Med Razgl. 2015; 54 (4): 479-89 • Pregledni članek 479 Katarina Šurlan Popovič1 Funkcionalna motnja temporomandibularnega sklepa - vloga magnetne resonance Temporomandibular Joint Internal Derangement - The Role of Magnetic Resonance Imaging izvleček_ KLJUČNE BESEDE: temporomandibularni sklep, magnetna resonanca, funkcionalna motnja Funkcionalna motnja ali nepravilno gibanje oz. delovanje temporomandibularnega skle -pa je pogosto stanje, katerega incidenca začne rasti v drugem desetletju življenja. Pove -zana je z različnimi kliničnimi simptomi in znaki, kot so bolečina in klikanje ob odpiranju in zapiranju ust, zavrto odpiranje ust, glavobol in vrtoglavica. Vzročni mehanizmi, ki pri -vedejo do funkcionalne motnje temporomandibularnega sklepa, še niso popolnoma razjas -njeni. Znani so nekateri dejavniki tveganja, kot so predhodna poškodba sklepa, prirojena ali pridobljena nepravilna oblika diska, nepravilnosti ugriza, strma artikularna eminen ca, hiperaktivnost obraznih mišic in prevelika mobilnost sklepa. Magnetna resonanca je slikovno preiskovalna metoda, ki jo izberemo za prikaz temporomandibularnega sklepa, saj je edina radiološka metoda, ki omogoča neposreden prikaz vseh struktur sklepa na neinvaziven način. Magnetna resonanca natančno prikaže sklepni disk in njegov položaj pri odprtih in zaprtih ustih, kar je odločilno za prikaz funkcionalne motnje temporomandi bularnega sklepa in s tem pomembno vpliva na izbor ustreznega zdravljenja. abstract_ KEY WORDS: temporomandibular joint, magnetic resonance imaging, internal derangement Temporomandibular joint internal derangement is a common condition that affects pop -ulation in their second decade of life. It is associated with a wide range of clinical signs and symptoms, such as pain, clicking, restriction of motion, headaches and vertigo. The disease processes can be developmental, due to remodeling related to malocclusion, trau ma or other secondary developmental abnormalities. Magnetic resonance imaging is the primary imaging technique in the diagnosis of temporomandibular joint dysfunction, for it provides superior information of all the joint structures in a noninvasive way and has an important impact on therapy. 1 Doc. dr. Katarina Šurlan Popovič, dr. med., Klinični inštitut za radiologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana; katarina.surlan@gmail.com 480 Katarina Šurlan Popovič Funkcionalna motnja temporomandibularnega sklepa - vloga magnetne ., UVOD Funkcionalna motnja ali nepravilno gibanje oz. delovanje temporomandibularnega sklepa (TMS) je pogosto stanje, ki po nekaterih raziskavah prizadene do 30 % populaci -je. Radiološke slikovno -preiskovalne metode so nepogrešljiv del diagnostičnega postopka pri prepoznavi funkcionalne motnje TMS. Vrsto let so pri oceni motenj TMS uporab -ljali le nativni rentgenogram. Z razvojem novih radioloških slikovno preiskovalnih metod, kot sta računalnalniška tomografi ja (CT) in magnetna resonanca (MR), smo dobili bolj celosten vpogled v strukturo TMS. Nativni digitalni rentgenogram in CT imata danes mesto predvsem v slikov no diagnostični obravnavi poškodb TMS (slika 1 in slika 2). MR predstavlja radiološko slikovno preiskovalno metodo, ki jo izberemo za pri kaz TMS, saj je edina radiološka metoda, ki omogoča neposreden prikaz vseh struktur