40 Pregledni znanstveni prispevek MEDICINA – javno zdravstvo Datum prejema: 6. avgust 2018 ANALI PAZU 8/ 2018/ 1-2: 40-49 www.anali-pazu.si Znanje, stališča, prepričanja in trenutne prakse glede elektronskih cigaret med svetovalci za pomoč pri opuščanju kajenja in zdravstvenimi delavci Knowledge, attitudes, beliefs and current practices regarding electronic cigarettes among smoking cessation counsellors and healthcare professionals Helena Koprivnikar 1 * in Jerneja Farkaš Lainščak 1,2 1 Nacionalni inštitut za javno zdravje, Trubarjeva cesta 2, 1000 Ljubljana 2 Splošna bolnišnica Murska Sobota, Ulica dr. Vrbnjaka 6, Rakičan, 9000 Murska Sobota E-mails: helena.koprivnikar@nijz.si, jerneja.farkas@sb-ms.si Povzetek: Svetovalci za opuščanje kajenja in zdravstveni delavci so za paciente pomemben vir informacij o vplivih kajenja na zdravje in pomoči pri opuščanju kajenja. Elektronske cigarete so novejši izdelek, učinkov njihove dolgoročne uporabe na zdravje še ne poznamo. Trenutno raziskave tudi ne potrjujejo, da so učinkovite v pomoči pri opuščanju kajenja. Namen prispevka je pregled obstoječe literature o znanju, stališčih, prepričanjih in praksah glede elektronskih cigaret med svetovalci za opuščanje kajenja in zdravstvenimi delavci. Rezultati kažejo, da je znanje o elektronskih cigaretah pomanjkljivo, stališča in prepričanja o njih pa neenotna in pogosto neskladna z obstoječimi dokazi. Znaten delež zdravstvenih delavcev jih kljub pomanjkanju dokazov priporoča za opuščanje kajenja. Ključno je, da zagotovimo enotno in z dokazi podprto informiranje in svetovanje pacientom glede elektronskih cigaret. Ključne besede: elektronska cigareta; elektronski sistem za dovajanje nikotina; zdravstveni delavci; znanje; svetovanje; opuščanje kajenja. Abstract: Smoking cessation counsellors and healthcare professionals are an important source of information on the health effects of smoking and help in smoking cessation. Electronic cigarettes are a newer product, the effects of their long-term use on health are not yet known. Currently research does not confirm that they are effective in smoking cessation. The aim of this paper is to review the existing literature on knowledge, attitudes, beliefs and practices regarding electronic cigarettes among smoking cessation counsellors and healthcare professionals. Results show, that knowledge about electronic cigarettes is insufficient, and attitudes and beliefs about them are diverse and often inconsistent with existing evidence. Despite a lack of evidence, a substantial proportion of healthcare professionals recommend them for smoking cessation. It is crucial to provide uniform and evidence- based information and counselling to patients about electronic cigarettes. Keywords: electronic cigarette; electronic nicotine delivery system; health professional; knowledge; counselling; smoking cessation. ZNANJE, STALIŠČA, PREPRIČANJA IN TRENUTNE PRAKSE GLEDE ELEKTRONSKIH CIGARET MED SVETOVALCI ... 41 1. Uvod Elektronska cigareta je izdelek, ki s pomočjo bateri- je segreva posebno tekočino, da se spremeni v aerosol, ki ga nato vdihuje uporabnik. Na trgu so dostopne nekaj več kot 10 let. Zaradi pomanjkanja raziskav o učinkih elektronskih cigaret na zdravje ostaja veliko neznanega (1). Posledic njihove dolgoročne uporabe še ne pozna- mo, vsebujejo pa številne zdravju škodljive snovi (1). Poleg nikotina, vlažilcev oz. topil in arom vsebujejo tudi rakotvorne, dražilne in strupene snovi (1). Čeprav se elektronske cigarete pogosto smatra ali oglašuje kot vrsto pomoči pri opuščanju kajenja, je o učinkovitosti elektronskih cigaret v opuščanju kajenja trenutno na voljo premalo ustreznih raziskav in podatkov (1). Zdravstveni delavci, ki imajo posebno in pomembno vlogo pri opuščanju kajenja in so prepoznani kot vero- dostojen vir informacij in nasvetov, so najverjetneje soočeni s številnimi vprašanji o elektronskih cigaretah s strani pacientov, prav tako svetovalci, ki delajo na po- dročju opuščanja kajenja. Pomembno je, kako se v teh primerih odzivajo, kakšno je njihovo znanje o elektron- skih cigaretah, njihova stališča, prepričanja in svetoval- ne prakse, saj je ključno, da dobijo pacienti enotne in z dokazi podprte informacije ter priporočila. Namen pri- spevka je pregled obstoječe literature o znanju, stališčih, prepričanjih in trenutnih praksah (komuniciranje s paci- enti in svetovanje pacientom) glede elektronskih cigaret med zdravstvenimi delavci in svetovalci, ki delajo na področju opuščanja kajenja. 2. Metodologija Elektronske cigarete so novejši izdelek, zato smo na področju, ki smo ga želeli pregledati, pričakovali manj- še število člankov. Vključitvene kriterije za izbor član- kov smo zato zastavili širše in se odločili vključiti razi- skave, ki raziskujejo znanje in/ali stališča in/ali prepri- čanja in/ali trenutne prakse komuniciranja in/ali sveto- vanja pacientom glede elektronskih cigaret med različ- nimi skupinami zdravstvenih delavcev ali strokovnja- kov, ki delajo/svetujejo na področju opuščanja kajenja, ne glede na vrsto raziskave in reprezentativnost. V bibliografski zbirki PubMed smo poiskali članke s pomočjo iskalnih nizov ''Electronic nicotine delivery systems AND Health personell'', ''Electronic nicotine delivery systems AND Attitude of health personell'', ''Vaping AND Health personell'', ''Vaping AND Attitu- de of health personell'' in 14. maja 2018 skupno našli 55 člankov. V Sloveniji objavljene članke smo iskali v bibliografski zbirki COBISS+, vendar iskanje po iskal- nih nizih »elektronska cigareta«, »elektronske cigarete«, »e-cigareta«, »e-cigarete« in »sistemi za dovajanje ni- kotina« 14. maja 2018 ni identificiralo člankov, skla- dnih z našim iskanjem. Po izločitvi podvojenih člankov in člankov, katerih osnovni namen ni bil v skladu z na- šim iskanjem, smo identificirali dvajset primernih član- kov (2-21). Iz literature posameznih člankov in z iska- njem povezanih člankov smo dodatno identificirali še enajst primernih člankov (22-31). Za vsak posamezen članek smo nato pripravili pregled naslednjih področij: vrsta raziskave, država, čas izvedbe raziskave, ciljna skupina, namen in cilji raziskave ter rezultati. 