Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 15 Pregled rezultatov in dela v državnem programa ZORA v letu 2017 in načrti za prihodnost Urška Ivanuš, Mojca Florjančič, Tine Jerman, Maja Primic Žakelj Državni program ZORA, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana Uvod Letos mineva 15 let od vzpostavitve organiziranega populacijskega državnega presejalnega programa za zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb mater- ničnega vratu in raka ZORA. Program ZORA je bil na ravni cele države vzpostavljen leta 2003 in je najsta- rejši populacijski organizirani presejalni program za raka v Sloveniji. Program deluje v skladu s priporočili Evropske zveze iz leta 2003 in Evropskih smernic za zagotavljanje in nadzor kakovosti v presejanju za raka materničnega vratu (RMV) iz let 2008 in 2015 (1–3). Sedež programa in registra ZORA je na Onko- loškem inštitutu Ljubljana, na Oddelku za presejanje raka, ki deluje v okviru dejavnosti Epidemiologija in register raka. Prispevek prikazuje novosti na podro- čju mednarodnih usmeritev za obvladovanja RMV, novosti na področju upravljanja in izvajanja pro- grama ZORA v Sloveniji, dejavnost koordinacijskega centra programa ZORA na Onkološkem inštitutu Ljubljana in izbrane kazalce programa, vključno s primerjavo bremena RMV v Sloveniji in svetu skozi čas. Poziv k eliminaciji raka materničnega vratu Svetovna zdravstvena organizacija je 19. maja 2018 pozvala k globalni eliminaciji RMV s cepljenjem proti okužbi s človeškimi papilomavirusi (angl. human papillomaviruses, HPV) in zgodnjim odkrivanjem in učinkovitim zdravljenjem predrakavih in zgodnjih rakavih sprememb materničnega vratu v okviru organiziranih presejalnih programov, ob tem pa je opozorila na velike razlike v bremenu RMV med razvitim in nerazvitim delom sveta (4). Meja breme- na raka, pri kateri posamezna država lahko razglasi eliminacijo RMV še ni povsem jasna, najverjetneje pa jo bo Svetovna zdravstvena organizacija postavila med 6 (meja za redke rake) do 4 (po matematičnih izračunih dosegljiva meja) novih primerov tega raka na 100.000 žensk (4, 5). Za razliko od eradikacije bolezni, kjer z obličja Zemlje odstranimo povzročite- lja bolezni (kot se je zgodilo pri črnih kozah) in lahko zato prenehamo izvajati preventivne ukrepe, pri eliminaciji ne pričakujemo iztrebitve povzročitelja in je za ohranjanje eliminacije bolezni preventivne ukrepe nujno izvajati še naprej. Če z ukrepi preki- nemo, se bo bolezen povrnila. Na poziv Svetovne zdravstvene organizacije se je prva odzvala Avstralija, ki je napovedala eliminacijo RMV najkasneje do leta 2035, ko naj bi v Avstraliji zabeležili manj kot 4 nove primere in manj kot 1 smrt na 100.000 žensk zaradi tega raka (5). Avstrali- ja se lahko pohvali z dobro precepljenostjo žensk in moških proti okužbi s HPV in dobro delujočim in učinkovitim presejalnim programom za RMV, kar nam je na 7. izobraževalne dnevu progama ZORA predstavila vabljena predavateljica dr. Megan Smith, sodelavka avstralske strokovne skupine, ki je pripravila načrt za uvedbo cepljenja proti HPV in Povzetek Letos mineva 15 let od vzpostavitve organiziranega populacijskega državnega presejalnega programa za zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb materničnega vratu in raka ZORA. Za upravljanje pro- grama in nadzor njegove kakovosti skrbimo na sedežu Državnega programa ZORA, na Onkološkem inštitutu Ljubljana. Prispevek prikazuje novosti na področju mednarodnih usmeritev za obvladovanje raka materničnega vratu, novosti na področju upravljanja in izvajanja programa ZORA v Sloveniji, de- javnost koordinacijskega centra programa ZORA na Onkološkem inštitutu Ljubljana in izbrane kazalce programa, vključno s primerjavo bremena raka materničnega vratu v Sloveniji in svetu skozi čas. Ključne besede: presejanje za raka materničnega vratu, Državni program ZORA, upravljanje progra- ma, izvajanje programa, rezultati programa, kakovost dela, breme raka materničnega vratu Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 16 prenovo presejalnega programa za RMV v Avstraliji (6). Breme raka materničnega vratu v svetu, Evropi in Sloveniji RMV je v svetu četrti najpogostejši ženski rak, letno zboli okoli 530.000 žensk in umre okoli 279.000 žensk. Večina zbolelih in umrlih (okrog 85 %) je iz manj razvitih območij sveta (7). Največje breme tega raka je Afriki, kjer starostno standardizirana incidenčna stopnja (svetovni standard) presega 30/100.000 žensk, najmanjša pa Avstraliji/Novi Ze- landiji in zahodni Aziji, kjer je ta stopnja 4,4– 5,5/100.000 žensk. Še večje so razlike v umrljivosti; v nekaterih predelih Afrike za RMV umre okoli 28/100.000 žensk, medtem ko v Zahodni Evropi, Avstraliji/Novi Zelandiji in Zahodni Aziji manj kot 2/100.000. V Evropi za RMV letno zboli okoli 60.000 žensk in umre okoli 24.000 žensk (7). V Evropi je to šesti najpogostejši rak pri ženskah in drugi najpogostejši rak med mladimi ženskami, starimi 15–44 let. Sta- rostno standardizirana incidenčna stopnja RMV (svetovni standard) je 11,4/100.000, največja je v Vzhodni Evropi (15,4/100.000) in najmanjša v Zaho- dni Evropi (7,3/100.000). Starostno standardizirana umrljivostna stopnja RMV (svetovni standard) je 3,8/100.000, največja v Vzhodni Evropi (6,2/100.000) in najmanjša v Zahodni Evropi (1,8/100.000). V Sloveniji se RMV ne umešča več med pogoste rake. V zadnjih letih letno zboli okoli 120 žensk in umre 40–50 žensk (8). Najnižja starostno standardi- zirana incidenčna stopnja RMV (svetovni standard) je bila zabeležena v letu 2014 in je bila 6,8/100.000, najnižja umrljivostna stopnja pa 1,9/100.000 v letu 2013. S temi rezultati se Slovenija umešča med dr- žave z najmanjšo incidenco RMV in umrljivostjo zaradi RMV. V preteklosti temu ni bilo tako. RMV je bil v obdobju 1962–1965, ob vzpostavitvi Registra raka RS, drugi najpogostejši rak pri ženskah. V letu 1962 je bila zabeležena največja registrirana incidenca RMV v Sloveniji – z 286 novimi primeri RMV je bila