|56| Planinski vestnik | MaReC 2012 Novosti v zdravljenju omrzlin MEDICINA IN GORE Besedilo: Jurij Gorjanc V Planinskem vestniku smo že leta 2005 objavili ukrepe prve pomoči pri omrzlinah, potem ko so prenovljeni izšli v priročniku prve pomoči za študente medicine. Predstavljali smo si, da morajo pla- ninci in predvsem alpinisti o tej temi vedeti več od drugih. Upravičeno, saj so tovrstno prizadeti v preteklih letih z nami hitro navezali stike, marsikdo se je na podlagi ustreznih navodil izognil amputacijam prstov. Namen tokratnega prispevka ni ponavljanje napisanega, temveč predstavitev najpomembnejših novosti v obrav- navi omrzlin, ki smo jih spoznali in v Sloveniji uvedli v zadnjem petletju. V alpinizmu velja, da za vsakim dosežkom stoji posameznik s svojo ekipo. Tako velja Reinhold Messner za prvega na Everestu brez dodatnega kisika ter prvega na vseh osemtisočakih, Davo Karničar je sinonim za Everest na smučeh in še bi lahko naštevali. V medicini ni nič drugače. Če pa imajo raziskovalci poleg predanosti poklicu še veselje do raziskovanja nekoristnega sveta, toliko bolje. Zato s hvaležnostjo ugo- tavljam, kako dobro je biti član ekipe, ki se na Inštitutu Jožef Stefan pod vodstvom prof. dr. Igorja B. Mekjaviča ukvarja z raziskovanjem omrzlin. Uspehi se kažejo v dobrih rezultatih zdravljenja, od česar imajo koristi vsi. Če kje, potem pride tam zaradi pozitivnega vzdušja v ekipi učinek tima toliko bolj do izraza. Protokol Planica za obravnavo omrzlin V zadnjih letih smo v Sloveniji poenotili postopke diagnostike in zdravljenja omrzlin. To pomeni, da v praksi sledimo pravilom, ki so uskla- jena z mednarodnimi smernicami in nadgrajena s slovenskim znanjem. Postopke smo po raziskovalnem središču Inštituta Jožef Stefan v Olim- pijskem centru v Planici poimeno- vali "protokol Planica za obravnavo omrzlin". Če ga na kratko povzamem, delimo bolnike na tiste, ki jih lahko zdravimo ambulantno, in tiste, ki ostanejo v bolnišnici. Prvi imajo povrhnje omr - zline, ki ne puščajo trajnih posledic, drugi globoke. Pri slednjih poleg kombinacije več zdravil uporabljamo tudi hiperbarično oksigenacijo (HBO) v barokomori, vse z namenom ohranitve tkiva. Analiza zdravljenja pri ozeblih z globokimi omrzlinami v zadnjem desetletnem obdobju je pokazala, da lahko z opisanimi postopki rešimo omrznjene dele telesa več kakor dvema tretjinama poškodovancev. To je lep uspeh, če upoštevamo, da bi brez vsakršnih ukrepov pri teh poškodovancih morali tkivo, najpogosteje prste v delni ali celotni dolžini, amputirati. Kljub temu naši kolegi zdravniki iz bolnišnice v Chamonixu, kjer zdravijo največ tovrstnih poškodb na svetu, poročajo, da jim z nekoliko drugačnim protokolom uspe ohraniti prste pri okrog 90 odstotkih ozeblin. Analiza njihovega in našega dela je pokazala enak pristop, preiskave in zdravljenje, vendar s pomembno razliko – čas. Omrznjenci se v Franciji zdravijo v nekaj urah do največ enega dneva od nastanka omrzlin, saj jih z okoliških gora večinoma evakuirajo s helikopterjem. Zdravljenje se zato lahko začne takoj. V naši seriji bolni- kov so posamezniki, ki so iz Himalaje prišli do zdravnika šele po tednu ali več. Kakorkoli, namen napisanega je predvsem v nasvetu, da se tudi pri omrzlinah zelo mudi in da ure čakanja pomenijo milimetre dolžine prstov, dnevi odlašanja pa kar cen- timetre tkiva, ki ga ob pravilni prvi pomoči ter z ustreznim in predvsem pravočasnim zdravljenjem lahko ohranimo. Razlika med povrhnjimi in globokimi omrzlinami Na podlagi videza omrzlin je težavno ločevanje med povrhnjimi in globo- kimi poškodbami. Dokončna slika se razvije šele v treh dneh. To pa je čas, ko bi poškodovanci že morali prejeti zdravila. Kako naj torej vemo, ali so omrzline povrhnje, kjer pomembno žilje ni prizadeto in posledic ne priča- kujemo, ali globoke, kjer je prekrvi- tev tkiva bistveno okrnjena? Odgovor je v radioizotopski preiskavi, ki se imenuje trifazna scintigrafija kosti. Zasluge, da jo v Sloveniji uporabljamo pri diagnostiki omrzlin, najraje omenim v povezavi z naslednjo anekdoto. Bilo je leta 2001, ko sem slovenskim zdravnikom poročal o dogajanju na nedavni himalajski odpravi. Omenil sem, kako zahtevno je zdraviti omrzline na terenu ter prepoznavati njihovo globino. O scin - tigrafiji je bilo v svetu takrat le malo govora, omenjali so jo le