3. Rezultati in diskusija 3.1. Opis vključenih raziskav V prispevek smo vključili skupno enaintrideset član- kov (2-32), ki raziskujejo stanje na področju znanja, stališč, prepričanj in trenutnih praks (komuniciranje s pacienti in svetovanje pacientom) glede elektronskih cigaret med zdravstvenimi delavci in svetovalci, ki de- lajo na področju opuščanja kajenja. Največ raziskav je bilo opravljenih med zdravniki različnih specialnosti, ki delajo z odraslimi, in sicer šestnajst (2-9, 22-28). Sledi- jo raziskave med svetovalci v programih in centrih za pomoč pri opuščanju kajenja, teh je osem (10-14, 29- 31), pet raziskav je bilo opravljenih med različnimi sku- pinami zdravstvenih delavcev, ki delajo z odraslimi (15- 19) in tri med zdravstvenimi delavci, ki delajo z adole- scenti (20, 21, 32). Ena od raziskav je vključevala dve omenjeni ciljni skupini (13). Največ raziskav, to je osemnajst, izvira iz Združenih držav Amerike (ZDA) (2 -5, 7-10, 16, 19-21, 23, 24, 26-28, 32), šest iz Združene- ga kraljestva (ZK) (3, 14, 18, 29-31), devet pa iz različ- nih držav (6, 10-13, 15, 17, 22, 25), od tega treh evrop- skih, to so Belgija, Grčija in Italija (12, 13, 17). Dve raziskavi sta bili izvedeni v dveh državah hkrati (3, 10). Večina raziskav je presečnih (2, 4-6, 8-10, 12-15, 17- 19, 21-23, 25, 27, 28, 30-32), druge vključujejo kvalita- tivne ali mešane metode raziskovanja (3, 7, 11, 16, 20, 24, 26, 29). Le manjše število raziskav je narejenih na nacionalno reprezentativnih vzorcih ciljnih skupin (4, 6, 8, 9, 32). V kvantitativnih raziskavah je bilo vključenih najpogosteje med okoli 100 in 250 anketiranih (2, 5, 6, 8, 9, 12, 13, 15, 17-19, 23, 25, 27, 28, 30), manjše števi- lo je vključevalo med 400 do skoraj 1800 anketiranih (4, 10, 14, 21, 22, 31, 32). Stopnje odzivnosti so bile zelo raznolike, od nekaj odstotkov vse do 90 %. V kvantitativnih raziskavah je število vključenih obsegalo od 12 do 37 oseb (7, 11, 16, 20, 24, 29). Članki so bili objavljeni od vključno leta 2014 naprej, iskanje pred tem letom ni zabeležilo raziskav, skladnih z našim iska- njem. V letu 2014 je bilo objavljenih šest člankov (8, 9, 19, 21, 30, 31), v 2015 trije (14, 27, 32), v 2016 enajst (7, 10-13, 16-18, 20, 26, 28), v 2017 deset (2-6, 15, 22- 25) in v 2018 (do 14. maja) en (29), raziskave pa so bile opravljene med leti 2011 in 2016. ANALI PAZU, 8/ 2018/1-2, str. 40-49 Helena KOPRIVNIKAR in Jerneja FARKAŠ LAINŠČAK 42 3.2. Znanje in viri informacij o elektronskih cigare- tah Znanje o elektronskih cigaretah je med zdravstveni- mi delavci in svetovalci, ki delajo na področju opušča- nja kajenja, večinoma pomanjkljivo oziroma omejeno (4, 7, 16, 17, 20, 21, 23-25). Pri samooceni svojega poznavanja elektronskih ci- garet oziroma znanja o njih znaten delež anketiranih zdravstvenih delavcev ocenjuje, da imajo omejeno zna- nje o elektronskih cigaretah (4, 16, 20, 21, 23, 24). Med zdravniki različnih specialnosti iz ZDA jih je nekaj manj kot polovica navedla, da so samozavestni glede ravni svojega znanja, pri čemer so obstajale statistično značilne razlike med različnimi specialnostmi zdravni- kov (4). V najvišjem deležu so bili glede svojega znanja samozavestni pulmologi, nato zdravniki splošne medici- ne in najmanj kirurgi (4). V drugi raziskavi iz ZDA je med anketiranimi zdravniki različnih specialnosti le desetina navedla, da so dobro seznanjeni z elektronski- mi cigaretami, četrtina pa, da sploh niso seznanjeni z njimi (23). V treh kvalitativnih raziskavah iz ZDA so anketirani zdravniki različnih specialnosti, ki delajo s kadilci (24), pediatri (20) in zdravstveni delavci iz raz- ličnih skupin (16), poročali o omejenem splošnem zna- nju o elektronskih cigaretah. Tudi večina anketiranih zdravstvenih delavcev, ki delajo z adolescenti, je poro- čala, da o elektronskih cigaretah vedo malo ali nič, pri čemer so obstajale statistično značilne razlike med raz- ličnimi skupinami zdravstvenih delavcev; o največ zna- nja so poročali zdravniki splošne medicine, sledili so pediatri, nato medicinske sestre (21). V nekaterih raziskavah so preverjali znanje glede posameznih značilnosti elektronskih cigaret (17, 23, 25). Med anketiranimi zdravniki različnih specialnosti iz ZDA jih je večina vedela, da elektronske cigarete vsebujejo nikotin, precej nižji delež pa, da vsebujejo druge kemične snovi, med njimi propilen glikol in za tobak specifične nitrozamine, velika večina anketiranih tudi ni poznala regulacije elektronskih cigaret (23). V raziskavi avtorji ugotavljajo, da obstaja vrzel med za- znanim in dejanskim znanjem o elektronskih cigaretah, saj so tudi anketirani zdravniki, ki so navedli, da so do- bro seznanjeni z elektronskimi cigaretami, imeli težave pri odgovarjanju na bolj specifična vprašanja (23). Med anketiranimi grškimi zdravstvenimi delavci jih je nekaj več kot tretjina menila, da poteka v elektronskih cigare- tah gorenje, večina, da je nikotin v elektronskih cigare- tah pridobljen sintetično, okoli dve tretjini, da so kemič- ne snovi v tekočinah za elektronske cigarete odobrene za inhalacijo in četrtina, da imajo certifikate kakovosti, torej napačno (17). Nekaj več kot polovica je vedela, da obstajajo tudi elektronske cigarete brez nikotina (17). V Maleziji akademski zdravstveni delavci večinoma niso vedeli, kakšna je razširjenost uporabe elektronskih ciga- ret v Maleziji, približno tretjina jih ni vedela, kakšno količino nikotina dovajajo elektronske cigarete, velika večina tudi ni poznala zakonske ureditve na tem podro- čju (25). Viri informacij o elektronskih cigaretah so pogosto neprofesionalni in niso