Laparoskopska histerektomija Laparoscopic hysterectomy
Borut Kobal
Klinični Center Ljubljana, Ginekološka klinika
Avtor za dopisovanje (correspondence to):
doc. dr. Borut Kobal, dr. med., Klinični Center, Ginekološka klinika, Šlajmerjeva 3, Ljubljana
Izvleček
Laparoskopska histerektomija (LH) je varna alternativa abdominalni histerektomiji pri kirurškem zdravljenju benignih in izbranih malignih bolezni maternice. Prikazujemo pregled indikacij ter povzemamo tuje in lastne izkušnje z novo kirurško tehniko. Krivulja učenja tehnike obsega med dvajset in trideset opravljenih LH. LH omogoča vse prednosti minimalno invazivne kirurgije, predvsem zmanjševanje oboperativne obolevnosti in skrajšanje pooperativnega okrevanja.
Ključne besede. laparoskopska histerektomija, laparoskopsko asistirana vaginalna histerektomija, supracervikalna histerektomija
Abstract
Laparoscopic hysterectomy represents a safe alternative to abdominal hysterectomy in the operative treatment of benign and some selected malignant diseases of the uterus. The author presents the indications for the procedure, and summarizes his own and other authors' experience with the new technique. The learning curve is between 20 to 30 laparoscopic hysterectomies. The technique enables the surgeon to make use of all advantages offered by the minimally invasive surgery, particularly in terms of lesser perioperative morbidity rate and shorter postoperative recovery period.
Key words. Laparoscopic hysterectomy, laparoscopically assisted vaginal hysterectomy, supracervical hysterectomy.
Endoscopic Rev, Vol. 10, No. 23, May 2005                                                                                        11
Uvod
Poleg malignih bolezni in prolapsa maternice, so danes indikacije za histerektomijo predvsem simptomatska adenomioza, multipli miomi in menoragije, ki jih ne uspemo pozdraviti s konzervativnim kirurškim ali hormonskim zdravljenjem. Vaginalna histerektomija je po zadnjih ocenah tujih avtorjev (1) najprimernejši kirurški pristop tako glede obolevnosti in okrevanja bolnic kot tudi po izračunih stroškov, povezanih z zdravljenjem, vendar ima zaradi ozkega kirurškega polja številne omejitve. Velikost maternice, sočasna patologija jajčnikov, potreba po oceni napredovanja bolezni v področne bezgavke so samo nekateri od dejavnikov, pri katerih danes klasično abdominalno histerektomijo lahko nadomestimo z laparoskopsko.
Prvo laparoskopsko histerektomijo (LH) je napravil Reich (2) leta 1979. Tehnika je od takrat doživela številne modifikacije. Tehnološki razvoj je omogočil in olajšal izvedbo tako laparoskopsko asistirane vaginalne histerektomije (LAVH) kot tudi drugi dve najpogostejši obliki; totalno laparoskopsko histerektomijo (TLH) in supracervikalno laparo-skopsko histerektomijo (SLH). Zadnje desetletje je prineslo širjenje indikacij za LH in s tem povezana poročila v strokovni literaturi (3-8) tako, da je danes LH stvarna alternativa kirurškega zdravljenja pri boleznih, ki zahtevajo abdominalno histerektomijo.
Indikacije za LH
Glede na različne šole vaginalne kirurgije, se indikacije za posamezne vrste LH v svetovnih centrih in po območjih lahko razlikujejo. V Sloveniji, ki ima šolo vaginalne kirurgije visoko razvito, so naštete indikacije v glavnem alternativa klasični abdominalni histerektomiji, in sicer:
·    ohranitev medeničnega dna in materničnega vratu (SLH),
·    predhodna kirurgija maternice,
·    sočasna patologija adneksov,
·    atipična hiperplazija endometrija,
·    pelvična limfadenetomija,
·    povečan index telesne teže (> 30 kg/m2),
·    otežen vaginalni pristop (mlade, ženske ki niso rodile, ipd).
