ENDOSKOPSKA REVIJA M ENDOSCOPIC REVIEW
Rekonstrukcija medialnega patelofemoralnega ligamenta s kitnim presadkom štiriglave mišice -modificirana Steensenova metoda
Reconstruction of the medial patellofemoral ligament using a quadr^i^eps tendon gr^ft - a modi^ed S^eensen's method
Matjaž Veselko, Dejan Recek
Klinični oddelek za travmatologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana
Avtor za dopisovanje (Correspondence l^o):
prof. Veselko Matjaž, dr. med., Klinič ni oddelek za travmatologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1525 Ljubljana
Povzetek
Medialni patelofemoralni ligament (MPFL) je najpomembnejši statični stabilizator pogačice, ki usmerja pogačico v patelofemoralni sklep v prvih 30 stopinjah upogiba kolena. Pri prvem izpahu pogačice se vedno strga. Pri ponavljajočih se izpahih kolena MPFL uspešno rekonstruiramo s presadkom. Poznamo je več kirurških tehnik. Na KO za travmatologijo uporabljamo Steensenovo metodo rekonstrukcije s presadkom iz kite štiriglave stegenske mišice, ki smo jo z modificirali in izboljšali. V članku je opisana kirurška tehnika in pooperativna rehabilitacija.
Ključne besede. Medialni patelofemoralni ligament - rekonstrukcija.
Abstr-act
The medial pal^ello^emoral lig^ament (MPFL) is l^he most imporl^ant static sl^abili^er of l^he palmella. It guides the patella into the patellofemoral groove in the first 30 degrees of ^exion. Th^e first patella dislocation alw^ay^s causes r^upture of the ligament. MPFL insufficiency may be responsible for recur^rent palmellar dislocation. The lig^ament can be successfully reconstructed using dilf^erent techniques and differ^en^l^s aul^og^ra^t^s. The paper descr^ibes our modified and improv^ed Sl^eensen's technique and presents the postoperative rehabilitation protocol.
Key wor^ds. Medial pal^ello^emor^al lig^ament - r^econsl^r^ucl^ion.
Uvod
Stabilnost pogačice skozi celotno območje giba omogoča geometrija sklepnih površin, predvsem globina patelofemoralnega žleba. K stabilnosti prispevajo tudi dinamični stabilizatroji, glave štiriglave mišice, ki z vlekom fiksirajo pogačico v žlebu v pretežnem delu giba. Prav tako pa so pomembni tudi pasivni stabilizatorji. Medialni in lateralni retinakulum vodita patelo v žleb v začetnem delu fleksije, del stabilnosti pa prineseta tudi medialni patelotibialni ligament in patelomeniskal-ni ligament. Največji del (60 % +/- 13 %) pasivne stabilnosti pa zagotavlja medialni patelofemoralni ligament (MPFL) (1,2).
Pri akutnem pomiku pogačice navzven je MPFL poškodovan pri večini poškodovancev, in sicer ne glede na anatomsko predispozicijo za izpah (3). Načini zdravljenja obsegajo tako konzervativne kot kirurške metode, vendar je ob ponavljajočih se izpahih indicirano operativno zdravljenje.
Opisanih je več tehnik kirurškega zdravljenja, ki bodisi predstavljajo presumeritev sile ekstenzor-nega aparata ali pa augmentacijo statičnih stabilizatorjev (4). Opisana metoda je modifikacija Steensenove metode rekonstrukcije MPFL z uporabo kite štiriglave mišice (5).
Operativna tehnika
Pri poškodovancu v anasteziji ponovimo pregled, opravimo zunanji pomični test in nagibni test pogačice (6).
Operiramo v brezkrvnem stanju, operativno polje pripravimo tako, da je noga prosto gibljiva, na operacijski mizi pa namestimo podporo, ki omogoča, da zadržimo fleksijo 90 stopinj. Napravimo vzdolžni rez dolžine 4 cm v sredini pogačice, 2 cm distalno in 2 cm proksimalno nad zgornjim robom pogačice, tako da si lahko prikažemo njen zgornji pol, predvsem pa tetivo štiriglave mišice.