neodvisni (2, 12, 20, 21, 28, 30). V Italiji so anketirani zdravstveni delavci, ki delajo v klinikah za opuščanje kajenja poročali, da so prvič sliša- li za elektronske cigarete iz medijev ali od pacientov (12), prav tako anketirani zdravstveni delavci, ki delajo z adolescenti v ZDA (21). Informacije o elektronskih cigaretah anketirani pediatri v ZDA najpogosteje prido- bivajo iz popularnih medijev, oglasov in s pomočjo iskanja po internetu, redko pa od pacientov ali iz profe- sionalnih virov, le manjšina se je udeležila izobraževa- nja na to temo (20). Anketirani zdravniki specializanti v ZDA kot najpogostejše vire informacij navajajo ustne informacije in oglase, v manj kot polovici primerov strokovne članke (2), anketirani zdravniki splošne medi- cine v ZDA pa strokovno literaturo, medije, paciente, redkeje strokovne organizacije in kolege (28). Okoli dve tretjini anketiranih svetovalcev za pomoč pri opu- ščanju kajenja iz ZK pa navaja, da so njihov glavni vir informacij napotki in spletne strani strokovnega združe- nja, sledijo novice in različni mediji, manj izobraževa- nja (30). 3.3. Prepričanja in stališča V raziskavah beležijo zelo raznolike deleže anketira- nih zdravstvenih delavcev in svetovalcev za opuščanje kajenja, vse od manjšine do večine anketiranih, ki so se strinjali, da so elektronske cigarete manj škodljive kot konvencionalne cigarete (4, 6, 7, 8, 11, 13, 17, 18, 24, 28, 29). Ena od raziskav iz ZDA je pokazala, da je ime- la na splošno okoli polovica anketiranih zdravnikov negativno mnenje o elektronskih cigaretah, petina pozi- tivno, ostali nevtralno (26), medtem ko je okoli četrtina do več kot polovica anketiranih svetovalcev za opušča- nje kajenja v ZK zaznavala elektronske cigarete kot pozitiven izdelek (12, 14, 30), a so obenem menili, da so elektronske cigarete razlog za manjše koriščenje sto- ritev za opuščanje kajenja (14, 30). Od nekaj več kot tretjina do skoraj dve tretjini anketiranih se je strinjalo, da znižajo tveganje za bolezni, povezane s kajenjem (4, 9, 15, 28), od nekaj do največ polovica pa, da so elek- tronske cigarete orodje oziroma pomoč za zmanjševanje škode (16, 20, 23, 26, 28). Nekaj manj kot polovica do večina anketiranih zdravstvenih delavcev in svetovalcev za opuščanje kajenja se je strinjala, da elektronske ciga- rete zasvojijo (10, 13, 17) in okoli tretjina do večina, da aerosol elektronskih cigaret škodi izpostavljenim ose- bam v okolici (10, 13). Večina se jih je strinjala, da vse- bujejo nekatere kemične snovi, ki lahko povzročijo dol- goročne učinke na zdravje (28) oziroma da so škodljive za uporabnikovo zdravje, da so rakotvorne in povečajo tveganje za kronične pljučne bolezni (13). Med zdravni- ki različnih specialnosti se jih je od približno petine do ZNANJE, STALIŠČA, PREPRIČANJA IN TRENUTNE PRAKSE GLEDE ELEKTRONSKIH CIGARET MED SVETOVALCI ... 43 večine strinjalo, da so elektronske cigarete lahko vstop- ni izdelek za kajenje (6, 21). Da pomagajo pri opuščanju kajenja oziroma so učin- kovite pri tem, se je strinjalo od približno desetine do skoraj dve tretjini anketiranih zdravstvenih delavcev in svetovalcev za opuščanje kajenja (4-6, 9, 11, 13, 15, 20, 24, 26, 28). Svetovalci za opuščanje kajenja so jih, kot kažejo nekatere raziskave iz ZK in Italije, v več kot polovici do večini zaznavali kot enako ali bolj učinkovi- te v primerjavi z nikotinskim nadomestnim zdravlje- njem (12, 29), kar pa ne potrjuje raziskava iz ZDA in Kanade, v katerih je večina anketiranih menila, da so elektronske cigarete manj učinkovite kot nikotinsko nadomestno zdravljenje ali zdravila na recept (10). Ne- kaj manj kot tri četrtine zdravnikov v ZDA se je strinja- lo, da elektronske cigarete lahko zmanjšajo število po- kajenih cigaret (4). Anketirani zdravstveni delavci in svetovalci za opu- ščanje kajenja so imeli glede elektronskih cigaret pomi- sleke oziroma skrbi predvsem glede njihove varnosti, pomanjkanja dokazov o dolgoročni varnosti in nasploh pomanjkanja raziskav in dokazov, neznanih in nerazi- skanih sestavin, zasvojljivosti in fizioloških učinkov nikotina, pomanjkanja regulacije, uporabe med mladi- mi, privlačnosti za mlade ter vloge vstopnega izdelka za začetek kajenja, učinkovitosti v opuščanju kajenja ter renormalizacije kajenja (11, 23, 24, 26, 29, 30, 32). Te- me, ki so jih zdravstveni delavci delili na Twitterju, pa se razlikujejo glede na državo izvora, v ZDA so bili to predvsem tviti o nevarnostih uporabe med mladimi, medtem ko v ZK predvsem o potencialu v opuščanju kajenja (3). 3.4. Komuniciranje s pacienti Večina zdravnikov ni preverjala uporabe elektron- skih cigaret med pacienti (7, 8, 20, 22, 32), so se pa zdravstveni delavci in svetovalci za opuščanje kajenja pogosto soočali z vprašanji pacientov o elektronskih cigaretah (7, 9, 10, 18, 19, 23, 24, 27, 32). V različnih raziskavah je od petine do večine anketiranih navedlo, da jih pacienti sprašujejo o elektronskih cigaretah (9, 18, 19, 20, 23, 27, 32). Posamezne raziskave so pokaza- le, da lahko obstajajo statistično značilne razlike med različnimi specialnostmi zdravnikov pri tem, ali se sre- čujejo z vprašanji o elektronskih cigaretah s strani paci- entov (4). Število vprašanj o elektronskih cigaretah se je z leti povečevalo (10, 26, 27, 30). Vprašanja pacientov so se nanašala predvsem na vsebnost, škodljivost oziro- ma varnost elektronskih cigaret, primerjavo škodljivosti s konvencionalnimi cigaretami in učinkovitost v opu- ščanju kajenja (12, 26, 30, 32). Številni zdravstveni de- lavci so poročali, da se jim ni lagodno pogovarjati o elektronskih cigaretah s pacienti (4, 6, 18, 20, 21), vse od nekaj več kot polovice do večine (4, 6, 18, 21), pred- vsem zaradi številnih neznank v povezavi z elektronski- mi cigaretami (20). 