SLH pomeni odstranitev materničnega telesa in ohranitev struktur medeničnega dna skupaj z materničnim vratom. Najpogostejše indikacije so neuspešno konzervativno zdravljene menoragije, multipli fibromi in adenomioza. Najpomembnejše merilo za poseg je poleg indikacije odsotnost patologije materničnega vratu. Prednosti operacije so nizek delež kirurških zapletov s strani sečil in manj kasnejših uroginekoloških težav ter nespremenjena spolnost bolnice. Je najmanj invaziven poseg med LH, kar se kaže predvsem v kratkem pooperativnem okrevanju. Po novejših analizah v strokovni literaturi s SLH ne preprečimo kasnejšega prolapsa. LH pri sočasni patologiji jajčnikov ali po operativnih posegih pred tem na maternici omogoča predvsem zadovoljivo informacijo o spremembah in varno odstranitev maternice in jajčnikov brez poškodb drugih organov v mali medenici.
Možnost LH pri predmalignih ali malignih boleznih maternice je danes pomembna pridobitev predvsem pri kirurškem zdravljenju endometrijskega karcinoma. Tradicionalni pristop je bila laparo-tomija, pri kateri se lahko izpolnijo kirurški cilji, vendar se poveča pooperativna obolevnost, saj gre za značilno populacijo žensk s številnimi spremljajočimi boleznimi in povečanim indeksom telesne mase. Laparoskopija pa omogoča kakovostno odstranitev bezgavk in ocenitev sprememb v mali medenici in v trebušni votlini, obenem pa omogoča odstranitev maternice z jajčniki skozi nožnico, kar zmanjšuje pogostnost zgodnjih in poznih zapletov, kakršni so pogosti pri klasični laparotomiji.
V zadnjem času je ena relativnih indikacij za LH tudi samo povečan indeks telesne mase (> 30 kg/m2), ne glede na vrsto patologije maternice, saj z njo zmanjšujemo zgodnje zaplete po operaciji, v prvi vrsti počasno celjenje rane, ki je pri teh bolnicah pogosto.
Kontraindikacije za LH
Danes praktično ni več absolutnih kontraindikacij za LH. Z uporabo tehnoloških rešitev, kot sta maternični manipulator, elektromehanski morselator in ob uporabi različnih energij za rezanje in hemostazo (Ultracision, Ligasure), je velikost maternice le relativna kontraindikacija.
12
Endoscopic Rev, Vol. 10, No. 23, May 2005
Omejitveni razlogi so tako predvsem neizkušenost kirurga in anatomske razmere operativnega polja.
Večina kontraindikacij je povezanih s težavami pri vzpostavitvi pnevmoperitoneja in z zapleti pri anesteziji. Prve običajno lahko rešimo z odprto laparoskopijo ali alternativno uvedbo Veresove igle, običajno skozi levi zgornji kvadrant. Problem povečanega tlaka v trebuhu lahko rešimo z manjšo količino plina, z znižanjem tlaka CO2 in izogibanjem skrajnostim Trendelenburgovega položaja.
Debelost je bila še do nedavna kontraindikacija za laparoskopsko kirurgijo nasploh, predvsem zaradi znižane vitalne pljučne kapacitete, oteženega mehanskega predihavanja ter z njo motene perfuzije in funkcionalne pljučne kapacitete. Z ustreznim nadzorom vitalnih funkcij med operacijo ter prilagojeno laparoskopsko kirurško tehniko lahko danes tako po naših izkušnjah kot po podatkih iz strokovne literature obidemo večino težav, povezanih z debelostjo.
