I-59
Pismo uredništvu/Letter to the editor
NACIONALNI PROGRAM PRESAJANJA ALOGENSKIH
KRVOTVORNIH MATIČNIH CELIC IN DELOVANJE
SLOVENSKEGA REGISTRA PROSTOVOLJNIH
NESORODNIH DAROVALCEV KRVOTVORNIH
MATIČNIH CELIC, SLOVENIJA-DONOR
NATIONAL PROGRAM FOR HEMATOPOIETIC STEM CELL TRANSPLANTATION AND
FUNCTIONING UNRELATED VOLUNTEER BONE MARROW DONOR REGISTRY
OF SLOVENIA
Miha Tonejc, Matjaž Jeras
Center za tipizacijo tkiv (CTT), Zavod RS za transfuzijsko medicino (ZTM), Šlajmerjeva 6, 1000 Ljubljana
Key words: hematopoetic stem cells; tranplantation; Registry
Slovenia-Donor; transplantation center; collection center;
donors; standards
Abstract – Background. In the last few decades hematopo-
etic stem cell (HSC) transplantation has become a succesfull
treatment of choice for severe and otherwise mostly un-
curable haematological diseases such as various types of
leukaemias.
Conclusions. The HLA identity of donor and patient is basic
criteria for a succesfull tranplantation. Therefore the most
suitable donor for a given patient is his or her HLA genotypi-
cally identical sibling (brother or sister).
But because only about 25% of all patients will be lucky
enough to have an HLA matched sibling, the national re-
gistries of unrelated volunteer donors have been established
to provide an alternative and additional source of HSC. Such
registries are members of the super-registry Bone Marrow
Donors Worldwide (BMDW) with currently almost 9 million
donors. The Slovenian national registry Slovenija-Donor (SD)
is a full member of the BMDW, and is currently contributing
HLA phenotypes of its 536 members. The functioning of the
Slovenian registry is completely transparent and fully harmo-
nized with the national and international allogeneic HSC
transplantation programme.
Ključne besede: krvotvorne matične celice; presajanje; regi-
ster Slovenija Donor; transplantacijski center; odvzemni cen-
ter; darovalci; standardi
Izvleček – Izhodišča. Presajanje krvotvornih matičnih celic
(KMC) se je v zadnjih desetletjih uveljavilo kot najuspešnejši
način zdravljenja prej večinoma neozdravljivih bolezni kr-
votvornih organov, predvsem različnih vrst levkemij.
Zaključki. Osnovno merilo za izbiro primernega darovalca
KMC je tkivna skladnost oziroma ujemanje v tkivnih antige-
nih HLA (Human Leukocyte Antigens) s prejemnikom pre-
sadka. Najustreznejši darovalec je bolnikov najožji sorodnik
– sorojenec (brat, sestra), ki je z njim v omenjenih antigenih
genotipsko skladen.
Ker pa večina bolnikov (~ 75%) med najožjimi družinskimi
člani nima ustreznih sorodnih darovalcev, ki so z njim HLA
skladni, obstaja v določenih primerih možnost, da le-te po-
iščemo med prostovoljnimi nesorodnimi osebami, ki so člani
posameznih nacionalnih registrov, združenih v svetovni re-
gister – Bone Marrow Donors Worldwide (BMDW). Danes
šteje BMDW skoraj 9 milijonov darovalcev. Vanj je vključen
tudi slovenski register Slovenija – Donor (SD), ki predstavlja
povsem anonimno zbirko fenotipov HLA trenutno 536 slo-
venskih prostovoljnih nesorodnih darovalcev KMC (NDKMC).
Le-ti so se z največjo mero človekoljubnosti zavestno odločili,
da bodo, če bodo izbrani, darovali svoje KMC za kateregakoli
bolnika, kjerkoli v svetu, ki bi potreboval tovrstno zdravljenje.
Delovanje slovenskega registra NDKMC je povsem transpa-
rentno in v celoti vpeto v nacionalni in mednarodni program
presajanja alogenskih KMC.
