Fast tľack kiľuľgija in pomen zdľavstvene nege Laľa Kaligaľič Uvod Kirurgija s pospešenim okľevanjem, angl. fast track kirurgija, pľedstavlja multidisci- plinaľni koncept in vključuje pľeopeľativno pripravo in pospešeno rehabilitacijo bolnikov. osľedotočena je predvsem na pręoperativno edukacijo bolnika, kombiniľa razl1čne tehnike in pľistope, ki jih uporabimo pri bolnikih. Te metode vključujejo pľimeľno anestezijo, minimalno invazivno operativno tehniko, optimalno protibolečinsko teľapijo, agresivno poopeľativno rehabilitacijo z zgodĺjim hranjenjem in vstajanjem. Tak pristop pripomore k zmanjšanju stľesa, organskih disfunkcij, skrajšuje ležalno dobo v bolnišnici in zmanjšuje splošno moľbiditeto. Med fast track opeľacije sodijo tako ambulantni posegi, kot so npľ. kolenske in ramenske ľekonstrukcije, vaginalne histerektomije, splenektomije, mastektomije, holecistektomije (laparoskopsko in endoskopsko)' teľ operacije s kľatko Iežalno dobo, kot so aortnę anevrizme, pneumektomija in lobektomija, ľadikalna pľostektomija in drugo. Bolniki, ki so predvidęni za fast tľack opeľacijo, morajo biti čim bolj psihofizično aktivni, dojemljivi, sposobni naj bi bili asimiliľat, kar jim bomo povedali' in vesti se po danih navodilih. Medicinska sestľa, ki dela z bolniki, ki so vodeni po fast track programu' ima dodatna znan1a s tega področja, ki jih pridobiva na izpopolnjevanjih in raznih izobraževanjih' Na oI poteka uvajanje le-te oblike kiľurgije pri bolnikih s karcinomom kolona, čepľav so bolniki po svetu deležni takega pristopa tudi pri drugih vrstah bolezni. Preoperativna pripľava Pľed vsako operacijo mora biti bolnik optimalno psihofizično pľipravljen. To velja še bolj pľi bolnikih, ki imajo kako spremljajočo kĺonično bolezen, kot so: Laľa Kaligarič, dipl. m. s. onko lo š ki inš titut Lj ub lj ana 127 srčnožilne bolezni, kľonična obstľuktivna pljučna bolezen, diabetes mellitus in drugo. Edukacija bolnikov je zelo pomembna in ima zelo velik vpliv na dober potek cęlotne zdľavstvene oskĺbe. Usmerjena je k: - opuščanju škodljivih razvad, kar pľipomore k zmanjšanju pooperativnih zapletov (pide alkoholnih pijač in kajenje), - zmanjševanju poopeľativnega stľesa z dobrim infoľmiranjem bolnikov, ki imajo možnost postavljanja vprašanj in izražatja dvomov, - zmanjševanju potreb po analgetikih. Pred opeľacijo je potľebno, da se bolnik pogovori še z lečečim kiruľgom in anestezistom o poteku opeľacije in rehabilitaciji. Optimalna anestezija in operativna tehnika Različnę anestezijske tehnike lajšajo opeľaterju pogoje za operacijo in dovoljujejo zgodnjo ľehabilitacijo vitalnega oľgana po večjih opeľacijah' Upoľaba minimalno invazivne tehnike (npr. lapaľoskopska holęcistęktomija) omogoča boljše in hitrejše okĺevanje. Študije so pokazale (Wilmoľe W D, Kehlet H, 2001), da se pljučna funkcija hitreje vzpostavi in zmanjša se pojavnost pooperativnega ileusa, manj pogoste so akutne bolečinę, kajša je ležalna doba. Pomembna je tudi intraoperativna nomotetmija' saj so operacijske dvoľane hladne in bolniki so goli. Kot posledica se pri dolgotrajnih operacijah pojavi hipotermija, ki neugodno vpliva na pooperativni stres. Yzdrźevaĺjenormotermije povezujejo z boljšim celjenjem ran, z zmanjśanjem pogostnosti pojava sľčnih motenj (npľ. ventrikulama tahikardija, ki je življenjsko nevama). Yzdrževanje normotermije je pomembno za zmanjšanje pooperativnega stresa in zmanjša možnost organskih disfunkcij. V opeľacijski sobi le-to vzdľžujemo z gľelnimi blazlnami, ogľevanjem tekočin (med 36-37 stopinjami Celzija) pred operacijo in med njo, s pokĺivanjem izpostavljenih delov s folijo, z infundiranjem infuzij preko gľelca, v intęnzivni sobi pa bolnika neposľedno po opeľaciji pľestavimo na ogreto posteljo. 