na neinvaziven način, kar pomembno vpli -va na nadaljnji način zdravljenja funkcionalne motnje TMS (slika 3) (1). Slika 1. Nativni rentgenogram temporomandibularnega sklepa pri odprtih in zaprtih ustih. a Mandibularni kondil ima pri zaprtih ustih pravilen položaj v temporalni fosi (označeno s puščico). b Mandibularni kondil pri odprtih ustih leži pred artikularno eminenco temporalne kosti (označeno s puščico). Slika 2. Računalniška tomografija temporomandibularnega sklepa. a Zlom mandibularnega kondila levo (označeno s puščico). b 3D računalniška tomografska rekonstrukcija pokaže odnos zlomljenega kondila z okol-nimi strukturami (označeno s puščico). Med Razgl. 2015; 54 (4): 481 14 /V- i 1! * ms t / r v t / ' J (C ■ ' v ^MA i Slika 3. Magnetnoresonančna preiskava zdravega temporomandibularnega sklepa. a Pravilen položaj intraarti-kularnega diska v začetnem položaju pri zaprtih ustih (označeno s puščico). b Pravilen položaj intraarti-kularnega diska na koncu translacije pri odprtih ustih (označeno s puščico). ANATOMIJA TEMPOROMANDIBULARNEGA sklepa Kostni del TMS sestavljata spodnja čeljust-nica in temporalna kost. Glavica mandibu -lamega kondila sestavlja spodnji del sklepa, temporalna kost z glenoidno foso in artiku-larno eminenco pa sestavlja zgornji kostni del sklepa. Za razliko od ostalih sklepov v telesu, ki imajo sklepne površine pokrite s hialinim sklepnim hrustancem, so sklep -ne površine TMS pokrite s tanko plastjo gostega fibroznega tkiva (1, 2). Najpomembnejša anatomska struktura TMS je sklepni disk ali meniskus (2, 3). Disk je na sagitalnih rezih vidna bikonkavna vezivno hrustančna struktura, ki razdeli skupni sklepni prostor v zgornji in spodnji prostor (1, 3-5). V zdravem sklepu oba prostora nista povezana (1, 2). Po obliki je disk okrogel ali ovalen z debelim obrobnim (sprednjim in zadnjim) ter ozkim osrednjim delom, imenovanim intermediarna cona (1-4). Njegova naloga je, da omogoča drse - nje in kotaljenje med spodnjo čeljustnico in temporalno kostjo ter preprečuje poškod bo sklepa (1, 3). Zadnji del diska predstavlja retrodiskalna plast, s katero se pripenja na temporalno kost in mandibularni kon dil (1-3). Sprednji del diska je pritrjen na sklepno kapsulo, v anteromedialnem delu pa tudi na zgornjo glavo lateralne pterigoidne mišice (LPM), na artikularno eminenco temporalne kosti in na mandibularni kondil (1,2). LPM ima, skupaj z digastrično mišico in retrodi skalnim tkivom, pomembno vlogo pri žve -čenju (3). Sklep omejuje sklepna kapsula, ki izvira iz temporalne kosti in se širi kot lijak navz dol, kjer se pripenja na medialne in lateral ne dele kondila spodnje čeljustnice (1). Pri normalnem sklepu je pri zaprtih ustih zad nji del diska položen nad kranialnim delom kondila, ozki intermediarni del diska med kondilom in posteriornim delom artikularne eminence temporalne kosti, sprednji del diska pa leži pred kondilom (1, 2, 7). 