Donatella Cozzi
ZNANJE ZA DRUGAČNO ZDRAVLJENJE
Ženska in zdravje v italijanski pokrajini Kamiji (projekt raziskave)
Ali lahko antropološko raziskovanje temelji na delovanju psihiatričnega
dispanzerja, ne da bi antropologija pri tem klonila pred močnejšo medicino?
I
Ali lahko antropologija s svojimi načini dela vpliva na delovanje psihiatričnega
dispanzerja, na "mnazano delo", da, "mnazano delo", saj imamo opravka s
kroničnimi obolenji, z osebami, ki jih nihče noče, z določenimi vidiki družbenega
nadzora in javnega reda, tako da bi navedene oblike psihiatrične službe
spremenile lastno prakso in posege? Ali so psihiatri pripravljeni podvomiti v
svojo vlogo, ali so pripravljeni na to, da bi antropologija relativizirala njihovo
znanje, kar bi pomenilo, da bi njihova diagnoza postala le ena izmed možnih
inteфretacij nekega dogodka?
Potem ko smo na vsa zastavljena vprašanja odgovorili pritrdihio, smo z
antropološkim raziskovanjem skušali spremeniti delovanj e krajevne psihiatrične
službe. Istočasno smo s pomočjo delovanja službe želeh preveriti nekatere
antropološke hipoteze o zdravju in bolezni, kot so zavzemanje za preučevanje
konkretnih problemov naših celotnih družb, problemov, ki nastopajo v zvezi z
zdravjem in boleznimi, ohranitev tradicionalnih modelov in inteфretacij znotraj
modeme družbe, ki je označila za bolezenske tiste pojave, ki jih v drugih
zgodovinskih obdobjih niso obravnavali kot bolezni. Tako je alkoholizem
včasih veljal za javni morabi in higienski, ne pa zdravstveni problem, nosečnost,
nekdaj fiziološki dogodek, danes postaja "bolezen", saj mora "bohiica" v
bolnišnico, itn. Pri tem je treba znova in znova poudarjati, daje središče našega
preučevanja človek, njegove potrebe, njegovi odnosi, vprepričanju, ki je močno
prisotno v antropoloških delih, da norost ne dekultivira posameznika. Vsaka
družba, vsaka kultura poskrbi namreč za razne smernice, za razne oblike pred-
pisauega vedenja neuravnovešenih oseb, oziroma vedenja do neuravnovešenih
oseb {social scripts).
Upoštevajoč navedena prepričanja smo razmislih o našem delu v zdravstvenih
in socialnih službah, in sicer s stališča posameznika, ne s stališča zahtev
zdravstvenega načrtovanja. Želeh smo opozoriti, kako lahko hote ali nehote
krepimo negativno povpraševanje v družbenih ustanovah. Na primer, uvajanje
farmakoterapije tudi takrat, ko ni potrebna. Da do tega ne bi prišlo, moramo
razumeti, kakšne so "potrebe", ki niso nujno tehnične ali farmakološke, na
108
Socialno delo 32/1993, št. 1-2
podlagi katerih bolniki zaprosijo za zdravilo, in kaj pomeni zdravilo za osebe,
ki zanj neutrudno prosijo. Nekateri razvijejo do zdravil "čustveni" odnos;
zdravila jim nudijo tolažbo in oporo. Drugi jih zavračajo, ker se bojijo
odvisnosti. Nočejo, da bi se zdravilo "nastanilo" v možganih - razum je namreč
center volje, samostojnosti in odločnosti - ter jim tako odvzelo neodvisnost.
Oseba, ki je po številnih zelo težkih odločitvah dosegla samostojnost, bo
doživljala delovanje farmacevtskihproizvodovkot dodatno izgubo samostojnosti
in ne kot pomoč. Naša naloga je pospeševati zdravje, zato ne smemo postati
sužnji nuj e in rutine. Izboljšatimoramokakovost služb, vendar ne samo vsmislu
oblikovanja in posodabljanja, marveč v smislu razumevanja tistih potreb, kijih
ledena gora skriva pod morsko gladino. Ne smemo se zadovoljiti s potrebami,
ki namjüi pokaže povpraševanj e po terapiji ah po posegu. VKamijismo skušah
razumeti, kako se kulturno izoblikujeta koncepta zdravja in bolezni, ker smo
želeh osmisliti dogodke, kot je bolezen, dogodke, ki ovirajo pretok izkušenj in
načrtovanja. Vsaka kultura čuti namreč potrebo po osmislitvi takšnih dogodkov
in jo, sebi primemo, rahlo preoblikuje. Epidemološko raziskavo smo obogatih
zmetodo kakovostnega opazovanja, dabilahko dala prostor tudi posameznikovim
težavam, ki so zanemarjene, kadar primerjamo zgolj statične vrednosti. Naš
namen je bil združiti se v boju za dejansko pospeševanje zdravja, ki pa ne
pomeni odsotnosti bolezni, temveč dobro psihično in fizično počutje v procesu
uresničevanja lastne osebnosti.