128 Postopeľativna obľavnava Prvih 24 uľ: Po opeľaciji je potľebno delovati v smeri hitrega pľehranjevanja in mobilizacije bolnikov. opušča se rutinsko uvajanje nazogastľične sonde, saj je s tem povezano povečano tveganje zarazvoj pljučnice in odloŽi se normalno pľehranjevanje bolnika. S hranjenjem pričnemo po 6 urah po opeľaciji ( to je l -2 proteinska napitka)' tudi po opeľaciji kolona z anastomozo. Velikega pomena je tudi pľotibolečinska obravnava, saj bo bolnik bľęz bolečin Iaźje iĺ hitreje vstal in shodil' 2.-5' poopeľativni dan: V tem času je velikega pomena pooperativna rehabilitacija bolnika. Pri bolnikih se pogosto pojavi splošna utľujenost, ki jo povezujemo S Spľemenjenim režimom spanja in počitka. V bolnišnicah pa so prisotni še drugi moteči dejavniki (npr. hrup), ki otežujejo spanje' V tęm času se pojavi tudi oslabljena mišična moč in izguba telesne teže,ker bolnik nima apetita. Minimalni operativni poseg' zgodnje prehranjevanje in mobilizacija bolnika pripomorejo k zmanjšanju pojava utrujenosti inlaĄi ter hitrejši rehabilitaciji. Pľojekt uvajanja kiruľgije s pospešenim okľevanjem na onkološkem inštitutu ljubljana Na onkološkem inštitutu Ljubljana (oI) poteka poskusni projekt uvajanja kiľuľgije s pospešenim okrevanjem, ki je namenjen bolnikom s karcinomom kolona. Po podatkih Registra rakaza Slovenijo je karcinom rektuma pľi moških na drugem mestu in na tľetjem mestu pri ženskah. Incidenca na letni ravni narašča. Cilj zdravstvene nege pri obravnavi bolnikov pri fast track kirurgiji je doseči optimalno pripravo in okrevanje bolnikov, zato smo na oI izdelali za bolnike potek pripľave na operacijo. Vloga zdľavstvene nege pľi pľĺpľavĺ bolnika za fast tľak opeľacijo Medicinska sestľa telefonsko obvęsti bolnika za predviden datum operacije skladno z opeľativnim pľogramom. Bolnik se javi približno teden dni pred opeľacijo na oddelek, kjer ga najprej pregleda anestęzist. Po končanem pregledu sledi ľazgovoľ z medicinsko 129 Sestro v Zato namenjenem pľostoru (pri nas je to soba za ľazgovore). Bolnika natančno sezĺtanimo s pľeopeľativno pripľavo in postoperativno ľehabilitacijo. Pľi tem gre za načrtno zdravstvenovzgojno delo, Ęeľ bolniku pľedstavimo navodila, ki jih mora pľed operacijo upoštevati, in poudaľimo, kaj lahko bolnik stori sam pred posegom. Natančno mu razložimo celoten potek zdravstvene oskrbę, bolnik ima možnost postavljanja vprašanj inizražanjadvomov' ki se mu porajajo. ob tem ne Smemo ptezretipsihičnega vidika oz. obremenitve za bolnika, ki seveda ni zanemarljiva. Skušamo delovati čim bolj umirjeno, vzpostaviti skušamo empatični odnos in zagotovimo mu diskĺetnost. V nadaljevanju pľispevka bomo pľedstavili navodila zabolĺika, ki smo jih pľipravili na onkološkem inštitutu Ljubljana. Navodila omogočajo boljšo psihofizično pľipravo bolnika na onerativni noses. Napotki za čas pľed operacijo (doma): - uživajte dovolj raznovrstne in kvalitetnę pľehrane (izogibati se hitľi in premastni hrani in ne uživati sladkarij), porazdeljene v vęč obrokov (5-6 na dan), - tľi dni pred operacijo naj bo hĺana revna z balastom (ne uživajte svežega sadja ,zelen- jave, stročnic, oľeščkov)' lahko pa pijete sok iz svežega sadja ali zelenjave (oŽeto), - predpisane beljakovinsko-energijske napitke' ki so dodatek k redni prehľani, pijte jih preko celega dneva (odprte hranite v hladilniku), in sicer 5-7 đnipľed operacijo, - pljte dovolj tekočine, zlasti pred posegom (2litra), če nimate sicer omejitve tekočin iz drugih zdravstvenih raz|ogov, - pazite, da pred operacijo ne hujšate, ker to zmanjša uspeh zdravljeĺja, - ohľanite redno zmemo telesno aktivnost do operacije, poskusite tęlesno kondicijo celo izboljšati (npľ. redni sprehodi in telovadne vaje); pretiľan počitek ni priporočljiv. Dan pred opeľacło - jejte bolniško hrano brez balasta v zmernih količinah, - popoldne pred dnevom operacije boste dobili klizmo zaizpraznitev čľevesja, - zvečer. po večerji je v nekaj urah potľebno popiti še 400-800 ml slaĺlkega farmacevtsko pripravljenega napitka, ki zmanjšuje zaplete po opeľaciji, - normalno se gibajte (hoja), - zvečer pľed opeľacijo boste dobili injekcijo zdravila proti tľombozi in kasneje še uspavalno tableto. 