3.5. Svetovalne prakse Med anketiranimi zdravniki različnih specialnosti je elektronske cigarete svojim pacientom že priporočilo med 15-38 % (2, 4, 9, 23, 27), med anketiranimi pediatri po podatkih ene raziskave nihče (20), med anketiranimi svetovalci za opuščanje kajenja pa glede na rezultate ene raziskave le redki (10). Pri deležu tistih, ki so jih priporočili, obstajajo statistično značilne razlike med različnimi specialnostmi zdravnikov (4). Poleg tega so jih svojim pacientom bolj verjetno priporočali anketira- ni zdravniki, ki so menili, da so manj zasvojljive kot tradicionalne cigarete, ki so iskali informacije v stro- kovnih člankih, ki so dlje delali v praksi ter smatrali zmanjševanje škode za pomemben cilj (2), ki so verjeli, da so elektronske cigarete manj škodljive kot konvenci- onalne, starejši zdravniki in tisti, ki jih je pacient vprašal o elektronskih cigaretah (9). Spodbuda za zdravnikovo priporočilo je bil tudi interes bolnika, da bi elektronske cigarete preizkusil (7). Med ključnimi razlogi za to, da so priporočili elektronske cigarete so bili, da so elek- tronske cigarete most do opustitve kajenja in manj škod- ljiv izdelek, varnejši v primerjavi s kajenjem. Tisti, ki jih niso priporočili, pa so kot ključne razloge navedli predvsem pomanjkanje podatkov o učinkovitosti elek- tronskih cigaret v opuščanju kajenja, pomanjkanje za- nesljivih podatkov nasploh, podobno škodljivost s kon- vencionalnimi cigaretami in dostopnost boljših izbir za pomoč pri opuščanju kajenja (5). Za zmanjšanje števila cigaret bi jih priporočilo 37 % zdravnikov različnih spe- cialnosti v ZDA (4). Četudi ne priporočajo elektronskih cigaret za opuščanje kajenja pa večina anketiranih zdravstvenih delavcev in svetovalcev za opuščanje kaje- nja ne bi odvračala pacientov od uporabe elektronskih cigaret (24) oziroma bi tolerirali njihovo uporabo (4) in paciente pri tem podprli (11, 13), če bi se pacient za uporabo odločil sam (4, 11, 24). Okoli desetina do več kot polovica anketiranih zdravstvenih delavcev in svetovalcev za opuščanje kaje- nja pa bi jih priporočila kot pripomoček za opuščanje kajenja (4, 6, 13, 14, 18, 32). V nekaterih raziskavah so poročali, da bi jih priporočili izbranim skupinam paci- entom, to je tistim, ki ne želijo opustiti kajenja, niso uspeli opustiti kajenja s konvencionalnimi vrstami po- moči, ne želijo uporabljati nikotinskega nadomestnega zdravljenja ali so močno zasvojeni (6, 7, 18). V eni od raziskav je približno četrtina zdravnikov splošne medi- cine in pediatrov, ki delajo z adolescenti, navedla, da bi jih za opuščanje kajenja priporočili tudi adolescentom (32). 3.6. Potrebe zdravstvenih delavcev Anketirani zdravstveni delavci so navedli, da si želi- jo več podatkov, da bi lahko bolje svetovali svojim pa- cientom in se odločali (8, 16, 18, 21, 24, 32) ter na do- kazih temelječa priporočila (18, 24). ANALI PAZU, 8/ 2018/1-2, str. 40-49 Helena KOPRIVNIKAR in Jerneja FARKAŠ LAINŠČAK 44 4. Diskusija Raziskave skoraj dosledno kažejo, da je znanje o elektronskih cigaretah med anketiranimi zdravstvenimi delavci in svetovalci za opuščanje kajenja večinoma pomanjkljivo oziroma omejeno (4, 7, 16, 17, 20, 21, 23- 25). Iz dostopnih raziskav ni možno zaključiti, da bi se znanje z leti izboljševalo, kot bi morda pričakovali, saj se količina dostopnih strokovnih informacij in virov, pa tudi priporočil strokovnih organizacij, o elektronskih cigaretah z leti povečuje (33). Pričakovali bi, da zato narašča tudi potreba po znanju o elektronskih cigaretah, glede na to, da je razširjenost uporabe elektronskih ciga- ret znatna in je naraščala (34-36), s tem pa tudi verjet- nost, da se z vprašanji in uporabniki elektronskih cigaret sreča vedno več zdravstvenih delavcev. In dejansko raziskave potrjujejo, da se zdravstveni delavci in sveto- valci za pomoč pri opuščanju kajenja srečujejo s pogo- stimi in vedno številnejšimi vprašanji o elektronskih cigaretah s strani pacientov (9, 18, 10, 19, 20, 23, 26, 27, 30, 32). Pomanjkljivo znanje je lahko posledica te- ga, da gre za relativno nov izdelek, o katerem je sicer na voljo večje število raziskav, ki se lotevajo posameznih vidikov elektronskih cigaret, ne nudijo pa ključnih po- datkov (33), poleg tega pa strokovna javnost glede teh izdelkov ni enotna kot pri tobačnih izdelkih (1, 37-44), kar je lahko dodaten razlog za neenotnost in zmedo. Med različnimi skupinami zdravstvenih delavcev svoje znanje boljše ocenjujejo zdravniki in to tistih specialno- sti, ki so pogosteje v stikih s kadilci oziroma so aktivni na področju opuščanja kajenja (4, 21), a je pri samooce- nah znanja potrebna previdnost, saj kot kažejo nekatere raziskave, samoocena znanja o elektronskih cigaretah ni nujno odraz dejanskega znanja (23). Dodatno na znanje vplivajo tudi ključni viri, iz katerih zdravstveni delavci črpajo informacije o elektronskih cigaretah, ki pa so predvsem neprofesionalni in niso neodvisni, to so raz- lični mediji, oglasi in pacienti (2, 12, 20, 21, 28, 30), torej viri, ki so tudi najlažje dostopni. V številnih drža- vah je oglaševanje in pojavnost v različnih medijih zelo razširjeno, npr. v ZDA, od koder prihaja tudi največje število raziskav. V večini raziskav se strokovni članki, napotki in usmeritve strokovnih organizacij ter izobra- ževanja znajdejo med manj pogostimi viri informacij o elektronskih cigaretah, kar kaže, da je na področju oza- veščanja in informiranja zdravstvenih delavcev nareje- nega bolj malo. Stanje je morda nekoliko boljše med svetovalci za pomoč pri opuščanju kajenja, ki imajo pogosteje strokovne usmeritve glede elektronskih ciga- ret (10, 31). Zakaj zdravstveni delavci aktivno ne iščejo strokovnih in neodvisnih virov informacij lahko samo ugibamo, saj raziskave ne dajejo odgovora na to vpraša- nje, najverjetneje pa sta prav preobilica podatkov na njihovem področju dela in preobremenjenost z drugimi vidiki dela lahko pomembna razloga za črpanje infor- macije iz lažje dostopnih virov. Sicer pa si anketirani zdravstveni delavci želijo več