482 Katarina Šurlan Popovič Funkcionalna motnja temporomandibularnega sklepa - vloga magnetne ., DELOVANJE TEMPOROMANDIBULARNEGA SKLEPA Zgornji in spodnji prostor TMS delujeta kot dva majhna sklepa znotraj iste sklepne kapsule. Posledica tega je velik obseg gibljivosti sklepa glede na njegovo velikost. Sklepni disk omogoča velike gibe v majhnem skle -pu, kljub temu pa ohranja njegovo stabil -nost (1). V TMS pride med odpiranjem ust do dveh različnih gibov (3). To sta rotacija in translacija, ki se pojavita tako v zgornjem kot v spodnjem prostoru, vendar je transla cija očitnejša v zgornjem, rotacija pa v spodnjem prostoru (1, 8). V začetni fazi odpiranja ust se mandi -bularni kondil vrti okrog horizontalne osi v spodnjem prostoru (slika 2) (1-3). Temu sledi translacija v zgornjem in posledično tudi v spodnjem prostoru. Med translacijo disk in kondil skupaj zdrsneta navzpred pod artikularno eminenco (1,2). Tako se osrednji del diska postavi med kondil in artikularno eminenco. Ko so usta popolnoma odprta, lahko sprednji del diska leži nad kondi -lom (3). Ker sta oba prostora TMS poveza na preko spodnje čeljustnice, potekajo gibi v obeh sklepih istočasno in odvisno drug od drugega (9). TMS tako predstavlja siner-gističen sklep v našem telesu (7). VZROKI FUNKCIONALNE MOTNJE TEMPOROMANDIBULARNEGA SKLEPA Vzročni mehanizmi, ki privedejo do funk cionalne motnje TMS, še niso popolnoma razjasnjeni. Znani so nekateri dejavniki tveganja, kot so predhodna poškodba sklepa, prirojena ali pridobljena nepravilna oblika diska, nepravilnosti ugriza, strma artiku larna eminenca, hiperaktivnost LPM in prevelika mobilnost sklepa. Anatomske nepravilnosti, ki predstavljajo pomembne dejavnike tveganja za nastanek dislokacije diska, so nepravilnosti retrodiskalne plasti, nepravilnosti sklepne kapsule in nepravil na oblika diska (4). Če disk izgubi svojo nor- malno bikonkavno obliko, ga med zapiranjem ust, v fazi translacije, okolne strukture ne morejo več povleči nazaj v pravilni položaj (9, 10). Pogosto najdemo pri dislo-kaciji diska tudi motnje v podmazovanju TMS, zaradi česar pride do povečanega trenja in zmanjšanja gladkosti gibov skle -pa (4). Dejavnik tveganja za nastanek dislo -kacije diska je tudi večja akutna poškodba ali makrotravma, kot je močan udarec v man dibulo, nihajna poškodba in hiperekstenzija mandibule (7). Izraz mikrotravma se nanaša na majhne ponavljajoče se poškodbe TMS, ki se pojavljajo skozi daljše časovno obdob -je (4). Glavni vzrok mikrotravme je bruksi -zem (11 ). Povezanosti med nepravilnostmi ugriza in dislokacijo diska za zdaj še niso potrdili. Hipermobilnost TMS vodi do povečanega tveganja za dislokacijo diska in teme lji na dejstvu, da so hipermobilni sklepi bolj podvrženi degenerativnim spremembam, ki bi lahko vplivale na položaj diska. Vlo -ga vseh naštetih dejavnikov tveganja pri nastanku dislokacije še ni natančno raziska na (4). EPIDEMIOLOGIJA FUNKCIONALNE MOTNJE TEMPOROMANDIBULARNEGA SKLEPA Funkcionalna motnja ali nepravilno giba -nje oz. delovanje TMS je pogosto stanje, ki po nekaterih raziskavah prizadene kar 28-39 % populacije (1-4). Dislokacijo diska na MR - preiskavi najdemo pri 77-94% simptomatskih bolnikov (4). Dislokacija diska se pojavlja tudi pri asimptomatskih posameznikih, anteriorno dislokacijo diska najdemo kar pri 20-34 % asimptomatskih prostovoljcev (1, 3,4). Ta najdba anatomskih nepravilnosti, ugotovljenih z MR preiska vo, pri asimptomatskih prostovoljcih ni značilna samo za TMS, ampak so do podob nih ugotovitev prišli tudi na področju kole na in hrbtenice. Zaradi visoke incidence dislokacije pri asimptomatskih bolnikih je povezavo med simptomi in dislokacijo diska Med Razgl. 