Opisali smo nekatere cilje, ki si jih je zastavil projekt osnovne raziskave. Projekt
je odobril Psihiatrični dispanzer št. 3 pri krajevni zdravstveni ustanovi v Kiamiji.
Pri raziskavi so sodelovali števihii zdravstveni in socialni delavci (splošni
zdravniki, zdravniki v bobišnicah, psihiatri, psihologi, socialni delavci,
patronažne sestre) in druge osebe (državljani, učitelji, itn.). Projekt se je v prvi
vrsti osredotočil na preučevanje položaja ženske v tej italijanski pokrajini, saj
so v veliki meri ženske tiste, ki se zatečejo po pomoč. Njihova prošnja ni nujno
neposredna. Že po tradiciji je ženska namreč odgovorna za svoje zdravje in
zdravje svoje družine. Tako je ženska tista, ki zaprosi za terapevtsko pomoč in
ki se pojavlja kot glavni sogovornik z osebjem, zaposlenim v zdravstvu in
sociali.
Vendar pa so pogovori preplitvi, da bi razložili, kako lahko ženske v goratem,
gospodarsko zaostalem in za življ enje težkem predelu živijo kvalitetno življ enj e,
zlasti pa, kakšen je njihov odnos do zdravja in bolezni. Tukajšnje ženske so
vajene molčati. O svetu govorijo tako, da govorijo o drugih, o sinu, očetu,
bolnem možu. Ko pripovedujejo o težavah, ki spremljajo življenje, govorijo o
težavah, ki spremljajo iskanje zaposlitve, izobraževanje, o težavah pri delu v
tovarni. Večinoma se želijo zdraviti zato, ker, ostarele, ne delajo več tako, kot
109
Cozzi: ZNANJE ZA DRUGAČNO ZDRAVLJENJE
SO "poprej". Ne znajo namreč sprejeti zmanjšanja svojih telesnih sposobnosti.
Gorski svet, v katerem živijo, pa ceni posameznika glede na njegovo zmožnost
dela. Ne znajo izraziti neugodja, ki ga občutijo. Ne poznajo samoopazovanja,
samoanalize. Odkrivajo nam, da ta predel Italije še ni osvojil kulturnega
procesa, ki ga poma Zahod, procesa, ki ga je Max Weber definiral kot
razočaranje nad svetom in laizacijo, procesa, zaradi katerega je meščanska
družba, skladno s kapitalistično delitvijo dela, prisodila psihološkim zmožnostim
in interiorizaciji sposobnost "občutiti" in izraziti neugodje, s tem paje omogo-
čila psihologizacijo neugodja. O neugodju, ki ga občutijo tukajšnje ženske,
govorijo telesa, govorijo telesne "bolečine", govorijo psihosomatski pojavi, ki
so skupni tako univerzitetni študentki kot šestdesetletni kmetici. Morda bi
morali sedaj, ko vemo, na kakšen način ženske izražajo neugodje, spremeniti
precej teorij, med drugim tudi teorije o anoreksiji, o kateri velja prepričanje, da
j e produkt družbe z meščanskimi vrednotami, družbe z določeno podobo ženske
in določene vrste meščanske družine. V primerih anoreksije vKamiji ni mogoče
najti niti enega od navedenih pogojev, kar nam da misliti, da so vzroki v kulturni
spremembi, v strogih pravilih znotraj družine, ki ženski ne dopušča, da bi bila
samostojna, v okolju, ki predpisuje zadržano obnašanje. Posledica tega je, da
se vsaka oblika upora spremeni v upor njihovega telesa. V večini primerov gre
za rutinske oblike tфljenja, oblike, ki so se v depresiji in tesnobi sprevrgle v
vsakodnevno pohlevno tфljenje, ki mu nihče ni prisluhnil ali pa gaje narobe
razumel in ki gaje težko izraziti. Več kot četrtina žensk (četudi zelo mladih), ki
smo jih opazovali v obdobju med leti 1990 in 1992, je prišla v psihiatrični
dispanzer šele po dolgotrajnih terapevtskih zdravljenjih. Pred tem so se zatekle
k splošnemu zdravniku, zatem k raznim internistom (izbira med slednjimi je bila
odvisna od tega, ali so bile telesne težave povezane s srcem, s krvnim pritiskom
ali z dihali), da bi potrdile, kako pomemben je telesni vidik njihove patologije,
opravile so številne klinične preiskave, na koncu so obiskale še nevrologa.