Uvod
Leta 1989 so na Hematološkem oddelku Kliničnega Centra
(KC) v Ljubljani opravili prvo uspešno avtologno ter prvo uspe-
šno sorodno alogensko presaditev kostnega mozga. Šele ko-
nec leta 2002 pa so izvedli tudi prvo transplantacijo KMC pro-
stovoljnega nesorodnega darovalca. Od leta 1989 pa do konca
leta 2003 so tako pri nas opravili 115 avtolognih, 106 sorodnih
ter 7 nesorodnih alogenskih transplantacij KMC.
Slovenski register Slovenija-Donor smo na pobudo prof. dr.
Mateje Bohinjec ustanovili v CTT konec leta 1991. Že leta 1992
je postal polnopravni član svetovnega registra BMDW, v kate-
rem so zbrani podatki o tkivnih oziroma transplantacijskih an-
tigenih HLA NDKMC ter enot popkovnične krvi, ki jih skupaj
ZDRAV VESTN 2004; 73: I-59–62
I-60 ZDRAV VESTN 2004; 73: SUPPL I
prispevajo posamezni nacionalni registri in celične banke. Re-
gister BMDW so udejanili v letih 1988–1989 v Leidnu na Nizo-
zemskem. Njegov idejni oče in ustanovitelj je bil prof. dr. Jon
van Rood. Vanj je trenutno vključenih 53 nacionalnih registrov
NDKMC iz 39 ter 35 bank popkovnične krvi iz 21 držav. Po
zadnjih podatkih šteje skupaj nekaj manj kot 9 milijonov NDK-
MC in enot popkovnične krvi.
Nosilci nacionalnega programa
presajanja KMC
Nacionalni program transplantacije KMC v Republiki Sloveniji
(RS) sooblikujejo naslednje inštitucije: javni zavod Slovenija-
transplant, Klinični oddelek za hematologijo KC, Služba za on-
kologijo in hematologijo v okviru Pediatrične klinike KC On-
kološki inštitut, ZTM. Delovanje registra SD je v celoti usklaje-
no z nacionalnimi zakoni in mednarodnimi standardi.
Nacionalni transplantacijski center
(TC)
Nacionalni TC mora izpolnjevati pogoje za pridobitev dovolje-
nja za zdravljenje bolnikov s presaditvijo alogenskih KMC so-
rodnih in nesorodnih darovalcev, kar pomeni, da mora med
drugim uspešno prestati akreditacijo, ki jo predpisuje in izvaja
EBMT (European Group for Blood and Marrow Transplanta-
tion).
Za izvajanje transplantacijskega programa TC nujno potrebu-
je storitve laboratorija za ugotavljanje tkivne skladnosti (Cen-
ter za tipizacijo tkiv), ki mora vsako leto opraviti ustrezno akre-
ditacijo EFI (European Federation of Immunogenetics). Trans-
plantacijski center lahko sproži iskanje NDKMC izključno pre-
ko nacionalnega registra NDKMC (SD).
Center za odvzem KMC (CO).
V Sloveniji izvaja klasični odvzem KMC (kostnega mozga) Kli-
nični oddelek za hematologijo KC, zbiranje, čiščenje in shra-
njevanje KMC iz periferne krvi pa ZTM.
Naloge in dejavnosti registra
Slovenija-Donor
Kdo je lahko darovalec KMC
Darovalec je lahko vsakdo, ki se prostovoljno odloči za darova-
nje svojih KMC za potrebe katerega koli bolnika, kjer koli v
svetu in to tudi pisno potrdi. Obvezno mora izpolnjevati na-
slednje pogoje: biti mora star od 18 do 55 let, popolnoma
zdrav, torej brez kroničnih telesnih in/ali duševnih bolezni ter
mora v celoti izpolnjevati tudi vse ostale predpisane zahteve,
ki veljajo za krvodajalce v RS in so opredeljene v Zakonu o
preskrbi s krvjo.
