II-97
Pregledni prispevek/Review article
TRANSVAGINALNA HIDROLAPAROSKOPIJA
TRANSVAGINAL HYDROLAPAROSCOPY
Milan Reljič, Veljko Vlaisavljević
Oddelek za reproduktino medicino in ginekološko endokrinologijo, Služba za ginekologijo in perinatologijo, Splošna
bolnišnica Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor
Prispelo 2003-05-14, sprejeto 2003-06-19; ZDRAV VESTN 2003; 72: Supl. II: 97–9
Ključne besede: kuldoskopija; neplodnost; diagnostični po-
stopki; endoskopija
Izvleček – Izhodišča. Transvaginalna hidrolaparoskopija
(THL) je nova kuldoskopska metoda za ugotavljanje tubo-pe-
ritonealne neplodnosti, ki jo lahko izvedemo v lokalni aneste-
ziji. Namen prispevka je predstaviti ugotovitve tujih avtorjev
in naše izkušnje s to novo diagnostično metodo.
Metode in rezultati. Pri pregledu literature smo ugotovili, da
je zanesljivost THL primerljiva s klasično laparaskopijo. Iz-
vid THL je bil skladen laparoskopskemu v 82–93%. Lažno po-
zitivnih izvidov THL niso ugotovili. Diagnostična zanesljivost
THL je bila 100-odstotna, če je uspel pregled vseh struktur.
Pri ugotavljanju prehodnosti jajcevodov so opazili skladnost
izvidov THL z izvidi HSG v 95%, pri odkrivanju peritubar-
nih adhezij pa je bila THL bistveno zanesljivejša. Vstop v Do-
uglasov prostor je uspel pri 90–96% in popoln pregled obeh
adneksov pri 76,8–93,4% preiskovank. Pri 0,65% preiskav je
prišlo do ekstraperitonealne poškodbe rektuma, ki je bil naj-
pogostejši zaplet THL. Na našem oddelku smo naredili 24 THL
in naše izkušnje so primerljive z izkušnjami tujih avtorjev.
Zaključki. THL je varna, zanesljiva, minimalno invazivna in
za bolnice sprejemljiva diagnostična metoda, ki lahko v dolo-
čenih primerih nadomesti HSG in/ali laparoskopijo, vendar
njena vloga v stopenjski obravnavi neplodnosti še ni dokonč-
no opredeljena.
Key words: culdoscopy; infertility; diagnostic procedures; en-
doscopy
Abstract – Background. Transvaginal hydrolaparoscopy
(THL), which is performed under local anesthesia is a new
culdoscopic technique for exploring the tubo-peritoneal in-
fertility. The aim of paper is to present the experiences of fore-
ign authors as well as our own experiences with this new tech-
nique.
Methods and results. In the review of the literature we found
out that the accuracy of THL is comparable to laparoscopy.
THL diagnosis was correlated with that of laparoscopy in 82–
93% of cases and no false positive observations were establish.
The diagnostic accuracy of THL was 100%, in cases of com-
plete pelvic evaluation. In evaluating tubal patency, it has
been found that there was agreement between the THL and
hysterosalpingography in 95% of cases, but THL was superi-
or for the diagnosis of peritubal adhesions. Access to pouch of
Douglas was successful in 90–96% and both adnexae were
fully visualized in 77–93% of women. In 0.65% of procedu-
res extraperitoneal rectum injury was reported, which was
also the most common complication of THL. At our depart-
ment 24 THL procedures were performed and our experien-
ces are comparable with experiences of other authors.
Conclusions. THL is a safe, accurate, minimal invasive and
well tolerated diagnostic method which could replace HSG
and/or laparoscopy in some cases but its role in infertility
evaluation is not yet clearly defined.