starost- no standardizirana incidenčna stopnja RMV (sve- tovni standard) 27,5/100.000, kar je primerljivo z incidenco v Afriki danes. Za umrljivost so podatki na voljo od leta 1985 dalje, ko je bila starostno stan- dardizirana umrljivostna stopnja (svetovni standard) 7,7/100.000. Zmanjšanje incidence RMV v Sloveniji je posledica učinkovitega odkrivanja in zdravljenja predrakavih sprememb materničnega vratu v okviru programa ZORA, zmanjšanje umrljivosti bolnic z RMV pa odkrivanja rakov v zgodnejših stadijih in učinkovitejšega zdravljenja. Nedavna evropska razi- skava, objavljena leta 2015, je pokazala, da so naj- večje stopnje RMV na 100.000 žensk v preteklosti zabeležili v Romuniji, Nemčiji, na Danskem in v Slo- veniji (25‒35), najmanjše pa v Španiji, Belgiji, na Nizozemskem in Malti (9). Od držav z organiziranimi populacijskimi programi se je incidenčna stopnja RMV glede na zgodovinsko največjo stopnjo najbolj zmanjšala na Danskem (-17,7) in v Sloveniji (-15,7) (9). Spremembe v bremenu RMV po uvedbi DP ZORA Po uvedbi programa ZORA leta 2003, se je incidenca RMV skoraj prepolovila (tabela 1). V letu 2016 je Register raka zabeležil 123 novih primerov RMV. Od leta 2011 se še naprej veča incidenčna stopnja CIN3, kar lahko kaže na povečano občutljivost presejalne- ga programa za odkrivanje patoloških sprememb visoke stopnje, lahko tudi zaradi uvedbe triažnega testa HPV in s tem večjega odkrivanja patoloških sprememb visoke stopnje pri ženskah s presejalnim izvidom BMV nizke stopnje. V zadnjih letih se je vrh incidence RMV premaknil v starejše starostne skupine, predvsem na račun zmanjšanja incidence pri mladih. Ob tem se manjša delež rakov odkritih v omejenem stadiju na račun večanja deleža rakov odkritih v razširjenem in razse- janem stadiju. V zadnjih letih v Sloveniji (tako kot v drugih evropskih državah s kakovostnimi presejal- nimi programi) zbolevajo predvsem ženske, ki se programa ZORA ne udeležujejo redno. Pri njih je rak odkrit praviloma v napredovalem stadiju, ki je kljub sodobnemu zdravljenju slabše ozdravljiv, kar se na populacijski ravni že kaže v zmanjšanem preživetju. Pri ženskah, ki se udeležujejo presejanja, rake odkri- vamo v nižjih stadijih. V letih 2011–2015 je bilo kar 77 % RMV, ki so bili odkriti v okviru presejanja, ob diagnozi v začetnem stadiju (FIGO I), medtem, ko so bili raki, odkriti izven presejanja, ob diagnozi v za- četnem stadiju le v 27 %. Pregled zgodovine BMV iz Registra ZORA pri bolnicah z diagnozo RMV v letih 2014 in 2015 je pokazal, da je med njimi več tistih žensk, ki se niso udeleževale presejalnega programa in so prišle na pregled zaradi kliničnih težav ali po daljšem premoru med presejalnimi pregledi. V pov- prečju gre za starejše ženske, ki imajo ob diagnozi tudi bolj razširjeno bolezen (10). Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 17 Tabela 1: Incidenca raka materničnega vratu in ploščatocelične intraepitelijske lezije visoke stopnje/CIN3 v Sloveniji po uvedbi DP ZORA (2003–2016). Prikazano je število novih primerov (incidenca), število novih primerov na 100.000 slovenskih žensk (groba incidenčna stopnja) ter starostno standardizirana incidenčna stopnja (evropski in svetovni standard). Tabela je dostopna na spletni strani DP ZORA (https://zora.onko- i.si/), vir podatkov je Register raka RS. Novosti na področju upravljanja in izvajanja pro- grama ZORA v Sloveniji V letu 2018 sta stopila v veljavo dva pomembna zakonska akta, ki uravnavata delovanja programa ZORA in sta nujna za izpolnitev pomembnih ciljev, opredeljenih tudi v Državnem programu obvladova- nja raka (DPOR) 2017–2021 (11). Zakon o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega varstva Spomladi je bil prenovljen Zakon o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega varstva (Ur. l. Republike Slovenije (RS), št. 65/2000 in 31/2018) (12), v okviru katerega je bila dopolnjena tudi zbirka Register ZO- RA. Dopolnitev zbirke je bila nujna, saj zastarela zakonodaja ni omogočala zadostne zakonske podla- ge za izvajanje programa ZORA v skladu s strokov- nimi smernicami. Prav tako ni omogočala prehoda na nov informacijski sistem programa (predstavljen na 7. izobraževalnem dnevu programa ZORA) (13), ki bo v elektronski krog povezal vse izvajalce pro- grama in bo povezljiv v eZdravje (v izdelavi, predvi- dena implementacija leta 2020), kot tudi ne preno- ve presejalne politike programa ZORA (predvidena implementacija po letu 2021) (14). Nadgradnja zbir- ke državnega programa ZORA je zagotovila zakon- sko podlago za zbiranje podatkov o testu HPV, ki je zaradi zastarelosti zakonske podlage do sedaj pote- kala na podlagi pisne privolitve pacientke – od 1. januarja 2019 dalje privolitev ženske za zbiranje podatkov o triažnem testu HPV ne bo več potrebna. Ob morebitni spremembi presejalne politike pro- grama ZORA v prihodnosti (v skladu z dopolnitvijo priporočil Evropskih smernic iz leta 2015), bo spre- memba zbirke omogočala zakonsko podlago za zbi- ranje podatkov o sodobnih morfoloških in moleku- larnih presejalnih in diagnostičnih metodah, ter prilagojeno presejanje žensk in spremljanje učinko- vitosti programa glede na izhodiščno tveganje za RMV, ki bo pri ženskah cepljenih proti okužbi s HPV pomembno manjše kot pri necepljenih. Po prenovi informacijskega sistema ZORA bo sprememba zbir- število novih primerov (incidenca) število novih primerov/100.000 (groba incidenčna stopnja) starostno standardizirana incidenčna stopnja (evropski standard) starostno standardizirana incidenčna stopnja (svetovni standard) število novih primerov (incidenca) število novih primerov/100.000 (groba incidenčna stopnja) 2003 211 20,7 18,8 15,3 881 86,4 2004 198 19,4 17,2 13,7 1095 107,4 2005 182 17,8 15,6 12,7 1112 108,9 2006 162 15,8 14,0 11,3 1178 115,2 2007 154 15,0 13,3 10,5 1113 108,7 2008 130 12,7 10,9 8,8 1010 98,5 2009 131 12,7 11,0 8,8 944 91,6 2010 141 13,6 11,8 9,3 962 93,0 2011 142 13,7 11,4 9,0 888 85,6 2012 118 11,4 9,6 7,7 919 88,5 2013 124 11,9 