Zbornik predavanj, 6. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2015 94 Uvod Organizirani presejalni programi za odkrivanje pa- toloških sprememb materničnega vratu predsta- vlja velik doprinos k zmanjšanju bremena raka ma- terničnega vratu (RMV). Ženske, ki se redno ude- ležujejo presejalnih pregledov, imajo manjše tve- ganje, da bodo zbolele za tem rakom, kot ženske, ki se presejalnih pregledov ne udeležujejo. Poleg koristi pa ima sodelovanje v presejanju za žensko lahko tudi negativne posledice, med drugim tudi psihološke. V primeru rezultata, ki odstopa od nor- male, se pri veliki večini žensk pojavi zaskrbljenost oziroma občutek strahu. Le-ta lahko izhaja tudi iz nepoznavanja nadaljnjih diagnostičnih in terapev- tskih postopkov, ugibanja o vplivu na spolno življe- nje in plodnost, o morebitnih zapletih v nosečnosti ter slabega poznavanja bolezni. Na Onkološkem inštitutu Ljubljana si še posebej prizadevamo, da s premišljeno komunikacijo z žensko in z dobrim so- delovanjem z izbranim ginekologom ženskam ne povzročamo nepotrebnih dodatnih skrbi. Svetovanje ženskam s predrakavimi spremem- bami materničnega vratu Odločilno vlogo pri pojasnitvi izvida citološkega brisa in morebitnih sprememb materničnega vra- tu ima izbrani ginekolog. Pri njem prejme ženska osnovne informacije o pomenu in poteku preseja- nja, razlago izvidov citološkega brisa ter tudi poja- Obravnava žensk s spremembami materničnega vratu na Onkološkem inštitutu Ljubljana Sebastjan Merlo, Aleš Vakselj Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana Povzetek Redna udeležba v kakovostnem, organiziranem presejalnem programu ženskam zagotavlja manj- še tveganje raka materničnega vratu in napredovalih stadijev tega raka. Preprečevanje raka je po- membna javnozdravstvena intervencija, saj zagotavlja večje zdravje populacije ter je tudi stroškov- no bolj učinkovita kot zdravljenje bolezni. Poleg dobrobiti pa udeležba na presejalnem pregledu za (povečini zdrave) ženske pomeni dodatno obveznost in tudi psihološko breme med čakanjem na re- zultat. V primeru odstopanja rezultata od normale je zaskrbljenost še toliko večja zaradi strahu pred boleznijo in negotovosti o nadaljnjih postopkih. Ključnega pomena je primerna in dovolj obsežna razlaga glede narave sprememb, vzročnih dejavnikov, interpretacija citološkega izvida in pojasni- tev nadaljnjih diagnostičnih in terapevtskih postopov. Odločilno vlogo pri zmanjševanju psihičnega stresa ima primeren način podajanja izsledkov, dialog s pacientko in dobra komunikacija sodelujo- čih v procesu presejanja in zdravljenja. V prispevku je prikazana obravnava žensk na Onkološkem inštitutu Ljubljana, tudi z vidika pristopov za zmanjševanje stresa ob sporočanju izvidov. Ključne besede: presejanje, predrakave spremembe materničnega vratu, rak materničnega vratu, klinična obravnava, citološki izvid, kolposkopija, komunikacija, psihični stres snila o nadaljnjem poteku sledenja ter diagnostič- no-terapevtskih postopkih, če so ti potrebni. V kolikor je potrebna kolposkopija, je zelo po- membno, da ženska pri kolposkopistu prejme enake odgovore na svoja vprašanja kot jih je pri izbranem ginekologu. Zato pristopamo k vsake- mu kolposkopskemu primeru hitro in se običajno predhodno posvetujemo z izbranim ginekologom glede pričakovanj, domnev ter morebitnih poseb- nostih pri posamezni ženski. Večina žensk si po potrjeni spremembi maternič- nega vratu želi čim hitrejšo obravnavo. Bolj si želijo aktivnega ukrepanja (kolposkopija z biopsijo, če je to potrebno) kot dolgotrajno sledenje (na primer s ponovnim brisom materničnega vratu). Velikokrat gre torej za neujemanje med (pre)visokimi pričako- vanji zaskrbljenih žensk in kliničnimi priporočili, ki želijo racionalizirati obravnavo celotne populacije in preprečiti nepotrebno in pogosto škodljivo in prekomerno diagnostiko in zdravljenje teh žensk. Kolposkopija na OI Ljubljana Na OI Ljubljana uporabljamo sistematičen pristop pri kolposkopskem pregledu, ki je skladen z Navo- dili ginekologom za delo v programu ZORA, s pripo- ročili Evropske zveze za kolposkopijo (EFC, Europe- an Federation for Colposcopy) in s priporočili Evrop- skih smernic za zagotavljanje kakovosti pri prese- Zbornik predavanj, 6. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2015 95 janju raka materničnega vratu. Pregled obsega vi- zualizacijo porcije uteri, pregled s prostim očesom in kolposkopom (običajna povečava, zeleni filter), nanos ocetne kisline in kasneje Lugolove raztopine. Standardizirano opisujemo transformacijsko cono, punktacije, mozaicizme, žilno risbo in morebitna razbarvanja epitela (lego, velikost, izgled). Glede na kolposkopski izvid sledi še odvzem biopsij. Po prejemu histološkega izvida ga redno primerjamo z izvidom kolposkopije za lastno kontrolo. V primeru patološkega histološkega izvida nada- ljujemo z vsemi potrebnimi operativnimi postopki, zapisanimi v slovenskih smernicah. Na tak način je ženska v naši oskrbi celotno obravnavo, do dokon- čanja zdravljenja. Po zdravljenju izvajamo kontrole pri nas. Le te postopoma zopet preidejo v domeno izbranega ginekologa. Vsa dokumentacija s stra- ni Onkološkega inštituta je vedno posredovana obravnavani ženski in izbranemu osebnemu zdrav- niku. Uvajamo tudi pošiljanje izbranemu oziroma lečečemu ginekologu. Obravnava žensk s patološkimi izvidi, ki ne želi- jo nadaljnje obravnave. V množici žensk, ki vestno skrbijo za svoje zdravje, naletimo tudi na take, ki po prejemu patološkega citološkega izvida nadaljnje obravnave ne želijo. Glede na rezultate velike evropske multicentrične študije je med ženskami s patološkimi spremem- bami nizke stopnje takih okoli 7 %. V teh primerih imamo sistemsko urejeno komunikacijo z izbranim ginekologom in tudi z žensko. Ponovno poizkusi- mo s pogovorom in razlago glede potrebnosti do- datnih diagnostičnih postopkov. Zaključek Obravnava žensk s spremembami materničnega vratu na OI Ljubljana je v slovenskem prostoru že uveljavljena in ustaljena praksa z vso potrebno logi- stično, strukturno in strokovno podporo za zagota- vljanje optimalne interdisciplinarne oskrbe žensk s še tako posebnimi potrebami. Sedanja komunikaci- ja z lečečimi ginekologi in ženskami poteka uspešno s pomočjo pisnih, telefonskih in internetnih medijev. Literatura Arbyn M, Anttila A, Jordan J, Ronco G, Schenck U, Segnan N, et al., editors. European guideliness for quality assurance in cervical cancer screening. 2 ed. Lux- embourg: Office of Official Publications of the Euro- pean Union, European Communities; 2008. Bekkers RL, van de Nieuwenhof HP , Neesham DE, Hen- driks JH, Tan J, Quinn MA. Does experience in col- poscopy improve identification of high grade ab- normalities? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008 Nov; 141(1): 75–8. Frederiksen ME, Lynge E, Rebolj M. What women want. Women's preferences for the management of low- grade abnormal cervical screening tests: a system- atic review. BJOG. 2012 Jan; 119(1): 7–19. Heinonen A, Tapper AM, Leminen A, Sintonen H, Roine RP . Health-related quality of life and perception of anxiety in women with abnormal cervical cytology referred for colposcopy: an observational study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013; 169(2): 387–91. Kola S, Walsh JC. Patients' psychological reactions to col- poscopy and LLETZ treatment for cervical intraepi- thelial neoplasia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009 Sep;146(1):96-9. Korfage IJ, Essink-Bot ML, Westenberg SM, Helmerhorst T, Habbema JD, van Ballegooijen M. How distressing is referral to colposcopy in cervical cancer screen- ing?: a prospective quality of life study. Gynecol On- col. 2014; 132(1): 142–8. Nazeer S, Shafi MI. Objective perspective in colposcopy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2011 Oct; 25(5): 631–40. O'Connor M, Waller J, Gallagher P , Martin CM, O'Leary JJ, D'Arcy T, Prendiville W, Flannelly G, Sharp L; Irish Screening Research Consortium (CERVIVA). Under- standing Women's Differing Experiences of Distress after Colposcopy: A Qualitative Interview Study. Wo- mens Health Issues. 2015; 25(5): 528–34. Sharp L, Cotton S, Thornton A, Gray N, Cruickshank M, Whynes D, Duncan I, Hammond R, Smart L, Little J. Who defaults from colposcopy? A multi-centre, population-based, prospective cohort study of predictors of non-attendance for follow-up among women with low-grade abnormal cervical cytology. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2012 Dec; 165(2): 318–25. Tahseen S, Reid PC. Psychological distress associated with colposcopy:patients' perception. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008 Jul; 139(1): 90–4. Uršič Vrščaj M RS, Možina A, Kobal B, Takač I, Deisinger D, Zore A. Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana; 2011. Van Ballegooijen M, van den Akker-van Marle E, Patnick J, Lynge E, Arbyn M,Anttila A, Ronco G, Dik J, Habbema F. Overview of important cervical cancer screening process values in European Union (EU) countries, and tentative predictions of the corresponding ef- fectiveness and cost-effectiveness. Eur J Cancer. 2000;36(17): 2177–88. Vernon SW. Risk perception and risk communication for cancer screening behaviors: a review. J Natl Cancer Inst Monogr. 1999; (25): 101–19.