podatkov in jasnih usme- ritev na področju elektronskih cigaret, da bodo lahko bolje odgovarjali na poizvedbe in svetovali svojim paci- entom (8, 16, 18, 21, 24, 32). Znanje in strokovni oziro- ma neodvisni viri informacij so ključni za ustrezno in enotno, z dokazi podprto, svetovanje pacientom glede elektronskih cigaret. Znatni deleži zdravstvenih delav- cev navajajo, da se jim ni lagodno pogovarjati o elek- tronskih cigaretah s pacienti (4, 6, 18, 20, 21), predvsem zaradi številnih neznank v povezavi z njimi (20). Nava- jajo tudi številna področja, ki jih skrbijo v povezavi z elektronskimi cigaretami, predvsem varnost, zasvojlji- vost, učinkovitost v opuščanju kajenja in uporabo elek- tronskih cigaret med mladimi, ki lahko vodi v kasnejše kajenje (11, 23, 24, 26, 29, 30, 32), te bi bilo potrebno ustrezno nasloviti pri ozaveščanju oziroma izobraževa- nju. Kot kažejo raziskave, uporaba elektronskih cigaret med mladostniki in mladimi odraslimi zvišuje tveganje za kajenje tobačnih izdelkov (4). Tveganje je približno 4 -krat večje kot pri mladostnikih in mladih odraslih, ki ne uporabljajo elektronskih cigaret, poveča se tudi pogo- stost in intenziteta kajenja (45). Med stališči in prepričanji o elektronskih cigaretah med anketiranimi zdravstvenimi delavci in svetovalci za opuščanje kajenja so raziskave najpogosteje preverjale, kaj menijo o primerjavi škodljivosti s konvencionalnimi cigaretami, o tem, ali znižajo tveganje za razvoj s kaje- njem povezanih bolezni ter ali jih zaznavajo kot učinko- vit pripomoček za opuščanje kajenja. Deleži tistih anke- tiranih, ki se strinjajo, da so elektronske cigarete manj škodljive kot konvencionalne, se močno razlikujejo od raziskave do raziskave in znašajo od manjšine do večine anketiranih (4, 6, 7, 8, 11, 13, 17, 18, 24, 28, 29), po- dobno velja za deleže tistih, ki se strinjajo, da uporaba elektronskih cigaret zniža tveganje bolezni, pripisljivih tobaku, ki znašajo od nekaj več kot tretjine do skoraj dve tretjini (4, 9, 15, 28). Elektronske cigarete so manj raziskane kot tobačni izdelki, saj so na trgu le nekaj več kot deset let. Posledic njihove dolgoročne uporabe na zdravje še ne poznamo (1), vsebujejo pa številne zdra- vju škodljive snovi, kot so nikotin, vlažilci oziroma to- pila, arome, različne rakotvorne snovi, majhni delci, kovine idr. (1, 46-50). Precejšen obseg dokazov iz neod- visnih raziskav in poročil kaže, da kemične snovi v aerosolu elektronskih cigaret lahko privedejo do spre- memb v telesu, ki vodijo v različne bolezni, kot so rak, bolezni srčno-žilnega sistema in bolezni dihal (1, 46- 51). Obseg izpostavljenosti škodljivim snovem je zelo raznolik in odvisen od značilnosti izdelka in tekočine ter načina uporabe elektronskih cigaret (1). Vnos nikotina pri izkušenih uporabnikih elektronskih cigaret je pri- merljiv vnosu pri kajenju cigaret, sicer pa večinoma aerosol elektronskih cigaret vsebuje manjše število in ravni škodljivih snovi kot tobačni dim, zato so najverjet- neje manj škodljive kot konvencionalne cigarete (1). Koliko nižje je tveganje za zdravje pri uporabi elektron- skih cigaret v primerjavi s tobačnimi, pa trenutno ni ZNANJE, STALIŠČA, PREPRIČANJA IN TRENUTNE PRAKSE GLEDE ELEKTRONSKIH CIGARET MED SVETOVALCI ... 45 možno oceniti (1). O učinkovitosti elektronskih cigaret v opuščanju kajenja je na voljo še premalo ustreznih raziskav in podatkov (1, 52-54), čeprav se jih pogosto smatra ali oglašuje kot vrsto pomoči pri opuščanju kaje- nja (trenutno v svetu tudi še nobena znamka elektronske cigarete ni registrirana kot medicinski pripomoček). Zaradi pomanjkanja podatkov ne moremo trditi, da so učinkovite pri opuščanju kajenja (1). Nedavni sistema- tični pregled z meta-analizo celo kaže, da je lahko upo- raba elektronskih cigaret povezana s pomembno manj opuščanja kajenja (53). V Sloveniji jih ne priporočamo v te namene; priporočamo, da kadilci, ki želijo opustiti kajenje, pri tem uporabljajo preizkušene in dokazano varne ter učinkovite izdelke, ki so na voljo v lekarnah ali jih predpiše zdravnik na recept (55). Raziskave pa vendar kažejo, da se v tujini od desetine do skoraj dve tretjini zdravstvenih delavcev in svetovalcev za opušča- nje kajenja strinja, da pomagajo pri opuščanju kajenja oziroma so učinkovite v pomoči pri opuščanju kajenja (4-6, 11, 13, 15, 20, 24, 26, 28). Med zdravniki različ- nih specialnosti in svetovalci za pomoč pri opuščanju kajenja je elektronske cigarete svojim pacientom že priporočila tja do nekaj več kot tretjina anketiranih (4, 6, 13, 14, 18, 32), predvsem tisti, ki imajo bolj pozitiv- no mnenje o elektronskih cigaretah, strategiji zmanjše- vanja škode ali delajo dlje v praksi. Do polovica zdrav- stvenih delavcev in svetovalcev za opuščanje kajenja tudi navaja, da bi jih priporočila (4, 6, 13, 14, 18, 32). Glede na to, da so v ZK določene strokovne organizaci- je in strokovnjaki naklonjeni uporabi elektronskih ciga- ret za opuščanje kajenja (37, 41), bi morda pričakovali, da bodo ti podatki izhajali predvsem iz ZK, pa temu ni tako in izhajajo iz številnih različnih držav. Raznolikost stališč in prepričanj o elektronskih cigaretah in znaten delež, ki o njih razmišlja kot o učinkovitih pripomočkih za opuščanje kajenja ter jih priporoča v te namene so najverjetneje povezani s pomanjkljivim znanjem o teh izdelkih in ključnih virih informacij o elektronskih ciga- retah, ki najpogosteje niso neodvisni in osnovani na dokazih. Prednost prispevka je v tem, da podobnega pregleda v obstoječi literaturi še nismo zasledili. Med slabostmi pa so majhen izbor raziskav, ki se razlikujejo v metodo- logiji, izbranih ciljnih skupinah in uporabljenih vpraša- njih, kar zmanjšuje primerljivost in je potrebna previ- dnost pri pripravi in interpretaciji zaključkov. Raziskave večinoma izvirajo iz ZDA in ZK. Vključujejo sicer raz- lične skupine zdravstvenih delavcev, a prvenstveno zdravnike