10,0 8,0 1048 100,8 2014 114 11,0 8,7 6,8 1107 106,4 2015 119 11,4 9,4 7,4 1154 110,9 2016 123 11,8 9,8 7,8 1092 105,0 Leto Rak materničnega vratu PIL-VS/CIN3 Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 18 ke omogočala prilagojeno obveščanje žensk o po- membnih terminih in vsebini priporočenih pregle- dov ter izvidih teh pregledov (korespondence), elek- tronsko izmenjavo podatkov med ginekologi in la- boratoriji, povezljivost v eZdravje, pravočasen vpo- gled izvajalcem programa v pravilne in popolne podatke o preteklih obravnavah in izvide žensk (osebni ginekolog, lečeči zdravnik in laboratoriji), sprotno spremljanje obravnave žensk v skladu s programskimi smernicami s strani upravljavca pro- grama ter nadzor nad kakovostjo in učinkovitostjo programa ter nad neželenim, priložnostnim prese- janjem, kar bo po uvedbi nove presejalne politike še toliko bolj pomembno za zagotavljanje ustreznega ravnovesja med prednostmi in slabostmi presejanja. Pravilnik o izvajanju državnih presejalnih programov za zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb in raka Konec poletja 2018 je bil po večletnih pripravah po hitrem postopku sprejet nov Pravilnik o izvajanju državnih presejalnih programov za zgodnje odkriva- nje predrakavih sprememb in raka (Ur. l. RS, št. 57/18) (15), s čimer so prenehala veljati določila vezana na program ZORA v Pravilniku za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni (Uradni list RS, št. 19/98, 47/98, 26/00, 67/01, 33/02, 37/03, 117/04, 31/05, 83/07, 22/09 in 17/15). Presejalni pravilnik je stopil v veljavo 8. sep- tembra 2018 in predvideva prehodno obdobje za vzpostavitev predvidenih novosti. Pravilnik ne spreminja umeščenosti programa ZORA v sistem zdravstvenega varstva, presejalne preglede še ve- dno izvajajo osebni ginekologi za svoje opredeljene ženske, prav tako še naprej sodijo pod okrilje pro- grama ZORA vsi nadaljnji diagnostični postopki sprememb materničnega vratu, zdravljenje in spremljanje po zdravljenju. Pravilnik pa uvaja večji red na področju kolposkopije in laboratorijske diag- nostike, saj predvideva, da bodo v Programskih smernicah programa ZORA zapisani standardi za vključevanje izvajalcev v program, kazalci kakovosti dela izvajalcev, način nadzora nad izvajanjem po- sebnega programa in ukrepi za izvajalce ob neizpol- njevanju standardov ali kazalcev kakovosti. Izvajalci, ki bodo izpolnjevali merila za kolposkopijo in labora- torijsko diagnostiko na področju materničnega vra- tu, bodo navedeni na uradni spletni strani progra- ma. Na novo bo vzpostavljen Usmerjevalni odbor, ki bo skupen vsem trem presejalnim programom in bo bdel nad učinkovitostjo programov ter se bo opre- delil do predlogov sprememb v programu, ki vpliva- jo na pravice do zdravstvenih storitev, do večjih organizacijskih sprememb in načina financiranja ter višino sredstev presejalnega programa. Nosilec pro- grama (Onkološki inštitut Ljubljana) prevzema večjo odgovornost za upravljanje programa in po novem imenuje tako vodjo programa kot člane Strokovnega sveta (prej Programskega sveta). Nosilec programa je zadolžen tudi za vabljenje ciljne populacije na preglede, usmerjanje razvoja programa, pripravo in redno revidiranje Programskih smernic, načrtovanje in vodenje programa, vključevanje izvajalcev, ki izpolnjujejo standarde, upravljanje in razvoj infor- macijskega sistema, promocijo programa, strokovno usposabljanje sodelavcev programa in pripravo načrta dela ter poročila o delu in rezultatih progra- ma. Za uvedbo sprememb bo potreben čas. Spremembe bo potrebno uvajati premišljeno in postopno, ob čim širšem soglasju stroke. Do nadaljnjega poteka program ZORA enako kot doslej. Ženske se še naprej lahko same naročijo na presejalni pregled, če tega ne storijo jih vabi ginekolog in do prenove informa- cijskega sistema programa ZORA bo register ZORA še naprej deloval le kot varovalka za tiste ženske, ki v registru nimajo zabeleženega citološkega izvida brisa materničnega vratu (BMV) vsaj 4 leta. Po im- plementaciji novega informacijskega sistema, se bodo ginekologi lahko opredelili ali bodo še naprej vabili sami, ali bodo vabljenje prepustili registru ZORA, pri čemer ne nameravamo ukiniti samo- naročanja žensk na preglede pri osebnih ginekologih in tudi ne standarda za doseganje ustreznega količ- nika za preventivo – oboje je namreč pomembno za zagotavljanje zadostne pregledanosti ciljne popula- cije, ki je nujna za doseganje učinka programa. Žen- ske se bodo vsake tri leta (z vabilom ali brez) še vedno same naročile na pregled – izjema bodo am- bulante, ki bodo na vabilu posredovale termin pre- gleda. Koncept vabljenja v novem informacijskem sistemu je bil predstavljen na 7. Izobraževalnem dnevu programa ZORA (16). Merila za vključevanje izvajalcev ter kazalce kakovosti dela in način nadzo- ra nad izvajanjem programa bomo dorekli s stroko in zapisali v Programskih smernicah. Izvajalci bodo po sprejemu Programskih smernic imeli na voljo dovolj časa za uskladitev svojega delovanja s priča- kovanji. Ne sme se namreč zgoditi, da bi z nepremiš- ljenimi in prehitrimi spremembami ogrozili zaupanje žensk in stroke v program ZORA ter dobre rezultate programa. Novost je tudi, da pravilnik ukinja zgornjo mejo 74 let za priložnostno presejanje – ženske lahko tudi po 64. letu starosti po novem presejalne preglede opravljajo vsake tri leta pri svojem oseb- nem ginekologu, vendar na te preglede ne bodo več Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 19 aktivno vabljene. Ob tem se je treba zavedati, da imajo ženske, ki so se presejalnih pregledov do 64. leta redno udeleževale in imele negativne rezultate testa, izjemno majhno tveganje, da bodo kadarkoli zbolele z RMV. Kar pa ne drži za ženske, ki se pre- gledov niso redno udeleževale ali so imele patolo- ške izvide, te je smiselno spodbujati k udeležbi tudi po 64. letu starosti. Delo opravljeno v letu 2017 na sedežu programa ZORA na Onkološkem inštitutu Ljubljana Koordinacijska enota