Vzdolžno, plitvo vrežemo tetivo v širini 10-12 mm ter vsaj 10 cm proksimalno. S topim instrumentom skozi vzporedna povrhnja vreza ločimo vrhnjo, približno 2 mm debelo plast
tetive, nato ga prekinemo proksimalno skozi poseben kožni rez. Presadek distalno previdno, da ga ne bi prekinili od narastišča na pogačico, v isti širini ostro odluščimo s periostom vred v dolžini približno 2,5 cm. S tem smo dobili 12 cm dolg, 12 mm širok in 2 mm debel, na pogačico vezani presadek ploščate oblike. Prosti del presadka v dolžini 25 mm obšijemo z dvema resorbilnima šivoma (šiv Krakow), katerih proste konce bomo uporabili za uvajanje skozi tunel (Slika 1). Presadek obrnemo navznoter, tako da tvori 90 stopinj s prejšnjim potekom vlaken, globoka plast vlaken pa je zdaj obrnjena navzgor. Na mestu narastišča se oblikuje guba. Nato odluščimo in uvedemo skozi tunel preostali periost na medialnem robu pogačice v širini približno 15 mm, takoj proksimalno od najbolj izbočenega roba pogačice, kjer se normalno nrašča MPFL. Skozi tunel pod periostom potegnemo prosti del presadka, tako da leži sploščen med pogačico in periostom, in ga na notranjem robu pogačice dodatno pričvrstimo na periost s posameznimi šivi (Slika 2). Skozi 1 cm dolg rez med medialnim epikondilom in adduktorno grčo stegnenice med retinaku-lumom in sinovialno ovojnico, s topim peanom naredimo tunel do medialnega roba pogačice ter skozenj potegnemo prosti konec presadka (Slika 3, 4).
Iztipamo mesto izvornega narastišča MPFL, ki leži približno 1 cm distalno in anteriorno od ad-duktorne grče. Skozi narastišče zavrtamo vodilno žico z ušesom skozi oba kondila stegnenice. V tem trenutku lahko preverimo pravilen položaj izbranega mesta narastišča: prosti konec presad-ka napnemo okrog vodilne žice pri kolenu, upognjenem za približno 40 stopinj, nato koleno iztegnemo in upognemo. Če smo določili pravo mesto narastišča, je dolžina presadka do žice med upogibom in iztegom kolena ves čas približno enaka (Slika 5).
Če se dolžina med gibom spreminja, moramo poiskati drugačen, bolj izometričen položaj. Ko smo s položajem žice zadovoljni, po vodilni žici s kanuliranim svedrom izvrtamo tunel s premerom 6 mm, in sicer 3 cm globoko. Tunel mora biti dovolj dolg, da lahko v njem napnemo presadek.
ENDOSKOPSKA REVIJA
ENDOSCOPIC REVIEW
Slika 1
Slika 4
Slika 2
Slika 5
Slika 6
Slika 3
Proste konce šivov, s katerimi smo obšili presadek, z vodilno žico z upogibom 40 stopinj in pogačico potisnemo v žleb. Presadek v tunelu učvrstimo z interferenčnim vijakom (Slika 6). Preverimo izometrijo skozi celotni obseg giba in stabilnost učvrstitve. Pogačica mora skozi gib lepo drseti v patelofemoralnem žlebu. V iztegnjenem položaju uda testiramo zunanji pomični in nagibni test, ki morata biti enaka kot na nepoškodovani strani. Paziti moramo, da presadka ne napnemo preveč, ker bomo s tem povzročili patelofemoralno bolečino!