različnih specialnosti, ki delajo z odraslimi, ter svetovalce v službah pomoči pri opuščanju kajenja. Raziskave zelo redko vključujejo reprezentativne vzor- ce izbranih ciljnih skupin, zato niso možna posploševa- nja, prisotna je pristranost izbora, kar bi lahko na rezul- tate vplivalo v katerikoli smeri. Zaradi iskanja po eni bazi člankov, spletu in virih izbranih člankov, smo ven- darle lahko izpustili kakšnega od že objavljenih član- kov. Pregled kaže na pomanjkanje (reprezentativnih) raziskav na tem področju, obenem pa na pomanjkljivo znanje zdravstvenih delavcev in svetovalcev za opušča- nje kajenja, neenotna stališča in prakse glede elektron- skih cigaret, kar zahteva ustrezno ukrepanje na tem po- dročju. S poznavanjem stanja lahko zasnujemo ustrezne ukrepe na tem področju in zagotovimo ustrezno in enot- no, z dokazi podprto, svetovanje pacientom glede elek- tronskih cigaret. Iz raziskav bi lahko povzeli, da zdrav- stveni delavci kljub pomanjkljivemu, pogosto tudi na- pačnemu, znanju sami očitno najpogosteje ne iščejo strokovnih, neodvisnih virov, zato je ključno, da jim ponudimo ustrezne, na dokazih podprte informacije in usmeritve glede komunikacije in svetovanja o elektron- skih cigaretah. Prepričani smo, da se tudi v Sloveniji zdravstveni delavci in svetovalci za opuščanje kajenja srečujejo z vprašanji o elektronskih cigaretah in tudi dilemami glede svetovanja, saj podatki kažejo, da je v Sloveniji elektronske cigarete v zadnjih 30 dneh upora- bilo nekaj manj kot odstotek odraslih prebivalcev, to je okoli 11.000 oseb (56), 2,5 % anketiranih študentov tretjega in petega letnika Medicinske fakultete in tretje- ga letnika Zdravstvene fakultete (57), 12 % anketiranih dijakov srednjih šol in 4 % anketiranih študentov zdrav- stvenih ved (58). V Sloveniji bomo v drugi polovici 2018 izvedli raziskavo o stališčih, znanju in trenutnih praksah glede elektronskih cigaret med zdravstvenimi delavci, ki delajo na področju preventivne zdravstvene dejavnosti in opuščanja kajenja. V Sloveniji tovrstnih raziskav do sedaj nismo zaznali, zato bo načrtovana raziskava zapolnila vrzel, obenem pa služila kot osnova za aktivnosti in gradiva za zagotavljanje enotnega zna- nja ter enotnega, z dokazi podprtega, svetovanja glede elektronskih cigaret. 5. Zaključki Raziskave iz tujine kažejo, da je znanje o elektron- skih cigaretah med zdravstvenimi delavci pomanjkljivo, lahko tudi nepravilno, njihova prepričanja in stališča o elektronskih cigaretah so raznolika in niso vedno v skla- du z obstoječimi dokazi, prav tako njihove prakse. Želi- jo si več informacij, podatkov, dokazov, a vendar so njihovi viri o elektronskih cigaretah najpogosteje nepro- fesionalni in niso neodvisni. Pogosto navajajo, da imajo težave pri pogovoru in svetovanju pacientom, poizved- be s strani pacientov pa so pogoste in naraščajo. Znaten delež elektronske cigarete kljub pomanjkanju dokazov priporoča za opuščanje kajenja svojim pacientom, še več jih navaja, da bi jih priporočili. Ključno je, da zdravstveni delavci in svetovalci na področju pomoči pri opuščanju kajenja, enotno in z dokazi podprto infor- mirajo in svetujejo svojim pacientom glede elektronskih cigaret. V Sloveniji tovrstnih raziskav ni, načrtovana raziskava v 2018 med zdravstvenimi delavci, ki delajo na področju preventivne zdravstvene dejavnosti in opu- ščanja kajenja, bo zapolnila vrzel in nas usmerila v po- ANALI PAZU, 8/ 2018/1-2, str. 40-49 Helena KOPRIVNIKAR in Jerneja FARKAŠ LAINŠČAK 46 trebne aktivnosti za doseganje enotnega znanja in sveto- vanja na tem področju. 6. Zahvala Projekt (Pregled stališč, znanja in trenutnih praks glede elektronskih cigaret med zdravstvenimi delavci, ki delajo na področju preventivne zdravstvene dejavnos- ti in opuščanja kajenja, ter priprava izobraževalnih gradiv za enotno in z dokazi podprto svetovanje pa- cientom, V3-1729) sofinancirata Javna agencija za ra- ziskovalno dejavnost Republike Slovenije in Min- istrstvo za zdravje Republike Slovenije iz državnega proračuna. Literatura 1. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. Public health consequences of e- cigarettes. The National Academies Press, Washington, U.S.A., 2018. 2. Egnot, E.; Jordan, K.; Elliott, J.O. Associations with resident physicians' early adoption of electronic cigarettes for smoking cessation. Postgrad Med J 2017, 93(1100), 319-325. 3. Glowacki, E.M.; Lazard, A.J.; Wilcox, G.B. E- Cigarette Topics Shared by Medical Professio- nals: A Comparison of Tweets from the United States and United Kingdom. Cyberpsychol Be- hav Soc Netw 2017, 20(2), 133-137. 4. Nickels, A.S.; Warner, D.O.; Jenkins, S.M.; Til- burt, J.; Hays, J.T. Beliefs, Practices, and Self- efficacy of US Physicians Regarding Smoking Cessation and Electronic Cigarettes: A National Survey. Nicotine Tob Res 2017, 19(2), 197-207. 5. Ofei-Dodoo, S.; Kellerman, R.; Nilsen, K.; Nut- ting, R.; Lewis, D. Family Physicians' Percep- tions of Electronic Cigarettes in Tobacco Use Counseling. J Am Board Fam Med 2017, 30(4), 448-459. 6. Shin, D.W.; Kim, Y.I.; Kim, S.J.; Kim, J.S.; Chong, S.; Park, Y.S.; Song, S.Y.; Lee, J.H.; Ahn, H.K.; Kim, E.Y.; Yang, S.H.; Lee, M.K.; Cho, D.G.; Jang, T.W.; Son, J.W.; Ryu, J.S.; Cho, M.J. Lung cancer specialist physicians' attitudes towards e-cigarettes: A nationwide sur- vey. PLoS One 2017, 12(2), e0172568. 7. El-Shahawy, O.; Brown, R.; Elston Lafata, J. Primary Care Physicians' Beliefs and Practices Regarding E-Cigarette Use by Patients Who Smoke: A Qualitative Assessment. Int J Environ Res Public Health 2016, 13(5). 8. England, L.J.; Anderson, B.L.; Tong, V.T.; Ma- honey, J.; Coleman-Cowger, V.H.; Melstrom, P.; Schulkin, J. Screening practices and attitudes of obstetricians-gynecologists toward new and emerging tobacco products. Am J Obstet Gyne- col 2014, 211(6), 695, e1-7. 