programa ZORA ima številne naloge; v njej sledimo rezultatom presejanja, diag- nostike in zdravljenja žensk s patološkimi spremem- bami materničnega vratu, pošiljamo vabila na pre- sejalne preglede ženskam, ki v registru ZORA 4 leta nimajo registriranega izvida BMV in opravljamo številne druge naloge s področja vodenja, koordina- cije, zagotavljanja in nadziranja kakovosti dela izva- jalcev programa, logistike in promocije programa. Od leta 2015 so nam v pomoč strokovne in delovne skupine za področja laboratorijske diagnostike (ci- topatologije, histopatologije in molekularne diagno- stike), ginekologije, informatike in epidemiologije. V letu 2017 smo organizirali 7. izobraževalni dan programa ZORA, multidisciplinarni kongres z med- narodno udeležbo, namenjen vsem sodelavcem DP ZORA, ginekologom, medicinskim sestram, citopato- logom, patologom, presejalcem, epidemiologom in ostalim. Pripravili smo odmevno delavnico z dr. Megan Smith iz Avstralije, sodelavko avstralske strokovne skupine, ki je pripravila načrt za prenovo presejalnega programa za RMV v Avstraliji. S stro- kovno skupino za patologijo smo organizirali pilotno elektronsko shemo zagotavljanja kakovosti v pato- logiji SZKP z namenom standardizacije diagnostike na področju cervikalne patologije v Sloveniji, rezul- tate in individualne analize s poročili pa predstavili na delavnici za patologe. Za administratorje, prese- jalce in citopatologe iz laboratorijev, ki uporabljajo program ZOCI, smo organizirali delavnico, na kateri so predavali strokovnjaki s področja informatike. S predavanji in prispevki (skupaj več kot 40 objav in predavanj) smo sodelovali na strokovnih srečanjih, tako slovenskih kot mednarodnih. Namen predavanj in objav je predstavitev rezultatov programa ZORA in slovenske raziskave o testu HPV doma pri neod- zivnicah DP ZORA, ozaveščanja izvajalcev DP ZORA o pomenu kakovosti na vseh ravneh delovanja pro- grama (citologija, patologija, kolposkopija…), ozave- ščanja o pomenu in vlogi HPV v naravnem poteku razvoja RMV in presejanju (triažni test HPV) in po- dobno. Vsako leto pripravimo individualna poročila za vse ginekologe v Sloveniji po posameznih ginekoloških ambulantah, s katerimi prikažemo obseg in kako- vost dela posameznika. Letna poročila o delu pri- pravimo tudi za vse citološke in histopatološke labo- ratorije ter oba molekularna laboratorija. V redno delo osebja registra ZORA spada tudi registracija podatkov, zagotavljanje in nadzor kakovosti podat- kov, podpora izvajalcem DP ZORA v obliki tiskanja in distribucije informativnih in drugih gradiv, ki jih izvajalci potrebujejo za nemoteno delo. Vsi stroški tiskanja in distribucije gradiv bremenijo Onkološki inštitut Ljubljana, ki za to prejema tudi namenska sredstva. Posebno pozornost smo namenjali pro- mociji programa ZORA na različnih dobro obiskanih javnih dogodkih, kot je sejem Narava-zdravje, Festi- val za tretje živjenjsko obdobje v Ljubljani… Strate- ški projekti, pri katerih sodelujejo vse strokovne skupine od leta 2015, so vključevale pripravo stan- dardov za vse izvajalce programa, prenovo zakono- daje, presejalne politike in informacijskega sistema. Prav prenovi informacijskega sistema in standardov so v letu 2017 vse strokovne skupine in zaposleni v Registru ZORA namenili največ pozornosti. Strokovna skupina za citopatologijo je v letu 2017 opravila revizijo BMV žensk, ki so kljub rednemu presejanju zbolele za RMV, prenovila program za šolanje presejalcev in izšolala novo presejalko. So- organizirala je tudi tečaj in izpit QUATE v sloven- skem jeziku. Skupaj je na dveh izpitih Evropski certi- fikat iz presejanja v cervikalni citologiji pridobilo 29 od 30 slovenskih presejalcev. Vsi so izpit uspešno opravili, večina s pohvalo. Strokovna skupina za histopatologijo je organizirala drugi del delavnice diagnostične citologije in patologije materničnega vratu s predavatelji iz Kanade. Skupaj smo izvedli tudi prvo fazo projekta »Upoštevanje smernic za standardizacijo postopkov in histopatoloških izvidov na področju ginekološke patologije pri vzorcih koni- zacije. Pomembno je tudi sodelovanje in svetovanje pri prenovi informacijskega sistema, saj za vpisova- nje v Register ZORA še vedno prejemamo izvide v papirni obliki. Podatke kodiramo in vnašamo v in- formacijski sistem v koordinacijskem centru. Stro- kovna skupina za ginekologijo je sodelovala pri pri- pravi in izvedbi kolposkopskega tečaja, izdelavi standardiziranega obvestila po presejalnem pregle- du za udeleženke presejanja in informativne knjižice z naslovom Kaj morate vedeti o HPV, ki je namenje- na tako laični kot strokovni javnosti. V letu 2018 Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 20 smo izdali tudi informativno knjižico za ženske Kol- poskopska preiskava. Na mednarodnem področju smo med drugim sode- lovali pri pripravi in izdaji drugega poročila o prese- janju za raka v Evropski zvezi (EZ), objavljenega leta 2017, ki prvič obravnava poleg osnovnih podatkov tudi kazalnike kakovosti presejalnih programov, pretežno v letu 2013. Kot partnerji pa sodelujemo tudi v projektu EU-TOPIA, delu programa EZ Horizon 2020, ki ga koordinirajo sodelavci Univerze Erasmus iz Rotterdama. Ocenili bomo prednosti in slabosti sedanjih presejalnih programov za raka in iskali možnosti, kako jih izboljšati in zvečati njihovo učin- kovitost. Z objavo povzetka in posterjem smo sode- lovali na različnih konferencah in srečanjih v tujini. Izbrani kazalci kakovosti dela in učinkovitosti pro- grama ZORA Pregledanost žensk po starosti in po regiji stalnega bivališča Dobra pregledanost ciljne skupine prebivalstva je eden najpomembnejših pogojev, ki morajo biti iz- polnjeni, da je presejalni program učinkovit. V DP ZORA od leta 2003 spremljamo triletno pregleda- nost ciljne skupine žensk, starih 20–64 let. Kazalnik pove, kolikšen delež prebivalk Republike Slovenije v tej starosti se je v priporočenem triletnem intervalu udeležil vsaj enega pregleda z odvzemom BMV. Ciljna triletna pregledanost je 70-odstotna. V obdobju od 1. 