nekateri raz- iskovalci. Po predavanju je pristopila k meni prijetna gospa in na kratko razložila, kako bi lahko v Sloveniji iz - peljali postopek diagnostike omrzlin. Ker je nisem poznal, sem kar malo po hribovsko butnil: "Ja, kdo pa ste vi, da to veste?" Nasmehnila se je in mi izročila vizitko, na kateri je pisalo: dec. dr. Metka Milčinski, dr. med., specialistka internistka in specialist- ka nuklearne medicine. Mislim, da sem glasno pogoltnil slino in se še enkrat ozrl vanjo, in še vedno se je enako prijazno smehljala. Ni trajalo dolgo, ko je naredila vse, kar je bilo potrebno, da so v Univerzitetnem kliničnem centru v Ljubljani začeli z ugotavljanjem globine omrzlin po predlaganem postopku. Danes, po enajstih letih, je to že rutinski postopek, ki je mnogim alpi- nistom omogočil zgodnjo napoved izida in pravočasno zdravljenje. V principu gre pri scintigrafiji kosti za to, da omrznjencu ob preiskavi v veno vbrizgajo majhno količino radio farmaka ter v času nekaj minut Omrzline po sestopu z najvišje gore sveta Foto: Jurij Gorjanc |57| in ur po vbrizganju ugotavljajo, kako je s prekrvlje- nostjo tkiv in vitalnostjo kosti. Na ta način lahko že nekaj ur po nastanku omrzlin, ko klinična slika (barva kože, mehurji itd.) sploh še ni izražena, napovemo, ali posameznik potrebuje intenzivno zdravljenje ali celo nobenega od zdravil. Zdravljenje s kisikom v barokomori Druga posebnost, zaradi katere protokol Planica izstopa v evropskem in svetovnem merilu, je zdravlje- nje v barokomori. V Sloveniji je razvoju baromedicine botroval prof. dr. Mekjavič, ki je prvo barokomoro v državo iz Kanade pripeljal leta 1994 ter organiziral več tečajev in strokovnih simpozijev za njeno uporabo. Še eno naključje ali zgolj ustrezen nasvet staroste slovenske planinske kronologije Francija Savenca je botroval temu, da sva se s prof. Mekjavičem srečala pred eno izmed alpinističnih odprav, na kateri sem sodeloval kot zdravnik, in začela sodelovati. Gledano logistično uvedba zdravljenja s hiperbaričnim kisikom ni preprosta stvar. To je najbrž glavni razlog, da ni vklju- čena v protokol v vseh državah, kjer se prav tako poglo- bljeno ukvarjajo z zdravljenjem omrzlin. Barokomora na Inštitutu Jožef Stefan je pripravljena vedno, kadar je to potrebno. O smiselnosti za zdravljenje z njo se odločimo ob indikacijah ter po tehtnem premisleku ob upoštevanju tveganja in neželenih učinkov. V principu gre pri tem zdravljenju za pomoč tkivom, ki zaradi pri- zadetega žilja ne morejo dovesti dovolj kisika do celic. Brez kisika bi te celice propadle, tkiva bi morali pozneje kirurško odstraniti – amputirati. Pod zvišanim tlakom, kakršen je npr. 15 metrov pod morjem, pa ob vdihava- nju čistega kisika ta pride do celic tako po žilah kakor tudi neposredno – z difuzijo in celice ter tkiva preživijo. Enako kakor pri preostalih zdravilih je učinek boljši, če z njim začnemo zgodaj po nastanku omrzlin. Kljub opisanim uveljavljenim postopkom in novostim, ki jih do danes pozna medicina, ima prva pomoč še vedno svoje nenadomestljivo mesto. Hitro ogrevanje omrzlih udov in njihova sterilna oskrba, jemanje zdravil proti zlepljanju trombocitov (zadnje raziskave dajejo prednost ibuprofenu pred aspirinom) ter čimprejšnji transport do centra, kjer se ukvarjajo z omrzlinami, so še vedno ključnega pomena. Prej ko pride poškodovanec z omrzlinami do zdravnika in zgoraj opisanih možnosti, večja je možnost ohranitve tkiva. Dejavnike, na katere bomo v prihodnje pri prepre- čevanju omrzlin še pozornejši, v Planici v skupini prof. dr. Mekjaviča v okviru doktorata preučujeta tudi raziskovalec mag. Adam McDonnell z Irske ter dr. Shawnda Morrison iz Kanade. Ugotovila sta, da je pre- krvljenost prstov rok, predvsem pa nog zelo odvisna od telesne aktivnosti oz. ležanja ter tudi hipoksije, ki so ji na velikih višinah izpostavljeni praktično vsi z omrzlinami. Opisano je zgolj izsek iz dogajanja v skupini posame- znikov, ki preučujejo zdravljenje omrzlin. Čeprav je re- zultat našega raziskovanja ohranitev nekaj centimetrov ali celo milimetrov tkiva, se splača. Omrzline prstov nog, predvsem pa rok s posledičnimi amputacijami za posameznika pomenijo hudo funkcionalno okvaro. To pa ni le nezmožnost plezanja težkih smeri, temveč včasih tudi nesposobnost opravljanja svojega poklica ter preživetja sebe in bližnjih. m