9. Kandra, K.L.; Ranney, L.M.; Lee, J.G.; Goldste- in, A.O. Physicians' attitudes and use of e- cigarettes as cessation devices, North Carolina, 2013. PLoS One 2014, 9(7), e103462. 10. Cummins, S.; Leischow, S.; Bailey, L.; Bush, T.; Wassum, K.; Copeland, L.; Zhu, S.H. Knowled- ge and beliefs about electronic cigarettes among quitline cessation staff. Addict Behav 2016, 60, 78-83. 11. Fraser, T.; Chee, N.; Laugesen, M. Perspectives of New Zealand health professionals and smo- kers on e-cigarettes. N Z Med J 2016, 129(1441), 98-100. 12. Lazuras, L.; Muzi, M.; Grano, C.; Lucidi, F. E- cigarettes as smoking cessation aids: a survey among practitioners in Italy. Int J Public Health 2016, 61(2), 243-8. 13. Van Gucht, D.; Baeyen, F. Health professionals in Flanders perceive the potential health risks of vaping as lower than those of smoking but do not recommend using e-cigarettes to their smoking patients. Harm Reduct J 2016, 13(1), 22. 14. Hiscock, R.; Bauld, L.; Arnott, D.; Dockrell, M.; Ross, L.; McEwen, A. Views from the Coalface: What Do English Stop Smoking Service Person- nel Think about E-Cigarettes? Int J Environ Res Public Health 2015, 12(12), 16157-67. 15. Bell, SK.; Mena, G.; Dean, J.; Boyd, M.; Gilks, C.; Gartner, C. Vaporised nicotine and tobacco harm reduction for addressing smoking among people living with HIV: A cross-sectional survey of Australian HIV health practitioners' attitudes. Drug Alcohol Depend 2017, 177, 67-70. 16. Bascombe, T.M.; Scott, K.N.; Ballard, D.; Smith, S.A.; Thompson, W.; Berg, C.J. Primary healthcare provider knowledge, beliefs and clinic -based practices regarding alternative tobacco products and marijuana: a qualitative study. He- alth Educ Res 2016, 31(3), 375-83. 17. Moysidou, A.; Farsalinos, K.E.; Voudris, V.; Merakou, K.; Kourea, K.; Barbouni, A. Knowledge and Perceptions about Nicotine, Ni- cotine Replacement Therapies and Electronic Cigarettes among Healthcare Professionals in Greece. Int J Environ Res Public Health 2016, 13(5). 18. Sherratt, F.C.; Newson, L.; Field, J.K. Electronic cigarettes: a survey of perceived patient use and ZNANJE, STALIŠČA, PREPRIČANJA IN TRENUTNE PRAKSE GLEDE ELEKTRONSKIH CIGARET MED SVETOVALCI ... 47 attitudes among members of the British thoracic oncology group. Respir Res 2016, 17(1), 55. 19. Haber, L.A.; Ortiz, G.M. Clearing the air: inpati- ent providers' knowledge, perspectives, and experience with electronic cigarettes. J Hosp Med 2014, 9(12), 805-7. 20. Gorzkowski, J.A.; Whitmore, R.M.; Kaseeska, K.R.; Brishke, J.K.; Klein, J.D. Pediatrician Knowledge, Attitudes, and Practice Related to Electronic Cigarettes. J Adolesc Health 2016, 59 (1), 81-6. 21. Pepper, J.K.; McRee, A.L.; Gilkey, M.B. Heal- thcare providers' beliefs and attitudes about electronic cigarettes and preventive counseling for adolescent patients. J Adolesc Health 2014, 54(6), 678-83. 22. Gould, G.S.; Zeev, Y.B.; Tywman, L.; Oldme- adow, C.; Chiu, S.; Clarke, M.; Bonevski, B. Do Clinicians Ask Pregnant Women about Exposu- res to Tobacco and Cannabis Smoking, Second- Hand-Smoke and E-Cigarettes? An Australian National Cross-Sectional Survey. Int J Environ Res Public Health 2017, 14(12). 23. Kanchustambham, V.; Saladi, S.; Rodrigues, J.; Fernandes, H.; Patolia, S.; Santosh, S. The knowledge, concerns and healthcare practices among physicians regarding electronic cigarettes. J Community Hosp Intern Med Perspect 2017, 7 (3), 144-150. 24. Singh, B.; Hrywna, M.; Wackowski, O.A.; Del- nevo, C.D.; Lewis, M.; Steinberg, M.B. Knowledge, recommendation, and beliefs of e- cigarettes among physicians involved in tobacco cessation: A qualitative study. Prev Med Rep 2017, 8, 25-29. 25. Yaldrum, A.; Ramachandra, S.S.; Arora, S.; Gujjar, K.R.; Dicksit, D.D.; Squier, C.A. Knowledge, attitude and willingness to counsel patients regarding e-cigarettes among academic health professionals in Malaysia. Tob Prev Ces- sation 2017, 3(March), 6. 26. Brown-Johnson, C.G.; Burbank, A.; Daza, E.J.; Wassmann, A.; Chieng, A.; Rutledge, G.W.; Prochaska, J.J. Online Patient-Provider E- cigarette Consultations: Perceptions of Safety and Harm. Am J Prev Med 2016, 51(6), 882-889. 27. Steinberg, M.B.; Giovenco, D.P.; Delnevo, C.D. Patient-physician communication regarding electronic cigarettes. Prev Med Rep 2015, 2, 96- 8. 28. Geletko, K.W.; Myers, K.; Brownstein, N.; Ja- meson, B.; Lopez, D.; Sharpe, A.; Bellamy, G.R. Medical Residents' and Practicing Physicians' e- Cigarette Knowledge and Patient Screening Acti- vities: Do They Differ? Health Serv Res Manag Epidemiol 2016, 3, 2333392816678493. 29. Tamimi, N. Knowledge, attitudes and beliefs towards e-cigarettes among e-cigarette users and stop smoking advisors in South East England: a qualitative study. Prim Health Care Res Dev 2018, 19(2), 189-196. 30. Hiscock, R.; Goniewicz, M.L.; McEwen, A.; Murray, S.; Arnott, D.; Dockrell, M.; Bauld, L. E -cigarettes: online survey of UK smoking cessa- tion practitioners. Tob Induc Dis 2014, 12(1), 13. 31. 31. Beard, E.; Brose, L.S.; Brown, J.; West, R.; McEwen, A. How are the English Stop Smoking Services responding to growth in use of electro- nic cigarettes? Patient Educ Couns 2014, 94(2), 276-81. 32. Pepper, J.K.; Gilkey, M.B.; Brewer, N.T. Physi- cians' Counseling of Adolescents Regarding E- Cigarette Use. J Adolesc Health 2015 , 57(6), 580-6. 33. Correa, J.B.; Ariel, I.; Menzie, N.S.; Brandon, T.H. Documenting the emergence of electronic nicotine delivery systems as a disruptive techno- logy in nicotine and tobacco science. Addict Be- hav 2017, 65, 179-184. 34. Filippidis, F.T.; Laverty, A.A.; Gerovasili, V.; Vardavas, C.I. Two-year trends and predictors of e-cigarette use in 27 European Union member states. Tob Control 2017, 26(1), 98-104. 35. Bao, W.; Xu, G.; Lu, J.; Snetselaar, L.G.; Walla- ce, R.B. Changes in Electronic Cigarette Use Among Adults in the United States, 2014-2016. JAMA 2018, 319(19), 2039-2041. 