7. 2014 do 30. 6. 2017 je bila pre- gledanost 72–odstotna. Kot v vseh obdobjih od začetka delovanja programa tudi v zadnjem obdob- ju pregledanost presega ciljnih 70 % v starostni sku- pini 20–49 let, čeprav se v zadnjih letih v starostnih skupinah 20–29 let in 40–44 let zmanjšuje (tabela 2). V ostalih starostnih skupinah se pregledanost veča ali ostaja na podobni ravni. Pregledanost je še vedno manjša od želene v starosti 50–64 let, čeprav se počasi, a vztrajno veča. Pregledanost dosega 70 % v vseh slovenskih zdravstvenih regijah razen v murskosoboški, mariborski in koprski (tabela 3). Podatki o pregledanosti ciljne populacije programa ZORA so dostopni na spletni strani programa ZORA v interaktivni obliki in tabelarični obliki (17). Po evidenci Registra ZORA so bile vse ženske, stare 20–64 let, od začetka DP ZORA bodisi vsaj enkrat na preventivnem pregledu ali pa so vsaj prejele naše vabilo, kar pomeni, da so o programu dobro obve- ščene. Izvidi citoloških brisov materničnega vratu v Regis- tru ZORA V letu 2017 je bilo pri 199.994 ženskah odvzetih in pregledanih 212.410 BMV, v triletnem obdobju (1. 7. 2014–30. 6. 2017) pa je bilo pri skoraj 500.000 ženskah (486.421) pregledanih 646.807 BMV. Tabela 2. 3-letna pregledanost ciljne populacije po starostnih skupinah. Št. pregledanih žensk Pregledanost Št. pregledanih žensk Pregledanost Št. pregledanih žensk Pregledanost 20–24 let 55.116 90,7 % 48.405 88,9 % 42.880 86,8 % 25–29 let 55.846 81,0 % 51.066 79,2 % 46.540 78,4 % 30–34 let 58.914 78,9 % 57.318 78,7 % 54.403 80,4 % 35–39 let 55.072 76,6 % 56.486 76,4 % 57.282 77,0 % 40–44 let 57.563 77,1 % 53.601 75,5 % 54.256 74,8 % 45–49 let 55.984 72,8 % 56.108 73,0 % 53.499 73,9 % 50–54 let 50.392 66,1 % 50.310 66,7 % 51.847 67,8 % 55–59 let 42.886 56,6 % 45.599 60,0 % 46.007 61,9 % 60–64 let 30.150 48,8 % 36.111 51,2 % 40.016 54,2 % Starostna skupina Obdobje 2008–2011 2011–2014 2014–2017 Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 21 Število vseh registriranih BMV v desetletnem ob- dobju 2008–2017 in odstotno porazdelitev po razlo- gu odvzema prikazuje tabela 4. Število BMV se manjša predvsem po letu 2011 z uvedbo novih Smernic za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu, nove klasifikaci- je citoloških sprememb in manjši potrebi po kon- trolnih BMV. Okoli 80 % vseh BMV je presejalnih, okoli 20 % BMV pa je odvzetih zaradi dodatne diag- nostike po patološkem presejalnem izvidu BMV nizke stopnje ali zaradi spremljanja po zdravljenju predrakavih sprememb materničnega vratu. Izvidi presejalnih BMV Tabela 5 prikazuje rezultate samo presejalnih BMV (pri ženskah, starih 20–64 let) in vrsto patoloških sprememb po letih odvzema. Od vseh 156.346 izvi- dov presejalnih BMV, registriranih v letu 2017, jih je bilo 99,9 % uporabnih, 90,4 % je bilo opredeljenih Tabela 3. 3-letna pregledanost ciljne populacije po zdravstvenih regijah. Tabela 4. Brisi materničnega vratu v Registru ZORA po razlogu odvzema v letih 2008–2017 (%). kot normalnih. V 4,5 % presejalnih BMV so bile pri- sotne neneoplastične spremembe in v 4,9 % patolo- ške spremembe. Kot kažejo podatki, se je v zadnjih desetih letih odstotni delež patoloških sprememb v presejalnih BMV postopno manjšal in se v zadnjih letih ustalil pri okoli 5 %. Med patološkimi izvidi presejalnih BMV so prevla- dovale spremembe nizke stopnje (atipične ploščate celice, neopredeljene (APC-N) in ploščatocelična intraepitelijska lezija nizke stopnje (PIL-NS)), patolo- ških sprememb visoke stopnje je bilo v presejalnih BMV manj kot 1 %. Izjemno redke so bile patološke spremembe žleznih celic, ki so bile prisotne v 0,1 % presejalnih BMV. Izvidi testa HPV v Registru ZORA Smernice za celostno obravnavo žensk s predraka- vimi spremembami materničnega vratu, objavljene leta 2011, priporočajo uporabo testa HPV za triažo pri citoloških diagnozah APC-N, AŽC-N in PIL-NS (pri ženskah, starih 35 let in več), za spremljanje stanja pri ženskah po diagnozi CIN1 in po zdravljenju zara- di CIN (18). Izvide testa HPV zapisujemo v Registru ZORA; če ženska ne privoli, da se njen izvid vpiše v register, dobimo samo informacijo o opravljenem testu brez izvida. S 1. januarjem 2019 stopijo v ve- ljavo dopolnitve Zakona o zbirkah podatkov s po- dročja zdravstvenega varstva, v skladu s katerimi privolitev ženske za vpis izvida testa HPV v Register ZORA ne bo več potrebna (12). Št. pregledanih žensk Pregledanost Št. pregledanih žensk Pregledanost Št. pregledanih žensk Pregledanost Celje 72.150 75,0 % 70.162 73,9 % 68.823 74,2 % Koper 30.937 68,1 % 30.114 66,5 % 29.833 67,4 % Kranj 46.101 72,9 % 44.948 71,8 % 43.559 71,4 % Ljubljana 143.480 72,5 % 142.838 72,2 % 140.650 72,2 % Maribor 70.200 68,5 % 69.421 69,2 % 66.256 68,4 % Murska Sobota 26.783 68,4 % 25.666 67,4 % 25.162 69,1 % Nova Gorica 24.496 78,2 % 24.534 79,1 % 24.196 80,6 % Novo mesto 30.737 71,4 % 29.776 69,2 % 30.464 71,6 % Ravne 16.681 72,4 % 17.383 77,1 % 16.447 75,3 % Zdravstvena regija Obdobje 2008–2011 2011–2014 2014–2017 Razlog odvzema BMV 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Presejanje (preventiva + ZORA) 77,3 76,3 76,5 77,5 78,4 79,7 81,4 80,3 79,4 79,6 Kurativa 9,6 9,7 9,6 8,9 8,8 8,4 7,5 8,4 9 9,1 Kontrola 9,2 9,3 9,3 9,5 9,1 8,7 8,4 9 9,4 9,2 Drugo 4 4,8 4,5 4,1 3,7 3,2 2,6 2,3 2,1 2,2 Ni podatka 0 0 0,1 0 0 0 0 0 0 0 Leto Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 22 Tabela 6 prikazuje število testov HPV zabeleženih v Registru ZORA po indikacijah, v letih 2010 do 2017. Število testov se z leti postopoma veča. V letu 2017 smo v Registru ZORA zabeležili 12.390 triažnih testov HPV, največ z indikacijo APC-N (6.445) in po zdravljenju CIN (3.505), kar je nekoliko manj kot smo predvideli ob uvedbi triažnega testa HPV v Slovenijo. Analize v preteklosti so pokazale, da se kljub nesporno večji občutljivosti triažnega testa HPV v primerjavi s kontrolnim BMV, le ta v praksi premalo uporablja: ženske stare 20–64 let s prese- jalno diagnozo APC-N v obdobju 1.7.2012– 30.6.2013 so imele triažni test HPV po presejalni diagnozi le v 61,2 % (19), ženske s presejalno diag- nozo v letu 2015 pa 67,1 % (10). Tabela 7 prikazuje uporabo triažnega testa HPV pri ženskah s presejal- no diagnozo APC-N v obdobju 1. 