Večinoma so prejele zdravila, ki niso delovala, zato so, prepričane o
neučinkovitosti terapije, iskale naprej. Nevrologjepredzadnjapostaja. "Bolezen"
se še vedno kaže kot telesno neugodje, izraža se preko nevidnega zemljevida
živcev, ki tфijo, so utrujeni, "izčфani". Seveda jim nevrolog ne more ponuditi
terapije za "živce", od njega prejmejo le benzodiazepin in nevroleptike, s
katerimi rade pretiravajo in katerih učinke kritizirajo. Pogosto se, iščoč pomoči,
med seboj obiskujejo. Občutja neugodja ne razumejo globalno. Ne razumejo
nemega dostojanstva, ki jim ne dovoljuje, da bi govorile o nečem, kar že vedo.
Ne upoštevajo, kakšne so posledice kulturnih in strukturnih sprememb, ki so
zaj ele dve generacij i, kako vplivaj o občutj a pripadnosti Furlanom in Kamij cem,
kaj pomeni biti ženska v tej italijanski pokrajini.
110
Socialno delo 32/1993, št. 1-2
Projekta finančno ne podpira nobena organizacija. Pri njem sodelujejo zgolj
prostovoljci. Prav zato je naš projekt izziv, ki je v svojem delovanju združil sicer
redko sodelujoče poklice. Novice o njem so preplavile javne službe in ustanove.
V skupini smo, razen enega moškega sodelavca, same ženske. Pri tem ne gre
za nikakršno zaprtost. Stremeli smo namreč za združenjem pripravljenih in
naravnih ljudi. Odziv javnih služb in ustanov pa nam je dal vedeti, kako zelo je
potrebno predhodno znanje,na samem začetku projekta, prepričal nas je, da
bomo zmogli projekt izpeljati do konca. Raziskovalna skupina seje razdelila na
dve podskupini, od katerih sije vsaka zastavila svoje cilje. Prva podskupina
raziskuje različne vidike položaja ženske: položaj ženske v raznih oblikah
vzgoj e in izobraževanj a, v družim (družinski odnosi, stopnj a intimnosti, kohezij a),
na delovnem mestu, v družbi. Njen namen je določiti težave, ki se pojavljajo.
Druga podskupina seje osredotočila na odgovornost ženske za zdravje svoje
družine, na pomene, ki jih pripisuje zdravju in bolezni, na ustaljene poteke
družbenega priznanja bolezni (Kakšni so pogoji, da družba nekomu prizna
vlogo bolnika? Ali se pogoji v tem krajevnem kulturnem okolju različni za
moškega in za žensko? Kako zdravstvene strukture vplivajo na oblikovanje
takšnih pogojev?), na odgovornost ženske za svoje zdravje in na načine iskanja
ustrezne terapije zase ali za bolnike v družim. Prvi podprojekt zbira življenjske
zgodbe žensk, s katerimi smo prišh v stik preko družinskih posvetovalnic, in
zajema ženske v starosti od 20 do 45 let. Drugi podprojekt pa je izdelal
vprašahiike, kijih ženske dobijo med neuradnimi pogovori. Namenjeni so štirim
različnim okoljem: okolju bohiišnice, ambulante splošnega zdravnika, psihi-
atričnega dispanzerja in okolju karnijske vasi.
