of asthma, Update on selected topics 2002. National Institutes of Health Publication No.02-5074, 2003.
[6] Øuøkoviœ S, Koønik M, Fleæar M et al. Strokovna izhodiøœa za smernice za obravnavo odraslega bolnika z astmo. Zdrav Vestn 2002; 71: 563-569.
[7] Øuøkoviœ S, Koønik M, Fleæar M et al. Strokovna izhodiøœa za smernice za obravnavo odraslega bolnika z astmo. ISIS 2003; 8-9: 101-108
[8] National Heart, Lung and Blood Institute. National asthma edutacion and prevention program. The role of the pharmacist in improving asthma care. Am J Health-Syst Pharm 1995; 52: 1411-1416.
[9] Tromp D. Report of the Task Force for Implementing Pharmaceutical Care into the Curiculum. 69-86
[10] Rovers JP, CurrieJD, Hagel HP et al. A Practical Guide to Pharmaceutical Care. Washington: The American Pharmaceutical Association, 1998.
[II] WHO Regional Office for Europe. Pharmacy Based Asthma Services: Protocol and Guidelines.WHO Regional Office for Europe: 1998.
[12] http://www.hawaii.edu/hivandaids/measuring-adherence.ppt/ Enhancing supportive care and promoting quality of life: clinical practice guidelines
[13] Raynor DK, Nicolson M, Nunney D, et al. The developement and evaluation of an extended adherence support programme by community pharmacists for elderly patients at home. Int J Pharm 2000; 8: 157-164.
[14] Hepler CD, Strand L. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical car. Am J Hosp Pharm 1990; 47: 533-542.
[15] Strand LM, Morley PC, Cipolle RJ et al. Drug-related problems: Their structure and function. Ann Pharmacother 1990; 24: 1093-1097.
[16] Juniper EF, O’Byrne PM, Hujett GM et al. Development and validation of a questonnaire to measure astma control. Eur Resp J 1999; 14; 902-907.
[17] Kos M. Diplomsko delo, Farmakoepidemioloøko podprto naœrtovanje programa farmacevtske skrbi za bolnike z astmo. Ljubljana; Univerza v Ljubljani, Fakulteta za farmacijo, 1999.
[18] Schulz M. Verheyen F, Muhlig S et al. Pharmaceutical care services for asthma patients: A controlled intervention study. J Clin Pharmacol 2001;41:668-676.
[19] Jakøevac Mikøa M. Plaœenje dodatnih usluga ljekarnama u Njemaœkoj. Farm Glas 2004; 2: 61-62.
farm vestn 2005; 56