2015; 54 (4): 483 težko ovrednotiti (1). Normalno ležeč disk najdemo pri 16-23 % simptomatskih bolni -kov in 70% asimptomatskih posamezni -kov (11). Zaradi tega se zastavlja vprašanje, ali so spremembe TMS, vidne z MR -prei -skavo, klinično pomembne oz. ali sovpada jo s simptomi in znaki, ugotovljenimi med kliničnim pregledom. Dolgo časa je prevladovalo mnenje, da je dislokacija diska normalna različica, neodvisna od bolnikovih simptomov (4). Razmerje med ženskami in moškimi, ki imajo simptome funkcionalne motnje TMS, je 5:1 do 10:1, vzrok za to še ni raziskan (11). Pri asimptomatskih prostovoljcih je disk pogosteje dislociran pri moških kot pri ženskah (4). Incidenca funkcionalne motnje TMS se začne povečevati v drugem desetletju življe nja (2). Večina bolnikov z nepravilnim delo -vanjem TMS je starih 15-45 let (1). Študije na dojenčkih in otrocih so pokazale, da je funkcionalna motnja TMS pridobljena dege nerativna nepravilnost in ne posledica pri rojene anomalije (1, 4). KLINIČNE ZNAČILNOSTI funkcionalne MOTNJE temporomandibularnega SKLEPA Dislokacija diska je povezana z različnimi kliničnimi simptomi in znaki, kot sta bole čina in klikanje ob odpiranju in zapiranju ust (1). Bolečina se lahko pojavi neposred -no nad TMS ali pa na področju ušesa, vra tu, obraza ali glave (2). Lahko se pojavi med gibanjem ali ob mirovanju sklepa (5). Neka- teri bolniki občutijo hudo bolečino, kljub temu da imajo dislokacijo diska, pri kateri pride ob odpiranju ust do vrnitve diska v pra vilni položaj. Drugi bolniki pa, kljub temu da imajo dislokacijo diska, pri kateri ne pri de do vrnitve v pravilni položaj, navajajo le zmerno bolečino (5). Klinični pregled lahko pokaže palpatorno občutljivost sklepa ali pripadajočih mišic. Včasih lahko tipamo klike in krepitacije pri gibanju čeljusti. Na možnost funkcionalne motnje TMS prav tako nakazujejo motnje ugriza in odmik čeljusti (1). Pojavljajo se lahko tudi subjek tivni simptomi, kot so izguba sluha, vrto glavica in zvonjenje v ušesih (4). MAGNETNA RESONANCA IN FUNKCIONALNA MOTNJA temporomandibularnega SKLEPA MR je slikovno preiskovalna metoda, ki jo izberemo za prikaz TMS, saj je edina radio loška metoda, ki omogoča neposreden pri kaz vseh struktur sklepa na neinvaziven način (1-3). MR natančno prikaže sklepni disk in njegov položaj pri odprtih in zaprtih ustih. To je odločilno za prikaz funkcional -ne motnje TMS, ki je najpogostejša napotna diagnoza pri bolnikih, napotenih na tovrst no preiskavo (3). Poznavanje natančnosti slikovnih diag nostičnih metod je pomembno zaradi njihove klinične uporabnosti (1). MR-slikanje ima 95 % natančnost pri oceni položaja in oblike diska ter 93 % natančnost pri oceni kostnih sprememb (1, 2). Tabela 1. Protokol magnetnoresonančne preiskave pri funkcionalni motnji temporomandibularnega sklepa. PD - protonska gostota (angl. proton density), SE - spinski odmev (angl. spin echo), TSE - hitri spinski odmev (angl. turbo spin echo). T1 SE sagitalna ravnina, zaprta usta PD TSE sagitalna ravnina, zaprta usta T2 3D TS sagitalna ravnina, zaprta usta PD TSE koronarna ravnina, zaprta usta PD TSE sagitalna ravnina, odprta usta 484 Katarina Šurlan Popovič Funkcionalna motnja temporomandibularnega sklepa - vloga magnetne ., Standardni ravnini za MR TMS sta po -ševna sagitalna, s katero prikažemo medi -alni in lateralni del kondila, in poševna koronarna projekcija, s