130 Dan operacije: Pľed oneľacĺio: - 2uripred operacijo bostę ponovno spili 200-400 ml istega sladkega farmacevtsko pripravljenega napitka kot zvečer, - po tem pa ne Smete sami ničesaľ več zaužítí, tudi tekočinę ne, - zjutraj se čim bolj samostojno pľipľavite za operacĹjo (se stušiľajte), - dokleľ ne đobite pomirjevala, lahko vstajate in hodite; po tem času pa le ob spľemstvu medicinske sestre. Po končanĺ opeľaciji: - lahko pijete bistre tekočine in pľoti večeru (to je po šestih urah po operaciji) spijte l-2 proteinska napitka, ki ju boste dobili na oddelku; - če bi čutili slabost ali vęč kot le blago bolečino, nujno opozorite osebje; - do večeľa boste dobili še manjšo količino infuzije v žilo; - proti bolečinam boste pľeko čľpalke nepľekinjeno dobivali pľotibolečinskazdrav1Ia pľeko epiduralnega katetra, ki vam ga bodo vstavili v hĺbet tik pľed operacijo; s pritiskom na gumbek na črpalki si lahko sami sprožite dodatek pľoti bolečinam; če to ne pomaga, na to opozorite osebje; - ko se boste zbudili, se boste začeli posedatiznogami, spuščenimi ob rob postelje. ob boljšem počutju je zaželeno, da ste pokonci do dve uri ob pomoči medicinske sestľe ali fizioterapevtke. Pľvi dan po operaciii: :uživali boste tekočo hľano v zmemih količinah, pili po želji' kot dodatek pa zalž|ri še 2-4 proteinske napitke, jogurt ali skuto. Posamezni obroki morajo biti majhni (1-1'5 dl) in pogosti (na 1,5 do 2 uľi); če vam bo slabo ali vas bo tiščalo in boste čutili napetost v trebuhu, opozoľite medicinsko sestro oZ. zďravĺika. če bo možno, vam bomo odstľanili uľinski kateteľ, da boste odvajali vodo na stranišču; s fizioterapevtko in z ostalim osebjem boste preko dneva vstajali in hodili; skupno naj bi to obsegalo vęč ur dnevno, saj izboljša delovĄe pljuč in pľebavil po operaciji; proti bolečinam boste še napĘ dobivali zdravila neprekinjeno po epiduľalnem katetru; če boste zaužili zadostno količino hrane in tekočine, infuzij ne bo potrebno dodajati; v nasprotnem pľimeľu pa bo infuzija tekla preko noči; 131 pozoľni bodite na odvajanje blata in plinov in ob odstopanjih (slabost, bolečine itd.) obvestite medicinsko sestro ali zďravnlka Drugi dan po opeľaciji in kasneje: - lživali boste že normalno bolniško hĺano bľez balasta, pili neomejeno z dodatkom 2-4 proteinskih napitkov, jogurta' in sicer v manjših in pogostejših obrokih; - proti bolečinam boste še naprej dobivall, zđravl,la po epiduľalnem katetru' ob manjših bolečinah pa v obliki tablet; - telesno boditę čimbolj aktivni (hodite đo stranišča, obrokpojejte v celoti, aktivno sodelujte pri Íizioterapij i). Zaključek Zdravstvena nega si mora pri fast track kirurgiji prizaďevati za optimalno preoperativno pripravo bolnika, tako ťrzično kot psihično, predvsem z informiranjem in edukacijo bolnika, pa tudi z medicinsko-tęhničnimi ukrepi, ki so pomembni predvsem po opeľaciji. Spregledati ne moremo tudi psihičnega vidika, ki je za bolnika zęlo obremenilen in neugodno vpliva na celoten potek operacije' Dobro sodelovanje z vsemi akterji, bolnikom, medicinsko sestro, zdravstvenimi tehniki, s fizioteľapevti ĺn z zďravniki, pripomore k boljši in hitrejši rehabilitaciji bolnika po operaciji. Fast track kirurgija je kiruľgija s pospešenim okrevanjem in je cilj, ki naj bi ga dosegli z multidisciplinamim pristopom in s pomočjo bolnika Samega. Wľi in liteľatuľa: - Basse L, Thoľbol JE, Lossl K, Kehlęt H. Colonic Surgery with accelerated ręhabilitation oľ conventional care. Dis Colon Ręctum 2004;4'7:2'7l-278. - Rems M, Keľn A. Standardna kirurška oskľba raka debelega čľevesja v Sloveniji 2004. Zdravstveni vestnik 2005:74: 701-5. - Wilmoľe WD, Kehlet H' Recent advances: Management of patient in fast track surgery. BMJ 2001; 322:473-47 132