1. 2017 do 31. 8. 2017. Triažni test HPV je bil opravljen le pri 66,9 % žensk. Dodatnih 14,2 % žensk je bilo na kontrolnem ginekološkem pregledu, na katerem pa je bil odvzet zgolj BMV, ne pa tudi triažni test HPV. Opaziti je razliko v uporabi triažnega testa HPV glede na regijo stalnega bivališča ženske. Triažni test HPV so imele po presejalni diagnozi APC-N najpogosteje opravljene ženske iz regije Rav- ne in Nova Gorica (v 83,6 % in 80,3 %), obenem so bile ženske iz teh dveh regij le redko na kontrolnem pregledu, na katerem je bil odvzet le BMV (v 4,9 % in 3,9 %). Najredkeje so imele triažni test HPV po presejalni diagnozi opravljene ženske iz regij Koper (56,9 %), Novo Mesto (60,5 %), Murska Sobota (62,3 %) in Kranj (63,0 %). Ženske s stalnim bivališčem v regiji Koper so imele največjo verjetnost, da bodo po presejalnem izvidu APC-N imele odvzet le kon- trolni BMV (25 % vseh žensk s presejalno diagnozo APC-N in stalnim bivališčem v regiji Koper). Tabela 5. Ocena presejalnih BMV (pri ženskah, starih 20–64 let) in vrsta patoloških sprememb v letih 2008– 2017 (%). 1 = APC, APM, APC-N 5= ploščatocelični karcinom 2 = APC-VS 6 = AŽC, AŽC-N 3 = blaga diskarioza, PIL-NS 7 = AŽC-VN 4 = zmerna diskarioza, huda diskarioza, PIL-VS 8 = huda atipija žleznih celic, AIS, adenokarcinom 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Uporabni BMV 93,6 94,8 94,8 96,4 99,8 99,8 99,9 99,8 99,9 99,9 Normalen BMV 87,6 88,3 88,3 89,7 90,4 90,8 91,1 90,4 90,6 90,4 Reaktivne/neneoplastične spremembe 6 5,4 5,6 5,3 4,6 4,7 4,2 4,4 4,3 4,5 Patološke spremembe 6,2 6,1 5,9 4,8 4,9 4,3 4,5 5,1 4,9 4,9 APC-N 1 3,9 3,8 3,7 2,8 2,7 2,4 2,7 2,8 2,9 2,9 APC-VS 2 - - - 0,1 0,3 0,2 0,2 0,3 0,3 0,3 PIL-NS 3 1,4 1,4 1,3 1,2 1,2 1,1 1,1 1,3 1,2 1,2 PIL-VS 4 0,6 0,7 0,6 0,6 0,5 0,4 0,5 0,5 0,5 0,4 P-CA 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 AŽC-N 6 0,2 0,2 0,2 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 AŽC-VN 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 AIS/A-CA 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Drugo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Druge maligne celice 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4,6 Ocena BMV Leto Št. vseh presejalnih BMV (100 %) 185.635 178.157 178.763 177.679 167.518 164.896 165.704 161.169 158.604 156.346 4,8 Patološke spremembe žleznih celic 0,2 0,2 0,2 0,1 0,1 4,7 4,2 4,4 4,9 4,8 Patološke spremembe ploščatih celic 6 5,9 5,6 Sumljive celice, neopredeljene 0 0 0 0 0 0,1 0,1 0,2 0,1 0,1 0 0 0 0 0 Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 23 Tabela 6. Število testov HPV v obdobju 2010–2017 po indikaciji. Tabela 7. Uporaba triažnega testa HPV pri ženskah s presejalno diagnozo APC-N v letu v obdobju 1. 1. 2017 do 31. 8. 2017. Prikazano je število in odstotek žensk s triažnim testom HPV in žensk, ki so imele v istem opazovanem obdobju po presejalni diagnozi odvzet samo BMV, triažni test HPV pa ob tem kljub priporoči- lom ni bil odvzet. Histopatološki izvidi brisov materničnega vratu v Registru ZORA V Registru ZORA beležimo tudi izvide vseh histopa- toloških preiskav materničnega vratu in histerekto- mij. Izvid zaenkrat še ni standardiziran za elektron- sko pošiljanje Registru ZORA, zato nam izvide iz laboratorijev pošiljajo v papirni obliki, v Registru pa rezultate kodiramo in vpisujemo v informacijski sistem. Ker je veliko dela ročnega in ker izvide pre- jemamo z zamudo, so trenutno obdelani izvidi do leta 2016. V letu 2016 smo v Registru ZORA registri- rali 9.340 histopatoloških izvidov 7.854 žensk. Od teh izvidov jih je okoli 64 % posledica manjših, pravi- loma diagnostičnih posegov (biopsija, ekscizija ali abrazija), okoli 22 % je terapevtskih, 14 % pa je histerektomij (tabela 8). Tabela 9 prikazuje histopatološke diagnoze glede na vrsto posega. Pri manjših, praviloma diagnostičnih posegih je okoli 40 % vseh vzorcev vsebovalo benig- ne spremembe, v okoli 15 % vzorcih pa patoloških sprememb ni bilo. PIL-NS je bila prisotna v okoli 20 % vzorcev, prav tako PIL-VS ali rak. Pri večini večjih, praviloma terapevtskih, posegih je bila v odvzetem tkivu prisotna PIL-VS/CIN2, PIL- VS/CIN3 ali rak (v nekaj manj kot 70 %), medtem ko je bila v 15 % prisotna PIL-NS, ki jo v skladu s stro- kovnimi smernicami operativno zdravimo le, če vztraja ob pozitivnem triažnem testu HPV več kot 1- 2 leti (18). Tudi pri terapevtskih posegih so bile v okoli 10 % prisotne le benigne spremembe, v okoli 4 % pa v odvzetem tkivu sprememb ni bilo. V Registru ZORA spremljamo tudi diagnoze pri vseh histerek- tomijah, napravljenih ne glede na razlog; zato pri večini teh posegov ni sprememb na materničnem vratu ali pa so benigne (v letu 2016 pri skoraj 90 % histerektomij). 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 APC-N 868 4.421 4.244 4.622 4.959 5.694 6.329 6.445 AŽC-N 0 23 158 152 126 146 133 139 PIL-NS, > 35 let 171 827 750 802 814 1.022 1.169 1.231 CIN 1 134 864 988 1.027 904 837 926 921 Po zdravljenju CIN 2 1.471 6.022 6.430 4.242 3.666 3.647 3.505 Ni podatka 28 177 168 245 324 256 193 149 Skupaj 1.203 7.783 12.330 13.278 11.369 11.621 12.397 12.390 Indikacija Število testov HPV po letih število % število % Celje 286 185 64,7 36 12,6 Koper 211 120 56,9 54 25,6 Kranj 411 259 63,0 70 17,0 Ljubljana 936 621 66,3 154 16,5 Maribor 519 371 71,5 62 11,9 Murska Sobota 122 76 62,3 11 9,0 Nova Gorica 178 143 80,3 7 3,9 Novo mesto 157 95 60,5 20 12,7 Ravne 122 102 83,6 6 4,9 Neznano 55 32 58,2 6 10,9 SKUPAJ 2997 2004 66,9 426 14,2 Zdravstvena regija Št. žensk s presejalno diagnozo APC-N Ženske s triažnim testom HPV po presejalni diagnozi APC-N Ženske s samo BMV po presejalni diagnozi