Vloga zdľavstvene nege pľĺ zdľavljenju ľaka pľostate z obsevanjem B is eľka Petľij evč anin, N ataš a Š egš Uvod V progľamu zdravljenja malignih obolenj, kamor spada tudi rak prostate, je približno polovicapacientov vključenih tudi v zdravljenje z obsevanjem. Radioterapijaoz. obsevanje uničuje rakave celice s pomočjo visokoenergijskih žarkov. I ľenutek' ko se pacient Seznanl z dlagnozo ln naclnom zďrav\eĺ1a, 1e zary zelo boleč. Razumevajoč in spodbuden odnos celotnega zdravstvenega tima bistveno pripomore k dobri rehabilitaciji, ki tľaja od začetka zđravljenja do končne vključitve pacienta v domače okolje. Zdravstvenovzgojno delo v smislu podajanja informacij pacientom o možnosti pojava neželenih učinkov obsevanja in obvladovanja le-teh je ena od pomembnih nalog medicinske sestľe pri onkološki zdľavstveni negi. Le dobro informiľan pacient lahko aktivno sodeluje pri zdravljenju, pokaŽe zaupanje v način zdravljenja in ima upanje v ozdravitev. Zdravljenje z obsevanjem Teleradioterapija (zunanje obsevanje) in bľahiradioteľapija (notranje obsevanje) se načľtujeta, če je tumoľ omejen na pľostato. Po opeľaciji ali za obsevanje metastaz pa pľihaja v poštev zlnanje obsevanje. Pri bľahiradioterapiji se v prostato skozi mednožje pod kontrolo ultrazvoka vstavi radioaktiven vir, ki lokalno obseva tumoľ' Glede na cilje zdravljenja je obsevanje radikalno Z namenom' da doseŽemo ozdravitev pacienta ali paliativno za lajšaĺje težav. Biserka Petľijevčanin, viš. med. ses., Nataša Šegš, dipl. m, s. onkološki inštitut Ljublj ana 182 Radikalno obsevanje l.TELERADIOTERAPIJA Standardno se pacienti obsevajo enkĺat dnevno, in siceľ 5 dni v tedenu. Podľočje, ki se ga obseva, je podľočje pľostate ter seminalnih vezikul oz. ľegionalnihbezgavk zaradi veľjetne pľisotnosti ľakavih celic v področnih bezgavkah. običajna teleradioterapevtska radikalnadozaobsevanjajemed 72đo75,6 Gy;dnevna l,8 Gy. obsevanjepotekabrez prekinitev, če te niso nujne zaradi neželenih učinkov zdravljenja. 2. BRAHIRADIOTERAPIJA Notranje obsevanje poteka v kombinacijizzĺnanjim obsevanjem. Doza, ki jo prejme pacient z zuĺanjim obsevanjem je 50,4 Gy, z notľanjim pa 3x 7 .5 Gy, ki jih prejme najmanj v 6-urĺih razmakih. Paliativno obsevanje Pľi pacientih z razśirjeĺo boleznijo je zdravljenje omejeno na lajšanje tęžav in s tem izboljšanje kvalitete življenja. Razlog zapaliativno obsevanjeje običajno bolečina, ki jo povzľočajo kostni zasevki a|i težavę z odvajanjem uľina in celo blata zaradi lokalno napľedovalega tumoľja, ki pľitiska na sosednje oľgane. Pľi paliativnem obsevanju ne pričakujemo hujših akutnih neželenih učinkov zdravljenja z obsevanjem. obsevanjeje izvedeno v kľajšem časovnęm inteľvalu, saj je obsevalna doza običajno nlžja. Posebnost paliativnega zďravljeĺja pľedstavlja akutna patapareza, ki nastopi ob ľazsoju bolezni v spodnja toľakalna vretenca. Če pride do kompľesije hrbtenjače (urgentno stanje v onkologiji), je potrebno zdravljenje z obsevanjem ob podporni terapiji s kortikosteroidi. Vloga zdľavstvene nege Kot večina ostalih načinov zdravljenja ľaka, ima tudi obsevanje neŽelęnę učinke. Zdravljenje se načľtuje na sodobnih obsevalnikih, ki so v celoti ľačunalniško vodeni. Najvišja doza je v globini obsevanega lkiva, doza na površini telesa nad tumoľjem jenižja, torej so okvare tkiv na tem podľočju manjše. 