Uvod
Laparoskopija še vedno velja za »zlati standard« pri ugotavlja-
nju patoloških sprememb v mali medenici in je zato nepo-
grešljiva tudi pri ugotavljanju vzrokov neplodnosti pri ženski
(1). Ker pa je invazivna, povezana z redkimi, vendar težkimi
zapleti, in zahteva splošno anestezijo ter hospitaliacijo, ni pred-
videna kot začetna preiskava v stopenjski diagnostiki neplo-
dnosti. Kot prva preiskava pri ugotavljanju tubo-peritoneal-
ne neplodnosti se svetuje histerosalpingografijo (HSG) in pri
normalnem izvidu laparoskopija, in sicer 6–12 mesecev po
preiskavi HSG (2, 3).
V primerjavi z laparoskopijo se je HSG izkazala za sorazmer-
no nezanesljivo preiskavo. Ugotovili so 15–38% lažno pozitiv-
nih in 13–57% lažno negativnih rezultatov (4). Z meta analizo
raziskav, ki so primerjale HSG z laparoskopijo, so ugotovili,
da je občutljivost in specifičnost HSG le 0,65 oziroma 0,83 (5).
Izkazalo se je, da je HSG sorazmeroma zanesljiva pri ugotav-
ljanju tubarne obstrukcije, medtem ko je njena zanesljivost
nezadostna pri odkrivanju adhezij v mali medenici (5). S HSG
tudi ne odkrijemo minimalne in zmerne pelvične endometri-
oze, ki je pomemben vzrok neplodnosti.
V primeru lažno negativnih rezultatov HSG se ustrezno zdrav-
ljenje odloži do laparoskopije. Tako ocenjujejo, da je povpreč-
na doba trajanja neplodnosti ob odkrivanju endometrioze 3,13
leta (6). Po drugi strani pa pri lažno pozitivnih rezultatih takoj
naredimo laparoskopijo in bolnico po nepotrebnem izpostav-
ljamo tveganju, neprijetnostim in stroškom, ki jih predstavlja
ta preiskava. Zaradi vsega navedenega bi si želeli preiskavo,
ki bi bila zanesljivejša od HSG, vendar manj invazivna, kot je
laparoskopija. Omenjenim merilom pa po mnenju nekaterih
avtorjev ustreza transvaginalna hidrolaparoskopija (THL) (7).
ZDRAV VESTN 2003; 72: II-97–9
II-98 ZDRAV VESTN 2003; 72: SUPPL II
Razvoj in tehnična izvedba THL
Transvaginalno hidrolaparoskopijo (THL) je razvil Gordts s
sod. in jo prvič opisal leta 1998 (8). Ta metoda je modifikacija
kuldoskopije, ki so jo v 70. letih opustili. Razvoj tehnologije je
omogočil uvedbo tanjših laparoskopov in izboljšanje vidlji-
vosti, avtorji pa so z igelno tehniko povečali varnost vaginal-
nega vstopa v malo medenico. Odpravili so pomanjkljivosti
kuldoskopije in ohranili prednosti vaginalnega endoskopske-
ga pristopa. Tako so razvili metodo, ki v lokalni anesteziji omo-
goča endoskopski pregled tubo-ovarijskih struktur v narav-
nem položaju.
Pri bolnici, ki ji v dorzalnem litotomijskem položaju uvede-
mo Veressovo iglo v Douglasov prostor skozi zadnji nožnični
forniks, približno 1,5 cm pod materničnim vratom. Veressova
igla služi kot vodilo, po katerem uvedemo 3-milimetrski tro-
akar in 2,7-milimetrsko rigidno 30-stopinjsko optiko. Skozi tro-
akar priteka distenzijski medij (do 500 ml fiziološke raztopi-
ne), ki razmakne strukture v mali medenici in izboljša pregle-
dnost. S premikanjem endoskopa si lahko prikažemo zadnjo
steno maternice, tubo-ovarijske strukture in stene male me-
denice. Ob ugodnih pogojih pa uspemo z endoskopom vsto-
piti skozi ustje ampule in narediti salpingoskopijo. Tako kot
pri laparoskopiji tudi pri THL ugotavljamo prehodnost jajce-
vodov s krompertubacijo.