Pristop k možnemu darovalcu
Darovalca moramo na njemu razumljiv način obvezno sezna-
niti z: indikacijami za presaditev KMC; uspehi in morebitnimi
posledicami tovrstnega zdravljenja, zlasti s postopki odvzema
KMC in možnimi spremljajočimi zapleti, s sistemom tkivnih
antigenov HLA ter imunogenetskimi merili, ki so pogoj za uspe-
šno presaditev, z razlogi za presajanje KMC nesorodnih daro-
valcev, s postopkom in stroški tipizacije HLA ter iskanja v sve-
tovnem (BMDW) in posameznih nacionalnih registrih NDK-
MC, pa tudi s pravicami članov registra SD in z načinom upora-
be podatkov o njihovih fenotipih HLA. Potem ko je seznanjen
z omenjenimi informacijami, mora izpolniti anketo o svojem
zdravstvenem stanju in življenjskih navadah ter se pogovoriti z
zdravnikom. Darovalec mora vedno pisno potrditi, da je pre-
bral ves razpoložljivi informativni material o nalezljivih bole-
znih, ki se lahko prenašajo s presaditvijo KMC, ter prav tako
pisno privoliti v odvzem krvnih vzorcev za tipizacijo antigenov
HLA in testiranje virusnih in drugih označevalcev. Prav tako
mora tudi pisno potrditi, da se strinja z vpisom v register, in
sicer do dopolnjene starosti 55 let, ko mu članstvo avtomatič-
no poteče, ter izjavo, da se je za ta svoj korak odločil prosto-
voljno, zavedajoč se dejstva, da je darovanje KMC anonimno in
brezplačno. Na darovalca v nobenem delu postopka ne sme-
mo izvajati nikakršnih pritiskov. Neodtujljiva pravica sleherne-
ga darovalca je, da lahko v vsakem trenutku in brez kakršnih
koli posledic zanj izstopi iz postopka izbire.
Registracija darovalca
V register SD vpišemo fenotipe tkivnih antigenov HLA daro-
valcev izključno pod ustrezno šifro ter nato podatke posredu-
jemo tudi v BMDW.
Zagotovljanje anonimnosti in varnosti osebnih
podatkov
Osebni podatki o darovalcih morajo biti dostopni le najožjemu
krogu pooblaščenih in zapriseženih oseb iz registra SD. Vsi
podatki, shranjeni na elektronskih medijih, morajo biti ustre-
zno varovani (gesla, kriptiranje), pisne dokumente ter elek-
tronske kopije pa moramo obvezno hraniti v zaklenjenih žele-
znih omarah. Podatkov, ki so shranjeni v registru, nikoli ne
smemo uporabiti v namene, za katere darovalec prej ni dal
pisne privolitve.
Zaščita darovalcev
Darovalci vsakič darujejo svoje KMC le za enega bolnika in
morajo biti med celotnim postopkom ustrezno zdravstveno
zavarovani.
Iskanje NDKMC v registru Slovenija-Donor
za bolnike iz tujine
Poizvedbe za bolnike iz drugih držav v nacionalnem registru
SD obravnavamo le, če zahteve zanje pošljejo registri, ki so
člani BMDW. Celoten postopek iskanja in morebitne izbire
NDKMC mora potekati izključno na ravni komunikacije med
SD in ustreznim registrom iz tujine. Register Slovenija-Donor
je odgovoren za to, da ugotovi, da darovalec ob vsakem nadalj-
nem testiranju izpolnjuje vse predpisane pogoje. Register
Slovenija-Donor v skladu z naročilom tujega registra naroči
tipizacije različnih lokusov HLA razreda I in/ali II v CTT. V
večini primerov pa register potem, ko dobi iz tujega registra
zahtevo za ustrezno velik vzorec polne krvi izbranega, tkivno
skladnega nesorodnega darovalca, ki ga le-ta potrebuje za
izvedbo potrditvene tipizacije, sočasno naroči preiskave viru-
snih označevalcev in krvne skupine AB0 in RhD. Krvni vzorec,
kasneje pa še rezultate omenjenih preiskav, SD pošlje v ustre-
zni register. Če je kateri od označevalcev pozitiven, SD daro-
valca izloči iz nadaljnjega postopka, pooblaščeni zdravnik pa
ga o rezultatu pisno obvesti ter ga seznani s potrebnimi ukre-
pi. Če tuji register ne sporoči svoje odločitve o dokončni izbiri
našega darovalca v roku 90 dni po začetku postopka do-
končne izbire, SD ponovno sprosti njegovo rezervacijo. Regi-
ster SD mora obvezno obvestiti darovalca o odločitvi glede
njegove (ne)izbire.