183 Prostata je majbnaž|eza,po velikosti in obliki podobna divjemu kostanju. Leži ob sečnici, ob izhodu iz mehuľja. Zaradi svoje lege so sosednji oľgani: sečnica, mehur, čľevo- danka tisti, ki so kljub natančnemu načrtu obsevanj a dražęni in pacientu povzročajo tęžaye. Vloga medicinske sestľe je v poznavanju neželenih učinkov obsevanja in njihovih znakov, v preprečevanju le-teh ter v spremljanju in intervencijah zdravstvene nege, ko so akutni nęželeni učinki žę prisotni. Pľed pričetkom zdľavljenja z obsevanjem ima zdľavstvena vzgoja pomembno vlogo. Medicinska sestľa kot zdravstvena vzgojiteljica pacienta seznani in pouči o neželęnih učinkih zdravljenja z obsevanjem. Pacienta ťrzično in psihično pľipľavi na zdravljenje. Seznanjen, motiviran pacient tako aktivno skrbi za pľeprečevanje in lajšanje nęželenih učinkov zdravljenja in s tem pripomore k boljši kvaliteti življenja. Akutni neželeni učinki, kot posledica zdravljenjaraka pľostate z obsevanjem, so: motnje izločanja uľina (radiocistitis), črevesne motnje (radioproktitis), fatig, spremembe kože obsevanega podľočja. Motnje izločanja uľina Radiocistitis Stopnja akutne okvaľe in motenj pľi izločanju urinaje odvisna od prejete celokupne in dnevnę doze energijskih žaľkov, od volumna obsevanja in podľočja lege tumoľja. Akutni neželeni učinki se izraz1io pri prejeti dozi 30-40 Gy (2l3 zdravljenja), lahko tudi kasneje. Pojavi se ľadiocistitis (vnede sluznice sečnega mehurja). Težave se kažejo s pogostim, z bolečim in s pekočim uľiniľanjem ter včasih tudi s pľisotnostjo kĺvi v urinu. ob večjih kvavitvah je pogosto potrebno izpiratje mehuľja s hidrokortizonom, ki deluje protivnetno, povzročavazokonstrikcijo in posledično zmanjšuje kĺvavitev. obsevanje s polnim mehurjem lahko zmanjšatežave pľi uľiniranju, prav tako tudi pitje zadostne količine tekočin. Povečana in pogosta mikcija ponoči je znak, ki kaže na vnetje sečil. S pidem zadostne količine tekočine (l,5-2I ); vode, kamiličnega čaja, ursi čaja, ki je naravni antiseptik, dosežemo, da se sluznica izpira in simptomi se omilijo. Če se stanje ne umiľi, pľaviloma po naročilu zdravn1ka odvzamemo pacientu :urin za mikrobiološke 184 pľeiSkave (urikult, sanford), ob idęntifikaciji bakterij dobi pacient ustręzęn antibiotik po antibiogľamu. Potľebna je aplikacija zdravi| za bolečino, ki je praviloma pľisotna in spľemlja vnetje, in občasna aplikacija spazmolitikov. Veľjetnost nastanka problemov pri uľiniľanju se poveča pri adjuvantnem zdravljenju z opeľacijo ali s kemoteľapijo. Čľevesne motnje Radioproktitis Zdravljenje raka prostate z obsevanjem lahko poškoduje danko v taki meri, da je motęna črevesna funkcija. obsevanje povzroči ľadiopľoktitis (vnetje sluznice zadnjega dela čľevesja in analnega kanala). Pojavi se sluzast ľektalni izloček, občutek tiščanja na b1ato, pogosto odvajanje vetrov (flatulenca), napetost trebuha (meteorizem), siljenje na blato (tenezmi)' nekontrolirano (uľgentno) odvajanje blata, diaľeja in kľvavitev iz danke. Simptomi se pojavijo nekako v prvi tľedini zdravljeĺja (20Gy). Aktivnosti zdravstvene nege' ki so potrebne, So vezanę na izvajanje poostrene anogenitalne nege; prhanje z mlačno vodo večkrat dnevno. ob tęžavah zarađi radĺoproktitisa je potľebna aplikacija ľektalnih svečk, mazil in klizem, ki delujejo protivnetno, zmanjšujejo oz. prepľečijo krvavitev. Aplikacija analgetikov in spazmolitikov je potrebna, kadar so pľisotne bolečine' Da pľepľečimo vnetje črevesne sluznice' mora biti mehur pred obsevanjem poln, saj nekoliko odmakne čľevo iz obsevalnega polja. Kljub temu lahko pride do pospešenega odvajanja tekočega blata. Z opazovaĺjem in beleženjem števila stolic ocenjmo stopnjo diaľeje' ki lahko ogrozi pacienta. Pomembnaje prehrana, priporoča se lahka črevesna