Projekt temelji na dvoletni študiji delavcev psihiatričnega dispanzerja v
italijanskem mestu Tolmezzo. Študija, ki jo je vodila Adriana Stroih, je
preučevala, kaj je uporabnike zdravstvenih storitev vodilo k iskanju pomoči, kaj
so od zdravstvenega varstva želeh, kako je potekalo družbeno priznanje
bolezni, preden so se dejansko zatekli k zdravstvenemu varstvu. Njena zasluga
je bila, da seje spremenil pristop k zdravstvenim storitvam. Prošnji po zdravilih
ne sledi takojšnja terapija z želenimi zdravili, temveč pogovor, v katerem
zdravstveni delavci prisluhnejo potrebam osebe in položaju, v katerem se oseba
nahaja, upoštevajoč, da neugodje, ki ga oseba občuti, velikokrat ni "bolezen",
ampak posledica tega, da je oseba v središču nekega kulturnega konteksta
čustvenih, gospodarskih, sociahiih in simbohčnih odnosov. V zadnjih letih smo
še posebej pozorni na območje, kjer psihiatrični dispanzer deluje, zakaj
zavedamo se, da lahko zdravniški "observatorij" iz svoje perspektive vidi le
delček in to tisti delček, ki občuti zelo močno neugodje. Opazovanje okohce
izven "observatorija" je tudi strateška zahteva. Psihiatrični dispanzer nima
Ill
Cozzi: ZNANJE ZA DRUGAČNO ZDRAVLJENJE
finančnih sredstev, močno občuti pomanjkanje osebja, in ker pokriva tako
veliko območje, mora znati odkrivati v okolju samem ne samo problemov,
marveč tudi možne oblike pomoči, da bi lahko našel uporabne rešitve, s katerimi
bi se boril proti neugodju. Dobro vemo, da zdravstveno načrtovanje ignorira
zdravstveno preventivo na področju duševnega zdravja ter daje zdravstveno
preventivo na področju duševnega zdravja težko načrtovati. Navzlic temu smo
poskušah odpreti nove možnosti. Nekatere ženske zelo težko dobijo delo,
nekatere so matere samohranilke. Prav v okolju, kjer delo ni samo gospodarska
nujnost, marveč tudi vir samospoštovanja, je pomoč pri iskanju dela najboljša
oblika pomoči. Zato smo ustanovili združenje "Arialta", katere cilj je doseči
ponovno vključitev v delo oseb s posebnimi težavami, spodbudiH smo razprave
o tej tematiki, usposabljanje in raziskovanje.
"Prvi pogovori" v psihiatričnem dispanzerju so odkrih, kako pomembno je
neugodje, ki ga občuti ženska, zlasti v določenih starostnih skupinah. V želji po
"farmakoterapiji" hkrati obiskuje razhčne speciahste z razhčnimi pogledi na
zdravljenje; hkrati se zateka po pomoč k homeopatu ter nevrologu, k endo-
krinologu in specialistu za avtogeni trening. Pogovori so nam tudi pokazali,
kako pomembne so tiste oblike psihološkega neugodja, kijih ženske izražajo
z depresijo in psihosomatskimi obolenji. Gre namreč za "bolezni", ki jih kultura,
ki zdravje enači z zmožnostjo dela, z zmožnostjo, kije pomembna za preživetje
na kamnitih obronkih naše dežele, dovoljuje.
Ob prvi ugotovitvi se nemudoma vprašamo, kakšen je trenutni položaj ženske
v Kamiji. Ženska je steber, ki omogoča nadaljevanje tradicije in uvajanje
novosti. Ker po tradiciji kmetijska dejavnost sloni na njenih plečih, prav ženska
najbolj občuti, kakšna je cena sprememb, ki gorate predele vse bolj odrinjajo
na obrobje družbe. Na prvi pogled gre tu za neprimerno sodobno in vsakodnevno
reševanje vloge, ki se razlikuje od vloge, ki so jo posredovali tradicionahi
kulturni in vzgojni modeh, na katere sta močno vplivali odsotnost moškega, ki
je kljub temu, daje emigriral, še vedno zadržal svojo avtoriteto, izgubil paje
verodostojnost, in konfliktno delovanje med družino in sorodstvom. Povsem
nova v okolju paje opazna osamitev ženske znotraj domače hiše. Ženska, kije
s ponosom opravljala večino kmečkih opravil, je imela poprej svobodo gibanja,
srečevala se je z dmgimi ljudmi. Poleg tega, da se domačije nahajajo v majhnih
krajih, ki so že sami po sebi oddaljeni od dmgih krajev, pa precej žensk nima
niti vozniškega izpita niti avtomobila, kar otežuje dnevno migracijo na delovno
mesto, komuniciranje in učenje oziroma študij. Poleg ekonomske marginahzacije
položaj ženske dodatno otežkočajo tradicionalna pričakovanja družine. Tako
mora ženska upravljati gospodinjstvo, paziti na družinske člane, odgovoma je
za izobraževanje otrok, četudi so le-ti hudo telesno ali duševno prizadeti, za
112
Socialno delo 32/1993, št. 1-2
zdravje vseh družinskih članov, skrbeti mora za ostarele ali bolne družinske
člane, pa čeprav bi to pomenilo žrtvovanje lastnih življenjskih ciljev.