APC-N Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 24 Tabela 8. Vrste posegov pri histopatoloških izvidih, opravljenih v letih 2007–2016 (%). Tabela 9. Histopatološke diagnoze glede na vrsto posega, opravljenega v letu 2016. Spremljanje presejalnih citoloških izvidov in histolo- ških diagnoz je pomembno, ker s primerjavo izvida presejalne in diagnostične preiskave lahko ocenimo mere veljavnosti presejalnega testa, kot je na pri- mer napovedna vrednost za predrakave spremem- be visoke stopnje ali raka. Na podlagi vrednosti teh parametrov lahko vrednotimo kakovost dela posa- meznih laboratorijev. Analiza časov od odvzema vzorca do sprejema v laboratorij in izvida Tabela 10 prikazuje povprečno vrednost in največje število dni, ki so minili od odvzema vzorca (za BMV, triažni test HPV ali tkivnega vzorca) do sprejema v laboratorij, od sprejema vzorca v laboratorij do izvi- da in od odvzema vzorca do izvida. Prikazan je tudi odstotek izvidov, ki dosegajo standard glede na Navodila za ginekologe za delo v Programu ZORA iz leta 2011. Standard pri BMV in triažnem testu HPV je za laboratorij odstotek izvidov, pri katerih je od sprejema do izvida minilo 21 dni ali manj, pri gine- kologih pa odstotek izvidov, pri katerih je od odvze- ma BMV do sprejema v laboratorij minilo 7 dni ali manj. Od odvzema BMV do izdaje izvida tako naj ne bi minilo več kot 28 dni. Pri histopatoloških izvidih RSK za patologijo in sodno medicino kot kazalnik kakovosti priporoča delež biopsij, pri katerih je čas od sprejema vzorca v laboratorij do izvida 7 delov- nih dni ali manj, v tem času naj bi bilo pregledanih 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 8.566 8.771 7.749 8.671 7.677 8.190 8.417 8.102 9.197 9.340 Biopsija in ekscizija 48,6 49,9 53,2 51 49,3 50,4 49,5 44,7 41,2 43,1 Abrazija 15,2 16 11,2 15,1 16,9 18 18,1 20,6 20,4 20,6 Konizacija 7,8 7,9 8,8 8,3 8,6 7,1 7,5 7,7 6,1 5,1 LLETZ 16,6 15 16,3 15,7 14,6 16 12,5 14,5 14,5 14,5 Rekonizacija 0,5 0,6 0,6 0,3 0,8 0,6 0,7 0,7 1,3 1,8 Amputacija cerviksa 0 0,2 0,1 0,4 0,2 0,3 0,5 0,5 0,4 0,4 10,2 9,5 9 8 8,9 6,8 10,9 10,5 14,9 13,8 1 1 0,8 1,3 0,7 0,9 0,3 0,8 1,1 0,6 Histerektomija Ni podatka Terapevtski poseg Vrste posegov Leto Št. vseh posegov (100 %) Diagnostič ni poseg Število % Število % Število % Število % Število % Ploščatocelični karcinom cerviksa 64 1,1 34 1,7 19 1,5 1 1,9 118 1,3 Endocervikalni adenokarcinom cerviksa 15 0,3 7 0,3 11 0,9 0 0,0 33 0,4 Drugi malignomi cerviksa 9 0,2 2 0,1 1 0,1 0 0,0 12 0,1 AIS 18 0,3 17 0,8 3 0,2 0 0,0 38 0,4 PIL VS/CIN3 715 12,0 938 46,0 23 1,8 3 5,6 1.679 18,0 PIL VS/CIN2 475 8,0 426 20,9 7 0,5 3 5,6 911 9,8 PIL NS 1.245 20,9 306 15,0 73 5,7 4 7,4 1.628 17,4 Benigne spremembe 2.362 39,7 201 9,9 607 47,0 36 66,7 3.206 34,3 Brez patoloških sprememb 869 14,6 81 4,0 548 42,4 2 3,7 1.500 16,1 Ni mogoče opredeliti 182 3,1 28 1,4 0 0,0 5 9,3 215 2,3 Skupaj 5.954 100,0 2.040 100,0 1.292 100,0 54 100,0 9.340 100,0 Skupaj Histopatološka diagnoza / Poseg Diagnostični poseg Terapevtski poseg Histerektomije Ni podatka Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 25 95 % vzorcev. 7 delovnih dni v letnem povprečju pomeni približno 10 dni (z vikendi in prazniki), kar smo upoštevali kot standard od sprejema vzorca v laboratorij do izvida. V poročilo so vključeni vsi izvi- di, ne glede na razlog odvzema in starost žensk. Povprečno število dni od odvzema do sprejema BMV v laboratorij je 4,8, največje pa 173; 82,9 % vseh BMV je v citopatološki laboratorij sprejetih v 7 dneh. Povprečno število dni od sprejema BMV v laboratorij do izdaje izvida je 11,3, največje pa 93; 85,4 % vseh BMV je ocenjenih v 21 dneh po spreje- mu. Povprečno število dni od odvzema BMV do izdaje izvida je 16,1, največje pa 180; 86,6 % vseh BMV je pregledanih v 28 dneh od odvzema. Pri testih HPV so povprečni časi krajši. Večji odstotek vzorcev kot pri BMV je v laboratorij poslan pravoča- sno (90,5 %) in nato v laboratoriju tudi pravočasno analiziran (99,7 %). Pri kar 99,6 % vseh testov HPV je čas od odvzema vzorca do izvida krajši od 28 dni. Povprečno število dni od odvzema do sprejema tkivnega vzorca v laboratorij je 1, največje pa 35. Povprečno število dni od sprejema tkivnega vzorca v laboratorij do izdaje histopatološkega izvida je 5,0, največje pa 111. Časovni standard za obravnavo vzorca v histopatološkem laboratoriju je bil dosežen v 93,1 %. Povprečno število dni od odvzema tkivne- ga vzorca do izdaje histopatološkega izvida je 6, največje pa 111. Tabela 10. Analiza časov do sprejema in izvida za vzorce odvzete v letu 2017 za Slovenijo. Slika 1 prikazuje razporejanje števila vzorcev (BMV, za triažni test HPV ali tkivnega vzorca) glede na dne- ve od odvzema vzorca do izvida, zamude so obarva- ne z oranžno. Vključeni so isti izvidi kot v tabeli 10. Zaključek Po 15. letih delovanja progam ZORA dosega zelo dobre rezultate, ki se kažejo v prepolovljeni inciden- ci RMV. Tega rezultata brez zadostne pregledanosti žensk, kakovostnega dela ginekologov in strokov- njakov v laboratorijih ter ustrezne zakonske podlage za delovanje programa zagotovo ne bi dosegli. Izje- men napredek je bil v teh letih narejen na področju citopatologije, na kar kaže tudi podatek, da imajo vsi slovenski presejalci (z izjemo enega) od leta 2017 dalje opravljen evropski izpit za presejanje QUATE in, da so izpit skoraj vsi opravili z odliko. V prvih 15. letih delovanja programa ZORA se je pomembno zmanjšal tudi odstotek žensk, ki so po presejalnem testu napotene na dodatno diagnostiko, kar je iz- jemno pomembno z vidika zmanjševanja nepotreb- ne diagnostike, ki po nepotrebnem obremenjuje tako ženske kot ambulante in zdravstveno blagajno. V obdobju, ko presejalni progam že kaže odlične rezultate, ko v presejanje vstopajo deklice cepljene proti okužbam s HPV in smo si v Sloveniji za cilj za- dali prenoviti informacijski sistem ter kasneje tudi presejalno politiko, je Svetovna zdravstvena organi- zacija razglasila nov cilj na področju obvladovanja RMV. To je eliminacija