Pregled tujih izkušenj
Ne glede na izjemen porast števila LH znaša njen delež na primer v ZDA le 10% vseh histerek-tomij (9). Med oblikami prevladuje LAVH in v zadnjih letih SLH (8), medtem ko je TLH v domeni posameznih centrov (10). Glavni zadržki za laparoskopski poseg so visoki stroški operativnega posega zaradi uporabe instrumentarija za enkratno uporabo, daljši čas operiranja in sorazmerno visok odstotek zapletov med operacijo, predvsem poškodb sečevodov in mehurja, kar ne more odtehtati znanih prednosti minimalne invazivne kirurgije. Ena zadnjih analiz finskih avtorjev (11), ki je zajela 10110 LH, je pokazala, da se število zapletov zmanjšuje s pridobivanjem izkušenj; tako naj bi njihovo število pomembno padlo po tridesetih LH na kirurga. Podobne ugotovitve so avtorji našli tudi za povprečno izgubo krvi med operacijo, medtem ko je povprečen čas operiranja ostal daljši v primerjavi s klasično abdominalno ali vaginalno histerektomijo. Analiza Wattieza je pokazala, da postane z ustrezno
izkušenostjo in ustreznim instrumentarijem čas operiranja primerljiv s časom operiranja pri klasični kirurški tehniki. Isti avtor zagovarja tudi zmanjšanje stroškov operacije z uporabo instrumen-tarija za večkratno uporabo (10). Pooperativno okrevanje po LH pa je po podatkih večine avtorjev pomembno krajše od katere koli oblike klasične histerektomije (2-5, 8,10,11). Uvedba laparoskopske odstranitve bezgavk in maternice omogoča zmanjšanje zapletov, ki jih prinaša laparotomija, z enako kakovostno informacijo o spremembah v trebušni votlini in kirurškem stadiju bolezni. Številni avtorji so doslej dokazali, da je število odstranjenih bezgavk enako ali celo večje kot pri odprti operaciji. Raziskave Dargenta in Querleja so pokazale, da je preživetje pri bolnicah, ki so imele laparoskopski kirurški poseg, podobno kot pri bolnicah, operiranih z odprto tehniko (12). Številne, predvsem randomizirane prospektivne raziskave, ki so primerjale obe različni kirurški tehniki, so pokazale pomembno hitrejše pooperativno okrevanje, krajši potek zdravljenja v bolnišnici in hitrejšo vključitev v vsakodnevne dejavnosti (13-16). Posebej se razlike izrazijo pri bolnicah s povečanim indeksom telesne teže (17,18). Še pomembnejše je dejstvo, da lahko bolnice, ki niso bile laparotomirane, hitreje začnejo pooperativno obsevanje (19).
Pregled domačih izkušenj
Na ljubljanski Ginekološki kliniki (GK) smo prvo LH napravili v sredini 90. let, vendar je razvoj LH ob pomanjkanju ustreznih indikacij in ob dobri tehniki vaginalne kirurgije zastal. Z uvajanjem laparoskopije na področje onkološke ginekologije in pogostejšim odločanjem za SLH je tehnika LH ponovno našla svoje mesto v ginekološki kirurgiji. Tako smo od leta 1999 do leta 2002 beležili stalen porast različnih oblik LH, predvsem LAVH in SLH. Po letu 2002 se število LAVH vrti med 30 in 40 operacij letno, SLH pa med 20 in 25 operacij letno (Slika 1).
Endoscopic Rev, Vol. 10, No. 23, May 2005
13
Slika 1
Število LH na Ginekološki kliniki v Ljubljani med letoma 1999 in 2004.
Rezultati analize naših LH so objavljeni v strokovni literaturi in presegajo namen tega prispevka, povzamemo pa lahko, da so čas operiranja, izguba krvi in pooperativni zapleti primerljivi z rezultati tujih avtorjev. V analizi smo tudi potrdili hitro pooperativno okrevanje in skrajšanje ležalne dobe, predvsem pri SLH kot tudi pri najkompleksnejšem laparoskopskem posegu; asistirani vaginalni his-terektomiji s pelvično limfadenektomijo zaradi karcinoma maternice.