Druga ugotovitev odpira psihiatričnemu dispanzerju vrsto vprašanj v zvezi s
težnjami po farmakoterapiji "od spodaj". Tudi v primerih, ko posamezne
terapije ne obrodijo pričakovanih rezultatov, ostane zaupanje v terapijo kot
sistem neomajno (besedo sistem moramo tukaj razumeti v najširšem pomenu
besede), ljudje pa se še naprej zatekajo k takšnemu načinu zdravljenja. Prav v
Kamiji je poraba za zdravstvene storitve na osebo med najvišjimi v Italiji. Kaj
naj bi to pomenilo? Ne samo tega, da so zdravstvene storitve zelo učinkovite,
lahko bi pomenilo tudi, da v okolju, kjer so bili vzpostavljeni sistemi, v katerih
sta vladali kohezija in združbe kakor družina in tradicionahie sohdamostne
mreže in kj er danes takšni sistemi izginj aj o, prav terapevstski sistem zdravlj enj a
rešuje pojavljajočo se krizo, in sicer na posameznikovi, ne na skupinski ravni.
Kar se tiče psihosomatskih obolenj, pa moramo poudariti, da izražanj e neugodj a
preko telesnih motenj, zaradi katerih ženske iščejo zdravniško pomoč, ni samo
klinična poteza, marveč gre za uporabo telesnih motenj, kijih okolje dovoljuje,
v katerih okolje prepozna bolezen ali slabo počutje.
Pojav migracij e v Furlaniji in Kamiji je že bil predmet raziskav, še vedno pa so
tu vidiki, ki bi jih bilo vredno poglobiti. Poleg ekonomskih in družbenih vidikov
bi lahko v antropoloških, psiholoških in simbohčnih okvirih preučili pomen tiste
vrste migracije, ki je usmerjena k vrnitvi v kraje, od koder ljudje izhajajo,
migracije, ki ni usmerjena k uresničitvi pričakovanj, želja, načrtov. Kakšne so
človeške žrtve ob vrnitvi, pa naj bo še tako želena? Zelo pogosto je takšna
vrnitev izkušnja, polna tфljenja, ne samo z ekonomskega vidika, oziroma, ne
samo v smislu težav, ki nastopajo ob ponovnem vključevanju v produkcijo ter
ob poznej ši upokoj itvi, temveč tudi v smislu težav, ki nastopaj o ob vzpostavlj anju
pomenov in odnosov, vsakdanjosti, čustev. Že marsikdo nam je imphcitno
poročal o neugodju, ki ga občuti, vendar doslej svojega neugodja še niso
povezali z izseljenstvom in vrnitvijo, zakaj priznanje, daje vrnitev tako težka,
da je njena cena tako visoka, je zelo boleče. Še huje občuti vrnitev "druga
generacija", otroci, ki so se rodih vtujini inki so se v iskanju sledi svoje družine
vmih v Kamijo, ah pa hčerke drugih italijanskih izseljencev, ki so se omožile
z moškim, po rodu iz teh krajev, in mu sledile v njegov kraj. Ko so se omožile
z moškim, so se omožile tudi z njegovim jezikom in njegovim krajem. Omožile
so se s težavami, ki se pojavljajo ob vrnitvi, z neugodjem, ki ga občuti mož.
Težko se vključijo v okolje, oddaljene so od svojih sorodnikov, medosebnih
odnosov, prijateljev, čustev. Nova kultura okoU njih je drugačna: zaprta, tiha.
Prišle so v deželo, kjer razen ljubljenega moža nimajo nikogar.