katero prikažemo osrednji del kondila (1, 2). Sagitalno slikanje opravimo pri odprtih in zaprtih ustih in s tem ocenimo položaj in funkcijo diska. Sli -kanje v koronarni ravnini po navadi opra vimo le pri zaprtih ustih. Z njim prikažemo medialne in lateralne dislokacije diska (1). Pri MR-slikanju TMS uporabimo telesno tuljavo kot oddajnik in dve površinski tulja vi kot sprejemnika (1, 3). Površinski tuljavi sta zelo pomembni za dobro kakovost slike. Protokol vključuje protonsko gosto poudarjene sekvence, s katerimi ločimo disk od okolne sklepne kapsule in kortikal ne kosti. T2 -poudarjene sekvence uporabi -mo za prikaz izliva ali vnetnih sprememb sklepne kapsule in oceno degeneracije diska (tabela 1) (1, 2). MAGENTNORESONANČNE SPREMEMBE PRI FUNKCIONALNI MOTNJI TEMPOROMANDIBULARNEGA SKLEPA Pri oceni funkcionalne motnje TMS si poma gamo z različnimi najdbami na MR. Nepo -sredni znaki funkcionalne motnje TMS so spremenjena morfologija diska, izliv v sklep no ovojnico in osteoartritis. Posredni znaki funkcionalne motnje na MR pa so zadebe litev narastišča LPM in raztrganje retrodi -skalnih plasti (2). Dislokacija diska Dislokacija diska je najpogostejši vzrok funkcionalne motnje TMS in predstavlja nepravilni položaj diska glede na mandibularni kondil, foso ali artikularno eminenco (2, 3). Dislokacija diska je lahko delna ali popol na, eno - ali obojestranska, akutna, subakut-na ali kronična (2). Najpogostejša je t. i. anteriorna dislo kacija diska, ki jo ocenjujemo na sagitalnih ravninah (2). Anteriorna dislokacija je pogosto združena z medialno, ki jo ocenjujemo na koronarnih ravninah, medtem ko je popolna medialna dislokacija redko prisotna brez anteriorne dislokacije. Poste riorna dislokacija je zelo redka in jo kot vzrok za funkcionalno motnjo TMS najde mo le v 0,01-0,001 % (1-3). Pri anteriorni dislokaciji se posterior ni del diska pomakne anteriorno glede na zgornjo površino kondila na sagitalnih rezih in ne ostane na mestu med kondilom in gle noidno jamo. Posledično je kondil postavljen pod posteriorno retrodiskalno tkivo (ali bilaminarno cono) in ne pod diskom. Čeprav klasificiramo dislokacije diska glede na smer, pa še ni popolnoma jasno, ali je pri nepravilnem delovanju TMS pomembna smer dislokacije ali pa samo nefunkcional nost dislociranega diska (1). Položaj diska na MR slikanju ocenju jemo pri zaprtih in odprtih ustih (2). Če se disk, ki je pri zaprtih ustih nepravilno polo žen (npr. anteriorna dislokacija), pri odprtih ustih postavi v pravilni položaj, to pome ni, da kljub nepravilnemu položaju diska pri zaprtih ustih še ni izražena ligamentarna okvara in ohlapnost sklepne ovojnice (1, 2). Govorimo o postavitvi diska v pravilni položaj pri odprtih ustih (2). V tem primeru ob odpiranju in zapiranju ust pogosto slišimo klike. Po navadi so kliki glasnejši ob odpi ranju ust (1,2). Vzrok teh klikov je udarjanje kondila ob temporalno kost za tem, ko se kon dil že premakne mimo posteriornega dela diska (1). Kljub klikanju je za te bolnike značilna odsotnost bolečine (2). Z raziskavami so potrdili, da je klikanje zanesljiv znak vrni tve anteriorno dislociranega diska v pravilni položaj pri odpiranju ust (3). Pri bolnikih, pri katerih pri odprtih ustih ne prihaja do vračanja diska v pravilni položaj, bo verjetno hitreje prišlo do degeneracije diska in reak tivnega vnetja (2,5). Ob nastanku te motnje opazimo omejeno odpiranje ust in nagib spodnje čeljustnice na stran prizadetega sklepa (1, 2). S časom se odpiranje ust izbolj ša in čeljust se ne nagiba več. To je posle Med Razgl. 