36. Yoong, S.L.; Stockings, E.; Chai, L.K.; Tzelepis, F.; Wiggers, J.; Oldmeadow, C.; Paul, C.; Peru- ga, A.; Kingsland, M.; Attia, J.; Wolfenden, L. Prevalence of electronic nicotine delivery systems (ENDS) use among youth globally: a systematic review and meta-analysis of country level data. Aust N Z J Public Health 2018,42(3), 303-308. 37. McNeill, A.; Brose, L.S.; Calder, R.; Bauld, L.; Robson, D. Evidence review of e-cigarettes and heated tobacco products 2018. Public Health England: London, England, 2018. Dostopno na (2. 8. 2018): https://www.gov.uk/government/ uploads/system/uploads/attachment_data/ file/680964/Evidence_review_of_e- ANALI PAZU, 8/ 2018/1-2, str. 40-49 Helena KOPRIVNIKAR in Jerneja FARKAŠ LAINŠČAK 48 cigaret- tes_and_heated_tobacco_products_2018.pdf 38. The National Health and Medical Research Co- uncil of Australia. NHMRC CEO Statement: Electronic Cigarettes (E-Cigarettes). Dostopno na (2. 8. 2018): https://www.nhmrc.gov.au/ _files_nhmrc/file/publications/17072_nhmrc_- _electronic_cigarettes-web_final.pdf 39. World Health Organization. Electronic nicotine delivery systems and Electronic Non-Nicotine Delivery Systems, Report by WHO. Conference of parties to the WHO Framework Convention on Tobacco Control, August 2016. Dostopno na (2. 8. 2018): http://www.who.int/fctc/cop/cop7/ FCTC_COP_7_11_EN.pdf 40. U.S. Department of Health and Human Services. E-Cigarette Use Among Youth and Young Adults. A Report of the Surgeon General. U.S. Department of Health and Human Services: Atlanta, GA, 2016. 41. Royal College of Physicians. Nicotine without smoke: tobacco harm reduction. Dostopno na (2. 8. 2018): https://www.rcplondon.ac.uk/projects/ outputs/nicotine-without-smoke-tobacco-harm- reduction-0 42. The World Federation of Public Health Associa- tions. Statement by the WFPHA on Electronic Cigarettes. Dostopno na (2. 8. 2018): https:// www.wfpha.org/images/ events/141218_WFPHA_ECig_Statement_FINA L.pdf 43. Walley, S.C.; Jenssen, B.P.; Section on Tobacco Control. Electronic Nicotine Delivery Systems. Pediatrics 2015, 136(5), 1018-26. 44. Siu, A.L.; U.S. Preventive Services Task Force. Behavioral and Pharmacotherapy Interventions for Tobacco Smoking Cessation in Adults, Inc- luding Pregnant Women: U.S. Preventive Servi- ces Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med 2015, 163(8), 622-34. 45. Soneji, S.; Barrington-Trimis, J.L.; Wills, T.A.; Leventhal, A.M.; Unger, J.B.; Gibson, L.A.; Yang, J.; Primack, B.A.; Andrews, J.A.; Miech, R.A.; Spindle, T.R.; Dick, D.M.; Eissenberg, T.; Hornik, R.C.; Dang, R.; Sargent, J.D. Associati- on Between Initial Use of e-Cigarettes and Sub- sequent Cigarette Smoking Among Adolescents and Young Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Pediatr 2017, 171(8), 788- 797. 46. Glantz, S.A.; Bareham, D.W. E-Cigarettes: Use, Effects on Smoking, Risks, and Policy Implica- tions. Annu Rev Public Health 2018 Jan 11. [Epub ahead of print] 47. Zhang, G.; Wang, Z.; Zhang, K.; Hou, R.; Xing, C.; Yu, Q.; Liu, E. Safety Assessment of Electro- nic Cigarettes and Their Relationship with Cardi- ovascular Disease. Int J Environ Res Public He- alth 2018, 15(1). 48. Chun, L.F.; Moazed, F.; Calfee, C.S; Matthay, M.A.; Gotts, J.E. Pulmonary toxicity of e- cigarettes. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2017, 313(2), L193-L206. 49. Huang, S.J..; Xu, YM.; Lau, A.T.Y. Electronic cigarette: A recent update of its toxic effects on humans. J Cell Physiol 2017 Dec 7. [Epub ahead of print] 50. Holden, V.K.; Hines, S.E. Update on flavoring- induced lung disease. Curr Opin Pulm Med 2016, 22(2), 158-64. 51. Benowitz, N.L.; Fraiman, J.B. Cardiovascular effects of electronic cigarettes. Nat Rev Cardiol 2017, 14(8), 447-456. 52. El Dib, R.; Suzumura, E.A.; Akl, E.A; Gomaa, H.; Agarwal, A.; Chang, Y.; Prasad, M.; Asho- orion, V.; Heels-Ansdell, D.; Maziak, W.; Guyatt, G. Electronic nicotine delivery systems and/or electronic non-nicotine delivery systems for tobacco smoking cessation or reduction: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2017, 7(2), e012680. 53. Kalkhoran, S.; Glantz, S.A. E-cigarettes and smoking cessation in real-world and clinical set- tings: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respir Med 2016, 4(2), 116-28. 54. Khoudigian, S.; Devji, T.; Lytvyn, L.; Campbell, K.; Hopkins, R.; O'Reilly, D. The efficacy and short-term effects of electronic cigarettes as a method for smoking cessation: a systematic re- view and a meta-analysis. Int J Public Health 2016, 61(2), 257-67. 55. Koprivnikar, H.; Zupanič, T.; Lavtar, D.; Koro- šec, A. Tobačni in povezani izdelki. Posledice, razširjenost uporabe in ukrepi. Nacionalni inšti- tut za javno zdravje: Ljubljana, Slovenija, 2018. Dostopno na (2. 8. 2018): http://www.nijz.si/sl/ publikacije/tobacni-in-povezani-izdelki- posledice-razsirjenost-uporabe-in-ukrepi 56. Koprivnikar, H. Kajenje. In Kako skrbimo za zdravje? Z zdravjem povezan vedenjski slog prebivalcev Slovenije 2016; Vinko, M.; Kofol Bric, T.; Korošec, A.; Tomšič, S.; Vrdelja, M., Eds.; Nacionalni inštitut za javno zdravje: Lju- bljana, Slovenija, 2018; pp. 21-24. Dostopno na ZNANJE, STALIŠČA, PREPRIČANJA IN TRENUTNE PRAKSE GLEDE ELEKTRONSKIH CIGARET MED SVETOVALCI ... 49 (2.8.2018):http://www.nijz.si/sl/publikacije/kako -skrbimo-za-zdravje. 57. Koprivnikar, H.; Stepan, D.; Kukec, A.; Farkaš- Lainščak, J. Uporaba elektronskih cigaret med študenti Medicinske in Zdravstvene fakultete Univerze v Ljubljani. Med Razgl 2018, 2, 169- 186. 58. Koprivnikar, H.; Zupanič, T. Uporaba elektron- skih cigaret med dijaki 2. letnikov srednjih šol in študenti zdravstvenih ved v Sloveniji, 2017. Na- cionalni inštitut za javno zdravje: Ljubljana, Slo- venija, 2018. Dostopno na (2. 8. 2018): http:// www.nijz.si/sl/publikacije/uporaba-elektronskih- cigaret-med-dijaki-2-letnikov-srednjih-sol-in- studenti-zdravstvenih.