tega raka s sinergijo učinkov dveh izjemno učinkovitih populacijskih preventivnih ukrepov – cepljenja proti HPV in presejanja za RMV. V Sloveniji oba ukrepa že izvajamo organizirano, na populacijski ravni. Prizadevati si moramo za pove- čanje precepljenosti proti HPV in postopno, premiš- ljeno uvajanje nujnih sprememb v presejalni pro- gram ZORA, saj bi z nepremišljenimi spremembami lahko ogrozili dobre rezultate programa. Po drugi strani pa ne moremo spregledati dejstva, da so cepljene deklice pomembno manj ogrožene z RMV kot njihove necepljene vrstnice, zato bodo prilago- ditve presejalnega programa potrebne. Prav tako ne moremo spregledati dejstva, da je na voljo nov test (test HPV), ki ima pomembno večjo občutljivost za patološke spremembe materničnega vratu visoke stopnje kot BMV, negativen izvid tega testa pa žen- skam zagotavlja večjo varnost kot negativen izvid BMV. Vendar je uporaba tega testa izven indikacij lahko nevarna, saj lahko zaradi velikega števila pozi- tivnih rezultatov (predvsem pri mladih ženskah) vodi do prekomernega odkrivanja klinično nepo- membnih patoloških sprememb, ki tudi brez zdrav- ljenja nikoli ne bi napredovala v RMV. Odkrivanje teh sprememb za ženske pomeni nepotrebne skrbi, pa tudi večje tveganje nepotrebnih invazivnih diag- nostičnih posegov in zdravljenja z mogočimi zapleti. Povprečje Največ Doseganje standarda Povprečje Največ Doseganje standarda Povprečje Največ Doseganje standarda Izvidi BMV 4,8 173 82,9 % 11,3 93 85,4 % 16,1 180 86,6 % Izvidi HPV 3,3 69 90,5 % 4,7 34 99,7 % 7,9 71 99,6 % Histopatološki izvidi 1 35 - 5 111 93,1 % 6 111 - Tip izvida Dnevi od odvzema do sprejema Dnevi od sprejema do izvida Dnevi od odvzema do izvida Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 26 Zaključimo lahko, da nas, kljub zelo dobrim rezulta- tom, čakajo spremembe, ki pa ne bodo lahke in se bo na njih nujno dobro pripraviti. Slika 1. Dnevi od odvzema vzorca do izvida v letu 2017 za Slovenijo. Literatura 1. Council of the European Union. Council Recommen- dation of 2 December on Cancer Screening. Off J Eur Union 2003; 878: 34–8. 2. Arbyn M, Anttila A, Jordan J et al. eds. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. 2nd ed. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 2008. 3. Anttila A, Arbyn M, De Vuyst H et al. eds. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. 2nd edition - Supplements. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 2015. 4. World Health Organisation webpage. Sexual and eroductive health. WHO Director-General calls for all countries to take action to help end the suffering ca- used by cervical cancer (dostopano 5. 11. 2018) 5. Hall MT, Simms KT, Lew JB, Smith MA, Brotherton JM, Saville M, Frazer IH, Canfell K. The projected ti- meframe until cervical cancer elimination in Austra- lia: a modelling study. Lancet Public Health. 2018. 6. Zbornik 7. izobraževalnega dne programa ZORA; 2017; 17. maj 2017; Brdo pri Kranju: Onkološki inštitut Ljubljana. Prilogi 2 in 3. 7. M. Ervik, F. Lam, J. Ferlay, L. Mery, I. Soerjomataram, F. Bray (2016). Cancer Today. Lyon, France: Interna- tional Agency for Research on Cancer. Cancer Today. Available from: http://gco.iarc.fr/today (dostopano 03. 05. 2018) 8. Zadnik V, Primic Žakelj M. SLORA: Slovenija in rak. Epidemiologija in register raka. Onkološki inštitut Ljubljana. www.slora.si (dostopano 03. 05. 2018). 9. Elfström KM, Arnheim-Dahlström L, von Karsa L, Dillner J. Cervical cancer screening in Europe: Quality assurance and organisation of programmes. Eur J Cancer. 2015;51(8):950-68. 10. Primic Žakelj M, Ivanuš U, Pogačnik A, Florjančič M. Preventiva rakamaterničnega vratu v Sloveniji: rezultati in uspehi. Zbornik 7. izobraževalnega dne programa ZORA; 2017; 17. maj 2017; Brdo pri Kranju: Onkološki inštitut Ljubljana. 11. Državni program obvladovanja raka 2017–2021. Republika Slovenija, Ministrstvo za zdravje; 2017. 12. Zakon o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega varstva (Ur. l. Republike Slovenije (RS), št. 65/2000 in 31/2018). 13. Spletna stran državnega progama ZORA. Projekt prenove informacijskega sistema programa ZORA. Onkološki inštitut Ljubljana. Dokumentacija dostop- na na: https://zora.onko-i.si/za- stroko/projekti/zorica/ (dostopano 5. 11.2018). Izvidi BMV Izvidi HPV Histopatološki izvidi 0 7 14 21 28 35 42 49 56 63 70 77 84+ 0 5.000 10.000 15.000 0 1.000 2.000 0 500 1.000 Dnevi od odvzema do izvida Število izvidov Znotraj standarda Zamuda Standard ni določen Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 27 14. Ivanuš U, Primic Žakelj M. Novi izzivi v presejanju za raka materničnega vratu: izhodišča za presojo prenove presejalne politike DP ZORA. Zbornik 7. izobraževalnega dne programa ZORA; 2017; 17. maj 2017; Brdo pri Kranju: Onkološki inštitut Ljubljana. 15. Pravilnik o izvajanju državnih presejalnih programov za zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb in ra- ka (Ur. l. RS, št. 57/18). 16. Ivanuš U, Primic Žakelj M, Florjančič M, Jerman T, Kuster M, Pogačnik A, Kloboves Prevodnik V, Smrkolj Š, Gašper Oblak U, Strojan Fležar M, Pižem J, Frković Grazio S. Noe funkcionanosti prenovljenega informacijskega sistema DP ZORA. Zbornik 7. izobraževalnega dne programa ZORA; 2017; 17. maj 2017; Brdo pri Kranju: Onkološki inštitut Ljubljana. 17. Spletna stran državnega programa ZORA. Publikacije, kazalniki, pregledanost. Onkološki inštitut Ljubljana, nazadnje posodobljeno januarja 2018. Dostopno na: https://zora.onko-i.si/publikacije/kazalniki/ 18. Uršič Vrščaj M, Možina A, Kobal B, Takač I, Deisinger D, Zore A. Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu. Posodobitev 2011. Ljubljana: Onkološki inštitut Lju- bljana; 2011. 19. Ivanuš U, Primic Žakelj M. Učinkovitost triažnega testa HPV pri ženskah s presejalno diagnozo APC-N in rezultati triažnega testiranja HPV v 2013. Zbornik 5. izobraževalnega dne programa ZORA; 2014, 15. 10. 2014; Brdo pri Kranju: Onkološki inštitut Ljublja- na.