2015; 54 (4): 485 dica raztezanja in podaljšanja retrodiskal -nih tkiv in do neke mere tudi deformacije diska (1). Klikov pri tej skupini bolnikov ne najdemo (3). Enostranska dislokacija diska lahko vodi do spremenjene mehanike delo vanja obeh sklepov (5). Kritična točka MR-preiskave in radio -loškega izvida je položaj sklepnega diska. Radiologi ocenimo položaj diska kot pravi len, če zadnji del diska na prehodu v bila-minarno področje leži 10 stopinj naprej ali nazaj od ure dvanajst, ki jo predstavlja navpičnica skozi mandibularni kondil pri zaprtih ustih. Ker je premik diska naprej naj pogostejši in klinično najpomembnejši, ga razdelimo še na tri stopnje, s katerimi na tančneje opišemo odnos diska in mandibu larnega kondila. Anteriorna dislokacija prve stopnje je radiološko položaj diska, pri katerem zadnji del diska na prehodu v bilaminarno področje leži 30-60 stopinj naprej od ure dvanajst, ki jo predstavlja navpičnica skozi mandibu larni kondil. Anteriorna dislokacija druge stopnje je položaj, pri katerem zadnji del diska leži 60-90 stopinj naprej od ure dvanajst (slika 4). Anteriorna dislokacija tretje stopnje je položaj diska, pri katerem je zadnji del diska 90-120 stopinj naprej od ure dvanajst, ki jo predstavlja navpičnica sko zi mandibularni kondil (slika 5). Deformacija diska Stopnja deformacije diska je povezana s stopnjo dislokacije diska (3). V začetnem obdob -ju funkcionalne motnje TMS disk ohrani svojo normalno bikonkavno obliko (1, 3,5). Z napredovanjem bolezni pa se dislociran disk deformira, kar se kaže kot izguba bi konkavne oblike in krajšanje diska v ante roposteriorni smeri (1-3, 5). Poleg tega se zadebeli posteriorni del diska (2, 3). Zmanjša se tudi masa osrednjega in sprednjega dela diska. To vodi do preoblikovanja diska v bikonveksno, sploščeno ali okroglo obliko ter do raztegnjenih, podaljšanih in stanjšanih V * ter a Slika 4. Magnetna resonanca temporomandibularnega sklepa pri zaprtih in odprtih ustih. a Anteriorna dislokacija diska druge stopnje pri zaprtih ustih (označeno s puščico). b Pri odprtih ustih se disk postavi v pravilen položaj med kondil in artikularno eminenco (označeno s puščico). 486 Katarina Šurlan Popovič Funkcionalna motnja temporomandibularnega sklepa - vloga magnetne ., Slika 5. Magnetna resonanca temporomandibularnega sklepa pri zaprtih in odprtih ustih. a Anteriorna disloka-cija diska tretje stopnje pri zaprtih ustih (označeno s puščico). b Pri odprtih ustih disk ostaja pred kondilom in se ne postavi v pravilen položaj med kondil ter artikularno eminenco (označeno s puščico). retrodiskalnih plasti (slika 6) (1, 3). Najdba deformacije diska je izjemno pomembna, saj vpliva na izbor zdravljenja. V skrajni obliki degeneracije je disk perforiran oz. fragmentiran (3). Za te bolnike je značilna bolečina in omejeno odpiranje ust (2). Osteoartritis Osteoartritis je posledica dolgo trajajoče funkcionalne motnje TMS (1). Znaki oste -oartroze se radiološko pokažejo kot osteo -fiti, sploščenje in nepravilnosti sklepnih površin, subhondralna skleroza, erozije in subhondralne ciste (slika 7) (1). Osteoartro -za je pogostejša pri starejših bolnikih, pri mladih pa je posledica dolgotrajne funkcio -nalne motnje brez vračanja diska v pravilni položaj pri odprtih ustih in zato predstav lja napredovanje bolezni (3). Kljub temu, da je osteoartritis prisoten pri velikem števi lu starejše populacije, je večina primerov asimptomatskih. Znano je, da se simptomi, ki so povezani s funkcionalno motnjo TMS, velikokrat s starostjo izboljšajo in so samo omejujoči (7). Izliv Izliv, ki se klinično kaže kot bolečina, po navadi vidimo ob sprednjem delu diska. Najpogosteje je pridružen dislokaciji diska in predstavlja predstopnjo osteoartritičnih sprememb (5). Prikažemo ga s T2- obteže -nimi MR-sekvencami, kjer se pokaže kot področje hiperintenzivnega signala (sli ka 8) (1, 3, 5). Manjše izlive najdemo pri simptomatskih in asimptomatskih posameznikih, medtem ko velike količine izliva najdemo le pri simptomatskih bolnikih (1). Nastanek izliva je povezan s prisotnost jo dislokacije diska in ga najdemo pogosteje (65 %) pri bolnikih, pri katerih ob odpiranju ust ne pride do vrnitve diska v pravilni polo žaj, kot pri tistih, pri katerih ob odpiranju ust pride do vrnitve diska v pravilni polo žaj (31 %). Izliv najpogosteje vidimo v zgodnji fazi funkcionalne motnje TMS, pri kateri Med Razgl. 2015; 54 (4): 47 1 1 L V* * 1 \ ■ * jj i» '¿P m ¡6 J J 7 m f r ^ t m j- + ■i ?, L f Slika 6. Magnetna resonanca temporomandibular-nega sklepa pri zaprtih ustih. Deformiran disk, brez bikonkavne oblike, z anteriorno dislokacijo tretje stopnje (označeno s puščico). Slika 7. Magnetna resonanca temporomandibularnega sklepa pri odprtih ustih. Prekinjena kortikalna plast na kondilu z manjšim osteofitom na sprednji strani kondila (označeno s prazno puščico). Deformiran disk se pri odprtih ustih ne vrača v pravilen položaj (označeno z belo puščico). med odpiranjem ust ne pride do vrnitve diska v pravilni položaj, in sicer pri subakut-nih dislokacijah diska v 86 %, medtem ko pri kroničnih dislokacijah diska le v 22 % (5). Zataknjen disk To je stanje, kjer disk ostane v nepremičnem položaju glede na glenoidno jamo in artiku-larno eminenco tako pri odprtih kot zaprtih If k Slika 8. Magnetna resonanca temporomandibularnega sklepa T2-poudarjena sekvenca pri zaprtih ustih. Izliv v sprednjem delu temporomandibularnega sklepa (označeno s puščico). 488 Katarina Šurlan Popovič Funkcionalna motnja temporomandibularnega sklepa - vloga magnetne ., ustih, verjetno zaradi nastanka adhezij (3). To stanje je pomemben vzrok bolečine in funkcionalne motnje TMS (1, 3). ZDRAVLJENJE FUNKCIONALNE MOTNJE TEMPOROMANDIBULARNEGA SKLEPA IN VLOGA MAGNETNE RESONANCE Postopke zdravljenja razdelimo na konzervativne postopke, kot so pomiritev, opazo vanje, nesteroidna protivnetna zdravila, fizioterapija, diete in odprave napak v ugri -zu (1). Postopki zdravljenja, ki so bolj inva-zivni in jih uporabljamo za ponovno vzpo -stavitev normalnega delovanja TMS, pa so: artrocenteza, artroskopska liza, lavaža in artrotomija, injiciranje sklerozirajočih sred stev, mišičnih relaksantov, kortikosteroidov, avtologne krvi in plazme, bogate s trombo citi, v tkiva ob sklepni ovojnici ali sklepni prostor (4). Ko odpove nekirurško zdravlje -nje in bolniki še vedno čutijo stalno bole čino, ki jih ovira v vsakdanjem življenju, je