Tkivna skladnost
Register SD pri ugotavljanju tkivne skladnosti dvojice bolnik –
darovalec praviloma upošteva lastna merila ali pa uporabi mi-
nimalne zahteve, ki jih predpisuje WMDA (World Marrow Do-
I-61
nor Association). V določenih primerih mora upoštevati tudi
dogovore, sprejete v okviru konzilija TC. Le-ta lahko, odvisno
od zahtevnosti vsakega primera posebej, na osnovi strinjanja
lečečega zdravnika iz TC ter mnenja strokovnjaka s področja
imunogenetike oz. ugotavljanja tkivne skladnosti iz CTT oz.
SD, sprejme odločitev o ustreznosti tudi takšnih NDKMC, ki se
od bolnika razlikujejo po enem antigenu HLA-A ali redkeje –
B. Skoraj vedno pa je ob tem prisotno tudi neujemanje v enem
ali obeh antigenih HLA-DP. Bolnike, ki so mlajši od 18 let, kon-
zilij TC KC obravnava posebej, in sicer v dogovoru z lečečim
pediatrom hemato-onkologom.
Genska tipizacija HLA-A*, -B*, (Cw*), DRB1* in DQB1* na rav-
ni visoke ločljivosti (4 številke) je pri nas minimalni pogoj za
določitev ustrezne tkivne skladnosti med bolnikom in NDK-
MC. S celičnimi testi, kot je npr. CTLp (Cytotoxic T-Lymphocy-
te Precursor Frequencies), to je ugotavljanje frekvenc pred-
hodnikov citotoksičnih T limfocitov, pa lahko ocenimo imuno-
genost morebitnih razlik v antigenih HLA razreda I med bolni-
kom in izbranim darovalcem KMC in vitro.
Postopek iskanja NDKMC
za našega bolnika
v tujih registrih
Najprej v CTT na osnovi napotnice lečečega zdravnika, speci-
alista hematologa, tipiziramo bolnikovo ožjo in kadar je to smi-
selno tudi širšo družino, da bi našli ustreznega sorodnega daro-
valca KMC. Pri tem vedno, kadar je to mogoče (prisotnost
obeh staršev) pri bolniku in ostalih družinskih članih, določimo
genotipe oz. haplotipe HLA. Kadar na ta način ne najdemo
ustreznega darovalca, lahko postopek iskanja NDKMC za po-
sameznega bolnika v registru SD sprožimo in vodimo le, če:
od lečečega zdravnika, specialista hematologa, ki ugotovi, da
je pri bolniku zdravljenje s presaditvijo KMC indicirano, dobi-
mo ustrezno napotnico; je bolnik seznanjen z zdravljenjem in
je nanj pisno privolil ter je uvrščen na čakalno listo TC; rezultati
preliminarnega iskanja v BMDW obetajo dovolj veliko verjet-
nost, da bomo zanj našli tkivno skladnega NDKMC; je zagotov-
ljeno plačilo iskanja in zdravljenja s strani zdravstvene zavaro-
valnice. Poskrbimo tudi za to, da pri bolniku prej izvedemo
tipizacijo genskih zapisov DRB1* in DQB1* na ravni visoke
ločljivosti.
Rezultat preliminarnega iskanja v okviru BMDW je seznam
potencialnih darovalcev iz različnih nacionalnih registrov, ki
ga pregleda strokovnjak za imunogenetiko oz. ugotavljanje
tkivne skladnosti registra SD. Le-ta nato na osnovi svoje eks-
pertize v izbranem registru naroči dodatne tipizacije, pravilo-
ma na visoki stopnji ločljivosti tistih antigenov HLA (običajno
DR in DQ), ki so potrebni za ugotovitev minimalne zahtevane
tkivne skladnosti dvojice bolnik-darovalec, praviloma na visoki
stopnji ločljivosti, in sicer vsakič za 5 do 10 z bolnikom najbolj
tkivno skladnih darovalcev naenkrat. Ko v SD prispejo rezulta-
ti naročenih tipizacij HLA, strokovnjak za imunogenetiko oz.
ugotavljanje tkivne skladnosti registra SD izbere skladne daro-
valce in zanje od tujega registra pridobi še podatke o krvnih
skupinah AB0 in RhD in virusnih označevalcih. Register SD
nato za vsakega bolnika naroči vzorce polne krvi enega ali več
izbranih tkivno skladnih darovalcev za potrditvene tipizacije in
morebitne funkcijske teste tkivne skladnosti (MLR – reakcije v
kulturi pomešanih limfocitov, CTLp). Potrditvene tipizacije
bolnika in izbranih darovalcev izvedemo na stopnji visoke
ločljivosti na ravni DNK s tehnikama verižne reakcije s polime-
razo ob uporabi sekvenčno specifičnih začetnih verig (PCR-
SSP) in sekvenciranja (SBT).