dieta, ki vsebuje živilabrezgrobih vlaknin, prekuhano zelenjavo in sadje. Spremljamo bilanco tekočin, saj jo pacient izgublja zaradi pospešenega odvajanja blata. Nadomeščati jo je potrebno z vodo' nesladkanimi tekočinami, z boľovničevim, ruskim ali s šipkovim čajem. ob diareji 2. stopnje (odvajanje od 4 do 6-kłar ldan) vključimo antidiaľoik in nadomeščanje tekočin z dodatki Na in K paľenteralno. Z lkrepi preprečimo dehidracijo in hipotenzijo. ob pogostem odvajanju blata pride do draženja kože perianalno, zato je potrebna poostľena anogenitalna toaleta po vsakem odvajanju. 185 Fatig Fatig se pogosto pojavi pľi pacientih zrakom, še posebno pľi tistih, ki so na aktivnem zdľavljenju, kamor sodi tudi obsevanje. Fatigje težko opisati in pacienti ga opisujejo kot utrujenost' oslabelost' izmučenost, naveličanost, počasnost. Splošno lahko fatig definiramo kot stanje v Stresu' zmanjšane funkcionalnosti, zarudi pomanjkanja eneľgije' Kaže se na fizičnem' duševnem in čustvenem področju. Akutni fatig je nomalna oz. pričakovana utrujenost, ki jo označujejo takojšnji simptomi s hitrim začetkom in kĺatkim tľaianiem' Medtęm ko se pri zdravih ljudeh hitro povrnę nivo funkcionalnosti, je pri neoplastičnih boleznih ta sposobnost zmanjšana. Lahko preide v konično obliko, ki traja tedne in ni pľičakovati hitrega okevanja. Za večino ljudi z rakom je pomanjkanje življenjske eneľgije, zaskrbljenost, velik problem, saj le{o vpliva na dobro počutje' sodelovanje pľi zdravljenju' dnevne aktivnosti; odnose z ďruž,ino, s prijatelji in na delovnem mestu. Vloga medicinske sestre je prepoznati simptome' znati poslušati pacienta, ga pridobiti za komunikacijo. Dobra komunikacija prepreči izolacijo, ki povzľoča dodaten stres. Pacientu svetujemo, naj si skrbno načľtuje dnevne aktivnosti, ki so vezane na aktivnosti v zvezi z zdĺavljenjem, čas za rekreacíjo in počitek. Pomagamo mu uľesničiti načrte, če našo pomoč potľebuje. Zmęrna telęsna dejavnost deluje zelo blagodejno. Izrednega pomenaje zagotovití dober nočni počitek, saj je spanje ena od temeljnih življenjskih aktivnosti, ki pomaga proti stresu. Dobľa prehranjenostje v obdobju zdravljenja zelo pomembna, saj podpiľa delovanje organizma, kĺepi imunsko odpoľnost in izboljša izid zdravljenja. Spľemembe na koži Radiodermatitis V drugi polovici obsevanja se koža v področju obsevanja vname' kaľ imenujemo radiodermatitis' Vloga medicinskę sestre je zdravstvena vzgojao negi obsevane kože in dnevna ocena stanja kože v glutealnetlr ill peľianallleln pľedelu. Do tlľažeĺlja ktlže omenjenih področij pride zaradi vlage, ki se ustvaľja in s tem pospešuje vnetje. S pogosto menjavo mehkih in vpojnih pľedlog pľipomoremo, đa se odvečna vlaga popivna. Skrbna toaleta, nadzor in pomoč medicinske sestre, bosta preprečila stopnjevanje dermatitisa in s tem prispevala k boljšemu počutju. 186 Pozni neželeni učinkĺ obsevanja Kasne posledice obsevanja se pojavijo več tędnov ali mesecev po zakjučenem zdravljenju z obsevanjem. Zdravljenje in zdravstvena nega sta usmerjena v lajšanje simptomov intežav, ki pľipomore k dvigu kvalitete življenja, ki je v tem pľimeľu močno okľnjena. Simptomi se kažejo kot: Kľonično vnetje čľevesa: ponavljajoče se driske, pľoktitis in kľvavitev iz ďankę. Prisotni so: bolečina, kľči, slabost in izguba telesne teže. Kľonična poškodba mehuľja: ovirano je popolno praznjenje mehuľja, in sicer zaradi zmanj šane elastičnosti in zmogljivosti mehurja. Inkontinenca se pojavi pri manj kot l oÁ, pogostejše mikcije v 50 %. Krvavitev iz mehuľja ali sečne cevĺ: pri 50 oÁ pacientov Se Z laboratorijsko analizo ugotovi prisotnost eritrocitov v sedimentu uľina. Lahko se pojavi tudi občasna obarvanost uľina s krvjo. V iziemno ľedkih pľimeľih, ko so pľisotne obsežnejše kľvavitve, pľide do krvnih strdkov, ki motijo odtok urina ali cęlo povzročijo popolno ľetenco, kar povzroči močne akutne bolęčine s krči. Pľi obilni krvavitvi je potľebno nadomeščanje s transfuzijo, z aplikacijo raztopine za izpiraĺje mehurja (hydrocortisonum), ki deluje pľotvnetno in pomaga pri koagulaciji. Motnje v spolni funkcĺjĺ: spolna funkcija je pľi pacientíh z zunaĺjim obsevanjem prostate maĄ prizaďeta kot pri pacientih po ľadikalni pľostatektomiji. Pri 50 % pacientov je ohranjena potenca z bolj ali manj izraženimi motnjami v erekciji. Ugotovljeno je, da se pľi obsevanih pacientih spolna funkcija kasneje slabša. Kvaliteta živ|jenja pacientovje tako slabša, je pa odvisna od staľosti pacienta in od pomena, ki jo predstavlja okrnjena spolna funkcija zanj' Čeprav je spolnost še vedno tabu tema, kerje nekako obľobnega pomena' kadar gľe zaraďikaIĺo zdľavljenje raka pľostate, je odkľit pogovoľ zđravnikas pacientom nujen, da se lahko izoblikuje stališče, ki ga ima pacient o ęľektilni disfunkciji. Seznanjen naj bo o možnosti napotitve k specialistu urologu, ki se ukvarja z motnjami spolne funkcije. 187 Zaključek Zdravstvena nega obsevanega pacienta je pomembno podľočje onkološke zdravstvene nege. Vloga medicinske sestre je seznaniti pacienta z neželenimi učinki obsevanja, z zdravstveno vzgojo o prepľečevanju in obvladovanju nastalih simptomov teľ samooskĺbi. Aktivnosti medicinske sestre in zdľavstvena nega pľi že nastalih spremembah, tako akutnih kot kroničnih, ki so posledica zdravljen;a z ionízirajočimi žarki, pľipomorejo k doseganju ciljev zdravljenja, hitrejšemu okĺevanju in boljši kvaliteti življenja. Liteľatura: 1. Faithfull S. Fatigue and radiotheľapy. V: Faithfull S' Wells M. Suppoľtive Caľę in Radiotherapy. UK, 2003: Il8-123. 2. Faithfull S. Gastroinestinal effects of radiotherapy. V: Faithfull S, Wells M. Supportive Care in Radiotherapy. UK, 2003: 24'7-8. 3. Fatigue. National Cancer Institutę. Dostopno na inteľnetu: http://www.cancer.govlcanceľtopics/pdq/supportivecare/fatigue/healthpľofessiona 1,13.1.2007. 4. Kľagelj B' Vloga radioterapije v zdravljenju kaľcinomov prostate. Y: 12. onkološki vikend; Rak prostate parapaÍeza onkološkega pacienta; Laško 1997. Slovęnsko zdravniško društvo, Kanceľološko zďružeĺje, onkološki inštitut Ljubljana inZveza slovenskih društev za boj proti raku,1997:67-7l' 5. McPherson P. C, Swenson K. K, Kjellberg J. Quality of life in patients with prostate cancer. V: Seminar in Oncology Nursing, Vol 17, No 2 (May),2001: ĺ38-46. 6. Ryan R. Iwamoto and Kaľen E. Maher. Radiation therapij for pľostata cancer: Seminaľs in oncology Nursing, Yol l], No 2 (May), 2001: pp 90-l00. 7. Sęnič B, Erjavšek Z, Pouh T. osnovę zdľavstvene nege pri teleradioterapiji in brahiľaĺliotęrapiji. V: Velepič M, Skela Savič B. Priročnik iz onkološke zdľavstvęne nege in onkologije. Ljubljana: onkološki inštitut, 2000: l47-64. 8. Side effects. Radiation therapy. Pľostate Cancęr Foundation. Dostopno na internetu: http://www.pľostatecancerfoundation.org/site/c.itIWK2oSG/b.1420081/k.93C6lS ide:Effects.htm. 13.1.2007 . 188 9. Wells M' Pain and bľeathing pľoblems. V: Faithfull S, Wells M. Suppoľtive Caľe in Radiotheľapy. UK, 2003: l68-9. 10.White I, Faithfull S. Sexuality and feľtility. V:FaithfullS, Wells M. Suppoľtive Care in Radiotheľapy. UK,2003: 312-6' 189