to pomembna indikacija za kirurško zdrav ljenje (11). Med te posege štejemo: kirurš -ko repozicijo diska, discektomijo z avtolog nimi presadki ali brez presadkov, rekon strukcijo sklepa s presadki iz reber, artro plastiko mandibularne fose, kondilotomijo, kondilektomijo, eminektomijo, eminoplasti ko (z vijaki, ploščicami, kostnimi grafti) in miotomijo LPM (2). Poznavanje patofiziologije dislokacije diska je bila ena izmed osnov za uveljavi tev invazivnih kirurških metod, s katerimi kirurgi poskusijo postaviti disk v pravilni položaj. Izbor načina zdravljenja in uspešnost zdravljenja sta zelo odvisna od pra vočasne in pravilne postavitve diagnoze (3). ZAKLJUČEK Za postavitev dokončne diagnoze funkcionalne motnje TMS je potrebna MR - oce -na morfoloških sprememb TMS in klinična ocena bolnikovega stanja. MR preiskava predstavlja zlati diagnostični standard. Naloga radiologa je prepoznati začetne MR znake funkcionalne motnje TMS. S tem preprečimo razvoj napredovale oz. ireverzi bilne oblike, ki se kaže z razvojem osteoar tritisa, ter pomembno vplivamo na ustrezen izbor zdravljenja. Med Razgl. 2015; 54 (4): 489 literatura 1. Westesson PL, Otonari-Yamamoto M, Sano T, et al. Anatomy, pathology, and imaging of the temporomandibular joint. In: Som PM, Curtin HD, eds. Head and neck imaging. 5th ed. Vol.2. St. Louis: Mosby Elsevier; 2011. p. 1547-610. 2. Kaplan PA, Helms CA. Current status of temporomandibular imaging for the diagnosis of internal derangements. AJR Am J Roentgenol. 1989; 152 (4): 697-705. 3. Tomas X, Pomes J, Berenguer J, et al. MR imaging of temporomandibular joint dysfunction: a pictorial review. Radiographics. 2006; 26 (3): 765-81. 4. Manfredini D. Etiopathogenesis of disk displacement of the temporomandibular joint: A review of the mechanisms. Indian J Dent Res [internet]. 2009 [citirano 2012 Apr 30]; 20 (2): 212-21. Dosegljivo na: http://www.ijdr.in/text.asp72009/20/27212/51365 5. Huh JK, Kim HG, Ko JY. Magnetic resonance imaging of temporomandibular joint synovial fluid collection and disk morphology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2003; 95 (6): 665-71. 6. Helms CA, Kaban LB, McNeill C, et al. Temporomandibular joint: morphology and signal intensity characteristics of the disk at MR imaging. Radiology. 1989; 172 (3): 817-20. 7. Tanaka E, Rodrigo DP, Kawaguchi A, et al. Stress analysis in the TMJ during jaw opening by use of a three-dimensional finite element model based on magnetic resonance images. Int J Oral Maxillofac Surg. 2001; 30 (5): 421-30. 8. Bermejo-Fenoll A, Panchón-Ruíz A, González-González JM, et al. A study of the movements of the human temporomandibular joint complex in the cadaver. Cranio. 2002; 20 (3): 181-91. 9. Hirata FH, Guimaräes AS, Oliveira JX, et al. Evaluation of TMJ articular eminence morphology and disc patterns in patients with disk displacement in MRI. Braz Oral Res. 2007; 21 (3): 265-71. 10. Carpentier P, Yung JP, Marguelles-Bonnet R, et al. Insertions of the lateral pterygoid muscle: an anatomical study of the temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg. 1988; 46 (6): 477-82. 11. Nitzan DW. The process of lubrification impairment and its involvement in temporomandibular joint disc displacement: a theoretical concept. J Oral Maxillofac Surg. 2001; 59 (1): 36-45. Prispelo 5.2.2015