Odvzem matičnih celic lahko TC naroči le za takojšnjo trans-
plantacijo in ne za njihovo krioprezervacijo. Iskanje NDKMC
lahko zaradi najrazličnejših vzrokov (npr. poslabšanje bolezni
ali smrt bolnika) kadar koli prekinemo, o čemer morata TC ali
SD nemudoma obvestiti vse vpletene tuje registre.
Priprave na odvzem KMC
Darovalca moramo pred začetkom postopka dokončne izbi-
re natančno seznaniti z vsemi nadaljnjimi potrebnimi preiska-
vami, načini odvzema KMC ter s tem povezanimi tveganji, ka-
kor tudi s predvidenim časom, ki ga bo moral za to porabiti, ter
z dejstvom, da ga morda lahko prosijo za darovanje levkocit-
nega koncentrata (DLI) ali ponovno darovanje KMC za istega
bolnika. Darovalec mora pisno potrditi, da je seznanjen s ce-
lotnim potekom postopka, še posebej pa, da se zaveda, da
lahko bolnik v fazi priprave na presaditev umre, če si darova-
lec v tem času premisli in odstopi od darovanja KMC. Center
za odvzem KMC odgovarja za varnost darovalca ter za pravo-
časno ugotavljanje vseh bolezni, ki bi se s presaditvijo KMC
lahko prenesle na bolnika. Center za odvzem KMC mora SD
pravočasno obvestiti o začasni ali trajni neprimernosti daroval-
ca. Darovalec, ki v celoti izpolnjuje pogoje za odvzem KMC,
mora svojo popolnoma prostovoljno odločitev o darovanju
potrditi z lastnoročnim podpisom ustreznega predpisanega
obrazca.
Odvzem KMC
Pred klasičnim odvzemom KMC (punkcija ploščatih kosti v
predelu medenice) darovalca prej napotimo na odvzem last-
ne krvi za avtotransfuzijo. Pri tem moramo poskrbeti, da v
nobeni fazi postopka ne pride do stika med izbranim daroval-
cem in bolnikom. Zagotoviti moramo njuno popolno anoni-
mnost, ki jo zahtevajo predpisi. Odvzem KMC opravimo lahko
le v primeru upravičenega zdravljenja s presaditvijo KMC. Cen-
ter za odvzem KMC mora poskrbeti za zagotovitev in potrdi-
tev kvalitativnih in kvantitativnih zahtev za odvzete oz. zbrane
KMC (celokupno število celic z jedrom, volumen pripravka,
mikrobiološka neoporečnost itd.).
Priprava odvzetih KMC za transport
Krvotvorne matične celice moramo odvzeti in shraniti v dve
neprodušno zaprti sterilni plastični vrečki, od katerih ima vsa-
ka omogočen aseptičen dostop. Vrečki morata biti obvezno
označeni z nalepkama, na katerih so naslednji podatki: naziv
pripravka (izvor oz. način odvzema KMC); koda darovalca (ni-
koli darovalčevi osebni podatki); ime in priimek zdravnika,
odgovornega za odvzem, z njegovim čitljivim podpisom; vrsta
in količina uporabljenega antikoagulantnega sredstva, prostor-
nina suspenzije odvzetih KMC, datum in ura odvzema, ime in
priimek ter koda bolnika; datum in vrsta morebitne predelave
oz. obdelave pripravka; temperatura hranjenja ter darovalče-
va krvna skupina AB0 in RhD.
Transport odvzetih KMC
V primeru, ko bi v našem CO odvzeli KMC izbranega slovenske-
ga nesorodnega darovalca za bolnika iz tujine, ki bi mu opravili
presaditev v njegovem TC, bi za prenos poskrbel pooblaščeni
kurir omenjenega TC ali pa ustreznega tujega registra, ki je za
njegove potrebe vodil postopek iskanja in izbire.