Zanesljivost in klinična uporabnost
Številne študije so ugotovile, da je zanesljivost THL pri ugo-
tavljanju patoloških sprememb v mali medenici primerljiva s
klasično laparaskopijo (4, 8–12). Izvid THL je bil skladen lapa-
roskopskemu v 82–93%, lažno pozitivnih izvidov THL pa niso
ugotovili (11, 12). Diagnostična zanesljivost THL je bila 100%,
če je uspel pregled vseh struktur (12). Pri ugotavljanju preho-
dnosti jajcevodov so ugotovili skladnost izvidov THL z izvidi
HSG v 95% (13), medtem ko pa se je THL izkazala bistveno
zanesljivejša od HSG pri odkrivanju peritubarnih adhezij (14,
15). Uporabnejša in uspešnejša od HSG je bila THL tudi pri
načrtovanju nadaljnje obravnave neplodnosti (16).
Prednosti THL pred laparoskopijo je uporaba tekočega me-
dija, ki zagotavlja vidljivost struktur v mali medenici v narav-
nem položaju brez manipulacije in pozitivnega intraperito-
nealnega pritiska, ki je potreben pri laparoskopiji (17, 18).
Prikaz abdominalnih ostij jajcevodov in fimbrij je lažji in sal-
pingoskopijo lahko naredimo z isto optiko (9). Hidroflotacija
omogoča tudi boljšo vidljivost subtilnih sprememb, kot so ova-
rijske adhezije pri minimalni in zmerni endometriozi (19).
THL se lahko izvede ambulantno v lokalni anesteziji. Bolnice
jo dobro prenašajo, saj je bila v raziskavi Gordtsa s sod. po-
vprečna ocena bolečnosti THL na 10-centimetrski analogni
bolečinski lestvici 2,7 (20). Po ugotovitvah Cicinellija s sod.
bolnice THL bolje prenašajo kot HSG (13).
Omejitve in zapleti THL
S THL ne vidimo sprednjega dela medenične votline in zgor-
njega dela trebušne votline, vendar nekateri avtorji menijo,
da pri obravnavi neplodnosti ob odsotnosti tubo-ovarialne pa-
tologije to sploh ni potrebno (8). Fujiwara s sod. in Nawroth s
sod. opažajo, da je občutljivost THL pri ugotavljanju endome-
trioze bistveno manjša v primerjavi z laparoskopijo in da to
ni vedno posledica nepreglednosti sprednjega dela medeni-
ce (16, 21).
Vstop v trebušno votlino skozi nožnico ne uspe vedno. Pro-
blemi se lahko pojavijo pri navzad obrnjeni maternici, zarast-
linah in tumorjih v Douglasovem prostoru. Z ustrezno izuče-
nostjo in izbiro bolnic pa je ta pristop uspešen v 90–96% (10,
11). Popoln pregled obeh adneksov so dosegli v 77–93% (12,
14). Preglednost pri THL je odvisna predvsem od prisotnosti
zarastlin (3). Pri obsežnejših zarastlinah ne uspemo vedno
prikazati obeh adneksov in tudi ocena stopnje okvare in
ocena smiselnosti operativnega zdravljenja ni mogoča. Če-
prav poročajo o rezultatih elekrokoagulacije ovarijev, od-
stranitev endometriotičnih cist, adheziolize in salpingotomije
pri THL (22–24), pa prevladuje mnenje, da gre predvsem za
diagnostično metodo in da je za operativno zdravljenje po-
treben laparoskopski pristop. Zato se pri sumu na tubo-
peritonealno patologijo in v primeru nepopolne pregledno-
sti pri THL ali ugotovljene patologije svetuje laparoskopija
(8, 21).
Ker so bili pogosti zapleti, predvsem poškodbe črevesja eden
najpomembnejših razlogov za opustitev kuldoskopije, so skrb-
no spremljali zaplete pri THL. Gordts s sod. je zbral podatke
iz 39 centrov, ki so izvedli 3667 preiskav, in ugotovil, da se je z
izkušenostjo operaterjev pogostnost zapletov zmanjševala.