Pooperativna rehabilitacija
Pooperativno razgibavamo koleno od prvega dne na kineteku, in sicer brez omejitve in z asistenco fizioterapevta, ki z zunanje strani presadek razbremenjuje pogačico in presadek. Bolnik uporablja bergle prve tri tedne in obremenjuje nogo do meje bolečine. Dela izometrične vaje za štiriglavo stegensko mišico. 6 tednov se na operirani nogi ne sme obračati navznoter ter se na njej pri hoji navzdol ne sme spuščati, po stopnicah pa postavlja naprej operirano nogo. Po 6 tednih dela vaje v zaprti in odprti kinetični verigi, vadi gibalne vzorce spreminjanja smeri gibanja, lahko kolesari, plava kravl in teče po urejenem tekališču. Po 3 mesecih postopoma normalizira svoje dejavnosti.
Razpravljanje
MPFL je glavni statični stabilizator pogačice (2). Poteka od superomedialnega dela pogačice proti medialnemu epikondilu, kjer se njegove vitre prepletajo z medialnim kolateralnim ligamentom in narastiščem mišice adductor magnus (1,2). Poznanih je več tehnik rekonstrukcije, tako z umetnimi materiali in homografti kot tudi z avtografti (4).
Opisana tehnika je modifikacija Steensenove tehnike, predvsem glede pričvrstitve femoralno. Pri Steensenovi tehniki uporabimo transosalne šive in pričvrstimo prosti del presadka na površino femoralnega narastišča MPFL (5). Prednost naše modifikacije Steensenove tehnike je zanesljivejša učvrstitev femoralnega narastišča
ter kostno priraščenje presadka na pogačico in v femoralnem tunelu. Druga prednost naše in Ste-ensenove metode, ki uporabljata presadek kite štiriglave stegenske mišice, pred rekonstrukcijami z adduktornimi tetivami, ki pa klinično še ni bila ovrednotena, je, da kite ne žrtvujemo, temveč jo le minimalno in začasno oslabimo. Teoretična prednost uporabe presadka iz kite štiriglave ste-genske mišice, ki pa klinično še ni bila ovrednotena, je, da je ploščate oblike in zato lepše drsi po notranjem kondilu stegnenice za razliko od vr-vičastega presadka iz adduktornih kit, zato je rekonstrukcija bolj anatomska. Rekonstrukcija MPFL, ki nosi največji del stabilnosti, je najboljši način poprave pri poškodovancih z normalno geometrijo sklepnih površin in normalnimi anatomskimi razmerami, pomembna pa je tudi pri bolnikih s katero koli anatomsko predispozicijo za izpah. Patelofemoralna bolečina ni indikacija za rekonstrukcijo!
Literatura
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Amis AA. Current concepts on anatomy and biomechanics of patellar stability. Sports Med Arthrosc 2007; 15: 48-56 Desio SM, Burks RT, Bachus KN: Soft Tissue Restraints to Lateral Patellar Translation in the Human Knee. Am J Sports Med 1998; 26: 59-65 Sanders TG, Morrison WB, Singleton BA, Miller MD, Cornum KG. Medial patellofemoral ligament injury following acute transient dislocation of the patella: MR findings with surgical correlation in 14 patients. J Comput Assist Tomogr 2001; 25: 957-62 Nomura E, Inoue M. Surgical technique and rationale for medial patellofemoral ligament reconstruction for recurrent patellar dislocation. Arthroscopy 2003; 19: E47 Steensen rn, Dopirak RM, Maurus PB. Simple Technique for Reconstruction of the Medial Patellofemoral Ligament Using a Quadriceps Tendon Graft. Arthroscopy 2005;21: 365-70 Goslar T, Veselko M. Vloga medialnega patelofemoralnega ligamenta pri stabilizaciji pogačice v patelofemoralnem sklepu in načini rekonstrukcije patelofemoralnega ligamenta. Med razgl 2007; 46: 321-8
ENDOSKOPSKA REVIJA M ENDOSCOPIC REVIEW
Dehiscenca anastomoze pri laparoskopsko asistirani odstranitvi sigme in rektuma
Anastomotic leak after laparoscopic assisted resection of sigmoid colon and i^ec^um
Miha Petrič, Mirko Omejc
Klinični oddelek za abdominalno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana
Avtor za dopisovanje (Correspondence l^o):
Miha Petrič, dr. med., Klinični oddelek za abdominalno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1525 Ljubljana