Register SD organizira pridobivanje krvnih vzorcev izbranih
NDKMC iz tujine ter prenos njihovih KMC v Slovenijo za po-
trebe naših bolnikov.
Vedno moramo za transport uporabiti posebne, toplotno izo-
lirane čvrste vsebnike, ki preprečujejo poškodbe in morebit-
no iztekanje vsebine, enako kot pri prenosu krvnih kompo-
nent.
Praviloma moramo prenos KMC opraviti na najhitrejši možni
način, in sicer tako, da od časa odvzema do presaditve ne mine
več kot 24 ur. Celice lahko prevažamo pri sobni temperaturi.
V primeru, ko pričakujemo, da bi lahko čas od odvzema do
presaditve presegel 24 ur, pa mora biti notranjost vsebnika
obvezno ohlajena in vzdrževana na + 4 0C. Transport KMC
lahko opravi le za to posebej usposobljeno osebje.
TONEJC M, JERAS M. NACIONALNI PROGRAM PRESAJANJA ALOGENSKIH KRVOTVORNIH MATIČNIH CELIC IN DELOVANJE SLOVENIJA-DONOR
I-62 ZDRAV VESTN 2004; 73: SUPPL I
Spremljanje darovalca po opravljenem odvzemu KMC
Po odvzemu KMC mora odgovorni zdravnik CO poskrbeti za
dobro počutje in ustrezno zdravstveno stanje darovalca. Če je
to potrebno, darovalca ustrezno medicinsko oskrbi. Daroval-
ca nato spremlja do njegove popolne rehabilitacije. Tudi v tem
primeru morajo biti vsi postopki zabeleženi na predpisanem
obrazcu ter shranjeni v CO.
Morebitni ponovni odvzem KMC pri istem darovalcu
Kadar presaditev ne uspe, lahko darovalca prosimo, da še en-
krat daruje KMC za istega bolnika. Pri tem, v primeru relapsa
bolnikove bolezni, darovalcu praviloma odvzamemo KMC s
postopkom zbiranja iz periferne krvi, v primeru, ko se prvi
presadek ni prijel, pa uporabimo klasični odvzem KMC. Pre-
den začnemo s postopkom zbiranja KMC iz periferne krvi,
mora darovalec prejeti rekombinantni rastni dejavnik G-CSF
(Granulocyte-Colony-Stimulating-Factor).
Darovalca moramo že pred prvim odvzemom KMC obvezno
seznaniti z možnostjo ponovnega darovanja. O ponovni trans-
plantaciji KMC istega darovalca pri nas odloča konzilij TC.
Viri
1. Rosenmayr A, Hartwell L, Egeland T, Informed consent – suggested procedu-
res for informed consent for unrelated haematopoietic stem cell donors at
various stages of recruitment, donor evaluation, and donor workup. Bone
Marrow Transplant 2003; 31: 539–45.
2. Zakon o odvzemu in presaditvi delov človeškega telesa zaradi zdravljenja –
ZOPDCT. Uradni list RS, št. 12/11.2.2000: 1569.
3. Pravilnik o načinu delovanja in pogojih za razvoj nacionalnega programa
zdravljenja s presaditvijo KMC in načinu delovanja registra nesorodnih
dajalcev KMC. Uradni list RS, št.75/1.8.2003: 11368.
4. Pravilnik o načinu varstva osebnih podatkov dajalcev in prejemnikov delov
človeškega telesa zaradi zdravljenja. Uradni list RS, št. 75/1.8.2003: 11369.
5. Hurley C et al. A special report: histocompatibility testing guidelines for
hematopoietic stem cell transplantation using volunteer donors, Tissue
Antigens 1999, 53: 394–406.
6. Pravilnik o postopkih zbiranja, shranjevanja in uporabe KMC. Uradni list RS,
št.104/27.10.2003: 14525.
7. The EBMT Handbook, 2000 revised edition.
8. Cleaver A. Donor work-up and transport of bone marrow – recommendati-
ons and requirements for a standardized practice throughout the world
from the Donor Registries and Quality Assurance Working Groups of the
World Marrow Donor Association (WMDA), Bone Marrow Transplant 1997,
20: 621–9.
9. http://www.worldmarrow.org/.
10. http://www.bmdw.org/.