Znašala je 0,65%. V glavnem so bile to ekstraperitonealne po-
škodbe rektuma, pri katerih je bilo potrebno le konzervativ-
no zdravljenje. Vse poškodbe so prepoznali med posegom. V
2 primerih je bila potrebna kirurška oskrba poškodbe rektu-
ma. Težjih zapletov ali poznih posledic niso ugotovili (25).
Naše izkušnje
Na našem oddelku smo naredili 24 THL, prvo julija 2001. Vse
smo izvedli v splošni endotrahealni anesteziji, pri bolnicah,
pri katerih nismo pričakovali tubo-peritonealne neplodnosti.
Od skupno 48 adneksov smo jih v popolnosti uspeli prikazati
41 (85,4%). Pri eni preiskovanki nismo uspeli vstopiti v Do-
uglasov prostor. Pri 7 preiskovankah (29,2%) smo ugotovili
patološke spremembe in operacijo nadaljevali z laparosko-
pijo. V 5 od teh 7 primerov (71,4%) so se izvidi THL in laparo-
skopije popolnoma ujemali. Zapletov nismo imeli.
Zaključki
Raziskave so dokazale, da je THL varna, zanesljiva, minimal-
no invazivna in za bolnice sprejemljiva diagnostična metoda,
ki bi lahko v določenih primerih nadomestila HSG in/ali
laparoskopijo pri ugotavljanju vzrokov neplodnosti (8, 10,
11, 13, 15, 16). Čeprav so raziskave sicer številne, so pretežno
retrospektivne, nerandomizirane, narejene na manjšem števi-
lu bolnic in primerjajo le neposredne rezultate THL z ostalimi
ustaljenimi diagnostičnimi postopki. Ustrezne dolgoročnejše
raziskave, ki bi ugotavljale in primerjale stroškovno upravi-
čenost, vpliv na nadaljnjo obravnavo neplodnosti ter pred-
vsem na kumulativno stopnjo zanositve, pa še pričakujemo.
Zato je tudi razumljivo, da vloga THL v stopenjski obravnavi
neplodnosti še ni dokončno opredeljena in na splošno spre-
jeta.
Literatura
1. Corson SL, Cheng A, Gutmann JN. Laparoscopy in the »normal« infertile
patient; a question revisited. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000; 7:
317–24.
2. The ESHRE Capri Workshop Group. Optimal use of infertility diagnostic
tests and treatments. Hum Reprod 2000; 15: 723–32.
3. Gordts S, Campo R, Puttemans P et al. Investigation of the infertile couple.
A one-stop outpatient endoscopy-based approach. Hum Reprod 2002;
17:1684–1687.
4. Moore ML, Liu GY, Cohen M, Waliser TJ. Transvaginal hydrolaparoscopy.
J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002; 9: 389–93.
5. Swart P, Mol BWJ, Veen F, Beurden M, Redekop WK, Bossuyt PMM. The
accuracy of hysterosalpingography in the diagnosis of tubal pathology: a
meta-analysis. Fertil Steril 1995; 64: 486–91.
6. Dmowski WP, Lesniewicz R, Rana N, Pepping P, Noursalehi M. Changing
trends in the diagnosis of endometriosis: a comparative study of women
with pelvic endometriosis presenting with chronic pelvic pain or infertility.
Fertil Steril 1997; 67: 238–43.
II-99
7. Ballasch J. Investigation of the infertile couple. Human Reprod 2000; 15:
2251–57.
8. Gordts S, Campo R, Rombatus L, Brosens I. Transvaginal hydrolaparascopy
as an outpatient procedure for infertility investigation. Human Reprod
1998; 13: 99–103.