Literatura
1.   Sculpher M, Manca A, Abbott J, Fountain J, Mason S, Garry R. Cost effectiveness analysis of laparoscopic hysterectomy compared with standard hysterectomy: results from randomised trial. BMJ 2004; 328 (7432): 134.
2.   Reich H, Decaprio J, McGlynn F. Laparoscopic hysterectomy. L Gynecol Surg 1989; 5: 213-6.
3.    Donnez J, Nisolle M. Laparoscopic supracervical (subtotal) hysterectomy (LASH). Gynecol Surg 1993; 9: 91-4.
4.    Reich H, McGlynn F, Sekel L.Total Laparoscopic hysterectomy. Gynecol Endosc 1993; 2: 59-63.
5.    Desquesne J, Schmidt N, Frrydman N. A new electrosurgical loop technique for laparoscopic supracervical hysterectomy. Gynecol Endosc 1998; 7: 29-32.
6.    Malur S, Possover M, Michels W, et al. Laparoscopic assisted vaginal versus abdominal surgery in patients with endometrial cancer: a prospective randomized trial. Gynecol Oncol 2001; 80: 239-44.
7.    Malur S, Possover M, Schneider A. Laparoscopically assisted radical vaginal versus radical abdominal hysterectomy type II in patients with cervical cancer. Gynecol Endosc 2001; 15: 289-92.
8.    Milad MP, Morrison K, Sokol A et al. A comparison of laparoscopic supracervical
14
Endoscopic Rev, Vol. 10, No. 23, May 2005
hysterectomy vs laparoscopically assisted vaginal hysterectomy. Gynecol Endosc 2001; 15: 286-8.
9.    Farquhar CM, Steiner CA. Hysterectomy rates in the United states 1990-1997. Obstet Gynecol 2002; 99: 229-34.
10.  Wattiez A, Cohen SB, Selvaggi L. Laparoscopic hysterectomy. Curr Opin Obstet Gynecol 2002; 14: 417-22.
11.  Makinen J, Johansson J, Tomas C, et al. Morbidity of 10110 hysterectomies by type of approach. Hum Reprod 2001; 16: 1473-8.
12.  Canis M, Mage G, Wattiez A, et al. The role of laparoscopic surgery in in gynaecologic oncology. Current opinion in Obsteric and Gynaecology, 1994, 6, 210.
13.  Fram KM. Laparoscopically asisted vaginal hysterectomy versus abdominal hysterectomy in stage I endomatrial cancer. Int J Gynecol Cancer 2002; 12 (1): 57-61.
14.  Eltabbakh GH, Shamonki MI, Moody JM, Garafano LL. Laparoscopy as the primary modality for the treatment of women with endometrial carcinoma. Cancer 2001; 91 (2): 378-87.
15.  Holub Z, Jabor A, Eim J, Urbanek S, Pivovarnikova R. Laparoscopic surgery for endometrial cancer: long-term results for endometrial cancer. Eur J Gynaec Oncol 2002; 23 (4): 305-10.
16.  Malur S, Possover S, Michels W, Schneider A. Laparoscopic-assisted vaginal versus abdominal surgery in patients with endometrial cancer-a prospective randomized trial. Gynecol Oncol 2001; 80 (2): 239-44.
17.  Eltabbakh GH, Shamonki MI, Moody JM, Garafano LL. Hysterectomy for obese women with endometrial cancer: laparoscopy or laparotomy. Gynecol Oncol 2000; 78: 329-35.
18.  Scribner DR, Walker JR, Johnson GA, McMeekin SD, Gold MA, Mannel RS. Surgical management of early-stage endometrial cancer in the eldery: is laparoscopy feasible? Gynecol Oncol 2001; 83 (3): 563-8.
19.  Bidzinski M, Mettler L, Zielinski J. Endoscopic lymphadenectomy and LAVH in the treatment of endometrial cancer. Eur J Gynaecol Oncol 1998; 19 (1): 32-4.
Endoscopic Rev, Vol. 10, No. 23, May 2005                                                                                       15