9. Waterlot AA, Dreyfus JM, Andine JP. Evaluation of the performance of
fertiloscopy in 160 consecutive infertile patients with no obvious patho-
logy. Hum Reprod 1999; 14: 707–11.
10. Darai E, Dessolle L, Lecuru F, Soriano D. Transvaginal hydrolaparoscopy
compared with laparoscopy for the evaluation of infertile women:
a prospective comparative blind study. Hum Reprod 2000; 15:
2379–82.
11. Dechaud H, Ali Ahmed SA, Aligier N, Vergnes C, Hedon B. Does transvaginal
hydrolaparoscopy redder standard diagnostic laparoscopy obsolete for
unexplained infertility investigation? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
2001; 94: 97–102.
12. Casa A, Sesti F, Marziali M, Piccione E. Transvaginal hydrolaparoscopy vs.
conventional laparoscopy for evaluating unexplained primary infertility in
women. J Reprod Med 2002; 47: 617–20.
13. Cicinelli E, Matteo M, Causio F, Schonauer LM, Pinto V, Galantino P.
Tolerability of the mini-pan-endoscopic approach (transvaginal hydrolapa-
roscopy and minihysteroscopy) versus hysterosalpingography in an outpa-
tient infertility investigation. Fertil Steril 2001; 76: 1048–51.
14. Shibahara H, Fujiwara H, Hirano Y et al. Usefulness of transvaginal hydro-
laparoscopy in investigating infertile women with Chlamydia trachomatis
infection. Hum Reprod 2001; 16: 1690–93.
15. Jonsdottir K, Lundorff P. Transvaginal hydrolaparoscopy: a new diagnostic
tool in infertility investigation. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81:
882–5.
16. Fujiwara H, Shibahara H, Hirano Y, Suzuki T. Takarnizawa S, Sato Ikuo.
Usefulness and prognostic value of transvaginal hydrolaparoscopy in infer-
tile women. Fertil Steril 2003; 79: 186–9.
17. Gordts S, Campo R, Rombauts L, Brosens I. Endoscopic visualisation of the
process of fimbrial ovum retrieval in the human. Hum Reprod 1998; 13:
1425: 28–.
18. Brosens I, Campo R, Gordts S. Office hydrolaparascopy for the diagnosis of
endometriosis and tubal infertility. Curr Opin Obstet Gynecol 1999; 11:
371–7.
19. Brosens I, Gordts S, Campo R. Transvaginal hydrolaparoscopy but not
standard laparoscopy reveals subtle endometriotic adhesions of the ovary.
Fertil Steril 2001; 75: 1009–12.
20. Gordts S, Campo R, Brosens I. Office transvaginal hydrolaparoscopy for
early diagnosis of pelvic endometriosis and adhesions. J Am Assoc Gynecol
Laparosc 2000; 7: 45–9.
21. Nawroth F, Foth D, Schmidt T, Romer T. Results of a prospective compa-
rative study of transvaginal hydrolaparoscopy and chromolaparoscopy in
the diagnostics of infertility. Gynecol Obstet Invest 2001; 52: 184–8.
22. Gordts S, Campo R, Brosens I. Experience with transvaginal hydrolaparos-
copy for reconstructive tubo-ovarian surgery. Reprod Biomed Online
2002; 4: Suppl 3: 72–5.
23. Fernandez H, Alby J, Gervaise A, Tayrac R, Frydman R. Operative transva-
ginal hydrolaparoscopy for treatment of policistic ovary syndrome: a new
minimally invasive surgery. Fertil Steril 2001; 75: 607–11.
24. Moore ML, Cohen M. Diagnostic and operative transvaginal hydrolaparos-
copy for infertility and pelvic pain. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2001; 8:
393–7.
25. Gordts S, Watrelot A, Campo R, Brosens I. Risk and outcome of bowel injury
during transvaginal pelvic endoscopy. Fertil Steril 2001; 76: 1238–41.
RELJIĆ M, VLAISAVLJEVIĆ V. TRANSVAGINALNA HIDROLAPAROSKOPIJA